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3 공무원윤리헌장 우리는영광스러운대한민국의공무원이다. 오늘도민족중흥의최일선에서서겨레와함께일하며산다. 이생명은오직나라를위하여있고, 이몸은영원히겨레위해봉사한다. 충성과성실은삶의보람이요공명과정대는우리의길이다. 이에우리는국민앞에다하여야할숭고한사명을민족의양심으로다지며, 우리가나가야할바지표를밝힌다. 우리는민족사적정통성앞에온신명을바침으로써통일새시대를창조하는역사의주체가된다. 우리는겨레의엄숙한소명앞에솔선헌신함으로써조국의번영을이룩하는민족의선봉이된다. 우리는창의적노력으로최대의능력을발휘함으로써민주한국을건설하는국가의역군이된다. 우리는불의를물리치고언제나바른길만을걸음으로써정의사회를구현하는국민의귀감이된다. 우리는공익우선의정신으로국리민복을추구함으로써복지국가를실현하는겨레의기수가된다. 공무원의 신조 1. 국가에는 헌신과 충성을 1. 국민에겐 정직과 봉사를 1. 직무에는 창의와 책임을 1. 직장에선 경애와 신의를 1. 생활에는 청렴과 질서를

4 목 차 제 1 장감염병역학총론 1 1. 역학의역할 3 2. 감염병의분류 5 3. 감염병의발생기전 7 4. 질병스펙트럼및감염병지표 감염병관리원칙 측정과지표 18 제 2 장감염병관리총론 법정감염병감시체계 감염병역학조사 감염병관리 52 제 3 장수인성 식품매개질환관리 수인성 식품매개질환의정의및분류 수인성 식품매개질환의역학적특성 수인성 식품매개질환의발생현황 수인성 식품매개질환의원인 수인성 식품매개질환유행역학조사 수인성 식품매개질환의예방 86

5 역학및감염병관리 제 4 장예방접종대상감염병관리 예방접종의기본원리 정기예방접종비용국가지원사업 예방접종대상감염병관리 취학아동예방접종확인사업 결론 130 제 5 장주요법정감염병관리 결핵관리 HIV/AIDS 관리 말라리아관리 진드기및설치류매개감염병관리 브루셀라증관리 생물테러대비및대응 대유행인플루엔자관리 197 < 참고문헌 > 204

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7 제 1 장 감염병역학총론

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9 제 1 장 감염병역학총론 제 1 장감염병역학총론 1. 역학의역할 1)2) 가. 역학의정의역학 ( 疫學, epidemiology) 은그리스어 epi(upon), demos(people), logos(study) 에서유래된단어로어원적으로 인구집단에관한 < 질병 > 연구 라고할수있다. 초기에역학의적용대상은대부분전염성이강한유행병들이었다. 그래서처음에는역학을 유행병의과학 (science of epidemics) 이라고정의하기도했다. 그러나이개념은시대가바뀌면서차츰복잡하고다양한개념으로변화하기시작하였다. 오늘날은 인구집단 을대상으로건강상태또는질병의분포양상및관련요인을연구하는학문 (study of the distribution and determination of disease or conditions in a defined population) 으로정의하고있다. 이와같은역학의정의는다음두가지가정을전제로한다. 즉질병은우연히발생하는것이아니라는것과인구중에무작위로분포하지않는다는사실이다. 이는곧개개인의특성과관련된요인 ( 시간적, 공간적, 인적요인 ) 이동일하거나다른양상으로작용하여질병이발생한다는것을의미한다. 나. 역학의활용질병에대한역학적활동은대상인구의질병및질병관련요인들의분포자료를통해질병과요인들간의인과관계내지는질병발생의원인을찾아내는일로서궁극적으로는여기서얻어진결과를질병예방활동에적용하려는데목적이있다. 이같은목적에따라역학이실제활용되는분야를보면다음과같다. 1) 김정순. 역학원론. 신광출판사. 1993:11~24 2) 편집위원회. 예방의학과공중보건. 개정 2 판. 계축문화사,

10 역학및감염병관리 1) 질병의예방을위한질병발생의병인 ( 病因 ) 또는그발생을결정하는요인의규명 19세기말엽에 Robert Koch가병원미생물을발견하기이전에는그당시를놀라게하던수많은감염병의직접적인병인은아무도모르고있었다. 그러나 John Snow는콜레라균이발견되기약 30년전에이미콜레라환자또는환자의배설물에접촉하거나이에오염된물을마심으로전염된다고결론지음으로써콜레라의유행의원인을규명하고그예방을가능하게한역학적연구의결실은지금도역학본래의목적을달성한빛나는업적으로자주인용되고있다. 2) 질병의측정과유행발생의감시역할역학적방법의주축을이루는양 ( 量 ) 의변동을관찰하는능력은질병관리대책수립이나결과평가에결정적도움을주고있다. 예방접종의효과판정, 감염병유행시그양상을해석하는역학조사, 효과적인관리대책의방향제시, 그리고그관리대책의성패여부, 평가등각종조사뿐아니라병원체 ( 病原體 ), 병원소 ( 病原巢 ) 와매개체 ( 媒介體 ) 를포함하는숙주 ( 宿主 ) 와이들을둘러싸고있는환경등질병발생의 3 자가복합적으로작용하는동적현상 ( 動的現像 ) 으로서의질병발생과진행양상및규모에대한예견을가능하게하여대상질환의발생과분포를시시각각으로알리는질병발생감시체계등의예를들수있다. 3) 질병의자연사 ( 自然史 ) 연구어떤질병이든그질병을완전히이해하려면그질병의발생시초부터종료까지진행되는과정즉자연사를알아야한다. 이일은어떤질병발생관련요인이어떻게질병진행에영향을미치는지를알게해줌으로써그관련성여부와정도등을밝혀줄뿐아니라질병에대해서치료를가한군과그렇지않은군을동시에관찰하게되는경우치료효과여부에대해서도판단하게해준다. 4

11 제 1 장 감염병역학총론 4) 보건의료의기획과평가를위한자료제공최근어떻게하면제한된의료자원을효과적으로할당하고제공함으로써필요한보건의료서비스를모든지역사회주민또는국민에게적절하게제공하느냐하는효과적의료전달문제가큰쟁점으로대두되고있다. 따라서역학의역할은보건사업의필요성을측정하고, 새로도입될사업계획및설계에대한평가, 사업의진행과정과효율성의평가및실제행해진사업에의해얻어진효과에대한평가자료의산출로역학적방법론이중요하게사용된다. 5) 임상연구에서의활용역학연구방법론은임상분야의연구에많은기여를하고있으며, 각종임상연구실험을설계하는데도크게활용되고있다. 2. 감염병의분류가. 감염병의정의감염 (infection) 은병원체가숙주내에서분열증식하고있는상태로그결과사람에게는질병이나면역반응을일으키게되며, 감염병 (infectious disease) 은 어떤특정병원체혹은병원체의독성물질때문에일어나는질병으로병원체혹은독성물질에감염된사람, 동물혹은기타병원소로부터감수성있는숙주 ( 사람 ) 에게전파되는질환 을말한다. 나. 감염병의분류 병원체의종류 : 기생충, 스피로헤타, 리케치아, 진균, 클라미디아, 박테리아, 바이 러스등 5

12 역학및감염병관리 < 표 1-1> 병원체특성에따른분류 종류동물성기생충진균박테리아스피로헤타리케치아클라미디아바이러스 감염병말라리아, 아메바성이질, 각종기생충질환캔디디아시스, 스포로트리코시스장티푸스, 콜레라, 디프테리아, 파상풍, 임질보렐리아, 렙토스피라증, 매독발진티푸스, 쯔쯔가무시증앵무새병, 트라코마홍역, 풍진, 유행성이하선염, 바이러스성간염, 후천성면역결핍증 (AIDS) 임상적특성 : 호흡기계질환, 소화기계질환, 간담도계질환, 급성열성질환등 전파방법 : 사람간접촉, 식품이나식수, 곤충매개, 동물에서사람으로전파, 성적접촉등 < 표 1-2> 전파방법에따른분류 전파방법 사람간접촉에의한전파 식품 식수에의한전파 감염병홍역, 풍진, 볼거리, 디프테리아, 인플루엔자, 감기, 무균성뇌막염, 단순포진, 결막염, 결핵장티푸스, 이질, 콜레라, A형간염, 장출혈성대장균감염증 곤충매개에의한전파 말라리아, 황열, 뎅기열, 일본뇌염, 쯔쯔가무시증 동물에서사람으로전파 광견병, 탄저병, 브루셀라증, 렙토스피라증 성적접촉에의한전파 매독, 임질, 후천성면역결핍증 (AIDS) 6

13 제 1 장 감염병역학총론 3. 감염병의발생기전가. 감염병발생기전질병발생기전을설명하는모형에는생태학적모형 (ecological model), 수레바퀴형모형 (wheel model) 과거미줄형모형 (web model) 등여러가지가있다. 일반적으로감염병발생기전을가장잘설명해주는모형은생태학적모형이다. 생태학적모형에서감염병발생의주요 3요인은병인, 숙주그리고이들을둘러싸고있는환경요인으로구성되어있다. 이들 3요인이균형 (equilibrium) 상태를이루고있을때, 혹은숙주인인간이강해지거나, 병원체가약해지거나, 환경요인이숙주에이롭게혹은병원체에해롭게작용하는상황이되면개인에있어서는질병이, 집단의경우에는유행이발생하지않는다. 그러나숙주요인이약해지거나, 병원체가강해지거나, 환경요인이인간에게해롭게혹은병원체에게이롭게작용하는상황에서는질병혹은유행이발생하게된다. [ 그림 1-1] 생태학적으로본질병혹은유행의발생기전 나. 감염병의발생과정 일반적으로감염병발생과정은 6단계를거쳐이루어지는데, 이중한단계라도거치지않으면감염은이루어지지않는다. 즉과정중한단계만이라도제거하거나막 7

14 역학및감염병관리 을수있는조치가취해지면감염병발생을막을수있다. 그러나병원체를완벽하게제거하거나, 전파를막거나, 숙주의방어력을완벽하게할수있는방법이없기때문에일반적으로감염병의관리에여러가지접근방법을동시에이용하는경우가대부분이다. [ 그림 1-2] 감염병발생과정 1) 병원소 병원소 (reservoir) 는병원체가생존과함께증식하면서감수성있는숙주에전파될 수있는기회를제공하는환자, 동물, 곤충, 식물및흙등을말한다. 병원체는생존 과증식을하여야하므로병원체에게필요한영양소가필수적인요소이다. < 표 1-3> 병원소에따른병원체의예 병원소 병 원 체 인간 매독균, 임질균, HIV, B형및 C형간염바이러스, 세균성이질균, 장티푸스균 동물 광견병바이러스, 페스트균, 렙토스피라균, 살모넬라균, 브루셀라균 흙 보툴리즘균, 히스토플라즈마, 파상풍균 물 레지오넬라균, 슈도모나스균, 마이코박테리움 8 가 ) 사람병원소 환자 : 증상이있으므로쉽게인지되어적절한조치를할수있음

15 제 1 장 감염병역학총론 병원체보유자 : 증상이없으므로쉽게인지할수없어질병전파의병원소로작용하는경우가많으며, 특히병원체보유자중에서도건강병원체보유자와잠복기병원체보유자는인지되지않는경우가많아감염병관리에큰장애가됨 1 건강병원체보유자 (healthy carrier):b 형간염 2 잠복기병원체보유자 (incubatory carrier): 호흡기전파감염병 3 회복기병원체보유자 (convalescent carrier): 위장관감염병 4 만성병원체보유자 (chronic carrier): 장티푸스, B형간염, 결핵나 ) 동물병원소동물병원소를통해서는주로동물이감염되지만, 여러경로를통하여인간에게도감염을야기한다. 이러한질환을인수공통감염병 (zoonosis) 이라고한다. 동물병원소는크게가축과야생동물로분류하는데가축은감염여부파악이용이하여관리가비교적쉽지만야생동물은감염여부파악뿐만아니라관리도어렵다. 다 ) 토양또는무생물병원소일부병원체는토양과물과같은무생물병원소에서도증식할수있다. 대표적인예로파상풍균을들수있으며, 상처가난피부가오염된토양에접촉할때파상풍균이인체에침입하여감염병이발생할수있다. 2) 병원체의탈출병원소로부터병원체가탈출하는경로는매우다양하여 1 호흡기, 2 소화기, 3 비뇨생식기, 4 개방된상처, 5 기계적탈출, 6 태반을통한경로등이있다. 이와같이다양한경로를통해균이탈출하며, 같은감염경로인경우라도탈출할때까지의기간이질병에따라다르다. 일반적으로호흡기계를통한탈출의경우에는주로증상이발현되기이전에균이배출되는데비하여, 소화기계를통한탈출의경우에는주로증상이발현된이후에균이배출된다. 이와같은이유때문에호흡기계감염병의경우에는환자격리가감염병관리에큰효과가없는경우가많다. 9

16 역학및감염병관리 3) 전파가 ) 직접전파직접전파란신체적접촉혹은비말 ( 飛沫, droplet) 과같이병원소와새로운숙주간에매우밀접한상태에서전파되는것을말한다. 또한임산부에서태아로병원체가전파되는경태반전파도직접전파에속한다. 나 ) 간접전파 1 공기를통한전파 (air-borne transmission) 먼지나비말핵 ( 飛沫核, droplet nuclei) 에의하여이루어지는데, 비말핵이란이야기, 기침, 재채기등을통하여튀어나온비말이바닥에가라앉은뒤수분이증발하면지름이작아지면서실내에떠다니는것을의미한다. 이비말핵은비말에비하여오랫동안새로운숙주에전파될수있는기회를갖게된다. 병원체를포함하고있는먼지의경우도비말핵의경우와마찬가지로그지름이작을수록오랫동안실내공기에떠다닐수있으며, 호흡기깊숙이침입할수있는기회가많아진다. 즉 6μm 이상의먼지나비말은모두코에서제거되나, 그이하 (0.6~6μm) 가되면직경이작을수록폐포까지도달할수있는가능성이높아진다. 2 매개체를통한전파 (vehicle-borne transmission) 모든생명력이없는물질에의하여전파되는것을말한다. 특히장난감, 손수건, 수건, 요리기구, 수술기구등과같은재료나도구를개달물 ( 介達物, fomite) 이라고부르기도한다. 이러한개달물외에도물, 음식, 우유등은위장관감염의경우중요한매개체가되며, 근래혈액, 혈청, 혈장, 나아가조직등의생물제품들은의학의발전과함께매개체로서중요시되고있다. 이와같은매개체내에서병원체는단순히존재하기만하는경우도있으나, 충분한영양분과환경조건이갖추어지는경우에는증식을하는경우도있다. 매개체중에서도생명체가있는동물이전파의중간역할을하는경우가있으며 (vector-borne transmission), 특히절지동물이중간역할을하는경우를절지동물매개전파 (arthropod-borne transmission) 라고한다. 10

17 제 1 장 감염병역학총론 4) 침입병원소로부터의탈출, 전파과정을거친뒤새로운숙주로침입하는과정은일반적으로병원소로부터병원체의탈출경로와침입경로가같은경우가많다. 이러한침입경로가파악되면감염병관리의주요방법으로이용할수있다. 예를들어렙토스피라증은병원체가피부의상처를통하여침입하므로야외작업시적절한보호구를사용하면감염되는것을예방할수있다. < 표 1-4> 주요감염병의탈출, 전파, 침입의예 탈출전파침입감염병직접전파 ( 비말 ), 결핵, 홍역, 디프테리아, 기도분비물공기매개전파 ( 비말핵 ), 기도인플루엔자매개물 ( 옷, 침구등 ) 장티푸스, 소아마비, 콜레라, 분변 (feces) 음식, 파리, 손, 개달물입 A형간염 주사바늘 AIDS, B,C 형간염 혈액 흡혈절족동물 피부 말라리아, 일본뇌염, 황열, 뎅기열 병변부위삼출액 직접전파 ( 성교, 손 ) 피부, 성기점막, 안구점막등 단순포진, 임질, 매독 5) 숙주의감수성가 ) 개인의저항성과면역숙주인사람에균이침입하였다고하여모두질병을야기하는것은아니다. 즉사람이높은저항성혹은면역성을갖고있다면, 감염혹은감염으로인한질병은발생하지않게된다. 나 ) 집단면역지역사회혹은집단에병원체가침입하여전파하는것에대한집단의저항성을나타내는지표로집단면역 (herd immunity) 이있다. 집단면역은아래의공식과같이집단의총인구중면역성을갖고있는사람의비율로정의된다. 11

18 역학및감염병관리 집단면역 = 면역을갖고있는사람 총인구수 100(%) 집단면역의병원체가집단내에서퍼져나가는힘을억제하게되면유행은일어나지않는다. 홍역, 풍진, 백일해등의질병은 3~4년마다유행을일으키는데이는집단면역으로설명된다. 즉어떤지역사회혹은집단에유행이일어나면, 집단면역이높아져그후몇년간은유행이일어나지않는다. 그동안면역이없는신생아가계속해서태어나면서집단면역의정도는점차감소하다가일정한한도이하로떨어지면유행이일어난다. 이집단면역의한계를한계밀도 ( 限界密度, threshold density) 라고한다. 이한계밀도는각질병에따라차이가있다. 또한한계밀도는집단의인구밀도에따라변하게되는데, 인구밀도가높으면집단의구성원간에접촉의가능성이높아지므로한계밀도도높아야유행이일어나지않으며, 인구밀도가낮으면결과적으로한계밀도도낮지만이경우에도유행은일어나지않는다. 다. 감염병의자연사 1) 병원체발현을중심으로본변화과정병원체가숙주에침입하여감염이일어난뒤표적장기로이동하여증식하기까지는시간이필요하며, 이기간동안에는인체내혹은분비물에서병원체가발견되지않는데이기간을잠재기간 (latent period) 이라고한다. 잠재기간이경과된뒤인체내에서병원체가충분히증식하게되면조직, 혈액, 분비물등에서균이발견되기시작하는데이기간을균발현기간 (patent period) 이라고한다. 이는인체로부터균이외부로배출된다는의미이므로이기간을전염기간 (period of communicability) 이라고부르기도한다. 병원체를중심으로하여보았을때, 세대기 (generation time) 라는용어가있는데, 이는감염시작시점으로부터균배출이가장많아감염력이가장높은시점까지의기간으로감염병관리측면에서매우중요하다. 12

19 제 1 장 감염병역학총론 [ 그림 1-3] 임상증상및전염성에따른감염병의자연사 2) 임상증상발현을중심으로본변화과정병원체가숙주에침입하여임상증상이나타날때까지의기간을잠복기 (incubation period) 라고하는데, 이잠복기는 1 병원체의특성이나감염된병원체의수 2 숙주의침입경로 3 감염형태 ( 국소혹은전신감염 ) 4 병리반응을일으키는기전 5 숙주의면역상태등에의하여그기간이결정된다. 감염병별로전파를이해하기위해서는잠복기와세대기간의관계를이해하는것이중요하다 ( 그림 1-4). 일반적으로호흡기감염병은세대기가잠복기보다짧다. 즉잠복기말부터삼출성의상태가심하여기침, 객담, 콧물등의분비물이증가하므로이기간에병원체가다량배출되어전염성이강하며, 이시기가지나면병원체배출은급격히감소하는경향을보인다. 예를들어유행성이하선염 ( 볼거리 ) 은임상증상이나타나기 5일전부터임상증상이나타난후 4일까지바이러스를배출한다. 특히임상증상이나타나기하루전에바이러스배출이가장많고감염성이높은것으로알려져있다. 이에비해위장관감염병은잠복기가세대기보다짧다. 즉증상이가장심한시기가지난후부터병원체가외부로배출되는것이보통이며, 대체로호흡기감염병보다전염기간이길다. 13

20 역학및감염병관리 [ 그림 1-4] 호흡기및위장관감염병의증상발생및균배출기간비교이처럼잠복기와세대기의개념은감염병유행에대한역학조사에있어유용하게이용된다. 각질병마다고유한잠복기를갖고있으므로원인균의추정에도움을준다. 또한감염환자들의잠복기의분포양상을파악하여공통폭로에의한유행인지, 점진적전파에의한유행인지알수있다. 또한균전파기간은감염자에대한격리나검역에유용한정보를줄수도있다. 4. 질병스펙트럼및감염병지표감염병을임상증상의중증도에따라분류해보면, 감염되었음에도불구하고증상이전혀나타나지않는불현성감염 (inapparent infection) 과증상이나타나는현성감염 (apparent infection) 으로구분할수있다. 현성감염의경우증상이미약하여특별한치료없이회복되는경우, 병 의원에서외래치료로회복되는경우, 증상이더심하여입원치료를받거나, 증상이악화되어사망또는장애를야기하는경우도있다 ( 그림 1-5). 14

21 제 1 장 감염병역학총론 [ 그림 1-5] 감염병의증상스펙트럼 가. 감염성 (infectivity) 숙주의표적장기에침입하고증식하게하는병원체의능력으로 ID50(infection dose 50%) 이지표로사용된다. ID50이란병원체를숙주 ( 주로실험동물 ) 에투여하는실험에서실험동물의 50% 에서감염을일으키는최소한의병원체수를말한다. 그러나이지표는사람을대상으로산출할수없다는제한점때문에실제로는산출이불가능하다. 한편지역사회전체대상자를대상으로조사하여밝힐수있는데, 감염성은아래식으로산출할수있으며, 이차발병률 (secondary attack rate) 도측정이가능하다. 감염성 = A + B + C + D + E N (N = 지역사회총대상자수 ) 발단자와접촉한가족중감염자수이차발병률 = 100(%) 발단자를제외한가족내의감수성자수 [A: 불현성감염, B( 경미 )+C( 중증 )+D( 심각 )+Er( 사망 ): 현성감염 ] 나. 병원력 (pathogenicity) 감염자중에서현성증상을나타내는사람들이차지하는비율로, 그림 4에서아래와같은식으로산출할수있다. 병원력 = B + C + D + E A + B + C + D + E 15

22 역학및감염병관리 다. 독력 (virulence) 및치명률 (case-fatality rate) 독력은특정병원체에감염된환자중사망을포함한위중한임상결과를나타내는비율을말하고, 사망자만을포함하는경우치명률이라고하며, 아래와같은식으로산출할수있다. 독력 = 치명률 = D + E B + C + D + E E B + C + D + E 라. 면역력 (immunogenicity) 특정병원체에감염된뒤면역력을만들어내고, 지속시키는능력을의미한다. 5. 감염병관리원칙유행의예방과유행중지를위한관리방법에는크게 3가지접근방법이있는데, 1 병원체나병원소에대한관리, 2 전파방지를위한관리, 3 숙주의면역혹은방어력증강을위한관리방법등이다. 가. 병원체와병원소관리 1) 병원소의제거 동물병원소 : 도축 ( 예 : 브루셀라증, 탄저등 ) 사람병원소 : 담낭절제술 ( 장티푸스 ) 16

23 제 1 장 감염병역학총론 2) 병원소의격리 격리 (isolation) - 다른사람에게전염시킬우려가있는감염자 ( 환자, 보균자 ) 를그상태가해소될때까지건강한사람들로부터분리시켜놓는것 - 격리기간 : 감염가능기간 - 질병마다조금씩다름 ex) 콜레라, 세균성이질 : 항생제치료종료 48시간후부터 24시간간격검사시 2회균음성 검역 (quarantine): 건강격리 - 유행지에서들어오는사람들을유행지를떠난날로부터계산하여병원체의잠복기동안그들이유숙하는곳을신고하도록하거나일정한장소에머물게하여감염여부를확인할때까지감시하는것 - 우리나라검역감염병 : 콜레라, 페스트, 황열 ( 감염병예방법제2조제1항제4호의규정에의한제4군감염병및동법제2조제1항제6호의규정에의한생물테러감염병으로써보건복지부장관이긴급검역조치가필요하다고인정하는감염병 ) 감염력 (infectivity) 의감소 - 환자혹은보균자를치료하여감염자로부터병원체배출을막는방법 나. 전파관리 전파과정차단은논리적으로가장합당한수단방법이며가장단순한수단방법 병원소로부터병원체의탈출을저지하거나일단탈출하였다하더라도새로운숙주에게로전파되지못하도록그통로를차단시키는것이다. - 위장관질환 ( 장티푸스, 콜레라 ): 상수정화, 우유소독, 안전음식및식수공급등과같은환경위생과개인위생 - 호흡기감염병 ( 홍역, 풍진, 볼거리, 백일해 ): 주로공기에대한조치들이있는데, 공기의화학소독, 자외선사용혹은한방향으로의환기등을시행한다. 그러나이와같은방법은비용이많이들어가므로폐쇄공간즉병원 17

24 역학및감염병관리 혹은실험실등에서만사용 - 곤충매개질환 ( 말라리아, 일본뇌염 ): 곤충에대한조치가필요한데, 이는곤충매개질환의생활사 (life cycle) 와곤충의특성에따라달라진다. 다. 숙주관리 1) 감수성자의면역증강숙주관리는숙주의방어력혹은면역력증강을의미하는데, 면역력은주로백신접종에의하여실시된다. 백신에의한면역력증강은감염병관리에있어매우큰비중을차지하는데, 천연두는백신접종을통하여전세계적으로박멸된가장대표적인질환이다. 특히호흡기질환은환경위생이나개인위생에의한전파관리가제한적이므로백신접종에의한관리에의존하는경우가많은데, 호흡기질환의경우적절한예방접종을통하여발생률을 90~99% 까지감소시켰다고평가되고있다. 2) 감수성자의화학적예방아무리여러가지좋은백신이개발되었다하더라도현대과학기술상아직도대상감염병에대한백신이없는것이있다. 또한백신이개발되었다하더라도감염병의발생이나유행을예측하지못하여사회집단에면역화가되어있지않다면매우위험한상태에빠질수있다. 이러한경우국소적으로단기간에걸쳐항생제등치료약을감수성자에투여함으로서예방효과를거둘수있다. 6. 측정과지표 3)4) 가. 빈도의측정 역학의목적인인구집단에서의질병의분포와결정인자를밝히기위해서우선필 3) 김정순. 역학원론. 신광출판사, 1993: ) 귄이혁. 최신보건학. 신광출판사, 1993:

25 제 1 장 감염병역학총론 요한것은질병의빈도 ( 頻度 ) 를측정하는것이다. 빈도의측정에서기본적인과정은질병에걸린사람들을단순히세는것으로는정보가제한적이다. 따라서이러한환자들이발생하게된그배경의분모인모집단인구의크기와대상지역을아는것이필요하며또어느시점이나기간동안이러한자료가수집되었는지를아는것도중요하다. 이러한개념들을포함하는측정치를통해서만이두군의질병의빈도를비교하는것이가능하다. 질병빈도또는건강에관련된사건들을표현하는일반적인지수들은분자와분모로결정된다. 분자와분모의관계를나타내는지수들중에서가장흔히쓰이는것이비, 구성비, 비율이다. 1) 비 ( 比, ratio) 한측정값을다른측정값으로나눈 A:B 또는 A/B의형태로나타내는지수이다. 예를들어어떤지역의어느해출생성비 (sex ratio) 를 110( 여아 100명당출생남아수 ) 으로표현하는것이비의좋은예가된다. 비에는분자가분모에포함되지않기때문에분자가분모에포함되는구성비와구별되고성비 ( 性比 ), 종족비 ( 種族比 ) 등이있으며, 시간개념이적용되지않고모집단의개념이결여되나표시방법이간단한장점이있다. 2) 구성비 ( 構成比, proportion) 분자가분모에포함되는형태를나타내는백분율 (%) 로표현된다. 앞서표현했던성비를나타내나이를아래식과같이변형시키면구성비로된다. 남아출생수 110 = 남아 + 여아출생수 = 52.4% 구성비는 A/(A+B) 의형태이며그값은 0과 1 사이에위치한다. 구성비의예로서는사망자총수중악성종양에의한사망자수를백분율로나타낸것이라든가입원암환자중에서 50대이하연령에속하는환자의수를나타내는백분율등을들수있다. 19

26 역학및감염병관리 3) 비율 ( 比率, rates) 비율은구성비의분모에시간의개념이포함된특수한형태로볼수있다. 따라서비율은 {A/(A+B) 시간 } 으로표현된다. 한달간 1,000명의학생이경험한감기환자의수, 일정한기간동안 100,000명의여성에서발생한유방암의수등이비율의예이다. 비율은시간의단위 (dimension) 를가지며그값은 0에서무한대의범위를지닌다. 나. 유병률과발생률역학분야에서가장흔하게사용되는질병빈도의측정값은유병률과발생률이다. 이들을포함하여질병의발생과유병상태와관련된지표를총칭하여이환율 (morbidity rate) 이라고한다. 발생률은어떤질병의발생기전을규명하는데유용하며유병률은병상수, 전문의수, 약품생산의수요를추정하는데유용하게이용된다. 1) 유병률 (prevalence rate) 어떤특정한시간에전체인구중에서질병을가지고있는구성비를나타내는것으로한시점에서한개인이질병에걸려있을확률의추정치를제공하며다음과같은공식으로표현한다. 유병률 = 이환된환자의수인구의크기 유병률을표현하는방법은크게어떤특정한기간에어떤인구중에서의질병의상태를표현하는기간유병률 (period prevalence rate) 과한시점의상태를표현하는시점유병률 (point prevalence rate) 의두가지가있으며, 기간유병률은특수한경우를제외하고는활용도가적어, 주로시점유병률이주로활용된다. 20

27 제 1 장 감염병역학총론 2) 발생률 (incidence rate) 특정한기간동안에일정한인구집단중에서새롭게질병또는사건이발생하는수를의미한다. 발생률에는누적발생률 (CI, cumulative incidence rate) 과평균발생률 (incidence rate) 의두가지가있으며, 특정질병에걸릴확률또는위험도의직접추정이가능하다. 누적발생률 (cumulative incidence) 은일정기간동안에질병에걸리는사람들의분율을나타내며아래와같이표현된다. 누적발생률 = 특정지역에서특정기간내에새로질병이발생한환자수 동일한기간내에질병이발생할가능성을지닌인구수 10 시간 평균발생률 (incidence rate) 은관찰기간이각각다른것을감안하고모든가능한정보를이용하기위한것으로발생밀도 (incidence density) 라고도한다. 분모단위는인-년 (person-year), 인-월 (person-month), 인-일 (person-day) 등이있다. 평균발생률 = 특정지역에서특정기간내에새로질병이발생한환자수총관찰인-년 3) 발병률 (attack rate) 발생률과비슷한개념의용어로발병률 (attack rate) 이있다. 발병률은어떤집단이한정된기간에한해서만, 어떤질병에걸릴위험에놓여있을때전체기간중주어진집단내에서새로발병한총수의분율을의미한다. 발병률은주로 % 로표시되며, 한정된집단의특정유행조사자료에한하여활용가치가있다. 21

28 역학및감염병관리 4) 사망률 (mortality rate) 단위인구당일정기간내사망수로표시되는것으로개념상으로는발생률과같다. 사망률을다룰때주의해야할것은어떤특정질병에의한사망률 (disease specific rate) 과그질병의치명률 (fatality rate, case fatality) 을혼동해서는안된다는점이다. 질병별사망률의분모는사망이발생한환자가속해있는전체인구로그의미는그단위인구중그질병으로사망한비율이되는반면, 치명률의분모는그질병에걸린환자로그의미는그질병에걸린환자중사망한비율이된다. 따라서치명률은특정질병의상대적중증도 ( 重症度 ) 를알고자하는경우에유용하다. 5) 발생률과유병률의용도유병률은특히만성질환의경우에질병관리에필요한인력및자원소요의추정에유용한도구이다. 유병률을대상자들의특성에따라몇가지군으로구분하여표현하면어떠한특성을가진소집단이특히많은부담을주고있는지를알수있다. 발생률은급성질환이나만성질환에관계없이질병의원인을찾는연구에서가장기본적인도구로사용한다. 왜냐하면발생률은어떠한집단에서질병이발생하는정도를그대로나타내고있으므로질병발생의확률을표현하는기초가되기때문이다. 즉어떤특정한요인을지니는집단에서의발생률과요인을지니지않는집단에서의발생률을비교함으로써그러한요인이질병발생에영향을주는지를검정할수있다. 22

29 제 2 장 감염병관리총론

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31 제 2 장 감염병관리총론 제 2 장감염병관리총론 1. 법정감염병감시체계가. 개요 1) 감시의정의공중보건감시 (public health surveillance)( 때로역학적인감시, epidemiologic surveillance) 는공중보건사업을기획, 실행, 평가하는데필수적인결과와관련된자료를계속적이고체계적으로수집, 분석, 해석하는것이다. 알필요가있는사람들에게이들자료를시의적절하게전파해야하고결과는위험요인, 매개체노출, 환경위해요인또는기타의노출뿐만아니라질병, 손상, 장애등이다. 감시체계의최종고리는이들자료를인간의질병과손상을통제하고예방하는데적용하는것이다. 감염병의예방및관리에관한법률 에서는 감시란감염병발생과관련된자료및매개체에대한자료를체계적이고지속적으로수집, 분석및해석하고그결과를제때에필요한사람에게배포하여감염병예방및관리에사용하도록하는일체의과정이다 라고정의하고있다. 2) 감시의목적감시의목적에는 1) 대상질병에의한문제발생의범위를파악하고 (estimating the magnitude of the problem), 2) 질병발생의추이를관찰하며 (identifying trends in disease occurrence), 3) 질병의집단발생을확인하고 (identifying epidemics or clusters of disease), 4) 새로운문제를찾아내는것 (identifying new problems) 등이포함된다. 감시체계담당자는다음과같은역할을수행해야한다. 25

32 역학및감염병관리 1) 보건문제식별, 정의및측정 2) 관련요인을포함한문제에대한자료 (data) 수집 3) 수집된자료분석및해석 4) 보건담당자에게수집된자료와분석 해석결과제공 5) 감시체계에대한주기적인질 (quality) 과유용성 (usefulness) 평가 나. 자료의수집방법법정감염병에대한감시체계는신고 보고체계로구성되는데, 신고 (notification) 는 감염병예방및관리에관한법률 에의한신고대상법정감염병을의료기관혹은의사가지역보건기관 ( 보건소 ) 에 1차로신고하는것을말하고, 이어서상위기관 ( 시 도, 질병관리본부 ) 으로전달되는 보고 과정을거친다. 감시체계는수집방법에따라능동감시와수동감시로나뉘는데, 능동감시 (active surveillance) 는질병유행등특정기간동안특정질병에대하여보건기관이주도적으로발생양상을파악하는것을말하고수동감시 (passive surveillance) 는의사또는보건의료기관이법, 규정등에따라보건기관으로보고하는것을말한다. 한편국가에서는감염병환자를진단한모든의사 ( 한의사 ) 가신고를하도록하는감염병감시체계를운영하며, 일부질환에대해표본감시기관에서만신고하는표본감시체계 (sentinel surveillance) 를운영한다. 다. 법정감염병의종류 모든감염병을국가가관리하지는않는다. 감염병의예방및관리에관한법률 은감염병에국가가개입하기위한근거와수단을명시해놓은보건분야의특별법이다. 이법령에열거하고있는감염병이국가가개입하는대상이되고이를법정감염병이라고한다. 법정감염병은좁은의미로는의사가보건당국에환자의인적사항을신고해야하는대상이기때문에영문으로는신고대상질병 (Notifiable Disease) 이라고한다. 26

33 제 2 장 감염병관리총론 1) 법정감염병의분류기준 제1군감염병 : 마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는감염병 제2군감염병 : 예방접종을통하여예방및관리가가능하여국가예방접종사업의대상이되는감염병 제3군감염병 : 간헐적으로유행할가능성이있어계속그발생을감시하고방역대책의수립이필요한감염병 제4군감염병 : 국내에서새롭게발생하였거나발생할우려가있는감염병또는국내유입이우려되는해외유행감염병으로서보건복지부령으로정하는감염병 제5군감염병 : 기생충에감염되어발생하는감염병으로서정기적인조사를통한감시가필요하여보건복지부령으로정하는감염병 지정감염병 : 제1군감염병부터제5군감염병까지의감염병외에유행여부를조사하기위하여감시활동이필요하여보건복지부장관이지정하는감염병 2) 환자분류기준 감염병환자 : 감염병병원체가인체에침입하여증상을나타내는사람으로서 감염병의예방및관리에관한법률 제11조제5항의진단기준에따른의사또는한의사의진단이나보건복지가족부령으로정하는기관의실험실검사를통하여확인된사람 감염병의사환자 : 감염병병원체가인체에침입한것으로의심이되나감염병환자로확인되기전단계에있는사람 병원체보유자 : 임상증상은없으나감염병병원체를보유하고있는사람 27

34 < 표 2-1> 법정감염병의종류 구분 제 1 군감염병 (6 종 ) 제 2 군감염병 (11 종 ) 제 3 군감염병 (19 종 ) 제 4 군감염병 (18 종 ) 제 5 군감염병 (6 종 ) 지정감염병 (17 종 ) 종류 가. 콜레라나. 장티푸스다. 파라티푸스라. 세균성이질마. 장출혈성대장균감염증바. A형간염 가. 디프테리아나. 백일해다. 파상풍라. 홍역마. 유행성이하선염바. 풍진사. 폴리오아. B형간염자. 일본뇌염차. 수두카. b형헤모필루스인플루엔자타. 폐렴구균 가. 말라리아나. 결핵다. 한센병라. 성홍열마. 수막구균성수막염바. 레지오넬라증사. 비브리오패혈증아. 발진티푸스자. 발진열차. 쯔쯔가무시증카. 렙토스피라증타. 브루셀라증파. 탄저하. 공수병거. 신증후군출혈열너. 인플루엔자더. 후천성면역결핍증 (AIDS) 러. 매독머. 크로이츠펠트-야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트-야콥병 (vcjd) 가. 페스트나. 황열다. 뎅기열라. 바이러스성출혈열 ( 마버그열, 라싸열, 에볼라열등 ) 마. 두창바. 보툴리눔독소증사. 중증급성호흡기증후군아. 동물인플루엔자인체감염증자. 신종인플루엔자차. 야토병카. 큐열타. 웨스트나일열파. 신종감염병증후군하. 라임병거. 진드기매개뇌염너. 유비저더. 치쿤구니야열러. 중증열성혈소판감소증후군 가. 회충증나. 편충증다. 요충증라. 간흡충증마. 폐흡충증바. 장흡충증 가. C형간염나. 수족구병다. 임질라. 클라미디아감염증마. 연성하감바. 성기단순포진사. 첨규콘딜롬아. 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증자. 반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증차. 메티실린내성황색포도알균 (MRSA) 감염증카. 다제내성녹농균 (MRPA) 감염증타. 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB) 감염증파. 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증하. 장관감염증거. 급성호흡기감염증너. 해외유입기생충감염증더. 엔테로바이러스감염증 신고주기 지체없이지체없이지체없이지체없이 7 일이내 7 일이내 장관감염증 : 살모넬라균감염증, 장염비브리오균감염증, 장독소성대장균감염증 (ETEC), 장침습성대장균감염증 (EIEC), 장병원성대장균감염증 (EPEC), 캄필로박터균감염증, 클로스트리듐퍼프린젠스감염증, 황색포도알균감염증, 바실루스세레우스균감염증, 예르시니아엔테로콜리티카감염증, 리스테리아모노사이토제네스감염증, 그룹 A 형로타바이러스감염증, 아스트로바이러스감염증, 장내아데노바이러스감염증, 노로바이러스감염증, 사포바이러스감염증, 이질아메바감염증, 람블편모충감염증, 작은와포자충감염증, 원포자충감염증 급성호흡기감염증 : 아데노바이러스감염증, 사람보카바이러스감염증, 파라인플루엔자바이러스감염증, 호흡기세포융합바이러스감염증, 리노바이러스감염증, 사람메타뉴모바이러스감염증, 사람코로나바이러스감염증, 마이코플라즈마균감염증, 클라미디아균감염증 해외유입기생충감염증 : 리슈만편모충증, 바베스열원충증, 아프리카수면병, 주혈흡충증, 샤가스병, 광동주혈선충증, 악구충증, 사상충증, 포충증, 톡소포자충증, 메디나선충증 28

35 제 2 장 감염병관리총론 라. 신고의무자 의사, 한의사, 의료기관의장 - 의사나한의사는소속의료기관의장에게보고하며, 의료기관의장은관할보건소장에게신고 ( 의료기관에소속되지않은의사또는한의사는관할보건소장에게신고 ) 부대장 - 육군, 해군, 공군또는국방부직할부대에소속된군의관은소속부대장에게보고하며, 소속부대장은관할보건소장에게신고함 그밖의신고자 : 제1군감염병감염병환자등 ( 의사환자, 병원체보유자포함 ) 또는제1군감염병이나그의사증으로인한사망자가있을경우, 제2군감염병부터제4군감염병까지해당하는감염병중보건복지부령으로정하는감염병이발생한경우 - 일반가정에서는세대를같이하는세대주, 세대원 - 학교, 병원, 관공서, 회사, 공연장, 예배장소, 선박 항공기 열차등운송수단, 각종사무소 사업소, 음식점, 숙박업소또는그밖에여러사람이모이는장소의관리인, 경영자또는대표자 마. 신고시기 1) 제1군, 제2군, 제3군 ( 인플루엔자제외 ), 제4군감염병 발생신고 : 지체없이신고 - 감염병환자, 의사 ( 擬似 ) 환자, 병원체보유자를진단한경우 - 감염병환자사체를검안한경우 - 해당하는감염병으로사망한경우 29

36 역학및감염병관리 2) 제 3 군인플루엔자, 제 5 군, 지정감염병 ( 표본감시감염병 ) 발생신고 :7일이내신고 - 감염병환자, 의사 ( 擬似 ) 환자, 병원체보유자를진단한경우 바. 신고방법 관할보건소장에게또는질병관리본부장에게신고 신고방법 : 팩스전송또는웹 ( 으로신고 신고서식 : 법정서식에따라신고 표본감시대상감염병 - 표본감시기관은질병별신고서식으로작성하여매주화요일에 ( 전주일요일 ~ 토요일 ) 관할보건소장또는질병관리본부장에게신고함 - C형간염, 합병증을동반한수족구병, 성매개감염병, 해외유입기생충감염증, 기생충감염병진단시웹 ( 또는팩스를이용하여보건소장에게신고 - 장관감염증, 급성호흡기감염증, 엔테로바이러스감염증진단시팩스를이용하여질병관리본부장에게신고 - 인플루엔자, 수족구병, 의료관련감염병진단시웹 ( 또는팩스를이용하여질병관리본부장에게신고 단, 인플루엔자일일감시기관은매년 12월부터다음해 4월까지매일진료마감후웹 ( 을통해직접인플루엔자의사환자수를신고하고, 인플루엔자신속항원키트를사용한경우검사결과를함께신고 인플루엔자일일보고, 주간보고는최근 2주전자료까지소급하여신고가능 30

37 제 2 장 감염병관리총론 < 표 2-2> 법정감염병의신고범위 제1군감염병 환자 의사환자 병원체보유자 콜레라 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 장출혈성대장균감염증 A형간염 제2군감염병 환자 의사병원체환자보유자 디프테리아 백일해 파상풍 홍역 유행성이하선염 풍진 폴리오 B형간염 일본뇌염 수두 b형헤모필루스인플루엔자 폐렴구균 제3군감염병 환자 의사환자 병원체보유자 말라리아 결핵 한센병 성홍열 수막구균성수막염 레지오넬라증 비브리오패혈증 발진티푸스 발진열 쯔쯔가무시증 렙토스피라증 브루셀라증 탄저 공수병 신증후군출혈열 인플루엔자 후천성면역결핍증 (AIDS) 매독 크로이츠펠트-야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트-야콥병 (vcjd) 제4군감염병 환자 의사병원체환자보유자 페스트 황열 뎅기열 범례 : 신고대상임 : 신고대상이아님 제4군감염병 환자의사환자 병원체보유자 바이러스성출혈열 두창 보툴리눔독소증 중증급성호흡기증후군 (SARS) 동물인플루엔자인체감염증 신종인플루엔자 야토병 큐열 웨스트나일열 신종감염병증후군 라임병 진드기매개뇌염 유비저 치쿤구니야열 중증열성혈소판감소증후군 제5군감염병 환자의사병원체환자보유자 회충증 편충증 요충증 간흡충증 폐흡충증 장흡충증 지정감염병 환자의사환자 병원체보유자 C형간염 수족구병 임질 클라미디아감염증 연성하감 성기단순포진 첨규콘딜롬 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 감염증 반코마이신내성장알균 (VRE) 감염증 메티실린내성황색포도알균 (MRSA) 감염증 다제내성녹농균 (MRPA) 감염증 다제내성아시네토박터바우마니균 (MRAB) 감염증 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증 장관감염증 급성호흡기감염증 해외유입기생충감염증 엔테로바이러스감염증 31

38 역학및감염병관리 사. 보고체계 보고시기 - 제1군, 제2군, 제3군 ( 인플루엔자제외 ), 제4군감염병 : 지체없이보고 - 제3군 ( 인플루엔자 ), 제5군, 지정감염병 : 매주 1회보고 단, 2명이상의감염병환자발생이역학적연관성이있는것으로의심되는경우즉시보고 보고방법 : 감염병웹보고 ( 단, 즉시보고대상의경우질병관리본부관련팀으로유선및서면보고후감염병웹보고 32

39 제 2 장 감염병관리총론 아. 법정감염병표본감시체계감염병의전수보고가현실적으로불가능하거나 ( 인플루엔자, 성병 ) 감염병관리에조기발견이필요한질환 ( 인플루엔자, 지정감염병 ) 에대해감염병발생상황을지속적으로감시하고, 국민 의료인에게감시결과를환류하여보건증진및감염병관리활동을지원하도록하기위하여표본감시체계를운영한다. 표본감시대상감염병의대상및감시목적등은다음과같다. < 표 2-3> 표본감시감염병 표본감시목적표본감시의료기관선정기준신고내용 인플루엔자 인플루엔자유행조기파악 예방백신의효과및유행양상예측 국가인플루엔자관리대책수립 1 임상표본감시체계 의사회추천을받아참여의사가있는 200 개의료기관지정 2 실험실표본감시체계 참여의사가있는의료기관 연령군별총진료환자수및인플루엔자의사환자수 기생충감염병 기생충감염병의발생규모및경향파악 전국보건환경연구원, 보건소 건강관리협회 질병명, 환자수, 총검사자수 수족구병 C 형간염 성매개감염병 수족구병발생규모및변동양상파악 합병증을동반한수족구병사례감시 C 형간염발생규모및경향파악 성매개감염병의규모및변동양상파악 성매개감염병의항생제내성률파악 의사회추천을받아참여의사가있는 100 개소아청소년과의료기관지정 합병증을동반한수족구병은상급종합병원 44 개소대상 의료법상병원급이상의료기관을인구 20 만명당 1 개소로지정 ( 특수병원은제외 ) 보건소, 피부과, 비뇨기과, 산부인과가설치된의료기관을대도시는인구 10 만명당 1 개소지정 ( 인구 10 만시군은보건소만지정 ) 연령군별총진료환자수및수족구병의사환자수 합병증을동반한수족구병의사환자및환자 성명, 성별, 연령, 진단일등 성별, 연령, 질병명등 33

40 역학및감염병관리 표본감시감염병 표본감시목적표본감시의료기관선정기준신고내용 상급종합병원 44개소및 300병의료관련감염병 발생현황파악상이상병원급의료기관 ( 인구 50만명당 1개소 ) 해외유입기생충감염증 발생현황및고위험지역파악 고등교육법시행령에의한의과대학중기생충학교실이있는의과대학또는관련학회 상급종합병원 44개소및 300병급성호흡기감염증 발생현황및원인병원체파악상이상병원급의료기관 ( 인구 50만명당 1개소 ) 장관감염증 엔테로바이러스감염증 발생현황파악 발생현황파악 병원급이상의료기관중인구 25 만명당 1 개소 병원급이상의료기관중인구 25 만명당 1 개소 신고서식참조 성명, 성별, 연령, 주소, 질병명등 급성호흡기감염증환자수 질병명, 장관감염증환자수 엔테로바이러스감염증환자수 표본감시기관은선정기준을충족하는보건의료기관에대해시 도지사의추천을받아질병관리본부장이지정한다. 관련기관별역할은다음과같다. < 표 2-4> 관련기관질병관리본부시 도보건과시 군 구보건소표본감시의료기관 역할감염병통계작성및분석결과제공자료의취합및분석, 환류자료작성 배포환자보고, 환류자료배포신고접수및환자보고, 환류자료배포환자신고 표본감시자료는정기적으로분석하여그결과를질병관리본부대표홈페이지, 주간건강과질병 (PHWR), 감염병웹통계 ( 를통해환류한다. 34

41 제 2 장 감염병관리총론 < 표 2-5> 법정감염병환자발생보고현황 ( ) 질병명 신고수 No. of notifications 콜레라 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 장출혈성대장균감염증 A형간염 ,521 1, 백일해 파상풍 홍역 유행성이하선염 1,744 1,863 2,089 4,557 4,542 6,399 6,094 6,137 7,492 17,024 풍진 B형간염 급성 산모 ,438 3,211 주산기 일본뇌염 수두 - 1,934 11,027 20,284 22,849 25,197 24,400 36,249 27,763 37,361 말라리아 864 1,369 2,051 2,227 1,052 1,345 1, 성홍열 ,678 수막구균성수막염 레지오넬라증 비브리오패혈증 발진열 쯔쯔가무시증 4,698 6,780 6,480 6,022 6,057 4,995 5,671 5,151 8,604 10,365 렙토스피라증 브루셀라증 공수병 신증후군출혈열 매독 1기 기 선천성 크로이츠펠트- 야콥병 결핵 31,503 35,269 35,361 34,710 34,157 35,845 36,305 39,557 39,545 36,089 한센병 후천성면역결핍증 ,013 뎅기열 보툴리눔독소증 큐열 웨스트나일열 신종감염병증후군 ,911 56, 라임병 유비저 치쿤구니야열 중증열성혈소판감소증후군 리슈마니아증 바베시아증 크립토스포리디움증 주혈흡충증

42 역학및감염병관리 2. 감염병역학조사 가. 개요 역학조사는감염병환자, 감염병의사환자또는병원체보유자 ( 이하 감염병환자등 이라한다.) 가발생한경우감염병의차단과확산방지등을위하여감염병환자등의발생규모를파악하고감염원을추적하는등의활동을말한다. 감염병의예방및관리에관한법률 에서는예방접종후이상반응즉감염병예방접종후이상반응사례가발생한경우그원인을규명하기위하여하는활동을포함하고있다. 나. 역학조사대상 1) 보건소주관 분류 < 표 2-7> 환자역학조사대상감염병 제1군 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ( 식품접객업및집단급식소종사자 ) 제2군 유행성이하선염, 수두, 급성B형간염 ( 산발 ) 제 3 군 제 4 군 말라리아, 쯔쯔가무시증, 신증후군출혈열, 렙토스피라증, 발진열, 수막구균성수막염, 비브리오패혈증, 결핵, 후천성면역결핍증뎅기열, 라임병 2) 시 도역학조사반과공동으로실시 < 표 2-8> 분류제2군제3군제4군지정 시 도와공동조사대상감염병홍역, 풍진, 파상풍, 백일해, 일본뇌염, 급성B형간염 ( 유행 ), b형헤모필루스인플루엔자성홍열, 브루셀라증, 레지오넬라증, 발진티푸스, CJD 및 vcjd 큐열, 웨스트나일열, 진드기매개뇌염, 유비저, 치쿤구니아열, 생물테러감염병, 중증열성혈소판감소증후군수족구병, 해외유입기생충감염증 36

43 제 2 장 감염병관리총론 3) 중앙및시 도역학조사반과공동으로실시 < 표 2-9> 분류제2군제3군제4군 디프테리아, 폴리오공수병 중앙및시 도와공동조사대상감염병 황열, 중증급성호흡기증후군, 동물인플루엔자인체감염증, 신종인플루엔자, 신종감염병증후군 다. 역학조사반구성및임무감염병역학조사를위하여질병관리본부에는중앙역학조사반을, 특별시 광역시 특별자치시 도 특별자치도에는시 도역학조사반을, 시 군 구에는시 군 구역학조사반을구성한다. 역학조사반은다음과같은임무를수행한다. < 표 2-10> 구분 중앙역학조사반 시 도역학조사반 시 군 구역학조사반 임무 o 역학조사계획의수립, 시행및평가 o 역학조사의실시기준및방법의개발 o 시 도역학조사반및시 군 구역학조사반에대한교육 훈련 o 감염병에대한역학적인연구 o 감염병의발생 유행사례및예방접종후이상반응의발생사례수집, 분석및제공 o 시 도역학조사반에대한기술지도및평가 o 관할지역역학조사계획의수립, 시행및평가 o 관할지역역학조사의세부실시기준및방법의개발 o 중앙역학조사반에관할지역역학조사결과보고 o 관할지역감염병의발생 유행사례및예방접종후이상반응의발생사례수집, 분석및제공 o 시 군 구역학조사반에대한기술지도및평가 o 관할지역역학조사계획의수립및시행 o 시 도역학조사반에관할지역역학조사결과보고 o 관할지역감염병의발생 유행사례및예방접종후이상반응의발생사례수집, 분석및제공 37

44 역학및감염병관리 라. 역학조사의시기 < 표 2-11> 구분중앙역학조사반시 도또는시 군 구역학조사반 임무 o 둘이상의시 도에서역학조사가동시에필요한경우 o 감염병발생및유행여부또는예방접종후이상반응에관한조사가긴급히필요한경우 o 시 도의역학조사가불충분하였거나불가능하다고판단되는경우 o 관할지역에서감염병이발생하여유행할우려가있는경우 o 관할지역밖에서감염병이발생하여유행할우려가있는경우로서그감염병이관할구역과역학적연관성이있다고의심되는경우 o 관할지역에서예방접종후이상반응사례가발생하여그원인규명을위한조사가필요한경우 역학조사는감염병환자등의주민등록주소지를기준으로해당시 군 구또는시 도에서실시함환자가치료받은의료기관의소재지나환자가직업등의이유로현재거주지가주소지와상이하여주관역학조사반이역학조사를수행하기곤란한경우에는의료기관소재지혹은일시적인거주지관할시 군 구또는시 도역학조사반에역학조사협조를요청할수있음협조요청을받아역학조사를실시한역학조사반은조사를완료한후, 그조사결과를관할시 군 구또는시 도역학조사반에이첩함 마. 역학조사의내용 1) 감염병환자등의인적사항 2) 감염병환자등의발병일및발병장소 3) 감염병의감염원인및감염경로 4) 감염병환자등에관한진료기록 5) 그밖에감염병의원인규명과관련된사항 38

45 제 2 장 감염병관리총론 역학조사대상감염병환자역학조사 역학조사서작성 검체채취 ( 필요시 ) 감염원파악 감염병관리조치 추가환자파악 유행여부파악 환자관리 접촉자관리 환경관리및예방 환자치료 격리 ( 필요시 ) 교육 감수성자조치 발병감시 교육 환경소독 지역사회홍보 유행인지 유행역학조사실시 역학조사결과보고 [ 그림 2-2] 역학조사의흐름도 바. 현장역학조사의절차 1) 유행의존재확인유행 (epidemic) 은어떤지역에서토착성발생 (endemic occurrence) 수준이상으로많은환자가발생하거나, 그지역에전혀없던질환이외부로부터침입하여발생하는것을의미한다. 시간적, 지리적으로연관되었다고보는 2명이상에서같은질병이발생하거나의심될때도유행을의심하고역학조사를시작하여야한다. 감염병유행역학조사에서가장먼저해야할일이 유행이맞는가 를확인하는것이다. 학교, 사업체등특정집단에서는비교적유행을확인하기쉽다. 보건실일일보고자료, 일일결석자현황이나의무실이용자수, 병가자수등을보아평상시보다특정기간에유의하게많이발생하였는지를파악한다. 지역사회에서발생한사례에서는유행의여부를확인하기가쉽지않다. 39

46 역학및감염병관리 2008년 2월 25일월요일오후 2시경강원도철원군갈말읍의한주민은같은마을주민여러명에서위장관염의심증상이있다고철원군보건소에신고하였다. 강원도역학조사반과철원군보건소는관내학교에서는유행의심사례가없고, 유증상자들이특정집단에소속되지않은것을보고지역사회유행을의심하였다. 2월 22일 ~25일간갈말읍의약국에서처리한처방전을통해인근병 의원진료현황을추적한결과유증상자규모가 100명이넘고, 갈말읍과인근지역주민에서만증상자가있는것을확인하였다. 감염병감시체계를통하여특정질병이일정기간동안유의하게많이발생하였다면, 지역의감염병보고행위의변화, 지역또는전국적인의식의변화때문에특정질환에대한관심증가, 지역에새로온의사또는새로생긴클리닉, 또는진단방법의변화등이요소가될수있다. 질병관리본부는 2008년봄 A형간염이전년보다증가하고있어 A형간염표본감시체계를통하여수집된자료를분석하였다. 그결과광주광역시는 2007년대비 2008년에 A형간염발생률및기관당보고건수가각각 538.1%, % 증가하였다. 이에광주광역시역학조사관은그지역 A형간염표본감시기관 4곳을방문하여실제환자수가증가하였는지조사하였다. 조사결과, 해당병원들은그간 A형간염의발생이낮아 A형간염확진검사를많이수행하지않았으나 2008년에 A형간염증가를의사가인지하면서, A형간염이의심되는사례는모두 A형간염검사를하게되어진단율이높아진것으로추정할수있었고 A형간염발생건수가낮았을때는감염병신고담당자가 A형간염을신고해야하는법정감염병임을인지하지못했었지만 A형간염이증가하면서뒤늦게같이신고를하게되어환자수가급증한것으로밝혀졌다. 2) 설문조사와환례의규모파악유행을확인하면감염병담당자, 추정예비위험에노출된사람, 유증상자, 의료진등과인터뷰를통하여증상발생시기, 주요증상, 추정예비위험요인등을확인하여환례정의를하고역학조사서양식을개발한다. 40

47 제 2 장 감염병관리총론 역학조사서는감염병역학조사에사용하는설문조사지를말하며, 감염병마다양식서가있다. 역학조사서는인구학적특성 ( 성별, 연령, 직업, 거주지등 ), 임상적특성 ( 증상발생시기, 주요증상, 의료기관진료여부, 확진여부, 검사실검사결과등 ), 추정예비위험요인에노출여부에대한항목으로구성한다. 고위험지역방문력에대한항목이있으며, 수인성 식품매개질환유행역학조사에서는위험음식, 물의섭취력을조사한다. 사람간전파가되는감염병일때는개인적인접촉의빈도, 강도, 접촉방법에대한상세한조사가필요하다. 만약질병의성질을모르거나추정할수없을때는질병전파와위험에대한다양한질문항목을만들어야하고, 2차, 3차조사로까지이어질수도있다. 환례정의 (Case Definition) 를할때는환례에포함하는객관적인기준이있어야하고환례에속하는지여부를손쉽게판단할수있어야한다. 특정감염병이확인되었다면환례는그감염병의표준검사방법에의하여진단받은사람을환례에포함하기도한다. 그러나대부분은확진되지않은상태에서 증후군 의형태로파악하는데, 수인성 식품매개질환의경우에는 하루 2회이상의설사또는복통, 구토 / 메스꺼움, 발열 / 오한, 두통중 2가지이상의증상이있는사람 으로정의하기도한다. 환례정의는역학조사결과를분석할때더엄격하게적용하거나더느슨하게적용하기도한다. 그러나지역사회에유행을일일감시할때적용하는환례정의는조사시작부터유행종료일까지일관된기준을적용해야환례집계에혼동을방지할수있다. 3) 인체검체채취인체검체는감염병의종류에따라다른종류를채취한다. 수인성 식품매개질환역학조사에서는대변, 직장도말, 구토물, 혈액 ( 장티푸스, A형간염 ) 을채취할수있다. 인플루엔자, 홍역, 동물인플루엔자인체감염역학조사에는인후도말검체를채취한다. 피부병변이있다면병변부위에대한도말검체를채취할수있다. 대변은직장도말보다병원체를많이포함하므로직장도말보다는우수하지만당일수거가어렵고, 역학조사에협조도가낮은경우조사대상자는검체제출을계속미루기마련이다. 41

48 역학및감염병관리 이럴경우에는오히려직장도말검체를채취하는것이더유리하다. 2009년 5월강원도평창군으로캠프를다녀온서울시소재 2개중학교에서위장관염이집단발생하였다. 먼저발생한 A중학교는역학조사에협조적이었으나역학조사과정중발생을확인한 B중학교는역학조사에매우비협조적이어서환례 50명중대변검체는 2 개만수거할수있었다. 그결과병원체는검출되지않았다. 이럴경우, 직장도말검체를역학조사당일했었다면병원체가검출되지않았을까하는아쉬움이있다. 직장도말은대개의경우현장여건때문에대상자가직접채취하고있는데올바른채취법을교육하여야좋은검체를수집할수있다. 독성에의한구토는음식섭취후 1-3시간에발생할수있으며, 이때직장도말에의한원인병원체규명이어렵기때문에구토물수거도고려해야한다. 4) 환경조사환경조사는유증상자또는위험에노출된인구집단이공통적으로사용하고있는환경요인즉물, 식품, 도구, 공기흐름등이유행발생과어떠한관련성을가졌는지확인하는과정이다. 환경조사는직접수행하는것과관련자료를수집하는것으로구분할수있다. 직접조사하는것은간이비색계를이용하여잔류염소측정하는것, 상수와하수의사용실태및경로확인등이있다. 수인성 식품매개질환역학조사에서보존식채취, 조리도구에대한도말검체채취, 수질검사등은반드시필요하다. 그외조리과정, 조리후배식과정, 조리장환경 ( 온도, 습도등 ) 이집단발생의원인을제공하지는않았는지에대한조사와경우에따라조리과정의재현이필요할수있다. 관련자료수집을통한조사는지역사회또는특정시설상하수처리도면이나상하수도수질관리대장을확인하는것, 지역의강수현황을파악하는것등이있다. 42

49 제 2 장 감염병관리총론 시험종류 레지오넬라균검출시험 장출혈성대장균검출시험 검체종류 상수도, 지하수, 공중시설의물 수영장, 냉 온수기의물 노로바이러스검출시험상수도, 지하수, 보존식 ( 保存食 ) 먹는물관리법 에의한먹는물검사 식품공전 ( 食品公典 ) 에따른식품규격시험 식품공전에따른조리기구규격시험 수인성 ( 水因性 ) 원충검출시험 5) 설문조사의 1 차분석 : 사람, 시간, 장소 상수도, 지하수, 냉 온수기의물 장관감염증집단발생시보존식 장관감염증집단발생시조리도구 ( 도마, 칼, 행주, 식기, 수족관물등을말한다 ) 상수도, 지하수, 수영장 환례의역학적특성을중심으로한 1차분석은유행의원인을파악하기위한분석역학조사에기초자료를제공한다. 시간에따른분석 : 유행곡선 (Epidemic curve) 은 x축의적정등간격의시간 ( 주로일단위 ) 에따라 y축에환례의수를표기하는것으로유행의크기, 유행기간, 전파양식등유행에대한귀중한정보를제공한다. 단일감염원양상 (point source pattern) 유행곡선의봉우리가하나이면 (single peak) 감염원에한번노출되었을것으로추정할수있고노출시기도추정할수있다. 단일감염원유행은일반적으로잠복기의 1.5 배이내기간에환례가집중된단일정점을보이는양상이다. [ 그림 2-3] 단일감염원양상유행곡선의예 43

50 역학및감염병관리 만약단일감염원유행에 2차감염자가있을경우에는단일감염원유행곡선양상에잠복기만큼의간격을두고두번째의봉우리가나타난다. 유행곡선이여러개의작은봉을보인다면이유행은 2차, 3차, 4차전파가되었음을시사하거나감염원에여러번노출되었음을추정할수있다.( 연속공동감염원양상또는사람간전파양상 ) 연속공동감염원유행 (continuous common source pattern) 은시작은단일감염원유행과유사하지만정점이하나가아니고여러개이며, 때에따라서는평평한모습을보일수있음. 원인물질또는균이제거될경우에는급격히발생이줄어드는양상을보이고, 저절로사라질경우에는완만하게감소하는양상을보인다. [ 그림 2-4] 연속공동감염원양상유행곡선의예 땅콩버터섭취와연관된살모넬라감염확진자수 (481 명 ) 테네시주, 미국, ' ~ ' 사람간전파유행 (propagated pattern) 은사람간직접전파또는사람간에매개물을통한전파의경우를나타낸다. 원인균의유행이몇세대기동안지속되고, 유행이시작할때환례가많지않으나점차적으로증가하며, 유행의초기에원인균의세대기와동일한주기성을보이고, 유행의정점을지난후에감수성있는숙주가감소하게되면추가발생환자수가급격히감소한다. 44

51 제 2 장 감염병관리총론 [ 그림 2-5] 사람간전파양상유행곡선의예 가족모임에참석한사람 (28 명 ) 과참석하지않은사람 (4 명 ) 중급성위장관염환례수, 그랜트카운티, 웨스트버지니아, ' ~ 22 일. 출처 : CDC 2007 지역에대한분석 : 지역별환례의분포는감염원혹은위험요인에대한짐작을제공해준다. 환례들이특정지역에서집중발생하였다면그지역의어떤환경조건이질병발생과연관되어있을가능성이있다. 유행의원인을찾아낼때발병일시및환례의특성등을점지도 (spot map) 에그려넣어도움이되는수가많다. 영국의의사인 John Snow는 1853~1854년런던에서콜레라가유행하였을때, 콜레라환자들의거주지역에따라점지도를작성한결과, 테임즈강의심하게오염된지역에서취수를하는수도회사의수돗물을마시는지역에거주하는주민들에서콜레라사망률이높음을발견하고오염된물이콜레라를전파한것이라는가설을수립하였다. 최근에는지리정보시스템 (GIS, Geographic Information System) 이개발되어과거인쇄물형태로이용하던지리정보를컴퓨터를이용해작성하여, 여기서얻은정보를기초로데이터를분석하여역학조사에이용하기도한다. 질병관리본부에서는 Google Earth를말라리아위험지역의말라리아 Cluster 분석에사용하고있다. 45

52 역학및감염병관리 사람에대한분석 : 가장흔히쓰이는변수는연령, 성별이다. 이외에경제상태, 결혼상태, 직업, 교육수준등을감염병발생과연관된요인을파악하기위하여인적특성분석에사용하기도한다. 이렇게유행을시간, 장소, 사람에따라특성을파악해보면특정정수장에서물을공급받는주민들에서위장관염이집단으로발생하였는지, 어느한음식점을방문한사람에서만 A형간염이발생하였는지, 가족모임에참석한사람들과참석하지않은사람들이시간차이를두고증상이발생하였는지등을알아낼수있다. 즉원인규명에한발자국더걸어나간것이다. 이제원인을밝히기위한추가조사가필요하다. 6) 분석역학조사환례에대한조사결과환례의 100% 가 A음식점의메밀국수를섭취하였다면 A음식점의메밀국수는감염원일까? 대답은 단정할수없다 이다. 환례와비슷한인적구성을가진사람중위장관염에걸리지않은 대조군 도 90% 에서메밀국수를섭취하였다면메밀국수는감염원일수없다. 만약대조군의 20% 만메밀국수를섭취했고, 환례군과대조군의메밀국수섭취율의차이가우연이었을가능성이 5% 보다적다면메밀국수는통계적으로유의하게위장관염의감염원이라고추정할수있다. 감염원을규명하기위해서는분석역학적방법을사용해야하고, 상황에따라 환자-대조군조사 또는 코호트조사 법을선택하여사용한다. 학교, 사업체, 소규모인구집단 ( 교회, 요양원등 ) 에서집단발생이있을때는 후향적코호트조사 가유리하지만, 방학이시작되어노출자를모두조사할수없을때, 노출자의규모가역학조사요원의역량을벗어날정도로대규모일때, 초등학교저학년과같이역학조사에대한이해도가낮을때는환자-대조군조사를실시하는것이좋다. 환자-대조군조사가규모면에서는조사가쉬울듯하지만무증상감염자가대조군에포함되지않도록해야하고, 혼란변수를효과적으로통제하여야한다. 46

53 제 2 장 감염병관리총론 환자-대조군조사 (Case-control study) 환자군은환례정의에의해선정하고대조군은환자군과성별, 연령등주요변수별로짝을지어선정하여오즈비 (OR, Odds Ratio) 와이의 95% 신뢰구간을산출하는연구방법이다. 위험인자에노출될가능성이있는집단이불분명하거나잘정의된코호트라하더라도유행의규모가너무큰경우, 또는현실의여건상전체코호트에대해서일부만조사가가능할경우에실시할수있다. 오즈비 (Odds ratio) 란대조군에비해환자군의위험요인노출의비를말하는것으로코호트연구에서상대위험비와같은의미로해석할수있다. 오즈비는비차비, 교차비등으로도불린다. 오즈비 = (a/c)/(b/d) = ad/bc 구분 환자군 대조군 노출군 a b 비노출군 c d 후향적코호트연구감염병역학조사에서코호트연구는위험인자를노출군과비노출군으로나누어질병의발병률을계산하고, 상대위험비 (RR, Relative Risk) 및 95% 신뢰구간을산출하는연구방법이다. 대부분의감염병역학조사에서행해지는방법이며상대위험비는위험에노출되지않은집단에서의질병발병률에비해위험에노출된집단에서의질병발병률의정도를말하며상대위험도, 비교위험비 ( 도 ) 라고도부른다. 상대위험비 = (a/a+b)/(c/c+d) 구분 질병발생 질병미발생 노출군 a b 비노출군 c d 일례를보면아래표는코호트연구방법을이용하여노출, 비노출군을설정하고식단별설사증발병률을비교하고상대위험비및신뢰구간을계산한것이다. 상대위험비가 7.51로높고 ( 섭취한사람은섭취하지않은사람에비하여설사증발병가능성이 7.51배높다는의미 ) 신뢰구간에서 1을포함하지않아통계적으로유의한식단 D가감염원일가능성이높다는근거가된다. 47

54 역학및감염병관리 < 표 2-3> 식단별섭취여부에따른발병률분석표의예 섭취자 비섭취자 식단상대위험비 (95% CI) 대상자수환자수설사발병률대상자수 (%) 환자수설사발병률 (%) A (0.48~14.46) B (0.78~1.18) C (0.97~1.31) D (3.26~17.31) E (0.96~1.26) 역학적연관성원인적연관성은한사상의양과질이변화될때혹은변화시켰을때뒤따르는다른사상의양과질도따라서변화하는두사상간의관계를말한다. 유행의인과관계를판정하기위해서는실험실검사뿐만아니라원인적연관성을만족하여야하는데, 역학자인 MacMahon은다음세가지요소를만족할때원인적연관성일가능성이높아진다고보았다. 1 시간적속발성 (temporality) : 원인이라고추정된요인은결과 ( 질병발생 ) 보다시간적으로선행되어작용혹은존재해야한다. 즉잠복기를고려하여위험요인으로의노출은발병전에발생해야한다. 2 통계학적연관성의강도 (strength) : 반복된관찰에서두사상간의서로관련된관계가우연히일어날확률 (p-value) 이적으면적을수록강한것이다. 통계학적강도가클수록즉상대위험비 ( 또는오즈비 ) 가클수록인과관계를가질가능성이크다. 3 기존지식과의일정성 (consistency) : 통계학적연관성을보이는추정원인은이미확인된지식이나소견과일정성있게같은방향으로일치할경우원인적연관성일가능성이커진다. 48

55 제 2 장 감염병관리총론 7) 모니터링및유행종결선언현장역학조사는하루만에끝나기도하지만, 유행의상황에따라수일 ~ 수주간지속될수있다. 유행이지속되고있을때는감염병관리대책을수행하기위해서매일발생하는신규환자수, 누적환자수, 실험실검사결과등을매일 1 회이상분석하고그결과를관계기관간공유하여야한다. 유행기간동안모니터링은능동감시법을많이이용하는데, 담당자를지정해두고적정한주기로 ( 하루 2회, 매일, 격일등 ), 모니터링보고양식에맞추어매일보고하게한다. 발생장소및지역사회모니터링을지속적으로수행하고, 원인이되는요소를제거하였다고판단될때, 추가환자발생양상이조건에맞을경우유행종결을선언하여상시감염병관리체계로전환한다. 8) 결과보고서작성역학조사결과보고서는조사의결과, 대책을문서화하는것으로가능한빨리작성하여야한다. 감염병이유행할때, 감염병관리조치는잠정적인결론이도출된유행중간에내리기도한다. 최종결론도출후에는결과보고서에근거하여향후유사사례예방을위하여법 제도의개선, 업무절차의개선, 보건교육등의조치를취하게된다. 역학조사결과보고서는성취의기록으로서가치가있다. 수행한조사횟수와사용한시간과자원은보건문제의크기, 질병추세의변화, 통제및예방을위한노력의결과를기록할뿐만아니라역학조사프로그램의필요성을대변해주는구체적인증가가된다. 또한음식점이나급식시설에서수인성 식품매개질환이집단발생한경우나, 의료기관에서사용한침의오염때문에시술부위에감염증이집단발생한경우등에서행정처분, 소송과같은법적문제가발생하기도하는데, 역학조사결과보고서는이러한경우참고자료로도활용된다. 역학조사요원은결과보고서를작성하면서그가수행한역학조사에대하여좀 49

56 역학및감염병관리 더곰곰이사고하게되고, 그과정에서현장에서는알아차리지못했던역학적연관성을파악하거나현장의제한점에대한개선방안등을생각해낼수있다. 이러한과정을통하여역학조사요원은한번더역학에대한이해도를높일수있는기회를갖게되는것이다. 질병관리본부는역학조사결과를관계기관과공유하여감염병관리를위한협력체계구축에앞장서고있다. 역학조사수행사례중보고할가치가있는사례에대해서는매년 감염병역학조사연보 를발간하여관계자간정보를공유하도록하고있고, 신속하게국민또는전문가에게유행발생상황을환류해야할필요성이있다고판단할때는질병관리본부의 주간건강과질병 에역학조사경과 ( 또는결과 ) 를게재한다. 또한역학조사결과를관련학술지에게재하여전문가간정보를공유하고, 역학조사결과에대한신뢰도를높이고있다. 질병관리본부에서제시하고있는유행역학조사결과보고서의양식은다음과같다. 50

57 제 2 장 감염병관리총론 제목 1. 발생개요 o 발생개요표 : 발생신고일시, 현장역학조사일시, 발생지역, 발생장소또는기관, 조사디자인, 발병률, 추정위험노출일시, 최초환자발생일시, 평균잠복기, 추정원인병원체, 추정감염원, 유행종결일자, 최종검사결과통보일 o 초록 (abstract) : 시 도및중앙역학조사반결과보고서에한함 2. 서론 o 유행인지경위, 역학조사의목적, 시 도 ( 또는중앙 ) 역학조사반지도내용 3. 방법 o 역학조사반구성및역할, 환례정의, 조사디자인선택및선택이유, 통계프로그램 4. 결과 o 기술역학 : 발병률, 주요증상, 유행곡선, 잠복기, 실험실검사결과 o 분석역학 : 통계분석결과 ( 상대위험비, 오즈비등 ) o 기타유행의감염원및감염경로를파악하기위한조사활동기술 5. 결론 o 역학적연관성에의해원인병원체, 감염원, 감염경로추정 o 감염병관리조치, 조사의제한점제시 o 문헌고찰 ( 시 도및중앙역학조사반결과보고서에한함 ) : 원저, 종설, 사례연구등의타연구결과를 3개이상검토하여해당유행역학조사결론도출의근거또는참고로기술 6. 참고문헌 o 참고문헌을규정에따라기술 별첨. 설문지 o 해당역학조사에사용한역학조사서양식첨부 51

58 역학및감염병관리 3. 감염병관리가. 개요감염병관리의기본축은유행이의심되는사건이발생했을때유행발생여부를확인하고원인을밝히기위한역학조사를실시하고유행을종식시키기위한전파차단조치를취하는것으로이루어진다. 그러나이러한활동만으로는 감염병의발생과유행을방지하여국민건강을향상증진 이라는감염병관리의목적을달성하기어렵다. 따라서유행이발생하지않는때에는다음활동을체계적으로수행하여야한다. 1 위생개선 : 환경위생, 식품위생, 개인위생 2 감염병대응태세정비 : 교육, 모의훈련, 필요물자확보및비축 3 발생과유행의감시 4 예방접종 나. 국가가감염병관리를하는이유왜특정감염병환자에대해서는의료법에서정한의료인의비밀누설금지와환자의치료방식에대한의사의고유권한에도불구하고환자의인적사항을국가기관에신고하도록하고, 격리하여치료하도록규정하고있는가? 그이유는외부효과 (externality) 때문이다. 어떤사람이나기업의소비나생산활동이그활동에직접관여하지않는다른사람에게비용이나편익을가져주는것을경제학에서는 외부효과 라고한다. 외부효과는긍정적외부효과와부정적외부효과로구분할수있다. 여기서긍정적외부효과는어떤개인이나생산기업의소비또는생산활동이의도하지않은제3자에게긍정적인편익을제공해주는것을말한다. 원자력발전소에서배출되는따뜻한물이아래하천의물을덥혀어부들에게이익을주는경우나목재회사의육림활동으로자연을즐기는사람들이아름다운자연을감상할수있는것은긍정적외부효과에해당 52

59 제 2 장 감염병관리총론 된다. 이에비해서공장에서배출되는대기오염으로공장인근에거주하는사람들이피해를입는경우나옆사람이피우는담배연기로같은실내에서사무를보는다른사람이고통을당하는것은부정적외부효과에해당된다. 보건분야에서감염병은외부효과가존재하는대표적인사례이다. 예방접종은백신을체내에투입해서대상감염병에대한면역을사전에가지도록해서질병에걸리는것을막기위한방법이다. 인구집단의예방접종률이일정수준이상이되면대상감염병의유행이차단되어백신을접종받은사람뿐만아니라그렇지않은사람도질병에걸리는것을피할수있다. 이때백신을투여받은사람은긍정적인외부효과가있는행위를한것이된다. 그런데예방접종은감염병예방의효과도있지만부작용이발생할수있는위험도감수해야한다. 만약사람들이예방접종의부작용을우려해서자기는백신접종을받지않고다른사람이백신을접종받아서발생하는긍정적인외부효과의수혜자가되는방향으로선택을한다면예방접종률이일정수준이상이되지못할것이다. 그렇게되면감염병이주기적으로유행해서예방접종의긍정적인외부효과는사라지게된다. 반대로장티푸스건강보균자가손을제대로씻지않고음식을조리하면그음식을먹는사람들은장티푸스에걸리게된다. 이때음식을조리한장티푸스건강보균자는부정적인외부효과가있는행위를한것이된다. 감염병이나예방접종의긍정적인외부효과를극대화하고부정적인외부효과를최소화하기위해서는국가가개입하는것이필요하다. 예방접종의긍정적인외부효과를극대화하기위해서는국가가나서서예방접종사업을실시하고국민들에게는백신을접종받도록하는의무를부과해야한다. 그리고국가가부여한의무를이행하다가발생한손해, 즉예방접종부작용에대해서는국가가보상하는제도를마련해야한다. 장티푸스건강보균자의부정적인외부효과를차단하기위해서는누가장티푸스건강보균자인지를국가가파악해야하고건강보균자는다른사람에게전파시킬수있는행위를하지못하도록강제조치를취해야한다. 53

60 역학및감염병관리 다. 감염병관리를위한핵심역량 2005년 5월세계보건총회에서채택되어 2007년 6월15일부터시행된국제보건규칙 (2005) 은각국가의질병관리공공보건의료체계단위별로갖추어야할핵심역량의요건을다음과같이제시하고있다. 1) 시 군 구 관내의특정시간과장소에서예상정도를초과하는정도의질환또는사망을동반한사건을발견할역량 가용한모든필수정보를시 도에즉각보고할역량 - 필수정보 : 임상특징, 실험실결과, 위험의출처와유형, 환자수와사망자수, 질병확산에영향을끼치는조건및적용한보건조치등 초보적관리조치를즉각시행할역량 2) 시 도 ( 보건위생과및보건환경연구원 ) 보고된사건의상황을확인하고추가적인관리조치를지원또는시행할역량 보고된사건을즉각평가하고긴급사건일경우모든필수정보를질병관리본부에보고하는역량 - 긴급사건의판단기준 : 심각한공중보건상의영향또는이례적이거나갑작스럽고전염가능성이높은특징등 3) 중앙 ( 질병관리본부 ) 48시간이내에모든긴급사건보고를평가할역량 평가결과동사건이 WHO에신고할대상일경우즉각 WHO에신고하고그정보를제공 질병의국내외확산방지에필요한관리조치를신속결정할역량 54

61 제 2 장 감염병관리총론 전문요원, 검체의실험실분석, 물자지원을통하여지원을제공할역량 지역조사를보완하기위한현장지원을제공할역량 신속하게억제및관리조치를승인하고시행할수있는역량 다른관련정부부처와직접적인연락체계를제공할역량 WHO에서수신할정보및권고사안을보급하기위하여병원, 의원, 공항, 항만, 육상교차점, 연구소및기타핵심업무부처와가장효율적인의사소통수단을통한연결을제공할역량 국제공중보건비상사태가될수있는사건에대응하기위하여다학제 / 다부문팀을창설하는것을포함한, 국가공중보건비상대응계획을수립 시행 유지할역량 위에서열거한사항을 24시간가동할수있는역량 4) 중앙 ( 국립검역소 ) 가 ) 평상시필요한역량 병든여행자를신속하게평가하고돌볼수있도록진단시설등적절한의료서비스에대하여접근도를제공할역량및적당한의료진과장비, 장소에대한접근성을제공할역량 병든여행자를적절한의료시설로이송할수있는장비와인력에대한접근성을제공할역량 화물검사를위한숙련된인력을제공할역량 식수원, 음식점, 항공기내식관련시설, 공중화장실, 적절한고형및액체폐기물처리서비스, 기타잠재적위험지역등입국지점의시설을이용하는여행자에게안전한환경을보장하여주기위한조사사업을시행할역량 55

62 역학및감염병관리 입국지점내또는그인근의매개체와병원소를위한관리사업과숙련된인력을실천가능한한제공할역량나 ) 국제공중보건비상사태가될수있는사건대응역량 공중보건위기대처조정자와적절한입국지점, 공중보건및기타기관의접촉창구를지명하는것을포함한비상계획을수립하고유지하여공중보건위기에적절히대응할역량 격리, 치료및기타필요한지원서비스를제공하기위하여지역내의료및수의과시설과협조체계를구축하여감염여행자나동물을평가하고돌볼수있는역량 감염되었거나감염이의심되는사람을다른여행자와분리하여면접할수있는적절한공간을제공할역량 감염이의심되는여행자를평가하고필요한경우되도록입국지점에서떨어진시설에서건강격리할수있는역량 수하물, 화물, 컨테이너, 운송수단, 상품또는소포우편물을살충, 구서, 살균, 오염제거또는기타조치하기위하여권고된조치들을적용할역량, 적절한경우에이러한목적으로특별히지정되고시설이갖추어진장소를사용하는역량을포함 도착하거나출발하는여행자의입 출국통제조치를적용할역량 감염또는오염되었을수있는여행자의이송을위하여특별히지정된장비와적절한개인보호장구를갖춘숙련된인력에대한접근성을제공할역량 56

63 제 2 장 감염병관리총론 감염병의예방및관리에관한법률 에서정한국가 지자체임무 감염병의예방및방역대책 감염병환자등의진료및보호 감염병예방을위한예방접종계획의수립및시행 감염병에관한교육및홍보 감염병에관한정보의수집 분석및제공 감염병에관한조사 연구 감염병병원체검사 보존 감염병예방을위한전문인력양성 감염병관리정보교류등을위한국제협력 감염병의치료및예방을위한약품등의비축 감염병관리사업의평가 기후변화에따른감염병발생조사 연구및예방대책수립 한센병의예방및진료업무를수행하는법인또는단체지원 라. 감염병관리의여건첫째, 신종감염병의위기가고조되고있다. 05년가을이후고병원성조류인플루엔자 (H5N1 AI) 발생지역이동유럽과중동, 아프리카, 인도등으로확대되었고, 중국, 태국, 인도네시아등동남아지역에서도지속적으로발생하고있다. 베트남, 태국, 캄보디아등에국한되어있던 AI 인체감염은인도네시아, 중국, 터키, 이라크등까지확대되었다. WHO에서는이처럼 AI 인체감염이여러국가에서지속적으로발생하게되면돌연변이를잘일으키는 AI 바이러스의특성으로인하여대유행으로발전할수도있다고보고있다. 2009~2010 년절기에유행한 2009년대유행인플루엔자 (Pandemic (H1N1) 2009 또는 A(H1N1)pdm09) 의등장은이러한예측이가설만은아니라는점을시사하고있다. 둘째, 뎅기열, 웨스트나일열, 유비저증, 치쿤구니야열등해외유입감염병사례가증가하고있으며, 해외감염병발생동향에대한사회적관심이높아졌다. 셋째, 감염병관리의눈으로북한을보면, 남북간인적, 물적교류증가에따라 57

64 역학및감염병관리 북한내감염병의국내유입방지강화대책이필요하다. 감염병의특성상검역강화나유입방지조치만으로는문제를해결할수없으며북한의감염병예방및관리수준을전반적으로향상시키는것이필요하다. 넷째, APEC 정상회의개최, G20회의개최등으로생물테러대비가중요한사전준비영역이되었다. 다섯째, 재난발생시응급의료지원이외에감염병예방활동지원에대한요구도새롭게제기되고있다. 여섯째, 사회전반적으로환경보전에대한관심이커지고있으며, 감염병관리에도환경피해를최소화하는요구가커지고있다. 일곱째, 콜레라, 일본뇌염등전통적감염병의발생은현저하게줄었으며, 생활환경도이들감염병이유행하기힘든쪽으로변화했지만사회는아직도수인성 식품매개질환의철저한예방을보건당국에요구하고있다. 마. 감염병관리의실제 1) 감염병환자입원치료 ( 감염병의예방및관리에관한법률 제41조 ) 감염병중특히전파의위험이높은감염병으로서보건복지부장관이고시한감염병에걸린감염병환자등은감염병관리기관에서입원치료를받아야한다 ( 감염병의예방및관리에관한법률 제41조 ) - 입원치료비용상환 : 입원치료 ( 격리 ) 는감염병이타인에게전파되는것을방지하기위해사회적으로취하는조치로입원치료와관련된치료비용은시 도와국가가공동부담함 - 입원치료비는보건복지부요양급여기준에의한본인부담금범위내에서지급함 58

65 제 2 장 감염병관리총론 2) 강제처분 ( 감염병의예방및관리에관한법률 제42조 ) 감염병환자등이있다고인정되는시설, 운송수단, 장소등에들어가필요한조사나진찰을할수있고조사결과감염병환자등으로인정될때에는동행하여치료받거나입원시킬수있다 ( 감염병의예방및관리에관한법률 제42조 ). - 1군감염병, 2군감염병중디프테리아, 홍역, 폴리오, 3군감염병중성홍열, 수막구균성수막염, 결핵, 4군감염병중보건복지부장관이정하는감염병, 세계보건기구감시대상감염병, 생물테러감염병 3) 업무종사의일시제한 ( 감염병의예방및관리에관한법률 제45조, 동법시행규칙제33조 ) 1군감염병환자등은업무의성질상일반인과접촉하는일이많은직업에종사할수없는데그제한기간은증상및감염력이소멸되는날까지이다. - 위에해당하는업종은 식품위생법 에따른집단급식소, 및식품접객업임 59

66 역학및감염병관리 식품위생법제2조12호에따른집단급식소 집단급식소 : 영리를목적으로하지아니하면서특정다수인에게계속하여음식물을공급하는급식시설로서대통령령으로정하는시설 ( 기숙사, 학교, 병원, 그밖의후생기관등 ) 식품위생법제36조1항3호에따른식품접객업 휴게음식점 : 다류, 아이스크림류조리 판매, 패스트푸드점, 분식점 편의점, 슈퍼마켓, 휴게소, 그밖에음식류를판매하는장소에서컵라면, 일회용다류또는그밖의음식류에뜨거운물을부어주는경우는제외 일반음식점 : 음식류를조리 판매하는영업 단란주점 유흥주점 위탁급식 : 집단급식소를설치 운영하는자와의계약에따라그집단급식소에서음식류를조리하여제공하는영업 제과점 : 주로빵, 떡, 과자등제조 판매하는영업 60

67 제 3 장 수인성 식품매개질환관리

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69 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 제 3 장수인성 식품매개질환관리 1. 수인성 식품매개질환의정의및분류 수인성 식품매개질환 은 감염병의예방및관리에관한법률 제 2 조에규정된 제 1 군감염병 및지정감염병중 장관감염증 의감염에의하여발생하는질환을말한 다. 수인성 식품매개질환은병원체에따라세균, 바이러스, 원충으로분류한다. 구분 질환명 1군 콜레라장티푸스파라티푸스세균성이질장출혈성대장균감염증 Cholera Typhoid fever Paratyphoid fever Shigellosis Enterohemorrhagic E. coli(ehec) gastoenteritis 살모넬라균감염증장염비브리오균감염증 Salmonellosis Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis 세균 (16) 장독소성대장균감염증장침습성대장균감염증 Enterotoxigenic E. coli(etec) gastoenteritis Enteroinvasive E. coli(eiec) gastoenteritis 장병원성대장균감염증 Enteropathogenic E. coli(epec) gastoenteritis 장관캄필로박터균감염증 Campylobacterosis 감염증클로스트리듐퍼프린젠스감염증 Clostridium perfringens gastroenteritis 황색포도알균감염증바실루스세레우스균감염증예르시니아엔테로콜리티카감염증리스테리아모노사이토제네스감염증 Staphylococcus aureus gastroenteritis Bacillus cereus gastroenteritis Yersiniosis Listeriosis 1군 A형간염 Viral hepatitis A 바이러스 (6) 원충 (4) 장관감염증 장관감염증 < 표 3-1> 수인성 식품매개질환의분류 그룹 A형로타바이러스감염증아스트로바이러스감염증장내아데노바이러스감염증노로바이러스감염증사포바이러스감염증이질아메바감염증람블편모충감염증작은와포자충감염증원포자충감염증 Rotaviral gastroenteritis Astroviral gastroenteritis Adenoviral gastroenteritis Noroviral gastroenteritis Sapoviral gastroenteritis Amoebiasis(Amoebic dysentery) Giardiasis Cryptosporidiosis Cyclosporiasis 63

70 역학및감염병관리 2. 수인성 식품매개질환의역학적특성 콜레라 : 콜레라균 (Vibrio cholerae O1, O139 혈청형 ) 감염에의한급성설사질환으로잠복기는 6시간 ~5일 ( 대체 24시간이내 ) 임. 콜레라균에오염된날것또는설익은해산물, 특히패류, 전어, 새우, 게, 오징어등이원인임. 장티푸스 : 장티푸스균 (Salmonella Typhi) 감염에의한급성전신성발열성질환으로잠복기는 3일 ~60일 ( 평균 1~3주 ) 로긴편임. 주요증상은지속적인고열 ( 치료하지않는경우 4~8주간계속 ), 상대적인서맥, 두통, 간 비장종대등을보이며, 조개류, 생과일, 야채, 우유및유제품등이주요원인임. 파라티푸스 : 파라티푸스균 (Salmonella Paratyphi A, B, C) 감염에의한급성전신성발열성질환으로잠복기는 1~3주임. 임상증상은장티푸스와유사하지만더가볍고사망률도낮음. 원인식품은장티푸스와유사함. 세균성이질 : 이질균 (Shigella spp.) 감염에의해급성염증성장염을일으키는질환. 잠복기는 12시간 ~7일 ( 평균 1~3일 ) 이며매우적은양 (10~100개) 의세균으로도감염될수있어환자나병원체보유자와직 간접적인접촉에의하여감염이가능함. 물, 우유바퀴벌레, 파리에의해전파가능. 가족내 2차발병률도 10~40% 로높은편임. 장출혈성대장균감염증 : 장출혈성대장균 (Enterohemorrhagic Escherichia coli) 감염에의하여출혈성장염을일으키는질환으로적절히조리되지않은소고기햄버거, 멜론, 상추, 생우유및오염된식수나물로인해전파됨. 소가가장중요한병원소임. 잠복기는 2~8일며, 합병증은용혈성요독증후군및혈전성혈소판감소성자반증이중요함. A형간염 : A형간염바이러스 (Hepatitis A virus) 에의한급성감염질환으로분변-구강경로감염이주된전파경로이며증상발현 2주전부터황달발생후 2주 64

71 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 까지바이러스배출이가장왕성함. 잠복기는 15~45일이며발열, 식욕감퇴, 구토, 쇠약감등다른바이러스간염과유사한증상을보임. 소아는거의증상이없는불현성감염을보이나연령이높아질수록증상이심해짐. A형간염환자와접촉한후, 고위험군에게는 A형간염예방접종을권유하고있음. 살모넬라균감염증 : 비장티푸스살모넬라균 (non-typhoid Salmonella 즉 S.Enteritidis, S.Typhimurium 등 ) 의감염에의한급성위장관염으로오염된쇠고기, 돼지고기등을섭취하거나오염된식품 ( 달걀, 달걀로만든음식, 우유, 유제품, 물등 ) 을섭취하여발생. 잠복기는 6~48 시간, 12~36 시간 (6~72 시간 ) 이며발열, 두통, 오심, 구토, 복통, 설사등이수일에서일주일까지지속되기도함. 장염비브리오균감염증 : 장염비브리오균 (V.parahemolyticus) 의감염에의한급성위장관염으로생물혹은충분히익히지않은어패류를섭취하거나조리과정중교차오염된음식섭취하여감염될수있으며잠복기는 9~25시간 (3일), 12~24시간 (4~30시간) 혹은 4시간 ~4일임. 장독소성대장균감염증 : 장독소성대장균 (Enterotoxigenic Escherichia coli) 의감염에의한급성위장관염으로오염된음식이나물섭취를통해서감염됨. 분변 -구강경로에의한전파는드묾. 잠복기는 1~3일, LT 혹은 ST 균주는 10~12 시간, LT/ST 균주는 24~72 시간임. 임상증상은설사, 복통, 구토, 드물게탈수로인한쇼크가발생할수있으며증상지속기간은보통 5일이내임. 장침습성대장균감염증 : 장침습성대장균 (Enteroinvasive Escherichia coli) 의감염에의한급성위장관염으로잠복기는 1~3일, 10~18시간임. 주요증상으로는복통, 구토, 수양성설사등이있으며, 약 10% 에서는혈성설사가있기도함. 장병원성대장균감염증 : 장병원성대장균 (Enteropathogenic Escherichia coli) 의감염에의한급성위장관염으로잠복기는 1일 ~6일, 12~36시간, 혹은성인은 65

72 역학및감염병관리 9~12시간으로짧기도함. 캄필로박터균감염증 : 캄필로박터균 (C.jejuni, C.coli) 의감염에의한급성위장관염으로오염된음식 ( 가금류등 ), 물, 우유를섭취하거나분변-구강경로로감염될수있음. 잠복기는 2~5일 (1~11 일 ) 혹은 2~4일 (1~7일 ) 이며설사, 혈변, 복통, 권태감, 발열, 오심, 구토등의증상이일주일까지도지속될수있음. 클로스트리듐퍼프린젠스감염증 : 클로스트리듐퍼프린젠스장독소 (CPE, C.perfringens enterotoxin) 에의하여발생하는급성위장관염으로불충분하게가열하거나보관중재가열한고기요리 ( 쇠고기, 닭고기등 ) 를섭취하여주로 발생함. 잠복기는 8~24 시간, 10~12 시간 (6~24 시간도가능 ) 이며갑작스런복 통, 설사, 메스꺼움이있으며대체로 2일이내소실됨. 황색포도알균감염증 : 황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 이증식하여만들어내는장독소에의한급성위장관염으로조리종사자에의해오염되거나, 조리후음식을올바르게보관하지않았을때독소가증식할수있음. 이러한음식을섭취한후감염됨. 잠복기는 2~6시간, 2~4시간 (30분 ~6시간도가능함 ) 이며갑자기발생하는오심, 구토, 복통, 설사등이주요증상이며대체로 2일이내소실됨. 바실루스세레우스균감염증 : 바실루스세레우스 (B.cereus) 가만들어내는장독소에의한급성위장관염으로오염된음식섭취, 조리한후실온에방치하여균의포자가증식하거나독소가생성되는것으로알려짐. 잠복기는설사형은 8~16 시간혹은 6~24 시간, 구토형은 1~5시간임. 구토와복통이특징적이며설사는약 30% 에서발생함. 예르시니아엔테로콜리티카감염증 : 예르시니아엔테로콜리티카 (Yersinia enterocolitica) 의감염에의한급성위장관염으로살균하지않은우유, 오염된물, 66

73 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 오염된돼지고기를섭취할경우감염될수있으며때로는분변-구강경로전파가가능함. 잠복기는 1~11일혹은 3~7일이며설사, 발열, 복통, 구토, 급성창자간막림프절염등전신감염증상을보임. 약 1/3은설사가없을수있으며, 약 1/4에서혈변을보임. 리스테리아모노사이토제네스감염증 : 리스테리아모노사이토제네스 (Listeria monocytogenes) 의감염에의한위장관염으로오염된육류, 우유, 연성치즈, 채소등을섭취할경우감염됨. 수직감염이가능하며산모가출산시무증상이어도사산, 신생아패혈증, 신생아기의수막염이가능함. 잠복기는수일-수주로다양함. 3~70일 ( 중간값 3주 ) 도보고됨. 그룹A형로타바이러스감염증 : 그룹 A형로타바이러스 (Rotavirus) 의감염에의한급성위장관염으로분변- 구강경로가주된전파경로이며, 접촉감염및호흡기감염도가능하며, 오염된물을통한감염사례가보고됨. 잠복기는 24~72 시간임. 장내아데노바이러스감염증 : 아데노바이러스 (Adenovirus) 의감염에의한급성위장관염으로분변-구강경로가주된전파경로이며, 잠복기는 7~8일임. 아스트로바이러스감염증 : 아스트로바이러스 (Astrovirus) 의감염에의한급성위장관염으로분변-구강경로가주된전파경로이며, 잠복기는 3~4일임. 노로바이러스감염증 : 노로바이러스 (Norovirus) 의감염에의한급성위장관염으로분변-구강경로가주된전파경로이며, 구토물에의한비말감염도가능함. 우리나라에서는급식시설에서오염된음식, 물을섭취하여발생한사례가주로보고됨. 잠복기는 24~48시간 (18~72시간) 임. 사포바이러스감염증 : 사포바이러스 (Sapovirus) 의감염에의한급성위장관염으로분변-구강경로가주된전파경로이며, 구토물에의한비말감염도가능함. 67

74 역학및감염병관리 잠복기는 24~48시간임. 이질아메바감염증 : 이질아메바 (Entamoeba histolytica) 의감염에의한위장관염으로대부분아메바포낭에오염되어있는음식물이나물을섭취하거나분변-구강경로에의하여감염됨. 잠복기는보통 2~4 주 ( 수일-수개월또는수년도가능 ) 임. 람블편모충감염증 : 람블편모충 (Giardia lamblia) 의감염에의한위장관염으로오염된물, 음식을섭취하거나분변-구강경로를통해감염됨. 잠복기는 3~25일 ( 중앙값 7~10일 ) 또는 1~3주임. 작은와포자충감염증 : 작은와포자충 (Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium hominis) 의장관내감염에의한위장관염으로오염된물, 음식을섭취하거나분변 -구강경로를통해감염됨. 잠복기는 2~14일또는 1~12일 ( 평균 7일 ) 임. 원포자충감염증 : 원포자충 (Cyclospora cayetanensis) 에의한감염증으로오염된물, 채소, 과일등의섭취를통해감염되거나분변-구강경로를통한감염도가능함. 잠복기는 1~11 일 ( 평균 7일 ) 임. 3. 수인성 식품매개질환의발생현황제1군감염병중콜레라는 2001년경북영천에서발생한유행이후국내발생보고가없다. 세균성이질은유행발생이가장많은 1군감염병으로 A형간염을제외하고는매년발생건수가가장많다. (2007 년, 2012년은장티푸스의발생건수가가장많다 ) 68

75 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 < 표 3-2> 1 군법정감염병발생현황 구분 콜레라 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 767 1, 장출혈성대장균감염증 A형간염 ,081 2,233 7,895 15,231 7,655 5,521 1, 출처 : 법정감염병감시체계 A 형간염은표본감시결과임 (A 형간염은 2010 년까지표본감시대상감염병이었음 ) < 표 3-3> 연도별발생건수및유증상자수 ( 단위 : 건 / 명 ) 구분 발생장소급식시설음식점기타불명 전체 2008년 77 (21.7%) 230(64.8%) 48 (13.5%) - 355/8, 년 64 (28.1%) 102 (44.7%) 18 (7.9%) 44 (19.3%) 228/6, 년 54 (21.3%) 106 (41.7%) 13 (5.1%) 81 (31.9%) 254/7, 년 57 (24.1%) 105 (44.5%) 20 (8.5%) 54 (22.9%) 236/6, 년 82 (28.5%) 104 (36.1%) 16 (5.5%) 86 (29.9%) 288/9, 년 78 (29.9%) 109 (41.8%) 19 (7.3%) 55 (21.1%) 261/6,045 출처 : 질병관리본부수인성 식품매개질환역학조사 DB( 결과보고서제출건수기준 ) 수인성 식품매개질환은역학적으로연관된 2 명이상에서발생하였을때신고를 받아역학조사를실시하도록되어있다 년우리나라에서발생한수인성 식품 매개질환집단발생건수는 261 건이고, 유증상자수는 6,045 명이다. 이는 2012 년의 288 건, 9,408 명보다 9.4%, 35.7% 가감소하였다. 69

76 역학및감염병관리 4. 수인성 식품매개질환의원인 수인성 식품매개질환의집단발생은물, 식품, 우유등의공동매개체에의하며, 사람간긴밀한접촉에의할수있다. 2012년수인성 식품매개질환유행의주요원인병원체는노로바이러스, 병원성대장균, 장염비브리오균, 클로스트리듐퍼프린젠스였으나, 2013년은노로바이러스, 살모넬라, 병원성대장균, 클로스트리듐퍼프린젠스, 세균성이질이다. < 표 3-4> 연도별원인병원체현황 구분 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 병원성대장균 27 (7.8) 33 (16.8) 22 (8.7) 32 (13.6) 34 (11.8) 19 (7.3) 노로바이러스 64 (18.4) 27 (13.8) 27 (10.6) 26 (11.0) 50 (17.4) 42 (16.1) 살모넬라균 20 (5.7) 16 (8.2) 26 (10.2) 22 (9.3) 9 (3.1) 12 (4.6) 장염비브리오 28 (8.0) 9 (4.6) 17 (6.7) 8 (3.4) 12 (4.2) 8 (3.1) 황색포도알균 15 (4.3) 9 (4.6) 16 (6.3) 8 (3.4) 6 (2.1) 5 (1.9) 캄필로박터제주니 6 (1.7) 6 (3.1) 14 (5.5) 13 (5.5) 7 (2.4) 4 (1.5) EHEC 2 (0.6) 2 (1.0) 4 (1.6) 3 (1.3) 3 (1.0) 4 (1.5) 클로스트리듐퍼프린젠스 6 (1.7) 2 (1.0) 5 (2.0) 6 (2.5) 11 (3.8) 30 (11.5) 세균성이질 12 (3.4) 2 (1.0) 2 (0.8) 2 (0.8) 1 (0.3) 8 (3.1) 바실루스세레우스 13 (3.7) 0 (0.0) 12 (4.7) 6 (2.5) 7 (2.4) 8 (3.1) 장티푸스 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 기타 7 (2.0) 5 (2.6) 5 (1.6) 4 (1.7) 6 (2.1) 5 (1.9) 중복감염 6 (1.7) 5 (2.6) 7 (2.8) 9 (3.8) 7 (2.4) 22 (8.4) 불명 142 (41.0) 80 (40.7) 98 (38.6) 97 (41.1) 135 (46.9) 94 (36.0) 계 348(100.0) 196(100.0) 254(100.0) 236(100.0) 288 (100) 261 (100) 출처 : 질병관리본부수인성 식품매개질환역학조사 DB( 결과보고서제출건수기준 ) 70

77 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 물은공동매개체로작용하여수인성 식품매개질환의집단발생을일으킬수있다. 즉물은직접적으로음용수로마시거나간접적으로식품및식기등을오염시켜수인성 식품매개질환을집단적으로발생시킬수있다. 바닷물에포함된비브리오균은어패류를오염시켜콜레라, 비브리오패혈증, 장염비브리오식중독을일으킨다. 음용수로물을마셔수인성질환이유행하거나발생한사례를검토하니, 지하수나지표수또는옹달샘물, 약수, 우물물, 샘물, 간이상수도물, 냉온수기물및수돗물등이오염되어집단적으로발생하였다. 물이오염되면정수기물도안전하지않다. 물의오염원인은폭우, 오수조누수, 상수관을통한하수오염등으로추정하였으나물이오염된원인을탐색한역학조사는드물었다. 식품은식품자체가이미균에오염되었거나식품의조리과정에서불현성또는현성감염자나보균자에의하여오염되거나물에의하여오염되어수인성 식품매개질환이집단발생할수있다. 그러나대부분어느과정에서오염되었는지명확히밝혀내기어렵다. 그러므로식품자체오염, 현성또는불현성감염자에의한오염, 물에의한식품의오염및오염된과정을파악하지못하고단지식품오염이라고추정한전반적인식품오염등으로분류하여검토하였다. 식품자체오염 : 바닷물에의하여해산물이콜레라균, 비브리오불니피쿠스균, 장염비브리오균에오염되어불완전하게조리하여먹을때집단발생할수있다. 2001년유행한콜레라는전어를껍질과함께회로먹고식당종업원이콜레라에감염되었는데전어껍질에있던오염된균이원인일가능성이높았다. 인수공통감염병은쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 계란등이오염되어있을때, 불완전하게조리하여먹으면발생하기도한다. 콜레라균, 장염비브리오균, 이식품자체에있다가불완전하게조리하여먹고발생한사례가있을수있다. 현성또는불현성감염자에의한오염 : 현성또는불현성감염자, 보균자가식품을제조하는과정에서식품을오염시킬수있다. 황색포도알균은조리자의화농된상처를통하여, 화농연쇄구균은기침등을통하여식품오염이가능하다. 조리자가 71

78 역학및감염병관리 맨손으로조리하거나구멍난고무장갑을사용하고불완전하게조리하면식품이오염될수있다. 물에의한식품오염 : 물은식품을조리하는과정에사용되므로물이오염되면식품이오염될수있다. 오염된지하수로식기및음식을준비하거나오염된수돗물에의하여오염된두부를불완전하게조리하여발생한경우등이있다. 전반적인식품오염 : 식품이오염되었다고추정하지만오염된과정을모르는경우가많다. 이런경우에는음식을준비하던과정을자세히묻거나재연하여원인을찾기위하여노력하여야할것이다. 우유및유제품에의하여우유매개질환이발생할수있으나우리나라에서보고된예는거의없다. 우유및유제품에의한집단발생은인지하지못할가능성이높으므로분유를먹이거나유제품을먹는사람에서발생한수인성 식품매개질환은우유및유제품에의할가능성을염두에두어야할것이다. 사람간접촉에의하여급성설사증이발생할수있다. 특히, 장애인이나재활원등의수용시설에서사람간접촉으로집단발생할가능성이있다. 외부유입해외관광이증가하면서해외로부터유입될가능성이있다. 외국에서입국시에는검역소에서설사발생여부를조사한다. 검역소에서는설사가있는사람에대한실험실검사를실시하고그결과는대상자및해당보건소, 시 도에통보한다. 5. 수인성 식품매개질환유행역학조사가. 수인성 식품매개질환유행의정의 2명이상의사람이동일한음식물 ( 음용수포함 ) 을섭취한것과관련되어유사한질병양상을나타내는것또는특정한질환이평상시의발생수준을상회하는것으로정의한다. 즉, 수인성 식품매개질환유증상자또는확진자가 2명이상이역학적으로연관된경우즉시간적 공간적으로서로연관성있다고판단될 72

79 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 때를말한다. 해당집단의평상시위장관염증상발생수준과비교하여유의하게유증상자수가증가하였는지확인하여야한다. 평상시학교보건실및직장의무실등을방문하는위장관염증상자수나결석자 ( 결근자 ) 수를파악하여유행으로볼수있는지판단할수있다. 나. 역학조사반구성 시 군 구역학조사반은총괄반장 ( 보건소장 ), 현장조사반장 ( 감염병관리계장 ), 감염병부서및식품위생부서로구성한다. - 감염병부서 : 조사총괄, 노출자 / 환례 / 조리종사자조사및검체채취, 조리과정조사, 결과보고서작성 - 식품위생부서 : 환경검체 ( 물, 보존식, 조리도구 ) 채취및조사, 식자재생산 유통과정조사, 환경검체검사결과감염병부서에통보 - 실험실검사부서 : 국립보건연구원, 보건환경연구원, 보건소 73

80 역학및감염병관리 [ 그림 3-1] 시 군 구역학조사반의구성및역할 다. 역학조사반출동키트 다음품목을 출동키트 를마련하여시 군 구보건소에상시비치, 유행신고접수후출동키트와함께신속하게출동하여야한다. 출동키트의유효기간을반기마다확인, 적정유효기간내품목을비치하도록한다. 74

81 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 < 표 3-5> 출동키트품목 ( 환례 100명조사기준 ) 구분품목비고수송배지 100개세균검사용, 직장도말 인체검체채취환경검체채취 수송배지 100개 바이러스검사용, 직장도말 대변채취키트 30개 대변채취 채변통 30개 대변채취 간이비색계 ( 잔류염소측정기 ) 잔류염소측정용 채수통 (1L) 20개 환경검체채취용 1회용멸균봉지또는유리병 (500ml-5 개, 1L-5 개 ) 조리장등오염식품및경로파악 멸균검체기구 (swab 도구, 스푼, 집게등 ) 환경검체측정용 ( 세균 ) 배지각 5개 온도계 ( 디지털온도계또는탐침온도계 ) 역학조사서작성지침기타 볼펜 5다스네임펜 5자루역학조사서표준양식화일수인성 식품매개질환유행역학조사지침사진기, 노트북PC, 계산기, 아이스박스, 비닐장갑, 지퍼백등 현장사용후수거하여재활용역학조사요원사용품현장에서수정하여사용하도록메모리스틱등에저장하여보관현장에서역학조사서를수정하거나보고서작성, 검체운반등을하기위함 75

82 역학및감염병관리 라. 유행역학조사 1 유행인지 2 발생보고 ( 입력 ) - 유행인지 / 신고접수 - - 대량환자관리시스템 - 3 기초자료수집 / 조사디자인결정 - 환자발생규모, 발병일등자료수집 / 디자인결정 - 4 현장역학조사 - 환자조사, 환경조사등 - 5 유행여부판단 6 역학조사보고서제출 7 검토및환류 8 역학조사종결 - 시 도역학조사반판단 - - 역학조사보고서작성 - - 질병관리본부검토 / 환류에따른수정 - - 최종평가결과환류및역학조사종결 - [ 그림 3-2] 유행역학조사업무흐름 1) 유행인지 의료기관신고, 언론보도, 환자또는기관장신고등다양한방법으로사건발생을인지하면, 접수한다. 신고접수받은내용은감염병및식품위생담당부서가공유할수있도록한다. - 신고접수시기록할사항 : 신고접수일시, 신고자정보 ( 이름, 연락처, 신분 ), 발생현황에대한대략적인개요, 유증상자규모등 76

83 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 2) 유행발생보고및입력 ( 유행발생판단즉시 ) 유행으로판단된경우현장출동전신고접수받은내용을 입국자추적및대량환자관리시스템 ( 에입력, 보고한다. - > 로그인 > 메뉴보기 > 입국자추적및대량환자관리 > 대량환자관리 보고할내용이부족할경우, 우선그대로입력하고현장조사후사후보완하도록한다. 3) 기초자료수집및조사디자인결정 체계적인역학조사를수행하기위하여, 유행발생판단즉시기초자료를수집하고조사디자인을결정한다. 환자발생규모, 발병일, 기타특이사항등에대한기초자료를수집하고, 시 도역학조사관에보고한후지시를받아조사디자인, 역학조사서수정사항등을결정한다. - 조사디자인 : 후향적코호트조사, 환자-대조군조사등 - 조사대상범위 : 환례정의, 환자군및대조군선정방법등 - 유행특성에따른조사내용및조사기간범위 - 검체채취및환경조사대상의범위, 검사항목등 - 감염병관리조치및추가환자발생여부모니터링방법등 77

84 역학및감염병관리 조사디자인 : 후향적코호트조사 역학조사는원칙적으로후향적코호트조사의형태로시행 노출자전수에대하여설문조사를시행 환례정의는유증상자면접및초기발생규모를바탕으로예비정의하고, 전수조사후증상의빈도분석을통해확정 섭취자의발생률과비섭취자의발생률을산출하여그비 (ratio) 를분석 조사디자인 : 환자 - 대조군조사 노출자규모가매우많아전수조사가어려울때선택 환자군은환례정의에맞는환례가대상이되며환례정의는유증상자면접및초기발생규모를바탕으로정의하고, 이에맞는환례는각학급, 부서장을통해확인 대조군은환례군이가진증상이없는것외에는환례와성별, 연령 ( 학년 ) 분포의차이가없도록하여야하고즉짝짓기를하여야함 ( 연령은가급적 2 살이내로짝짓기하고, 불가능할때는 5 살이내로짝짓기 ). - 예 ) 환례가학년 ( 또는소집단 ) 별로다양하게발생한경우 학년 ( 또는소집단 ) 별환례수에비례하여각학년에서대조군을선정 - 예 ) 환례가 3 학년에서만발생하고, 1 2 학년에는환례가없는경우 3 학년에서만대조군을선정 4) 현장역학조사 감염병담당부서와식품위생담당부서가합동역학조사실시한다. 유행발생상황별로다음사항에유의하여역학조사를시행한다. < 표 3-6> 유행역학조사시자주발생하는오류및주의점 구분 공통 음식점, 수련시설예식장 장례식장 학교 집단급식시설 유행역학조사시자주발생하는오류및주의점 편견을가지지않도록주의 - 신고자, 환자가주장하는요인 ( 섭취력 ) 에대해서만조사해서는안되며 - 추정잠복기 ( 추정불가시유행 3 7 일전 ) 내해당되는모든요인조사 - 음식뿐아니라음용수에대한조사도제외되지않도록주의 환자발생규모, 식단확인주의 - 신고자외공동노출자중추가발생자가있는지철저히확인 - 제공된음식이빠짐없이조사될수있도록주의 다양한공동섭취음식확인필요 - 급식외에도공동노출요인 ( 외부음식물등 ) 파악 - 수개학교 ( 시설 ) 에서동시발생시공통납품식재료 음식확인 78

85 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 환례정의 - 환례정의 (Case definition) 는감염병유행역학조사에서유행의규모를파악하기위하여역학조사의대상 (Case group) 의특성을정의하는것이다. - 환례정의는반드시장소, 시간, 사람, 증상의 4요소를포함하여야하며, 추정폭로기간내에추정발생장소에서추정폭로원에노출된사람으로임상적인증상이위장관염에부합하는경우를뜻한다. - 환례정의는조사디자인결정시역학조사관의자문을얻어서확정하며, 역학적으로연관되지않는사례들이포함되지않도록증상중등도를고려하여야한다. - 환례정의에필요한임상증상중 설사 의정의는 24시간내 3회이상의수양변이있는경우 ( 세계보건기구현장지침 ) 또는 250g 이상의무른변이나수양변이있는경우로한다. - 예를들어, 2013년 5월 7일 ~9일동안 XX고등학교에서급식을섭취한사람중하루설사를 3회이상발생하였거나설사를 2회이상하면서복통, 구토, 오한, 발열중한가지이상의증상이있는사람 역학조사서양식수정및조사실시 - 수집된기초자료를바탕으로수인성 식품매개질환역학조사서를사용하되상황에따라이를수정하여사용 - 역학조사요원과대상자가 1:1로직접면접법으로작성 - 직접면접이불가능할경우전화등을활용 - 대규모발생일경우, 조사대상자가직접기입할수있으나, 역학조사요원이역학조사서를최종확인하여무응답및응답오류를최소화 인체검체채취 - 환례, 생산 가공 조리자전체, 필요시대조군을채취하며, 환례규모 50명이상인경우에는조사당일증상이심한사람을우선으로 50명까지채취한다. - 단, 제1군법정감염병유행시에는제1군감염병조사기준을따른다. - 대변채취가원칙이며, 조사당일채취가어려운경우에는 24시간이내수거하 79

86 역학및감염병관리 며, 타인의대변을가져오지않도록대상자에게 ( 또는담당교사, 보호자 ) 철저히당부한다. - 대변채취가어려울경우직장도말검체를 1인당 2개 ( 세균, 바이러스검사용 ) 를채취한다. - 검체채취는보건소요원이직접채취가원칙이며, 적어도환례중일부 ( 환례 50 명기준 10명이내 ) 는대변검체채취가반드시이루어져야한다. 1 오염을막기위해손을깨끗하게씻고위생장갑을착용, 그후봉투를개봉하고직장도말용면봉을봉투에서빼지않은채수송배지의뚜껑을연후 2 직장도말용면봉을수송배지액에적심 3 대상자의항문에힘을빼게한다음, 한손으로엉덩이를벌리고다른한손으로항문에직장도말용면봉을 2.5~4cm 정도삽입하고천천히돌려검체를채취 4 직장도말용면봉에대변이충분히묻어있음을육안으로확인한후, 면봉이오염되지않게주의하여수송배지에넣음. 이때확인되지않은검체는폐기하고재채취 5 검체명, 검체종류, 채취날짜등필요사항을수송배지에기입 [ 그림 3-3] 직장도말검체채취방법 80

87 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 환경조사 - 식품조사의경우식품안전관리지침 ( 식품의약품안전처 ) 에준하여검사실시한다. - 급식시설현황조사, 보존식 조리도구검체채취, 음용수 조리용수검체채취 조사, 식자재유통과정역학조사등실시한다. - 급식시설운영형태 ( 직영, 위탁 ) 파악 : 위탁급식업체가운영하고있는타급식시설이있거나같은식자재를공유하는급식시설이있다면이들시설에서위장관염환자가발생하였는지를확인 - 보존식 조리도구검체채취 : 보존식은적정보관여부, 보관장소온도, 보존식소독처리여부등을조사한뒤보존되어있는식품전량을채취하고, 환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 식품보관용기등 ) 에대한도말검체를채취 - 해당기관 ( 시설 ) 에서사용하고있는음용수, 조리수, 생활용수별로물의종류 ( 상수도, 마을상수도, 지하수 ) 를파악하고, 물의종류별로 ( 음용수, 식품용수등 ) 1L 채수하여분변오염여부를파악하기위하여먹는물검사항목 8종에대한검사를의뢰한다. 이때, 인체검체에서발견된병원체가있을경우가능하다면, 이에대한검사를추가한다. ( 예, 지하수의노로바이러스검사 ) - 급식시설내의모든수도꼭지별로잔류염소측정기로잔류염소를측정하여급식시설내상수도관의결함에의한특정지점의분변오염가능성을판단해야함 유행의원인병원체판단기준 - 잠복기, 임상증상, 기타역학적특징이일치하며원인병원체실험실판단기준에따른병원체가검출된경우이를원인병원체로판단 - 원인병원체감별을위하여보건환경연구원은세균의혈청형, PFGE, Phage typing, 염기서열분석등확인검사시행 81

88 역학및감염병관리 < 표 3-7> 세균에의한수인성 식품매개질환유행시원인병원체진단기준 병원체잠복기임상증상원인병원체진단기준 콜레라균 O1 또는 O139 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 장출혈성대장균감염증 (E. coli O157:H7 and others) 1-5 일 3-60 일 (7-14 일 ) 1-3 주 12 시간 -6 일 (2-4 일 ) 1-10 일 (3-4 일 ) 수양성설사, 종종구토동반 발열, 식욕억제, 두통, 근육통, 때때로설사또는변비 지속적인고열, 두통, 비장종대, 발진, 설사 ( 장티푸스와유사 ) 설사 ( 종종혈변 ), 종종발열과복통동반 설사 ( 종종혈변 ), 복통 ( 종종심함 ), 발열은없거나미열 1. 2 명이상환자검체 ( 대변, 토사물 ) 에서독성을생산하는병원체분리또는 2. 면역되지않은환자에서급성기또는조기에항체가의미있게상승또는 3. 역학적으로의심되는음식에서독성을생산하는병원체분리 1. 2 명이상환자검체에서병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 1. 2 명이상환자검체에서병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 1. 2 명이상환자검체에서동일한혈청형의병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 1. 2 명이상검체에서 E. coli O157:H7 또는기타혈청형의시가독소생성하는대장균분리또는 2. 역학적으로관련된식품에서 E. coli O157:H7 또는기타혈청형의시가독소를생성하는대장균분리 살모넬라균증 감염 6 시간 -10 일 (6-48 시간 ) 설사, 종종발열과복통동반 1. 2 명이상환자검체에서동일혈청형의병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 장염비브리오균감염증 4-30 시간설사 1. 2 명이상환자검체에서병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서 10 5 /g 이상병원체분리 82

89 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 병원체 잠복기 임상증상 원인병원체진단기준 설사, 복통, 오심, 6-48시간 구토 발열은거의 없음 장독소성대장균감염증 (ETEC) 장침습성대장균감염증 (EIEC) 장병원성대장균감염증 (EPEC) 다양함 설사 ( 혈변가능 ), 발열, 복통 다양함설사, 발열, 복통 2 명이상환자검체에서장독소 (ST 또는 LT) 를생성하는동일한혈청형의병원체분리 2 명이상환자검체에서동일한혈청형의 EIEC 분리 2 명이상환자검체에서동일한혈청형의 EPEC 분리 캄필로박터균감염증 2-10 일 (2-5 일 ) 설사 ( 자주혈변 ) 복통, 발열 1. 2 명이상환자에서병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 클로스트리듐퍼프린젠스감염증 황색포도알균감염증 바실루스세레우스균감염증 6-24 시간 30 분 -8 시간 (2-4 시간 ) - 구토형 1-6 시간 - 설사형 6-24 시간 예르시니아엔테로콜리티카감염증 1-10 일 (4-6 일 ) 설사, 복통, 구토와발열은드묾 구토, 설사 구토, 일부설사, 발열은드묾 설사, 복통, 일부구토, 발열은드묾 설사, 복통 ( 종종심각 ) 1. 2 명이상환자대변검체에서 10 6 /g 이상의병원균분리또는 2. 2 명이상환자대변검체에서장독소확인또는 3. 역학적으로의심되는음식에서 10 5 /g 이상병원체분리 1. 2 명이상환자검체 ( 대변, 토사물 ) 에서동일한혈청형의병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서장독소발견또는 3. 역학적으로의심되는음식에서 10 5 /g 이상병원체분리 1. 2명이상환자대변검체에서병원균이분리되면서대조군에서는분리되지않아야함또는 2. 역학적으로의심되는음식에서 10 5 /g이상병원체분리 1. 2 명이상환자검체에서병원체분리또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체분리 리스테리아모노사이토제네스감염증 불명 설사, 발열, 복통 역학적으로의심되는음식또는동일혈청형의병원체가검출된음식에노출된 2 명이상환자검체에서동일한혈청형의병원체분리 83

90 역학및감염병관리 < 표 3-8> 바이러스에의한수인성 식품매개질환유행시원인병원체진단기준 A 형간염 병원체잠복기임상증상원인병원체진단기준 그룹 A 형로타바이러스감염증 아스트로바이러스감염증 장내아데노바이러스감염증 노로바이러스감염증 사포바이러스감염증 일 ( 평균 28 일 ) 시간 시간 7-8 일 시간 ( 평균 33 시간 ) 시간 황달, 짙은소변, 피로, 식욕부진, 오심 발열, 구토, 설사 설사, 구토, 오심, 복통, 미열 설사, 구토, 발열, 복통, 호흡기증상 설사, 구토, 오심, 복통, 미열 오심, 구토, 설사, 복통, 권태감, 열 역학적으로의심되는음식을섭취한 2 명이상사람의혈청에서 A 형간염바이러스에대한 IgM 항체검출 (IgM anti-hav) 1. 2 명이상대변검체또는토사물에서 RT-PCR 법을통하여바이러스 RNA 를검출또는 2. 2 명이상대변검체또는토사물에서전자현미경으로바이러스의특징적인모양을확인또는 3. 2 명이상대변에서효소면역측정법양성을확인 1. 2 명이상대변검체또는토사물에서 RT-PCR 법을통하여바이러스 RNA 를검출또는 2. 2 명이상대변검체또는토사물에서전자현미경으로바이러스의특징적인모양을확인또는 3. 2 명이상대변에서효소면역측정법양성을확인 1. 2 명이상대변검체또는토사물에서 RT-PCR 법을통하여바이러스 RNA 를검출또는 2. 2 명이상대변검체또는토사물에서전자현미경으로바이러스의특징적인모양을확인또는 3. 2 명이상대변에서효소면역측정법 (EIA) 양성을확인 1. 2명이상대변검체또는토사물에서 RT-PCR 법을통하여바이러스 RNA를검출또는 2. 2명이상대변검체또는토사물에서전자현미경으로바이러스의특징적인모양을확인또는 3. 2명이상대변에서효소면역측정법양성을확인 1. 2명이상대변검체또는토사물에서 RT-PCR 법을통하여바이러스 RNA를검출또는 2. 2명이상대변검체또는토사물에서전자현미경으로바이러스의특징적인모양을확인또는 3. 2명이상대변에서효소면역측정법양성을확인 84

91 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 < 표 3-9> 원충에의한수인성 식품매개질환유행시원인병원체진단기준 병원체잠복기임상증상원인병원체진단기준 이질아메바감염증 람블편모충감염증 작은와포자충감염증 2-4 주 3-25 일 ( 평균 7 일 ) 2-28 일 ( 평균 7 일 ) 대부분무증상 ( 설사, 복통, 발열, 구토, 변비기와해소기반복 ) 설사, 복통, 오심, 피로 설사, 오심, 구토, 발열 2 명이상환자검체 ( 대변 ), 소장조직검사 ) 에서기생충확인 2 명이상환자검체 ( 대변 ), 소장조직검사 ) 에서기생충확인 1. 2 명이상환자검체 ( 대변 ), 소장조직검사 ) 에서와포자충의충란확인또는 2. 역학적으로의심되는음식에서병원체확인 원포자충감염증 1-14 일 ( 평균 7 일 ) 설사, 식욕부진, 오심, 체중감소, 복통, 피로감, 미열 ( 반복적으로발생하거나오래지속될수있음 ) 1. 2 명이상환자검체 ( 대변 ), 위장관흡인물, 조직검사 ) 에서현미경적, 분자생물학적방법으로기생충을확인또는 2. 역학적으로의심되는음식에서기생충확인 5) 유행여부판단 현장역학조사완료후그결과를시 도역학조사관에보고 시 도역학조사관은유행여부판단 - 2명이상의환자가시간적, 공간적으로연결되어발생한경우유행이라하며, 동일한음식물섭취가원인으로의심되는경우도포함함 유행이아니라고판단한경우그판단사유를질병관리본부 ( 역학조사과 ) 에보고 6) 역학조사결과보고서제출 시 군 구역학조사반은유행종료일 ( 마지막환자발생일로부터평균잠복기 2배인 7일 ) 후 14일이내제출하며, 시 도역학조사반및중앙역학조사반 : 유행종료후 85

92 역학및감염병관리 30일이내제출한다. - 감염병인경우마지막환자를격리하였다고하더라도병원체배출이되지않음이확인되기전까지는 2차전파가가능하므로이를고려하여유행종결시점을결정하는것이타당하다. - 유행종결 선언은유행이끝나평상시감염병관리체계로감염병관리가가능한경우이며감염병의역학적특성상일률적으로정할수없다. - 유행종결일자는시 도또는중앙역학조사반과협의할수있다. 결과보고서는공문서로시 군 구 시 도 질병관리본부 ( 역학조사과 ) 의체계로보고하는데, 환례가 7명미만인소규모유행인경우, 시 도는결과보고서검토및평가후그결과를첨부하여보고한다. 7) 검토및환류 질병관리본부 ( 역학조사과 ) 가역학조사결과보고서를검토한, 환례가 7명미만인경우, 시 도에서보고서를검토하고평가한다. 평가결과에따라, 시 도또는시 군 구는역학조사추가수행및보고결과를재분석할수있다. 8) 역학조사종결 질병관리본부 ( 역학조사과 ) 최종평가결과환류및역학조사종결하며, 시 도및시 군 구는환류받은결과를관련기관 ( 위생부서, 학교발생의경우교육청등 ) 에공유한다. 6. 수인성 식품매개질환의예방 수인성 식품매개질환은오염된음식이나물섭취, 사람간직접접촉에의하여전파된다. 1군법정감염병을비롯한사람간전파가가능한병원체에의한유행은대규모로확산될수있으므로국가에서는연중감시, 신속하고과학적인역학조사, 적 86

93 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 시성 타당성을갖춘감염병관리조치를실시할수있어야한다. 우리나라는동남아시아여행객중수인성 식품매개질환의유행도큰부분을차지하므로검역소를중심으로유입감시체계를운영하는것도중요하다. 입국자추적및대량환자관리시스템 (is.cdc.go.kr) 에서는승무원 승객, 운송수단내오수에서콜레라균발견된경우, 오염 ( 유행 ) 지역에서위장관염증상자가 2명이상발생하면노출자, 유증상자거주시도에추적조사를할수있는체계를갖추고있다. 수인성 식품매개질환의유행을예방하기위해서는환경및개인위생이무엇보다중요하다. 개인위생교육의대표적인예가범국민손씻기운동사업이다. 이사업은 05년 3월대한의사협회와질병관리본부가올바른손씻기운동추진에대한협의를함에따라시작되었고올바른손씻기방법, 손씻기인식도 실천조사, 손씻기체험행사, 손씻기에대한아동극공연등다양한프로그램을진행하고있다. 환경개선역시중요한데보건복지부, 환경부, 식품의약품안전처등관련정부부처에서는상수도보급, 급식시설손씻기시설보급, 상습침수지역감염병예방관리, 식품위생개선및안전관리사업등을수행하고있다. 수인성 식품매개질환은안전한음식과물을섭취함으로써예방할수있는데, 주요원칙은다음과같다. 첫째, 원재료자체가오염되어있을수있으므로날로먹을때는특히주의하여야한다. 어패류는콜레라, 장염비브리오균, 노로바이러스등에오염되어있을수있다. 쇠고기는장출혈성대장균에, 돼지고기, 닭고기, 달걀은살모넬라균에오염되어있을수있으므로완전히익혀먹어야한다. 이런재료를요리할때는재료에의하여다른식품이나조리기구가오염되지않도록하여야할것이다. 둘째, 재료의오염을방지해야한다. 조리나식품의취급자는손을청결히하여손을통한식품오염을방지해야한다. 화농성병변이있는자는업무에종사시키지말아야하며불현성감염자 ( 균에감염되었지만증상이발현되지않은사람 ) 또는현성감염자 ( 균에감염되어증상이발현된사람 ) 인조리원에의해서식품이오염되는경우가많기때문에식품관련종사자들의철저한위생관리가필요하다. 또한칼, 도마및식기류는항상청결히유지하고소독할것이며, 파리, 바퀴및쥐등에의한오염을방지한다. 87

94 역학및감염병관리 셋째, 식품에오염된세균이증식하지않도록한다. 통조림과같은특수한식품을제외하고는식품을완전하게무균상태로유지한다는것은불가능하다. 따라서식품을장기간실온에방치하여두는일이없도록하고, 바로섭취못하는식품은저온에보존하거나 55 이상의고온에유지시켜세균의증식을방지한다. 넷째, 식품을가열처리하여오염된세균을죽이는것이다. 황색포도알균과같이내열성이강한독소에의하여일어나는질환은예외이지만살모넬라균, 장염비브리오균, 대장균, 보툴리누스균등은식품을섭취하기전에충분히가열처리하면감염을예방할수있다. 다섯째, 물은항상끓여먹어야한다. 어떠한물도안전하지않다는생각을가지고모든물을끓여먹어야할것이다. 특히, 집단급식시는물을끓여공급하여집단발생을예방하여야한다. 식품의약품안전처에서발표한안전한식품조리를위한 10대원칙을보면다음과같다. 가공식품은안전성에염두를두고선택한다. 적절한방법으로가열조리한다. 조리한식품은가능한신속히섭취한다. 조리식품을저장, 보관할때는온도에유의한다. - 냉장보관중에도위해미생물은증식이가능한것이많기때문에 70 이상의온도에서 3분이상끓여서먹는다. 조리한식품과조리하지않은식품이서로접촉되어오염되지않도록한다. 손을통한미생물오염이빈번하므로조리전후에반드시손을씻는다. 조리대를통한미생물오염이없도록항상청결을유지하고, 행주도마등조리기구는매일살균, 소독, 건조시켜사용한다. 쥐나곤충등이접근하지못하도록식품의보관에유의한다. 깨끗한물을세척이나조리에사용한다. 88

95 제 3 장 수인성 식품매개질환관리 최근기후변화의건강영향에대한학술연구결과들이발표되고있으며, 기온상승은살모넬라균감염증의증가와연관이있고, 태풍 홍수지역에서의수인성 식품매개질환유행이보고되고있다. 또한수인성 식품매개질환은노인인구의증가, 미생물의진화, 인간행태의변화등으로인해앞으로발생양상이보다다양해질수있다. 그러므로수인성 식품매개질환유행의역학적특성분석, 취약인구파악, 질병부담연구, 유행과연관된환경및기후요인규명, 원인병원체의시계열적특성분석등기초연구를지속적 체계적으로수행하여야변화하는환경속에서효과적으로대처할수있다. 그리고정기 수시교육프로그램을통하여수인성 식품매개질환대응요원의전문역량을강화하는것도필요하다. 89

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97 제 4 장 예방접종대상감염병관리

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99 제 4 장 예방접종대상감염병관리 제 4 장예방접종대상감염병관리 1. 예방접종의기본원리가. 예방접종의역사적배경과활용소아에서는감염성질환의발병률이가장높다. 21세기인현재에도전세계적으로연간수백만명의소아가세균또는바이러스감염과이와관련된질환으로사망하고있다. 이러한감염병발생의예방대책은감염원과그전파경로차단 ( 살균및소독 ) 과같은위생개선방안과예방접종을통한예방등이있는데이중예방접종을통한대상질환감소대책이가장효과적이고경제적인방안이다. 세균에의한질환의경우항생제의개발로치료가가능해졌지만바이러스질환의경우대부분은그치료약제가없는실정이다. 백신의접종으로바이러스가우리몸에침입을하더라도이미항체가형성되어있다면바이러스의감염을막을수있다. 세균중에서도파상풍이나백일해같은치명적인독소를생산하는세균의경우항생제로는균을죽일수있지만독소에의한치명적인증상들은막지못한다. 따라서이러한질환은예방접종으로미리예방하는것이중요하다. 또한예방접종은두창이나홍역과같이다른사람에게전염을잘시키는질환에대해감수성자의숫자를줄여서지역사회에서유행하는것을차단하는역할을한다. 따라서감염병관리에있어예방접종은필수적이라할수있다. 에드워드제너가 1798년에두창 ( 천연두, smallpox) 백신을개발한이후로 20세기들어서여러질환에대한백신이개발되었다. 1921년에는 BCG 백신을개발하여결핵예방에사용하였고, 1925년이후부터파상풍, 디프테리아톡소이드백신과백일해전세포사백신이활용되었으며 1949년에폴리오바이러스조직배양법이개발된후 Salk에의해폴리오불활성화사백신이, Sabin에의해폴리오약독화생백신이개발되었다. 1950년대에와서홍역, 풍진, 볼거리백신이활용되기시작하였고

100 역학및감염병관리 년대중반부터 B형간염백신이개발되었으며 1980년대에는유전자재조합백신과결합백신의개발이활성화되었다. 현재까지두창, 디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 수두, 일본뇌염, b형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균, 결핵, 황열, 인플루엔자, B형간염, A형간염, 장티푸스, 유행성출혈열등에대한백신이개발되었다. 또한기존백신의효과를증가시키면서이상반응은감소시킨백신과접종이편리하도록여러가지항원을혼합한다양한혼합백신이개발되어활용되고있다. 예방접종의광범위한활용은천연두를박멸시켰고폴리오, 디프테리아및백일해와같은감염병의발생을현저히감소시켰다. 이에따라세계보건기구에서는예방접종으로예방이가능한대표적인감염병 ( 디프테리아, 홍역, 백일해, 폴리오, 파상풍, 결핵 ) 에대한면역확대사업을통해해당감염병을퇴치시키는것을목표로하고있다. 그렇지만퇴치수준에있던디프테리아가구소련과동유럽국가에서유행을하고, 중국에서는 2011년에폴리오가유입되는사례가발생하는등백신의개발로발생률이낮아졌던질환들이예방접종률이감소함에따라재출현하고있고, 우리나라에서도 2000~2001 년에예방접종률의저하로홍역이대유행하는사태가발생하였다. 요즈음같이교통수단이발달한시대에는언제라도해외에서유행하는감염병이유입될수있고예방접종이제대로이루어지고있지않는다면감염병의큰유행이발생하여국가적혹은전세계적으로큰타격을입힐수있으므로여전히예방접종을통한감염병관리는중요하다. 예방접종을효과적으로활용하는전략은질병의전파특성에따라달라질수있다. 호흡기로전파되는감염병은예방접종률을 95% 이상유지시킴으로써 2차전파를최소화할수있다. 이외의전파경로를갖고있는감염병은각각의질환에대한역학적연구를바탕으로예방접종을적극활용해야한다. 94

101 제 4 장 예방접종대상감염병관리 나. 예방접종의기본원리 1) 예방접종사업의질병감소효과홍역은 2001년 홍역일제예방접종사업 과취학아동대상 홍역 2차예방접종확인사업 을실시한이후인구 100만명당 1명이하의환자가발생하여, 2006년홍역퇴치를선언하였으나, 감수성인구집단위주의홍역발생이지속되는모습을보이기도하였다. 2007년 1세이전예방접종력이없는아동을중심으로 180명의홍역환자가발생하였고, 이후로는 2008년 2명, 2009년 17명이발생하였으나 2010년일개중학교유행으로 114명의홍역환자가발생한적이있었으나, 2011년 42명, 2012년 2명으로환자발생이감소하여홍역퇴치수준을유지하고있다. 유행성이하선염은 2009년이후연간 6,000건이상지속적으로보고되는데연령별로 18세미만이 97% 이상이며, 수두는 2010년에 24,400명의환자가보고되는등지속적으로환자가발생하고있다. 백일해는백신도입이후환자가급격히줄었으나 2009년 66건으로발생이증가하였으며대부분이만 1세미만에서발생하고있다. 풍진은 2001년이후발생이연간 20명미만으로발생이크게감소하였다가 2007년이후발생이증가하고있어지속적인관심이필요한상황이다. 특히 20~30대가임기여성에서환자발생은선천성풍진증후군예방을위한예방접종력의확인이중요하며, 면역력이불충분한해외여행객및이주자를통해국내에유입후국내에서유행할가능성이있으므로높은예방접종률의유지는매우중요하다. 디프테리아및폴리오는 1980년대중반이후환자발생이없다. 일본뇌염은 1980 년대초반까지매년 100명이상의환자가발생하였으나 1980년대중반이후환자발생이연간 10명이하로감소하였고, 2010년 26명, 2011년 3명, 2012년 20명, 2013년 14명의환자가발생하였다. 95

102 역학및감염병관리 < 표 4-1> 연도별예방접종대상감염병발생현황 구분 디프테리아 백일해 파상풍 홍역 ( 확진 ) 유행성이하선염 764 1,518 1,744 1,863 2,089 4,557 4,542 6,399 6,094 6,137 7,492 17,024 풍진 폴리오 일본뇌염 수두 ,934 11,027 20,284 22,849 25,197 24,400 36,249 27,763 37,361 출처 : 2013 감염병감시연보, 질병관리본부, 2013( 참조 ) < 표 4-2> 예방접종대상감염병의감소현황 질병명 최고환자발생년도 2013년의환자발생수 변화율 (%) 디프테리아 1,281 (1966) 백일해 16,887 (1961) 홍역 32,647 (2000) 풍진 128 (2001) 폴리오 2,003 (1961) 일본뇌염 3,563 (1966) 출처 : 2013 감염병감시연보, 질병관리본부, 2013( 참조 ) 2) 예방접종의기본원리예방접종은감염병의발생률과사망률을감소시키는장점뿐만아니라비용-편익면에서도예방접종에소요되는비용보다질병예방으로얻는편익이훨씬크다는긍정적측면이있다. 반면생체내이물질의투여에의한이상반응, 경제적부담등의문제도있다. 따라서예방접종실시여부를정책적으로결정할때에는다음의기본원칙을고려하여야한다. 96

103 제 4 장 예방접종대상감염병관리 가 ) 예방접종의예방효과예방효과란예방접종후병원체가우리몸안으로들어왔을때, 침입한병원체로부터방어해주는능력을의미한다. 이러한효과는특이항체를충분히생성하도록자극하는백신의항원성, 항체의지속성, 항원-항체반응에의한병원체제거능력등에달려있다. 방어효과에대한평가는백신제조회사가제품허가를받기전에동물실험과사람을대상으로한연구를통해방어항체생성능력과질병예방효과를측정하여이루어진다. 만약백신의예방효과가낮다면접종은권장되지않는다. 콜레라백신의경우예방효과가 50% 미만이어서예방접종이중단되었다. 나 ) 예방접종의안전성백신의예방효과가좋아도접종에의한이상반응이흔히나타나거나심하여질병을앓는것보다위중하다면예방접종의활용도는떨어진다. 다만, 어느정도의이상반응을기준으로백신의유용성을결정할것이냐하는것은상대적인문제로질병발생상황, 증상의중증도, 해당질병을치료를위한사회경제적인여건등이모두고려되어야한다. 다 ) 예방접종의유용성백신의예방효과가뛰어나고안전하다하더라도자연감염의증상이심하지않거나자연감염의예방효과가접종에의한면역보다좋은경우, 또는질병의발생률이매우낮은경우는예방접종의유용성이떨어진다. 라 ) 예방접종의비용-효과보건학적측면에서전인구집단을대상으로하는예방접종은비용-편익효과에의해결정된다. 우리나라에서는예방접종의비용-편익자료가많지않아예방접종의전체적인이득을제대로평가하지못하고있으나 2001년도홍역일제예방접종사업후비용편익을계산한결과 1.27 : 1로나와비용-편익적임을확인하였다. 반면, 렙토스피라증은불현성감염이많고최근국내발생환자수가급격히감소하였으며예방접종의면역효과가오래지속되지않는반면, 발병초기에적절한항생제로치료하는방법이있어예방접종이비용-편익효과면에서합당한이득을취할수없을것으로판단하여 1997년부터임시예방접종대상감염병에서제외되었다. 97

104 역학및감염병관리 마 ) 예방접종방법의용이성백신의접종횟수가적고투여방법을피접종자가쉽게수용할수있으며, 접종을제공하는의사, 간호사가시행하기에편리하여야한다. 즉경구용이주사보다편리성이앞설것이며단독백신을각각접종하는것보다 DTaP, MMR 같은혼합백신을접종하면훨씬투여가간편해효율성이크다. 다. 예방접종의면역기전 1) 수동면역과능동면역면역은인체가외부물질을인식하여이를제거할수있는능력을의미하며, 인체의면역체계는감염병을일으키는대부분의병원체를외부물질로인지하여자신을보호할수있게된다. 면역은획득기전에따라수동면역과능동면역으로구분된다. 수동면역은다른사람이나동물에서이미만들어진항체를투여받아얻게되는면역으로항체를투여받는즉시효과를기대할수있는장점이있으나그효과는일시적이며수주-수개월의시간이지남에따라소실되는단점이있다. 모체로부터태반을통해태아에게전달되는경태반항체가대표적인수동면역의예이며그외에도정맥주사면역글로불린, 근육주사면역글로불린, B형간염, 파상풍, 수두, 공수병등에대한특이항체면역글로불린등이있다. 능동면역은숙주자신의면역체계를이용하여방어능력을갖도록함으로써감염병을예방하는능력으로서수동면역에비해지속기간이길면서평생면역을기대할수있다. 예방접종은질병과관련된항원을이용하여인간에게병은발생시키지않으면서방어적능동면역만획득하게하는수단이다. 98

105 제 4 장 예방접종대상감염병관리 2) 1차면역반응과 2차면역반응개체가외부항원에처음노출되었을때일어나는면역반응을 1차면역반응이라고하며, 동일항원에대해두번째또는반복적으로노출되어나타나는면역반응을 2차면역반응이라고한다. 2차면역반응은 1차면역반응에비해대부분보다신속하게나타나고면역반응의수준도질적으로도달라진다. 이러한면역반응의특성을고려하여기초접종은적절한방어면역을최단시간내에획득하기위해시행하는총괄적접종으로정의하며, 기초접종후얻어진방어면역을장기간유지하기위해일정기간후재차접종하는것을추가접종으로정의한다. 3) 백신항원의분류백신은항원의제조방법과특성에따라약독화생백신과사백신 ( 불활성화백신 ) 으로분류한다. 가 ) 약독화생백신약독화생백신은병을일으키는야생바이러스나세균을실험실에서반복배양하거나특별한공정을통해변형시켜만든백신으로서, 인체에투여되었을때증식하여면역체계를자극함으로써능동면역을유도할수있지만질병은일으키지못하게만든것이다. 사백신과비교하여소량의항원만으로도실제질병에걸렸을때와유사한면역력을기대할수있는장점이있으나, 열이나빛에노출되어백신에포함된병원체가손상되거나모체의경태반항체또는수혈이나면역글로불린투여로인해인체내에항체가존재할경우에는증식이방해되어충분한면역이유도되지않을수있는단점이있다. 또한드물게백신주가독성을회복하거나접종받는숙주가면역기능에이상이있는경우질병이유발될가능성이있다. 약독화생백신에는홍역 -볼거리-풍진, 수두, 황열, 과거에사용하던경구용폴리오백신등바이러스백신과 BCG, 경구용장티푸스백신등의세균백신이있다. 99

106 역학및감염병관리 나 ) 사백신 ( 불활성화백신 ) 사백신은병원체를배양시킨후열이나화학처리를통해사멸시켜만든백신으로인체내에서증식할수없어서감염질환을일으킬수없으며, 인체내항체의영향을받지않는다. 그러나충분한면역을유도하기위해서는생백신에비해많은양의항원을투여하여야하며여러차례접종을해야하고, 적절한면역력을지속시키기위해추가접종이필요하다. 사백신은구성단위에따라전세포백신과분할백신으로구분하며분할백신은다시아단위백신과톡소이드백신으로구분한다. 전세포백신에는주사용폴리오, A 형간염, 공수병백신등이포함되며아단위백신에는 B형간염, 인플루엔자, 개량백일해, 인유두종바이러스백신등이포함되고톡소이드백신에는디프테리아와파상풍백신등이포함된다. 라. 예방접종의분류 감염병의예방및관리에관한법률 은정기예방접종대상감염병을지정하여국가의관리책임을부여하고있다. 정기예방접종에대해서는국가의비용지원이이루어지는경우로관련사업에서는국가정기예방접종으로분류하고, 그외예방접종이효과는있으나국가비용지원이없는감염병들은기타예방접종으로분류하고있다. 2014년기준국가예방접종사업대상감염병은모든영유아를대상으로하는 BCG( 결핵 ), B형간염, DTaP/Td/Tdap( 디프테리아, 파상풍, 백일해 ), 폴리오, MMR( 홍역, 유행성이하선염, 풍진 ), 수두, 일본뇌염 ( 사백신, 생백신 ), b형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균이있다. 그밖에고위험군을대상으로하는장티푸스, 신증후군출혈열 ( 유행성출혈열 ), 인플루엔자도국가예방접종사업대상감염병이다. 100

107 제 4 장 예방접종대상감염병관리 < 표 4-3> 소아용표준예방접종일정표 국가정기예방접종 소아용표준예방접종일정표질병관리본부 대한의사협회 예방접종전문위원회 대상감염병 백신종류및방법 출생 ~ 1 개월이내 1 개월 2 개월 4 개월 6 개월 12 개월 15 개월 18 개월 24 개월 36 개월만 4 세만 6 세만 11 세만 12 세 결핵 BCG( 피내용 ) 1회 B형간염 HepB 1차 2차 3차 디프테리아 DTaP 1차 2차 3차 추4차 추5차 파상풍백일해 Tdap / Td 폴리오 IPV 1 차 2 차 3 차추 4 차 b 형헤모필루수인플루엔자 폐렴구균 홍역유행성이하선염풍진 PRP-T / HbOC 1 차 2 차 3 차추 4 차 PCV( 단백결합 ) 1차 2차 3차 추4차 PPSV( 다당질 ) 고위험군에한하여접종 MMR 1 차 2 차 수두 Var 1회 일본뇌염 JEV( 사백신 ) 1~3차추4차추5차 JEV( 생백신 ) 1~2차 인플루엔자 Flu( 사백신 ) 매년접종 Flu( 생백신 ) 매년접종 장티푸스 주사용 고위험군에한하여접종 추 6 차 기타예방접종 결핵 BCG( 경피용 ) 1회 폐렴구균 PCV( 단백결합 ) 1차 2차 3차추4차 PPSV( 다당질 ) 로타바이러스 1가 1차 2차 5가 1차 2차 3차 고위험군에한하여접종 일본뇌염 JEV( 생백신 ) 1~2차 추3차 A형간염 HepA 1~2차 인유두종바이러스 2 가 /4 가 1~3 차 국가정기예방접종 : 국가가권장하는예방접종 ( 국가는감염병의예방및관리에관한법률을통해예방접종대상감염병과예방접종의실시기준및방법을정하고, 국민과의료인들에게이를준수토록하고있음 ) 기타예방접종 : 국가정기예방접종이외민간의료기관에서접종가능한예방접종 기초접종 : 최단시간내에적절한방어면역획득을위해시행하는접종 추가접종 : 기초접종후얻어진방어면역을장기간유지하기위해일정기간후재차시행하는접종 임시예방접종은국가가감염병발생의급격한증가나신종감염병발생을예방하기위해임시로시행하는예방접종으로 2001년국내홍역대유행시홍역일제접종과 2009년신종인플루엔자대유행시예방접종이그예이다. 국가예방접종외에민간의료기관에서는 A형간염, 로타바이러스, 인유두종바이러스등에대하여기타예방접종을시행하고있다. 101

108 역학및감염병관리 2. 국가예방접종지원사업 1954년전염병예방법 ( 현. 감염병예방및관리에관한법률 ) 이제정되고국가필수예방접종은보건소를통해무료로접종이이루어졌으나, 2009년 3월부터는보건소뿐만아니라시장, 군수, 구청장이지정한민간의료기관에서필수예방접종을받을때에도비용의일부를정부에서지원하게되었다. 2011년까지는예방접종비용중백신비를지원하였으나비용지원에도불구하고본인부담금이여전히높아국민체감도및만족도가낮고지원확대에대한요구도가높아실효성있는사업을시행하고자 2012~2013 년에는예방접종시행비용지원을확대하여본인부담금 5천원을제외한모든접종비용을지원하였다. 2014년에는국가예방접종항목을일본뇌염생백신과소아폐렴구균까지확대하면서본인부담을폐지하고무료예방접종을시행하게되었다. 가. 사업전략 1) 공공기능강화 2012년부터국가예방접종비용국가지원사업의지원폭이확대되고행정안전부로부터출생아정보를공유하게됨에따라보건소의예방접종관련업무의변화가예상된다. 그간보건소는내소자중심의예방접종시행업무를주로담당하였으나, 이제부터는예방접종취약계층등대상자관리및의료기관관리에좀더주력해야한다. 따라서, 지역사회내예방접종취약계층이나접종누락자등에게적극적이고다각적인방법으로접종독려및접종서비스를제공함으로써접종률을향상하는것이중요하다. 또한, 교육과학기술부등관련부처와공조하여입학시예방접종력을확인함으로써예방접종의완결성을확보하고자한다. 2) 대국민서비스활성화대국민예방접종정보제공공식사이트인예방접종도우미사이트 ( 를통해올바른예방접종전문정보를제공하며, 민원24( 를통한인터넷예방접종증명서발급, 스마트폰앱을통한예방접종일정관리및접종일정안 102

109 제 4 장 예방접종대상감염병관리 내 ( 서비스중 ) 서비스를제공하는등대국민편의서비스를제공하고있다. 또한, 복잡한접종일정으로인한지연접종이나누락접종을예방하고적기예방접종을독려하고자개인별맞춤형접종일정문자서비스 (SMS) 를시행중이다. 다문화가정의증가등을고려하여다양한언어로제작된예방접종정보집을배포하고있으며, 시각장애인용점자정보집, 청각장애인용음성정보집도함께제공중이다. [ 그림 4-1] 예방접종도우미모바일어플리케이션서비스 3) 예방접종인프라강화체계적이고효율적인예방접종관리를위해 2002년부터운영중인예방접종등록관리정보시스템 ( 질병관리본부 ) 을기반으로 2011년교과부, 행안부, 건보공단등과연계하여국가예방접종통합관리체계을운영하고있다. 또한예방접종서비스질향상을위한사업담당자, 의료인등을대상으로상시교육프로그램을운영중이다 ( 온라인교육사이트 나. 사업내용 0~12세아동의민간의료기관국가예방접종비용지원사업으로, 해당되는예방접종은 13종감염병 ( 결핵, B형간염, 디프테리아, 파상풍, 백일해, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, 일본뇌염, 수두, b형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균 ) 5) 에대한예방접종이다. 5) 해당백신 : BCG( 피내 ), B 형간염, DTaP, IPV, DTaP-IPV, MMR, 수두, 일본뇌염, Td, Tdap, Hib 103

110 역학및감염병관리 사업절차는보건소장이관할구역내의료기관과예방접종업무에대한위탁계약을체결하고, 0~12세아동은보건소와위탁계약을체결한의료기관을방문하여예방접종을받는경우그비용을지원받는다. 의료기관은관할보건소로시행한예방접종기록을등록하고비용상환을신청하면보건소에서심사후의료기관으로비용상환을한다. 다. 기대효과 12세이하아동을대상으로국가예방접종의민간의료기관접종비용에대한국가지원을함으로써경제적부담을경감하고거리적, 시간적접근성을향상할수있다. 이를통하여예방접종률을감염병퇴치수준인 95% 이상달성하며체계적인예방접종관리와개인별맞춤형예방접종정보를제공함으로써적기접종강화및누락접종방지로예방접종대상감염병의예방및퇴치를통해국민건강을보호한다. 3. 예방접종대상감염병관리 가. 홍역홍역은과거영유아사망의가장큰원인중하나였다. 우리나라는 1965년홍역백신이도입된이후홍역환자발생이꾸준히감소하였으나, 홍역예방접종률이질병의퇴치수준인 95% 이상까지미치지못하는상황에서감수성자가유행수준만큼누적되는 4 6년주기로홍역이유행하였다. 국가에서는 1997년이후 MMR 1차접종을생후 12 15개월로앞당기고만 4 6세에 2차접종을하도록예방접종일정을조정하였다 MMR 2차접종도입이후홍역발생빈도는연간 100명이하로보고되었으나, 2 번에걸친예방접종률이감소하면서 2000~2001년에대유행이있었다. 홍역의주기적유행을방지하기위해서 2001년에홍역퇴치사업이라는국가의적극적인감염병관리정책으로홍역발생이크게감소하였다. 우리나라를포함하여예방접종률이높은선진국과일부개발도상국에서는발생률 104

111 제 4 장 예방접종대상감염병관리 이크게감소하였지만아직도우리와인접한중국과일본, 동남아시아에서는발생률이높은상황이다. 1) 임상양상홍역은홍역바이러스에의한질환이다. 홍역바이러스는온도, 광선, 습도등에민감하여외부환경에서는장시간생존하지못하지만감염성이강하여접촉자의 90% 이상이발병한다. 홍역바이러스는인간만이유일한숙주이며감염경로는호흡기분비물등의비말 (droplet) 감염에의하거나오염된물건을통하여호흡기로감염된다. 전염은보통발진발생 4일전부터발진후 5일까지가능하다. 홍역은전염성이매우높은급성유행성감염병으로발열, 콧물, 결막염, 홍반성반점, 구진의융합성발진이특징적이다. 한번걸린후회복되면평생면역을얻게되어다시걸리지않는다. 홍역환자와접촉한후발열이발생하기까지는보통 10일 (7~18일 ) 이다. 환자의증상은발진이발생하기전인전구기와발진기, 회복기로나눌수있다. 전구기는전염력이가장강한시기로 3~5일간지속되며발열, 기침, 콧물과결막염등의증상이나타난다. 특징적인 Koplik 반점은구강점막에나타나는회백색의작은반점으로발진 1~2일전에나타나 12~18 시간내에소실된다. 발진기는 Koplik 반점이나타나고 1~2일이되면홍반성구진상발진이귀뒤에서부터생긴후첫 24시간내에얼굴, 목, 팔과몸통상부, 2일째에는대퇴부, 3일째에는발까지퍼진다음발진이나타났던순서대로소실되기시작한다. 홍역이심하면발진이서로융합되며, 때로는점상출현반등이나타난다. 발진출현후 2~3일째임상증상이가장심해서 40 이상의고열이나지만, 24~36시간내에열이내리고기침이적어진다. 회복기는발진이소실되면서색소침착을남기고작은겨껍질모양으로벗겨지면서 7~10일내에소실된다. 손과발은벗겨지지않으며이시기에합병증이잘생긴다. 홍역은호흡기합병증이가장흔하며약 4% 에서발생한다. 주로기관지염, 모 105

112 역학및감염병관리 세기관지염, 크룹, 기관지폐렴의형태로나타난다. 약 2.5% 에서는급성중이염이발생한다. 신경계합병증중하나는급성뇌염으로홍역 1,000례중 1~2례의비율로발생하며, 만성뇌염의형태로나타나는아급성경화성전뇌염 (Subacute Sclerosing Panencephalitis) 이있는데극히드물게 ( 약 5~10명 /1,000,000 홍역환아 ) 홍역을앓고난후평균약 7년 ( 발병후 1개월 ~27년 ) 뒤에발병하며극히좋지않은예후를보인다. 홍역은개발도상국가에서 12개월미만의소아에서높은발병률을나타내며특히영양부족이나비타민A 부족인환자에서잘발생하고합병증의발생률이높다. 또한아프리카에서홍역은소아실명의첫번째원인이다. 2) 진단 진단은홍역특이항체검사 (measles IgG, IgM) 등혈청학적진단과인후도말등의검체를이용한유전자검사 (RT-PCR) 를통해실시한다. 3) 치료 특별한치료약제는없다. 한편세계보건기구는홍역을앓는소아에게비타민 A의투여를권장하고있다. 4) 환자및접촉자관리홍역은의심되는환자가있을경우즉시보건소에신고하여역학조사및검체채취를하도록유도하는것이중요하다. MMR을 2차접종한후에도항체가형성되지않아홍역에걸리는사례가보고되고있어주의가필요하다. 의심되는환자가발생하면발진후 5일까지격리하며고아원등수용기관에서홍역발생시발병어린이를엄격히격리한다. 홍역환자와접촉한사람중감수성이있는사람은접촉후 72시간이내에예방접종을하면발병예방이가능하다. 면역글로불린은노출후 6일이내투여시효과가있는것으로알려져있으나실제로적용하기에는어려움이있다. 106

113 제 4 장 예방접종대상감염병관리 5) 예방접종 MMR( 홍역-유행성이하선염-풍진혼합백신 ) 은약독화생백신으로생후 12~15개월, 만 4~6세에 2회접종을시행한다. 12~15개월소아에서 1차예방접종후 95~98% 항체가만들어지고, 1세이후 2회접종으로 99% 이상항체가생긴다. 백신으로유도된항체는평생면역을유지할수있다고본다. 의사가명확하게홍역이라고진단한병력이있는경우, 항체를측정하여양성인경우, 생후 15개월이후에두차례의 MMR 백신을투여받은경우는면역력이있다고할수있으나이를제외한경우는예방접종의대상이된다. 학교에서홍역이유행할경우홍역환자에노출되었으나불완전접종으로면역력이없는경우는 72시간안에 MMR 접종하면자연감염보다백신접종으로항체가빨리만들어지므로예방적으로접종할수있다. 그러나유행성이하선염이나풍진환자에노출된사람에게는백신에대한항체반응이너무느려효과적인예방책이아니다. 이상반응은발열이 5~15% 에서접종후 7~12일에시작하여 1~2일지속된다. 일시적인발진이 5% 에서나타나며드물게혈소판감소증이나타난다. 첨가물에대한알레르기반응으로접종부위에두드러기나팽진이나타날수있으며아나필락시스는매우드물다. 1백만명접종당 1명정도로뇌염이발생한다. MMR 혼합백신투여와자폐증은전혀관련이없으며, 백신바이러스는전파되지않으므로 MMR 혼합백신접종자로부터감염될위험은없다. 홍역예방접종의금기는이전에 MMR 접종으로중증알레르기반응이있었거나백신구성성분에중증과민반응이있는사람, 심한발열이있는경우, 면역저하자, 3 개월내항체가들어있는혈액제제를투여받았거나향후백신접종 2주내투여받을사람등이다. 나. 유행성이하선염볼거리라고도불리며주로한쪽또는양쪽귀밑샘에 mumps virus가침입하여염증을일으키는병이다. 유행성이하선염도 MMR백신의도입으로발생자수가많이감소했으나최근중고등학생사이에서계속발생하고있어학교보건에중요한관심 107

114 역학및감염병관리 의대상이되고있다. 유행성이하선염은주로중고등학교학생들에게서발생하며, 학기중인 5~7월과 11~12 월에가장많이발생한다. 홍역과달리유행성이하선염이최근까지도계속유행하고있는이유는 2001년홍역일제예방접종당시유행성이한선염백신이빠진 MR( 홍역, 풍진 ) 백신을사용하였기때문이다. 그렇지만 2001년부터계속하고있는 MMR 백신에대한초등학교취학아동확인사업을통해예방접종률이높아지고있기때문에 2001년이후초등학교에입학한아이들이모두고등학생이되면발생자수가감소할것이라고예상이된다. 1) 임상양상유행성이하선염은 mumps virus에의한급성바이러스성질환이다. 자연상태에서사람이 mumps virus의유일한숙주이다. 유행성이하선염의전파양식은비말감염과타액과의접촉을통해서일어난다. 감염력은비교적강하여풍진과비슷하나, 홍역이나수두보다는약하다. 발병 3일전부터발병후 5일까지감염력이있다. 환자와접촉후 16~18일 (2~4주) 후에발병하며발병초기에발열, 두통, 근육통, 식욕부진, 구토등의전구증상이 1~2일간나타난다. 이하선 ( 귀밑샘 ) 을주로침범하며, 처음에는한쪽에서시작하여 2~3일후에는양쪽을다침범하게되나전체환자의약 1/4에서는한쪽만을침범하기도한다. 이하선을침범하게되면해당부위에압통과종창이나타난다. 종창은 2~3일내에가장심해지고 1주일정도지나면다른증상과함께호전된다. 예후는비교적좋아대부분자연치유된다. 임신초기의감염은자연유산의빈도를증가시키지만, 선천성기형의원인이된다는근거는없다. 일단감염이되면임상증상의유무에관계없이평생면역을획득한다. 환자의약 50% 에서는중추신경계가침범되어전체환자의 10% 정도에서무균성뇌수막염또는뇌염의증상을보인다. 사춘기이후에는고환염, 부고환염, 난소염, 심근염및난청을일으킬수있으며이외에도췌장염, 난소염, 난청, 관절염, 심근 108

115 제 4 장 예방접종대상감염병관리 염, 혈소판감소증등의합병증이발생할수있다. 고환염이나부고환염또는난소염으로불임이되는경우는거의없다. 2) 진단발병 2~3주전유행성이하선염환자접촉력과임상적특징등으로만진단이가능한경우가많다. 타액등에서바이러스를배양하거나혈청학적검사로항체를조사할수있다. 3) 치료 특별한치료방법은없다. 대다수의환자가자연치유된다. 4) 환자및접촉자관리지금초등학교에서도환자가개별적으로발생하고있으며특히중고등학교에서아직까지집단발병하는경우가많아각별한관심이요구되는질환이다. 학교에서집단적으로발생하게되면잠복기가길기때문에수개월간지속되는경우가많고 1~2주간환자발생이없어유행이종식되었다고생각되더라도다시유행하는경우가많다. 환자는증상발현후 5일까지호흡기격리를한다. 대개가택격리를하게되는데이들이방과후다른아이들과접촉하지않도록해당아동과보호자에게주의시킨다. 환자의타액이나호흡기분비물등으로오염된물품은소독한다. 그렇지만증상이발현되기전부터전파력이있기때문에환자의격리로전파를완전히막을수는없다. 접촉자의경우발병여부를주의깊게관찰한다. 환자와접촉후개별노출자에게노출후예방접종은효과가없지만아직까지접촉하지않은사람들에게 MMR 접종을권장하여집단내에면역수준을높여주는것이중요하다. 집단면역수준이올라가면유행을조기에종식시킬수있다. 109

116 역학및감염병관리 5) 예방접종 1회백신접종자의 95% 에서항체를형성하나유행시확인된예방효과는 60~90% 사이이다. 의사가명확한증상으로유행성이하선염이라고진단한병력이있는경우, 효소면역법으로항체를측정하여양성인경우, 생후 12개월이후에두차례의 MMR 백신을투여받은경우는면역력이있다고할수있으나이를제외한경우는예방접종의대상이된다. MMR 접종후나타나는대부분의이상반응은홍역이나풍진바이러스성분에의한것이다. 드물게귀밑샘염, 알레르기반응, 발열이나타나며무균성수막염이 14,000~16,000 건당 1회정도로보고되고있다. 다. 풍진풍진은구진성발진, 림프절염등을동반하는급성바이러스성질환으로전구증상은경미하거나없는경우가대부분이다. 임신초기의임신부가풍진에감염될경우태아에게심각한선천성기형을유발할수있어과거에는고등학교에재학중인여학생들에게풍진단독백신을접종하였으나 2001년홍역일제예방접종시 MR백신으로접종하여이후로집단접종은하지않고있다 년서울에서소유행의첫보고가있었으며, 1990 년대중반에풍진의집단발병으로 1996 년 3월보건복지부에서 풍진주의보 를내린적이있다. 풍진백신이정기접종되기전에는주로 5~14 세의소아에서많이발생하였으나백신접종이후에는전체환자중젊은성인이차지하는비율이증가하는추세이다. 1) 임상양상풍진바이러스는인간이유일한숙주이고아직까지다른동물숙주는발견되지않았다. 질환의전파는비말 (droplet) 감염또는태아의경우태반을통해서어머니에게서감염될수있다. 풍진에감염된환자는발진이생기기 7일전부터발진이소실된후 5~7일까지감염력을가지며발진기동안이가장감염력이강하다. 풍진의감염력은중등도정도이다. 110

117 제 4 장 예방접종대상감염병관리 환자와접촉후 2~3주의잠복기가지난후, 구진성발진, 목뒤와후두부의림프절종창, 전신증상등을보이게된다. 질병의경과는비교적경하며, 30~50% 에서는불현성감염이다. 소아에게서는뚜렷한전구증상없이발진으로시작할수있으며, 연장아나성인의경우에는미열, 기면, 림프절종창및상기도감염이발진이나타나기전 1~5일간지속될수있다. 발진은얼굴에서부터시작하여 2~3시간내에머리, 팔, 몸통등으로급속히퍼진다. 발진의지속기간은대부분 3일정도로간혹소양감 (pruritus) 을동반한다. 발진은서로융합하지않고색소침착도남기지않는다. 풍진의발진은첫날에는홍역, 둘째날에는성홍열과비슷하나, 셋째날에는소실된다. 관절통이나관절염이성인여성에게서흔히관찰된다. 이외에도혈소판감소성자반증, 뇌염 (encephalitis), 신경염, 고환염등이드물게나타날수있다. 임신부가임신초기에풍진에감염될경우태아감염을일으킬수있으며, 이경우 30~60% 에서선천성기형을초래한다. 선천성풍진증후군의경우태아의모든장기에영향을줄수있다. 태아가풍진에감염되면사망, 자궁내발육부전, 백내장, 난청, 선천성심장질환 ( 특히, 동맥관개존증 ), 폐동맥협착, 소두증, 간비종대, 전신적림프절종창, 혈소판감소증, 용혈성빈혈, 간염, 황달, 뇌수막염등이나타날수있다. 2) 진단임상적인특징, 환자접촉력만을가지고도진단을내릴수있는경우가많다. 실험실적으로는바이러스분리 (RT-PCR) 및혈청학적검사 (Rubella IgM, IgG(ELISA)) 등을이용할수있다. 3) 치료특별한치료는없다. 환자의대다수가자연치유되므로대증요법으로충분한경우가대부분이다. 임신부가풍진에노출된경우에는즉시풍진항체를검사하여감염여부를확인한다. 111

118 역학및감염병관리 4) 환자및접촉자관리환자는발진후 7일까지호흡기격리를한다. 임신부와의접촉을피하도록특별한주의가요구된다. 학교임직원중가임기여성은이전에접종을하지않았다면임신전에미리풍진단독백신이나 MMR 접종을한다. 접종후한달간은임신을피한다. 노출후에예방접종을하거나면역글로불린을투여하는것은예방효과가없다. 일단환자와접촉한사실이있다면발병여부를주의깊게관찰한다. 학교에임직원중임신부가있다면발진이있는학생과접촉하지않도록하는것이좋으며풍진이의심되는학생과접촉한경우각별한주의가요구되고혈청학적검사를시행하여이에따라조치하도록한다. 5) 예방접종 1회접종으로약 95~100% 에서항체가형성되며적어도 10~21년후에도항체가지속된다. 풍진유행시조사한백신의예방효과는 94~97% 였다. 이백신의목적은감염자체를막는것보다는임신초기감염에따른선천성풍진증후군을예방하는것이다. 항체를측정하여양성인경우, 생후 12개월이후에두차례의 MMR 백신을투여받은경우는면역력이있다고할수있으나이를제외한경우는예방접종의대상이된다. 풍진은임상진단이신뢰할만하지않기때문에과거력에풍진을앓았다는병력으로는면역력을확신하지않는다. 혼합백신투여시발열, 발진이나타날수있지만대개는약독화홍역생바이러스때문이다. 풍진바이러스성분에의한흔한부작용은발열, 림프절종대, 관절통이다. 혈소판감소증은 MMR 백신중풍진바이러스가원인일가능성이높으며, 6주안에생기고저절로없어진다. 작은관절에관절통을호소하지만실제관절염은 1% 미만이다. 이런증상은소아보다는성인여성에서흔하며접종후 1~3주사이에발생하여 1일 ~3주정도지속된다. 112

119 제 4 장 예방접종대상감염병관리 라. 디프테리아디프테리아는심한인후염을일으키고독소를분비하여심근염과신경염을일으킬수있는치명률이높은질병이다. 예방접종과항생제의개발로사망률이현저히감소하여국내에서는 1987년이후환자발생보고가없다. 1990년대부터는해외여행이자유로워지면서디프테리아발생으로문제가되고있는주변국가를통한감염이발생할수있다. 1) 임상양상디프테리아는 Corynebacterium diphtheriae에의해서발생하는급성, 독소매개성호흡기감염병이다. 인간병원체보유자가원인균의숙주로작용한다. 주로호흡기에서배출되는균이접촉에의해전염되지만, 간혹피부병변접촉에의한전파가일어나기도한다. 분비물에독성원인균이존재하는동안은전염성을갖는다. 전파기간은다양하지만, 항생제치료를하지않으면 2~4주간균배출이지속된다. 일부만성병원체보유자는 6개월이상균을배출하기도한다. 전형적인디프테리아는 2~5일의잠복기를갖고, 발병은서서히시작된다. 발병초기의증상은발열과인후와편도발적이고진행할수록발적이심해지고인후부위를뒤덮는막을이루게된다. 특징적인막은회색을띠고, 인후부위점막에강하게부착되어억지로떼어내려하면출혈을일으키기도한다. 전경부의림프절이종대되어소위 Bull-neck appearance 를보인다. 치료하지않더라도이막은발병 1주일후부터는소실되고, 이와동시에발열등의증상도호전되기시작한다. 디프테리아의가장치명적인합병증은기도폐색 ( 크룹 ) 이다. 디프테리아독소에의해발생하는급성전신독성, 심근염, 신경독성에기인한다. 대략적인사망률은 5~10% 이나, 영유아나노인층에서는더높게나타난다. 113

120 역학및감염병관리 2) 진단대부분의경우에서막성인후염의형태로발생하므로, 유행지역에서인후부위의막성삼출물이관찰된다면디프테리아를의심해보아야한다. 검체의채취는삼출물막의가장자리에서하는것이좋고, 채취즉시배지에접종해야한다. 염색후직접관찰하는것은많은오류의가능성이있어배양후판단하는것이좋다. 3) 치료항독소는디프테리아독소에의한심혈관계합병증을예방하여사망률을낮출수있다. 항균제는항독소와함께사용하며, penicillin이나 erythromycin을투여해병원체를제거해야한다. 그러나항균제는보조적역할일뿐항독소치료를대신할수없다. 4) 환자및접촉자관리국내에서는 1987년이후환자발생보고가없다. 다만동유럽국가등유행지역으로여행을하는학생들에게주의가요망된다. 디프테리아는환자나보균자와직접접촉에의해감염되고, 드물게분비물을통한간접감염이나생우유가원인이되기도한다. 따라서직접접촉에의한전파를막기위한격리가중요하다. 인두디프테리아환자는격리하여치료하며, 환자의분비물은신체물질격리방법에준해처리한다. 항생제치료후 24시간이상이경과한다음, 24시간이상의간격으로검체를채취하여음성이면격리를해제시킨다. 5) 예방접종 DTaP( 디프테리아, 파상풍, 백일해혼합백신 ), Tdap, Td, DTaP-IPV 접종을통해예방한다. 114

121 제 4 장 예방접종대상감염병관리 마. 파상풍파상풍은 Clostridium tetani가생산하는독소에의해유발되는급성질환이다. 파상풍에이환되면골격근의경직과더불어발작적인근육수축이발생하고사망률이매우높다. 못에찔리거나상처가났을때즉각처치를받아야한다. 파상풍은 1976년제 2종감염병으로지정되어신고를받기시작했으나그보고율은매우낮은실정이다. 1980년대 DTaP의접종률이 90% 를상회하면서신생아파상풍은거의발생하고있지않으며 1990년대이후로는파상풍전체의신고가연간 10 건내외로보고되고있다. 그러나지속적인발생이있어소아연령이후에도파상풍에대한지속적인방어면역유지가요구된다. 1) 임상양상병원체인 Clostridium tetani는토양과인간및동물의위장관에상존한다. 질병의전파는오염된상처를통해이루어진다. 크기가작은상처에서질병이유발될비중이높은데이는큰상처들은적절한치료가이루어지는반면, 작은상처는소홀히하는경우가많기때문으로생각된다. 이러한오염된상처외에도수술, 화상, 중이염, 치주감염, 동물에의한교상, 유산이나임신후에도감염이일어날수있다. 잠복기는 1일에서수개월까지다양하지만일반적으로 3일 ~3주이내에증상이발생한다. 잠복기와상처부위는직접적인연관이있다. 중추신경계에서먼부위에포자가접종된경우잠복기는길어지지만, 두경부와체부에상처가발생하면잠복기는짧아진다. 또한상처가심할수록잠복기가짧아진다. 증상의진행은상부에서하부로진행한다. 최초증상으로저작근수축으로인한아관긴급 (trismus) 이약 50% 이상의환자에서발생한다. 안면근육수축에의해생기는아관긴급은특징적인표정 ( 경련미소 ) 을유발한다. 이후경부, 체부및사지근육을침범하고, 전신에과반사 (hyperreflexia) 현상이일어난다. 특히배부근육의지속적인수축으로인해활모양강직 ( 후궁반장, opisthotonus) 이발생한다. 이러한전신경련은외부소음과같은작은자극에의해서유발될수있다. 후두부의경련은기도협착을일으켜치명적일수있으므로매우주의를요한다. 115

122 역학및감염병관리 2) 진단드물게상처부의검체에서특징적인포자를가진그람양성간균이발견될수도있지만대부분의검사에서는음성으로나온다. 혐기배양역시양성률은매우낮다. 따라서증상발현시소량의항독소가검출되면진단이가능하다. 그러나회복기에항독소역가가증가하는것은흔치않다. 증상이경미한경우근전도검사나후인두자극을통해아관긴급을유발해보는것도진단에도움을줄수있다. 3) 치료파상풍사람면역글로불린 (TIG) 은결합되지않은독소를제거하여더이상의중독을차단하는효과가있다. 일반적으로 3,000~6,000 unit를근육주사한다. 파상풍사람면역글로불린이없는경우에는정맥주사용면역글로불린을고려해볼수있다. 파상풍에이환된후에도면역이획득되지않기때문에회복기에접어들면반드시파상풍백신을접종해야한다. 4) 환자및접촉자관리학교에서활동시안전사고에유의하며외상을입은경우예방접종여부를알아보아야하며병의원을방문하여파상풍항독소투여하거나예방접종을시행하도록권장한다. 접촉자에대한격리는필요없다. 5) 예방접종예방접종일정은디프테리아와동일하다. 만 7세이후에는 DTaP를맞지못하며 Td백신을맞아야한다. Td백신은 2004년 5월에도입되었다. 예방접종완료여부와상처의오염정도에따라처치방법을결정해야한다. 예방접종이완료된경우에는최종접종시기에따라 Td 접종만이필요하다. 그러나예방접종을하지않았거나불완전한경우에는 Td와파상풍사람면역글로불린의투여가필요할수도있다. 116

123 제 4 장 예방접종대상감염병관리 가 ) 접종대상과시기취학전에디프테리아-파상풍-백일해에대한기초접종 3회 (2, 4, 6개월 ) 와추가접종 2회 (15~18개월, 4~6세 ) 를 DTaP로실시하고, 만 11~12세에시행하는추가접종은 Tdap 또는 Td를이용하여시행한다. 이후매 10년마다 Td를추가접종한다. 7세이상의연령에서과거 DTaP 접종을받지않았거나, 기록이분명하지않은경우 Td를접종한다. 1차접종후 4~6주에 2차접종을, 2차접종 6~12개월이경과하면 3차접종을시행하며 5년후 Tdap을접종하고이후매 10년마다 Td를접종한다. 나 ) 백신의효과 7세이상에서 3회, 6세이하에서는 4회의백신접종을통해거의대부분에서최소한의방어력을갖는항체가 ( 최소항독소농도 ) 인 0.01IU/mL 이상을획득한다. 일반적으로정기접종에의해파상풍톡소이드에대한방어면역은약 74~90% 까지획득하는것으로보고되고있다. 다 ) 적응증 Td 백신은 7세이상의연령에서사용하는백신으로파상풍톡소이드의양은 DTaP 백신과같으나디프테리아톡소이드의양은 DTaP 백신내디프테리아톡소이드양의 1/5 미만인성인형백신이다. 디프테리아-파상풍-백일해에대한표준예방접종지침에따라기본접종 3회와추가접종 2회를 DTaP로실시하고이후 Td 백신을 11~12세에추가접종을하고이후 10 년마다접종을하는데이중한번은 Tdap으로접종하며되도록 11~12세에 Tdap을접종하는것을권고한다. Td 접종후방어항체의유지기간은접종횟수에따라, 포함되어있는톡소이드의양에따라, 연령에따라차이를보인다. 현재국내에서사용되는 Td 백신에포함되어있는정도의파상풍톡소이드양이라면 90% 이상의접종자에서 10년이상방어항체가유지된다. 다만디프테리아에대한방어항체가파상풍방어항체보다는유지기간이짧다는점을고려하여마지막접종후매 10년마다재접종하도록한다. 117

124 역학및감염병관리 라 ) 이상반응국소반응으로접종부위에동통, 홍반, 경화가생길수있으나일반적으로자연치유되므로특별한치료는필요없다. 접종부위에결절이생기기도하며이런경우에는수개월간지속된다. 혈청병이나타날수있다. 국소반응이광범위하게발현되어어깨에서팔꿈치까지통증을동반한종창으로발현된다. 일반적으로접종후 2~8시간후에나타나며재접종이정해진시기보다앞당겨투여된성인에서흔하다. 심한전신이상반응으로전신두드러기, 아나필락시스, 신경계합병증이나타날수있다. Td 백신접종후길랑-바레증후군이나말초신경병증이보고된바있으나극히드물다. 바. 백일해백일해는 Bordetella pertussis에의한급성감염병으로발작적인기침이특징적이다. 특히영아에서높은사망률을보일수있다. 백일해는전세계적으로발생한다. 백일해는인간에게만발생하고, 다른동물이나곤충숙주에대해서는알려진바없다. 청소년과성인은균체의병원소로작용할수있다. 호흡기분비물이나비말을통한호흡기전파가주된전파경로이다. 무증상감염자는흔하지않아공중보건학적중요성은미미하다. 국내발생자수는드물고대개 1세미만의영아나고령자에서발생하고있다. 1) 환자및접촉자관리백일해의경우신고된환자의대부분은만 1세미만영유아로학령기아동에게서는거의발생하고있지않다. 백일해환아는발병후약 4주일동안기침과재채기로대량의백일해균을비말을통해확산시키므로환자가있는실내는물론그주위에감수성이있는유아와소아를접근시키지않도록주의를기울여야한다. 백일해환자는치료를받지않은경우는기침이멈출때까지최소한 3주이상호흡기격리시켜야하고, 항생제치료를한 118

125 제 4 장 예방접종대상감염병관리 경우는치료 5일후까지는격리해야한다. 접촉자에대한예방은가족내접촉자와밀접한접촉이불가피한경우연령, 예방접종력, 증상발현유무와관계없이 erythromycin(40~50mg/kg/ 일, 4회 / 일 ) 을 14일간복용시킨다. 총 4회의접종을마치지않았거나, 최근 3년이내에접종을받지않는 7세미만의아동은환자와접촉후가능하면빨리예방접종을시행하고 erythromycin 을투여한다. 예방접종을받은일이없는 7세미만의소아는예방적항생제복용기간중초기 5일간의투여가끝날때까지는대중집합장소에나가지않는것이좋다. 2) 예방접종전세포사백신은 1940년대에개발되어이후전세계적으로사용되고있다. 하지만 1970년대에들어서전세포사백신의국소및전신적부작용으로 1980년대와 1990년대초기에하나이상의백일해특이항원을포함하는새로운개량형백일해백신이개발되었다. 백일해예방접종이백일해발생을의미있게감소시켰으나, 예방효과는단기간이고불완전하다. 면역력은예방접종후 4~12년정도지속되어, 청소년이나성인에서백일해감수성이증가한다. 전세포사백신의효과는약 85% 정도로보고되며, 하나또는두개의특이항원을포함한개량형백일해백신보다는우수한효과를가지나세개이상의특이항원을포함한개량형백일해백신과는비슷하다. 우리나라는 1954년에전염병예방법에의하여정기기본예방접종을필요로하는질환으로지정되었으며, 1958년부터는국내에서디프테리아-파상풍-백일해혼합백신 (DTaP) 의사용이시작되었다. 초기부터 1980년대초까지사용된전세포사백신은매우효과적이어서 1961년 16,887명의환자가보고되었고 1984년 1,854명, 1991년 118명, 2004년 6명이보고되었다. 특별한금기사항이없다면모든영아는 2,4,6개월에 DTap 기본접종및 15~18개월과 4~6세에추가접종을한다. 이후 Td 백신을 11~12세에추가접종을하고이후 10년마다접종을하는데이중한번은 Tdap으로접종하며되도록 11~12세에 Tdap 119

126 역학및감염병관리 을접종하는것을권고한다. DTaP 3회접종을받은영유아의 20~40% 에서국소이상반응이발생하는것으로보고되고있고, 이후 4, 5차접종시그빈도가더증가한다. 미열등의경한전신이상반응은전세포사백신과개량형백신모두에서발생하지만그빈도는전세포사백신에서높게나타난다. 이전에 DTaP 접종후즉시발생한아나필락시스의경우, 백신접종후 7일이내에다른원인없이발생한급성뇌병증의경우는예방접종의금기이다. 사. 폴리오폴리오바이러스에의한질환으로소아에게하지마비를일으키는가장무서운질병으로알려져있으며경구를통해감염이되지만 90~95% 는증상이없는불현성감염이고 4~8% 는비특이적부전형회백수염이며, 1% 미만에서급성이완성마비가발생한다. 1950년대폴리오백신이개발된이래마비성환자는급격히감소하였으며세계보건기구 (WHO) 는가까운미래에폴리오박멸을목표로하고있다. 국내에서도 1983년이래로환자보고가없는상태이다. 1) 예방접종 1955년에처음으로주사용사백신인비활성화폴리오백신 (IPV) 를개발하였고 1961년에는생백신인경구용폴리오백신 (OPV) 을개발하였다. 1978년에는주사용개량비활성화백신 (eipv) 이개발되었고이는기존의사백신과같은바이러스주이지만항원량을증가시킴으로써항체형성능력을향상시켰다. OPV가사용되기시작한이후에는 OPV가 IPV에비해면역원성이우수하고, 비용이저렴하며, 접종이간편하고, 장면역을유도할수있다는장점때문에 OPV가 IPV를대체하게되었다. 그러나 OPV가드물기는하지만백신관련마비성폴리오를유발할수있다는사실이증명되면서미국에서는 1997년부터 IPV를예방접종스케줄에다시포함시켰고, 2000년에는 IPV로완전히대체하였다. 국내에서도현재 IPV만사용하고있다. IPV와 OPV 접종후폴리오바이러스항원에대한전신적인항체반응은비슷 120

127 제 4 장 예방접종대상감염병관리 하나 OPV는자연감염에서와같이장점막에서분비항체를생성하게하는데에비해 IPV 접종시에는점막의항체반응은거의나타나지않는다. 점막항체가없는경우에는폴리오바이러스에노출되었을때위장관에서바이러스가증식하여대변으로배출되는것을막지는못하므로 IPV를접종받은경우위험지역에서야생주폴리오바이러스에감염되면바이러스를배출함으로써다른사람에게감염을유발할수있다. IPV는 2회접종후에약 90%, 3회접종후에는최소 99% 의접종자에서방어항체가생긴다. IPV의면역유지기간은스케줄대로접종한경우수년간유지될것으로추정된다. 예방접종은주사용 IPV를생후 2개월, 4개월, 6개월 ( 단, 3차접종가능시기 : 생후 6~18개월까지 ), 만 4~6세에총 4회접종한다. 아. B형간염 B형간염예방접종의궁극적인목적은만성 B형간염바이러스보유율을줄이는것이며, 이와함께급성 B형간염발생을예방하는데에있다. 항체생성률은백신접종연령이어릴수록높으며, 건강한사람에서는백신접종후항체검사를할필요가없다. 기본접종을 3회모두못하고중단된경우에는새로시작할필요없이접종시기에관계없이나머지접종을완료하며필요시항체생성여부를확인해볼수있다. 신생아예방접종후장기간추적관찰한결과에따르면 5~10년내에 15~50% 에서항체가음전된다. 그러나실제로면역기능이정상인경우항체가소실되더라도우리몸의면역체계에기억되어있어감염시에즉각적인반응을해서 B 형간염은발생하지않으므로백신접종후항체가음전되어도추가접종은필요하지않다. B형간염백신접종으로 HBV 감염이줄어들고궁극적으로는만성간질환이나간암발생이감소할것으로예측할수있다. 1997년부터는 B형간염유병률에관계없이전세계적으로신생아 B형간염예방접종을실시하고있다. 성인에서도항체가없는무반응자의경우에따라잡기 121

128 역학및감염병관리 예방접종을권장한다. B형간염백신접종간격은 0, 1, 6개월의간격으로한다. 접종시기를놓친경우에는새로시작할필요없이곧바로접종하며 3차접종은 2차접종과 2개월이상의간격을두고접종한다. 백신접종후 B형간염항체가양전되지않은경우에 3회재접종을해볼수있으며, 재접종에도반응이없는경우에는더이상접종할필요가없다. 백신또는자연면역에의해서 B형간염항체가양전되었으나시간이지나면서항체가가낮아지거나음전된경우에는항체농도가낮아지더라도면역기억이남아있기때문에면역력이정상이사람에서재접종이필요치않다. B형간염백신은매우안전하며, 경미한부작용으로는미열이 1~6%, 접종부위의통증이 3~29%, 발적과경한종창이 3%, 두통이 3% 에서 24시간내에나타난다. 관절염, 다발성경화증, 당뇨병, 길랑-바레증후군과백신과는연관성이없는것으로알려져있다. 자. 수두수두와대상포진은같은 Varicella-zoster virus가원인으로처음감염시수두로나타나전신적으로발진과수포가발생하며이후감각신경절에잠복해있던바이러스가재활성화되면대상포진형태로나타난다. 수두는유행성이하선염과더불어아직까지유행을하고있기때문에학교보건에서중요한질병중의하나이다. 매년전세계에서약 6천만명의수두환자가발생하는데이중 90% 는소아연령층에서발생한다. 미국 CDC에보고된 1980~1990년동안연령별수두발생률은학령전기아동에서전체 33%, 학령기아동에서전체 44% 가발생하였으며, 90% 이상이 15세미만아동에서발생하였다. 우리나라에서도학령전기아동과학령기아동에서주로수두가발생하고있다. 전국의 114개학교의보건교사들이질병관리본부의감염병감시과에서운영하고있는학교감염병감시사업에참여하고있으며그자료를분석하면다음과같다. 2004년수두의발생률은 1,000명당 7.7명이었고월별로는 6월과 12월에비교적많이발생하였다. 지역별로는경기지역발생률이 11.60/1000명으로가장높았다. 학교유형및학년별로는 122

129 제 4 장 예방접종대상감염병관리 초등학교저학년의발생률이높았으며, 학년이높아질수록발생률이감소하였다. 1) 임상양상수두는 varicella-zoster virus에의한질환으로 varicella-zoster virus는일차감염후우리몸속의감각신경절에존재할수있다. 병원소는인간이유일하며비말핵 (droplet nuclei) 을통한공기매개혹은병변과의직접적인접촉을통해감염이일어난다. 전염은발진 1~2일전부터발진후 4~5 일까지가능하며면역억제자의경우더길수있다. 감염은호흡기나결막으로유입된바이러스를통해이루어진다. 평균 14~16일 (10~21일 ) 의잠복기후발열과피로감을호소하는 1~2일간의전구기를거친후피부발진이시작된다. 피부발진은몇시간의반구진시기, 3~4일간의수포기를거쳐 7~10일내에가피를남기고호전된다. 이때발진은매우심한소양감을동반하여자꾸긁게되고 2차세균감염이발생하기쉽다. 수포는연속적인과정을거치며동시에여러단계가공존하는특징이있고단방성이며터지면궤양이된다. 수포는노출부위보다는가려진곳 ( 두피, 겨드랑이, 구강점막이나상기도점막, 결막등 ) 에더많이발생하는경향이있다. 또벨트를착용하는부위등피부를자극하는곳에도생기기쉽다. 경증이나비전형적인감염, 불현성감염도있으며성인에서는발열과전신증상이더심하다. 합병증으로수포발생부위에 2차세균감염, 폐렴, 뇌염등이발생할수있다. 또한임신초기에산모가수두에걸리면태아가선천성수두증후군에걸릴위험이있다. 선천성수두증후군의증상은사지위축, 저체중, 눈과신경계기형등이다. 성인, 면역기능저하자에서합병증의위험이높다. 전체적인사망률은 10만명당 2명정도이지만 30세이상의성인에서는 30명으로 15배높다. 성인에서주요사인은바이러스성폐렴이고소아에서는이차적인세균감염과뇌염등의합병증이다. 백혈병환자는고위험군에속하며사망률이 5~10% 에달한다. 임신초기 (20주이내 ) 에감염되면약 2% 의태아에서선천성기형이생긴다. 123

130 역학및감염병관리 수두는예방접종후에도발생하는경우가있는데이를돌파감염 (breakthrough infection) 이라고한다. 그러나이러한돌파감염은수두의증상이경미하게발생한다. 2) 진단보통발병 2~3주전에바이러스에노출되었거나질병양상, 발병연령등의역학적요소와발진등의임상적양상으로충분히진단이가능하다. 검사실진단방법으로는수포에서핵내봉입체를가지는다핵거대세포를검출하는것으로진단할수있으며항원이나항체의검사와같은혈청학적진단도가능하다. 3) 치료영아나소아에서발생한수두는보통예후가양호하므로대증적인치료로충분하며 13세이상의환자, 만성피부질환자, 만성호흡기질환자, 장기간아스피린복용자혹은스테로이드투여자에게는항바이러스제 (acyclovir) 사용을고려할수있다. 4) 환자및접촉자관리감수성이높은신생아나면역억제환자및임신부는수두환자와접촉하지않도록주의한다. 학교나유치원등에서환자가발생시에는모든피부병변에가피가형성될때까지환자를격리한다. 같은기간동안면역억제환자가있는경우에서는중증수두를방지하기위해엄격한격리책이필요하다. 또한성인에서과거에수두를앓지않았거나예방접종을하지않은경우수두환자와접촉하여수두에걸리게되면증상이심하고합병증의발생도더많다. 따라서학교의임직원들은과거에수두에걸리지않았다면수두예방접종을하는것이좋다. 더구나가임기여성의경우과거에수두에걸리거나예방접종을하지않았다면임신전에예방접종을권장한다. 참고로 13세이상의경우 4~8주간격으로 2회접 124

131 제 4 장 예방접종대상감염병관리 종을받아야한다. 5) 예방접종수두백신은약독화생백신이다. 한차례백신을투여받은 1~12세소아의 97% 에서항체가검출되고, 항체가생긴사람은 90% 에서최소 6년간항체가유지된다. 수두에대한백신의효과는 80~90% 로알려져있다. 한차례백신을투여받은건강한청소년과성인은 78% 에서항체가생성되며 4~8 주후에 2차접종을하면 99% 에서항체가생성된다. 2차접종을받은사람의 97% 에서최소 1년간항체가유지된다. 면역력은백신을투여받은대부분의사람에서평생유지된다. 그러나매년항체가생성된사람의 1% 에서감염이발생한다. 백신접종자는감염이되더라도훨씬약하게앓는다. 이러한경우발진만나타나고물집은생기지않으며대부분열도없다. 수두의경우일반적으로 12~15개월에 1회접종을권장한다. 연령에따른예방접종력, 항체검사양성, 수두의과거력이있으면수두면역력이있다고간주하는데이러한증거가없으면 13세이상의청소년과성인의경우에는 4~8주간격으로 2회접종을권장한다. 1회접종으로 80% 정도의청소년및성인에서항체가형성되며소아는최소 97% 에서항체가생성된다. 따라서만 13세이상의청소년과성인은 4~8주후에 2차접종을받아야한다. 1차접종후 8주이상 2차접종을받지못한경우에는 1차접종을다시시행할필요없이 2차접종을아무때에나시행하면된다. 수두에면역력이없는사람이수두에노출된후 3~5일이내에예방접종을받으면수두가예방되거나앓더라도증상이경미하므로, 감수성이높은사람이수두에노출되면예방접종을받는것이좋다. 설령수두에노출된후감염되지않았더라도예방접종은추후감염을예방하며, 감염되었다하더라도수두의잠복기나초기에백신을투여하는것은백신의부작용을증가시키지않는다. 학교에서수두가집단발생하면 6개월이상도지속될수있는데이러한집단발생 125

132 역학및감염병관리 의경우예방접종이집단발생을해결하는데이용될수있다. 수두예방접종에따른가장흔한부작용은동통, 발적, 종창과같은주사부위의국소반응이다. 국소반응은소아의 19%, 청소년및성인의 24% 에서발생한다. 이러한국소반응은대개심하지않고저절로호전된다. 주사부위에수두유사발진이소아의 3%, 청소년및성인이 2차접종받은후 1% 에서발생한다. 이러한병변은접종후 2주내에발생하고대개수포까지는형성하지않는다. 전신성수두유사발진은 4~6% 에서발생하며대부분은접종후 3주이내에발생하고대개수포는형성하지않는다. 수두백신은생백신이므로수두바이러스와마찬가지로잠복감염을일으킬수있다. 백신성분에심한알레르기가있는경우, 면역저하자, 중증의급성질환, 항체를포함하고있는혈액제제를투여받은후 3~11개월이내의경우는수두백신의금기이다. 차. 일본뇌염일본뇌염은일본뇌염바이러스에의한인수공동감염병으로작은빨간집모기에의해매개된다. 아시아지역소아에서발생하는대표적인뇌염으로매년 3~5만명이감염되어약 30% 의사망률을보이며회복되어도 1/3에서신경계합병증을남기는질환이다. 우리나라에서도 1985년까지많은환자가발생하였으나예방접종이도입되고모기박멸을위한방역사업등으로환자가급격히감소하였다. 무증상감염이 95% 이상의환자에서나타나며일부에서열을동반하는가벼운증상이나바이러스성수막염으로이행되기도하고드물게뇌염으로까지진행된다. 뇌염으로진행된경우 5~70% 로다양하지만높은사망률을보인다. 126

133 제 4 장 예방접종대상감염병관리 1) 예방접종예방접종은불활성화사백신과약독화생백신이있으면접종일정은다음과같다. 일부보건소에서학교에서집단접종을하는경우가있는데의료기관이외에서집단접종을할때백신의적절한보관이어렵고응급상황이발생하였을때대처하기가어렵기때문에질병관리본부에서는집단접종을권장하고있지않다. 가 ) 백신의종류 (1) 불활성화사백신 접종시기 : 생후 12~23개월기간중 7~30일간격으로 2회의기본접종을하고, 2차접종후 12개월후 3차접종을실시하며, 만 6세와만 12세에각 1회추가접종 접종용량 : 3세미만에서 0.5mL, 3세이상에서 1.0mL 접종방법 : 상완외측면에피하주사 (2) 약독화생백신 접종시기 : 생후 12~23개월에 1회접종하고 12개월후 2차접종 접종용량 : 0.5mL 접종방법 : 상완외측면에피하주사나 ) 백신의효과비활성화사백신의경우아시아지역의소아를대상으로 2회접종한후항체양전률은 94~99% 였으나, 1년후에는 78~89% 로감소하였고, 1년째 3차접종을하면 100% 에서중화항체가생성되었다. 중화항체는시간에따라감소하므로이후추가접종이필요하다. 다 ) 적응증일본뇌염은과거소아에서주로발생하는감염병이었으나국내의경우예방접종이대부분의소아에게시행되면서소아에서일본뇌염발생률이급격히줄어들었다. 라 ) 투여방법소아의경우비활성화사백신의경우기본접종은 12~36개월의소아를대상으로 127

134 역학및감염병관리 7~14일간격으로 2회피하주사하고 12개월후 3차접종을하며추가접종은 6세, 12 세에각각 1회씩시행한다. 약독화생백신의경우는 12~24개월의소아에게 1회피하주사하고, 12개월후에 2차접종을한다. 마 ) 이상반응국소반응으로주사부위통증, 발적, 부종이 10%~20% 에서나타날수있고, 경도의두통, 미열, 근육통, 권태감, 소화기증상등이 10%~30% 정도에서나타난다. 피부발진이나혈관부종같은과민반응의보고가있고, 이러한과민반응은매번나타날수있다. 카. 인플루엔자 1) 백신의효과인플루엔자백신에는비활성화백신과생백신이있으며, 현재사용되는인플루엔자백신은 A(H1N1), A(H3N2), B의세가지유형의인플루엔자바이러스에대한항원을보유하는 3가백신이다. 인플루엔자바이러스의항원은매년변화하므로백신의조성은이에맞추어바뀌게된다. 일반적으로백신과유행바이러스주가잘일치하는경우백신접종으로인플루엔자발병을 70~90% 에서예방할수있다. 비활성화백신은건강한사람에서접종후 2주이내에 90% 에서항체생성을하지만, 접종 6 개월후에는약 50% 정도로감소한다. 항체가소실과백신항원의변화를고려하여고위험군에게는매년인플루엔자접종이필요하다. 2) 적응증인플루엔자백신우선접종대상은인플루엔자감염시합병증의위험이높거나중증임상증상을보일수있는고위험군인경우와고위험군에해당하는사람을돌보거나함께거주하는경우이다. 이외에도인플루엔자감염을예방하고자하는생후 6개월이상일반인은인플루엔자백신접종의대상이될수있다. 128

135 제 4 장 예방접종대상감염병관리 3) 투여방법우리나라인플루엔자발생시기는대개 10월부터 4월이며, 유행은 12월 ~1월이나늦게는 3월 ~5월사이에발생한다. 따라서유행이전에백신접종으로인한항체생성과백신공급상황을고려하면국내에서인플루엔자백신의적절한접종시기는매년 10월부터 11월이다. 이전에백신접종을하지않았던 6개월이상 9세미만의소아는최소 1개월이상의간격을두고 2회접종을시행하며, 두번째접종은인플루엔자유행시기가시작되기이전에접종을마치는것이바람직하다. 9세이상인경우는횟수에따른항체생성의차이가없으므로 1회접종한다. 4. 취학아동예방접종확인사업 2000년 ~2001년홍역대유행이후 2001년부터초등학교입학시에 MMR( 홍역, 유행성이하선염, 풍진 ) 2차예방접종확인사업을시행해왔으며, 2012년부터 4종백신 6) 으로확대하여실시하고있다. 2001년부터초등학교취학아동을대상으로의무적으로 2차홍역예방접종을받고이를증명하도록한 취학전예방접종력확인사업 을실시하여 2002년부터는홍역예방접종률을 99% 이상유지하여 2006 년 11월 홍역퇴치선언 을하였다. 그간홍역이외다른예방접종은추가예방접종률이낮아예방접종력확인사업확대의필요성이제기되어왔으나, 접종력확인의어려움등으로확대되지못하다가 2011년교과부, 행안부등과공조하여예방접종통합체계를구축하여 2012년부터예방접종력확인사업대상접종을확대하게되었다. 6) DTaP 5 차, 폴리오 4 차, MMR 2 차, 일본뇌염사백신 4 차 ( 또는생백신 2 차 ) 129

136 역학및감염병관리 [ 그림 4-2] 취학아동예방접종확인사업사업체계도 5. 결론예방접종대상감염병의유행을막기위해서는정기예방접종과취학아동예방접종력확인사업과같이평소집단면역수준을높이는노력이가장중요하다. 이와더불어예방접종대상질환은대개가호흡기로감염되고감염력이매우강하여격리가필요하다. 따라서환자가발생시즉각적인격리등의조치를통해더이상의유행을막는것이매우중요하며예방접종을하지않은감수성자는유행시적극적으로예방접종을권유하여야한다. 예방접종은매우비용효과적으로대상감염병을예방할수있는도구로써두창과같이전세계적으로박멸되지않는한지속적인예방접종이필요하며예방접종률이감소하면사라진질병이라고여겨졌던감염병이라도재유행으로큰피해를입힐수있다. 130

137 제 5 장 주요법정감염병관리

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139 제 5 장 주요법정감염병관리 제 5 장주요법정감염병관리 1. 결핵관리가. 개요 Mycobacterium tuberculosis complex(m. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii 등 ) 감염에의한질환 ( 이중, 인수공통질환인결핵은 M. bovis 감염에의한질환임 ) 전파경로 : 전염성호흡기결핵환자의비말핵을통해전파됨 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이신고 신고를위한진단기준 환자 : 결핵에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 검체 ( 객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직등 ) 에서항산균도말양성또는, - 검체 ( 객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직등 ) 에서결핵균 * 배양양성또는, - 검체 ( 객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직등 ) 에서결핵균핵산증폭검사양성 * 특히 Mycobacterium bovis는배양에서동정이되어야확진됨 의사환자 : 임상적, 방사선학적또는조직학적소견이결핵에합당하나세균학적으로해당병원체감염이확인되지아니한자 신고방법 : 결핵환자신고서식작성하여관할보건소로팩스, 인터넷등의방법으로신고 133

140 역학및감염병관리 1) 환자및접촉자관리가 ) 환자관리 - 격리 : 호흡기격리 ( 전염성폐결핵환자중필요한경우 ) 나 ) 접촉자관리 - 호흡기결핵환자와접촉한자에한함 2) 역학적특징가 ) 세계현황 년한해동안전세계적으로 900만명의결핵환자가발생하였고, 150만명이결핵으로사망하였음 년이후로는전세계결핵발병률이지속적으로감소하고있으며, 1990년에비하여결핵사망률이 45% 감소하는성과를보이고있음. 그러나결핵발생률은 2000년이후연간감소율 1.5% 에그치고있으며잠복결핵감염자가전세계인구의 30%( 약 20억명 ) 에달해지속적인결핵관리강화가요구됨나 ) 국내현황 년도결핵신환자는 36,089명 (10만명당 71.4명 ) 으로, 2004년이후 2011년까지증가추세이던결핵신환자가 2012년 (39,545 명, 10만명당 78.5명 ) 대비 ( 신환자율 ) 9.0% 감소함 - 신고된신환자의성별분포를보면남자가 20,665명, 여자가 15,424명으로남자가여자보다약 1.3배많음 - 연령별로는전체의 33.7% 이 65세이상이었고, 또한주요생산연령층인 20-49대는 14,334명 (39.7%) 이었음 134

141 제 5 장 주요법정감염병관리 < 표 5-1> 결핵신고신환자율 (New Tuberculosis Case Notification Rate) 추이 연도 신환자수 ( 명 ) 34,123 32,010 30,687 31,503 35,269 35,361 34,710 34,157 35,845 36,305 39,557 39,545 36,089 신환자율 ( 명 /10만명) (71.3) (66.5) (63.5) (65.0) (72.4) (72.3) (70.6) (69.1) (72.2) (72.8) (78.9) (78.5) (71.4) 전체환자수 ( 명 ) 46,082 43,040 40,500 41,735 46,969 46,284 45,597 44,174 47,302 48,101 50,491 49,532 45,292 전체환자율 ( 명 /10만명) (96.3) (89.4) (83.8) (86.1) (96.5) (94.7) (92.8) (89.4) (95.3) (96.4) (100.8) (98.4) (89.6) 전체환자 : 신환자, 재발환자, 초치료실패자, 중단후재등록자, 만성배균자, 전입자, 기타환자를포함한모든환자 < 표 5-2> 결핵사망자수 (Tuberculosis Death) 추이 구분 결핵사망자수 2,726 2,376 2,323 2,292 2,365 2,364 2,466 2,230 자료원 : 통계청, 국가통계포털 ( 3) 임상적소견가 ) 성인에서의결핵은결핵의침범부위에따라다양한증상이나타나초기결핵의경우에는무증상인경우도많으며시간이지나면서증상이발생하게됨나 ) 가장흔한증상은지속되는기침이며, 전신증상이수반되어체중감소, 야간발한, 발열, 전신무력감, 식욕부진이발생함다 ) 호흡곤란은진행된결핵이나흉수를동반한경우에발생하며, 결핵성흉막염을제외하고흉통은흔치않음라 ) 폐외결핵의호발장기는흉막, 림프절, 복부, 골및관절, 중추신경게, 비뇨생식기, 기도, 심낭등으로일반적인증상외에침범장기에따른증상을보임 ( 예 ) 결핵성뇌막염 - 두통, 오심, 구토, 의식혼미결핵성흉막염 - 흉통, 호흡곤란등 135

142 역학및감염병관리 4) 진단검사의학소견가 ) 진단 : 환자검체에서항산균도말양성이거나결핵균배양양성나 ) 폐결핵 - 흉부 X선검사 : 폐실질병변 - 객담도말및배양 : AFB 염색양성또는배양양성다 ) 폐외결핵 - 침범한장기조직의항산균염색, 결핵균배양및특징적인병리조직소견 - 침범장기에따른이상소견 결핵성흉막염 - 흉수림프구증가및 adenosine deaminase 증가 뇌수막염 - 뇌척수액림프구증가 간결핵 - transaminase, alkaline phosphatase 상승등 5) 치료가 ) 초치료 :2HREZ/4HR(E) - 모든항결핵제에감수성인결핵 E, Ethambutol; H, Isoniazid; R, Rifampicin; Z, Pyrazinamide; 나 ) 재치료 : - 초치료종결후 2년이내에재발한경우재치료기간을 3개월연장권고 - 치료실패자또는다제내성결핵등은 2차약제사용 136

143 제 5 장 주요법정감염병관리 나. 용어정의 1) 잠복결핵감염결핵균에감염되어체내에소수의살아있는균이존재하나외부로배출되지않아타인에게전파되지않으며, 증상이없고, 항산균검사와흉부 X선검사에서정상인경우 2) 접촉자최근 3개월이상집, 요양소등에서함께거주한가족및동거인최근 3개월이상매일환자의생활공간을공유한사람 3) 호흡기결핵 호흡기결핵이주로전염성을나타내며폐결핵, 기관지결핵, 인후두결핵, 결핵성흉막염등이있음 4) 결핵 ( 활동성결핵 ) - 결핵균이활발한증식을일으키는상태로, 다음의검사로진단받은결핵 객담검사 ( 도말또는배양검사 ) 등에서양성이나온결핵 영상의학검사 ( 흉부 X선검사또는흉부전산화단층촬영 (CT) 등 ) 상활동성병변이관찰된결핵 결핵균핵산증폭검사 (PCR) 에서양성이나온결핵 5) 전염성결핵 호흡기결핵중에서객담검사상도말이나배양에서양성이나온경우등 137

144 역학및감염병관리 다. 결핵관리체계 [ 그림 5-1] 결핵관리체계 1) 보건복지부 - 국가결핵관리정책총괄 - 결핵예방법등법령개정및제도개선 - 관계부처협의 - 국가결핵관리사업관련민간단체등관리 138

145 제 5 장 주요법정감염병관리 2) 질병관리본부 ( 에이즈 결핵관리과 ) - 결핵퇴치사업종합계획등대책수립과시행 - 국가결핵감시체계및결핵통합관리시스템구축및운영 - 국가결핵퇴치사업모니터링및평가 - 지자체국가결핵퇴치사업지원, 관리및평가 - 국가결핵연구개발 ( 역학 정책분야 ) - 결핵관련국제협력사업 3) 국립보건연구원 ( 결핵호흡기세균과 ) - 결핵공공실험실진단계획수립및시행 - 결핵진단검사정도관리운영 - 결핵균분자역학실험실감시망구축및운영 - 국가결핵연구개발 ( 진단 감시분야 ) 4) 시 도보건위생과, 보건정책과등 - 시 도결핵관리시행계획수립과운영 -시 도결핵관리반의구성과운영 -시 군 구보건소의결핵관리사업지원, 분석및평가 - 국가결핵관리시스템을통한결핵환자등보고및자료관리 -시 군 구보건소의결핵관리담당자교육및관리 - 시 군 구결핵집단시설접촉자조사관리및지원 5) 보건환경연구원 - 시 군 구보건소결핵및잠복결핵감염진단 - 결핵집단시설접촉자조사검사지원등 139

146 역학및감염병관리 6) 시 군 구보건소가 ) 보건소장 - 관내결핵관리시행계획수립, 운영및자체평가실시 - 관내결핵환자및잠복결핵감염발견, 치료및관리등총괄 ( 비순응결핵환자등결핵환자관리, 결핵환자접촉자조사, 취약계층 * 결핵환자에대한발견및치료 관리 ) * 취약계층 : 수용시설및기타시설 ( 정신질환, 노숙인 ), 외국인근로자등 - 관내민간 공공협력결핵관리사업총괄 - 관내결핵집단시설접촉자조사총괄 - 관내결핵관련인력관리나 ) 결핵관리의사 - 결핵환자및잠복결핵감염자표준진료 ( 결핵진료지침준수 ) - 관내민간 공공협력결핵관리사업수행 - 관내결핵집단시설접촉자조사수행다 ) 결핵관리담당자 - 객담도말및배양검사와기타결핵미생물학적검사등의뢰 - 관내결핵환자와잠복결핵감염자발견및보고 관리 결핵환자의밀접접촉자 ( 가족및동거인 ) 에대한검진 객담도말및배양검사와기타결핵미생물학적검사등의뢰 ( 흉부 X 선검사상결핵의심자및결핵유증상자등 ) 국가결핵관리시스템을통한결핵환자등보고및자료관리 결핵환자와잠복결핵감염자복약지도및보건교육등 비순응결핵환자관리 직접복약확인치료사업운영 - 민간 공공협력결핵관리사업운영및분석 평가 민간의료기관결핵환자관리및지원 민간의료기관결핵환자접촉자조사실시및지원 140

147 제 5 장 주요법정감염병관리 입원명령결핵환자지원 ( 관련의료기관과네트워크형성 ) - 결핵집단시설접촉자조사수행 - 항결핵제및결핵관련기자재관리 - 결핵관련예산집행및집행실적보고라 ) 결핵균검사담당자 - 객담도말검사실시및관련기록 시약 기자재관리 - 객담도말및배양검사와기타결핵미생물학적검사등의뢰마 ) 흉부 X선검사담당자 - 흉부 X선검사실시및관련시약 기자재관리 7) 의료기관 - 결핵환자검사및치료 - 민간공공협력사업 (PPM) 참여기관 - 결핵환자관리및접촉자조사수행 나. 결핵환자발견 1) 취약계층이동검진 - 결핵고위험군등취약계층에게이동결핵검진실시를통해결핵환자를조기발견 치료하여지역사회로의결핵전파차단 2) 일반건강검진결과폐결핵의증판정자추구검진 - 일반건강검진을통해발견된폐결핵의증판정자에게결핵확진검사를실시하여결핵환자를조기발견 치료하여지역사회로의결핵전파차단 3) 외국인결핵관리 - 외국인결핵관리를강화하여결핵환자조기발견, 건강보호및지역사회내결핵전파차단 141

148 역학및감염병관리 4) 기숙사입소학생결핵관리 - 학교등집단시설의결핵환자를조기에발견하고학교내전파를사전차단 하여학생건강보호및결핵예방 다. 결핵환자등신고 보고 1) 신고의무자 - 의료기관의장, 의사및그밖의의료업무종사자 : 관할보건소장에게신고하여야함 - 부대장 : 육군, 해군, 공군또는국방부직할부대에소속된군의관은소속부대장에게보고하여야하고, 소속부대장은관할보건소장에게신고하여야함 - 그밖의신고자 : 다음의경우에의사의진단또는검안을요구하거나관할보건소장에게신고하여야함 일반가정에서는세대를같이하는세대주, 세대원 학교, 병원, 관공서, 회사, 공연장, 예배장소, 선박 항공기 열차등운송수단, 각종사무소 사업소, 음식점, 숙박업소또는그밖에여러사람이모이는장소의관리인, 경영자또는대표자 2) 신고 보고시기 : 다음의경우지체없이 - 신고 : 결핵환자및의사환자를진단및치료한경우결핵환자및의사환자가사망하였거나그사체를검안한경우 - 보고 : 신고에해당하여신고한결핵환자및의사환자를치료한결과 3) 신고대상 - 결핵환자 : 결핵균이인체내에침입하여임상적특징이나타나는자로서결핵균검사에서양성으로확인된자 - 결핵의사환자 : 임상적, 방사선학적또는조직학적소견상결핵에해당하 142

149 제 5 장 주요법정감염병관리 지만결핵균검사에서양성으로확인되지아니한자 4) 결핵환자등치료결과보고 - 결핵환자등의치료를종결하였을때그결과를보고 표 1. 결핵환자등의구분및정의 - 과거치료력에따른구분 구분신환자 ( 초치료자 ) 재치료자재발자실패후재치료자중단후재치료자이전치료결과불명확과거치료여부불명확 내용 과거에결핵치료를한적이없는경우 과거에항결핵제를복용한적이있더라도복용기간의총합이 1개월미만인경우 다른병원에서신환자 ( 초치료자 ) 로치료하다가완치 / 완료 / 실패 / 중단에해당사항이없으면서단순히전원한경우 과거에항결핵제를복용한적이있고복용기간의총합이 1개월이상인경우 가장최근의치료결과에따라아래와같이세분류함 가장최근의치료결과가완치또는완료인환자가다시결핵으로발병한경우 가장최근의치료결과가실패인환자가재치료를하는경우 가장최근의치료결과가중단인환자가재치료를하는경우 과거결핵치료를받은적이있으나가장최근의치료결과를알수없는경우 과거치료여부를알수없는환자 143

150 역학및감염병관리 표 2. 결핵환자등치료결과구분및정의 구분 완치 감수성결핵치료종결후 ( 또는마지막달 ) 에시행한객담배양검사결과가음성이고, 그전에한번이상객담배양검사결과가음성이었던경우 내성결핵 ( 다약제내성결핵, 광범위약제내성결핵, 리팜핀단독내성결핵 ) 국내지침에따라치료실패의증거없이치료를완료한환자로, 집중치료기이후최소 30일간격으로연속하여시행한배양검사에서 3회이상음성인경우 완료 치료를완료하였지만치료종결후 ( 또는마지막달 ) 의객담배양검사결과가없거나, 그전에한번이상객담배양음성결과가없는경우 국내지침에따라치료를완료하였으나균배양음성기준이완치를충족하지못하는경우 실패 치료시작후 5개월째또는그이후시행한객담도말또는배양검사결과가양성인경우 다음의사유로치료를종료하였거나최소 2개이상항결핵약제의영구적처방변경이필요한경우 집중치료기종료시음전실패 유지치료기동안세균학적인양전 퀴놀론계약제혹은주사제에추가로내성이획득된경우 약제부작용 중단 사망 다른의료기관으로전원 진단변경 연속하여 2달이상치료가중단된경우어떤이유로든치료전또는치료도중에사망한경우완치 / 완료 / 실패 / 중단에해당사항이없으면서단순히다른의료기관으로전원한경우결핵이외의다른질환으로진단이변경된경우 라. 제 1 기 ( ) 결핵관리종합계획 1) 종합적이고체계적인결핵예방및관리를위하여 5 년마다결핵관리종합 계획을수립 ( 근거 : 결핵예방법제 5 조 ), 2013 년제 1 기종합계획수립 시행중 144

151 제 5 장 주요법정감염병관리 2) 비전, 목표, 주요과제 [ 그림 5-2] 결핵관리종합계획비전 목표 주요과제 145

152 역학및감염병관리 2. HIV/AIDS 관리 가. HIV/AIDS의이해 1) HIV/AIDS의정의 HIV( 인간면역결핍바이러스, Human Immunodeficiency Virus) 는 AIDS를일으키는원인바이러스로인체내에들어오면면역을담당하는세포 (CD4 림프구등 ) 를공격하여면역체계를파괴시킨다. 후천성면역결핍증 (Acquired Immune Deficiency Syndrome; AIDS) 은 HIV에의해 CD4 림프구수가 200/mm 미만으로감소하였거나, 면역체계가손상되어건강한사람에게는잘나타나지않는세균, 바이러스, 곰팡이, 원충또는기생충에의한기회감염증등의증상이나타나는경우를말한다. 기회감염증 : 면역체계가정상적으로작동하는사람에게는일반적으로질병을일으키지않는병원균 ( 세균, 바이러스, 곰팡이, 원충, 기생충등 ) 에의한감염성질환으로면역이저하된사람에게나타남 HIV/AIDS는 HIV에감염되어나타나는질환명으로 무증상 HIV 감염상태 와 후천성면역결핍증 을통칭하고자할때 HIV/AIDS 로표기한다. 치료하지않는경우 AIDS로진행되기까지평균 10년이소요되며, 적절한치료를받는다면 AIDS로진행되는것을막을수있다. 무증상 HIV 감염상태 : HIV에감염되었으나증상이없는경우를말하며, 타인에게전파가가능함 모든 HIV 감염인이 AIDS 환자는아니며, HIV 감염인은체내에 HIV를가지고있는사람을총칭하는말로병원체보유자, 양성판정자, AIDS 환자를모두포함하는개념이다. 반면, AIDS 환자는 HIV에감염된후면역결핍이심해져기회감염또는종양등다른합병증이생긴환자를말한다. AIDS 환자나증상이없는 HIV 감염인모두다른사람에게 HIV를전파시킬수있다. 146

153 제 5 장 주요법정감염병관리 2) HIV의전파 HIV 감염인의체액 ( 혈액, 정액, 질액, 모유 ) 을통해빠져나온 HIV는점막, 피부의개방성상처또는주사찔림등을통해타인에게전파될수있다. 성접촉 : 정액, 질분비액, 혈액노출 - 동성간성접촉 ( 남성, 여성모두해당 ) - 이성간성접촉 ( 남성이여성에게, 여성이남성에게모두전파가능 ) 혈액노출 - 감염된혈액또는혈액제제의수혈 - 정맥주사마약류를사용하는사람간의주사기공유 - 주사바늘찔림등, 의료인이감염된혈액에직접적으로노출 출산전후 ( 수직감염 ) - 자궁내감염 - 출산중감염 - 모유수유에의한감염 < 표 5-3> 1회노출시전파경로별감염확률 전파경로 감염확률 감염된혈액또는혈액제제의수혈 95% 이상 출산전후 ( 예방적치료를시행받지않았을경우 ) 25~30% 성접촉 0.01~0.1% 정맥주사마약류를사용하는사람간의주사기공유 0.5~1.0% 3) HIV 감염의진단 선별검사와확인 ( 확진 ) 검사 - HIV에대한항체를검사하는것이 HIV 감염진단을위한가장흔한방법으로, 현재의항체검사는민감도와특이도가 98% 를넘는다. - HIV 감염의진단을위한검사는선별검사와확진검사의 2단계로이루 147

154 역학및감염병관리 어지며, 선별검사에서양성반응을보이는경우확진검사로최종감염여부를결정한다. - 확진검사는 HIV확인진단기관 ( 질병관리본부, 17개보건환경연구원 ) 에서수행하며, 선별검사에서양성반응을보인검체에대하여 4가지이상의서로다른검사 ( 확진검사인 WB 포함 ) 를수행하여결과를종합적으로분석하여감염여부를판정한다. 대표적 HIV 검사의종류 - 신속검사법 : 응급상황이발생하였거나상담소와같이특별한장치가필요하지않은곳에서특별한장치가필요하지않고단순한조작으로검체를받아 20분정도에결과를알수있다. 신선한혈액이나구강점막액을사용하며, 양성이나오더라도추가적으로민감도와특이도가높은선별검사로재검사를실시하여야한다. - 효소면역검사법 (EIA 또는 ELISA): HIV에대한항체또는항원을검사하는기법으로, 선별검사에주로이용되며최근에는항원 항체동시진단시약이개발되어항체미형성기에해당되는초기감염인의신속진단이가능하다. - 웨스턴블롯 (Western blot): HIV에대한항체를검사하는기법으로가장널리사용되는확진검사이다. - 핵산증폭검사 (Nucleic Acid Test, NAT): HIV RNA 또는 DNA를검사하는기법으로일반적으로혈중내에존재하는 HIV 바이러스양을측정한다. NAT검사질환의예후를알고자할때또는 HAART 치료반응을보기위해통상적으로사용되며, 정성적으로헌혈혈액에대한선별검사, HIV 초기감염진단, HIV감염된세포를가지고있는지를판단하는 HIV DNA검사등이가능하다. 148

155 제 5 장 주요법정감염병관리 4) HIV/AIDS의치료 ( 고강도항레트로바이러스치료, HAART) HIV 감염증치료에사용되는약물을항레트로바이러스제라고부른다. 약물투여에따른내성돌연변이를방지하기위해항레트로바이러스제를투여할때에는한가지약물만투여하지않고여러가지 ( 대개 3가지 ) 약물을동시에투여하는데이를 고강도항레트로바이러스치료 (Highly Active AntiRetroviral Therapy, HAART : 일명칵테일치료 ) 라고한다. HAART 로 HIV 감염의치료는가능해졌으나완치는불가능하다. 꾸준한약물복용을통해 HIV를강력하고지속적으로억제하여면역기능을회복 유지시켜삶의질을향상시키고, HIV 감염과관련된질병의발생이나사망감소및수직감염을예방하는것이치료의목표이다. 모든환자에게서 HIV의억제가효과적으로나타나는것은아니며, 규칙적으로약을잘복용하는것이치료의성패를가르는가장중요한요인이다. 1987년지도부딘 (Zidovudine) 이 HIV 감염증치료제로미국식품의약품안전청으로부터최초로승인된이후, 현재 30여가지약제가개발되어있다. 나. 국내 HIV/AIDS 의역학 우리나라는 1985 년첫 HIV/AIDS 가보고된이후매년신규 HIV/AIDS 가확인되어 2013 년말까지 11,566 명이누적보고되었다. 2013년신규로보고된 1,114명의역학적특성을보면남자가 1,016명, 여자가 98명으로남자가여자의 10.4배많았다. - 내국인은남자 946명, 여자 67명으로남자가여자의 14.1배많았고, 외국인은남자 70명, 여자 31명으로남자가여자의 2.3배많았다. 2013년신규 HIV/AIDS 의연령구성은 20대가 28.7%(320명 ) 로가장많았고, 20~40대가전체의 74.4% 를차지하였다. - 내국인은 20대가 28.5%(289명 ) 로가장많았으며, 외국인은 30대가 42.6%(43 명 ) 로가장많았다. 149

156 역학및감염병관리 2013년까지누적 HIV/AIDS 중에서감염경로를응답한대부분 (99.3%) 은성접촉에의한감염이었다. < 표 5-4> 국내 HIV/AIDS 신고현황 (1985~2013 년 ) 구분계 ~ '12 '13 계 11,566 1, ,114 내국인 10,423 1, ,013 외국인 1, 보고년도기준이며, 향후역학조사를통해수치가변경될수있음 [ 그림 5-3] 국내 HIV/AIDS 신고현황 2013년현재생존으로보고된 HIV/AIDS 내국인은 8,662명으로성별로는남자 92.1%, 여자 7.9% 이었다. - 연령구성은 40대가 28.9% 로가장많았고, 30대 (24.4%), 50대 (20.1%) 순이었으며, 60대이상도 11.2% 를차지하였다. 150

157 제 5 장 주요법정감염병관리 다. 감염인발견 1) 정기검진 대상 : 감염병예방및관리에관한법률제19조에의한성매개감염병에관한건강진단을받아야할자 1 청소년보호법시행령 제3조제4항제1호에따른영업소의여성종업원 2 식품위생법시행령 제8조에따른유흥접객원 3 안마사에관한규칙 제6조에따른안마시술소의여성종업원 4 특별자치시장 도지사, 시장 군수 구청장이불특정다수를대상으로성병을감염시킬우려가있는행위를한다고인정하는영업장에종사하는사람 위대상자중 4는시 군 구지역내에서불특정다수를대상으로성병을감염시킬우려가있는행위를하는사람으로서관할보건소장이파악 확인한대상자로함 검진주기 : 연 2회 2) 익명검사 보건소는방문자가잘보이는곳에 HIV 익명검사에관한안내문을부착하는등익명검사에관한사항을홍보하여야한다. 익명검사활성화를통해감염에취약한사람들이자발적으로검사를받음으로써자신의감염사실을모른채타인에게전파시키는것을방지한다. 검사받는사람의개인신상에대한정보는수집하지않으며검사의비밀보장에유의하여실시하고검사번호, 가명등을사용하여검사실시및결과확인을한다. 검진을실시하는자는검진전에피검진자에게익명검진 ( 이름 주민등록번호 주소등을밝히지아니하거나가명을사용 ) 을할수있다는사실을고지하여야한다. 151

158 역학및감염병관리 최종양성검사결과통보시에는감염사실에대한비밀보장, 진료비지원, 의료 기관상담사업등국가의감염인지원현황을자세히설명하여본인이스스로 지원받을수있도록유도한다. 라. HIV/AIDS 관리체계및감염인지원 [ 그림 5-4] HIV/AIDS 관리체계및감염인지원 질병관리본부에이즈 종양바이러스과에직접의뢰가능한경우 1. HIV 항체음성이나임상소견상 HIV/AIDS 급성감염으로추정되는환자 ( 상세담당의사소견서첨부필 ) 2. HIV 감염인으로부터태어난신생아 3. 본인확인검사 4. 지시받은미결정 ( 추구검사 ) 에이즈검진상담소 (Voluntary Counseling and Test center; VCT) 는보건소를경유하여시 도보건환경연구원에의뢰한다. 152

159 제 5 장 주요법정감염병관리 1) 감염인상담및역학조사 관내 HIV항체양성자발견통보를받으면즉시본인에게직접연락하여면담을약속하고상담및역학조사를시행한다. 면담시배우자등성상대자에대한전파예방법에대해교육하여전파를최소화하도록한다. 2) HIV감염인지원 신규감염인이발생하면투약및치료가가능한의료기관에즉시연계시킨다. 감염인이진료기관에서치료제투약등에따른진찰료 검사료및에이즈와관련된질환으로진료를받은경우총진료비중보험급여분의본인부담분에대하여영수증원본및온라인계좌번호를첨부하여보건소에신청하면시 도및관할보건소에서지급한다 ( 국비 50% 국민건강증진기금사업 ). 3. 말라리아관리 가. 말라리아의역학적특성 말라리아는 Plasmodium 속원충이적혈구와간세포내에기생함으로써발병되는급성열성감염증이다. 말라리아는인체의적혈구내에기생하면서적혈구가파괴되어주기적인열발작, 빈혈, 비종대등의전형적인증상을나타내는특징을가지고있다. 사람의말라리아는 5종이있으며, 우리나라의말라리아는삼일열원충 (Plasmodium vivax) 감염에의한다. - 열대열원충 (Plasmodium falciparum) : 주로아열대및열대지방에분포하며, 특히아프리카지역에서매우문제시되고병원성이가장높으며중증말라리아진행될경우예후가좋지않음 - 삼일열원충 (Plasmodium vivax) : 주로온대, 아열대지방에분포하며, 열대열말라리아보다증상은심하지않으나, 지리적으로가장넓게분포 153

160 역학및감염병관리 - 사일열원충 (Plasmodium malariae) : 열대열과거의같으나그발생빈도가훨씬낮음 - 난형열원충 (Plasmodium ovale) : 아프리카지역및아시아와오세아니아일부지역에서만국소적으로분포 - 원숭이열원충 (Plasmodium knowlesi) : 원숭이말라리아를일으키는종으로, 최근사람에서의감염이확인되어중요성이부각되고있으며, 특히동남아시아국가 ( 말레이시아, 필리핀, 싱가포르, 태국, 미얀마등 ) 에주로분포 나. 전파 얼룩날개모기속의암컷모기가인체를흡혈할때원충, 즉포자소체 (sporozoite) 를인체에주입함으로써전파 드물게수혈이나주사기공동사용에의해전파됨 다. 말라리아의생활사 154 [ 그림 5-5] 말라리아의생활사

161 제 5 장 주요법정감염병관리 인체내생활사 - 간내생활사 (Hepatic cycle) : 모기가사람을물때인체감염형인포자소체 (sporozoite) 가혈액내로주입되어먼저간으로들어가고, 분열소체 (merozoite) 로발육한다음잠복분열소체 (cryptomerozoite) 가터져나와적혈구를감염시킴 - 적혈구로침입한잠복분열소체 (cryptomerozoite) 는먼저반지모양의윤상체 (ring form) 가된후영양체 (trophozoite) 으로변하고, 곧이어분열체 (shizont) 로발육함 - 성숙분열체에는여러개의분열소체 (merozoite) 가들어있으며적혈구를파괴하고밖으로나와다시새로운적혈구를감염시킴 - 적혈구환을돌던분열소체중일부는생식모세포를만드는유성생식체 (gametocyte) 로발육하여모기가환자를물때모기체내로옮겨가유성생식기를거침 모기내생활사 - 모기내의암수생식모세포들은모기의중장또는위에서각각편모방출과핵질환원으로되어접합 (fertilization) 한후접합자 (zygote) 가됨 - 접합자는운동성이있는운동접합체 (ookinete) 가된다음위상피세포와근육층사이를관통한후복벽안쪽에서구형의난포낭 (oocyst) 이됨 - 여기에서핵분열을한후포자모세포 (sporoblast) 가되고, 포자모세포내에서수십개에서수십만개의포자소체 (sporozoite) 를형성하여이포자소체가모기의침샘에모인후다른사람을물때감염을일으킴 155

162 역학및감염병관리 라. 임상적특징 잠복기 - 열대열원충 : 평균 12일 - 삼일열원충과난형열원충 : 단잠복기 ( 평균 14일 ), 장잠복기 (6~12개월) - 사일열원충 : 평균 30일 삼일열말라리아 (vivax malaria) 의임상증상 - 권태감과서서히상승하는발열이초기에수일간지속 - 오한, 발열, 발한후해열이반복적으로나타남 - 오한기 ( 춥고떨리는시기 ) : 춥고떨린후체온이상승 - 고열기 : 체온이 39~41 까지상승하며피부가건조함 (~90분) - 하열기 ( 발한기 ) : 침구나옷을적실정도로심하게땀을흘린후체온이정상으로떨어짐 (4~6시간) - 두통이나구역, 설사등을동반함 열대열말라리아 (falciparum malaria) 의임상증상 - 초기증상은삼일열말라리아와유사하고 72시간마다주기적인발열을보이기도하지만, 발열이주기적이지않은경우도많고오한, 기침, 설사등의증상이나타남 - 중증이되면황달, 응고장애, 신부전, 간부전, 쇼크, 의식장애나섬망, 혼수등의급성뇌증이출현함 - 신속한치료가예후에결정적인영향을미치므로진단즉시치료를시작해야함 난형열말라리아 (ovale malaria) 의임상증상 - 삼일열형말라리아로삼일열말라리아와유사한증상을보이고 5년까지도재발할수있음 156

163 제 5 장 주요법정감염병관리 사일열말라리아 (malariae malaria) 의임상증상 - 삼일열말라리아와유사하며이틀동안열이없다가발열, 발한후해열이반복되며 50년까지도재발이반복될수있음 삼일열말라리아검사소견 - 빈혈, 혈소판감소, 비종대 마. 진단 병력청취 - 경기도북부, 강원도, 인천광역시의위험지역에거주하거나방문한병력이있는경우의심 - 해외말라리아유행지로의여행경력이있는경우의심 혈액도말법 - 오물 ( 주로지방 ) 을제거하기위하여슬라이드를 95% 알코올에담갔다가깨끗한거즈로닦고건조시킨후사용함 - 후층도말 (thick smear) 과박층도말 (thin smear) 표본을동시에제작하여진단검사에사용함 157

164 역학및감염병관리 [ 그림 5-6] 후층및박층혈액도말표본제작방법 신속항원검사 - 혈액도말검사를판독할전문가가없는상황에서신속한진단에유용 - 진단키트를이용, 수분내에감염여부및원충종류구분가능 [ 그림 5-7] 신속항원검사방법및판정 바. 치료 삼일열말라리아 - 클로로퀸 (Chloroquine) 과프리마퀸 (Primaquine) 의병합요법 158

165 제 5 장 주요법정감염병관리 - 클로로퀸 (Chloroquine) : 혈액내원충제거 - 프리마퀸 (Primaquine) : 간내원충제거 열대열말라리아 - 클로로퀸에내성을보이므로메프로퀸 (Mefloquine) 등의약제를투여 사. 예방 개인보호 - 가능하면모기가무는저녁부터새벽까지외출을자제 - 외출이부득이한경우는긴소매의상의와긴바지를입으며, 어두운색은모기를유인하므로피하는것이좋음 - 노출된피부에는기피제를도포해야함. 제조회사의허용량을초과하지말아야하고특히어린이에게사용할때는각별한주의가필요함 - 문과창에기피제처리된방충망을설치하고만일방충망이없을때는반드시모기장을사용해야함 - 현관문앞에기피제처리된방충문을설치해모기로부터물리는것을이중으로방지 - 창문에방충망이있다하더라도문을여닫을때모기가따라들어오므로에어로졸살충제를침실에분무하여모기를없애도록하는것이좋음 해외여행시의말라리아예방 - 해외여행계획시여행할지역의말라리아유행여부및유행시기를해외여행질병정보센터홈페이지에서먼저확인 - 우리나라질병관리본부해외여행질병정보센터 ( 미국 CDC 말라리아여행정보 ( 에서정보제공 - 유행지역방문최소 2주전의료기관과상의하여예방약복용필요 - 모기에물리지않기위한보호방안준비및유행지역방문시예방약복용 - 귀국후발열등말라리아감염의심증상발생시즉시의료기관방문 159

166 역학및감염병관리 자료원 : CDC health information for international travel 2014 [ 그림 5-8] 말라리아위험지역 아. 말라리아관리방향 잠복해있는감염원을없애기위한환자조기발견및완치모니터링등의환자관리수행 환자에대한진단, 치료, 예방법에대한보건의료인력교육 말라리아매개모기에물리지않도록하고증상발생시즉시의료기관을내원하도록하기위한대민홍보 군대내의고위험집단등에대한특별관리대책 말라리아위험지역 ( 경기도, 강원도, 인천시의일부지역 ) 거주자및여행자대상으로말라리아홍보확대 160

167 제 5 장 주요법정감염병관리 4. 진드기및설치류매개감염병관리가. 쯔쯔가무시증 정의 : Orientia tsutsugamushi 감염에의한급성발열성질환 역학적특징 - 중앙아시아, 동북아시아, 남부아시아에분포. 즉파키스탄, 인도, 타이, 말레이시아, 인도네시아, 오스트레일리아북부, 뉴기니아, 필리핀, 대만, 중국, 한국, 일본, 캄차카반도등의광대한지역에서발생함 - 매개충 : 털진드기과 (Trombiculidae) 진드기유충 (chigger) - 전파경로 : 감염된진드기유충에물려감염됨 - 잠복기 : 1-3주 - 감염기간 : 사람에서사람으로의감염없음. 격리및소독필요없음. 털진드기유충이동물의체액을흡입하는계절인봄과가을이감염이위험한시기임. 이시기는지역에따라혹은종에따라차이가있으며실제로환자의발생수와유충지수는상관관계가있음 - 사람의감수성 : 감수성은보편적이며한번이환되면항체가검출되며약 2년이내에 IgG 항체가소실되므로재감염가능 임상적소견 - 가피형성 : 진드기유충에물린부위에발생 [ 그림 5-9] 진드기유충에물린후형성된가피 161

168 역학및감염병관리 - 고열, 오한, 심한두통, 피부발진, 구토복통, 기침등발생 - 발진 : 발병 5일이후발진이체부에나타나서사지로퍼지며반점상구진의형태를보임 - 국소성혹은전신성림프절종대와비장비대 - 합병증 : 일시적인뇌신경마비가올수있음 - 사망률 : 적절한치료를안한경우에는 0~30%( 주된사인은심부전, 순환장애, 폐렴등 ) 환자관리및치료 - 환자관리 : 격리는필요없음 - 치료테트라사이클린 : 25~50mg/kg/ 일, 4회분복독시사이클린 : 100mg, 1일 2회복용클로람페니콜 : 50mg/ 일, 4회분복 - 치료기간 : 발열이소실된후 2~3일까지치료 예방 - 예방적화학요법 : 독시사이클린 200mg, 주1회 ( 권장하지는않음 ) - 노출회피 : 야외활동시에진드기에물리지않도록풀숲에앉는것을피함 - 개인예방수칙 풀밭위옷을벗어놓고눕거나잠을자지말것 작업시기피제처리한작업복착용, 소매와바지끝차단 야외활동후작업복및속옷양말등세탁하여진드기제거 - 밭일, 벌초등야외활동으로진드기에물리거나작업후발열증상을보이면빠른시간내에의료기관에서진료받도록교육및홍보 162

169 제 5 장 주요법정감염병관리 나. 중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) 정의 : SFTS virus 감염에의해발생하는급성열성질환 역학적특징 - 09년 3월-7월중순, 중국중부및동북부지역 (Jiangsu, Anhui, Hubei, Henan, Shandong, Liaoning) 에서고열, 소화기증상, 혈소판감소, 백혈구감소, 다발성장기부전을특징으로하는원인불명질환집단발생후중국내풍토병으로알려짐 - 이후 13.1월일본에서최초사례발생후국내에서도 SFTS 감염사례가확인되었으며, 현재한국, 일본, 중국에만발생보고됨 - 매개충 : 주요매개종참진드기과 (Ixodidae) 작은소참진드기 (Haemaphysalis longicornis) - 전파경로 : 감염된진드기에물려감염됨 - 잠복기 : 1-2주 (6-14일) - 감염기간 : 사람간전파는일반적으로발생하지않음. 격리및소독조치필요없음. 진드기의활동이활발한 5~8월에주로발생하나, 넓게는 4~11 월까지도발생함. 임상적소견 - 고열 (38-40도), 3~10일간지속 - 소화기증상 ( 오심, 구토, 설사, 식욕부진 ), 혈소판감소, 백혈구감소 - 림프절종창증상발생 5일후출현, 1-2주지속 - 출혈성소견 : 피부반상출혈, 점막 / 결막충혈 환자관리및치료 - 환자관리 : 격리는필요없음, 접촉자주의 일반적으로접촉에의한전파가능성은없으나, 면회시에환자의혈액이나체액등에직접노출되지않도록주의 163

170 역학및감염병관리 - 치료 : 증상에따른내과적치료 현재까지중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) 에만효과가있는항바이러스제는존재하지않음 - 예방 : 현재까지중증열성혈소판감소증후군예방을위한백신은따로존재하지않으며진드기와의접촉빈도를최소화하는것이최선의방법임 쯔쯔가무시증진드기예방수칙을참조 다. 신증후군출혈열 정의 : 한탄바이러스 (Hantaan virus) 와서울바이러스 (Seoul virus) 등에의한급성발열성질환 역학적특징 - 우리나라를비롯하여중국, 러시아등동북아시아와스칸디나비아반도, 유럽및북남미지역등세계적인분포를보이며연간환자발생수는 6~16 만명으로추정되고, 이중절반이중국에서발생하며러시아에서도매년수백에서수천명이발생하는것으로보고 - 병원소 : 설치류 ( 등줄쥐, 집쥐 ) - 전파경로 : 한탄바이러스는들쥐의 72~90% 를차지하는등줄쥐가주로매개, 타액, 소변, 분변을통해바이러스를체외로분비하고건조되어공중에떠다니다가호흡기를통해사람에게감염, 사람에서사람으로의전파는없음 - 잠복기 : 1~3주 - 고위험군 : 야외활동이많은남자, 군인, 농부, 실험실요원등 - 치명률 : 2~7%( 대부분후유증없이회복됨 ) 임상적소견 - 임상증상 : 대체로발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기로나눠지는특 164

171 제 5 장 주요법정감염병관리 징적인 5단계의임상상을보임 (1) 발열기 (3~5일) : 갑자기시작하는발열, 오한, 허약감, 근육통, 배부통, 오심, 심한두통, 안구통, 얼굴과몸통의발적, 결막충혈, 출혈반, 혈소판감소, 단백뇨등을보임 (2) 저혈압기 (1~3일) : 30~40% 의환자에서나타나며해열이되면서 24~48시간동안저혈압이나타나고이중절반정도에서쇼크가나타남. 배부통, 복통, 압통등이뚜렷해지고출혈반을포함하는출혈성경향이나타남 (3) 핍뇨기 (3~5일) : 60% 의환자에서나타나며, 무뇨 (10%), 요독증, 신부전, 심한복통, 배부통, 허약감, 토혈, 객혈, 혈변, 육안적혈뇨, 고혈압, 뇌부종으로인한경련, 폐부종 (4) 이뇨기 (7~14일 ) : 신기능이회복되는시기로다량의배뇨가있음. 심한탈수, 쇼크등으로사망할수있음 (5) 회복기 (3~6 주 ) : 전신쇠약감이나근력감소등을호소하나서서히회복 - 사망원인 : 쇼크, 뇌질환, 급성호흡부전, 폐출혈등 - 합병증 : 대부분후유증없이회복, 뇌하수체기능저하증, 뇌출혈의결과로영구적인신경학적장애가드물게발생 환자관리및치료 - 사람간의전파는없으므로격리시킬필요가없고접촉자관리도필요없음. 현재까지리바비린 (ribavirin) 을제외하고효과적인치료제가없기때문에발병하게되면조기에진단하여병의경과에따라대증요법을실시 예방 - 개인예방수칙 들쥐의똥, 오줌이배설된풀숲에서휴식및야영금지 주변에불필요한풀숲제거, 주변환경깨끗이할것 165

172 역학및감염병관리 - 한탄바이러스에오염된환경에자주노출되거나고위험군에속하는사람을대상으로사균백신접종 - 기초접종 : 백신 0.5ml를한달간격으로 2회, 피하또는근육주사하고 12 개월뒤에근육또는피하에 1회접종 라. 렙토스피라증 병원성렙토스피라균 (Leptospira) 감염에의한인수공통질환 역학적특성 - Leptospira interrogans : 혈청형이다른것이 220여종에달함. 우리나라에서는 serovar lai, yeonchon, hongchon, canicola 등이존재함 - 병원소 : 설치류와소, 돼지, 개등들쥐의경우 20% 감염 - 감염원 : 감염된동물의소변으로오염된물이나흙 - 전파경로 : 주로감염된동물의소변에오염된물, 토양, 음식물에노출시상처난피부를통해감염됨. 감염된동물의소변등과직접접촉, 또는오염된음식을먹거나비말을흡입하여감염되기도함 - 고위험군 : 농부, 광부, 오수처리자, 낚시꾼, 군인, 동물과접촉이많은직종종사자, 직업, 활동성등으로노출위험이높은성인남자에서호발, 홍수후나추수기벼베기작업과관련하여집단발생가능 - 잠복기 : 2~14일, 통상적으로 5~7일 - 치명률 : 적절한치료를하지않는경우치사율은 20~30% 에이름 임상적소견 - 감기증상부터치명적인웨일씨병 (Weil's disease) 까지다양함 - 90% 는경증의비황달형, 5~10% 는웨일씨병 - 임상경과 (2상성) 제1기 ( 패혈증기 ) : 렙토스피라가혈액, 뇌척수액및대부분의조직에서검출 166

173 제 5 장 주요법정감염병관리 되고갑작스러운발열, 오한, 결막부종, 두통, 근육통, 오심, 구토등의독감유사증상이 4~7일간지속 제2기 ( 면역기 ) : 1~2일의열소실기를거쳐제2기로들어감. 제2기는 IgM 항체생성과함께혈액, 뇌척수액등에서렙토스피라는사라지고뇌막증상, 발진, 포도막염, 근육통등을보임 - 사망원인 : 신부전또는중증출혈 - 경과 : 수일에서 3주정도, 치료하지않으면수개월까지지속 환자관리및치료 - 환자관리 : 환자혈액과체액관리에주의를요함, 접촉자관리필요없음 - 치료 : 항생제경증 : 독시사이클린, 200mg/ 일중증 : 페니실린, 300만단위 / 일 예방 - 예방적화학요법 : 유행지역에서는독시사이클린 200mg 을주1회투여할수있으나권장하지는않음 - 노출회피 : 균오염이의심되는물에서수영이나그외의작업을피하고오염가능성이있는환경에서작업을할때는피부보호를위한작업복, 장화착용 - 추수, 들쥐포획사업, 홍수등단시간렙토스피라균에오염된물에노출되었을경우, 수일후부터작업후발열시빠른시간내에의료기관에서진료받도록교육및홍보 5. 브루셀라증관리 브루셀라증은브루셀라균속세균에의해감염된동물로부터사람이감염되어발생하는인수공통감염병으로목축종사자, 수의사등노출위험군에서감염환자발생 167

174 역학및감염병관리 하고있음. 가축에서발생하고있는브루셀라병으로인한사람의브루셀라증발생을사전에예방하고효율적관리가필요함 가. 브루셀라증관리체계 시 군 구보건소 - 환자신고접수및질병보건통합관리시스템 ( 을통해시 도보건 ( 위생 ) 과로환자발생보고 - 시 도와공동으로역학조사 - 가축및사람브루셀라증발생시공동폭로자관리및검체의뢰 - 관내브루셀라증발생감시및보고 - 관내의료기관에대한홍보 시 도보건 ( 위생 ) 과 - 질병보건통합관리시스템 ( 을통해보건소의환자발생보고접수및질병관리본부로환자발생보고 - 보건소와공동으로역학조사실시 - 새로운폭로원이있다면농림축산식품부관련기관에통보하여가축등환경검체채취및검사협조 - 시 도브루셀라증발생현황및유행에관한분석 보고및제공 시 도보건환경연구원 - 실험실진단 - 환자발생보고분석및자료환류 - 시 도브루셀라증발생현황및유행에관한분석 보고및제공 중앙 ( 질병관리본부 ) - 환자발생보고분석및자료환류 168

175 제 5 장 주요법정감염병관리 - 시 도의환자사례조사및역학조사지도 - 심층역학조사실시 - 고위험군혈청역학적조사사업 - 브루셀라증관리및역학조사관련지침개발 - 브루셀라증유행양상에관한분석및제공 - 실험실진단및정도관리 농림축산식품부등타기관 - 협조기관 : 농림축산식품부, 농림축산검역본부, 시 도축산과, 지방축산위생연구소등 - 협조내용 : 가축브루셀라증발생정보신속공유 - 조사및연구사업협조 - 홍보및교육사업등협조 - 고위험군관리 ( 축산업종사자, 수의사, 인공수정사, 도축장종사자, 도축검사원, 실험실근무자등 ) 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 즉시신고 신고방법 - 관할보건소로팩스, 웹 ( 등의방법으로신고 나. 브루셀라증의특성 1) 원인병원체 인체에감염을일으키는브루셀라균종은네가지로가장병원성이높은것은 Brucella melitensis로주로염소, 양, 낙타에서일차적으로발생하며, B. abortus는소, B. suis는돼지, B. canis는개에서일차적으로발생함 브루셀라는세포내기생세균으로작고, 운동성이없고피막이없는그람음성 169

176 역학및감염병관리 간구균으로아포를형성하지않으며, 호기성으로이산화탄소가풍부한 37 C 에서잘자람 2) 역학적특성 전파경로 - 양, 염소, 돼지, 소, 낙타, 순록, 개등동물에서만성감염을유발함 - 감염된동물혹은동물의혈액, 대소변, 태반등에있던병원균이상처난피부나결막을통해전파되기도하고, 멸균처리안된유제품을섭취함으로써사람으로전파됨 - 드물게육류섭취를통한전파나성접촉을통한사람-사람간전파도가능 고위험군 - 목축업종사자, 수의사, 인공수정사, 도축검사원, 도축장종사자, 실험실근무자등 잠복기 - 대부분 2~4주이나수개월까지가능 3) 임상적특성 임상증상 - 발열, 냄새가좋지않은발한, 피로, 식욕부진, 미각이상, 두통, 요통등비특이적증상이나타남. - 3대증상 : 발열, 관절통 / 관절염, 간 비장종대 - 위장관, 간 담도계, 골격계, 신경계, 순환기, 요로계, 피부등모든장기에서병변유발이가능하며침범된장기에따른증상발현 - 위장관계증상 : 식욕부진, 복통, 구역, 구토, 설사변비등 170

177 제 5 장 주요법정감염병관리 임상검체 : 혈청, 혈액, 골수, 궤양 / 조직 [ 그림 5-10] 브루셀라증실험실진단방법흐름도 - 간담도계증상 : 간 비장종대, 간 비장농양, 황달, 간효소수치상승 - 골격계질환 : 천장골염, 체중을많이받는큰관절염증, 건활막염등 - 신경계질환 : 뇌수막염, 다발성뇌농양, 척수염, Guillain-Barre 증후군, 뇌신경마비, 편마비등 171

178 역학및감염병관리 - 순환기질환 : 심내막염, 심근염, 심낭염, 진균성동맥류등 - 호흡기질환 : 기관지염, 폐렴, 폐결절, 폐농양, 속립성폐병변등 - 요로-생식계질환 : 간질성신염, 신우신염, 사구체신염, 고환염, 난소염등 - 혈액질환 : 빈혈, 호중구 혈소판감소증, 혈액응고장애등 - 피부질환 : 발진, 구진, 궤양, 결절성홍반, 점상출혈, 출혈반등 4) 진단검사의학소견 진단 - 환자검체 ( 혈액, 골수등 ) 에서 Brucella spp. 분리동정또는항원, 유전자검출 - 미세응집법으로 Brucella spp. 에대한항체가가 4배이상증가또는단일항체가가 1:160 이상인경우 검체 - 배양검사 : 항응고제처리한혈액 5mL - 항체검사 : 2주이상간격의혈청각 1~2mL - 유전자검사 : 항응고제처리한혈액 3~4mL, 간조직 100mg 이상 ( 부검시 ) 5) 치료 8세미만소아 - Trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMZ), 리팜핀병용 8세이상의소아및성인 - 독시사이클린과스트렙토마이신또는리팜핀병용 임산부 - TMP-SMZ 과리팜핀병용 172

179 제 5 장 주요법정감염병관리 다. 예방및홍보 동물예방접종 유제품의멸균소독 병 의원대상 - 브루셀라증의역학적특성, 진단및신고체계홍보 지역사회주민및고위험군대상 - 홍보전단, 지역신문, 지역방송, 보건소등관련기관홈페이지이용 - 고위험군 ( 축산업종사자, 수의사, 인공수정사, 도축장종사자, 부산물처리종사자, 실험실근무자 ) 의감염을막기위해 1회용보호마스크, 보호안경, 보호장갑, 보호복을사용 - 작업후브루셀라유사증상발생시빠른시간내에의료기관에서진료받도록홍보 6. 생물테러대비및대응가. 신고 접수및상황전파 신고 접수 - 생물테러의심사례 ( 백색가루등 ) 발생시경찰 (112) 또는소방 (119) 으로신고일원화 - 최초신고 접수받은 경찰서 ( 소방서) 는 6하원칙에의해상황접수 - 타초동대응기관 ( 관할소방서, 관할보건소 ) 에유선또는전송으로상황전파 보건소 ( 국립검역소 ) 로최초신고 접수된경우는초동대응기관 ( 경찰 소방등 ) 에전화하여조치토록하고질병관리본부에보고 173

180 역학및감염병관리 합동조사반과초동조치팀구성및출동 - 합동조사반 : 군, 소방, 경찰, 지자체, 역학조사관, 민간전문가등 - 초동조치팀 : 경찰, 소방, 보건 / 검역 필요시 ( 폭로자가대량으로발생시등 ) 군지원요청 검역구역에서발생시국립검역소가보건소역할 나. 초동조치및역학조사 [ 그림 5-11] 생물테러초동조치및역학조사절차 174

181 제 5 장 주요법정감염병관리 1) 초동조치 발생상황 생물테러병원체의심물질발견시 초동조치반구성 시 군 구보건, 소방, 경찰요원 < 표 5-5> 발생상황별초동조치 역할 보건소 / 검역소 경찰서 소방서 다중탐지키트검사 ( 환경검체스크리닝 ) 오염 / 제독 / 관찰지역설정 적절한개인보호장비착용 공동폭로자파악 공동폭로자인체제독 ( 비눗물 ) 두창의경우집단예방접종센터운영준비 유관기관전파및초동조치반구성 현장에있는인원및차량통제 범죄수사를위한현장보존 치안유지 생물테러정황조사 안전한지역으로공동폭로자안내 생물테러병원체전파차단및노출자보호 환경검체채취및이송 환경제독 공동폭로자인체제독 환경제독은생물테러정황조사이후실시 의료기관에서추정환자발견시 중앙, 시 군 구보건, 소방, 경찰요원 역학조사시행 ( 원인규명및공동폭로자 접촉자판단 ) 병원내예방접종대상자판단 ( 원내생물테러대책위원회협의 ) 감염관리조치 유관기관전파및초동조치반구성 현장에있는인원및차량통제 치안유지 생물테러정황조사 환자이동경로에대한환경제독 의료기관에서환자를통한생물테러인지시생물테러발생추정지역 ( 살포예상지역 ) 에대해 생물테러병원체의심물질발견시 의추가조치를시행함 1 보건소 / 검역소의역할 생물테러병원체의심물질발견시 - 상황접수및추진상황에대해질병관리본부에즉시보고 - 현장출동 Level A 개인보호장비착용 다중탐지키트, 3중수송용기, 검체의뢰서 ( 환경검체 ) 지참 175

182 역학및감염병관리 - 다중탐지키트를이용한현장검사 다중탐지키트는환경검체에사용 ( 인체검체용아님 ) 키트검사는환경검체스크리닝용이며확진검사용이아님 - 검체의뢰서 ( 환경검체 ) 작성및검체이송 환경검체의확진검사를위하여관할보건환경연구원으로검체이송 환경검체채취는소방이시행하지만검체의뢰서 ( 환경검체 ) 는보건요원이작성하여관할보건환경연구원으로 Fax 전송하도록함 서울지역외모든지역에서는보건요원이해당보건환경연구원으로검체이송 키트검사결과, 음성으로판정되더라도정밀분석 ( 확진검사 ) 을위하여관할보건환경연구원으로검체이송, 이송후상황종료 - 공동폭로자파악 생물테러병원체확산예상범위와살포추정시점 ( 경찰협조 ) 등조사결과를토대로공동폭로자파악 대중매체 (TV, 라디오등 ) 및안내방송을통해상황을전달하고공동폭로자에대한명단을확보 - 공동폭로자제독 인체제독에필요한물품 ( 펌핑형액상비누, 스펀지 샤워타월, 마른수건등 ) 을관할시 군 구재난관리과에요청 데콘샤워기를제독지역에설치 데콘샤워기의운영개수는공동폭로자의규모를고려하여결정함 대량공동폭로자에대한인체제독을실시할경우소방에협조요청 - 예방및치료제투여 대량공동폭로자에대한예방및치료제투여를위한시설및인력동원 약품및부대물품수령장소에대하여질병관리본부생물테러대책반에보고 176

183 제 5 장 주요법정감염병관리 - 공동폭로자모니터링 공동폭로자의규모, 가용한시설확보여부, 질병의전염성등을고려하여격리시행을결정 공동폭로자가시설에격리된경우 : 직접모니터링실시 공동폭로자가자택격리조치된경우 : 직접혹은전화모니터링실시 의료기관에서추정환자발견시 - 상황접수및추진상황에대해질병관리본부에즉시보고 - 현장 ( 의료기관 ) 출동 인체검체채취를위한 3중수송용기, 검체의뢰서 ( 환자, 접촉자, 공동폭로자 ) 준비 - 인체검체채취 병소조직및혈액검체 ( 가능시 ) 채취 검체이송을위하여 3중수송용기를이용해검체를안전하게포장 확진검사를위해질병관리본부로검체이송 검체의뢰서 ( 환자, 접촉자, 공동폭로자 ) 를작성하여질병관리본부로팩스전송 - 역학조사시행 감염원과감염경로를파악 ( 의심증상자및의심물질, 노출력등 ) 생물테러발생추정지역 ( 항공기, 기차, 버스등대중교통수단포함 ) 및다른공동폭로자규명 경찰의범죄수사학적조사와공동시행 - 접촉자파악 환자의이동경로등을토대로감염기간중접촉자파악 - 접촉자예방및치료제투여 병원내예방및치료제투여를위한인력및시설동원 - 접촉자에대한모니터링 177

184 역학및감염병관리 공동폭로자의규모, 가용한시설확보여부, 질병의전염성등을고려하여격리여부를결정 접촉자가시설에격리된경우 : 직접모니터링실시 접촉자가자택격리조치된경우 : 직접혹은전화모니터링실시 - 원내감염관리조치권고 ( 원내생물테러대책위원회협의 ) 2 경찰서의역할 생물테러병원체의심물질발견시 - 유관기관전파및초동조치팀구성 - 현장에있는인원및차량통제 - 치안유지 현장및예방접종센터의치안유지 약품및부대물품의이송인원및차량에대한후송보안 - 범죄수사를위한현장보존 - 합동조사반소집요청 ( 다중탐지키트양성시 ) - 안전한지역으로공동폭로자안내 시설내에어로졸살포경우공동폭로자를살포가일어난공간과공조시스템이분리된곳으로안내 - 생물테러정황조사시행 테러정황분석에필요한증거수집 (CCTV 분석및목격자진술확보등 ) 환경검체채취결과와범죄수사학적조사결과를토대로테러정황 위협평가분석 ( 살포시점, 살포된병원체, 살포장비, 살포방법, 목표대상, 살포지역, 확산범위등 ) 의료기관에서추정환자발견시 - 유관기관전파및초동조치팀구성 - 치안유지 178

185 제 5 장 주요법정감염병관리 의료기관및예방접종센터의치안유지 약품및부대물품의이송인원및차량에대한후송보안 - 합동조사반소집요청 ( 양성환자확인시 ) - 생물테러정황조사시행 역학조사및범죄수사학적조사결과를토대로테러정황 위협평가분석 ( 살포시점, 살포된생물테러병원체, 살포장비, 살포방법, 목표대상, 살포지역, 확산범위등 ) 3 소방서의역할 생물테러병원체의심물질발견시 - 생물테러병원체확산최소화조치및노출자보호 창문과문을닫고공조기를중단시키도록권고 휴대품 ( 넥타이, 손수건등 ) 으로코와입을막도록권고 - 다중탐지키트검사음성시, 환경검체채취및이송 생물테러병원체의심물질 ( 백색가루등 ) 에대한환경검체채취 3중수송용기를이용하여안전하게포장한후검체이송 ( 서울지역의경우 ) - 다중탐지키트검사양성시, 환경검체채취 ( 환경위해성평가 ) 및이송 생물테러병원체의심물질 ( 백색가루등 ) 에대한환경검체채취 오염수준및오염물질확산범위등세부사항을판단하기위해오염지역내환경검체 ( 공기포집검체, 표면 면봉검체, 토양검체, 생물테러병원체의심물질등 ) 를채취 3중수송용기를이용하여안전하게포장한후검체이송 ( 서울지역의경우 ) - 환경제독시행 살포된병원체의특성과오염수준및확산범위등을고려하여계획 환경제독은생물테러정황조사이후실시함 179

186 역학및감염병관리 - 초동대응요원제독 착용하고있는개인보호장비를 0.5% 차아염소산용액으로제독 의료기관에서추정환자발견시 - 환경제독시행 병원체특성과환자이동경로를고려하여계획 - 초동대응요원제독 착용하고있는개인보호장비를 0.5% 차아염소산용액으로제독 2) 역학조사 시기별 구분 평시 생물테러대책반구성후 생물테러발생후 ( 초기 ) 생물테러발생후 ( 확산기 ) 대상 의사환자확진환자 추정환자확진환자 확진환자 < 표 5-6> 상황별역학조사방법 역학조사반구성 중앙 ( 생물테러대응과 ) 중앙 ( 역학조사과 ) 조사시기 즉시 즉시 집단발생중앙및시 도즉시 접촉자조사 * 시 군 구즉시 공동노출자조사 * 시 군 구즉시 사망자조사 ( 기역학조사한환자에한함 ) 시 도 1 주이내 조사목적 환자분류확정감염경로규명 ( 테러여부확인 ) 유행여부확인 감염경로규명 ( 테러노출, 접촉자등 ) 유행원인규명유행조기종결 규모파악접촉자분류관할보건소파악및통보 규모파악관할보건소파악및통보 임상경과파악사망원인파악 조사방법 환자, 의료인면접의무기록검토확진검사의뢰그외감염경로및유행여부파악을하기위한자료수집또는실험실검사 환자, 의료인면접의무기록검토 설문조사, 실험실검사등 면접 ( 직접, 전화 ) 면접 ( 직접, 전화 ) 의무기록검토담당의사면접 * 접촉자, 공동노출자조사는환자조사시중앙역학조사반에서 1 차로파악한내용을토대로환자거주시 군 구또는생물테러가발생한장소의관할시 군 구에서조사하는것을말함 180

187 제 5 장 주요법정감염병관리 1 역학조사주체 중앙 - 평시, 생물테러대책반구성후 : 생물테러대응과장 - 생물테러발생후 : 역학조사과장 시 도 : 보건정책과장 시 군 구 : 보건소장 2 개별사례역학조사 역학조사의대상, 주체, 목적, 방법은시기별로구분함 ( 평시, 생물테러대책반구성후, 생물테러발생후 ) 역학조사대상의인지는법정감염병감시체계, 응급실증후군감시체계, 감염전문가네트워크에의한것에한함 생물테러에의한환례가확인된후초기의역학조사대상은확진된환자임 3 집단발생역학조사 생물테러에의한환례가확인된후 2차감염또는공동폭로자의집단발생을말함 4 심층역학조사 관련연구를위하여특정지역, 특정집단에대해서역학조사를실시할수있음 181

188 역학및감염병관리 다. 생물테러감염병의역학적특성 1) 두창 (Smallpox) 1 역학적특성 전파경로 - 공기전파 - 수포액, 타액, 호흡기분비물등에의한직접전파 잠복기 - 노출시점에서발열까지기간 : 7~17일 ( 보통 10~14일, 평균 12일 ) 전염기간 - 발열시작부터전염성이있으며발열후 2~3일째에가장높음. - 발진이변하면서전염성은점진적으로떨어지며, 피부병소가딱지로덮일때에급격히감소 2 임상적특성 면역이되지않은인구집단에서발생하는일반적인형태 전구기 (2-4일) 두창바이러스감염후잠복기가지난뒤나타나는초기증상으로는고열, 피로감, 두통이나전신통, 가끔씩구토도동반됨. 고열은 38-40도에이르는데, 이시기에대부분일상생활을하기힘들다고함 발진초기 ( 약 4일 ) 발진은처음으로혀와입안에붉은구진형태로나타나는데, 이러한병변은곧궤양형태로발전하여입과후두를통해증식된바이러스를분출하기때문에감염력이가장높은시기임. 이시기에얼굴부터홍반성발진이시작되어팔과다리, 그리고손과발의순서대로피부병변이퍼져나가는데, 보통 24시간이내에피부병변이전신으로다퍼져나감. 발진이나타난이후에고열이사라지면서오히려환자는편안하게느끼게됨 182

189 제 5 장 주요법정감염병관리 3일째에발진이부풀어오르게되고 4일째에발진병소에걸쭉하고둔탁한액체성분이차면서가운데가움푹패인배꼽형태의피부병변이생기게됨. 이시기에다시고열이발생하여가피로피부병소가덮일때까지유지되게됨농포성발진 ( 약 5일 ) 융기된피부병변은농포로바뀌게되는데, 만졌을때경계가분명하고딱딱한느낌이들어마치피부아래에콩이들어있는것같은느낌이들게됨 극심한홍역이나풍진과닮은부스럼이있는홍반성발진이얼굴, 손등, 가슴및등의상부에발생. 홍반성피부에자주색병소가보이는출혈성이되기도함 농포와가피 ( 약 5일 ) 농포들에딱지가되고가피를형성하게됨. 발진이나타난지약 2주째대부분의피부병변들은가피화됨 가피탈락기 ( 약 6일 ) 가피들이탈락하면서, 중간부위에움푹패인특징적인흉터를남기게되고, 발진시작 3주째에대부분의가피들이탈락하게되는데, 가피의탈락이완료될때까지감염력은유지됨 가피탈락완료 모든병소의가피들이탈락하면, 감염력은소실됨 치명률 - 대두창 (variola major) 은병원성이매우높으나, 소두창 (variola minor) 은훨씬덜함 - 자연적인유행시대두창의경우치명률이 15~50% 로보고되고있으며소두창은 1% 정도 - 전혀두창이발생한적이없는인구집단에서발생한경우치명률이 50~90% 로보고됨 183

190 역학및감염병관리 - 가장높은치명률은 1 세이하의영아와노년층에서관찰됨 2) 탄저 (Anthrax) 탄저균 (Bacillus anthracis) 감염에의한인수공통질환임 오염된목초지에서 B. anthracis의아포에의해동물 ( 소, 양, 염소, 돼지등 ) 이감염됨 인간감염은주로감염된동물이나그부산물에서 B. anthracis 포자의흡입, 섭취에의해이루어짐 1 역학적특성 전파경로 - 포자, 또는포자에감염된물질과감염된피부병변과접촉시 - 포자의흡입 - 오염된육류의섭취 감염량 - 노출된 50% 중에병을유발하는데요구되는감염량 : 10,000~40,000 포자 잠복기 - 1일 ~8주 ( 대개 5일 ) 이며폭로량과폭로경로에따라다름 - 피부노출시 : 1~12일 - 흡입시 : 1~6일 - 섭취시 : 1~7일 전염기간 - 사람간전파는거의일어나지않음 - 피부병변과접촉시피부감염이일어날수있음 2 임상적특성 184

191 제 5 장 주요법정감염병관리 임상적유형 피부탄저 - 피부상처를통한감염부위 ( 손, 팔, 얼굴, 목등 ) 에벌레에물린듯한구진이나타남 - 1일내지 2일이지나면지름 1 cm 내지 3 cm 크기의둥근수포성궤양이형성된후중앙부위에괴사성가피 (eschar) 가형성되며부종과소양감을동반함 - 1주내지 2주가지나면병변이건조되어가피는떨어지고흉터가남음 - 전신증상으로발열, 피로감, 두통이동반될수있음 호흡기탄저 - 초기에는미열, 마른기침, 피로감등가벼운상기도염의증세를보임 - B. anthracis가종격동으로침입하면출혈성괴사와부종을유발하여종격동확장, 호흡곤란, 고열, 빈맥, 마른기침, 토혈등이동반되고패혈성쇼크로급속히진행되어사망함 위장관탄저 - 위장관탄저의경우초기에는구역, 구토, 식욕부진, 발진등비특이적증상이있은후토혈, 복통, 혈변등의증상이나타나고패혈증으로진행함 - 인두탄저의경우구강과인두에피부탄저에서보이는병변이나타나고발열, 인후통, 연하곤란, 경부림프절종창이있은후패혈증으로진행함 합병증 : 수막염 ( 호흡기탄저환자의 5% 에서발생 ) 치명률 피부탄저 : 항생제치료시 : 1%, 항생제미치료시 : 20% 호흡기탄저 : 항생제치료시 : 75%, 항생제미치료시 : 97% 위장관탄저 : 항생제미치료시 : 25~60% ( 항생제치료시불확실 ) 185

192 역학및감염병관리 병원체의생존력 - 건조, 열, 자외선, 감마선, 기타많은제독 ( 소독 ) 제에저항력이있음. 어떤형태의토양에서탄저포자는수십년동안잠복할수있음 3) 페스트 (Plaque) Yersinia pestis에의한급성감염병으로인수공통감염병이나사람간전파도일어날수있으며, 감염성비말을통하여전파가가능한질환 1 역학적특성 발생수준 - 여전히아프리카, 아시아, 남아메리카, 미국등지에서는산발적또는집단발병이되고있으며 ( 계절적특징은없음 ), 전세계에서매년 1,000~3,000명의환자가발생함 전파경로 - 자연발생감염 : 감염된벼룩에물려전파 - 사람간전파 : 호흡기페스트환자의감염성호흡기비말을통해전파 감염량 - 에어로졸흡입으로감염시키기위해서는대략 100~500개의균이필요 186

193 제 5 장 주요법정감염병관리 잠복기 - 일차적인폐렴의경우잠복기는 1~6일 ( 평균 2-4일 ; 상대적으로짧음 ) - 림프절 (bubonic) 이나패혈증 (septicemic) 페스트의경우잠복기는 2~6일 전염기간 - 호흡기페스트는객담을통해균이배출되는기간동안전염성이있으며, 효과적인항생제사용후에도 72시간동안은균을배출할수있음 2 임상적특성 임상적유형 호흡기페스트 (Pneumonic plague) - 일차호흡기감염이나림프절또는패혈증페스트의합병증으로발생 - 자연적으로발생하는페스트에서는드물지만생물테러시에가능 - 대개심한두통, 피로, 발열, 구토와현저한쇠약감으로시작되어, 수양성혈담과함께기침, 호흡곤란이발생 - 청진상특별한소견은없으나흉부방사선에서다엽성경화와기관지폐렴소견을나타내고급속히호흡부전으로진행되어사망함 - 증상발현 24시간이내에적절한항생제치료를시작하면치명률을줄일수있음 림프절페스트 (Bubonic plague) - 자연발생페스트에서가장흔한임상상으로, 감염된벼룩에게물려발병 - 염증에의해커진림프절 (Buboes) 의심한통증과종창, 현저한압통이특징 - 사타구니, 겨드랑이, 목주위림프절이흔히침범되며, 주변피부는발적되고열감이동반됨 - 합병증 : 패혈증, 폐렴, 수막염등 187

194 역학및감염병관리 패혈증페스트 (Septicemic plague) - 림프절페스트나호흡기페스트가적절히치료되지않을때나타날수있음 - 뚜렷한일차질환의증거없이생기기도함 - 임상적으로다른그람음성패혈증과구별되지않고, 패혈성이나범발성혈관내응고증을일으킴 페스트수막염 (Plague meningitis) - 드물지만일차병변이적절히치료되지않을경우합병증으로생길수있으며, 다른화농성수막염과동일한증상과징후를나타냄 인두페스트 (Pharyngeal plague) - 매우드물지만균의섭취나흡입으로생길수있으며전경부림프절염과귀밑부분이부으면서편도가붓고염증이생김 치명률 치료시 15%, 치료받지않을시 50~90% 사망함 다른유형이폐를침범하거나호흡기페스트의경우 24시간이내에치료되지않으면치명률이높음 4) 바이러스성출혈열 (Viral Hemorrhagic Fevers) 바이러스성출혈열은여러종류의 RNA바이러스에의해발생하는다양한질병임 - 에볼라바이러스와마버그바이러스등이속하는 Filoviridae - 라싸열바이러스, 아르헨티나및볼리비아출혈열바이러스를포함하는 Arenaviridae - Bunyaviridae 에속하는 Hantavirus 속의여러바이러스, Nairovirus 속의크리미안콩고출혈열바이러스와 Phlebovirus 속의리프트계곡열 - Flaviviridae 의황열바이러스, 뎅기출혈열바이러스등임 188

195 제 5 장 주요법정감염병관리 1 역학적특성 에볼라 병원소 : African fruit bat (Rousettus aegyptiacus) 전파경로 병원소로부터사람으로전파는알려져있지않음. 사람간전파는접촉에의해직접전파되거나, 오염된물건에의해간접전파될수있음 라싸열 병원소 : 설치류 전파경로 감염된설치류의소변, 대변, 침, 다른분비물에접촉, 모기나진드기에물림, 진드기를손가락으로눌러죽임, 가축도살, 살균되지않은우유나고기섭취등다양한전파경로를가지며, 사람간전파는접촉에의해직접전파되거나, 오염된물건에의해간접전파될수있음 마버그열 병원체 : African fruit bat (Rousettus aegyptiacus) 전파경로 동물에서사람으로전파방법은알려져있지않음. 사람간전파는직접접촉, 오염된체액, 혈액, 조직에접촉 2 임상적특성 잠복기 에볼라열 : 2~21일 마버그열 : 5~10일 주요증상및징후 바이러스성출혈열증후군에서표적이되는장기는혈관계이며, 주요증상은혈관의손상이나혈관투과성의변화때문에생김 189

196 역학및감염병관리 초기증상 : 발열, 피로, 어지러움, 근육통, 쇠약감등 심한증상 : 결막의충혈, 경도의저혈압, 홍조및점상출혈등을보이며, 악화시쇼크, 신경계기능이상, 혼수, 섬망, 발작등이생길수있음 전형적인증세 쇼크, 범발성점막출혈이며, 때때로신경계, 조혈계또는호흡기계, 신장의침범을보이기도함 라싸열 감염된사람중 80% 는증상이없지만나머지 20% 는여러장기에침범함 노출 1~3주후발열, 흉골뒤통증, 인후염, 허리통증, 기침, 복통, 구토, 설사, 결막염, 단백뇨, 점막출혈, 신경학적증상 ( 청력상실, 떨림, 뇌염 ) 등이생김. 증상이다양하고, 비특이적이기때문에임상으로진단하기어렵고가장큰후유증은난청과자연유산임 마버그열 고열, 한기, 두통, 근육통이갑자기나타나고, 5일후몸통에반점구진성발진이발생함. 그리고구역, 구토, 흉통, 인후통, 복통, 설사가동반할수있음. 증상이점점심해지고, 황달, 췌장염, 극도의체중감소, 섬망, 쇼크, 간부전, 대량출혈, 다기관부전이발생함 에볼라열 고열, 두통, 관절통, 근육통, 인후통, 위약감이갑자기발생하고, 설사, 구토, 복통으로진행함, 발진, 안구충혈, 딸꾹질, 출혈등이동반할수있음 치명률 라싸열 입원환자 : 15~20%, 전체감염환자 : 1%, 위험군 : 임신 3기여성, 태아 에볼라열 50~90% 까지의특히높은치명율 * 을보임 190

197 제 5 장 주요법정감염병관리 * Allison G, Steven J, Harvey A, Heinz F Bioterrorism and Infectious Agents: A New Dilemma for the 21st Century. Springer Science Business Media. New York 마버그바이러스 : 23~25% 5) 보툴리눔독소증 (Botulism) 혐기성아포형성간균인 Clostridium botulinum에의해생성된보툴리눔독소에의한마비성질환으로독소는신경근접합부에서아세틸콜린이방출되는것을막아서마비가일어남 공중으로살포한독소일경우호흡을통해흡입되어중독을일으키거나식품과용수를오염시켜장관성보툴리눔중독을일으키게됨 1 역학적특성 전파경로 - 사람간전파는일어나지않음 - 일부환자의대변에서독소가발견되나일반적인감염예방주의사항으로도독소의섭취를막을수있음 식품매개보툴리눔독소증 이미형성되어있는독소의섭취에의해발생 식품매개보툴리눔독소증은집에서직접저장한육류, 어류및야채등과연관된다. 음식은저장전에오염되며혐기성조건에서균이증식한후독소가생성되는데이독소를섭취한후중독이일어남 식수를통한보툴리눔독소증 : 보툴리눔독소증은일반적인상수원의처리과정에서불활화되기때문에고의적인독소투여가아니면발생하기어려움 외상성보툴리눔독소증 수상 ( 受傷 ) 후 C. botulinum이오염되어있는흙등으로상처가오염되었을때, 주사를맞을때또는세균에오염된약제의비경구투여로도 191

198 역학및감염병관리 발생할수있음 장내정착성보툴리눔독소증 생후 6개월이하의유아가 C. botulinum 포자로오염된음식을섭취한후이포자가장내에서발아, 정착하여독소를생성할때발생하는형태 흡입형보툴리눔독소증 자연상태에서는발생하지않지만고의적으로독소를비말형태로살포할경우발생할수있음 잠복기 - 증상발현까지는섭취한독소가독소작용부위까지도달하는시간에따라서달라지며, 섭취한독소의양과독소형에영향을받음 - 자연발생예에서증상의시작은독소섭취후 2시간에서 8일사이에일어남 - 비말형태의보툴리눔독소에노출된후에는증상발현이보다빠를것으로생각되며노출후 1시간이내에증상이나타날가능성이있음 - 외상성보툴리눔독소증의잠복기는정확히측정이어려운것으로알려져있으며, 흡입형의경우식품매개형과비슷한잠복기를지닐것으로예상됨 2 임상적특성 신경계증상 : 독소가어떤경로로유입되더라도같은데, 호흡을통해서유입된경우다른경로보다빨리증상을나타낼가능성이있음 - 갑자기발열이없는하행성마비를보이는경우 - 아래로내려가는양측성근력저하및마비형태 - 뇌신경마비증상 : 복시, 안검하수, 안면근육근력저하, 연하곤란및발음곤란등 - 발열은없으며감각도소실되지않음 - 자율신경계증상 : 구갈, 동공고정이나산대외에심혈관계와위장관계, 비뇨기계에서자율신경계이상증상 192

199 제 5 장 주요법정감염병관리 - 호흡근마비 : 치명적인결과를낳을수있으며, 만약증상발현이매우빠른경우갑작스런호흡근마비가발생하기전에다른증상이없을수도있음 소화기계증상 - 오심과구토, 설사후변비 - 음식매개보툴리눔독소증에서만나타남 - 섭취한독소가곧장신경학적증상을일으킬수있으므로소화기계증상이없더라도보툴리눔독소증을의심해야함 치명률 - C. botulinum 독소의치사량은독소의독소형과체내유입경로에따라성인에서 1μg이하일수있음. 중증도환자에서치료를시행하지않는경우치명률은 100% 에이를수있지만지지적요법과항독소를사용하면치명률을많이감소시킬수있음 6) 야토병 야토균 (Francisella tularensis) 이매개체나, 동물병원소와의접촉으로감염되는인수공통감염질환임 특히, 토끼류와설치류가야토균에감수성이높아대유행이발생할경우많은개체가폐사하는경우가있으며, 사람은다양한경로로감염됨 국내에서는 1997 년에궤양성림프절형 1례가보고되었고, 2006 년 1월에 4군법정감염병으로지정되었으며 2010 년생물테러의심병원체로포함됨 1 역학적특성 전파경로 - 야토균매개체 ( 진드기또는등 ) 에물림 - 감염동물의상처난피부와점막과접촉 - 불충분하게조리한감염동물의섭취 193

200 역학및감염병관리 - 오염된식수섭취 - 실험실내감염 - 야토균이포함된에어로졸의흡입 감염량 - 피부감염또는흡입으로사람에게병유발감염량 : 균체 - 접종시 : 10균체 잠복기 - 원인균에노출된후보통 3~5일에증상이나타나지만, 14일째에도나타날수있음 - 감염량및병원성에따라다르게나타남 감염기간 - 사람에서사람으로의전파는보고된바없음 - 피부병변과접촉시피부감염이일어날수있음 2 임상적특성 피부궤양성림프절 (Ulceroglandular) 형야토병 - 야토병의 75 85% 차지 - 감염된동물과접촉및진드기 ( 또는등에 ) 에물린뒤발생하는형태로피부궤양은병원체가들어간부위에형성 - 발열, 오한, 두통, 전신피로, 피부궤양은국소적림프절의종대를동반하며보통겨드랑이나사타구니부위에흔함 [ 그림 5-12] 궤양성림프절형야토병환자의임상양상 194

201 제 5 장 주요법정감염병관리 림프절 (Glandular) 형야토병 - 발열, 국소적인림프절형증있으나, 피부궤양은없음 - 야토균이피부병변없이또는혈액을통해림프절로이동시발생함 - 일반적으로야토균에감염된진드기 ( 또는등에 ) 에물리거나또는야토병에감염된동물또는사체를접촉한후에발생함 안구림프절 (Oculoglandular) 형야토병 - 야토병의원인균이눈을통해서침입하여감염 - 병원체가에어로졸, 오염된손, 감염된조직액이튀는등결막에접촉되어감염 - 증상은눈의통증과염증으로, 귀앞에위치한림프절의종대도동반함 구강인두 (Oropharyngeal) 형야토병 - 오염된물이나음식을섭취할때발생하는야토병의형태 - 인두중앙형야토병환자들은인후염, 구강내궤양, 급성편도염, 목부위의림프절종대등을보일수있음 [ 그림 5-13] 구강인두형야토병환자의임상양상 195

202 역학및감염병관리 폐렴 (Pneumonic) 형야토병 - 야토병중임상적으로가장증상이심하고, 기침, 가슴통증, 호흡곤란이있음 - 야토균이포함된먼지나에어로졸을흡입하여발생하며, 궤양성선형야토병에서도적절히치료하지않을경우에혈류를타고폐로이동하여발생가능함 장티푸스 (Typhoidal) 형야토병 - 국소적인증상이나징후없이급성패혈증, 고열, 오한, 근육통, 불편함, 체중감소가있을수있으며폐렴동반 - 혈액배양또는다른검체로의배양검출률이낮은데다, 임상적으로림프절종대가동반되지않는경우가흔하여진단하기어려운야토병의형태 - 항생제미치료시 30 60% 의치명률 치명률 - 전체적인야토병의사망률은약 2~8% 내외로알려져있지만, 장티푸스또는폐렴야토병일경우치명률이높을수있음 - 조기에적절히항생제로치료받는경우에사망률은 1% 미만임 196

203 제 5 장 주요법정감염병관리 7. 대유행인플루엔자관리가. 인플루엔자의개요 1) 인플루엔자의특성가 ) 인플루엔자바이러스의특성 인플루엔자바이러스는 Orthomyxoviridae 과에속하는서로다른 8개의분절로구성된 RNA 바이러스 [ 그림 5-14] 인플루엔자바이러스의전자현미경사진 직경이평균 80~120nm 정도의외부에돌기가있는구형이고, 외막 (envelope) 을갖고있으며에테르, 열및 PH 등에민감 외부로배출된인플루엔자는옷이나손수건, 책자등부드러운물체의표면에서는 12시간까지생존, 손에서는 5분이하로생존하며, 물과비누로씻으면즉시바이러스가파괴됨나 ) 인플루엔자의대유행과유행 수십년에한번씩인플루엔자바이러스는유전자가재조합되는대변이 ( 大變異 ) 가일어나신종인플루엔자 (HxNy) 가출현하고, 인구집단은신종인플루엔자 (HxNy) 에대한면역이없어전세계적으로대유행 ( 大流行 ) 이발생함 대유행후인구집단은신종인플루엔자 (HxNy) 에대한면역을가지게되면서수년간기존의계절인플루엔자와같은양상으로환자가발생함 197

204 역학및감염병관리 - 인플루엔자 (HxNy) 는유전자의한부분만돌연변이하는소변이 ( 小變異 ) 를통해 1~3년에한번씩인플루엔자유행 ( 流行 ) 을일으킴 수십년간의인플루엔자유행을통해인구집단은인플루엔자 (HxNy) 에충분한면역을가지고새로운신종인플루엔자 (HzNw) 가출현하여신종인플루엔자 (HzNw) 에의한대유행이일어나고기존의인플루엔자 (HxNy) 는소실됨 인플루엔자환자수 신종인플루엔자 (HxNy) 유입으로인한대유행 인플루엔자 (HxNy) 소변이로인한유행 새로운신종인플루엔자 (HzNw) 유입으로인한대유행및 HxNy 인플루엔자의소실 년도 자료원 : Mandell, Douglas, and Bennett. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed p2269 다 ) 2009 년인플루엔자대유행 [ 그림 5-15] 2009년의이른바 신종 인플루엔자 A(H1N1) 는조류, 돼지및사람인플루엔자바이러스의유전자재조합을통해발생한 2009년당시새로운형태의인플루엔자 현재로서는 2009년당시의신종인플루엔자를더이상 신종 인플루엔자라고부르지않으며, 2009년대유행인플루엔자 (Pandemic (H1N1) 2009 또는 A(H1N1)pdm09)" 라는용어를사용하도록권고하고있음 (WHO) 2009년대유행인플루엔자바이러스는확산속도는빠르지만대다수환자들에서경미한증상만나타나고계절인플루엔자와비슷한수준의치명률을보이나, 대부분의사람들이새로운바이러스에대한면역력이없어세계적으로대유행 198

205 제 5 장 주요법정감염병관리 전세계적으로감염자의성별차이는없으며, 감염자의연령중앙값은 14~20 세로서약 70% 가 5~30세연령대에서주로발생, 65세이상노인은감염자의약 1% 를차지할정도로노인층에서의발생률은낮음 2009년대유행은마무리되었지만여전히인플루엔자의대유행이다시발생할가능성 ( 특히, 조류인플루엔자바이러스 (H5N1, H7N9 등 ) 가높은인체감염력또는사람간전파력을획득하는경우등을통해 ) 은여전히존재하고있어이에대한지속적인관심과주의가필요라 ) 증상 대부분전형적인인플루엔자유사질환 (influenza-like illness, ILI) 의양상으로건강한사람의경우 7일이내회복되는것이보통 확진환자는발열, 오한, 두통, 상기도증상 ( 기침, 인후통, 콧물, 호흡곤란 ), 근육통, 관절통, 피로감, 구토혹은설사등의증상 3~5% 의환자는병원입원치료를필요로하였고, 입원시진단은폐렴또는탈수증이많았으며, 입원환자의 10~20% 는중환자실에서인공호흡기치료를필요마 ) 합병증 일반적인중증합병증으로는폐렴, 급성호흡부전, 패혈증, 다발성장기부전이있으며심하면사망에이르기도함 기타합병증으로 2차세균폐렴 ( 폐구균, 황색포도구균등 ), 라이증후군 (Reye syndrome), 중추신경계합병증, 신부전, 심근염, 횡문근융해증 (rhabdomyolysis) 등이발생 천식, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 만성심부전, 만성신부전, 기타심혈관질환등만성질환자에서합병증가능성증가 199

206 역학및감염병관리 2) 2009 대유행인플루엔자 (A(H1N1)pdm09) 의진단기준 확진환자 - 아래실험방법중한가지이상의방법에의해신종인플루엔자 A(H1N1) 바이러스병원체감염을확인한급성열성호흡기질환자 Real-time RT-PCR Conventional RT-PCR 바이러스배양 추정환자 - 급성열성호흡기질환이있으면서인플루엔자 A는확인이되었으나, 기존사람인플루엔자 H1과 H3 음성 의심사례 - 급성열성호흡기질환을보이는자 급성열성호흡기질환 (Acute febrile respiratory illness) 7일이내 37.8 이상의발열과더불어아래증상중 1개이상의증상이있는경우가. 콧물혹은코막힘나. 인후통다. 기침 단, 최근 12 시간이내해열제또는감기약 ( 해열성분포함 ) 을복용한경우발열증상이있는것으로인정 200

207 제 5 장 주요법정감염병관리 나. 2009년대유행인플루엔자의발생현황 1) 국내발생현황 사망자 270명 ( 10.8월기준 ) 항바이러스제투약 358만명 ( 기준 ) 예방접종 1,277만명 (1,463만건 ) ( 기준 ) 2) 국외발생현황 ' WHO. 신종인플루엔자발생선언 WHO 대유행 6단계선언 ( ) 사망자 18,449명 ( ) WHO 대유행후기선언 ( ) 다. 2009년정부의신종인플루엔자대응 1) 봉쇄정책가 ) 환자격리 유행초기국가격리병원격리 8월중순이후강제격리중지 거점병원운영 ( 10.1월기준 470개 ) 나 ) 검역 발열감시 (1,157만명 ) 입국자전화추적조사 (76만명 ) 환자발생항공기탑승객추적조사 (3,277명) 201

208 역학및감염병관리 2) 피해최소화정책가 ) 선제적항바이러스제투여 급성열성호흡기질환자로의사가투약이필요하다고판단된경우항바이러스제투약가능 거점병원, 거점약국운영 환자증가에따라모든약국에서항바이러스제투여나 ) 예방접종 까지 1,277만명 (1,463만건 ) 접종 예방접종예약시스템운영, 위탁의료기관교육, 이상반응관리체계운영 3) 역학조사 확진환자사례조사 : 까지총 2,417명 집단발생역학조사 ( 중앙역학조사반기준 ) - OO어학원, OO국제합창대회, 학교및군부대집단감염등총 9건 사망자사례조사 : 243명 ( 10.3월) 중환자사례조사 : 58명 ( 09.12월) 항바이러스제내성환자조사 : 11명 ( 10.2월) 4) 대국민홍보 대중매체광고 : TV, 라디오, 신문, 온라인배너, 버스 지하철광고, 전광판 홍보물제작 : 포스터, 리플릿, 물티슈, 손소독제, 소책자, 국민행동요령, 안내문, 홈페이지, 캠페인등 202

209 제 5 장 주요법정감염병관리 라. 2009년대유행인플루엔자대응결과및의의 1) 대응결과 적극적항바이러스제사용및예방접종조기실시로신종인플루엔자조기종식 - 예비비등긴급재난예산투입으로충분량의항바이러스제확보 - 보건의료인우선접종으로접종요원확보 - 학생우선접종으로지역사회확산방지 사회적피해최소화 - 약탈등사회적혼란없이유행종료 - 학교및기업등의지속성유지 2) 대응의의의 국가역량의총체적동원 - 범정부적인협조체계를통한정부의역량집결 - 의료단체와전문가가적극참여하는협조체계 ( 민관합동위원회등 ) 장기간신종인플루엔자대비조치의산물 - 신종인플루엔자대유행대비 대응계획수립, 항바이러스제비축, 국가격리병상확보, 백신공장건립, 인플루엔자감시체계구축, 공중보건위기대응과신설등 새로운감염병관리체계의도입을통한대응 - 항바이러스제배분체계, 거점병원지정, 항바이러스제투약관리시스템, 예방접종사전예약시스템개발등 203

210 역학및감염병관리 참고문헌 Betts RF, In Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Influenza virus. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed, New York:Churchill Livingstone, 1999 CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases course Textbook, 6th Edition, NIP, 2000 CDC. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, NIP, Atlanta, GA, Danny LW, Sheryl LGI. Manual of clinical virology. New York, Raven Press, 1993 Fauci AS, Braubald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Lauser SL, Longo DL. Harrison's Principles of Internal Medicine 14th edition, McGraw-Hill Kilbourne ED, Arden NH. Inactivated influenza vaccines. Vaccines. 3rd ed., Philadelphia, WB Saunders Co, p531-51, 1999 Murray PR, Baron DJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of clinical microbiology. 6th ed., ASM press, 1995 USDHHS CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases WHO. Guidelines for Epidemic Preparedness and Response to Measles Outbreaks, Geneva, Switzerland, 1999 국립보건원미생물부역학조사. 질병감시체계의종류와외국의체계. 감염병발생정보 1991, 2(2):13-16 국립보건원미생물부역학조사과. 감염병신고체계의문제점및제언. 감염병발생정보, 1(2):15-16, 1990 국립보건원미생물부역학조사과. 예방접종대상감염병확대방안. 감염병발생정보, 2(2):16-18,

211 참고문헌 국립보건원방역과. EIS 공중보건의교육과업무개발을위한교육및 Workshop, 1999 국립보건원역학조사과. 감염병역학조사지침, 2000 국립보건원 표준예방접종지침. 방역 00-6, 2000 국립보건원. 최근증가하고있는감염병의관리대책수립을위한연구, 2001 권이혁. 최신보건학. 신광출판사, p80-110, 1993 김일순. 질병감시체계의중요성. 감염병발생정보 1(1):1-12, 1990 김정순. 생물무기또는원인불명감염병발생대비보건의료분야대응. 책마련을위한연구. 서울대학교보건대학원 김정순. 역학각론. 감염병, 신광출판사, 1991 김정순. 역학원론. 신광출판사, p11-24, , 1993 질병관리본부, 생물테러대비및대응지침, 2013 손석준, 이경수, 이무식등. 현장역학. 계축문화사, 2004 질병관리본부, 조류인플루엔자인체감염예방및관리지침 ( 안 ), 2011 질병관리본부, 수인성 식품매개질환역학조사지침, 2013 질병관리본부, 가을성발열성질환관리지침, 2012 질병관리본부, 결핵관리지침, 2008 질병관리본부, HIV/AIDS 관리지침, 2008 질병관리본부, 말라리아관리지침, 2013 질병관리본부, 감염병관리사업지침, 2013 질병관리본부, 브루셀라증예방관리지침, 2008 질병관리본부, 신종인플루엔자대유행대비대응계획, 2011 질병관리본부, 2010년역학조사관기본교육과정교재, 국가감염병관리정책. 권준욱 - 수인성 식품매개질환. 임현술 - 현장역학조사. 강영아질병관리본부, 예방접종대상감염병의역학과관리, 2013 안효섭. 소아과학. 제9판. 대한교과서,

212 역학및감염병관리 대한소아과학회. 예방접종지침서제6판 대한감염학회. 성인예방접종 질병관리본부. 예방접종대상감염병사업관리지침 질병관리본부, 국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리지침, 2011 질병관리본부, 지역별거점병원관리지침,

213 Memo

214 Memo