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3 2008 년감염병역학조사연보 발행인 : 질병관리본부본부장이종구편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장김정석발행일 : 2009년 4월 20일편집 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사팀편집위원 : 김진석, 강영아, 장은정, 채진성, 유명환, 장규진, 이경찬, 이하경 감염병역학조사보고서연도별편집위원 1999년중앙역학조사반역학조사사례집 2000년역학조사사례집 2001년감염병역학조사보고서 2002년감염병역학조사보고서

4 2003년감염병역학조사보고서 2004년감염병역학조사보고서 2005년감염병역학조사보고서 2006년감염병역학조사보고서 2007년감염병역학조사보고서

5 발간사 2009 년 5 월 질병관리본부장이종구

6 법정전염병종류 (2009 년 4 월현재 ) 구분제 1 군제 2 군제 3 군제 4 군지정군 특성 발생즉시환자격리필요 (6 종 ) 예방접종대상 (10 종 ) 모니터링및예방홍보중점 (18 종 ) 전염병관리대책긴급수립 (19 종 ) 유행여부조사ㆍ감시 (26 종 ) 콜레라 디프테리아 말라리아 황열 < 환자감시대상 > < 병원체감시대상 > 페스트 백일해 결핵 뎅기열 A 형간염 살모넬라균감염증 장티푸스 파상풍 한센병 마버그열 C 형간염 장염비브리오균 파라티푸스 홍역 성병 에볼라열 반코마이신내성 감염증 세균성이질 유행성이하선염 성홍열 라싸열 황색포도상구균 장독소성대장균 장출혈성대장균 풍진 수막구균성수막염 리슈마니아증 (VRSA) 감염증 감염증 (ETEC) 감염증 폴리오 레지오넬라증 바베시아증 샤가스병 장침습성대장균 B 형간염 비브리오패혈증 아프리카수면병 광동주혈선충증 감염증 (EIEC) 일본뇌염 발진티푸스 크립토스포리디움증 유극악구충증 장병원성대장균 수두 발진열 주혈흡충증 사상충증 감염증 (EPEC) 쯔쯔가무시증 요우스 포충증 캄필로박터균감염증 렙토스피라증 핀타 크로이츠펠트 - 클로스트리듐 브루셀라증 탄저 * 두창 보툴리눔독소증 야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트 퍼프린젠스감염증 황색포도상구균 질환 중증급성호흡기 공수병증후군 (SARS) 신증후군출혈열 조류인플루엔자 인플루엔자인체감염증 후천성면역결핍증 (AIDS) 야토병 큐열 - 야콥병 (vcjd) 감염증 바실루스세레우스균감염증 예르시니아엔테로콜리티카감염증 리스테리아 신종전염병증후군 모노사이토제네스 감염증 그룹 A 형로타 바이러스감염증 아스트로바이러스 감염증 장내아데노바이러스 감염증 노로바이러스 감염증 이질아메바감염증 람블편모충감염증 신고주기 즉시즉시 7 일이내즉시 7 일이내월 1 회 *

7 차 례 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 Ⅱ. 역학조사 Ⅲ. 사례조사

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9 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황

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11 기간 : ~ 대상 - 질병관리본부역학조사팀으로입국자추적및대량환자관리시스템, 팩스등에보고된수인성 식품매개질환유행건 수인성ㆍ식품매개질환의정의및종류 - 정의 : 수인성 식품매개질환은병원성미생물또는독성물질에오염된물또는식품섭취로인하여설사, 복통, 구토등의위장관증상이주로발생하는질환을말함 - 종류 수인성 식품매개질환에는제1군법정전염병, 병원체감시대상지정전염병, 급성설사질환실험실감시사업 (Enter-Net), A형간염이속하는데사람간전파여부에따라분류가가능함 구분 종류 1 군법정전염병콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균 4 군법정전염병크립토스포리디움증 환자감시대상지정전염병병원체감시대상지정전염병급성설사질환실험실감시 A형간염살모넬라균감염증, 장염비브리오균감염증, 장독소성대장균감염증 (ETEC), 장침습성대장균감염증 (EIEC), 장병원성대장균감염증 (EPEC), 캄필로박터균감염증, 클로스트리듐퍼프린젠스감염증, 황색포도알균감염증, 바실루스세레우스감염증, 예르시니아엔테로콜리티카감염증, 리스테리아모노사이토제네스감염증, 그룹 A형로타바이러스감염증, 아스트로바이러스감염증, 장내아데노바이러스감염증, 노로바이러스감염증, 이질아메바감염증, 람블편모충감염증사포바이러스 집단여행자설사의정의 - 콜레라오염국가로부터입국하는우리나라국민중설사, 복통, 구토등의증상이있는경우가역학적으로연관된 2명이상에서발생하였을때를말함 용어정의 - 발생시 도 : 역학조사주관보건소가속한시 도이며결과보고서를제출한시 도와일치함 -3-

12 - 발생장소 : 집단급식소 ( 학교, 수련원, 기타 ), 음식점, 기타로구분함ㆍ집단급식소 : 식품위생법에정의한집단급식소를포함하며, 특정다수인에게음식물을공급하는기관으로기숙사, 학교, 군부대등ㆍ음식점 : 일정한시설을만들어놓고음식을판매하는곳ㆍ기타 : 가정등섭취자가직접조리하는경우 - 발생월 : 시 군 구역학조사반이신고접수후초동역학조사를실시한날짜 근거 - 시 도및시 군 구에서보고한역학조사결과보고서에대하여중앙역학조사반의평가결과, 관할 ( 공항 ) 검역소검사결과 출처 : 2008 수인성 식품매개질환유행역학조사 DB -4-

13 1. 국내수인성 식품매개질환발생현황 표 1-1. 시 도별발생수및유증상자수 Table 1-1. Number of Water & Foodborne Outbreaks and Cases, by Province 단위 : 건, 유증상자수 ( 명 ) 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 인구 100 만명당 per a million person 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2007 년 유증상자수 Cases 355 8, , , , , , , , 통계청 2008 년추계인구기준 -5-

14 표 1-2. 시 도별월별발생수 Table 1-2. Number of Water & Foodborne Outbreaks, by Province and Month 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 2007 년계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 년계

15 표 1-3. 시 도별월별유증상자수 Table 1-3. Number of Water & Foodborne Cases, by Province and Month 단위 : 유증상자수 ( 명 ) 구분 Classification 계 Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 2007 년계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 8, , , , , , , , , , 년계 9, ,391 2, ,

16 표 1-4. 시 도별발생장소별발생수 Table 1-4. Number of Water & Foodborne Outbreaks, by Province and Place 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 계 Total 학교 School 집단급식소 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others 기타 : 가정집, 마을잔치또는여행지에서직접조리, 발생장소불분명등 -8-

17 표 1-5. 시 도별발생장소별평균유증상자수 Table 1-5. Average Number of Water & Foodborne Cases, by Province and Place 단위 : 유증상자수 ( 명 ) 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 계 Total 학교 School 집단급식소 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others 발생 1 건당유증상사자수를말함 -9-

18 표 1-6. 시 도별원인병원체분포 Table 1-6. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Province 단위 : 건 구분 계 Classification Total 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 1 군 Group 1 세균성이질 Shigell osis 1 군기타 Group 1 etc. 노로바이러스 norovir us 황색포도알균증 Staphylo coccus aureus 살모넬라증 Salmone llosis 병원성대장균 Escheric hia coli 검출 Known 지정 장염비브리오 Vibrio paraha emoly ticus 바실루스세레우스 Bacillus cereus 클로스트리듐퍼프린젠스 Clostridi um perfringe ns 캄필로박터제주니 Campyl obacter 기타 Etc. 중복감염소계 년계 Multi Subtot al 불명 Unkno wn -10-

19 표 1-7. 월별원인병원체분포 Table 1-7. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Month 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 군 Group 1 세균성이질 Shigell osis 1 군기타 Group 1 etc. 황색노로바살모넬병원성포도알이러스라증대장균균증 norovir us Staphyl ococcus aureus 검출 Known 지정 장염비바실루스브리오세레우스 Vibrio Salmon Escheric paraha Bacillus ellosis hia coli emoly ticus cereus 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 Clostrid ium Campyl perfring obacter ens 기타 중복감염 소계 Etc. Multi Subtotal 불명 Unkno wn 합계 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 년계

20 표 1-8. 발생장소별원인병원체분포 Table 1-8. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Place 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 군 Group 1 세균성이질 1 군기타 노로바이러스 검출 Known 지정 황색살모넬병원성장염비바실루스포도알라증대장균브리오세레우스균증 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 기타 중복감염 소계 불명 Unkno wn Shigell osis Group 1 etc. norovir us Staphyl ococcus Salmon aureus ellosis Escheric hia coli Vibrio paraha emoly ticus Bacillus cereus Clostridi um Campyl perfringe obacter ns Etc. Multi Subtotal 집단급식소 Food servi ce establ ishme nt 계 Total 학교 School 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others

21 2. 집단여행자설사 표 2-1. 검역소별월별보고건수 Table 2-1. Number of Water & Foodborne Outbreaks, by Quarantine Station and Month 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 계 Total 인천 ( 공항 ) 검역소 Incheon (Airport) Quarantine Station 김해 ( 공항 ) 검역소 Busan (Airport) Quarantine Station 기타검역소 Etc. Quarantine Station 시도 Province 시도 : 국내입국후증상이발현하여관할보건소에신고한경우 표 2-2. 검역소별월별유증상자수 Table 2-2. Monthly Number of Water & Foodborne Cases, by Quarantine Station 단위 : 유증상자수 ( 명 ) 구분 Classification 계 Total 인천 ( 공항 ) 검역소 Incheon (Airport) Quarantine Station 계 Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 1, , 김해 ( 공항 ) 검역소 Busan (Airport) Quarantine Station 기타검역소 Etc. Quarantine Station 시도 Province 시도 : 국내입국후증상이발현하여관할보건소에신고한경우 -13-

22 표 2-3. 검역소별방문국가별보고건수및유증상자수 Table 2-3. Number of Water & Foodborne Outbreaks and Cases, by Quarantine Station and Travelling history 단위 : 건, 유증상자수 ( 명 ) 구분 Classification 계 Total 태국 Thailand 필리핀 Philippine 캄보디아 Cambodia 인도네시아 Indonesia 인도 India 베트남 Vietnam 중국 China 기타 The others 계 Total 건수 Outbreaks 유증상자수 Cases , 인천 ( 공항 ) 검역소 Incheon (Airport) 부산 ( 공항 ) 검역소 Busan (Airport) 건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 건수 Outbreaks 유증상자수 Cases , 기타검역소 Etc. 건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 시도 Province 건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 시도 : 국내입국후증상이발현하여관할보건소에신고한경우 -14-

23 표 2-4. 월별원인병원체분포 Table 2-4. Number of Water & Foodborne Pathogens, By Month 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 군 Group 1 세균성이질 1 군기타 노로바이러스 황색포도알균증 살모넬라증 병원성대장균 검출 Known 지정 장염비바실루스브리오세레우스 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 기타 중복감염 소계 불명 Unkno wn Shigell osis Group 1 etc. norovir us Staphyl ococcus Salmon ellosis Escheric hia coli aureus Vibrio paraha emolyt icus Bacillus cereus Clostrid ium Campyl perfring obacter ens Etc. Multi Subtotal 계 Total 1 월 Jan 월 Feb 월 Mar 월 Apr 월 May 월 Jun 월 Jul 월 Aug 9 월 Sep 월 Oct 월 Nov 월 Dec

24 표 2-5. 방문국가별원인병원체분포 표 2-5. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Travelling history 단위 : 건 구분 Classification 계 Total 1 군 Group 1 세균성이질 Shigell osis 1 군기타 Group 1 etc. 노로바이러스 norovi rus 검출 Known 지정 황색살모넬병원성장염비바실루스포도알라증대장균브리오세레우스균증 Staphyl ococcus Salmon aureus ellosis Escher ichia coli Vibrio paraha emolyt icus Bacillus cereus 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 Clostrid ium Campyl perfring obacter ens 기타 Etc. 중복감염 소계 Multi Subtotal 불명 Unkno wn 계 Total 태국 Thailand 필리핀 Philippine 캄보디아 Cambodia 인도네시아 Indonesia 인도 India 베트남 Vietnam 중국 China 기타 The others

25 Ⅱ. 역학조사

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27 경상남도의령군일대의풍토성장티푸스역학조사 장티푸스는 Salmonella typhi에의해발생하며, 일반적으로는발열, 권태감, 복통, 변비등의증상을유발하지만치료를하지않은경우에는발생 1개월이내에섬망, 둔감, 장관출혈, 장천공, 사망이유발되는질병이다. Salmonella typhi는수천년동안주요인체병원균으로존재해왔으며, 낮은공중위생, 사회적무질서등의상황에서번성하였다. 현재항생제의사용으로선진국에서의장티푸스빈도가확연하게감소하기는하였지만개발도상국에서는풍토병으로남아있다. 균의전파는음식, 음용수를통한분변-구강의경로로이루어지며, 건강한사람에게서 10 5 미만의균집락으로도감염을일으킬수있다. 장티푸스의위험요소로는제산제, 무산증, 위절제술등과같이위의산도가감소되는상태와 HIV 감염, 유전적소인, 그리고환경및행동적요인이있는데, 길거리음식의섭취, 장티푸스환자와의동거, 부적절한손씻기, 하나의그릇에담긴음식을공동섭취, 정수되지않은음용수섭취등이이러한행동적요인에포함된다. 세계적으로장티푸스는위생상태가좋지않은개발도상국, 즉아시아, 아프리카, 라틴아메리카, 카리브지역등에서주로발생한다. 미국에서는매년 건의장티푸스사례가보고되고있으며, 우리나라에서도 2000년들어집단발병의감소로발생의보고가줄어들고있는추세이나최근들어서도매년일정한규모로지속적인발생을보이고있다 (Table 1). 또한 2002년이후장티푸스보균자찾기사업으로매년약 240만건이상의대변배양검사가시행되었으나보균자검출은평균 44건 ( 양성률 %) 에불과하다. Table 1. Reported case of domestic typhoid fever reported case 장티푸스는적절한항생제치료를시작하면단기간발열성질환을일으키다가회복되지만치료를하지않으면수주이내에사망을초래하거나장기간이환을보이기도한다. Salmonella typhi에감염된대부분의장티푸스환자들은심한비특이적인발열을보이는데보통 Salmonella typhi의섭취후 7-14일후에시작된다. 발열이있기전에미만성복통이나압통이발생하며, 피부에연분홍색의발진 ( 장미반 : rose spot) 이생기는것이특징이다. 발열 -19-

28 이회복되지않으면서 3주째로접어들게되면복부팽만이심해지면서감정둔마, 혼돈, 정신병등의증상이나타나다위장관계및신경계에합병증을초래하게된다. 장티푸스의진단을위해서는균배양검사가필요하다. 발생 1주이내에혈액이나대변검체에서균배양검사를시행하면 85-90% 의환자에서균이분리되지만이시기가지나게되면 20-30% 로크게감소한다. 특히직장도말검사로는균검출률이 30-40% 밖에되지않기때문에초기에대변검체를확보하는것이진단에있어매우중요하다. 우리나라에서의 년장티푸스확진환자중경상남도의령군거주자의분율이매우높게보고되고있다 (Figure 1). 2008년장티푸스발생현황을보면경상남도와경기도가각각 32건, 22건으로다른지역과비교하여높은발생양상을보이고있었으며 (Figure 2), 2004년부터 2008년까지 5년간의발생현황을보더라도경상남도지역이매우높게보고되었다 (Figure 3). 2007년에전국에서보고된총 190건의장티푸스사례중의령군에서발생된건이 9건으로지역주민 10만명당 35명정도의발생률을보이고있었으며, 2008년에는전국 120건 (10월기준 ) 중 10건으로지역주민 10만명당 30명정도의발생률을보이고있었다. Figure 1. The proportion of typhoid fever per 100 thousand in Gyeongsangnam-do 경남지역장티푸스발생현황 환례수 (10 만명당 ) 마산시의령군진주시창원시함안군합천군 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 발생지역 Figure 2. Reported case of domestic typhoid fever by areas, 년장티푸스발생현황 환례수 서울부산대구인천광주대전울산경기강원충북충남전북전남경북경남제주발생지역 ( 거주지 ) Figure 3. The proportion of typhoid fever per 100 thousand by years and areas, 최근 5 년간장티푸스발생현황 2004 년 2005 년 2006 년 환례수 (10 만명당 ) 년 2008 년 제주 경남 경북 전남 전북 충남 충북 강원 경기 울산 대전 광주 인천 대구 부산 서울 계 -20-

29 이에국소지역에서많은장티푸스환자가발생하였다는점을고려하여지속적으로장티푸스균을배출하는장티푸스환자및무증상보균자가존재할가능성을생각하고경상남도의령군의장티푸스유행여부와보균자의존재를확인하기위하여역학조사를실시하였다. 경상남도의령군의장티푸스유행여부와현황을알아내기위해 년장티푸스확진자로전염병웹보고된사례중경상남도의령군에거주하는 19명을대상으로직접면접을통한심층조사를실시하였다. 심층면접은발병당시의가족력, 직업력, 취미, 생활반경, 수인성 식품매개질환감염위험요인등을중점으로조사하였다. 특히, 장티푸스사례중다수의사람과연관되어있는직업이있는지, 직장, 교우, 동호회등장티푸스사례간접촉력이있는지등을중심으로확인하였다. 이러한심층면접을통해파악한정보를이용하여환례간계통도 (pedigree) 작성및환례간역학적연관성을확인하고자하였다. 또한경상남도의령군의장티푸스보균자찾기사업의현황, 자연환경의특성, 상수도보급률등장티푸스와연관된환경요인을조사하였다. 1. 의령군의자연환경 경상남도의령군의남부는남강을사이에두고함안군, 진주시와경계를이루고있으며, 동부는낙동강을경계로창녕군과접하고, 서부는산청군, 서북부는합천군과연접되어있다. 비옥한평야와산간지대에는분지가발달하여대체로농업생산여건이좋은곳이다. 의령군의평균기온은 12.8도이고, 가장더웠던 8월은평균기온 30.3도, 가장추웠던 1월은평균기온 -5.8도이다. 연평균강수량은 1,466.2mm정도이며, 평균습도는 70.7% 로사람이생활하기에알맞은조건이다. 2. 상수도보급률 의령군의상수도는서동정수장과우곡정수장에서보급하고있으며, 본조사에서의대상자 19명중 15명이거주하는의령읍 ( 서동리, 동동리 ) 의상수도보급률은 94.5% 이다 (Table 2). Table 2. The diffusion rate of waterworks in Uiryeong-gun, Gyeongsangnam-do Water supply population (persons) The diffusion rate of waterworks(%) Uiryeong-eup 9, Garye-myeon Yongdeok-myeon Burim-myeon 2, Total 12,

30 3. 인구학적특성 경상남도의령군에는총 14,039세대에 31,418명 ( 남자 : 15,071, 여자 : 16,347) 이거주하고있다. 65세이상의인구가전국평균보다훨씬높은 29.9% 를차지하는초고령사회이며, 70% 이상이미맥위주의농업에종사하고있다. 4. 의령군장티푸스보균자찾기사업 2008년 6-10월 (1, 2차 ) 에 2007년장티푸스양성환자를대상으로대변검체및혈액검체를통한장티푸스균배양검사와혈청검사 (Widal test) 를시행하였으나대상자 11명모두음성으로나왔다. 식품위생업소 (596개소) 에관련된종사자들은년 1회대변및혈액검체를통한장티푸스검사를시행하고, 유흥및접객업소에관련된종사자들은 6개월마다 1회시행하고있으나 2008년에양성으로나온대상자는없었다. 5. 조사자 1:1 심층면접결과 19명의조사대상자중에서 4명은진주, 대구, 부산으로거주지를옮긴상태여서본역학조사에참여하지못하였다. 거주지연관성을살펴보면의령읍 15명 ( 서동리 : 6명, 동동리 : 6명 ), 용덕면 1명, 화정면 1명, 가례면 1명, 칠곡면 1명으로대부분의조사대상자가의령읍에거주하고있었다 (Figure 4). Figure 4. Geographic Information Systems of typhoid fever in Uiryeong-gun, Gyeongsangnam-do 서동리와동동리에서발생한장티푸스건수는총 12건으로주된관심지역이며, 의령군에서가장번화한장소로각종식당및식품위생업소들이모여있다. 특히서동리에서는 5일 -22-

31 장이들어서는데대부분의조사대상자들을포함한지역주민들이이용하고있었다. 5일장이들어서는날에는무허가의노점상들이즐비하여각종반찬거리나음식물들을판매하고있으며, 특히계절에따른즉석음식 ( 예를들어여름에콩국수 ) 들이많이판매되고있었다. 생활반경및취미 ( 모임 ) 활동을조사한결과대부분의조사대상자들이의령군, 특히의령읍이외의지역으로벗어나는경우는거의없다고답변하였으며, 7명의농업종사자들은거의논, 밭과집이외에는다니는곳이없다하고 5일장이열리는날에는의령읍에다녀온다하였다. 식수이용현황을알아본결과 2명 ( 가례면, 화정면거주자로간이상수도이용 ) 을제외하고는대상자대부분이수돗물을끓여먹거나정수기물을음용하고있으며, 앞에서언급하였듯이주환자발생지역인의령읍은상수도보급률이 94.5% 로지하수사용주민은없었다. 직업적연관성을살펴보면 15명의조사대상자중에서농업에종사하고있는사람은 7명이었으며, 그외에는조사대상자나그가족중에서동일한직장에다니고있는경우는없었다. 농업에종사하고있는 7명도어떠한친분관계도가지고있지않아결국가족들을포함한조사대상자 15명모두어떠한직업적연관성도발견되지않았다. 또한조사대상자 ( 장티푸스환자 ) 들간의친분이나관계, 접촉력을알아보기위하여모든장티푸스환자들의명단을보여주며한명, 한명지인들이있는지를확인하였으나대부분아는이름을찾질못하였고, 설령아는사람이라고하더라도이름은모르고있는경우가많아조사의한계점을보이고있었다. 한편병원체의유전학적연관성을파악하기위하여유전자형검사 (PFGE) 를시행하려고하였으나자료의부족으로확인할수없었다. 의령읍에소재하는의령병원에방문하여내과전문의에게의령군내장티푸스환자발생에대한자문을구하였다. 2008년에의령병원으로내원하였던장티푸스환자대부분이복통이나설사증상보다는발열, 피로, 두통등의증상을주로호소하며, 쯔쯔가무시증과매우유사한증상을보이고있어진단에있어매우어려움이많았다고하였다. 의령군내의장티푸스가 7월, 8월에집중적으로발생한다는점과초기문진당시에대부분의환자들이의령읍내에소재한식당이나간이음식점을이용하였다고진술한점을미루어보아여름철에무허가로음식을판매하는간이음식점운영자중에장티푸스보균자가있을가능성이있다고생각하였다. 이조사를실시하면서가장중요한환자들간의계통도를알아낼수는없었으나의령군내, 특히의령읍에국한하여많은장티푸스환자들이발생하는원인을여름철에일정기간만장사를하는무허가간이음식점을추정해볼수있었다. 앞으로이조사와같이심층면접조사를통하여환자들간계통도를작성하기위해서는사진이나호칭등지역사회주민들이 -23-

32 쉽게특정인을식별해낼수있는방법을모색해야할것이다. 앞으로의령군에서는 2009년장티푸스환자가발생할때, 유행여부를판단하고, 보균자추적관리를강화해야할것이다. 역학조사에서도위험요인을상세히조사하고, 유전자형검사를실시하여사례간의유전적인연관성을파악하는것도방법이될수있다. 1. Levine MM, Tacket CO, Sztein MB. Host-Salmonella interaction: human trials. Microbes Infect. Nov-Dec 2001;3(14-15): Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med. Nov ; 347(22): Ram PK, Naheed A, Brooks WA, Hossain MA, Mintz ED, Breiman RF. Risk factors for typhoid fever in a slum in Dhaka, Bangladesh. Epidemiol Infect. Apr 2007;135(3): Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. May 2004;82(5): 이진수, 등. 장티푸스보균자찾기사업의효율성제고방안수립. 질병관리본부. 중앙역학조사반 경상남도역학조사반 경상남도의령군역학조사반 -24-

33 서울특별시해외단체여행객에서발생한세균성이질유행 세균성이질을일으키는 Shigella는운동성이없는그람음성의간균인다. Shigella 속에는 4종의혈청형이있다. dysenteriae는 A군이고 12개의혈청형아속으로나누어지며, S. flexneri는 B군이고 6종의혈청형아속으로되어있고, S. boydii는 C군이며 18종의혈청형아속으로나누어지고, S. sonnei는 D군이며혈청군은한개로되어있다. 환자의 1/3은수양성설사의양상을보인다. 소아의경우경련을보이기도한다. 균종이나환자의감수성에따라경하거나증상없이지나기도한다. 증상은보통 4-7일이지나면회복된다. S. dysenteriae가가장심한증상을보이고, S. flexneri, S. sonnei로갈수록임상증상이약해진다. 국내세균성이질은 2000년에 2462명이대량으로발생한이래 2007년 131건으로꾸준히줄어들고있는상태이다. 본사례는광명시에거주하는 K씨가 2007년 12월 29일부터 2008년 1월 3일까지베트남과캄보디아에부부동반단체관광후입국하던날수양성설사로자진신고하여인천공항검역소에서채변검체를실시하여검사를시행한결과 1월 4일밤세균성이질이검출되어광명시보건소로통보되어인지하게되었다. 환자 K와그의동거인에대해역학조사를시행함과동시에병원격리하였으며함께여행했던 16명 ( 상기 2인포함 ) 에대해각각해당보건소의협조로조사를시행하였다. 지침에따라조사대상자와그가족은설사가멈추고항생제투여를중지한후 48시간이지난다음최소 24시간간격으로채취한대변또는직장에서얻은검체에서연속 2회이상이질균음성으로나올때격리를해제하는것을원칙으로격리상태에서모니터링을지속하였다. 조사대상자면담을통해증상및현지에서섭취한음식과식수에대해조사하였다. -25-

34 환자 K는 41세남자로 2007년 12월 29일부터 2008년 1월 3일까지베트남, 캄보디아에관광하던중함께갔던사람들과함께생선회, 삼겹살, 야채, 불고기등을현지에서먹었다고하며귀국당일수양성설사로인천공항검역소에서채변검사를하였다. 환자는동반했던동거인과함께 1월 5일광명시 병원에입원격리되었다. 1월 5일검체에대한검사를진행하였고, 세균성이질이더이상나오지않고증상이없어 1월 7일퇴원, 격리해제하였다. K에게는다른가족접촉자가없었다. 함께여행하였던 16명중 9명 ( 상기 2인포함 ) 에서무른변이나설사등의증상이확인되었다. K의검체에서는검역소결과에서 Shigella sonnei와 flexneri가구분되지않았으나, 이후보건소검사에서음성이나와혈청형을정확히구분할수없었다. 그외증상이없는사람중에 Shigella가검출된사람은없었으며, 보건소및보건환경연구원검체검사결과 4명에서 Shigella sonnei가검출되었다. 그러나증상이없는 1명과증상이있었던 1명은검사를거부하여시행하지못하였다. 결국총 16명의조사대상자가운데, 9명에서증상이발생하였으며 (56%), 5명에서 Shigella가확진 (31%, 증상자중 56%) 되었으며, 그중 4명은혈청형이 sonnei로확인되었다. 양성자의가족접촉자들에대한대변검체검사또한실시하였으며, 모두음성으로확인되었다. 검사결과양성자는 1월 9일및 10일재검을실시하였고, 두명은 9일과 10일검사결과에서도양성으로확인되어 1월 14일과 15일재검에서음성판정을받아최종격리해제되었으며, 유행이종결되었다. -26-

35 WHO에따르면, 세계적으로전체세균성이질환자수가 1966년부터 1997년까지해마다 1억 6천5백만여명인것으로알려져왔다. 또 년의최근자료에의하면, 아시아 6개국 ( 방글라데시, 중국, 파키스탄, 인도네시아, 베트남, 태국 ) 에서의발병률은의미있게감소하고있다고하였다. 그러나여전히나쁜위생상태와인구밀집의상황에서세균성이질의유행이지속되고있는상태이다. 흔히 S. flexneri는후진국지역에서더흔하고, 개발도상국이나, 산업화된세계에서는 S. sonnei가주를이루는것으로알려져있다. 여행에다녀온 16명은베트남, 캄보디아현지에서생선회와삼겹살, 야채등을함께먹었다. 해외유입으로인한사례라서음식이나물에대한추가적인조사를할수는없었으나생선회나야채등의생식을한점을비추어볼때, 오염된물에의해감염되었을가능성을생각할수있을것이다. 입국당시 1명에서수양성설사소견을보여이에대한검역소검사가이루어졌으며그외사람들은증상이경하거나없어진이후였다. 이 1명의검사결과는 Shigella로보였으나 flexneri와 sonnei가구분되지않는상태로광명시로통보되었다. 이후각지역보건소에서시행한검사결과에서 S. sonnei로최종밝혀졌다. S. sonnei는 Shigella 감염가운데가장증상이경미한것으로알려져있으며, 상기집단에서도증상이심각했던경우는없었다. 모든환자에서최종검사에서음성으로확인되어격리는종료되었으며최종잠복기인 7일의 2배인 14일까지모니터링한결과접촉자들에게특별한이상이발견되지않았고, S. sonnei가검출된 4인의가족접촉자에대한검사에서도모두음성으로확인되고임상증상이없어 2차감염은없었던것으로생각된다. 최초발견된환자인 K는비록검사결과에서 S. sonnei로확인되지는않았지만, 함께갔던다른사람들과증상이유사하고, 역학적으로동일한환경에노출되어다른검사양성자와동일한균주일가능성이클것으로생각된다. 환자들의집에대해소독을시행하였고, 환자들의장내배설물격리가적절히이루어졌던것으로판단되어방역조치는잘이루어졌다고생각할수있다. 그러나 1명의환자는증상이있었음에도불구하고대변검체를거부하여감염여부에대한검사를진행하지못하였으나, 이후모니터링에서도특별한증상이없었으며추가적인설사환자발생에대한보고는없었다. -27-

36 1. World Health Organization: Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ( LinkFiles/CAH_Publications_shigella.pdf) 2. Shigellosis, 3. Fauci, Braunwald, Kasper et al., Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed. 4. 세균성이질, jsp?menuid= &contentid=3628&boardid=null&appid=kcdchome&pageNum=3&sub=1&tabinx=7&q_had01 =A&q_had02=2009&loadType=null&boardseq=null 5. 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회, 2007 법정전염병진단, 신고기준 6. Control of Communicable Disease Manual 18th Ed. 서울특별시역학조사반 -28-

37 경상북도영천시일개지적장애인학교와경산시일개장애인복지시설의세균성이질유행 발생지역 발생규모 ( 발병률 ) 발생신고일시 발생보고일시 역학조사일시 유행종결일자 경북영천시, 경산시 발생장소또는기관 8 명 /659 명 (1.2%) 원인병원체 2008년 9월 22일 14:00 추정감염원 2008년 9월 24일및감염경로 22: 년 9 월 22 일 14: 년 10 월 6 일 전염병관리조치 OO 학교, OO 재활원 Shigella sonnei ( 혈청군 D) 세균성이질균이외부인으로부터유입된후사람간전파에의한감염으로추정 환자치료및격리 집단시설방역소독 집단시설급식소내수원으로지하수차단 인류의역사와함께해온전염병은환경위생과영양상태의개선, 항생제의발달, 예방접종의실시등으로인하여많은부문이퇴치, 조절되었지만최근지구온난화등생태계의변화, 식품산업의대규모화, 교통수단의발달등으로인하여신종 재출현전염병발생의위험이증가하고있다. 전염병은사회 경제적외부효과가크기때문에국가에서직접전염병을관리하게되며우리나라에서는전염병의발생과유행을방지하여국민보건을향상 증진시키기위한전염병예방법을제정해이를법률로서명시하고있다. 전염병예방법에서는제1군전염병을전염속도가빠르고국민건강에미치는위해정도가너무커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는전염병으로정의하고있으며여기에는콜레라, 페스트, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증의 6개질환이지정되어있다. 제1군전염병중페스트를제외하고는모두물과음식에의해전파되는수인성 식품매개질환에해당되며특히세균성이질은과거지역사회중심의발생과비교할때집단급식시설, 집단수용시설에서의발생이뚜렷한증가양상을보이고있다 [1]. 2008년 9월 22일경상북도영천시소재 OO학교의학생에서집단설사발생이신고되었고, 일부환자의검체에서 Shigella sonnei가검출되었다. 이에세균성이질의유행원인과전파경 -29-

38 로를파악하여효과적인예방대책을수립하고자 OO학교와초발환자신OO이기거하고있던경산시소재장애인복지시설인 OO재활원에서역학조사를실시하였다. 1. 사건인지개요 2008년 9월 18일 ( 시간미상 ) 부터 OO학교학생신OO( 여 /17세) 에서설사가있었고 9월 22일까지 2명의환자가발생하여 14:00 영천시보건소가수인성 식품매개질환유행발생을인지하였으며 9월 24일 22:00에유선으로경상북도보건정책과에보고하였다. 9월 22일 14:30에영천시보건소역학조사반이현장으로출동하여역학조사를시작하였고 9월 26일까지 3명의 OO학교학생들에서세균성이질집단발생이보고되어이의위험요인을찾고자 9월 26일 15:00부터경상북도역학조사반이현지역학조사를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 수인성 식품매개질환유행발생신고접수후 9월 22일 14:30에영천시보건소역학조사반이현장으로출동하여 1차현지역학조사를실시하였고영천시보건소, 영천시보건위생과, 경상북도보건정책과, 동국대학교의과대학예방의학교실에서역학조사반을구성하여 9월 26일 15:00부터 2차현지역학조사를실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2008년 9월 18일부터 9월 26일까지경상북도영천시 OO학교와경산시 OO재활원의구성원중에서설사 ( 하루 2회이상의묽은변 ) 가있는경우혹은대변배양검사결과 Shigella sonnei 양성인경우로정의하였다. 학생과원생들의설사혹은다른증상동반유무는교사와직원과의면담을통해조사하였다. 4. 조사방법 OO학교는지적장애인특수학교로서직영급식을하고있다. OO학교학생들은집에서통학하거나학교내기숙사혹은인근의재활원등에서단체생활을하고있다. 초발환자신OO이기거하고있던 OO재활원은지적장애인들이생활하는장애인생활시설로서역시직영급식을하고있다. 중등도이상의 (1급내지 2급 ) 지적장애혹은자폐성장애인이대부분인 OO학교학생과 OO재활원원생의인적특성상언어이해및표현능력부재로인하여교사와직원들만을 -30-

39 상대로하여증상발현, 그리고학생과원생의생활양상과증상발현에대한면담을실시하였고, 교사와직원, 조리종사자중에서는유증상자가없어급식별섭취여부등에대한설문지작성은하지않았다. OO학교는 2008년 9월 27일부터 10월 5일까지임시휴교하고 9월 26일석식부터급식제공을중단하였다. 보호자가참고할수있도록세균성이질에관한통신문을발송하고선생님들을상대로선생님과학생의전염병예방및개인위생에대한교육을실시하였다. 그리고추가환자발생에대하여담임교사가보호자와직접전화통화를통해학생과그가족의증상을지속적으로일일능동모니터링하였으며, 예방적항생제투여는하지않았다. OO재활원에서는설사증상이있는경우재활원내에서격리하여경과를관찰하였고, 증상유무에관계없이실험실검사에서 Shigella sonnei가검출된원생을병원에격리조치하였으나시설폐쇄및급식중단은하지않고환자발생을모니터링하였다. 지역사회세균성이질발생여부를확인하고자유행발생으로부터한달이내에영천시와경산시관내의세균성이질발생현황을파악하였다. 그리고급식원재료를공급하는업체를점검하여다른집단급식시설에서의환자발생여부를확인하고환자발생시보건소로연락해줄것을당부하였다. OO학교의전체구성원은학생이 216명, 교사및직원 98명, 조리종사자 7명으로총 321명이었고이중학생 202명, 교사및직원 89명, 조리종사자 7명의총 298명을조사대상으로하였다. OO재활원에는 105명의직원과 9명의조리종사자, 277명의원생이생활하고있었고원생중 70명은 OO학교에다니고있었다. 이중원생 247명, 직원 105명, 조리종사자 9명의총 361 명을조사대상으로하였다. 구성원중 OO학교학생 14명과교사 9명, OO재활원원생 30명은검체채취를시행하지않아조사대상에서제외되었다. OO학교와 OO재활원에서취식장소, 학교내수원을확인하였다. 급식과관련하여조리종사자에서는건강상태및위생행태, 즉손의상처나소화기증상유무, 최근진료내역, 식재료의전처리, 조리과정, 음식보관, 잔반처리등을파악하였고급식식당과조리장의위생환경을확인하였다. 학생과원생의직장도말검사는모두교직원이대신하여소독면봉으로학생과원생의직장내도말검체를채취하였다. 1 영천시보건소 - OO학교 : 직장도말검사 298건, 음용수와지하수포함한환경검체검사 60건 -31-

40 (1) 인체검체검사 1) 대상 : OO학교학생 202명과교사 89명의직장도말 291건, 조리종사자 7명에서직장도말 7건 2) 검사항목 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 (2) 환경검체검사 1) 대상 - 보존식 : ~ 9.24 하루 3식, 3일간의보존식및식재료 51건 - 조리기구 : 4건 ( 칼, 도마, 행주, 그릇 ) 2) 검사항목 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 (3) 음용수와지하수검사 1) 대상 - 음용수 : 조리실용수 1건, 기숙사의정수기물 2건 - 수돗물 1건, 지하수 1건 2) 검사항목 - 세균검사 : 일반세균, 대장균군 2 경산시보건소 - OO재활원 : 직장도말검사 361건, 음용수와지하수포함한환경검체검사 20건 (1) 인체검체검사 1) 대상 : OO재활원의원생 247명과직원 105명, 조리종사자 9명에서각 1건씩총직장도말 361건 2) 검사항목 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균 (2) 환경검체검사 1) 대상 - 보존식 : ~ 9.24 하루 3식, 3일간의보존식및 14건 - 조리기구 : 3건 ( 칼, 도마, 행주 ) 2) 검사항목 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균 (3) 음용수와지하수검사 1) 대상 - 음용수 : 조리용수 1건, 기숙사의정수기물 1건 -32-

41 - 지하수 1건 2) 검사항목 - 세균검사 : 일반세균, 대장균군 5. 조사결과의분석 설문조사를시행하지않았기때문에조사디자인을별도로설정하지않았으며, 통계적인분석은 Microsoft EXCEL for windows 2000을이용하여그래프와표를작성하였다. 1. 발생현황및임상양상 환례정의에따라조사대상 659명중환례는 8명으로 1.2% 의발생률을보였다. 환례중 5명은직장도말배양검사로세균성이질이확진되었고나머지 3명은임상적으로정의되었다. 환례는모두 OO학교에재학중이었고이밖에 OO학교의교사나조리종사자, OO학교에다니지않는 OO재활원원생이나직원, 조리종사자중에서는환례가없었다. 보건교사에의하면환례학생들은지적장애이외에과거병력상특별한질환을앓은적이없었고평소에비교적건강하였다고한다. 초발환자는최초유증상자인신OO으로이질균의잠복기 [2] 를고려하면 2008년 9월 14일에서 9월 17일사이에감염원에노출되었을것으로추정되며 9월 18일저녁때 ( 시간미상 ) 부터설사가발생하였다. 9월 25일까지 6명의유증상환자가발생하였고이후로는신규환자발생이없었다. 유증상환자들의발생일별분포는그림 1과같다. 환자수 ( 명 ) / 17 9/ 18 9/ 19 9/ 20 9/ 21 9/ 22 9/ 23 9/ 24 9/ 25 9/ 26 증상발생일 그림 1. OO 학교학생들의유행곡선 ( 발병일자별환자수 ) -33-

42 직장도말배양검사결과 Shigella sonnei가 5명의학생에서검출되었고이들중 3명에서는설사증상이있었으며나머지 2명은무증상이었다. 환례 8명중남자가 4명, 여자가 4명이었고환례의나이분포는 12 29세 ( 중앙값 17세 ) 였다. 환례 8명모두단체숙식을하고있었는데이들중 2명은 OO학교기숙사 방에서생활하였고, 4명은 OO재활원방1, 나머지 2명은 OO 재활원방2과방3에서각각생활하였다. 환례의상세한특성은표 1과같다. 표 1. 환례의특성 성명성별나이증상최초증상시작일 학급 현거주지 대변배양검사결과 신 OO 여 17 설사 9/18 초비둘기 4 OO 재활원방 1 Shigella sonnei 검출 정OO 남 12 구토 OO학교기숙사 9/21 중 1-4 설사 방 Shigella sonnei 검출 윤OO 여 15 발열설사 9/21 초비둘기 4 OO재활원방1 Shigella sonnei 검출 추OO 여 26 설사 9/21 중 1-3 OO재활원방1 불검출 신 OO 남 15 설사 9/24 중 3-2 OO 재활원방 2 불검출 이 OO 남 17 설사 9/25 중 1-3 OO 재활원방 1 불검출 박 OO 남 17 무증상. 고 1-4 OO 학교기숙사 방 Shigella sonnei 검출 권 OO 여 29 무증상. 초비둘기 1 OO 재활원방 3 Shigella sonnei 검출 2008년 9월 26일 Shigella sonnei 양성으로확인된 3명을각각병원에서격리치료하고균음성설사유증상자 3명을재활원내에서격리조치하였으나 9월 26일당시에는기존환자를포함하여설사등의유증상자가없었다. 9월 27일과 9월 28일에추가로 Shigella sonnei가확인된 2명역시병원에서격리치료하였으나임상증상은없는상태였다. 유행발생으로부터한달이내에영천시와경산시의세균성이질발생현황을파악한결과영천시고경면에거주중인이OO( 여 /90세) 가 2008년 10월 15일세균성이질로신고되었는데대변검사결과 Shigella flexneri가검출되어이유행의원인균과일치하지않았다. 2. 환경조사결과 OO학교는직영급식을시작하여이제까지수인성 식품매개질환유행이발생한적은없었다. OO학교에원재료공급을담당하는 OO식품에서공급하는다른급식시설에서의환자발생은보고되지않았다. 조식, 중식, 석식의하루세차례급식을하였으며조식과석식은 OO학교기숙사생들이먹었고중식은대부분의학생과교직원이먹고있었다. 식당이외에교실이나기숙사내에서는식사하지않았다. 조리종사자 7명에대한설문조사결과전원에서설사를포함한다른증상이없었고손에상처가없었으며최근한달간병의원진료를받은적이없었다. -34-

43 조리종사자들의전처리, 조리, 설거지, 청소, 조리도구관리과정에서의위생행태에는특이사항이없었다. OO학교에서는지방상수도와지하수를모두사용하였다. 상수도물을정수기로처리하여음용으로사용하였으며급식소수원도상수도에서공급받았다. 지하수는화장실과샤워할수있는세면실에생활용수로공급되었는데여러명이동시에목욕을하는욕탕은없었다. 교사가직접도와주는세면이나샤워, 양치질시에지하수의섭취는가능하였다. 간이비색계검사결과지하수는잔류염소가 0.1 ppm 이하였고수돗물은잔류염소가 0.5 ppm으로측정되었다. 검체채취후지하수저장탱크에클로르칼키 ( 차아염소산칼슘, calcium hypochlorite, Ca(OCl)2) 를투여하였다. 교실과복도, 화장실, 기숙사, 급식소내부와학교내건물주위에소독을실시하였다. 락스 ( 차아염소산나트륨, sodium hypochlorite, ClNaO) 로바닥과놀이기구, 학용품, 문고리, 소지품등을닦았고의류, 침구, 책, 서류등은일광소독하였다. 식기류, 조리기구등가능한물품은끓는물소독을하고의류특히속옷은삶아서소독하였다. OO재활원은직영급식을하고있었고조식, 중식, 석식하루세차례급식하며이제까지수인성 식품매개질환유행이발생한적은없었다. OO재활원에식재료공급을담당하는 OO식당 ( 육류공급 ), OO통닭 ( 닭공급 ), OO농산 ( 채소류와식품전반공급 ) 에서공급하는다른급식시설에서의환자발생은보고되지않았다. 조리종사자에는영양사 1명, 조리사 8명이있었고면담및조사결과조리종사자들의건강상태나급식식당에서의위생행태에서특이사항이없었다. 협조가잘되는원생은급식식당에서식사하지만대부분의원생들은각방에서식사를하고있었다. OO학교처럼 OO재활원에서도지방상수도와지하수를모두사용하였다. 용도도 OO학교와유사하여상수도물을정수기로처리하여음용으로사용하였으며급식소수원도상수도에서공급받았다. 지하수는방에연결되어있는화장실로공급되어생활용수로사용되고있었으며화장실에는칸막이가있는변기와세면기, 샤워기가있고욕탕은없었다. 역시교사나자원봉사자가도와주는세면, 샤워, 양치질시에지하수의섭취가가능하였다. 급식소로지하수가공급되는경로도있었는데이곳을통한물은급식소내청소용도로만사용하고있었다. 검체채취후지하수저장탱크에클로르칼키를투여하였고건물내부와복도, 각방, 화장실, 급식소와재활원내건물주위에소독을실시하였다. 식기류는끓는물소독을하고수건과의류도삶아서소독하였다. 음용수는끓여서제공하며끓이거나삶거나익힌음식만으로식단을구성하여급식을하면서환자혹은의사환자발생즉시통보하고격리조치및치료받을수있도록하였다. 3. 실험실결과 직장도말검체총 659건중 5건에서 Shigella sonnei가검출되었다. 5건모두학생의검체였고교직원이나조리종사자검체중에서양성은없었으며 OO학교의환경검체중에서도검출된 -35-

44 것이없었다. OO재활원에서채취한직장도말검체와다른환경검체중에서는검출된것이없었으나 OO재활원의지하수 1건에서대장균군이양성이면서일반세균이 20,000 CFU/mL으로나왔다 ( 검사결과통보일 : 1차 년 9월 26일 ). Pulsed-Field Gel Electrophoresis(PFGE) 검사에서 5건의 Shigella sonnei 모두동일한 DNA 절편양식을관찰할수있었다. 4. 위험요인분석결과 OO재활원방1에는 7명이생활하고있었는데초발환자신OO을포함하여이방에서 4명의환례가발생하였으며이들은일상생활을하는동안직 간접접촉이가능하였다. 손으로다른사람에게접촉하는경우가있었고, 방안에서식사를같이하며방과연결된화장실을공동으로사용하고수건이나다른공용물건들을같이사용하고있었다. OO재활원의방2을쓰는신OO 과방3을쓰는권OO은평소에방1 원생들과직접접촉할기회가없었고 OO학교에서의학급도서로달랐다. 하지만 OO학교에서식사할때나 OO재활원과 OO학교간의통학버스에타고내리는동안에접촉할수있었다. 통학버스는 2대가있는데방2의신OO은방1의환례 2명과같은버스로통학하고있었고방3의권OO은방1의나머지환례 2명과같은버스로통학하고있었다. 재활원교사는원생들이학교에있는시간을빼고는항상원생과함께생활하며세면, 식사, 목욕, 용변처리등을돕고있었다. 자원봉사자는주로놀이, 야외나들이, 이 미용, 청소등의봉사를하는데정기적으로활동하는자원봉사자는봉사활동장소가정해져있고비정기적으로활동하는자원봉사자는그때그때생활실의필요에따라배치되고있었다. 교사들의근무기간은평균 8년내외였으며자원봉사자들의봉사기간도 1년이상으로업무나활동에익숙하였으며용변처리나청소후, 식사전에는보통손을씻지만외부활동후, 식사전후반드시손씻기를생활화하고있지는않고있었다. 방마다교대근무하는전담교사 3명과순회교사 1명이상주하며, 10명내외의자원봉사자가하루 2~8시간봉사활동을하는데각자담당하는방은일정하게구분되어있었다. OO학교기숙사에서생활하는정OO는신OO과함께 9월 22일수인성 식품매개질환유행이인지될당시부터증상이있었으며신OO보다 3일늦은 9월 21일부터설사증상이시작되었다. OO학교의박OO은무증상이었으며정OO와학급은달랐지만기숙사 방에서함께생활하고있었다. OO학교기숙사생 2명과 OO재활원생 6명사이에는학급, 거주지, 출입교사, 활동범위등에서공통점을찾을수없었고서로접촉이나전파될만한요인도찾을수없었다. 하지만학생들은교실에있는동안자신의자리에서일어나다른학생들과접촉하는경우가있었고학교식당에서식사할때나통학버스를타고내릴때접촉할수있어불현성혹은현성감염자에의한 OO재활원과 OO학교간의이질균매개의가능성이있었다. 통학버스별탑승자명단확인결과 OO재활원방4에서생활하고있으며 OO학교중등부 1학년 4반에재학중인이OO는 -36-

45 환례는아니었지만 OO재활원의환례 3명과같은버스로통학하고있었으며 OO학교기숙사에서생활하고있던환례정OO와같은학급에서바로앞뒤로가까운자리에있었다. 세균성이질은 Shigella 속에의해일어나는장관계감염을통칭하며소아에서발생하는급성설사증의중요한원인중하나이다 [3]. 전세계적으로해마다 60만명이상이세균성이질에의해목숨을잃고있으며이들의 40% 이상이 10세미만의어린이들이다. 대부분환경위생수준이낮은저개발국가에서발생하지만미국등선진국에서도크고작은유행이발생하고있는실정이다 [4]. 우리나라에서세균성이질은 1970년에 860명의환자가보고되어정점을이룬후발생이급격히감소하여 1990년대초에는수십 ~ 이백여명정도의발생을보였다 [5]. 그러나 1998년부터다시발생이증가하여 2000년에는 2,462명까지증가하였다가그이후로는감소추세를보였지만최근에도연간 100명이상지속적으로발생하고있다 ( 그림 2)[6]. 환자수 ( 명 ) 연도 환자수 ( 명 ) 그림 2. 우리나라의세균성이질발생현황 (1996 년 ~2008 년 9 월현재 ) 우리나라지역사회에서발생한세균성이질유행에관한역학조사결과도다수보고되어있다. 이등 [3] 은가족내 2차감염에이어발생한어린이집내세균성이질집단발생을보고하였고, 임과배 [7] 와민등 [8] 은집단급식을하는학교에서발생한세균성이질유행을보고하였으며공통적으로현성또는불현성감염자인조리종사자에의해오염된급식을통해서집단발생한것으로추정하였다. 그리고세균성이질이공동매개물전파로집단발생한이후에산발적으로접촉등에의하여지역사회로확산되는양상을보였다는보고들이있으며 [9,10], 배등 [11] 은 2000년상반기제주도에서발생한 933명의세균성이질확진환자와 7,343명의설사환자조사를통해작은규모의세균성이질유행들이제주도전역에서대규모, 장기간의유행으로확산된사례를보고하였다. 이질균은혈청형에따라 Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella flexneri 및 Shigella -37-

46 dysenteriae의네종으로분류되는데세균성이질의원인균으로후진국에서는 Shigella flexneri가가장흔하며선진국에서는 Shigella sonnei가가장흔하다. 우리나라에서는 1990년이전까지는 Shigella flexneri가가장많이분리되다가 1991년부터 Shigella sonnei가세균성이질의주요원인병원체로교체되었다 [12]. 10~100개정도의적은양의세균으로도감염될수있어환자나병원체보유자와직 간접적인접촉에의해서도감염이가능하며가족내이차감염률이 20~40% 정도로높다 [2]. 세균성이질의잠복기는 12~96시간으로보통 3일이내이다. 가벼운이질은대개설사, 복통이외에전신증상이없고저절로낫는반면, 중증의이질은혈성설사와발열, 두통, 무력감등전신증상이나타난다. 증상의경중은종에따라차이가있어 Shigella dysenteriae가가장심한경과를보이고, 경미한증상을일으키는 Shigella sonnei는발열과일반적인수양성설사를일으킨다 [2,13]. 합병증으로는심한탈수, 전해질이상, 저혈당, 패혈증, 파종성혈관내응고증, 쇼크, 장천공, 용혈성요독증후군, 사망등이있으며소아에게서더문제가되는경우가많다 [14]. 건강한성인에서는세균성이질의증상이경미하거나없는경우도있으며매우어리거나연로한환자들에서는중증감염이발생한다 [2]. 이번사례에서유증상자의임상증상이경하고무증상균양성자도있는것은조사대상의특성상본인의증상을직접구체적으로표현하기힘들어일부증상이인지되지않았을가능성도있지만이질균중 Shigella sonnei가비교적경한임상증상을일으키고, 환자의연령대가청소년내지성인이며평소에동반한신체질환이없어이러한경과를보인것으로추정한다. 세균성이질은분변-경구를통하여사람과사람간에전파되는데일반적으로직접접촉으로전파되며식품, 식수, 파리나옷, 침구등의매개물에의해서도전파가가능하다. 그리고탁아소, 장애인생활시설, 선박, 군대등의한정된집단에서밀접한접촉에의해전파될수있다. Coles 등 [15] 이미국뉴욕주에서 1982~1987년의 6년간 12,484회의여름캠프를장애인군과비장애인군으로나누어조사한결과감염성질환의유행에있어서장애인군이비장애인군에비해 7.1의상대위험도를보였다 (95% 신뢰구간 ). 소화기감염병유행의상대위험도는 8.6이었으며 (95% 신뢰구간 ), 이중세균성이질유행은 7회로모두장애인군에서만발생하였다. 이연구에서장애인은지적장애혹은발달지연이있는사람을말하였으며장애인의낮은개인위생수준, 그리고캠프참여장애인과지도자사이의밀접한접촉을집단유행의위험요소로추정하였다. Hedberg 등 [16] 은항공편이용도중세균성이질이전파된사례를보고하였는데지역사회에서 Shigella sonnei에감염되어있던조리종사자가기내에서조리시음식을오염시켰을것으로추정하였다. 그리고유증상조리종사자와유행발생간에역학적근거가명확하지않아인지되지않은무증상감염자가균전파에영향을미쳤을것으로추측하였다. McCall 등 [17] 이보고한노인요양시설에서발생한 Shigella sonnei 유행사례에서는시설직원 9명, 시설과관련이있는지역주민 3명, 시설에생활중인노인 1명에서유전학적으로동일한 Shigella sonnei가검출되었다. 이연구에서시설직원들의감염경로는노인들의구토물이나배설물을치우고목욕시키는등노인들과의긴밀한접촉으로추정하였다. 그리고보건기 -38-

47 관에서손씻기교육과소독및장갑, 물비누디스펜서, 종이수건사용등감염을줄이려는노력을하고유증상직원의업무중단및방과방사이의직원출입을제한한후더이상의환자발생은없었다. OO학교와 OO재활원에서발생한세균성이질은동일한균주에의한유행으로판단한다. 5명의검체에서동일한혈청형균이분리되었고 PFGE 검사결과 5건의 Shigella sonnei 모두동일한 DNA 절편양식을나타내었기때문이다 [18,19]. OO재활원의방1에서초발환자신OO을포함하여 4명의환례가발생한것은그방을담당하는현성또는불현성감염자인교사나자원봉사자와의직 간접접촉을통해최초로 1명이상의원생에게전파시켰을가능성이있다. 교사와자원봉사자가담당하는방이구분되어방사이에서순환하지않고식사도방별로따로하여이들로인하여다른방으로전파될기회가거의없었다. 그리고원생들은일단재활원내로돌아오면방밖으로거의나가는경우가없었으며학급도달라접촉할수있는기회가매우제한되어있었다. 하지만통학버스를타고내릴때방이다른원생들이서로직접접촉할수있었고손잡이나의자, 시트등을통해서간접접촉을할수도있었다. OO학교기숙사생 2명과 OO재활원생 6명간의전파는 OO재활원의환례 3명과같은버스로통학하고있었고 OO학교기숙사의환례정OO와같은학급에재학중인이OO가매개하였을가능성이있는것으로추측하였다. 즉, 방1에서환례들이발생한후환례들과직 간접접촉에의하여 OO재활원의방1 내, 다른방과 OO학교학생에게전파되었을가능성이있다고추정한다. OO재활원에서채취한환경검체중지하수 1건에서대장균군양성이면서일반세균 20,000 CFU/mL으로나온것은지하수가분변에오염되었음을시사하였고 [20], 이지하수가집단시설에서목욕및양치질등의생활용도로사용된것이세균성이질발생요인일가능성을배제할수없다. 하지만음용수나집단급식, 혹은화장실의생활용수와같이모든원생들이사용하는공동매개체에동시에노출되는경우에는대규모의집단환자가집중적으로발생하는양상을보이므로 [18] 이는이번사례의유행양상과차이가있다. 또한잠복기기간에외부에서들어온특별한음용수나식품이없었다고응답하여이로인하여발생하였을가능성도없다고생각하였다. 환례가아닌 OO학교학생들과교직원그리고 OO재활원의원생들과직원의모니터링결과 9월 26일부터 10월 6일까지 11일동안추가환자발생이없어 2008년 10월 6일유행종결로판단하였다. 균양성자 5명은병원에서항생제치료종료후 48시간후부터 24시간간격으로 2회이상대변배양검사결과음성으로나와격리를해제하였고 [4] 균음성유증상자 3명은 11일동안의무증상을확인한후격리를해제하였다. 이역학조사의제한점으로는첫째, 교사와자원봉사자에대하여심도있는조사가이루어지지못한점이다. 조사가가능하였던교사는면담을통하여설사등의증상유무를조사하였으나전수를대상으로구체적인사항을설문조사하지못하였다. 그리고자원봉사자들에대하여설사등의증상유무등을구체적으로조사하지못하였다. 둘째, 재활원의직원이나자원봉사자들중의불현성감염자를통해최초로감염되었을것으로추정하였지만이들에대한실험실 -39-

48 검사를일부에대하여만실시하여불현성감염자가조사대상에포함되지않았을가능성이있다. 셋째, OO재활원생들과 OO학교학생들이지적장애인들이어서설문조사를통한정보획득이불가능했던점도위험요소파악에제한점으로작용하였다. 넷째, 구성원중일부학생들과원생들이직장도말검사에서누락되어이들의발생여부를확인하지못하였다. 다섯째, 증상으로정의된 3명의환례가세균성이질이아닌다른원인에의한설사를하였을가능성을배제할수없다는제한점이있다. 최근학교와사회복지시설의단체급식을매개로한세균성이질집단발생이언론을통하여많이보고되고있는데이번유행사례는공동매개체에의한유행일가능성이낮으나심신장애자, 어린이, 노인등이단체생활을하는시설에서는세균성이질뿐만아니라다른전염병이나수인성 식품매개질환집단발생에의한건강위해의위험이크다. 따라서급식소를포함한시설내부의환경위생을철저히관리하고생활용수로지하수를사용하는경우세심한소독과관리가필요하다. 그리고단체시설의교사와자원봉사자에대하여손씻기의중요성이더강조되어야하고전염이가능한증상이나질병이있을때에는접촉이나봉사활동을자제해야할것이다. 1. 양병국. 수인성및식품매개성질환의발생현황과역학적특성. Korean J of Rural Med 2000;25(1): 대한감염학회. 감염학. 군자출판사, p 이수진, 유영, 김신나. 소아에서집단발병한세균성이질의임상적고찰. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;5: 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회. 법정전염병진단 신고기준 p 배현주. 세균성이질. J Korean Med Assoc 2003;46(6): 질병관리본부. 전염병웹통계시스템 URL: 7. 임현술, 배근량. 1999년봉화군일개중 고등학교에서발생한세균성이질에관한역학조사. Korean J Prev Med 2000;33(1): 민영선, 임현술, 이관, 임상혁, 이복순. 성주군 S 초등학교및중학교에서집단발생한세균성이질에관한역학조사. J Prev Med Public Health 2005;38(2): 신해림, 이덕희, 설홍만, 이상원, 허영주. 부산시사상구에서발생한세균성이질유행역학조사. Korean J Epidemiol 2000;22(2): 정철, 임현술, 하경임, 김희수. 경주시에서발생한세균성이질확진자에대한유행기전분석. Korean J Epidemiol 2004;26(1): 배종면, 이상원, 양병국, 홍성철, 배근량, 강성학. 2000년상반기제주도세균성이질역학조사. Korean J Epidemiol 2001;23(1):

49 12. 질병관리본부, 국립보건연구원. 감염병실험실진단. 제3개정판, p 대한미생물학회. 의학미생물학. 제5판, 엘스비어코리아, p 마상혁. 소아의급성감염성설사. Korean J Pediatr 2005;48(3): Coles FB, Kondracki SF, Gallo RJ, Chalker D, Morse DL. Shigellosis outbreaks at summer camps for the mentally retarded in New York State. Am J Epidemiol 1989;130(5): Hedberg CW, Levine WC, White KE, Carlson RH, Winsor DK, Cameron DN, MacDonald KL, Osterholm MT. An international foodborne outbreak of shigellosis associated with a commercial airline. JAMA 1992;268(22): McCall B, Stafford R, Cherian S, Heel K, Smith H, Corones N, Gilmore S. An outbreak of multi-resistant Shigella sonnei in a long-stay geriatric nursing centre. Commun Dis Intell 2000;24(9): 보건복지가족부, 질병관리본부. 수인성ㆍ식품매개성질환역학조사지침 p 전정훈, 김성한, 김준영, 강연호, 이복권. 국내에서분리된 Shigella sonnei균에대한 PFGE를이용한 molecular typing. The Report of National Institute of Health 2001;38: 이인환, 김수경, 최윤희, 김종설. 영남지역지하수에서대장균군의분포및분리한세균의특성. Kor J Microbiol 2006;42(2): 경상북도역학조사반경상북도영천시역학조사반경상북도경산시역학조사반 -41-

50 전라북도정읍시지역사회장출혈성대장균 (EHEC) 감염증유행 발생지역전라북도정읍시등발생장소 / 기관 전라북도정읍시 P 정육점, G 식당 발생규모 ( 발병률 ) 13 명 / 16 명 (81.3%) 원인질환 장출혈성대장균 (EHEC) 발생신고일시 :20 발생보고일시 :20 추정원인및경로쇠고기 ( 등심 ) 역학조사착수일시 :30 조사디자인 환자 - 참조군연구 (Case-Reference Study) 유행종결일 최종보고서제출일 방역및관리조치 확진자격리및추적확인등, 원인지역요식업종사자검사 교육 1. 배경 (Background) 2008년 11월 16일전라북도정읍시 P 정육점에서구입한쇠고기를 G 식당에서섭취한 16명중 11명이설사, 복통등의증상을보여전주시, 익산시등 6개주소지보건소에신고하였다. 전라북도에서는유행상황을인지하여정읍시보건소및질병관리본부중앙역학조사반과합동으로역학조사를실시하였다. 2. 조사방법 (Methods) 인체및식품 환경검체채취, 설문조사, 원인식품유통경로추적등을실시하였다. 환자 -대조군연구 (Case-Control Study) 를시행하려했으나대조군을확보할수없어, 무증상자, 정육점및식당종사자를참조군으로하는환자-참조군연구 (Case-Reference Study) 를시행하였 -42-

51 다. 통계분석은 SPSS 10.0 for Windows를이용하여유의수준 0.05를기준으로교차분석을실시하였다. 3. 조사결과 (Results) 유증상자 11명중 4명, 무증상노출자중 2명등총 6명에서 EHEC를검출하였으며, 쇠고기등심에서도 EHEC를검출하였고이두종류의검체는 PFGE 검사상동일한것임을확인하였다. 통계분석결과설익은쇠고기등심을먹은경우 (p<0.001, OR 5.000, 95%CI ), 육회를먹은경우 (p<0.001, OR 5.000, 95%CI ) 에통계적으로유의한결과를나타내었다. 또한유증상자중 2명에서노로바이러스를검출하였다. 4. 결론 (Conclusion) 이유행의원인균은 EHEC이고쇠고기등심을설익은채로먹은것이감염경로임을확인하였다. 또한노로바이러스유행도일부동반된것으로보았다. 장출혈성대장균 (Enterhaemorrhagic Escherichia coli, 이하 EHEC) 은출혈을동반한수양성설사를유발할수있는질환이다. 설사는혈액을포함하지않은경증에서부터대부분혈액만나오는상태까지다양하다. 주요원인균에는 O157:H7이있고, 그밖에 O17:H18, O26:H11 등이있다. 특징적인장점막부착성을가지며, 내산성이어서 ph2~4에서도생존이가능하다. 그러나균자체는 70 에서 2분정도면사멸한다. 보통소가숙주로알려져있으며, 인간도기회숙주및감염원이될수있다. 감염경로는오염된식품, 특히갈아만든쇠고기나우유에의한경구감염이주경로이다. 그러나인간에서인간으로직접접촉감염이가능하다. 통상잠복기는 3~4일정도로알려져있으나문헌에따라수시간부터일주일정도까지다양하게보고하고있다. 전염가능기간은성인에서일주일정도, 소아에서 3주일까지도가능하다고하나, 장기보균자는별로없다고한다. 적은양의균으로도감염이가능하며면역저하자나노인은더취약하다. 합병증인용혈성요독증후군은 5세이아유아에서많으며치사율이높은편으로알려져있다. 진단은배양검사에서원인균을동정하는것으로하고있다. 치료시합병증유발위험으로인해항생제는사용하지않는다. 예방및관리조치로서중요한것은 2차감염을방지하는것이며, 그러기위해오염식품을정확히파악하고보균자에의한접촉감염을차단하여야한다. 일반적인공중위생수칙을철저히준수해야한다. 그리고소도축시장관을폐쇄적으로처리하여장관내용물이고기를오염시키지않도록해야하고, 우유및유제품은멸균처리해야한다. 그리고쇠고 -43-

52 기는충분히익혀서 (70 이상 ) 먹어야한다. 환자격리는필요없다는의견도있지만, 우리나라질병관리본부에서는제1군법정전염병으로지정하여환자격리를실시하고있고, 접촉자도관리하도록하고있다. 1982년미국에서처음으로 EHEC를보고한이래, 미국에서는연간 4,000명가량보고있다. 일본, 스코틀랜드등에서도유행보고가종종있으며, 우리나라에서는 2000년법정전염병으로지정한이후꾸준히보고되고있다. 질병관리본부에서보고받은건수는 2000년 1명, 2001년 11명, 2002년 8명, 2003년 52명, 2004년 118명, 2005년 43명, 2006년 37명, 2007년 41명, 2008년 12월현재 58명이다. 1. 사건인지개요 2008년 11월 16일 13:00경전라북도정읍시 P 정육점에서구입한쇠고기를 G 식당에서쇠고기등심구이, 육회등의형태로섭취한 3개회사직원 16명중 11명이 11월 16일 17:00 경부터설사, 복통, 두통, 오한등의증상을보였다. 환자들은 11월 18일 10:20경부터전주시를시작으로익산시, 완주군, 진안군, 광주시, 충북청주시등 6개주소지보건소에신고하였다. 이에전라북도보건위생과및정읍시보건소에서는유행상황을인지하여질병관리본부중앙역학조사반과합동으로역학조사를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 1) 질병관리본부중앙역학조사반 ( 역학조사팀 ): 총괄지휘, 전체조사기획및운영, 현장역학조사, 조사보고서작성 2) 전라북도도역학조사반 : 현지조사과정기획및운영, 현장역학조사 3) 전라북도정읍시보건소 : 현지조사과정기획및운영, 현장역학조사, 능동감시, 방역관리조치 3. 조사설계 인체및식품 환경검체채취, 설문조사, 원인식품유통경로추적등을실시하였다. 환자 -대조군연구 (Case-Control Study) 를시행하려했으나대조군을확보할수없어, 무증상자, 정육점및식당종사자를참조군으로하는환자-참조군연구 (Case-Reference Study) 를시행하였다. -44-

53 4. 설문조사 질병관리본부의 2008년수인성 식품매개질환역학조사지침을참조하여도역학조사반에서수정한설문지를사용하여조사를실시하였다. 정육점및식당을이용한사람 16명및종사자 7명을포함하여총 23명을대상으로하였다. 5. 환례정의 환례정의는 11월 16일전라북도정읍시 P 정육점및 G 식당을이용한사람중, 1) EHEC 확진자혹은 2) 설사, 복통, 두통중한가지이상의증상이있는사람으로하였다. 환자-대조군연구를하지못한관계로, 조사대상자 23명외식당이용자중에환자가있는지는확인하지못한한계점이있었다. 6. 통계분석 자료입력, 정리, 일부그래프분석은 Microsoft Excel 2002(Korean version. Microsoft corporation, KCDC licensed) 를사용하였고, 전체자료정리및교차분석 (Chi-square test) 등의최종통계분석은 SPSS 10.0 for Windows(Korean version. Chicago, IL, USA, KCDC licensed) 를사용하였으며교차분석 (Chi-square test) 의유의수준은 0.05로하였다. 7. 현지조사 현지에서정육점및식당종사자의인체검체채취, 식품등환경검체를채취하였다. 또한현지조사를통해간이상수도시설및오폐수처리실태조사, 해당지역일대의쇠고기유통및판매상황등을조사하였다. 8. 능동감시 정읍시등전라북도관내모든보건의료원및보건소에공문을통해설사환자능동감시를강화하도록전달하였다. -45-

54 1. 발생현황 2008년 11월 16일 17:00경최초증상호소자가있었으며, 11월 17일 18:20경까지증상이나타난사람이있었다. 16명의노출자들이 11월 16일점심식사외에는공동노출이전혀없었으므로위험노출시기는 11월 16일 P 정육점및 G 식당에서의점심식사로추정하였다. 따라서잠복기는최소 4시간, 평균 19.8시간, 최장 29.3시간이다. 16명의노출자중환례정의상 13명의환자가발생하여 81.3% 의발병률을보였다. 환례정의에서전제한총노출자 (11월 16일 P 정육점및 G 식당이용자 ) 숫자및총환자숫자를알수없어전체발병률을확인할수는없었다. 환자 13명중설사 10명 (76.9%), 복통 ( 배아픔 ) 5명 (38.5%), 두통 ( 머리아픔 ) 5명 (38.5%), 오한 4명 (30.8%) 등의순으로증상이나타났다 ( 그림1). 증상 100% 80% 3 백분율 60% 40% 없음있음 20% % 설사 배아픔 머리아픔 오한 무력감 발열 메스꺼움 잔변감 토함 증상종류 그림 1. 주요증상호소자수및백분율 환례정의상환자 13 명중증상발생시각을기입한 11 명에대한유행곡선 (epidemic curve) -46-

55 을그리면다음과같다 ( 그림2). 즉, 단일위험요인의노출에의한유행상황을확인할수있는단일봉 (single-peak) 양상을보인다. 5 유행곡선 환자수 /16 09~15 시 15~21시 21~03시 11/17 03~09 시 09~15 시 15~21 시 21~03 시 시간대 그림 2. 일자별유행곡선 능동감시기간중, 이조사보고서의유행인유행1 외에도정읍시에서는다음과같은유행 2~4가발생하였다 ( 표1, 그림3). 표 1. 정읍지역추가유행상황요약 구분 1 차 2 차 3 차 4 차 발생장소 P 정육점, G 식당 A 정육점, B 식당 C 정육점, D 식당 E 중학교 발생일자 신고일시 노출자 ( 명 ) 환례정의상환자 ( 명 ) 노출자검사확진결과 EHEC 5 명 Norovirus 2 명 (GII-4) Norovirus 4 명 (GII-4) EHEC 1 명 Norovirus 1 명 (GII-4) EHEC 1 명 Norovirus 6 명 (GII-4 등다양 ) 종사자검사확진결과 - Norovirus 5 명 (GII-4) - - 환경검체결과 등심 EHEC 지하수원수 Norovirus (GII-4) 지하수원수대장균

56 그림 3. 유행 1~4 발생지역지도 유행 1,2,3 유행 4 C 중학교 6.8km 2. 검체검사결과 11월 18일에채취한노출자검체 12건, 조리종사자검체 7건, 환경검체 13건 ( 잔존식품 8건, 음용수 1건, 칼및도마 4건 ) 을전라북도보건환경연구원에서검사하였다. 표준검사항목은다음과같다 ( 표2). 표 2. 표준검사항목 분류세균 (10개균속 ) 바이러스 (5종) 원충 (3종) 병원체명 - Salmonella spp. - E. coli(eaec, EHEC, ETEC, EIEC, EPEC) - Shigella spp. - Vibrio spp. - Staphylococcus aureus - Clostridium perfringens - Bacillus cereus - Listeria monocytogens - Yersinia enterocolitica - Campylobacter spp. - Rotavirus - Norovirus - Enteric adenovirus - Astrovirus - Sapovirus - Cryptosporidium parvum - Giardia lamblia - Entamoeba hystolytica 식당을이용한노출자 16명중 6명에서 EHEC VT2를확진하였으나, 종사자 7명에서는검출되지않았다. 환경검체중에서는 11월 18일에 P 정육점에서확보한쇠고기중등심에서 EHEC VT2를검출하였으며, 이는환자검체에서확인한 EHEC와 PFGE 검사상유전적으로동일하였다. 또한 2명에서는 Norovirus GII-4를검출하였다 ( 이 2명모두 EHEC 양성자임 ). 한편, EHEC 양성자들의 PFGE(Pulse Field Gel Electrophoresis) 검사결과, 쇠고기에서검출한 EHEC와유전자형이 100% 일치함을확인하였다 ( 그림4). -48-

57 그림 4. 장출혈성대장균 (EHEC) 유전자형검사 (PFGE) 결과 M: Media 1-2: 이번유행에서확인한등심의 EHEC 균주 3-4, 6-7: 이번유행에서확인한환자들의 EHEC 균주 5, 8-11: 다른유행에서의 EHEC 균주 3. 설문조사결과 환자군의평균연령 45.3세로, 13명모두남성이었다. 참조군은평균연령 38.9세로, 5명여성및 5명남성이었다. 환자군과참조군의연령 (p=0.045) 및성별 (p=0.004) 은통계적으로차이가있으며, 이는참조군에종사자가많기때문이다. 설익은등심을먹은정도에따라교차분석을실시한결과, Chi-square trend test에서 p<0.001 로나타났다. 즉, 설익은등심을먹는양이많음에따라통계적으로의미있는결과를보였다 ( 표3). -49-

58 표 3. 설익음등심을먹은정도에따른교차분석결과 구분 환자 정상 설익은등심먹은정도 안먹음 조금먹음 많이먹음 아주많이먹음 0명 3명 10명 0명 (0.0%) (23.1%) (76.9%) (0.0%) 8명 0명 2명 0명 (80.0%) (8.3%) (20.0%) (0.0%) 합계 13명 (100.0%) 10명 (100.0%) Chi-square trend test 그리고조금먹음과많이먹음을합쳐서 먹음 및 안먹음 으로구분하여교차분석을하여도 p=0.001로서통계적으로의미있는차이를보였으며, 이때 OR 5.000, 95%CI 이었다. 한편육회를먹은정도에따라교차분석을실시한결과, Chi-square trend test에서 p<0.001 로나타났다. 즉, 육회를먹는양이많음에따라통계적으로의미있는결과를보였다 ( 표4). 표 4. 육회를먹은정도에따른교차분석결과 구분 환자 정상 육회먹은정도 안먹음 조금먹음 많이먹음 아주많이먹음 0명 11명 2명 0명 (0.0%) (84.6%) (15.4%) (0.0%) 8명 2명 0명 0명 (66.7%) (25.0%) (8.3%) (0.0%) 합계 13명 (100.0%) 10명 (100.0%) Chi-square trend test 그리고조금먹음과많이먹음을합쳐서 먹음 및 안먹음 으로구분하여교차분석을하여도 p=0.001로서통계적으로의미있는차이를보였으며, 이때 OR 5.000, 95%CI 이었다. 4. 간이상수도조사 해당정육점및식당이소재한지역일대에서는 1995년에개발한간이상수도 ( 지하수를자체적으로소독하여사용하는형태 ) 를사용하고있었다. 관정은노은지구농촌농업-생활용수용암반관정이었으며, 관정구경은 200m/m이었다. 심도는 185m이고, 양수량은 300m 3 / 일이었다. 지하수를펌프로끌어올려서산중간에있는간이상수도탱크에저장한후, 자연압력으 -50-

59 로물을공급한다. 지하수채취지점주변으로하천이하나있고, 평상시에는적은물이흐르는정도라고하였다. 이하천상류에는소농장이있었으며, 농장하수가하천으로흐르고있었다. 한편간이상수도탱크는산중턱에위치하고있으며, 접근하지못하도록나뭇가지로덮여있었다. 또한간이상수도탱크를보호하도록철조망이쳐져있고, 자물쇠로잠겨있었다. 간이상수도근처에살고있는마을이장이직접간이상수도탱크에염소소독을시행한다고하였다. 하지만탱크까지무척가파른언덕길을올라야하고, 다시물탱크꼭대기까지 3m 정도의사다리를타고올라가야한다. 한편간이상수도검사는분기별로시행하고있었으며, 3분기에부적합판정을한번받은적이있었고, 이후재측정에서적합판정을받았다고한다. 그림5-1에서접근하기어려운간이상수도탱크의모습을, 그림5-2에서 3m 높이에있는탱크를, 그림5-3에서탱크꼭대기의염소소독을할수있는개구부를볼수있다. 그림 5-1. 간이상수도탱크전경그림 5-2. 탱크옆면그림 5-3. 탱크윗면 2008년 11월중순경수돗물이나오지않아주민들의민원이있었고, 조사중에송수관이깨져있음을확인하여, 즉시송수관을새것으로교체하였다고한다. 깨진송수관주변은하천과는멀리떨어져있었으나하수관과는비교적근거리에교차하고있었다고한다 ( 그림6). -51-

60 그림 6. 깨졌던송수관을복구한지점 사건발생후자동염소소독기를지하수펌프에설치하여운영하고있었으며, 또한마을이장이당분간염소소독을탱크에중복으로시행하고있었다 ( 그림7). 염소농도는 1 ppm 정도에서유지하도록하고있다고하였으며, 가장최근검사상 0.7 ppm을확인하였다 ( 적정농도 : 0.2 ppm 이상 ). 자동염소소독기관리는마을이장이하고있었으며, 정읍시보건소가주기적으로확인할계획이었다. 또한현재일반상수도를설치하는중에있으며, 2009년 4월에완료할계획으로진행중이다. 그림 7. 자동염소소독기 5. 쇠고기유통조사 P 정육점이위치한일대에서는, 손님들이정육점에서쇠고기를구입하여인근음식점으로가지고가면약간의비용으로자리제공및채소와식사제공을받는다. 이지역에는총 39개소의정육점이있었으며, 종사자들의경우 1년에 1회장티푸스검사만을시행받는다고하였다. 한편정육점및음식점의주인들은 80% 정도가정읍지역주민이아니라고하였다. 보통정읍근처에위치하는 도축장 ( 전라남도소재 ) 에서쇠고기를공급받고있었으며, -52-

61 정읍의이지역에소재하는대부분의정육점은쇠고기운반에이용하는냉동차를자체적으로소유하고있다고하였다. 보통도축한당일에운반해온쇠고기중거의 70-80% 이상을당일에판매한다고하며, 전체물량의 50-60% 정도는택배를이용한판매를하고있었다. 판매량이많은정육점의경우는하루에소 40마리정도분량까지도판매하고있다고하며, 따라서하루에도축하는소가매우많기때문에도축장내에서소독작업을충분히시행하기에는시간적인제약이있다고하였다. 한편업소마다여러장소의도축장을이용하고있으며, 각도축장에서도축된소의소재지도다양하기때문에개별쇠고기의전체유통경로추적은불가능하였다. 손님들은생고기 ( 육사시미, 육회 ) 를많이찾으며, 육사시미의경우는도축한지 24시간안에판매하고있었다 ( * 주 : 통상육사시미는당일에나온고기를기름장에찍어먹는것이고, 육회는익히지않은고기를양념에무쳐서먹는것으로하루정도지난것을많이사용한다고함 ). 정육점내의위생상태는비교적양호한편이였으나고기를손질할때면장갑을사용하고있었으며, 매번새것을사용하지는않고재활용하는상황이었다 ( 그림8). 일단손질한쇠고기는냉동창고에영하 20도를유지하여보관하고있었다. 그림8. 면장갑을끼고고기를손질하는모습이지역의정육점관리는정읍시축산경영과에서하고있는데, 3명의직원이정읍지역전체를월 2회정도단속및지도점검을한다고하였다. 그러나매번단속시실험실검사를시행하는것은아니었다. 음식점에서는고기를제외한채소등의다른음식만을제공하고있었으며, 방문당시주방의위생상태는양호하였다 ( 그림9). 냉장실및냉동실에는고기이외의채소나반찬만보관하고있었으며, 고기는직접취급 보관하지않는다고하였다. 다만, 육회의경우손님이구입해온고기를양념하여제공하기는하였다. G 식당에서는 2대의정수기를사용하고있었으며, 주방내에는총 3개의수도꼭지를사용하고있었는데그중 1개는바닥에서청소및설거지용으로사용한다고하였다. -53-

62 그림 9. 주방내부전경 인근의정읍지역도축장을방문하여전반적인도축실태를확인하였다. 정읍내에는 2개소의도축장이있으나대부분의쇠고기는인근 ( 장성, 임실, 부안등 ) 에소재한도축장에서공급받는다고하였으며, 그중장성에소재한도축장을가장많이이용하고있었다. 정읍에소재한도축장의경우는오전 8시부터도축작업을실시하나장성에소재한도축장의경우는새벽 4시부터도축작업을시작한다고한다. 따라서좀더이른시간에물량을확보할수있으며, 정읍농가들에게는여러가지경제적인혜택을제공하고있어많은농가들이장성의도축장을이용한다고하였다. 정읍지역도축장은하루 10마리정도만도축하고있었고, HACCP 인증시스템을이용하고있었다. 하지만세척과정은자동시스템으로이루어지는것이아니라사람이손수하고있었다. 수동방식은자동시스템과비교하여장점과단점이있는데, 장점으로는사람의눈으로직접확인하여불결한부분을더많이세척할수있다는점이며, 단점으로는도축량이많아지면세척하는시간을단축하게될수있다는점이다. 그림 10. 도축장내부전경 -54-

63 도축장과정육점은정읍시축산부서에서관리하고있고, 음식점은보건소에서관리하고있다. 1군법정전염병발생시음식점은영업정지조치를받지만정육점은 1회발생시경고, 재발시영업정지를받는다. 한편사람의전염병과가축의전염병체계에차이가있어, EHEC 같은경우사람에서는법정전염병이지만가축에서는법정전염병이아니다. 5. 기타조사결과 P 정육점및 G 식당인근의정육점 39개소의종사자 76명및식당 28개소의종사자 71명, 즉총 147명을대상으로검사를시행한결과, 2명에서 Norovirus GII-4, 다른 2명에서 EHEC VT1을확인하였다. 마찬가지로인근정육점및식당등에서쇠고기, 칼, 도마, 육절기등 218건을수거하여검사한결과, 쇠고기에서만황색포도알균 2건을검출하였다. 1. 원인질환 이번유행에서는인체검체 6건및식품검체 1건에서검출한동일한유전자형의장출혈성대장균, 즉 EHEC를원인균으로하여이에의해집단유행이발생한것으로본다. 단, 2명의유증상자에서 Norovirus를검출하였는데환경검체및통계적분석에서는결과를도출할수없었다. 따라서일부에서동시감염이발생하였을가능성도있으나단정할수는없다. 2. 추정원인및경로 식품중등심에서사람검체에서와동일한유전자형의 EHEC를검출하였으며, 통계분석결과설익은등심및육회를먹은사람들에서통계적으로유의한결과를보였다. 따라서설익은등심섭취를감염경로로본다. 한편 Norovirus의경우는인근지역 2~4차유행에서사람및지하수에서 Norovirus를계속해서검출한것을고려하여, 지하수를적절히소독하지못한채사용한간이상수도가원인일것으로추정한다. -55-

64 이번유행이발생한지역에서의쇠고기유통및판매형태를보면, 도축장에서도축한쇠고기를정육점에서구입한후소량으로손님에게판매하면, 손님이인근음식점에직접가지고가서먹는방식이었다. 즉, 음식점에서는따로고기를보관및판매하지는않고, 채소및반찬등과함께고기를구워먹을수있도록하는시설만제공하는형태였다. 따라서이러한전체적인유통경로를볼때, 처음도축당시쇠고기가오염될경우최종소비자가생고기를먹게되면오염된고기를먹지않을수없게된다. 특히생고기및육회는지방질이거의없는순살코기이며주로소의엉덩이및뒷다리부위를이용한다. 따라서다른부위에비해비교적분변이잘묻을수있는부위로추정할수있다. 즉, 근본적으로분변오염을완전히제거하는것은쉽지않을것이다. 그러므로최초및유통단계에서병원균에의한오염가능성을완전히제거하든가, 그럴수없다면생고기를먹지않는것이감염성질환을예방할수있는가장안전한방법이다. 이번유행및유행2~4에서나타난 Norovirus 유행은지하수원수가문제일것으로생각할수있다. 이에대해서는유행2~4의보고서각각및전체유행1~4 종합보고서에서상세히다룰것이다. 여기에서는결론만간단히제시한다면, 지하수를적절히소독을시행하지않은채사용하는과정에서 Norovirus에의한오염이발생하고유행으로까지이어진것으로본다. 따라서지하수를이용한간이상수도의경우상시염소소독을반드시시행해야할것이며, 최종적으로는광역상수도를사용해야할것이다. 이에대해서해당지자체인정읍시에서적절한관리조치를시작하여계획대로진행하고있는중이다. 3. 방역및관리조치 환자및노출자, 접촉자, 정육점및식당종사자등관련자전체에대한개인위생및보건교육을실시하였다. EHEC 확진자에대해서는격리조치를실시하였으며, 환자관리규정에따라치료종료후두차례의추적검사를 24시간간격으로실시하여 2회모두대변배양검사음성인것을확인한후격리를해제하였다. 사건이발생한곳인근의정육점및식당 67개소에서인체및환경검체를채취하여검사를실시하여, 종사자 2인에서 EHEC 무증상감염을, 다른 2인에서는 Norovirus 무증상감염을확인하였다. 종합적으로볼때축산부문에서는소의 EHEC 감염을가축전염병으로지정하여관리하고있지는않기때문에, 관리상의취약점이존재한다. 하지만사람의감염이계속해서문제가되는상황이므로이문제를해결하기위해, 보건복지가족부, 질병관리본부, 농림수산식품부, 수의과학검역원등관계기관이함께논의및협의를진행해야할것이다. -56-

65 4. 조사의제한점및토의 다른유행역학조사에서와마찬가지로, 이번사건에서도쇠고기의유통경로를도축장까지는추적하였으나농가까지추적하는데는실패하였다. 이를해결하기위해소이력추적시스템의완비가시급하다. 1. 오명돈, 최강원편저. 감염질환. 도서출판 의학. 2000; 질병관리본부 법정전염병진단 신고기준. 질병관리본부. 2007; 질병관리본부. 수인성 식품매개질환역학조사지침. 질병관리본부. 2008; Christina Welinder-Olsson, BertilL Kaijser. Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2005; 37: M. Alexandre, V. Prado, M. T. Ulloa. Detection of Enterohemorrhagic Escherichia coli in Meat Foods using DNA Probes, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay and Polymerase Chain Reaction. J. Vet. Med. 2001(48); Roger P., Rebecca J., Shelley T. Detection of Escherichia coli O157:H7 in Meat by an Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, EHEC-Tek. Appl. Environ. Microbiol. 1995(61); Jouko Koppinen, KL. Hughes, AK. Sutherland. Escherichia coli O157 Outbreak in Japan: Lessons for Austrailia. J. Aust. Vet. 1997(75). 8. Blanco J., M. Blanco, A. Mora. Detection of Escherichia coli O157:H7 in Minced Beef using Immunomagnetic Seperation. Microbiol. 1996(12); WHO Media Centre. Enterohemorrhagic Escherichia coli 임현술, 이종태. A Survey on the Status of Zoonoses at Risk Population. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2008; 중앙역학조사반 전라북도및정읍시역학조사반 -57-

66 경남진주시장출혈성대장균감염증유행 경남진주시에거주중인김OO( 남, 4세 ) 은 2008년 7월 23일오전 9시경복통을동반한설사증상으로개인의원에서먹는약복용및오전 12경한일병원에서장염에준하는치료를받았으나, 그후증상지속되어오후 6시 OO대학교병원응급실에서진료를받았다. 그의동생김 ( 남, 2세 ) 또한오후 5시경형과같은증세로 OO대학교병원에서같이진료를받았다. 2008년 7월 23일부터 2008년 7월 30일까지 OO대병원에서입원하여장중첩증및세균성장염의증진단하에대증치료하던중질병관리본부와도보건환경연구원에서실시하는 급성설사질환실험감시사업 의일환으로보건환경연구원에서관내병원가검물을수거하여검사하던결과우연히김 의검체에서 2008년 7월 31일장출혈성대장균감염증이보고되어 2008년 8월 1일 15시진주시보건소에신고, 당일보건소자체역학조사및 2008년 8월 5일, 6일시도역학조사를시행하게되었다. 1. 설문및면접조사, 환자의무기록열람 2. 임상검사 - 환아 2명, 부모 2명, OO스쿨에재직중인교사16명 ( 전체 16명 ) 및조리종사자 2명 ( 전체 2명 ), 원아167명 ( 전체 169명 ) 에대한대변검체검사및칼, 도마, 행주, 수영장물, 식수등의환경가검물 (26건) 을보건소임상연구실과경상남도보건환경연구원에의뢰함 1. 직장채변검사 ( ) - 환자깁OO에대한배양검사 : 음성 - 환자김 에대한배양검사 : 양성 7월 31일경남보건환경연구원배양검사결과 EHEC O157:H7 (verotoxin 1,2 모두양성 ) -58-

67 2. 직장채변검사 2 차 ( ) - 김OO, 김, 부모 2명을포함한원아 167명, 교사 16명, 조리종사자 2명, 상기환경가검물 26건모두 EHEC 음성보고됨 3. 환경조사 - 환자김OO, 김 은가축및애완동물과의접촉력은전혀없음 - 7월중진주시 OO스쿨어린이집을다니며점심급식및간식을먹었음 - 7월 20일경대구의 OOO시장에서찐홍게, 김말이초밥을먹고, 7월 22일경 ( 발병전날 ) 진주 OO대형마트에서아버지와함께돈까스, 볶음밥을먹은적있음 1. 인적사항 - 김OO ( 남, 4세 ), 김 ( 남, 2세 ) - 주소 : 경남진주시 OO면 OO리 OO아파트 - 동거가족 : 아버지, 어머니와같이집에서만거주하고있으며 OO스쿨을다니고있음 2. 임상경과 2008년 7월 22일 - 진주 OO대형마트에서돈까스, 볶음밥을아버지와먹음 2008년 7월 23일오전 9시 - 김OO이복통발생하여인근소아과 (OOO 소아과 ) 에서외래치료받음 2008년 7월 23일오전 12시 - 복통및혈성설사가 20~30분간격으로나타나 병원에서복부초음파등시행함 2008년 7월 23일오후 6시 - OO대병원응급실방문하였고김OO은장중첩이있어공기정복시행하였고, 동생김 또한복통및혈성설사증상나타나각각입원함 2008년 7월 23일 ~ 2008년 7월 30일 - 장중첩증및세균성장염의증하에 3세대세파항생제및대증치료시행후퇴원 2008년 7월 31일 - 보건환경연구원에서병원가검물임의검체조사한결과김 의대변검체에서 E. coli O157:H7이배양됨 - 병원격리하기로결정하고재입원함 -59-

68 2008년 8월 1일 - 진주시보건소사례조사시행하여환아 2명및환아들의부모대변검체시행 -> 음성 2008년 8월 5, 6일 - 잠복기를고려하여 OO스쿨에재직중인교사14명 ( 전체 16명 ) 및조리종사자 2명, 원아138명 ( 전체 169명 ) 에대한대변검체검사및칼, 도마, 행주, 수영장물, 식수등의환경가검물 (26건), 환아 (2명) 의 3차미생물검사시행 ( 누락된검사는금주안으로시행예정 ) 2008년 8월 7일 - 환아들에서혈성설사는 7월 23일부터 5일간지속후현재나타나지않고있으나합병증인용혈성요독증후군이나혈전성혈소판감소성자반증이 2차입원후에나타나그에대한치료중이며신장기능의심각한저하는보이지않고호전되고있는상태임 ( 주치의의견 ) 3. 치료내용 년 7월 31일재입원후용혈성요독증후군 (HUS : Hemolytic Uremic Syndrom) 및빈혈증상이김OO, 김 에나타나수액치료시작하였고 2008년 8월 10일경김OO은퇴원하였고김 은현재대증치료중이며호전양상임 4. 혈액검사결과 ( ) 검사종목 김OO 김 WBC count (X103/mm3) Hemoglobin (g/dl) Platelet (X103/mm3) 182k 91k BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Protein, total (g/dl) Albumin (g/dl) Bilirubin, total (mg/dl) AST (IU/L) ALT (IU/L) 9 8 Sodium (mmol/l) Potassium (mmol/l)

69 환아의검사결과를보고받은날 (7월 31일 ) 부터 OO대병원에재입원하여격리를시행하였고환아와접촉한사람과어린이집에대한역학조사와위생지도를하였고추후환자발생에대해지속적인모니터링을강화하였다. 이번장출혈성대장균감염증은김OO에는균이분리가되지않았으나김 에는균이분리된바, 의사환자와환자로서역학조사를시행하였다. 처음경상대입원당시깁OO은실제장중첩증이나타나공기정복을시행하였고, 동생또한증상이동일하여장중첩증및세균성장염의증하에항생제및대증치료시행후퇴원하였으며, 이후경상남도보건환경연구원이시행한균검출시범사업에의해우연히균이분리된경우이다. 잠복기 (7월 15일 ~7월 21일 ) 를고려할때어린이집을다니는환아들로어린이집에대한검사를시행하였고환아들을제외한타원생및조리종사자, 교사들에서증상은없는상태이며, 그외특별히동물과의접촉력도전혀없으며, 부모도증상이없었고검체는모두음성이다. 가능한감염경로로는 1. 어린이집에서먹은점심급식 2. 7월 20일대구의공동어시장에서먹은홍게, 김말이초밥 3. 집에서먹은식사 4. 7월 22일경 OO대형마트에서섭취한돈까스및볶음밥 ( 잠복기를고려할때가능성떨어짐 ) 등이있으나, 정확한원인을찾기는어렵다. 역학조사의제한점으로서병원측의정확한진단이늦어지는과정에역학조사를시행한 8월 6일현재추정할수있는보존식이남아있지않아음식에대한미생물검사를정확하게시행하지못한점이있다. 8월 18일현재까지추가환자발생에대한신고가전혀없는것으로보아식품매개전파에의한단순사례로생각되며, 추후검사결과와추가환자발생에대한모니터링이필요할것이다. 격리해제일 ( ) 부터최장잠복기 (10일) 경과후확인후인 까지모니터링한결과추가환자발생은없어유행종결로사료됨 -61-

70 1. 수인성, 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부 2. 역학조사심화교육길잡이, 경상남도보건위생과 3. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, McGee HB, Wells JG, Davis BR, Hebert RJ, Olcott ES, Johnson LM, Hargrett NT, Blake PA, Cohen ML. Hemorrhagic colitis associated with E. coli serotype. N. Engl J Med. Mar 24;308, 1983 경상남도역학조사반 -62-

71 대구광역시북구일개재활원에서발생한 A 형간염유행 발생지역 대구광역시북구 발생장소또는기관 OO 재활원 발생규모 ( 발병률 ) 12 명 /257 명 (4.7%) 원인병원체 HAV 발생신고일시 오후 12:10 추정감염원및감염경로 불명 발생보고일시 역학조사일시 오후 오후 오전 유행종결일자 전염병관리조치 수인성전염병예방수칙교육 - 손씻기교육 - 손소독제배부 -1 인 1 수건사용 - 급식실 1 회용티슈사용 - 날음식자제, 식기류소독 - 끓인보리차사용 - 침구류자외선소독 위생시설점검및방역활동 - 실내주 1 회방역 - 실외주 2 회방역 환자및유증상자감시 접촉자예방접종 -A 형간염백신접종 - 감마글로불린접종 법정전염병지정군인 A형간염바이러스 (Hepatitis A virus; HAV) 는분변-경구경로로전파되며, 인구밀도가높고위생상태가좋지않은집단시설에서발생하는경우가많다. 잠복기는 15일에서 50일로평균약 28일정도이며, 임상증상은황달, 식욕부진, 짙은소변, 근육통, 발열, 오한, 두통, 피로감, 구역, 구토, 복통, 설사등이주로동반된다. 5세미만의유소아기의감염은대개가증상이없는불현성감염으로나타나나연령이높아질수록증상이심해지는것이특징이다. 2008년 4월 ~6월대구광역시북구지역내 OO재활원에서 A형간염환자가발생하여이에대한역학조사를실시하였다. -63-

72 1. 사건인지개요 2008년 4월 19일 12시 10분경 OO재활원의보건교사로부터 3명의 A형간염환자가발생하여 OOO병원에서격리입원치료중임을신고받았다. 4월 21일보고후시역학조사관과유선으로협의하여기존사례조사서를검토수정한후, 대부분의원생들이자기표현이어려운상태이므로교사들에게협조요청하여역학조사를실시하기로하였다. 4월 23일역학조사와함께원생들의정기건강검진 (OO의료원) 에 A형간염항체검사 (IgM anti-hav) 를추가실시하였다 (OOOO 병원 ). 조사대상자수는역학조사 230명, IgM anti-hav 검사 196명이었으며, 4월 28일모두 IgM anti-hav 음성으로통보되었다. 5월 14일 16시 40분경적십자병원으로부터 OO재활원에서 3명의 A형간염환자가추가발생하였음을신고받았다. 5월 15일중앙역학조사반, 시보건위생과, 북구보건소등의합동조사반을구성하고, OO재활원과인근특수 OO학교에대하여다시역학조사및검체채취 ( 혈액및환자분변검사 ) 를실시하였다. 5월 22일새벽입원중이던원생 1명이전격성간염으로사망하였고, 5월 30일이후 4명의추가환자가발생하여임상조사및검체채취 ( 환자분변검사 ) 를실시하였다. 2. 환례정의 환례는 A형간염환자가발생한 OO재활원의원생및교사, 교직원, 자활근로자등역학조사대상자들중, 첫환자증상발생일인 4월 7일부터유행종결시점인 8월 25일까지, 간염관련증상유무와상관없이, 혈청 IgM anti-hav 양성자로정의하였다. 하지만 IgM anti-hav 양성자중교사 1명은과거 A형간염예방접종을받았으므로환례정의에서제외하였다. 3. 조사방법 OO재활원원생및교사, 교직원, 현재근무중인자활근로자를대상으로하여, 간염과거력, A형간염예방접종력, 간염관련이상증상, 외출유무, 음용수상태등을조사하고, 원생의 88%(155명 /177명) 가장애 1-2급지체, 지적, 언어장애이므로, 화장실배변처리능력및개인일상활동력을추가조사하였다. 역학조사는조사요원이각호실에방문하여원생이동석한자리에서담당주교사와면담하여기입하거나교사가조사서에직접기입하는형식으로실시하였다. 인접한 OO학교는 OO재활원의 A형간염환자와직, 간접적으로접촉가능성이높은학생및교사들을대상으로하여역학조사를실시하였고, 조사방법은조사요원이각반을방문하여 OO재활원과동일한형식으로실시하였다. -64-

73 혈액검사는간기능검사 (GOT, GPT, Total bilirubin) 및 A형간염항체검사 (IgG anti-hav, IgM anti-hav) 를실시하였고, A형간염환자에대해서는유전자검사 (PCR) 를위한혈액및분변을채취하였다. A형간염환자들이입원하고있는경우, 병원을방문하여주치의와환자상태에대한면담을하거나의무기록을열람하고검체채취를하였다. OO재활원및 OO학교에 A형간염관련의심증상자에대한감시를지시하고, 적십자병원을방문하여입원환자의격리치료및경과관찰, 의심환자에대한즉각적인검사및결과통보를협조요청하였다. 금년 2월부터 OO재활원을다녀간자원봉사자들에대한명단을파악한후 A형간염관련유증상자및진단자를감시하도록하였다. OO재활원원생들이주로생활하는각호실의내부및복도, 욕실, 화장실, 그리고조리장및식당의환경과배식방법을조사하고, 공급되는용수의염소농도를측정하였다. OO학교에대해서도각교실내부및화장실등을조사하고, 용수의염소농도를측정하였다. (1) 혈액및분변검사 : 질병관리본부간염 폴리오팀에서혈청 IgG anti-hav, IgM anti-hav 검사와 A형간염환자의혈청및분변 PCR 검사를실시하였다. 혈청 GOT, GPT, Total bilirubin 검사는대구광역시북구보건소검사실에서실시하였다. (2) 환경검체검사 : 칼, 도마, 행주등에대해대장균, 살모넬라검사를, 음용수에대해대장균, 살모넬라, 예르시니아엔테로콜리티카검사를, 그리고돼지고기편육등식품에대해서는식품매개질환원인병원체 8개항목대한검사를시보건환경연구원에서실시하였다. 4. 조사결과의분석 통계적인분석은 Microsoft Excel 2002를이용하여대상자및환자군분포, 유행곡선, 증상별분포등을분석하였다. 동별환자발생비교와외출력, 화장실배변처리능력, 그리고일상개인활동능력에따른환자발생을교차분석 (X 2 -test) 하였다. 역학조사및재활원의무기록일지를토대로 A형간염환자들의최초증상발생일에따른분포곡선을얻을수있었으며, 무증상자의경우에는혈액검사를실시한날을발병일로보아야했다. -65-

74 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 OO재활원은원생 177명, 교사 52명, 교직원 24명이재원하고있으며, 9개월예정으로 2월부터자활근로자 6명이근무하고있다. 주교사 2명과보조교사 2~3명이각호실을맡아주야교대근무를하고있으며, 원생들은하루 3식을하고, 조리장에서완성된음식은각호실로운반, 배식되었다 ( 그림 1, 표 1). 역학조사는 6개월전부터정신병원에입원중이거나 2개월전부터당뇨로입원중인원생 2명을제외한 257명에대해실시되었다. 혈액검사는장기입원중인원생 2명, A형간염으로입원중인원생 3명, 그리고출산휴가중인교사 1명을제외한 251명에대해실시되었으며, 분변검사는중환자실에입원한환자 1명을제외한 11명에대해실시되었다. 2008년 4월 ~6월사이 OO재활원에서발생한 A형간염환자는 12명 (4.7%) 이었다. 원생 10명, 교사 2명이었으며, 동별로는 4동 5명, 2동 7명이었고타동에서는환자발생이없었다 ( 표 1). OO학교는학생 226명 ( 등하교 185명, 재택 41명 ), 교사 65명, 교직원 9명이며, 학생은 OO재활원생 43명 ( 등하교 42명, 재택 1명 ), I보육원생 29명, 그리고일반가정학생 154명이다. 역학조사는 OO재활원 A형간염환자가속하였거나환자가발생한호실에있는재활원생이속한 6개학급의학생및교사 28명에대해실시하였고, 혈액검사는검사를거부한학생 1명을제외한 27 명에대해실시하였다. OO학교에서는 A형간염환자및의사환자발생이없었다. 그림 1. OO 재활원건물배치도및 2 동과 4 동내부평면도 -66-

75 2 동평면도 계단화장실욕실탈의실거실개수실화장실현관 7 호실 8 호실 9 호실다용도실 11 호실 12 호실 프로그램활동실 경사로 4 동 (2 층 ) 평면도 테라스 ( 장독대 ) 개수실 전실 전실 화장실 전실 전실 화장실 20호실 21호실 욕 실 22호실 23호실 경사로 표 1. 조사대상자및 A 형간염환자현황 OO 재활원 OO 학교 구분 원생및학생 대상자수 ( 환자수 ) 주교사 보조교사 발병률 (%) 1호실 8(0) 2(0) 2호실 9(0) 2(0) 2(0) 1동 3호실 7(0) 2(0) 4호실 11(0) 2(0) 5호실 9(0) 2(0) 2(0) 6호실 9(0) 2(0) 7호실 7(1) 2(0) 8호실 9(0) 2(0) 9호실 8(1) 2(0) 2동 10호실 - - 3(0) 11호실 8(3) 2(1) 12호실 8(0) 2(1) 13호실 호실 11(0) 2(0) 15호실 10(0) 2(0) 3동 16호실 10(0) 2(0) 17호실 9(0) 2(0) 3(0) 18호실 8(0) 2(0) 19호실 호실 7(3) 2(0) 21호실 7(2) 2(0) 4동 22호실 7(0) 2(0) 23호실 4(0) 2(0) 24호실 4(0) 2(0) 사회적응반 5(0) 원생및교사 175(10) 40(2) 12(0) 교직원 24(0) 자활근로자 6(0) 합계 257(12) 4.7% 중2-1 3(0) - 중2-2 4(0) 2(0) 중3-2 4(0) 2(0) 중3-4 2(0) 2(0) 고1-2 3(0) 2(0) 고3-2 3(0) 1(0) 합계 19(0) 9(0) 0% # 사회적응반은독립건물로되어있음. -67-

76 OO재활원 A형간염환자 12명의최초증상발생일에따른환자분포곡선이다 ( 그림 2). 4월 7일 4동의원생 1명이갑작스런발열, 설사, 복통등의증세를시작으로, 4월 14일과 4월 16일각각원생 1명이이상증상을보였으며, 4월 19일무증상의교사 1명이개별적으로검사한결과 IgM anti-hav 양성진단을받았다. 이후 5월 6일부터원생 3명이증상발현하였고, 5월 15일역학조사당시혈액검사에서무증상의원생 1명이 IgM anti-hav 양성으로추가진단되었다. 5월 29일 ~6월 3일 IgG anti-hav과 IgM anti-hav 모두음성인원생 79명에대해 A형간염백신예방접종을실시하였다. 그러나 5월 30일부터원생 3명과입원한원생을 3일동안간호했던교사 1명에서이상증상이발현, A형간염으로진단되었다. 6월 19일 A형간염예방접종자중 B형간염보유자인원생 4명에대해서감마글로불린접종을실시하였다 * # 4월 7일 4월 9일 4월 11일 4월 13일 4월 15일 4월 17일 4월 19일 4월 21일 4월 23일 4월 25일 4월 27일 4월 29일 5월 1일 5월 3일 5월 5일 5월 7일 5월 9일 5월 11일 5월 13일 5월 15일 5월 17일 5월 19일 5월 21일 5월 23일 5월 25일 5월 27일 5월 29일 5월 31일 6월 2일 6월 4일 6월 6일 6월 8일 6월 10일 그림 2. 날짜별환자발생자수 * 무증상자로 4월 19일개별적으로검사한결과 IgM anti-hav 양성자로진단됨. # 무증상자로 5월 15일역학조사로검사한결과 IgM anti-hav 양성자로진단됨. 12명의 A형간염환자들동반증상양상을보면황달 7명, 식욕부진 6명, 복통 3명, 구토 2명, 설사 2명, 무증상 2명등이다 ( 표 2). -68-

77 황달식욕부진붉은소변발열오한구토복통설사무증상 그림 3. 임상증상분포 2. 위험요인분석결과 OO재활원 4개동중 2개동에서만 A형간염환자가발생하였고, OO학교에등하교하는재활원생들도재활원에서점심식사를하므로, 급식에의한가능성이낮아보여 OO재활원및 OO 학교의식단에대한위험요인분석은하지않았다. OO재활원원생들을대상으로한동별 A형간염환자발생분석에서 2동과 4동의발병률은타동에비해유의한차이를보였다. 감염원및전파경로를조사하기위하여원생들의외출력, 배변처리능력및일상생활활동력등에따른 A형간염발병률을분석하였으나유의한차이가없었다 ( 표 2). 표 2. 동별, 외출력, 그리고배변처리및일상활동력에따른 A형간염환자발생분석 A형간염환자 (%) 정상자 (%) 전체 생활실동 * 1동 0 53(100%) 53(100%) 2동 5(12.5%) 35(87.5%) 40(100%) 3동 0 48(100%) 48(100%) 4동 5(14.7%) 29(85.3%) 34(100%) 외출력 있다 4(4.6%) 83(95.4%) 87(100%) 없다 6(6.8%) 82(93.2%) 88(100%) 배변처리능력 자립 4(3.9%) 98(96.1%) 102(100%) 타인도움 6(8.2%) 67(91.8%) 73(100%) 일상생활활동력 자립 9(7.3%) 115(92.7%) 124(100%) 보조기도움 0 20(100%) 20(100%) 타인도움 1(3.2%) 30(96.8%) 31(100%) 10(5.7%) 165(94.3%) 175(100%) * P=

78 3. 환경조사결과 OO재활원에는 2동복도내 2대, 사무실내 1대, 그리고식당내 1대등총 4대의정수기가있었고, 정수기가배치되지않은나머지동은끓인보리차물을사용하였다. 하지만 4월 19일 A 형간염환자발생신고직후모든정수기를폐쇄하고사용하지않아정수기물은조사하지않았다. OO재활원및 OO학교의화장실, 다용도실, 주방및교실내세면대등 11건의잔류염소농도측정결과에서는모두 0.2ppm 이상이었다. 4. 실험실결과 A형간염환자 12명에대한임상경과및실험실결과이다 ( 표 3). 무증상의교사 1명을제외하고 4월 3명, 5월 4명, 그리고 6월 4명이 A형간염으로진단되어평균 20일정도의입원치료를받았다. 원생 2명이 B형간염보유자이며, 그중 1명은장기적으로간장약을복용해오던만성간질환자로서이번 A형간염에중복감염되면서전격성간염으로진행, 5월 22일새벽 3시 22 분경사망하였다. IgM anti-hav titer는 1.0 이상이양성이며혈액채취시점의값으로, 무증상의교사 1명을제외한나머지환자들에서비교적높았다. A형간염환자발생후나머지대상자들에대한 IgM anti-hav 검사를시행하여모두음성으로나왔으나추후추가환자들이발생하였다. 즉, 4월 4명의 A형간염진단후 4월 23일나머지대상자들모두 IgM anti-hav 음성이었으나 5월 6일부터 4명의환자가발생하였고, 5월 15일실시한혈액검사에서도대상자모두 IgM anti-hav 음성이었으나 5월 30일부터 4명의환자가또발생하였다. 환자들의진단당시간기능지수는대부분상당히높았다. 유전자검사결과무증상의교사 1명만 subgenotype IA형이고나머지 11명은 subgenotype IIIA형이었다. -70-

79 표 3. OO 재활원 A 형간염환자들의임상경과및실험실결과 성명 성별연령소속호실 증상발생일 ( 첫증상 ) * 특이사항 외래방문, 입 ~ 퇴원일 HAV-IgM (ECLIA) GOT (5/15) GPT (5/15) TB (5/15) GOT- 입원당시 GPT - 입원당시 유전자검사 혈청대변 하 00 남 17 원생 20 4/7( 발열 ) 4/14,4/15~5/9 (OOH-> H) (4/18) 음성양성 (3a) 정 00 남 28 원생 9 4/14( 복통 ) 4/17,4/18-5/9 ( H) (4/18) 음성음성 김 00 남 23 원생 11 4/16( 황달 ) *HBV+ 4/16~5/9 ( H) 5.93 (4/18) 음성음성 김 00 여 29 교사 12 4/19 검사 ( 무증상 ) 4/19 ( 외래검사 ) 입원안함 1.75 (4/19) 양성 (1a) 음성 김 00 남 27 원생 11 5/6( 식욕부진 ) 5/9~5/30 ( H) (5/10) 양성음성 (3a) 도 00 남 30 원생 20 5/7( 황달 ) 5/9~5/30 ( H) (5/10) 양성음성 (3a) 구 00 남 28 원생 21 5/8( 황달 ) *HBV+ 5/8,5/10~5/22 ( H->OOH, 사망 ) (5/ 9) 양성 (3a) - 손 00 남 26 원생 11 5/15 검사 ( 무증상 ) 5/22~6/10 ( H) (5/15) 음성양성 (3a) 이 00 남 23 원생 21 5/30 ( 식욕부진 ) 6/2~6/25 ( H) (6/ 2) 양성 (3a) 양성 (3a) 임 00 여 28 교사 11 6/4( 식욕부진 ) *11 호환자 3 일간호 6/10~6/27 ( H) (6/11) 양성 (3a) 양성 (3a) 구 00 남 26 원생 20 6/6( 식욕부진 ) 6/9~6/30 ( H) (6/10) 양성 (3a) 양성 (3a) 강 00 남 30 원생 7 6/9( 묽은변 ) 6/10~6/30 ( H) (6/11) 양성 (3a) 양성 (3a) 우리나라 A형간염항체양성률조사를보면 10~20대의경우 1970년대에는 80% 이상이었으나, 이후빠르게감소하여 2007년에는 20% 미만이다. 이는어린연령에서 A형간염발생이감소함으로써면역성이있는사람의비율이감소하였다는것을의미하는데, A형간염발생감소의원인으로는환경위생, 식품위생및개인위생의향상에의한것으로추정하고있다. -71-

80 A 형간염항체양성률 년 ( 서울 ) 1989 년 ( 전북 ) 1995 년 ( 서울 ) 2007 년 ( 전국 ) 2008(S 재활원 ) 20 0 <1 1~4 5~9 10~14 15~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60< 연령 이러한 A형간염항체양성률의변화로인해 1990년대중반이후부터현증 A형간염환자보고가꾸준히증가하고있으며, 발생률추정결과 2002년 10만명당 15.2명에서 2006년 27.4명으로증가하였다. A형간염바이러스의주감염경로는사람간의분변오염과구강섭취로인한전파즉, 분변-경구전파이다. 85도에서 1분이상끓이거나물을염소소독하면사멸되기때문에음식을충분히익혀먹고, 화장실을다녀온후혹은음식을조리하거나먹기전에손을깨끗이씻는것이중요하다. 하지만최근개인위생수칙만으로전파차단이가능한가에대한의문이제기되고있고, A형간염의전염성이대부분황달발생 2주전인잠복기동안일어나므로, 바이러스의감염경로차단에어려움이많다. 또한현증 A형간염환자를대상으로한국내조사에서 46.1% 는뚜렷한감염원을확인할수없었다. A형간염은 5~6세미만에서 90% 가불현성감염을보이고성인에서는 70 ~ 80% 가증상을나타낸다. 50세이상의연령에서는좀더심한경과를보이는데, 특히 B형, C형간염바이러스에감염된환자에서 A형간염이중복감염된경우더심한임상경과를취하고전격성간염으로발전되기도하여, A형간염에대한임상적인중요성이강조되고있다. A형간염진단은주로바이러스에대한초기면역반응항체인혈청 IgM anti-hav로한다. IgM anti-hav는감염후 2~3주후에생겨 3~6개월동안지속되며, IgG anti-hav는 IgM anti-hav 형성후 1~2주이내에생겨평생양성으로남는다. -72-

81 또한 A형간염바이러스는혈청및대변을이용하여유전자검사인 reverse transcription-pcr(rt-pcr) 로검출될수있는데, 집단감염발생시기존의역학조사와병행하여유전자분석을통한역학조사를시행하면바이러스의감염경로추정과각발병지역별로감염원추적에도움을받을수있다. A형간염바이러스의유전자형은모두 7 가지로알려져있으며이중사람에서발견되는유전자형은 I, II, III, VII 4가지이다. 현재까지우리나라분자생물학적연구를보면 subgenotype IA가가장많고, 다음으로 subgenotype IIIA이다. A형간염발생시환자는증상발생후 2주간또는황달발생후 1주간장내배설물을격리처리하며, 접촉자에대해서는최초접촉일로부터 1주이내백신접종을하거나 2주이내에면역글로불린을접종한다. 백신은 1회접종 2~4주후 94% 이상에서중화항체가형성되며, 1회접종만으로면역력이 1년간지속할수있는것으로알려져있다. 6 ~ 12개월간격으로실시하는 2회접종후에는 100% 에서중화항체가형성되는데, 항체가는 5~6년유지되며, 예방효과는 7~9 년까지확인되었으며, 면역력은추가접종없이적어도 20년이상평생유지된다. 면역글로불린은환자와접촉한 2주내근육주사시 85% 이상, 약 3개월정도의예방효과가있는것으로알려져있고, 2주이후에투여하면간염의임상증상이약화되어나타난다. 본역학조사에서 2008년 4월 ~6월사이대구광역시북구소재 OO재활원의 A형간염발병률은 4.7%(12명 /257명) 이었다. OO재활원원생들을대상으로한 A형간염항체양성률조사에서주연령대인 20대 ~30대의양성률이우리나라의 1995년과 2007년양성률사이에분포하였다. 이러한높은항체양성률에도불구하고 A형간염발병률이높은것은원생들의집단생활및활동능력특성으로인한것으로보인다. OO재활원 A형간염감염경로는바이러스의외부유입후원생-원생혹은원생-교사즉사람대사람간의직, 간접접촉으로인한감염으로추정된다. 이는급식및음용수를공동으로사용함에도불구하고 4개동중 2개동에서만발생한점, 4월발생이후 A형간염최소잠복기인 15일이상의간격으로두차례나연이어발생한점, 그리고유전자검사상무증상의교사 1명 -73-

82 을제외한환자 11명에서동일한유전자형인 IIIA가나온점등이다. 하지만 4월첫증상자인 4동의하00는지체 1급장애로거의동내에서생활하는데반해, 4동과떨어진 2동에서연이어추가환자가발생한것은접촉에의한것인지혹은유입으로인한개별발생인지구별하기어렵다. 이에대해원생들의활동능력에대한조사보다일상활동범주에대한조사를하거나혹은재활원을다녀간자원봉사자들의활동범위와개개인에대한좀더자세한조사가필요할것으로여겨진다. 감염원추정에서있어서원생들의일반적인집단외출은환자발병률에유의한차이가없었으나, 4월첫발생환자인 4동의하00와 2동의정00의경우서로다른날짜로하여매달정기외래진료를받고있어, 이로인한외부유입가능성을고려해볼수있다. 또한자원봉사자들에대한감시에서특이사항은없었지만, 많은자원봉사자들이매일 OO재활원을다녀가고있고, 원생들의식사및목욕등기초활동을보조하기위하여원생들과의접촉이밀접한점으로보아, 자원봉사자들에의한유입도고려할수있다. 그리고, 현재까지우리나라에서많이알려지지않은 subgenotype IIIA가이번 OO재활원 A형간염발생의주요유전자형으로밝혀져, 최근우리나라의 A형간염발생지역의유전자형분포를알수있다면감염원추적에상당한도움이될것으로여겨진다. 본조사의제한점으로는 A형간염에대한임상적인지도부족으로인한미온적인초기대응, A형간염집단발생시역학조사및실험실검사, 관리조치에대한정형화부재로체계적이지못한진행등을들수있다. 면역반응잠복기를고려하지않고혈청 IgM anti-hav 검사결과만으로추가환자발생이없을것으로속단한점, 일반적인수인성전염병예방수칙준수로충분히전파차단이가능할것으로여긴점, 경제적부담으로인한 A형간염백신접종지연및면역글로불린에대한정보착오로감마글로불린접종지연, 그리고입원환자간호에대한주의교육미비등이추가환자발병률을높인것으로보인다. 하지만본조사는앞으로 A형간염집단발생시역학조사수행및실험실검사, 그리고관리및예방대책에대한체계를마련하는데도움이될것으로여겨진다. 최근우리나라가 A형간염항체양성률이낮아짐에따라현증 A형간염의발생위험성이증가하게되어, A형간염예방이중요한보건문제로대두되었다. 현재는고위험군만접종하도록되어있지만역학적특성으로볼때주기적으로 A형간염이창궐할수있어앞으로 A형간염예방접종에대한필요성이강조된다. 또한 A형간염에대한임상적중요성을강조하고역학적, 분자생물학적, 진단검사학적연구를확대하여 A형간염의예방, 진단및치료, 그리고백신개발에도움이되도록하여야겠다. OO재활원 A형간염 1차접종자원생 79명에대해서는 6개월후 2차접종을실시할계획이다. -74-

83 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 2008, p23~28 2. 최근 10년간광주 전남지역에서발생한 A형간염환자의임상적특징 ( 논평 ), 황재석, 대한내과학회지, 2007, 72(2), p117~ 최근우리나라 A형간염발생의변화양상, 질병관리본부전염병대응센터전염병관리팀, 한양대학교의과대학예방의학교실, 주간건강과질병질병관리본부간행집, , 1권 11호 4. 서울지역에있어서의 A형간염및 B형간염바이러스감염에관한혈청역학적조사, 홍원선등, 대한내과학회잡지, 1982, 25(1), p19~ 년전북서북부지역에서의 A형바이러스성간염의역학적조사, 임동석등, 대한내과학회잡지, 1992, 43(1), p57~65 6. 서울지역에서 A형간염바이러스의감염에관한역학적조사, 정길만등, 대한소화기내과학회지, 1995, 27(s2), p 국내 A형간염항체양성률에대한연구, 김종현등, 대한간학회지, 2007, 13(s3), p27 8. 한국인성인급성 A형간염의임상양상, 이상구등, 대한내과학회지, 1999, 56(6), p685~ 경인지역급성 A형간염의발병양상및 IgG anti-hav 양성률, 최원등, 대한소화기학회지, 1999, 34(1), p69~ 우리나라에서 A형간염백신의유용성, 홍영진, 2004년소화기연관학회 PG Course, 2004, p235~ 급증하는전염병대책에대한심포지엄 (A형간염의예방대책 ), 서연석, 대한의사협회 12. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Saunders, 21 edition, p 집단발병한 A형간염바이러스의분자생물학적역학연구, 김재석등, 대한임상병리학회지, 2001, 21(2), p114~ 한국인 A 형간염환자에서 A 형간염바이러스의유전자형에관한연구, 박상훈등, 대한간학회지, 2000, 6(3), p276~ 급성 A형간염환자의분변에서검출된 A형간염바이러스의유전자적특징, 장정원등, 대한소화기내과학회추계학술대회 ( 구연 ), 예방접종대상전염병의역학과관리, 질병관리본부대한의사협회, p311~325 대구북구역학조사반 -75-

84 제주도제주시일개가정집및음식점에서발생한살모넬라감염증유행 발생지역 제주특별자치도제주시 발생장소또는기관 제주시 동소재가정집및음식점 ( 서울 ) 규모 ( 발병률 ) 18 명 /25 명 (72%) 원인병원체 Salmonella Enteritidis 발생신고일시 :20 추정감염원및 발생보고일시 :40 감염경로 제사음식 ( 동그랑땡, 동태전 ) 섭취로추정 역학조사일시 :40 유행종결일자 전염병관리조치 조리기구등살균소독 설사유증상자및접촉자손씻기등개인위생교육 Salmonella균속은장내세균과에속하는그람음성간균으로 2,500여종이상의혈청형으로구성되어있으며장티푸스원인균 S. Typhi와파라티푸스원인균 S. Paratyphi도이에속한다. 잠복기는 6시간 ~10일 ( 평균 6~48시간 ) 이며, 임상증상으로는설사, 발열및복통이흔하고사람간의전파가가능하다. Salmonella균속중위장염을일으키는대표적인균종으로는 S. Typ himurium, S. Enteritidis가있으며, 현재국내에서는 S. Enteritidis의분리율이가장높다. 2008년 10월 4일 13시20분경제주 병원에서집단설사환자발생이확인되어이에대한원인규명및확산방지를위해 10월 4일 13시40분경역학조사에착수했다. 1. 사건인지개요 2008년 10월 4일 13시20분경비상방역근무자로부터질병정보모니터링중에제주 병원에서집단설사환자 9명발생사실을확인했다는연락을받았다. 이에발생상황을도청보건위생과및시청위생관리과, 환경자원연구원보건연구부에전파하고 2008년 10월 4일 13시 40분경제주보건소역학조사반은제주 병원으로출동하였다. -76-

85 역학조사관최초의견 유증상자의공통섭취음식에대해상세히조사하고, 노출자전체에대한사례조사및검체채취를실시할것. 2. 환례정의 환례는 2008년 10월 2일에서 2008년 10월 3일사이 동가정집및서울 에서제사음식을먹고 1회이상의설사와복통, 구토, 발열, 오한등한가지이상의증상이있는자로정의하였다. 3. 조사방법 제사음식을섭취한자전원 (25명) 을대상으로질병관리본부에서제시한수인성 식품매개질환사례조사서를사용하여설문조사를실시하였으며, 이중환자 17명을포함한 22명에게서직장채변검체를채취하였다. 10월 3일식당이용자는약 100여명으로설사증상으로식당으로연락온사람은없음을업주를통해확인했고, 지정질병정보모니터망을비롯하여관내의료기관에설사환자내소시보건소로신고토록조치하여추가환자발생에대한모니터링을실시하였다. 제주보건소역학조사반은제주 병원응급실을방문하여진료중인 9명에대한설문조사및직장채변을실시하였다. 환자들은해군방어사령부내작업인부들로매식사를서울 에서하고있었으며, 함께식사를한 12명중나머지 4명에대한모니터링결과, 2명의유증상자를추가로발견, 설문조사및직장채변을실시하였다. 발생장소인음식점및가정집은제주시 동소재동일건물이며, 일반상수도를사용하고음용수잔류염소측정결과는 0.4ppm이었다. 업주와의면담에서 10월 3일작업인부점심식사시식당음식외에제사음식을제공했으며제사음식을먹은업주의가족및조리종사자, 제사참석자에게도유증상이있음이확인되었다. 이들에대해서도설문조사및직장채변검체를채취하였고노출자중검체채취를거부한무증상자에대해서는증상발현시반드시병원진료토록안내하였다. 또한업주에게조리종사자조리참여금지및 2차오염방지를위해조리에사용된기구를세척 소독을지시하였고손씻기등위생관리에대한보건교육을실시하였다. 가장의심이되었던제사음식은현장에남아있는것이없어수거하지못했으나, 제사참석자에대한추가조사중에 1명의집냉장고에제사음식이보관되어있음이확인되어 10월 -77-

86 7일 16시경서귀포보건소에서곧바로수거하여환경자원연구원으로검사를의뢰하였다. 일련의조치후원인규명및확산방지를위한대책회의를개최하였고, 검사진행상황및잠복기, 섭취음식의종류등에서원인균이 Salmonella로추정됨에따라이에따른향후조치사항에대해논의하였다. (1) 인체검체 : 22건 ( 유증상자 17명, 무증상자 5명 ) 제주보건소및서귀포시서귀포 동부보건소에서세균검사 5종 ( 살모넬라, 비브리오균, 세균성이질, 병원성대장균 (O157, O26, O111), 황색포도알균 ) 을실시하였으며, 환경자원연구원보건연구부에서바이러스 4종 ( 노로바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스 ) 과세균검사 6종 ( 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 예르시니아엔테로콜리티카, 리스테리아모노사이토제네스, 병원성대장균 (EHEC, ETEC, EPEC, EIEC, EAEC)) 도함께실시하였다. (2) 환경검체 : 13건제주특별자치도환경자원연구원보건연구부에서세균검사 9종 ( 살모넬라, 황색포도알균, 비브리오균, 병원성대장균 (O157:H7), 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스 ) 을실시하였다. 4. 조사결과의분석 통계적인분석은 Microsoft Excel for Windows(2003) 프로그램을이용하였다. 1. 발생현황및임상양상 2008년 10월 2일에서 10월 3일사이에제사음식을섭취한 25명중에서환자는 18명으로발병률은 72% 이며, 최초환자는 10월 2일 19시경저녁식사 ( 제사음식 : 밥, 동그랑땡, 김치 ) 후 22시경복통이있었고, 10월 3일 10시경설사등증세가심해졌다. 환자들의주요증상은설사 (94%), 복통 (88%), 메스꺼움 (72%), 구토 (66%) 등이며, 대부분이 3~4가지이상의동반증상이있으며증세도비교적심해 11명이입원치료를받았다. 유증상자의주요증상 증상 설사 복통 메스꺼움 구토 두통 발열 인원 비율 94% 88% 72% 66% 55% 50% -78-

87 유행곡선 유행곡선 환자수 ( 명 ) ~2시간 2~4시간 4~6시간 6~8시간 8~10시간 10~12시간 12~14시간 14~16시간 발병시간 위의유행곡선은 X축을유증상자의최초위험노출시점즉, 제사음식을섭취한시점을기준으로작성하였고, 최소잠복기는 3시간, 평균잠복기는약 7시간이다. 2. 위험요인분석결과 구분 섭취비섭취계환례발병률계환례발병률 P-value 동그랑땡 % % 동태전 % % 버섯전 % % 상대위험비 (95% 신뢰구간 ) ( ) ( ) ( ) 3. 실험실검사결과 인체검체검사결과, 환경자원연구원에서실시한세균 (6종) 및바이러스 (4종) 검사, 서귀포시서귀포 동부보건소에서실시한세균검사 (5종) 모두불검출이며, 제주보건소에서실시한세균검사 (5종) 에서는환자 14명에게서 Salmonella spp, D group이분리되었고, 환경자원연구원의균주확인검사결과 Salmonella enteritidis가검출되었다. 환경검체총 13건중 4건에서도동일균이검출되었다. 인체검체검사결과구분 검사결과세균 (10종) 바이러스 (4종) 비고 유증상자 (17명) Salmonella enteritidis 불검출 양성자 14명 무증상자 (5명) 불검출 불검출 -79-

88 ㆍ검사기관 : 제주특별자치도환경자원연구원보건연구부 (22 명 ), 제주시제주보건소 (20 명 ), 서귀포시서귀포보건소 (1 명 ), 서귀포시동부보건소 (1 명 ) 환경검체검사결과구분 검체명 결과 비고 식품 배추김치 불검출 ( 식당음식 ) 부추김치 불검출 멸치볶음 Salmonella enteritidis 해물뚝배기 불검출 녹두나물무침 불검출 갈치젓갈 불검출 미역무침 불검출 식품 동그랑땡 Salmonella enteritidis ( 제사음식 ) 돼지고기젓갈 Salmonella enteritidis 동태전 Salmonella enteritidis 떡 불검출 조리기구 칼 불검출 도마 불검출 ㆍ검사기관 : 제주특별자치도환경자원연구원보건연구부 4. 유행의종결 실험실결과, 원인균이밝혀졌고, 마지막환자치료완료후살모넬라감염증의평균잠복기 (48시간) 의 2배경과후까지추가환자발생이없어 2008년 10월 18일유행을종결하였다. 살모넬라감염증은 Salmonella균에감염된동물에서유래한음식또는감염된동물이나인간의분변에오염된음식물에있는병원체를섭취함으로서흔히감염사례가발생한다. 불충분하게조리되었거나조리되지않은계란또는계란함유식품, 생우유또는생우유함유제품, 오염된음용수, 육류및육제품, 가금류및가금류제품에의한사례도흔히보고되며, 설사증상이있는경우사람과사람간의분변-경구전파역시중요하다. 이번사례원인균은 S. enteritidis이며, 감염경로는동그랑땡섭취로인한것으로보인다. 제사음식을만든자역시증상이있어보균자가원인일가능성을배제하면, 최초증상자가제사음식중동그랑땡만을먹었기때문이다. 또한, 동그랑땡조리과정에서의오염이기보다오염된재료가원인일것으로추정된다. 동그랑땡은돼지고기등의재료를구입해직접조 -80-

89 리한것으로, 제사일은 10월 2일이었으나낮에는음식점영업을해야하기에 10월 1일 22시부터 10월 2일 13시까지제사음식을만들었고, 비교적날씨가선선해음식을실온에방치함으로써재료자체에있던균이증식했을것으로추정되기때문이다. 실험실검사결과에서다른제사음식및식당음식에서의원인균검출은직접적인원인이기보다는보관상태에서혹은오염된조리기구로부터오염된것으로보인다. 이번사례에서환자들은 10여일정도입원치료를받을만큼증상이심한편이었다. 따라서초기에설문조사자체가원활하지않았고, 식당업주또한자꾸숨기려해서위험요인을찾는데어려움이많았다. 이번유행은발병률도높았고, 환자들의증상또한심해확산시사태의심각성에대한우려가높았으나, 다행히접촉자모니터링결과추가환자발생은없었다. 최근제주지역에 Salmonella Enteritidis 유행에따른질병관리본부역학조사팀현지조사결과, 돼지고기생산 유통 소비각단계별로존재하는문제점이연속선상에서노출되어발생한것으로추정하였다. 이를보면위험요인이항상존재하고있는만큼돼지고기생산 유통과정의전반적인개선이필요해보인다. 1. 수인성 식품매개질환역학조사치침 (2008.5) - 질병관리본부 2. 감염병실험실진단질환별시험법 ( 제3개정판 ) - 국립보건연구원, 질병관리본부 제주특별자치도제주시역학조사반 -81-

90 경기고양시일개마트에서발생한살모넬라감염증유행 발생지역 발생규모 ( 발병률 ) 경기도고양시일산서구 23 명 / 320 명 (7.2%) 발생신고일시 2008 년 8 월 05 일 15:00 발생보고일시 2008 년 8 월 05 일 19:00 역학조사일시 2008 년 8 월 05 일 16:00 유행종결일자 2008 년 8 월 19 일 발생장소또는기관 원인병원체 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 OOO 마트 Salmonella Entertidis 콩국수 구내식당및화장실살균소독 설사유증상자, 매장식품취급자, 급식소조리종사에대한손씻기등식품매개질환예방교육 경기도고양시일산서구 OO동에소재한 OOO마트는 1일급식인원이최대 320명이이용하는집단급식소 ( 직영 ) 로써대부분직원들만급식하는장소이며, 2008년 8월 05일 15:00경고양시일산서구청환경위생과에서 OO동소재 OOO마트직원식당에서콩국수를먹은여러명의직원들이설사증상을보이고있다는민원제보에의거구청식품위생담당과보건소합동역학조사반을구성하여위험요인및원인규명을위하여역학조사관의지시에따라음식섭취자중유 무증상자및급식종사자, 환경검체에대한조사를 2008년 8월 05일 16:00경실시하였다. 1. 사건인지개요 8월 05일 15:00경일산서구청환경위생과로부터설사증상자발생신고통보를받은후 8월 05일 16:00경 OOO마트직원식당을방문하여직원들을대상으로설사유증상자및조리종사자에대한역학조사및보균검사에착수하였으며, 환경검체에대한조사를실시하였다. -82-

91 2. 역학조사반구성및역할 보건소자체역학조사반 (1개반 8명 ) 을구성하여역학조사와방역조치및수인성 식품매개질환예방을위한특별보건교육을실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2008년 7월 31일 ( 목 ) OOO마트직원식당에서점심을취식한직원중에서 8월 01일부터 8월 07일까지복통및설사 (1회이상 ) 증상이있는자로정의하였다. 4. 조사방법 7월 30일부터 8월 01일까지직원식당에서음식을섭취한직원, 조리종사자에대하여전수를대상으로설문조사를실시하여야하나하계휴가등현실적으로전수조사가불가능하여대조군은같은일자에식당을이용하였으나증상이발생하지않은무증상자를환례의 2배로설정하여설문조사를실시하였다. 8월 05일 16:00경조사당시 OO동소재 OOO마트설사유증상자 (23명) 중에서 5명에대하여설문조사와보균검사를실시하였으며, 조리종사자 (3명) 와환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 식판, 음용수 ) 9건에대한검체채취를실시하였으며, 오전근무를마치고퇴근한직원과휴무중인직원에대하여는급식소관계자에게협조요청하여익일재방문하여추가조사및보균검사를실시하였다. 추가환자발생및유증상자건강상태를능동감시하였으며, 관내병의원에설사환자진료시즉시신고토록감시체계를강화하였다. 보건소역학조사반이 8월 05일부터 8월 07일까지 OO동소재 OOO마트직원식당에대한현장역학조사를실시하였다. 식당에서사용중인환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 식판, 음용수 ) 를채취하였고, 설사유증상자 (23명), 조리종사자 (6명) 를대상으로대변검체채취및설문조사를실시하였으며, 무증상자 (50명) 에대하여설문조사를실시하였다. (1) 설사유증상자채변검사 : 설사유증상자 1명당직장채변 3건을채취하여보건소및보건환경연구원에서살모넬라 ( 장티푸스균, 파라티푸스균, 살모넬라균 ), 비브리오균 ( 콜레라균, 비브리오패혈증, 장염비브리오균 ), 세균성이질균, 병원성대장균 ( 장출혈성대장균, 장독소형대장균, 장침입성대장균, 장병원성대장균, 장흡착성대장균 ), 캄필로 -83-

92 박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도알균, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테르콜리티카에대한세균검사와 Norovirus, Enteric Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus, Sapovirus에대한바이러스검사를실시하였으며, 작은와포자충, 이질아메바, 람블편모충에대한원충검사도함께실시하였다. (2) 조리종사자채변검사 : 종사자 1명당직장채변 3건을채취하여보건소및보건환경연구원에서살모넬라 ( 장티푸스균, 파라티푸스균, 살모넬라균 ), 비브리오균 ( 콜레라균, 비브리오패혈증, 장염비브리오균 ), 세균성이질균, 병원성대장균 ( 장출혈성대장균, 장독소형대장균, 장침입성대장균, 장병원성대장균, 장흡착성대장균 ), 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도알균, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테르콜리티카에대한세균검사와 Norovirus, Enteric Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus, Sapovirus에대한바이러스검사를실시하였으며, 작은와포자충, 이질아메바, 람블편모충에대한원충검사도함께실시하였다. (3) 음용수등환경검체 : 환경검체 9건 ( 칼2, 도마3, 행주1, 식판1, 음용수2) 에대한검체를채취하여세균검사 9종 ( 살모넬라, 장티푸스균, 파라티푸스균, 콜레라균, 비브리오패혈증, 세균성이질균, 병원성대장균, 황색포도알균, 일반세균 ) 을실시하였다. 5. 조사결과의분석 음식의위험도를분석하기위해서오즈비 (OR, Odds Ratio) 와 95% 신뢰구간을이용하여산출하였으며통계적인분석은 Microsoft Excel 프로그램을사용하였다. 1. 최초환자발생일시 최초설사유증상자발생시기는 7월 31일오후 10:00경에심 ( 여 /50세) 이최초의설사증상이있는것으로역학조사결과밝혀졌다. 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 설사유증상자 23명에대한임상증상을살펴보면최초환자발생이전인 7월 31일경에직원식당에서점심 ( 식단 : 쌀밥, 콩국수, 청포묵무침, 오복채, 콩나물, 열무김치 ) 을먹은뒤에최초설사유증상자가발생하였으며, 설사유증상자중에같은날저녁을먹은환자가없는것으로볼때 7월 31일점심을먹은 11:30경부터 13:30까지최초위험노출일시로추정되며, 증상발현시의잠복기는 10시간 ~48시간이며, 평균잠복기는 10시간 ~25시간으로나타났다. -84-

93 3. 발생현황및임상양상 (1) OO동소재 OOO마트의급식인원은총 320명이며, 이중 23명의설사유증상자가발생하여발병률은 7.2% 였다. 임상증상으로는 23명의유증상자중설사 22명 (96%), 복통 17명 (74%), 발열 17명 (74%), 두통 17명 (74%), 오한 15명 (65%), 잔변감 10명 (43%), 메스꺼움 8명 (35%), 무력감 7명 (30%), 구토 3명 (13%), 기타 1명 (4.3%) 이었다. 증상별환자수 설사 발열 두통 오한 메스꺼움 구토 복통 잔변감 무력감 기타 그림 1. 증상별환자발생현황 (2) 유증상자중증상기간동안설사의총횟수는 1~5회가 3명으로 7.7%, 6 ~ 10회가 8명으로 35%, 11 ~ 15회가 4명으로 17.4%, 16 ~ 20회가 3명 13%, 20회이상이 3명으로 13% 를나타냈고, 설사양상은노란물똥이 13명으로 56%, 죽똥이 7명 30%, 기타 2명 8.7% 의비율을나타냈다. 40.0% 35.0% 35.0% 30.0% 발생율 (%) 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 7.7% 17.4% 13.0% 13.0% 5.0% 0.0% 1~ 5회 6~ 10회 11~ 15회 16~ 20회 20회이상 설사횟수 그림 2. 설사횟수별발생률현황 -85-

94 60% 50% 56% 발병율 (%) 40% 30% 20% 30% 10% 8.7% 0% 노란물똥죽같은똥기타 설사의양상 그림 3. 설사특징별발병률현황 4. 유행곡선 유증상자 23명중에 2008년 7월 31일 11:30경부터음식섭취후설사증상자가 7월 31일 1명, 8월 01일 15명, 8월 02일 7명발생하였다. 유행곡선 ( ) 환자수 ( 명 ) (0-12) 7.30(12-24) 7.31(0-12) 7.31(12-24) 8.01(0-12) 8.01(12-24) 8.02(0-12) 8.02(12-24) 발병시간 0 0 그림 4. 발병일 ( 시간 ) 에따른환자발생현황 5. 위험요인분석결과 (1) 음식섭취자중설사유증상자 23명과무증상자 50명을대상으로 7월 30일 ( 점심, 저녁 ) 부터 8월 01일 ( 점심, 저녁 ) 까지의식단을토대로설문조사를한결과다음과같은결과를얻었다. (2) 원인이될만한음식물을규명하기위하여 7월 30일부터 8월 01일까지식단을토대 -86-

95 로환자군과, 대조군을설사유증상자의 2배수선정하여오즈비 (OR, Odds Ratio) 와이의 95% 신뢰구간을산출하였으며, 7월 31일점심을먹은음식물들에서높은오즈비를보이고있으며, 7월 31일점심때먹은콩국수는모든유증상자가섭취를하여오즈비계산을할수가없었다. 표 1. 식단별오즈비분석 급식일식단오즈비신뢰구간비고 배추국 ~1.44 안동찜닭 ~ ( 점심 ) 계란찜 ~1.44 근대나물 ~1.19 깍두기 ~ ( 저녁 ) 식사안함 콩국수 계산할수없음 계산할수없음 청포묵무침 ~ ( 점심 ) 오복채 ~27.42 콩나물 ~ 열무김치 ~ ( 저녁 ) 식사안함 아욱된장국 ~4.82 쭈꾸미볶음 ~ ( 점심 ) 후랑크조림 ~4.82 노각무침 ~3.42 포기김치 ~4.05 콩나물국 ~4.95 수육 ~ ( 저녁 ) 상추쌈 ~4.95 가지나물 ~4.95 깍두기 ~ 환경조사결과 OO동소재 OOO마트는총 3층 ( 지하1층, 지상 2층 ) 건물로지하1층은주로직원식당과주차장으로연결되어있으며, 1층은각종공산품및식품매장, 2층은사무실로사용하고있으며, 지하1층에위치한급식시설은조리장과객석으로이루어져있으며, 식수는정수기를사용하며필터는주기적으로교체를하고있으며, 채소류세척및설거지는주로전용상수도를사용하고있으며, 급식시설과화장실은대체적으로청결한상태였다. 7. 방역등조치사항 (1) 8월 07일 OOO마트의매장식품취급자및급식소조리종사자직원들을대상으로수인성 식품매개질환예방동영상상영및특별보건교육 ( 수인성 식품매개질환예방, 올바른손씻기등 ) 을실시하였으며, 수인성 식품매개질환예방홍보물을배부하였다. -87-

96 (2) 8월 7일 OOO마트 직원식당 출입구 및 급식소(조리장, 객석) 및 화장실에 살균소독 을 실시하였다. 8. 실험실 결과 (1) 설사증세가 있는 총 23명 및 조리종사자 6명에 대한 세균검사, 바이러스, 원충검사를 실시하였으며, 직장도말 검체 29건 중 8건에서 Salmonella Entertidis가 검출되었다. 또한 환경검체로 총 9건(칼 2, 도마 3, 행주 1, 식판 1, 음용수 2)의 검사결과는 음성 이었다. (2) 직원식당의 보존식은 남아 있지 않아 수거검사를 실시하지는 못하였으나 2008년 8월 04일 OOO마트에서 2008년 7월 31일 점심때 제공된 보존식(콩국수, 청포묵, 오복채, 비듬나물, 열무김치, 쌀밥)을 OOOOO식품안전연구원에 검사 의뢰를 실시하였으며, 검사결과 콩국수에서 살모넬라가, 청포묵에서 대장균이 검출되었다. 88

97 1. 추정원인병원체 (1) 살모넬라는균에오염된동물성식품이나감염동물의분변에오염된음식물, 식수를먹어서감염되며, S. Entertidis는계란노른자에존재하여수인성 식품매개질환을유발하고오염된야채나과일이원인일가능성이있다. (2) 임상증상은발열, 두통, 복통, 설사, 구역, 구토등의위장증상과탈수가발생하며급성증상은 1~2일만에사라지나식욕부진과설사는 7일간지속되는경우도있다. (3) 잠복기는최장 6시간 ~10일, 평균 6시간 ~48시간이다. (4) 7월 30일부터 8월 01일까지의제공된음식물중에서 7월 31일점심때제공한음식물들이오즈비가높게나오고특히환자및보존식에서같은병원체가검출된것으로볼때오염된음식물섭취로인해살모넬라감염증을일으킨것으로추정된다. 2. 추정감염경로 S. Entertidis는계란노른자및오염된야채나과일이원인일가능성이있으며, 7월 31일검사한보존식인콩국수에서살모넬라균이검출됨에따라콩국수에는계란및과일인토마토, 채소류오이가들어가있어유통및조리단계에서적절히관리하지못하여살모넬라감염증이발생되었을가능성이있다고추정되나확실치는않다. 3. 문제점및개선방향 식품매개질환유증상자신고가발생일로부터 4~5일정도지연되어역학조사시유증상자가전에먹은음식을잘기억하지못했으며, 조사당시휴가철이라대부분의직원들이휴가또는오전근무를마치고귀가한상태라초기대응에많은어려움을겪었으며, 유증상자가대부분식품매장에서근무하여직원으로서일괄적으로설문조사를실시하지못하고개인별로설문을작성하여시간이많이소요되었다. 또한유증상자의협조가잘이루어지지않아검체를채취하는데에도어려움이많았다. 따라서집단설사환자발생시설사유증상자와무증상감염자의분변및경구를통해다른사람에게감염될수있음에따라교육을통해신속한검사가진행되어야할것으로보여진다. -89-

98 1. 감염병역학조사연보, 질병관리본부, 2006, p 역학조사담당자교육, 질병관리본부, 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 경기고양시일산서구역학조사반 -90-

99 강원속초시일개숙박업소에서발생한장염비브리오균감염증유행 발생지역강원도속초시발생장소 콘도 발생규모 ( 발병률 ) 26 명 / 80 명 (32.5%) 원인병원체 V. parahaemolyticus ( 장염비브리오균 ) 발생신고일시 :50 발생보고일시 :00 추정감염원및감염경로 오염된모듬회, 어패류섭취로추정 역학조사일시 :00 유행종결일 ( 검사결과통보일 : 8.22) 전염병관리조치 - 추가환자모니터링 - 음식점어패류냉장보관철저당부 - 손씻기등개인위생교육 Vibrio parahaemolyticus는그람음성의운동성이있는다형성단간균이며바닷물에서유래되는호염성균으로위장관염이나설사증을일으키는비전염성수인성 식품매개질환의하나이다. 우리나라, 동남아시아각지역, 인도, 아메리카, 유럽에서도분포하며, 여행자설사의원인균으로도중요하다. 잠복기는보통 4~30시간으로주임상증상은설사와산통성복통이며, 가끔은구역, 구토, 두통및발열을동반한다. 대장염 ( 조직이침범되는경우 ) 이생기면이질과비슷하게변에혈액과점액이나오며, 고열과백혈구상승을초래하는환자도있다. 이런증세는 2~10시간계속되지만일반적으로 1~7일정도경과후회복된다. 전신감염증이나사망은드물다. 최근충북제천시 교회신도 80명이 2박 3일간강원도속초에서수련차투숙하던도중집단설사와복통, 구토등의증상으로인근병원에서응급치료를받는등급성위장관증후군의유행이보고되어이에대한역학조사를실시하였다. -91-

100 1. 사건인지개요 2008년 8월 7일부터 8월 9일까지충북제천시 교회신도 80명이강원도속초시 콘도 ( 이하콘도 ) 에서수련활동으로투숙중 8월 8일저녁 18:00부터집단으로설사와복통, 구토등의증상자가발생하여 8월 9일오전 08:50경인근에있는 병원 으로가는도중에인솔자 ( 추 ) 가관할기관인속초시보건소에신고하였다. 신고를받은속초시보건소에서는발생현황과위험요인을찾고자즉시역학조사반을구성하여 8월 9일오전 10:00 환자가있는 병원응급실에출동하여환자 24명에대한역학조사와함께유행의원인으로추정되는 횟집 ( 이하횟집 ) 식당의조리종사자 6명에대한역학조사를실시하였다. 속초에서응급치료를마친환자와노출자일행전원이 8월 9일 11:40경주소지인충북제천시로귀가함에따라속초시보건소에서는제천시보건소당직실에사건발생현황등을통보하고사후관리를인계하였다. 사건인계를맡은제천시보건소에서는 8월 9일오후 14:00경역학조사반을편성하여누락자를대상으로추가조사를실시하여 2명의유증상자와노출자 9명에대한조사를실시하였으며, 나머지는 증상이없다 거나 피곤하다 며조사에응하지않아누락자전원에대한조사를하지못하고, 대신관내병의원에설사등환자에대한모니터링강화를당부하였다. 2. 역학조사관최초의견 속초시보건소에서는강원도역학조사관에게유증상자현황등집단발생에대하여유선보고하였으며, 역학조사관은유증상자포함일행모두가같은장소와식당에서음식을섭취하였고특히 8월 8일모듬회등어패류섭취후최초증상이 6시간정도경과하여발병한것으로추정되므로장염비브리오나황색포도알균등세균성식품매개질환이가장의심되니식단표에의한환자등설문조사와함께콘도및횟집의조리종사자와음용수등에대한검사를실시하도록하였다. 3. 역학조사반구성및역할신고당일인 8월 9일오전 10:30경유행발생지역인속초시보건소에서는역학조사반을구성하여 병원에출동하였고환자검체채취와설문조사를실시한뒤위생담당자와함께콘도와횟집에대한환경조사와조리종사자와조리용구등에대한검체채취를실시하였다. 8월 9일오전 11:40경응급치료를마친환자등일행전원이제천시로귀가함에따라환자등주소지관할지역인제천시보건소에사건을인계하였다. 제천시보건소에서는 8월 9일 14:00 역학조사반을편성하여귀가자를상대로추가환자모니터링과함께누락자에대한설문조사를실시하였다. -92-

101 4. 환례정의 환례는충북제천시 교회에서속초로수련활동을간사람들중 2008년 8월 8일부터설사를포함하여 2가지이상의증상 ( 복통, 구토, 오한, 발열, 오심, 두통 ) 이있는자로정의하였다. 5. 조사방법 2008년 8월 9일 10:00경응급치료중인환자 24명과 8월 8일중식을제공한횟집의조리종사자 6명을대상으로설문조사를실시하였다. 환자등일행이 8월 7일 ~8일조식과석식을섭취했던콘도내구내식당은 600여명이동시에식사를할수있는규모로이틀동안다수의투숙객들이섭취하여설사등유증상자신고가없는것으로확인되어발생원인의가능성이적다고판단하여조사대상에서제외하였다. 8월 9일일행과떨어져일찍귀가했던 2명에대하여는제천시보건소에서추가조사를실시하였으며조사결과 2명모두 8월 10일설사, 복통등증상으로약국에서항생제등을조제하여복용한것으로나타났다. 설문지는속초시와제천시모두질병관리본부에서제시한표준형 수인성 식품매개질환사례조사서 ( 양식 B) 를바탕으로하여식단과음용수의종류와양에대한내용을변경하여사용하였다. 수인성 식품매개질환유행환자발생장소인콘도와인근식당을관할하는속초시보건소에서는추가환자발생에대한능동감시를실시하였으며, 제천시보건소에서도관내병의원에대하여유행발생상황에대한설명과함께설사등환자가내원할경우즉시보건소에신고하도록조치하였다. 속초시보건소역학조사반은 병원에서응급치료중인환자에대한역학조사후위생부서담당자와함께 8월 9일콘도와횟집에대한현장역학조사를실시하였다. 환경검체 17건 ( 음용수 2, 지하수 2, 수족관수 1, 어패류 6, 칼, 도마 6) 을채취하였고, 조리종사자 6명에대한검체채취와설문조사를실시하였다. (1) 환자등대변, 직장도말검사 : 강원도보건환경연구원 ( 이하, 강원도보환연 ) 에서검체 40건에대하여 Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus 에대한세균및바이러스검사를실시하였다 -93-

102 (2) 음용수, 지하수검사 : 8월 8일 ~9일필터가있었던콘도와식당의정수기음용수 2건과지하수 2건, 식당수족관수 1건등총 5건에대하여강원도보환연에서 Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus에대한검사와이화학적검사 ( 색도, 탁도, 암모니아성질소, 질산성질소, 잔류염소 ) 를실시하였다. (3) 어패류, 조리용구등검체검사 : 어패류 5건, 누드김밥 1건, 칼, 도마, 행주 6건등총 12건에대하여 Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus 에대한검사를실시하였다. 6. 조사결과의분석 타지역여행객이면서응급치료중인환자를대상으로설문조사가급히이루어져설문지의음용수에대한응답률이미흡하였다. 섭취음식의위험도를분석하기위하여환자-대조군연구를시행하여오즈비 (Odds Ratio, OR) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. 모든통계적인분석은질병관리본부에서상대위험비와오즈비를간편하게구할수있도록제공한엑셀프로그램 (2003) 을사용하여수행하였다. 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 이번집단유행의전체대상자는환자등일행 80명과조리종사자 6명이었다. 속초시에서환자 24명과조리종사자 6명에대해설문조사가이루어졌고, 제천시에서는유증상자 2명과노출자 9명에대한추가조사를하였으며, 나머지노출자에대하여는조사를거절하여실시할수없었다. 총 41명의설문응답자중항목별응답내용이거의없는조리종사자 6명을제외한나머지 35명을대상으로환자-대조군연구설계를하였다 ( 그림 1). 관계자총원 : 86명 ( 환자 26명, 무증상자 54명, 조리종사자 6명 ) 제외 51명 ( 비응답 45명, 조리종사자 6명 ) 조사자총원 : 35명 ( 환자 26명, 무증상자 9명 ) 그림 1. 연구대상 -94-

103 분석결과일자별유증상자는아래 ( 표 1) 와같으며, 유행곡선은 ( 그림 2) 와같다. 유행곡선을보면단일노출양상을보이며 8월 9일에최다환자발생을보였다. 표 1. 일자별유증상자 ( 단위 : 명 ) 계 8/7 8/8 8/9 8/10 8/11 8/12 유증상자 Nomber 유증상자 5 0 8/7 8/8 8/9 8/10 8/11 8/12 Date 그림 2. 유증상자유행곡선 환례에서의증상분포는아래 ( 표 2) 와같다. 주요증상은설사, 복통, 오한, 구토의순으로 26명전원이설사가있었지만증상의지속기간은대부분 2~3일정도로경미한편이었다. 표 2. 환례에서의증상양성률 증상 환례 (N=26) 양성자 ( 명 ) 양성율 (%) 설사 복통 오한 구토 발열 오심 두통

104 잠복기및발병률 추정위험노출일시는횟집에서중식으로모듬회와개불등어패류를섭취한 8월 8일 12:00 이며, 최초증상발현시기는 8월 8일오후 18:00경, 최종증상발현은이틀뒤인 8월 10일 08:00경으로추정하고있다. 증상발현자가 26명으로발병률은총노출자 80명의 32.5% 에해당하며, 평균잠복기는 20시간으로대부분 24시간내에증상이나타난것을볼수있다. 2. 위험요인분석결과 환자-대조군연구를통한위험요인산출을위하여 35명을대상으로분석을실시하였으며조사항목중 음용한물 에서는대부분무응답으로분석에서제외하였다. 식단분석결과 ( 표 3) 에서와같이 OR(95% CI) 는중식의개불에서 3.43(0.41~28.94) 이었고모듬회, 해삼, 멍게, 오징어, 삶은문어, 초밥에서모두 3.13(0.17~55.89) 이나왔으나통계적으로유의하지는않았다. 표 3. 식단별환자 - 대조군분석결과 섭취일자 8/8 아침 8/8 점심 8/8 저녁 식단 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 섭취비섭취발병률섭취비섭취발병률 P-value* OR(95% CI) 김치 도시락김 (0.09~10.58) 꽁치조림 (0.09~10.58) 호박볶음 (0.09~10.58) 계란찜 미역줄기 (0.09~10.58) 황태국 (0.09~10.58) 모듬회 (0.17~55.89) 개불 (0.41~28.94) 해삼 (0.17~55.89) 멍게 (0.17~55.89) 오징어 (0.17~55.89) 삶은문어 (0.17~55.89) 누드김밥 초밥 (0.17~55.89) 기타밑반찬 도토리묵 (0.03~2.64) 브로콜리 (0.09~3.16) 잡채 (0.03~2.20) 오뎅 (0.09~3.16) 동태매운탕 (0.03~2.20) 김치 (0.04~3.23) 육개장 (0.02~5.72) 해물탕 (0.09~11.52) *By chi-square test OR=Odds Ratio : CI=confidence interval -96-

105 3. 환경조사결과 콘도와횟집모두주방용수로지하수를사용하고있었으며, 상수도에서는모두유리잔류염소가검출되었으며식품검체는중식을제공했던횟집에서만어패류 5건과누드김밥 1건을수거하여검사의뢰하였다. 4. 실험실검사결과 강원도보건환경연구원에서직장도말 (swab) 검체 40건 ( 환자 23, 노출자 11, 조리종사자 6) 과대변검체 17건에대한검사결과환자검체 12건에서 V. paraheamolyticus가검출되었다. 또한횟집에서수거한어패류개불, 광어, 우럭, 오징어, 놀래미등식품검체 5건에서도 V. paraheamolyticus가검출되었다. 무증상자와조리종사자, 칼, 도마등검체에서는원인병원체가검출되지않았다 ( 표 4). 표 4. 검사결과 Vibrio paraheamolyticus 검출현황 V. paraheamolyticus 검출현황 검체구분 검체건수 (A) 검출 (B) 불검출 (B) 비율 (B/A) 계 환 자 무증상자 조리종사자 칼, 도마, 행주 지하수, 정수, 수족관수 식품검체 콘도와횟집 2곳의주방용수인지하수와수족관수 5건에대한검사결과횟집지하수에서일반세균 (CFU/ml) 이 검출되었고, 콘도의지하수에서도 ³ 검출, 정수기에서 ³ 검출되어콘도의정수기와지하수가먹는물기준에부적합한것으로나타났다. 5. 전염병관리조치 전염병관리조치로는먼저이번집단발생의추정원인과관련이높은횟집과콘도에대한위생점검과함께어패류의냉장보관및가공즉시섭취, 조리용구살균세척철저, 조리종사자깨끗이손씻기등을당부하고, 의료기관에대한추가환자모니터링강화를요청하였다. -97-

106 V. paraheamolyticus는그람음성의운동성이있는다형성단간균이며, 콜레라균과비슷하다. 1950년, 일본오사카에서일어난식품매개질환의원인균으로서 Fujino에의해분리되었고후에여러가지성상이비브리오균과일치하여 V. parahaemolyticus라고부르게되었다. 호염균으로바닷물에서유래되는인체감염증의원인균이며, 위장관염이나설사증을일으킨다. O항원이 12종이고, K항원은 60종이며, H항원은모든 V. parahaemolyticus에공통된다. 식염 3~4% 가함유된배지에서잘자라고우리나라, 동남아시아각지역, 인도, 아메리카, 유럽에서도분포하며, 여행자설사의원인균으로도중요하다. V. parahaemolyticus는바다의해안환경의침전물속에서서식하며, 따뜻해지면해수중에서자유생활을하거나해안과어패물중에서서식하는것이많이발견된다. 실온에서오염된음식물을상당기간보존하면감염량수준 ( 106/g 이상 ) 으로증식한다. 충분히요리되지않거나날해산물, 해산물을다루는사람의손이나용기에의해오염된음식물또는오염된해수로씻은날음식등을먹을때전파된다. 잠복기는 12~24시간 ( 2008 수인성 식품매개질환역학조사지침 : 평균잠복기 4~30시간 ) 이다. 자연스럽게회복한환자의 30% 는 1주일이상대변으로균을배출하며, 건강보균자는배균기간이짧고, 1주일이내에멈춘다고생각된다. 산발적으로혹은집단적으로발병하며사람에서사람으로의전염은없다. 증상으로는산통성복통과물과같은설사 ( 수양성설사 ) 를하며가끔은구역, 구토, 두통및발열을동반한다. 대장염 ( 조직이침범되는경우 ) 이생기면이질과비슷하게변에혈액과점액이나오며, 고열과백혈구상승을초래하는환자도있다. 이런증세는 2~10시간계속되지만일반적으로 1~7일정도경과후회복된다. 전신감염증이나사망은드물다. 환자의대변을배양해서 V. parahemolyticus를분리하면확진된다. 장염비브리오균에의한급성위장관염은대부분의경우에서는증상이심하지않고자가치유되므로치료할필요가없다. 그러나심한경우에는수분과전해질을공급하여야하며겐타마이신, 클로람페니콜, 테트라싸이클린등의항생제를투여할수있으며패혈증과쇽에대한일반적인치료가필요하다. V. parahemolyticus의예방은음식물의균수를감염량이하로유지하는것이예방의원칙으로날해산물의냉장은필수적이며날생선이나어패류등의해산물을충분한온도 (60 에서 15분이상, 80 에서 7~8분이상 ) 에서요리한후먹어야한다. 환자의배설물및배설물이묻은물건등은철저히소독하여이차적인오염도막아야한다. 특히바닷가유람선의요리장에서는바닷물을사용해서요리하는것을피해야하며, 이미요리된해산물이요리안된해산물이나바닷물에노출되지않도록하는것이중요하다. 금번역학조사에서노출시점은 2008년 8월 8일 12:00~13:00 횟집에서중식으로모듬회와어패류를섭취한때로추정된다. 이는모듬회와어패류를섭취한환자의검체과 8월 9일횟집에서수거한식품검체 5건 ( 개불, 광어, 우럭, 오징어, 놀래미 ) 에서 V. paraheamolyticus 가검 -98-

107 출되었기때문이다. 노출시점을위와같이잡을때금번유행의평균잠복기 ( 중앙값 ) 는 1일이되며, 이는기존문헌에나와있는 V. paraheamolyticus의평균잠복기 4~30시간과일치하는것이다. 추정되는감염경로역시횟집에서중식으로섭취한모듬회와기타어패류의오염에의해발생하였을가능성이가장크다. 이번조사의문제점으로는첫째는여행중에발병하여여행지관할의속초시보건소에서환자를대상으로 1차검체채취와설문조사가실시되었지만나머지노출자는시간에쫓겨현장에서조사가이루어지지않았다. 둘째는응급치료를마친환자일행이제천에도착하여곧바로각자의집으로귀가하면서제천시보건소에서도추가로유증상자 2명과노출자 9명만을조사하였으며, 나머지노출자들은횟집과의치료비보상문제등으로추가조사에응하지않아정확한분석이불가능하였다는한계점이있었다. 이에대한개선방안으로는유사한사례발생시초기역학조사에더많은인력을투입하여노출자조사누락을최소화하여야할것이며, 특히발생초기에보건소간신속하고긴밀한업무협조가더욱필요하다하겠다. 1. 질병관리본부 수인성 식품매개질환역학조사지침 p 질병관리본부 / 건강샘터 ( 3. 질병관리본부 역학조사담당자전문교육Ⅱ p 충북제천시역학조사반 -99-

108 경남진해시일개회사에서발생한수인성 식품매개질환유행 발생지역경상남도진해시발생장소진해시 P 사 발생규모 51 명 / 333 명원인병원체병원성대장균추정 발생신고일시 :00 발생보고일시 :00 역학조사일시 :30 유행종결일시 :00 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 사내야외정수기에서공동섭취한음용수 사내식당과외부정수기살균소독실시 손씻기철저등특별보건교육활동전개 사내모니터링강화 2008년 10월 16일오전 10시경경남진해시 P사구내식당에서식사를한후설사증상을보이는환자가 2명최초발생하였으며, 하루지나 2008년 10월 17일오전 10시경진해시보건소로신고되었고그후 50여명이같은증세를보인다는사실이파악되어경남도청보건위생과로보고되어현장에출동하였다. 식사를한후발생한설사, 복통등의증상을보이는유증상자와이로인한결근자가발생하였고입원을필요로하는환자가 2명정도였다. 집단설사에대해후향적코호트연구방법으로역학조사를시행하였다. 1. 사건인지개요 2008년 10월 16일 10시경경남진해시 P사에서 2명의최초설사환자발생되었다고연락되었다. 17일오전부터보건소에서자체조사중 50여명정도의설사환자가집단으로추가발생하였음을인지하여 2008년 10월 17일 15시상기의현황이경남도청보건위생과로보고 -100-

109 되었다. 2008년 10월 17일 15시 30분경해당회사로출동하여이의위험요인을찾고자시도역학조사반을구성하여유증상자및이지역의환경검체등에대해역학조사를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 도역학조사팀, 진해시보건소, 진해시청위생과등을포함한역학조사반을구성하여유증상자및급식에참여한사원들에대한역학조사와집단설사의원인을밝히기위해사내 J식당등에대한위생상태등현장점검을실시하였다. 냉장고에보관된보존식및조리기구와설치된정수기음용수를환경검체로채취하였으며, 방역소독, 구내식당에서음식을먹은사원들과조리종사자들에대한검체채취를시행하였고유증상자및사원들에게손씻기철저등전염병예방을위한특별보건교육을실시하였다. 3. 환례정의 환례의정의는 2008년 10월 13일이후에진해시 P사내 J식당에서식사를한사원및조리종사자들중설사증상총 3회이상과복통을보이고있는사람으로하였다. 4. 조사방법 환례정의에따라 2008년 10월 13일중식부터구내식당에서식사를한적이있는사원및조리종사자등을 10월 17일부터설문조사하였고, 전날누락되었던인원을 10월 18일설문조사, 2일간총 207명을설문조사하였다. ( 사원 203명, 조리종사자 4명 ) 접촉자, 추가환자및사내모니터링을강화하였으며, 보건소에전염병예방홍보및감시활동강화지시및손씻기철저등전염병예방홍보활동을전개하였다. 10월 17일설사유증상자 4명및조리종사자 4명에대해직장도말검체를채취하였고, 급식소보존식등검체채취 12건 ( 보존식 2일분, 칼 도마 행주, 식당내정수기 3건, 식당외부사내정수기 5건, 사무실내정수기 1건, 식당내자판기물 1건 ) 을시행하였다. 10월 18일에는검사미실시유증상자에대한직장도말검사 42건과바이러스검사를위한채변 21건을실시하였고, 상기검체등을경상남도보건환경연구원에검사의뢰하였다. 경남보건환경연구원에서직장도말검체 50건의검체로 Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, C. perfringens(cpe), B. cereus, L

110 monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni 에대한세균학적인검사와직장채변검체 21건으로노로바이러스등바이러스에대한검사를실시하였다. 식당내설치된정수기 3곳, 식당내설치된자판기물 1곳, 식당외부사내정수기 6곳에서채취한음용수에대해대한검사를실시하였고, 보존식 2일분및칼 도마 행주등에대한검사를실시하였다. Microsoft Excel을이용하여통계처리하였다. 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 진해시 P사내부구내식당에서 2008년 10월 13일부터식사를한회사원수는 333명, 조리종사자 4명이었으며, 회사원들은자율적으로다른곳에서식사를하기도하여그구내식당에서하지않는사원들도다수였다. 이중 2008년 10월 16일 10:00분경최초환자발생이후설사증상 3회이상및복통을보인사람은 16일정오이전 10명, 정오이후 23명, 17일정오이전 13명, 정오이후 4명, 18일정오이전 1명으로 51명이었고, 전체발병률 (51명/333명) 은 15.31% 이다. 최초설사발병이 9월 16일오전 10:00분으로잠복기는 3시간 ~3일으로추정되고, 또한 19일이후추가환자발생이없는단일감염원에의한집단발병양상을보이고있었다. 유증상자수 일정오이전 16 일정오이후 17 일정오이전 유증상자수 일정오이후 1 18 일정오이전 환례 51명을대상으로분석한결과주요임상양상은발열감, 오한, 메스꺼움, 배아픔, 머리아픔, 잔변감등이있었고설사는 42명이노란물똥, 2명이하얀물똥, 7명이죽똥의설사 -102-

111 양상이었다. 증상양상 노란물똥하얀물똥죽똥 2 7 설사횟수를살펴보았을때총 4회이하의설사로경미한증상을보이는경우가 10명 (19.6%), 5회이상 15회이하의중등도의증상을보이는경우가 33명 (64.7%), 16회이상의중증의증상을보이는경우가 8명 (15.6%) 이었다. 유증상자중총설사횟수가 5-15회인환자가 33명으로가장많았으며, 대부분 2~3일또는 4일이내에증상이소실되는양상을보였다. 설사횟수 ( 명수 ) 회이하 5 회 ~15 회 16 회이상 2. 위험요인분석결과진해시 P사내구내식당에서식사를한사원과조리종사자총 333명중설문조사에응답한 207명을대상으로후향적코호트연구를실시하여위험요인을추정하였다. 구내식당에서음식물을먹은사원, 조리종사자들은급식의노출군이며, 이중 51명이환례정의에합당, 그 -103-

112 에따라 10 월 14 일부터의식단으로조사한비교위험도를구해보면다음과같다. 날짜 식단 RR 95%CI 밥 ~2.66 식당내정수기물 ~2.80 공장야외정수기물 ~3.39 사무실내정수기물 Inf Inf 10월 14일중식 소고기미역국 ~2.70 배추김치 ~1.78 도토리양념 ~1.71 참나물무침 ~1.38 소고기전골 ~1.95 밥 ~1.60 식당내정수기물 ~3.69 공장야외정수기물 ~5.73 사무실내정수기물 Inf Inf 10월 14일석식 북어국 ~1.57 배추김치 ~1.82 콩나물무침 ~1.53 오징어볶음 ~1.47 고추무침 ~1.58 밥 ~2.06 식당내정수기물 ~1.80 공장야외정수기물 ~3.04 사무실내정수기물 Inf Inf 10월 15일중식 알탕 ~2.17 배추김치 ~1.88 잡채 ~2.05 열무된장나물 ~1.20 과일샐러드 ~2.85 밥 ~1.35 식당내정수기물 ~1.93 공장야외정수기물 ~ 월 15일석식 사무실내정수기물 Inf Inf 오뎅국 ~1.19 배추김치 ~1.37 파래김 ~1.21 조기조림 ~1.30 밥 ~4.72 식당내정수기물 ~1.75 공장야외정수기물 ~3.32 사무실내정수기물 Inf Inf 10월 16일중식 장어국 ~3.95 배추김치 ~1.36 닭도리탕 ~1.84 쑥갓두부무침 ~1.47 가지나물 ~

113 날짜 식단 RR 95%CI 밥 ~2.44 식당내정수기물 ~3.32 공장야외정수기물 ~3.43 사무실내정수기물 Inf Inf 10월 16일석식 오징어국 ~2.38 배추김치 ~2.16 일미무침 ~2.23 열무겉절이 ~2.12 동그랑땡 ~2.26 분석결과비교위험도 1.9 이상이며통계적으로유의한위험도를보이는데이터는 10월 14일중식, 석식및 10월 16일중식의공장야외정수기물으로나타났다. 사무실내에정수기물에대한 Inf 결과는물을먹지않은사람이 1, 2명을제외하고거의대다수였기때문이다. 3. 환경조사결과 사원들은사내야외정수기및식당내정수기를주로음용하고있었고, 급식을조리한조리장역시정수된음용수를사용하고있었다. 조리에종사한사람은 4명이었고조리에종사한사람중피부에상처를보이는사람및설사, 복통등의증세를보이는사람은없었다. 구내식당에비치된자판기에서커피등을마시는사람과구내매점에서군것질거리를사먹는사람은아주간간히있는정도였다. < 조리장시설 > -105-

114 < 식당내정수기 > 4. 방역조치 감염원과감염병원체가확인되지않은상태라우선추가환자발생을막기위해개인위생을강화하였다. 손씻기철저등위생수준향상을위한전염병예방특별보건교육을실시하였고, 주말인 10월 18일 ~10월 19일비상근무를실시하여계속적으로접촉자, 추가환자감시활동을하였으며, 보건소에전염병예방홍보및감시활동을강화하도록지시하였다. 사내추가증상자가없으며 10월 23일실험실결과가나오기까지구내식당에서의식사중단의방역조치하였고외부도시락을통한식사를유도하였다. 또한, 살균분무소독실내살균소독을실시하였으며사내공동참여로전염병예방을위한보건의식수준향상과수인성 식품매개질환유행등에대한경각심을고취시켰다. 5. 실험실결과 ; 6항목에대해전항목음성 ; 각각 21항목, 42항목에대해전항목음성 ( 정상치 ; 일반세균수 - 100CFU/ml 이하, 총대장균군 - 불검출 /100ml) ; 식당내정수기 3건 - 전항목음성 ; 자판기내물 - 일반세균수 840 CFU/ml으로양성 ; 공장야외정수기 6건 - 5번째정수기에서총대장균군검출 /100ml 및일반세균수 1100CFU/ml으로양성 -106-

115 진해시 P사내수인성 식품매개질환유행의감염원과감염경로는통계적결과및실험실결과에서유추해보았을때공장야외에설치된정수기라고유추할수있었다. 이외구내식당자판기물에서일반세균수가양성으로나타났으나전체적인집단설사의원인으로는생각하기어렵다. 다른곳에서의실험실결과는보존식, 환경검체등에서특별한이상이없었고, 공장야외정수기중 5번째정수기의음용수가총대장균군및일반세균수에서식수부적합이다. 일반세균이라함은보통우리가박테리아라하는세균을총칭하는개념으로수백만종의세균을일컫는다. 일정환경 ( 보통 nutrient agar에서배양하고온도는 37도 ) 에서자라는모든균을말한다. 총대장균군 (Total coliforms) 은일반적으로환경에서자라는미생물정도로이해할수있다. 위의항목들의검출특정질병을유발한다는개념이라기보다는오염의지표로써활용한다생각할수있으며위의항목들의검출의의미가주는것은위생이불량하므로수인성ㆍ식품매개질환이나여타질병을유발할수있다는것을시사한다. 역학조사에는몇가지문제점이있었다. 첫째, 보존식은집단설사가발병한날이전것 1일분이남아있어집단설사발병일인 16일과역학조사를나갔던 17일 2일분의환경검사를시행할수밖에없어이전의 14, 15일보존식에대한미생물결과가이루어지지못해정확한원인균분석에제한점이있었다. 둘째, 정수기물에대해서는총대장균군및일반세균의감염으로특정세균이나온것은아니었기에잠복기를명확히유추할수가없었고유행의양상및임상양상과비교하는것이힘들었다. 셋째, 사원들이대부분용역을하는분들로근무작업장을떠나기힘들어개별적으로직접적인면담이가능하지못하여관리자를통한간접적인역학조사가이루어졌다는점과설사유증상자에대한대변검체의채취및구내식당에서음식섭취자에대해역학조사가전수로이루어지지못한것이문제점이었다. 그러나통계적, 실험실결과적으로보았을때정수기물을의심할수있는결과를도출할수있었다는점에역학조사의의의가있다고하겠다. 이번경우를통하여조리식품은가급적빨리섭취하도록해야하며육류등은완전히익혀먹기, 음식물끓여먹기, 조리기구소독, 음식물오래보관않기, 손씻기철저등의개인위생을강화하여야하며, 사내전염병예방홍보활동및수인성 식품매개질환유행감시활동을강화하고질병정보모니터링점검철저및방역활동에만전을기하도록하였다. 일반세균수가검출된자판기물과총대장균군및일반세균수가검출된정수기물에대해서는사용중지및개별소독과추후검사를통해음성결과가나올때재사용가능성에대해타진하기로하였다

116 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 2007, p.51~53 2. 역학조사심화교육길잡이, 경상남도보건위생과, 2008, p.42~51 3. 학교급식관련식중독관리방안, 역학조사관기본교육과정 2008; p233~ Brock biology of microorganisms 11th edition 경상남도역학조사반 -108-

117 전라남도신안군일개수련원에서발생한병원성대장균감염증유행 발생지역 전라남도신안군 발생장소또는기관 규모 71/494 (14.4%) 원인병원체 OO 수련관 병원성대장균 (EAEC, EPEC, ETEC) 발생신고일시 2008 년 9 월 1 일 17:30 발생보고일시 2008 년 9 월 1 일 19:00 추정감염원및감염경로 병원성대장균에오염된지하수오염 역학조사일시 유행종결일 2008년 9월 1일 ~ 2008년 9월 10일전염병관리조치 2008년 9월 10일 수련관영업정지, 지하수사용금지 1. 발생인지 1) 전라남도함평군관내 OO의원에서함평A고등학교 1, 2학년학생 9명이설사와복통증상을보여내원하였다고, 함평군보건소에신고함. 1) 함평A고등학교 1, 2학년학생들은지난 8월 28일부터 8월 30일까지전라남도신안군소재의 OO수련관에서야외수련회를다녀온사실이인지되었음. 2) 함평A고등학교보건교사와유선으로연락을하였고, 9월 1일수련회를다녀온 1, 2학년학생중 15명이설사및복통증상을호소하여병원을방문하기위해조퇴를한사실이확인되었고, 수련회를다녀오지않은 3학년학생중에서는환자발생은없었다고함

118 2. 유증상자발생현황 8월 25일부터 9월 6일까지 5개의학교에서신안군 OO수련관을이용한것으로파악됨. 9월 3일, 전라남도역학조사반및함평군보건소에서수련회를다녀온함평A고등학교학생및교사전체를대상으로설문조사를하였을때, 총유증상자는 43명으로파악되었고, 이후로추가환자발생은없었음. 나주C대안학교에서는환자발생이신고되지않았으나, 9월 5일나주시보건소에서환자발생모니터링을한결과, 수련회를다녀온이후 6명이설사증상으로병원에서치료를받은사실이확인되었음. 9월 5일 13:30 목포B고등학교보건교사가수련회를다녀온학생중 3명이설사증상을보인다고신고함. 9월 6일전라남도역학조사반및목포시보건소에서수련회를다녀온학생및교직원전체에대한설문조사를시행하였을때, 총 28명의유증상자가파악되었고, 이후로추가환자발생보고는없었음. 광주D고등학교, 광주E고등학교학생들에대해광주광역시보건위생과에환자발생모니터링을의뢰한결과, 광주D고등학교에서 24명의유증상자가파악되었고, 광주E고등학교에서는환자발생이없었다고통보받음. 표 1. 이용학교별이용기간및유증상자발병현황 학교명 이용기간 참가인원 발병현황 나주C대안학교 8/25( 월 ) ~ 8/30( 토 ) 145명 6명환자발생보고됨 함평A고등학교 8/28( 목 ) ~ 8/30( 토 ) 학생 229명, 교사 21명 43명환자발생보고됨 목포B고등학교 9/1( 월 ) ~ 9/3( 수 ) 학생 243명, 교사 10명 28명환자발생보고됨 광주E고등학교 9/3( 수 ) ~ 9/5( 금 ) 환자발생보고되지않음 광주D고등학교 9/4( 목 ) ~ 9/6( 토 ) 297명 24명환자발생보고됨 1. 역학조사반구성및역할 전라남도보건한방과질병관리계, 사회복지과위생관리계가합동으로역학조사반을구성하여역학조사를총괄수행하고, 목포시보건소, 나주시보건소, 함평군보건소, 신안군보건소기동방역반을지도, 지휘함 광주광역시소재학교에서의환자발생모니터링은광주광역시보건위생과에의뢰함

119 2. 환례정의 OO수련관에도착한이후하루 2회이상의묽은변을보는증상이발생한자. 복통, 뒤무직, 오심, 구토, 두통, 발열, 오한의증상중 1개이상을동반한자 상기사항을모두만족하는경우를환례로정의함. 3. 역학조사내용및방법 1) 질병관리본부수인성 식품매개질환역학조사서양식A 를본유행의환례정의에맞게수정하여실시함. 2) 도역학조사관의교육을받은보건요원이환례정의를만족하는대상자를직접조사함. 1) 대상환자가 ) 노출자전수에대한조사를계획하였으나, C대안학교는유증상자가매우적으며, 조사시점에서시일이많이경과하여학생들이잘기억하지못하고, 잘협조되지않아시행하지못하고, 함평A고등학교와목포B고등학교학생및교직원을대상으로시행함. 나 ) 광주D고등학교는광주광역시에서조사를시행하여, 조사에서제외하였음. 2) 자료수집가 ) 질병관리본부수인성 식품매개질환역학조사서양식A 를단체급식식단과본유행의환례정의에맞게수정하여실시함. 나 ) 도역학조사관의교육을받은보건요원이학급별로방문하여문항별로설명하고대상자가직접기입하는형태로진행됨. 3) 분석가 ) 음식및음용수별상대위험비계산나 ) 통계분석에는 SPSS (version 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용함 1) 신안군보건소예방의약담당직원 3명과신안군청위생관리담당직원 3명이현지조사함. 2) 직원및조리종사자에대한면담및검체채취를시행하였고, 음용수관리실태, 조리장환경등을조사함. 3) 음용수를수거하여, 신안군보건소및전라남도보건환경연구원에수질검사를의뢰하였음

120 1) 유증상자 71명 ( 함평A고등학교 43명, 목포B고등학교 28명 ), 종사자3명의직장도말검체를전라남도보건환경연구원에세균학적및바이러스검사를의뢰함. * 시험대상원인병원체종류 - 바이러스 (1종): Norovirus - 세균 (10종): E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., V. parahemolyticus, S. aureus, C. perfrigens(cpe), B. cerues, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni 2) 신안군 OO수련원에보존식 29건, 음용수 5건, 환경검체 4건을채취하여전라남도보건환경연구원에세균학적검사를의뢰함. * 시험대상원인병원체종류 - 세균 (10종): E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., V. parahemolyticus, S. aureus, C. perfrigens(cpe), B. cerues, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, C. jejuni 1. 유증상자설문조사결과 1) 함평A고등학교대상자 241명 ( 학생 229명, 교사 12명 ) 중학생 217명 (94.8%), 교사 12명 (100%) 에서설문조사가시행되었음. 2) 목포B고등학교대상자 253명 ( 학생 243명, 교사 10명 ) 은전원에대해설문조사가시행되었음. 3) 두학교모두에서, 교사에서는유증상자가발생하지않았고, 학생중에서만유증상자가발생하였다. 유증상자는반별로고르게분포하였고, 성별에따른차이는없었다. 표 2. 학교별발병률 대상자수 유증상자수 발병률 함평A고등학교학생 교사 합계 목포B고등학교학생 교사 합계 합계

121 1) 유증상자 71명 ( 함평A고등학교 43명, 목포B고등학교 28명 ) 의유증상자발병분포는다음과같음 함평 A 고 목포 B 고 0 8/28 8/29 8/ 30 8/ 31 9/ 1 9/2 9/3 9/ 4 9/ 5 함평 A 고이용기간 목포 B 고이용기간 그림 1. 유증상자유행곡선 2) 두학교모두수련관도착 3일째에정점을이루는단일노출양상의유행곡선을보이고있었음. 3) 수련관에최초로도착한시점에서위험에바로노출되었다고가정할때, 잠복기는평균 3일 (1일 ~5일 ) 이었음. 1) 유증상자중증상에대한설문조사결과는그림2와같음 % 함평 A 고 목포 B 고 0 설사복통뒤무직오심구토발열감오한두통 그림 2. 유증상자증상별분포 -113-

122 2) 유증상사는설사, 복통, 뒤무직등하부위장관증상을주로호소하였음. 3) 함평A고와목포B고유증상자사이에증상의차이는없었음. 4) 직장도말검체에서병원성대장균이동정된환자와그렇지않은환자들사이에임상양상은차이가없음. 2. 발생장소조사결과 1) 일반직원 6명, 조리종사자 4명이근무하고있음. 2) 조리종사자 4명은모두유행기간및이전일주일간설사증상이없었다고진술함. 1) 음용수 : 지하수를사용하고있었음.( 인근 OOOO사업소, 모텔등이같은수원의지하수를사용하고있었음.) 2) 지하수는일단수련관지하에위치한물탱크에저장된이후, 수도관을통해식당및조리실에공급되었고, 숙소복도에위치한정수기에도연결되어있음. 물탱크는 6개월에한차례씩정기적으로 ( 유 )OO환경 업체에서청소및소독을시행하고있었고, 2008년 4월 13일마지막청소가시행되었음을확인하였음. 3) 식당에는음용수를공급하기위해 3대의정수기가설치되어있었음. 정수기로는지하물탱크로부터바로관이연결되어물이공급되고있었음. 정수기는 6개월에한번씩정기적인점검을받고있었고, 지난 2008년 4월 17일시행된마지막점검에서이상소견은없었음. 4) 지하수는인근의 OOOO사업소에서전라남도보건환경연구원에정기적으로수질검사를의뢰하고있었고, 최근에는 2008년 5월 19일시행되었으며, 수질기준에적합하다고판정을받았음. 5) 8/28~8/30 기간동안에는지하수가공급되지않아, 인근 OOOO사업소근처에서물을가져다가음식조리용으로사용하였다고함.( 같은수원을갖는지하수임 ) 3. 후향적코호트연구결과 학교별로수련원을이용한학생및선생님에대해후향적코호트연구를시행하였음. 수련원의이용기간이겹치지않은두학교에서유사한임상증상으로설사증의집단유행이발생하였기때문에, 특정한식단이오염되어발생된집단유행의가능성은매우낮고, 공통적으로노출될수있는요인인음용수에초첨을두어후향적코호트연구를시행하였음. ( 실제로, 학교별로단체급식식단에대한상대위험비를조사하였을때, 통계적으로유의한상관관계를보이는요인이발견되지않았음.) -114-

123 A고등학교학생및선생님들대상으로하였을때, 복도에설치되어있는정수기를통해지하수를복용한학생들이그렇지않은학생들에비해설사증발병률의상대위험비가높고, 95% 신뢰구간에서 1을포함하지않아통계적으로유의한감염원일가능성이있음. 표 3. 함평 A 고등학교, 음용수에대한상대위험비분석 8/28 점심 8/28 저녁 8/29 아침 8/29 점심 8/29 저녁 8/30 아침 음용자 비음용자 상대위험비 대상자 설사환자발병률 (%) 대상자 설사환자발병률 (%) (95% CI) 식당물 (0.69~6.34) 복도물 (1.13~3.29) 식당물 ( ) 복도물 (1.35~3.85) 식당물 (0.70~10.69) 복도물 (1.79~4.97) 식당물 (0.54~3.01) 복도물 (1.29~3.80) 식당물 (0.74~6.84) 복도물 (1.54~4.31) 식당물 (0.48~2.05) 복도물 (1.06~3.41) 음용수 복도물음용여부 (1.20~3.57) 특히, 목포B고등학교코호트에서수련관사용하면서하루중음용수의평균음용량과설사증발병률간에통계적으로양반응관계 (dose-response relationship) 을보여, 복도의냉온수기물음용이집단설사발병의원인일가능성에대해근거가됨. 표 4. 복도정수기물음용횟수별설사증발병률 음용수평균음용량 대상자수 설사환자수 발병률 (%) 0~1잔 ~3잔 잔이상 합계 * p=0.046 calculated by chi-square test 4. 원인병원체검출시험 1) 함평A고등학교 43명유증상자의직장도말검체에대한미생물검사상, 장관흡착성대장균 (EAEC) 7명, 장관독소형대장균 (ETEC) 1명, Norovirus(G2) 2명, 포도알균 1명이검출됨

124 2) 목포B고등학교 29명의유증상자의직장도말검체에대한미생물검사상, 장관병원성대장균 (EPEC) 3명, 장관흡착성대장균 (EAEC) 2명, 장관독소형대장균 (ETEC) 1명이검출됨. 1) 조리종사자 3 명의직장도말검체에대한미생물검사에서동정되는미생물은없었음. 1) OO수련관에보관된 9/1~9/5까지의보존식 29건의미생물검사에서동정되는미생물은없었음. 2) OO수련관의조리장에서채취한환경검체 4건의미생물검사에서동정되는미생물은없었음. 3) OO수련관의지하수 4건의미생물검사에서동정되는미생물은없었음. 5. 기타검사결과 1) 신안군보건소에서수련관식당의주방용수, 지하수탱크, 정수기, 냉온수기및 8월 28일에서 8월 30일사이음식조리용으로사용한 OOOO사업소지하수등 5건의음용수를채취하여시행한수질검사에서일반세균이 5건모두기준치이상이었고, 대장균군도모두양성소견을보임. 표 5. 음용수수질검사결과 채수장소일반세균총대장균군분원성대장균 지하수탱크 189 양성 양성 1층냉온수기 1,280 양성 양성 식당정수기 632 양성 양성 식당조리수 392 양성 양성 OOOO사업소지하수 1,120 양성 양성 1. 원인병원체추정 유증상자에서병원성대장균 (EAEC, EPEC, ETEC), 포도알균, Norovirus(G2) 등이검출되었으나, 이중병원성대장균이원인미생물일가능성이가장높음. 1) 유증상자의잠복기, 임상양상이기존에알려진병원성대장균에의한증상과일치함

125 2) 포도알균, Norovirus 등은 innocent vice로정상인에서도검출될수있으므로, 검출되었다고꼭원인미생물이라고볼수없으며, 포도알균이나노로바이러스는주로상부위장관증상 ( 오심, 구토 ) 등을일으키는점을고려하였을때, 본집단사례의임상상과는일치하지않음. 3) 지하수의수질검사에서분변등에오염되어있는증거가있고, 대장균이검출됨. 4) 그러나, 유증상자들에서검출되는병원성대장균에대한 PFGE등유전적상동성을보기위한검사가시행되지않아, 이를확정하는데어려움이있음. 2. 감염경로및감염원추정 다음과같은이유로, 대장균에오염된지하수가본집단설사의감염원으로추정됨. 1) 환자들의임상적특성 ( 주요증상, 잠복기등 ) 이기존의병원성대장균에의한설사증과유사함. 2) 후향적코호트연구에서, 지하수를복용하는것이설사증의발병과의통계적연관성이입증됨. 3) 지하수의복용량과설사증발병률간에통계적으로유의한양반응관계 (dose-response relationship) 를보임. 4) 지하수의수질검사에서분변등에오염되어있는증거가있고, 대장균이검출됨. 5) 그러나, 미생물검사에서대장균이검출되지않아, 환자들에게서분리되는병원성대장균과지하수에존재하는대장균의상관관계에대한조사가이루어지지않은한계점이있음. 3. 결론 본집단발병의사례는오염된지하수에노출되어병원성대장균에감염되었고, 이로인하여집단설사가발병한사례로판단됨. 4. 역학조사반조치사항 1) 지하물탱크에대해지하수단수및봉인조치 2) 9/8 이후입소예정학교에대해, 교육청의협조를얻어입소취소조치함. 3) 수련관시설에대해실내청소및살균소독지시 1) 집단급식소합동지도점검 ( 보건소, 식약청, 교육청 ) 2) 식중독예방홍보및교육강화 -117-

126 1. Heymann DL, et al. Control of Communicable Disease Manual, 18th edition 2. Weintraub A, Enteroaggregative Escherichia coli: epidemiology, virulence and detection. J Med Microbiol 2007;56: Okeke IN, et al. Enteroaggregative Esherichia coli. Lancet Infect Dis 2001;1: Natoro JP, et al. Enteroaggregative Esherichia coli. Emerg Infect Dis 1993;4: YOSHIHIRO ITOH, et al. Laboratory Investigation of Enteroaggregative Escherichia coli O Untypeable:H10 Associated with a Massive Outbreak of Gastrointestinal Illness. J Clin Microbiol 1997;35: 전라남도역학조사반목포시역학조사반나주시역학조사반함평군역학조사반신안군역학조사반 -118-

127 대구광역시북구일개중학교장독소성대장균 (ETEC) 감염증유행 발생지역 대구광역시북구 발생장소또는기관 OO 중학교 발생규모 102 명 /1188 명원인병원체 ETEC 발생신고일시 :50 발생보고일시 :50 역학조사일시 :00 유행종결일자 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 식품오염인한전파로추정 환경소독및개인위생수칙준수 Escherichia coli 중에서설사를일으킬수있는범주는 6개가있고, 그중장독소대장균감염증은장염과여행자설사의원인균으로콜레라와유사한독소를생성한다. 이독소는 60 에서 10분간가열했을때활성을잃는이열성독소 (heat-labile enterotoxin, LT) 와 100 에서 30분간가열해도내성을나타내는내열성독소 (heat-stable enterotoxin, ST) 로나눌수가있다. 환자로부터분리된균은보통한가지또는두가지의독소를내는것으로밝혀져있다. 이균에감염되면콜레라의경우와유사한특징을보이는데, 균은소장상부에서증식해서ml당 의균농도에달하게되면콜레라같은설사증을유발하는데, 묽은설사, 복통, 구토, 산성증, 피로, 탈수등의증상을나타내며열은없거나미열이다. 잠복기는보통 10-12시간이다. 많은학생을대상으로급식을실시하는학교에서설사환자가집단발생하였음이보고되어대구광역시보건위생과와북구보건소및위생과에서역학조사와방역조치를실시하였다

128 1. 사건인지개요 2008년 11월 12 일오후 4:50분경대구광역시북구소재대구 OO중학교에서 10여명의학생이복통과메스꺼움, 설사를호소하였고, 11월 13일에도동일증상으로 10여명이동일증상을호소하였다. 이에보건교사가여타학생들이설사및복통증상이있다는정보를듣고추가환자파악을위해보건교사가전교생을대상으로증상여부를확인한결과 20여명의학생이설사, 복통증세를호소하여 2008년 11월 13일 16:50분경북구보건소로신고하였다. 이에대구광역시보건위생과, 북구보건소및보건환경연구소에서역학조사반을구성하여역학조사를실시하였다. 2. 환례정의 노출집단은 11월 14일현재학교에서단체급식중인학생, 교직원, 조리종사자로하였고, 역학조사시점으로부터 1주이내에하루 1회이상의설사또는동반된증상 ( 발열감, 오한, 메스꺼움, 토함, 배아픔, 머리아픔 ) 이 3가지이상있을시를환례로정의하였다. 3. 조사방법 노출집단에대해질병관리본부에서제시한표준수인성 식품매개전염병역학조사서를사용하여설문조사를실시하였고, 역학조사당시설사증상이있는사람과조리종사자및급식종사자에대해직장도말검체를채취하였다. 대구 OO중학교는중식은직영을시행중이였으며, 관내의료기관에서의설사환자증가여부를감시하였다. 환자발생이후 OO중학교에매일전화를통하여증상자발생유무를확인하였고, 11월 15일부터조사결과추가환자발생하지않았다. 인체검체직장도말 93건 ( 학생 71명, 조리종사자 19명, 식재료납품업체 3명 ) 을 11월 14일직장도말검사시행하였다. 조리종사자 19명을대상으로손의상처유무를포함한신체검사와설문조사및직장도말검체를채취하였고, 보존식중식 16건 (11월 11일 ~13일 ), 11월 11일석식 7건 (11월 11일 ), 우유 3건 (11월 11일 ~13일 ), 환경검체 23건 ( 음용수 9, 에어컨필터1, 칼3, 도마3, 행주 2건 ) 을채취하였고, 매점에서햄버거 1건, 빵류 2건, 닭강정 1건, OOO 푸드 ( 집단급식소식품판매업소 ; 허브등심돈가 -120-

129 스 1건 ) 을보건환경연구원에검사의뢰하였다. 조리장의위생상태와상수도사용여부를확인하였고, 고무장갑의상태와식판소독상태를확인하였으며먹는물과화장실세면기용및변기용물공급경로와물탱크및정화조상태를점검하였다. (1) 환자대변및직장도말검사 : 보건환경연구원에서세균 10종 (Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia, Staphylococcus aureus, Campylobacter, Listeria, Bacillus, Clostridium, 병원성대장균 ), 바이러스 5종 (Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Sapovirus) 과원충 3종 (Cryptosporidum, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia) 에대하여검사를실시하였다. (2) 식품및환경검체 : 보건환경연구원에서세균 10종 (Salmonella, Shigella, Vibrio, Yersinia, Staphylococcus aureus, Campylobacter, Listeria, Bacillus, Clostridium, 병원성대장균 ) 에대하여검사를실시하였다. 5. 조사결과의분석 통계적인분석은 SPSS for window, version 12.0을사용하였고, 음식별상대위험도를계산하기위해상대위험도 (RR) 와그 95% 신뢰구간을구하였다. 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 최초환자는 2008년 11월 11일설사, 복통증상을시작으로 4명이증상을보임 총학생수는 1108명, 교직원 58명, 학교급식소내조리종사자 19명, 식자재납품업체 3명중학생 1082명, 교직원 58명, 조리종사자 19명식자재납품업체 3명총 1163명이설문에참여하였다. 표 1. 학생및교직원유증상자현황. 환자수 발병률 환자수 발병률 1학년 % 교직원 학년 % 조리종사자 0 0 3학년 % 총 % -121-

130 환례 71명중수양성설사 39명 (38.2%), 점액성설사 26명 (25.5%), 발열 14명 (13.7%), 메스꺼움 32명 (31.4%), 복통 47명 (46.1%), 오한 21명 (20.6%), 구토 11명 (10.8%), 두통 33(32.4%) 이었고증상별분포는다음과같음 표 2. 환례 (n=102) 의증상양상증상 양성자수 양성률 (%) 수양성설사 점액성설사 혈변 발열감 오한 메스꺼움 토함 배아픔 머리아픔 증상별양성자수 증상자수 양성자수 10 0 수양성설사 점액성설사 혈변 발열감 오한 메스꺼움 토함 배아픔 머리아픔 증상 그림 1. 환례에서증상별분포그래프 표 3. 일별환자발생 날짜 11 월 10 일 11 월 11 일 11 월 12 일 11 월 13 일 11 월 14 일 11 월 15 일총합 발병인원 ( 날짜미기입 6 명 ) -122-

131 일별발병인원 발병인원 발병인원 0 11 월 10 일 11 월 11 일 11 월 12 일 11 월 13 일 날짜 11 월 14 일 11 월 15 일 그림 2. 대구 OO 중학교유행곡선 ( 발병일시별환례수 ) 2. 위험요인분석결과 조사결과 11월 12일중식으로먹은허브등심돈가스의상대위험도 3.804(95% 신뢰구간 ~ ) 으로통계학적으로유의하게나왔다. 11 월 12 일중식 유의확률 상대위험도 95.0% 신뢰구간하한상한 현미밥 허브등심돈까스 / 소스 찹쌀떡 상수 환경조사결과 식당에출장하여위생점검을실시하였으나, 특이한점이없었고, 조리종사자는설사증상없이손의상처여부를포함한신체검사에서도육안으로는특이사항을발견할수없었다. 조리시에상수도를사용하고있었고, 조리장내냉난방기사용중이여서필터에대한검체채취하였다

132 4. 실험실결과 환자검체에대한검사결과, 유증상자학생에서시행한직장도말검사 (11월 14일 ) 에 71건을시행하였고이중 8명에게서 ETEC(Enterotoxigenic E.coli) 가검출되었다. 조리종사자 19명의인체검체에서원인균이검출되지않았고, 보존식중식 16건 (11월 11일 ~13일 ), 11월 11일석식 7건 (11월 11일 ), 우유 3건 (11월 11일 ~13일 ), 환경검체 23건 ( 음용수 9, 에어컨필터1, 칼3, 도마3, 행주 2건 ) 을채취하였고, 매점에서햄버거 1건, 빵류 2건, 닭강정 1건, OOO 푸드 ( 집단급식소식품판매업소 : 허브등심돈가스 1건 ) 에서는원인균이검출되지않았다. 발열등전신증상과함께설사와복통등의증상을보인임상양상을감안하면유증상자의인체검체에서검출된장독소대장균이집단환자발생의원인으로추정된다. 노출집단이공통적으로노출되는음식이있고, 발병일별환례분포에서단봉곡선을그리는점에서음식을통한전파가능성이있어학교급식에의한전파와물에의한전파로추정하였다. 상대위험도가높게나온 12일중식에제공된허브등심돈가스 (RR 3.804) 에대한조사를시행하였으나, 특별히원인을찾지는못했다. 그리고다른음식물및환경검체에서는원인균이검출되지않았다. 외부급식회사인 OOO 푸드는당시 12일중식을식재료를납품하였지만, 타학교에서는환자발생은관찰여부는보건소에서확인하지않았다 조리시상수도를사용하고, 상수도를정수한물을음용수로사용하므로물을통한전파가능성은떨어진다. 하지만, 음용수오염에의한전파가능성을완전히배제할수없기때문에학교에서학생들이음용수로마시고있는정수기물뿐만아니라정수기필터에대한검사가필요하지만필터검사를시행하지않았다. 환자가 11일부터발생하였지만, 14일에시, 보건소로신고가들어와원인검체를찾기에는신고가늦어원인을찾는것이어려웠으며, 17일통계결과상 11일중식으로나온허브등심돈가스에서상대위험도가 3.8이나왔다고알려주고, 점검및재검사조치가필요하다고통보하였으나보건소에는아무런조취를취하지않은점은문제라고판단된다. 장독소대장균이검출된사람에대하여는다시채변검사를실시하진않았고, 2008년 11월 14일과 17일 OO중학교에방역을실시하였고, 2008년 11월 18일에유행을종결하였다

133 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 2008, p37~40 2. 역학조사관교육교재, 2008, p21~35 3. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition, p 2868~2875 대구광역시역학조사반대구광역시북구역학조사반 -125-

134 울산광역시울주군일개대학에서발생한장독소성대장균 (ETEC) 감염증유행 발생지역 울산울주군 발생장소또는기관 OO 대학 발생규모 ( 발병률 ) 276 명 /2400 명 (11.5%) 원인병원체 ETEC 발생신고일시 2008 년 9 월 3 일 20:00 발생보고일시 2008 년 9 월 4 일 추정감염원및감염경로 ETEC 에오염된지하수섭취 역학조사일시 2008 년 9 월 4 일 10:00 유행종결일자 2008 년 9 월 16 일 전염병관리조치 - 방역소독 - 급식중단및정수기사용금지 - 모니터링강화등 08년 9월 3일 20시경에 OO대학의정OO 산학협력처과장으로부터 OO대학기숙사생들이현재집단적으로설사증상을호소하고있음이울주군보건소에신고되었다. 학교의개강일은 08년 8월 25일로최초환자발생은 08년 8월 25일 22시였으나학교측에서는평상시에도하루 10명이내의설사증상을호소하는학생이발생하였던적이있으며, 개강일에맞추어학생들이과음을하게되는상황이라초기에는유행여부를인지하지못하였다가이후지속적으로설사환자가발생하여 9월 1일기숙사에서자체적으로설사환자를파악한결과그수가 100명이넘어유행가능성을인지하게되었다. 이후 08년 9월 4일울주군보건소에서울산시보건위생과, 질병관리본부로위의사실이보고되어본사고의수인성, 식품매개질환유행파악및원인을조사하기위해울산시보건위생과, 울주군보건소, 중앙역학조사반에서역학조사를실시하였다

135 1. 조사대상및방법 - 9월 4일설문조사 : 기숙사생 300명 ( 환자군 150명, 대조군 150명 ) : 10일동안 (8월 25일-9월3일 ) 의집단급식소식단및음용수조사 - 9월 4일이후설문조사는추가환자 monitoring 실시 - 검사항목 : Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., S. aureus, Pathogenic E. coli (ETEC, EIEC, EPEC, EHEC), B. cereus, Cl. perfringens, Y. enterocolitica, C. jejuni, L. monocytogenes, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus, Norovirus - 9월 4, 5일채변검사 ; 직장채변 99건 ( 증상자 91건, 조리종사자 8건 ), 대변 6건 ( 증상자 ) - 9월 5-9일채변검사 ; 직장채변 18건 ( 증상자 ) 1 급식소조리기구 - 검사항목 : S. aureus, Vibrio spp., Salmonella spp., Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC, EHEC), Y. enterocolitica - 검체 : 6건 ( 칼 : 2건, 도마 : 2건, 행주 : 2건 ) 2 음용수 - 검사항목 : S. aureus, Vibrio spp., Salmonella spp., Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC, EHEC), Y. enterocolitica - 검체 : 8건 ( 급식소식품용수 : 1건, 급식소정수기 : 1건, 기숙사 5개동간이정수기 : 6건 ) 3 보존식 - 검사항목 : Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., S. aureus, Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC, EHEC), B. cereus, Cl. perfringens, Y. enterocolitica, C. jejuni, L. monocytogenes - 검체 : 68건 (9월 1-3일조ㆍ중ㆍ석식 ) 4 지하수 ; 지하수원수는 5곳으로학교및기숙사 5동에서사용되는원수한곳, 기숙사 -127-

136 1, 2, 3, 4 각동의원수가따로있음 * 국립환경과학원 : Norovirus 5건 ( 지하수원수 : 5건 ) * 보건환경연구원 - 검사항목 : Pathogenic E. coli, Salmonella spp., C. jejuni, L. monocytogenes, B. cereus, Cl. perfringens, Shigella spp., S. aureus, Vibrio spp., Y. enterocolitics 및불소, 염소이온, 질산성질소, 황산이온, 암모니아성질소, 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군 - 검체 : 9건 ( 지하수원수 : 1건, 기숙사각동의원수및저수조 : 8건 ) * 식약청 : Norovirus 5건 ( 급식소및교내수도꼭지 ) 2. 환례정의 하루 2회이상의설사증상이있거나, 설사가없더라도발열, 오한, 구토, 복통, 두통중에서 2가지이상의증상이있는경우 1. 환자발생현황 - 기숙사생 : 156명 /308명(50.6%) - 통학생 : 120명 /2400 (9월 5일이후로인지, 통계분석에서제외되었음 ) - 설사, 복통, 구토 - 156명의유증상자들중에서입원환자는없었으며, 증상자체는비교적경미하여학교수업및생활에지장을초래할정도는아님 - 현재 156명의유증상자중에서 50여명은증상의소실을보임. - 9월 5일아침에각과교수및학생대표를통해서통학생중에서의유증상자발생을조사한결과그수가 120명정도로파악되었으나대학교특성상조사결과의수집이늦게이루어졌으며, 대부분의증상이호전된이후였음

137 유행곡선 환례수 월 25 일 8 월 26 일 8 월 27 일 8 월 28 일 8 월 29 일 8 월 30 일 8 월 31 일 1 9 월 1 일 9 월 2 일 9 월 3 일 0 9 월 4 일 발생일 - 단일노출보다는만성노출양상을보임 - 9월 4일집단급식및각기숙사내의정수기사용을금지한후기숙사생중에서증상자발생은없음. - 추가환자발생및증상자없어 9월 16일유행종결 2. 음식물별상대위험도 2008년 8월 25일에서 9월 3일까지조ㆍ중ㆍ석식의식단및음용수의음용횟수를 SPSS(version 12.0) 를사용하여통계분석하였다. ; 교차분석에서 36가지음식이 p<0.05로의미있게나와서이들을로지스틱회귀분석을이용하여의미있는식단은 1 8월 26일석식의김치찌개 : RR 3.59( ), 2 9월 2일조식의야채죽 : RR 4.60( ) 이었으며, 나머지는 p>0.05로의미가없었다. 각각의날짜별음용수를 x 2 -trend test로분석후오즈비를알아보기위해다변량로지스틱회귀분석을시행 -129-

138 * 음용횟수에따른질병발생이양의관계에있는음용수 (p<0.05)(x 2 -trend test) 8/25 : 기숙사 (0.03), 기타 (0.03) 8/26 : 급식소 (0.02), 기숙사 (0.02), 기타 (0.02) 8/27 : 급식소 (0.02), 기타 (0.00) 8/28 : 급식소 (0.00), 기타 (0.00) 8/29 : 급식소 (0.01) 9/1 : 급식소 (0.01), 기타 (0.00) 9/2 : 급식소 (0.00), 기타 (0.00) 9/3 : 급식소 (0.00), 기타 (0.00) * 다변량로지스틱회귀분석을시행한오즈비 ( 먹지않았을때와비교 ) 물위치 음용횟수 유의확률 오즈비 95% 신뢰구간 1-2잔 /25 기숙사 3-5잔 잔이상 잔 /25 기타 3-5잔 잔이상 잔 /26 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /26 기숙사 3-5잔 잔이상 잔 /26 기타 3-5잔 잔이상 잔 /27 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /27 기타 3-5잔 잔이상 잔 /28 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /28 기타 3-5잔 잔이상 잔 /29 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /1 급식소 3-5잔 잔이상

139 물위치 음용횟수 유의확률 오즈비 95% 신뢰구간 1-2잔 /1 기타 3-5잔 잔이상 잔 /2 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /2 기타 3-5잔 잔이상 잔 /3 급식소 3-5잔 잔이상 잔 /3 기타 3-5잔 잔이상 노란색으로표시한 8/25 기숙사, 8/27 급식소, 8/28 기타, 9/1 기타, 9/2 기타, 9/3 기타음용수는질병발생에있어서유의한양의관계를보인다. 기숙사동별분석에서어떠한유의한결과도나오지않았다. 3. 검사실결과 총 117 건의검체중 11 건 ( 학생 10 건, 조리종사자 1 건 ) 에서 ETEC 가검출 * ETEC 에대한 PFGC 결과 -131-

140 1 보존식검사결과 날짜 식단 비고 9월 1일조식 호박볶음 Bacillus cereus(enterotoxin), 46,000/g 9월 1일석식 무말랭이 Bacillus cereus(enterotoxin), 120,000/g 9월 2일조식 배추김치 Bacillus cereus(enterotoxin), 450,000/g 9월 2일석식 애호박볶음 Bacillus cereus(enterotoxin), 63,000/g 배추김치 Bacillus cereus(enterotoxin), 85,000/g 미트소스스파게티 Bacillus cereus(enterotoxin), 24,000/g 생야채비빔밥 Bacillus cereus(enterotoxin), 27,000/g 계란볶음장 Bacillus cereus(enterotoxin), 30,000/g 9월 3일중식 짜장 Bacillus cereus(enterotoxin), 23,000/g 탕수육 Bacillus cereus(enterotoxin), 33,000/g 만두튀김 Bacillus cereus(enterotoxin), 59,000/g 배추김치 Bacillus cereus(enterotoxin), 77,000/g 보존식중 12개식단에서 Bacillus cereus(enterotoxin) 가검출되었다. 특히 9월 2일조식의김치에서높게검출되었다. 2 지하수원수및저수조검사결과 검체명 병원성세균 일반세균 ( 기준 : 100이하 CFU/ ml ) 검사항목및검사결과 총대장균군 ( 기준 : 불검출 /100 ml ) 분원성대장균군 ( 기준 : 불검출 /100 ml ) OO대학본관원수 음성 35 불검출 불검출 OO 1학사원수 음성 53 불검출 불검출 OO 2학사원수 음성 0 불검출 불검출 OO 2학사저수조수 음성 19 불검출 불검출 OO 3학사원수 음성 46 불검출 불검출 OO 3학사저수조수 음성 46 불검출 불검출 OO 4학사원수 음성 0 불검출 불검출 OO 4학사저수조수 음성 0 불검출 불검출 OO 5학사저수조수 음성 89 불검출 불검출 * 미화학적검사항목 ; 이상없음 3 기타음용수검체 ; 국립환경과학원, 식약청에서실시한지하수원수, 급식소및교내수도꼭지에서 Norovirus가검출되지않았다. ; 보건환경연구원에서실시한음용수 8건에대한검사에서이상없음 4 보존식, 음용수외환경검체 이상없었다

141 4. 환경역학조사결과 - 학교는부산시내와울산시내의중간정도에위치하며, 주위번화가나대규모주택가없이떨어져있음. 학교주위에는 4곳의음식점, 1곳의상점이있으며, 소규모일반주택가가있음. - 학교바로앞에하천이흘러가고있으며, 상태는그다지깨끗하지못함 - 학교상류 m 위치에한우및젖소축사가 10곳정도있음 - 학교앞개천의상류에노인요양시설 (OO의집, 노인및장애인 90명수용, 직원 28명 ) 이있었으며, 방문조사결과지하수 (08. 5월수질검사 ) 를음용수로사용하였으며, 최근위장관증상자발생이없었다. * 2008년 8월울산의강수량은 305.4mm로 2002년 8월이후최대이며, 8월 12일에서 16일사이 256mm의집중적인강수량을보였다. - 학교및기숙사 5학사는학교내지하수원수를사용. 나머지기숙사 1, 2, 3, 4학사는개인건물로학교가임대하여기숙사로사용하며, 임대건물에각각의지하수관정이있으며, 1, 2, 4학사에는식당이있음. - 지하수깊이 : 1 동 150m, 2 동 85m, 3 동, 150m, 4 동 150m, 5 동및학교 220m -133-

142 * 지하수관리현황 구분 학교, 기숙사 5 동 기숙사 1 동 기숙사 2 동 관리현황 07.5 월수질검사, 08.6 월물탱크청소 일반음식점이 08.9 월주인이바뀌어수질검사에대해모름. 건물주는전화상지난음식점업주가 08 년수질검사를한것으로알고있음 월수질검사및소독 기숙사 3 동일반음식점이없음. 수질검사한적없음. 기숙사 4 동 월수질검사및소독 * 학교보건법에의하여학교의지하수는물탱크를연 2회이상청소, 월 1회정기검사를하도록하고있으며음용수적합성검사도매년 1회전항목을분기별 1회이상세부항목을검사하도록하고있음. 지하수소독도정기적인소독을하도록되어있음. 5. 추가조사 9월 2일조식의김치에서다른보존식보다높은수치의 B. cereus가검출되었다. 오염된김치를다루는조리종사자의손을통해다른음식물을오염시켰을가능성이있음. B. cereus 오염의원인식품으로김치가의심이되어유통경로에대한조사를실시하였다. 급식운영 : 위탁급식 (OO캐트링 : 남구 OO동소재, 11개장소에급식을공급하고있으나전화조사상다른공급처에서는특별한유행발생이없음 ) 김치납품업체 : ( 주 )OOOO 종합식품 ; 중국산김치를수입하여납품김치수거및검사 : ( 주 )OOOO 종합식품에서납품받은중국산김치를수거하여 Pathogenic E. coli, Salmonella spp., C. jejuni, L. monocytogenes, B. cereus, Cl. perfringens, Shigella spp., S. aureus, Vibrio spp., Y. enterocolitics에대해검사하였으며이상없었음. - 방역소독 : 9월 4일집단급식소및기숙사 5개동의살균소독을시행 - 9월 4일부터집단급식을중단하고, 기숙사 5개동내의정수기물사용금지하고도시락및생수공급 - 기숙사동에위치한일반음식점에는끓인물, 생수를제공하고, 끓인음식을위주로식단을제한 - 9월 16일유행종결로급식재개 ; 9월 16일부터급수차로음용수공급하였고, 지하수원수및저수조물의오염이없다고판명된 9월 18일부터저수조소독후지하수를음용수로사용 -134-

143 - 기숙사학생및조리종사자를대상으로보건교육및손씻기, 물끓여마시기등의일반적인개인위생교육을실시 - 설사환자발생에따른 monitoring 강화 * 기숙사생 : 매일저녁점호시간에각기숙사동의대표가신환발생및기존유증상자의상태변화를확인 * 통학생 : 울산시의사회를통하여울산시내각병원으로내원하는집단위장관증상자에대한보건소신고를권장하고학교내에서는매일아침수업시작전에각과교수및대표가신환발생및기존유증상자의상태변화를확인 - 지역사회의환자발생은없었다. Enterotoxigenic E. coli(etec) 는장염과여행자설사의원인균으로선진국에서설사의주요원인균중하나이다. ETEC는콜레라독소와유사한이열성독소 (heat-labile enterotoxin) 와내열성독소 (heat-stable enterotoxin) 를생산한다. 이두독소는장관내수분배출을증가시켜설사를유발한다. ETEC는점막을침입하지않는 (non-invasive) 균주로혈변을유발하지않으며, 콜레라와유사한묽은설사, 복통, 구토, 탈수등의증상을나타내며열은없거나미열이다. 감염경로는동물이나사람의분변에오염된음식이나물을통해감염되며, 2차감염은없다. 잠복기는 6-48(10-12) 시간이며증상은 3-4일지속된다. 대부분의환자는항생제치료없이대증치료만으로회복된다. 역학조사초기에는짧은잠복기, 경미한증상, 지하수사용등을근거로 Norovirus 감염을의심하였지만유증상자및음용수검체에서 Norovirus가검출되지않았다. 환자중 11명에서 ETEC가검출되었고, PFGE에서 9개균주가동일한것으로나타나 OO 대학에서발생한수인성, 식품매개질환유행의원인병원체를 ETEC로추정할수있다. 환자들의짧은잠복기, 경미한증상및빠른호전도 ETEC 감염을뒷받침한다. 보존식에서 B. cereus가검출되어 ETEC와 B. cereus의혼합감염도의심하였지만, 환자검체에서 B. cereus가검출되지않아 B. cereus 감염의가능성은낮다. 감염경로는지하수의오염으로추정된다. 환자의발생이 8월 25일부터 9월 3일까지지속적으로발생하여단일노출양상보다는지속적인노출양상을보이고있으며, 통계적으로도환자발생이음용수섭취정도에유의한양의관계를보이고있음을미루어음식물섭취에의한감염보다는음용수의오염이원인일것으로판단된다. 지하수검사결과에는균이검출되지않았지만, 검사시기는 9월 4일로최초환자발생 10일뒤에이루어져서지하수가 ETEC 감염의원인이아니라고하기어렵다. 2008년 8월중순울산의강수량이예년보다많았으며, 이시기지하수의오염가능성이있다

144 OO대학에서발생한수인성, 식품매개질환유행에대한역학조사는많은어려움이있었다. 환자발생이폭발적이지않으며, 비교적경미한증상, 신학기개강등의이유로초기환자발생의인지가늦었다. 역학조사가첫환자발생 10일후이루어졌다. 환자발생인지시점이좀더빨랐다면, 역학조사가좀더빨리이루어져서보다정확한결과가나왔을것이다. 역학조사과정에서도초 중 고등학교학생들처럼통제가불가능하여정확한환자현황을파악하기힘들었다. 그래서기숙사생을중심으로조사가진행되었다. 학교에서발생한수인성, 식품매개질환유행에서대부분의경우학교측이비협조적인경우가많은데, OO대학의경우는학교측에서적극적으로역학조사에협조해주었다. 학교보건법의식기식품및먹는물의관리등식품위생에관한기준 ( 제3조제1항제4호관련 ) 에따르면급수시설관리에있어서 지하수등을먹는물로사용하는경우에는원수의수질안정성확보를위하여노력하여야하며정기적으로소독을실시할것 이라고되어있다. 먹는물관리법에서는음용수검사주기등의검사에대한내용은있으나염소소독등소독에대한관련규정은없다. OO대학는 9월 18일이후지하수를염소소독없이정수후식수로사용하고있다. 학교는지하수를음용수로사용하며, 학교에상수도가들어와있지않다. 지하수의오염은언제나가능하기때문에자체염소소독을학교에권장하였고, 학교는장기적으로상수도사용을고려중이다. 1. Beatty ME, Adcock PM, Smith SW, Quinlan K, Kamimoto LA, Rowe SY, Scott K, Conover C, Varchmin T, Bopp CA, Greene KD, Bipp B, Slutsker L, Mintz ED. Epidemic disease due to entertoxigenic Escherichia coli. Clin Infect Dis Feb 1;42(3): Huerta M, Grotto I, Gdalevich M, Mimouni D, Gavrieli B, Yavzori M, Cohen D, Shpilberg O. A waterborne outbreak of gastroenteritis in the Golan Heights due to entertoxigenic Escherichia coli. Infection Sep;28(5): Park S, Kim SH, Kee HY, Seo JJ, Ha DR, Cho SH, Lee BK. Enterotoxigenic Escherichia coli Outbreak in a High School. Infect Chemother Feb;38(1): Kimura T, Akiba Y, Tsuruta M, Akimoto T, Mitsui Y, Ogasawara Y, Ikegami H. Enterotoxigenic Escherichia coli O6:H16 food poisoning outbreak in prisons. JPN J Infect Dis Dec;59(6): Mintz ED. Enterotoxigenic Escherichia coli : outbreak surveillance and Molecular testing. Clin Infect Dis Jun 1;42(11): Yonder JS, Cesario S, Plotkin V, Ma X, Kelly-Shannon K, Dwoakin MS. Outbreak of enterotoxigenic Escherichia coli infection with unusually long duration of illness. Clin Infect Dis Jun 1;42(11): 울산광역시역학조사반울산울주군역학조사반 -136-

145 인천광역시연수구일개고교중국수학여행후캄필로박터제주니감염증유행 발생지역 발생규모 ( 발병률 ) 발생신고일시 발생보고일시 역학조사일시 유행종결일자 중국산동성청도 발생장소또는기관 I 고 2 년생 59 명 /303 명 (19.5%) 원인병원체 Campylobacter jejuni ( 월 ) 오후 17: ( 월 ) 오후 17: ( 화 ) 오후 17: (PFGE 결과가 7.9 일통보됨 ) 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 불명 - 감염자에대한합병증및추가환자발생여부지속모니터링 - 질병모니터망비롯한약국및병의원통한능동감시 - 유행기간동안올바른손씻기등위생교육강화 캄필로박터균 (Campylobacter) 은전세계도처, 모든연령대에서가장빈번하게보고되는수인성 식품매개질환의하나로세계에서발생하는수인성 식품매개질환의 5~14% 가여기에속하며개도국에서유아및여행자설사의주요원인이기도하다. 사람에게서수인성 식품매개질환을일으키는병원체는회장캄필로박터 (Campylobacter jejuni) 와대장캄피로박터 (Campylobacter coli) 가통상적이며, 주로오염된식품의섭취로인하여발병하게된다. 원인식품으로는원유, 익히지않았거나덜조리된가금류 쇠고기 돼지고기, 오염된음용수등이있으며애완동물 닭과같은가축등살아있는동물과의접촉으로도전파가가능하다. 주요증상으로는발열, 심한복부통증, 구토, 오심등의경증부터때로는혈액이나점액을포함하는심각한수양성설사까지다양한범위의설사증상을나타내며, 때때로복통이나발열이유일한증상으로나타날수있으며잠복기는 1~11일 ( 대부분은 2~5일 ) 로써대개 1~4일이내에회복되는것이일반적이다

146 본역학조사결과보고서는지난 2008년 5월 20일부터 25일까지 5박 6일간중국산동성청도에수학여행을다녀온후캄필로박터감염증이집단발생한 I고등학교 2학년 ( 인천시연수구소재 ) 발생건에대하여기술하고자한다. 1. 사건인지개요 2008년 5월 26일 ( 월 ) 오후 17:25분경연수구소재의료기관 (OO가정의학과, OO내과 ) 에서중국산동성청도로수학여행을다녀온후설사, 복통, 발열등의증상을치료하기위하여내소한 I고등학교 2학년학생으로부터같은증상을호소하는이가많다는사실을보건소로신고함에따라 2008년 5월 26일오후 17:50분전염병관리대책반을편성하여집단발병의원인규명을위한역학조사에착수하게되었다. 최초설사환자신고 (3 명 ) 전염병관리대책반운영및현지역학조사실시 추가유증상자유선모니터링실시 학교방문역학조사및검체채취 OOO 가정의학과, OO 내과의원 : : :00 ~ 23: :30 인천여공고 그림 2. 사건인지개요도 2. 역학조사반구성및역할 이번사례의경우기구성된전염병기동반 (7명) 대신전염병관리대책반 (31명) 을운영하였다. 신고접수후집단발병사실여부확인을위하여학교에연락해본결과이미 2학년학생들은수학여행여독등을이유로오전수업만을마치고조기귀가함에따라더이상의조사는불가했으나수학여행지역이해외임을감안, 전염병발생이우려되어발병규모파악, 임상증상, 입원여부확인및역학조사가가능한학생의경우역학조사실시등을추진하기위해서는현재의인력으로는역부족으로판단되었기때문이다. 익일오전 8:30경연수구전염병관리기동반이학교로출동하여현장역학조사및방역조치등을실시하였으며유증상자중결석자 2명에대하여주소지관할보건소인남동구및남구보건소에역학조사및검체채취를협조요청하는한편여행사관할부평구보건소에여행사가이드중유증상자여부를모니터링해줄것을협조요청하였다

147 < 전염병관리대책반 > - 여행자 303명 ( 학생및인솔교사 ) 전체명단및연락처확보 - 참석인원전체에대하여증상여부, 주요증상및증상시작일시등유선모니터링실시 - 여행사를통한중국여행경로및여행지섭취음식, 음용수취식종류확인 - 선내식단및음용수공급경로파악 - 유증상자역학조사및채변검체채취 - 관내병의원모니터링실시 < 남동구, 남구, 부평구보건소 > - 유증상자중결석자에대한역학조사및검체채취의뢰 - 여행사가이드중유증상자여부모니터링실시 3. 역학조사관최초의견 역학조사관최초의견은다음과같다. 환례정의 2008년 5월 20 ~ 5월 25일까지중국산동성지역을여행하고돌아온 303명 (I고등학교 2학년생과인솔교사 16명포함 ) 으로 5월 25일귀국후에하루 2회이상의설사증상이있으면서 1개이상의동반증상 ( 발열, 오한, 복통, 구토, 메스꺼움 ) 을가지고있는경우로함 역학조사디자인및설문지유증상자이외에무증상도모두포함하여 ( 총 303명 ) 설문조사를실시하고후향적코호트연구방식으로함. 설문지에는여행기간중먹은모든메뉴와음용수를포함 검체채취유증상자에한해서만채변검사를실시. 채변검사를할수없는경우에한해 2개이상의직장도말검사를실시 ( 박테리아, 바이러스 ). 채취시에오염되지않도록주의 손씻기등개인위생교육및관내병의원및학교모니터링실시 4. 환례정의 환례는 2008년 5월 20 ~ 5월 25일까지중국산동성지역을여행하고돌아온 303명 (I고등학교 2학년생과인솔교사 16명포함 ) 으로 5월 25일귀국후에하루 2회이상의설사증상이있으면서 1개이상의동반증상 ( 발열, 오한, 복통, 구토, 메스꺼움 ) 을가지고있는경우로정의하였다. 5. 조사방법 2008 년 5 월 20 일부터 5 월 25 일까지수학여행을다녀온인솔교사및학생 303 명을대상으로 -139-

148 전수조사를실시하였다. 설문지는질병관리본부에서제시한표준수인성 식품매개전염병역학조사서를바탕으로하여음용수및식단의종류와양에대한내용을변경하여사용하였으며, 유증상자에대하여직장도말검체를채취하였다. 입원환자 1명및추가환자발생을지속적으로모니터링하였으며, 지정질병모니터망을비롯한약국및병의원에해당학교환자가내소하였는지에대한감시체계를강화하였다. 최초신고일 ( ) 역학조사전여행자 303명에대한전체명단및연락처확보후추가유증상자를파악하기위하여연수구전염병관리대책반을 10개조로나누어유선모니터링을실시함과동시에학교보건교육담당선생님께연락하여보건일지에상기증상으로내소한학생이있는지여부를파악토록하였다. 또한당일병의원에내소한 3명에대하여연수구전염병관리기동반이각가정을방문역학조사설문지 3건, 직장도말검체 6건을채취하여연수구보건소및인천시보건환경연구원각각검사의뢰하였다. 신고발생1일후 ( ) 연수구전염병관리대책반은 2008년 5월 27일오전 08:30경학교를방문전날여행사를통하여확보한중국여행경로및현지에서취식한음용수및음식물에대하여인솔교사등을상대로음식물의종류, 취식여부등을사전확인한후모니터링결과확인된유증상자 40명및추가모니터링을통해발견된 16명에대하여역학설문조사 56건, 직장도말검체 112건을채취하여연수구보건소및인천시보건환경연구원에검사의뢰하였다. 유증상자중결석학생 2명에대해서는각각남동구, 남구보건소에서역학조사 2건및직장도말검체 4건채취후보건소검사실및인천시보건환경연구원에검사의뢰하였다. 여행사가이드 12명 ( 내국인 2명, 조선족 10명 ) 에대한모니터링은부평구보건소에서실시하였으나가이드중조선족 10명은중국에체류하고있어모니터링을실시하지는못하였다. 모니터링결과내국인 2명은무증상으로조사됐다. 표 1. 조사일별역학조사및검체채취건수 날짜별 구분 역학조사 ( 명 ) 검체채취 ( 건 ) 합계

149 (1) 환자직장도말검체인천시보건환경연구원 ( 이하인천시보환연 ) 에서직장도말검체 59건에대하여병원성대장균, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens 3종에대한세균학적검사와 Norovirus, Rotavirus, adenovirus,astrovirus 4종에대한바이러스검사를실시하였다. 노로바이러스검사는 RT-PCR(Reverse transcription polymerase chain reaction) 법을이용하여바이러스를검출후 RNA를분리하였다. 연수구보건소에서직장도말검체 57건에대하여 Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio균속, Staphylococcus aureus, 남동구보건소에서직장도말검체 1건에대하여 Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica, 남구보건소에서직장도말검체 1건에대하여 Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus,yersinia enterocolitica에대한검사를실시하였다. (2) 조리종사자, 환경검체, 음용수, 음식물조리종사자, 음용수, 음식물및환경검체의경우수거조사가불가능하여검사가이루어지지못하였다. 표 2. 기관별검체수및검사종류 검체종류검사기관검체수검사종류 유증상자 ( 직장도말검체 : R.S) 인천시보환연 59 건 세균검사 3 종 - 병원성대장균, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens 바이러스검사 4 종 - Norovirus, Rotavirus, adenovirus, astrovirus 세균검사 5종연수구보건소 57건 - Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio균속, Staphylococcus aureus 남동구보건소 남구보건소 1 건 1 건 세균검사 9 종 - Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica 세균검사 5 종 - Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica 6. 조사결과의분석 음식의위험도를분석하기위하여상대위험비 (realtive risk, RR) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. 통계적인분석은 SPSS(version 10.0) 을사용하여수행하였다

150 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 최초환자발생시기는이OO(F/17) 으로 5월 21일정오 12:00경에발생하였다. 수학여행경로를추적조사한결과 5월 20일 OOOO호에 15:30분경에승선후 19:00경부터집단으로취식한점으로미루어볼때위험노출시기는 2008년 5월 20일 ( 화 ) 19:00경으로보는것이합당할것이다. 2008년 5월 20일 ~ 5월 25일까지수학여행을다녀온 I고등학교총 303명 ( 교직원 16명, 2학년학생 287명 ) 중에서환례정의에따른유증상자는총 59명이고발병율은 19.5% (59/303*100) 이다. 표 3. 학생및교직원유증상자현황 구분 대상자수 유증상자수 발병률 (%) 교직원 16-0 학생 합계 유행곡선은그림 2와같이단일노출양상을보였으며환자발생은 5월 21일 ~ 5월 26일까지총 6일간에걸쳐나타났고 5월 25일에최다환자발생을보였다. 그림 2. I 고등학교 2 학년유행곡선 -142-

151 최초위험노출시기를 2008년 5월 20일 ( 화 ) 오후 19:00경으로보고, 상기환례정의에합당한학생들에대한잠복기를추정해보면, 최단잠복기는 17시간이며, 최장잠복기는 139시간으로나타났다. 평균잠복기는약 98.7시간 (4.1일) 이다. 표 4. 유증상자별잠복기 구분번호 발병일 발병시간 잠복기 정오 12:00 41hr 오전 09:00 134hr 오전 07:00 108hr 오후 16:00 117hr 정오 12:00 113hr 오전 06:30 131hr 30min 새벽 03:00 80hr 오후 18:00 95hr 오전 06:00 59hr 저녁 19:00 24hr 오전 07:00 36hr 오전 10:00 39hr 저녁 22:00 99hr 정오 12:00 17hr 오전 10:00 135hr 오후 13:00 138hr 오전 08:00 109hr 오후 14:00 115hr 오전 07:40 132hr 40min 오전 06:00 131hr 오후 16:00 117hr 오후 15:00 116hr 오후 12:30 113hr 30min 오후 18:00 119hr 오후 15:00 116hr 정오 12:00 113hr 오후 13:00 114hr 새벽 05:00 82hr 오후 13:00 114hr 오전 09:00 110hr 오전 07:00 108hr 오후 14:00 139hr 저녁 20:00 97hr 저녁 20:00 97hr 오후 17:00 118hr 오전 07:00 132hr 오후 16:00 117hr 오전 10:00 111hr 오후 17:00 118hr 오전 09:00 86hr -143-

152 구분번호 발병일 발병시간 잠복기 오전 06:00 35hr 오후 14:00 43hr 새벽 01:00 30hr 저녁 19:00 120hr 저녁 19:00 120hr 오전 08:00 109hr 저녁 22:00 99hr 오후 14:00 115hr 오전 07:00 84hr 오전 08:00 85hr 저녁 19:00 96hr 오후 17:00 94hr 저녁 20:00 25hr 저녁 19:00 120hr 오전 09:00 86hr 오전 07:00 132hr 오후 18:00 119hr 오후 18:00 119hr 오후 17:00 118hr 바. 주요임상증상 역학조사당시동반증상은복통, 후중기 (86.2%)> 두통 (82.8%)> 오심 (60.3%)> 발열 (51.7%)> 오한 (50.0%)> 구토 (13.8%) 순으로나타났다. 표 5. 환례의증상양상 증상 환례 (N=58) 양성자 ( 명 ) 양성률 (%) 발열 오한 오심 구토 복통 두통 후중기 설사양상은노란색물변 26명 (44.8%), 죽같은변 26명 (44.8%)> 불확실 (8.6%)> 하얀물변 (1.8%) 순으로나타났다. 설사기간은최단 1일, 최장 5일이었으며평균설사기간은 2.53일이었다. 설사총횟수는 2회부터 20회까지분포했으며평균총설사횟수는 7.1회로나타났다. 가장심할때하루설사횟수는 1회부터 4회까지였으며평균설사횟수는 2.49회로나타났다

153 표 6. 설사양상 설사양상 환례 (N=58) 양성자양성률 (%) 노란색물변 하얀물변 죽같은변 혈변 - - 불확실 위험요인분석결과 후향적코호트연구에포함된 303명을대상으로분석을실시하였다. 식단및음용수에대한분석에서는통계적으로유의할만한결과가나오지않았다. 표 7. 식단에대한분석 일자 5/20( 석식 ) 섭취장소 ( 선박 ) 5/21( 조식 ) 섭취장소 ( 선박 ) 5/21( 중식 ) 섭취장소 (A 학교 ) 5/21( 석식 ) 섭취장소 (B 호텔 ) 식단 섭취군비섭취군 RR P-value* 계환례발병율계환례 (95% CI) (%) (%) 잡곡밥 (0.38~1.93) 어묵무국 (0.30~1.26) 포기김치 (0.59~1.88) 제육고추장볶음 (0.36~15.9) 오이양파무침 (0.52~1.36) 햄감자조림 (0.66~2.11) 연근조림 (0.85~2.19) 식빵 (0.32~2.49) 딸기우유 (0.43~1.74) 바나나 (0.26~0.78) 샐러드싸우전드 (0.59~3.88) 버터, 딸기잼 (0.39~1.98) 쌀밥 , (0.34~2.71) 된장국 (0.51~1.32) 갈치튀김 , (0.59~1.65) 오징어볶음 (0.59~2.05) 돼지감자볶음 (0.49~1.49) 수박 , (0.55~2.00) 고추닭요리볶음 (0.51~1.35) 소고기요리 (0.48~1.25) 탕수육 (0.44~6.27) 김치 (0.52~1.43) 두부볶음 (0.59~1.59) 옥수수알요리 (0.39~1.11) 야채볶음 (0.38~1.16) 물고기튀김 (0.28~1.00) 계란볶음 (0.66~1.92) 가지볶음 (0.32~1.14) 김계란탕 (0.38~0.99) -145-

154 일자 5/22( 조식 ) 섭취장소 (B 호텔 ) 5/22( 중식 ) 섭취장소 (C) 5/22( 석식 ) 섭취장소 (D) E 과, F 과, G 과학생만해당 5/22( 석식 ) 섭취장소 (H) I 과, J 과학생만해당 5/23( 조식 ) 섭취장소 (H) 5/23( 중식 ) 섭취장소 (K) 식단 섭취군비섭취군 RR P-value* 계환례발병율 (95% CI) (%) 계환례발병율 (%) 볶음밥 (0.51~1.35) 꽃빵 (0.40~2.11) 만두 (0.41~1.13) 식빵 (0.59~1.85) 야채볶음 (0.46~1.37) 수박 (0.64~2.27) 닭고기볶음 (0.52~1.44) 물고기튀김 (0.35~1.07) 탕수육 (0.29~1.38) 완자요리 (0.35~0.96) 돼지고기단면요리 (0.32~0.89) 계란찜 (0.38~1.13) 한국김치 (0.53~1.49) 야채볶음 (0.24~0.89) 탕 (0.28~0.93) 탕수육 (0.26~10.9) 물고기튀김 (0.37~1.66) 긍보지띵 (0.33~1.66) 돼지고기볶음 (0.53~1.86) 감자볶음 (0.50~1.75) 야채볶음 (0.41~1.72) 토마토요리 (0.50~1.81) 야채튀김 (0.22~1.27) 탕 (0.06~0.91) 오리가슴요리 (0.23~1.25) 닭고기볶음 (0.17~0.89) 물고기완자요리 (0.19~1.25) 계란볶음 (0.29~1.63) 탕수육 측정안됨 야채볶음 (0.18~1.23) 감자볶음 (0.21~1.10) 계란탕 (0.49~2.92) 쌀밥 (0.11~0.59) 좁쌀죽 (0.20~1.65) 삶은계란 (0.11~0.87) 만두 (0.12~0.66) 야채볶음 (0.15~1.26) 등심고기요리 (0.40~1.09) 소고기토마토요리 (0.36~1.05) 감자볶음 (0.41~1.13) 가지볶음 (0.21~0.92) 늑구나물볶음 (0.24~0.98) 돼지고기볶음 (0.54~1.48) 계란찜 (0.51~1.98) 야채볶음 (0.28~1.01) 탕 (0.30~1.00) -146-

155 일자 5/23( 석식 ) 섭취장소 (L) 5/24( 조식 ) 섭취장소 (M) 5/24( 중식 ) 섭취장소 (K) 5/24( 석식 ) 섭취장소 ( 선박 ) 5/25( 조식 ) 섭취장소 ( 선박 ) 식단 섭취군비섭취군 RR P-value* 계환례발병율 (95% CI) (%) 계환례발병율 (%) 쌀밥 (0.36~2.23) 탕 (0.16~0.65) 닭고기완자요리 (0.20~0.58) 탕수육두접시 (0.38~1.55) 계란찜 (0.52~1.71) 닭고기볶음 (0.38~1.03) 야채요리 (0.27~0.99) 조개볶음 (0.33~0.98) 콩나물볶음 (0.41~1.14) 계란볶음밥 (0.57~2.30) 팥소빵 (0.56~1.53) 만두 (0.30~0.87) 계란탕 (0.50~1.50) 고기소찐빵 (0.23~0.80) 빵 (0.42~1.66) 콩나물볶음채 (0.40~1.39) 우유 (0.64~1.90) 오렌지주스 (0.40~1.20) 쌀밥 (0.31~0.94) 탕 (0.20~0.78) 한국김치 (0.51~1.39) 탕수육 (0.32~1.89) 소고기토마토요리 (0.32~0.95) 돼지고기볶음 (0.33~0.91) 감자볶음 (0.41~1.09) 가지볶음 (0.18~0.90) 야채볶음 (0.37~1.25) 야채 (0.13~0.75) 쌀밥 (0.16~6.14) 김치찌개 , (0.21~8.62) 해초무침 (0.67~2.08) 단무지 (0.51~1.63) 무말랭이무침 (0.54~1.69) 연근조림 (0.57~1.71) 바나나 (0.23~0.80) 쌀밥 (0.18~7.11) 쇠고기무국 (0.26~1.63) 연근조림 (0.51~1.70) 해초초무침 (0.39~1.3) * By chi-square test RR = relative risk; CI=confidence interval -147-

156 표 8. 음용수에대한분석 일자 5/20 5/21 5/22 5/23 5/24 5/25 음용수 섭취군비섭취군 RR P-value* 계환례발병율 (%) 계환례발병율 (%) (95% CI) 식당 (0.54~1.46) 정수기 (0.79~1.26) 생수 (0.52~1.40) 집에서가져온물 (0.54~1.48) 지하수 (0.09~1.45) 야외 (0.15~1.32) 기타 (0.18~6.55) 식당 (0.46~1.27) 정수기 (0.56~1.50) 생수 (0.37~1.15) 집에서가져온물 (0.79~2.30) 지하수 측정안됨 야외 , (0.18~6.73) 기타 식당 (0.31~0.88) 정수기 (0.45~1.38) 생수 (0.56~6.55) 집에서가져온물 (0.98~6.86) 지하수 측정안됨 야외 (0.15~1.40) 기타 (0.37~16.4) 식당 (0.32~0.94) 정수기 (0.43~1.51) 생수 (0.74~2.11) 집에서가져온물 (0.18~6.55) 지하수 측정안됨 야외 (0.12~0.94) 기타 (0.33~14.4) 식당 (0.29~0.94) 정수기 (0.60~2.51) 생수 (0.74~2.27) 집에서가져온물 (0.78~12.2) 지하수 측정안됨 야외 (0.09~2.40) 기타 측정불가 식당 (0.52~1.89) 정수기 (0.50~2.19) 생수 (0.57~2.13) 집에서가져온물 (0.52~8.02) 지하수 측정안됨 야외 (0.07~1.24) 기타 측정안됨 * By chi-square test RR = relative risk; CI=confidence interval -148-

157 3. 실험실검사결과 인천시보건환경연구원에서실시한환자에대한직장도말검체검사결과 59명중 15명에게서 Campylobacter jejuni가검출되었고, 1명에게서는 Norovirus가검출되었으며, 15건중14건의 PFGE(Pulsed Field Gel Electrophoresis) 유형이일치하며, 1건은다른분리주들과 30.4% 의낮은유사도를보였다. 그림 3. PFGE 결과 연수구보건소에서실시한환자의직장도말검체에대한검사 (Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio균속, Staphylococcus aureus) 결과세균은검출되지않았다. 남구및남동구보건소에서실시한환자의직장도말검체에대한검사 (Salmonella, Shigella, 병원성대장균, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica) 에서도세균은검출되지않았다. 캄필로박터균은인수공통감염균으로야생이나사육된소, 양, 돼지, 염소, 개, 고양이, 설치류및모든가금류의위장관내에서흔히발견되는공생균이다. 도살과정에서고기가위장관내용물에의해흔히오염되며감염된동물의배설물이토양및물을오염시킬수있다. 미국의대부분의산발사례 (50~70%) 에서는불충분하게익힌가금류의섭취가원인으로알려져있으며대규모유행은주로살균되지않은원유의섭취나염소소독하지않은음용수의섭취에기인한다. 다른전파경로로는감염된원재료로부터다른음식에의교차오염, 감염된동물과의직접접촉, 개발도상국으로의여행, 대변조절능력이없거나많은양을보는초발환자와의접촉, -149-

158 구강-항문성관계등이있다. 감염매개체의또다른예로는날조개와굴류등도보고되고있다. 그러나무증상의감염된조리종사자로부터의전파는드물다고알려져있다. 1) 본사례는환례 59명중 15명에게서캄필로박터균이검출되었으나정확한위험요인을추정하기에는어려운점이많은사례였다. 수학여행당시섭취한음식물및음용수에대한위험요인분석결과통계적으로유의할만한결과가나오지않았을뿐더러발생장소가국외인관계로조리종사자, 환경검체, 음식물, 음용수등의수거조사가전혀이루어지지못하였다. 다만상기식단에서보는바와같이중국현지에서다종의육류를식사때마다섭취한것보아오염된육류의섭취로인한감염가능성이현재로서는가장커보였다. 실제로역학조사당시섭취한음식물중덜조리된상태로나왔다고증언하는학생들도간혹있었으며, 환자1명에게서노로바이러스가검출되었으나음용수의경우대부분생수등을구입하여음용하였기때문에이로인한가능성은적어보였지만이것은어디까지나추론에불과하다. 캄필로박터균감염후에발생가능한합병증여부에대한감시및추가증상자여부를지속적으로감시하였으며유행발생후 3주가지난시점까지특이한사례는없었다. 방역조치로는증상자에대하여음식조리, 환자간호등의가사일을금지시켰으며무증상감염자가있을경우를대비하여손씻기등위생교육을실시하였다. 이번조사의문제점으로는당시섭취했던음식물에대한식단을여행사와인솔교사등을통하여확보, 검증단계를거쳤으나호텔뷔페식의경우음식물의종류가다양하여기억을하는사람이적어역학조사에반영하지못하였으며음용수에대해먹은양에따라 5점척도로조사를실시하지못한점은아쉬웠다. 1. 한국인의건강과질병양상. 김정순 ( 신광출판사 ) 2001;513 ~ 식중독원인식품조사매뉴얼개발 / 식품의약품안정청 [ 편 ]. 한국보건산업진흥원 노로바이러스식중독의이해와예방 / 식품의약품안전청 ( ) /2008 수인성식품매개질환역학조사지침 인천광역시연수구역학조사반 1) 2008 년수인성 식품매개질환역학조사지침 : 부록 5. 역학조사결과보고서인용 (P.96~111) -150-

159 울산광역시중구일개웨딩홀에서발생한클로스트리듐퍼프린젠스유행 발생지역울산시발생장소또는기관 웨딩홀 규모 ( 발생율 ) 87/494(17.6%) 원인병원체 발생신고일시 2008년 12월 24일 추정감염원및 발생보고일시 2008년 12월 24일 감염경로 역학조사일시 유행종결일 2008년 12월 24일 ~26일전염병관리조치 2008년 12월 29일 클로스트리듐프린젠스 (Cl. perfringens) 불고기 / 섭취 방역, 교육및모니터링 2008년 12월 24일, 울산 웨딩홀에서 행사후급성위장관증상의환자발생이보고되어역학조사를실시하였다. 1. 사건인지개요 2008년 12월 24일오전 10시경울산광역시 협회사무처장이 12월 22일 웨딩홀에서 행사후급성위장관증상의발생을울산시중구보건소로신고하였다. 증상자들은울산시각구 군에흩어져있으며, 대량환자발생으로울산시보건위생과, 구 군보건소에서역하조사를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 울산시보건위생과, 구 군보건소에서역학조사반을구성하였다. 행사에참가한 협회의소속에따라각구 군별환자및참석자에대한역학조사를실시하였고, 웨딩홀에 -151-

160 대한현장역학조사및조리종사자에대한역학조사는울산시보건위생과와중구보건소에서실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2008년 12월 22일오후 9시이후발생한 1) 하루 3회이상의설사가있거나 2) 발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통, 두통, 잔변감, 무력감, 기타 2가지이상의증상이있는경우로정의하였다. 4. 조사방법 2008년 12월 22일 에참석한사람중증상자에대한전수조사를하였으며, 증상자와같은 협회소속의행사참석자를대조군으로 2008년 12월 24일부터 12월 26일까지조사하였다. 12월 24일조사당시 100여명의증상자가있었으며, 각구군별로증상자및대조군에대한방문, , 전화조사를실시하였다. 설문지는질병관리본부의표준수인성식품매개전염병설문조사를바탕으로식단의종류에대한내용을변경하여사용하였다. 증상자에대한직장채변및대변검체채취를하였다. 증상자는환례정의에따라환자로분류하였으며, 증상자환자로분류되지않는경우는대조군에포함되었다. 행사에참석한사람을대상으로관할보건소에서전화로추가환자발생을감시하였고, 병의원에서환자발생모니터링을하였다. 12월 22일 웨딩홀에서행사가있었던다른단체에대해서전화로환자발생을모니터링하였다. 울산시보건위생과, 중구보건소에서 2008년 12월 24일에서 12월 25일까지현장역학조사를실시하였다. 환경검체채취, 조리종사자를대상으로검체채취및설문조사를실시하였다. (1) 환자, 증상자및조리종사자검체 : 환자및증상자 92명, 조리종사자 12명총 104명을대상으로 Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., EHEC, S. aureus(by 각구 군보건소 ), Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC), B. cereus, Cl. perfringens, Y. enterocolitica, C. jejuni, L. monocytogenes, Rotavirus, Adenovirus, Sapovirus, Astrovirus, Norovirus(by 울산시보건환경연구원 ) 에대한검사를실시하였다

161 (2) 잔반을포함한환경검체 : 보존식 4건을대상으로 Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., EHEC, S. aureus, Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC), B. cereus, Cl. perfringens, Y. enterocolitica, C. jejuni, L. monocytogenes(by 울산시보건환경연구원 ), 환경검체 20건을대상으로 S. aureus, Vibrio spp., Salmonella spp., EHEC, Pathogenic E. coli(etec, EIEC, EPEC), Y. enterocolitica(by 울산시보건환경연구원 ) 에대한검사를실시하였다. 5. 조사결과분석 음식의위험도를분석하기위해오즈비 (Odds Ratio, OR), 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. 섭취한음식과환례발생관계는카이제곱검정을실시하였으며, 이중유의한변수 ( 유의수준 5%) 를대상으로다변량로지스틱회귀분석을실시하였다. 통계분석은 SPSS(version 10.0) 를사용하였다. 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 행사에참석한사람은총 494명이었다. 이중 99명에서위장관증상이발생하였으며, 검체채취및설문지를작성하였으나환례정의에따른환자는 87명이었다. 대조군은환례에포함되지않는증상자 12명과 12월 22일행사에참석한사람들중증상자와같은보육시설종사자로정하였다. 환례 87명, 대조군 55명의설문을바탕으로환자-대조군연구를하였다. 유행곡선은아래와같다 ( 그림 1). 12월 23일최다환자발생을보이며단일감염원유행양상을보인다. 유행곡선 환자수 월 21 일 12 월 22 일 12 월 23 일 12 월 24 일 12 월 25 일 12 월 26 일날짜 환자확진자 그림 1. 웨딩홀유행곡선 -153-

162 환자의증상분포는아래와같다 ( 표 1). 주요증상은설사, 복통, 잔변감의순이었다. 표 1. 환례에서의증상양성률 증상 환례 (N=87) 양성자양성률 (%) 설사 수양성 점액성 혈성 0 0 양상불확실 발열 오한 메스꺼움 구토 복통 두통 잔변감 무력감 기타 1( 가려움 ) 위험요인분석결과 환자 87명, 대조군 55명을대상으로환자-대조군연구를시행하였다. 식단에대한교차분석을실시하였고갈비찜, 불고기, 소고기장조림, 육회, 피골뱅이, 메밀국수가통계적으로유의하였다 ( 표 2). 표 2. 식단에대한교차분석 식단 P-value * OR(95% CI) 식단 P-value * OR(95% CI) 탕수육 ( ) 천엽무침 ( ) 갈비찜 ( ) 연어회 ( ) 깐풍기 ( ) 참소라숙회 ( ) 팔보채 ( ) 베이비이까 ( ) 불고기 < ( ) 그린홍합 ( ) 스파게티 ( ) 중화새우 ( ) 소라탕 ( ) 훈제오리 ( ) 홍어찜 ( ) 피골뱅이 ( ) 호박죽 ( ) 과일새러드 ( ) 전복죽 ( ) 또띠아롤 ( ) 함박스테이크 ( ) 통참치회 ( ) 비엔나 ( ) 대나무통밥 ( ) 만두튀김 ( ) 염통꼬지 ( ) 도가니탕 ( ) 꼬지어묵 ( ) 소고기장조림 ( ) 수제소세지 ( ) -154-

163 식단 P-value * OR(95% CI) 식단 P-value * OR(95% CI) 도라지정과 ( ) 고추잡채 ( ) 표고버섯볶음 ( ) 딤섬 ( ) 해파리냉채 ( ) 마구로초밥 ( ) 나박김치 ( ) 연어초밥 ( ) 포기김치 ( ) 새우초밥 ( ) 육회 ( ) 한치초밥 ( ) 두릅 ( ) 보리멸초밥 ( ) 겉절이 ( ) 이까초밥 ( ) 쇠고기잡채 ( ) 김밥 ( ) 수정과 ( ) 충무김밥 ( ) 식혜 ( ) 캘리포니아롤 ( ) 곶감말이 ( ) 메밀국수 ( ) 냉이무침 ( ) 양상추 ( ) 대추정과 ( ) 무순 ( ) 인삼무침 ( ) 브로콜리 ( ) 청포묵 ( ) 방울토마토 ( ) 도토리묵 ( ) 알파파 ( ) 연근조림 ( ) 모듬새싹 ( ) 낙지숙회 ( ) 적치커리 ( ) 골뱅이무침 ( ) 수박 ( ) 보리밥 ( ) 단감 ( ) 나물 ( ) 파인애플 ( ) 마구로회 ( ) 감귤 ( ) 다금바리회 ( ) 배 ( ) 송편 ( ) 메론무스 ( ) 계피떡 ( ) 과일타틀렛 ( ) 삼색경단 ( ) 고구마타틀렛 ( ) 약밥 < ( ) 블루엔젤 ( ) 흑미찰떡 ( ) 레인보우 ( ) 찹쌀콩떡 ( ) 런치볼 ( ) 호박찰떡 ( ) 슈니트 ( ) 흑임자콩찰편 ( ) 화이트 ( ) * By chi-square test OR=Odds Ratio; CI=confidence interval 카이제곱검정에서유의했던식단을대상으로다변량로지스틱회귀분석을실시하였다 ( 표 3). 그결과불고기와메밀국수가통계적으로유의했다

164 표 3. 발병의위험요인 ( 다변량로지스틱회귀분석 ) 식단 P-value Exp(B)(95% CI) 갈비찜 ( ) 불고기 < ( ) 소고기장조림 ( ) 육회 ( ) 피골뱅이 ( ) 메밀국수 ( ) 3. 환경조사결과 울산시중구 웨딩홀은뷔폐식음식점으로조리종사자 12명, 일반직원 10명이일하며직원들은특이증상이없었다. 식수는상수도를정수후사용하며, 용수는상수도를이용하였다. 조리시설은비교적깨끗했다. 4. 실험실결과 환자및증상자 92명, 조리종사자 12명총 104명의직장채변검체가채취되었다. 이중확진자는 11명으로 Cl. perfringens(all Enterotoxin-positive) 가검출되어검체양성률 10.6% 를보였다. 보존식은없으며잔반 4건, 조리기구및환경검체 20건에서이상없었다. 5. 추가조사 웨딩홀에식재료를납품하는업체는 20 여곳에대한모니터링을하였으며이상없었다. Clostridium perfringens는그람양성의간균이며아포를갖는혐기성균이다. 사람이나동물의장관내상재균으로물, 우유, 식품, 토양등에널리분포한다. Clostridium perfringens는아포형성과함께여러종류의독소와용혈소, collagenase, proteinase, hyaluronidase, DNase 등을생산한다. 독소는그생산능에따라 A~F형까지 6형으로분류되며, 이중에서 A, F형이독성균이며수인성 식품매개질환의 99% 는내열성 A형이원인균이다. Clostridium perfringens에의한수인성 식품매개질환은잠복기 8~24시간, 평균 12시간이다. 인체내소장에서증식하며, 주증상은복통과수양성설사이며대개경증으로 1~2일내완전회복된다. 그러나 F형에의한수인성 식품매개질환은 2~3시간의잠복기후구토, 메스꺼움, 하복부통증, 점혈변이섞이는심한설사를보이며중한경과를보인다

165 원인식품은식육과식육가공품, 식물성단백질식품, 가열조리후실온에방치된단백질식품등동 식물성단백질식품이며, 탄수화물식품에서는발생하지않는다. 내열성 A형의아포는 100 에서 4시간동안가열하여도죽지않는다. 그래서가열조리식품이원인이된다. 즉, 적은수의균이조리후생존하였다가증식후수인성 식품매개질환의원인이된다 /g에서식중독을유발한다. 조리종사자의 18% 에서 enterotoxin - positive Clostridium perfringens 검출된보고도있다. 미국의경우전수인성 식품매개질환유행의 30% 에서 Clostridium perfringens가원인균이며, 전체수인성 식품매개질환유행원인균으로 3번째로흔하지만, 국내에서는비교적드물다. 웨딩홀수인성 식품매개질환유행의원인균은 Clostridium perfringens다. 환자들은 12월 22일밤부터발생하기시작하여 12월 23일집중발생하였으며 12월 24일 1명이후로환자발생이없어단일감염원유행양상을보이며, 환자에서잠복기는최소 1일이내에서최장 2일이내이다. 12월 22일 행사를노출시점으로본다. 그이유로환자들은각기다른 협회소속으로이전에단체감염원유행가능성이없다. 환자들의증상은수양성설사, 복통, 잔변감으로비교적경한양상을보인다. 87명의증상자중 11명에서 Enterotoxin-positive Clostridium perfringens가검출되었다. Clostridium perfringens의평균잠복기 8~24시간, 평균 12 시간 (F형은 2~3시간 ) 으로 웨딩홀수인성 식품매개질환유행환례발생양상과비교해보면 Clostridium perfringens가수인성 식품매개질환유행의원인균임을알수있다. 환자들의증상은수양성설사, 복통, 잔변감으로비교적경한양상을보여 Clostridium perfringens의임상양상과일치한다. 87명의증상자중 11명에서 Enterotoxin-positive Clostridium perfringens가검출되었다. 추정감염경로는음식물섭취이다. 원인음식물은불고기가의심된다. 보존식이없어서잔반 4건에대한검사가이루어졌으며이상이없었지만, 전체식단 100가지를대상으로검사가이루어지지못했다. 통계적으로불고기와메밀국수가유의하였지만불고기, 메밀국수의잔반은없어서검사가이루어지지않았다. Clostridium perfringens는가열조리식품에서도생존가능하며, 단백질이수인성ㆍ식품매개질환의원인식품으로탄수화물인메밀국수보다는동물성단백질인불고기가원인식품으로보인다. 이번역학조사의문제점은보존식이없어제한된실험결과만을얻을수있었다. 환자검체결과 11명에서 Enterotoxin-positive Clostridium perfringens가검출되었지만, 집단급식소가아니라서보존식이없어서 100가지식단중 4가지만검사가이루어졌으며잔반 4가지및환경검체에서 Clostridium perfringens나다른균이검출되지않았다. 환자발생의원인균은 Enterotoxin-positive Clostridium perfringens로확진되었지만, 감염의원인음식물은불고기가의심되지만확진하지못했다

166 1. Norinaga M., Takashi M., Katsuya T., Asako K., Kazuhiro O., Hideki M. Bacteriological Investigation of Outbreak of Clostridium perfringens Food Poisoning caused by Japanese Food without Animal Protein. Int J Food Microbiol. 1999;49: Annamari H., Miia L., Per Einar G., Hannu K. Humans as Reservoir for Entertoxin Gene-carrying Clostridium perfringens Type A. CDC EID J. 2006;12: Shauna G. S., Robert J. C., Mahfuzur R. S., Bruce A. M. Genotyping of Enterotoxogenic Clostridium perfringens fecal isolates associated with Antibiotic-associated Diarrhea and Food Poisoning in North America. J Clin Microbiol. 2001;39: Sarah S-S., Donald W S. Developement of a Model to Predict Growth of Clostridium perfringens in Cooked Beef during Cooling. J Food Protection. 2005;68: G. R. Siragusa, M. D. Danyluk, K. L. Hiett, M. G. Wise, S. E. Craven. Molecular Subtyping of Poultry-associated Type A Clostridium perfringens isolates by Repetitive-Element PCR. J Clin Microbiol. 2006;44: Youhanna S. Sawires, J. Glenn Songer. Multiple-locus variable-number tandem repeat analysis for strain typing of Clostridium perfringens. Clin Microbiol. 2005;11: 울산광역시역학조사반울산중구역학조사반 -158-

167 경상북도상주시일개고등학교에서발생한바실루스세레우스감염증유행 발생지역 경북상주시 발생장소또는기관 OO 고등학교 발생규모 ( 발병률 ) 142 명 /591 명 (24.0%) 원인병원체 Bacillus cereus 발생신고일시 :00 발생보고일시 :30 역학조사일시 :00 유행종결일자 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 이동식에어컨으로음식을식히는과정중균전파 이동식에어컨을음식식히는데사용금지급식시설소독 최근외식문화의발달, 식품유통의발달및대규모화, 단체급식의확대로수인성 식품매개질환이연중발생하고있어식품과음용수의안전성에대한요구도가증가하고있다. 수인성 식품매개질환은물과식품이병원성미생물또는독성물질에오염되어발생하는모든질환을의미한다. 수인성 식품매개질환은위중하지않은병원성미생물이나독성화학물질이함유되어있거나혹은오염된식품을섭취한후단기간에갑작스럽게발생하는설사, 복통등의급성위장염증상을나타내는질환이다 [1]. 바실루스속은자연계의중요한부패원인균으로서물, 토양, 공기중에도부유하고자연계에널리존재하여서식품에혼합될기회가많으므로식품보전상문제가되는균속이다. 특히바실루스세레우스는식품에서자라서장독소나구토독소를생산하여수인성 식품매개질환을일으킨다 [2]. 2008년 5월 23일 15:00경경상북도상주시 OO동소재 OO고등학교학생들에서수인성 식품매개질환이유행한다고보건교사가상주시보건소에신고하여유행원인및전파경로를파악하고자역학조사를실시하였다

168 1. 사건인지개요 2008년 5월 19일 06:00부터 OO고등학교 2학년학생에서설사, 복통이발생하였고 5월 23일 15:00까지 19명의환자가발생하여학교보건교사임OO이상주시보건소로수인성 식품매개질환유행이발생하였다고신고하였고 5월 23일 15:30에전화로경상북도보건정책과에보고하였다. 5월 23일 16:00에상주시보건소역학조사반이현장으로출동하여현지역학조사를시작하였고 5월 26일까지 144명의 OO고등학교학생들에서집단설사가유행한다고보고되어이의위험요인을찾고자 5월 27일 10:00부터현지역학조사를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 수인성 식품매개질환유행발생신고접수후 5월 24일 09:00에상주시보건소역학조사반이현장으로출동하여 1차현지역학조사를실시하였고상주시보건소, 경상북도보건환경연구원, 경상북도보건정책과, 질병관리본부역학조사팀, 동국대학교의과대학예방의학교실에서역학조사반을구성하여 5월 27일 10:00부터 2차현지역학조사를실시하였다. 3. 환례정의 환례는경상북도상주시 OO고등학교에서 2008년 5월 19일부터 5월 26일까지학생들과교사, 급식종사자중에서설사 ( 하루 2회이상의묽은변 ) 가있으면서복통이나잔변감중한가지이상의증상이있는경우로정의하였다. 4. 조사방법 OO고등학교는직영급식학교로학생과교직원들이급식을이용하고있으며최근한달이내에수학여행이나단체합숙등학교이외의장소에서단체급식을한적은없었다. OO고등학교의학생과교사, 급식종사자들을대상으로질병관리본부에서제시한표준수인성 / 식품매개질환역학조사서 (2007년개정 ) 를수정하여설문조사를실시하였고설사증상이있는경우대변검체를채취하였다. 설문조사내용에는설사유무, 최초설사시간, 설사양상, 설사횟수및기간, 동반증상, 치료유무, 가족중설사환자유무그리고 5월 18일부터 5월 23일까지 6일간 18차례급식의식단별섭취유무, 음용수섭취여부등이있었다. 바실루스세레우스감염증이라고판단한후에는조리종사자들을대상으로식단표와조리방법을개별적으로확인하였다

169 2008년 5월 24일부터 5월 30일에유행종결을선언할때까지 OO고등학교의학교급식을중단 하고 2) 급식원재료보급업소를점검하였으며추가환자발생에대하여지속적으로일일모니 터링하였다. 원인및전파경로가어느정도추정된후인 6월 2일부터전체학생에대하여급식을재개하도록하였다. OO고등학교에원재료공급을담당하는 OO유통에서공급하는다른학교에대하여환자발생여부를전화로조사하였으나 OO고등학교외에다른학교 ( 중학교) 에서의환자발생은보고되지않았으며환자발생시보건소로연락해줄것을당부하였다. 상주시관내병의원과보건소, 보건지소에설사, 복통등소화기증상이있는환자의내원증가에대한감시체계를강화하였다. 경상북도역학조사반에서 OO고등학교의전체구성원 596명중학생 534명과교사 46명, 조리종사자 11명의총 591명에대한설문조사를실시하였으며 ( 제외인원 : 5명, 제외대상내역 : 직원 4명과역학조사당시부재중인교사 1명 ) 개인위생관리에대한보건교육을실시하였다. 하루한번이상의설사증상이있는학생 144명과교사 3명, 그리고조리종사자 11명전원 (11명모두증상은없었음 ) 에서인체검체채취를 283건시행하였고음용수를포함한환경검체채취를 98건시행하였다. 이전에 OO고등학교에서의집단설사발생여부, OO고등학교에원재료공급을담당하는업체에서공급하는다른학교의집단설사발생유무, 급식이외의취식장소, 학교내수원을확인하였다. 급식과관련된조리종사자에대해서는건강상태및위생행태, 즉손의상처나소화기증상유무, 최근진료내역, 식재료의전처리, 조리과정, 음식보관, 잔반처리등을파악하였고급식식당과조리장의위생환경을확인하였다. 급식실, 화장실, 복도, 보건실, 교실과교실주변등에대하여방역소독을실시하였다. 상주시보건소에서음용수검사 13건, 대변및직장도말검사 182건을시행하였고, 경북보건환경연구원에서음용수 3건을포함한환경검체검사 85건, 대변및직장도말검사 101건을시행하였다. (1) 환경검체채취및검사 1) 대상 - 보존식 : ~5.23까지하루 3식, 4일간의보존식및식재료 58건 - 음용수 : 조리실과복도의정수기 16건 - 우유 : ~5.23까지 3일간의우유 3건 2) 학교급식을완전중단하고자하였으나기숙사에있는학생 140명에대해서는현실적으로급식중단이불가능하여이들에한해서는중단없이계속급식을하였다

170 - 조리기구 : 칼, 도마, 행주 8건 - 기계 : 이동식에어컨, 에어컨, 냉장시설 13건 ( 시행함 ) 2) 검사항목 1 상주시보건소 - 세균검사 : 병원성대장균, 황색포도알균, 살모넬라속, 쉬겔라속, 비브리오균 2 경북보건환경연구원 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 (2) 인체검체채취및검사 1) 대상 : 설사증상이있었던학생 144명과교사 3명의대변및직장도말 250건, 조리종사자 11명에서직장도말 33건 2) 검사항목 1 상주시보건소 - 세균검사 : 병원성대장균, 황색포도알균, 살모넬라속, 쉬겔라속, 비브리오균 2 경북보건환경연구원 - 세균검사 : 병원성대장균, 쉬겔라, 살모넬라, 비브리오균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 - 바이러스검사 : 로타바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 아데노바이러스, 사포바이러스 - 원충검사 : Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba 환례 142명중 95명 (1, 2, 3 각학년에 30명씩과교사 5명 ) 과비환례 449명중집단특성에맞게짝지은 95명을대상으로하여환자-대조군연구를하였다. 조사대상중에서학생들은성별이동일하고연령차이가 2세이내이기때문에인구학적으로유사한집단으로보았으며, 환자군과학년을짝지어증상이전혀없는학생들을대조군으로선정하였다. 5. 조사결과의분석 통계적인분석은 SPSS for Windows, version 10.0을사용하였다. 각각의음식섭취에따른위험도를분석하기위하여교차비와 95% 신뢰구간을구하였고유의확률이 0.05 미만인경우를유의하다고판정하였다. 모든섭취한음식과환례발생의관계는카이제곱검정을실시하였으며, 한번의식사는 4가지또는 5가지의식단으로구성되어있었고총 18회의식사별로각식사의식단에대해다변량로지스틱회귀분석을실시하였다

171 1. 발생현황및임상양상 표 1. 학생및교직원환자현황 학생 구분 대상자수 환례수 발병률 (%) 1학년 학년 학년 교사 조리종사자 합계 환례정의에따라연구대상 591명중환례는 142명으로 24.0% 의발병률을보였다. 설사증상이있었던학생 144명중환례정의에부합하지않는 10명은비환례로하여, 환례는학생 134명과교사 8명으로모두 142명이었다. 학년별발병률에는유의한차이가없었고학생의발병률은 25.1%, 교사의발병률은 17.4% 였으며조리종사자중에서는발병이없었다 ( 표 1). 보건교사의보고에따르면 OO고등학교에서평소보건실을찾는학생중설사증상이있는학생은하루에 1명이하로있었고복통증상이있는학생은매일 3 5명정도있었다. 환례정의에따라 5월 19일 06:00부터설사와복통증상이있었던 2학년학생을최초환자로보았으며, 5월 19일에 24명의환자가발생하였고 5월 20일과 21일에각각 26명으로가장많이발생하였다. 증상시작일별환자발생분포는유행의정점을지난후에그보다높이가낮은정점이한번더나타나 2회이상의유행곡선이합쳐진형태를보였다 ( 그림 1). 환례정의에따라 142명의환자모두에서설사증상이있었고복통과잔변감이그다음으로흔한증상이었다 ( 표 2). 설사의양상은수양성이 62명 (43.7%), 무른변이 80명 (56.3%) 이었고혈변은없었다. 환례의평균설사기간은 4.7±2.2일 ( 최대 11일, 최소 1일, 중앙값 4일 ) 이었고총설사횟수의평균은 9.2±5.8회 ( 최대 30회, 최소 2회, 중앙값 8회 ) 였으며가장설사가심한날의하루중설사횟수는평균 3.4±1.2회 ( 최대 9회, 최소 2회, 중앙값 3회 ) 였다. 환자수 ( 명 ) /15 5/16 5/17 5/18 5/19 5/20 5/21 5/22 5/23 5/24 5/25 5/26 5/27 5/28 5/29 5/30 증상발현일 그림 1. OO 고등학교에서의유행곡선 ( 발병일자별환자수 ) -163-

172 표 2. 환례의증상양상 증상 환자 (n=142명) 유증상자 ( 명 ) 양성률 (%) 설사 복통 잔변감 두통 메스꺼움 오한 발열감 구토 환경조사결과 OO고등학교는 2007년 7월 2일부터직영급식을시작하여이번유행전까지는집단설사가발생한적이없었다. 조식, 중식, 석식의하루세차례급식을하였으며조식과석식은주로기숙사생들이먹었고중식은대부분의학생과교직원이먹고있었다. 집단설사발생신고를받고 2008년 5월 24일급식을중단하였으나기숙사생 140명은중단하지않았으며, 이들은집에다녀오는경우를제외하고계속급식을먹고있었다. OO고등학교에식재료공급을담당하는 OO유통에서공급하는 중학교에서의집단설사유행은보고되지않았다. 학생들이급식을제외하고학교내외에서주로취식하는곳은두군데로, 급식식당옆에있는교내매점에서는포장된과자류와음료수를팔고있었고, 학교근처의분식집에서는역시포장된과자류와음료수를팔고끓인물로컵라면을먹을수있었으나분식집에서따로조리한먹을거리를팔지는않았다. OO고등학교는지방상수도를공급받아식당을포함한학교내에서사용하고있었다. 상수도물을정수기로처리하여음용으로사용하였으며지하수는사용하지않았다. 학교내수도가의수도꼭지, 식재료세척및음식조리용물의비색계검사결과잔류염소농도가 0.2 ppm이었고정수기물은 0.1 ppm 이하로나왔다. 조리종사자에는영양사 1명, 조리사 1명, 조리보조원 9명이있었다. 급식식당에들어올때조리자는신발을염소소독하면서들어오고손을물비누로씻고알코올로손소독후삶아서건조한면장갑을끼고전처리고무장갑을착용하였다. 전처리, 조리, 설거지 ( 설거지후청소 ) 시각각다른고무장갑을구분하여쓰나배식시에는조리원들이비닐장갑만을착용하였다. 고무장갑안에면장갑을끼므로물이새면바로인지하여고무장갑을교체한다고하며무작위로확인한고무장갑에서물이새는곳은없었다. 조리사및조리보조원들은고무장갑이새면바로교환한다고응답하였다. 앞치마와장갑, 칼, 도마각각용도와음식의종류에따라분리해서사용하였다. 조리종사자설문조사결과 11명전원이설사를포함한다른증상이없었고모두손에상처가없었으며최근한달간병의원진료를받은병력이없었다

173 급식식당과조리장은건물 1층에위치하여있고청소상태, 환기및통풍상태에서특별한문제점을발견할수없었고용도별로조리도구와장갑, 앞치마, 장화등이구분되어있었다. 조리장내에조리용기구이외에냉장 냉동고 2대와에어컨 2대, 이동식에어컨 1대가있었다. 식재료는오전 8시 40분경주방으로들어와당일중식과석식에사용되고다음날조식에사용되었다. 중식은오전에들어온식재료를바로처리하고조리하였고, 석식과다음날조식의식재료는냉장고및냉동고에보관한후사용하였다. 야채류는세척시에 Foodsaf R 로소독하고조리기구는 Biospot-N R 으로소독한후사용하고있었다. 초기역학조사시무침반찬이무침과정중에오염될수있을것으로의심하였다. 조리종사자들을개별면담한결과장독소양성바실루스세레우스가검출된보존식인 5월 21일중식가지고추찜과석식열무무침모두원재료를삶은다음에이동식에어컨바람을약 20여분간쏘여온도를낮춘후양념을버무려무치는과정을거침을알수있었다. 학생 534명중 394명은급식을중단하였으나기숙사생 140명에게는급식을중단할수없어끓이거나삶거나익힌음식만제공하였고, 1차로검체채취검사를시행하지않은김치와오염가능성이있는무침종류는식단에서배제하였다. 그리고역학조사도중위험요소로추정된이동식에어컨의가동을중단하였다

174 그림 2. 급식식당과주방사진 3. 실험실결과 사람검체검사에서는설사증상이있었던학생 144명의대변및직장도말검체 241건중 3건에서바실루스세레우스가검출되었고 ( 장독소양성 2건, 장독소음성 1건 ), 증상이있었던교사 3명 ( 검체 9건 ) 과무증상이었던조리종사자 11명 ( 검체 33건 ) 의검체에서는불검출이었다 ( 표 3). 환경검체중에서는보존식 5건에서역시바실루스세레우스가검출되었고 ( 장독소양성 2건, 장독소음성 3건 ), 그밖에다른세균이나바이러스, 원충류는검출되지않았다. 그리고식재료와우유, 음용수, 조리기구등의환경검체에서는모두불검출이었다. 1차로시행한환경및사람검체검사에서공통적으로바실루스세레우스가검출되어균이검출된식단들에대하여확인해본결과장독소양성바실루스세레우스가검출된보존식인가지고추찜과열무무침모두이동식에어컨을사용했던공통점이있었다. 따라서이동식에어컨이오염원일가능성을고려하여추가로 2008년 5월 31일에이동식에어컨 1대와함께급식식당내의에어컨 2대, 냉장시설에서멸균면봉을이용하여검체채취를시행하였다. 이동식에어컨에서는배기구 2건, 토출구 3건으로 5건검사하였고 2대의에어컨에서는필터를각각 1건검사하였으며냉장고에서 4건, 냉동고에서 2건검사하였다. 2008년 6월 11일에나온 2차검사결과에어컨과냉장시설에서는불검출이었고이동식에어컨에서는장독소음성바실루스세레우스가 2건 ( 배기구 1건, 토출구 1건 ) 검출되었다. 표 3. 인체검체검사결과인원수 설사증상유무 의뢰건수 바실루스세레우스검출건수 학생 144 유 교사 3 유 9 0 조리종사자 11 무 33 0 합계 장독소양성 2건, 장독소음성 1건 ( 검사결과통보일 : 1차 년 5월 29일 ) -166-

175 4. 위험요인분석결과 각식단별로교차분석및로지스틱회귀분석을실시하였으나통계적으로유의한결과를얻을수는없었다. 실험실검사에서바실루스세레우스가검출된식단이 5건, 이동식에어컨으로식히는과정을거친식단이 4건있었으며이중 2건이중복되어총 7건의위험요인의심식단이있었다. 이식단 7가지가포함된 7회의식사에대해식단별교차분석및식사별다변량로지스틱회귀분석을실시하였다. 그결과 5월 21일석식에대한다변량로지스틱회귀분석에서열무무침의교차비가 2.95(95% 신뢰구간 ) 로통계적으로유의하였다 ( 표 4). 열무무침은이동식에어컨으로식히는과정을거쳤고보존식실험실검사에서장독소양성바실루스세레우스가검출되었던식단이다. 표 4. 오염의심식단 의실험실검사결과및교차비분석결과 일자식사식단 5/18 점심단배추무침 5/19 점심시금치무침 5/20 저녁청경치커리무침 이동식바실루스세레우스장독소에어컨사용 검사미시행 검사미시행 유의확률 카이제곱검정 교차비 (95% 신뢰구간 ) 검사미시행예 ( ) 검사미시행예 ( ) 검출음성아니오 /21 점심가지고추찜검출양성예 저녁열무무침검출양성예 /22 저녁비빔만두검출음성아니오 /23 아침숯불바베큐 검출음성아니오 ( ) 1.01 ( ) 1.50 ( ) 0.67 ( ) 0.68 (0.32~1.46) 로지스틱회귀분석 유의확률 교차비 (95% 신뢰구간 ) 4.23 ( ) 0.77 ( ) 1.25 ( ) 0.87 ( ) 2.95 ( ) 1.14 ( ) 0.84 (0.04~19.61 실험실검사에서바실루스세레우스가검출되었거나이동식에어컨으로식히는과정을거친음식 우리나라는초등학교가 1998년부터, 고등학교가 1999년부터, 중학교가 2004년부터전면급식을실시하고있으며, 2008년 2월 29일현재초 중 고교전체학교의평균 99.8% 의급식율과전체학생수의 97.8% 의급식률을보이고있다 [3]. 이렇게학교급식이거의모든초 중 고교의대부분의학생들을대상으로이루어지게되면서이로인한수인성 식품매개질환유행등위생사고의문제가따라오게되었다. 이를줄이기위하여위탁급식을직영급식으로전환하고일부학교에서는식품위해요소중점관리기준 (Hazard Analysis and Critical Control Point, HACCP) -167-

176 제도를적용 운용하고있으며, 교육청및각급학교에서학교급식위생관리업무에활용할수있는학교급식위생관리지침이있으나학교급식위생사고는여전히발생하고있다 [4]. 바실루스세레우스는아포를형성하는그람양성간균이자호기성내지통성혐기성균으로두종류의장독소를생산하는데하나는대장균의이열성독소와비슷한이열성장독소 ( 설사독소 ) 이고다른하나는황색포도알균의장독소와비슷한내열성장독소 ( 구토독소 ) 이다. 이열성장독소는열에약하나, 내열성이있는바실루스세레우스아포가포함된음식을섭취한후에소화관에서독소를형성하는것으로추정된다 [5, 6]. 이열성장독소는장관계상피세포에서 cyclic AMP를증가시켜설사를유발하며, 내열성장독소는 cyclic AMP를증가시키지않고중추신경계의구토중추를자극하여구토를일으킨다. 이에따라바실루스세레우스는두가지임상형, 즉설사형과구토형수인성 식품매개질환을일으킨다. 설사형질환은평균 8 16시간의잠복기후복통, 설사, 메스꺼움등의증상이나타나서증상이 24시간또는그이상지속된다. 구토형질환은 0.5 6시간정도의짧은잠복기가특징이고, 메스꺼움, 구토, 위경련등의증상이있다가 24시간이내에가라앉으며황색포도알균에의한수인성 식품매개질환과임상양상이유사하다 [6]. 바실루스세레우스는조리되지않은쌀과같은곡류와식육에서흔히분리되며미국에서바실루스세레우스에의한구토형질환의가장흔한원인은볶음밥이다 [7]. 선진국에서식품매개질환의원인으로바실루스세레우스감염증의비중이증가하고있다. 그러나바실루스세레우스감염증은증상이경미하여진단및보고가되지않는경우가많아정확한집계가이루어지지않고있고식품매개질환에서바실루스세레우스감염증이차지하는비율도나라마다다르다 [8]. 미국에서는 1993년부터 1997년까지 5년간보고된식품매개질환유행중에서바실루스세레우스감염증이전체유행발생건수의 0.5%, 환자수의 0.8% 를차지하였다 [9]. 우리나라에서도매년바실루스세레우스에의한수인성 식품매개질환유행이발생하고있으며 2003년부터 2007년까지보고된수인성 식품매개질환유행중에서 5년간평균전체유행발생건수의 1.0%, 환자수의 0.9% 를차지하고있다 ( 표 5)[10]. 하지만일선보건소실험실에서수인성 식품매개질환유행발생시바실루스세레우스를포함하여검사하는경우가많지않아검사미시행으로인하여확인되지않는경우도있을것으로추정한다. 표 5. 우리나라의바실루스세레우스수인성 식품매개질환발생현황 (2003~2007년) 연도 바실루스세레우스에의한유행 / 전체 ( 비율 ) 발생건수환자수 /135(2.2%) 198/7,909(2.5%) /165(1.2%) 84/10,388(0.8%) /109(0.9%) 24/5,711(0.4%) /259(1.9%) 59/10,833(0.5%) /510(0.2%) 50/9,686(0.5%) -168-

177 현재까지이동식에어컨의미생물오염에대해서는잘알려지지않고있다. 홍등 [11] 이 20 개의가정내일반에어컨냉각기에서시료를채취하여동정한결과 Pantoea 종이 8개 (36.4%) 로가장많았고, Bacillus circulans, Bacillus pumilus, Corynebacterium, Flavimonas oryzihabitans, Micrococcus 종, Ochrobacterum anthropi, 그람음성포도당비발효세균 (non fermented bacilli) 들이각각 2개씩 (9.1%) 분리되었다. 이세균들은주변환경에서흔히볼수있는상재균으로서사람의피부등생체내외의부분에서정착하여살고있지만과잉증식하거나, 적당한장소가아닌곳에침입하게되면기회감염을일으킬수있다. 일반에어컨은이와같이바실루스속의서식이가능한환경이고독성이강하지않은소량의균이에어컨을통해공기중에산발적으로퍼지면인체에문제를일으킬가능성이적지만이동식에어컨과같이집중방사가가능한방식이라면과잉증식하였을경우사람에서임상증상이나질병을일으킬가능성이있다. OO고등학교급식식당에서사용되고있던이동식에어컨은 2007년 5월제조되어직영급식을시작할당시인 2007년 7월 7일부터사용하고있었다. 이동식에어컨은산업현장이나정비공장등고온이발생하는장소에서냉방용으로사용되며학교급식소나조리작업장에서는냉풍방사, 습기제거, 에어샤워및건조기능등의용도로사용하고있다 [12]. 그러나조리장에서식재료의냉각에사용하는경우는오염균의전파에의하여수인성 식품매개질환유행이발생할가능성이있다고판단하였다 ( 그림 3). 그림 3. 이동식에어컨과음식을식힐때의모습 OO고등학교에서발생한집단설사의원인은바실루스세레우스에의한수인성 식품매개질환유행이라고추정한다. 감염균의정량검사를실시하지못하였지만장독소양성바실루스세레우스가식품과대변에서동시에분리되었고다른균이전혀분리되지않았으며, 증상이부합하기때문이다. 우리나라에서는바실루스세레우스에의한수인성 식품매개질환의유행판단기준에따르면 2명이상대변검체에서독소생성균분리또는역학적으로관련된식품에서독소생성균분리시에유행으로판단한다 [13]

178 감염경로는바실루스세레우스가학교급식식당의이동식에어컨내에서아포를형성하고있다가음식을식히는과정중직접적으로균이뿌려져전파되고, 음식섭취자들에서설사형수인성 식품매개질환을발생시킨것으로추정한다. 바실루스세레우스의잠복기와유행곡선을통하여추정한원인노출시점인 2008년 5월 18일이나 5월 19일경학교급식에서의오염원에의한 1차노출이있었고그후에도계속노출이있어 2회이상의유행곡선이합쳐진형태의환자발생분포를보였다. 즉, 2회이상, 2일이상별도의공동매개체에노출되었을가능성이높다고판단하였다. 2008년 5월 28일이후로바실루스세레우스감염증의최장잠복기인 24시간경과후까지추가환자발생이없어 2008년 5월 30일유행종결로판단하였다. 2008년 5월 31일부터 6월 1일까지이틀동안급식시설대청소를하였으며이동식에어컨사용을금지하고에어컨은필터를교체하여사용하도록하여 2008년 6월 2일부터정상급식재개하였다. 수동감시일일모니터링에서정상급식재개후설사등소화기증상유증상자의증가가보고되지않았다. 이역학조사의문제점으로는첫째, 오염된전기간이조사되지않았다. 둘째, 식단이복잡하여설문응답자가정확히답변하기어려웠을것으로생각한다. 또한조사대상군의특성상여고생들이채변과대변도말검사를기피하여설문조사서에설사를하지않은것으로기입하고이로인하여환자군에포함되어야할사람이대조군에포함되어설문지분석결과에분류오류가발생하였을가능성도있다. 셋째, 보존식과사람검체검사에서는장독소음성바실루스세레우스와장독소양성바실루스세레우스가검출되었으나이동식에어컨의미생물검사에서는장독소음성바실루스세레우스만검출되었고 Pulsed-Field Gel Electrophoresis (PFGE) 등의유전자형검사를시행하지않아사람검체와환경검체에서분리된균의일치성을규명하지못하였다. 역학적으로는이동식에어컨에의한바실루스세레우스전파가이번수인성 식품매개질환유행의원인균및전파경로로의심되나바실루스세레우스자체의특성상다른경로를통해서도식품에혼합될수있으므로이동식에어컨에서검출된바실루스세레우스가이번집단설사발생의직접적인원인병원체로판단하기에는제한점이있다. 그럼에도불구하고이동식에어컨에있던장독소양성바실루스세레우스에의하여유행이발생하였을가능성은다음과같다. 첫째, 다른원인에의할가능성을찾지못하였다. 같은원료가들어가는다른식당에서발생하지않아원료가오염되었을가능성이낮고, 비교적냉장고와고무장갑상태가양호하며식품처리과정에문제점이발견되지않아불현성감염자나다른원인에의하여발생하였을가능성이적다. 둘째, 식품검체를채취하여검사한식품중에서이동식에어컨을이용하여식힌 5월 21일중식가지고추찜과석식열무무침두가지에서만장독소양성바실루스세레우스가검출되었다는점이다. 가지고추찜은냉장고를이용하지만열무무침은냉장고를이용하지않는데두가지음식에서균이배양되어보관상의공통점은없었다. 더구나열무무침은 5월 21일석식에 -170-

179 대한다변량로지스틱회귀분석에서통계적으로유의하게교차비가높았다. 셋째, 이동식에어컨은바실루스세레우스의아포가존재할수있는환경이라는점이다. 장독소음성바실루스세레우스가검출되었다는사실은균이이동식에어컨안에존재할수있다는사실을시사하기때문에이번유행의원인으로가능성이있다고생각한다. 이동식에어컨으로식히지않은식품에서도장독소음성바실루스세레우스가검출된것은조리장과급식소환경내에서균이상존하고있으며, 이동식에어컨이가동되면서배출된균이환경중에어느정도있어여러식품을오염시켰기때문이라고추정하였다. 넷째, 여러날여러번노출되었을가능성은이동식에어컨을통하여아포가전파되었다면가능하다는점이다. 다섯째, 계속기숙사생에대하여급식을하였지만이동식에어컨을사용하지않았고더이상의환자발생은없었다는점이다. 학교급식법시행규칙제6조제1항관련학교급식의위생 안전관리기준에따르면학교에서자체적으로급식시설 설비, 기구등에대한청소및소독계획을수립 시행하여항상청결하게관리하여야한다. 그리고일선학교에서사용하는학교급식위생관리지침서의학교급식위생 안전점검항목별점검표에는시설관리와식품등의위생적취급에관한지침은있으나이동식에어컨에대한구체적인내용은없었다 [14]. OO고등학교에서는 2007년 7월 7일이동식에어컨을사용하기시작한이후로집단설사유행발생시까지위생관리나정기점검을한적이없었다. 이에질병관리본부는 2008년 10월냉난방기사용을통한수인성 식품매개질환유행발생을미연에방지하고자학교급식등단체급식소에서 냉난방기사용시주의및관리사항 을향후지침개정시에포함하여관리할예정임을알렸다. 아울러냉난방기사용시에냉난방기를식품에직접사용하지말것과냉난방기및필터를주기적으로청소하여세균에오염되지않도록관리를철저히하도록사전교육 홍보하고관리 감독할것을각시 도에알렸다. 바실루스세레우스에의한수인성 식품매개질환유행발생보고는드물고특히학교급식소에서사용하는이동식에어컨에의한수인성 식품매개질환원인균전파의가능성에대한보고가국내에없었기때문에역학조사를통해이를보고하는바이다. 학교급식소나기타조리작업장에서이동식에어컨의청소및소독계획을수립하여시행하고, 본래의용도인고온다습한조리실의온도관리및조리종사자근무환경개선용도로사용하되식수및식재료의냉각용도로는사용하지않도록하여야할것이다. 그리고수인성 식품매개질환유행발생시바실루스세레우스가원인균일가능성을고려하여이에대한검사를보건소단위까지좀더보편화하여야할것으로생각된다

180 1. 임현술. 감염성수인성 / 식품매개질환의발생원인. J Korean Med Assoc 2007;50(7): 질병관리본부, 국립보건연구원. 감염병실험실진단. 바실루스세레우스감염증. 제3개정판 p 교육과학기술부. 2007년도학교급식실시현황 URL: data/welfare/ _8479.jsp 4. 강영재. 역학조사관기본교육과정. 학교급식과수인성 식품매개질환. 질병관리본부 p Granum PE, Lund T. Bacillus cereus and its food poisoning toxins. FEMS Microbiol Lett 1997;157(2): 대한미생물학회. 의학미생물학. 바실루스. 제3판. 현문사 p Bean NH, Griffin PM. Goulding JS, Ivey CB. Foodborne disease outbreaks, 5-year summary, MMWR CDC Surveil Summ 1990;39(1): Kotiranta A, Lounatmaa K, Haapasalo M. Epidemiology and pathogenesis of Bacillus cereus infections. Microbes Infect 2000;2(2): Olsen SJ, MacKinnon LC, Goulding JS, Bean NH, Slutsker L. Surveillance for foodborne-disease outbreaks-united States, MMWR CDC Surveil Summ 2000;49(1) 식품의약품안전청. 식중독발생통계시스템 URL: 홍성갑, 정용태, 천경호, 백순영. 에어컨내세균의분리, 동정및위생. Kor J Microbiol 2003;39(4): 헵시바주식회사. 에어컨디셔너. 산업용이동식에어컨. URL: 보건복지가족부, 질병관리본부. 수인성 식품매개질환역학조사지침 p 교육인적자원부. 학교급식위생관리지침서-학교급식운영평가및위생 안전점검지침개정판 p , p 경상북도역학조사반경상북도상주시역학조사반 -172-

181 인천광역시남동구일개초등학교에서발생한노로바이러스감염증유행 발생지역 규모 인천광역시남동구 117 명 /1560 명 ( 발병률 7.5%) 발생장소또는기관 원인병원체 발생신고일시 2008년 6월 14일 11시 40분 추정감염원및 발생보고일시 2008년 6월 14일 11시 50분 감염경로 역학조사일시 유행종결일 보건소 : 2008년 6월 14일 14:00 경시도 : 2008년 6월 16일 10:00 경 2008년 6월 20일 전염병관리조치 OO 초등학교 Norovirus 조리자에의한오이쑥갓무침, 무말랭이무침오염 급식, 식수중단및위생강화 노로바이러스는 1999년국내에알려지기시작하였으며, 년이바이러스로인한집단설사가수차례유행하면서보건학적중요성이부각되었다. 질병관리본부의집계에의하면 년전국에서신고된바이러스성수인성ㆍ식품매개질환유행의원인병원체중노로바이러스가차지하는분율은 18.9% 로서로타바이러스 (69.6%) 에이어두번째였다 [1]. 노로바이러스에의한수인성 식품매개질환유행은세균성수인성ㆍ식품매개질환유행과는달리선진국에서오히려더많이보고되고있으며미국질병관리본부조사에의하면식품매개성및수인성으로인한집단발병중약 70% 이상이노로바이러스에의한것으로밝혀진바있다 [2]. 2005년한해동안국내에서발생한수인성 식품매개질환유행역학조사결과에의하면총유행건수 109건중노로바이러스로인한수인성 식품매개질환유행은 6건으로대략 5.5% 정도를차지할뿐이지만노로바이러스에의한환자수는 719명으로서전체수인성 식품매개질환유행전체환자 5711명의 12.6% 에이르렀다. 따라서노로바이러스로인한수인성 식품매개질환유행은다른감염성수인성 식품매개질환에비해환자발생규모가크다고할수있다. 2003년 3월의경우서울, 경기지역의초등학교 3곳에서노로바이러스로인한수인성 식품매개질환유행이유행하여총 1,200명의환자가발생되기도하였으며, 2006년 6월에도수도권지역에서대규모수인성 식품매개질환유행이발생하여 32개교에 -173-

182 서 2700여명의환자가발생하였고이때도원인병원체는노로바이러스로밝혀졌다. 그러나이들사례들의구체적인유행기전은밝혀지지는못하였다. 그이유는아직까지식품검체에서노로바이러스를검출하는기술이개발되지않았고, 물의경우노로바이러스자체를검출하는것은기술적으로가능하기는하지만 5~100L 정도의대량의검체를필요로하며적절한환경검체를확보하기도어렵기때문이다 [3]. 2008년 6월 14일, 인천광역시의한초등학교에서대규모의노로바이러스수인성 식품매개질환유행이발생하여유행의양상과기전을규명하기위한역학조사를수행하게되었다. 이에저자들은그결과를보고하며노로바이러스수인성 식품매개질환유행역학조사의효율성을높이기위한방안을제언하고자한다. 1. 사건인지개요 2008년 6월 14일오전 9시 30분경인천광역시 초등학교보건실에한학부모로부터자신의자녀가복통을동반한설사증상이있다고알려왔다. 각학급에유사환자발생여부를확인한보건교사는오전 11시 40분경학생들사이에수인성 식품매개질환유행이나타났다고보건소에신고하였다. 오후 2시경보건소역학조사반이해당학교에도착하여역학조사를시작하였다. 역학조사착수후에도환자발생은지속되어 6월 16일까지총 131명이이환되었다. 이에따라 6월 16일오전부터는인천광역시차원에서구성한역학조사반도현장조사에투입되었다. 2. 환례정의 환례는 2008년 6월 11일부터 6월 13일까지학교급식이나학교의음용수를섭취한자 ( 학생, 교사, 조리종사자 ) 로하루 2회이상의설사증상이있거나하루 1회의설사와 1개이상의동반증상 ( 발열, 오한, 복통, 구토, 메스꺼움, 두통, 잔변감, 무력감 ) 을가지고있는경우와, 설사증상은없으나소화기계증상 ( 복통, 구토, 메스꺼움 ) 중 2가지이상의증상이있는자로정의하였다. 3. 조사방법 6월 11일부터 6월 13일까지학교급식이나학교의음용수를섭취한학교구성원 ( 학생, 교사, 조리종사자 ) 은총 1560명이었다. 이중환자군은환례정의에합당한자로 117명 ( 학생 111명, 교사 6명 ) 을선정하였다. 대조군은환례정의에합당하지않은나머지 1443명중집단 -174-

183 특성에맞게짝지은 500명 ( 학생 480명, 교사 20명 ) 을선정하여 117명의환자군과함께환자대조군연구를하였다. 설문지는질병관리본부에서제시한 2008 수인성, 식품매개질환역학조사지침 의표준수인성 / 식품매개전염병역학조사서를기본으로하되, 식단및음용수의종류와양에대한내용을보완하여구성하였다. 주요조사내용은급식식단별섭취여부, 학교음용수섭취여부, 설사및동반증상여부, 최초증상발현시점, 설사증상의양상, 치료여부등이다. 환자군과대조군모두 617명에대해설문조사를실시하였다. 환자군 117명에대해서는설문조사와함께미생물학적검사도하였다. 미생물학적검사를위하여직장도말검체 (Rectal swab) 와대변검체 (Stool) 를모두채취하였다. 직장도말검체의채취는보건소담당자가직접하였으며, 직장도말검체는 1인당 3개를확보하여총 351개, 대변검체는 24명에대해서만확보하여총 24개를얻었다. 이와는별도로조리종사자 11명에서도 1인당 3개씩총 33개의직장도말검체를채취하였다. 직장도말검체 3개중하나는보건소검사실에서세균 7종 (Salmonella species, Shigella species, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus) 에대해검사를실시하였고, 나머지 2개의검체는인천광역시보건환경연구원 ( 이하, 보환연 ) 으로이송하여세균 3종 (Escherichia coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni) 과바이러스 5종 (Rotavirus, Norovirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus) 에대한검사를실시토록하였다. 24개의대변검체는모두보환연으로이송하여세균 10종 ( 위와동일 ), 바이러스 5종 ( 위와동일 ), 원충 3종 (Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Entamoeba hystolytica) 에대해검사하였다. (1) 물에대한환경검체채취 : 음용수 10건 ( 조리장수도전 1건, 조리장정수기 1건, 교실복도정수기 8건 ) 에대하여세균 9종 (Salmonella species, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Bacillus cereus) 의검사를보환연에의뢰하였다. 검체 1건당 2L씩채수하였으며정수기의경우필터를거친후의음용수를대상으로하였다. (2) 음식물에대한환경검체채취 : 보존식 20건과식재료 38건에대하여세균 9종 ( 위와동일 ) 의검사를보환연에의뢰하였다. (3) 그밖의환경검체채취 : 주방용기구 17건에대해세균 7종 (Salmonella species, Shigella species, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus) 의검사를보건소에의뢰하였다

184 4. 조사결과의분석 잠재적인오염원으로서의급식식단별음식과음용수등의위험도를평가하기위하여교차비 (odds ratio, OR) 와이의 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을산출하였다. 급식식단별음식및음용수섭취여부에따른증상발생의차이는카이제곱검정으로유의성을판정하였다. 통계적인분석은 SPSS (version ) 를사용하여수행하였다. 1. 발생현황및임상양상 초등학교의관계자중에서 6월 11일에서 13일사이에학교급식을먹었거나음용수를섭취한자는학생 1,485명, 교사 64명, 조리종사자 11명으로총 1,560명이었다. 유행곡선은단일감염원양상을보이며 6월 13일에최다환자발생을보였다 (Figure 1). 최초환자는 6/13 오후 3시경에발생하였다 석천초등학교유행곡선 환례수 비확진자확진자 /12 6/13 6/14 6/15 6/16 날짜 Figure 1. OO 초등학교유행곡선 성별과직종에따른발병률에서 (Table 1) 남녀간발병률의차이는없었고 (P=0.86) 학년간에도발병률에유의한차이가없었다 (P=0.68). Table 1. 성별, 직종별발병률 직종 남성여성합계총노출자환례발병률 (%) 총노출자환례발병률 (%) 총노출자환례발병률 (%) 1학년 학년 학생 3학년 학년 학년 학년 교직원 조리종사자 합계

185 교사와학생간에도발병률의유의한차이가없었다.(P=0.58) 환례에서의주요증상은구토, 복통, 두통, 오심의순이었다 (Table 2). Table 2. 환례에서의증상양성률 증상 환례 (N=117) 양성자양성률 (%) 설사 노란색물똥 하얀물똥 죽같은똥피똥 기타미기재 발열 오한 오심 구토 복통 두통잔변감 무력감 위험요인분석결과 환자대조군연구에포함된 617명을대상으로분석을실시하였다 (Table 3). 식단및음용수분석에서는 6월11일의오이쑥갓무침, 6월 12일의무말랭이무침, 6월 13일의고등어감자조림이통계적으로유의하였다. 이세가지식단을대상으로다변량로지스틱회귀분석을실시하였으나통계적으로유의한결과를얻을수없었다. 또한물을제외한 20가지식단을대상으로다변량로지스틱회귀분석을실시하였다. 그결과열무김치 (6/12) 에대해서만통계적으로유의하게나왔다 (P=0.023, Exp(B)=1.95( ) ). Table 3. 식단및음용수에대한분석 일자 6/11( 수 ) 식단및음용수 섭취군비섭취군 P-value* OR**(95% CI ) 계환례발병률 (%) 계환례발병률 (%) 밥 단호박카레라이스 ( ) 오이쑥갓무침 ( ) 배추겉절이 ( ) 사각파이 ( ) 요구르트 ( ) 본관복도물 ( ) 후관복도물 ( ) 우유 ( ) -177-

186 일자 식단및음용수 섭취군비섭취군 P-value* OR**(95% CI ) 계환례발병률 (%) 계환례발병률 (%) 강낭콩밥 ( ) 시금치된장국 ( ) 돼지갈비떡찜 ( ) 무말랭이무침 ( ) 6/12( 목 ) 열무김치 ( ) 깨찰도넛 ( ) 본관복도물 ( ) 후관복도물 ( ) 우유 ( ) 보리밥 육개장 ( ) 고등어감자조림 ( ) 6/13( 금 ) 피자떡볶이 ( ) 깍두기 ( ) 본관복도물 ( ) 후관복도물 ( ) 우유 ( ) * By chi-square test ** OR=odds ratio; CI=confidence interval 세가지식단의식재료중고등어를제외한나머지오이, 쑥갓, 무말랭이, 감자모두같은회사 ( 물산) 에서납품하였다는점에주목하여타업체에서납품한식단과 odds ratio를비교하였다 (Table 4). 여기서익힌식단이나식재료가복잡하여납품업체가많은식단은제외하였다. ( 단호박카레, 강낭콩밥, 시금치된장국, 돼지갈비떡찜, 육개장, 피자떡복이 ) 그결과 물산에서납품된식재료로조리한식단 ( 익히지않은식단 ) 의 odds ratio가특히높은경향을보였다. Table 4. 각식단의 odds ratio ( 납품업체별비교 ) 업체 식단 P-value OR(95% CI) A물산 오이쑥갓무침 ( ) A물산 무말랭이무침 ( ) A물산 고등어감자조림 ( ) B식품 배추겉절이 ( ) B식품 열무김치 ( ) B식품 깍두기 ( ) C라인 우유 (6/11) ( ) C라인 우유 (6/12) ( ) C라인 우유 (6/13) ( ) C라인 요구르트 ( ) C라인 사과파이 ( ) C라인 깨찰도넛 ( ) 고등어의경우는 OO수산에서납품됨 -178-

187 3. 환경조사결과 초등학교의조리장은학교본관과후관사이에위치하고있었다. 별도의식당은없었다. 전교생과교직원이점심만각반교실에서취식하고있었다. 식재료검수가끝난후조리된음식은배식원을통해각반교실로운반되었다. 음식은전용수레와전용엘리베이터를사용하여운반되었다. 자체직영급식으로식재료납품업체는 물산을비롯한 5개소였다. 5개업체에대해유선통화결과식재료공급거래처에수인성 식품매개질환유행발생등의환자발생사항이없다고하였다. 급식종사자는총 11명이었다.( 영양사 1, 조리종사자 8, 운반배식 2) 조리종사자중한명은 6월 10일에감기몸살로개인의원을방문한병력이있다고진술하였다. 당시식은땀과전신통증외에다른증상은없었으며 3일간처방약복용후완전회복되었다고하였다. 그외의조리종사자는모두아무런증상이없었다고진술하였다. 음용수중에서학생들이사용하는정수기는본관에 4개, 후관에 4개가있었다. 조리장에는상수도와정수기한대가있었으며조리시에는주로상수도를사용한다고하였다. 정수기에공급되는물은상수도를원수로사용하고있었다. 각정수기는 4대의필터를가진역삼투압식정수기였다. 각정수기의필터는필터종류별로수개월에한번씩새것으로교체한다고하였다. 상수도외에지하수등비상급수시설은없다고하였으며조리장내화장실및본관, 후관화장실, 건물외부의수도관에서잔류염소농도를측정한결과 0.47 ppm 이상으로지하수원의증거는찾을수없었다. 최근 3개월간상하수도세금영수증에도지하수원의가능성을찾을수있는단서는없었다. 다만조리장외부에약 1미터정도거리를두고하수도관이위치해있었고오물의냄새가나는등불결해보였다. 학교시설이 20년이상노후하여상수도관과의교차오염가능성을배제하기는어려운상태였다 (Figure 2). 조리장내부 급식운반수레 -179-

188 조리장내정수기 (1 개 ) 조리장외부 Figure 2. OO 초등학교조리장내부, 외부 4. 실험실결과 환자대변검체 24건중노로바이러스는 19건이검출되었다. 직장도말검체에서는 117건중 43건이노로바이러스양성이었다. 중복된경우가 6건이었으므로노로바이러스확진자는총 56명이었다 (47.8%, 56/117) 확진자중학생은 54명, 교사는 2명이었다. 조리종사자중에서는 2명이노로바이러스로확진되었다. 노로바이러스의유전자형은 1명을제외하고모두 GII-4 였고나머지 1명 ( 학생 ) 은 GII-13 이었다. 노로바이러스양성이나온두명의조리종사자에대해서는 6월 26일 2차검사를실시하였고그중한명에서양성이나왔다. 2차검사양성인조리자 1명에대해서는 7월 9일 3차검사를실시하였고음성이나왔다. 이밖에도노로바이러스양성인학생 3명에서세균이중복되어검출되었으나 (EHEC 1명, S. aureus Enterotoxin A 2명 ) 이번수인성 식품매개질환유행의발생원인으로보기에는양성자수가너무적었다. 음용수및환경검체에서는모두불검출결과가나왔다. 음용수에서이화학적검사는실시하지않았다. 5. 추가조사식단및음용수분석에서오이쑥갓무침, 무말랭이무침, 고등어감자조림이통계적으로유의하게나옴에따라세식단의원재료를조사하였다. 원재료로는오이, 쑥갓, 무말랭이, 고등어, 감자가있었는데고등어를제외한나머지원재료가모두 물산에서납품된것들이었다. 물산에대해추가조사를한결과 물산에서지하수를이용해원재료를씻는등의과정을거치지않고생산지나공급처를통해받은원재료를그상태그대로납품하는방식이었다. 각각의원재료들은모두서로다른생산지나공급처를통해 물산으로납품되었다. 물산이납품하는학교는 112개소로모두수인성 식품매개질환유행발생등환자발생사항은없었다. 물산에서납품된모든야채식재료는조리장안에있는씽크대에서 100ppm의농도로염소소독을거치기때문에식재료납품업체를통해노로바이러 -180-

189 스가유입될가능성은거의없었다. 조리장상수도가노로바이러스로오염되어있을가능성이있어보환연에조리장상수도의노로바이러스검사를의뢰하였으나, 행정절차상의이유로실시하지못하였다. 조리종사자에의해유행이시작되었을가능성을확인하기위해건강보험심사평가원및국민건강보험공단에검체양성인조리종사자 2인 ( 최, 이 ) 및유행 3일전에감기몸살증상이있었던다른 1인 ( 문 ) 의 2008년 5월 1일부터 6월 14일까지의진료기록을의뢰하였다. 최 의경우 5월중세차례의치과의원방문기록과소염진통제, 항생제처방기록이있었으며이 의경우는특이사항이없었다. 문 의경우는 5월중두차례내과감기치료의기록이있었다. 이중최 는무말랭이무침조리에관여하였고 ( 세척작업 ), 문 은오이쑥갓무침조리 ( 버무림작업 ) 에관여하였다. 유행이시작되기한달전의기간동안조리종사자중구토나복통등의증상이있었는지에대해심층면접조사를실시했지만모두없었다고증언하였다. 금번역학조사에서노출시점은오이쑥갓무침의섭취시점인 2008년 6월 11일 12시에서 13시사이나무말랭이무침의섭취시점인 2008년 6월 12일 12시에서 13시사이로추정된다. 그이유는위험요인분석에서두식단만이통계적으로유의하였으며조리종사자에의한오염이나조리장상수도에의한오염의가능성이제일높은식단이기때문이다. 또한일반적으로알려진노로바이러스의가장우세한전이형태는오염된식품의섭취에있으며주로어패류나야채, 과일등이많다는데에서근거를찾을수있다 [1]. 무말랭이무침의경우양념장으로무치기전에끓는물에한차례익히는과정이있다고했으나그후에다시상수도물로세척하고양념장으로직접손으로무치는과정을거치기때문에상수도물또는조리종사자의손을통해노로바이러스가오염될가능성은여전히존재한다. 오이, 쑥갓의경우도염소소독후에같은과정을거치고있었다. 최초유증상자가발생한시점이 13일오후 3시이고노로바이러스가일반적으로 24-48시간후증상이나타나는점, 고등어감자조림은가열하여조리했음을감안할때고등어감자조림은위험요인으로보기어렵다. 또한다변량로지스틱회귀분석에서유의하게나온열무김치의경우는완제품을포장만뜯어서급식에사용하였기때문에조리장의물이나조리종사자에의해오염되었을가능성은없으며납품업체인매일식품에서납품하는다른학교 (128개소) 에서수인성ㆍ식품매개질환유행발생이없는것으로보아위험요인이되기어렵다. 노출시점을위와같이잡을때금번유행의평균잠복기는 1.5일이나 2.5일이되며이는기존문헌에나와있는노로바이러스감염과일치한다 [3]. 추정감염경로로는첫째, 오이쑥갓무침이나무말랭이무침을만든조리종사자에의한오염가능성이있다. 조리종사자중 2명에서노로바이러스양성이나왔다는점, 유행 3일전 -181-

190 감기몸살을앓았다는조리종사자가노로바이러스감염자였을가능성이있다는점, 다른식단에비해무침이조리종사자에의해오염이잘될수있는조리방법을사용한다는점등을근거로추정할수있다. 그리고오이쑥갓무침에는감기몸살을앓았다는종사자가관여하였고무말랭이무침에는두차례의노로바이러스검사상양성으로나왔던조리종사자가관여하였다는점에서가능성이높다. 하지만노로바이러스양성인 2명의조리종사자모두 2 차감염자일수있다는점과감기몸살을앓았다는조리종사자가노로바이러스검출이되지않았다는점, 조리종사자들의최근 1달간진료기록에서특이사항을발견할수없었다는점은이추론의한계점으로생각된다. 둘째, 음용수의오염에의하였을가능성이있다. 조리장에는조리시에사용하는상수도수도꼭지가다수있었으며정수기도 1대있었다. 조리종사자의증언에의하면오이쑥갓무침과무말랭이무침조리시에조리장상수도물을사용하였다고하였다. 환경조사에서조리장외부의하수도관이노후하여상수도관과교차오염의가능성이있다는점, 노로바이러스는잔류염소농도 10ppm 이하에서도생존할수있다는점 [4], 식단분석에서통계적으로유의하게나온세식단중오즈비가높은순으로두가지식단이모두무침으로채소를씻는과정에서조리장의상수도를사용했을가능성이높다는점을근거로추정할수있다. 하지만금번조사에서조리장상수도물의세균검사에서분변오염을시사하는병원성대장균이검출되지않은점, 상수도관은우천시에교차오염의위험이증가하나유행전 1주일간비가오지않았다는점등은이추론의한계점이다. 조리장의정수기물도가끔조리시에이용하며정수기가노후되었기때문에오염원일가능성이있으나역시대장균이검출되지않았고수원이충분치못해노로바이러스검사를할수없다는한계점이있다. 국내기술로는물에서노로바이러스를검출하기위해 100L 이상의물을검체로확보해야하므로정수기에저장된물의양으로는부족하다. 학생들은주로가정에서가져온물을먹고학교정수기의물은먹지않는다고하였다. 교실근처의정수기물을먹은학생이일부있었으나정수기물이원인이었을가능성은낮다. 환자가전학년에고루분포한것으로보아학교전층에비치된정수기가동시에오염원이될가능성이매우낮기때문이다. 셋째, 식재료에의한오염가능성이있다. 하지만의심이되는식재료를납품한업체에대한조사결과에서오염의가능성이적었으며, 해당업체가공급하는모든야채식재료를염소농도 100ppm 이상의물에세척하고끓는물에데치는과정을거치므로식재료가오염될위험성은적다고판단된다. 학교교사나학생이원인이되어직간접접촉에의해노로바이러스를전파시켰을수도있으나그러기에는이번유행의규모가크고유행기간이짧아서가능성은적다고생각된다. 노로바이러스는 single strand RNA 바이러스로크게 5개의 genogroup (GⅠ-G Ⅳ) 으로분류되며사람에게서는주로 G I, G Ⅱ, G Ⅳ가검출됨이보고되고있다 [5]. 이중 GⅡ-4가세계에서가장흔한노로바이러스유전자형이며대변에배출되는바이러스의양이많기때문에전염성이매우높은형태로알려져있다 [6,7]. 금번조사에서나온노로바이러스의유전자형도 1명을제외하고모두 GII-4 였고나머지 1명은 GII-13 이었다. 이는학생들이공통감염원 -182-

191 에노출되었을가능성을강하게시사한다. 노로바이러스에감염되면구토, 설사, 오심, 발열증상을유발하며, 증상회복후최소 3일까지는전염성을가지고있다. 일부는회복후 2주간전염력을가지는경우도있다. 잠복기는일반적으로 시간이고증상은 시간가량지속되며특히어린이에게서는주로구토증상이나타나는것이특징이다 [8]. 이번유행의경우에도설사 (49.5%) 보다는구토나복통 (83.7%) 의양성률이훨씬높았다. 약 400명의환자가발생한 2006년미국미시간주의노로바이러스대유행의경우에도감염된요리사가조리장구석에서구토한것이원인으로밝혀졌다 [9]. 구토를하게되면눈에보이지않는비말형태로노로바이러스전파가넓은반경에걸쳐일어나게되므로파급효과가크게된다. 하지만조리종사자들의구토의위험성에대한인지도는떨어지는편이다. 금번유행에서도조리종사자들과면담한결과설사증상의위험성에대한인지도는높았으나구토의위험성에대해서는인지도가낮았으며장갑을착용하면모든경우에안전하다고믿고있었다. 노로바이러스유행의약 50% 가감염된조리자와연관된것으로밝혀져있으므로 [10] 조리종사자들에대한교육보완과구토발생시의지침이필요하다. 미국미시간주에서는조리장내에서조리자가구토증상을보였을경우, 노출된음식물제거및조리기구와구토장소소독, 조리자근무중지및복귀, 조리시설자체의부분및완전폐쇄에대한자세한지침을제정하고있다 [9]. 무말랭이무침조리에관여한한조리종사자의대변검체에서 6월 14일, 6월 26일두차례의검사에서노로바이러스양성이나왔다는것은최소 13일이상대변검체에서노로바이러스가배출되었다는점에서주목할필요가있다. 대변검체에서노로바이러스가검출될수있는기간은보통증상시작후 2일부터회복후 2주까지로알려져있다. 하지만 2008년 6월에발표된 Elise 등의연구에의하면노로바이러스에감염된환자의대변검체에서바이러스 RNA가검출되는기간이평균 28.7일 (13.5일-44.5일) 로나타났다 [11]. 또한 2008년 10월 Atmar 등의연구에서도인공적으로노로바이러스를감염시킨실험환자군의대변에서바이러스 RNA가검출되는기간이평균 28일로거의같은결과를보였다 [12]. 이는노로바이러스감염자가바이러스를전파시킬수있는기간이 2주를훨씬넘어설수있다는가능성을보여준다. 또한무증상감염자의감염력도유증상자와거의같은것으로알려져있다. 이는두차례의검사에서노로바이러스양성이었던조리종사자가무증상감염자로서무말랭이무침조리시에 2차전파를했을가능성을보여주는것이다. 미국질병관리본부에서도노로바이러스는무증상감염자를통해 2차전파가증가하며특히조리종사자를통한전파에서중요하게생각되어져야한다고밝힌바있다 [3]. 노로바이러스에감염된사람의 32% 가무증상이라는보고가있고 [13], Tamaki 등은노로바이러스유행이발생하지않은여러곳의무증상조리종사자들의대변검체를검사한결과노로바이러스감염율이 12%(20/159) 이며이무증상조리종사자들이노로바이러스유행의원인일수있다고보고하였다 [14]. 따라서조리종사자가무증상이더라도정기적인검사를통해감염여부를확인해야할필요가있다고생각된다. 또한조리종사자가증상이있었어도사회적책임추궁이두려워없었다고응답했을가능성이있으므로면담내용의기밀유지및추후불이익이가지않도록하는장치가필요 -183-

192 하다고본다. Bruce 등의연구에의하면노로바이러스는 10ppm의염소농도에서도불활성되지않고인체에감염되어증상을나타냈다고하였다 [4]. 이는통상 0.4ppm 수준인현재상수도잔류염소농도에서도노로바이러스가생존할수있다는것을뜻한다. 그러나통상염소소독이된상수도는미생물이사멸했다고생각하므로노로바이러스검출을시도한사례를찾기힘들다. 하지만 2008년강원도철원대규모노로바이러스유행의예에서도알수있듯이 0.5ppm의정수장염소소독에도불구하고상수원의노로바이러스오염이심할경우에는상수도이용에의해노로바이러스감염이발생할가능성이높다. 또한, 2004년미국버몬트주의한수영장에서발생한대규모노로바이러스유행의경우에도오염된수영장물이원인으로밝혀졌고이때의염소소독농도도 0.5ppm 이었다 [15]. 금번조사에서도상수도와하수도의교차오염가능성이제기되어상수도의노로바이러스검출을시도하려했으나행정절차상문제로지연되었고결국적절한시기를놓쳤다. 염소소독된상수도에서도노로바이러스가생존할수있으므로조속한검사가시행될수있도록검사기관관계자들에대한홍보및행정절차의수정도필요하다고본다. 2008년 6월인천 초등학교에서집단발생한노로바이러스위장관염에대한역학조사결과추정되는원인은다음과같다. 1. 오염원은 2008년 6월 11일급식으로제공된오이쑥갓무침혹은 6월 12일제공된무말랭이무침으로생각된다. 2. 오이쑥갓무침이나무말랭이무침의오염은노로바이러스에감염된조리종사자나오염된상수도에의해발생되었을것으로추정된다. 국내노로바이러스유행의경우식품에서노로바이러스를검출하지못하는기술적한계와대량의물을환경검체로확보해야하는어려움때문에다수의경우에서원인규명이안되고있는실정이다. 또한기온에상관없이연중발생하며선진국일수록증가하는노로바이러스의특성상국내유행은점차증가할것으로예상된다. 따라서완전한원인규명이어려운기술적한계에도불구하고이를보완할추가적인대책이필요하다고본다. 이는다른세균성수인성ㆍ식품매개질환과는차별화된것이어야한다. 이에저자는현장역학조사에서얻은경험을바탕으로다음과같은제언을하고자한다. 1. 조리종사자들에대한모니터링이필요하다. 무증상감염조리종사자들에의한전파가능성이높고노로바이러스배출기간도한달이상이므로정기적인대변검사를통해조리종사자의감염여부를확인해야한다. 이를위해서는대변에서노로바이러스를검출할수있는간단한진단키트를이용할필요성이있다. 최근효소면역측정법 (enzyme immunoassay) 을이용하여대변검체에서간단히노로바이러스를선별검사하는방법이개발되고있다 [16]. 2. 조리종사자들에대한노로바이러스위생교육을강화해야한다. 특히노로바이러스유행은연중상시발생할수있고특히겨울철에증가하므로기온이낮더라도위생을소홀히해서는안된다는점, 구토등에의해광범위오염이가능하므로장갑을껴도안 -184-

193 심할수없다는점, 아주소량으로도유행을일으킬수있으며전염성이훨씬강하다는점등기존의세균성수인성 식품매개질환과차별화된교육을할필요가있다. 또한구토, 설사등증상발생시의지침을구체적으로정할필요가있다. 3. 노로바이러스유행의원인이상수도오염으로추정될경우신속한검사가가능해야한다. 염소소독한상수도라도노로바이러스가생존할수있으므로검사가필요하다는사실에대해검사관계자들에대한교육홍보를시행해야한다. 현재지하수위주의검사에서정수기, 상수도, 수영장등여러수원에대한검사가신속정확하게이루어질수있도록기술적, 제도적보완이필요하다. 1. 이나리. 노로바이러스와식중독. Safe Food 2007;2(1): Blackburn BG, Craun GF, Yoder JS, Hill V, Calerson RL, Chen N, et al. Surveillance for waterborne-disease outbreaks associated with drinking water-united States, MMWR CDC Surveil Summ 2004;53: CDC. Norwalk-like viruses : public health consequences and outbreak management. MMWR 2001;50(No. RR-9). 4. Keswick BH, Satterwhite TK, Johnson PC, Dupont HL, Secor SL, Hoff JC, et al. Inactivation of norwalk virus in drinking water by chlorine. Appl Environ Microbiol 1985;50: Belliot G, Sosnevtsev SV, Mitra T, Hammer C, Garfield M, Green KY. In vitro proteolytic processing of the MD145 norovirus ORF1 nonstructural polyprotein yields stable precursors and products similar to those detected in calicivirus-infected cells. J. Virol. 2003;77: Bull RA, Tu ET, McIver CJ, Rawlinson WD, White PA. Emergence of a new norovirus genotype II-4 variant associated with global outbreaks of gastroenteritis. J. Clin. Microbiol. 2006;44: Hansman GS, Doan LT, Nguyen TA, Okitsu S, Katayama K, Ogawa S, et al. Detection of norovirus and sapovirus infection among children with gastroenteritis in Ho Chi Minh City, Vietnam. Arch. Virol. 2004;149: Thornton AC, Jennings-Conklin KS, McCormick MI. Norovirus: Agents in outbreaks of acute gastroenteritis. Disaster Manage Response 2004;2: CDC. Norovirus outbreak associated with ill food-service workers, Michigan, Jan-Feb MMWR 2007;56(46): Widdowson MA, Sulka A, Bulens SN, Beard RS, Chaves SS, Hammond R, et al

194 Norovirus and foodborne disease, United States, Emerg Infect Dis 2005;11: Tu ET, Bull RA, Kim MJ, McIver CJ, Heron L, Rawlinson WD, et al. Norovirus excretion in an aged-care setting. J Clin Microbiol 2008;46(6): Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, et al. Norwalk virus shedding after experimental human infection. Emerg Infect Dis 2008;14(10): Graham DY, Jiang X, Tanaka T, Opekun AR, Madore HP, Estes MK. Norwalk virus infection of volunteers: new insights based on improved asssays. J Infect Dis 1994;170: Okabayashi T, Yokota S, Ohkoshi Y, Ohuchi H, Yochida Y, Kikuchi M, et al. Occurrence of norovirus infections unrelated to norovirus outbreaks in an asymptomatic food handler population. J Clin Microbiol 2008;46(6): CDC. An outbreak of norovirus gastroenteritis at a swimming club-vermont, MMWR 2004;53(34): Gray JJ, Kohli E, Ruggeri FM, Vennema H, Sanchez-Fauguier A, Schreier E, et al. European multicenter evaluation of commercial enzyme immunoassays for detecting norovirus antigen in fecal samples. Clin Vaccine Immunol 2007;14(10): 인천광역시역학조사반인천광역시남동구역학조사반 -186-

195 경기도 OO 구외국인학교수학여행후노로바이러스감염증유행 발생지역 경기도 OO 구 발생장소또는기관 외국인학교 발생규모 ( 발병률 ) 40명 /88명 (45.4%) 원인병원체 노로바이러스 발생신고일시 오전 11:20 추정감염원및 발생보고일시 오전 11:30 감염경로 물로인한감염추정 역학조사일시 :30(1차 ) :00(2차 ) 전염병관리조치 유행종결일자 ( 마지막검사결과통보일 ) 추가환자모니터링과개인위생관리철저 노로바이러스는위장관염이가장흔한것으로보고되고있고, 미국의경우 30 ~ 90% 에서노로바이러스가원인이되는것으로알려져있다. 우리나라의경우 2004년 14건 1.44명의노로바이러스위장관염이보고되었다 (KCDC 자료 ). 잠복기는보통 24~48시간이며 3일정도잠복기를나타내기도하며증상은 3일정도지속되고, 근육통, 두통, 미열을동반하는것으로알려져있다. 감염경로는대개음식이나물에의한것이많고경구적인경로즉분변-구강혹은구토에의한경로로일어난다. 최근경기도 OO구소재외국인학교 7학년생 80명과담당교사및동반교사 8명이 2008년 4월 23부터 4월25일 (2박3일) 까지경북경주와안동을경유하여수학여행을다녀온후복통, 구토, 메스꺼움, 설사등의증상으로결석한학생이있으며, 증상을호소하는학생들이있다고외국인학교보건교사가 2008년 4월 28일 11시 20분경에신고하였다. 경기도역학조사관, 보건환경연구원 2명과보건소역학조사반이합동으로 13시 30분에환자규모및역학조사를위해발생장소인외국인학교에출동하여조사를실시하였다. 역학조사관은유증상자가같은장소와같은음식를섭취한것으로보아경주, 안동현지식이의심되며, 최초증상발현시기로보아바이러스에의한감염가능성이높아경주와안동에서의음식 (3일 7식식단 ) 과물에대한검사를하도록하였다

196 1. 사건인지개요 2008년 4월 23일부터 4월 25일까지 2박 3일동안 OO구외국인학교학생들이경상북도경주와안동을경유로수학여행을다녀온후 4월 28일아침에오심, 구토, 설사, 복통증상을호소하는학생과결석한학생들이있다고 4월 28일 11시 20분경에보건교사가신고하여신고즉시 4월 28일 13시 30분에보건소에서역학조사반을구성하여전염병예방관리와환자규모및학교내환경검체등에대한조사를실시하기위해출동하였다. 그러나학교규칙상사전협의없이학생들의설문조사및검체채취를할수없다하여전염병관련조사의중요성을설득한후 4월 29일 10시부터 12시까지설문조사와검체채취를하도록협의후방문하기로하였다. 4월 29일 84명에대한역학조사와 12명에대한검체채취를실시할수있었다. 2. 역학조사반구성및역할 4월 28일 11시 20분경신고당시경기도역학조사관, 보건환경연구원 2명을포함한총괄팀장 1명, 전염병담당자 1명, 방역담당자 1명, 임상병리사 2명의보건소자체역학조사반과합동으로출동하였다. 신고당일 4월 28일은학교식당조리종사자 17명과조리용구에대한검체채취를하였다역학조사관과행정요원은역학조사를위해협의하여 4월 29일에역학조사를할수있도록협의하였고, 보건교사를통해수학여행중의섭취장소와식단내역을확보하여영작하도록하였다. 보건환경연구원협조로 4월 29일역학조사와검체채취시검사채취범위를협의하였다. 보건소자체역학조사반은 4월 29일학교강당에서 84명에대한역학조사를실시하였고, 보건교사의협조로보호자동의하에유증상자 12명에대한검체채취를실시할수있었다. 3. 환례정의 외국인학교 7학년학생 80명과교사및인솔자 8명은 4월 23일부터 4월 25일까지경북경주와안동에수학여행 (3일 7 현지식 ) 을다녀온후복통, 구토, 메스꺼움, 설사등의두가지이상의증상이있는경우로정의하였다. 4. 조사방법 환례정의에따라 4월 23일부터 4월 25일까지경북경주와안동에수학여행을다녀온후복통, 구토, 메스꺼움, 설사등의증상이있는학생과교사 40명를포함한동행자 83명를대상으로질병관리본부에서제시한표준수인성ㆍ식품매개역학조사서를사용하여확보된식단내역를 -188-

197 추가하여설문조사서재작성으로역학조사를실시하였다. 또한식중독의원인병원체의양성률등을알기위해증상이심한유증상자 12명에대하여직장대변채취로세균검사와바이러스검사를실시하였다. 외국인학교의전학생수가 950여명이되었지만설사등의증상이있는학생은없었으며수학여행을다녀온학생과교사중에서증상호소로물에의한전파가의심되어현지섭취장소를관할하는보건소담당자에게음용수검사와같은장소에서의환자발생여부에대한모니터링실시와외국인학교를대상으로전염병예방홍보및추가환자모니터링과손씻기등전염병예방활동을하였다. 외국인학교는정수기를사용하고있었으며, 시설이위생적이어서환경검체는실시하지않았지만, 조리종사자 17명과조리용구 4건에대한검사를보건소에서실시하였다. 4월 29일외국인학교강당에서 4월 23일부터 4월 25일까지수학여행을다녀온학생과교사중유증상자 40명과증상이없는동행자인 43명을포함한 83명에대한역학조사를실시하였다. 학생과교사중에서유증상자에서설사 2회이상자를선택적으로대변검체를채취하여경기도보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 4월 30일경주시보건소에서는섭취장소 4곳에대한조리종사자 28명, 조리용구 ( 칼, 도마, 행주 ) 15건, 정수기 5건, 지하수 1건을수거하여세균학적검체를채취하여경북보건환경연구원에의뢰하였다. 안동시보건소에서는섭취장소 1곳에대한조리용구칼, 도마각 1건과음용수 2건에대한식중독및전염병원인균검사를실시하였다. (1) 환자대변, 직장도말의검사경기도보건환경연구원에서 10건에대한세균검사 (Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Yersinia enterocolitica, Campylobacber jejuni) 와바이러스검사 ( 로타바이러스, 장관성아데노바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스 ) 에대해실시하였다. (2) 조리용구및조리종사자검사 OO구보건소에서외국인학교의조리용구 4건과조리종사자 17명에대한세균검사를실시하였다. 안동시보건소에서섭취장소인 A식당을대상으로조리용구 3건에대한검사를실시하였다

198 경주시보건소에서섭취장소인 B식당, C쌈밥, D콘도, E식당을대상으로조리종사자 28 명에대한바이러스검사와조리용구 15건에대한세균검사 (Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, pathogenesis Escherichia coli) 를실시하였다. (3) 음용수채취안동시보건소에서 A식당을대상으로음용수와식품용수를채취하여전염병및식중독원인균검사를실시하였다. 경주시보건소에서섭취장소인 B식당, C쌈밥, D콘도, E식당의정수기 4건과 B식당지하수 1건에대한세균검사 (Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, pathogenesis Escherichia coli) 를실시하였다. (4) 노로바이러스검사 : 노로바이러스 Type 검사의필요성을제시로추가검사를실시하였다 5. 조사결과의분석 유행곡선, 주요증상분포, 음식별상대위험도 (RR) 와 95% 신뢰구간은 Excel 을이용하였다. 1. 발생현황및임상양상 / 감시체계 외국인학교전교생은 950여명이었고이중설사등의증상을하는학생은 4월 23일부터 4월 25일까지경주와안동경유로수학여행을다녀온학생 88명중 40명의환자가발생하였고발병률은 45.4% 였다. 최초설사등의발생은 4월25일점심식사후 12시간이지난 4월 25일 24:00시경으로잠복기가 12시간 ~ 48시간으로나타났다. 주요임상증상분포증상 설사 복통 메스꺼움 구토 발열 두통 인원 비율 30% 75% 62.5% 47.6% 60% 70% -190-

199 환자수 주요증상 설사복통메스꺼움구토발열두통 유증상자대부분이주로 3~4가지의공동으로증상을보이는경우가많았으며, 40명의환자중설사가 12명 (30%), 복통 30명 (75%), 메스꺼움 25명 (52.5%), 구토 19명 (47.6%), 발열 24명 (60%), 두통 28명 (53.1%) 이었다. 증상에따른유행곡선 ( 발병일별환례수 ) 증상일 25 일 26 일 27 일 28 일 29 일무응답 발생수 유행곡선 환자수 일 26 일 27 일 28 일 29 일 무응답 7명있음위의유행곡선을보면대부분유증상자중에서 75% 가 4월 25일에서 4월 27일사이에서증상이나타난것을볼수있다. 최소잠복기는약 12시간이며잠복기는 12시간 ~ 48시간으로추정할수있다

200 2. 위험요인분석결과 수학여행참가자 88명을대상으로환자-대조군연구를채택하여위험요인을추정하였다. 유증상자와무증상자를분류하여섭취된음식별상대위험비는표에나와있다. 조사결과 3일째점심식사의물김치의상대위험도 2.356(95% 신뢰구간 ) 과김치의상대위험도 2.532(95% 신뢰구간 ), 물의상대위험도 (95% 신뢰구간 ) 으로통계적으로유의하게나왔다. 환자 - 대조군연구를시행하여 OR 을구할경우 일자점심 4/23 저녁 4/24 아침 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 식단 p-value OR(95% CI) 섭취자비섭합섭취자비섭취자취자합 물 (0.27~6.04) 육수 (0.61~3.80) 쌈 (0.40~2.63) 된장찌개 (0.73~4.20) 계란찜 (0.43~2.45) 생선 (0.29~1.67) 돼지불고기 (0.56~6.09) 부추전 ( ) 송편 ( ) 물 만두전골 ( ) 시금치 ( ) 김치 ( ) 밥 ( ) 버섯볶음 ( ) 생선조림 ( ) 깻잎 ( ) 물 ( ) 토스트 ( ) 샐러드 ( ) 오렌지주스 ( ) 감자튀김 ( ) 베이컨 ( ) 불고기 ( ) 소시지 ( ) 스크램블에그 ( ) 삶은달걀 ( ) 요쿠르트 ( ) 시리얼 ( ) 오렌지 ( ) 파인애플 ( ) 샐러드드레싱 ( ) 오이피클 ( ) 시금치 ( ) 버섯볶음 ( ) -192-

201 일자점심저녁아침 4/25 점심 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 식단 p-value OR(95% CI) 섭취자비섭비섭취자합섭취자취자합 연어슬라이스 ( ) 조미김 ( ) 밥 ( ) 김치 ( ) 물 ( ) 비빔밥 ( ) 김치 ( ) 오징어채 ( ) 시금치된장국 ( ) 물 불고기 ( ) 밥 ( ) 김치 ( ) 꼴뚜기, 해물 ( ) 취나물 ( ) 물 ( ) 토스트 ( ) 샐러드 ( ) 주스 ( ) 감자튀김 ( ) 베이컨 ( ) 팬케이크 ( ) 소시지 ( ) 스크램블에그 ( ) 삶은달걀 ( ) 요쿠르트 ( ) 시리얼 ( ) 포도 ( ) 오렌지 ( ) 파인애플 ( ) 샐러드드레싱 ( ) 오이피클 고구마파이 ( ) 모닝빵 ( ) 롤케익 ( ) 물 ( ) 오이피클 ( ) 어묵볶음 ( ) 깍두기 ( ) 물김치 ( ) 더덕무침 ( ) 취나물 ( ) 김치 ( ) 단무지 ( ) 생마늘 ( ) 찜닭 ( ) -193-

202 3. 환경조사결과 외국인학교급수시설은전부정수기를사용하고있었고상당히위생적으로관리하고있었다. 경주시보건소에서섭취장소인 4곳은전부정수기를사용하고있으며정수기에대한제1군전염병및황색포도알균장염비브리오검사상모두불검출이나왔다. 안동시보건소에서의음용수와식품용수의식중독검사상불검출이나왔다. 4. 실험실결과 경기도보건환경연구원에서직장도말검사를한 12명의대변검체로 Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Yersinia enterocolitica, Campylobacber jejuni에대한검사결과은검출되지않았지만, 바이러스검사상에 12명중 9명이노로바이러스양성반응을보였다. 9건중에 5건에서노로바이러스 genogroup Ⅰ이분리되었고, genogroup Ⅱ이 4건이나왔다 경주시보건소에서실시한섭취장소 4곳에대한조리종사자 28건의바이러스검사와조리용구 15건에대한세균검사결과에서불검출이나왔으며, 환경검체결과에서지하수 1건과정수기 5건에대한결과에서세균검사상불검출이나왔다. 안동시보건소에서식중독및전염병원인균에대한결과는조리용구칼, 도마와음용수, 식품용수에서모두불검출이나왔다. 경주시와안동시관내섭취장소에서의보존식은확보하지못하여검사하지못했다. 검사내용 검사결과 환자대변검사 ( 경기도보건환경연구원 ) norovirus genotype I, II (9 건 ) 조리종사자 ( 경상북도보건환경연구원 ) 조리용구 ( 경주시보건소 ) 정수기, 지하수 ( 경주시보건소 ) 조리용구, 식품용수, 음용수 ( 안동시보건소 ) 불검출불검출 불검출 불검출 4월 23일부터 4월 25일까지경북경주와안동을수학여행을다녀온외국인학교학생과교사 88명이집단설사등의증상발생하여이에대한역학조사를시행한것이다. 단체생활로인한 88명중에서유증상이나왔기때문에유증상자 40명 ( 결석자 4명 ) 을포함하여 83명에대한역학조사를실시하였다. 유증상자중에서설사 2회이상자 12명을선택적으로세균검사와바이러스검사한결과양성이나왔으며 Type검사실시로원인균을추정하기위한추가결과는 Genogroup Ⅰ,Ⅱ의두가 -194-

203 지 Type이나왔다. 이것은같은장소와섭취음식으로인한원인일가능성이많다는것을추정할수있었다. 경기지역노로바이러스감염증의유전적다양성연구에서는 2006년 12월부터 2007년 2월까지는노로바이러스검출률이 20% 이상으로확인되어지역적으로노로바이러스가유행이있었으며, 바이러스양성검체를이용한유전자형의분류양상에대한조사로 Genogroup Ⅰ의경우 9가지, Genogroup Ⅱ의 9가지의다양한유전자형이유행하고있다고하였다. 노로바이러스의잠복기가문헌에서는 24~48시간이라했지만이번사례인경우는처음증상발현이 12시간이지난후 4월 25일 24:00시경복부경련과오심, 구토, 설사가발생한것으로보아 12시간 ~48시간이라할수있었고, 역학조사중가장의심이되는것은물과그와관련된식단인물김치, 김치를의심할수있다. 그이유는섭취장소 5곳중정수기사용이대부분이었고세균검사상불검출이나왔다. 하지만 4월 25일점심식사당시 A식당은음용수와식품용수가따로있는것으로보아지하수사용일가능성이높고, 식품을씻을시오염된물에의해식품에감염되었을것으로추측한다. 사람에게바이러스가전파되는과정에대해서는식품매개가 39%, 감염자와의접촉 12% 등이며, 식품으로는굴등해산물, 과일, 야채, 등이보고된바있다. 본조사에서제한점으로는외국인학교의교칙으로신고당시역학조사작성과환자검체채취를하지못하여신속한업무수행을할수가없었고, 역학조사서작성시의사소통의문제로역학조사반이교사한테전달하는과정에서자세한작성이나환자의질문사항에대해원하는대로설명할수가없었다. 증상첫발현시각이정확한답변이되지않아 ( 의사소통장애 ) 시간이아닌날짜로산출하였고, 유증상자중에서무응답부류가있어, 정확한유행곡선을만들수가없었다. 섭취장소에대한주변환경과식수사용방법등을자세하게서술할수가없고환자와의바이러스검출에따른수질검사도연관지어기술할수가없어, 기관간의협조가필요한경우검사결과와더불어간단한환경과음용수상태, 특이점등을기술할수있도록상부기관의협조가필요했다. 유증상자들이이동거리가광범위하여경주와안동에서의섭취장소는정보를제공받을수있었지만, 휴게소에서의섭취음식은같은간식을먹은사람이없는것으로보아휴게소에서의간식으로인한섭취는아닌것으로판단한다. 또한경주와안동에서의섭취장소에서동일기간동안환자발생은없었다고한다. 끝으로유증상자의대변검체에서의노로바이러스검출과식단에대한분석, 조리종사자와조리용구검사결과로보면, 균검출은환자대변검사상에서만바이러스가검출되어원인규명에정확한연관성을지을수가없었다, 하지만 Genogroup Ⅰ,Ⅱ의두가지 Type이나온것을보면같은장소에서같은음식섭취로인한것으로알수있었고, 물이의심이되지만결과상에불검출이나와, 추정은할수있지만판정할수없었다. 병원균으로인한환자발병은개인위생강화가요구되며, 전염병예방을위한식품접객업소의위생교육과개개인의보건의식수준향상이요구된다

204 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 2007, p19, 역학조사담당자전문교육 Ⅱ 질병관리본부, 2008 p 역학조사담당자교육교재질병관리본부, 경기지역노로바이러스감염증의유전적다양성연구, 경기도보건환경연구원 2008 경기도 OO 구역학조사반 -196-

205 별첨 1. 사례조사서 Group Food Poisoning Question Form OO School Ⅰ. Basic Investigation Contents (1)Name (2)Gender Male Female (3)Age 4)Class (5)Address (6)Home No. Ⅱ. Clinical Feature (Please fill in symptoms happened within one week) If you have not symptom, please move the Ⅲ Food Examination form. (5)The severest symptom Diarrhea Abdominal pain Nausea Vomit (6)Date of starting symptom (day/month) (Day, Evening) time(am/pm) (After field trip ) (7) Diarrhea type yellowish loose stool whitish stool gruel stool Bloody stool Diarrhea feature (8) duration day(s) (10) Total time time(s) (9) time(s)for one day (when it appeals severely) 1Day time(s) (11) Fever yes no (14) Vomiting yes no Other symptoms (12)feel cold yes no (15)Abdominal pain yes no (13) Nausea yes no (16) Headache yes no Specimen 1 Gathering (Date / (day/month) ) 2 Not necessary Please fill in Extra Specific data you felt(strange feeling Water, Taste, Odor etc among food) Does your sibling(family) have similar symptom? yes no -197-

206 Ⅲ. Food Inspection(Apr.23-25) Apr. 23 time Food Did you eat? <Lunch> C restaurant Snack <Dinner> D hotel Water Broth Brown seaweed, cabbage, pumpkin leaves Bean paster soup Steamed egg Fish Pork Bulgogi Leek pancake Rice cake Water Dumpling soup Spicy Spinach Kimchi Rice Stir fried mushroom Salt pickled pollack tripe Seasoned sesame leaf Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Apr. 24 time Food Did you eat? <Breakfast> Buffet in D hotel Water Toast Salad Juice French fries Bacon Beef bulgogi Sausage Scrambled egg Boiled egg Drink yogurt Cereals Oranges pineapple Salad dressing Pickled cucumber Spinach mushroom Salmon Dried seaweed rice kimchi Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know -198-

207 <Lunch> E restaurant <Dinner> B restaurant Snack Water Bibimbob Kimchi Dried squid Spinach bean paste soup Water Beef bulgogi rice Kimchi Salted octopus vegetable Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Apr. 25 time Food Did you eat? <Breakfast> Buffet in D hotel <Lunch> A restaurant Did you eat anyting Snack Water Toast Salad Juice French fries Bacon Beef bulgogi Sausage Scrambled egg Boiled egg Drink yogurt Cereals Oranges pineapple Salad dressing Pickled cucumber Sweet potato pie Bread Roll cake Water Pickled cucumber Stir fried fish(ball) Radish Kimchi Water Kimchi Seasoned vegetable root Vegetable Kimchi Yellow radish Garlic Steamed chicken At the first rest place : At the second rest place : Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know Yes No I don't know -199-

208 경기도군포시일개초등학교에서발생한노로바이러스감염증유행 발생지역경기도군포시발생기관 OO 초등학교 발생규모 ( 발병률 ) 26명 /717명 (3.6%) 원인병원체 Norovirus 발생신고일시 2008년 12월 5일 11:40 추정감염원 발생보고일시 2008년 12월 5일 14:00 및감염경로 음용수 ( 추정 ) 역학조사일시 2008년 12월 5일 12:40 유행종결일자 2008년 12월 17일 ( 최종검사결과통보일 ) 전염병관리조치 급식시설, 화장실등살균소독 학생및직원손씻기등개인위생강화예방교육 설사환자모니터링강화 경기도군포시 OO동소재한 OO초등학교는 1일최대급식인원 717명 ( 학생 642, 교직원 42, 유치원생 33) 으로직영으로집단급식소를운영하고있으며, 2008년 12월 5일 11시 40분경영양사로서부터학생및교사 20여명이구토, 복통, 오심등을호소하고있다는신고가접수되었다. 발생신고접수즉시경기도역학조사관의자문을받아조사디자인은환자-대조군연구로결정하였으며, 2008년 12월 5일 12시 40분경유증상자의급식외공동섭취음식물, 유증상자및조리종사자, 환경검체조사를실시하였다. 1. 사건인지개요 12월 5일 11시 40분경 OO초등학교영양사로부터구토, 복통, 오심증상을호소하는학생들이있다는신고를받은후, 12월 5일 12시 40분경보건소, 경기도보건환경연구원, 경기도 -200-

209 군포의왕교육청, 시청식품위생팀과합동역학조사반을구성하여 OO초등학교의환자발생규모, 학교내환경검체등에대한조사와전염병예방관리를위해실출동하였다. OO초등학교에서발생한집단환자는 5학년학생들과담임교사에서발생하였으며, 12월 5일등교후부터고통을호소하여유증상자대부분이보건실에서안정을취하고있는상태였으며, 학생들의하교시간이길어질경우생길수있는파장등을고려하여 12월 5일 12시 40분에서 13시 30분까지유증상자설문조사와검체채취를실시하였다. 2. 역학조사반구성및역할 12월 5일 11시 40분경 OO초등학교영양사의신고를접수하고, 12월 5일 12시 40분경보건소 3명, 경기도보건환경연구원 2명, 경기도군포의왕교육청 1명, 시청식품위생팀 2명의합동역학조사반을구성하여출동하였다. 영양사로부터 12월 2~4일까지의식단을확보하여설문조사서를작성하였고, 경기도보건환경연구원협조로검체채취범위및검사항목을협의 ( 원충검사제외 ) 하여유증상자 19명, 조리종사자 7명, 환경검체 18건의검체를채취하였다. 보건소에서는 OO초등학교에유증상자및추가환자발생모니터링, 학생및교직원손씻기등개인위생강화보건교육, 방역소독을실시하도록요청하였다. 또한경인식품의약품안전청에서 12월 5일 17시경 OO초등학교에출동하여역학조사등에대한협의 ( 조사대상, 검사항목등 ) 가있었다. 보건소장을포함한보건소자체역학조사반은 12월 6일 09시 OO초등학교에서유증상자 7명에대한추가조사를실시하였고, 경기도역학조사관의지시에따라환자-대조군조사를위하여 5학년무증상자 50명에대하여설문조사를실시하였다. 환자 26명중 5학년학생 25명과 5학년 1반담임교사 1명이파악되어, 무증상자중 5학년학생 48명과담임교사 2명을대조군으로선정하여조사를실시하였다. 3. 환례정의 환례는 2008년 12월 2일 ( 화 ) ~ 4일 ( 목 ) 12시 10분에서 13시까지 OO초등학교집단급식시설에서제공한점심을섭취한학생및교직원중복통, 메스꺼움, 설사 (1회이상 ) 증상이있는자로정의하였다. 4. 조사방법 12월 2일부터 12월 4일까지 OO초등학교집단급식시설에서제공한점심을섭취한학생, 교직원, 조리종사자에대하여전수를대상으로설문조사를실시하여야하나, 현실적으로불가능하여대조군은유증상자가 5학년에집중되어있어 5학년학생및교직원중같은일자에음식을제공받았으나, 증상이발생하지않은무증상자를환례의 2배로설정하여설문조 -201-

210 사를실시하였다. 12월 5일 12시 40분경조사당시 OO초등학교유증상자로파악된 23명중 19명 ( 결석자 4명미실시 ) 에대하여설문조사와보균검사를실시하였으며, 조리종사자 7명, 환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 음용수, 보존식 ) 에대한검체채취를실시하였다. 또한 12월 6일 09시 OO초등학교를재방문하여유증상자 7명 (12월 5일결석유증상자 4명, 추가파악 3명 ) 에대하여설문조사를실시하였고, 검체채취를거부한 2명을제외한 5명에대한검체를추가로채취하였다. 환자-대조군조사를위하여 12월 6~8일까지 5학년무증상자중학생 48명과담임교사 2명등총 50명에대하여설문조사를완료하였다. 표 1. 5학년학생및환자현황 구분 합계 학생수 교사수 환자수 대조군수 반별발병률 (%) 5-1반 반 반 추가환자발생및유증상자건강상태를능동감시하였으며, 관내병의원및질병정보모니터요원에설사환자발견시즉시신고토록감시체계를강화하였다. 보건소합동역학조사반은 12월 5일 OO초등학교집단급식시설에대한현장역학조사를실시하였다. 집단급식시설에서사용중인환경검체 18건 ( 칼3, 도마3, 행주1, 음용수7, 보존식 4) 를채취하였고, 유증상자 (24명), 조리종사자 (7명) 를대상으로직장도말검체채취및설문조사를실시하였으며, 무증상자 (50명) 에대하여설문조사를실시하였다. 또한, OO초등학교에급식재료를납품하는 A( 육류 ), 김치 (B), 수산물 (C), 농산물및가공품 (D), 우유 (E) 에대한유증상자발생유무와타납품업체에동일한사항발생에대하여확인한결과, 특별한이상증상이없음을확인하였다. (1) 설사유증상자채변검사 : 유증상자 24명에대하여보건소및보건환경연구원에서세균검사와바이러스검사를실시하였다. 보건소에서는세균검사 17건에대하여병원성대장균, 장티푸스, 콜레라, 세균성이질, 황색포도알균항목을검사하였고, 보건환경연구원에세균검사와바이러스검사검체각 9건을의뢰하여 10종 ( 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 병원성대장균, 살모넬라, 쉬겔라, 예르시니아엔테로리티카, 장염비브리오, 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도알균 ) 의세균검사를실시하였고, 또한바이러스검사는 Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus 4종을실시하였다

211 (2) 조리종사자채변검사 : 조리종사자 7명에대하여보건환경연구원에서세균검사와바이러스검사가이루어졌으며, 10종 ( 리스테리아모노사이토제네스, 바실러스세레우스, 병원성대장균, 살모넬라, 쉬겔라, 예르시니아엔테로리티카, 장염비브리오, 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도알균 ) 의세균검사와 4종 (Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus) 의바이러스검사를실시하였다. (3) 음용수등환경검체 : 환경검체 18건 ( 칼3, 도마3, 행주1, 음용수7, 보존식4) 에대한검체를채취하여보건소에서음용수 5건에대한세균검사 5종 ( 병원성대장균, 장티푸스, 콜레라, 세균성이질, 황색포도알균 ) 을실시하였고, 경기도보건환경연구원에서보존식 4건, 칼 3건, 도마 3건, 행주 1건에대하여세균검사 9종 ( 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 병원성대장균, 살모넬라, 예르시니아엔테로리티카, 장염비브리오, 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도알균 ) 과음용수 2건 (5학년교실복도설치 ) 에대한세균검사 4종 ( 병원성대장균, 살모넬라, 쉬겔라, 황색포도알균 ) 을실시하였다. 5. 조사결과의분석 음식의위험도를분석하기위해서오즈비 (OR, Odds Ratio) 와로 95% 신뢰구간을이용하여산출하였으며, 통계적인분석은 Microsoft Excel 프로그램을사용하였다. 1. 최초환자발생일시 최초설사유증상자발생시기는 12월 4일 14시 40분경에문 ( 여 /11세) 이최초의오심, 토함, 복통, 두통이있는것으로역학조사결과밝혀졌다. 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 유증상자 26명에대한임상증상및설문조사결과, 최초환자가발생일시와연관관계로추정하여볼때 OO초등학교에서 12월 2일점심식단 ( 기장밥, 부대찌개, 가자미튀김, 시금치무침, 배추김치, 귤 ) 과음용수 ( 다양한섭취시간이있으나, 점심시간 (12시10분 ~13시 ) 을기준으로정함 ) 를섭취한 13시가최초위험노출일시로추정되며, 증상발현시의잠복기는 49시간 30분 (2.5일) ~ 83시간 (3.5일) 으로나타났다

212 3. 발생현황및임상양상 (1) OO초등학교급식인원은총 717명이며, 이중 26명의유증상자가발생하여발병률은 3.6% 였다. 유증상자의성별은남자 8명 (30.8%), 여자 18명 (69.2%) 였으며, 5학년 26명, 교직원 (5학년담임 ) 1명으로나타났다. 임상증상으로는 26명의유증상자중설사 9명 (34.6%), 발열 15명 (57.7%), 오한 13명 (50%), 메스꺼움 24명 (92.3%), 구토 23명 (88.5%), 복통 22명 (84.6%), 두통 21명 (80.8%), 잔변감 1명 (3.8%), 무력감 6명 (23.1%), 기타 2명 (7.7%) 이었다. 증상별환자수 설사발열감오한매스꺼움토함배아픔머리아픔잔변감무력감기타 그림 1. 증상별환자발생현황 (2) 유증상자중증상기간동안설사의총횟수는 9명중 1~2회 2명 (44.5%), 3~4회가 1명 (11.1%), 5~6회가 2명 (22.2%), 7~8회가 1명 (11.1%), 9~10회가 1명 (11.1%) 의비율로나타났고, 설사양상은노란물똥이 5명으로 55.6%, 죽같은똥이 4명으로 44.4% 로나타났다. 설사횟수별발생률현황 발생률 (%) ~2 회 3~4 회 5~6 회 7~8 회 9~10회 설사횟수 그림 2. 설사횟수별발생률현황 -204-

213 4. 유행곡선 유증상자 26명중에 2008년 12월 4일 14시 40분경부터유증상자가발생 12월 4일 18명, 12월 5일 6명이발생하였다. 12월 2일과 4일 5층음용수 ( 정수기 ) 오즈비분석에서통계적으로유의하게나타나 12월 5일 (18-24시) 발생환자는이전환자와달리위험노출일시 (12월 2일또는 4일 ) 와 2차감염을배제할수없을것으로보인다. 유행곡선 ( ) 환자수 ( 명 ) (0-6) 12.4(6-12) 12.4(12-18) 12.4(18-24) 12.5(0-6) 12.5(6-12) 12.5(12-18) 12.5(18-24) 12.6(0-6) 12.6(6-12) 발병시간 그림 3. 발병일 ( 시간 ) 에따른환자발생현황 5. 위험요인분석결과 (1) OO초등학교유증상자 26명과무증상자중 50명을대조군으로하여 12월 2~4일까지의점심식단을토대로설문조사를한결과다음과같은결과를얻었다. 표 2. 식단에대한오즈비분석 급식일 12월 2일 ( 화 ) 12월 3일 ( 수 ) 식단 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 섭취자비섭취자합계섭취자비섭취자합계 P-value OR(95%CI) 기장밥 계산할수없음 부대찌개 (0.53~13.22) 가자미튀김 (0.37~2.60) 시금치무침 (0.35~2.38) 배추김치 (0.58~5.08) 귤 (0.18~6.11) 우유 (0.41~2.79) 김주먹밥 ( 계산할수없음 ) 왜된장국 (0.48~3.27) 닭꼬치구이 ( 계산할수없음 ) 배추김치 (0.76~6.50) 파인애플 (0.14~3.23) 우유 (0.28~1.89) -205-

214 급식일 12월 4일 ( 목 ) 식단 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 섭취자비섭취자합계섭취자비섭취자합계 P-value OR(95%CI) 발아현미밥 ( 계산할수없음 ) 알탕 (0.42~2.88) 브로컬리숙회무침 (0.33~2.79) 배추김치 (0.70~5.52) 소고기떡볶음 ( 계산할수없음 ) 우유 (0.15~1.14) 표 3. 음용수에대한오즈비분석 급식일 12월 2일 ( 화 ) 12월 3일 ( 수 ) 12월 4일 ( 목 ) 구분 환자군 ( 명 ) 대조군 ( 명 ) 섭취자비섭취자합계섭취자비섭취자합계 P-value OR(95%CI) 식당의물 (0.63~64.83) 집의물 (0.31~8.74) 학교복도물 (1.16~8.66) 기타위치의물 ( 계산할수없음 ) 식당의물 (0.08~11.11) 집의물 (0.11~2.09) 학교복도물 (0.82~5.92) 기타위치의물 ( 계산할수없음 ) 식당의물 ( 계산할수없음 ) 집의물 (0.19~3.88) 학교복도물 (1.42~11.26) 기타위치의물 (0.03~2.11) (2) 원인이될만한음식물을규명하기위하여 12월 2일부터 12월 4일까지식단을토대로환자군과대조군을유증상자의 2배수로선정하여오즈비 (OR, Odds Ratio) 와이의 95% 신뢰구간을산출하였으며, 12월 2일과 12월 4일 5학년학생들이섭취하는정수기물에서높은오즈비를보이고있었다. (3) OO초등학교학생및교직원중유증상자가 5학년에집중적으로발생하여점심급식외공동섭취음식물을조사하였으나, 공통점을확인할수없었다. 6. 환경조사결과 OO초등학교는병설유치원을포함하여학생 675명과교직원 42명등총 717명의인원으로구성되어있으며유치원 1반, 1학년 3반, 2, 3학년각 4반, 4, 5, 6학년각 3반으로이루어져있었다. 유증상자가집단으로발생한 5학년은각반별인원이 31명으로총 93명이재학하고있었다. OO초등학교는 5층건물로각층별주요시설은 1층유치원과급식시설, 2층은사무실과 1학년 1개반, 3층은 1학년 2개반과 2학년, 4층은 3학년과 4학년, 5층은 5학년과 6 학년이사용하고있었다. 점심급식은 1층에있는급식시설에서조리후각반별로배식차로 -206-

215 운반되어각반에서학생들이배식, 교실에서섭취하고있었다. 유증상자가발생한 5학년은 5 층에배치되어있었으며, 6학년과공동으로사용하고있는정수기가복도중앙에나란히두대가배치되어있었다. 식수는정수기를사용하며필터는주기적으로교체를하고있었으며, 급식시설은전용상수도를사용하고있었고, 급식시설과화장실은대체적으로청결한상태였다. 7. 방역등조치사항 (1) OO초등학교학생과교직원및조리종사자를대상으로손씻기등개인위생강화를위한예방교육을실시하였으며, 가정통신문으로겨울철수인성식품매개질환예방을위한홍보자료를배부하였다. 또한집단급식시설관계자에게집단환자발생예방을위한보건교육 ( 조리및급식업무준수사항, 급식시설관리요령등 ) 을실시하였다. (2) OO초등학교에서는 12월 6일 ( 토 ) 급식시설, 화장실등교내시설에대한살균소독을실시하였다. 8. 실험실결과 (1) 경기도보건환경연구원에의뢰하여유증상자 9명, 조리종사자 7명에대한세균검사, 바이러스검사를실시하였으며, 유증상자세균검사직장도말검체 9건중총 2건에서Salmonella otharschen, 바실루스세레우스가각각 1건씩양성으로나타났고, 조리종사자는세균검사직장도말검체 7건중 2건에서장관독소원성대장균 (ETEC) 이양성으나타났다. 바이러스검사를위한직장도말검체총 16건중 Norovirus 3건이양성으로나타났는데, 유증상자학생 2명과조리종사자 1명에서양성이었다. 추가로 Norovirus 양성 3건에대한유전자 Type검사결과, 1건은검사가불가능 ( 대변량미달 ) 하였고, 2건에서 GenogroupⅡ의 4번으로유전자형이같은것으로나타났다. 또한경기도보건환경연구원에서실시한환경검체총 13건 ( 칼3, 도마3, 행주1, 보존식4, 음용수2) 의세균검사결과는모두음성이었다. (2) 군포보건소에서는유증상자 15명에대한세균검사를실시하였으며, 총검체건수는 16건으로 ( 직장도말검체 15건, 유증상자손상처에채취한검체 1건 ) 으로검사결과는음성이었으며, 환경검체음용수 (5층제외 ) 5건에대한세균검사결과에서도음성으로나타났다

216 1. 추정원인병원체및감염경로 (1) OO초등학교집단환자발생과관련하여실험실검사결과총 5명에서, 살모넬라 (Salmonella otharschen) 1, 바실러스세레우스 1, 장관독소원성대장균 (ETEC) 2, Norovirus 3건이검출되어발병원인을추정하는데어려움이있었다. 유증상자학생동일인 1명에서바실루스세레우스와 Norovirus가검출되었다. (2) 살모넬라균은균에오염된동물성식물이나감염동물의분변에오염된음식물, 식수를먹어서감염되며임상증상은발열, 두통, 복통, 설사, 구역, 구토등의위장증상과탈수가발생하며급성증상은 1~ 2일만에사라지나식욕부진과설사는 7일간지속되는경우가있다. (3) 바실루스세레우스균은토양상재균으로자연계에널리분포하며토양과밀접한관계가있는식품원재료와그가공식품이원인이되며설사형은향신료사용요리, 육류및채소의스프, 푸딩등이대표적원인식품이고, 구토형은쌀밥, 볶음밥등이원인식품이다. 설사형은 6~15시간의이후에수양성설사, 복통이일어나며구토형은 1~5시간의잠복기에메스꺼움, 구토를일으킨다. (4) 장관독소원성대장균 (ETEC) 은여행자들에게주로발생되기때문에 여행자설사병 이라고불리우며, 잠복기가 10~12시간이며발열은없거나미열만있고수양성설사가주요한증상이다. 복통, 구토, 산혈증, 허탈, 탈수가동반되기도한다. (5) Norovirus의잠복기는 24~48시간이나 3일간지속되기도하며오심, 구토, 설사, 복통을주증상으로대부분의경우증상은경미하며 1~2일지나면자연회복되며만성보균자는없다. 감염경로는대개음식이나물에의한것이많고경구적인경로즉분변-구강혹은구토에의한경로로일어나며 2차발병률이높으며, 조리업무종사자는회복후최소 3일이후에업무에복귀가능하다. (6) OO초등학교집단환자발생과관련, 원인병원체를추정하기에는다양한병원체가검출되어어려운점이많았고, 현재보존식및환경검체의경우바이러스검사가이루어지지않아상관관계규명이더욱어려웠다. (7) 유증상자에서각각 1건씩양성으로나타난살모넬라 (Salmonella otharschen) 균과바실루스세레우스의경우를살펴보면, 살모넬라 (Salmonella otharschen) 균은환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 보존식 ) 와음용수에서는검출이되지않았고, 토양상재균인바실루스세레우스도환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 보존식 ) 에서음성으로나타나원인병원체로볼수없었으며, 조리종사자에서 2건이양성으로나타난장관독소원성대장균 (ETEC) 은 OO초등학교집단환자발병양상 ( 구토, 오심, 복통, 두통 ) 과잠복기를고려할때원 -208-

217 인병원체로보기에어려움이있어, 살모넬라 (Salmonella otharschen) 균, 바실루스세레우스, 장관독소원성대장균 (ETEC) 는원인병원체에서배재하였다. (8) 한편, Norovirus가양성으로나타난 3명 ( 조리종사자1, 유증상자2) 중유증상자는 5학년 1반과 3반에서각각 1명씩검출되었다. 특히, 5학년 1반 Norovirus 양성유증상자는 12월 1~4일까지배식당번으로참여하였음이확인되었다. Norovirus 유전자형검사에서 3건중검사가불가능한 1건 (5학년 1반유증상자 ) 을제외한 2건 ( 조리종사자1, 유증상자1) 에서동일한 GenogroupⅡ 4번이확인되었고, 유증상자의증상발현시간및임상증상을볼때집단환자발생원인병원체가 Norovirus에의한것으로추정하였다. (9) 추정감염경로는환자-대조군조사에의한 12월 2~4일식단및음용수오즈비분석에서 12월 2일과 4일, 5학년학생들이섭취한학교복도 (5층) 의음용수 ( 정수기물 ) 에서오즈비가높게나타났으나, 같은정수기물을이용하는 6학년에서유증상자가발견되지않아확실하지는않았고, 음용수바이러스검사가현실적으로불가능하여실험결과가뒷받침되지않아확실하지는않다. 한편, Norovirus에서양성으로나타난유증상자중 5학년 1반의학생의경우 12월 1~4일배식당번으로참여하였고, 조리종사자의 12월 2~4일조리업무가 12월 2일귤세척과식판분류, 12월 3~4일밥, 국업무로확인되어이로인한위험요인도있을수있으나확실하지않다. 2. 문제점및개선방향 OO초등학교는조리종사인원 7명 ( 영양사 1, 조리종사자 6) 으로집단급식시설을운영하고있으며, 급식시설및식자재공급업체선정, 조리종사자건강진단등법규는잘준수하고있었다. 그러나, 실험실검사결과, 무증상조리종사자 3명에서장관독소원성대장균 (ETEC), Norovirus가검출되었고, 조리종사자의위생교육및건강관리를강화하도록하였다. 또한급식시설에서조리된음식물이배식차로각반에운반되어 1~6학년까지반별로학생들이순번으로돌아가며배식을담당하고있었고, 배식담당학생이앞치마와위생모만착용한채배식을하고있어배식자의개인위생관리가준수되지않을경우수인성 식품매개질환에노출된위험이있어, 학생및교직원에대한손씻기등개인위생강화보건교육실시및배식당번학생의건강상태고려배치및배식자의신체에음식물이직접접촉되지않도록장갑, 마스크등착용을권유하였다. OO초등학교의경우전교생및교직원중 5학년학생및담임교사에서유증상자가발생하였고, 또한다양한병원체가검출되어원인병원체추정이어려웠으나, 손씻기등개인위생강화로집단환자발병을예방하는지속적인교육이필요할것으로보인다

218 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 식중독예방교육표준교재 ( 개정판 ), 식품의약품안전청, 역학조사요원교육자료, 질병관리본부, 경기도, 2008 경기군포시역학조사반 -210-

219 강원도철원군지역사회노로바이러스감염증유행 발생지역 강원도철원군 발생장소또는기관 A 읍과인근지역 발생규모환례 : 381 명원인병원체노로바이러스 발생신고일시 :00 발생보고일시 :40 역학조사일시 시 도 : :30 중앙 : :30 유행종결일자 추정감염원및감염경로 전염병관리조치 노로바이러스에오염된상수 상수원의오염원차단, 지역사회능동감시등 노로바이러스감염증은비세균성위장관염유행의가장흔한원인으로보고되고있으며, 국내에서도 2006년수도권바이러스유행이후보고가증가하고있다. 노로바이러스는전파력이매우높은것으로알려져있으며주요전파경로는분변-구강경로 (fecal-oral route) 이며직접접촉, 오염된물또는음식섭취, 구토물로부터의비말감염등이가능하다. 노로바이러스감염증유행은병원, 요양시설, 크루즈, 군대등공동생활시설에서많이발생하는것으로알려져있다. 노로바이러스감염증은보통 2~3일이내로증상이소실되지만, 면역억제자, 노인등에서는이환기간이길어질수있으며, 2차감염률이높아신속한전염병관리조치가필요하다. 2008년 2월 25일 14시경강원도철원군 A읍주민이동지역주민들중설사증세를보이는사람이많다고철원군보건소에신고하였다. 2월 25일 14:30분에철원군역학조사반에서초동역학조사를실시한결과지역사회유행이확인되어강원도역학조사반이가동되었고, 2월 27일중앙역학조사반에보고되어이에대한역학조사를실시하였다

220 1. 유행인지개요 2008년 2월 25일 14:00경강원도철원군 A읍주민 1명이동지역주민들중설사증세를보이는사람이많다고철원군보건소로신고하였다. 철원군역학조사반의초동역학조사결과, 지역사회유행이확인되었고이에따라강원도역학조사반이가동되었다. 강원도역학조사반은유증상자규모가크고특정급식소가관계되지않았으며 A읍및주변지역주민에서만유증상자가발생하고있는것을확인, 지역사회상수원오염에의한유행을의심, 중앙역학조사반에보고하였다. 중앙역학조사반은 2008년 2월 29일부터역학조사에착수하였다. 한편, 국방부는 2월 24일오후 12:30경철원군 A읍소재 OO부대에서설사환자집단발생을보고받고, 당일육군 O군사령부의무과에서역학조사를실시하였다. 이후 3월 7일국방부에서추가조사를실시하였다. 2월 18일부터 2월 22일까지철원군 A읍에서개최한강원도배드민턴대회에참가한 시초등학교1, 초등학교2 학생이설사를한다고인솔교사가 2월 29일 시보건소에신고하였다. 이에 2월 29일부터강원도역학조사반은배드민턴대회참가자를대상으로능동감시를실시한결과강원도내 12개시 군의 18개교대회참가학생및인솔교사에서설사환자가집단발생하였음이파악되었다. 2. 역학조사반구성및역할 철원군역학조사반은현장조사, 인체검체채취, 지역사회능동감시, 환자관리를, 강원도역학조사반은현장조사, A정수장조사, 정수및원수의이화학적검사, 배드민턴대회발생규모파악및능동감시를담당하였다. 중앙역학조사반은현장조사를총괄하고, 환자-대조군조사를담당하였다. 질병관리본부간염 폴리오바이러스팀은인체검체의노로바이러스검출시험, 원수및인체검체에서검출된노로바이러스의유전자형분석을담당하였다. 식품의약품안전청은정수장상수의노로바이러스검출시험을담당하였으며, 국립환경과학원은원수, 가정및초등학교급수의노로바이러스검출시험및유전자형분석을실시하였다. 3. 환례정의 2월 25일부터유행종결일 (3월 14일 ) 까지철원군지역의병의원및보건소, 보건지소에내원한사람중 A읍, C읍, D읍에거주하며, 1일 2회이상설사가있으면서발열, 메스꺼움, 복통, 잔변감, 오한, 구토, 두통중 1가지이상의증상을동반한사람으로정의하였다

221 4. 조사방법 2월 26일부터 28일까지는유증상자가집중발생한철원군 A읍소재 4개병의원, 철원군보건소에내원한유증상자를, 2월 29일부터유행종결일까지는철원군전체병의원, 보건소및보건지소에내원한유증상자중초진환자를대상으로환례조사를실시하였다. 보건요원이환례와면담하여사례조사서를작성하였고직장도말검체를채취하였다. 유행의감염원및감염경로를규명하기위하여환자-대조군조사를실시하였다. 환자군은환례를대상으로주이용상수원, 거주지별로 129명을층화표본추출하였으며, 대조군은마을별보건활동결과동기간환례에포함되지않는주민을대상으로환자군의성 연령, 주이용상수원에의한비례층화추출을통해 296명을선정하였다. 환자-대조군조사는 3월 26일부터 3월 28일까지실시하였으며, 환자군은기작성한사례조사서를바탕으로심층전화조사를, 대조군은일대일면접조사와전화조사를병행하여실시하였다. (1) 지역사회능동감시 2월 22일부터 25일까지는병의원을방문한유증상자와약국에서설사증상으로약을구매한사람을추적하여확인하였다. 2월 26일부터 28일까지는 A읍내 4개병의원및보건소를, 2월 29일부터유행종결일 (3월 14일 ) 까지는 A읍외철원군전역으로확대하여보건소, 보건진료소, 어린이집, 학교, 요양시설등관리 21개소를대상으로감시체계를운영하였다. (2) 마을별보건활동철원군전역의설사자규모파악, 2차감염예방교육 홍보를목적으로철원군청과합동으로마을별보건활동을실시하였다. 철원군마을담당공무원이 3월 7일 ~8일간철원군전지역 (107 개리 ) 주민을리별약 30명씩면담하였다. 설사자규모를파악하기위해 2월중설사여부, 설사시작일, A읍방문여부등을포함한설문조사를실시하였으며 ( 붙임4), 마을방송, 가구별방문을통하여보건교육자료를배포하였다. (1) 인체검체검사강원도보건환경연구원은 주민직장도말검체 283건에대한 Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp. 등세균 10개균속에대한검사및바이러스 4종, 원충 3종에대한검사를시행하였다. 노로바이러스가검출 (3월 3일 ) 된이후부터는질병관리본부간염 폴리오바이러스팀에서노로바이러스검출시험및유전자형분석을실시하였다. (2) 환경검체검사강원도보건환경연구원은 2월 27일, 3월 1일설사유증상자가집중발생한 A읍 4개지역의상수원인 A상수원의원수 (M천, Y천 ) 및상수에대한이화학적검사를실시하였 -213-

222 다. 2월 27일 Y천, M천원수 4건을채취 ( 지점 A~D) 하여검사를실시하였다. 오염원으로추정된 M천상류쪽 OO부대오수관은 2월 29일취수지점하류쪽으로오수방류지점을옮겨취수원에유입되지않도록조치한후 3월 1일에원수 4건 ( 지점 1~4) 을채취하여동일검사를실시하였다. 국립환경과학원에서는 2월 28일, 3월 6일, 3월 11일 A상수원의원수 (M천, Y천 ), OO부대오수, 초등학교급수, 가정급수 9건 ( 지점가 ~ 다포함 ) 을채취하여노로바이러스검출시험을실시하였다. 식품의약품안전청은 2월 28일 A정수장착수정및배수지의물 2건 ( 지점 a, b) 을채취하여노로바이러스검출시험을실시하였다. (3) 유전자형분석노로바이러스가검출된인체검체 34건의유전자형분석은질병관리본부간염 폴리오바이러스팀에서실시하였으며, 원수 2건의유전자형분석은국립환경과학원과감염 폴리오바이러스팀이공동으로실시하였다. 그림 1. A 상수원개략도및검체채취지점 5. 분석방법 통계분석은 SAS 9.1을사용하여위험요인의오즈비 (Odds ratio(or)) 와그 95% 신뢰구간 (CI, confidence interval) 을구하였으며, 로지스틱회귀분석 (regression) 을실시하였다. 그래프는 Microsoft Office Excel 2003을사용하여작성하였다

223 1. 발생현황 금번유행은특정급식소가관계되지않았으며, 초기지역사회능동감시결과 A읍및인근주민을중심으로유증상자가발생하였다. 지역사회능동감시결과설사유증상자는 1,692명, 환례정의상환례는 381명, 마을별보건활동결과 2월중설사유증상자는 536명, 배드민턴대회참자가중유증상자는 57명, OO부대유증상자는 149명으로파악되었다 ( 표1). 표 1. 유증상자발생현황구분 전체인원 ( 명 ) 유증상자 ( 명 ) 철원군주민지역사회능동감시 48,260 * 1,692 사례조사 381 마을별보건활동 3, 배드민턴대회참가자 OO부대 철원주민전체인원 * : 철원군홈페이지 > 통계로보는 > 자료실 >2007 강원도철원군기본통계 - 3. 인구 마을별보건활동에서읍 면별로조사대상자중설사유증상자발병률을보면, A읍의발병률이 49.6% 로가장높고, A읍외지역발병률은 1.4% ~ 4.3% 이다 ( 표2). 표 2. 마을별보건활동결과, 읍ㆍ면별설사유증상자비율 읍면별 전체 A읍 B읍 C읍 D읍 E면 F면 계 3, 설사유증상자 무증상자 2, 발병률 * 발병률 * : 조사대상자중설사유증상자의비율을말함 환례 381명과환자-대조군조사에서의환자군 129명, 마을별보건활동결과 2월중설사유증상자 536명의유행곡선은그림2와같다. 환례와환자-대조군조사에서의환자군유행곡선은병의원, 철원군보건소, 보건지소에내원자만대상으로하여일반화하기어려우며, 모두 2월 26일유증상자발생이정점을이루며 3월 4일이후감소하는양상을나타냈다. 마을별보건활동결과에따른유행곡선은 2월 25일급격히증가, 2월 28일유증상자발생이정점을이루었으며 3월 4일에다소증가하여연속공동감염원양상을나타냈다

224 유증상자 ( 명 ) /15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23 2/24 2/25 2/26 2/27 2/28 2/29 3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 발병일 환례환자군마을별보건활동 그림 2. 발병일에따른유증상자발생수 환자군의설사외주요임상증상은복통 85.3%, 잔변감 59.7% 등이있었고, 환례의주요임상증상분포는환자군과비슷하다.( 표3) 표 3. 설사외주요임상증상분포 증상 환자군 (N=129) 환례 (N=381) 양성자양성률 (%) 양성자양성률 (%) 발열 메스꺼움 복통 잔변감 오한 구토 두통 전체 설사양상은환례에서 죽같은똥 을본경우가 6.3% 로환자군보다많았다. 설사기간은 2일인경우가환자군, 환례모두가장많았고, 4~6일인경우도환자군 11.6%, 환례 15.7% 이었다. 일일평균설사횟수는환자군은 3회가 33.3%, 환례는 2회가 34.6% 로가장많았고, 6회이상인경우도 10.1%, 11.3% 이었다

225 표 4. 설사증상특징 설사증상특징 환자군 (N=129) 환례 (N=381) 양성자양성률 (%) 양성자양성률 (%) 설사양상 노란색물똥 하얀물똥 죽같은똥 피똥 기타 설사기간 1일 일 일 ~6일 일이상 일일평균 2회 설사횟수 3회 회 회 ~9회 회이상 전체 위험요인분석결과 인구사회학적 수인성식품매개질환위험요인 ( 성, 연령, 주이용상수원, 설사환자접촉력, 외 회식유무, 이용화장실, 동거가족의설사여부 ) 에대한분석결과, A상수원인경우오즈비가 2.07, 설사환자접촉력이있는경우오즈비가 1.89, 동거가족중설사환자가있는경우오즈비가 5.06이었다. 화장실형태에따라수세식의오즈비가 3.26으로통계적으로유의하였으나, 재래식을사용하는환자군이 4명뿐이므로해석에주의가필요하다. 표 5. 인구사회학적 수인성식품매개질환위험요인분석 성별 환자군대조군 p-value 오즈비 (95% C.I.) 남자 73 (56.6) 169 (57.1) (0.65 ~ 1.49) 여자 56 (43.4) 127 (42.9) 연령별 * 40.7 (21.1) 37.8 (20.5) 0.19 상수원별 A상수원 105 (81.4) 201 (67.9) (1.25 ~ 3.43) 기타상수원 24 (18.6) 95 (32.1) 설사환자접촉력 있음 65 (50.4) 103 (34.9) (1.24 ~ 2.88) 없음 64 (49.6) 192 (65.1) -217-

226 환자군 대조군 p-value 오즈비 (95% C.I.) 외 회식유무 있음 53 (41.1) 109 (37.6) (0.76 ~ 1.77) 없음 76 (58.9) 181 (62.4) 화장실 수세식 123 (96.9) 264 (90.4) (1.12 ~ 9.50) 재래식 4 (3.1) 28 (9.6) 동거가족설사여부 있음 97 (77.0) 109 (39.8) (3.13 ~ 8.18) 없음 29 (23.0) 165 (60.2) 독립표본 T- 검정결과이며, 연령별 * 은집단별평균분석결과임 인구사회학적 수인성식품매개질환위험요인중다른요인들을통제하였을경우각위험요인이환례발생과연관이있는지다중로지스틱분석을실시하였다. 그결과, A상수원의오즈비가 1.87, 동거가족중설사여부가있는경우오즈비가 4.97로유의하였다. 주로이용하는상수원종류와동거가족중설사환자의유무가환례발생과연관이있음을알수있다. 표 6. 인구사회학적 수인성식품매개질환위험요인에대한다중로지스틱분석 다중로지스틱분석변수선택방법 β p-value 오즈비 (95% C.I.) β p-value 오즈비 (95% C.I.) 성별 (0.57 ~ 1.44) 연령 (1.00 ~ 1.02) 상수원별 (1.04 ~ 3.38) 설사환자접촉력 (0.49 ~ 1.41) 외 회식유무 (0.77 ~ 2.04) 화장실 (0.41 ~ 4.41) 동거가족설사여부 (2.82 ~ 8.74) (3.14 ~ 8.26) 음용수는생수, 수돗물, 지하수, 약수 4 가지를가열여부로나누어분석하였다. 분석결과, 환자군이대조군보다수돗물을끓이지않고마시는경우가많았다 ( 오즈비 1.68, 95% 신뢰구간 1.09 ~ 2.58). 표 7. 음용수종류별위험요인분석 음용수종류섭취방법 환자군대조군섭취비섭취계섭취비섭취계 p-value 오즈비 (95% CI) 생수 비가열 (0.40 ~ 1.22) 생수 가열 수돗물 비가열 (1.09 ~ 2.58) 수돗물 가열 (0.61 ~ 1.44) 지하수 비가열 (0.18 ~ 1.71) 지하수 가열 (0.08 ~ 1.54) 약수 비가열 (0.94 ~ 2.65) 약수 가열 (0.05 ~ 3.93) 비가열 = 그대로 + 냉온수기 ( 정수기 ) -218-

227 조사대상자들이주로마시는음용수의종류및방법인생수 ( 비가열 ), 수돗물 ( 비가열, 가열 ), 약수 ( 비가열 ) 를선택하여다중로지스틱분석을실시한결과, 수돗물을비가열하거나가열하여마신경우, 약수를비가열하여마시는경우모두대조군에비하여환자군의비율이높았다. 수돗물을끓여서마신경우환자군비율이높게나타났지만 ( 표8), 생활환경요인을통제하였을경우유의하지않게나타났다 ( 표9). 표 8. 음용수종류별다중로지스틱분석 음용수종류 섭취방법 생수비가열 다중로지스틱분석 변수선택방법 β p-value 오즈비 (95% C.I.) β p-value 오즈비 (95% C.I.) 수돗물비가열 (1.40 ~ 4.64) (1.45 ~ 4.61) 수돗물가열 (1.00 ~ 3.26) (1.00 ~ 3.27) 약수비가열 (1.20 ~ 4.02) (1.24 ~ 4.00) 인구사회학적 수인성식품매개질환위험요인에서통계적으로유의하게나타난상수원별, 설사환자접촉력, 동거가족설사여부와음용수종류에서나타난수돗물비가열, 가열, 약수비가열을선택하여다중로지스틱분석을실시하였다. 그결과, 주이용상수원이 A상수원, 동거가족중설사환자가있는경우, 수돗물또는약수를끓이지않고마시는경우가대조군보다환자군에서높게나타났다. 표 9. 생활환경요인및음용수종류별다중로지스틱분석 다중로지스틱분석 β p-value 오즈비 (95% C.I.) 상수원 (1.00 ~ 3.17) 설사환자접촉력 (0.45 ~ 1.30) 동거가족설사여부 (2.94 ~ 8.48) 수돗물 -비가열 (1.24 ~ 4.68) 수돗물 -가열 (0.94 ~ 3.51) 약수- 비가열 (1.26 ~ 4.64) 수돗물또는약수를끓이지않고마시는경우섭취량에따른증상발생률의차이를분석하였다. 수돗물을끓이지않고마시는경우하루에 0~2잔마시는경우에비해 3~6잔을마시는경우증상발생이 1.99배, 11잔이상마시는경우 2.75배증가하였다. 약수를끓이지않고마시는경우하루에 0~2잔마시는경우에비해 7~10잔을마시는경우증상발생이 3.07배, 11잔이상마시는경우 6.29배증가하였다

228 표 10. A 상수원주민의음용수섭취량에따른오즈비 수돗물 - 비가열 약수 - 비가열 상수원환자군대조군 p-value 오즈비 (95% C.I.) 0 ~ 2 79 (61.2) 217 (73.3) ~ 6 29 (22.5) 40 (13.5) 1.99(1.16 ~ 3.43) 7 ~ (9.3) 30 (10.1) 1.01(0.54 ~ 2.25) 11 9 (7.0) 9 (3.0) 2.75(1.05 ~ 7.17) 0 ~ (78.3) 254 (85.8) ~ 6 12 (9.3) 31 (10.5) 0.97(0.48 ~ 1.97) 7 ~ (8.5) 9 (3.0) 3.07(1.24 ~ 7.64) 11 5 (3.9) 2 (0.7) 6.29(1.20 ~ 32.93) 3. 환경조사결과 철원군은 3개의정수장 (A정수장, C정수장, D정수장 ) 에서상수를공급하고있었다. A정수장의상수를이용하는지역및인구는철원군 A읍 G리, H리, I리, J리주민약 9,800여명이었고, 유증상자의발생도위 4개지역에집중되는양상을보였다. 위 4개리외나머지 A읍지역주민 3,000여명은간이상수도를사용하였다. A정수장은일일시설용량 6,000m 3 이며, 급속여과처리하고액체염소소독제를사용한다 ( 표11). 표 11. A 정수장의일반현황 상수도시설용량 (m3/ 일 ) 정수처리방식소독제급수인원 ( 명 ) 수원 A 6,000 급속액체염소 9,872 Y 천, M 천하천복류수 그림 3. A 상수도급수현황 -220-

229 철원군 A읍소재 A정수장은 Y천과 M천이합류되는지점에취수공을매설 (M천 1곳, Y천 2 곳 ) 하여취수하고있었다. M천은갈수기인 08년 2월 1일부터취수를시작하였으며 M천의취수공위쪽에 OO부대가위치, OO부대의오수가 M천으로유입되고있었다 ( 그림3.). 취수장에취수된물은 A정수장으로보내어급속여과방식으로정수한뒤, 배수지에저장중액화염소로소독하여급수하고있었다. 정수장은자동염소주입기로염소소독을하고있었으며, 취수장및정수장은매월 15~20일경수질검사를실시하였다. 상수원의오염가능성을파악하기위하여 Y천, M천상류지역환경을조사하였다. OO부대위쪽의오염원을유발할수있는시설로는양계장이있었으나, 동계기간에는사육하지않았으며, 3월 1일부터병아리를구입하여사육하고있었다. 육계양계장으로양계장의분뇨는거름으로이용하기때문에오수의발생가능성이적었다. 또한유증상자의발생일이후에사육을시작하였으므로, 상수원이오염원일가능성은적었다. Y천취수공상류에몇개의마을이있었으나, 이마을의오수는오폐수처리장으로직접유입되는방식으로오수가하천으로유입되지않았다. 정수장에서정수된수돗물이지역사회에공급되는과정은다음과같다. 원수와상수관사이거리가 500m이상떨어져있으며, 원수보다상수관의위치가높기때문에정수된물이각가정혹은지역사회에공급되는과정에서오염된원수가상수관에유입되어상수를오염시킬가능성은적었다. A정수장작업현황, 수질검사내용을확인하기위하여 2008년 1월부터 3월까지근무일지를확인하였다. 근무일지는수기로작성하며, 수도종합정보시스템 (WIIS : 을통해관리되었다. 배수지의잔류염소, 탁도, 수소이온농도, 수온은 4시간간격으로 1일 6회측정하여기록하고있었다. 측정값은 2월 25일이전에는안정적인형태를보이다가 2월 26일부터변화량이크게나타났다. 측정값의변화는 2월 25일철원군역학조사반의염소투입량증가요청으로, A정수장에염소투입량을증가시켰기때문인것으로추정된다 ( 그림4). 잔류염소변화량 탁도변화량 / 25 일 0.5 2/25 일 /1 1/8 1/15 1/22 1/29 2/5 2/12 2/19 2/26 3/4 3/11 3/18 3/ /1 1/8 1/15 1/22 1/29 2/5 2/12 2/19 2/26 3/4 3/11 3/18 3/25 그림 4. A 정수장의시간대별잔류염소, 탁도측정값 -221-

230 정수처리에관한기준에는불활성화비가항상 1이상이유지될경우바이러스가 99.99% 이상제거되거나불활성화된다고하며, A정수장의바이러스불활성화비는 2008년 1월부터 3월까지5.89 ~ 22.78로관리되고있었다. 4. 실험실결과 강원도보건환경연구원, 질병관리본부간염 폴리오바이러스팀의검사결과 주민에서채취한직장도말검체 283건중 34건에서노로바이러스가검출 (3월 3일 ) 되었으며, 유전자형분석결과 GⅠ-4, GⅠ-14, GⅡ-3, GⅡ-4, GⅡ-11, GⅡ-12, GⅡ-17형이분리되었다. 세균과원충은검출되지않았다. 표 12. 노로바이러스검사결과 구분 검체수 노로바이러스검출현황 GⅠ GⅠ GⅡ & GⅡ 검출건수 검출률 (%) 검출된유전자형 주민 GⅠ-4, GⅠ-14, GⅡ-3, GⅡ-4, 배드민턴대회참가자 GⅡ-11, GⅡ-12, GⅡ-17 OO부대 GⅡ-4 전체 강원도보건환경연구원을통해질병관리본부간염 폴리오바이러스팀으로의뢰된검체임 유전자형검사결과에서굵은글씨는인체검체, 환경검체에서공통적으로검출된유전자형임 강원도보건환경연구원에서 2월 27일 M천에서채취한검체 2건 ( 지점 A, B) 에서먹는물수질기준으로보았을때암모니아성질소가높게나타났다. 그러나, 2월 29일 OO부대의오수방류지점을취수지점하류쪽으로이전한후 3월 1일에채취한검체에서는기준치이하로나타나났다. 이는오수관분리이전 M천상류에분뇨에의한오염이있었음을추정할수있다. 표 13. 원수및상수의이화학적검사결과 ( 채수 ) 검사항목 검사지점먹는물지점 A 지점 B 수질기준 : M천부대 : M천원수지점 C 지점 D ( 부대기점 150m 하류 ) ( 부대기점 500m 하류 ) : Y천 ( 저수지 ) : 취수장 ph 탁도 (NTU) DO (mg/l) NH 3 -N(mg/l) 불검출 불소 (F) (mg/l) 불검출 불검출 불검출 NO 3 -N (mg/l) SO -2 4 (mg/l) 불검출 4 KMnO 4 소비량 (mg/l) Cl - (mg/l) 검체채취지점은그림1(p.4) 에있음

231 표 14. 원수및상수의이화학적검사결과 ( 채수 ) 검사항목 먹는물수질기준 지점 1 : M 천상류 지점 2 : M 천하류 검사지점 지점 3 : MㆍY 천합류지하류 지점 4 : Y 천 ph 탁도 (NTU) DO (mg/l) NH 3 -N(mg/l) 0.5 불검출 불소 (F) (mg/l) 1.5 불검출 불검출 NO 3-N (mg/l) SO -2 4 (mg/l) KMnO 4 소비량 (mg/l) 불검출 Cl - (mg/l) 검체채취지점은그림 1(p.4) 에있으며, 지점 2 은표 14 의지점 A 와, 지점 4 는표 14 의지점 C 와동일함 국립환경과학원의검사결과 2월 28일 M천에서노로바이러스 GⅠ-4, GⅡ-4형이검출되었으며, 3월 6일 OO부대오수에서노로바이러스 GⅠ-4형이검출되었다. 표 15. 물에대한노로바이러스검사결과 시행기관조사일검사지점및결과지점가지점나 : M천 2.28 : Y천 ( 부대기점 150m 하류 ) 국립환경과학원 식품의약품안전청 2.28 검체채취지점은그림 1(p.4) 에있음 지점다 : 가정급수 GⅠ-4, GⅡ-4 불검출불검출 M천 OO부대오수 가정급수 불검출 GⅠ-4 불검출 정수장유입원수 초등학교급수 가정급수 불검출 불검출 불검출 지점 a : 여과기지점 b : 배수지 - ( 여과처리후염소투입전 ) ( 염소투입후급수되기전 ) 불검출불검출 - 유전자형분석은질병관리본부간염ㆍ폴리오바이러스팀과공동으로수행함 질병관리본부간염 폴리오바이러스팀에서 주민확진자 34명, 배드민턴대회확진자 10명, OO부대 15명과 M천원수에서분리된노로바이러스 GⅠ-4, GⅡ-4, OO부대오수에서분리된노로바이러스 GⅠ-4의유전자형일치도검정을하였다. 그결과, 주민, 배드민턴대회참가자, M천원수에서공통적으로분리된 GⅠ-4는 99.7% 의상동성을나타냈다. 그리고 주민, 배드민턴대회참가자와 M천에서공통적으로분리된 GⅡ-4는 96.7% ~ 99.7% 의상동성을나타냈다 ( 표 17). 이는금번유행은공동감염원에의하여발생한것으로추정할수있다

232 표 16. 주민, 배드민턴대회, M천, OO부대에서검출된 GⅡ-4 일치도 GⅡ-4 주민, 배드민턴대회 M천 OO부대 주민, 배드민턴대회 ~ 99.7% 96.7 ~ 99.7% M천 ~ 100% OO부대 M 그림 5. 노로바이러스유전자형분석결과 Box 1. OO 부대유행역학조사결과요약 -224-

233 5. 전염병관리 2월 22일부터 28일까지약국에서설사증상으로약을구매한사람추적, A읍내병의원및보건소의설사환자발생을살펴본바설사유증상자수가지속적으로증가함에따라, 2월 29일부터유행종결일까지는 A읍외철원군전역으로확대하여능동감시를실시하였다. 이에, 의료기관 ( 병의원, 보건소및보건지소, 진료소, 처방전없이약을구매한건 ) 및집단급식시설 ( 학교, 유치원, 유아원, 어린이집, 요양시설등 ) 별로각각특성에맞게모니터링양식을차별하여배포, 추가환자발생여부를확인하였다. 철원군보건소는유행종결일인 3월 14일 19시까지지역사회능동감시결과를일별로집계하였으며, 모니터링된유증상자수는총 1,692명이었다 < 유행확인 > 2.22~25 : 약국처방전을통해병의원진료현황추적확인 < 사례조사 > 2.26~28 : : 갈말읍내 A 4개4 개병의원및보건소사사례조사건수건수 < 유행규모파악 > 2.29~3.14 : 관내 21 개기관모니터링결과 ( 재진환자포함, 병의원, 약국, 보건지소및진료소, 학교등 ) 그림 6. 지역사회능동감시결과, 유증상자분포 주민홍보반을운영하여지역유선방송, 마을방송, 리 반장등을통해개인위생철저, 주의사항, 유증상자신고등에대한인쇄물을배포하였다. A상수원을이용하는주민에는손소독제 8,000개를배포하였다. 3월 2일 A읍외지역환자발생유무를확인하기위해 A읍외 87개리이장을통해능동감시를실시하였다. 그리고 3월 7일부터 8일까지철원군전지역 (6개읍면, 107개리 ) 에대하여철원군청과합동으로마을별보건활동을실시하였다. 설사유증상자발생유무등을조사하고주민홍보활동을실시하였다. 총조사대상인원은 3,328명이며이중설사유증상자는 536명이었다. 철원군 교육청및학교관계관대책회의 ( 군수외 9명 ) 를통해철원군전체초중고교는 3월 3일 -225-

234 정상개학하나, A상수원을사용하는 4개교는 3월 7일까지급식을중단키로하였으며, A상수원을사용하지않는학교는정상급식을실시하였다. 그리고 A읍내 7개학교의정수기사용을금지, 학교에생수 3,000개 / 일 (500ml) 을공급하였다. 보건교육전담반을운영하여 A읍내학교방문보건교육즉, 학생들에게철저히손씻기, 끓인물마시기등개인위생교육을실시하였으며, 27개교에개인위생용품 ( 손소독제 ) 7,900개를배포하였다. 철원군내집단급식시설을운영하는학교, 보육시설, 장애요양원등을방문하여보건위생교육을실시하였으며, 식단변경 ( 비열처리조리음식제외 ) 권고, 유증상자발생시병의원또는보건소에방문및신고하도록독려하였다. 식품위생지도반을통해 280개식품접객업소및숙박업소의정수기사용자제, 유증상자의조리 제공참여금지및끓인물제공등의위생지도실시, 세정제, 위생용품배포등을실시하였다. 그리고 A읍내음식점정수기필터를교환하도록하였으며청소대상업소를조사하였다. 상수원오염의심후 2월 27일 M천으로부터취수중단, 2월 29일 OO부대오수관을취수지점하류쪽으로오수방류지점을이동, 상수원상류오수처리시설검사 ( 원주지방환경청실시 ), Y천정화작업의일환으로취수원상류 Y저수지수문개방, 정수장여과기 4기세척및부대시설정비, 집수정주변얼음제거, 취수보재정비등을실시하였다. 그리고정수장염소소독을강화 (0.5mg/L 2월 25일 0.8mg /L 2월 29일 1.5mg /L) 하였다. 질병관리본부는해빙기에불안전한급수에의한수인성전염병예방관리를강화하고자전국시 도로하여금상수도염소소독및관리철저, 특히간이상수사용지역주의, 관내집단설사환자에대한모니터링, 발병시즉시신고홍보강화, 철저히손씻기등을강화토록하였다. 추정감염원에대한전염병관리조치가명확히이루어졌고, 지역사회병의원및집단급식시설에대한모니터링을지속적으로행하는상태에서 3월 10일부터지역사회내통상적으로기대되는설사환자수 ( 약 10명미만으로추정 ) 보다적은수의환자가발생하였고, 이들에서노로바이러스가검출되지않았다. 그리고 3월 11일국립환경과학원에서실시한 A정수장원수, 초등학교급수, 가정급수의노로바이러스검사결과, 노로바이러스가검출되지않았다. 따라서검사결과음성이며, 노로바이러스의최장잠복기인 3일간환자발생이 10명미만으로발생하고있어 3월 14일유행을종결하였다

235 2007년수인성 식품매개질환유행전체건수는 444건이며이중노로바이러스에의한유행은 59건으로병원성대장균 60건다음으로높게나타났다. 온대지역에서는겨울철에도노로바이러스유행의발생이높은것으로알려져있는데, 2007년계절별노로바이러스에의한수인성 식품매개질환유행을비교하면겨울철은전체발생건중 45.5% 를차지하고있다. 표 17. 계절별노로바이러스에의한유행분포 (2007년) 구분전체봄 (3~5월) 여름 (6~8월) 가을 (9~11월) 겨울 (1, 2, 12월 ) 총발생건수 노로바이러스검출 16.6%(59건 ) 29.9%(29건 ) 3.6%(5건 ) 6.6%(5건 ) 45.5%(20건 ) 2007년역학조사결과보고서를제출한 355건을대상으로집계함금번유행역학조사초기특정급식소가관계되지않았으며 A읍및주변지역주민에서만유증상자가발생하였고그규모가큰것을확인, 상수도오염에의한유행을의심하였다. 마을별보건활동결과조사대상자중설사유증상자비율은 16.1%(3,328명중 536명 ) 이며, 읍 면별로비교하면 A읍은 49.6% 이나 A읍외지역발병률은 1.4%~4.3% 로낮다. 그리고, 2월 18일부터 2월 22일까지철원군 A읍에서개최한강원도배드민턴대회에참가한 12개시 군의 18개교학생및인솔교사에서설사증상이발생, 발생률은 42.5%(134명중 57명 ) 이며배드민턴대회에참가하지않은학생에서는설사유증상자가발생하지않았으므로배드민턴대회참석중위험요인에노출되었을가능성이높았다. 철원군 A읍소재 OO부대에서도지역사회유행에앞서발생하였으며, 발생률은 39.4%(378명중 149명 ) 였다. OO부대유행곡선을보면 2월 20일, 23일 27일정점이있었고, 철원군주민에서는 OO부대와 5~6일간격을두고각각 2월 25일, 28일, 3월 4일정점을보였다. 이로써 OO부대에서의발생이철원군주민발생에선행되었음을알수있었다. 정점간의기간은노로바이러스잠복기에해당되는 3~4일로사람간전파에의한전형적인공동연속감염원양상을보였다 OO 부대 마을별보건활동 /9 2/10 2/11 2/12 2/13 2/14 2/15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23 2/24 2/25 2/26 2/27 2/28 2/29 3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 OO 부대내환자수 ( 명 ) 철원주민환자수 ( 명 ) 10 0 그림 7. 주민및 OO 부대유행곡선 -227-

236 환자-대조군조사를통한위험요인분석에서는 A상수원을이용하는경우 ( 오즈비 1.78, 95% C.I ~ 3.17), 동거가족중설사환자가있는경우 ( 오즈비 4.99, 95% C.I ~ 8.48), 수돗물또는약수를끓이지않고섭취한경우 ( 각각오즈비 2.41, 95% C.I ~ 4.68, 오즈비 2.42, 95% C.I ~ 4.64) 에대한오즈비가유의하였다. 따라서금번유행이먹는물의오염에의하여발생한것으로추정할수있다. 수돗물을끓이지않고마시는경우하루 0~2잔마시는경우에비해 3~6잔, 11잔이상마시는경우일때증상발생이 1.99배, 2.75배증가하였다. 약수를끓이지않고마시는경우섭취량이많을수록증상발생도증가하였다. 물섭취량이많을수록발생위험이증가하는것을알수있다. 실험실검사결과, 주민, 배드민턴대회참가자, M천원수에서노로바이러스 GⅠ-4가공통적으로검출되었으며유전자형분석결과 99.7% 의상동성을확인하였다. 그리고, 주민, 배드민턴대회참가자, OO부대, M천원수에서공통적으로검출된 GⅡ-4는유전자형분석결과 96.7%~100% 의높은상동성을확인하였다. 이는금번유행이공동감염원에의하여발생한것으로추정할수있다. 노로바이러스감염증은메스꺼움, 구토, 설사, 복통을주증상으로 1~2일정도증상이지속, 후유증없이회복되며평균잠복기는 12~48시간으로알려져있다. 금번유행에서환례의 61.4% 는설사기간이 1~2일이었으며, 환례의주요임상증상은복통 87.9%, 메스꺼움 39.6% 이었다. 그리고, 노로바이러스는사람과사람사이에전파가가능한전염성이높은바이러스로알려져있다. 금번유행에서동거가족중설사증상자발생이오염된동일물을섭취한것에의한것인지, 사람간전파에의한것인지정확히구별할수없지만동거가족중설사증상자가있는경우는대조군 39.8% 에비하여환자군은 77.0% 이었다. A정수장에 2월 25일염소소독강화실시, 2월 27일 M천으로부터취수를중단한후 2월 29일부터환자발생이감소하는경향을보였다. 그리고, 2월 29일 OO부대오수유출구를취수지점하류로분리한후 3월 4일까지는환자발생이다소증가하였으나이후에는감소하는경향을보였다. 전염병관리조치직후환자발생이감소하지않은것은노로바이러스의최장잠복기로인한환자발생및사람간전파가혼재된것으로추정한다. 1992년유행사례에서도 2월 24일부터 3월 14일까지 A상수도급수대상지역을중심으로세균성이질확진자 137명발생하였고신 4리하수 1건에서도 Shigella sonnei가분리된적이있었다. 당시, A정수장조사결과염소소독과정에서결함이발견되었는바, 감염원으로오염된상수도로추정하였다. 결론적으로 주민, 배드민턴대회참가자, OO부대 M천원수에서검출된노로바이러스의유전자형분석결과, 환자-대조군조사결과, OO부대오수유출구분리작업후유증상자발생이감소된점등을고려해볼때, 노로바이러스에오염된상수가지역사회에서노로바이러스유행을일으킨것이라고추정할수있다. 금번유행역학조사에서역학조사반운영및관련부처간협력이적극적으로이루어졌다. 지역사회대규모유행역학조사에서는중앙-시 도-시 군 구역학조사반의구성및역할분배 -228-

237 가중요하다. 철원군보건소는전염병관리대책반을통해방역계이외의보건소직원에대해탄력적으로인력운영을하였다. 그리고철원군청은금번유행에관심을가지고마을별보건활동을주관하였으며, 대조군사례조사, 정수장환경조사에적극적으로참여하였다. 언론대응은철원군역학조사반장이담당하였으며, 환경부에서보도자료배포시우리본부와사전협의가이루어졌었다. 이렇게관련부처간협력으로순조롭게조사가이루어졌던점을높게평가할수있겠다. 이번조사의제한점으로는첫째, 유증상자파악을위한지역사회능동감시가 2월 28일까지는 A읍내, 2월 29일부터 A읍외철원군전역으로확대하여감시체계를운영하였으나, 초기부터감시대상지역을확대할필요가있었다. 왜냐하면, 환자-대조군조사결과 A상수원이외기타상수원을이용하는대상자중설사유증상자는 24명이었다. 이들의증상발현일을보면, 감시체계를확대하기이전에발생한경우는 37.5%(9명 ) 이었으며, 동거가족중설사환자가있거나설사환자접촉력이있는경우는 18명 (75.0%) 으로높게나타났다. 따라서지역사회능동감시를초기부터철원군전역으로확대하였다면, 기타상수원에서의설사증상자규모파악에정확성을높일수있었을것이다. 표 18. 기타상수원의증상발병일별설사증상자 발병일전체 2/25 2/26 2/27 2/28 2/29 3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 ( 명 ) 둘째, 기존물검사는먹는물수질검사, 지하수노로바이러스검사위주로이루어졌으나, 금번역학조사는상수도물관리, 정수처리에대한지식이필요하였고, 관계기관의협조가중요하였다. 그러나, 이에대한지식이없어시 도청보건환경연구원, 국립환경과학원의협조를통해자료수집, 해석방법에관한자문을구했다. 중앙역학조사반은관련지식을습득하여환경조사전반에관한안목을키워유사한유행발생시시 도, 시 군 구역학조사반에기술지원하고, 관련부처간협조체계구축이필요하겠다. 셋째, 환자-대조군조사진행중대조군선정에어려움이있었다. 마을별보건활동결과를통해증상이없는대상자를대조군으로선정하였으나, 면접조사및전화조사결과 A상수원을이용하는주민은대부분이유증상자이었고, 특히 20~40대에서대조군선정이어려웠다. 넷째, OO부대에서수인성 식품매개질환유행초기, 초기보건소신고와역학조사협조체계를들수있다. OO부대에서초기유행발생시보건소에신고가이루어지지않아, 지역사회에서 OO부대유행발생인지가늦었다. 이로인해환례조사및검체채취시기가지연되어원인규명에제한이있었다. 이를개선하기위해부대유행발생시관할보건소에신고및필요시시 도, 중앙역학조사반과의협조체계구축이필요하다. 끝으로, 철원군에서는취수장및정수장에대한철저한오염방지대책강구가필요할것이다. 특히, 정수장관리를위한기초항목을수동으로측정 조절하게되어있어관리미흡의가능성이있을수있으므로, 응집제의최적투입량을결정하기위한 Jar-test 실시, 탁도연속측정 -229-

238 장치비치, 도류벽설치등개선이필요하다. 그리고, 유행이발생한정수장수원관리에대한주민신뢰도회복, A상수원에대한조속한이전대책마련이필요할것이다. 소규모정수장의경우갈수기취수원의수량이적어작은양의강우량에도영향을받는등오염가능성이높으며오 폐수등의분리가명확히이루어지지않은농촌지역에서는동절기및해빙기에수원지의수질에취약점이상존하고있다. 이에, 지역주민들에게안전한물이공급될수있도록각별한주의를기울이고, 소규모정수장상수도등을식수로사용하는급수취약지에대해서는더많은주의를기울여서수질조사를포함한철저한위생관리가필요할것으로생각된다. 1. 질병관리본부역학조사팀, 수인성 식품매개질환역학조사지침, 41, 질병관리본부, [ 역학보고 ] 22 : 질병관리본부, 국립보건연구원, 감염병실험실진단질환별시험법 II, 제3개정판, 2005, 질병관리본부중앙역학조사반강원도역학조사반강원도철원군역학조사반 -230-

239 붙임 1. 환자군및대조군사례조사서 < 환자군 > 조사자성명 : 조사장소 : 조사월일개인번호 Ⅰ. 기초조사 이름나이만세성별 1 남 2 여 주민등록번호거주지주소 ( 학생인경우 ) 학교명 직업 1 직업 2 전화번호 학생인경우학년반번 1 농, 축, 임, 수, 광업 2 제조업 3 서비스업, 판매업 4 유통업, 운수업 5 사무, 전문가 6 건설, 토목, 건축, 전기, 기계 7 학생 8 군인 9 가사, 무직 10 기타 ( ) 1 학생 2( 보육 ) 교사 3보건의료종사자 ( 의사, 간호사등 ) 4 요식업자 ** 5기타 직장 ( 생활지 ) 주소 Ⅱ. 임상특징 최근 1주이내설사 *** 유무 1있음 2없음 ( 없으면설문 Ⅲ으로이동 ) 가장심한증상 1설사 2배아픔 3메스꺼움 4토함 증상시작월일시 ( 月日時 ) 설사의특징 동반증상 설사양상 1 노란색물똥 2 하얀물똥 3 죽같은똥 4 피똥 설사기간 ( 일 ) 총횟수회 가장심할때하루설사횟수 발열감 1 있음 2 없음추운느낌 ( 오한 ) 1 있음 2 없음 메스꺼움 1있음 2없음 토함 1있음 2없음 배아픔 1있음 2없음 머리아픔 1있음 2없음 설사후개운치않음 ( 잔변감 ) 1 있음 2 없음기타 회 병의원명병 의원방문과거력 1있음 ( 조사일기준 ) 병원방문일월일 2없음항생제투약과거력 1있음 2없음 검체채취여부 검체종류 1직장도말 2 대변 1채취 ( 채취일 월 일 ) 2채취하지않음 ** 요식업자란일정한시설을만들어놓고음식을판매하는사람을말함 *** 설사란평소의배변습관과비교하여수분이많이함유된대변을배출하고배변의횟수가많아지는것을말함 : 동일증상으로조사일기준병의원방문과거력및항생제투약과거력임 -231-

240 Ⅲ. 감염원조사 ( 조사기간 : 2.20 ~ 2.29) 설사환자접촉력 외식 회식 유무 이름환자와의관계 1있음접촉일자접촉장소 2없음일시음식점명 1있음외식장소주소지섭취음식 2없음섭취하는컵수기입 그대로 끓여서 정수기 음용수종류 ( 종이컵기준, 일일평균섭취량 ) 생수수돗물지하수 확인필요 약수 확인필요 기타 ( ) 화장실 1수세식 2재래식 동거인 총 명 동거인중설사환자수 총 명 동거상황 성명관계성별연령설사과거력설사최초발생일 1있음 2없음 1있음 2없음 1있음 2없음 요식업근무여부 1여 2부 1여 2부 1여 2부 접촉이란함께식사, 손잡기를포함한신체접촉, 생활도구 ( 식기, 수건등 ) 함께사용등을말함 동행자는폭로자에준하여역학조사를하도록함 외식은가족등개별소수인원의식사이며회식은직장등관련조직의단체식사를말함 Ⅳ. 특이사항 -232-

241 < 대조군 > 조사자성명 : 조사장소 : 조사월일개인번호 Ⅰ. 기초조사 이름 나이 만 세 성별 1남 2여 주민등록번호 - 전화번호 거주지주소 ( 학생인경우 ) 학교명 학생인경우 학년 반 번 1농, 축, 임, 수, 광업 2제조업 3서비스업, 판매업 직업1 4유통업, 운수업 5사무, 전문가 6건설, 토목, 건축, 전기, 기계 7학생 8군인 9가사, 무직 10기타 ( ) 직업2 1 학생 2( 보육 ) 교사 3보건의료종사자 ( 의사, 간호사등 ) 4 요식업자 ** 5기타 직장 ( 생활지 ) 주소 Ⅱ. 감염원조사 ( 조사기간 : 2.20~2.29) 설사환자접촉력 외식 회식 유무 이름환자와의관계 1있음접촉일자접촉장소 2없음일시음식점명 1있음외식장소주소지섭취음식 2없음섭취하는컵수기입 그대로 끓여서 정수기 음용수종류 ( 종이컵기준, 일일평균섭취량 ) 생수수돗물지하수 확인필요 약수 확인필요 기타 ( ) 화장실 1수세식 2재래식 동거인 총 명 동거인중설사환자수 총 명 동거상황 성명관계성별연령설사과거력설사최초발생일 1있음 2없음 1있음 2없음 1있음 2없음 요식업근무여부 1여 2부 1여 2부 1여 2부 Ⅲ. 특이사항 -233-

242 붙임 2. 보건소상황보고양식 [ 보건소용 ] 철원군보건소상황보고 ( 년월일 19:00 시현재 ) 작성자 ( 성명 / 부서명 / 연락처 ) : / / 유증상자모니터링결과 A 읍 A 읍外금일구분병의원약국 * 학교등 * 기타 * 소계보건지소, 진료소병의원소계계 모니터링대상기관수 모니터링결과 ( 명 ) * 약국 : 처방전없이약을구입한건, 학교등 : 학교, 유치원, 유아원, 어린이집등, 기타 : 요양시설등 역학조사현황 검체채취 ( 건 ) 합유증상자설문조사 ( 명 ) 비고 ( 검체의뢰현황 ) 대변직장도말 금일 누계 누계 -234-

243 병원체확진자현황 번호이름주민등록번호검체채취일원인병원체명비고 * * 비고 : 분리병원체 ( 혈청 type) 등특이사항기재 금일추진사항 향후계획 -235-

244 붙임 3. 설사유증상자일일모니터링양식 [ 학교, 요양시설등집단급식시설용 ] 설사유증상자 * 일일모니터링 기관명 / 작성자성명 / 부서명 / 연락처 : / / / 구분총원금일발생자 ( 신환자 ) 현재유증상자 누계 금일합 학년또는 병실번호 특이사항 *** * 금일발생자 ( 신환자 ) : 매일새로발생한설사, 복통등환례정의에합당한유증상자수를말함 - 신환자는명단 ( 이름, 학년, 반, 주소, 전화번호 ) 을특이사항에보고 매일작성하여보건소로신고 -236-

245 [ 병 의원, 약국, 보건지소, 보건진료소용 ] 설사유증상자일일모니터링 ( 년월일시현재 ) 기관명 / 작성자성명 / 부서명 / 연락처 : / / / No. 이름주민번호 ( 또는성별 / 연령 ) 전화번호거주지주소신환여부 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 1 초진 2 재진 3 모름 매일작성하여보건소로신고 -237-

246 붙임 4. 마을별보건활동보고서 마을별보건활동보고서 조사일 년 월 일 조사지역 ( 읍, 면 ) 리 보건활동내용 마을방송 : 회 가구별방문홍보 : 가구 명 홍보물배부 : 부 유증상자면담 : 명 주민면담결과 ( 면담주민수가많을경우별지작성 ) 일련번호 성명 주민등록번호연락처 2 월중하루 2 회이상설사여부 있었다면발생일 현재증상여부 2 월중 A 읍방문여부 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 - 1 있음 2 없음 월 일 1 있음 2 없음 1 있음 2 없음 위와같이출장하였기에복명합니다 년월일 ( 출장자 ) 소속직급성명 ( 확인자 ) 읍 면장 ( 지역담당관 ) 성명 -238-

247 경기도안산시일개고등학교수학여행후피부질환집단발생 발생지역경기도안산시발생장소 / 기관 발생규모 ( 발병률 ) 542 / 662 명 (81.9%) 원인질환 OO산지역 / 안산 OO고등학교곤충교상, 나방피부염등 발생신고일시 :00 발생보고일시 :00 역학조사착수일시 :30 유행종결일 추정원인및경로 방역및관리조치 진드기등곤충, 나방, 모기등 환자치료 ( 피부과 ), 학교소독조치, 가정내소독및예방조치안내 1. 배경 (Background) 2008년 7월 8~9일 OO OO산지역에여행을다녀온안산 OO고등학교 2학년학생, 교직원, 여행사관계자총 662명중 542명이집단적으로피부발진및가려움등의증상을나타내었다. 이에학교측이관할보건소에서신고를하였고, 질병관리본부중앙역학조사반이역학조사를수행하였다. 2. 조사방법 (Methods) 여행참가자전수를대상으로후향성코호트연구를하였고, 의료진면담, 임상진료기록확인, 전체설문조사및통계분석, 현지관련자료확보등을수행하였다. 현지조사는특수한상황으로인해불가능하였다. 3. 조사결과 (Results) 각종자료및전문가 ( 피부과전문의, 역학자, 실험실과학자등 ) 의견을종합할때진드기 -239-

248 등에의한곤충교상, 나방피부염등을의심하였다. 통계분석에서는숙소위치 (p=0.007), 나방및나방가루접촉여부 (p=0.018), 알레르기병력여부 (p=0.001) 와증상발생간에통계적으로유의한차이가있음을확인하였다. 4. 결론 (Conclusion) 이번피부질환집단발생의원인은진드기등에의한곤충교상이다수였고, 나방피부염도일부있었을것으로추정된다. 피부질환의종류는습진, 직업성질환, 두드러기, 세균성감염, 바이러스성질환, 동물기생충성질환, 피부종양등매우다양하며, 곤충류에의한피부질환역시곤충교상, 피부염등다양하게존재한다. 곤충교상은곤충에물렸을때발생하며이는곤충의타액속에있는독소때문인데, 주로모기, 벼룩, 빈대, 진드기, 개미등이원인이다. 곤충에물렸을때의증상은다양하지만서로다른곤충에의해비슷하게나타날수있어서임상증상만으로곤충의종류를파악하기는힘들다. 가장흔한증상은홍반, 구진, 소양증등이며병변중심부에물린점이있는경우가많고수포, 담마진, 출혈성병변, 결절, 궤양등이발생할수도있다. 보통날아다니는곤충의교상흔은신체곳곳에산재하는경우가많고, 기어다니는곤충의교상흔은몰려있는경우가많다. 구진성담마진 (papular urticaria) 은곤충교상에의한알레르기반응으로나타날수있다. 진단은환자의병력과임상소견을바탕으로피부과전문의가하게되며, 대부분원인곤충규명은어렵다. 치료는대증치료를중심으로한다. 나방피부염은독나방의유충, 즉송충의체모또는극모와접촉하여발생하는질환이다. 드물게성충이나고치등과접촉하여발생하는경우도있다. 보통체모나극모에독물을포함하는경우피부에접촉되고비비거나긁으면서독물이상처를통해피부에유입되어자극과염증을유발한다. 우리나라에서는노랑독나방에의한피해가많이보고된바있다. 증상으로는접촉직후홍반성발진이발생하고, 수분내에팽진모양의적색구진이나타난다. 개개의병변은수시간내지수일간지속되며대부분심하게지속적인소양감및때로통증을느끼기도한다. 산재된병변은주위로퍼져나가기도하고서로합하여판을형성하기도한다. 진단은병력및임상증상을바탕으로피부과전문의가하게되며, 치료는대증치료이다

249 1. 사건인지개요 2008년 7월 7~9일 ( 월 ~ 수 ) 강원도 OO산을포함한인근지역으로수학여행을다녀온안산 OO고등학교 2학년학생, 교직원, 여행사관계자총 666명 (OO 지역은 662명만여행 ) 중일부가, 7월 8일부터집단적으로피부발진및가려움등의증상을나타내었다. 수학여행을마친후다음날인 7월 10일 ( 목 ) 오전 7~8시경학생들의등교직후많은유증상자가있는것을확인한학교측이당일오전 9시무렵안산시단원보건소에서신고를함으로써사건이인지되었다. 신고당시학교측이파악한유증상자는약 400명이었다. 신고를접수한단원보건소는경기도역학조사반에보고한후즉시현장으로출동하여상황을파악함과동시에, 일단환자중 3명을인근인근대학병원피부과에서진료를받게하였다. 이때병원의료진이당일오후 1시경질병관리본부역학조사팀에유선으로상기사실을알려주어, 역학조사팀에서는단원보건소보고와거의동시에사건을접수받았다. 중앙역학조사반은접수당일에는유선으로조사및방역관리조치를지휘하였고, 7월 11일 ( 금 ) 오전학교현지에서조사에착수하였다. 2. 역학조사반구성및역할 1) 질병관리본부중앙역학조사반 ( 역학조사팀, 검역지원팀 ): 총괄지휘, 전체조사기획및운영, 현장역학조사, 조사보고서작성 2) 경기도청역학조사반 : 현지조사과정기획및운영, 현장역학조사 3) 경기도안산시단원보건소 : 현지조사과정기획및운영, 현장역학조사, 능동감시, 방역관리조치 3. 조사설계 OO산수학여행을다녀온사람전원을대상으로하여후향성코호트 (retrospective cohort) 연구에근거한조사설계를하여진행하였다. 4. 설문조사 기존문헌및자료등을참고하여질병관리본부역학조사팀에서자체개발한사례조사서를사용하였으며, 현지조사당시학교관계자및유증상자 3명에대해사전면접을하여현지에서일부수정을하였다. 그리고접촉자에대해서는일부수정을한별도의설문지를사용하였다. < 첨부자료참조 > -241-

250 5. 환례정의 환례정의는 7월 8~9일 OO산으로수학여행을다녀온 OO고등학교학생, 교직원, 관계자중에서 7월 8일이후피부발진혹은가려움중한가지이상의증상을호소한자로하였다. 6. 통계분석 자료입력, 정리, 일부그래프분석은 Microsoft Excel 2002(Korean version. Microsoft corporation, KCDC licensed) 를사용하였고, 전체자료정리및교차분석 (Chi-square test) 등의최종통계분석은 SPSS 10.0 for Windows(Korean version. Chicago, IL, USA, KCDC licensed) 를사용하였다. 7. 현지조사 현지조사는 OO산지역이특수지이며, 이조사착수당시불의의사건이발생하여모든관광일정이중단됨에따라현지조사가불가능하였다. 이에따라관계기관의협조를받아방역일지, 동기간단체관광목록등을확인하였다. 8. 능동감시 OO고학생및교직원의가족접촉자및동기간단체관광목록에서확인한사람들에대해능동감시를실시하였다. 1. 발생현황 2008년 7월 8일 ( 화 ) 부터증상호소자들이있었으며, OO산지역에도착한오전시간대부터증상을나타낸사람도일부있었으나대부분야간시간대부터증상을나타내었다. 증상발생일자및시간에대한조사를함께하였으나, 일자에비해시간에대한설문결과는전체적으로잘대답하지않았거나신뢰하기어려운부분이많았다. 일부는 7월 8일낮시간대에 OO산지역에서곤충등에노출되었던것으로추정하며, 다수는 7월 8일야간에숙소인 G마을에서곤충등에노출되었던것으로추정하였다. 잠복기는즉시부터수시간정도까지로추정하였다

251 OO산지역을다녀온사람총 662명 ( 학생 638명, 교직원 22명, 여행사관계자 2명 ) 중설문조사에답한총 639명중 542명이환례정의에부합하였다. 따라서전체숫자인 662명을기준으로하였을때발병률은 81.9%, 설문조사에답한숫자인 639명만을기준으로하였을때의발병률은 84.8% 였다. 이조사의기본설계는코호트연구이므로분모에인년개념을포함하여발생밀도 (incidence density) 를구하는것이원칙이나, 잠복기가매우짧으며조사대상모든사람의조사대상시기가일치하므로누적발생률 (cumulative incidence) 의개념인발병률만을구하였다. 설문응답자 639명중피부발진호소자가 501명 (78.4%), 가려움증호소자가 522명 (81.7%), 통증호소자가 122명 (19.1%), 기타증상 ( 두통, 발열, 어지러움, 출혈등 ) 호소자가 7명 (1.1%) 이었다 ( 그림1). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 피부발진 가려움증 통증 기타 무응답없음있음 그림 1. 주요증상호소자수및백분율 이중증상호소일자까지기입한사람들을대상으로일자별주요증상호소자수를정리하면표1과같다 ( 표1). 표 1. 일자별주요증상호소자수 분류 피부발진 ( 명 ) 가려움증 ( 명 ) 통증 ( 명 ) 기타 ( 명 ) 7월 7일 월 8일 월 9일 월 10일 월 11일 월 12일 합계

252 환례정의상환자 542명중증상발병일을기입한 516명에대한발병일별유행곡선 (epidemic curve) 을그리면그림2와같다 ( 그림2) 월 7일 7월 8일 7월 9일 7월 10일 7월 11일 7월 12일 환자수 그림 2. 일자별유행곡선 즉, 환자의대부분은 OO산여행이틀째인 7월 9일 ( 수 ) 에발생하였다. 가족접촉자중 2차전파로판단할수있는환자는없었다. 그리고 7월 5~10일사이 OO산여행객 6,520명중 16개시군구거주자 1,157명을대상으로유사증상발생여부를조사한결과, 12개시군구에서총 19명의증상호소자가있었다. 이중서울시노원구의 70명단체여행객중 8명에서피부증상이있었으며, 그외에는 1~2명씩이었다. 이들의증상은단순두드러기, 모기물림등으로판단되었으며, OO고등학교학생들과역학적인연관성을확인할수없었다. 2. 진단결과 유증상자중 500여명이상이안산시내 10여개병의원에서분산치료를받았으며, 인근대학병원피부과의료진이이중 90여명으로가장많은환자를치료하였으며사진자료등을확보하고있었다. 피부과의료진의의견으로는전형적으로곤충교상에서발견할수있는형태의교상흔이트랙 (track) 을그리고있는점, 증상자체가구진성담마진형태인점, 노출부위가아닌부위에다수발생한점등을종합하여볼때 90여명중 80여명이진드기등곤충교상에의한것이라고진단하였다 ( 그림3). 나머지 10여명은단순땀띠, 모기물림, 그리고일부나방피부염을의심할수있는증상등이있다고진단하였다

253 그림 3. 환자의피부증상사진 ( 인근대학병원피부과제공 ) 질병관리본부국립동해검역소 G지소에서 2008년 7월 8일자로 OO산지역에서독나방피해사례가있음을확인하였고, 실제독나방을채집하여질병관리본부국립보건연구원질병매개곤충팀에분류의뢰를한바가있었다. 또한 OO산관광을주관하는관계기관측에서도매년 6월말 ~7월초경에는독나방에의한피해사례가자주보고된다고하였다. 3. 설문조사결과 OO산지역을다녀온사람총 662명 ( 학생 638명, 교직원 22명, 여행사관계자 2명 ) 중설문조사에답한총 639명으로학생이 626명, 교사가 13명이었다. 이중여성은 274명, 남성은 365명이었다. 학생의평균연령은 16.8세, 교사의평균연령은 33.9세였다 ( 표2). 표 2. 인구학적변수분석결과 학생 ( 명 ) 교직원 ( 명 ) 합계 ( 명 ) 여성 남성 평균연령 ( 세 ) 증상별호소자수는 역학조사결과 - 발생현황 - 주요증상 에서기술하였으며, 피부발진, 가려 -245-

254 움증, 통증, 기타가각각 501명, 522명, 122명, 7명이었다. 부위별증상자수는양쪽어깨와팔이 455명으로가장많았으며, 양쪽허벅지및다리 356명, 몸통 345명, 목 269명등의순이었다 ( 표3). 표3. 부위별증상자수분류 증상있음 ( 명 ) 증상없음 ( 명 ) 모름, 결측 양쪽어깨, 팔 455 (71.2%) 183 (28.6%) 1 (0.2%) 양쪽허벅지, 다리 356 (55.7%) 282 (44.1%) 1 (0.2%) 몸통 ( 배, 등 ) 345 (54.0%) 293 (45.8%) 1 (0.2%) 목 269 (42.1%) 369 (57.7%) 1 (0.2%) 양쪽손, 손목 248 (38.8%) 390 (61.0%) 1 (0.2%) 양쪽발, 발목 174 (27.2%) 464 (72.6%) 1 (0.2%) 머리, 얼굴 130 (20.3%) 508 (20.3%) 1 (0.2%) 엉덩이 92 (14.4%) 546 (85.4%) 1 (0.2%) 한편, 의사에게진단받은과거병력을확인하였으며천식, 호흡기알레르기, 비염을진단받은사람이 80명 (12.5%) 이었으며, 아토피피부염, 피부알레르기를진단받은사람이 78명 (12.2%) 이었다. 그외, 기타피부질환이 9명 (1.4%), 기타질환이 7명 (1.1%) 이었다. OO산여행중모기에물린기억여부를물어보았는데, 그렇다고대답한사람이 135명 (21.1%), 아니라고대답한사람이 247명 (38.7%) 이었으며나머지 257명 (40.2%) 은모른다고대답하였거나대답하지않았다. 또한모기외의벌레에물린기억여부를물어보았는데, 그렇다고대답한사람이 22명 (3.4%), 아니라고대답한사람이 291명 (45.5%), 모른다고대답했거나대답하지않은사람이 326명 (51.0%) 이었다. 그리고나방이나나방가루에대한접촉여부를물어보았는데, 그렇다고대답한사람이 145명, 아니라고대답한사람이 180명, 모른다고대답했거나대답하지않은사람이 314명 (49.1%) 이었다. 접촉했다고대답한사람중 30명은피부증상이발생하였다고대답하였다. 그외, 낮활동시, 밤활동시, 수면시에상의와하의를각각짧은것을입었는지긴것을입었는지물어보았다. 낮상의는짧은상의 615명 (96.2%), 긴상의 7명 (1.1%), 결측 17명 (2.7%) 이었고, 낮하의는짧은하의 335명 (52.4%), 긴하의 291명 (45.5%), 결측 13명 (2.0%) 이었다. 밤상의는짧은상의 603명 (94.4%), 긴상의 19명 (3.0%), 결측 17명 (2.7%) 이었고, 밤하의는짧은하의 377명 (59.0%), 긴하의 249명 (39.0%), 결측 13명 (2.0%) 이었다. 수면시에는짧은상의 602명 (94.2%), 긴상의 18명 (2.8%), 결측 19명 (3.0%) 이었고, 짧은하의 412명 (64.5%), 긴하의 209명 (32.7%), 결측 18명 (2.8%) 이었다. 한편, 개인별기피제나모기향등은 82 명 (12.8%) 만이사용하였다고대답하였다

255 환례정의에의한환자및정상집단을구분하여, 여러가지변수에대한비교분석을실시하였다. 그결과, 성별, 나방및나방가루접촉여부, 알레르기병력여부, 숙소위치에따라서는통계적인차이를보였으며, 그외에모기에물린기억여부, 모기외벌레에물린기억여부, 낮 / 밤활동시각각상의 / 하의의길고짧은여부, 잘때상의 / 하의의길고짧은여부, 개인별기피제및모기향사용여부에따라서는통계적인차이를보이지않았다. 단, 숙소의경우는한방을평균 5명안팎이사용하였으며전체적으로는 6개동으로구분할수있어여섯집단으로묶었는데, 1, 6동의경우숫자가너무적어서교차분석에서는제외하였다 ( 표4). 표 4. 환례정의에따른교차분석결과 성별 나방및나방가루접촉여부알레르기병력여부 숙소위치 환자 ( 명 ) 정상 ( 명 ) p-value RR (95% CI) 여성 221 (81.3%) 51 (18.7%) 남성 321 (88.7%) 41 (11.3%) (1.157~2.821) 접촉함 128 (88.3%) 17 (11.7%) 접촉안함 141 (78.3%) 39 (21.7%) (1.080~1.634) 병력있음 154 (93.3%) 11 (6.7%) 병력없음 388 (82.7%) 81 (17.3%) (1.515~5.637) 1동 3 1 2동 109 (79.0%) 29 (21.0%) 2동을기준으로 3동 155 (86.6%) 24 (13.4%) 할때 5동의경우 동 115 (87.1%) 17 (12.9%) 동 143 (92.9%) 11 (7.1%) (1.654~7.231) 6동 10 3 Chi-square test 그리고성별, 나방및나방가루접촉여부의변수가숙소위치와관련되어있는지판단하기위해교차분석을실시하였다. 그결과, 두변수모두숙소위치와통계적으로유의하게관련되어있음을확인하였다 ( 표5). 표 5. 숙소위치에따른교차분석결과 숙소위치나방및나방가루접촉여부 여성 ( 명 ) 남성 ( 명 ) p-value 2동 140 (100.0%) 0 (0.0%) 3동 0 (0.0%) 180 (100.0%) < 동 115 (87.1%) 17 (12.9%) 5동 0 (0.0%) 154 (100.0%) 접촉함 ( 명 ) 접촉안함 ( 명 ) p-value 2동 21 (27.3%) 56 (72.7%) 3동 45 (46.9%) 51 (53.1%) 동 28 (49.1%) 29 (50.9%) 5동 47 (58.8%) 33 (41.3%) Chi-square test -247-

256 그외환자의가족접촉자중증상이있다고호소한사람들에대한설문조사를준비하였으나실제조사가되지는않았다. 설문지의개방형질문을통해실외에서는많은수의나방을목격했다는증언이매우다수에서있었으며, 숙소방안에서도개미, 지네등기어다니는벌레들을보았다는증언이상당수있었다. 4. 관계기관자료 날짜 시간 세부내용 비고 7/4 20:25 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 7/5 16:10 G마을화단주위살충제작업 7/6 13:00 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 18:10 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 객실주변제초제살포작업실시 (1, 3동 ) 7/7 오후 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 오전객실주변제조체살포작업실시 (2, 4, 5동 ) 7/8 18:30 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 자체방역 7/9 오후 OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) OO산사업소전체방역작업실시 (G마을포함 ) 14:00 공용시설제외가로등전체소등실시 7/10 저녁 나방접근방지대책으로시험실시 오후 전객실 S방역회사방역작업실시 S방역회사 구분 퇴실 재실 정비내용 08:00 경모든고객퇴실후객실정비투입 이불시트, 요시트, 베개커버및타올류전체수거후세탁공장배송 전체시트교체작업및객실내정비오후시간대객실정비완료후공용부문청소실시당일입실객실대상생수 Set-up 08:00 경모든고객관광노정출발후객실정리정돈작업 쓰레기수거및침구류정리정돈 객실내청결유지작업생수 Set-up -248-

257 방역주기는월 1 회, 단하절기 7~9 월은월 2 회실시 / G 마을만발췌 연월일자투입인원작업내용 2008 년 4 월 24 ~ 25 일 년 5 월 22 ~ 23 일 년 6 월 19 ~ 20 일 6 1) 객실, 화장실, 샤워실, 린넨실, 창고, 사무실, 세탁실 잔류분무서비스 2) 쓰레기처리장및외곽 구서서비스 1) 객실, 사무실, 화장실, 샤워장, 쓰레기처리장, 린넨실, 창고, 세탁실등기타외외곽지역 살충기피제 2) 살균분무작업, 쥐약점검및교체, 쥐약설치등기타방제서비스 1) 객실, 사무실, 화장실, 샤워장, 쓰레기처리장, 린넨실, 창고, 세탁실등기타외외곽지역 살충기피제 2) 살균분무작업, 쥐약점검및교체, 쥐약설치등기타방제서비스 2008 년 7 월 10 ~ 11 일 29 ~ 30 일 6 6 역학조사당시진행중 5. OO 고등학교여행일정자료요약 ( 표 9) 구분장소시간세부일정학교 08:30 학교출발 제 1 일 (7/7) 제 2 일 (7/8) 제 3 일 (7/9) 강릉 13:00 오죽헌 양양 15:00 낙산사 OO 산콘도 (OO) 18:00 석식 OO 산콘도 (OO) G 마을 문화회관 05:30 07:30 07:50 09:00 09:40 13:00 16:30 18:00 조식숙소출발 OO 출입사무소통과 OO 출입사무소통과 R 코스관광 ( 산행 ) 중식 교예관람석식 G 마을 19:30 숙소복귀후휴식 G 마을 07:00 08:30 10:40 11:30 OO 산콘도 (OO) 12:00 중식 조식 S 코스관광 OO 출입사무소통과 OO 출입사무소통과 학교 17:00 학교도착및해산 -249-

258 한편, 전체여행일정참가자는 666명 ( 학생 640명, 교사 23명, 여행사관계자 3명 ) 이었으나출입경사증문제로학생 2명이 OO 지역을방문할수없게되어, 학생 2명, 교사 1명, 여행사관계자 1명은 7월 7~8일 OO 숙소인 OO산콘도에서숙박한후 OO으로가지못하고 OO에잔류하였다. 참고로이 4명중에서는피부증상호소자가없었다. 1. 원인질환 이러한사건에서는질병의진단이근본적으로실험실검사결과등에의해가능한것이아니며, 임상증상, 병력, 통계적자료취합및분석, 현장조사 ( 곤충포집, 환경조사등 ) 자료등을총괄취합하여전문가인피부과전문의, 역학자 ( 역학조사관 ), 실험실과학자등이진단을내릴수밖에없다. 이번사건의경우각전문가집단의의견은다음과같았다. 1) 인근대학병원피부과의료진은임상증상및병력등을고려할때대부분의환자가진드기등에의한곤충교상일것이며일부모기물림, 땀띠, 나방피부염도있을수있다고하였다. 2) 질병관리본부역학조사팀은병력, 통계적자료, 간접현장자료등을고려할때곤충교상에의한자가다수일수도있으나현장증거가없는만큼단정할수는없고, 나방피부염의경우의과학적연결고리 ( 나방유충접촉등 ) 가잘맞지는않으나통계적으로는어느정도타당할수도있다고본다. 3) 질병관리본부매개곤충연구팀등은간접현장자료및기존환경에대한자연과학적자료등을고려할때나방피부염을가장의심하였다. < 곤충교상가능성 > 진드기등에의한곤충교상이라고진단할경우임상증상, 병력등으로는큰오류가없을것이나환자의수가지나치게다수인만큼, 과연그렇게많은수의진드기가숙소에서식하였을지는의문이다. 하지만진드기 (mite) 에의한집단적인피부증상발생보고들은국내외에서수차례있었다. 국내의경우정등 (1998) 이보고한바에따르면, 도서관의같은방에서공부하던의대생 10명이동일한가려움증, 전신피부홍반성구진등을호소하였다. 당시진드기의일종인 Ornithonussus bacoti를환경및환자 2인의신체에서발견하였다. 이진드기에의한인체발병사례는 1913년호주에서처음있었다고하며, 1982년미국동물실험실, 2005년미국동물실험실, 2007년독일장애인요양시설등에서도같은방식의집단발병사례가있었다. 이집단발병사례들의내용을검토하여보면, 네사건모두환경에서는 -250-

259 진드기를발견하였으나신체에서는간혹발견한경우도있고그렇지못한경우도있었다. 임상증상으로는이번사건과거의동일한양상을보이고있음을알수있다. 따라서현장조사를통해진드기를확인할수있었다면이상적이었을것이나가장결정적인이증거를확인할수없었기에, 진드기를원인으로보는것은충분히의심은되지만확증할수는없다. < 나방피부염가능성 > 그리고나방피부염이주요진단이라고할경우에는환경상황을고려할때타당하며통계분석으로도약간의지지가가능하지만 ( 접촉자숫자자체가적어서통계적으로유의함에도불구하고전체를모두대표할수는없었음 ) 임상증상이잘맞지않는다. 게다가일반적으로교과서나기존문헌들에의하면나방피부염은성충보다는유충의털에직접접촉함으로써발생한다고한다. 그러나 2001년도호주연구팀이보고한바에따르면, 마을회관내직원및방문자의집단피부발진사례에서나방의털이대기중에날려서마을회관실내에까지들어갔고이를통해집단발병이있었음을증명하였다. 한편 1992년에멕시코역학조사관들이조사하여보고한바에따르면, 카리브해의인구약 43,000명의 Cozumel 섬에서매우많은수의피부염환자가발생하였는데, 환자대조군연구를통해나방의일종인 Hylesia alinda 에노출되는것이위험요인임을밝혀내었다. 특히 6명의자원자에게나방가루를접촉하게하는실험을통해성충나방의가루에의해서나방피부염이발생할수있음을증명하였다. 따라서이번사건도환경상황을고려한다면유충혹은성충에의한나방피부염도다수발생하였을수있음을추론할수있다. 그리고설문지를통한통계분석에서숙소의위치가의미를보이고있었는데, 5동이가장환자가많았고, 5동에서가까운 3, 4동이그다음으로환자가많았고, 2동이비교적환자가적은편이었음을확인할수있었다. 즉, 이는숙소의위치에따라진드기등의기어다니는곤충이나나방등의날아다니는곤충의분포가달랐음을추측하게해주는근거가된다. 한편알레르기병력자일수록환자가더많았는데, 이는이번사건에서질환의특징을참조할때알레르기질환의한종류임을추정하게해준다. 즉, 이번사건의질환이곤충교상이나나방피부염처럼알레르기감작반응을심하게일으킬수있는질환이라는간접증거가된다. 결론적으로, 이번사건에서의원인질환은진드기등에의한곤충교상이다수를차지할수는있으나, 그외에일부타질환 ( 나방피부염, 모기물림, 땀띠등 ) 도포함되어있을것이며특히나방피부염도적지않은수가있었을것이라고볼수있다. 2. 추정원인및경로 다수의환자가곤충교상에의한것이라고볼때, 비록임상증상만으로는어떤곤충인지는 -251-

260 정확히알수는없으나의료진의의견을참고할때진드기가가장가능성이높으며, 그외에도빈대나개미등도고려할수있을것이다. 이러한곤충들은숙소벽과바닥을통해기어나와사람들을물었을것으로추정되며, 실제로숙소내에서지네나개미등을보았다는증언이있는만큼가능할것으로사료된다. 다만, 진드기나빈대등의경우매우크기가작기때문에실제로사람들이눈으로보지는못했을것이다. 또한진드기등을매개하는쥐의존재에대해서도고려해야할것이다. 그리고나방피부염의경우숙소주변에서매우많은수의나방을보았고, 실제로접촉했다는사람도 145명으로조사된것으로볼때, 숙소주변의나방접촉도주요이환경로가되었을것으로볼수있다. 3. 방역및관리조치 최초사건접수가된 7월 10일 ( 목 ) 당시관할단원보건소는 2학년교실전체에대해방역소독을계획하고있었으며, 따라서질병관리본부중앙역학조사반은가능성은높지않았지만진드기등곤충이유입되었을수도있다는가정하에살진드기제성분인퍼메트린이들어있는약품으로교실내잔류분무를하도록기술지원을실시하였다 ( 당일저녁 ). 또한이와는별도로학교측에서는나머지학교내시설전체에대해사설방역업체를통해실내소독을실시하였다 ( 익일 ). 한편, 진드기가학생들의의류나일용품등을통해각가정내로유입될가능성도높지는않지만가능성이전혀없지는않다고판단하였다. 이에중앙역학조사반은관련자료및현장조사결과등을취합하여 7월 11일 ( 금 ) 현장조사당시가정통신문원안을제작하여, 학교측이각가정으로모두발송할수있도록하였다. < 첨부자료참조 > 그리고 500여명의유증상자들은증상을호소할경우모두안산시내 10여개병의원 ( 주로피부과 ) 에서치료를받았는데, 주로항히스타민과스테로이드등대증치료를받았다. 환자들은일주일이내로모두완쾌되었다. 4. 조사의제한점및토의 이조사는일반적인감염질환, 환경질환역학조사와는다르게실험실검사로확인할수있는정보가없어, 환례정의나최종진단에어려움이있었다. 이를극복하기위해각종자료를수집하여관계전문가들의의견을취합하는방식으로최종진단명을추론할수밖에없었다. 특히 OO산 OO 지역현장조사를실시할수가없어서, 숙소내시설에서곤충포집을하거나숙소주변에서식하는나방등을직접확인할수가없는문제점이있었다. 이는질병발생지역이특수지역이라는한계점등때문이었다. 한편, 대한민국국민이외국이나특수지역등을방문할때는질병예방을위한홍보및교육이더욱강화되어야할것이다. 특히 OO산지역의경우에는이번사건에서경험한바를토대로, 대한민국국민이 OO에서 OO으로출경시곤충교상을입지않고나방등날아 -252-

261 다니는곤충에의접촉을최소화할수있도록홍보및교육을받게해야할것이다. 물론가장중요한것은 OO산관광을책임지고있는관계기관측에서방역관리조치를더욱철저히하고관광객들에게정보를제공하는것이다. 이미자체방역이나전문업체를통한방역조치를철저히하고있다고는하지만, 이번사건에서도알수있듯이그러한노력에도불구하고일정정도의문제점이있었던것으로추정된다. 따라서향후질병관리본부의전문가들이현장을방문할수있게되면, 현장상황을세밀히확인하여질병관리및방역조치를더욱강화할수있도록기술지원을해야할것이다. 1. 대한피부과학회. 피부과학. 여문각. 개정3판 1994; James G Fox. Outbreak of Tropical Rat Mite Dermatitis in Laboratory Personnel. Arch Dermatol 1982;118: Corrine R Balit, Helen C Ptolemy, Merilyn J Geary, Richard C Russell, Geoffrey K Isbister. Outbreak of caterpillar dermatitis caused by airborne hairs of the mistletoe browntail moth (Euproctics edwardsi). Med J Aust 2001;175: J Baumstark, W Beck, H Hofmann. Outbreak of Tropical Rat Mite (Ornithonyssus bacoti) Dermatitis in a Home for Disabled Persons. Dermatol 2007;215: SL Chung, SJ Hwang, SB Kwon, DW Kim, JB Jun, BK Cho. Outbreak of rat mite dermatitis on medical students. Int J Dermatol 1998;37: G Fernadez, E Morales, C Beutelspacher, A Villanueva, C Ruiz, HC Stetler. Epidemic dermatitis due to contact with a moth in Cozumel, Mexico. Am J Trop Med Hyg 1992;46(5): J Kelaher, R Jogi, R Katta. An Outbreak of Rat Mite Dermatitis in an Animal Research Facility. Cutis 2005;75(5): 김정순. 역학원론. 신광출판사. 제5보정판 2000; 질병관리본부중앙역학조사반경기도역학조사반경기도안산시단원구역학조사반 -253-

262 1. 설문지 피부증상조사지 일반적특성 이름 전화번호 집전화 : 휴대전화 : 생년월일 년 월 일 성별 남 / 여 집주소 ( 학생 ) 학년 2 반 번호 ( 교사 ) 담당학년 2 OO산여행여부 다녀옴 / 다녀오지않음 증상과관련된내용 1. 각증상여부에대해표시하고, 증상이있을경우언제부터있었고지금도있는지표시해주세요. 증상종류 증상여부 증상이나타난때 지금도증상이있는지여부 피부발진 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 피부가려움 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 통증 ( 아픔, 따가움 ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 기타1( ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 기타2( ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 2. 증상부위 : 있는대로모두표시해주세요. 1 머리, 얼굴 2 목 3 양쪽어깨, 팔 4 양쪽손, 손목 5 몸통 ( 배, 등 ) 6 양쪽허벅지, 다리 7 엉덩이 8 양쪽발, 발목 3. 과거병력 : 예전부터있었던 ( 병원에서의사에게진단받은것만 ) 병들에대해표시해주세요. 1 천식, 호흡기알레르기, 비염 2 아토피피부염, 피부알레르기 3 기타피부질환 ( ) 4 그외질환 ( ) 4. 가족중에같은증상을보이는사람이있으면누군지, 언제발생했는지써주세요. 여행상황에대한조사 5. 숙박시설 : 숙박했던방번호를써주세요. 혹시방을바꾸어서잤으면바뀐방번호를써주세요. - 방번호 : 6. 모기에물린기억이있나요? 1 있다 ( 숙소 / 화장실 / 샤워실 / 기타 ) 2 없다 3 모름 7. 모기외의벌레에물린기억이있나요? 1 있다 ( 숙소 / 화장실 / 샤워실 / 기타 ) 2 없다 3 모름 8. 낮에돌아다닐때 ( 긴 / 짧은 ) 소매상의를입었다. ( 긴 / 짧은 ) 하의를입었다. 9. 밤에돌아다닐때 ( 긴 / 짧은 ) 소매상의를입었다. ( 긴 / 짧은 ) 하의를입었다. 10. 잠잘때 ( 긴 / 짧은 ) 소매상의를입었다. ( 긴 / 짧은 ) 하의를입었다. 11. 나방이나나방가루에직접접촉한적이있나요? 1 있다 2 없다 3 모름 - 만약접촉했다면그부위에피부증상이있나요? 1 있다 2 없다 3 모름 12. 개인별기피제, 모기향등을사용한적이있나요? 1 있다 2 없다 3 모름 13. 숙소등관광도중에모기, 나방, 개미등해충을직접본적이있나요? 봤다면어디서무엇을얼 마나봤는지자세히써주세요

263 ( 접촉자용 ) 피부증상조사지 일반적특성접촉자본인이름 전화번호 집전화 : 휴대전화 : 생년월일 년 월 일 성별 남 / 여 학생이름 ( 학생 ) 학년 2 ( 학생 ) 반 증상과관련된내용 1. 각증상여부에대해표시하고, 증상이있을경우언제부터있었고지금도있는지표시해주세요. 증상종류 증상여부 증상이나타난때 지금도증상이있는지여부 피부발진 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 피부가려움 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 통증 ( 아픔, 따가움 ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 기타1( ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 기타2( ) 있음 / 없음 7월 ( ) 일 ( ) 시경 지금도있음 / 없어졌음 2. 증상부위 : 있는대로모두표시해주세요. 1 머리, 얼굴 2 목 3 양쪽어깨, 팔 4 양쪽손, 손목 5 몸통 ( 배, 등 ) 6 양쪽허벅지, 다리 7 엉덩이 8 양쪽발, 발목 3. 과거병력 : 예전부터있었던 ( 병원에서의사에게진단받은것만 ) 병들에대해표시해주세요. 1 천식, 호흡기알레르기, 비염 2 아토피피부염, 피부알레르기 3 기타피부질환 ( ) 4 그외질환 ( ) 접촉상황에대한조사 4. OO산여행을다녀온학생과여행이후같은방에서잤나요? 1 예 2 아니오 3 모름 5. 같은방에서잤을경우, 같은침대에서자거나같은이불을덮었나요? 1 예 2 아니오 3 모름 6. 본인의증상이나타나기최근 1~2일이내에모기나벌레에물린적이있었나요? 1 예 2 아니오 3 모름 -255-

264 2. 숙소배치도 1 동 3 동 6 동 5 동 2 동 4 동 -256-

265 3. 가정통신문원안 가. 지금현재학생들에게발생한피부증상은곤충교상 ( 진드기, 빈대, 벼룩등 ) 이나독나방 ( 나방가루에의한접촉 ) 등해충에의한일종의피부염으로추정하고있으며, 질병관리본부, 경기도청, 안산시단원보건소에서합동으로역학조사를진행중에있습니다. 조사결과는추후보건당국과협의하에모두공개하도록하겠습니다. 나. 가능성이높지는않지만진드기등에의한교상가능성도배제할수는없고, 그럴경우드물게진드기가집으로옮겨왔을가능성도있습니다. 따라서이에대한가정내대응책을다음과같이알려드립니다. 1) 수학여행을다녀온학생이주로사용하는침구류와의복을모두삶거나깨끗이세척한후햇빛에충분히말려야합니다. (60 이상의뜨거운물에삶으면진드기를박멸할수있습니다.) 2) 시중에나와있는진드기제거용살충제나세탁용섬유청정제등을사용하는것도괜찮습니다. 흡착성이강한진공청소기로청소후물걸레로깨끗이닦는것도도움이됩니다. 3) 진드기를줄이는방법으로실내환기도중요합니다. 실내환기는바람이심하지않고맑은날하는것이좋으며, 평상시실내습도가 40-50% 를넘지않도록 ( 약간건조한느낌이들정도 ) 하는것이좋습니다. ( 요즘습도가높으므로에어컨, 선풍기, 습기제거제등을사용하는것도좋습니다.) 다. 독나방에의한피부반응일경우에는특별한환경청소조치는필요하지않습니다. 라. 어떤것이원인이든간에치료방법은대동소이하며, 학교에서는모든증상발생학생들에대하여충분한치료 ( 개인별차이가있으나약 1-2주정도 ) 가이루어질수있도록할것입니다

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267 Ⅲ. 사례조사

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269 서울특별시해외유입콜레라환자사례조사 환자이AA(53세여성 ) 는미국영주권자로서울특별시동작구에거주권을받아임시거주하고있는상태로 2008년 7월 22일부터 8월 1일까지인도일주여행 11일을다녀왔음. 귀국하기전날저녁공항에서부터수양성설사를시작하였으나귀국하던날인천공항검역소에신고하지는않았음. 인도델리에서도착한 OZ768편에탑승한환자중설사한다고신고한환자가 3명 ( 박BB, 김CC, 장DD) 이었고그중 1명 ( 김CC) 에서시행한채변검사에서콜레라검사결과는음성이나왔으나기내오수검사에서 8월 5일 Vibrio cholerae O1 ogawa가발견되어탑승객 236명중국내입국한 108명에대한조사를실시함. 서울시거주인원은 37명이었으나그중 1명이출국하여 36명에대해서역학조사를시행함. 각구보건소주체로설사환자와그외협조적인탑승객을대상으로 10명에게서대변검채를채취하였으며그중 1명이AA에게서 8월 8일 Vibrio cholerae O1 ogawa가검출됨에따라보건소를통해통보받고 OO병원을통해입원격리조치되어인지하게되었음. 환자이AA에대해 OO병원을방문하여환자, 주치의와면담을통해설문지를작성하고환자의검사결과및상태파악을위해의무기록을열람하였다. 한편환자와접촉한과거력이있는환자의가족에대한조사도시행하였다. 환자와같은방을썼던친구맹EE(50세, 여 ) 의대변검체도조사의뢰하였으며같이여행갔었던 7명에대한조사를위해본부역학조사팀에협조요청을하였다. 환자이AA는 2008년 7월 22일부터 8월 1일까지인도로일주여행을하던마지막날수양성설사가시작되었으나귀국당일인천공항검역소에서신고를하지는않았다. 환자는체류기간동안대부분호텔음식을먹었고물도호텔에서제공하는생수만먹었다고하였다. 환 -261-

270 자는체류기간이전부터평소장이안좋아서다소무른변을하던중이었으며설사가완전히호전되지않은상태로여행을시작하였다고한다. 환자는 8월 1일부터수양성설사가하루 4~5차례있었으며약간의복통도동반되었고, 구토나오심, 혈변은없었다고한다. 입국후 8월 4일까지 4일간설사증세가있었으며동네의원에방문하여장염약처방받아약을복용하였고증세있는동안특별한외출을하거나다른사람들과의접촉은없었다. 8월 5일기내에서콜레라균이발견되어탑승자를대상으로조사가시작되었고환자 8월 5일보건소에서검사를시행하였다. 8월 8일콜레라가확진되어 OO병원에격리치료시작하였고 8월 9일 Vibrio cholerae O1 ogawa로확진되었다. 환자가접촉한사람은아들만있으며아들에대해서콜레라검사를시행하였고검사결과를기다리는중이다. 환자는입원당시증세는없는상태였으며 CBC상 WBC 6400 Hb/Hct 11.9/36.9 Platelet , AST/ALT 19/22 Bun/Cr 12/0.7로특이검사소견보이지않았으며항생제처방하지않고수액치료만시행하고있는상태이다. 8월 8일과 8월 11일대변검체를채취하여검사진행중이다. 인도여행은델리, 바라나시, 카주라호, 아그라, 푸시카르, 자이푸르를거쳐델리로돌아오는인도여행이었으며음식은대부분호텔에서제공한음식만을먹었다고한다. 환자가호텔에서제공한생수이외에섭취한음료수는 7월 25일인도국내선항공으로키주라호에도착하여공항식당에서전통차를한보금정도마셨고 7월 30일야외에서파는석류를몇개먹었다. 7월 31일점심에현지식당에서식사하기전서울에서가져간 OO라면컵라면을생라면으로먹었고현지의중식당에서중식메뉴로같이식사를하였다. 콜레라의잠복시수시간 ~5일을살펴보면호텔음식이이상이없다면야외에서먹은석류가다소가능성이높아보이나이역시확실하지않다. 동일한콜레라균주를섭취했다고볼때환자가감수성이높아서증세가나타난것으로사료된다. 조사시점인 8월 12일까지환자와접촉한사람이나인도에같이여행을했던여행자중에서증세가발생한사람은없다. 인도여행자길FF(60, 남 ), 윤GG (54, 남 ), 유HH(20, 여 ), 박II(47, 여 ), 맹EE(50, 여 ), 박JJ(54, 여 ), 김KK(7, 남 ), 이AA(52, 여 ) - 이상 8명 서울시역학조사반 -262-

271 인천광역시레지오넬라증환자사례조사 만성적과다음주자로평소특이병력없이지내던만 50세남자환자가 2008년 11월 1일시작된두통과열감, 근육통등의감기몸살증상으로개인내과의원에서치료를받아도호전없고심한기침과호흡곤란증상동반되어 xx병원으로전원하였고레지오넬라의심하에검체검사결과양성으로확진되어 11월 17일인천광역시 보건소로신고하여 11월 18일 xx병원으로역학조사위해출동함. 역학조사는병원방문조사와전화면담을담당의료진과환자를대상으로실시하였으며, 의무기록과검사결과를열람하였다. 2008년 11월 18일 xx병원방문하여의무기록열람및담당선생님과면담조사를실시하였다. 1. 위험요인조사 1) 이름 : ( 남 /50세, 자영업- 주방설비설치 ) 2) 거주지주소 : 인천광역시 3) 진단명 : Legionella pneumonia 1) 고위험군 - 20갑년이상의흡연력, 30년이상하루소주 1병이상의음주력 2) 감염원에지속적노출 - 청소상태가불량한화물차의에어컨디셔너자주이용. 3) 감염원에일시적인노출 - 대형식당이나공장의주방에방문하여주방설비를설치하면서냉각탑, 주방의수계시설 ( 수도꼭지등 ) 같은에어로졸발생시설에거의매일노출됨

272 2. 임상증상및결과 하루소주 1-1.5병을 30년전부터거의매일마셔온만성적과다음주자로평소특이병력없이지내던중이마쪽의두통과열감, 식은땀, 근육통등의증상발생하고온몸에힘이없고잘먹지못하는증상발생함. 인근개인내과의원에서영양제를맞으며치료받았으나호전없음. 심한기침과호흡곤란증상발생함. 증상지속되고심한탈수증상동반되어 xx병원가정의학과외래진료통해입원함. 입원당시시행한소변항원검사에서레지오넬라양성으로확인되어감염내과로전과됨. 흉부 X-ray 상에서우폐하엽쪽폐렴 (Right lower lobe pneumonia) 으로진단받고, 항생제인 erythromycin 으로치료시작함. 항생제 (erythromycin) 치료 3일째로발열감소증상보임. 호흡곤란, 기침도호전보임. 전신상태호전되어항생제는경구로바꾸어 11/23까지외래에서투여하기로하고퇴원함. 특이증상없음. 3. 검사결과 11월 6일 legionella 요항원검사양성하부호흡기분비물, 혈액, 객담검체배양검사음성 WBC 16,000/mL 11월 8일복부초음파검사상특이소견없음. 레지오넬라균은대형건물의냉각탑수, 에어컨디셔너, 샤워기, 중증호흡치료기기, 수도꼭 -264-

273 지, 장식분수, 분무기등의오염된물에존재하다가균이비말형태로인체에흡입되어전파되며만성폐질환자, 흡연자, 면역저하환자등이고위험군으로되어있다. 1 본사례에서도환자는만성적과다음주자로 20갑년이상의흡연력을가지고있으며발병한달이내의기간동안매일차로여러공장이나대형식당의주방을방문하여주방설비를장착하는작업을하였다. 레지오넬라폐렴의잠복기가보통 2일에서 19일임을볼때, 증상발현하기전한달이내의기간동안방문했던대형식당이나공장의주방에서노출된에어로졸이나매일타고다녔던화물차의에어컨디셔너가위험요인으로생각된다. 그러나주방설비위해방문하는장소가매일다르고방문시간은 5-6시간이내여서노출시간이비교적적다. 따라서노출시간이많은화물차의에어컨디셔너에서감염되었을가능성이더욱큰것으로생각된다. 환자는화물차의에어컨디셔너를거의매일사용하였으며청소상태가불량하여가끔냄새가났다고한점도이를뒷받침한다. 집에는에어컨디셔너나가습기가없다고하였다. Ahmet 등도자동차에어컨디셔너에서샌응축물이자동차바닥에고여있다가장시간운전한환자에감염된사례를보고한바있다. 2 또한 Polat 등은직업적장거리운전자의혈청검사에서 15.2%(12/79) 가 L. pneumophila 양성을나타내었다고보고한바있다. 3 화물차에어컨디셔너에서환경검체를확보하려하였으나자영업의특성상지속적으로화물차를이용하며작업을하는상황이었고협조가잘되지않아시행하지못하였다. 환자에게에어컨디셔너를통한감염가능성에대해설명하고에어컨디셔너소독을당부하였다. 환자는화물차를이용하여독립적으로이동하면서감염된사례였기때문에유행의가능성은높지않았으며가족이나지인들에게서비슷한증상이나타난증거도없었다 레지오넬라증관리지침, 보건복지가족부, 질병관리본부 2. Ahmet Pinar, Julio A. Ramirez, Laura L. Schindler, Richard D. Miller, James T. Summersgill. The use of heteroduplex analysis of polyerase chain reaction products to support the possible transmission of Legionella pneumophila from a malfunctioning automobile air conditioner. Infection Control and Hospital Epidemiology 2002 Mar;23(3); Polat Y, Ergin C, Kaleli I, Pinar A. Investigation of Legionella pneumophila seropositivity in the professional long distance drivers as a risky occupation Apr;41(2): 인천광역시역학조사반 -265-

274 충청남도당진군비브리오패혈증사망환자사례조사 2008년 9월 2일 AA대학교병원에서김 ( 남자 /72세) 을비브리오패혈증사망환자로신고하였음. 이에 2008년 9월 2일충청남도보건위생과에서사례조사를실시함. 성명 : 김 주민등록번호 : 성별 : 남성 연령 : 72세 직업 : 농부 주소 : 충청남도당진군 OO읍 가족관계 : 부인, 큰아들네가족 ( 큰아들, 큰며느리, 손자 손녀 2명 ) 과함께삶 과거력 : 20여년전담낭절제술시행 5년여전및 10여년전고관절치환술시행퇴행성관절염으로 BB병원외래진료추적관찰중 음주력 : 50여년간거의매일소주 1병씩마셔옴 3~4년전부터 1주일에막걸리 3병정도마셔옴 사망환자김 은 2008년 8월 22일가벼운오한및근육통증상이있어이전에복용하다남아있던감기약을복용하였고 ( 감기약 - 1세대 cephalosporin, NSAIDs 3종류, Magnesium hydroxide, Dexamethasone, Antihistamne), 오후에농사일을한후밤 9시경불을끄라는말을하고잠을잠. 이때까지는평소와같았음. 평소밤에소변을자주보던김 이밤 9시경잠에든이후로화장실에가지않자 8월 23일새벽 2시경부인강 가김 을살펴보았고, 당시이불에소변을본상태로의식이저하되어불러도반응이없어큰아들과함께 CC병원응급실로내원함

275 CC병원응급실진료시 semicomatous mentality 및 Lt side weakness 소견있어 Stroke impression으로 heparin 투여후 AA대학교병원으로전원함. 8월 23일오전 10시 35분 AA대학교병원응급실내원하였고 Lt hemiparesis 소견은없었으나 drowsy mentality, Babinski reflex positive 및 MRI상이상소견관찰되어 Encephalopathy impression으로오후 4시 30분신경과중환자실로입원함. 내원당시 thrombocytopenia 확인되어 platelet replacement하며 Lab F/U 하였고, Vancomycin과 Meropenem 투여를시작하였음. 응급실진료당시김 의 Lt ankle anterolateral surface에 1~2cm의 swelling & redness 소견이있었으나환자가수일전화장실에서 slip down한 Hx가확인되어정형외과 consult(r/o DVT, R/O Ankle sprain, R/O Cellulitis) 후중환자실로입원함. ICU 입원후오후 5시경빈호흡 (40회/ 분 ) 등으로호흡이불안정해져기관삽관을시행하였고, 오후 10시경호흡부전상태에빠져 ventilator care 시작하던중자정부터 shock 상태에빠짐. 8월 24일새벽 1시경부터 Lt ankle에있었던 lesion이점점커져 bullae가형성되었고오후에는 vibrio sepsis에전형적인 distinctive bullous skin lesion이 multiple하게진행되었음. 8월 25일감염내과 consult를시행하였는데당시 multiple bullous skin lesion은 Lt inguinal area까지진행하였고 consult 후항생제를 doxycycline과 ceftriaxone 및 ciprofloxacin으로교체하였음. 이후로환자상태점점악화되다 2008년 8월 26일 21시 20분사망함. CBC : CC병원 8,000(neutrophil 83.1%) / K AA대학교병원 4,740(neutrophil 94.5%) / K LFT : AST / ALT 42 / 22 PT (INR) / aptt 17.4 (1.68) / 91.1(CC병원에서 heparin 사용한후측정됨 ) Albumin 2.2 BUN / Cr : 29.8 / 0.73 Electrolyte : ABGA : Brain CT : Lt BG low density Brain MRI : Both BG & midbrain & pons signal change in DWI & FLAIR BA intact in T2WI Blood culture : Vibrio vulnificu (Susceptibility test : all sensitive except Colistin) Other cultures(wound, Stool, Urine) : no growth -267-

276 사망환자김 은 ( 사망후에신고가되어 ) 보호자를통한역학조사상잠복기 (1~2일) 를포함하여 8월에해산물섭취력이나해수와의접촉력이전혀없었다. 의료진과의인터뷰결과김 은전형적인비브리오패혈증증상을보였고혈액배양검사결과상에서도 Vibrio vulnificus 가동정되어비브리오패혈증으로확진할수있겠으나, 감염원을추정하는데있어서는진단에서와같이확실하게원인을추정할수가없었다. 의심할수있는것은 ( 잠복기밖이지만 ) 8월 19일마을노인정에서마을노인들과함께한회식에서김 이섭식한삻은오리고기와냉면중, 당시주문해서섭식한냉면을판매하는식당이해산물과관계는없는지, 교차오염의가능성은없는지역학조사를실시하였으나역학적연관성은없는것으로확인되었다. 또한김 의거주지에서지하수를사용하고있으므로 ( 음용수는끓여먹음 ) 이에대한검사를실시하였으나검사결과는음성이었다. 김 은비브리오패혈증의감수성을가진기저질환을확실히진단받지는않았으나, alcohol abuse의병력이있어 (alcohol abuse without documented liver disease의경우비브리오패혈증의위험요인으로유병률은 12 ~ 27%) 일반인에비해비브리오패혈증의위험성은클것으로생각된다. 질병관리본부, 수인성 식품매개질환역학조사지침, 2008 Harrison's Internal Medicine, 17th Edition, Fauci, Braunwald, 2008 충청남도역학조사반 -268-

277 서울특별시에거주하는외국인브루셀라증환자사례조사 1. 성별 : 남 2. 생년월일 : 1981년 1월 18일 ( 연령만 27세 ) 3. 내외국인여부 : 외국인출신국가 : 네팔입국일자 : 2007년 8월 24일 4.1 현거주지 : 서울특별시 A대학교수의과대학 4.2 직장소재지 : 서울특별시 A대학교수의과대학 5.1 직업 : 교환학생 5.2 A대학에서맡은일 : 실험실근무 2008년 3월 1일경부터발열, 식욕부진, 요통, 냄새나는땀, 감기몸살기운, 두통등의증상이있었음. 가족및동거인중위의증상이있는사람수및관계 : 없음 1. 외국여행경력 : 없음 2. 외국방문중소, 양, 염소, 낙타등동물과접촉여부 : 없음 3.1 소독하지않은생우유, 생염소젖등섭취여부 : 없음 3.2 생고기, 부산물 ( 간, 천렵등 ) 섭취여부 : 없음 4. 헌혈이나수혈여부 ( 최근 6개월이내 ): 모두없음 5. 피부에상처가있는상태에서가축을다룬경험여부 ( 최근 6개월이내 ): 없음 6. 동물분만이나유산을한장소방문여부 : 없음 -269-

278 7. 축산농가방문여부 : 없음 8. 브루세라병에걸린가축보유유무 : 있음 9. 동물분만이나유산처리여부 ( 최근 6개월이내 ): 없음 10. 가축의분비물에맨손으로접촉여부 : 없음 11. 가축의인공수정에관여여부 : 없음 12. 가축살처분에참여여부 : 없음 없음 확진일 : 2008년 3월 17일확진기관명 : 보건환경연구원균분리검체 : 혈액병원체분리 : 분리못함 STA 급성기역가 (1차) 1:320 (2008년 3월 7일 ) 판정 : 양성 브루셀라증은세균성인수공통감염질환중하나로서흔히파상열 (undulant fever) 의형태의발열을일으키는것으로알려져있다. 그러나그증상이매우다양하고, 정해진징후가없어세균학적진단방법을사용하지않고진단하기는어렵다. 브루셀라증의원인균은브루셀라균으로소에서는주로 Brucella abortus, 양에서는주로 B. melitensis, 돼지에서는 B. suis, 개에서는 B. canis 등으로다양하다. 동물브루셀라증의가장중요한감염경로는유산이나분만후자궁분비물속에있는병원균이흘러나와전파, 접촉감염 ( 생식기 ), 교미에의한경우감염된정액, 환경혹은감염동물의생식기에의한다. 사람브루셀라증은일반적으로직업적, 가내노출에의한것이대부분이며, 감염동물과의접촉, 축산식품의섭식및비말감염이가능한것으로알려져있다. 국내에서는 1944년임상적으로의증을관찰하였다는보고가있었고, 1955년미국에서도입된젖소에대한혈청학적검진에서 2두가양성을보였던보고가있었다. 사람브루셀라증은 2002년멸균처리하지않은생우유에의한감염이보고된적이있으며, 이후꾸준히보고 -270-

279 되고있고 2007년 101명의환자발생이보고된바있다. 일반적으로사람에서잠복기는 2-4주정도로보고되어있지만, 문헌에따라 1주에서수개월이상의잠복기를기술하기도한다. 진단을위한검사실소견으로는환자의혈액이나골수등의검체에서 Brucella를분리동정하거나튜브응집법, 슬라이드응집법등으로항체가의변화혹은단일항체가 1:160 이상인경우등이다. 네팔에서유학온학생인상기환자는약 7개월간한국에서거주하고있으며 A대학교수의과대학실험실에근무하고있는상태였다. 환자는실험실에서주로브루셀라균을다루고있으며그과정에서스스로브루셀라증일수있다는비특이증상들을호소하며 3월 7일 B 병원을방문하여시행한검사에서 STA 양성 (1:320) 으로확인되어해당보건소로신고되어역학조사를실시하게되었다. 보건소담당자, 병원주치의, 실험실에함께근무하는연구원및담당교수님과면담및환자본인과면담을시행하였다. 1. 환자경과 상기환자는 2008년 3월 1일경부터열이나고허리가아프고머리가아픈상태가지속되면서땀이많이나고피로한증상이지속되어자신이알고있던브루셀라증의증상에합당하고생각하여 3월 7일보라매병원외래방문하여혈청검사를시행받았고, 퇴원후에도두통증상이지속되어 3월 11일병원에재방문하여입원하였으며 17일까지치료받고브루셀라증으로진단하여항생제를복용하면서퇴원하였다. 3월 30일경증상은많이좋아진상태이며피로함등의비특이적인증상들이남아있는상태에서본국으로출국하였다. 2. 감염경로추정 환자의경우실험실에서근무하고있는상태이다. 실험실에서는연구원들이브루셀라균을다루고있었으며, 브루셀라에감염된동물의가검물을실험실에운반하여균을동정하는일을하고있었다. 환자가한국에온후바로실험실에서어떤일을하지는않았으며처음에는관찰만을했다하며 2007년말또는 2008년초부터직접균을다루는일을함께하였다고한다

280 담당교수님의견으로는환자가여러가지실험등에미숙하여보호장비를갖추고하는일이원활하지않았기때문에다른연구자들과비교하여균에노출될가능성이더컸을것이라고하였으며, 실험실감염의가능성은충분히있다고하였다. 환자는한국에오기전수의과대학학생이었다하며브루셀라증에걸린동물을다루지는않았다고한다. 일반적인브루셀라증의잠복기인 2-4주를고려할때실험실에서감염되었을가능성이크지만, 최대잠복기는수개월에달하므로진술과달리네팔현지에서균에감염된상태에서내한하였을가능성또한배제할수는없을것이다. 3. 방역조치 환자에게일반적인브루셀라증의감염경로및예방방법에대해설명하였다. 실험실관계자들에대해공통요인폭로에의한감염에대한조사를하였으며담당교수님을통해현재실험실에서실험실감염을막기위해시행하는여러조치에대해의논하였다. 실험실에서는정기적인감염방지를위한교육과감염방지를위해여러가지조치를취하고있음을확인하였다. 실험실관계자들은총 8명이었으며그중 5명에대해직접설문한결과비록비특이적인증상이지만현재까지특별히브루셀라증의증상과유사한증상을경험하지는않았다고하며, 실험실근무외에위험요인에노출된사람은없는것으로확인되었다. 대학측에서는방역및감염예방에대해더관심갖고노력하겠다고하였다. 브루셀라증에감염된축주의경우자신이기르던소를통해감염된경우가대부분이지만, 이사례의경우실험실감염의가능성이클것으로추정할수있다. 비록환자가본국에서브루셀라균을다루지않았고, 축산업에종사하지않았다고하나, 브루셀라증의잠복기가수개월에이를정도로길어질수있다는점을고려하면, 브루셀라증의잠복기상태에서국내로입국했을가능성도배제할수는없을것이다. 그러나환자는실험실에서위험한균을다루면서도충분한방어도구를사용하지않는문제점을보이고있어, 실험실내부주의로인한실험실감염의가능성을더큰비중으로고려해야할것이다. 실험실노출에대한일반적인지침은마련되어있지않지만, 실험실내노출에의한고위험군에서는예방적항생제사용에대해고려해야할것이다. 그러나항생제의예방적사용에의한부작용또한무시할수없는상황이므로실험실프로토콜을마련하여실험실노출을최소화하고자하는목표를달성하기위해노력해야할것이다. 또한실험실근무자는일을할때, 최대한주의를기울여야할것이다

281 1. Ergonul O, Celikbas A, Tezeren D, Guvener E, Dokuzoguz B. Analysis of risk factors for laboratory-acquired brucella infections. J Hosp Infect 2004;56: Georgios Pappas, M.D., Nikolaos Akritidis, M.D., Mile Bosilkovski, M.D., et al., Brucellosis. N Engl J Med 352:2325, Fauci, Braunwald, Kasper et al., Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed. 4. Maley MW et al: Prevention of laboratory-acquired brucellosis: Significant side effects of prophylaxis. Clin Infect Dis 42:433, 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회, 2007 법정전염병진단, 신고기준 6. Control of Communicable Disease Manual 18th Ed. 서울특별시역학조사반 -273-

282 제주도뎅기열환자사례조사 2008년 6월 2일부터 2008년 8월 22일까지필리핀마닐라에서어학연수중인형제지간인만 11세남자환자와만 8세남자환자가 2008년 8월 22일부터갑작스런발열을주소로 2008년 8월 24일에필리핀현지종합병원을방문하여치료받았으나임상증상호전이없어, 2008년 8월 26일에한국으로귀국하여 2008년 8월 28일서울 XX병원에서외래치료받은후서울시 XX구보건소로신고되었고, 환자의주소지가제주인관계로제주시보건소로보고되어 2008년 10월 2일역학조사를시행함. 역학조사는병원이관할지역외의지역이어서전화면담을하고의무기록을확인하였으며, 환자는방문조사를실시하였다. 1. 위험요인조사 1) 이름 : 박AA( 남 /11세, 학생 ), 박BB( 남 /8세, 학생 ) 2) 주민등록번호 : 96xxxx-1xxxxxx, 00xxxx-1xxxxxx 3) 거주지주소 : 제주특별자치도제주시 4) 진단명 : 뎅기열 뎅기열은대표적인해외유입전염병으로국내에서도해외여행및어학연수의증가로발생보고사례가증가하고있다. 본사례에서는환자들이필리핀마닐라지역에서어학연수를하였으며, 잠복기가 2~7일이고증상이발생한시기도지속적으로어학연수중이었기때문에필리핀마닐라에서모기에물린것으로추정된다

283 2. 임상증상및결과 필리핀마닐라에서어학연수중발열, 전신발진, 근육통, 복통등의증상발생 필리핀마닐라현지종합병원에서진료발열의정확한원인을찾지못함 발열, 발진, 근육통등의임상증상호전없어한국으로귀국함 서울 XX 병원방문하여장티푸스또는뎅기열의심하에외래에서검사및치료받음. 3. 검사결과 8/28 8/29 9/2 Hb/Hct 14.1/ / /41.8 WBC (Seg%-Lympho%) 1300(35-55) 1620(25-64) 4000(54-38) PLT 44K 41K 209K AST/ALT 212/ /179 65/109 T.bil IgM Dengue + 8/29 9/2 Hb/Hct 13.0/ /37.7 WBC (Seg%-Lympho%) 2560(18-68) 4660(36-59) PLT 98K 244K AST/ALT 70/52 33/42 T.bil IgM Dengue + 뎅기열은열대및아열대지역에서 Flaviviridae과, Flavivirus속에속하는 dengue virus가 Aedes aegypti 모기에의해매개되어인체에감염되는질환이다. 해외에서도증가되는양상이며, 국 -275-

284 내에서도해외여행및어학연수의증가등으로인해증가되고있는양상이다. 질병관리본부통계에의하면최근 5년동안 2004년 16명, 2005년 34명, 2006년 35명, 2007년 97명, 2008년 51 명으로점차증가되고있다. 뎅기열의잠복기는 2~7일이고, 갑작스런발열, 두통, 요통및근육통, 발진, 결막충혈, 식욕부진등의증상을보이며, 혈액검사에서는백혈구감소증, 혈소판감소증, 간효소치증가등의소견을보인다. 진단은검체에서바이러스를분리하거나또는 IgM 항체를검출하거나급성기및회복기혈청에서항체가 4배이상증가를확인함으로서확진을하게된다. 본사례는형제간인환자들이필리핀마닐라에서어학연수도중발생한경우로 2008년 8월 22일처음갑작스런발열과전신발진, 근육통, 구토, 설사, 복통등의증상을보였고, 심한양상은아니지만지속되는양상을보여국내로귀국하여서울소재종합병원에서검사및치료를시행하여확진된경우이다. 2008년 8월 28일서울 xx 병원내원시는고열은없었고, 전신발진및근육통등의증상을호소하였으나증상이심하지않아입원은하지않았고, 외래진료후수일동안서울친인척집에서지낸후주소지로왔고, 이후증상은점차호전되는양상이었다. 검사결과는 Leukopenia, Thrombocytopenia, Dengue specific IgM(+) 등의소견을보였다. 임상증상및뎅기열의잠복기동안위험지역에서어학연수중이었다는사실및실험실혈액검사결과를토대로뎅기열로확진을하였다. 2008년 10월 2일역학조사당시에는환자의증상이거의없었으며이후에시행한검사결과에서도이상을보이지않았다. 따라서환자의혈액등의격리는필요하지않은사항이었으며, 환자들이다시위험지역등에여행및어학연수를갈경우에낮동안활동할때모기에물리지않도록당부하였다. 1. Harrison's principles of internal medicine, 16th ed Vasilakis N, Weaver SC. The history and evolution of human dengue emergence. Adv Virus Res. 2008;72: 년법정전염병진단및신고기준. 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회. 4. 전염병정보망전염병웹통계사이트 ( Chen LH, Wilson ME. The role of the traveler in emerging infections and magnitude of travel. Med Clin North Am Nov;92(6): 제주특별자치도청역학조사반 -276-

285 경기도김포시큐열 (Q fever) 환자사례조사 2008년 1월 18일경부터발열과오한이있던상기환자는동네병원방문하여검사를받았으며검사결과열이 38도이상으로지속되고간수치가증가되어있어큰병원권유받고 A병원입원후불명열에대한조사중큐열의심하에진행한검사상큐열가능성높아보건소로신고되어인지하게되었다 년 2 월 25 일 환자면담, 주치의면담 상기환자는화훼농가를운영하는농부로 2008년 1월 18일경부터발열및오한및전신적피로감등의증상있어동네병원에서검사를받았으며간수치가증가되고, 38도이상의고열이떨어지지않아큰병원권유받고 1월 28일 A병원에입원하였다. 입원당시간수치이상, 전해질불균형, 혈소판감소등의이상소견보였으며약 5일간은열이나지는않았다. 이후간헐적으로하루한차례정도열이났으며점차검사결과는정상화되어갔다. 불명열에대한여러가지검사를진행하였으며, 큐열의임상양상에어느정도합당하다는의료진의판단에따라큐열에대한검사와간생검을시행하였고, 큐열에대한항체역가가높이나오고, 간생검상 granuloma 소견보여큐열을강력히의심하는상태로 doxycycline과 rifampin 치료지속하였다. 이후열이떨어지고모든검사수치정상화되어외래추적관찰및투약지속하기로하고 2월 15일퇴원하였다. 추후항체검사를연속적으로시행하였으며, 이결과또한큐열의검사결과로서합당하여최종적으로큐열진단을하였다

286 위에기술함 큐열은 Coxiella burnetii에의해발생하는리케치아질환으로뉴질랜드와남극을제외한대다수의나라에서발생하는것으로알려졌다. 우리나라에도 1990년대부터간간히사례보고가있었으나, 2006년 1월법정전염병제4군으로지정된이후 2007년까지 18건이보고되었으며, 2008년에만 19건이보고되었다. 큐열의임상경과는급성큐열과만성큐열의양상으로나타나는데, 만성큐열은대부분심내막염형태로나타나게된다. 만성큐열은대부분심장판막질환을가지고있거나면역억제자, 만성신부전환자에서나타나므로급성큐열에비하면드물다. 급성큐열의잠복기는 3~30일정도로, 임상양상은감기증상을포함하여지속적인발열, 폐렴, 간염, 심막염, 심근염, 뇌수막염형태로나타날수있다. 급성큐열의증상은비특이적으로, 발열, 피곤함, 심한두통등이거의동반되며오한, 발한, 구역, 구토, 설사도 5~20% 의환자에서볼수있다. 약반수에서는비정형적폐렴에의해기침이생기기도하며피부발진이일부에서발생할수있다. 드물게시신경염, 추체외로증상, 길랑-바레증후군 (Guillain-Barre syndrome), SIADH, 부고환염, 고환염, 발기지속증, 용혈성빈혈, 용혈성요독증후군, 종격동림프절비대 (mediastinal lymphadenopathy), 비장파열, 췌장염, 결절성홍반, 장간막지방층염 (mesenteric panniculitis) 이올수있다. 어린이들한테서는 70% 이상이무증상이나증상이있는어린이들은성인의경우와비슷한경과를밟기도한다. 백혈구수치는대부분정상이나혈소판감소증이 25% 이하에서나타날수있다. 그와반대로혈소판증가증이일어나심부정맥혈전염이나타날수도있다. ALT,AST,ALP 등간수치도많은경우에서증가하게되는데특히간조직검사상육아종성간염소견을보일수있다. 또한간염이있을경우 anticardiolipin Ab, circulating anticoagulant Ab, antiphospholipid Ab, smooth muscle Ab, ANA 등자가항체를가지고있는경우가많은데간조직검사를하기전에반드시체크하여출혈위험성에대해고려해야한다. 이환자의경우지속적인발열, 오한외에증상이없어처음부터큐열을의심하기는어려웠을것으로보여진단하기까지시간이오래걸린것으로보인다. 큐열의혈청학적진단에는 IFA, ELISA 법이많이쓰이는데 IgG, IgM, IgA 모두검출될수있다. 희석하는정도에따라다르겠지만보통 IFA 법으로는 phase II antibody titer가 IgG 의경우 1:200 이상, IgM의경우 1:50 이상이면의미있는것으로본다 ( 우리나라에서는큐열이드물기때문에 IgG가 1:256 이상, IgM은 1:16 이상이면의미있는것으로보고있다 ). 만약 phase I IgG titer가 1:800 이상이면만성큐열을의심할수있다. ELISA 법으로는 phase II antibody titer가 IgG의경우 1:1024 이상, IgM의경우 1:512 이상이면급성큐열로진단하며, phase I antibody가 IgG, IgM이 1:128 이상인경우만성큐열로진단한다. 또한회복기항 -278-

287 체가가급성기항체가의 4배이상상승할경우에도급성큐열로진단할수있으며, phase I antibody가 phase II antibody 보다역가가높다면만성큐열의가능성이높아진다. 그러나우리나라에서는 phase I Ag의경우상당한독력 (virulence) 을가지고있어통상적인진단을위해서는 phase II와같이먼저검사를하지않는다고한다 ( 레벨 3 연구소에서만가능 ). 이환자의경우 IFA 법으로급성기에나간 phase II IgG가 1:512, IgM이 1:16 미만이었으나, 이후연속적으로시행한검사결과 3월 3일 IgG 1:2048 이상, IgM 1:256으로큐열을확진할수있었고, 항체가가 4배이상증가하는소견도함께보였다. 이후 5월과 7월에도검사를시행하였으며, IgG 항체가가높게유지되는것을볼수있었다. 이환자는화훼농가를운영하고있으며동물을접촉하지않았으며, 해외여행도다녀온적이없었으며, 잠복기동안에축산농가등의방문력도없었다. 그러나소의생간을약 1개월전에 1회섭취한적이있다고한다. 또한농사중에분뇨를이용한거름을사용하고있다고한다. 큐열은인수공통감염병으로주로감염된태반조직이나양수, 그외분비물의흡입에의해서감염되는것으로알려져있다 (airborne transmission). 또한직접접촉이나오염된물건등을통한간접접촉에의한감염도가능하며, 감염된소의생유를먹거나수혈등으로도감염된사례가있다. 주로소, 양, 염소가주된숙주이나고양이, 토끼, 비둘기, 개등도 C. burnetii를전염시킬수있으며, 이와같은포유류, 조류뿐만아니라진드기등도보균하고있을정도로매우다양한감염소를가지고있다. 보통은도살장근무자, 수의사, 염소등을키우는목장주, 농장주등이고위험군이나동물과의접촉력이없이발생한경우도보고되고있다. 이환자의경우는소생간을섭취한외특별한접촉력이없으며주치의소견으로는거름등을주는과정에서호흡기를통해감염이된것이아닌가생각된다. 인간대인간의감염위험은없어격리는필요없다. 치료는급성큐열의경우 doxycycline이 1차선택약제이며 2~3주간복용하도록한다. Quinolone 계열도효과가있다. 만성큐열의경우 doxycycline과 hydroxychloroquine의병행요법을 18~36개월간하도록권장되고있다. 동물과사람에대한효과적인백신이개발되어있으나널리사용되고있지는않다. 1. McQuiston JH et al: National surveillance and the epidemiology of Q fever in the United States, Am J Trop Med Hyg 75:36, Raoult D et al: Q fever Clinical and epidemiologic features of 1,383 infections. Medicine (Baltimore) 79:109, Fauci, Braunwald, Kasper et al., Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed. 4. 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회, 2007 법정전염병진단, 신고기준 5. Control of Communicable Disease Manual 18th Ed 서울특별시역학조사반

288 경기도주혈흡충증의사환자사례조사 이전특별한병력이없는 33세여자로필리핀국적의외국인노동자이다. 2006년 7월에우리나라에입국하여경기도용인시의인쇄공장에서근무하고있었다. 2008년 7월경부터두통과비출혈, 피곤함이있어건강검진을받을목적으로성빈센트병원을방문하였다. 검사결과일반혈액검사에서 hypereosinophilia(10.1%) 소견이관찰되어알레르기질환이나기생충질환의가능성에대하여추가검사를시행하였다. 복부전산화단층촬영에서 globular appearing hepatic parenchymal with parenchymal distortion 소견과함께간우엽의 hypertrophy가관찰되어만성간질환이의심되었으며, 환자가필리핀국적임을고려하여 schistosomiasis를의심하였다. 환자의만성간질환에대한원인을찾기위해 HBV, HCV에대한검사를시행하였으나결과는모두음성이었으며음주력도부인하였다. 추가적으로간조직검사를시행하였으며 chronic hepatitis with minimal lobular activity로보고되었으며기생충충체는관찰할수없었다. 이에임상적으로주혈흡충증으로진단하여약물치료 (Praziquental) 를시행한후경과를관찰하기로하였다. 1. 혈액검사 WBC:5960 Hb:11.6 Platelet:166K eosinophil: 10.1% protein: 6.9 albumin: 4.1 ALT:30 ALP: 복부전산화단층촬영 globular appearing hepatic parenchymal with parenchymal distortion, mild Rt. lobe hypertrophy. DDx probably underlying chronic liver disease possible schistosomiasis 3. Liver Bx: chronic hepatitis with minimal lobular activity, no parasitic egg 4. Urine cytology: negative 5. Stool exam: no parasitic egg -280-

289 필리핀국적의 33세여자로 2006년 7월에국내에입국하였다. 이후짧은기간동안필리핀을몇차례방문한적이있으며다른지역을방문한적은없다고하였다. 이환자의경우대변이나조직검사에서충란을확인하지는못하였지만필리핀에장기간거주하였으며 Hypereosinophilia 소견이간종대가관찰되어주혈흡충증이의심되었다. 주혈흡충증은 2007년 1례가국내에보고된적이있으나감염경로가불분명하였으며순수하게국내에서발생된보고는아직까지없다. 그리고이환자가국내에서의여행력이없는것등을고려하였을때정확한감염경로를추정하기는힘드나국내에서감염된사례로보기는힘들었다. 주혈흡충증은전세계적으로다음의 6종류가알려져있다. 일본주혈흡충 (Schistosoma japonicum), 만소니주혈흡충 (S. mansoni), 방광주혈흡충 (S. haematobium) 등 3종이그분포지역이나감염인구수로볼때인간에게기생하는가장중요한주혈흡충이다. 그밖에메콩강유역의메콩주혈흡충 (S. mekongi), 말레이반도의말레이주혈흡충 (S. malayensis), 서아프리카의인터칼라툼주혈흡충 (S. intercalatum) 등이인간에게기생한다. 주혈흡충은다른흡충류와달리자웅이체로서암컷과수컷이따로있으나대개암수가쌍을이루어기생한다. 성충의길이는 6-28 mm가되며암컷이가늘고길다. 수컷의복측에포자관이있어암컷을안고있기에편리하도록되어있다. 충란도다른흡충류와는달리무난개성 (non-operculated) 이며, 충란의끝에뾰족한돌기가나와있다. 주혈흡충에따라충란의돌기가차이가있어감별할수있다. 주혈흡충은일본, 극동국가에널리분포하고, 필리핀, 인도네시아의일부에존재한다. 만소니주혈흡충은아프리카, 아라비아, 열대남아메리카여러나라, 방광주혈흡충은아프리카와중동에존재한다. 그림 1. 주혈흡충의충란. S. mansoni; S. haematobium; S. japonicum -281-

290 그림 2. 주혈흡충증의 Life cycle. 주혈흡충은인간, 개, 고양이, 돼지, 소, 물소, 말이나야생설치류등을병원소로한다. 또한종자의유지를위해중간숙주로달팽이류의존재가불가피하다. 충란은파괴된정맥혈관의벽을통해혈관밖으로나온후장점막또는방광벽을경유하여대변 ( 일본주혈흡충및만소니주혈흡충 ) 혹은소변 ( 방광주혈흡충 ) 으로배출된다. 외계에나온충란은물속에서 2-6시간이면부화하며미라시디움 (miracidia) 이탈출하여 24시간동안물속에서자유생활을하다가중간숙주인패류에침입하여제1대스포로시스트, 제2대스포로시스트, 유미유충으로발육한다. 성숙한유미유충은패류체내에서나와물속에서 48시간정도자유로이유영하다가종숙주인사람의피부에닿을때피부를뚫고인체에침입한다. 피하조직으로들어온유충은소정맥또는림프관을통하여우심, 폐, 폐정맥, 대순환계를거치고, 일본주혈흡충이나만소니주혈흡충의경우장간막문맥이나문맥에이르러성충으로발육한다. 방광주혈흡충은골반정맥총이나방광정맥총에들어가성충이된다. 감염후 30-40일이면성충으로발육하며대변이나소변으로충란을배출한다. 성충이문맥계에기생하여배란하고있는동안전염시킬수있으며, 인간은 10년이상분변으로충란을배설한다. 수중달팽이류는살아있는동안, 보통수주에서 3개월에걸쳐 cercariae를배출한다. 누구나감염될수있지만, 인간에서인간으로직접감염은없다. 수인성전염병으로중간숙주인패류의감염과종숙주의감염도물속에서일어난다. 사람의경우수영, 빨래, 낚시, 물놀이, 군인들의강을경유한이동등으로유미유충이피부를통해감염된다. 유미유충이들어있는음료수를마셔도감염되며여자 -282-