<28C6EDC1FD B0A8BFB0BAB420BFAAC7D0C1B6BBE720BFACBAB85FBCF6C1A4B8C3B1E620B0CD2E687770>

Transcription

1 발간등록번호 ISSN 감염병역학조사연보 Epidemiological Investigation of Infectious Diseases in Korea Annual Report 2012 보건복지부 질병관리본부

2

3 2012 년감염병역학조사연보 발행일 :2013 년 3 월 29 일발생인 : 질병관리본부본부장전병율편집인 : 질병관리본부감염병관리센터장 ( 직무대리 ) 김영택편집위원 : 윤승기, 이상원, 곽진, 권동혁, 이형민, 전형일, 주재신, 김정숙, 진여원, 곽우석, 박지혁, 권근용, 문신제, 김희성, 장은정, 김선자, 최순자, 한기원, 서기연, 서기원펴낸곳 : 질병관리본부감염병관리센터역학조사과 감염병역학조사보고서연도별편집위원 1999 중앙역학조사반역학조사사례집발행인 : 국립보건원원장이준상편집인 : 국립보건원감염질환부부장김문식편집위원 : 양병국, 신영학, 고운영, 오경수, 이점규, 기미경, 이상원, 유정식, 신희봉, 김홍빈, 배강우, 손용규펴낸곳 : 국립보건원감염질환부역학조사과 2000 역학조사반역학조사사례집 발행인 : 국립보건원원장이준상편집인 : 국립보건원감염질환부부장김문식편집위원 : 양병국, 고운영, 이상원, 이호동, 유정식, 기미경, 신희봉, 배근량펴낸곳 : 국립보건원감염질환부역학조사과 2001 감염병역학조사보고서 발행인 : 국립보건원원장김문식편집인 : 국립보건원감염질환부부장박병하편집위원 : 한현우, 고운영, 이상원, 김성수, 이호동, 배근량, 김덕겸펴낸곳 : 국립보건원감염질환부역학조사과 2002 감염병역학조사보고서발행인 : 국립보건원원장김문식편집인 : 국립보건원감염질환부부장박병하편집위원 : 한현우, 이홍주, 이상원, 김성수, 이욱교, 최연화, 김덕겸, 방지환, 임동진펴낸곳 : 국립보건원감염질환부역학조사과

4 2003 감염병역학조사보고서발행인 : 질병관리본부본부장오대규편집인 : 질병관리본부질병조사감시부부장박경호편집위원 : 허영주, 이동한, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 방지환, 예병덕, 임동진, 김상덕, 이용제, 김진현, 조수혜, 김정연, 윤자빈펴낸곳 : 질병관리본부질병조사감시부역학조사과 2004 감염병역학조사보고서발행일 :2005년 6월 27일발행인 : 질병관리본부본부장오대규편집인 : 질병관리본부질병조사감시부부장진행근편집위원 : 허영주, 이상원, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 김진현, 박지한, 김현건, 이창훈, 양한모펴낸곳 : 질병관리본부질병조사감시부역학조사과 2005 감염병역학조사보고서발행일 :2006년 8월 23일발행인 : 질병관리본부본부장오대규편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장이덕형편집위원 : 허영주, 강영아, 이상원, 고병준, 김재현, 김진현, 김태용, 김현건, 박지한, 박용순, 양한모, 이준호, 이지훈, 정근화, 최빈아펴낸곳 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사팀 2006 감염병역학조사보고서발행일 :2007년 5월 28일발행인 : 질병관리본부본부장이종구편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장권준욱편집위원 : 한현우, 강영아, 주재신, 최빈아, 고병준, 김재현, 김진현, 김태용, 박용순, 이준호, 이지훈, 정근화펴낸곳 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사팀 2007 감염병역학조사보고서발행일 :2008년 12월 10일발행인 : 질병관리본부본부장이종구편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장김정석편집위원 : 정흥수, 강영아, 장은정, 주재신, 황희경, 고병준, 안지용, 정재길, 장규진, 이경찬펴낸곳 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사팀

5 2008 감염병역학조사보고서발행일 :2009년 4월 20일발행인 : 질병관리본부본부장이종구편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장김정석편집위원 : 김진석, 강영아, 장은정, 채진성, 유명환, 장규진, 이경찬, 이하경펴낸곳 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사팀 2009 감염병역학조사연보발행일 :2010년 5월 7일발행인 : 질병관리본부본부장이종구편집인 : 질병관리본부전염병대응센터장전병율편집위원 : 김진석, 강영아, 이하경, 최연화, 서순영, 김선자 ( 주 ), 장규진, 이경찬, 이효진, 김선자, 장은정펴낸곳 : 질병관리본부전염병대응센터역학조사과 2010 감염병역학조사연보발행일 :2011년 8월발행인 : 질병관리본부본부장전병율편집인 : 질병관리본부감염병관리센터장권준욱편집위원 : 윤승기, 곽진, 최연화, 서순영, 장은정, 김선자, 최순자, 이효진, 곽우석, 권근용, 박지혁펴낸곳 : 질병관리본부감염병관리센터역학조사과 2011 감염병역학조사연보발행일 :2012년 4월발행인 : 질병관리본부본부장전병율편집인 : 질병관리본부감염병관리센터장권준욱편집위원 : 윤승기, 이상원, 곽진, 최연화, 박영실, 장은정, 김선자, 김희정, 최순자, 이효진, 곽우석, 권근용, 박지혁펴낸곳 : 질병관리본부감염병관리센터역학조사과

6

7 발간사 감염병은인류역사와함께흐름을같이하였으며, 현재에도인간과병원체의전쟁은계속되고있습니다. 이러한상황에서우리본부는 2012 년한해동안전국에서실시한법정감염병유행사례또는개별사례에대한역학조사중보고의가치가높은사례를중심으로 2012년감염병역학조사연보 를발간하게되었습니다. 본연보는 1999 년중앙역학조사반역학조사사례집 에서시작하여매년발간되고있으며, 중앙및시 도, 시 군 구역학조사반의역학조사기록을수록하였습니다. 이는시 군 구역학조사반의역학조사역량발전과함께신속하고과학적인역학조사를실시하고있음을의미하는것이라할수있습니다. 2012년에는수인성 식품매개질환유행이 288건발생하여 2011년의 236건에비하여 22.0% 증가하였습니다. 유행의주요원인병원체는노로바이러스, 병원성대장균등으로확인되었습니다. 특히노로바이러스에의한유행은 50건발생하여전년 (26건) 대비 92.3% 증가하였습니다. 또한그간발생이없었던작은와포자충증집단발생이보고되었으며, 동일김치제조공장에서공동으로김치를공급받고있는학교에서노로바이러스감염증유행이대규모로발생하는등식품산업의대규모화로인해발생하는경향을나타내어무엇보다안전한식수및식품공급, 개인위생강화가필요하다고하겠습니다. 말라리아는 10 년이후발생이감소하고있어현재퇴치단계의국가로지정하고있으나, 오히려모든사례에대해심층역학조사수행이더욱더필요한때입니다. 쯔쯔가무시증은 01년감염병웹보고이후최대치 (8,629명 ) 를기록하였으며, 법정감염병감시체계로신고된첫국내라임병감염환자및웨스트나일열최초해외유입사례에대한역학조사를실시하였습니다. 우리본부에서는주요법정감염병의개별사례를과학적으로분석하여주요한역학적특성을관계자여러분께제공, 해당질환들의효율적인관리에철저를기하고자합니다. 감염병관련전문가와시 도, 보건환경연구원및시 군 구보건소직원여러분들께다시한번감사의말씀을드리며, 2013 년에도여러분들의노력으로질병으로부터자유로운세상을만들수있기를희망합니다. 앞으로도많은관심과적극적인협조와성원을부탁드립니다. 감사합니다. 2013년 3월질병관리본부장전병율

8

9 Ⅰ 2012 년수인성 식품매개질환발생현황 / 1 Ⅱ 유행역학조사 / 강원철원군소재한기도원의지하수에서발생한노로바이러스및캄필로박터균감염증집단발생 충북충주시소재한연수원의생굴섭취후발생한노로바이러스감염증집단발생 부산부산진구소재한학교의파래무생채에서발생한노로바이러스감염증집단발생 충남논산시소재한학교의음용수에서발생한로타바이러스감염증집단발생 전남여수시소재한음식점의간장게장에서발생한장염비브리오균감염증집단발생 제주제주시소재한음식점의김밥에서발생한살모넬라균감염증집단발생 전남화순군소재한학교의음용수에서발생한장병원성대장균감염증집단발생 서울 구한아파트의크립토스포리디움감염증 ( 작은와포자충증 ) 집단발생 서울서초구한고등학교의캄필로박터균감염증집단발생 경기가평군한음식점의노로바이러스감염증집단발생 충남아산시한고등학교의캄필로박터균및장병원성대장균감염증집단발생 전북부안군소재한음식점에서발생한장염비브리오균감염증집단발생 강원춘천시소재한학교의장관부착성대장균감염증집단발생 인천내 7개학교에서발생한장독소성대장균감염증집단발생 경남창원시소재한학교에서발생한장병원성대장균감염증집단발생 서울양천구소재학교의급식김치에의한노로바이러스감염증집단발생 264 Ⅲ 사례조사및분석 / 년국내말라리아역학적특성 ~2012년쯔쯔가무시증역학적특성 국내발진열의발생현황및역학적특성 국내수막구균성수막염의발생현황과역학적특성 웨스트나일열최초해외유입사례 329

10

11 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황

12

13 Ⅰ 통계 대상 년시 군 구역학조사반의신고접수후 입국자추적및대량환자관리시스템 및팩스등으로질병관리본부역학조사과에보고된수인성 식품매개질환유행 288건 ( 초동역학조사실시일이 ~ 인사례 ) 수인성 식품매개질환의정의및종류 - 정의 : 수인성 식품매개질환 은병원성미생물또는독성물질에오염된물또는식품섭취로인하여설사, 복통, 구토등의위장관증상이주로발생하는질환을말함 - 유행역학조사적용범위수인성 식품매개질환은 감염병의예방및관리에관한법률 제2조에규정된 제1군감염병 및지정감염병중 장관감염증 의감염에의하여발생하는질환 - 수인성 식품매개질환의분류 수인성 식품매개질환병원체에따라세균, 바이러스, 원충으로분류함 <2012 년기준 > 구분 질환명 1 군감염병콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 세균 장관감염증 살모넬라균감염증, 장염비브리오균감염증, 장독소성대장균감염증 (ETEC) 장침습성대장균감염증 (EIEC), 장병원성대장균감염증 (EPEC) 캄필로박터균감염증, 클로스트리듐퍼프린젠스감염증황색포도알균감염증, 바실루스세레우스균감염증예르시니아엔테로콜리티카감염증, 리스테리아모노사이토제네스감염증 1 군감염병 A 형간염 바이러스 장관감염증 그룹 A형로타바이러스감염증, 아스트로바이러스감염증장내아데노바이러스감염증, 노로바이러스감염증사포바이러스감염증 원충장관감염증 이질아메바감염증, 람블편모충감염증작은와포자충감염증, 원포자충감염증 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 3

14 용어정의 - 발생시 도 : 역학조사주관보건소가속한시 도이며결과보고서를제출한시 도와일치함 - 발생장소 : 집단발생의원인을제공한장소를말함. 집단급식소 ( 학교, 수련원, 기타 ), 음식점, 기타로구분함 집단급식소 : 식품위생법에정의한집단급식소를포함하며, 특정다수인에게음식물을공급하는기관으로기숙사, 학교, 군부대등에해당하는경우 음식점 : 음식점에서오염이추정되는음식을섭취하거나음식점의음식을배달또는포장하여섭취한경우 기타 : 가정및여행지에서직접조리하여섭취하였거나, 반조리재료를구입하여집, 시설, 여행지등에서조리하여섭취한경우 근거 - 시 도및시 군 구에서보고한역학조사결과보고서에대한중앙역학조사반의평가결과 출처 :2012 수인성 식품매개질환유행역학조사 DB 감염병역학조사연보

15 1. 국내수인성 식품매개질환발생현황 표 1-1. 시 도별발생건수및유증상자수 Table 1-1. Number of Water & Foodborne Outbreaks and Cases, by Province 단위 : 건, 명 구분 Classification 발생건수 No. of Outbreaks 유증상자수 No. of Cases 인구 100 만명당 per 1,000,000 person 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2011 년 유증상자수 Cases 계 Total 288 9, ,039 서울 Seoul 22 1, 부산 Busan ,032 대구 Daegu 인천 Incheon 18 2, 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 67 2, ,167 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 통계청 2011년추계인구기준 불명 : 2010년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 5

16 표 1-2. 시 도별월별발생건수 Table 1-2. Number of Water & Foodborne Outbreaks, by Province and Month 구분계 Classification Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 단위 : 건 2011 년계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 년계 불명 :2010 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 감염병역학조사연보

17 표 1-3. 시 도별월별유증상자수 Table 1-3. Number of Water & Foodborne Cases, by Province and Month 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 계 Total 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 단위 : 명 2011 년계 9, ,915 2, ,039 1, , , , , , , 년계 7, ,039 불명 :2010 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 7

18 표 1-4. 시 도별발생장소별발생건수 Table 1-4. Number of Water & Foodborne Outbreaks, by Province and Place 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 계 Total 학교 School 집단급식소 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others 단위 : 건 불명 Unknown 기타 : 가정집, 마을잔치, 여행지에서직접조리, 복지시설, 민박집, 제조업체등 불명 :2010 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 감염병역학조사연보

19 표 1-5. 시 도별발생장소별유증상자수 Table 1-5. Number of Water & Foodborne Cases, by Province and Place 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 계 Total 학교 School 집단급식소 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others 단위 : 명 불명 Unknown 9,408 6,845 6, , , ,019 1,983 1, ,412 1,983 1, 기타 : 가정집, 마을잔치, 여행지에서직접조리, 복지시설, 민박집, 제조업체등 불명 :2010 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 9

20 표 1-6. 원인병원체별발생건수및유증상자수 Table 1-6. Number of Water & Foodborne Outbreaks and Cases, by Pathogens 1 군 Group 1 구분 Classification 계 Total 세균성이질 Shigellosis 장출혈성대장균 EHEC. 노로바이러스 Norovirus 황색포도알균증 Staphylococcus aureus 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2011 년 단위 : 건, 명 유증상자수 Cases 288 9, , , , 살모넬라증 Salmonellosis 병원성대장균 Phathogenic E. Coli 34 4, ,088 검출 지 장염비브리오 Vibrio parahaemolyticus 바실러스세레우스 Bacillus cereus 정 클로스트리듐퍼프린젠스 Clostridium perfringens 캄필로박터제주니 Campylobacter jejuni 파라티푸스 Paratyphoid 기타 Etc 중복감염 Multi 소계 Subtotal 153 8, ,964 불명 불명 Unknown 135 1, ,075 기타 4 건은 Rotavirus 3 건, Paratyphoid fever 1 건임 감염병역학조사연보

21 표 1-7. 시 도별원인병원체 Table 1-7. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Province 구분계소계 Classification Total 1군 Group 1 세균성이질 장출혈성대장균 Subtotal Shigellosis EHEC 노로바이러스 Noro virus 황색포도알균증 Staphyloco ccus aureus 살모넬라증 Salmonellosis 병원성대장균 Phathogenic E. coli 검출 Known 지정 장염비브리오 Vibrio parahaem olyticus 바실러스세레우스 Bacillus cereus 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 파라티푸스 Clostridium Campyloba Paratypho perfringens cter jejuni id 기타 Etc. 중복감염 Multi 단위 : 건 불명 Unknown 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 세종 Sejong 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 불명 unknown 년계 불명 :2010 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은불명으로처리함 Ⅰ 년수인성 식품매개질환발생현황 11

22 표 1-8. 월별원인병원체분포 Table 1-8. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Month 구분 Classifi cation 계 Total 소계 Sub total 1 군 Group 1 세균성이질 Shigell osis 장출혈성대장균 EHEC 노로바이러스 Noro virus 황색포도알균증 Staphy lococc us aureus 살모넬라증 Salm onell osis 병원성대장균 Phatho genic E. coli 검출 Known 장염비브리오 Vibrio paraha emolyti cus 지정 바실러스세레우스 Bacillus cereus 클로스트리듐퍼프린젠스 Clostrid ium perfring ens 캄필로박터제주니 Campyl obacter jejuni 파라티푸스 Paraty phoid 기타 중복감염 Etc. Multi 단위 : 건 합계 불명 Unkn own 1 월 Jan 2 월 Feb 3 월 Mar 4 월 Apr 5 월 May 6 월 Jun 7 월 Jul 8 월 Aug 9 월 Sep 10 월 Oct 11 월 Nov 12 월 Dec 2011 년계 감염병역학조사연보

23 표 1-9. 발생장소별원인병원체분포 Table 1-9. Number of Water & Foodborne Pathogens, by Place 구분 Classification 계 Total 소계 sub total 1군 Group 1 세균성이질 Shigell osis 장출혈성대장균 EHEC 노로바이러스 Noro virus 황색포도알균증 살모넬라증 Staphyl Salmo ococcus nellosis aureus 병원성대장균 Phath ogenic E. coli 검출 Known 장염비브리오 지정 Vibrio paraha emolyticus 바실러스세레우스 클로스트리듐퍼프린젠스 캄필로박터제주니 파라티푸스 기타 Clostridi Campyl Bacillus Paraty um obacter Etc. cereus phoid perfringens jejuni 중복감염 단위 : 건 Multi 불명 Unkn own 계 Total 집단급식소 Food service establis hment 학교 School 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others 장소불명 unknown 년부터원인발생장소가밝혀지지않은건은장소불명으로처리함 Ⅰ. 2012년수인성 식품매개질환발생현황 13

24 표 감염원별발생건수및유증상자수 Table Number of Water & Foodborne Outbreaks and Cases, by Source 구분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2011 년 유증상자수 Cases 비고 계 288 9, ,039 소계 61 5, ,387 달걀류 소고기류 돼지고기류 가금류 어패류ㆍ해산물 생채소과일 규명 익힌채소류 절임채소류 20 3, ,179 베이커리 물 보균자 그외식품 ,190 중복식품 불명 227 3, , 감염병역학조사연보

25 Ⅱ. 유행역학조사

26

27 강원철원군소재한기도원의지하수에서발생한노로바이러스및캄필로박터균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 '12년 1월 13일강원철원군소재 기도원종교행사 ( 12년 1월 9일 ~11일 ) 에참가했던중 고등학생들에서설사및복통을동반한집단위장관증상을보인건임 - 발병률 :267명중 167명증상발현하여 62.5% 임 - 주요증상 : 설사 (89%), 복통 (59%), 발열 (57%) 순임 - 유행곡선 :12시간단위로그렸을때쌍봉형으로나타남 - 최초증상자 : 12년 1월 10일 20:00 조사방법 수련회참석자 347명중조사에응한 267명을대상으로후향적-코호트조사시행 - 58개의시 군 구에협조요청한결과 19개시 군 구에서유증상자확인함 - 음용수는지하수사용 - 조리종사자는상시근무자가아닌자원봉사자들 (6명) 로구성 - 유증상자 116명, 무증상자 31명및조리종사자 2명에대해직장도말, 유증상자 1명에게대변검체채취, 환경검체 ( 보존식 ), 지하수 ( 정수기통과수, 조리장, 조리장필터링 ) 검사시행조사결과 통계분석결과유의한값찾을수없었음 조리종사자들의건강상태와손검사결과모두양호, 조리장상태양호, 식자재양호, 자율배식실시 유증상자 48건 ( 직장도말 47건, 대변 1건 )+ 무증상자 3건에서 Norovirus GⅡ, 유증상자 1건에서 Norovirus GⅠ검출유증상자 6건에서 S. aureus, 유증상자 12건에서 C. jejuni, 무증상자 3건에서 C. jejuni 검출, 지하수 ( 조리장 ) 에서대장균및일반세균검출, 지하수조리장필터링에서 Norovirus GⅡ+ 대장균 + 일반세균검출 환경검체 ( 보존식 ) 은병원체가분리 ( 검출 ) 되지않음평가의견 유행곡선에서의두번의정점과최초증상자의발생일시를고려해볼때 Norovirus GⅡ와 C. jejuni 의중복노출에의한유행이의심되며, 지하수에서 Norovirus GⅡ가검출되어지하수감염원을추정할수있으나, C. jejuni의감염원은추정하기어려움. 따라서원인병원체 Norovirus GⅡ와 C. jejuni, 감염원은지하수, 유행발생장소는 기도원으로함. 보존식이많이남아있지않아일부음식에서만검사를시행한점, 공동노출력에대한조사를시행하였으나기술하지않은점과식품섭취력별통계분석시날짜별분석이이뤄지지않는점이아쉬움. 하지만지하수시공처리에대한사후처리가잘이뤄짐 Ⅱ. 유행역학조사 17

28 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 (12:30) 추정위험노출일시 (08:00) ~ (03:00) 현장역학조사일시 (13:30) 최초환자발생일시 (20:00) 발생지역강원도철원군평균잠복기추정불가 발생장소 기도원추정원인병원체 1 Norovirus 2 캄필로박터제주니 조사디자인후향적코호트연구추정감염원지하수 발병율 ( 발생규모 ) 167 명 /267 명 (62.5%) ( 전수 347 명, 확진자 57 명 ) 유행종결일자 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 1. 유행인지경위 2012년 1월 13일 12:30분경강릉시보건소감염병관리담당자로부터 기도원종교행사에참가했던중 고등학생 30명중에서다수가복통을느끼고수차례설사를하고있다고교회인솔자가강릉시보건소에신고하였다고통보받고행사진행총괄책임자인 대학동아리회장에게확인한결과다수의참가자가강릉시의경우와유사한사례가있다는사실을확인한후역학조사를실시하게되었다. 2. 역학조사의목적신고접수후 기도원담당자에게문의한결과, 기도원에서 3일간행사장소를대여하였음을확인하였고, 행사진행본부와통화한결과약 347명참가자중절반정도가설사 구토 복통증세를호소하고있다고함에따라유행사례로확인하고원인규명과전파경로를파악하기위해역학조사에임하게되었다 감염병역학조사연보

29 3. 식약청및강원도역학조사관지시사항가. 강원도역학조사관 - 설사환자환자발생사실을알리고역학조사에앞서조치사항을문의한바, 전체적인참석규모와환자수를파악하여해당시 군에신속하게환자발생사실을통보할것을지시받고, 이어서 기도원에대한역학조사를실시하였다. 나. 식약청담당사무관 - 해당시설이지하수를음용수로사용하는시설임을감안하여반드시강원도보건환경연구원과협의하여지하수노로바이러스필터링검사를실시하도록지시하였고, 이에강원도보건환경연구원에현지조사를실시하여줄것을요청하였다. Ⅲ 역학조사방법 1. 조사반구성및진행사항가. 현장조사진행사항 - 발생신고일시 :2012년 1월 13일 ( 금 ) 12:30 - 역학조사시행일시 :2012년 1월 13일 ( 금 ) 13:30 나. 상황대응반구성원과임무 구분직책이름역할 총괄책임보건소장이 상황대응반총괄및언론대응 역학조사반 ( 예방의약부서 ) 식중독원인조사반 ( 위생부서 ) 강원도청 예방의약담당심 역학조사반현장지휘총괄 7급 김 현장환경조사및관리자면담 7급 유 사례조사및검물채취 6 급박 환자검체및음식물검체채취 7 급김 지역사회모니터링및감시체계강화 위생담당송 급식환경조사총괄 7 급백 행사규모등참석자명단파악 7 급김 급식소식자재및조리과정, 식수검체채취 역학조사관문 역학조사자문 질병조사과김, 이 지하수노로바이러스실험, 현지취약성조사 식품의약품안전청주무관김 환경조사자문 Ⅱ. 유행역학조사 19

30 다. 기도원현장조사 년 1월 13일 ( 금 ) 13시30분경 기도원에도착하여전체적인참가자와명단을확보하려하였으나, 기도원에서는단순히장소만대여하였기에전체참석자는알수없다고하여행사주최측인 대학동아리회장의협조로참가자명단을작성하게되었다. - 먼저조리장과냉장고에보관하고있던남은음식과음용수를수거하였으며, 행사당시조리했던조리종사원 6명은모두서울에거주하기에 1월 16일 ( 월 ) 기도원으로방문하여조리원의위생상태는물론, 식재료구입과조리과정등을전반적으로재조사하기로하였다. - 지하수를식수로사용하고있는점을고려하여취수공과저수조의위치를확인하고인근지역에가축매몰지나축사등오염원으로작용할수있는요인이있는지조사하였다. - 행사참가자들은음용수로급식소안에비치된정수기 1개를사용하였고, 정수기의청소등정기적인필터관리는이루어지지않고있음을확인하였다. 라. 환례수집과자료분석 - 참석자 347명의명단을작성하여해당 58개시 군에통보하여환례파악과조사결과통보를요구하였으며, 우리군참석자 15명에대하여역학조사를실시한결과유증상자 14명을확인하였다. - 나머지참석자는해당시 군에역학조사서를회수받아엑셀프로그램을이용하여발병률, 유행곡선, 임상증상별통계, 상대위험비등을분석하였다. 마. 유행여부를판단한과정과그근거및결과 - 능동적감시체계운영결과관내에서는평소와비교하여설사환자증가양상이없었음을확인하였고, 다만 기도원참가자에게서만설사 복통 구토등유사증세환자가대량으로발생한것과귀가중에고속도로휴게소에서의취식등추가적인공동노출원이없었던점을고려할때 기도원행사기간중에오염원에노출되어집단환자가발생한것으로판단하였으며, 동거가족에게서추가환자발생이없었던것으로미루어 2차감염은없는것으로확인하였다. 2. 환례정의가. 2012년 1월 9일 ~1월 11일까지 기도원수련회에참석한학생과인솔자및헬퍼등 347명중 1월 10일 ~1월 15일까지 1일 2회이상설사를하였거나, 구토 복통등 2가지이상의증상을함께가지고있는자로정하였다 감염병역학조사연보

31 3. 조사디자인및역학조사서가. 디자인선택및이유 - 같은장소와시간및인구집단이공동오염원에노출되어집단설사환자가발생되었으므로잠복기가길고조사가계획되기훨씬이전에이미노출되어그영향을측정하는데유용한역학조사방법요구되었다. 나. 조사디자인 - 강원도역학조사담당관과협의하여설문조사를통한 후향적코호트조사 1) 를실시하기로결정하였다. 다. 역학조사서 년수인성 식품매개질환역학조사지침 양식B를사용하였다. 4. 통계프로그램 - 통계분석에는 Microsoft Excel, 식단에대한상대위험비및신뢰구간을산출하였다. 5. 환경조사및검체채취 가. 철원군인체검체검사현황 검체종류검체건수검사항목검사기관 직장도말 ( 15 건 ) 유증상자 13 명조리종사자 2 명 ( 세균 ):Salmonella spp. Shigella spp., V.spp., C.jejuni, C.perfrigens, S.aureus, B.cereus, L.monocytogenes, Y.enterocolitica. 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 세포침입성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ), ( 바이러스 ) Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 강원도보건환경연구원 대변 ( 1 건 ) 유증상자 1 명 ( 세균 ):Salmonella spp. Shigella spp., V.spp., C.jejuni, C.perfrigens, S.aureus, B.cereus, L.monocytogenes, Y.enterocolitica. 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 세포침입성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ), ( 바이러스 ) Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 강원도보건환경연구원 1) 후향적코호트조사 (reconstructed cohort study) 특정인구집단을연구대상으로선정하고그대상으로부터특정질병의발생에관여하리라의심되는어떤특성을질병의원인이라생각되는인자에노출된정보를수집한후특정질병의발생을시간경과에따라추적관찰함으로써특정요인이노출되지않은집단에비해노출된잡단에서의질병발생률비교연구방법 Ⅱ. 유행역학조사 21

32 나. 철원군환경검체검사현황 검체종류검체건수검사항목검사기관 보존식 도라지오이무침 1 건, 삭힌고추무침 1 건, 오징어채 1 건오이지무침 1 건 ( 세균 ):Salmonella spp. Shigella spp. V.spp, C.jejuni, C.perfrigens, S.aureus, B.cereus, L.monocytogenes, Y.enterocolitica. 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 세포침입성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ) 강원도보건환경연구원 음용수 ( 지하수 ) 정수기통과수 (2l) 1 건조리장 (2l) 1 건 조리장 1 건 ( 지하수 1.8t 필터링 ) ( 세균 ):Salmonella spp. Shigella spp. V.spp, C.jejuni, C.perfrigens, S.aureus, B.cereus, L.monocytogenes, Y.enterocolitica. 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 세포침입성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ) ( 세균 ): 대장균군, 일반세균수 ( 바이러스 ) Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 강원도보건환경연구원 다. 그외지역인체검체검사현황 검체검체건수검사항목검사기관 직장도말 136 건 ( 세균 ):Salmonella spp. Shigella spp. V.spp, C.jejuni, C.perfrigens, S.aureus, B.cereus, L.monocytogenes, Y.enterocolitica. 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 세포침입성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ), ( 바이러스 ) Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 서울시보건환경연구원 25건 인천시보건환경연구원 38건 경기도보건환경연구원 10건 경기도보건환경연구원북부지원 7건 강원도보건환경연구원 18건 충남보건환경연구원 3건 단양군보건소 24건 당진시보건소 6건 덕양구보건소 1건 동래구보건소 4건 6. 감염병관리및감시체계가. 참가자가소속된 58개시 군에역학조사를요청하였고, 기도원에는검사결과확인전까지예정된종교행사를금지할것을요청하였다. 나. 1차역학조사진행중유증상응답자의대부분이들어온둘째날부터급식소정수기의물이부족하여세면장의물을먹었다고응답함에따라설사원인이오염된지하수에있을것으로추정하고현재기도원에상주하고있는사람들은음용수를끓여먹도록지도하였다. 다. 관내청소년수련시설및종교단체, 철원군교육지원청에수인성 식품매개질환환자예방을위한공문을발송하고, 병 의원에지역사회능동적감시체계를유지하여매일상황을감시하였으나추가환자발생은없었다 감염병역학조사연보

33 Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시가. 이번역학조사는수련회에참석한 347 명중조사에응한 267 명을대상으로후향적코호트조사를하였으며, 이중에서유증상자 167에대한임상분포도이다. 나. 환례의정의에부합되는최초유증상자는 2012 년 1월 10일 20:00 경에발생하였다. 2. 발병률가. 환례수 / 실제설문조사가이루어진사람수 = 167 명 / 267 명 100 = 62.5% 나. 확진환자 :57명 3. 유행곡선 ( 최초발병일기준 ) 가. 결과분석 45명 40명 42 명 39 명 환례자 확진자 35 명 30 명 31 명 25 명 20 명 19 명 15명 10명 5 명명 9 명 7 명 3 명 명 1 명 1 명 오후 오전 오전 오전 8 명 오후 14명 12명 11명 8 명 5 명 5 명 3 명 3 명 오전 오후 오전 오후 오전 일시계 1.10 오후 1.11 오전 1.11 오후 1.12 오전 1.12 오후 1.13 오전 1.13 오후 1.14 오전 1.14 오후 환례 ( 명 ) 확진자 ( 명 ) 오전 나. 조사결과고찰 - 환례를 12시간단위로묶어유행곡선을살펴보면 2번의정점이있는쌍봉형곡선으로나타나는데이는위험요인 ( 지하수 ) 의노출은 2회이상지속적으로노출되었거나또는잠복기가다른복수의병원체에노출되었을가능성이있는양상이다. Ⅱ. 유행역학조사 23

34 4. 주요임상증상 가. 결과분석 100% 89% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 59% 57% 50% 38% 0% 설사복통발열구토두통 증상 설사 복통 발열 구토 두통 비고 유증상 ( 명 ) 발생율 (%) 89% 59% 57% 50% 38% 나. 조사결과고찰 - 주요증상으로는설사가응답자의 89% 로가장높게나타났으며그외복통, 발열, 구토, 두통의순으로나타났고일부에서메스꺼움과오심을호소하였다. 5. 위험요인분석결과 가. 섭취식품별 Relative Risk 분석 구 분 환례자무증상자 RR(95% CI) P-value 섭취자비섭취자합계섭취자비섭취자합계 RR 최초최대 정수기물 화장실물 제육볶음 도리지오이무침 김 배추김치 두부조림 계란말이 멸치볶음 닭강정 콩나물잡채 깍두기 돈까스 샐러드 깍두기 소시지 오징어채 오이지무침 감염병역학조사연보

35 나. 결과고찰 1 역학조사초동단계에서부터우려하였던 집단급식이이루어진상태에서상대위험비는유의한데이터차이를구하기어려울것 으로예측되었고분석결과확인되었다. 2 1차조건인 P-value 값이 0.05미만일경우분석자료로서유효하나지하수를제외하고모든값이기준값을초과한상태로나타났으며, 2차조건인 95% 신뢰구간의최소 ~ 최대값범위에 1이포함되지않아야하나이또한정수기물을제외한모든값이 1을초과하고있어유효하지않음을확인하였다. 3 따라서섭취한음식물에따른위험도분석은현재의상황으로는유의하지않을것으로분석된다. 6. 조리배식식자재공급환경조사가. 식자재의공급, 보관및조리과정 - 식자재공급 : 행사당일자원봉사팀장이일괄구입하여당일사용하였고, 일부식재료는기도원농장에서재배한채소를사용하였으며원재료보관창고를확인한결과유통기한경과등의심할만한사항이없었다. - 조리과정및배식 : 외부에서손질된원재료는주방에서세척과정을거쳐조리되었으며, 350인분의음식을조리하는데걸리는시간은약 2시간 30분이며조리된음식은자율배식으로제공되었다고하였다. 나. 조리종사자 - 조리종사자는상시근무하는것이아니고자원봉사자들로구성된 8개의팀이편성되어행사시에만순번에의해음식봉사를하는형식이었다. 하나의팀은보통 6 명으로구성되어있었으며이번행사에는 6조에서담당하였는데, 1월 16일 기도원을방문하여조리종사자의건강상태와손의화농성질환을확인해보니의심할만한증상은없었다. 다. 조리장 - 조리기구및용기는스테인레스재질이며, 냉장 냉동고 3대, 자외선소독기 1대, 천정형환풍기등이정상적으로가동되고있었으며, 바닥하수구덮개, 바닥타일, 벽면타일등파손이없는상태였고, 외부출입문에쥐나기타동물들의침입흔적은발견할수없었다. Ⅱ. 유행역학조사 25

36 7. 음용수 조사 가. 지하수 개발현황 - 음용수로는 지하수를 사용하고 있었는데, 평소에는 주로 정수기 물을 음용하였으나, 이번 행사와 같이 많은 인원이 한꺼번에 몰리는 경우 화장실 세면대에 물을 음용 하는 경우도 있었다고 하였다. 나. 취수공 등 유지보수 현황 - 사진과 같이 지하수 관정은 주차장 중앙에 설치하여 우수등이 관정으로 흘러 모 이는 곳이었다. - 오염원의 유입경로를 추정해 보면, 대성전에서 배출된 오수 분뇨는 지하에 매설된 작은 관로를 지나 왼쪽 계곡으로 배출되고 있었는데, 매설된 관로위를 중장비가 수시로 다녀 성토한 흙이 다져지면서 관로가 파손되어 누수된 오 폐수가 케이싱 을 타고 지하수 우물로 유입되었거나, 취수공의 방지턱이 낮아 오염원이 취수공 방지턱을 흘러넘쳐 유입되었을 개연성이 높은 상황이었다. 다. 구조물에 대한 고찰 - 지하수법 시행규칙에 의한 지하수개발 이용시설의 표준도 를 보면, 상부 보호 공은 우수가 유입되지 않도록 80cm이상 높이의 시멘트 구조물로 시공하고 상부에는 지붕을 덮도록 설치하여야 한다고 규정되어 있다. 그런데 기도원의 취수공을 확인 해 보니, 상부보호공 안에는 동파방지를 위하여 볏짚을 덮어 놓았고 그 위에 철판을 덮은 후 합판으로 눌러 놓아 지표수 유입 가능성이 상존하고 있었다 감염병 역학조사 연보

37 8. 실험실검체결과 가. 검체검사결과총괄 - 증상및무증상자 51명의검체와지하수에서동일한 Norovirus G2형이검출되었고, 캄필로박터제주니균이환자에서 13건무증상자에게서 2건, 환자에게서 Norovirus G1형 1건, 황색포도알균 6건이추가로검출되어본유행은 2개이상의병원체가원인이되어발생한것으로추정되었다. - 음용수로제공된지하수를검사한결과대장균군, 일반세균, Norovirus G2형이검출되었다. - 행사기간제공된음식물검사결과수인성 식품매개질환원인균은검출되지않았다. 검체구분검체건수검사결과대상종류 Norovirus G2:47건 / Norovirus G1: 1건유증상자 116명황색포도알균 : 6건 / 캄필로박터제주니균 : 12건인체직장도말무증상자 31명 Norovirus G2: 3건캄필로박터제주니균 : 3건검체조리종사자 2명원인병원체불검출대변유증상자 1명 Norovirus G2: 1건 환경검체 식 품 지하수 도라지오이무침삭힌고추무침오징어채무침오이지무침 원인병원체불검출원인병원체불검출원인병원체불검출원인병원체불검출 정수기통과수 1건원인병원체불검출조리장 1건대장균군 : 검출일반세균 :3.4x102CFU/ml Norovirus G2-4,6 / 대장균군 : 검출조리장필터링 1건일반세균 :3.4x102CFU/ml 나. 캄필로박터제주니균유전자형 (PFGE) 검사결과 - 검사기관 : 인천보건환경연구원 Name 균주정보분석번호 균 종 사용제한효소 배00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 김00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 주00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 김00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 강00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 김00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 유00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 박00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 박00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 이00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 김00 ICDBR Campylobacter jejuni Sma I 유사도 100% Ⅱ. 유행역학조사 27

38 ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR ICDBR 다. 황색포도알균유전자형 (PFGE) 검사 - 검사기관 : 인천보건환경연구원 균주정보 Name 분석번호균종 enterotoxin 사용제한효소 배 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C toxin Sma I 김 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C,G,I,M,N,O toxin Sma I 남 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C,G,I,M,N,O toxin Sma I 조 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C,D,G,I,J,M,N,O toxin Sma I 유 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C toxin Sma I 서 00 ICSTA Staphylococcus aureus A,C toxin Sma I 유사도 64.7% ICSAU ICSAU ICSAU ICSAU ICSAU ICSAU 감염병역학조사연보

39 9. 잠복기및추정위험노출시기가. 위험노출시기추정 - Norovirus 의잠복기가 12~48시간 ( 평균 33~36시간 ) 으로볼때최초환자가 2012 년 1월 10일 20:00 경에발생하였음으로최소잠복기 12시간을빼면 2012 년 1월 10일 08:00경이되고, 유행의정점인 2012년 1월 12일 12:00경에평균잠복기 36시간을빼면 2012년 1월 11일 03:00경이된다. - 따라서위험노출시기는 2012년 1월 10일 08:00~2012년 1월 11일 03:00경까지즉입소한둘째날의아침식사시간부터야간집회이후까지지속적으로노출된것으로추정된다. 나. 잠복기 - 최초위험노출시기를 2012 년 1월 10일 08:00 경으로보고환례의정의에합당한사람의잠복기를추정해보면최단잠복기 12시간, 최대잠복기 119시간으로평균잠복기는 62시간으로추정되나, 유증상자들이위험요인에지속적으로노출된정황을고려하면특정시점으로한정하여정확한잠복기를구하는것은어려울것으로판단된다. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체가. 환례자의증상및잠복기추정 - 참석자 347명중환례자 167명이설사 (89%) 를주증상으로하여복통 (59%) 과발열 (57%), 구토 (50%) 가주로나타나며점차오심, 오한, 근육통등이발생되는것을확인할수있었다. 이러한증상들은 Norovirus 감염증의증상들과일치하는점이많으나, 한편발열의비율이 57% 를나타내노로바이러스사례의일반적인발열비율 37% 보다높아캄필로박터제주니균에의한감염사례가발열비율상승에기여한부분이있음을추정케하였다. 나. 실험실검사결과 - 유증상자 51명의검체과지하수에서동일한 Norovirus G2형이검출되었고, 일부에서 Norovirus G1형 1건, 황색포도알균 6건, 캄필로박터제주니균 15건이추가로검출되었다. Ⅱ. 유행역학조사 29

40 - 음용수로제공된지하수를검사한결과대장균군, 일반세균, Norovirus G2형이검출되었다. - 행사기간제공된음식물검사결과수인성 식품매개질환원인균이검출되지않았다. 다. 유행곡선을통한감염양상분석 - 환례를 12시간단위로묶어나타낸유행곡선은 2번의정점이있는쌍봉형곡선으로나타났고, 이를실험실결과와종합해볼때노로바이러스 (1~2일) 과캄필로박터제주니균 (2~5일) 의잠복기의차이에서나타난현상으로해석할수있는양상인것으로판단되었다. 라. 따라서본사례의원인체로 Norovirus G-2형과 C.jejuni 임을뒷받치는유용한검사결과가확인된것으로판단되며, 그외인체검체에서발견된황색포도알균의경우금번 기도원공동노출원에의한설사환자가아닌개별노출에의한건으로정의하고논외로하는것이타당할것으로판단된다. 마. 보존식과조리종사자에서는원인병원체가검출되지않았으나, 조리장내부지하수원수에서대장균과일반세균이검출되었고, 원수필터링검사에서 Norovirus G-2형이같이검출되었다. 또한유증상자인체검체에서도 Norovirus G-2형의동일한원인균이검출되어오염된지하수음용에따른감염과음식물에의한중복감염임을확인하게되었다. 2. 추정감염원가. Norovirus G-2 - 기도원대성전에서배출된오 폐수등오염물질이케이싱을타고지하수우물로유입되었을가능성 - 우수등오염원이취수공방지턱을넘쳐취수공으로직접유입되었을가능성나. C.jejuni - 둘째날닭강정조리과정에서원인균에오염된재료를완전하게가열처리되지않고제공되었을가능성 3. 유행발생장소 : 기도원( 강원도철원군서면자등리 ) 추정감염원인지하수는조리장, 정수기, 숙소의각층세면장과연결된동일수원이며, 이오염된지하수가행사참가자들에게제공되어이번유행이발생한장소는 2박 3일간숙식을제공하였던 기도원으로추정한다 감염병역학조사연보

41 4. 감염병관리조치가. 현재 기도원은비정기적으로운영되는종교시설로사고발생이후예정된행사는잠정중단하는것으로기도원운영자와협의하였다. 나. 또한지하수는오염원이없는곳에시공하고상부보호공은시설표준도와같이 80cm이상콘크리트로쌓고우수방지를위하여덮개를설치하는등완벽하게시공하여야하겠으며, 지금저수조의 FRP 탱크는청소와염소투입이어려우므로콘크리트구조물로재시공하고염소자동투입기를설치하여안전한식수공급이이루어질수있도록지도하였다. 다. 가장안전한방법은상수도를설치하는것인데관로를매설하려면 면 리에서 2.6km를연장하여야하며최소 20억이상소요되고현재해당지역에는 5 가구만거주하고있어실현성이없는것으로판단된다. 5. 조사의제한점가. 행사장소와진행본부가이원화되어발생초기행사에참여한인원의범위와개별인적사항을파악하는데어려움이있었으며 ( 실제 20개교회인솔자에게전언을통한참가인원및인적사항파악 ), 행사참석자들이 58개지자체에산재되어사례조사및인체검체검사에상당한제한이있었고, 이과정에서 보건소에서는전혀사례조사가이루어지지않았거나 보건환경연구원에서는업무과다의이유로캄필로박터제주니균의유전자형검사가이루어지지않는등원인규명을위한기본자료확보에어려움이있었음으로설사환자발생신고를받았을경우전국이동일한지침으로업무를진행할수있도록규정하는것이바람직할것으로사료된다. 나. 코호트조사의단점중하나인사례자의기억에의존하여일부조사의일관성과유행종결일설정등에지연사례가발생하는등제한이있었음을부인할수없다. 다. 기도원은상시 50인이상급식이이루어지지않는기관으로집단급식소신고의무대상시설이아니며, 이로인하여보존식 144시간보관의무가없어일부환례에서확인된캄필로박터제주니균과황색포도알균의원인으로추정되는음식 (10일화요일점심-닭강정 ) 의검사가이루어지지못하였다. 따라서 기도원과같이위생관리의사각지대에놓일수밖에없고, 비정기적으로운영되는급식소등에대하여는정확한실태조사를실시하여정기적위생지도를실시함으로서식품안전사고가발생하지않도록하는것이무엇보다중요하다고사료된다. Ⅱ. 유행역학조사 31

42 [ 참고문헌 ] 1. 질병관리본부역학조사보고서 2. 수인성식품매개질환역학조사지침 (2011 질병관리본부 ) 3. 질병관리본부홈페이지 ( 질병정보망, 노로바이러스감염률 ) 4. 감염병실험실진단 Ⅱ(2005, P666, 질병관리본부 ) 강원도철원군역학조사반 감염병역학조사연보

43 충북충주시소재한연수원의생굴섭취후발생한노로바이러스감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 충북충주시의 은행연수원에서교육을받던신규직원 259명 ( 전체 262명 ) 중 49명에게발생한유행건임 (18.9%) - 최초환자는 12년 1월 16일 ( 월 ) 오전 10시에발생하였으며, 유행곡선에서정점은 17일 32명이며단일노출양상이었음. 식사는연수원에서조식, 중식, 석식을제공하였고, 야식은외부음식점에서주문하였음조사방법및결과 유증상자 13명, 조리종사자 13명을대상으로시행한검사에서유증상자중 7명에서노로바이러스 GII가검출됨 (GII-2 5명, GII-6 1명, GII-4 1명 ) 후향적코호트연구로 14~16일의식품섭취력을설문지로조사한결과 15일 ( 일 ) 오후 10시경외부음식점 ( 굴 ) 에서제공한생굴에서비교위험비가 7.5(95% 신뢰구간 = ) 로유의함 ( 음용수는유의하지않음 ) 보존식및환경검체에서충북보건환경연구원의검사에서는병원체가검출되지않았으나, 노로바이러스검사기관으로공인된외부기관 ( 푸드 ) 에서는생굴 ( 굴 ) 에서포장판매되는제품으로보존식은아님 ) 에서노로바이러스 GII를검출함평가의견 전체적으로역학조사가잘진행된것으로보임 유행곡선에서 1월 20일 ( 금 ) 에 2명의환례가존재하였는데, 이는노로바이러스의 2차감염으로인한것일수있으나, 이렇게판단할경우추가로이들의숙소에 20일이전에발생한환례가같이지내고있는지와설문지에정확하게기입하였는지확인이필요함 - 최대잠복기는 20일 2명을제외하고구하는것이정확할것으로보임 (18일오후 9시에발생한사람을기준으로 71시간임 ) 굴 에서추가환자는없었다고하여이를근거로생굴자체의오염이아닐것이라추정하였는데, 추가환자모니터링이정확하지않을수있으며생굴자체가노로바이러스에오염되어있는경우가많고외부기관의검사결과생굴에서노로바이러스가검출되어보관이나배달과정의오염보다는생굴자체의오염으로볼수있음 원인병원체는노로바이러스, 추정감염원은생굴, 발생장소는굴 임 Ⅱ. 유행역학조사 33

44 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 ( 화 ) 14:30 추정위험노출일시 ( 일 ) 22:00 현장역학조사일시 ( 화 ) 15:00 최초환자발생일시 ( 월 ) 00:00 발생지역충북충주시평균잠복기 39 시간 발생장소또는기관굴 추정원인병원체노로바이러스 조사디자인 코호트조사 추정감염원 생굴 발병률 49/259(19%) 유행종결일자 ( 화 ) ( 발생규모 ) ( 전수 262명 ) 최종검사결과통보일 ( 목 ) Ⅱ 서론 1) 유행인지개요 2012년 1월 17일 ( 화 ) 14:30분경서울중구소재 병원에서서울중구 은행직원 12명이설사, 구토증세로치료를받고있다는신고를접수받고함께병원에와있던 은행인솔자와통화한결과, 262명이 2011년 11월부터 7주간충북충주시소재연수원에서신규직원연수를받고있던중연수마지막날인 2012년 1월 17일 ( 화 ) 부터일부가위장관증상을호소하고있다는사실을확인하고서울시역학조사관자문을받아보건소역학조사반을구성하여역학조사에착수하였다. 2) 역학조사의목적증상이있던 12명의설사환자들은충북충주시소재의연수원에서 7주동안함께공동생활을해왔으며증상및발생일시가서로비슷하여공동노출원에의한유행일가능성이높아보였으나 은행연수원측에서제공한집단급식에의한것인지외부에서반입된기타식품에의한것인지파악하기위하여역학조사를실시하기로하였다. 3) 최초조사시역학조사관의견 년 1월 17일 ( 화 )14:50분경서울시역학조사관과통화하여자문을구했다. 자문내용 ( 의견 ) - 유증상자는가능한대변검체채취하고노출자에대해전수설문을실시하되해산등의이유로확보가불가능한경우 2~4배수의환자대조군조사를실시할것 - 급식업체에서제공한 3일이상의급식을조사하고제공된간식에대하여도공통섭취력을조사할것 감염병역학조사연보

45 Ⅲ 역학조사방법 1) 현장조사결과 - 발생신고일시 :2012년 1월 17일 ( 화 ) 14:30 - 현장역학조사일시 :2012년 1월 17일 ( 화 ) 15:00 - 역학조사반의구성원및업무 구분 직책 이름 역할 보건8급 ( 행정요원 ) 강 역학조사총괄 중구보건소 ( 지역보건과 ) 보건 7 급 ( 방역요원 ) 상 방역조치 의기 7 급 ( 검사요원 ) 배 유증상자검체채취 계약가급 ( 의사 ) 백 환자진료및역학조사 간호 8 급 ( 간호사 ) 김 환자역학조사지원 충주시보건소 - 정 음식점, 집단급식소환경검체채취및수거조리과정점검및위생지도 - 문 조리종사자검체채취및수거 - 은행신규직원연수는충북충주시소재 은행연수원에서 2011년 11월 28일부터 2012년 1월 17일 ( 화 ) 까지진행되었으며마지막날인 2012년 1월 17일 ( 화 ) 에 체육관에서열리는회사행사 ( 푸드 행사 ) 에자원봉사참여후해산예정이었다. - 그중유증상자들 12명이 1월 17일 ( 화 ) 14:00경중구소재반도병원에서치료를받고있어치료후중구보건소를방문토록요청, 검체채취를실시하였다. - 그외에추가환자파악을위하여 1월 17일 ( 화 ) 17:00 직원들이모여있는 체육관에현장출장하여조사한결과 3명이병원진료중이었고, 현장에있던 3명이추가파악되었으나그중 1명만검체채취에협조하였다. - 조사결과해당연수원에서제공된식사는위탁업체현대 시스템에서집단급식형태로제공되고있었으며그외에매일밤 21:30분경외부에서반입되는야식을공통으로제공받았다. - 연수원집단급식소및야식제공음식점에대하여는충북충주시보건소에공문발송하여환경검체및조리종사검체채취를협조요청하였다. Ⅱ. 유행역학조사 35

46 2) 환경조사및검체채취 분류검체건수검사항목검사기관 직장도말유증상자 (4) 유증상자 (9) 대변조리종사자 (13) - 세균학적검사 10 종 : 살모넬라균, 쉬겔라균, 비브리오균, 병원성대장균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 예르시니아엔테로콜리티카, 클로스트리듐퍼프린겐스, 캄필로박터제주니균 - 바이러스검사 5 종 : 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스, 노로바이러스, 사포바이러스 서울시보건환경연구원 서울시보건환경연구원 충북보건환경연구원 보존식환경검체 홍합무국등 112 개메뉴 칼, 도마, 행주 13 건 - 세균학적검사 10 종 : 살모넬라균, 쉬겔라균, 비브리오균, 병원성대장균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 예르시니아엔테로콜리티카, 클로스트리듐퍼프린겐스, 캄필로박터제주니균 식품검체 굴 1 건 - 세균학적검사 10 종 : 살모넬라균, 쉬겔라균, 비브리오균, 병원성대장균, 황색포도알균, 리스테리아모노사이토제네스, 바실루스세레우스, 예르시니아엔테로콜리티카, 클로스트리듐퍼프린겐스, 캄필로박터제주니균 - 바이러스검사 1 종 : 노로바이러스, 충북보건환경연구원 음용수 정수기 1 건, 조리용수 1 건 일반세균, 병원성대장균 3) 환례정의 2012년 1월 14일 ( 토 ) 일부터충북충주시소재 은행연수원에서제공된급식과외부반입된야식을섭취한사람중하루 2회이상의설사증상이있으면서발열, 오한, 오심, 구토, 복통중 1가지이상의증상을동반한사람으로정의하였다. 4) 2차현장조사및역학조사서 - 개별사례조사지에는발생신고당시파악된최초증상발생일 (1월 17일 ) 을기준으로 3일전인 14, 15, 16일의공통식품섭취력을기입하도록하였으며각각제공된야식도추가하였다. - 공통식품섭취력을포함한개별사례조사는당일회사측대규모행사로당일수거되지못하고 은행측협조하에전원설문실시하여설연휴후회수하였다. - 조사디자인신고당시유증상자가 12명이라고하였으나당일 1차현장조사결과 18명의유증상자가파악되었고차후전수설문을실시한결과총 90여명의유증상자가있었던것으로확인되어그중환례에합당한 49명을선정, 서울시역학조사관과상의하여코호트조사방법을시행키로하였다 감염병역학조사연보

47 5) 감염병관리및감시체계 - 수인성 식품매개질환신고일은연수마지막날로해산일이어서집단급식은이후이루어지지않았다. - 해당집단급식소와야식제공음식점에 은행신규직원외다른추가환자발생여부를확인하였으나별다른신고는없었다고하여지속적인모니터링을요청하였다. - 또한 은행측과긴밀한연락체계를구축하고설사증세등추가환자발생여부및유증상자의치료현황을점검하는한편인근병의원과질병모니터망을대상으로감시체계를강화하였다. 6) 통계프로그램 - 수인성 식품매개질환표준형식의사례조사서를바탕으로코호트조사연구방법을선정해적용하였다. - 통계분석은 Microsoft office excel 2007을사용하여자료입력후질병관리본부에서제공한 OR, RR 계산법 (excel) 을사용하여상대위험비와 95% 신뢰구간을산출하였다. Ⅳ 역학조사결과 1) 최초환자발생일 년 1월 16일 ( 월 ) 10:00경최초환자가발생을시작으로설사, 구토, 복통등의증상을호소하는환자가 20일까지총 49명발생하였으며 20일이후로추가환자발생은없었다. (24, 25일각각발생한 2명은 22일 ~24일까지설명절연휴임을감안하여환례에서제외 ) - 이중 34명 (69%) 이병원진료를받았다. 2) 발병률 - 49명 /259명(18.9%) - 신규직원 262명중 259명의설문이회수되었다. 3) 공동노출원조사 - 공통섭취식품조사결과 은행연수원에서제공된집단급식이외에도매일밤야식이제공되었다. Ⅱ. 유행역학조사 37

48 - 은행연수원에서제공된급식은 은행신규직원이외에도다른개인, 단체이용자 230여명의사람들이섭취한것으로확인되었으나섭취자중수인성 식품매개질환증상을호소하는사람은없었다. - 야식은 3일기준으로각각 14일에아이스크림, 15일에생굴및보쌈, 16일에피자를먹었으나조리방법및발생일시등의여러가지상황을고려하여 15일생굴및보쌈을제공한음식점에한하여역학조사를실시하였고굴을제공한해당음식점에확인결과다른단체나개인에게제공된사람중추가환자는없었다고한다. 4) 유행곡선 환자발생수구분 1.15( 일 ) 1.16( 월 ) 1.17( 화 ) 1.18( 수 ) 1.19( 목 ) 1.20( 금 ) 1.21( 토 ) 계환례 확진자 유행곡선 ( 발병일별환자수 ) 유행곡선 환례 확진자 ( 일 ) ( 월 ) ( 화 ) 1.18( 수 ) 1.19( 목 ) 1.20( 금 ) ( 토 ) 0 성별환자발생수 구분남여 성별 발생율 전체 환례 환례 전체 발생율 22% 32% 0 남 여 연수조별환자발생수 1조 2조 3조 4조 5조 6조 7조 8조 조 10조 11조 12조 13조 14조 15조 16조 감염병역학조사연보

49 - 연수조에따른환자발생수는환례중연수조를기록하지않은 10명을제외하고조사되었으며조별로크게차이가나지않았다. 5) 주요증상 - 환자들에서가장많이발생한증상은설사였다. 기간은 2일이응답자의 61% 로가장많았고횟수는 2~4회, 양상은노란색물똥이가장많았다. - 그외에도오한, 구토, 메스꺼움을호소하였다. - 환례 49명중 34명이병원치료를받았으며입원자는없었다. 주요증상설사발열오한메스꺼움구토복통 % 45% 49% 61% 41% 37% 주요증상 설사발열오한메스꺼움구토복통 6) 식품섭취력분석 - 위험요인분석은환자발생일을기준으로 1월 14일 ( 토 )~1월 16일 ( 월 ) 식사및음용수에대하여조사분석하였으며코호트연구방법으로상대위험비를산출하여분석하였다. - 설문회수된 259명중환례에해당하는 11명의식품섭취력이누락되어불가피하게제외하였다. - 분석결과 15일저녁에야식으로제공된생굴에서상대위험비 7.50, 1을포함하지않는신뢰구간 1.47~10.45, P-value 0.006으로유의한검사결과를얻을수있었다. Ⅱ. 유행역학조사 39

50 표. 식단별상대위험비분석결과 날짜 14 일 ( 토 ) 아침 14 일 ( 토 ) 점심 구분 섭취자 대상자환례발병률 (%) 비섭취자 대상자환례발병률 (%) 상대위험비 95% 신뢰구간 p- value 모닝빵 % % 사과파이 % % 후렌치토스트 % % 계란후라이 / 스크램블 % % 감자튀김 % % 베이컨 % % 소시지 % % 시금치국 % % 흑임자죽 % % 누룽지 % % 양송이스프 % % 튀각 % % 진미채무침 % % 포기김치 % % 나박김치 % % 쌀밥 % % 그린샐러드 / 사과 % % 토스트 % % 망고주스 % % 우유 % % 시리얼 % % 커피 % % 녹차 % % 불고기생야채비빔밥 % % 팽이유부장국 % % 사천탕수육 % % 연근호두조림 % % 푸딩 % % 꽃맛살샐러드 % % 양상추샐러드 % % 유채싹 % % 포기김치 % % 겉절이김치 % % 열무김치 % % 감염병역학조사연보

51 날짜 14 일 ( 토 ) 저녁 14 일 ( 토 ) 간식 15 일 ( 일 ) 아침 구분 섭취자 대상자환례발병률 (%) 비섭취자 대상자환례발병률 (%) 상대위험비 95% 신뢰구간 p- value 쌀밥 % % 굴국밥 % % 오징어야채무침 % % 느타리버섯전 % % 양상추샐러드 % % 누룽지샐러드 % % 배 % % 깎두기 % % 백김치 % % ( 석 ) 포기김치 % % 아이스크림 % % 모닝빵 % % 와플 % % 팬케익 % % 계란후라이 / 스크램블 % % 감자튀김 % % 베이컨 % % 소시지 % % 김치국 % % 소라죽 % % 누룽지 % % 크림스프 % % 구이김 % % 마늘쫑볶음 % % 포기김치 % % 나박김치 % % 쌀밥 % % 그린샐러드 / 사과 % % 토스트 % % 망고주스 % % 우유 % % 시리얼 % % 커피 % % 녹차 0 0 0% % Ⅱ. 유행역학조사 41

52 날짜 15 일 ( 일 ) 점심 15 일 ( 일 ) 저녁 15 일 ( 일 ) 간식 16 일 ( 월 ) 간식 구분 섭취자 대상자환례발병률 (%) 비섭취자 대상자환례발병률 (%) 상대위험비 95% 신뢰구간 p- value 커틀렛 % % 콘스프 % % 해물스파게티 % 5 0 0% 마늘식빵 % % 피클 % % 양상추샐러드 % % 고구마범벅 % % 바나나 % % 포기김치 % % 깍두기 % % 총각김치 % % 김치국 % % 김치볶음밥 * 계란후라이 % 3 0 0% 아욱된장국 % % 쇠고기불고기 % 4 0 0% 어묵꽈리고추볶음 % % 미역초무침 % % 양상추샐러드 % % 귤 % % 총각김치 % % 깍두기 % % 갓김치 % % 생굴 % % 보쌈 % % 부침개 ( 김치전 ) % % 모닝빵 % % 호밀빵 % % 후렌치토스트 % % 계란후라이 / 스크램블 % % 감자튀김 % % 베이컨 % % 소시지 % % 시금치국 % % 감염병역학조사연보

53 날짜 구분 섭취자 대상자환례발병률 (%) 비섭취자 대상자환례발병률 (%) 상대위험비 95% 신뢰구간 p- value 야채죽 % % 누룽지 % % 크림스프 % % 튀각 % % 멸치볶음 % % 포기김치 % % 나박김치 % % 쌀밥 % % 그린샐러드 / 사과 % % 토스트 % % 망고주스 % % 우유 % % 시리얼 % % 커피 % % 녹차 2 0 0% % 쌀밥 % % 설렁탕 % % 떡갈비야채조림 % % 두부김치 % % 일 ( 월 ) 중식 도라지초무침 % % 고구마맛탕 % % 토마토브로콜리샐러드 % % 파인애플 % % 포기김치 % % 섞박지 % % 총각김치 % % 쌀밥 % % 동태뚝배기 % % 일 ( 월 ) 석식 닭살데리야끼볶음 % % 야채소세지구이 % % 돌나물 * 초장 % % 시저샐러드 % % Ⅱ. 유행역학조사 43

54 날짜 16 일 ( 월 ) 간식 구분 섭취자 대상자환례발병률 (%) 비섭취자 대상자환례발병률 (%) 상대위험비 95% 신뢰구간 p- value 양상추샐러드 % % 밀감 % % 캔꽁치조림 % % 포기김치 % % 깍두기 % % 피자 ( 미스터피자 ) % % 음용수음용수섭취여부 % % ) 조리, 배식, 식자재공급환경조사충북충주시소재한 은행연수원식당은현대 시스템에서위탁운영하고있었으며조리용수는상수도를사용하고음용수는정수기를사용하고있었다. 배식은아침 7~8 시, 점심 12~2시저녁 6~7시에이루어지며생야채는전날입고되어전처리를거쳐다음날제공되고야채를제외한나머지는당일조리하여배식하고있었다. 야식으로제공된굴을제공한업소는충주시소재일반음식점 ( 굴 ) 으로 15일에제공된굴은 물산에서 14일오후 2시경깐채로소금물에담겨서입고되었으며입고즉시냉장고에보관하였다가 15일 12시와 8시 2차례의흐르는물에씻는과정을거쳐 20시 15분에음식점에서출고되어 20시 40분경연수원에배달되었으며굴을씻는시간을제외하고는상온에보관된시간은없었다고한다. 두업소모두충주시보건소에서위생점검결과별다른지적사항은없었으며조리종사자들중설사증상등위장관증상을호소하는사람이나손에화농성상처를가진사람도없는것으로조사되었다. 8) 물조사 - 충북충주시 은행연수원과식당모두상수도를조리용수로사용하고있었고음용수의경우정수기를사용하고있었다. - 식품섭취력조사결과음용수에대한의미있는결과는얻지못했다 감염병역학조사연보

55 9) 실험실검체결과 ( 서울시및충북보건환경연구원결과회보 ) 검체내역검체건수검사결과검사기관 직장도말유증상자 4 명노로바이러스 GⅡ 1 명서울시 대변 유증상자 9 명 조리종사자 13 명 노로바이러스 GⅡ 6 명 음성 보건환경연구원 보존식홍합무국등 112 음성 식품검체굴 1 건음성 환경검체칼, 도마, 행주 13 건음성 충북보건환경연구원 음용수 은행연수원식당정수기 1 건음성 조리용수굴 취수용 1 건음성 - 노로바이러스유전자형분석결과 :G -6(1명), G -4(1명 ), G -2(5명 ) 10) 잠복기및추정위험노출시기 년 1월 17일 ( 화 )~1월 20일 ( 금 ) 까지 49명의환자가발생하였으며추정위험노출시기는생굴을취식한 2012년 1월 15일 ( 일 ) 22시경으로추정된다. - 잠복기는최소 12시간, 최대 112시간이며평균 39시간으로나타났다. - 유행곡선을살펴보면 1월 16일 ( 월 ) 최초환자발생이후 1월 17일 ( 화 )~1월 18일 ( 토 ) 에환자가가장많이발생하였고추가환자발생이없다가 1월 20일 ( 금 ) 일에다시한번 2명의환자가발생, 작은 2차피크가나타났는데이는노로바이러스의특성상접촉전파에의한 2차감염으로추정된다. Ⅴ 결론및고찰 1) 추정원인병원체 - 이번사례는노로바이러스감염에의한유행사례로추정된다. - 노로바이러스는평균 12~48시간의잠복기를가지며설사, 구토등의증상을나타내는데이번사례의경우평균잠복기가 39시간이고설사, 구토, 발열등이증상이발생하여잠복기와증상이노로바이러스에부합한다. - 유증상자 7명에서노로바이러스 GⅡ가검출되었으며그중 5명에서동일한유전자형이검출되어단일한노출원에의한것으로볼수있다. Ⅱ. 유행역학조사 45

56 - 또한참고적으로충북보환연에서검사한보존식과, 식품검체 ( 굴 ), 환경검체, 음용수에서병원체가검출되지않았으나충북충주시소재 은행연수원의위탁업체인현대 시스템에서자체조사를위해해당보존식과야식으로제공된식품 ( 굴, 아이스크림 ) 에대한조사를실시, 자체실험실과외부기관에검사의뢰하였으며, 그결과노로바이러스검사기관으로공인된외부기관 ( 푸드 ) 이생굴에서노로바이러스 GⅡ를검출하였다. - 이는해당음식점에서포장판매되는제품을 1월 17일 ( 화 ) 구입, 검사한것으로 15 일제공된당시의제품이아니고, 공인된외부기관에의뢰하였다고는하나자체의뢰한결과이어서조사의제한점이있지만이번결과를추정하는데참고자료로활용할수있을듯하다. 2) 추정감염원 - 추정감염원은 7주간의공동생활중마지막주에환자가대량발생한점을미루어볼때물과같은지속적인노출보다는단일식품에의한유행일가능성이높을것으로추정된다. - 그중식품섭취력조사결과유의한결과가도출되고, 노로바이러스의잠복기와도일치하는 15일 ( 일 ) 야식으로제공된생굴로추정된다. - 하지만전날입고된굴을다음날바로출고하였고배달전까지계속냉장보관하였으며배달후에도 30~40분정도후에바로섭취하였다고하여생굴자체의오염인지, 보관상의문제인지, 섭취과정상의문제인지정확한감염경로는단정할수없다. - 다만그날전후로해당식당에서생굴을취식한다른손님들에게서는환자가발생하지않아굴자체의오염보다는보관이나배달과정또는섭취환경에의한것으로추정된다. 3) 유행발생장소유행발생장소는추정감염원인생굴이제공된일반음식점 ( 굴 ) 로추정된다. 4) 감염병관리조치환자들에대한보건교육을실시하는한편 은행측과연계하여다른추가환자발생이없는지지속적으로모니터링실시하고해당식당과연수원의조리종사자에대해위생교육하고인근병원에도환자발생감시체계를강화하였다 감염병역학조사연보

57 5) 조사의제한점이번사례는연수마지막날발생신고가접수되었고당일은회사의대규모행사가진행중이어서역학조사에어려운점이많았다. 환자들이행사장및연수원에흩어져있어환자수를정확히파악하는데제한이있었고설연휴로인해설문회수도다소늦어져식품섭취력조사에정확성이떨어졌을가능성이있다. 또한회수된설문중환례 11명에서식품섭취력조사가누락되어약간의아쉬움이남는다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성식품매개질환역학조사지침 (2011) 2. 역학조사담당자전문교육Ⅰ Ⅱ FETP-P 교재 (2008) 3. 강원춘천시소재한펜션내음식점의노로바이러스집단발생유행결과보고서 (2011) 참조 4. 서초구소재한학교의노로바이러스감염증유행결과보고서 (2011) 참조 서울특별시중구역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 47

58 부산부산진구소재한학교의파래무생채에서발생한노로바이러스감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 '12년 2월 3일오전 2시부터부산진구 초등학교학생및교직원 59명이집단위장관증상을보인건임 환자는 3일오전부터 4일오후사이에모두발병함조사방법 환례들의공동노출원은학교급식이며노출자 981명을대상으로후향적코호트연구를실시함 보존식, 조리기구를수거하여미생물학적검사를실시함. 인체검체는유증상자전원및조리종사자 7 명을대상으로대변, 직장도말검체를채취하여세균검사 10항목, 바이러스 5항목, 원충 4항목을검사함조사결과 후향적코호트식품섭취력조사에서는파래무생채가유의한위험요인으로나타남 (RR=7.33, 95% CI=1.03~52.36) 파래무생채공급업체 (OO상회) 를조사하여파래와해수를채취, 검사를한결과, 파래 2건과해수 1 건에서 Norovirus 검출됨 물은상수도직수만을사용하고있으며급식소에서는끓인물만제공함 유증상자검체검사결과 Norovirus 19건, Staphylcoccus aureus 14건, Enteric adenovirus 1건, Rotavirus(Group A) 1건이검출되었으며조리종사자에서는 Norovirus 4건이검출되었음 최소잠복기 14시간, 최대잠복기 62시간, 평균잠복기 36.8시간으로 Norovirus의잠복기에합당함평가의견 Norovirus 가환례와조리종사자, 파래공급업체의파래와해수에서검출되었으며증상과잠복기, 추정감염원 ( 파래무생채 ) 으로미루어보아 Norovirus를원인병원체로추정함 Staphylcoccus aureus 14건이검출되었으나 14명의공동노출원이따로없고, 독소형이일치하지않아본유행의원인병원체로볼수없음. 또한 Enteric adenovirus와 Rotavirus(Group A) 는개별검출사례로판단된다. 추정감염원으로는유일하게통계적으로유의한파래무생채을추정할수있겠으며, 같은파래공급업체를이용하는경남의타초등학교에서도유사한유행이인지된바있음 결론적으로발생장소는 초등학교이며감염원은파래무생채, 원인병원체는 Norovirus임 현장역학조사를 3차례시행하였고, 파래공급업체를적극적으로추적하여조사하여감염원과원인병원체를잘밝혀낸우수한사례임 감염병역학조사연보

59 I 발생개요 발생신고일시 ( 토 ) 14:38 추정위험노출일시 ( 목 ) 12:00 현장역학조사일시 ( 토 ) 16:50 최초환자발생일시 ( 금 ) 02:00 발생지역 부산광역시부산진구 평균잠복기 36.8시간 발생장소또는기관 초등학교 추정원인병원체 Norovirus 조사디자인 후향적코호트연구 추정감염원 파래무생채 발병률 ( 발생규모 ) 59/981 명 (6.0%) 유행종결일자 ( 최종검사결과통보일 ) Ⅱ 서론 1. 유행인지경위및역학조사목적 2012년 2월 4일 ( 토 ) 오전 초등학교학생 20여명이위장관염증상을보이며학교보건실을방문했고이를유심히살펴본보건교사와학교관계자들이학생과교직원을대상으로모니터링한결과학생 58명이집단위장관염증상이있음을확인하고보건소에신고하여당직실로신고접수되었으며, 이에비상연락망이신속히가동되어역학조사반이긴급소집되어집단발생에따른유행원인규명및확산방지를위하여역학조사에착수하게되었다. 2. 역학조사관최초지시사항시역학조사관에게위유행사례를 1차보고하였고, 조사디자인은후향적코호트연구를원칙으로하고, 초등학교저학년에서전수설문조사가제대로이루어지않을경우코호트내환자대조군연구로전환하며, 유증상자의검체는가능한대변검체를채취하고, 조리종사자검체는대변검체를원칙으로하며, 환경검체 ( 식재료, 칼, 도마, 행주, 식기, 음용수등 ) 확보하여검사실시하도록지시받았으며, 환례정의는조사기간에걸쳐, 구토, 설사 ( 하루 3회이상의무른변 ) 증상중 1가지이상증상이있거나, 메스꺼운증상이있으면서발열, 오한, 복통, 기타증상중 1가지이상증상에해당하는경우로정의하였다. Ⅱ. 유행역학조사 49

60 Ⅲ 역학조사방법 1. 현장역학조사 (1) 1차조사내용 2월 4일 ( 토 ) 14:38 발생신고보건소접수당시는이미모든학생들이학교수업을마치고하교한뒤였다. 비상연락망가동으로긴급소집된역학조사반은현장출동전학교측에연락을취하여학생들을학교로임시소집하여역학조사에협조해줄것을요청하였고, 2012년 2월 4일 16:50 현장역학조사를실시하였다. 당일역학조사에협조한학생은 18명이었으며, 모두유증상자들로이들에대하여 1:1 직접면접법으로주요증상, 증상발생일시, 기타증상과관련된위험행태및공동노출원등을조사하였고, 학생들대부분구토증세로대변을채취하기힘들어대변채취키트와채변통을배부하여월요일에회수하기로하고, 당일은직장도말검체채취하여보건소자체검사및보건환경연구원에검사의뢰하였으며, 환경위생과에서는조리장환경조사및 15건 ( 보존식, 조리기구등 ) 의환경검체를수거하여보건환경연구원에검사의뢰하였다. 유증상자가특정학년, 반에편중되지않고 1~6학년까지전학년에걸쳐분포하고설문조사결과중식급식외공동노출원이없었던점, 그리고유증상자들의임상증상등유행의전반적인현황파악결과를 1차조사후시역학조사관에게 2차보고하였고조사디자인, 조사대상범위등에대한지시를받았다. < 표 1> 역학조사반구성및각부서별역할 보건소감염병예방담당보건소검진담당환경위생과위생지도담당 역학조사서수정 개인별면접설문조사 손씻기등개인위생교육 추가환자모니터링및방역조치 인체검체채취및검사 음용수및조리장환경조사 환경검체채취및검사의뢰 (2) 2차조사내용 2월 6일 ( 월 ) 10:00경시역학조사관, 부산식약청식품안전관리과담당자와합동조사반을편성하여 2차현장출동하였으며, 학생, 교직원, 조리종사자등전수를대상으로급식식단을바탕으로현장상황에맞게수정한수인성 식품매개질환역학조사서를이용하여각반별로보건소직원이투입되어총 704건의설문조사를실시하였고, 그중유증상자학생및조리종사자에대해 1:1 직접사례조사및직장도말검체채취 (57건) 감염병역학조사연보

61 하여보건소자체검사실시하였으며, 2월 4일배부된채변통회수율이낮아적시에바이러스검사의뢰목적으로 VTM을이용한검체 15건과회수된대변검체 4건을보건환경연구원에검사의뢰하였고, 또한환경위생과에서는 14건 ( 정수기음용수등 ) 의환경검체를추가로수거하여보건환경연구원에검사의뢰하였다. (3) 3차조사내용학교급식중단으로인한단축수업실시로학생들이조기하교하여, 2차조사시일부학생및교직원들의설문조사가완료되지않았으므로, 2월 7일 ( 화 ) 10:00경 3차출동하여 287건의설문조사를실시하고유증상자 6명에대해직장도말검체채취하여보건소자체검사를실시하였으며, 대변채취키트와채변통배부후회수한대변검체 17건은보건환경연구원에검사의뢰하였다. 2. `조사디자인후향적코호트연구로조사디자인하여 초등학교전체학생, 교직원, 조리종사자를대상으로표준화된수인성 식품매개질환역학조사서를현상황에맞게수정하여설문조사에활용하였다. 3. 환례정의환례는 2월 2일 ( 목 ) 부터 2월 3일 ( 금 ) 까지 초등학교집단급식소에서급식을섭취한학생, 교직원, 조리종사자중구토, 설사 ( 하루 3회이상의무른변 ) 증상중 1가지이상증상이있거나, 메스꺼운증상이있으면서발열, 오한, 복통, 기타증상중 1가지이상증상에해당하는경우로정의하였다. 4. 환경조사및검체채취 (1) 인체검체 유증상자 74명 ( 대변검체 12건, 직장도말 74건 ( 일부직장도말과대변검사와중복 )) 조리종사자 7명 ( 대변검체 7건, 직장도말 7건 ( 일부직장도말과대변검사와중복 )) Ⅱ. 유행역학조사 51

62 < 표 2> 인체검사채취및검사항목 분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 유증상자 18 건 세균 10개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균 부산보건환경연구원 유증상자 70 건 세균 5 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성 부산진구 조리종사자 7 건 이질, 비브리오균속 보건소 VTM 유증상자 15 건 바이러스 5종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성 이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스 대변 유증상자 4 건 세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균바이러스 5종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 부산보건환경연구원 원충 4 종 : 이질아메바, 람블편모충, 작은와포자충, 원포자충 유증상자 8건조리종사자 7건 바이러스 5종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스원충 4종 : 이질아메바, 람블편모충, 작은와포자충, 원포자충 (2) 환경검체 총 29 건 ( 식품 13 건, 조리기구 7 건, 음용수 9 건 ) < 표 3> 환경검체채취및검사항목 분류검체건수검사항목검사기관 보존식 카레라이스, 핫케익등 13개메뉴 세균 10개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균 조리기구 칼, 도마, 행주등 7개 세균 10개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균 부산보건환경연구원 음용수 정수기음용수 (8건) 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 암모니아성질소, 질산성질소, 과망간산칼륨소비량, 염소이온, 황산이온 상수도 식품용수 (1건) 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 암모니아성질소, 질산성질소, 과망간산칼륨소비량, 염소이온, 황산이온 감염병역학조사연보

63 5. 감염병관리및감시체계집단발생의원인규명과확산방지를위해급식및정수기음용중단조치하였으며, 추가환자발생및유증상자건강상태를능동감시하였으며학교실 내외에방역소독작업을실시했고, 관내병의원및약국을대상으로추가환자발생에대한모니터링을실시하는등지역감시체계강화에주력하였다. 6. 통계프로그램통계적분석은 Microsoft Excel 2003 프로그램을이용하였으며, 사례조사서코딩작업후, 음식물및음용수의위험비를분석하기위해상대위험비 (relative risk, RR) 및 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시최초환례의증상이발생한시각은 2012년 2월 3일 02:00경이다. 2. 발병률 초등학교전체정원은학생 (936명), 교직원 (58명), 조리종사자 (7명, 영양사포함 ) 으로총 1,001명이며이중급식미섭취자, 결석자등 20명을제외하고실제설문조사가이루어진 981명을대상으로역학조사가이루어졌으며, 환례정의에따른유증상자는총 59명이므로발병률은 6.0%(59/981*100) 이다. < 표 4> 초등학교구성원별발병률 구분 환례 ( 명 ) 설문조사자 ( 명 ) 발병률 (%) 1학년 학년 학생 3학년 학년 학년 학년 교직원 조리종사자 합계 Ⅱ. 유행역학조사 53

64 3. 공동노출원조사급식외다른장소나시간에공통으로섭취한음식에대한설문조사결과, 2월 1일 ( 수 ) 개학전집단으로개최한행사나모임은없었으며, 환례 59명중 6명은개학후학교급식이외의음식을공동으로섭취하였다고응답하였으나이중 3명은학교인근에서붕어빵섭취, 이외각 1명씩분식점, 편의점 ( 김밥 ), 피자섭취로나타났으며, 급식을제외하고는의미있는공동노출원은확인되지않았으며, 또한집단급식소는직영으로운영되고있어다른급식시설혹은기관에급식이공동으로공급되지않았다. 4. 유행곡선환례정의에부합하는환례 59명의유행곡선을그려보았을때 2월 3일오전최초환자가발생한후 2월 5일오전까지총 59명의환자가발생하였으며유행곡선은 2월 4 일오전을정점으로하는봉우리가하나인단일봉을나타내었으며, 이러한단일봉은공동감염원에대하여감수성있는사람들이동시에노출되었음을보여준다. < 그림 1> 유행곡선 5. 주요증상환례자의주요증상은구토, 메스꺼움, 설사등으로, 증상의발생빈도는구토 (84.7%) > 복통 (59.3%) > 메스꺼움 (49.2%) > 설사 (35.6%) > 발열 (16.9%) > 기타 (13.6%) > 오한 (8.5%) 순이었다.( 복수응답가능 ) 감염병역학조사연보

65 < 표 4> 주요증상발생빈도 증상 설사 발열 오한 메스꺼움 구토 복통 기타 환자수 ( 명 ) 백분율 (%) < 그림 2> 주요증상발생빈도분포 6. 식품섭취력분석음식물과음용수에대한식품섭취력분석을실시하였고, 분석결과파래무생채가통계적으로유의한결과를나타내었다. < 표 5> 식품섭취력분석 일시 구분 대상자수 섭취자 발병률환자수 (%) 대상자수 비섭취자 발병률환자수 (%) p- value 상대위험비 (RR) 95% 신뢰구간 하한값 상한값 2 월 2 일점심 발아현미밥 쇠고기콩나물국 두부양념구이 파래무생채 배추김치 Ⅱ. 유행역학조사 55

66 일시 구분 카레라이스 대상자수 섭취자 발병률환자수 (%) 대상자수 비섭취자 발병률환자수 (%) p- value 상대위험비 (RR) 95% 신뢰구간 하한값 상한값 핫케익 월 3 일점심 딸기잼 귤 친환경김치 우유 물 #NUM! #NUM! 7. 환경조사 (1) 자체조사결과해당학교의식자재납품업체는농수산물식품은 푸드에서, 그리고축산물은 푸드로확인되었으며, 당일점심에사용할식자재는당일오전에공급받아학부모검수후조리에사용하며, 급식소조리환경에대한점검결과특이사항은발견하지못하였으며음식군별식칼및도마를사용하여교차위험의가능성도적었다. 또한조리종사자 7명모두건강검진을한상태였다. (2) 부산식약청식품안전관리과조사결과부산식약청식품안전관리과에서 2012년 2월 15일경남양산시 초등학교학생위장관염증상집단발생신고와관련하여 2월 16일 초등학교를방문하여원인조사실시결과, 초등학교급식식단 ( 파래무생채 ) 과공동노출식품파래 ( 초등학교급식식단 : 파래배무침 ) 를확인하고 2월 17일파래공급도매업체 ( 상회) 현장조사하여파래및해수를수거후식약청안전평가원미생물과에검사의뢰하였다. 또한 2 월 20일 ( 주 )OO( 집단급식소식품판매업 ) 현장조사하여해당업체가 A회사, B회사, C 회사, D회사, E회사등 5개의자회사를가지고있으며, 2월2일 초등학교에물파래 12kg( 계약자 A회사 ), 2월13일 초등학교에물파래 15kg( 계약자 B회사 ) 를납품한사실을확인하였다 감염병역학조사연보

67 8. 물조사 초등학교는음용수및기타용수로상수도직수만을사용하고있었고급식소에는끓인물만제공하고정수기는사용하지않고있었다. 정수기는건물의각층마다복도중앙에위치해있었고, 그외보건실, 행정실, 교무실에각 1대씩있었으며설문조사결과 981명의조사대상자중 120명이정수기물을음용한다고답하여학교전체인원에비해정수기음용수취수인원이상대적으로적었으며, 대부분집에서식수를가지고오는것으로조사되었다. < 표 6> 층별정수기배치현황 구분층별교실배치정수기위치 1층 2층 3층 4층 5층 1-1, 1-2, 1-3, 1-4 급식실, 교장실, 행정실등 1-5, 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, , 3-2 제 2 컴퓨터실, 교무실, 방송실등 3-3, 3-4, 3-5, , 4-2, 4-3, 4-4 전산실, 휴게실, 정보실등 4-5, , 5-2, 5-3, 5-4, 5-5, 컴퓨터실, 자료실등 5-7, , 6-3, 6-4, 6-5, 6-6, 6-7 연구실, 수석교사실등 복도중앙 (1대), 행정실 (1대) 복도중앙 (1대), 교무실 (1대) 복도중앙 (1대) 복도중앙 (1대) 복도중앙 (1대) 지하특별활동실, 보건실, 음악실등보건실 (1 대 ) 9. 실험실검체결과유증상자 74명및조리종사자 7명을대상으로직장도말또는대변검사를실시하여직장도말검체 95건 ( 중복검사 17건, 총 78명 ) 검사결과 Staphylococcus aureus 14건 (1명보건소, 보환연검사중복양성자 ) 검출되었고, VTM 검체 15건중 Norovirus 11건 (GⅠ 5건, GⅡ 5건, GⅠ/GⅡ 1건 ), Enteric adenovirus 1건, Rotavirus(Group A) 1건이검출되었다. 또한대변검체 19건중 Norovirus 12건 (GⅠ 6건 (2명직장도말검체검사결과양성자와중복 ), GⅡ 3건, GⅠ/GⅡ 3건 ) 검출되었다. 환경검체검 Ⅱ. 유행역학조사 57

68 사결과부산식약청에서식약청안전평원미생물과로검사의뢰한파래 2건과해수 1건모두 Norovirus(GⅡ-4) 검출되었으며, 보건실정수기음용수에대한먹는물수질검사 8종항목검사결과일반세균검사항목에서 920 CFU/ ml으로부적합판정을받았다. < 표 7> 실험실검사결과검체내역검체건수검사결과 직장도말 VTM 대변 유증상자 87 건 조리종사자 7 건 유증상자 15 건 유증상자 12 건 Staphylococcus aureus 검출 13 건 (1 명보건소, 보환연검사결과중복양성자 ) Staphylococcus aureus 검출 1 건 Norovirus 검출 11 건 (GⅠ5 건, GⅡ 5 건, GⅠ/GⅡ 1 건 ) Enteric adenovirus 검출 1 건 Rotavirus(Group A) 검출 1 건 Norovirus 검출 8 건 (GⅠ 4 건 (2 명직장도말, 대변검체검사결과중복양성자 ), GⅡ 2 건, GⅠ/GⅡ 2 건 ) 조리종사자 7 건 Norovirus 검출 4 건 (GⅠ2 건, GⅡ 1 건, GⅠ/GⅡ 1 건 ) 보존식조리기구음용수상수도 카레라이스, 핫케익등 13 개메뉴 칼, 도마, 행주등 7 개 정수기음용수 (8 건 ) 식품용수 (1 건 ) 불검출불검출부적합 1건적합 식자재파래 2 건, 해수 1 건 Norovirus 검출 3 건 (GⅡ-4) 유증상자및조리종사자일부직장도말 (rectal swab), 대변검체 (stool) 검사병행실시 10. 잠복기및추정위험노출시기최초환자발생은 2월 3일 02:00경이며, 이후 2월 4일 12시까지 59명의환례중총누계 53명의환자발생을정점으로하는유행곡선이 < 그림 1> 과같이단일봉으로나타나단일감염원양상을보였으며, 급식외의공동노출원은조사되지않았고, 식품섭취력분석및유증상자와조리종사자인체검체에서검출된노로바이러스의잠복기가 24~48 시간인점을고려해볼때, 추정위험노출시기는 2월 2일 12:00경으로추정할수있고이렇게추정된위험노출시기를기준으로환례들의잠복기는최소잠복기 14시간, 최대잠복기 62시간, 평균잠복기는 36.8시간으로산출되었다 감염병역학조사연보

69 Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체노로바이러스는오심, 구토, 설사, 복통을주증상으로대부분의경우증상은경미하며 1~2일지나면자연회복되며만성보균자는없다. 잠복기는 24~48 시간이며, 감염자의대변혹은구토물이있는바이러스가음식, 물을오염시키거나혹은감염자의손이나접촉한물건등이오염되어이를먹거나, 마시거나, 접촉함으로서바이러스가입 ( 경구 ) 으로들어오게된다. 소량의바이러스만있어도쉽게감염될수있을정도로쉽게전파되며전염성은증상의발현기에가장심하며회복후 3일에서최장 2주일까지가능하다. 이번사례에대한역학조사결과유증상자및조리종사자를대상으로직장도말또는대변검사를결과유증상자 VTM 검체및대변검체총 27건중 Norovirus 19건 (GⅠ 9건 (2명중복검사양성자 ), GⅡ 7건, GⅠ/GⅡ 3건 )), 조리종사자대변검체 7건중 Norovirus 4건 (GⅠ 2건, GⅡ 1건, GⅠ/GⅡ 1건 ) 검출되었고, 이번유행의전반적인임상증상과잠복기가노로바이러스의임상적특성과일치하였고유행곡선이단일봉으로단일노출원에노출된양상을보였음을고려할때집단발병의원인병원체는노로바이러스로추정된다. 이외에도인체검체검사에서 Staphylococcus aureus 14건, Enteric adenovirus 1건, Rotavirus(Group A) 1건이검출되어이번유행건에대하여 Norovirus 와 Staphylococcus aureus 중복감염에대한가능성을열어두고 13명의검사양성자중환례정의에포함된환자중 Staphylococcus aureus 확진자 10명을대상으로하여공동노출원으로조사된급식을기준으로추정위험노출시기및잠복기를산출해보았다. 2월 2일중식급식은첫증상자를기준으로 30시간전, 평균잠복기는 39.8시간으로산출되었고, 2월 3 일중식급식은첫증상자를기준으로 6시간전, 평균잠복기는 15.8시간으로산출되었다. 이러한결과에 Staphylococcus aureus의보통잠복기가 1~5시간임을대입시켜보면일반적으로알고있는 Staphylococcus aureus의보통잠복기와방향성이일치하지않으므로이번유행의양상과원인적연관성이결여되고환례들에게서검출된 Staphylococcus aureus 3건의 type이 enterotoxin A, enterotoxin B, 비독소형으로 type 이일치하지않는다는점등을고려할때 Staphylococcus aureus 가배양되었다는이유만으로이번유행의원인으로판단하기에는무리가있다고생각되어지고, 또한 Enteric adenovirus 1건, Rotavirus(Group A) 1건이검출된것역시개별노출에의한건으로정의하고논외로하는것이타당할것이라판단된다. Ⅱ. 유행역학조사 59

70 2. 추정감염원학생및조리종사자의인체검체에서노로바이러스가검출되어공통으로섭취한급식이나같은환경요인에공동으로노출되었음을알수있으며, 식품섭취력분석결과파래무생채가통계적으로유의한결과를보여파래무생채를추정감염원으로추정할수있지만보존식에대한바이러스검사를할수가없었기에이번유행의감염원에대한추정은제한적일수밖에없다. 다만부산식약청에서파래를공급한도매업체에서회수한파래와해수에서노로바이러스가검출되었다는점은파래가감염의매개체로작용했을개연성을배제할수는없으나식약청에서회수후검사의뢰한파래와 초등학교에납품된파래는시점상동일하다고는볼수없기에검증및확정지을수는없었다. 그리고환경검체검사결과보건실정수기음용수에서일반세균기준치를초과하였으나설문조사결과 981명의조사대상자중 120명이정수기물을음용한다고답하여학교전체인원에비해정수기음용수취수인원이상대적으로적은것으로조사되었으며, 환례 59 명은모두정수기물을먹지않았다고답했고부적합으로검사결과가나온보건실정수기는학생들이거의이용하지않았으며식품섭취력분석에서도유의한결과값을얻지못하여감염원으로추정할수없었다. 3. 유행발생장소 초등학교학생및교직원은학교내집단급식소에서공통으로음식을섭취한후집단위장관염증상을일으켰으며이는인체검사결과에따른추정원인병원체의잠복기, 임상증상등역학적특성에부합하므로유행발생장소는 초등학교로추정할수있다. 4. 감염병관리조치급식과정수기음용중단조치하였으며, 집단발병의원인규명과확산및재발을방지하기위해추가환자발생및유증상자건강상태를능동감시하였으며, 이외추가환자발생대비하여관내병 의원및약국을대상으로모니터링을강화하였다. 또한인체검체검사결과균이검출된종사자는치료를받고이기간중현업종사제한조치하였으며또한향후유사사례가발생하지않도록위생교육하였다. 5. 조사의제한점보존식등환경검체에대해바이러스검사를할수없다는점에서이번조사의 Norovirus 검출의제한점으로생각되며, 식품및상수도에대한노로바이러스검사항목에대한지침이필요할것으로생각된다. 부산광역시부산진구역학조사반 감염병역학조사연보

71 충남논산시소재한학교의음용수에서발생한로타바이러스감염증집단발생 중앙역학조사반의견 유행개요 12 년 3 월 12 일 ( 월 ) 충남논산시소재 고등학교학생및교직원 26 명에서설사, 복통등의위장관증상을보인건임 ( 발병률 6.6%:26/396 명 ) - 환자발생은 3 월 3 일 ~3 월 14 일까지지속적으로발생하여다중노출유행양상을보였음 조사방법 환례 26 명, 대조군 63 명을대상으로환자 - 대조군조사를실시하였으며, 환례 26 명을대상으로직장도말및대변검사를실시함 ( 세균 10 종, 바이러스 5 종 ) 조리종사자, 보존식, 환경검체, 지하수 ( 노로, 로타바이러스 ) 검사실시 조사결과 환례 11 건에서로타바이러스가검출되었으며, 동일한유전자형으로확인됨 조리종사자, 보존식, 환경검체, 지하수에서검출된균은없었음 식품섭취력분석결과음용수 ( 복도정수기 ) 가유의한위험요인추정됨 (OR=10.00, CI=3.48~28.77) 평가의견 고등학교급식실은고등학교와중학교에동시에급식을제공하고있으나, 중학교에서는유증상자발생이없고, 조리종사자, 보존식, 환경검체에서검출된균이없어동유행과는연관성이없어보임 고등학교의경우지하수를사용하며, 급식실의음용수는전기끓임물기기로끓여제공하고있었으나, 복도의음용수는임대정수기를사용하고있었음. 또한복도정수기음용수검사결과부적합하였고, 식품섭취력통계분석에서도유의한위험요인으로산출됨 원인병원체로타바이러스, 감염원음용수 ( 복도정수기 ), 발생장소 고등학교로함 Ⅰ 발생개요 발생지역충청남도논산시 발생규모 ( 발병율 ) 26 명 /396 명 (6.6%) ( 대조군 :63 명 ) 발생신고일시 :00 발생보고일시 :40 역학조사일시 :30 유행종결일자 최종검사결과통보일 발생장소또는기관 원인병원체 추정감염원및감염경로 평균잠복기 감염병관리조치 조사디자인 OO 고등학교 로타바이러스 음용수 ( 복도정수기 ) 추정불가 - 유증상자관리및추가환자발생모니터링 - 학교급식중단 ( 자체휴교 ), 정수기철거및물끓임기관리철저방역소독실시, 물탱크청소및소독실시 ( 전문용역업체 ) 환자-대조군연구 Ⅱ. 유행역학조사 61

72 Ⅱ 서론 로타바이러스는집단급식소등에서음식을통해집단감염증을일으킬수있는균으로, 영유아급성설사증의흔한원인을차지하고있고적은수의바이러스로도감수성이있는사람에게쉽게감염을일으킬수있다. 성인의경우임상증상이전혀나타나지않거나또는가볍게증상이나타나는것으로알려져있다. 감염경로는분변-경구이고, 일부는증식이불가능하지만호흡기감염도가능하다. 로타바이러스는물속에서수주간동안, 사람의손에서적어도 4시간이상생존할수있으며, 상대습도가 50% 이하가되면공기중에서도감염성을수일동안가지고있는것으로밝혀졌다로타바이러스에감염되면 24~72시간이하의잠복기를거쳐중등도의발열과구토, 수양성설사가시작된다. 이번유행건은 2012년 3월 12일 ( 월 ) 16:00경 OO고등학교에서학생및교사포함 20여명이설사증세를보인다며보건담당교사가유선상으로발생신고를하여이에대한역학조사를실시하게되었다. Ⅲ 역학조사방법 1. 사건인지개요 2012년 3월 12일 ( 월 ) 16:00분경충남논산시 OO면에위치하고있는 OO고등학교에서학생및교사 20여명이설사증세를보인다는보건담당교사의전화제보를받고논산시보건소역학조사반은즉시 OO고등학교로출동하여 3월 3일이후복통, 설사등의위장관증상이발생한학생및교사를파악하고, 유증상자들에대하여충남도청보건행정과에보고및역학조사관의전문의견을듣고 3월 12일 16:30분경역학조사를착수하였다. 2. 역학조사관지시사항가. 환례의정의 2012년 3월 2일 ~ 3월 12일 OO고등학교에서제공된식사를먹은사람들중 3월 3일 ~14일사이하루설사 2회이상이있으면서, 발열혹은복통이하나이상이동반된자로함 감염병역학조사연보

73 나. 조사디자인설정환자 -대조군조사디자인으로대조군은환자의두배수의무증상자를무작위로뽑아선정다. 역학조사서수정급식으로제공된음식식단을확보하고그에맞도록역학조사서를수정하여조사하도록함라. 기타역학조사시주의사항급식외음식공동섭취여부, 상수도가아니므로지하수검사도중요함. 조리종사자, 인체검사시가급적대변검체실시, 유증상자와접촉자조사실시, 환경검체 ( 칼, 도마, 행주, 고무장갑, 보존식및음용수조리수 ) 조사철저등 3. 역학조사반구성및역할논산시보건소에서는환자발생의원인규명을위하여역학조사반을 1개반 7명 ( 의사, 감염병담당자, 검사요원, 식중독담당자, 방역요원, 행정요원, 소독요원 ) 의역학조사반이현장에출동하여역학조사를실시하였다. 신속한역학조사를위하여역할분담하여유증상자및대조군에대한사례조사및직장도말 대변검체를채취하였으며, 주민생활지원과위생부서에협조요청하여환경검체채취와집단급식소현장조사및위생점검을실시토록하였으며검사실 ( 임상병리사 ) 에검사에따른배지등을준비토록하여검체도착시바로검사에들어갈수있도록조치하였다. 4. 환례정의 2012년 3월 2일 ~ 3월 12일 OO고등학교에서제공된식사를먹은사람들중 3월 3일 ~14일사이하루설사 2회이상이있으면서, 발열혹은복통이하나이상동반된자로정의함 5. 조사방법가. 환례조사발생신고당일인 2012년 3월 12일 ( 월 ) 유증상자 26명 ( 학생및교사 ) 과조리종사자 (9명) 총 35명에대하여수인성 식품매개질환사례조사서를식단매뉴얼에맞게내용 Ⅱ. 유행역학조사 63

74 을변경설문조사실시와함께직장도말검체채취하였고, 세균 바이러스등의검사를위하여대변채취를위한채변통배부및무증상자 63명을대조군으로선정, 설문조사를실시하였다. 급식소를같이이용하는 OO중학교는학생및교사에서유증상자가발생하지않아환례조사에서제외시켰다. 나. 감시체계유행이발생한 OO고등학교추가환자발생유무를능동감시하였으며, 관내병 의원에설사환자발생파악및발생시즉시신고토록조치하였다. 다. 현장역학조사 1) 1차현장조사 2012년 3월 12일 ( 월 ) 16:30분경부터 OO고등학교에대한현장역학조사를실시하였다. OO고등학교는집단급식실을학교에서직영하고있었고 OO중 고등학교학생및교직원 520명에게 3식 ( 조식206명 중식520명 석식 360명 ) 을제공하고있었다. 음용수는상수도보급이안되는지역으로지하수를이용하고있었으며, 급식후음용수는급식실앞급수대 OO전기물끓임기 에서물을끓인후냉수, 온수로이용하고있었고, OO중학교학생및교직원은설사환자가없는것으로확인됨에따라 OO고등학생에게만노출된 OO고등학교및기숙사내정수기를조사하기로하였고, 정수기는모두 5대로학교복도에 4대, 교직원휴게실에 1대가설치되어있었다. 남자기숙사및여자기숙사도 OO전기물끓임기 를이용하여식수제공하고있었다. 용수및식수검사를위하여기숙사, 정수기, 조리실에서음용수 17건을규정된채수방법에의해각각 2l씩채수하였고, 칼 도마 행주 고무장갑등환경검체도채취하였다. 급식실내의식재료보관상태는양호하였으며, 조리실내부도깨끗하게정리되어있었고, 보존식 (144시간 6일분 ) 을수거하여충청남도보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 급식실내지하수노로바이러스검사는대전식약청에서실시하였다. 2) 2차현장조사 2차현장조사를위해충청남도역학조사관과 OO고등학교를방문하였고학교급식실내용수는관이 5개로모두조리수로만사용하고있었고, 고등학교내정수기는 1층교직원휴게실에 1대, 2층복도양쪽끝에각각 1대씩, 3층복도양쪽끝에각각 1대씩모두 5대가있었고정수기옆에는컵이비치돼있지않았다. 특히 2층정수기는외관상불량해보였다 감염병역학조사연보

75 정수기 5대및지하수의잔류염소측정결과모두 0.00ppm 으로나왔다. 유증상자를대상으로음용수사용을어느정수기물을음용했는지조사하고유증상자대상으로연관성조사를실시하였다. 2012년 3월 15일충남보환연에서학생직장채변및대변검체 11건에서로타바이러스가발견되어대전식약청에검사결과를유선통보후지하수에서로타바이러스검사를실시해주도록요청하였다. 라. 실험실검사 1) 검사기관 : 충청남도보건환경연구원, 논산시보건소, 식약청 2) 의뢰건수 - 설사유증사상자 (26 건 ), 무증상자 (6건 ), 조리종사자 (9건 ), 보존식 (55 건 ), 식수 (9건), 용수 (8건), 지하수 ( 1건 ), 조리도구 (16건) < 표 1> 대상별검사항목분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 유증상자 26 명 무증상자 6 명 조리종사자 9 명 세균 (10종): 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균바이러스 (5종): 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 충청남도보건환경연구원 논산시보건소 ( 세균 8 종 ) 대 변 유증상자 7 명 조리종사자 1 명 세균 (10종): 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균바이러스 (5종): 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 충청남도보건환경연구원 환경검체 보존식 55 건 세균 (10 종 ): 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균 충청남도보건환경연구원 환경검체 식수 (9 건 ) 용수 (8 건 ) (8 종 ): 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소, 암모니아성질소, SO4, 염소이온, 과망산칼륨소비량 충청남도보건환경연구원 환경검체지하수 (1 건 ) 노로바이러스 로타바이러스 대전지방식품의약품안전청 식품의약품안전청 환경검체 칼, 도마, 행주고무장갑 (16 건 ) 세균 (10 종 ): 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터제주니균 충청남도보건환경연구원 Ⅱ. 유행역학조사 65

76 6. 조사결과의분석통계분석은 Microsoft Office Exel 2003 프로그램을이용하였으며, 환자-대조군에대한환례의위험요인노출정도를분석하기위하여오즈비 (Odds Ratio, OR) 와 95% 신뢰구간 (confidence inteval, CI) 을구하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 최초환자발생일시는 2012 년 3 월 3 일 ( 토 )12:00 시경으로 OO 고등학교박 OO 학생이고 설사, 발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통증상이있었다. 2. 발생현황및임상양상 OO고등학교노출자는 396명이며 3월 3일 ( 토 ) 12:00경최초환자발생이후 3월 14일 ( 수 ) 까지총 26명의환례가발생하였다. 유행곡선은뚜렷한 peak없이 3월 3일부터 3월 14일까지발생하여단일노출에의한유행보다는, 다중노출의가능성이높을것으로생각되었다. 한편, 환례조사를통해서도노출시점을추정할만한단일감염원을파악할수없어노출시점을추정할수없었다. 이에본유행에서는잠복기를계산할수없었다. ( 도표 1) 환례 ( 명 ) 설사일 < 도표 1> 환례설사일현황 감염병역학조사연보

77 환례 (n=26 명 ) 에대한임상양상을살펴보면복통 21 명 (80.8%), 메스꺼움 19 명 (73.1%), 오한 18 명 (69.2%) 순으로 OO 고등학교환례에서는설사와복통을동반한증상이가장 많은것으로나타났다.( 도표 2) % 환례 ( 명 ) % 69.2% 73.1% 30.8% 80.8% 19.2% 0 설사발열오한메스꺼움구토복통기타 증상 < 도표 2> 환례별증상현황 환례 (n=26) 의설사횟수별로보면 2~3회미만 3명 (11%), 4~5회 9명 (35%), 6~7회가 9명 (35%), 8~9회이상이 0명 (0%), 10회이상 5명 (19%) 으로, 설사양상은노란물똥이 19명 (74%), 하얀물똥 3명 (11%), 끈적끈적한똥이 3명 (11%) 으로서, 4~7회의노란물똥설사양상을나타났다.( 도표 3, 도표 4) 10 35% 35% 환례 ( 명 ) % 11% 0% 2회-3회 4회-5회 6회-7회 8회-9회 10회이상 설사횟수 < 도표 3> 환례별설사횟수현황 Ⅱ. 유행역학조사 67

78 % 15 환례 ( 명 ) % 11% 4% 노란물똥 하얀물똥 끈적끈적한물똥 기타 설사양상 < 도표 4> 환례별설사현황 3. 위험요인분석결과환자-대조군연구에포함된 98명 ( 환자군26명, 대조군63명, 조리종사자9명 ) 을대상으로식단분석을실시하였다. 3월 2일조식 ~3월 9일 ( 점심 ) 까지식단에서 3월 7일점심 OO카레라이스의 OR 0.20(0.05~0.76), 3월8일친환경서리태밥 OR 0.16(0.05~0.60), 쇠고기채소불고기 OR 0.16(0.04~0.60), 3월 9일점심친환경율무밥OR 0.06(0.01~0.33), 양념치킨 OR 0.11(0.03~0.40) 등에서 p-value (P 0.05) 로통계적으로유의하게나타났다. 그러나 OR이 1이하로감염원으로추정할만한식단은확인할수없었다. 급식식단외에음용수섭취여부에대해분석을하였으나, 음용수섭취여부는통계적으로유의하지않았다. 그러나음용수를섭취한장소별로분석한결과급식실에서섭취한음용수의경우 OR 0.03( ) 로확인이되었으나복도정수기물의경우 OR 10.0(3.47~28.7) 이확인되었다. ( 표 2) < 표 2> 식단및음용수분석결과 날짜 아침 식단 섭취자 환자군 비섭취자 대조군 합계섭취자비섭취자 95% 신뢰구간 합계 총섭취자 총비섭취자 p- value 오즈비 (OR) 하한값 상한값 찹쌀밥 북어달걀국 비엔나감자조림 오징어두루치기 배추김치 감염병역학조사연보

79 날짜 점심 저녁 아침 점심 저녁 아침 점심 저녁 식단 섭취자 환자군 비섭취자 대조군 합계섭취자비섭취자 95% 신뢰구간 합계 총섭취자 총비섭취자 p- value 오즈비 (OR) 하한값 상한값 친환경현미밥 갈비탕 오이달래무침 삼치카레구이 깍두기 찹쌀밥 부대찌개 매운돼지갈비조림 숙주맛살무침 배추김치 찹쌀밥 애호박건새우찌개 후르츠함박스테이크 양배추샐러드 배추김치 햄김치볶음밥 실파국 단무지 손만두찜 / 초간장 깍두기 참쌀밥 짬뽕국 돈육달걀장조림 양념깻잎지 배추김치 참쌀밥 어묵쑥갓국 꽁치무조림 너비아니구이 배추김치 찹쌀밥 감자탕 진미채볶음 삼색달걀말이 깍두기 찹채덮밥 / 자장소스 맑은된장국 바나나 요구르트 배추김치 Ⅱ. 유행역학조사 69

80 날짜 아침 점심 저녁 3.6. 아침 3.6. 점심 저녁 3.7. 아침 3.7. 점심 식단 섭취자 환자군 비섭취자 대조군 합계섭취자비섭취자 95% 신뢰구간 합계 총섭취자 총비섭취자 p- value 오즈비 (OR) 하한값 상한값 찹쌀밥 두부김치국 오이양파무침 돈육양송이불고기 깍두기 친환경기장밥 무채두부국 도토리묵과양념 닭정육볶음 배추김치 찹쌀밥 참치김치찌개 냉이된장무침 해물완자전 깍두기 찹쌀밥 쇠고기미역국 미트볼떡조림 애호박새우젓볶음 배추김치 친환경흑미밥 동태찌개 봄동된장나물 비빔만두 배추김치 찹쌀밥 버섯달걀국 쥐어채간장볶음 오돈불고기 배추김치 찹쌀밥 감자수제비국 낙지볶음 꼬마돈까스 / 케첩 깍두기 OO카레라이스 된장국 달걀떡복이 배추김치 요구르트 감염병역학조사연보

81 날짜 3.7. 저녁 아침 점심 3.8. 저녁 3.9. 아침 3.9. 점심 식단 섭취자 환자군 비섭취자 대조군 합계섭취자비섭취자 95% 신뢰구간 합계 총섭취자 총비섭취자 p- value 오즈비 (OR) 하한값 상한값 찹쌀밥 순두부찌개 고등어조림 콩나물겨자채무침 깍두기 찹쌀밥 닭무국 시금치참깨무침 햄구이 / 케첩 배추김치 친환경서리태밥 콩나물국 마늘쫑멸치조림 쇠고기채소불고기 깍두기 찹쌀밥 풋고추오징어국 과일샐러드 순살치킨까스 배추김치 찹쌀밥 콩가루배추된장국 메추리알장조림 갈치구이 깍두기 친환경율무밥 근대된장국 숙주미나리무침 양념치킨 배추김치 음용수 ( 전체 ) 음용수 ( 식당 ) 음용수 ( 복도정수기 ) Ⅱ. 유행역학조사 71

82 이에 2차현장조사후환례및대조군에대해정수기의위치별음용률을조사하고자하였으나, 이미학교가휴교된뒤라환례에대해서만유선으로시행하였다. 그결과, 환례 (n=26) 의정수기음용률은 20명 (76%) 이고, 정수기위치별사용은 2층여자화장실옆에설치된정수기음용이 14명 (54%) 으로가장높았고, 2층여자화장실쪽에위치한 2학년 1,2반학생발생은 8명 (30%) 으로유증상자들이 2층여자화장실옆정수기물을많이마신것으로나타났다. ( 그림 1, 도표 5, 도표 6) 2층 끓임기 1층 끓임기 남자기숙사 정수기 화장실여자 남자화장실정수기 3층 정수기 화장실여자 남자화장실정수기 2층 2층 끓임기 교직원 회의실 교무실 휴게실 ( 정수기 ) 1층 1층 끓임기 건양고등학교 여자기숙사 끓임기 급식실 < 그림 1> 정수기및물끓임기위치현황 15 54% 12 음용자 ( 명 ) % 교직원휴게실옆 23% 8% 12% 0% 2층남자화장실옆 2층여자화장실옆 3층남자화장실옆 3층여자화장실옆정수기사용안함정수기위치 < 도표 5> 환례정수기음용현황 감염병역학조사연보

83 환례 ( 명 ) % 12% 4% 8% 15% 15% 8% 8% 8% 4% 4% 8% 교사 학년반 < 도표 6> 환례학년별발생현황 4. 환경조사결과 OO고등학교집단급식실은학교에서직접운영하고있었으며, 조리실내부의위생상태는비교적청결하였고, 식재료보관상태와조리종사자의위생상태또한양호하였으며, 조리종사자는모두아무증상이없었던것으로조사되었다. OO중 고등학교는지하수를사용하는학교로관정 1개로서저수조는 6개 (5톤 2개, 6톤 2개, 9톤 1개, 12톤1개 ) 로개학전 2월 4일행정실직원 2명이저수조청소를하였으며, 급식실내배관은 5개로조리수로사용하였고, 급식실앞에급수대 OO전기물끓임기 가설치되어끓인물을학생에게온수, 냉수로제공하고있었으며, 임대정수기가학교복도에 4대, 교직원휴게실에 1대가설치되어있었다. 남, 여기숙사는급수대 OO전기물끓임기 가설치되어끓인물을냉 온수로기숙사생에게제공되고있었다. 일반세균초과로나온정수기및기숙사물끓임기는관리가제대로안되어있었고, 2 월 23일 ~3월 1일 (8일) 간봄방학으로정수기사용이전혀없이저수조에물이정체되어있었고, 3월 13일정수기점검한것으로보아정수기및기숙사음용수의오염도배제할수는없다. OO고등학교는학교자체식수이용시급식실앞급수대를제외한나머지급수대는컵이비치되지않아학생들이정수기에직접입을대고물을먹고있어바이러스및각종감염병의발생위험을항상내포하고있었다. Ⅱ. 유행역학조사 73

84 5. 실험실결과검체건수는대변검체 8건 ( 유증상자 7건, 조리종사자 1건 ), 직장도말검체 34건 ( 유증상자 25건, 조리종사자및영양사 9건 ) 중 11건에서로타바이러스검출되었다.( 대변검체 3건, 직장채변 8건 ). 음용수 17건 ( 정수기 9건, 주방음용수 8건 ) 중 3건에서음용수부적합 ( 일반세균기준치초과-교내 2층정수기 680CFU/ml, 남자기숙사 1층 220CFU/m, 남자기숙사 2층 740CFU/m), 조리도구 16건 ( 칼 7건, 행주 3건, 도마 4건, 고무장갑 2건 ) 에서세균검사음성, 보존식 55건 (3월 6일 ~3월12일 ) 세균검사음성, 지하수에서노로 로타바이러스불검출이나왔다 ( 표 3). < 표 3> 실험실검사결과 검사기관검체명검체건수 검사항목검사결과비고 충청남도보건환경연구원 대변 8 Virus(5종 ), 세균 (10종) 로타바이러스 (11건) 유전자형 :P type(vp4) P(8), G type(vp7) 직장도말 41 Virus(5 종 ), 세균 (10종) G3,P&G type P(8)G3 음용수 17 (8 종 ) 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소암모니아성질소, SO4, 염소이온, 과망산칼륨소비량 학교 2 층정수기 : 일반세균 680CFU/ml 1 층남자기숙사일반세균 220CFU/m 2 층남자기숙사일반세균 740CFU/m 음용수기준에부적합 식품의약품안전청 지하수 1 로타바이러스 불검출 적합 대전지방식품의약품안전청 지하수 1 노로바이러스, 불검출 적합 논산시보건소 직장도말 26 세균 (10종) 음성 6. 방역등조치사항 OO고등학교에 3월12일석식부터급식및식수음용을중단토록조치하였으며, 학생과교직원대상으로손씻기등개인위생강화를위한예방교육실시, 기숙사 화장실 교실 복도등에대하여살균소독을운동장주변은분무소독을실시하였으며, 논산시청 OO물과협조로 OO고등학교를 저수조청소위탁관리대상시설 로지정하여물탱크청소및소독은 3월 14일자전문용역업체를통해실시하였으며, 임대정수기는 3월 15일모두철거하여학생들에게안전한끓인물을제공토록하였고, 물끓임기관리철저와남자기숙사 1,2층물끓임기는재점검및수질검사를재실시토록지시하였다 감염병역학조사연보

85 또한급수대에일회용컵을비치토록하여학생들의개인위생관리에철저를기하도록하였다. 급실식내조리종사자들의개인위생관리와조리실내부청결유지, 의심식재료사용금지, 식재료보관철저등위생관리가철저히이루어질수있도록보건교육을실시하였다. 7. 유행종결 3월 3일 12:00 최초환자발생하였고 OO고등학교는 3월 14일 09:00경최종환자가확인된이후알려진최장잠복기 (72시간) 동안모니터링한결과추가환자발생이없어 3월 17일유행을종결하였다. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체충남보건환경연구원검사결과환례 11건모두에서 P type(vp4) P(8), G type(vp7) G3, P&G type P(8)G3 의유전자형을가진로타바이러스가검출되었고이들의증상이설사와복통위주의위장관증상을보인바, 이번유행의원인병원체로로타바이러스를추정하는것은무리가없겠다. 2. 추정감염원비록통계적으로유의한식단들이확인되었으나 OR이 1보다낮아감염원으로보기힘들었다. 또한환례가발생했던동일한기간에, 급식실과급수대물을공유하는 OO중학교에서는유증상자가발생하지않은바, 급식이이번로타바이러스집단발생과의관련성이있다고볼증거가불충분하였다. 또한로타바이러스가조리종사자들에서는동정되지않았다는점역시급식이감염원으로작용하지않았을것이란추정에힘을싣는다. 중학교, 고등학교, 급식실은모두같은지하수펌프에서취수된지하수를사용함에도불구하고유증상자가고등학교에서만발생했다는점은지하수에서로타및노로바이러스등수인성 식품매개질환를유발할수있는세균이나바이러스가동정되지않았던실험실적결과와함께지하수가감염원일가능성이낮음을시사하겠다. 따라서우리는고등학생들에게만작용할수있는공통노출원을찾아보게되었고, 그결과복도의정수기가있음을확인할수있었다. 1차검사에서확인된결과로는정수기 Ⅱ. 유행역학조사 75

86 가음용수로부적합하다는판정을받은상태였고, 육안적으로도정수기가매우지저분하여정수기에서바이러스검사를의뢰코자하였으나, 2차현장검사전날정수기필터가교체되어정수기필터에대한바이러스검사는실시할수없었다. 그러나음용수섭취력에대한통계적분석에서복도의정수기를섭취하는것이그렇지않은것에비해환례의 Odds가 10배정도나높게나타나, 본유행의감염원으로복도의정수기를추정함에무리가없을것으로판단된다. 또한로타바이러스는물속에서수주간동안감염성이있으므로, 로타바이러스에오염된정수기물은충분히수인성 식품매개질환의원인병원체로작용할수있었을것으로판단된다. 흥미로운사실은, 급식에서통계적으로유의했던식단이나급식실의물의경우 OR이 1이하로낮게나타났다는점이다. 그러나이점은복도의정수기를사용하는이유가주로온수 ( 선생님의경우커피를마시기위해, 학생의경우라면을먹기위해 ) 였다는점에서설명이가능하다. 즉, 급식을잘먹지않고, 라면등의인스턴트식품을복도정수기의물을이용하여많이섭취하였거나, 혹은급식실의물보다접근이쉬운정수기의온수를이용하여커피를많이마셨던사람들이로타바이러스에더많이노출되었을것이란추정이가능한것이다. 그러나어떤경로로로타바이러스가정수기로유입되었는지현재로서는분명히밝힐수없다. 다만, 본유행의경우정수기의필터가완제품의형태로교체되고있어, 정수기필터의제조과정에서의로타바이러스의오염의가능성을고려해볼수있으나, 본유행이외의다른집단발생의보고가없어필터자체의오염의가능성은낮을것으로본다. 현재로서는정수기의필터를교체하는과정에서로타바이러스가노출되었을가능성이가장높으나, 본유행직전의필터를교체한사람이당시의설사가있었는지, 위생지침을충분히지켰는지의여부를확인할수없어이역시하나의추측일뿐이다. 그래서현재로서는명확히어떤경로로로타바이러스가정수기에노출되었는지알방법이없다. 또한, 빠른휴교조치로인하여더이상의환례발생은원천봉쇄가되었으나, 2차역학조사에서추가적으로필요했던정보, 특히복도정수기별음용률을환자-대조군모두에서조사할수없었다. 그래서학교의모든정수기가문제였는지, 특정정수기가문제였는지는현재로서는알방법이없다. 다만, 보통인접한정수기를사용한다는점을감안할때, 2학년 1, 2반에서환례가가장많았던점, 그리고그 1, 2반옆에있는 2층여자화장실쪽정수기음용률이환례에서가장높았던점은정수기물이본유행과관련이있음에대한간접적인증거라판단된다. 이외에우리는수인성식품매개유행이아닐가능성에대해서도추가적인조사를실시하였지만, 환례들의발생시점과밀접한접촉력를확인한결과, 본유행을설명할만한 감염병역학조사연보

87 접촉력를확인할수없었다. 추가로환례들의가족및주변친구들의 3 월 2 일이전증 상여부를조사한결과설사환자는없었으며, 같은방을쓰는기숙사생들을확인해보아 도접촉을통한유행을시사할만한점은확인할수없었다. 3. 유행발생장소유행발생장소는 3월 12일까지학교내공동생활을한후다음날휴교조치로로타바이러스의최장잠복기인 72시간인 3월15일이후환자발생이없었던점으로보아 3월 2일부터 3월 12일까지공동생활을한 OO고등학교로확인되었다. 4. 조사의제한점본역학조사는몇가지제한점이있었다. 첫번째, 이번유행사례는신고가지연되었고, OO고등학교내집단생활을하고학교에서 3식을해결해야하는어려움으로더이상의환자발생을막기위해학교측에서휴교를실시하여, 역학조사를할충분한시간을가질수없었다는점이다. 특히정수기의위치별음용률을환자-대조군전체를대상으로실시할수없었다는점이아쉽다. 두번째, 최종분석에서정수기가감염원으로확인된바, 후향적으로는어떤문제점이정수기를오염시켰는지를밝힐수없었다는점도중요한제한점이다. 세번째, 본유행의가장중요한환경검체인정수기의필터가적절한검사이전에교체되어정수기의유행에있어서의의미를실험실적으로증명할수없었다는점역시중요한제한점이다. 그러나현재로서는로타바이러스의경우음식, 지하수및환경검체에검사의 protocol 이없어설령필터가확보되었다했어도바이러스동정이힘들었을것이란점역시많이아쉬웠다. 마지막으로, 환례들의증상을유발한정수기물섭취일을추정혹은확인할방법이없어, 노출시점을알수없고, 그래서잠복기를확인할수없었다는점역시중요한제한점이다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침. 질병관리본부 질병정보, 질병관리본부홈페이지 3. 최신의학바이러스학. 염용태 년도식품안전관리지침. 식품의약품안전청. 충청남도논산시역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 77

88 전남여수시소재한음식점의간장게장에서발생한장염비브리오균감염증집단발생 중앙역학조사반의견 유행개요 12 년 3 월 23 일 ~24 일강원도화천군지역주민 34 명이전남여수관광중단체급식을하고 15 명에서설사, 복통등의위장관증상을보인건임 ( 발병률 44.1%) - 최초환자는 3 월 24 일 15 시경이었으며, 환자발생정점은 3.25 일 00 시경으로 (9 명 ) 단일감염원유행양상을보였음 조사방법 노출자 34 명을대상으로후향적코호트조사를실시하였으며, 환례 14 명을대상으로직장도말및대변검사를실시함 ( 세균 10 종, 바이러스 5 종 ) 보존식 ( 단체급식음식점, 음식점에서구입한간장게장, 양념게장, 버스에서제공된우유 ), 환경검체및조리종사자검사실시 조사결과 환례 9 건에서 V. parahaemolyticus 가검출되었으며, 동일한독소유전자로확인됨 음식점보존식과음식점에서구입한간장게장에서 V. parahaemolyticus 가검출되었음 식품섭취력분석결과간장게장이유의한위험요인으로나타남 (RR=5.13, CI=1.36~19.32) 평가의견 환례및보존식 ( 간장게장 ) 에서의 V. parahaemolyticus 가검출되었으며, 식품섭취력분석에도간장게장이유의하게나타남 이에, 원인병원체장염비브리오균, 감염원간장게장, 발생장소간장게장제공음식점으로함 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 ( 일 ) 11:20 역학조사일시 ( 일 ) 13:00 추정위험노출일시최초환자발생일시 ( 토 ) 12: ( 일 ) 15:00 발생지역전라남도여수시평균잠복기 18 시간 발생장소 음식점추정원인병원체 장염비브리오균 (Vibrio parahaemolyticus) 조사디자인후향적코호트연구추정감염원간장게장 발병률 ( 발생규모 ) 15 명 / 34 명 (44.1%) ( 전수 :34 명 ) 유행종결일자 ( 수 ) 최종검사결과통보일 ( 목 ) 감염병역학조사연보

89 Ⅱ 서론 Vibrio parahaemolyticus( 장염비브리오균 ) 은해수세균의일종으로 2~4% 의식염농도에서잘생육하고 10% 이상의식염농도에서는성장이정지되며, 해수온도가 15 이상이되면급격히증식한다. 균의형태는짧은쉼표모양을나타내며, 포자와협막은없다. 우리나라와동남아시아각지역, 인도, 아메리카, 유럽에서도분포하며여행자설사의원인균으로도중요하다. 오징어, 문어등연체동물과고등어등어류, 조개등패류의내장과아가미등에부착하여있다가근육으로이행되거나유통과정중에증식하여수인성 식품매개질환을일으킨다. 특히어패류의체표와내장및아가미등에부착되어있다가이를조리한사람의손과기구류로부터다른식품에 2차오염되어수인성 식품매개질환을발생시키기도한다. 주요원인식품으로는어패류, 생선회, 게장, 오징어무침, 꼬막무침등이있으며, 잠복기간은 4~96시간으로상복부의격심한통증과함께설사, 구토를주증상으로하는전형적인급성위장염으로발열 (37~38 ), 오한, 두통등도동반된다. 설사는때때로이질모양의출혈성설사변도있지만, 주로수양변이다. 1~3일정도면심한증상은줄어들며약 1주일정도면회복된다. 사망자는거의없으며, 노약자에서심한탈수에의한심쇠약사를일으키는경우도있다. 본건은강원도화천군소재지역주민일부가 2012년 3월 23일부터 3월 24일까지전라남도여수시관광중단체급식을하고 2012 년 3월 25일 7시 30분경설사및구토, 복통등의증상을호소하며보건의료원응급실에최초환자가내원, 11:20경동일지역거주환자 3명이추가로발생하였다는응급실신고에의거보건의료원역학조사반을구성하여위험요인및원인규명을위하여강원도역학조사관의지시에따라음식섭취자중유 무증상자, 환경검체에대한조사를 2012년 3월 25일 13:00경실시하였다. Ⅲ 역학조사방법 1. 사건인지개요 2012년 3월 25일 ( 일 ) 11:20분경강원도화천군소재지역주민 4명이설사, 구토, 복통등의증상을호소하며화천군보건의료원응급실에내원하였다는신고를받았다. 이에동일 13시경역학조사반을구성, 강원도역학조사관의자문을받아단체관광에참가한지역주민과운전기사를대상으로수인성 식품매개질환의위험요인을찾고자역학조사를실시하였다. Ⅱ. 유행역학조사 79

90 2. 역학조사반구성및역할화천군보건의료원역학조사반 (1개반 3명 ) 을구성하여단체여행에참가한지역주민 33명과버스운전기사 1명등총 34명을대상으로역학조사를실시하였으며, 유증상자 15명중 14명에대한인체검체 ( 직장채변또는대변 ) 를채취하였고, 조사중일부주민들이구입해온간장게장과양념게장, 관광중지급된우유등을수거하여인체검체와함께강원도보건환경연구원에검사의뢰하였다. 또한, 여수시보건소에 음식점외 2개소에대한환경검체채취및검사를의뢰하였고, 급식시설위생점검및조리종사자를대상으로수인성식품매개질환예방교육이실시될수있도록협조하였다. 역학조사반구성원및역할 구 분 직위 ( 급 ) 성명 역 할 예방의약담당 이 현장지휘총괄 예방의약담당 지방약무 6급 반 설문조사 지방기능 10급 이 인체검체채취및설문조사 3. 역학조사관최초의견공동노출에의한집단발생으로인지하여전라남도여수시에서단체급식을한주민 33명및운전기사를대상으로전수역학조사를통한후향적코호트조사를실시하며, 유증상자전원을대상으로검체채취를하고, 여수시보건소에해당음식점에대한보존식확보및환경검체채취, 조리종사자인체검체채취및검사의뢰하도록요청함. 4. 환례정의환례는 3월 23일부터 3월 24일까지여수시관광에참여하여공동급식을실시한 34명중하루 3회이상설사또는 1회의설사와구토, 복통, 오심, 발열, 오한중 2가지이상의증상을동반한자로정의하였다. 5. 조사방법가. 역학조사조사디자인은 3월 23일저녁부터 3월 24일까지단체급식을실시한강원도화천군소재주민및운전기사등 34명전원을대상으로설문조사를통한후향적코호트조사를실시하기로하였다. 설문조사는수인성 / 식품매개질환사례조사서 ( 일반형 )[ 붙임 1] 으로실시하였으며, 내원한유증상자 14명에대하여대변또는직장채변을실시하였고, 감염병역학조사연보

91 조사중여수 음식점에서구입한간장게장, 양념게장과 3월 24일버스에서제공한우유를수거하여검사의뢰하였다. 최초증상발현시간이 3월 24일 15시경이기때문에 3월 24일저녁식사를한강원도춘천시소재 음식점은조사대상에서제외하였으며, 환례는아니지만구입해온간장게장및양념게장을섭취한가족 3명도설사와복통등환례와유사한증상을보인다는신고를받고추가로검체 ( 직장도말 ) 를채취하여검사의뢰하였다. 나. 감시체계전남여수시를관광한주민들을대상으로추가환자발생을능동감시하였으며, 관내의원및약국등질병정보모니터망을가동하여주민중설사환자가내원하거나지사제, 정장제등일반의약품을구입할경우보건기관에신고하도록조치하였다. 또한, 구입해온간장게장및양념게장은검사결과가나올때까지섭취하지말고별도보관할것을당부하였다. 다. 실험실검사 (1) 환자및조리종사자인체검체 : 강원도및전라남도보건환경연구원에서대변및직장도말검체 41건에대하여 Sal:Salmonella spp., Shi:Shigella spp., Vib:V. cholerae and V. parahaemolyticus, E. coli: 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 장침습성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ), Cam:Campylobacter jejuni, Clos: Clostridium perfringens, Staph:Staphylococcus aureus, Bacil:Bacillus cereus, List: Listeria monocytogenes, Yer:Yersinia enterocolitica에대한세균학적검사와 Noro:Norovirus, Rota:Rotavirus, Adeno:Enteric adenovirus, Astro:Astrovirus, Sapo:Sapovirus 에대한바이러스검사를실시하였다. (2) 음용수등환경검체 : 강원도및전라남도보건환경연구원에서음용수및조리기구, 보존식등환경검체 42건에대하여 Sal:Salmonella spp., Shi:Shigella spp., Vib:V. cholerae and V. parahaemolyticus, E. coli: 병원성대장균 (EAEC: 장관흡착성대장균, EHEC: 장출혈성대장균, EIEC: 장침습성대장균, EPEC: 장병원성대장균, ETEC: 장독소성대장균 ), Cam:Campylobacter jejuni, Clos: Clostridium perfringens, Staph:Staphylococcus aureus, Bacil: Bacillus cereus, List:Listeria monocytogenes, Yer:Yersinia enterocolitica에대한세균학적검사를실시하였다. Ⅱ. 유행역학조사 81

92 6. 조사결과의분석음식의위험비를분석하기위하여상대위험비 (RR, Relative Risk) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. 모든섭취한음식과환례발생관계는카이제곱검정을실시하였으며, 유의수준 5% 로검정하였다. 모든통계적인분석은 Microsoft Office Excel 2007을이용하여수행하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 발생현황및임상양상 2012년 3월 26일까지전체조사대상 34명을대상으로전수역학조사를실시한결과환례에해당하는유증상자가 15명이었으며, 전남여수시소재 음식점외 2개소에서조리된음식을공동으로섭취한후집단발생한건이다. ( 발병률 :44.1%) 최초유증상자발생시기는 3월 24일 15:00경이었으며, 3월 25일유증상자발생이가장많았으며, 추가환자발생이없는단일노출에의한집단발병양상을보이고있었다. 또한검출된원인병원체 ( 장염비브리오균, 잠복기 4~96시간 ) 및식품섭취력을종합적으로분석한결과위험노출시기를 3월 24일점심 (12:00 경 ) 으로추정하고있으며, 이에따른잠복기를산출하면최소잠복기는 3시간이며, 최대잠복기는 43시 30분이다. 위험노출시기를기준으로모든환례의잠복기를산출하였을때평균잠복기는으로 18시간으로추정할수있다. 일자별유증상자현황과유행곡선은아래 [ 표 1] 및 [ 도표 1], [ 도표 1-1] 과같다. [ 표 1] 일자별유증상자 ( 환례 ) 현황 3월 24일 3월 25일 3월 26일일자 12시 24시 12시 24시 12시 24시유증상자수 [ 도표 1] 유행곡선 감염병역학조사연보

93 [ 도표 1-1] 유행곡선 환례 15 명의주요증상은설사및복통으로환례의증상양상은 [ 표 2] 와같이설사 15 명 (100%), 복통 14 명 (93.3%), 오한 9 명 (60.0%), 메스꺼움 8 명 (53.3%) 등이가장많이 나타났다. [ 표 2] 환례의증상양상 ( 환례 :15명) 증상설사발열오한메스꺼움구토복통혈변환례 백분율 (%) [ 도표 2] Ⅱ. 유행역학조사 83

94 2. 위험요인분석결과역학조사를실시한 34명을대상으로후향적코호트연구를실시하였다. 조사결과 p-value 와상대위험비 (RR) 를비교, 분석하였을때 3월 24일점심식단중간장게장이감염원으로추정된다. 분석결과는아래 [ 표 3] 과같다. 장염비브리오균은어패류, 생선회, 수산식품 ( 게장, 오징어무침, 꼬막무침 ) 등에서많이발생하는데, 5 이하에서냉장보관시 1~2일이면사멸되며, 60 에서 5분정도가열하면쉽게사멸된다. 또한식염농도 2~4% 에서잘증식하므로염분을포함하지않는물로세척하는것도중요하다. 식단에대한상대위험비및환경검체검사결과간장게장이외의통계적으로유의한식단이없고, 조리기구등에서도원인병원체가검출되지않은것으로보아조리자의손과기구류로부터다른식품에 2차오염되지는않은것으로사료되며, 감염원으로추정되는간장게장조리시세척이불충분하게이루어져게의내장및아가미등에부착되어있던균이생육에적정한염분농도로인하여조리된간장게장에서증식이된것으로사료된다. ( 간장게장염분 :2.57%) [ 표 3] 식단에대한상대위험비 (RR) 분석 날짜 3/23 저녁 3/24 아침 3/24 점심 식단 섭취자비섭취자 대상자환례발병률 (%) 대상자환례발병률 (%) p-value 상대위험비 (RR) 95% 신뢰구간 하한값 상한값 회 돌산갓김치 석굴 꼬막 치킨 북어조림 달래전 배추김치 조기구이 배추김치 간장게장 양념게장 굴젓 낙지젓 북어조림 치킨 우유 감염병역학조사연보

95 3. 실험실결과 - 검체항목 : 직장도말 39 건, 대변 1 건, 환경검체 42 건 - 검사의뢰기관 : 강원도보건환경연구원, 전라남도보건환경연구원 검사기관 : 강원도보건환경연구원 검체정보 검사결과 접수일자성명검체구분세균바이러스원충 결 과 독소유전자형 신 swab 환례 검출 불검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 권 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 김 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 노 swab 환례 불검출 불검출 NT 원인병원체불검출 이 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 이 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 유 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 윤 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 김 stool 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 장 swab 불검출 NT 원인병원체불검출 최 검출 NT Vibrio parahaemolyticus tdh 노 불검출 NT 원인병원체불검출 이 NT 원인병원체불검출 김 NT 원인병원체불검출 김 가족 검출 NT Vibrio parahaemolyticus 고 가족 불검출 NT 원인병원체불검출 윤 가족 검출 NT Vibrio parahaemolyticus 간장게장 food 보존식 검출 NT NT Vibrio parahaemolyticus 양념게장 불검출 NT NT 원인병원체불검출 우유 NT NT 원인병원체불검출 Ⅱ. 유행역학조사 85

96 검사기관 : 전라남도보건환경연구원 번호의뢰명검체명결과비고번호의뢰명검체명결과비고 1 A-1 시금치음성보존식 32 B-16 음용수음성음용수 2 A-2 갓김치음성 33 B-17 박민훈음성종사원 3 A-3 멸치음성 34 B-18 백화자음성 4 A-4 간장게장음성 35 B-19 최인덕음성 5 A-5 고사리음성 36 B-20 김은옥음성 6 A-6 겉절이음성 37 B-21 추은아음성 7 A-7 파김치음성 38 B-22 조금미음성 8 A-8 단무지무침음성 39 B-23 김정미음성 9 A-9 칼음성환경검체 40 B-24 이자향음성 10 A-10 도마음성 41 B-25 김현숙음성 11 A-11 행주음성 42 B-26 오복동음성 12 A-12 음용수음성음용수 43 B-27 정은복음성 13 A-13 이 음성 종사원 44 B-28 한 음성 종사원 14 A-14 고 음성 45 B-29 김 음성 15 A-15 김 음성 46 B-30 최 음성 16 A-16 전 음성 47 B-31 김 음성 17 B-1 매추김치 음성 보존식 48 B-32 박 음성 종사원 18 B-2 물김치 음성 49 C-1 미역 음성 보존식 19 B-3 깍두기 음성 50 C-2 곳감 음성 20 B-4 간장게장 장염비브리오균 (V.parahaemolyticus) 51 C-3 곤약 음성 21 B-5 양념게장 음성 보존식 52 C-4 복어껍질 음성 보존식 22 B-6 굴무침음성 53 C-5 새우음성 23 B-7 달래무침음성 54 C-6 꼬막음성 24 B-8 갓나물음성 55 C-7 홍어음성 25 B-9 녹두나물음성 56 C-8 칼음성환경검체 26 B-10 취나물음성 57 C-9 도마음성 27 B-11 낙지젓음성 58 C-10 행주음성 28 B-12 취나물짱아찌음성 59 C-11 음용수음성음용수 29 B-13 칼음성환경검체 60 C-12 이혜자음성종사원 30 B-14 도마음성 61 C-13 육항심음성 31 B-15 음용수음성음용수 62 C-14 김동원음성 세균 : 살모넬라, 쉬겔라, 비브리오등 10 종 바이러스 : 노로바이러스, 로타바이러스등 5 종 NT:not tested 감염병역학조사연보

97 Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체강원도화천군소재주민 34명 ( 운전기사 1명포함 ) 이전라남도여수시관광중 음식점에서단체급식을한후 15명이수인성 식품매개질환의증세로신고된사례이다. 환례 9명의직장채변또는대변검체로부터장염비브리오균 (Vibrio para haemolyticus) 이검출되었다. 동음식점에서구입해온간장게장및양념게장을섭취한가족 3명중 2명에게도동일한장염비브리오균이검출되었으며, 여수시 음식점보존식중간장게장과주민들이구입해온간장게장모두에서동일한균이검출되었다. 따라서환례및보존식에서검출된장염비브리오균이원인병원체로추정된다. 분리된장염비브리오균 (V. parahaemolyticus) 에대하여 tdh(thermostable direct hemolysin, Kanakawa 현상의원인 ), trh1, trh2(thermostable direct -related hemolysin, TDH 와유사 ) ORF8(pandemic serotype) 의 4종류의독소유전자확인검사를실시하였다. 독소유전자확인검사결과환자에서분리된 9건에서 TDH 유전자를확인하였으며, 간장게장의경우독소유전자를확인할수없었다. 환자에서분리된균주및간장게장에서분리된균주, 여수시에서분리된균주의분자유전학적비교 (PFGE) 를위하여국립보건연구원장내세균과에실험을의뢰하였다. 2. 추정감염원강원도화천군소재주민 34명이전라남도여수시관광을위하여 3월 23일 ( 금 ) 저녁부터 3월 24일 ( 토 ) 점심까지여수시소재음식점에서단체급식을하였으며, 귀가하던중강원도춘천시소재 음식점에서저녁식사를하였다. 조사결과최초환자발생이 3월 24일 15:00경이기때문에춘천시소재 음식점에서실시한단체급식은조사대상에서제외하였으며, 노출시기를 3월 23일저녁부터 3월 24일점심까지로추정하였다. 환례로부터검출된장염비브리오균은어패류, 생선회등에서많이발생하기때문에 3월 23일저녁식단중회, 석굴, 꼬막을의심할수있으며, 3월 24일점심식단중간장게장, 양념게장, 굴젓, 낙지젓등을의심할수있는데, 식단에대한상대위험비 (RR) 분석결과 간장게장 이통계적으로유의하게나왔으며, 전남여수시보건소에서조사한보존식중마찬가지로간장게장에서만장염비브리오균이검출되었고, 주민들이구입해온간장게장검사결과도동일균이검출되었다. 따라서유행발생장소및감염원을 음식점간장게장으로추정할수있다. 간장게장의염분농도도장염비브리오균이잘증식할수있는 2.57% 정도 ( 보통간장게장의염도 :8%) 로낮아장염비브리오균의생육을억제하는데어려움이있었을것으로사료된다. Ⅱ. 유행역학조사 87

98 3. 감염병관리조치여름철빈번히발생하는수인성식품매개질환예방및손씻기등개인위생관리에대한지역주민을대상으로교육을실시하였으며, 위생담당부서를통하여관내어패류및생선회를취급하는음식점을대상으로장염비브리오균감염증이어패류, 생선회등이주요원인이며, 5 이하냉장보관또는 60 이상에서가열한후섭취하면예방이가능하며, 조리할경우손을청결히하고, 조리기구는전용기구를정하여사용할수있도록위생교육을협조하였다. 아울러전라남도여수시보건소에도해당음식점에대한보건교육이이뤄질수있도록협조하였다. 4. 조사의제한점및문제점수인성 식품매개질환환자발생신고접수일이휴일임에도불구하고역학조사반편성및조사활동시작이적절히이루어졌지만, 농사일을주업으로하는해당주민들을한곳에모시기가힘들었다. 따라서가가호호방문하여역학조사를실시하였으며, 입원환자는인근시지역에있는병원에찾아가조사하는등약간의애로사항이있었다. 평균연령이 71세고령으로역학조사서작성에많은시간과어려움이따랐고, 귀찮아하면서성의없는답변도있었지만조사의목적과원인규명을위해꼭필요한절차임을말씀드리고최대한조사결과의신뢰도를높이려고노력하였다. 설사환자내원시약품복용전에검체을채취하였지만, 인근병원에후송된환자는투약이이뤄진후검체을채취하여원인병원체가검출되지않은것으로사료된다. 해당병원에투약전검체채취의뢰를하지못한것이아쉬움으로남는다. 또한, 강원도보건환경연구원의유전자확인검사결과, 간장게장에서독소유전자를확인하지못하여직접적인연관성여부를확정하지못한점도아쉽다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 식중독예방교육표준교재, 식품의약품안전청, 김영만등, 생선회에오염된장염비브리오균에미치는저장온도의영향, 韓水誌, 19(2), 136~ 박진규, 비브리오식중독예방, 수산업협동조합중앙회강원도화천군역학조사반 감염병역학조사연보

99 제주제주시소재한음식점의김밥에서발생한살모넬라균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 4월 21일 ( 토 ) 16:00시최초환자발생을시작으로제주시 대학교육생등직원등 48명이설사, 오한등의위장관증상을보인건임 ( 발병률 19.4%, 48명 /248명) - 대학은 7개팀으로구성된 3개월 ( 12년 2월 29일 ~5월 18일 ) 교육과정을운영중이며, 교육생수는가족구성원포함 220명 ( 합숙 120명 ), 직원 200명 ( 합숙 100명 ) 임 - 교내급식실은평일에는 3식제공, 주말엔조식, 석식제공함 - 4월 21일아침에외부 음식점에서주문한김밥이제공됨조사방법 4월 19일 ~4월 21일급식을섭취한 248명을대상으로후향적코호트조사를실시하였으며, 환례에서대변및직장도말검사 ( 세균 10종, 바이러스 5종 ) 를실시함 급식시설조리종사자및김밥집조리종사자 ( 세균 10종, 바이러스 5종 ), 보존식및환경검체 ( 세균 10종 ), 음용수 ( 세균10종, 일반세균등 ) 검사실시조사결과 환례 28건에서 S. Enteritidis가검출되었음 조리종사자, 환경검체에서검출된균은없었음 교내급식실및외부음식점의조리수는모두상수도를사용하였으며, 잔류염소가확인되었음 교내음용수에서일반세균 (12건), 총대장균군 (1건) 이검출되었음 식품섭취력분석에서주로조식으로제공된음식의위험도가높게나타났으며 4.19일조식으로제공된김밥의경우비섭취자에서는유증상자발생이없었음 조식으로제공된김밥은개인별로상온에서보관하다가중식시간이후에섭취한것으로확인됨평가의견 환례 28건에서 S. Enteritidis가검출되었으며주로김밥에서위험도가높게나타났고, 김밥섭취시간을기준으로 S. Enteritidis의잠복기가일치하여김밥을감염원으로추정할수있음 이에, 원인병원체 S. Enteritidis, 감염원김밥, 발생장소 음식점으로함 김밥집의식자재보관상태점검을통해계란의상온보관을확인하였고조리과정조사로김밥재료를전일조리하여냉장보관하였던점을확인하는등충실한조사를수행하였으나, 의심식사재 ( 계란 ) 납품업체에대한조사도필요함 Ⅱ. 유행역학조사 89

100 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 :30 추정위험노출일시 :30~18:00 역학조사일시 :20 최초환자발생일시 :00 발생지역 제주특별자치도제주시 평균잠복기 22.5 시간 발생장소또는기관 음식점추정원인병원체 Salmonella Enteritidis 조사디자인후향적코호트추정감염원김밥 발병률 ( 발생규모 ) 48 명 /248 명 (19.4%) 유행종결일자 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 1. 유행인지경위 2012 년 4 월 23 일제주제주시소재 훈련원관계자로부터학교내에서 12 명의 수인성 식품매개질환환자가발생하여 병원에서진료를받고있다고제주시동부보 건소로신고함에따라인지하게되었다. 2. 역학조사의목적한장소에서다수의설사환자가발생함에따라집단급식에의한것인지다른공통노출원에의한것인지파악하고그에맞는적절한방역대책을수립하기위하여역학조사를실시하였다. 3. 역학조사관지시사항학교인점을감안하여최초환자발생일시, 식사 ( 급식 ) 방법, 합숙여부, 식단, 식사인원등을파악하여집단급식일경우최초환자발생일로부터 3일전식단을확보토록하며, 그에맞도록역학조사서를수정하여사례조사를실시할것. 또한급식외공동노출요인 ( 외부음식물등 ) 을파악하고유증상자검체는가급적대변검체를채취할것과발생장소내환경조사 ( 보존식및환경검체채취및조리종사자조사, 조리수및음용수조사 ) 를철저히할것 감염병역학조사연보

101 Ⅲ 역학조사방법 1. 역학조사반구성및역할제주시동부보건소에서는이번유행의원인규명을위하여기편성된 1개반 6명 ( 의사, 간호사, 검사요원, 방역요원, 행정요원, 소독요원 ) 의역학조사반이현장에출동하여유증상자에대한사례조사및인체검체를실시하였고손씻기등개인위생관리를철저히하여집단내에서 2차감염이발생하지않도록보건교육을실시하였다. 또한, 유증상자들이섭취한음식을조리 제공한 A업체와 음식점에대하여는제주시청위생부서와함께조리종사자의위생검사및환경검체채취, 조리장및식자재보관실, 식자재납품업소등에대한환경조사를실시하였다. 2. 환례의정의환례는 2012년 4월 21일 대학에서제공하는음식 ( 김밥 ) 을섭취한교육생및교육생가족, 직원중설사를 3회이상하면서발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통, 두통, 근육통중에 1가지이상의증상이있는자로정의하였다. 3. 조사방법가. 환례조사 대학은 7개팀으로구성되어 3개월코스 ( 이번학기는 12년 2월 29일 ~5월 18일 ) 로운영되고있으며, 교육생수는교육생의가족구성원포함하여 220명 ( 합숙 120명, 비합숙 100명 ) 으로모두교인 ( 목사, 선교사등 ) 으로서연령대는다양하며 20~40대가대부분이다. 또한학교에근무중인직원 ( 간사 ) 은 200명 ( 합숙 100명, 비합숙 100명 ) 으로교육생과직원을합하면총 420 명이며, 이중학교에서합숙하는인원은 220 명이다. 학교생활중식사는평일은위탁급식업체인 A업체에서 3식을제공하고있고, 공휴일등에는조식과석식을제공하고, 중식은개인별로먹거나학교에서편리하게제공하고있다. 최초증상자발생일기준최근 3일간인 4월 19일부터 4월 21일까지학교에서제공한음식을섭취한자를대상으로설문조사를실시하였고, 그중환례정의에부합하는유증상자로확인된 48명중 병원에서인지된 12명은제주보건소에서, 그외 36명은동부보건소에서개별면담을실시하여질병관리본부에서제시한수인성 식품매개질환역학조사서 ( 수정본 ) 작성및검체채취를실시하였고, 유증상자외의교육생들에대하여는학교의협조를얻어학교직원에게설문조사방법및유의사항등에대한교육후설문조사를실시하였으며, 미비된사항에대해서는역학조사반이직접추가조사를실시하였다. Ⅱ. 유행역학조사 91

102 나. 감시체계 대학내추가환자발생및유증상자의건강상태에대한능동감시를실시하는한편학교내급식소를운영하는 A업체의다른급식시설 ( 식단메뉴는다르나동일식자재납품 ) 8개소에대한모니터링을실시하였으며, 관내의료기관및약국에설사환자발생시동부보건소로즉시신고토록조치하였다. 또한, 제주보건소의협조를얻어제주시내종합병원및내과의원중심으로모니터링을실시하였다. 다. 현장역학조사제주시동부보건소역학조사반은제주시청위생부서와함께 4월 23일 대학내급식소와학교측에서별도로제공한김밥을구입한업체인 일반음식점에대한현장역학조사를실시하였다. 학교내급식소는위탁급식전문업체인 A업체 에위탁하여운영하고있으며, 1회에 300명이한꺼번에식사를할수있는규모로 1일취식인원은 90~300명정도이다. 급식소는학교강의실과숙소와는별도의건물 1층에위치하고있고조리장과검수대를갖추고있었으며, 4월 19일부터 4월 21일까지의보존식 9건과음용수 ( 정수기물 ) 3건, 조리기구 2건 ( 칼 1, 도마 1) 에대한환경검체를채취하였다. 그리고영양사 1명과조리종사자 5명이근무하고있어영양사를포함한조리종사자에게최근설사증상및화농성상처유무등에대해확인하고직장채변을실시하였다. 또한김밥을구입한 음식점은배달을주로하는일반음식점 ( 분식집 ) 으로전체규모가약33m2가량의소규모업소로부부가조리에종사하고있어 2명에대한설사증상및화농성상처유무를확인하고직장채변을실시하였으며, 김밥속재료로사용되는계란말이, 햄게맛살, 당근, 삶은부추, 어묵총5건 ( 당일사용된재료아님 ) 과칼, 도마각 1건을채취하였다. 라. 실험실검사분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 유증상자 43 명 세균 10 종 :Salmonella spp, Staphylococcus aureu s, Vibrio spp, Clostridium spp, Listeria monocyto genes, 병원성대장균 (ETEC, EPEC, EHEC), Shigella spp, Campylobacter jejuni, Bacillus cereus, Yersini a enterocolitica 바이러스 5 종 :Norovirus, Astrovirus, Enteric Ade novirus, Rotavirus. Sapovirus 보건소 ( 제주 동부 ) 보건환경연구원 조리종사자 8 명 보건소 ( 제주 동부 ) 보건환경연구원 감염병역학조사연보

103 분류검체건수검사항목검사기관 대변 유증상자 5 명 세균 10종 :Salmonella spp, Staphylococcus au reus, Vibrio spp, Clostridium spp, Listeria mo nocytogenes, 병원성대장균 (ETEC, EPEC, EHE 보건소 ( 제주 동부 ) C), Shigella spp, Campylobacter jejuni, Bacillu 보건환경연구원 s cereus, Yersinia enterocolitica 바이러스 5종 :Norovirus, Astrovirus, Enteric Ad enovirus, Rotavirus. Sapovirus 음식물 보존식 9 식 세균 10 종 :Salmonella spp, Staphylococcus au reus, Vibrio spp, Clostridium spp, Listeria mo nocytogenes, 병원성대장균 (ETEC, EPEC, EHE C), Shigella spp, Campylobacter jejuni, Bacill us cereus, Yersinia enterocolitica 보건환경연구원 김밥속재료 5 건 보건환경연구원 조리기구 음용수 칼 2 건, 도마 2 건 정수기물 18 건 세균 10 종 :Salmonella spp, Staphylococcus au reus, Vibrio spp, Clostridium spp, Listeria mo nocytogenes, 병원성대장균 (ETEC, EPEC, EHE C), Shigella spp, Campylobacter jejuni, Bacill us cereus, Yersinia enterocolitica 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군 보건환경연구원 보건환경연구원 마. 조사결과의분석원인이될만한음식의위험도를분석하기위하여노출자가섭취한식단을활용상대위험비 (RR, Rerative Risk) 와 95% 신뢰구간을이용하여산출하였으며통계적인분석은 Microsoft Excel 프로그램을사용하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 발생현황및임상양상최초환자는 4월 21일 16시경장 (23세, 여 ) 로설사, 오한, 메스꺼움, 두통의증상이있었다. 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 유증상자 48명에대한임상증상및설문조사결과최초환자는 4월 21일 16시에발생하였고환자발생이가장많았던 4월 22일에 Salmonella Enteritidis 의평균잠복기 (6~48시간) 를감안하고김밥을섭취한사람에서만유증상자가나타난점으로볼때 Ⅱ. 유행역학조사 93

104 위험노출일시는개인별로김밥을섭취한시간인 4월 21일 08:30에서 4월 21일 18:00 사이로추정된다. 이를근거로잠복기를계산하면최소잠복기 4시간, 최장잠복기는 45 시간, 평균잠복기는 22.5시간이다. 3. 발생현황및임상양상 4월 21일 대학에서제공한김밥을섭취한것으로파악된사람은 206명이며, 그중 48명의유증상자가발생하여발병률은 23.3% 였다. 주요증상은환례정의에따라유증상자 48명에게서모두설사가있었고다음으로오한메스꺼움, 발열, 복통, 두통, 구토, 근육통순으로많이나타났으며, 설사횟수는 3회부터 20회까지분포했고평균총설사횟수는 7.4회이며대부분노란수양성대변이었다. < 유증상자발생현황 > 구분급식기간최초증상발현일급식인원유증상자발병률 대학 : 명 48 명 23.3% < 팀별발생현황 > 증상 계 SOD CDTS FIE DTS SOIWSW FDTS SBS 기독학교 간사 대상자 ( 명 ) 유증상자 ( 명 ) 발생률 (%) < 연령별발생현황 > 연령 성별 대상자 ( 명 ) 계남자여자 환자 ( 명 ) 발병률 (%) 대상자 ( 명 ) 환자 ( 명 ) 발병률 (%) 대상자 ( 명 ) 환자 ( 명 ) 발병률 (%) 계 % % % 10 이하 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 61 이상 % % % < 임상증상현황 > 증상 설사 발열 오한 오심 구토 복통 두통 근육통 유증상자 ( 명 ) 발생률 (%) 감염병역학조사연보

105 4. 유행곡선역학조사결과에의하면 4월 21일 대학에서제공한음식을섭취한후 4월 21일 16시경최초환자가발생하여 4월 23일 9시까지총 48명의유증상자가발생하였으며, 이들모두단일노출유행곡선을보였다. < 발병시간에따른유증상자발생현황 > 구분 4.21( 토 ) 12:00 이전 4.21( 토 ) 12:00~23: ( 일 ) 00:00~11: ( 일 ) 12:00~23: ( 일 ) 00:00~12: ( 일 ) 12:00 이후 유증상자수 ( 명 ) 양성자수 ( 명 ) 백분율 (%) 유행곡선 5. 위험요인분석결과 4월 19일조식부터 4월 21일중식까지식단을토대로설문조사를통해상대위험비 (RR, Pelative Ratio) 와 95% 신뢰구간을산출하였다. 그결과, 통계적으로유의한음식은 14건이나중식만먹는비합숙자에게도유증상자가발생함에따라조식및석식이원인이될가능성은낮으며, 중식으로제공된음식중통계적으로유의한것은 4월 19일미역된장국이있으나이는끓여서나오는음식이고이번유행의원인병원체가 Salmonella Enteritidis 로확인됨에따라원인으로보기어렵다. 따라서, 상대위험비분석결과통계적으로유의한값은나오지않았지만 4월 21일은 Ⅱ. 유행역학조사 95

106 토요일이라합숙하는사람과당일출근했던일부직원들에게만김밥이제공되어김밥을섭취한 206명중에서만유증상자 48명이나타났고, 비섭취자 42명중에는유증상자가없던것으로조사됨에따라김밥이이번유행의위험요인으로추정이가능하다. 또한, 환자분포가 4월 21일 16시부터 4월 23일 09시 ( 최대잠복기 50시간 ) 사이에발생한후추가 2차환자발생이없는것으로보아음식물의단일노출에의한수인성 식품매개질환으로추정되며음식물에대한상대위험비 (RR, Rerative Risk) 산출결과는아래와같다. 섭취음식별상대위험비분석결과 일자 음식 섭취자비섭취자상대대상자유증상자발병률대상자유증상자발병률위험도 95% 신뢰구간 p-value 쌀밥 % % 수제비 % % 조식 미트볼조림 % % 콩자반 % % 김치 % % 잡곡밥 % % 미역된장국 % % 중식 돈육야채볶음 % % 상추쌈 % % 배추김치 % % 쌀밥 % % 콩나물된장국 % % 석식 생선가스 % % 오이생채 % % 쌀밥 % % 조갯살미역국 % % 조식 오징어떡볶음 % % 천사채샐러드 % % 깍두기 % % 잡곡밥 % % 시래기된장국 % % 중식 동태양념조림 % % 콩나물무침 % % 배추김치 % % 쌀밥 % % 어묵국 % % 석식 돈육계란장조림 % % 미역줄기볶음 % % 배추김치 % % 토스트 % % 양배추샐러드 % % 조식 씨리얼 & 우유 % % 쌀밥 % % 시래기된장국 % % 배추김치 % % 중식 김밥 % % 감염병역학조사연보

107 6. 환경조사결과 A업체 에서위탁운영하고있는학교내급식소는조리장과식당으로이루어져있고, 조리장내부위생상태는대체로청결하였으며, 냉장 냉동고의위생상태또한양호하였다. 조리수는상수도를이용하고있고간이비색계를이용한잔류염소측정결과는 0.2ppm 이었다. 김밥을납품한업체 음식점 는영업장및조리장위생상태는특이사항이없었으나영업주가건강진단을받지않아확인서를징구하였다. 조리수는상수도를이용하고있고간이비색계를이용한잔류염소측정결과는 0.2ppm 이었다. 또한식재료는필요한양만하나로식자재매장에서주문하여전일입고하여사용하고있었으며, 냉장 냉동고공간및보관온도는적절하나일부식재료 ( 날계란 ) 가실온상태로보관되어있었다. A업체식자재납품업체로축산물은 B업체, 수산물은 C업체, 농산물은 D업체, 가공품및기타는 E업체로총 4개소이며, 음식점은 F업체식자재매장 1개소로해당업체모두특이사항은발견하지못했다. 음용수는상수도에정수기를연결하여음용하고있으며, 정수기는식당입구에 3개, 숙소및강의실 8개동에 15개가비치되어있었다. 정수기관리는 AA회사, BB회사, CC회사에각각위탁하여정기적으로필터교환및살균소독을실시하고있었으며배수상태는양호하였고, 정수기는대체로청결했다. 식당내정수기물은자외선소독기에보관된스테인레스재질의공용컵을사용하여음용하고있었으며식당내정수기외에는학생들각자개인컵을사용하고있었다. 또한, 학교내에서사용되는모든물은상수도로지하수는사용하지않고있음을제주특별자치도수자원본부를통해확인하였고학교에서발생하는오수는학교내하수관거를통하여교내에설치된오수처리시설 ( 정화조 ) 로유입처리되고있고상수도관과는별도로오수관이시설되어있어오수유입으로인한수돗물오염은없는것으로확인되었으며, 학교인근에양돈장및축사등기타오염원은발견하지못하였다. 7. 방역등조치사항이번유행이발생한 대학내조리장, 식당, 화장실등에대해 4월 24일동부보건소방역반이출동하여소독을실시하였으며, 학교내에손소독제 30개를비치하였고, 학생및학교관계자를대상으로손씻기철저등개인위생수칙에대해보건교육을실시하고수인성 식품매개질환예방요령에대한포스터와스티커를학교내에부착하였다. Ⅱ. 유행역학조사 97

108 8. 실험실검사결과인체검체 56건 ( 유증상자 48명, 조리종사자 8명 ) 에대한검사결과유증상자 28명에게서 Salmonella Enteritidis 가검출되었고, 식당외의장소 ( 강의실, 숙소 ) 에설치된정수기 12건에서일반세균및총대장균군검사결과기준치초과로부적합으로나타났으며, 이외에는아무것도검출되지않았다. 검체내역검체건수검사결과유증상자 43명 S. Enteritidis 27건직장도말조리종사자 8명불검출대변유증상자 5명 S. Enteritidis 1건보존식 9건불검출음식김밥속재료 5건 환경검체칼 2건, 도마 2건 식당정수기 3건 음용수식당외정수기 15건부적합 12건 ( 일반세균 12, 총대장균군 1) 9. 유행종결 대학과관내의료기관에대한지속적인모니터링결과, 마지막유증상자가발생한 4월 23일 09시이후로마지막양성자의증상이소실된 4월 27일이후최장잠복기 72시간이경과한 4월 30일까지추가환자발생은없었으며, 5월 7일보건환경연구원의최종검사결과가통보됨에따라유행을종결하였다. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체이번유행은유증상자 48명중 28명에게서 Salmonella Enteritidis 균이검출된점에비추어볼때 Salmonella Enteritidis균에오염됨식품섭취에의한것으로추정된다. 살모넬라균속은두개의종으로 (S. enterica 와 S. bongori) 로분류되며, S. enter ica는 S.enterica subsp. enterica, 등 6개의아종 ( 亞種 ) 으로나뉘어진다. S. bongori 는이전에는 S. enterica subsp. bongori로명명되었으나현재는독립적인종으로분류되어있다. Salmonella 세포벽에는 lipopolysaccharide 로되어있는균체 (O) 항원이있고편모에는편모 (H) 항원이있으며, 이들항원의조합에의하여다시세분되어 감염병역학조사연보

109 현재 2500여종이상의혈청형으로구성되어있다. 혈청형에따른감염양상을살펴보면, 1996년이전까지는 Salmonella Typhim urium 의분리율이가장높았고 Salmonella Enteritidis가그다음순위였으나, 그이후그구성비의차이는역전되어현재는 Salmonella Enteritidis의분리율이가장높은것으로나타났다. 최근살모넬라병원체는종래의발생양상과는달리다양화추세를보이고있으며새로운혈청형이높은발생빈도를보이고있다. 원인으로는감염된동물에서유래한음식또는감염된동물이나인간의분변에오염된음식물에있는병원체를섭취함으로서흔히발생하며특히, 불충분하게조리되었거나조리되지않은계란또는계란함유식품, 생우유또는생우유함유제품, 오염된음용수, 육류및육제품, 가금류및가금류제품에의한사례가흔히보고되고있다. 2. 추정감염원이번유행은학교급식소에서중식만먹는사람 ( 비합숙자 ) 에서도유증상자가나타났고그중에서도김밥을먹은사람에게서만나타난점, 유증상자의임상양상과평균잠복기 (22.5시간) 가원인병원체인 Salmonella Enteritidis 의임상양상과잠복기 (6~48시간 ) 와거의일치할뿐아니라, 실험실검사결과집단급식소의보존식에서수인성 식품매개질환원인균이검출되지않은점을고려하면 4월 21일 대학측에서중식으로제공한김밥에의한감염으로추정된다. 조사결과김밥납품업체에서는전일 19시넘어서김밥속재료인계란부침, 햄, 맛살, 어묵, 삶은부추, 당근등을미리조리하여준비하였으며준비된재료는조리장내냉장보관후 4월 21일 4시30분부터김밥을만들어 7시30분경에학교에납품하였다. 학교측에서는 8시경교육생들에게점심용으로김밥을나눠주고각자보관토록함에따라개인별로숙소에보관하다대부분중식시간인 12시경에취식하였으나일부학생은중식시간전후에도취식을하였다. 가장빨리섭취한시간은 8시30분이고가장늦게섭취한시간은같은날 18시로조사되었다. 김밥의조리과정의문제점으로속재료를전일조리하여냉장보관하는과정과조리과정에서위생수칙을준수하지아니하여 ( 계란보관상태불량등 ) Salmonella Enteritidis에노출되었을가능성을배제할수없다. 또한김밥은통상적으로조리후 3시간이내섭취하여야하나조리된후취식전까지밀봉된상태로장시간상온에보관함에따라조리과정등에서오염된김밥이균의대량증식으로부패 변질되었을가능성도배제할수는없다. 이는 4월 23일역학조사를위해숙소를방문했을때당시바깥기온은높은편이었음에도난방기가동으로실내온도가높았던점, 학교관계자도숙소가개별난방이라교육생들스스로실내온도조절이가능 Ⅱ. 유행역학조사 99

110 하여평상시에도온도가높은편이라고한점을감안할때김밥을섭취한 4월 21일은호우경보로기온이낮은데다비가많이내려습한상태로숙소의각창문은밀폐된상태였을것이며이날역시난방기가동으로실내온도는높았을것으로추정되기때문이다. 또한, Salmonella Enteritidis균이대체로계란에서검출되는경우가많고김밥제공업소인 음식점의환경조사시계란이실온상태로보관되고있던점, 4월 21일 대학납품건으로평소보다많은양의식자재가필요했던점을감안하면식재료보관상의문제가크다생각되며, 이번유행의원인은김밥속재료 ( 계란부침등 ) 를김밥조리시작하기 9시간전에조리, 보관하였다가사용함으로써오염된계란으로조리된김밥으로추정된다. 아울러, 음용수의경우유증상자가숙소별로골고루분포하고대부분의숙소에서정수기를이용하고있으며실험실검사결과로보아감염원으로보기어려우나 12개정수기에서일반세균및총대장균군부적합한것으로나타나이에대한관리가필요해보인다. 3. 유행발생장소유증상자전원이 4월 21일 대학에서제공한음식을제외하면공동취식한사례가없고, 유증상자중 28명에게서 Salmonella Enteritidis가검출됨에따라유행발생장소는 대학으로추정된다. 4. 조사의제한점이번유행과관련하여집단급식소 (A업체) 에서제공한음식은식품위생법에의해보존식이보관되어있었으나, 학교측에서구입한김밥은보관되어있지않아검사가이루어지지못한점이아쉬웠다. 이러한제한점은일정규모 (50인) 이상특정다수에게음식을제공 ( 배달 ) 하는경우해당식품을일정기간보존토록하는제도개선이뒷받침이있었으면한다. Ⅵ 참고문헌 수인성 식품매개질환역학조사지침 ( 질병관리본부 ) 감염병역학조사연보 ( 질병관리본부, 보건복지부 ) 식품안전관리지침 ( 식품의약품안전청 ) 제주도제주시동부역학조사반 감염병역학조사연보

111 전남화순군소재한학교의음용수에서발생한장병원성대장균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 5월 4일 ( 금 )~5월 8일 ( 화 ) 사이에 OO고등학교학생 56명이복통, 설사등의위장관증상을보인건임 ( 발병률 8.5%, 56명 /660명) - 직영급식으로중학교에서는중식, 고등학교에는조 중 석식을제공하고있음 - 최초환자는 5월 4일 ( 금 ) 19:00에발생하였으며, 유행곡선은 5월 6일오후에서 5월 7일오전에환자발생이집중한단봉형임조사방법 5월 3일 ~5월 6일급식섭취자중 168명을대조군으로환자-대조군연구를실시하였음 환례및접촉자 ( 교사 ) 에서대변및직장도말검사 ( 세균 10종, 바이러스 5종 ) 를실시함 급식시설조리종사자및인근식당종사자 ( 세균 10종, 바이러스 5종 ), 보존식및환경검체 ( 세균 10종 ), 음용수 ( 미생물및이화학적 ) 검사실시조사결과 환례 5명에서황색포도알균, 3명에서 EPEC가검출되었음 - 황색포도알균이검출된 5명의증상발생시간은 6일 ( 일 ) 저녁 ~7일 ( 월 ) 새벽으로잠복기를고려할때 5명의공동노출원은없었음 무증상교사 3명에서 EPEC, 조리종사자 1명에서황색포도알균이검출되었고, 보존식및환경검체에서검출된균은없었음 조리수는상수도를사용하였으며, 음용수검사에서분리된균은없었음 위험요인분석결과 5월 4일 ( 금 ) 조식으로제공된미니크로와상과남자기숙사 1,2층음용수가유의한위험요인으로분석되었음 중식을함께섭취하는중학교에서의환자발생은없었으며, 환례다수가기숙사생이었음평가의견 환례 5명에서황색포도알균이검출되었으나, 잠복기를고려한공동노출원은확인할수없었고동유행의임상양상에부합되지않아원인병원체로추정할수없음 환례 3명에서 EPEC가검출되었고동유행의임상양상과일치하므로 EPEC를원인병원체로추정할수있음 식품섭취력에서 5월 4일 ( 금 ) 조식의미니크로와상의위험도가높게나왔으나미니크로와상의조리과정상당일배식전 220 의오븐에서조리되어배식되었던점과미니크로와상을섭취하지않은무증상교사에서 EPEC가검출된점등으로미루어볼때감염원으로추정하기어려움 환례다수가기숙사생이었고남자기숙사 1, 2층음용수가유의한위험요인으로분석되었기에음용수를감염원으로추정할수있음 이에, 원인병원체 EPEC, 감염원음용수, 발생장소고등학교로함 Ⅱ. 유행역학조사 101

112 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 2012 년 5.7( 월 ) 20:15 추정위험노출일시 2012 년 5.4( 금 ) 07:00 현장역학조사일시 2012 년 5.7( 월 ) 21:00 최초환자발생일시 2012 년 5.4( 금 ) 19:00 발생지역전남화순군평균잠복기 67.5 시간 발생장소또는기관 고등학교추정원인병원체 EPEC 조사디자인 환자-대조군조사 추정감염원 음용수 발병률 56/660명 (8.5%) 유행종결일자 ( 발생규모 ) ( 대조군 : 168 ) 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 EPEC( 장병원성대장균 ) 은일반적으로영 유아에있어서는미량으로도발생하며, 유아에서유아로직접감염도가능하고취학기이상의아동에서는산발적으로일어나는예가많다. 취학기이상의아동에서발생하는경우에는상당량의균수가있어야감염을일으킨다. 장병원성대장균은일반적으로소장에집락을형성한후 1-2일간의짧은잠복기를거치나다양한잠복주기를가진다. 혈변이아닌수양성점액변이나타나며발열이나구토를수반하고탈수증을초래한다. 하지만대부분수액보충만으로충분히치료가되는경우가많으며증상이심하거나설사기간이길어지면 5일간사용할수있다. 본역학조사결과보고서는지난 2012년 5월 6일관내모 학교에서급식후발생한급성위장관증후군유행역학조사결과에대해기술하고자한다. Ⅲ 역학조사방법 1. 발생개요가. 유행인지경위 2012년 5월 8일 20:15시전남화순군소재 병원에서신고당시 학교학생이 26일오후 7시경학생들 14명이복통, 설사증상이있어병원응급실로내원하여진료중이라고병원측과학교선생님 ( 최 ) 께서신고하여처음인지하였다. 나. 역학조사의목적이에화순군보건소는유증상자들의증상발생시간이비슷하고, 유증상자가많이발생한점을보아단체급식에의한수인성 식품매개질환인지, 기타다른공동노출원에의한것인지를파악하기위해역학조사를실시하기로하였다 감염병역학조사연보

113 2. 역학조사반구성원과임무 구분직책이름역할 보건소예방의약 예방의약담당전 보건 6 급김 - 현장지휘총괄및보건교육 - 종사자보건유생교육 - 환례파악및보고 - 환례및대조군면접조사및검체체취 의료기술 8 급김 - 환례및대조군면접조사및검체체취 - 환경조사및주변환경살균소독 군청위생민원 간호 7 급 보건 8 급 박 한 위생민원담당김 - 조리장환경조사 - 조리용수및음용수조사 - 종사자인체검체보건위생교육 3. 역학조사관지시사항 2012년 5월 7일 ( 월 ) 21:00분경보고, 유증상자에대하여대변검체를우선으로하고먼저식단확보와유증상자및급식시설조리종사자의인체검체및환경조사를실시, 학교단체급식으로조사디자인은환자대조군연구로동일음식섭취자중무증상자대조군 ( 유증상자의 3~5배수 ) 에대해서설문조사를실시할것과공통노출요인인 5월 3일 ( 목 ) 부터공동섭취한음식에대해설문조사를하도록함 4. 환례정의환례는 학교에서 2012 년 5월 2일 ~ 5월 6일까지급식을먹는학생, 교직원, 조리종사자중설사, 구토, 복통, 메스꺼움중 2가지이상의증상이있는사람으로정의하였다. 5. 조사방법 1) 환례조사가 ) 1차현장조사진행사항 - 의료기관발생신고일시 :2012년 5월 7일 ( 월 ) 20:15 - 유증상자병원방문시행일시 :2012년 5월 7일 ( 월 ) 21:00 - 고등학교급식시설역학조사일시 :2012년 5월 7일 ( 월 ) 22:00 급식은직영운영함 학생및교직원수 : 고등학생수 :613 명, 고등학교교직원수 :47 명, 중학생수 :126명 2012년 5월 7일 21:00시경보건소역학조사반, 위생민원팀합동으로집단설사의원인규명을위해역학조사를실시하였다. 신고한의료기관응급실로출동하여치료중인 Ⅱ. 유행역학조사 103

114 14명의발생상황을파악하였으며, 위생민원팀은 22:00경해당학교방문하였으나밤늦은시간으로조리종사는 11명중 3명만근무하여 3명에대해인체검체와기숙시설음용수, 급식시설에대해보존식및환경검체채취가이뤄졌으며, 또한집단기숙사생활을하여집단급식및음용수전면중단토록하였고학생, 교직원의역학조사는 5월8 일 10:00경학교에방문하기로하였다. 나 ) 현장역학조사 2012년 5월 8일 10:00시에도역학조사관과보건소역학조사반, 위생민원팀은학교를방문하여조리종사자 8명인체검체, 11명에대한건강검진이행여부등을확인, 손의상처및위생상태화농성병소유무, 조리시사용한고무장갑등을확인하였다. 도역학조사관의환례정의및환자 1:1 면담, 유증상자와의면담이있었다. 보건소역학조사반은급식시설에서학교보건교사를통하여 5월 6일부터설사, 복통, 오심등의증상이있었던학생은보건실로집합하도록하여환자 56명대해설문조사를실시하였고, 대변검체 68건, 직장도말 56건을채취하였으며, 학생들에게손씻기등수인성식품매개질환예방을위한보건교육실시및급식실과화장실등방역소독을실시하였다. 다 ) 1차조사분석결과학교, 병원에서파악된환자 56명, 유증상자 8명, 교직원 30명, 조리종사자 11명을대상으로 1차설문조사와검체채취를실시하였으며, 동일한식단으로같은장소에서제공받은중학생전체 126명중학년별 1개반을 2차조사분석에포함시키기로하였다. 라 ) 조사디자인조사디자인은학교에서단체급식후발생한점을감안하여환자대조군으로선정마 ) 1차역학조사서설문항목수정사항 : 식단, 음용수바 ) 역학조사관지시한추가검체채취지시사항공통적으로섭취한다른요인이있는지확인과중학생도동일한장소에서공통섭취하므로환자발생은없으나 2차설문조사는실시하도록하였으며, 추가환자발생여부에대해지속적인모니터링을할것. 2) 2차설문조사학교급식시설같은장소에서중식을제공받은중학생 1, 2, 3학년 1개반 (20명씩) 중학교다목적실로집합하여설명후설문지작성하였으며, 고등학생은학년별환례수에비례하여각학년별로대조군을선정각반별로순회하며유증상자와무증상자의역학 감염병역학조사연보

115 조사서를구분하여작성토록하였다. 설문조사지는수인성 식품매개질환역학조사지침의집단급식시설용사례조사서를수정하여이용하였다. 3) 감시체계보건교사를통해매일추가환자발생을능동감시하였고, 관내병 의원과약국에해당학교의학생이위장관증상으로내원시보건소에신고하도록감시체계를강화하였다. 4) 환경조사및검체채취 분류검체건수검사항목검사기관 대변 직장도말 환자 :38명 1세균 (10개속): 병원성대장균, 살모넬라균속, 세균성이질균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 접촉자 ( 교사 ):30명클로스트리듐퍼프린젠스 (CPE), 바실루스세환자 :18명레우스균, 리스테리아모노사이토제네스균, 예르시니아엔테로콜리티카균, 캄필로박터제주니균유증상자 :8명 2바이러스 (5종): 노로바이러스, 로타바이러스, 조리종사자 :11건 ( 학교 ) 장내아네노바이러스, 아스트로바이러스, 사포급식외종사자 : 19건 ( 외식 ) 바이러스 전남보건환경연구원 보존식 - 18 건 (6 일분 ) 1 세균 (10 개속 ): 병원성대장균, 살모넬라균속, 세균성이질균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 클로스트리듐퍼프린젠스 (CPE), 바실루스세레우스균, 리스테리아모노사이토제네스균, 예르시니아엔테로콜리티카균, 캄필로박터제주니균 전남보건환경연구원 음용수 - 음용수 :20건 - 조리수 :1건 1 미생물검사 (3 종 ): 일반세균, 총대장균균군, 분원성대장균군 2 이화학적검사 (5 종 ): 질산성질소, 암모니아성질소, 황산이온, 염소이온, 과망간산칼륨소비량 전남보건환경연구원 환경검체 - 학교 :9 건 ( 칼, 도마, 행주 ) _ 학교외식당 :14 건 ( 칼, 도마, 행주 ) 1 세균 (10 개속 ): 병원성대장균, 살모넬라균속, 세균성이질균속, 비브리오균속, 황색포도알균, 클로스트리듐퍼프린젠스 (CPE), 바실루스세레우스균, 리스테리아모노사이토제네스균, 예르시니아엔테로콜리티카균, 캄필로박터제주니균 전남보건환경연구원 6. 역학조사방법 (1) 조사디자인-환자대조군원인이될만한음식물을규명하기위하여 2012 년 5월 3일 ( 목 )~5월 6일 ( 일 ) 식단을활용하여환자-대조군간의오즈비 (OR, Odds Ratio) 와 95% 신뢰구간을산출하였다. (2) 통계프로그램통계분석은 Microsoft Office Excel 2007을이용하였음. Ⅱ. 유행역학조사 105

116 Ⅳ 역학조사결과 1. 발생현황및주요증상 5월 4일 19:00 시경학생중환례 A가최초설사, 발열, 오한, 메스꺼움, 두통, 복통이있는것으로나타났으며총 56명의환자발생하였다 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 환례에따른환자의면접조사결과위험노출일시는 5월 4일조식으로추정되며추정감염원은미니크로와상이다. 3. 주요증상별환자발생현황 증상 설사 오심 ( 메스꺼움 ) 구토 오한 복통 발열 두통 어지러움 유증상자 ( 명 ) 발생율 (%) 설사횟수별환자현황 설사횟수별현황 인원 ( 명 ) 없음 1 ~ 3 회 4 ~ 6 회 7 ~ 9 회 1 0 ~ 1 3 회 1 3 ~ 1 6 회 1 7 회이상설사횟수 4. 유행곡선 환자발생양상 인원 ( 명 ) 일 0 : 0 1 ~ 1 2 : 일 1 2 :0 1 ~ 2 4 : 일 0 : 0 1 ~ 1 2 : 일 1 2 :0 1 ~ 2 4 : 일 0 : 0 1 ~ 1 2 : 일 1 2 :0 1 ~ 2 4 :0 0 증상시간 일 0 : 0 1 ~ 1 2 : 일 1 2 :0 1 ~ 2 4 : 일 0 : 0 1 ~ 1 2 : 일 1 2 : 0 1 ~ 1 8 : 0 0 전체환자수황색포도알균 (+) EPEC(+) 감염병역학조사연보

117 5. 위험요인분석결과음식섭취자중설사환자 56명과무증상자 168 명을대상으로 5월 2일 ~5월 5일 ( 조식, 중식, 석식 ), 5월 6일 ( 조식, 중식 ) 까지원인이될만한음식물을규명하기위해식단을토대로설문조사실시및환자군과대조군을유증상자의 3배수로선정하여오즈비 (OR Odds, Ratio) 와이의 95% 신뢰구간을다음과같이산출하였다. 날짜 5/3 일 ( 조식 ) 5/3 일 ( 중식 ) 5/3 일 ( 석식 ) 5/4 일 ( 조식 ) 5/4 일 ( 중식 ) 5/4 일 ( 석식 ) 구분 환자군대조군총대상섭취자비섭취총대상섭취자비섭취 오즈비 95% 신뢰구간 P-value 쌀밥 종합어묵국 갈비산적 김가루볶음 배추김치 콩나물무침 클로렐라쌀밥 동태찌개 돈까스 알타리무김치 요구르트 마늘쫑고추장무침 현미찹쌀밥 시래기된장국 돌나물오이무침 등뼈당면찜 배추김치 바나나 야채볶음밥 계란파국 깍두기 미니크로와상 비피더스 보리쌀밥 아욱된장국 닭야채조림 부추겉절이 숙주나물 배추김치 수박 잡곡밥 순두부찌개 쫄면야채무침 햄전 배추김치 쿨피스 Ⅱ. 유행역학조사 107

118 날짜 5/5 일 ( 조식 ) 5/5 일 ( 중식 ) 5/5 일 ( 석식 ) 5/6 일 ( 조식 ) 5/ 6 일 ( 중식 ) 음용수 구분 환자군대조군총대상섭취자비섭취총대상섭취자비섭취 오즈비 95% 신뢰구간 P-value 보리쌀밥 건새우미역국 동그랑땡 감자채볶음 깍두기 얼갈이겉절이 카레라이스 군만두 단무지 배추김치 요구르트 쌀밥 참치김치찌개 치즈떡볶이 멸치볶음 깍두기 오이부추무침 잡곡밥 매콤콩나물국 돈육새송이간장볶음 시금치 맛김 배추김치 자장면 배추김치 미니찐빵튀김 요구르트 기숙사1 층 ( 여 ) 기숙사1층 ( 남 ) 기숙사2 층 ( 여 ) 기숙사2층 ( 남 ) 기숙사3 층 ( 여 ) 기숙사3 층 ( 남 ) 기숙사4 층 ( 여 ) 기숙사4 층 ( 남 ) 관기숙사 학교1층복도 ( 여 ) 학교1층복도 ( 남 ) 학교2층복도 ( 여 ) 학교2층복도 ( 남 ) 학교3층복도 ( 여 ) 학교3층복도 ( 남 ) 급식실 감염병역학조사연보

119 5. 환경조사조사결과화순군 고등학교는급식소를직영으로영양사 1명, 조리종사자 11명으로운영하고있었으며, 고등학교전교생 613명, 교직원 47명, 중학교 126명으로급식을제공하고있었다. 조리실내부의위생은청결하였고, 조리종사자의장갑상태, 손의상처여부등확인과조리종사의건강검진, 위생수칙등잘이행하고있었다. 6. 물조사 고등학교의음용수는상수도로급식실 (2대), 1학년, 2학년, 3학년 3층건물로남녀구별하여각동으로이뤄졌으며, 각층별복도동쪽, 서쪽에 2대가배치되어있으며, 기숙사가 1관 (3층,4층) 남기숙사 3층, 여기숙사 3층각층별 1대씩정수기가배치되어있다. 배치위치는아래와같다. 1층여 교 2층여 3층여 층남 2층남 < 학교 > 3층남 1 관 < 남자기숙사 > < 여자기숙사 > : 정수기 < 과거 1 년동안수질검사부적합결과 > 우정관 부적합 ( 일반세균 ) 교무실 부적합 ( 일반세균 ) 복도 2 층 ( 여 ) 기숙사1층 ( 여 ) 부적합 ( 일반세균 ) 기숙사2층 ( 여 ) 부적합 ( 일반세균 ) 기숙사 1 층 ( 남 ) 부적합 ( 일반세균 ) 부적합 ( 일반세균 ) 부적합 ( 일반세균 ) 가장최근 ( 일 ) 에실시한수질검사결과모두적합 Ⅱ. 유행역학조사 109

120 조사과정에있어서초기위험요인으로음용수를예상했었다. 과거해당학교가수질검사에있어부적합을받은경우가잦았기때문이다. 현장조사를실시하였을때, 1:1 면담을한환자와유증상자다수가물에대해언급을하였고, 전날입원한환자의부모님들역시물을의심하는발언을하였었다. 분포곡선을보면단일노출에의한노출로의심되어서급식에의한식품매개성질환을의심해볼수있겠지만같은급식을먹는중학생에서는발생하지않았으며, 3학년여학생은환자발생없었고그외전교생이고르게분포된것과대부분의학생들이역학조사 1:1 면담시평소물에서신맛이나는등이상한맛이났고, 물이좋지않다는말을하였다. 조리수의경우해당학교는식자재세척부터조리까지모든과정에서수돗물을사용하고있으며생활용수 ( 화장실물 ) 만지하수를사용하고있었다. 7. 실험실검체결과 검체내역 검체건수 검사결과 대변 환자 38명황색포도알균 3건, EPEC 2건교직원 EPEC 3건 환자 18명 황색포도알균 2건 유증상자 8명 EPEC 1건 직장도말 교직원 0건 조리종사자 11명 황색포도알균 1건 급식장소외조리종사자 불검출 보존식 6일분 18건 불검출 환경검체 칼, 도마, 행주 불검출 음용수 20건 불검출 조리용수 1건 불검출 Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체및감염경로 EPEC( 장병원성대장균 ) 은정상인의장관에존재하며, 장관내에존재하는한병원성은없는것으로되어있었으나, 1940년경부터영유아의설사증상의원인이된다는사실이알려졌다. 대장균은항원, K항원, H항원에의해서혈청학적으로형별되고있는 감염병역학조사연보

121 데, 특정한혈청형의대장균이설사환자의분변에서고율로분리되고, 정상인에서는그다지분리되지않는다는사실이많은유행례의조사에서밝혀졌다. 설사증상의원인이된특정의혈청형대장균을병원성대장균이라고일컫게되어, 이들에는 O-26, O-55, O-111 기타약 30종이기재되어있다. 주요증상은설사, 구토, 발열, 식욕부진등이며, 전염원이농후한경우에는성인이라도감염될가능성이있다. 또한 1967년이래, 특정한혈청형의병원성대장균과는다른인자로서엔테로톡신을생산하는대장균이설사의원인이된다는사실이발견되어독소원성 enterotoxigenic 대장균이라일컬으며, 구별되어있다. 이번사례는 2012년 5월 7일 20:15경화순군 고등학교수인성 식품매개질환과관련하여중 고등학교가같이급식을하지만중학교는중식, 고등학교는조식 중식 석식으로구분되는급식유형이며중식을같이제공하는중학교에서는설사증상자가없었으며결석생도파악한결과없었다. 이를근거로감염추정음식물이조식또는석식에있을것으로추정된다. 검체에서발견된 EPEC가원인병원체로추정하는데그근거는다음과같다. 첫째, EPEC 의잠복기간 (1~6일. 9~12시간 ) 과환자의발병양상이적합하기때문이다. 둘째, 증상이없었던교직원을포함하여 6명의사람에게서 EPEC가발견되었으며, 함께발견된다른병원체인황색포도알균의경우잠복기와 (4~6시간) 환자발병양상이적합하지않기때문에해당균을원인병원체로추정하기에는무리가있다. 황색포도알균이검출된 6명의조사한결과모두가동일한음식을먹은것은없었다. 황색포도알균의잠복시간을고려하여 5월 6일중식부터 5월 6일석식까지섭취음식을분석해본결과 5월 6일중식을먹은사람은 5명 (1명외식 ), 석식을먹은사람은 3명 (2명동일한곳에서외식, 1명가족과외식 ) 으로모든사람이동일한음식을섭취한결과값은없었다. 해당요일의식단표의 OR값에서유의한수치가나온음식도존재하지않았다. 추정감염원으로는미니크로와상이의심되는데그이유는첫째, 미니크로와상의 OR값이유의한값으로가장높은수치가나왔기때문이다. 둘째, 미니크로와상은 5월4일조식으로나온메뉴로조식을먹지않는중학교학생중에서는단한명도환자가발생하지않을것을보아, 조식또는석식에추정감염원이있을것으로예상했던것과맞아떨어진다. 또한조식은해당학교의기숙사생을대상으로제공되는것으로실제발생환자중다수가기숙사생이었던점으로고려해볼때가장유력한추정감염원으로의심된다. Ⅱ. 유행역학조사 111

122 미니크로와상은해당학교식당이유통업체 ( 모 ) 를통해 5월 3일오전 08:30경에 30개단위로포장된생지상태로공급받는것이다. 해당물품은냉동상태로보관되어지며배송후바로냉동실보관을하였다고한다. 해당유통업체에확인한결과당일미니크로와상을납품한곳은해당학교밖에없었다고말했다. 학교측은냉동보관된생지를급식당일 (5월 4일 ) 220 로 20분동안오븐으로구워학생들에게조리종사자가낱개로집어배급한다. EPEC가발견된 6명의사람중환례정의에따른환자는 2명이었고, 1명은유증상자, 3명은증상이전혀없는교사였다. 검체를채취하면서교사와보건담당교사를통해여러번교직원중환자발생이없었는지를확인하였으나증상이있다고이야기한교사는없었다. 교사들은해당학교의아침급식을먹지않기때문에조식으로제공되어진미니크로와상을섭취한사람은없는것으로파악되었다. 증상이없었던교직원은 EPEC 가나온것으로보아이들은불현성감염으로의심되지만미니크로와상을안먹었다고해서인과관계가명확하지는않다. 아울러조사진행에있어다수의학생이학교의음용수에문제점을지적하였고해당학교의정수기물이과거여러번부적합을맞은전례를보아음용수역시문제가있었을것이라고추정된다. 또한 OR 수치에있어서도남자기숙사 1, 2층의음용수는유의한결과값이나왔으며산발적으로발생하는환자의발생유형을보아음용수로인한감염이의심되었다. 실제학교를방문현장조사를실시하였을때다수의환자발생반과복도에설치된정수기의위치가근접했다. 허나실험실검사결과를바탕으로볼때이결과는유의하지않다고판단된다. 그밖에도학생들이외식을했다고말한학교주변식당을방문하여조리종사자및조리환경의위생상태를점검하였으며, 환경검체 ( 음용수, 조리수, 칼, 도마, 행주 ) 와인체검체 ( 직장채변 ) 를채취하여검사를의뢰한결과음용수 2건에서일반세균과다검출로인한부적합이나왔지만해당음식점에서음식을먹은환자는 2명뿐이었다. 2. 감염병관리조치보건교사를통해매일추가환자발생을능동감시하고, 관내병 의원과약국에해당학교학생이위장관증상에서내원시보건소에신고토록하였으며, 또한학교급식운영을중단하고, 급식실과화장실등방역소독을실시하였으며학생들에게수인성식품매개질환예방을위한손씻기등개인위생강화를요청하였다. 영양사및종사자에게도수인성 식품매개질환예방수칙을잘지키도록하였고, 현장조사에서손상이발견된고 감염병역학조사연보

123 무장갑의교체를권하였고, 추후확인해보니고무장갑전체교체사실을확인하였다. 급식종사자중에서황색포도알균이검출된 A씨를보건소에서재검사를실시하였고이상없음을확인한후업무복귀를지시하였다. 또한관내병의원, 약국및식자재납품업체로부터지속적인모니터링을실시하여추가환자발생에대비하였다. 3. 조사의제한점기존수인성 식품매개질환환자발생시원인균이발견되지못했던점을생각해올해초병원과의간담회를통해항생제투여전 stool을받을수있게조치를취해달라고요청한적이있었고그로인해이번검체채취에있어병원의적극적인도움으로항생제투여전 stool과직장채변을실시할수있었다. 검체의정확도가높아졌으나다수의학생이거주하는기숙학교에많은수의학생들이주말 (5.5~5.6) 을맞이하여가족간의외식, 친구들과의외식을함으로식당을제외한곳에서의섭취유무및섭취음식파악, 보존이어려웠다. 4. 문제점및개선방향과거환자발생에따른문제점파악및개선을위해노력함으로문제점이많이줄었으나다수의환자가고등학생이여서증상이있었음에도중간고사시험기간으로병원진료가늦은시간에이루어졌으며환자발생현황또한 20:00경에보고되어환자의상태파악및정확한환자수파악에어려움을겪었다. 환자발생이후역학조사팀이절차에따른검체채취및설문조사를실시하면서역학조사의정확도를높이기위해노력하였으나, 실험실검사결과및설문조사를기반으로한결과보고작성에있어서초기추정했던방향과달라서어려움을겪었다. 추후에이와같은일을예방하기위해지역의의료기관과학교측에보다나은협조를요청하며간담회또는공문, 방문을통해유기적인연결망을형성함으로더빠른보고및대응을할수있도록조치하려고한다. Ⅵ 참고문헌 1. 질병관리본부수인성 식품매개질환역학조사지침 년감염병역학조사연보보건복지부, 질병관리본부 년감염병역학조사연보보건복지부, 질병관리본부 전라남도화순군역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 113

124 서울 OO 구한아파트의크립토스포리디움감염증 ( 작은와포자충증 ) 집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 2012년 5월 24일 ( 목 ) 서울 OO구소재한아파트에서 900명중 126명 (14%) 에서구토, 설사, 복통, 발열이발생한유행건임조사방법 유증상자 126명을대상으로한사례군연구 유증상자 126명중 28명에서직장도말검사를시행하였고, 7명에서채변을시행함. 서울시상수도연구원에서일반세균을포함하여 58종시행조사결과 음용수이외의공동노출원은없음. 유행곡선은 5월 5일첫환자발생하여, 5월 18일정점을이룬뒤감소하여 5월 27일까지발생함. 평균잠복기는불명임 인체검체에서직장도말에서 2건황색포도알균검출되었으며, 대변검체 7건중 3건에서작은와포자충이검출됨. 물검사에서일반세균및대장균, 장구균녹농균등이검출되었으며, 많은수의작은와포자충충란이관찰됨평가의견 병원체는작은와포자충, 감염원은저수조의오염된물, 발생장소는 OO아파트임 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 ( 목 ) 추정위험노출일시 :00 현장역학조사일시 ( 목 ) 최초환자발생일시 :00 발생지역 서울시 OO구 평균잠복기 불명 발생장소또는기관 OO아파트 추정원인병원체 작은와포자충 조사디자인 사례군조사 추정감염원및감염경로 저수조물오염 발병률 ( 발생규모 ) 126/900x100(%)=14% 유행종결일자 - 최종검사결과통보일 감염병역학조사연보

125 Ⅱ 초록 1. 연구배경 2012년 5월 24일 아파트저수조청소후주민들에게설사증상발생하였다고신고하여역학조사시행하였다, 2. 방법 아파트에서증상을보인환자들에대하여사례조사서를이용한역학조사를실시하였으며, 유증상자및원하는자에한하여대변검체검사를시행하였으며, 아파트의저수조, 배수관등을점검하고물검사를시행하였다. 3. 결과정의에따른유증상자는총 126명 (14%) 로추정되며 96시간 (4일), 최장잠복기는 553시간 (23.04 일 ) 평균잠복기는 시간 (16.78 일 ) 으로조사되었다. 설사 (121 명 ), 복통 (73명), 오한 (41명), 메스꺼움 (40명), 발열 (34명), 구토 (26명) 순서로증상이나타났으며저수조물검사및환례인체검사에서 Cryptosporidium parvum이검출되어저수조물의오염으로인한크립토스포리디움감염증유행사례로판단하였다. 4. 결론유행은인체검체및물검사에서크립토스포리디움검출된집단크립토스포리디움감염증유행이다. 5. 중심단어작은와포자충증, 저수조오염 Ⅲ 서론 크립토스포리디움감염증 ( 작은와포자충증, Cryptosporidiosis) 은설사, 복통, 오심, 구토, 식욕부진, 발열, 전신무력감등의증상이나타나는수인성 식품매개질환으로원생동물 Cryptosporidium parvum에감염되어나타나는질환이다. 건강한사람에서발생시일반적으로 1~2주간증상이지속된후자연적으로치유되지만, 에이즈환자, 장 Ⅱ. 유행역학조사 115

126 기이식자등면역저하자에서감염시에증상의중증도가높아지고, 호흡기계, 담도계합병증이발생하여치명적인증상이발생할수있어각별한주의가필요하다. 크립토스포리디움감염증은세계적으로원생동물에의하여발생하는가장흔한수인성 식품매개질환이며, 우리나라에서산발적으로발생하는설사환자중 0.5% 가량이크립토스포리디움감염증환자로추정되며, 우리나라에서보고된크립토스포리디움감염증집단발생사례는없었다. 크립토스포리디움은가축이나인간의장관계에존재하다가분변을통해배출되며, 분변에의하여오염된물이나음식을섭취하였을때에감염이일어나게된다. 또한, 대변-경구경로를통하여감염이가능하여재발및사람간전파가가능하며, 체내에서완전히배출되기까지최대 6개월까지오랜기간이걸리기때문에감염차단을위하여철저한개인위생관리가필요하다. 본사례는 2012년 4월 27일저수조청소이후 5월초순경부터서울특별시 OO구에위치한 아파트주민약 100여명에서복통, 설사, 전신무력감등의증상이발생하였다는사실이인지되어관리사무소를통하여 OO구보건소에신고하였고, 이에따라유행원인규명및방역대책을위한역학조사를실시하였다. Ⅳ 역학조사방법 1. 1차현장역학조사가. 1차현장조사진행사항 - 발생신고일시 :2012년 5월 24일오전 11시 10분 - 역학조사시행일시 :2012년 5월 24일오전 11시 40분나. 역학조사반의구성과업무 서울시역학조사반 OO구보건소역학조사반서울시수도사업본부 역학조사자문역학조사, 검체채취, 위생지도배수관현장점검, 물검사 다. 현장조사방법환례에대한역학조사는질병관리본부에서제시한수인성 식품매개질환역학조사서를수정하여설문조사를실시하였다. 아파트관리사무소와부녀회의협조를받아며칠간설문조사서를아파트에비치하고저수조청소이후증상이발생한사람의응답을받는방식으로조사를진행하였다. 물이외의다른공통노출원이없었기때문에사례군 감염병역학조사연보

127 조사가적절한조사디자인이라는판단과유행이발생한아파트의경우한번에모든사람들을대상으로설문조사를진행할수없다는현실적인제한점이존재하였기때문에기술한바와같이조사를진행하였다. 인체검체에대한검사는당시설사, 오심, 구토중한가지이상의증상이있는사람을대상으로대변검체를채취하여검사를시행하였으며, 대변검체채취가힘든경우직장도말검사를시행하였다. 아파트의정화조, 저수조, 배수관등에대하여현장조사를실시하였으며, 현장조사결과배관의노후화및정화조와저수조배관이교차되는부분의구조적인문제가발견되었다. 물검사는서울시조례에따라서울시상수도연구원에서시행하였다. 라. 1 차조사분석결과 총 124건의사례조사서가회수되었으며, 이중역학조사당시증상이있어실험실적검사를시행한사례는총 30건이었다. 유증상자의증상발생일시가넓게분포되어있었으며, 증상이호전되었다가재발병되었다는유증상자도존재하였다. 이러한사항은일반적인세균이나바이러스에의하여발생하는단일노출양상의수인성 식품매개질환유행으로보기어려운사안이라고판단하였으며, 병원체나독소에의해오염된물에지속적으로노출되어발생한유행이라고생각하였다. 마. 조사디자인 물이외의공통노출원을의심할만한아파트단지내의행사, 장터등은존재하지않았다. 따라서물을본유행의유일한공통노출원으로판단하여사례군조사를실시하였으며, 유증상자들의임상적특징과더불어음용수섭취방법을조사하였다. 2. 환경조사및검체채취 분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 채변 유증상자 28 명 유증상자 6 명 유증상자 7 명 물 5 건일반세균등 58 종 세균 10 개속 :Salmonella, Shigella, Staphlococcus aureus, Vibrio species, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni 바이러스 5 종 :Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 세균 10 개속 :Salmonella, Shigella, Staphlococcus aureus, Vibrio species, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni 바이러스 5 종 :Norovirus, Rotavirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 수인성원충 4종 :Entamoeba hystolytica, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Cyclospora spp. 서울시보건환경연구원 서울시보건환경연구원 질병관리본부말라리아기생충과서울시상수도연구원 Ⅱ. 유행역학조사 117

128 3. 2차현장조사 2012년 5월 29일유증상자에대한추가검체채취및저수조배관교체후 2차물검사를시행하였다. 5월 31일서울시상수도연구원 1차물검사결과총대장균군, 대장균, 일반세균, 저온일반세균, 아황산환원혐기성포자형성균, 장구균, 녹농균, 분원성연쇄상구균및크립토스포리디움난포낭이검출되어질병관리본부역학조사과와현장역학조사를실시하였다. 4. 감염병관리및감시체계유증상자의임상적특징및유행양상을분석하였을때에크립토스포리디움감염증유행가능성이높은것으로판단하여 6월 1일 00:00시부로단수조치하였으며, 이에따른먹는물및생활용수공급, 살균비누배부를실시하였다. 또한배수관교체공사, 저수조, 물탱크, 배수관소독, 물탱크교체공사, 아파트방역소독, 크립토스포리디움감염증에대한주민설명회및질의응답지배부, 원하는사람에대한확진검사실시, 지역사회감염차단을위한위생교육등을실시하였다. 아파트관리사무소및지역의료기관과연계하여추가로발생하는환례에대한모니터링을실시하였으며, 크립토스포리디움감염증의임상적인특징을고려하여증상이소실된환례중원하는자에한하여실험실적검사를실시하였다. 5. 최종환례정의환례정의는 아파트주민중 2012년 4월 28일이후 2회이상의설사증상이있거나, 설사, 복통, 오한, 발열, 메스꺼움, 구토증상중 2가지이상의증상이있는자로정의하였다. Ⅴ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 2012년 5월 5일 7:00 2. 최초위험노출시기 ( 추정 ) 2012년 4월 27일저수조청소이외에특이할만한변동사항없었고, 물이외에공통노출원이없었다는것을미루어볼때에저수조청소이후에저수조가오염되어주민들 감염병역학조사연보

129 이병원체에노출되었다고추정하였으며, 최초위험노출시기는크립토스포리디움의생활사, 저수조에서배관을통해가정에서물이전달되는시간, 가정에서물을이용하는시간등을고려하여 5월 1일 07:00시로추정하였다. 3. 발병률 ( 추정 ) 역학조사를통해확인된환례는 126명이나, 더많은환자가있다는주민들의증언과역학조사방법의한계로높은응답률을기대할수없었기때문에더많은환례가존재한다고추정할수있다. 또한해당아파트에 228세대가살고있으나아파트에거주하고있는정확한인원이파악되지않아서정확한노출자수를파악할수없었다. 추정노출자수를 900명으로가정하고발견된환례 126명을기준으로발병률을추정하면 126/ (%)=14% 이다. 4. 유행곡선 환례 126 명에대한유행곡선은다음과같다. 5 월 5 일 07:00 에최초환자가발생하 였으며, 5 월 27 일 08:00 에마지막환자가발생하였다. < 그림 1> 발병일에따른환례발생현황 5. 주요증상설사 (121명), 복통 (73명), 오한 (41명), 메스꺼움 (40명), 발열 (34명), 구토 (26명) 순서로증상이나타났으며, 이외에근육통, 두통, 전신무력감등을기타의견으로호소하였다. 설사증상이있는환자들은대체로심한설사를호소하였으며 24명의환례에서하루 10회이상의설사를하였다고응답하였다. Ⅱ. 유행역학조사 119

130 < 그림 2> 증상별환례발생현황 6. 잠복기최소잠복기는 96시간 (4일 ), 최장잠복기는 553시간 (23.04 일 ) 평균잠복기는 시간 (16.78 일 ) 으로일반적으로알려진크립토스포리디움감염증의잠복기인 2-12일보다긴것으로조사되었다. 이는크립토스포리디움이저수조에서오염되어각가정에전파되는시점을정확하게판단할수없다는점, 각가정에서크립토스포리디움에오염된물을사용하는시점이동일하지않을가능성이높다는점, 크립토스포리디움이외에다른병원체에도물이오염되어있었다는점등을고려하여야할것이다. 7. 역학조사결과 아파트는 3개동, 228세대로이루어진아파트단지이며, 각동별로환례는 A동 63명, B동 31명, C동 28명으로 A동에비교적많은환례가분포하였으나, 3개동모두에환례가고르게분포되어있었다. 이는동별세대수차이, 저수조에서각동별로물을배수하는배관구조의영향과각동별사례조사서수거율등의영향을받은것으로보인다. 또한각층수에고르게환례가분포되어있었으며, 음용수섭취방식에따른특이사항도발견되지않았으나, 생수로음용수를섭취하는사람중에도환례가발생한것으로미루어볼때에조리용수, 생활용수로사용하여도크립토스포리디움감염증이발생할수있다는사실을확인할수있다 감염병역학조사연보

131 < 그림 3> 동별환례발생현황 < 그림 4> 층별환례발생현황 < 그림 5> 음용수섭취형태별환례발생현황 Ⅱ. 유행역학조사 121

132 8. 실험실검사결과 가. 인체검사결과 (1) 세균, 바이러스검사결과 검체번호 검체채취일 구분이름검체종류 세균 검사결과 바이러스 환례김 직장도말불검출음성 환례김 직장도말, 대변불검출음성 환례윤 직장도말불검출음성 환례 임 직장도말 불검출 음성 환례 윤 직장도말 Staphylococcusaureus (A,H,K,Q) 음성 환례 박 직장도말 불검출 음성 환례박 직장도말불검출음성 환례정 직장도말불검출음성 환례박 직장도말불검출음성 환례이 직장도말불검출음성 환례장 직장도말불검출음성 환례장 직장도말불검출음성 환례김 직장도말불검출음성 환례이 직장도말불검출음성 환례임 직장도말, 대변불검출음성 환례서 직장도말, 대변 Staphylococcusaureus 음성 (A,C,G,I,L,M,N,O) 환례정 직장도말불검출음성 환례장 직장도말불검출음성 환례박 직장도말불검출음성 환례장 직장도말불검출음성 환례김 직장도말불검출음성 환례김 직장도말, 대변불검출음성 환례김 직장도말불검출음성 환례김 직장도말, 대변불검출음성 환례최 대변불검출음성 환례박 직장도말불검출음성 환례이 직장도말불검출음성 환례이 직장도말불검출음성 환례김 직장도말, 대변불검출음성 감염병역학조사연보

133 검체번호 (2) 수인성원충검사결과 검체채취일 구분 성명 검체 Entamoeba 아메바성이질 hystolytica 작은와포자충 Cryptosporidiu m parvum 람블편모충 Giardia lamblia 원포자충 Cyclospora spp 환례 김 대변 음성 양성 음성 음성 환례 임 대변 음성 음성 음성 음성 환례 서 대변 음성 음성 음성 음성 환례 김 대변 음성 양성 음성 음성 환례 김 대변 음성 음성 음성 음성 환례 최 대변 음성 양성 음성 음성 환례 정 대변 음성 음성 음성 음성 나. 물검사결과 1차수질검사 채수일 : ( 금 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 총대장균군대장균일반세균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100CFU /ml 이하 아황산환원저온일반세균살모넬라쉬겔라혐기성포자형성균 500CFU /ml 이하 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출불검출 /100mL /250mL 불검출 /250mL M지점 직수 불검출 불검출 0 0 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 지하저수조 저수조 검출 검출 360 1,000 불검출 불검출 검출 검출 검출 검출 A동 호저수조, 물탱크 검출 검출 불검출 불검출 검출 검출 검출 검출 B동 호저수조, 물탱크 검출 검출 1,000 1,100 불검출 불검출 검출 검출 검출 검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) M 지점 ( 직수 ) 불검출불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) TNTC * 불검출 * TNTC:Too numerous to count, 매우많아셀수없음 Ⅱ. 유행역학조사 123

134 바이러스검사결과 : 노로바이러스불검출 PCR 전기영동사진첨부 G1 (+) (-) G2 (-) (+) (-) Lane1 M지점 ( 직수 ) 음성 Lane1 M지점 ( 직수 ) 음성 Lane2 M지점 ( 직수 )( 반복 ) 음성 Lane2 M지점 ( 직수 )( 반복 ) 음성 Lane3 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 음성 Lane3 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 음성 Lane4 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 )( 반복 ) 음성 Lane4 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 )( 반복 ) Lane5 음성대조군음성 Lane5 양성대조군양성 Lane6 양성대조군양성 Lane6 음성대조군음성 Lane7 음성대조군음성 음성 2 차수질검사 채수일 : ( 화 ) 세균검사결과 채수지점 급수유형 총대장균군대장균일반세균 저온일반세균 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 장구균녹농균분원성연쇄상구균 수질기준 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL M 지점직수불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 중화요리직수불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 식당직수불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 지하저수조 저수조불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 A동 호저수조, 물탱크 B동 호저수조, 물탱크 불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출 0 분석중불검출불검출불검출불검출불검출불검출 감염병역학조사연보

135 3 차수질검사 채수일 : ( 목 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 총대장균군대장균일반세균저온일반세균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL M 지점직수불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 지하저수조 A 동 호저수조, 물탱크 B 동 호저수조, 물탱크 C 동앞옥외수도꼭지 저수조불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 저수조, 물탱크 불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) M 지점 ( 직수 ) 불검출불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 1 불검출 4 차수질검사 채수일 : ( 월 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 총대장균군대장균일반세균저온일반세균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL M 지점직수불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 지하저수조 저수조 불검출 불검출 0 0 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 A동 호저수조, 물탱크 불검출 불검출 0 0 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 B동 호저수조, 물탱크 불검출 불검출 0 0 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 저수조, 물탱크 불검출불검출 0 0 불검출불검출불검출불검출불검출불검출 Ⅱ. 유행역학조사 125

136 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) M 지점 ( 직수 ) 불검출불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 11 불검출 5 차수질검사 채수일 : ( 수 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 총대장균군대장균일반세균저온일반세균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL 지하저수조 저수조 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 A동 호저수조, 물탱크 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 B동 호저수조, 물탱크 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 저수조, 물탱크 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) A 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 2 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 1 불검출 감염병역학조사연보

137 6 차수질검사 채수일 : ( 목 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 B동 호저수조, 물탱크 C동앞저수조, 옥외물탱크수도꼭지 총대장균군대장균일반세균저온일반세균 불검출 /100mL 원생동물검사결과 채수지점 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) B동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출 불검출 7 차수질검사 채수일 : ( 금 ) 세균검사결과 채수지점 수질기준 급수유형 A동 호저수조, 물탱크 B동앞저수조, 옥외물탱크수도꼭지 C 동앞옥외수도꼭지 저수조, 물탱크 총대장균군대장균일반세균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 저온일반세균 살모넬라 불검출 /250mL 쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) A동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 1 불검출 B 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 1 불검출 Ⅱ. 유행역학조사 127

138 8 차수질검사 채수일 : ( 일 ) 세균검사결과 채수지점 급수유형 총대장균군 대장균일반세균 저온일반세균 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기 성포자형성균 장구균녹농균분원성연쇄상구균 수질기준 A 동 호저수조, 물탱크 C 동앞옥외수도꼭지 저수조, 물탱크 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) A 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 2 불검출 C 동앞옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출 불검출 9 차수질검사 채수일 : ( 목 ) 세균검사결과 채수지점 급수유형 총대장균군 대장균일반세균저온일반세균 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 장구균녹농균분원성연쇄상구균 수질기준 불검출 /100mL 불검출 /100mL 100 CFU/mL 이하 500 CFU/mL 이하 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL A 동 호저수조, 물탱크 C 동 호저수조, 물탱크 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) A 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출불검출 C 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출불검출 감염병역학조사연보

139 10 차수질검사 채수일 : ( 월 ) 세균검사 채수지점 수질기준 급수유형 A 동 호저수조, 물탱크 총대장균군대장균 불검출 /100mL 불검출 /100mL 일반세균 100 CFU/mL 이하 저온일반세균 500 CFU/mL 이하 살모넬라쉬겔라아황산환원혐기성포자형성균 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출 /50mL 장구균녹농균분원성연쇄상구균 불검출 /100mL 불검출 /250mL 불검출 /250mL 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 C 동 호저수조, 물탱크 불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 원생동물검사결과 채수지점 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) A 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출불검출 C 동 호 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출불검출 11차수질검사 채수일 : ( 월 ) 세균검사 : 분석중 원생동물검사결과 채수지점 A 동옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) B 동옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 크립토스포리디움난포낭 ( 난포낭 /100L) 불검출 불검출 지아디아포낭 ( 포낭 /100L) 불검출 불검출 C 동옥외수도꼭지 ( 저수조, 물탱크경유수 ) 불검출 불검출 Ⅱ. 유행역학조사 129

140 Ⅵ 결론및고찰 1. 추정감염원및원인병원체서울시상수도연구원에서시행한저수조검사에서여러가지세균과함께 Cryptosporidium parvum이검출되어크립토스포리디움감염증의심하에질병관리본부에의뢰하여대변검체를대상으로인체검사를시행하였으며그결과 3명의환례에서 Cryptosporidium parvum이검출되어원인병원체로 Cryptosporidium parvum이확인되었다. 추정감염원은오염된저수조에서아파트로공급된물로, 정화조배관이저수조배관의위에서교차하는구조적인문제가있었으며, 배관이전체적으로노후된상태에서저수조청소이후누수가일어나면서정화조의물이저수조로유입되어저수조의물을오염시켰을것으로추정된다. 구조적인문제를확인한이후바로배관공사를통하여배관구조를교정하고저수조청소를하였으며, 단수조치를실시한이후저수조, 물탱크, 배수관청소를하여처음상황에비하여물의오염정도가크게개선되었으나일반적인소독방법으로사멸되지않고난포낭을형성하는 Cryptosporidium parvum의생활사로인하여물검사에서 Cryptosporidium parvum의난포낭이검출되지않을때까지약 4주간의기간이소요되었다. 물검사에서 Cryptosporidium parvum이검출되지않을때까지단수조치가이어졌으며, 이후 5주간 아파트관리사무소및부녀회, 지역의료기관, 지역약국과연계하여능동적감시를진행한이후유행종결선언하였다. 하지만체내배출기간이최대 6개월까지보고된 Cryptosporidium parvum의특성을고려할때에이후에도지속적인수동적감시가필요하여지속적으로진행중이다. 2. 조사의제한점및제안본유행사례는국내에서최초로발생한크립토스포리디움감염증유행사례로해외에서는드물지않게보고되는사례이다. 1차역학조사당시크립토스포리디움감염증을전혀고려하지않고역학조사를진행하였기때문에물검사에서 Cryptosporidium parvum이검출된이후해당질병에대한역학조사를시행하기어려운상황이되어서더정확한조사가진행되지못한부분이아쉬웠다. 또한크립토스포리디움감염증에대한지식과유행대처에대한경험및지침이없는상황에서시군구및시도차원에서임기응변식으로유행에대한대처를하게되는경우가있었던점이아쉬웠으며, 이로인하여역학조사의진행및유행차단의초기상황에서시군구, 시도및해당주민들에 감염병역학조사연보

141 서혼란이발생하였던점이아쉬운점이다. 이번사례와같이일반적인수인성 식품매개질환유행에대한대처방법으로역학조사를시행하기어려운부분이존재하는유행사례에대하여해당역학조사와관련된몇명의개인적역량에의존하여역학조사와유행차단조치가이루어진부분은아쉬운부분이었다. 특히크립토스포리디움감염증의경우간과하고있었지만결국언제든지국내에서유행사례가발생할수있는수인성 식품매개질환이었고, 앞으로도국내에서유행사례가발생하지않았지만언제든지발생할수있는감염병에대하여혼란없이대처할수있는체계가갖추어지는것이필요할것이다. 아파트는 1976년에건축된아파트로지금의건축법이나보건위생관념에서벗어난아파트이고, 결국이런점이크립토스포리디움감염증유행이라는결과를나았는데, 이와같이노후된아파트나건축물에대한점검을통하여건물구조적인문제로인하여발생하는수인성 식품매개질환유행사례를예방하는일이필요할것으로보인다. Ⅶ 참고문헌 1. 질병관리본부. 수인성 식품매개질환역학조사지침 질병관리본부홈페이지 ( 3. 미국질병관리본부홈페이지 ( 4. Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 2002; 346: Yoder JS, Beach MJ, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cryptosporidiosis surveillance--united States, MMWR Surveill Summ 2007; 56:1. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Communitywide cryptosporidiosis outbreak--utah, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: Davies AP, Chalmers RM. Cryptosporidiosis. BMJ 2009; 339:b Jong-Kyu Lee,1 Hyeon-Je Song, and Jae-Ran Yu. Prevalence of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum in non-hiv patients in Jeollanam-do, Korea. The Korean Journal of parasitology Vol.43, NO , Setember, 2005 서울시 OO 구역학조사반서울시역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 131

142 서울서초구한고등학교의캄필로박터균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 12년 6월 11일 ( 월 ) 서울서초구소재 고등학교에서평소보다많은학생들이보건실을내원하여보건소로신고한건임조사방법및결과 환자-대조군조사실시 최초환자발생일시는 12년 6월 8일 ( 금 ) 8:00경임 주요증상은설사, 복통, 발열, 메스꺼움, 오한, 두통, 구토순임 학생, 교직원, 조리종사자는같은메뉴의급식을공동으로섭취함 급식으로점심을섭취한학생 (1,181명), 교직원 (80명), 조리종사자 (19명) 총 1,280명중환례정의에따라 177명이발생하여발병률은 13.8% 임 ( 학생 176명 + 조리종사자 ( 확진자 ) 1명 = 177명 ) 공동노출원조사결과점심으로섭취한급식외다른시간이나장소에서섭취한음식없었음 12년 6월 8일 ( 금 ) 부터시작으로 6월 10일 ( 일 ) 정점을이룬후 6월 13일 ( 수 ) 까지환례발생함 최소잠복기는 20시간, 최대잠복기는 155시간, 평균잠복기는 76.2시간임 12년 6월 5일 ( 화 )~8일( 금 ) 동안의식품섭취력분석결과 6월 5일치커리사과무침, 6월 7일현미밥, 닭곰탕, 갈치카레맛구이, 실곤약야채무침, 깍두기, 물 ( 상수도 ) 이통계적으로유의하게나옴 식자재는당일입고되며, 조리종사자의건강상태및손상처여부는양호하였음. 조리실시설및조리기구상태또한특이사항을발견할수없었음. 조리실과식당은같은건물 1층에조리실과교직원식당, 2층에는 1학년식당, 3층에는 2학년식당, 4층에는 3학년식당이위치하여조리된음식은전용엘리베이터를이용하여각학년별식당으로운반되었으며, 배식은조리종사자대면배식으로이뤄짐 음용수와조리용수는상수도 ( 아리수 ) 를사용. 각층의학년별식당및복도에설치된음수대를이용함. 최근강남수도사업소에서 12년 1/4분기학교아리수음수대수질검사결과 적합 으로확인됨 환례 96명, 조리종사자 19명, 보존식및환경검체 ( 칼, 도마, 행주및기타매점빵류 ) 검사시행함평가의견 본학교는일부위탁으로운영. 조리종사자들만위탁업체에서채용하고그외모든조리및식자재관리과정은학교에서직영으로운영하는시스템임 실험실검사결과 96명중 38명에서캄필로박터제주니, 3명에서캄필로박터제주니 & 황색포도알균, 2명에서황색포도알균검출. 조리종사자 1명에서는캄필로박터제주니검출됨. 환례들의임상증상및잠복기등을고려해볼때, 원인병원체는캄필로박터제주니로추정가능함 감염병역학조사연보

143 그외교직원및환경검체에서는병원체가검출되지않음 해당학교의경우학생, 교직원, 조리종사자가급식으로점심을공동으로섭취하며, 6월 7일 ( 목 ) 중식으로제공한메뉴중 닭곰탕 의경우는학생에게만제공되었고, 교직원및조리종사자는 삼계탕 이제공한것으로확인됨. 또한병원체가검출된조리종사자가 6월 7일제공된 닭곰탕 을섭취하지않고 삼계탕 을섭취하였다고하나급식조리시 닭곰탕 조리를담당하였고, 본인이닭고기를좋아하여닭고기를섭취하였다고진술하여감염원을 닭곰탕 으로추정가능함 또한환례들의공동노출력이학교급식외없으므로발생장소는 OO고등학교로추정함 I 발생개요 발생신고일시 2012 년 6 월 11 일 ( 월 ) 12:30 추정위험노출일시 2012 년 6 월 7 일 ( 목 ) 12:00 현장역학조사일시 2012 년 6 월 11 일 ( 월 ) 14:00 ~ 2012 년 6 월 15 일 ( 금 ) 16:00 최초환자발생일시 2012 년 6 월 8 일 ( 금 ) 08:00 발생지역서울특별시서초구평균잠복기 76.2 시간 발생장소또는기관 고등학교추정원인병원체 캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni ) 조사디자인환자 - 대조군연구추정감염원닭곰탕 발병률 ( 발생규모 ) 176 명 / 1,280 명 (13.8%) ( 대조군 542 명 ) 유행종결일자 2012 년 7 월 6 일 ( 금 ) 최종검사결과통보일 2012 년 6 월 27 일 ( 수 ) Ⅱ 서론 1. 발생개요가. 유행인지경위 2012년 6월 11일 ( 월 ) 12:30경 고등학교교장으로부터학생 92명 (1학년 26명, 2학년 13명, 3학년 53명 ) 이 2012년 6월 9일 ( 토 ) 부터설사, 복통등의증상을보이고있다는신고를서초구보건소보건위생과식품위생팀에서받았다. [ 고등학교에서는 2012년 6월 11일 ( 월 ) 등교후 08:00경 1학년학생중 2명이지각을하고, 5명이복통및설사등을호소하며조퇴를신청하여전학년을대상으로조사한결과인지함 ] Ⅱ. 유행역학조사 133

144 나. 역학조사의목적설사, 복통등의증상을보이고있는유증상자가학년별로다양 (1 2 3 학년학생 ) 하게발생한것으로보아유행가능성이높은것으로판단하여유행의원인파악 ( 급식에의한것인지혹은다른공동노출원에의한것인지를파악 ) 및방역대책수립을목적으로역학조사에착수하였다. 2. 역학조사관지시사항유행인지후서울시역학조사관에게사건발생을보고하여설사, 복통등의증상을보이고있는유증상자가학년별로다양 (1 2 3 학년학생 ) 하게발생한것으로보아유행가능성이높으므로환례는급식을섭취한학생, 교직원, 조리종사자중에서설사가하루 2회이상발생한사람으로정의하고, 발생규모로보아환자-대조군 (1:3이상) 연구를실시하도록지도받았다. 또한, 유증상자발생 3~4일전까지급식식단을조사하여사례조사서를알맞게편집한후사용하도록하고, 유증상자및조리종사자인체검체와보존식, 음용수, 환경검체를채취하여검사를의뢰하며, 급식이외에공동으로섭취한음식및추가유증상자유무확인을강조하였다. Ⅲ 역학조사방법 1. 조사디자인 : 환자-대조군연구 2. 현장조사가. 역학조사반의구성원과업무서초구보건소의역학조사반은유증상자, 조리종사자, 대조군에대한사례조사를실시하고, 인체검체와보존식, 음용수, 환경검체를채취하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였으며, 집단급식소에대한위생점검및환경조사등을실시하였다. 서울시역학조사관으로부터역학조사시작단계부터통계분석까지지속적인지도를받아역학조사를진행하였다 [ 표 1] 감염병역학조사연보

145 [ 표 1] 역학조사반의구성원및업무 구분구성주요역할 감염병관리담당자 4 명 ( 전염병관리팀장외 3 명 ) 역학조사총괄, 환례및조리종사자조사, 감염병관리, 보건교육등 서초구보건소 식품위생담당자 4 명 ( 식품위생팀장외 3 명 ) 보존식 음용수 환경검체채취및검사의뢰, 식자재유통및조리과정등환경조사 검사담당자 2 명인체검체채취및검사의뢰 서울지방식품의약품안전청 ( 식품안전관리과 ) 식품위생담당자 2 명식자재유통및조리과정등환경조사 서울시 ( 보건정책과 ) 역학조사관 1 명역학조사디자인및통계분석자문 나. 1차현장조사 (1) 현장역학조사시행일시 :2012년 6월 11일 ( 월 ) 14:00 ~ 17:00 (2) 환례조사 고등학교에도착후방송을통하여전체유증상자를 3층 2학년식당으로모이도록통제한결과신고당시유증상자가 92명이라고하였으나결석, 조퇴등으로남아있는유증상자 31명 ( 학생 ) 을대상으로조사를실시하였다. 2012년 6월 5일 ( 화 ) 부터 6 월 8일 ( 금 ) 까지급식식단을파악한후질병관리본부에서제시한수인성 식품매개질환사례조사서를알맞게편집하여자기기입식사례조사를실시하였고, 28명 (3명거부 ) 에대한인체검체 ( 직장도말 ) 를채취하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였다. (3) 유행여부를판단한과정과그근거및결과 고등학교보건담당자인보건교사와면담하여 31명의유증상자는평소의 1일보건실내원설사환자수에비해월등히많다고증언, 이에유행사례로판단하였다. 유증상자가학년별로다양 (1 2 3 학년학생 ) 하게발생하였고, 교직원및조리종사자중유증상자는없었으며, 공동노출원에대한조사결과증상발생 3~4일전부터섭취한음식은급식으로점심을섭취한것으로확인되었다 [ 급식중석식은자율학습시희망자만섭취하여전체학생중약 380명정도섭취하고, 유증상자 31명중 2012년 6 월 5일 ( 화 ) 석식을 19명, 6월 8일 ( 금 ) 석식을 18명이섭취한것으로확인되어공동노출원에서제외하였으나유증상자에대한추가사례조사를위하여사례조사서에는포함하여조사를실시하였다 ]. 유증상자에대한사례조사결과설사, 복통등의증상을보이는유증상자가더많이있다는사실을확인하고, 정확한발생규모를파악하기위하여추가조사에대한협조를학교에요청하였다. Ⅱ. 유행역학조사 135

146 (4) 환경조사집단급식소운영은위탁으로운영 ( 일부위탁 : 조리원만위탁으로운영 ) 되고, 배식은식당에서배식하였다. 조리종사자 19명 ( 영양사 2명, 조리원 17명 ) 을대상으로위장관계증상및손에상처나화농성질환유무등을조사한결과특이사항은없었고, 개인위생상태도전반적으로양호한편이었으며, 전원인체검체 ( 직장도말 ) 를채취하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 보존식은 2012년 6월 5일 ( 화 ) 부터 6월 8일 ( 금 ) 까지 3일분 5식 36개메뉴를채취하였고, 환경검체는칼, 도마, 행주각 1건을채취하였으며, 교내매점에서판매하는빵류 2건을수거하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 학생들이음용수로섭취하고, 급식조리시조리용수로사용한물은상수도 ( 아리수 ) 로강남수도사업소의 2012년 1/4분기학교아리수음수대수질검사결과ʻ적합ʼ으로통보된것을확인하였다. 집단급식소에대한위생점검결과특이사항은없었고, 식자재유통과정, 조리및배식, 식자재보관및공급등의환경조사를실시하였다. 다. 2차현장조사 (1) 현장역학조사시행일시 :2012년 6월 12일 ( 화 ) 09:00 ~ 17:00 (2) 환례조사 고등학교에도착후방송을통하여전일사례조사에응하지않은유증상자전체를시청각실로모이도록통제한결과유증상자 84명 ( 학생 ) 을대상으로자기기입식사례조사를실시하였고, 68명에대한인체검체 ( 직장도말 ) 를채취하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 라. 3차현장조사 (1) 현장역학조사시행일시 :2012년 6월 13일 ( 수 ) 10:00 ~ 18:00 (2) 환례조사 고등학교에도착후방송을통하여결석, 조퇴등으로전일까지사례조사에응하지않은유증상자를시청각실로모이도록통제한결과유증상자 22명 ( 학생 ) 을대상으로자기기입식사례조사를실시하였다. (3) 조사디자인결정신고당시유증상자는 92명이라고하였으나당일까지파악된유증상자는 137명 ( 학생 ) 으로최대한대조군을성별, 학년분포의차이가없도록선정및조사하여환자-대조군연구를실시하기로결정하고서울시역학조사관에게보고한후이를확인받았다 감염병역학조사연보

147 (4) 대조군조사대조군조사는유증상자가발생한각반담임교사에게보건교사를통해사례조사서를배부하고, 증상이없는학생을유증상자수의 3배이상무작위로선정하여사례조사서를자기기입식으로작성하도록하였으며, 사례조사서누락항목을확인후보건실로제출하도록한결과 542명을대상으로사례조사를실시하였다 [ 표 2]. [ 표 2] 학년별유증상자및대조군현황 구 분 유증상자수 ( 명 ) 대조군수 ( 명 ) 계 학년 학년 학년 마. 4차현장조사 (1) 현장역학조사시행일시 :2012년 6월 14일 ( 목 ) 14:00 ~ 17:00 (2) 환례조사 고등학교에도착후방송을통하여결석, 조퇴등으로전일까지사례조사에응하지않거나증상이늦게발생한유증상자를시청각실로모이도록통제한결과유증상자 24 명 ( 학생 ) 을대상으로자기기입식사례조사를추가로실시하였다. (3) 환경조사음용수및조리용수로섭취하고사용한상수도 ( 아리수 ) 에대하여강남수도사업소에검사를요청한결과 고등학교 4개소 ( 조리실, 2층 1학년식당음수대, 3층 2학년식당음수대, 4층 3학년식당음수대 ) 에서검사를실시하였다. 바. 5차현장조사 (1) 현장역학조사시행일시 :2012년 6월 15일 ( 금 ) 14:00 ~ 16:00 (2) 환례조사 고등학교에도착후방송을통하여결석, 조퇴등으로전일까지사례조사에응하지않거나증상이늦게발생한유증상자를 2층 1학년식당으로모이도록통제한결과유증상자 15명 ( 학생 ) 을대상으로자기기입식사례조사를추가로실시하였다. Ⅱ. 유행역학조사 137

148 3. 검체종류및검사항목 현장조사시채취한검체종류에따라다음과같이검사를의뢰하였다 [ 표 3]. [ 표 3] 검체종류및검사항목 분류검체건수검사항목검사기관 인체검체 ( 직장도말 ) 유증상자 96 명 조리종사자 19 명 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필로박터제주니바이러스 5 종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 서울시보건환경연구원 분류검체건수검사항목검사기관 보존식 (3 일분 5 식 ) 36 개메뉴 세균 9종 : 살모넬라, 황색포도알균, 대장균 O157:H7, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필로박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 장염비브리오균, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 서울시보건환경연구원 기타 ( 빵류 ) 환경검체 ( 칼, 도마, 행주 ) 2 건 3 건 ( 각 1 건 ) 세균 9종 : 살모넬라, 황색포도알균, 대장균 O157:H7, 리스테리아모노사이토제네스, 캄필러박터제주니, 예르시니아엔테로콜리티카, 장염비브리오균, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스 세균 2 종 : 살모넬라, 대장균 ( 칼, 도마 ) 세균 1 종 : 대장균 ( 행주 ) 서울시보건환경연구원 서울시보건환경연구원 음용수및조리용수 4 건 12 개항목 : 잔류염소, ph, 탁도, 구리, 철, 염소이온, 암모니아성질소, 아연, 망간, 대장균, 일반세균, 대장균군 강남수도사업소 4. 환례정의 환례는 2012년 6월 5일 ( 화 ) 부터 6월 8일 ( 금 ) 까지 고등학교에서급식으로점심을섭취한학생, 교직원, 조리종사자중에서 2012년 6월 8일 ( 금 ) 부터설사를하루 2회이상하고발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통, 두통, 근육통중 1가지이상의증상을함께가지고있는사람으로정의하였다. 5. 감염병관리및감시체계 2012 년 6월 11일 ( 월 ) 석식부터원인규명시까지급식섭취를중단하였다. 보건교사를통하여설사, 복통등추가유증상자발생여부를일일보고하도록하여 5일간현장조사를실시하였고, 유증상자의건강상태를확인하기위하여매일모니터링을실시하였다. 관내병 의원및약국에설사환자발견시보건소로즉시신고하도록감시체계를강화하였으나신고는없었다 감염병역학조사연보

149 6. 통계프로그램 통계적인분석은 Microsoft Excel 2007 을이용하였고, 식단별교차비 (Odds Ratio, OR) 와그 95% 신뢰구간 (Confidence Interval, CI) 을구하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 환례정의에부합되는최초유증상자는 1 학년학생으로 2012 년 6 월 8 일 ( 금 ) 08:00 경에설사, 복통증상이발생하였다. 2. 발병률 2012년 6월 5일 ( 화 ) 부터 6월 8일 ( 금 ) 까지 고등학교에서급식으로점심을섭취한학생, 교직원, 조리종사자 1,280명중환례정의에따른유증상자는 176명으로발병률은 13.8% 이다 [ 표 4][ 표 5]. [ 표 4] 유증상자수및발병률 구 분 노출자수 ( 명 ) 환례수 ( 명 ) 발병률 (%) 계 1, 학 생 1, 교직원 ( 교사포함 ) 조리종사자 ( 영양사포함 ) [ 표 5] 학년별유증상자발병률 구분 노출자수 ( 명 ) 유증상자수 ( 명 )[ 환례수 ] 계 1 반 2 반 3 반 4 반 5 반 6 반 7 반 8 반 9 반 10 반 11 반 발병률 (%) 1 학년 학년 학년 공동노출원조사 환례정의에부합되는유증상자가학년별로다양 (1 학년 43 명, 2 학년 52 명, 3 학년 81 명 ) 하게발생하여점심으로섭취한급식이외에다른시간이나장소에서공동으로섭취한 Ⅱ. 유행역학조사 139

150 음식은없었다. 급식중석식은자율학습시희망자만섭취하여전체학생중약 380명정도섭취하고, 유증상자 176명중 2012년 6월 5일 ( 화 ) 석식을 67명, 6월 8일 ( 금 ) 석식을 65명이섭취한것으로확인되어공동노출원에서제외하였다. 체육행사나수련회등은없었고, 교내매점 ( 완제품판매 ) 이있으나유증상자중일부만매점을이용하였다. 4. 유행곡선환례정의에부합되는유증상자는 2012년 6월 8일 ( 금 ) 부터 6월 13일 ( 수 ) 까지 6일간에걸쳐발생하였고, 2012년 6월 8일 ( 금 ) 08:00부터유증상자가발생하기시작하여 2012년 6월 10( 일 ) 00:01부터 12:00까지최다유증상자발생을보였다. 날짜별로는 2012년 6월 8일 ( 금 ) 10명, 6월 9일 ( 토 ) 39명, 6월 10일 ( 일 ) 71명, 6월 11일 ( 월 ) 39 명, 6월 12일 ( 화 ) 15명, 6월 13일 ( 수 ) 2명이발생하였다. 인체검체검사결과 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni )ʼ가검출된확진자는 41명으로날짜별로는 6월 8일 ( 금 ) 1명, 6월 9일 ( 토 ) 12명, 6월 10일 ( 일 ) 21명, 6월 11일 ( 월 ) 6명, 6월 12일 ( 화 ) 1명이발생하였다 [ 표 6]. 발병유행곡선은아래그림과같이 ʻ단일감염원유행ʼ 양상을나타냈다 [ 그림 1]. [ 표 6] 날짜별유증상자발생현황 구분계 유증상자 ( 명 ) ( 백분율 %) 확진자 ( 명 ) ( 백분율 %) 176 (100) 41 (100) ( 금 ) ( 토 ) ( 일 ) ( 월 ) ( 화 ) ( 수 ) 00:01~12:00 12:01~24:00 00:01~12:00 12:01~24:00 00:01~12:00 12:01~24:00 00:01~12:00 12:01~24:00 00:01~12:00 12:01~24:00 00:01~12:00 12:01~24:00 3 (1.7) 0 (0) 7 (4.0) 1 (2.4) 9 (5.1) 4 (9.8) 30 (17.1) 8 (19.5) 37 (21.0) 12 (29.3) 34 (19.3) 9 (21.9) 23 (13.1) 4 (9.8) 16 (9.1) 2 (4.9) 6 (3.4) 1 (2.4) 9 (5.1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (1.1) 0 (0) [ 그림 1] 유행곡선 감염병역학조사연보

151 5. 주요증상환례정의에부합되는유증상자 176명의증상별발생빈도 ( 복수응답 ) 는설사 176명 (100%) > 복통 156명 (88.6%) > 발열 122명 (69.3%) > 메스꺼움 107명 (60.8%) > 오한 100명 (56.8%) > 두통 53명 (30.1%) > 구토 36명 (20.5%) > 근육통 1명 (0.6%) 순이었다 [ 표 7][ 그림 2]. [ 표 7] 유증상자증상별발생빈도 구분 설사 발열 오한 메스꺼움 구토 복통 두통 근육통 유증상자 ( 명 ) 발생률 (%) [ 그림 2] 유증상자증상별분포 설사양상은노란물똥 125명 (71.0%) > 기타 22명 (12.5%) > 끈적끈적한똥 14명 (8.0%) > 하얀물똥 5명 (2.8%) 순이었고 [ 무응답 ( 모름 ) 10명 (5.7%)], 설사를가장많이한날의설사횟수는 2 5회 101명 (57.4%) > 6~10회 47명 (26.7%) > 11회이상 20명 (11.4%) 순이었다 [ 무응답 ( 모름 ) 8명 (4.5%)]. 6. 식품섭취력분석 고등학교에서 2012년 6월 5일 ( 화 ) 부터 6월 8일 ( 금 ) 까지급식으로점심을섭취한환례정의에부합되는유증상자 176명과대조군 ( 무증상자 ) 542명을대상으로환자- 대조군연구를실시하여식단별위험요인을분석하였다. 식단및물에대한교차비 (OR) 분석결과 6월 5일 ( 화 ) 중식의 ʻ치커리사과무침ʼ과 6월 7일 ( 목 ) 중식의 ʻ현미밥ʼ, ʻ 닭곰탕 ʼ, ʻ갈치카레맛구이 ʼ, ʻ실곤약야채무침ʼ, ʻ깍두기 ʼ와 ʻ물 ( 상수도 )ʼ이통계적으로유의하였고, Ⅱ. 유행역학조사 141

152 교차비 (OR) 는 ʻ 현미밥 (4.58)ʼ > ʻ 닭곰탕 (2.89)ʼ > ʻ 깍두기 (2.04)ʼ > ʻ 실곤약야채무침 (1.95)ʼ > ʻ 갈치카레맛구이 (1.94)ʼ > ʻ 물 (1.82)ʼ > ʻ 치커리사과무침 (1.53)ʼ 순이었다 [ 표 8]. [ 표 8] 식단및물에대한교차비 날짜식단 6.5( 화 ) 중식 6.5( 화 ) 석식 6.7( 목 ) 중식 6.8( 금 ) 중식 6.8( 금 ) 석식 환자대조군교차비계섭취비섭취모름계섭취비섭취모름 (OR) 95% 신뢰구간 P-value 보리밥 얼갈이된장국 치킨볼강정 궁중가래떡볶음 치커리사과무침 깍두기 모듬야채제육덮밥 다시마무국 고구마생선까스 & 타르소스 골뱅이무침 & 소면사리 배추김치 이이스경단 현미밥 닭곰탕 갈치카레맛구이 실곤약야채무침 건새우마늘쫑볶음 깍두기 나물비빔밥 & 약고추장 팽이장국 찹스테이크야채볶음 오복채무침 배추김치 수박 유부초밥 물냉면 닭봉 & 고구마튀김 파프리카어묵볶음 배추김치 요플레 ( 딸기 ) 물 ( 상수도 : 아리수 ) 석식은공동노출원에서제외하였으나사례조사서에포함하여사례조사를실시하였고, 식단별섭취여부에대하여무응답 ( 모름 ) 으로답한경우는분석에서제외함 감염병역학조사연보

153 7. 조리, 배식, 식자재공급환경조사식자재는당일입고되어전처리구역에서전처리후조리구역으로옮겨져조리되었고, 조리종사자중최근설사증상이있거나손에상처가있는사람은없었으며, 개인위생상태도전반적으로양호하였다. 조리실시설및조리기구상태등전체위생점검결과특이사항은발견할수없었다. 조리실과식당은같은건물 1층에조리실과교직원식당, 2층에 1학년식당, 3층에 2학년식당, 4층에 3학년식당이위치하여조리실에서조리된음식은조리실과식당으로운행하는전용엘리베이터를이용하여각학년별식당으로운반되었고, 배식은조리종사자대면배식으로별다른문제점을발견하지못했다. 8. 물조사음용수와조리용수는상수도 ( 아리수 ) 를섭취하고사용하였다. 학생들은주로각층의학년별식당및복도에설치된음수대를사용하여섭취하였고, 총 47대의음수대 (1대고장으로사용중지 ) 가설치되어있었다. 정기적인수질검사를시행한다고하였고, 최근에강남수도사업소에서 2012년 1/4분기학교아리수음수대수질검사결과 ʻ적합ʼ으로통보된것을확인하였다. 또한강남수도사업소에검사를요청하여음수대 4대에서총 12개항목에대한검사를실시한결과 ʻ적합ʼ으로통보되었다 [ 표 9]. [ 표 9] 상수도 ( 아리수 ) 수질검사결과 구 분 잔류염소 ph 탁도철아연구리망간 NH 3-N 염소이온일반세균총대장균군대장균 4.0 mg /l 이하 5.8 ~ NTU 이하 0.3 mg /l 이하 3.0 mg /l 이하 1.0 mg /l 이하 0.3 mg /l 이하 0.5 mg /l 이하 250 mg /l 이하 100CFU/ ml이하 불검출 / 100 ml 불검출 / 100 ml 조리실 불검출 불검출 불검출적합 2층식당음수대 불검출 불검출 불검출 적합 3층식당음수대 불검출 불검출 불검출 적합 4층식당음수대 불검출 불검출 불검출 적합 판정 9. 실험실검체결과인체검체검사결과환례정의에부합되는유증상자 96 명중 41 명 (42.7%) 에서 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ, 5명 (5.2%) 에서 ʻ황색포도알균 (Staphylococcus aureus)ʼ 이검출되었다 [ 조리종사자 19명중 1명 (5.3%) 에서 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ가검출되었으나무증상자로환례정의에부합되지않아제외하였다 ]. 보존식및환경검체, 기타빵류검사결과세균은검출되지않았다 [ 표 10][ 표 11]. Ⅱ. 유행역학조사 143

154 [ 표 10] 실험실검사결과 검체내역검체건수검사결과 직장도말 유증상자 96 명 조리종사자 19 명 Campylobacter jejuni 검출 38 명, Campylobacter jejuni + Staphylococcus aureus 검출 3 명 Staphylococcus aureus 검출 2 명 Campylobacter jejuni 검출 1 명 검체내역검체건수검사결과 보존식 36 개메뉴불검출 환경검체칼, 도마, 행주각 1 건불검출 기타 ( 빵류 ) 2 건불검출 [ 표 11] 인체검체검사결과내역 구분검사결과 유증상자 ( 명 ) 조리종사자 ( 명 ) 계 Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni + Staphylococcus aureus Campylobacter jejuni + Staphylococcus aureus (A,G,I,N,O) Campylobacter jejuni + Staphylococcus aureus (G,I,M,N,O) Campylobacter jejuni + Staphylococcus aureus (C,G,I,L,M,N,O) Staphylococcus aureus Staphylococcus Staphylococcus aureus aureus (A,G,I,N,O) (G,I,N,O,P ) 계 Campylobacter jejuni 잠복기및추정위험노출시기환례정의에부합되는유증상자가공동으로섭취한음식은점심으로섭취한급식이외에는없었고, ʻ단일감염원유행ʼ 양상을보인유행곡선, 인체검체에서검출된 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ의평균잠복기인 2~5일 ( 최대 1~10일 ) 을고려하여최초환자발생이 2012년 6월 8일 ( 금 ) 08:00경으로추정위험노출시기 ( 급식시간은 12:10부터 13:00까지 ) 는 2012년 6월 7일 ( 목 ) 12:00경으로추정한다. 추정위험노출시기를기준으로유증상자 176명의잠복기를산출하면최소잠복기는 20시간, 최대잠복기는 155시간, 평균잠복기는 76.2시간이고, 인체검체검사결과 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ가검출된확진자 41명의잠복기를산출하면최소잠복기는 29시간, 최대잠복기는 114시간, 평균잠복기는 70.1시간이다 감염병역학조사연보

155 11. 유행의종결 고등학교의보건교사를통한모니터링결과환례정의에부합되는유증상자의증상이 2012년 6월 26일 ( 화 ) 모두소실되었고, ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ의잠복기는최장 1~10일 ( 평균 2~5일 ) 로최장잠복기경과후추가환자발생이없는것으로확인되어 2012년 7월 6일 ( 금 ) 유행을종결하였다. V 결론및고찰 1. 추정원인병원체이번유행의원인병원체는인체검체검사결과검출된 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ로추정한다. 고등학교에서급식으로점심을섭취한유증상자 41명에게서동일한균이검출되었고, 유증상자의임상증상 ( 주증상이설사, 복통 ) 및증상발생시간에따른잠복기, 증상의지속기간도 ʻ캄필로박터균감염증 (Campylobacter spp.)ʼ과거의일치하는소견을보였다. 인체검체검사결과검출된 ʻ황색포도알균 (Staphylococcus aureus)ʼ 은생성된장독소가서로다르고, 잠복기가보통 1~6시간 ( 평균 3시간 ) 으로증상발생시간을고려하면원인병원체로판단할수없다 [ 표 12]. [ 표 12] 황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 검출내역 확진자 ( 명 ) 증상발생일시 Staphylococcus aureus (A,G,I,N,O) Staphylococcus aureus (G,I,N,O,P ) Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (G,I,M,N,O) Staphylococcus aureus (C,G,I,L,M,N,O) 월 10 일 ( 일 ) 13:00 6 월 10 일 ( 일 ) 14:00 6 월 9 일 ( 토 ) 10:00 6 월 12 일 ( 화 ) 06:00 6 월 10 일 ( 일 ) 23:00 2. 추정감염원이번유행의감염원은 2012년 6월 7일 ( 목 ) 점심으로섭취한급식식단중 ʻ닭곰탕ʼ으로추정한다. 첫째, 식품섭취력분석결과 ʻ닭곰탕 ʼ은통계적으로유의하게나왔고, 교차비 (OR) 가 2.89 로두번째로높았으며, ʻ캄필로박터균 (Campylobacter spp.)ʼ의숙주에는각종동물, 애완동물, 새등이있는데가장흔한것은닭으로대부분의닭고기는 ʻ캄필로박터균 (Campylobacter Ⅱ. 유행역학조사 145

156 spp.)ʼ에오염되어있어조리가불충분한닭고기의섭취가원인이되어발병한다. 둘째, ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ의평균잠복기는 2~5일 ( 최대 1~10일 ) 로추정위험노출시기인 ʻ닭곰탕ʼ을섭취한 2012년 6월 7일 ( 목 ) 12:00경을기준으로유증상자의평균잠복기는 76.2시간이고, 인체검체검사결과 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ이검출된확진자의평균잠복기는 63.5시간으로역학적특성에부합한다. 셋째, 고등학교의학생, 교직원, 조리종사자는급식으로점심을공동으로섭취하는데이번유행의유증상자는학생들에서만발생하여조사한결과 2012년 6월 7일 ( 목 ) 학생들은 ʻ닭곰탕ʼ을섭취하였으나교직원및조리종사자는식단중 ʻ닭곰탕ʼ을섭취하지않고특별히 ʻ삼계탕ʼ을섭취한것으로확인되었다 [ 인체검체검사결과 ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ가검출되었으나무증상자로환례에서제외한조리종사자는 2012년 6월 7일 ( 목 ) ʻ닭곰탕ʼ을섭취하지않고 ʻ삼계탕ʼ을섭취하였다고하나급식조리시 ʻ닭곰탕ʼ을담당 ( 닭살을뜯음 ) 하였고, 본인은닭고기를좋아하므로당일닭고기를많이섭취하였다고하여 ʻ닭곰탕 ( 닭고기 )ʼ 섭취가능성을배제할수없다 ]. 3. 유행발생장소이번유행의발생장소는 고등학교로추정한다. 급식으로점심을섭취한학생들에게서유증상자가발생하였고, 식품섭취력분석결과통계적으로유의한결과가나타난점등으로볼때급식조리가이루어진 고등학교를유행발생장소로판단한다. 4. 감염병관리조치역학조사과정에서학생, 교직원, 조리종사자를대상으로수인성 식품매개질환유행예방을위한올바른손씻기등개인위생수칙을준수하도록보건교육을실시하였고, 원인규명시까지급식섭취를중단하였다. 고등학교조리실, 식당, 화장실, 교실에대한방역소독을실시하였고, 손소독제 (500ml) 70개를배부하였다. ʻ캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni)ʼ가검출된조리종사자는재검사를실시하여검사결과가불검출로나올때까지조리과정에서배제시키도록하였다. 관내초 중 고등학교집단급식소에대하여수인성 식품매개질환이발생하지않도록주의를요청하였고, 지역주민등을대상으로개인위생수칙등예방홍보를강화하였다 감염병역학조사연보

157 5. 조사의제한점이번조사의제한점으로는현장역학조사기간인 2012년 6월 11일 ( 월 ) 부터 6월 15 일 ( 금 ) 까지결석한학생 ( 유증상자로추정 ) 18명 ( 입원 4명 ) 에대한역학조사를실시하지못하였던제한점이있다. 대조군사례조사를각반담임교사가실시하여사례조사서를일일이확인한후무응답문항이나부적절하게응답한것은다시작성하도록하여야하나대조군일부가무응답한경우가있어식품섭취력분석에서제외되어일부식단은분석에포함된대조군수가적었다 [ 물 ( 상수도 ) 에대한무응답 301명 (56%)]. 학교와같이대상자가대규모로발생한경우의사례조사시학교방송시설을이용하여사례조사서문항별로작성요령을하나하나설명하면서대상자가작성하게하는등사례조사서기입내용의충실도를높일수있는대책을강구하여야할것이다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 감염병역학조사연보, 질병관리본부 3. 질병관리본부홈페이지 질병정보광장 / 질병정보 / 캄필로박터균감염증 ) 서울특별시서초구역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 147

158 경기가평군한음식점의노로바이러스감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 서울동대문구소재한중학교학생및인솔교사 102명이 12년 5월 30일 ~ 6월 1일경기가평군소재한펜션에서수련활동중집단위장관증세를보인건임조사방법및결과 최초환자발생시기는 12년 5월 31일 8:00경임 주요증상은설사, 메스꺼움, 복통, 구토, 발생, 오한순임 최소잠복기는 20시간, 평균잠복기는 41시간, 최대잠복기는 115시간임 102명중 76명이증상이발현되어발병률은 74.5% 임 펜션은 5층건물로 2층에서 4층까지사용하였으며, 각층마다지하수와연결된생활용수가싱크대로연결. 일부학생들은이물을음용한것으로나타남 식당의경우식수와조리용수로간이상수도사용 수련활동시작일 5월 30일점심이전에는공동으로섭취한음식이없었으며, 금식이외의식품섭취로는학생들이가져온과자와음료수가전부라고함 5월 31일 15명, 6월 1일 37명, 6월 2일 16명, 6월 3일 7명, 6월 4일 1명환례발생함 환례 39명, 조리종사자 1명, 환경검체 ( 보존식, 칼, 도마등 ), 음용수 ( 조리용수, 정수기 ), 생활용수 ( 숙소싱크대 ) 검사의뢰함 식사는자율배식형식으로제공. 식재료는인근마트에서구입. 식자재보관상태, 유효기간, 조리과정점검결과특이사항은없었음. 조리종사자의건강상태 ( 손상처 ) 및고무장갑등의확인결과특이사항을발견하지못함평가의견 실험실검사결과환례 15명에서노로바이러스 (GⅡ), 그외 3명에서황색포도알구균검출됨. 2~4 층숙소의생활용수에서일반세균이초과하였으며, 간이상수도에서노로바이러스 (GⅡ) 검출됨. 또한환례에서검출된노로바이러스의유전자형과 99.2% 상동성을보였음 임상증상및잠복기의역학적특성을고려하였을때원인병원체는노로바이러스, 감염원은간이상수도, 원인발생장소는 음식점 ( 펜션 ) 으로추정함 감염병역학조사연보

159 I 발생개요표 발생신고일시 :00 추정위험노출일시 :00 역학조사일시 :00 최초환자발생일시 :00 발생지역경기도가평군평균잠복기 41 시간 발생장소또는기관 음식점 ( 펜션 ) 추정원인병원체노로바이러스 (GⅡ-2) 조사디자인후향적코호트추정감염원간이상수도 발병률 76 명 /102 명 (74.5%) 유행종결일자 ( 검사결과통보일 ) 최종검사결과통보일 ( 지하수바이러스검사 ) Ⅱ 서론 1. 발생개요서울시동대문구소재 중학교학생및인솔교사 102명이 2012년 5월 30일부터 6월 1일까지가평군 면 리소재 음식점 ( 펜션 ) 에서수련활동중 5월 31일 08:00 복통, 구토, 메스꺼움등의최초유증상자가발생하여 6월 1일 08:00시경인솔교사가가평군보건소로신고하였으나 09:15분경전일물놀이로인한단순구토를음식으로인한식중독으로오인신고하였다며자진취하하였음. 14:30분가평군 면소재 A병원원무과에서평소보다많은집단위장관증상을보이는환자가있다는신고가접수되어현장출동중서울동대문구보건소에서도동일사항으로신고접수되어공통된노출원을통한집단유행여부및전파경로를파악하기위해역학조사에착수했다. 2. 경기도역학조사관지시사항동대문구보건소집단설사환자발생신고이첩후 6월 1일경기도북부역학조사관에게집단설사에대한발생규모및내용에대하여유선으로보고를하고, 역학조사관의최초의견은 최초환례는설사 2회이상또는복통, 발열, 오한, 메스꺼움, 구토등 2가지이상의증상이있는사람으로정하였으며 설문조사는질병관리본부표준형수인성 식품매개질환사례조사서를식단에따라변경하여학생, 조리종사자등으로실시하고, 가급적많은수의대변검체를채취할것을당부하였다. Ⅱ. 유행역학조사 149

160 수련활동참가자전원 (102명) 에대한후향적코호트조사실시및주민등록소재지 ( 서울시동대문구보건소 ) 관할보건소에역학조사설문지작성과검체채취및검사를의뢰하도록요청하였다. 최초환례가발생한음식점의음용수및조리용수상수도 지하수사용여부, 음식점위생상태, 고무장갑파손여부확인, 제공된보존식또는남은음식, 정수기, 조리용수, 칼, 도마, 행주등의환경검체에대한실험실검사의뢰및조리종사자의손상처유 무, 직장도말검사를실시하도록자문을받았다. Ⅲ 역학조사방법 1. 1차현장조사가. 발생신고일시 :2012 년 06월 01일 ( 금 ) 15:00 동대문구보건소감염병담당자이첩신고나. 1차현장역학조사시행일시 :2012년 06월 01일 ( 금 ) 16:00 다. 역학조사반의구성및역할 구분경기도청역학조사관경기도보건환경연구원경기도가평군보건소가평군청문화관광과 ( 식품위생담당 ) 서울시동대문구보건소서율시보건환경연구원 역학조사자문의견제시 역할 인체검체, 환경검체에대한세균및바이러스검사환류 환례, 결과보고서작성, 발생장소에대한환경조사, 조리종사자조사, 검체채취, 실험실검사및조리과정조사 환경검체채취및조사 관할지역수련회참가자역학조사설문지작성, 검체채취및검사의뢰 인체검체, 환경검체에대한세균및바이러스검사환류 라. 현장조사방법경기도북부역학조사관과유선보고후, 감염병의원인규명및확산방지등필요한조치사항을수행하고자가평군보건소역학조사반이즉시현장으로출동하였으며항생제투여전검체채취를위해유증상자들이치료받고있는 A병원에검체확보를부탁하였으나, 현장에도착했을땐이미유증상자들이귀가한상태라사례조사는실시하지못하여주소지관할보건소인동대문구보건소에사례조사및추가유증상자들에대한검체채취를의뢰하였다. 공통노출원을제공한가평군 면 리소재 음식점 ( 펜션 ) 의음식점에대하여가평군식품위생담당과합동으로수련회기간중제공된식단확인, 주방, 감염병역학조사연보

161 숙소에대한환경을조사하였고, 조리종사자에대하여역학조사설문및직장도말검사를위한검체채취를하였다. 수련원생들의숙소는 5층건물로서 2층부터 4층을사용하였으며각층마다지하수와연결된생활용수가싱크대와연결되어있었으며일부수련원생이이물을음용한것으로나타났다. 식당의경우식수와조리용수로간이상수도를사용하고있었으며조리종사자의경우특이한사항은없었으나주방은점심식사후정리중이여서깨끗해보이지는않았다. 유증상자들의직장검체, 숙소인 2층부터 4층의싱크대물, 식당의정수기및간이상수도, 잔여음식과식당의환경검체 ( 칼, 도마, 행주 ) 를수거하여경기도보건환경연구원 ( 북부지원 ) 에실험실검사를의뢰하였다. 실험실검사결과노로바이러스가검출되고유증상자가폭발적으로발생됨에따라숙소의지하수가아닌 ( 음용한수련원생이소수임 ) 식당의간이상수도에대해 2012년 6월 11일 1,000리터의물을필터링하여노로바이러스검사를실시하였다. 이과정에서염소소독기가고장난것으로확인되었다. 마. 1차조사분석결과 중학교수련회참석자 97명인솔교사 5명을대상으로동대문구보건소에서실시한 1차사례조사서를환류받아분석한결과 83명의유증상자가있다는것을알수있었으며단시간폭발적인발병률은물과관련성이있을것이라고판단하였다. 바. 유행여부를판단한과정과그근거및결과유증상자들이진료받은가평군 면소재 A병원원무팀장면담한결과평상시보다월등히많은인원이위장관증상으로진료받은경우는드물다고얘기함으로서유행사례로판단하였다. 공통된노출원에대한추가조사, 다른음식섭취여부등역학조사설문결과 5월 30일점심이전유증상자및공통노출원은없었던것으로확인, 수련회기간중제공된음식또는식수등의공통된노출이집단유행원인의가능성으로보았음. 사. 조사디자인수련회참석자 102명중실제파악된유증상자가 83명으로환자대조군연구보다는전수설문조사를통한후향적코호트조사를실시하기로결정하고경기도북부청역학조사관에게보고하고확인받음. Ⅱ. 유행역학조사 151

162 2. 환경조사및검체채취 분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 유증상자 39 명 조리종사자 1 명 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필로박터제주니바이러스 5 종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 경기도보건환경연구원서울시보건환경연구원 경기도보건환경연구원 ( 북부지원 ) 남은음식 오이무침외 1개 세균 10개속 살모넬라, 비브리오균, 세균성이질균, 병원성대장균, 환경검체 칼, 도마, 행주각 1 건씩 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포알균, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테르콜리티카 경기도보건환경연구원 ( 북부지원 ) 음용수 생활용수 조리용수 1 건 식당정수기 1 건 2 층숙소씽크대 1 건 3 층숙소씽크대 1 건 4 층숙소씽크대 1 건 음용수검사일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소, 암모니아성질소, 황산이온, 염소이온, 과망간산칼륨소비량 경기도보건환경연구원 ( 북부지원 ) 음용수조리용수노로바이러스검사경기도보건환경연구원 3. 환례정의수련회참석자중 5월 30일점심부터 음식점 ( 펜션 ) 에서제공하는음식또는물을섭취한사람중설사를 2회이상한사람또는복통, 발열, 오한, 메스꺼움, 구토등 2 가지이상의증상이있는사람으로정의하였다. 4. 역학조사서환례의정의에따라유증상자중에서환례를구분하고파악된식단을바탕으로 2012 년수인성 식품매개질환역학조사지침의표준양식 B를변경하여 중학교관할보건소인서울시동대문구보건소에수련회참석자전원에대한설문지작성을요청하였다. 5. 감시체계 중학교보건교사를통하여설사유증상자등추가환자발생시관할보건소 ( 서울시동대문구보건소 ) 에신고토록했으며식당에는끓인물공급과위생보건교육을실시하는한편관내병 의원과약국에설사환자발생시가평군보건소에신고토록감시체계를강화하였다 감염병역학조사연보

163 6. 통계프로그램통계프로그램은질병관리본부홈페이지 ( 건강지킴이 > 문헌자료실 > 교육자료 >58번게시물에게재되어있는상대위험비, 교차비계산프로그램의 Microsoft Excel 2007을이용하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 환례에부합하는최초유증상자는 2012 년 5 월 31 일 08:00 시경에발생하였다. 2. 발병률 2012 년 5 월 30 일부터 6 월 1 일까지수련회참석자중 음식점 ( 펜션 ) 에서제공하는 식사및물을섭취한 102 명중환례는총 76 명으로 74.5% 의발병률을보임. 3. 공동노출원조사 학생들은수련회시작일 5 월 30 일점심이전에는공통으로섭취한음식은없었으며 급식이외의식품섭취로는이들이준비해온과자와음료수였다. 4. 유행곡선환례의정의에부합하는역학조사결과이번유행의유행곡선은 06월 01일을정점으로하는공동폭로에의한집단발생을나타냈다. 최초유증상자는 2012년 05월 31일 08:00시부터발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통을호소하였으며, 06월 04일까지 5일간 76명의환례가발생하였다. 구분 5/30 일 0~12 시 5/30 일 12~24 시 5/31 일 0~12 시 5/31 일 12~24 시 6/1 일 0~12 시 6/1 일 12~24 시 6/2 일 0~12 시 6/2 일 12~24 시 6/3 일 0~12 시 6/3 일 12~24 시 6/4 일 0~12 시 6/4 일 12~24 시 환례 노로바이러스황색포도알균 Ⅱ. 유행역학조사 153

164 유행곡선 /30 일 5/30 일 1 5/31 일 5/31 일 /01일 6/01일 6/2일 6/2일 6/3 일 2 6/3 일 1 6/4 일 6/4 일 0~12 시 12~24 시 0~12 시 12~24 시 0~12 시 12~24 시 0~12 시 12~24 시 0~12 시 12~24 시 0~12 시 12~24 시 환례노로바이러스황색포도알구균 5. 주요증상환례정의에포함된대상자중증상호소빈도는설사가 56명 (73.6%) 으로가장많았으며평균설사기간은 2.5일, 평균설사횟수는 5.2회로나타났다. 증 상 설사 발열 오한 메쓰꺼움 구토 복통 기타 유증상자 ( 명 ) 발생률 (%) 식품섭취력분석 음식점 ( 펜션 ) 에서제공한음식및물을섭취한수련회학생및인솔교사 102명을대상으로잠복기안에섭취한식단을바탕으로시행한설문조사결과고등어조림에서비교위험도가 1.45( ) 로유의하게나타났으나이들은노로바이러스매개식품으로보기힘들어감염원으로추정하기에는무리가있는것으로보인다. 날짜 섭취음식 섭취자 비섭취자 대상자환례발병률대상자환례발병률 비교위험도 95% 신뢰구간 P-value 밥 배추된장국 ( 점심 ) 제육볶음 콩나물무침 김치 멸치고추볶음 무채나물 감염병역학조사연보

165 날짜 섭취음식 섭취자 비섭취자 대상자환례발병률대상자환례발병률 비교위험도 95% 신뢰구간 P-value ( 저녁 ) ( 아침 ) ( 점심 ) ( 저녁 ) 5 월 30 일물을마신장소 5 월 31 일물을마신장소 밥 * * 오뎅국 두부조림 비름나물 김치 버섯볶음 돌자반 밥 * * 조랭이미역국 고등어조림 김치 김 오뎅볶음 오이무침 밥 * * 계란국 짜장 단무지 깍두기 오이무침 밥 열무된장 숫불삼겹살 쌈장 상추 오이무침 김치 옥수수사라다 식당정수기 층숙소 ( 생활용수 ) 층숙소 ( 생활용수 ) * * 층숙소 ( 생활용수 ) 식당정수기 층숙소 ( 생활용수 ) * * 층숙소 ( 생활용수 ) 4 층숙소 ( 생활용수 ) Ⅱ. 유행역학조사 155

166 7. 환경조사결과경기도가평군 면 리소재 음식점 ( 펜션 ) 은방문객들에게숙박과식사를제공하고있었다. 수련회참가자들이묵은숙소는식당과 50m 가량떨어져있는 5층건물로 2층부터 4층을이용하였고역학조사반이도착했을땐수련활동을마치고학생들이귀가하여정리되어있었다. 음식점 ( 펜션 ) 은조리원이 1명이었으며, 수련기간중식사는자율배식형식으로제공되었고식재료는식당운영자가직접인근마트에서구입하였다. 식자재보관상태, 유효기간, 조리과정점검결과특이사항은없었고조리원의건강상태및손상처, 고무장갑파손여부확인결과이상이발견되지않았다. 다만점심시간이후정리중으로주방은깨끗해보이지는않았고조리용, 칼, 도마는각각의음식군별로사용하지않고있었다. 8. 물조사 음식점 ( 펜션 ) 은조리수로간이상수도를사용하고있었으며음용수는간이상수도를직접연결한 1대의정수기를이용하고있었다. 역학조사서설문결과대부분수련원생들은식당의정수기만을이용하였으며정수기필터교환시기는 2012년 4월 13일이라고했으나체크리스트가부착되어있지않아직접해당업체에확인 식수적합 판정을받은것으로확인되었다. 2층 ~4층숙소는각층마다지하수와연결된싱크대에서생활용수를사용할수있도록되어있었으며, 음용수를별도로공급하지않았으나참가자중일부는이물을마신것으로확인되었다. 수련회참가자대부분이식당정수기만을이용하였고, 조리수에대한잔류염소측정이되지않아확인결과간이상수도의집수정의염소소독기가작동하지않았고, 환례가폭발적으로발생된점을고려하여숙소지하수 ( 생활용수 ) 가아닌음용수및조리수로사용되는식당의간이상수도에대해 2012년 6월 11일경기도보건환경연구원에서 1,000리터의물을필터링하여노로바이러스검사를실시하였고간이상수도바이러스검사결과노로바이러스가검출되었고환례에서검출된병원체 ( 노로바이러스 ) 와유연관계는 99.2% 의상동성을보여주고있었다. ( 단위 : 명 ) 물섭취장소날짜 식당 ( 정수기 ) 숙소 2층 숙소 3층 숙소4층 5월 30일 월 31일 감염병역학조사연보

167 9. 실험실검체결과 검체내역검체건수검사결과 직장도말 가평군보건소유증상자 19 명 동대문구보건소유증상자 20 명 조리종사자 1 명 노로바이러스 7 명 황색포도알균 1 명 노로바이러스 8 명 (GⅡ) 황색포도알균 2 명 음성 남은음식오이무침외 1 개메뉴음성 환경검체칼, 도마, 행주각 1 건씩음성 음용수 조리용수 식당정수기 1 건 적합 적합 2 층숙소 ( 생활용수 ) 1 건부적합 ( 일반세균 250CFU/ml) 3 층숙소 ( 생활용수 ) 1 건부적합 ( 일반세균 270CFU/ml) 4 층숙소 ( 생활용수 ) 1 건부적합 ( 일반세균 280CFU/ml) 지하수 1 건 노로바이러스검사양성 (GⅡ) 10. 잠복기및추정위험노출시기유행곡선은단일폭로양상을보이며식품섭취력분석결과수련회시작일인 05월 30일점심이전에는공통으로섭취한음식은없으며간이상수도바이러스검사및환례들검체에서동일한유형의노로바이러스가검출됨에따라이번유행의최초추정위험노출시기는수련회시작일인 05월 30일 12시 ( 점심 ), 평균잠복기는 41시간 ( 최소잠복기 20시간, 최대잠복기 115시간 ) 임. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체본유행의원인병원체는 76 명의환례중실험실검사결과 15 명에서노로바이러스가 (GⅡ), 3명에서황색포도알균이검출되었고환례중최초로노로바이러스가검출된수련원생의임상증상및증상발생시간에따른잠복기, 증상의지속기간등도노로바이러스감염증의예후와같으며간이상수도바이러스검사결과환례에서검출된노로바이러스 (GⅡ) 의유전자형과 99.2% 의상동성을보여주고있어노로바이러스가원인병원체로추정되어진다. Ⅱ. 유행역학조사 157

168 2. 추정감염원노로바이러스는급성위장관염을유발하는원인바이러스로매개식품으로는굴등해산물, 상품화된얼음, 물등이보고된바있다. 지하수, 광범위한상수도오염으로음식또는물이노로바이러스에오염될경우이를먹거나, 마시거나, 접촉함으로서바이러스가입 ( 경구 ) 으로들어오게되면폭발적인유행이발생할수있다. 또한황색포도알균은자연계에널리분포되어있는세균의하나로서장독소를생성하는균주가생성한독소를함유한음식물을섭취함으로써위장관계증상을일으키는것으로되어있다. 5월 30일입소일점심부터 5월 31일까지의식품섭취력분석에서통계적으로유의한식단은확인되지않았으나환경검체중조리용수 ( 간이상수도 ) 에서노로바이러스가확인되어이를감염원으로추정하였으며, 6월 11일조리용수 ( 간이상수도 ) 바이러스검사시잔류염소측정이되지않아확인결과집수정염소소독기가작동하지않았고수련원생들의입소일인 5월 30일해당지역날씨를보면 5월내내비가오는날이거의없었던갈수기에이날내린비로인해지하수가노로바이러스및황색포도알균에오염되고이를제대로관리 ( 소독 ) 하지않음으로서본유행이발생되었을것으로사료된다. 3. 유행발생장소 유행발생장소는수련원생들에게음식및식수를제공한 음식점 ( 펜션 ) 을유행발 생장소로추정한다. Ⅵ 감염병관리조치 노로바이러스로인한감염증은항생제로치료되지않으며특별한예방백신도개발되지않았다. 2차발병률이높지만건강한사람의경우 2~3일이면회복되므로 중학교보건교사를통해손씻기등개인위생강화를요청하였고, 음식점 ( 펜션 ) 에는유관기관과협조하여즉시염소소독기수리요청및끓인물공급과위생보건교육을실시하는한편관내병 의원과약국에설사환자발생시보건소에신고토록감시체계를강화하였다 감염병역학조사연보

169 Ⅶ 조사의제한점 인솔교사를포함총 102명중치료를위해잔류한 19명을제외하고는모두관할주소지로귀가한상태라사례조사등역학조사수행및주관보건소결정에어려움이있었다. 학생검체와조리용수에서같은유전자형의노로바이러스가검출되어서조리용수에의한노로바이러스감염으로추정되나일반음식점의경우보존식이없어일부남은음식에서는노로바이러스가검출되지않아추정감염원파악에어려움이있었다. Ⅷ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 역학조사보고서및교육자료, 질병관리본부 ( 참고 3. 기상청홈폐이지 관측자료 / 지상관측자료 / 과거자료 ) 경기도가평군역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 159

170 충남아산시한고등학교의캄필로박터균및장병원성대장균감염증집단발생 중앙역학조사반의견Ⅰ 유행개요 충남아산시소재한고등학교에서설사, 발열, 오한, 메스꺼움등의증상을보이는집단설사환자가발생하여 12년 7월 5일신고된사례임조사방법및결과 12년 6월 29일 ( 금 ) 07:00경설사환자최초발생함 공동노출원은 6월 28일 12:00 경섭취한학교급식으로섭취한전체노출자 1,505 명중환례 74명으로발병률은 4.9% 임 인체검체 66건 ( 환례 51건 ( 대변검체 16건, 직장도말 35건 ), 조리종사자 15건 ( 대변검체 ) 에대한실험실검사결과, 15건 ( 환례 14건, 조리종사자 1건 ) 에서캄필로박터제주니균이검출됨 보존식 9식 56종 (6월 26일, 27일, 28일, 29일, 7월 2일중식및석식 ) 에대한실험실검사결과, 검출된병원체없음 물검사 ( 음용수 ) 결과, 2층, 3층, 4층정수기에서일반세균 (1,000 CFU/mL, 180 CFU/mL, 140 CFU/mL) 검출됨 식품섭취력분석결과, 통계적으로유의한식단없음평가의견 환례및조리종사자에서동일병원체가검출되었고임상증상및잠복기 ( 추정 ) 가기존지식과일치하는점으로미루어원인병원체를캄필로박터제주니균으로추정하는것은타당함 학교급식이공동노출원이나보존식에서병원체가검출되지않았고식품섭취력분석결과통계적으로유의한식단이없으므로추정감염원은불명임 추정원인병원체캄필로박터제주니균, 추정감염원불명, 유행발생장소 OO고등학교임 중앙역학조사반의견Ⅱ 유행개요 충남아산시소재 OO고등학교에서설사, 발열, 오한, 메스꺼움등의증상을보이는집단설사환자가발생하여 12년 7월 26일신고된사례임조사방법및결과 12년 7월 24일 ( 화 ) 09:00경설사환자최초발생함 공동노출원은 7월 23일 12:30경섭취한학교급식으로섭취한전체노출자 985명중환례 19명으로발병률은 1.9% 임 감염병역학조사연보

171 인체검체 30건 ( 환례 15건 ( 대변검체 8건, 직장도말 7건 ), 조리종사자 15건 ( 대변검체 14, 직장도말건 ) 에대한실험실검사결과, 17건 ( 환례 6건, 조리종사자 11건 ) 에서장병원성대장균 (EPEC) 이검출됨 보존식 4식 22종 (7월 23일, 24일, 25일, 26일중식 ) 에대한실험실검사결과, 검출된병원체없음 물검사 ( 편의점음용수 ) 결과, 적합함 식품섭취력분석결과, 통계적으로유의한식단없음평가의견 환례및조리종사자에서동일병원체가검출되었고임상증상및잠복기 ( 추정 ) 가기존지식과일치하는점으로미루어원인병원체를장병원성대장균으로추정하는것은타당함 학교급식이공동노출원이나보존식에서병원체가검출되지않았고식품섭취력분석결과통계적으로유의한식단이없으므로추정감염원은불명임 당해사례는동일장소에서지난 7월초발생한유행사례와시간, 장소, 사람요소가연관성이있으나환례에서검출된병원체가다른점과임상증상양상이다른점으로미루어별개의유행으로판단함 추정원인병원체장병원성대장균, 추정감염원불명, 유행발생장소 OO고등학교임 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 역학조사일시 1차 : :00 추정위험 1차 : :00 2차 : :00 노출일시 2차 : :30 1차 : :00 최초환자 1차 :00 2차 : :00 발생일시 2차 : :00 발생지역아산시평균잠복기 발생장소또는기관 고등학교 추정원인병원체 조사디자인환자 - 대조군추정감염원 발병율 ( 발생규모 ) 1차 :109시간 2차 :54시간 1차 : 캄필로박터균 2차 : 장병원성대장균 (EPEC) 1차 : 불명 2차 : 불명 1 차 :74 명 /1,505 명 (4.9%) 유행종결일자 차 :19 명 /985 명 (1.9%) 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 2012년 7월 5일 15:00경충남아산시소재 고등학교 3학년중 10여명이설사증상을보이고있다는신고를받고, 학교측에확인해본결과그외에도추가환자가있다는것을확인하였다. 이에도역학조사관에서보고하였고, 가장유증상자가많은날 Ⅱ. 유행역학조사 161

172 을확인후그날로부터 3일전부터의식단을확보하여역학조사서를작성하고, 유증상자중증상이심한자들을중심으로대변검체를확보할것을권고받았다. 환례는 고등학교에서급식을섭취한사람들중설사 3회이상이있으면서발열-복통-구토중 1가지이상이동반된자들 로정의받았다. 그러나당일 고에서는시험직후인관계로이미 12:00시경학생전원이귀가하여 2012년 7월 6일 09:00경역학조사반을구성 ( 위생팀포함 ) 역학조사를실시하였다. 검체결과 Campylobacter jejuni가동정되었고, 환례들의증상역시이에합당하였으며환례중일부에서는증상이재발하거나, 오래지속된관계로유행을종결하지못한채학교에대한모니터링을지속하던중 :00시경천안시보건소에설사, 복통을동반한 고학생이진료를받으면서학교친구들중 10명정도에서비슷한증상을호소한다는신고를접수하였다. 이에도역학조사관에게보고하였고, 7월초유행의연속일가능성이있으며, 해결되지못한문제점에의하여유행이재발했을가능성에대해추가역학조사가필요할것이라는권고를받았다. 1차환례정의는 7 월초와동일하게받았다. 직후 11시 20분경학교측에연락하여설사증상자의여부를파악해주기를의뢰하였다. 학교측에서보건교사가부재중으로학년부장교사가수업을하면서쉬는시간을이용파악하였다며 7월 26일 15시경유증상자존재여부를정식으로통보받았으나, 방학중보충수업인관계로학생들이모두귀가상태였다. 이에 :00시경 고에출동하여역학조사를실시하였다. 이후편의상 7월초의유행을 1차유행으로, 7 월말의유행을 2차유행으로명하여본유행을기술코자한다. Ⅲ 역학조사방법 1. 사건인지개요 1) 1차유행 :00시경관내병원에혈변, 설사, 복통, 고열을동반한학생이진료를받으며학교친구들중 10명증상이비슷한증세를호소한다고하여병원에서신고를받은후 고등학교에출동하여유증상자음식섭취자에대한역학조사및검체채취를하였으며환경검체에대한조사를실시하였다. 고등학교는학생수는 1,387명, 교직원 103명으로급식은직영운영으로영양사 1명조리종사자 14명으로중식, 석식을제공하고있었다. 전체급식대상자는 1,505명 ( 중식 1,505명, 석식 1,070명 ) 으로제공하였다. 급식실에서섭취한 7월 6일 ~ 7월 13일까지설문을통해파악한설사환자는 77명이었다 감염병역학조사연보

173 2) 2차유행 :00시경천안시보건소에설사, 복통을동반한학생이진료를받으며학교친구들중 10명이비슷한증세를호소한다고하여보건소에서신고를받은후 고등학교에출동하여유증상자음식섭취자에대한역학조사및검체채취를하였으며환경검체에대한조사를실시하였다. 조사당시방학중의보충수업기간으로전체급식대상자는 985명이었으며중식만제공하였다. 급식실에서섭취한 7월 23일 ~ 7월 27일까지설문을통해파악한설사환자는 45명이었다. 2. 역학조사반구성및역할아산시보건소에서는환자발생의원인규명을위하여역학조사반을구성하여급식시설에대한납품업체및오염의심음식물에대한조사를실시하였으며, 유증상자에대한역학조사및직장도말, 대변검체채취, 급식시설에대한환경조사, 환경검체조리종사자의역학조사및직장도말검사와각층의정수기에서음용수를채취하여보건소와충남보건환경연구원에검사의뢰하였다. 도역학조사관은증상발생전 3일간의식단확보와학생수, 교직원수, 검사는환자만실시하되대변체취를원칙으로증상자전원실시, 평소에설사환자가몇명정도있는지확인, 급식현황, 반별로설사증상자, 수질검사, 건물배치도확인, 최근 1주일동안결석생수, 보건실이용현황파악과음식섭취자중유 무증상자및급식종사자, 환경검체, 환례정의등에대한자문을받고음식물노출자및조리종사자에대한발생현황파악에대한의견을들었다. 3. 환례정의유증상자들과의구분을위한 1차환례는 고에서급식을섭취한사람들중설사 3회이상이있으면서발열-복통-구토중 1가지이상이동반된자들 로하였고, 역학적특성을고려한최종환례는 1, 2차유행에서다음과같았다. 1) 1차유행 2012년 06월 27일에서 29일사이 고에서중식을섭취한사람들중 6월 29일에서 7월 7일사이설사를하루 3회이상하면서복통-구토-발열중 1가지이상동반된자로정의하였다. Ⅱ. 유행역학조사 163

174 2) 2 차유행 2012 년 07 월 23 일 고에서중식을섭취한사람들중 7 월 23 일에서 7 월 27 일사이 설사를하루 3 회이상하면서복통 - 구토 - 발열중 1 가지이상동반된자로정의하였다. 4. 조사방법가. 환례조사 1) 1차유행 고등학교현지조사로학생수 1,387명교직원 103명, 급식종사자 15명으로파악되었다. 총급식인원은 1,505명 ( 점심 1,505명저녁 1,070명 ) 으로확인되었으며이중유증상자 77명으로나타났다. 우리는이들의 3배수인 230명을무작위로선출하여대조군으로삼았다. 유증상자 77명중환례정의에부합하는자는총 74명 (1학년 21명, 2학년 25명, 3학년 27명, 교사 1명 ) 이었다. 환례 74명중, 직장도말 23명검사를아산시보건소에서자체검사를실시하고, 유증상대변검체 16건, 직장면봉 12건, 보존식 9식 56 건, 음용수 5건과조리종사자대변검체 15건에대하여충청남도보건환경연구원에 7월 6일의뢰하였다. 2) 2차유행 고등학교현지조사로방학중보충수업에참가하여학교에있는인원은학생 920 명, 교직원 50명, 급식종사자 15명으로파악되었다. 이중총급식인원은 985명 ( 점심 ) 으로확인되었으며유증상자는 45명으로나타났다. 이들의 3배수의무증상자 136명을무작위로선별하여대조군으로삼았다. 유증상자중환례정의에부합하는자는총 19 명 (1학년 9명, 2학년 10명 ) 이었다. 유증상자로파악된 19명중, 대변검체 10건, 직장면봉 7건, 보존식 4식 22건, 음용수 4건과조리종사자대변검체 14건, 직장채변 1건에대하여충남남도보건환경연구원에 7월 27일의뢰하였다. 표 1 환례조사 감염경로조사 고등학교유증상자역학조사 고등학교조리종사자역학조사 감염원조사 대변및직장도말채변조사 실험실배양 ( 보건소, 보건환경연구원 ) 음용수, 조리도구등환경검체검사 감염병역학조사연보

175 나. 감시체계환자의추가발생추세등에대한지속적인모니터링을위해 고등학교보건교사협조로모니터링강화하여추가환자발생및유증상자건강상태등을파악하였으며, 입원환자및외래환자등파악을위해의료기관의협조체제를구축하였다. 또한의료기관모니터링을강화하여추가환자발견시즉시신고와유증상자에대한 2차감염여부에대하여파악하였다. 다. 현장역학조사 1) 1차유행보건소합동역학조사반은 2012년 7월 5일 12시경학생들모두귀가로인해 7월 6 일 09:00부터 고등학교에대한현장역학조사를실시하였다. 급식은직영으로운영하고있으며급식인원은 1,505명 ( 중식 1,505명, 석식 1,070명 ) 이었고조리종사자에대한증상자는없었으며, 교직원 1명, 학생 73명이유증상자로파악되었다. 고등학교에서급식에서사용중인환경검체 ( 보존식 9식 56건, 음용수 5건 ) 를채취하였고, 유증상자 (74명), 조리종사자 (15명) 을대상으로대변 (31건) 또는직장도말 (35건) 검체채취및설문조사를실시하였으며, 유증상자의 3배수의무증상자 (230명) 를무작위로뽑아설문조사를실시하였다. 최근 (6월 18일 ) 부터 1주일동안결석생및양호실이용현황을조사양호실을이용한수는 20~30여명으로하루평균 3-4명이방문한셈이며그이유는복통, 설사, 생리통, 타박상등으로나타났다. 2) 2차유행보건소합동역학조사반은 7월 27일 09:00부터 고등학교에대한현장역학조사를실시하였다. 급식인원은 985명 ( 점심 ) 으로조리종사자에대한증상자는없었으며, 학생 45명이유증상자로파악되었다. 유증상자의 3배수 (136명) 를무작위로뽑아대조군으로삼고설문조사를실시하였다. 유증상자 45명중환례는 19명으로환례와조리종사자 (15명) 을대상으로대변또는직장도말검체채취및설문조사를실시하였다. 이에더해급식에서사용중인환경검체 ( 보존식 4식 22건, 음용수 4건 ) 도채취하였다. 1 주일동안결석생및양호실이용현황을조사양호실을이용한수는 10~15여명으로하루평균 1-2명정도이며, 그이유는복통, 설사, 생리통, 타박상등으로나타났다. 음용수는상수도로급식소, 사무실, 학년각층에정수기를설치하여음용수를섭취하고식재료의보관상태및조리실내부가깨끗이정리되어있었다. Ⅱ. 유행역학조사 165

176 라. 실험실검사 (1) 검체별검사기관현황 1) 1 차유행 번호구분검체명검사항목검체건수검사기관비고 1 유증상자직장도말 보건소세균 10종, 35 보건환경연구원바이러스 5종, 원충대변 16 보건환경연구원 2 조리종사자대변 3 환경검체 보존식 음용수 세균 10 종, 바이러스 5 종, 원충 세균 10 종, 바이러스 5 종, 원충 일반세균, 대장균 8종캄필로박터, 대장균 15 보건환경연구원 9 식 56 종 보건환경연구원 5 건 보건환경연구원 1 설사유증상자채변검사 유증상자 74 명에대한직장도말 23 명 (1 명당 3 개 ) 을채취하여보건소에서세균검사 (5 종 ) 을실시하였고, 증상이심한유증상자의대변 16 건, 직장도말 12 건에대하여 보건환경연구원에서세균검사 (10 종 ), 바이러스검사 (5 종 ), 원충검사 (4 종 ) 를실시하였다. 2 조리종사자채변검사 조리종사자 (15 명 ) 에대한대변검체를채취하여보건환경연구원에세균검사 (10 종 ), 바이러스검사 (5 종 ), 원충 (4 종 ) 을실시하였다. 3 음용수및환경검체 환경검체보존식 (9 식 56 종 ) 을세균검사 (10 종 ), 바이러스검사 (5 종 ) 및음용수 (5 건 ) 은 물검사 (8 종, 캄필로박터제주니, 대장균 ) 보건환경연구원검사의뢰하였다. 2) 2 차유행 번호구분검체명검사항목검체건수검사기관비고직장도말세균 10종, 7 보건환경연구원 1 유증상자대변바이러스 5종, 원충 10 보건환경연구원 2 조리종사자직장도말세균10종, 1 보건환경연구원대변바이러스5종, 원충 14 3 환경검체 보존식 음용수 세균 10 종, 바이러스 5 종, 원충 일반세균, 대장균 8 종캄필로박터, 대장균 4 식 22 건 보건환경연구원 4 건 보건환경연구원 감염병역학조사연보

177 1 설사유증상자채변검사유증상자 19명에대한직장도말 7명 (1명당 3개 ) 및대변검체 (10명 ) 을채취하여보건환경연구원에서세균검사 (10종 ), 바이러스검사 (5종), 원충검사 (4종) 를실시하였다. 2 조리종사자채변검사조리종사자 (15 명 ) 에대한대변검체를채취하여보건환경연구원에세균검사 (10 종 ), 바이러스검사 (5종), 원충 (4종) 을실시하였다. 3 음용수및환경검체환경검체보존식 (4식 22건 ) 을세균검사 (10종 ), 바이러스검사 (5종), 음용수 (4건) 을물검사 (8종, 캄필로박터제주니, 대장균 ) 보건환경연구원검사의뢰하였다 (2) 검사기관별검사항목가 ) 충남보건환경연구원 세균검사항목 (10종): 살모넬라, 황색포도알균, 병원성대장균, 바실루스세레우스, 세균성이질, 캄필로박터제주니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 비브리오균속 바이러스검사항목 (5종): 로타바이러스, 노로바이러스, 사포바이러스장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 원충항목 (4종): 이질아메바, 람블편모충, 작은와포자충, 원포자충 물검사 (8종): 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소, 암모니아성질소, 황산이온, 염소이온, 과망간산칼륨소비량나 ) 아산시보건소 세균검사 (5종): 장티푸스, 파라티푸스, 콜레라, 장염비브리오균속, 세균성이질마. 조사결과의분석원인이될만한음식의위험도를분석하기위하여오즈비 (OR, Odds Ratio) 와 95% 신뢰구간을산출하였으며통계적인분석은 Microsoft Excel 프로그램을사용하였다. 로지스틱다중회귀분석은 SPSS 19.0을사용하였다. Ⅱ. 유행역학조사 167

178 Ⅳ 역학조사결과 1. 발생현황및임상양상 1) 1차유행최초유증상자발생시기는 6월 29일 07:00 경에학생중환례신00 최초로설사, 복통이있는것으로역학조사결과밝혀졌다. 2) 2차유행최초유증상자발생시기는 7월 24일 09:00 경에학생중환례김00 최초로설사, 복통이있는것으로역학조사결과밝혀졌다. 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 1) 1차유행유증상자 74명에대한임상증상및설문조사결과및캄필로박터제주니균의잠복기를토대로추정하여볼때, 6월 28일중식이최초위험노출일시로추정된다. 이를토대로계산해보면, 최소잠복기는 19시간, 최장잠복기는 217시간, 평균잠복기는 109( 전체잠복기 8131시간 / 74명 ) 시간이었다. 2) 2차유행유증상자 19명에대한임상증상및설문조사결과및장병원성대장균 (EPEC) 잠복기를토대로추정하여볼때, 7월 23일중식이최초위험노출일시로추정된다. 이를토대로계산해보면, 최소잠복기는 20시간, 최장잠복기는 89시간, 평균잠복기는 54 ( 전체잠복기 1,034시간 / 19명 ) 시간이었다 3. 발생현황및임상양상 1) 1차유행 00고등학교에급식인원은총중식 1,505명, 석식 1,070명이며, 그중 74명의환례가발생하여발병률은 4.9% 였다. 환례발생현황은다음과같다. < 표 4> 유증상자발생현황 구분지역급식기간 고등학교 아산시 06.27~29 12:00 최초증상발현일 급식인원 ( 명 ) 환례 ( 명 ) 발병률 (%) :00 1, 비고 감염병역학조사연보

179 환자 - 대조군연구에포함된환례정의에부합한환자들을대상으로임상증상을조사하 였다. ( 표 5, 그림 1) < 표 5> 임상증상현황 증상 설사 발열감 오한 메스꺼움 토함 배아픔 기타 환자수 ( 명 ) 백분율 (%) [ 그림 1] 임상증상분포 2) 2 차유행 00 고등학교에급식인원은총 985 명이며, 그중 19 명의유증상자가발생하여발병률은 1.9% 였다. 유증상자발생현황은다음과같다. < 표 6> 유증상자발생현황 구분지역급식기간 고등학교 아산시 :30 최초증상발현일 급식인원 ( 명 ) 유증상자 ( 명 ) 발병률 (%) : 비고 환자 - 대조군연구에포함된환례정의에부합한환자들을대상으로임상증상을조사하 였다. ( 표 7, 그림 2) Ⅱ. 유행역학조사 169

180 < 표 7> 임상증상현황 증상설사발열감오한메스꺼움토함배아픔머리아픔잔변감무력감기타 환자수 ( 명 ) 백분율 (%) [ 그림 2] 임상증상분포 4. 유행곡선 본유행의전체유행곡선은다음과같다 ( 그림 3). 1-2 차유행에서겹치는환례는없었다. [ 그림 3] 발병일 ( 시간 ) 에따른전체유증상자발생분포 감염병역학조사연보

181 1) 1차유행 1차유행의경우역학조사의결과에의하면 고등학교의경우 6월 29일 07:00경부터설사, 복통등유증상발현을시작으로 7월 7일 13:00경까지 74명의유증상자가발생하였으며, 이들모두단일노출유행곡선을보였다 ( 표8, 그림 3) < 표 8> 발병일 ( 시간 ) 에따른유증상자발생현황 구분 환자수 ( 명 ) 계 6 월 28 일 6 월 29 일 6 월 30 일 7 월 1 일 7 월 2 일 7 월 3 일 7 월 4 일 7 월 5 일 7 월 6 일 7 월 7 일 월 8 일 확진자수 [ 그림 4] 발병일 ( 시간 ) 에따른유증상자발생분포 2) 2차유행 2차유행의경우역학조사의결과에의하면 고등학교의경우 7월 24일 09:00경부터설사, 복통등유증상발현을시작으로 7월 27일 06:00경까지 19명의유증상자가발생하였으며, 이들모두단일노출유행곡선을보였다 ( 표 9, 그림 5) < 표 9> 발병일 ( 시간 ) 에따른유증상자발생현황 구분 계 7월 23일 7월 24일 7월 25일 7월 26일 7월 27일 7월 28일 환자수 ( 명 ) 확진자수 Ⅱ. 유행역학조사 171

182 [ 그림 5] 발병일 ( 시간 ) 에따른유증상자발생분포 5. 위험요인분석결과 1) 1차유행음식섭취자중환례 74명과무증상자 230 명을대상으로 6월 27일 ~6월 29일 (12:00) 까지원인이될만한음식물을규명하기위해식품섭취력에따른환자발생의오즈비 (OR, Odds Ratio) 와이의 95% 신뢰구간 (95% CI) 계산하였다. p-value 가 0.05 이하이면서오즈비가 1이상이라유행의위험요인이라할수있는식단으로는 6월 27일중식의콩나물무침 (OR 2.284, 95% CI ; p=0.024), 6월 28일중식의고구마순나물 (OR 2.091, 95% CI ; p=0.015), 6월 29일중식의시금치무침 (OR 2.365, 95% CI ;p=0.009) 였다. 그러나환례발생이 6월 29일부터이므로 6월 29일의중식식단은위험요인으로작용할수없다. 따라서식품섭취력상통계적인유의성을보였던식단은 6월 27일중식과 6월 28일중식으로판단된다. 우리는 6월 27일중식식단과 6월 28일중식식단들에대한다중회귀분석을로지스틱회귀분석을통해시행하였고, 그결과통계적인유의성을보이는식단은확인되지않았다 감염병역학조사연보

183 < 표 10> 섭취음식별교차비 (OR, Odds Ratio) 분석결과 날짜 중식 석식 중식 석식 중식 석식 식단 섭취자 환자군 비섭취자 대조군 합계섭취자비섭취자 단변량분석다변량분석 95% 신뢰구간 95% 신뢰구간 p- 오즈비 p- 오즈비합계 value (OR) 하한값상한값 value (OR) 하한값상한값 섭취 현미찹쌀밥 우렁된장찌게 돈육고추장불고기 상추 콩나물무침 총각김치 물 섭취 흑미밥 버섯육개장 안동닭찜 마늘쫑양파볶음 열무김치 물 섭취 흑미밥 등뼈감자탕 고구마순나물 순대떡볶음 깍두기 피자식빵 물 섭취 콩나물밥 호박잎된장찌게 계란장조림 도라지오이생채 열무김치 물 섭취 율무밥 닭개장 시금치무침 팝콘치킨 열무김치 배추쌈 물 섭취 기장 잔치국수 숙주나물무침 오리불고기 배추김치 물 Ⅱ. 유행역학조사 173

184 2) 2 차유행 음식섭취자중환례 19 명과무증상자 136 명을대상으로섭취력에따른오즈비및 95% 신뢰구간을계산하였다. 그결과통계적인유의성을보이는식단은확인되지않았다. < 표 11> 섭취음식별교차비 (OR, Odds Ratio) 분석결과 날짜 식단 환자군대조군 95% 신뢰구간 p-value 오즈비섭취자비섭취자합계섭취자비섭취자합계 (OR) 하한값상한값 중식 중식 중식 물섭취장소 섭취 수수밥 육개장 너비아니조림 상추겉절이 석박지 매실쥬스 섭취 기장밥 미소된장국 진미채오이무침 오리불고기 배추김치 츄러스 섭취 흑미밥 두부김치국 무생채 배추김치 돼지고기보쌈 섭취 급식실 정수기 체육관앞 교무실 강당앞 도서관물 편의점 _ 이용 환경조사결과 1) 1차유행충남아산시에소재한 고등학교는급식소를직영으로영양사 1명, 조리종사자 15명 ( 장기병가 1명 ) 으로운영하고있었으며, 고등학교전교생 1387명, 교직원 103명으로급식을제공하고있었다. 조리실내부위생상태는비교적청결하였고, 식재료보관상태는깨끗하게정리되어 감염병역학조사연보

185 있었다. 급식시설점검중조리종사자의경우정기적인건강검진, 위생수칙등을잘이행하고있었으며, 조리종사자의장갑상태및손의상처여부, 조리환경의이상여부등확인및급식소식재료납품업체에대하여식품위생법에위반되는사례가없는것으로나타났으며, 식재료는당일에납품되며육류및가금류는냉장식품을사용하는것으로파악되었다. 또한육류및가금류는야채류와는별개의세척장과조리대를운영하고있었고, 야채류의경우염소소독기를통과한물로만세척을하고있었다. 고등학교는 1학년, 2학년, 3학년각동으로나눠진 3층건물로남녀혼합반으로배치되었고, 음용수는상수도로사무실, 급식실 (1대), 각층별 (20곳) 로복도에정수기가배치되어있었다. < 표 12> 식재료보관및조리방법품목 보관방법 조리방법 비고 유제품류 냉장 수산물류 냉장 냉동 가열조리 김치류 냉장 발효식품 공산품, 야채류, 곡류 냉장 가열, 생야채 가금류 냉장 가열 육류 냉장 냉동 가열조리 청과류 냉장 야채 2) 2차유행방학중으로보충수업에참여한학생 920명, 교직원 50명을대상으로, 조리종사자 15명 ( 영양사병가중 ) 으로급식을직영으로제공하고있었다. 영양사 1인에서 1차유행에서균이확인되어근무를하지않고있는것을제외하면조리실의운영은 1차유행과차이가없었다. 음용수는상수도직수로배관된곳 6곳에대해서만음수를할수있도록조치하고있었다. < 표 13> 식재료보관및조리방법품목 보관방법 조리방법 비고 유제품류 냉장 수산물류 냉장 냉동 가열조리 김치류 냉장 발효식품 공산품, 야채류, 곡류 냉장 가열, 생야채 가금류 냉장 가열 육류 냉장 냉동 가열조리 청과류 냉장 야채 Ⅱ. 유행역학조사 175

186 7. 방역등조치사항 1) 1차유행공통노출원으로파악된것은급식외에는없었다. 따라서급식이유행과깊은관련성이있을것으로판단하여 7월 6일 (12:00) 이후부터급식을중단하였다. 7월 6일 ( 금 ) 급식실및화장실등교내시설에대하여살균소독및방역소독을실시하였으며, 학생과교직원대상으로손씻기등개인위생강화를위한예방교육을실시하였으며, 가정통신문으로올바른손씻기방법및전염병예방을위한홍보자료를배부하였으며, 또한집단급식시설종사자들에게수인성 식품매개질환예방을위한보건교육 ( 조리및급식업무준수사항, 급식시설관리요령등 ) 과방역물품 ( 락스, 물품B, 손소독제 ) 를지원하였다. 2) 2차유행 7월 6일 (12:00) 이후부터약 2주간급식을중단한동안에는환례가발생하지않다가 7월 23일급식을재개한이후다시유행이발생하여비록 1차유행에서급식식단에서뚜렷한감염원이확인되지않았으나, 추가조사에서도역시급식이외에는공통노출원이확인되지않아 7월 30일 (12:00) 이후부터다시급식을중단하였다. 7월 27일 ( 금 ) 급식실및화장실등교내시설에대하여살균소독및방역소독을실시하였으며, 학생과교직원대상으로손씻기등개인위생강화를위한예방교육을실시하였으며, 가정통신문으로올바른손씻기방법및전염병예방을위한홍보자료를배부하였으며, 또한집단급식시설종사자들에게수인성 식품매개질환예방을위한보건교육 ( 조리및급식업무준수사항, 급식시설관리요령등 ) 과방역물품 ( 락스, 물품B, 손소독제 ) 를지원하였다. 8. 실험실검사결과 1) 1차유행보건소에서는유증상자등 23명에대해직장도말검체를채취하여세균검사결과음성으로나타났으며, 충청남도보건환경연구원에서시행한대변검사및직장도말채취검사 43건에대하여 15건에서캄필로박터제주니 (Campylobacter jejuni) 균이검출되었고보존식및음용수에서는음성으로판정되었다 감염병역학조사연보

187 < 표 14> 인체및환경검체검사결과 구분검체건수검사항목검사결과비고 유증상자 ( 대변 ) 16 세균, 바이러스, 원충 Campylobacter jejuni(11 명 ) 유증상자 ( 직장도말 ) 12 세균, 바이러스 Campylobacter jejuni(3 명 ) 조리종사자 ( 대변 ) 15 세균, 바이러스, 원충 Campylobacter jejuni(1 명 ) 보존식 56 세균, 바이러스불검출 충남보건환경연구원 음용수 5 세균, 대장균일반세균 3 건부적합 유증상자 ( 직장도말 ) 23 세균, 바이러스불검출보건소 < 표 15> 충남보건환경연구원물검사결과 구분일반세균총대장균군 기준 (mg/l 이하 ) 100C FU/mL 이하 불검출 /100mL 분원성대장균군 불검출 /100mL 암모니아성질소 질산성질소 과망간산칼륨소비량 염소이온 황산이온 판정 의뢰된항목에한하여 식당정수기 1 1 불검출불검출불검출 적합 식당정수기 2 2 불검출불검출불검출 적합 2 층정수기 1000 불검출불검출불검출 불검출부적합 3 층정수기 180 불검출불검출불검출 불검출불검출부적합 4 층정수기 140 불검출불검출불검출 불검출불검출부적합 < 표 16> 충남보건환경연구원유증상자검사결과 > 번호 성 명 성별 나이 검 체 결 과 비 고 1 환례 1 남 18 대변 음성 2 환례 2 여 18 대변 Campylobacter jejuni 3 환례 3 여 18 대변 Campylobacter jejuni 4 환례 4 남 18 대변 Campylobacter jejuni 5 환례 5 여 18 대변 Campylobacter jejuni 6 환례 6 여 19 대변 Campylobacter jejuni 7 환례 7 여 18 대변 Campylobacter jejuni 8 환례 8 남 19 대변 Campylobacter jejuni 9 환례 9 여 18 대변 Campylobacter jejuni 10 환례 10 여 18 대변 Campylobacter jejuni 11 환례 11 여 - 대변 Campylobacter jejuni 12 환례 12 남 - 대변 음성 13 환례 13 여 - 대변 음성 14 환례 14 여 - 대변 음성 15 환례 15 여 - 대변 Campylobacter jejuni 16 환례 16 여 - 대변 음성 Ⅱ. 유행역학조사 177

188 번호 성 명 성별 나이 검 체 결 과 비 고 17 환례 17 여 19 직장도말 음성 18 환례 18 여 18 직장도말 음성 19 환례 19 여 18 직장도말 음성 20 환례 20 여 18 직장도말 음성 21 환례 21 여 18 직장도말 음성 22 환례 22 여 18 직장도말 음성 23 환례 23 여 18 직장도말 음성 24 환례 24 여 19 직장도말 음성 25 환례 25 여 19 직장도말 Campylobacter jejuni 26 환례 26 여 19 직장도말 Campylobacter jejuni 27 환례 27 여 19 직장도말 Campylobacter jejuni 28 환례 28 여 19 직장채변 음성 29 조리종사자 1 여 32 대변 Campylobacter jejuni 30 조리종사자 2 여 51 대변 음성 31 조리종사자 3 여 44 대변 음성 32 조리종사자 4 여 49 대변 음성 33 조리종사자 5 여 46 대변 음성 34 조리종사자 6 여 50 대변 음성 35 조리종사자 7 여 45 대변 음성 36 조리종사자 8 여 44 대변 음성 37 조리종사자 9 여 48 대변 음성 38 조리종사자 10 여 51 대변 음성 39 조리종사자 11 여 45 대변 음성 40 조리종사자 12 여 50 대변 음성 41 조리종사자 13 여 - 대변 음성 42 조리종사자 14 여 - 대변 음성 43 조리종사자 15 여 - 대변 음성 44 6월 26일중식 음성 45 6월 26일석식 음성 46 6월 27일중식 음성 47 6월 27일석식 음성 48 6월 28일중식 음성 49 6월 28일석식 음성 50 6월 29일중식 음성 51 6월 29일석식 음성 52 7월 1일중식 음성 감염병역학조사연보

189 2) 2차유행충청남도보건환경연구원에서시행한대변검사및직장도말채취검사 30건에대하여 17건에서병원성대장균 (EPEC) 이검출되었고보존식및음용수에서는음성으로판정되었다. < 표 17> 실험실검사결과구분 검체건수 검사항목 검사결과 비고 유증상자 ( 대변 ) 8 세균, 바이러스, 원충 EPEC(6명 ) 유증상자 ( 직장도말 ) 7 세균, 바이러스 불검출 조리종사자 ( 대변 ) 14 세균, 바이러스, 원충 EPEC(10명 ) 조리종사자 ( 직장도말 ) 1 세균, 바이러스 EPEC(1명 ) 보존식 4식 22건 세균, 바이러스 불검출 음용수 4 세균, 대장균 불검출 충남보건환경연구원 < 표 18> 충남보건환경연구원유증상자검사결과 번호 성 명 성별 나이 검 체 결 과 비 고 1 환례 1 여 16 대변 - 검사불가 ( 미채변 ) 2 환례 2 남 16 대변 - 검사불가 ( 미채변 ) 3 환례 3 남 16 대변 음성 - 4 환례 4 남 15 대변 EPEC - 5 환례 5 남 15 대변 EPEC - 6 환례 6 남 15 대변 EPEC - 7 환례 7 남 15 대변 EPEC - 8 환례 8 남 15 대변 EPEC - 9 환례 9 여 16 대변 EPEC - 10 환례 10 여 16 대변 음성 - 11 환례 11 여 - 직장도말 음성 - 12 환례 12 여 - 직장도말 음성 - 13 환례 13 남 - 직장도말 음성 - 14 환례 14 남 - 직장도말 음성 - 15 환례 15 남 - 직장도말 음성 - 16 환례 16 남 18 직장도말 음성 - 17 환례 17 남 18 직장도말 음성 - 18 조리종사자 여 48 대변 음성 19 조리종사자 여 - 대변 음성 20 조리종사자 여 - 대변 EPEC 21 조리종사자 여 - 대변 EPEC 22 조리종사자 여 - 대변 음성 23 조리종사자 여 - 대변 EPEC 24 조리종사자 여 - 대변 EPEC Ⅱ. 유행역학조사 179

190 번호성명성별나이검체결과비고 25 조리종사자여 - 대변 EPEC 26 조리종사자여 - 대변 EPEC 27 조리종사자여 - 대변음성 28 조리종사자여 - 대변 EPEC 29 조리종사자여 - 대변 EPEC 30 조리종사자여 - 대변 EPEC 31 조리종사자여 - 대변 EPEC 32 조리종사자여 - 직장도말 EPEC 33 보존식음성 보존식음성 보존식음성 보존식음성 7.26 * 세균검사항목 (10 종 ):Salmonella spp, Shigella spp, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio spp.(cholerae, parahaemolyticus), 병원성대장균 (ETEC, EPEC, EHEC, EIEC), Clostridium perfringens, Listeria monocytogenes, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica * 바이러스검사항목 (5 종 ):Norovirus, Astrovirus, Enteric Adenovirus, Rotavirus. Sapoviru 9. 유행종결 1차유행의경우 6월 29일 07:00경최초환자발생하였고, 7일 13:00경최종환자가확인된이후, 알려진최장잠복기 (10일) 동안모니터링한결과추가환자는발생하지않았으나환례들의일부에서증상이지속되었고, 증상의재발을경험한환례들에의해유행종결을할수없었다. 그러던중 2차유행이발생하였다. 2차유행은 7월 24일 09:00 경최초환자발생하였고, 27일 06:00 경최종환자가발생하였고, 최종환자의증상이소실된이후알려진최장잠복기 (5일) 동안모니터링한결과추가환자발생이없었으며 1, 2차유행의환례들모두에서더이상의증상을호소하는자가발생하지않아 8월 2일유행을종결하였다. Ⅴ 결론 1. 1차유행가. 추정원인병원체충남보건환경연구원검사결과환례자 14명과조리종사자 1인의검체에서동일한 Campylobacter jejuni 균이검출되었고, 잠복기및증상이 Campylobacter jejuni 에합당하여추정원인병원체로 Campylobacter jejuni 를생각함에무리가없을것으로판단한다 감염병역학조사연보

191 나. 추정감염원 Campylobacter jejuni균이조리종사자와환례에서같이발견되어본유행과급식의정황적관련성은확인되었다. 단변량분석에서콩나물무침, 고구마순나물, 시금치무침에서통계적유의성을확인할수있었으나, 다변량분석에서유의성이유지되지않아본유행에서는통계적인방법의감염원확인이불가능하였다. 또한실험실적으로도감염원이확인되지않아본유행의감염원은미상이다. 다. 유행발생장소유행발생장소는유증상자전원이공통적으로 6월 27일 ~ 29일 (19:00) 까지 고등학교에서음식을섭취하였고이후에는공동취식한사실이없는것으로조사되어 6월 27일~29일 (19:00) 을섭취한 고등학교로확인되었다. 2. 2차유행가. 추정원인병원체충남보건환경연구원검사결과환례자 6명과조리종사자 11인의검체에서동일한장병원성대장균 (EPEC) 균이검출되었고, 잠복기및증상이장병원성대장균 (EPEC) 에합당하여추정원인병원체로장병원성대장균 (EPEC) 를생각함에무리가없을것으로판단한다. 나. 추정감염원장병원성대장균 (EPEC) 이조리종사자와환례에서같이발견된바이번유행의원인은집단급식과관련되어있을가능성이있다. 그러나식품섭취력에서통계적인유의성을가진식단이확인되지않았고, 실험실적검체에서역시균동정이되지않아본유행의경우감염원의추정은불가능하였다. 다. 유행발생장소학교측에서는유행발생장소는유증상자전원이공통적으로 7월 23일 고등학교에서음식을섭취하였고이후에는공동취식한사실이없는것으로조사되어 7월 23 일~25일 ( 중식 ) 을섭취한 고등학교로확인되었다. Ⅱ. 유행역학조사 181

192 Ⅵ 고찰및한계 본유행은 고와 고학생이라는공통적인배경에서약 2주간의시간적간격을두고발생한두유행의결합이다. 그러나 2차유행의경우같은장소와같은집단에서시간적인접성을두고발생하였고, 1차유행의원인균이소량으로도감염이성립되고, 환경에서도잘살아남으며, 잠복기가길고, 비교적유병기간이길고, 재발도흔한 C. jejuni 이었다는점에서같은균에의한가능성이높을것으로판단하였다. 더군다나 2차유행이발생한시점에서도여전히 1차유행의환례들의일부에서는증상이남아있거나, 재발하기도하였기때문에다른유행을생각하긴쉽지않았다. 그러나 2차유행은 EPEC라는다른균에의해발생하였고, 유행을정리한후의임상양상역시 1차유행보다는경하고일반적인 EPEC에의한유행에합당하여결론적으로는본유행의경우서로다른두유행이같은집단내에서발생한것으로보는것이합당할것이다. 본유행의 1-2차에서공통노출원으로확인된것은급식외에는없었다. 1차유행의경우자기기입식으로확인된다른공통노출원은특별한것이없었다. 2차유행의경우학교측이학교앞편의점이대부분의학생이사용하였으므로편의점이충분히공통노출원으로작용했을것으로주장하였으나다른공통노출원으로 편의점여부 를확인해본결과학생의 50% 정도에서만편의점을사용했던것으로확인되었다. 결국본유행에서전체집단에공통적으로노출될수있는감염원은급식밖에는확인되지못했다. 고에서는급식을직영으로운영하고있으며 1명의영양사와 15명의조리사가 HACCP을준수하기위해각항목을체크하고있다고하였으며관련문서를제시하였다. 관련문서는염소소득을한후야채를씻는것, 중심온도를확인하는것과같은항목이체크되어있었다. 조리종사자들에의하면세척장과조리실은분리되어있으며, 육류및가금류는야채류와다른세척대에서세척이되고, 조리실역시야채류와육류및가금류가교차할기회는없었다고주장하였다. 장갑은교체사용하며세척후소독하여사용한다고하였다. 결국급식의과정에서는균에노출될기회가거의없어보였다. 실제두유행모두에서모두통계적으로건, 실험실적으로건감염원을밝히지못했던점역시급식이감염원으로작용하지않았다는데힘을싣는다. 그러나그럼에도불구하고본유행에서정황적으로는급식이원인이었을가능성이높은것도사실이다. 1차유행이후급식이 2주간중단되었다가, 급식을재개하고 2일정도만에집단으로설사가발생했다는점, 그리고 2차유행의원인균인 EPEC의잠복기가 2일로이와유사하다는점, 급식이중단되었던시점에서도편의점은계속사용하였고, 음용수는계속사용하였음에도불구하고집단설사가발생하지않았다는점이그러하다. 결과표에제시하진않았으나학년별발생율의경우 1차유행은비슷했지만 2차유행의경우 3학 감염병역학조사연보

193 년은거의발생하지않았다는점도원인균의특징과배식간격으로설명이가능하여좋은정황증거이다. 고의경우 1-2학년 (12시) 은같이배식을하고 3학년은이보다 1시간정도빨리배식을하고있었다. 1차유행의 C.jejuni 의경우소량으로도증상이유발되므로 1시간의증식기회가발생률에는영향을미치지못했을수있지만, EPEC의경우대량이있어야증상이유발되므로 1시간의증식기회를가지지못한 3학년에서는발생이거의없었던것으로이런발생율의차이는급식이외에는설명할방법이없다. 본역학조사는몇가지한계를가지고있다. 첫째는조사대상자의낮은순응도 (compliance) 이다. 역학조사의경우역학조사서를충분히이해하고, 조사원들의지도에잘따라줘야한다. 그러나본유행의대상자인학생들의경우순응도가매우낮았다. 여러번의설명에도불구하고교육한대로설문을작성하지않아재작성한경우가많았고, 작성을한경우에도하나하나깊게생각하고대답하는경우가많이없었다. 특히나 2차유행의경우수업을피하기등의이차이득 (secondary gain) 을노린대상자가많아증상및섭취력의진실성이확보되기힘들었다. 두번째는집단발생의늦은인지이다. 두유행모두학교에서인지되었다기보다는병원혹은보건소에서인지되어역학조사반이학교에확인을요구한이후신고되었다. 그리하여인지시점이실제노출시점보다지연되었고, 그만큼회상비뚤림 (recall bias) 가개입했을가능성이높다. 셋째, 아직보존식에서세균동정의민감도와특이도가높은동정방법이확립되어있지않다는점도명확한증거를확보하지못한중요한이유중에하나로생각한다. 본유행은발생후지속적으로모니터링을하였고, 1차유행의환례뿐만아니라 2차유행의환례모두에서더이상의증상이없고, 추가환례가발생하지않아유행을종결하게되었다. 향후유행을조기에인지하고, 종결하기위해학교, 병원등과의연계강화가필요할것으로판단된다. Ⅶ 참고문헌 1. 질병관리본부감염병정보망 2. 수인성 식품매개질환역학조사지침. 질병관리본부. 2012( 질병관리본부 ) 제2기감염병감시및역학조사과정교육교재 ( 질병관리본부 ) 감염병관리실무자과정교육교재 ( 질병관리본부, 보건복지부 ) 감염병역학조사연보 ( 질병관리본부, 보건복지부 ) 년도식품안전관리지침 ( 식품의약품안전청 ) 충남아산시역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 183

194 전북부안군소재한음식점에서발생한장염비브리오균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 전북부안 00식당에서식사를한 3개팀에서집단위장관염이발생함조사방법 3팀 18명의공동노출원은 8월2~3일의 00식당이며사례군조사실시 유증상자 10명, 조리종사자 3명 (1명은유증상자 ), 보존식 6건, 환경검체, 음용수검사조사결과 노출자 18명, 환례 16명으로발병률은 88.9% 평균잠복기는 12시간이며주요증상은설사와복통임 환례 10명중 9명에서장염비브리오균검출 보존식중간장게장에서장염비브리오균검출 환경검체중칼 2건에서장염비브리오균검출 식품섭취력에서환례의섭취율 : 간장게장 100%, 바지락젓 19%, 꼴뚜기젓 31% 평가의견 발생장소는 00식당이며원인병원체는장염비브리오, 감염원은간장게장임 각각다른지역에거주하는 3팀의환자군을대상으로조사를잘실시하였으며실험실조사또한적극적으로수행하였음 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 :04 추정위험노출일시 1차 : :30 2차 : :00 3차 : :00 역학조사일시 :50 최초환자발생일시 1차 : :00 2차 : :00 3차 : :00 발생지역 전라북도부안군 평균잠복기 12시간 발생장소 식당 추정원인병원체 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 조사디자인 사례군연구 추정감염원 간장게장 발병률 ( 발생규모 ) 16/18(88.9%) 유행종결일자 최종검사결과통보일 ( 최종검사통보일 ) 감염병역학조사연보

195 Ⅱ 서론 1. 유행인지개요및역학조사목적 ( 금 ) 12:00 분경에군산시보건소로부터부안군소재 00식당에서간장게장을먹은일가족 5명전원이설사증상을보여수인성 식품매개질환발생신고접수 ( 군산시보건소로 ) 되었음을확인하고, 즉시 00식당전화연락중조리종사자 1명이 8월 2일 03:00분경부터설사증상으로치료받고있음을확인, 식당조리종사자의설사에대한원인규명및음식섭취자의증상이조리종사자에의한것인지, 공동노출원에의한집단유행인지를파악하기위해즉시역학조사에착수하였다. 1차신고를받고역학조사를수행하던중 2 2차 : 39 전주시보건소로부터동일식당에의한추가 8명이음식 ( 간장게장 ) 을먹은후 6명설사, 복통증상으로발생신고접수됨 3 3차 광주광역시로부터동일식당에서 8월 3일 15:00분경음식 ( 간장게장 ) 을먹고설사환자 5명추가발생신고접수됨 00식당은해안관광지에위치하였고, 2012년 5월경모방송국에서간장게장메뉴로착한식당으로소개되어찾아오는손님이급증, 또한음식섭취자가전국에퍼져있어대상자소재신원파악이힘들어접수된환자를대상으로조사하였으며, 식당소재지부안군보건소에서 4개지역의역학조사를취합, 각보건소담당자의협조를통해결과보고서를작성하기로하였다. 2. 도역학조사반지시사항 1 환례정의설정 : 하루설사 2회이상또는구토, 복통, 발열, 오한, 메스꺼움증상중 2가지증상이중복으로나타나는환자 2 유증상자파악 : 공동음식물섭취자, 음식점종사자중위환례정의에해당하는증상자조사및유행여부판단 3 검체채취 : 유증상자및음식점종사자전원, 환경가검물 ( 식품, 먹는물등 ) 검체채취 4 음식점 ( 횟집 ) 위생점검, 설사환자확산여부에대한모니터링실시 5 식당소재보건소에서 4개지역역학조사취합하여결과보고서작성 6 익명성포괄적대상자특성인음식점의본역학조사는사례군연구로실시 Ⅱ. 유행역학조사 185

196 Ⅲ 역학조사방법 1. 현장조사 1 전라북도군산시보건소 (5명) 신고접수건 발생신고일시 : 일 ( 금 ) 12:04분 현장역학조사시행일시 :2012년 8월 3일 ( 금 ) 12: :30분에일가족 5명이 00식당에서음식물 ( 간장게장공동음식섭취 ) 을먹고, :00 설사증상등으로군산의료원진료, 군산시보건소로발생신고접수됨 군산시보건소연락받은후 00식당이보건소와 30분거리에위치하여먼저전화상담중조리종사자 1명이 8월 1일저녁식당이외의음식을섭취한적있으며 8월 3일 03:00 부터 10회이상의설사증상을일으켜치료받은사실을확인하고, 군산시보건소에신고접수된환자 5명역학조사및검체채취협조 검체의뢰등빠른대응인지주민생활지원과 ( 위생담당 ) 에상황협의후역학조사반원현장확인을위해즉시출동하여조리종사자 3명에대한검체채취및역학조사실시 2012년 8월 3일 16:00분경 00식당환경조사및환경검체실시 원인추정식품 3종 ( 간장게장 2건, 꼴뚜기젓 1건, 바지락젓 1건 ) 음용수 1종 ( 정수기물 ) 환경검체 3종 ( 야채용칼, 생선용칼, 도마 ) 검체검사기관 : 전라북도보건환경연구원 조리종사원 (3명) 및환경검체 7종 : 부안군보건소에서의뢰 환자검체 (5명): 군산시보건소에서의뢰 2 전라북도전주시보건소 (8명) 신고접수건 발생신고일시 : 일 ( 금 ) 19:39분경 현장역학조사시행일시 :2012 년 8월 3일 ( 금 ) 2012년 8월 2일 20:00분경부안군 00식당에서가족모임으로 8명이음식 ( 간장게장공통섭취음식 ) 을먹은후 6명이설사등증상이있어병원외래치료등을받았다고전주시보건소로신고접수됨 전주시보건소에서 8명에대해역학조사및검체채취실시 ( 전라북도보건환경연구원의뢰 ) 감염병역학조사연보

197 3 광주광역시서구 (5 명 ) 신고접수건 발생신고일시 : 일 ( 월 ) 11:10 분경 현장역학조사시행일시 :2012 년 8 월 6 일 ( 금 ) 2012 년 8 월 3 일 15:00 분경부안군 00 식당에서일가 5 명이음식 ( 간장게장공 동섭취음식 ) 을먹은후 5 명이설사등증상이있어외래치료등을받았다고 광주광역시서구로신고접수됨 광주광역시서구에서 5 명에대해역학조사 ( 광주광역시서구역학조사관 ) 실시 검체는거부하시고신고접수시증상완화됨 ) 설문조사서는수인성 식품매개질환역학조사서를이용하였다 역학조사반의구성및역할 구분직책역할 부안군보건소 부안군청 ( 주민생활지원과 ) 군산시보건소 보건소장 예방의약담당 검사담당자 감염병담당자 위생담당 식중독담당자 위생행정담당자 감염병담당자 감염병담당자 지휘총괄 조리종사자설문조사및검체채취방역조치, 공동섭취자설문조사 조리종사자설문조사및검체채취 조리종사자설문조사및검체채취역학조사결과산출, 보건교육 위생총괄, 환경조사및환경검체, 위생교육 환경조사및환경검체, 위생교육 환경조사및환경검체, 위생교육 유증상자설문조사및검체채취 유증상자설문조사및검체채취 전주시보건소감염병담당자유증상자설문조사및검체채취 광주광역시서구감염병담당자유증상자설문조사및검체채취 2. 도역학조사반 2차지시사항 2012년 8월 3일 17:00분경간장게장검사결과까지판매중지협조요청지시 3. 환경조사및검체채취 1 1차신고접수 ( 군산시보건소 ) 건 군산시보건소 :8 월 2일 14:30 공동음식섭취자에대한 일 ( 금 ) 12:04 분신고접수협의후즉시 1차역학조사실시, 유증상자 5명직장도말 5건채취하여전라북도보건환경연구원에검사의뢰함. Ⅱ. 유행역학조사 187

198 부안군보건소 :8월 3일 ( 금 ) 조리종사자 3명에대한 1차역학조사를실시하고, 조리종사자유증상자 1명, 무증상 2명에대한전원직장도말 3건, 주민생활지원과위생담당은환경검체 4건, 보존식 3건을채취전라북도보건환경연구원에검사의뢰함. 설사환자발생신고를받고출동하였을때 00식당에서도이미환자들로부터유선통보를받은상태로, 역학조사반의설명을듣고조리종사자설문및검체채취, 보존식 ( 간장게장등 ) 환경검체수거등원인규명을위한역학조사에협조해주어빠르게진행할수있었다. 2 2차신고접수 ( 전주시보건소 ) 건 1차신고접수건과동일식당에서 8월 2일 20:00 분경에공동음식섭취자에대한 일 ( 금 ) 19:39분에신고접수협의후즉시공동음식섭취자 8명에대한 1차역학조사를실시하고, 유증상자 5명대한대변 3건, 직장도말검사 2건환경검체 ( 포장해온간장게장 ) 1건을채취하여전라북도보건환경연구원에검사의뢰 3 3차신고접수 ( 광주광역시서구 ) 건 1차신고접수건과동일식당에서 8월 3일 15:00 분경에공동음식섭취자에대한 일 ( 월 ) 11:10분에신고접수협의후즉시공동음식섭취자일가족 5명에대한유증상자 5명에대한 1차역학조사를실시하였다. 역학조사및검체채취는신고자외유증상자는거주지역이다르고증상도다나은후여서설문에어려움이있었으며, 검체채취는거부함. 8월 2일 ~3일까지 1~3차발생신고접수자의 00식당동일식품은, 간장게장꼴뚜기젓, 바지락젓이었으며, 그외반찬은매일소비하고있었다. 가검물검사내역 검체일검체종류검체건수검사항목검사기관 8.3 일 ( 부안군보건소 ) 직장도말 유증상자 (2 건 ) 조리종사자 (3 건 ) 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실러스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터균바이러스 5 종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 전라북도보건환경연구원 8.3 일 ( 주민생활지원과 ) 보존식 환경검체 간강게장외 2 개메뉴 칼 (2 종 ), 도마 3 건 음용수정수기 ( 음용수 ) 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실러스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터균 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소, 암모니아성질소, 황산이온, 염소이온, 과망산칼륨소비량 전라북도보건환경연구원 감염병역학조사연보

199 검체일검체종류검체건수검사항목검사기관 8.3 일 ( 군산시보건소 ) 직장도말 유증상자 (5 건 ) 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실러스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터균바이러스 5 종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 전라북도보건환경연구원 8.3 일 ( 전주시보건소 ) 대변 직장도말 유증상자 (3 건 ) 유증상자 (2 건 ) 세균 10 개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실러스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필러박터균바이러스 5 종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스 전라북도보건환경연구원 4. 환례정의 환례는부안군 00식당에서 8월 2일 12:00이후음식을섭취한사람과조리종사자중하루설사 2회이상또는구토, 복통, 발열, 오한, 메스꺼움증상중 2가지증상이중복으로나타나는경우로정의하였다. 5. 감염병관리및감시체계 1 현장조치사항및방역조치 00식당주방, 화장실등에대한살균소독실시 00식당냉동 냉장고청결관리및식품보관준수하도록현장지도 00식당음식섭취자및조리종사자에대한손씻기등개인위생교육실시 00식당음식섭취자에대하여추가증상자발생여부, 유증상자접촉자 2차감염증상이있는지모니터링실시 환경검체채취후원인식품으로추정되는간장게장에대하여취급 ( 판매 ) 중단조치 잔량분에대하여대표자가전량폐기함 2 추가환자발생및유증상자상태모니터링 식당음식섭취자가전국적으로퍼져있어각보건소수인성 식품매개질환신고사이트상황발생주시, 8월 6일이후는신고접수된환자없음 8월 3일 ~8월 6일 00식당신고접수된환자및조리종사자투약후설사없으며증상등완화, 음식섭취자외유증상자접촉자 ( 다른경로파악위해 ) 는증상없음 환자발생모니터닝실시현황 일시 8/3 8/4 8/5 8/6 8/7 8/8 8/9 8/10 환자발생신고수 Ⅱ. 유행역학조사 189

200 6. 조사방법 00식당은 2012년 5월에착한식당으로 T.V 방송되어음식섭취자가가전국에분포되어정확한소재, 자료파악에어려움이있어전수조사및대조군선정이불가하여유증사자에대한사례군연구방식을사용하였으며, 역학조사서는질병본부에서제시한표준수인성 식품매개감염병역학조사지침에서제시한역학조사서를 1:1 직접면접법및전화상담등을통하여 4개지역역학조사원에의해작성되었다. 7. 통계프로그램 통계분석은 Microsoft Excel 2007 을사용하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 1 1차신고최초환자발생일시는 8월 2일 ( 금 ) 22:00 경으로설사 (5회) 와구토, 복통, 오한증상이있었고 2명이새벽 2시경에더발생하여 8월 3일 04:00 군산의료원응급실에서치료받고, 8월 3일 ( 토 ) 12:00분경증상이완화되어퇴원한것으로확인되었고, 2 2차신고최초환자발생일시는 8월3일 ( 금 ) 03:00 경으로설사 (10회이상 ) 와구토, 발열등의증상이있었고환례에해당되는대부분의경우 8월3일 11:00~ 15:00 분경에증상이발생하였다. 3 3차신고최초환자발생일시는 8월 3일 ( 금 ) 22:00 경으로설사 (10 회 ) 와구토, 복통, 발열등의증상이있었고환례에해당되는대부분의경우 8월 3일 22:00에증상이발생하였고신고기간은이미증상이완화된상태여서역학조사및검체채취 ( 거부 ) 의협조가용이하지않았다. 2. 발병률 ( 사례에대한 ) 구분 섭취자 환례 발병률 (%) 계 /2(1군산팀 ) /3(2전주팀 ) /3(3광주팀 ) 감염병역학조사연보

201 3. 공동노출원조사 1 1차군산팀 8월 3일의경우저녁때공동노출원은있었으나, 식당이아니라여러상황을토의한후 2팀발생상황을보고받은상황이라일단보류함. 공동섭취음식은간장게장임 2 2차전주팀 8월 3일의경우공동노출원은있으나특별한메뉴는없음. 공동섭취음식은간장게장임 3 3차광주팀 8월 3일의경우음식섭취는 00식당의간장게장으로조사되었다. 1~ 3팀의공동노출원은 00식당 2012 년 8월 2일점심 (14:30) ~ 8월 3일저녁 (20:00) 으로 24시간내에섭취한환자로추정됨 4. 유행곡선 증상시작노출시간 8월2일 14:00~ 노출 1 군산팀 2 전주팀 3 광주팀 환례확진자노출시간 환례확진자노출시간 환례확진자 8 월 2 일 20:00~ 1 1 노출 1 8 월 3 일 02:00~ 월 3 일 06:00~ 월 3 일 10:00~ 월 3 일 14:00~ 3 3 노출 3 8 월 3 일 18:00~ 8 월 3 일 22:00~ 월 4 일 02:00~ 계 ( 환례 ) 계 Ⅱ. 유행역학조사 191

202 유증상자는 8 월 2 일최초증상자발생이후 4 시간이내 5 명, 8 시간이내 2 명 ( 누적 7 명 ) 12 시간이내 1 명 ( 누적 8 명 ) 16 시간이내 3 명 ( 누적 11 명 ), 24 시간이내 5 명 ( 누적 16 명 ) 이 발생하였으며모든환자가 24 시간이내에나타났다 최초환자발생후증상발현시간 최초노출 4 시간이내 8 시간이내 12 시간이내 16 시간이내 20 시간이내 환례수 (16 명 ) 시간이내 발생률 (%) 주요증상 증상설사복통구토메스꺼움발열오한 환례수 (16 명 ) 발생률 (%) 감염병역학조사연보

203 주요증상중설사증상이 15명 (94%) 으로가장많았고설사증상자중설사횟수는최소가 2회최대 15회평균횟수는 6회로나타났으며, 양상은 15명전원노란물똥이였다. 가장심한경우가 15회 (1명) 이고, 10회 (4명), 8회 (1명), 4~5회 (5명), 2~3회 (4명) 설사한것으로나타났다. 잠복기는최소 7시간, 최대 19시간으로나타났으며, 평균잠복기는 12시간으로나타났다. 6. 식품섭취력분석 1~3팀동일 00식당의음식섭취력을살펴보면간장게장 17명, 바지락젓 3명, 꼴뚜기젓 5명으로 00식당에서 5세여아만제외모든대상자가간장게장을먹은것으로나타났다. 1~ 3팀이먹은간장게장은주원료인꽃게는 6월에잡은냉동꽃게 ( 일괄경매구입하여회사냉동창고에보관 ) 를가져다 00식당에서 2~3일정도판매 소진할양을간장게장으로만들어 3일정도를숙성시킨후판매하고있음 ( 간장게장보관방법은실온에서보관하기도함 ) 증상 꽃게간장게장 바지락젓 꼴뚜기젓 비고 환례수 (16명) 섭취률 (%) 환경조사결과 8월 2일은조리종사자는 3명이고, 전날자체회식후한명은 8월 2일새벽 04:00 부터노란물똥의설사를 10회이상하여익일치료후조사시는설사는멈추고복부거부감이남은상태이고, 2명은건강및위생상태는모두양호하였으며 3명종업원모두철저하게손씻기가이루어졌고손의상태도모두깨끗하였다함 8월 3일의경우조리종사자는 2명이고, 1명유증상자조리종사자는역학조사반도착후부터는조리에참여하지않았다. 2명은건강상태양호, 손의상태도모두깨끗하였다. 8. 물조사 00 식당에서사용되는조리용수는상수도를사용하고있었으며, 음용수는상수도를 정수기 (1 대 ) 에연결하여사용하고있었다. Ⅱ. 유행역학조사 193

204 9. 실험실검체결과 < 전라북도보건연구원검사결과통보일 :2012 년 8 월 10 일 > 검체일검체종류검체건수결과 8.3 일 (OO 식당 ) 8.3 일 (1 군산팀 ) 8.3 일 (2 전주팀 ) 직장도말 보존식 환경검체 조리종사자유증상자 (1 건 ) 조리종사자무증상자 (2 건 ) 간장게장 ( 꽃게 )2, 바지락젓 1, 꼴뚜기젓 1(4 건 ) 생선용칼 1, 야채용칼 1, 도마 1(3 건 ) 음용수정수기 ( 음용수 ) 직장도말유증상자 (5 건 ) 직장도말 :2 건대변 :3 건 유증상자 (5 건 ) Bacillus cereus( 유증상자 1 명 ) 검출 불검출 꽃게간장게장 : 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 생선용칼, 야채용칼 (2 건 ): 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 도마 : 불검출 일반세균등및식중독 10 항목불검출 ( 판정 : 적합 ) 5 명전원 : 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 4 명 : 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 1 명 : 불검출 보존식간장게장 ( 꽃게 ) 1 건 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 유증상자직장도말 ( 대변 3건포함 ) 검체 10 건중장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출검체는 9건 (90%) 이었다 ( 대변의원충검사는원인균검출로보건연구원결과생략됨 ) 보존식간장게장 ( 꽃게 ) 에장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 환경검체 3건중 2건에장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출 10. 잠복기및추정위험노출시기가. 추정위험노출시기특성상음식섭취자의신원파악이용이하지않아유증상자신고접수에의지할수밖에없어신고접수된건을중심으로제한적인노출위험노출시기를정할수밖에없었으며, 요즘기온상승 ( 부안 8. 2~8. 3일평균기온 30, 최고기온 34.9 ~35.9 ) 하여냉장고를너무자주여닫아냉장이잘되지않았고 ( 간장게장보관방법은실온에서보관하기도함 ), 2~3일정도판매 소진할양을간장게장으로만들어 3일정도를숙성시킨보관부주의된간장게장의일부가식당에서손님에게나간 8월 2일 ~8월 3일의꽃게간장게장이위험노출시기로추정됨 감염병역학조사연보

205 나. 평균잠복기최초환자는 8월 2일과 22:00경설사와복통, 구토등이며, 마지막환자는 8월 3일 22:00경설사와구토증상을나타내어, 산출기초는모든환례의잠복기를산출하여전체환례수로나눈값으로평균잠복기는 12시간으로추정, 최소잠복기는 7시간최대잠복기는 19시간이었다. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체및추정감염원 장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 은다른 Vibrio속균들과마찬가지로호염성 (halophilic) 세균으로연안이나강하구에많이존재한다. 따라서장염비브리오식중독은연안이나강하구에서서식하는해산물을섭취하고발생하는경우가대부분이며굴, 조개등과같은패류, 게, 새우및연안에서식하는각종어류가특히문제된다. Vibrio속균들은 18 ~ 37 의환경에서증식한다. 병원성 V. parahemolyticus는 TDH(thermostable direct hemolysin) 이라는장독소 (enterotoxin) 를생성하는데이는장관상피에서염소이온과수분의분비를촉진하며, 이로인해상당수의장염비브리오식중독환자들은많은양의수양성설사 (watery diarrhea) 를호소하게된다. 임상적특성은다음과같다. 해산물섭취와관련이있으며, 2~48시간정도의잠복기를가지며, 상당수의환자에서다량의수양성설사를호소하며, 미열이동반될수있지만고열을보이는경우는드물다는것등이다. 가. 유증상자 ( 환례 ) 의직장도말검체 10 건에서 9건이장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출되고, 보존식꽃게간장게장 2건 ( 식당보존식, 2전주팀포장간장게장 ) 에서도장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출, 환경검체 2건에서도장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 이검출되었다. 그외음용수 ( 정수기 ) 에는판정결과적합등다른요인에는위험요인이없었으며, 조리종사자유증상자검체 1건에서 Bacillus cereus( 유증상자 1명 ) 균이검출되었으나증상전외식을하였다는설문조사이식당과상관관계가없는것으로추정, 이번 1~3 팀의환례의평균잠복기는 12시간이였으며, 주요증상은설사 ( 노란물똥 ), 복통, 구토증상으로모든것을종합하여볼때원인병원체는장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 으로추정된다. 나. PFGA 전기연동검사를하여인체검체와환경검체간의연관관계를살핀후결과보고서를작성하고자하였으나검사기간이결과까지너무길고또검사결과서로연관성이떨어지더라도원인균이아니라고단정지을수없기때문에큰의미가없는것으로판단됨으로장염비브리오균을추정병원체로보았다. Ⅱ. 유행역학조사 195

206 다. 장염비브리오균감염증은해산물을섭취하고발생하는경우가대부분이며굴, 조개등과같은패류, 게, 새우및연안에서식하는각종어류가특히문제된다. 환례 90% 가검출되었고, 보존식간장게장 ( 꽃게 ) 에도검출되어유증상자의전원이섭취한간장게장 ( 꽃게 ) 을추정감염원으로볼수있겠다. 2. 유행발생장소이번유행은유증상자가공통으로음식을섭취한장소가 00식당이고, 식당보존식및환경검체에도균검출, 3개지역의환자에서장염비브리오균 (Vibrio parahemolyticus) 검출된것으로볼때 00식당을유행발생장소로볼수있겠다. 3. 감염병관리조치가. 식당도마등소독등주방청결유지, 조리종사자에게철저한손씻기등개인위생보건교육을강조하였으며추가환자발생여부에대한모니터링실시하여확산방지에만전을기함나. 설사환자및조리종사자유증상에대해감염원에대한상관관계에도관심을가지고신속히출동하여역학조사를실시하고, 원인균검사결과전만일을대비하여조리종사자음식조리참여중지하도록협조요청하였으며, 다. 더많은환자발생을막기위해환경검체채취후원인식품으로추정되는간장게장에대하여판매중단조치 ( 잔량분에대하여대표자가전량폐기함 ) 라. 관내관광지음식점에대하여위생부서에서수인성 식품매개질환이발생하지않도록위생점검등주의실시하였다. 마. 부안군청주민생활지원과의위생담당부서의 00식당에대한 1개월영업정지가진행되고있음을통보받음 4. 조사의제한점 이번유행의경우동일장소에서 3차까지발생한사항으로, 1차발생 ( 금요일 ) 신고접수후역학조사진행기간중에 2차발생신고되었고 3차는토일휴무로이미환자의증상이소실된이후에보고된것으로, 유행발병식당소재및 3개지역에환례가속하여 4개지역에서역학조사가실시되었고, 00식당은착한식당으로 T.V에방송홍보된음식점으로음식섭취자가여러지역에분포되었고, 역학조사도 4개지역 감염병역학조사연보

207 보건소역학조사원의협조를받아야하는어려움이있었으며, 사례조사의일관 통일된정보를가지는데어려움이많았다. 4개지역감염병역학조사원들이대부분감염병신규업무자였고, 사례경험및역학조사의통일성등이부족하여더많은통계를내지못함이아쉬움으로남으며, 담당자의감염병역학조사관련교육의중요함을느낀다. 또한전북보건환경연구원의검사의빠른협조로 00식당원인병원체와추정감염원을찾을수있어감염병확산방지및위생업무처리에도많은도움이되었다. 환자들이식당측과개별적인행동으로최초역학조사에약간의혼란은있었지만빠른상황판단조치 ( 추정원인식품판매중단등 ) 및역학조사등은더많은확산을막는데많은도움이되었다. 식당음식섭취자의소재, 신원파악의제한으로환자군 대조군의통계적인기법을사용하지못하고, 발병률을산출하기가어려워사례에대한발병률을조사하였으며, 유증사자사례군연구로조사하여아쉬움으로남는다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 감염병역학조사연보, 질병관리본부, 법정감염병진단 신고기준. 질병관리본부 전라북도부안군역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 197

208 강원춘천시소재한학교의장관부착성대장균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 12년 8월 28일강원춘천시소재 고등학교에서 27일부터설사, 구토, 복통, 발열등의증상을호소하는학생들이다수발생하여보건소로신고된건임조사방법및결과 고등학교는집단급식을하는기숙학교로교내에는매점이없으며, 급식은직영으로운영됨 역학조사를시행한 130명 ( 학생 100명, 교사 19명, 교직원 7명, 조리종사자 4명 ) 을대상으로후향적코호트연구를실시함 130명중 29명의학생에서증상이발현되어발병률은 22.3% 임 음용수는건물옥상물탱크에지하수를취수하여교내 3곳 ( 본관 1, 기숙사 2) 의정수기를통해제공되고있음 12년 8월 22일 ( 수 ) 22:00경에최초환자가발생하였으며, 8월 22일 1명, 8월 23일 8일, 8월 24일 12명, 8월 25일 3명, 8월 26일 2명, 8월 27일 2명, 8월 28일 1명의환례가발생함 위험노출일시를 12년 8월 21일 ( 화 ) 18:00경으로추정하여평균잠복기는 45시간임 주요임상증상은무력감, 배아픔, 설사, 잔변감, 메스꺼움, 발열감, 오한순임 환례 17명, 조리종사자 4명, 비환례 70명, 8월 23~28일보존식, 음용수 4건에관한검체의뢰함 8월 20일 ( 월 ) 아침 ~8월 27일 ( 월 ) 저녁까지의급식을가지고식품섭취력분석결과 8월 21일석식에제공된열무무침의상대위험비 (3.09) 가가장유의하게나옴. 식자재공급과조리및배식과정에대한조사결과식자재보관온도는적당했으며, 육류, 생선류, 야채류의보관도양호하였음. 학생과교직원모두같은시간에같은장소에서급식을하고자율배식으로이뤄지고있었으며조리종사자의손상태및건강상태도양호하였음. 하지만문제점으로조리장의높은온도와가열음식의온도표기가없는것에문제점을제시하였음평가의견 실험실검사결과환례 7명 (O126 5명, O78 1명, O169 1명 ), 비환례 5명 (O126 5명 ), 조리종사자 1명 (O126 5명 ), 보존식 (8월 26일점심에제공된수박, O126) 1건에서 EAEC가검출됨. 분자유전학적 PFGE 시험결과 O126과 O78은서로다른유형으로나왔고, 동일혈청형은같은유형으로나와균주의기원이동일한것으로추정됨. O169는 O126과항생제유형에서같은것으로나왔으나역학적중요성이상대적으로떨어져 PFGE를실시하지않음. 그외본관정수기에서대장균검출됨 환례의증상, 잠복기, 실험실결과를종합해볼때 EAEC 를원인병원체로추정가능하며, 8월 26일에섭취한수박에서환례에서분리된균과동일한 EAEC가검출되었으나환자발생시점가맞지않아감염원으로추정하기어려움. 하지만식품섭취력분석결과 8월 21일식단중열무무침이통계적으로나왔고위험노출시점과맞아떨어져감염원으로추정가능함 교내에매점이없고단체외출이없어급식소에서제공한음식이외에공동적으로먹은음식이없음 따라서, 원인병원체 EAEC, 감염원열무무침, 발생장소 고등학교로추정함 감염병역학조사연보

209 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 ( 화 )18:00 추정위험노출일시 ( 화 ) 18:00 현장역학조사일시 ( 화 )19:00 최초환자발생일시 ( 수 ) 22:00 발생지역 강원도춘천시 평균잠복기 45시간 발생기관 고등학교 추정원인병원체 EAEC 조사디자인 후향적코호트연구 추정감염원 열무무침 발병률 ( 발생규모 ) 29명 /130명(22.3%) ( 전수 130명 ) 유행종결일자 ( 토 ) 최종검사통보일 Ⅱ 서론 보건학적으로중요한급성위장관질환의원인체로대두되고있는병원성대장균은세균성이질이나콜레라와유사한증상을유발하는톡신인자보유, 부착인자생산능력, 임상증상등에따라장관병원성대장균 (Enteropathogenic E. coli, EPEC), 장관독소형대장균 (Enterotoxigenic E. coli, ETEC), 장관침입성대장균 (Enteroinvasive E. coli, EIEC), 장출혈성대장균 (Enterohemorrhagic E. coli, EHEC), 장관흡착성대장균 (Enteroaggregative E. coli, EAEC) 등통상 5가지로구분된다. 이중 EAEC는어린이설사의주요원인으로는널리인식되었으나집단발생사례보고는많지않았다. 이는진단기준에대한연구자들간의의견차이등에기인한것으로보인다. 그러나일본이나영국을비롯한유럽등지에서 EAEC에의한집단발생사례가지속적으로보고되고있으며연구자들의최근보고종합해볼때 EAEC의진단기준도거의확립된것으로보인다. EAEC 진단기준의핵심은장관세포에흡착할수있는유전자 aggr을보유하거나 Hep-2 세포에부착능력이있는가로압축되고있는바, 현재보건환경연구원에서사용하고있는 PCR법에의한 aggr 인자확인은 EAEC 질환진단에유용한것으로판단된다. 2012년 8월 22일부터 28일까지춘천시소재 OO고등학교에서집단적으로발생한설사질환에대한병원체시험결과장관흡착인자 aggr을보유한 E. coli O126이다수확인되어장관흡착성대장균 (EAEC) 에의한감염사례로추정되며이의전파경로구명을위해현장에출동하여조사한것을정리하여보고하는바이다. Ⅱ. 유행역학조사 199

210 1. 유행인지경위 2012년 8월28일오후 6시경, 춘천시소재 고등학교에서 8월27 일설사, 구토, 복통, 발열등의증상을호소하는학생들이 10명가량발생하였고, 8월28일동일증상의환자가또발생하여학교행정실장이춘천시보건소로유선신고하므로사건을인지하게되었다. 2. 역학조사의목적 고등학교는집단급식을하는기숙학교로최근며칠동안여러명의환자가발생하여집단급식이나물등으로인한공통된노출원에의한발생가능성이높아적절한방역관리를통해추가환자발생을예방하고원인병원체와전파경로를파악하기위해현지역학조사를실시하였다. 3. 역학조사관지시사항역학조사반출동전강원도역학조사관에게 1차보고를하였다. 기숙학교이며집단급식소에서발생하였고집단급식인원이 130명임을감안하여전수를대상으로설문조사하는후향적코호트연구를하도록지시받았다. 환례는환자들의증상이심하지않아학생, 교사, 교직원, 조리종사자중설사, 발열, 복통, 두통, 오한, 구토, 오심의증상중 1개이상을동반한모두를환례로하라는지시와유증상자를중심으로 1차설문조사및검체 ( 대변 ) 를채취하고보존식등환경검체를확보하도록지시받았다. Ⅲ 역학조사방법 1. 현장조사 현지역학조사반은표 1 과같이구성하여운영하였다. < 표 1> 춘천시역학조사반구성내역 구분 직책 이름 역 할 보건운영과 방역담당 현장지휘총괄 보건운영과 감염병담당자 유증상자및조리종사자조사, 인체검체채취 보건운영과 방역담당자 현장환경조사, 감염병관리에따른보건교육 식품위생과 식품위생담당자 식자재유통과정, 조리과정, 환경조사, 환경검체채취 감염병역학조사연보

211 가. 환례정의 2012년 8월 20일부터 2012년 8월 27일까지 고등학교에서집단급식을하고설사, 발열, 복통, 두통, 오한, 구토, 오심의증상중 1개이상을동반한학생, 교사, 교직원, 조리종사자를환례로정의하였다나. 1차현장조사내역 8월 28일 ( 화 ) 오후 7시에 고등학교에도착하였으나교직원이모두퇴근한상황이라기숙사사감을통해조사를하였다. 병원을다녀온유증상자와조리종사자일부도부재중인상태라유증상자 14명과조리종사자 2명을보건교육실에모이게하여 1:1 설문조사 (1차조사용 ) 를실시하고유증상자이외에도학생, 교사, 조리종사자등학교에소속된전원이대변을채취할수있도록채변통을나눠주었다. 급식은직영으로운영되고있었으며 1일급식수는평균 100명정도였고음용수는건물옥상물탱크에지하수를취수하여교내 3곳 ( 본관 1, 기숙사 2) 의정수기를통해공급하고있었다. 급식소, 주방에대한현장조사를실시하면서조리와급식의취약성유무를조사하였고, 보존식과음용수, 환경검체를채취하였다. 8월20일부터 8월27일까지집단급식의식단을확보하여섭취식단및음용수에대해질병관리본부에서제시한 수인성 식품매개질환역학조사지침 을참고하여역학조사표 (2차조사용 )(1) 에식단과음용수를수정하여다음날전수를대상으로설문조사하기로하였고, 시설현황및물탱크수질검사등 ( 날이어두워실시못함 ) 도다음날하기로하였다. 다. 2차현장조사내역 2012년 8월29일오전 11시경 고등학교에도착하여시설현황을파악하며, 물탱크에서잔류염소측정등수질을채취하였고, 같은날오후2시경부터보건교육실에서전수조사를위한설문조사 (2차조사용 ) 를유증상자는 1:1로, 나머지학생과교사와교직원, 조리종사자는역학조사반원의확인하에자율적으로작성케하고전수를대상으로채변통에대변을받도록요구하였다. 라. 유행여부확인 고등학교보건교사의투약일지확인결과평소위장관염환자로보건실을찾는학생의수가 1일 0.2명으로확인되었고, 8월 22일부터 28일까지의환자발생은 1일평균 4.1명으로평소보다약 20배높아유행사례로판단하였다. 그리고 고등학교는집 Ⅱ. 유행역학조사 201

212 단급식을하는기숙학교로교내에는매점이없는상태이므로본교급식소에서제공된급식에유행원인이있음을추정할수있었다. 마. 조사디자인급식소에서발생한유행이므로전수설문조사를통한후향적코호트조사를실시하였다. 2. 실험실적확인검사가. 병원체확인시험 고등학교학생 100명과교사19명, 교직원 7명, 조리종사자 4명총조사대상자 130명중환자 17명과종사자 4명, 기타건강인 70명총 91명의대변과 23일부터 28일까지제공된보존급식 60개, 음용수 4건총 155 건의검체를채취하여병원체확인시험을실시하였다. 실험은강원도보건환경연구원에의뢰하였으며시험한항목은표 2와같다. < 표 2> 병원체시험항목 구분 병원성세균 병원성바이러스 원충 4 종 ( 직장채변제외 ) 시험항목 Salmonella spp, Shigella, V. cholerae, V. parahaemolyticus C. jejuni, C. perfringence, B. cereus, Pathogenic E. coli(etec, EPEC, EHEC, EIEC, EAEC), Y. enterocolitica, L. monocytogenes, S. aureus Norovirus, Astrovirus, Adenovirus, Rotavirus, Sapovirus 이징아메바, 람블편모충, 작은와포자충, 원포자충 나. 분리균주의세균학적특성시험분리된세균의분류학적특성과분자유전학적인특성을확인하기위해혈청학적시험과항생제감수성시험그리고 DNA 지문분석방법인 PFGE 시험을실시하여병원체들간의연관성유무를확인하였다 ( 표 3). < 표 3> 분리균주의세균학적특성확인시험 구분시험내용 생화학적시험혈청학적시험항생제감수성시험분자유전학적시험 미생물자동동정기 (VITEK 2) 장비를이용생화학적동정 진단항혈청 (Denka-Seiken 제품 :E. coli O pool 혈청과 O factor 혈청 ) 이용균형결정 16 개항생제사용 (Am, SXT, Cm, Na, Tic, Ctx, Fep, Gm, Im, An, SAM, Cf, Cz, Ctt, Cip, Gm) 유전자지문확인시험인 PFGE 시험 감염병역학조사연보

213 3. 감염병관리및감시체계수질검사결과가나올때까지물은끓여서음용토록하였으며환례및학생, 교사, 교직원, 조리종사자를대상으로손씻기등개인위생수칙준수로 2차감염을방지토록교육하였으며 고등학교는면소재지와떨어진곳에위치하여인근에병원. 약국이없고병원이나약국을갈경우보건교사를통하여야하므로보건교사를통해추가환례가있는지유증상자의경과가어떤지를매일 (9월3일까지) 파악하였고 2012년 8월28일이후더이상의환자발생이없음을확인하였다. 4. 통계프로그램환례와학생, 교사, 교직원, 조리종사자가섭취한 2012 년 8월20 일부터 8월27일까지의식단을이용하여상대위험비와 P-value, 95% 신뢰구간을이용하여통계적으로유의한음식을분석하였으며 Microsoft Excel 2007프로그램을사용하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 발생일시 :2012년 08월22일 ( 수요일 ) 22:00 최초환자 :1학년 1반 ( 남 17세 ) 증상 : 두통, 발열, 복통 ( 설사는없음 ) 2. 발병률 환례정의에따른유증상자는총 29 명이고실제설문조사가이루어진수는 130 명으로 발병률은 22.3% 이었다. 3. 공동노출원조사유증상자에게식품섭취력조사시급식소이외에서먹은내용도조사하였으나교내에매점이없고단체외출도없어급식소에서제공한음식이외에공통적으로먹은음식이없었다. Ⅱ. 유행역학조사 203

214 4. 유행곡선유행곡선은그림 1과같다. 경시적환자발생분포를 12시간단위로구분하여표시한바 8월 24일오전기간 (0시 ~12시 ) 을정점으로하는분포와 26일부터 28일까지산발발생을하는양상을보여단수공통노출에의한발생과산발적지속노출에의한환자발생경향을보이고있다 일 8.22 일 일 8.23 일 8.24 일 8.24일 일 8.25 일 일 8.26 일 일 일 8.28 일 8.28 일 환례수 확진자수 0-12 시 시 0-12 시 시 0-12 시 시 0-12 시 시 0-12 시 시 0-12 시 시 0-12 시 시 [ 그림 1] 일자별환자발생분포 주요증상 환례수 ( 명 ) 백분율 (%) 설사발열감오한메스꺼움배아픔머리아픔잔변감무력감 [ 그림 2] 증상별환례분포비율. [ 그림 3] 일자별발병환자의설사빈도 감염병역학조사연보

215 설사증상기간 일 2일 3일 4일 5일 6일 7일 설사인원수 [ 그림 4] 발병환자들의설사지속기간. 5. 위험요인분석결과역학조사를실시한 130명을대상으로후향적코호트연구를실시하였다. 최초환례발생이 2012년 8월22일 22:00 임을감안하여 2012년 8월 20일아침식단부터 8일간의식단으로음식을아래 ( 표1) 와같이분석하였다. 식품섭취력분석결과 8월 21일석식에제공된열무무침이상대위험비 (3.09), P-value (0.0007) 등이유의하게나와감염원으로추정하였으며물섭취장소에대하여도분석하였으나유의한결과가나오지않아기록하지않았다. [ 표 4] 식품섭취력에대한상대위험도분석 날짜 8 월 20 일 ( 월 ) 아침 8 월 20 일 ( 월 ) 점심 8 월 20 일 ( 월 ) 저녁 구분 섭취자 대상자환례무증상발병률 (%) 대상자 비섭취자 환례무증상발병률 (%) 상대위험도 95% 신뢰구간 P- value 메뉴1 보리밥 메뉴2 감자미역국 메뉴3 꽈리고추잔멸치볶음 메뉴4 애호박새우젓볶음 메뉴 5 계란김말이 메뉴6 배추김치 메뉴8 현미찹쌀밥 메뉴9 짬뽕 메뉴10 군만두튀김 메뉴11 단무지 메뉴12 짜장소스 메뉴13 수박 메뉴15 흑미밥 메뉴16 도토리묵김치국 메뉴17 돼지갈비찜 Ⅱ. 유행역학조사 205

216 날짜 구분 섭취자 대상자환례무증상발병률 (%) 대상자 비섭취자 환례무증상발병률 (%) 상대위험도 95% 신뢰구간 P- value 메뉴18 오이양파무침 메뉴19 콩나물무침 메뉴20 어묵감자볶음 월 21 일 ( 화 ) 아침 8 월 21 일 ( 화 ) 점심 8 월 21 일 ( 화 ) 저녁 8 월 22 일 ( 수 ) 아침 메뉴22 기장밥 메뉴23 어묵김치찌개 메뉴24 자반고등어조림 메뉴25 생깻잎양념무침 메뉴26 떡갈비구이 메뉴27 깍두기 메뉴29 쌀밥 메뉴30 장칼국수 메뉴31 노각무침 메뉴32 핫케이크와시럽 메뉴33 감귤주스 메뉴35 오므라이스 메뉴36 들깨무채국 메뉴37 햄마카로니샐러드 메뉴38 브로콜리 / 초장 메뉴39 열무무침 메뉴41 빵 / 버터 메뉴42 쇠고기양송이스프 메뉴43 새우스크램블드에그 메뉴 44 콘푸레이크 / 우유 메뉴 45 단무지 월 22 일 ( 수 ) 점심 8 월 22 일 ( 수 ) 저녁 8 월 23 일 ( 목 ) 아침 메뉴 47 컵라면 메뉴49 서리태밥 메뉴50 시금치장무침 메뉴51 두부양념조림 메뉴52 배추김치 메뉴53 안동찜닭 메뉴55 깐녹두밥 메뉴 56 감자된장찌개 메뉴57 진미채장무침 메뉴58 조기구이 메뉴59 치킨너겟구이 & 머스터드소스 메뉴 60 부추겉절이 월 23 일 ( 목 ) 점심 메뉴 62 차조밥 메뉴 63 바지락순두부찌개 메뉴 64 양배추샐러드 감염병역학조사연보

217 날짜 8 월 23 일 ( 목 ) 저녁 8 월 24 일 ( 금 ) 아침 8 월 24 일 ( 금 ) 점심 8 월 24 일 ( 금 ) 저녁 8 월 25 일 ( 토 ) 아침 8 월 25 일 ( 토 ) 점심 메뉴 65 메뉴 66 구분 비엔나브로콜리볶음돈까스 & 브라운소스 섭취자 대상자환례무증상발병률 (%) 대상자 비섭취자 환례무증상발병률 (%) 상대위험도 95% 신뢰구간 P- value 메뉴 67 방울토마토 메뉴69 해시라이스 메뉴70 근대된장국 메뉴 71 마늘쫑장아찌무침 메뉴 72 고추잡채 / 꽃빵 메뉴73 요구르트 메뉴75 율무밥 메뉴76 북어채콩나물장국 메뉴 77 마파두부 메뉴78 소시지고추장볶음 메뉴79 애호박전 / 간장소스 메뉴81 기장밥 메뉴82 쇠고기메추리알장조림 메뉴 83 해파리냉채 메뉴84 고구마치즈비프스테이크 & 데미그라스소스 메뉴85 천도복숭아 메뉴86 매실쥬스 메뉴88 흑미밥 메뉴89 육개장 메뉴90 알감자조림 메뉴91 닭봉굴소스조림 메뉴92 도라지양념구이 메뉴93 배추김치 메뉴95 차수수밥 메뉴 96 콩나물동태장국 메뉴97 스팸김치볶음 메뉴98 클로렐라김말이튀김 메뉴99 오이소박이 메뉴101 콩나물무밥 / 양념간장 메뉴 102 미역된장국 메뉴 103 어묵떡볶이 메뉴 104 섞박지 메뉴 105 고구마찹쌀도너츠 메뉴 106 파인애플 Ⅱ. 유행역학조사 207

218 날짜 8 월 25 일 ( 토 ) 저녁 8 월 26 일 ( 일 ) 아침 8 월 26 일 ( 일 ) 점심 8 월 26 일 ( 일 ) 저녁 8 월 27 일 ( 월 ) 아침 8 월 27 일 ( 월 ) 점심 8 월 27 일 ( 월 ) 저녁 구분 섭취자 대상자환례무증상발병률 (%) 대상자 비섭취자 환례무증상발병률 (%) 상대위험도 95% 신뢰구간 P- value 메뉴108 감자밥 메뉴109 사골곰국 메뉴110 코다리무조림 메뉴111 시금치들깨무침 메뉴112 김치오징어전 메뉴113 무생채 메뉴115 단호박찜 메뉴116 감자크림스프 메뉴117 마늘빵 메뉴118 포도 ( 캠벨 ) 메뉴119 시리얼 / 우유 메뉴121 잔치국수 메뉴122 무말랭이무침 메뉴123 배추김치 메뉴124 수박 메뉴126 닭가슴살카레라이스 메뉴 127 시금치콩나물국 메뉴 128 오징어젓무침 메뉴 129 메뉴 130 마늘쫑장아찌무침 도토리묵 / 양념간장 메뉴131 깍두기 메뉴133 찰옥수수밥 메뉴 134 팽이배추장국 메뉴 135 감자멸치조림 메뉴 136 진미채장무침 메뉴 137 해물완자전 메뉴 138 배추김치 메뉴 140 쌀밥 메뉴 141 근대된장국 메뉴 142 노각무침 메뉴 143 쇠불고기 메뉴 144 날치알계란말이 메뉴 145 배추김치 메뉴 147 장칼국수 메뉴 148 오이지무침 메뉴 149 파래감자전 메뉴 150 배추김치 메뉴 151 바나나 감염병역학조사연보

219 6. 식자재공급과조리및배식환경조사보통학교급식은 HACCP기준에준해급식체계를운영하므로명목상의체계에는식중독발생의취약점이노출되기는쉽지않다. 고교도마찬가지였으나조리장의온도가높은면, 조리대나도마등에서대장균이검출되는등일부취약점이확인되었다. < 표 5> 식자재공급과조리및배식환경조사 구분내용 식자재조리과정배식방법조리종사자영양사일지문제점 식자재의공급업체는일주일단위로입찰을통해서결정되며 1일1회 09시경에식자재를공급받아당일점심, 저녁, 다음날아침준비로사용하였고식자재보관온도 ( 냉동 -20 냉장 -4 ) 가적당했다그리고육류, 생선류, 야채류의보관위치와씻는곳의위치가구분되어있었다 칼, 도마는용도별로구분하여사용하였고조리완료에서배식까지의시간은 2시간이내에소요되었으나조리장의온도 (34 ) 가비교적높았다 학생과교직원모두가같은시간에같은장소에서급식을하며김치와나물종류는자율배식이며나머지는조리사가배식함을원칙으로하나, 맛있는음식의경우급식자가손으로집어먹는경우가자주발생하였다 환례로구분할증상은없었으며손의상태도양호하였고손검사시대장균, 황색포도알균, 살모넬라균도검출되지않았다 ( 조리종사자전원이정기적으로건강진단받음 ) 생채소, 과일의세척및소독과식품취급및조리과정 - 식품취급품목, 작업시간, 교차오염방지 (O,X), 취급자서명기록 배식과정 - 조리완료시간, 온도, 배식완료시간, 온도기록 비가열음식세척시차아염소산나트륨1% 를사용한다고하나영양사일지에는기록되지않았다 여름철조리시조리장의온도가높아식자재변질이우려되었고비가열음식의세척시소독액농도확인의기록이없었으며가열음식의경우가열중심온도표기가없었다. 그리고조리대나도마에서대장균이검출되었음을감안할때야채나과일취급시오염될가능성이있다. 7. 물조사음용수로는지하수를사용하고있었으며건물별옥상물탱크에저장후정수기를통하여공급하고있었다. 본관과생활관, 복지관정수기수질의잔류염소측정결과본관의경우에 0.1ppm 이나왔으나다른수질들은불검출되어정수기수질관리에유의해야할상황이었다. 물은정기적으로검사를하였으며학교먹는물위생관리대장을확인한결과설사환자신고전 ( , 수요일 ) 6개항목에대한식수검사를의뢰 ( 급식소1, 본관1. 2, 생활관1.2.3, 복지관1.2.3, 원수 ) 하여역학조사팀은조리용수와정수기 ( 급식소주변 ) 의물 (4건) 에대해서만검사의뢰하였다 ( 표 6, 그림 5). Ⅱ. 유행역학조사 209

220 표 6. 음용수 공급 여건 구 분 건 물 잔류염소 정수기 위치 물탱크1 본관(2층) 0.1ppm 급식소-1 층별 입구-2 물탱크2 생활관(3층) 불검출 층별 입구-3 물탱크3 복지관(3층) 불검출 층별 입구-3 비 고 - 물탱크1에만 자동염소 소독 시설 설치됨 - 물탱크(3개소) 청소필증 확인 ( ) [그림 5} 주방 환경 사진. 8. 실험실 검사 결과 원인병원체 시험 결과 환자와 비환자 및 종사자 그리고 8월 26일 점심에 제공된 수 박에서 병원성대장균(EAEC)이 분리되었다. 균의 혈청형은 E. coli O126이 주이었 으며 O78과 O169가 각각 2주 1주씩 분리되었다. 분리균주들의 연관성을 확인하기 위 해 16개 항생제에 대한 감수성시험과 분자유전학적인 PFGE 시험을 실시하였으며 결 과는 E. coli O126과 E. coli O78이 서로 다른 유형으로 나왔고 동일 혈청형은 같 은 유형으로 나와 균주의 기원이 동일한 것으로 추정되었다. E. coli O169는 E. coli O126과 항생제 유형에서 같은 것으로 나왔으나 역학적 중요성이 상대적으로 떨어져 PFGE는 실시하지 않았다(표 7, 표 8, 그림 5) 감염병 역학조사 연보

221 < 표 7> 검체별병원체시험결과 구분 건수 계 EAEC O126 O78 O169 비고 계 환자 양성율 41.1% 비환자 양성율 7.1% 종사자 환자없음 식품 수박 환경검체 ( 물 ) 세균수초과 3건 고등학교에서강원도보건환경연구원으로의뢰한수질검사 6개항목의검사결과는모두적합으로판정됨 < 표 8> 항생제다제내성양상 검체번호 혈청형 다제내성양상 내성유형 * 002 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 016 O78 AM, NA, TE, TIC, SXT Ⅱ 020 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 025 O169 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 026 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 027 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 034 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 051 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 057 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 059 O78 AM, NA, TE, TIC, SXT Ⅱ 060 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 062 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 086 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 087 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 145 O126 AM, C, NA, TIC, SXT Ⅰ 내성유형 I:ampicillin(AM), chloramphenicol(c), Nalidixicacid(NA), ticarcillin(tic), sulfamethoxazol/trimetoprime(sxt) 에 저항성 내성유형 Ⅱ:ampicillin(AM), Nalidixicacid(NA), tetracyclin(te), ticarcillin(tic), sulfamethoxazol/trimetoprime(sxt) 에 저항성 Ⅱ. 유행역학조사 211

222 lane 1, 8, 15 : Marker(S. Braenderup) lane 2 : 02(O126) Ⅰ lane 3 : 016(O78) Ⅱ lane 4 : 020(O126) Ⅰ lane 5 : 026(O126) Ⅰ lane 6 : 027(O126) Ⅰ lane 7 : 034(O126) Ⅰ lane 9 : 051(O126) Ⅰ lane 10 : 057(O126) Ⅰ lane 11 : 059(O78) Ⅱ lane 12 : 060(O126) Ⅰ lane 13 : 062(O126) Ⅰ lane 14 : 145(O126) Ⅰ 그림 5. 분리균주의 PFGE 시험결과. 9. 잠복기와위험노출시기식품섭취력분석결과 8월 21일석식에제공된열무무침의상대위험비가 3.09(P-value ) 로유의하게나온점과초발환자가 8월22일 22:00에발생한점, 그리고환자들의임상증상등을검토하여 EAEC 감염증에부합되는지를검토하고잠복기를결정하고자하였다. EAEC의잠복기는자원자들 (volunteer model) 에대한실험에서는 8~18시간그리고집단발생사례에서는평균 40~50시간등으로조사되는등다양한결과를보여주고있는바통상적인잠복기를 8~50 시간으로가정하고열무무침에의한발생가능성을검토하였다. 유행곡선을분석해볼때발생양태는 8월 22일부터 25 일오후까지는전형적인정규분포양상을보여단일폭로형으로, 8월 26일부터는산발발생형태로보는것이타당한것으로판단된다. 이는 8월 26일수박에서동일균이분리된것으로도추정가능한것으로공동노출후부차적으로주방환경에균들이오염됨으로비롯된결과로추정된다. 따라서열무무침을취약식품으로가정할때환자들은약 28시간에서 96시간범위에서발생된것으로추정되며이를중심으로평균잠복기를계산한바약 45시간이었다. 어쨌든본사례는상대적으로긴잠복기를보이는것으로판단되며 EAEC의특징에도부합되는것으로판단된다 감염병역학조사연보

223 V 결론및고찰 1. 원인병원체환례, 학생, 교사, 교직원, 조리종사자 91명에대한원인병원체확인시험결과 14명에서 EAEC 가분리되었다. 이중환례에서 7건, 학생과교사에서 5건, 종사자에서 2건이확인되었다. 분리된균들은혈청형에서 O126이 11주로제일많았고, O169 1주와 O78 2주가확인되었다. 항생제내성유형도 2개의유형으로구분되었고, PFGE 분석도크게 2개유형으로나와균주들의유래공통성이있는것으로추정되는결과를보였다. EAEC는보통소아나어린이의장기간설사의원인균으로인식되고있다. 병원성인자로는숙주의장내상피세포에부착할수있는인자 (AA) 의존재와 HEp-2 세포에대한부착능으로진단할수있다. 다른병원성대장균과달리집단발생에대한보고는많지않으나해외에서는집단발생보고가점점늘어나고있는경향이다 (2, 3). 특히 고등학교사례에서확인된 E. coli O126 혈청형은 EAEC의대표적인균형 (5) 중의하나로인식되고있으며다른병원체가진단되지않았고, 환례의증상 ( 설사, 복통, 메스꺼움등 ) 및증상발생시간에따른잠복기, 증상의지속기간등이 EAEC 감염증에부합되는소견을보였고환례에게서특히상대적으로높은빈도 (41.1%) 로분리된점, 약제내성이나 PFGE 유형에서많은유사성을보인점등에서금번식중독사례의원인으로진단하는데무리가없는것으로판단된다. 2. 추정감염원유행곡선을보면 8월 22일에최초환자가발생하면서 8월 23일과 24일에많은환자가발생하였고 28일까지지속적으로환자가발생하였음을볼수있는데 12시간단위별로표시한유행곡선을볼때단수공동노출과주방환경오염이나기타요인에의한산발발생이복합적으로진행된것으로추정된다. 8월 26일에섭취한수박에서환례에서분리된균과동일한 EAEC가검출되어감염원으로추정가능하나환자발생시작시기와는맞지않으므로수박을공통감염원으로추정하기는어려우며주방환경에 EAEC 가오염되고있음을보여주는증거로판단하면되겠다. 따라서식품섭취력의분석결과 8월21일식단중열무무침이의미있는상대위험비를보였으며통계적으로도유의하였고 ( 설사환자신고시기가최초환자발생 6일후에접수되어보존식을수거하지못해검사하지못함 ) 유행양상이단수공동노출과산발적인노출이추정되는상황에서조리종 Ⅱ. 유행역학조사 213

224 사자와수박에서같은균이검출된점등을고려할때금번유행의발단은열무무침에의한것으로판단되며, 열무무침에의한발생은식재료의오염가능성이있고, 이로인한집단발생의후유증으로주방환경등에추가적으로오염이진행됨으로환자가추가발생된것으로판단된다. 즉, 주방환경에의오염은무치거나생으로먹는것의조리과정에서감염된조리종사자를통하든최초노출시오염된주방환경에위생처리가미흡했든확인이곤란한상황에서주방이오염됨으로발생한것으로추정된다. 3. 유행발생장소 고등학교는집단급식을하는기숙학교로학생들의단체외출이없었고함께먹은음식이학교급식외에는없었던점, 그리고식품섭취력분석결과 8월21일저녁식단의열무무침이통계적으로유의했던점으로볼때유행발생장소는 고등학교라고볼수있다 3. 감염병관리조치환례및학생, 교사, 교직원, 조리종사자를대상으로손씻기등개인위생수칙준수를교육하였으며기숙사입구, 급식소입구, 화장실입구에손세정기수동형 9대를설치하였고, 화장실이나주방용기소독용으로락스 20개를지원, 물탱크소독약으로크로르칼키 2Kg 지원하였다. 균이검출된조리종사자는 2차례검사를실시하여균이검출되지않음을확인하였고특별히손씻기등개인위생수칙준수를강조하였다. 그리고설사나위장관염증상이 2인이상일경우관련된건으로판단한즉시보건소로신고할것을당부하였다 4. 조사의제한점이번 고등학교유행의경우첫환례발생일이 2012년 8월22일임에도학교측에서는인지하지못하였고계속적으로환례가발생된후 8월28일오후 6시경에신고한사항으로역학조사팀이출동하여환경검체및보존식을수거하였으나첫환례발생시기나잠복기등을고려하여 8월20일과 21일보존식을수거하려하였지만보존식의보관기간이지나수거할수없었었던점과환자중일부가검체채취를완강히거부한이유로채취를못하여유증상자의전수검사가이루어지지못한점등이제한요인으로작용하였다. 환례들과노출자의경우도식품섭취력설문조사시 8일간의음식을다기억하기힘들어정확치않게조사된경우도있었다 감염병역학조사연보

225 Ⅵ 참고문헌 1. 질병관리본부, 수인성식품매개질환역학조사지침, James P. Nataro, James B. Kaper, Clinical Microbiology Review, Diarrheagenic Escherichia coli, p178~182 Jan. 1998, American Society for Microbiology 3. David B. Huang and Herbert L. Dupont, Enteroaggregative Escherichia coli:an Emerging Pathogen in Children, Semin Pediatr Infect Dis, vol 15, p 266~271, Andrej Weintraub, Enteroaggregative Escherichia coli:epidemiology, virulence and detection, Journal of Microbiology, 2007, vol Gila Shazberg et al., Enteroaggregative Escherichia coli Serotype O126:H27, Israel, Emerging Infectious Disease, vol.9 강원도춘천시역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 215

226 인천내 7 개학교에서발생한장독소성대장균감염증집단발생 Ⅰ 발생개요 < 표 1> 발생개요표 항목 학교명 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 D 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 발생신고일시 : : : : : : :00 현장역학조사일시 : : : : : : :00 발병률 (%) 550/1150 명 (47.83%) 135/920 명 (14.67%) 39/582 명 (6.70%) 17/575 명 (2.96%) 128/854 명 (14.99%) 755/1213 명 (62.24%) 18/250 명 (7.20%) 발생지역부평구남동구서구연수구남동구부평구중구 발생장소또는기관학교학교학교학교학교학교학교 최초환자발생일시 ( 학년 - 반 ) :00 신 (1-2) :00 이 (2-1) :00 이 (6-1) :00 유 (3-3) :00 최 (6-5) :.00 곽 (2-4) :00 신 (1-4) 평균잠복기 ( 평균 ± 표준편차 ) 50 시간 41 분 ± 19 시간 59 분 44 시간 50 분 ± 17 시간 8 분 42 시간 50 분 ± 12 시간 46 분 39 시간 53 분 ± 4 시간 32 분 62 시간 29 분 ± 19 시간 31 분 43 시간 28 분 ± 14 시간 21 분 32 시간 4 분 ± 9 시간 48 분 추정위험노출일시 9 월 4 일중식총각김치 9 월 3 일중식배추겉절이 9 월 4 일중식총각김치 9 월 4 일중식총각김치 9 월 4~6 일김치류 9 월 4 일중식총각김치 9 월 5~7 일김치류 추정원인병원체 ETEC, EAEC ETEC, EAEC ETEC, EAEC ETEC, EAEC ETEC, EAEC ETEC, EAEC ETEC, EAEC 추정감염원 ( 제조일 ) 총각김치 ( ) 배추겉절이 ( ) 총각김치 ( ) 총각김치 ( ) 9 월 4~6 일김치류 총각김치 ( ) 김치류 ( ) 조사디자인 후향성코호트연구 환자대조군연구 환자대조군연구 환자대조군연구 환자대조군연구 후향성코호트연구 환자대조군연구 유행종결일자 최종검사결과통보일 초록 1. 연구배경 2012년 9월 6일 ( 목 ) ~ 10일 ( 월 ) 사이에인천시 7개학교에서학교급식을섭취후설사환자가발생하였다고신고되어, 한업체에서공통으로김치를공급받고있어공동노출요인에의한유행으로판단하여개별학교사례와노출요인에대한역학조사를시행하였다. 2. 방법 지속적으로환자가증가하는추세를보이고, 환자가많은 A 고등학교와 A 여자중학교는 감염병역학조사연보

227 후향성코호트연구를시행하였고, 환자발생이크지않거나환자가지속적으로증가하는양상을띠지않는 A C B D초등학교와 B고등학교는환자대조군연구를시행하였다. 환자대조군연구에서는대조군은 2~3배수를학교급식을섭취하는사람중일부를설정하였다. 7개학교영양상, 배식원및조리종사자는모두포함하여같은급식을섭취하는사람 5842명중 3572명 (61.14%) 에대하여설문조사를시행하고, 조리종사자전부와급성기위장관증상을보인사람중일부를선정총 408명에서인체검체를시행하였다. 3. 결과환례정의에합당한환자는같은급식을섭취하는사람 5842명중 1642명 (28.11%) 으로확인되었고, 인체검체총 408건중 165건 (40.44%) 는 Exterotoxigenic E. coli O169 형으로확인되고, Enteroaggregative E. coli O39가 45건 (11.03%) 으로그다음을이었고, 이외에 19가지혈청형이확인되었다. 환경검체에서는 A초등학교배추겉절이에서 ETEC O169가확인되었으며, 푸드원재료중오이에서 ETEC ONT, EPEC가분리되고, 절인배추에서 EPEC ONT가분리되었다. 식약청에서수거한업체김치에서는 EAEC가분리되었었다. PFGE 검사는 4개학교에서만시행하였으며이중 2명이상같은혈쳥형을보인경우는 6가지혈청형이였다. 임상증상은설사에동반한복통메스꺼움, 오한순으로나타났으며, 설사양성은노란물똥이가장많고, 설사횟수는거의대부분에서 1~6회정도를보였다. 임상증상지속시간은 A여자중학교 38시간 32분 ± 20시간 25분, C초등학교 73시간 53분 ± 52시간 21분, A고등학교 51시간 52분 ± 30시간 21분, B초등학교 83시간 ± 23시간 48분, A초등학교 40시간 54분 ± 31시간 37분, D초등학교 41시간 9분 ± 22시간 21분, B고등학교 49시간 44분 ± 39시간 16분으로일반적인대장균감염증의임상양상을보였다. 통계적으로유의한차이를보이는식단은 A초등학교를제외하면모든학교에서김치류에서유의한상대위험비혹은교차비를보였다. 4. 결론식단에서통계적으로유의한차이를얻지못한 A초등학교는유행전먹은배추겉절이에서 ETEC O169형이분리되고학생들에게서같은형의 ETEC O169형이 A초등학교환자에서분리되었다. PFGE검사결과 A초등학교는학생 11명에서분리된 ETEC O169는배추겉절이와 100% 유사도를보였다. 또한같은김치를먹는 3개학교 (A고등학교, B초등학교, C초등학교 ) 에대해시행한 PFGE 결과 A초등학교에서얻은배추겉절이 ETEC O169형과 100% 일치하는환자가 4개학교모두에서확인되었다. 식단별위험요인분석에서는 A초등학교를제외한 6개학교에서김치류가통계적으로유의한차이를보였다. 다른식단에서통계적으로유의한차이를보이는것을확인하였으나, 김치의특성상단독으로먹을경우는별로없어이와같은결과를보였을가능성이높다. 따라서이번유행의추정원인병원체는병원성대장균으로주세부혈청형은 ETEC O169, EAEC O39이고, 유행의추정감염원은 푸드김치류, 추정발생장소는급식이제공된식당으로추정가능하다. 중심단어 : Enterotoxigenic E. Coli O169, Enteroaggregative E. Coli O39 Ⅱ. 유행역학조사 217

228 Ⅱ 서론 장독소성대장균 (Enterotoxigenic E. coli, ETEC) 은독소생산형으로음식물에의해생기는흔한식중독뿐아니라여행자설사의가장흔한원인이기도하다. 약 12~36시간의잠복기후설사및복통의증상이보인다. 구토및발열은드물게나타나며대부분의경우에서 3일내에자연히회복되는경과를취한다 [1]. 미국의한연구에따르면환자 2,865명, 16건의장독소성대장균식중독사고를분석한결과각유행건의환자는 81~100% 가설사를보이며, 설사대구토의비를보면 2.5배이상설사가더우세한것을보고하였다. 그리고 16건유행중 11건은 ETEC O169:H41 혈청형으로확인되었고, 추정감염원은물, 토마토, 셀러드, 채소, 콩등을원인으로보고하였다 [2]. 일본의경우 1966~2009년사이에 ETEC에의한유행은총 131건이였고, 이중 O169:H41/NM(ST) 가 32건 20.2% 인것으로보고하였다 [3]. 영국의한연구에따르면병원성대장균의추정감염원은소고기 34%, 돼지고기 32% 인것으로조사되었으며, 국내의경우 4.1% 는소고기, 14.9% 는돼지고기인것으로보고하였다. 이연구에서채소에대한자료는없지만고기의경우대장균이 40~105정도가표면에묻어있으면고기들사이에서도교차감염을일으킬수있다고하였다 [4]. 장독소형대장균감염증의유행의경우 40% 이상의환자에서동시감염이일어난것으로보고도있는데, 여행자설사의경우장응집성대장균 (EAEC), 캄필로박터균종이동시감염을가장흔하게일으켰다 [5]. 장응집성대장균 (Enteroaggregative Escherichia coli, EAEC) 는인간에서는급성, 혹은만성설사를일으키기도하지만증상을크게동반하지않고만성적인염증반응을유발하기도한다. 멕시코의경우디저트, 양념등서원인이되어여행자설사를많이일으키는것으로보고되고, 경제적으로열악한국가를여행하는동안감염되는여행자설사가많은것으로되어있다 [6]. 일반적으로장응집성대장균감염증의경우설사양상은수양성, 점액성, 분비성양상을보일수있고 3분의 1 에서는거시적인혈변이관찰될수있다 [7] 감염병역학조사연보

229 Ⅲ 역학조사방법 1. 발생개요 2012년 9월 6일 ( 목 ) A고등학교, A초등학교, B초등학교, C초등학교에서집단설사환자발생신고되고, 이후 2012년 9월 7일 ( 금 ) D초등학교, 2012년 9월 9일 ( 일 ) A여자중학교, 2012년 9월 10일 ( 월 ) B고등학교, 총 7개학교에서학교급식을섭취후설사환자가발생하였다고신고되어, 특정공동노출요인에의한유행으로판단하여개별학교사례와노출요인에대한역학조사를시행하였다. 2. 시 도역학조사관지시사항신고당시 A고등학교전체 1333명 ( 학생 1217명, 교직원 95명, 조리종사자및배식원 21명 ) 중 149명, A여자중학교는전체 1328명 ( 학생 1248명, 교직원 70명, 조리종사자및배식원 10명 ) 중약 125명정도환자발생으로인지되었으나전체가조사되지않고환자가증가하는양상이었다. 이에따라두학교의조사디자인은후향성코호트연구로정하였고, 다른 5개학교는환자수가적거나환자가지속적으로발생하는양상을띠지않아환자대조군연구를하도록하였다. 유행의범위를결정하기위하여보건실의보건일지를확인하도록하였다. 인체검체는유증상자중최근급성기증상을보이는환자를중심으로유증상자가 50명을넘는학교는 50명까지만검사를시행하도록하였으며, 조리종사자는전원검체채취 ( 가급적대변채취 ) 하고, 보존식, 식재료, 칼, 도마, 행주, 음용수, 전처리용수를확보하여검사실시하도록하였다. 학교들의공동노출요인을확인하고, 특히김치제조업체에대한조사에더신경을쓰도록하였다. 학교급식이외에매점혹은분식점등주변에학생들이노출될수있는다른요인도파악하도록하였고, 추가환자발생은매일보건소에신고조치하도록하였다. 문제가발생할수있는조리장에대해서는운영을당분간정지하고, 소독을하도록하였다. Ⅱ. 유행역학조사 219

230 3. 역학조사방법가. 1차현장역학조사 - 역학조사반의구성원과업무 [ 표 2] < 표 2> 역학조사반구성및역학구분 직책 이름 역할 지방보건사무관 노 현장지휘총괄 인천시청 ( 보건정책과 ) 역학조사관 허 현장지휘및자문, 결과보고서작성 지방보건주사 임 학생설문조사및검체채취 인천시청 ( 보건위생과 ) 지방보건사무관최 학생설문조사및검체채취지방보건주사김 환경조사및학생면담 부평구보건소 지방의료기술주사이 지방간호주사최 남동구보건소 지방간호주사정 지방보건주사보임 서구보건소 지방보건주사김 지방의료기술주사보이 설문조사, 보존식검체채취및위생지도 연수구보건소 지방의료기술주사박 지방보건주사보김 중구보건소 지방의료기술주사김 지방의료기술서기안 부평구청 ( 위생과 ), 남동구청 ( 위생과 ), 서구청 ( 위생과 ), 연수구청 ( 위생과 ), 중구청 ( 위생과 ) 식자재유통조사, 보존식검체채취및위생지도, 식자재유통및조리과정조사 식약청기타 - 김치공장보존식검사 - 현장역학조사방법 1) 환례및대조군에대한설문조사실시 2) 유증상자에대한직장채변및도말검사를시행하여인천보건환경연구원에바이러스검사를의뢰하고각구보건소에서세균검사실시 3) 조리종사자및배식원에대하여개인별면접설문조사, 직장검체채취및환경검체채취를실시하였다. 4) 해당구의건강위생과위생안전팀에관련사실을통보하여조리장환경조사, 식자재조사및보존식채취등을실시해줄것을협조요청하였다. 5) 보건교사를통하여최근 1달이내에위장관증상을보여보건실을내원한학생및교사에대한조사를시행, 역학조사당일까지급성위장관증상을보인사람확인및추가환자발생에대한모니터링을실시하고손씻기실천과수인성식품매개질환예방에대한보건교육을실시하였다 감염병역학조사연보

231 6) 유행의원인이될가능성이높은조리종사자및김치제조업체는유행의원인이확인될때까지역학조사시행과함께식사준비를하지않도록하였다. 7) 유증상자사례조사및검체채취 - 설사 2회이상있으면서급성기증상을보이는사람을중점으로대변검체및직장도말검사를시행하였으며, 사례조사는각연구디자인에따라후향성코호트연구에서는전수조사를, 환자대조군연구에서는설사 2회있거나, 설사가 1회만있더라도오심, 구토, 복통, 발열, 오한, 두통등증상중 2가지더있는사람을환자군으로하여이에대한대조군은 2~3배수를조사하도록하였다. 8) 조리종사자및배식원은사례조사및검체채취를전원에게시행하였다. 9) 2차조사에서대조군에대한조사를하거나혹은조사에빠진사람, 추가발생자등에대해더조사하도록하였다. - 1차조사분석결과및유행여부판단한과정과근거사례조사는유증상자전체에대하여질병관리본부에서제시한수인성 식품매개질환사례조사서를수정하여설문조사를실시하고유증상자에대하여일부는대변검체를채취하여검사하였고대변을볼수없는경우직장채변을실시하였다. 유행은모든학교에서전학년에환자발생을보이고있었으며최근몇주동안학교는최근특별활동이나행사는없었다. 다른외부노출요인은매점이없는학교도있고, 간혹매점이있더라도아이스크림혹은가공식품정도먹는것이외에없어환자군에서다른외부노출요인에뚜렷이없었다. 학교급식중외부에서들어오는완제품은김치류밖에없었다. 1) 공동노출요인은각학교의원재료납품업체별로비교하였고, 이중 7개학교모두제공되는음식은 푸드의김치류로확인되었다 [ 표 3]. < 표 3> 학교납품업체중복현황 납품업체명 식자재품목 중복학교 푸드 김치류 7개학교 유통 공산품류 4개학교 축산 축산물 ( 돈육등 ) 2개학교 나라 농산물류 2개학교 ( 주 ) 잡곡류 2개학교 FS 쌀, 잡곡류 2개학교 Ⅱ. 유행역학조사 221

232 2) 공동노출원을고려한김치공장에서남아있는김치류중총각김치 2건과포기김치 1건은식약청에서검체를수거하여검사하였으며, 이중 2012년 8월 27일제조된총각김치는유행기간동안 A초등학교를제외한 6개학교에제공된것으로확인되었다. 나. 환경조사및검체채취검사항목은표준검사항목에따라검사를시행하였으며, 7개학교의검체건수는다음과같다.[ 표 4, 5]. < 표 4> 검사항목 분류검사항목검사기관 직장도말검사 세균 10 개속 : Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균 ( 식품 ;O-157), Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica 바이러스 5 종 :Norovirus, Rotavirus, adenovirus, astrovirus, Sapovirus PFGE 대변검체 세균 10 개속 : Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균 ( 식품 ;O-157), Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica 바이러스 5 종 :Norovirus, Rotavirus, adenovirus, astrovirus, Sapovirus 원충 : 이질아메바, 람블편모충, 작은와포자충, 원포자충 PFGE 인천시보건환경연구원 보존식및 푸드원재료 세균 10 개속 : Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균 ( 식품 ;O-157), Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica PFGE 환경검체 음용수 Salmonella, Shigella, 병원성대장균 ( 식품 ;O-157), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus 일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 암모니아성질소, 질산성질소, 과망간산칼륨, 염소이온, SO4 인천시보건환경연구원 인천시보건환경연구원 김치류 ( 푸드 ) 세균 10 개속 : Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, 병원성대장균 ( 식품 ;O-157), Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria Monocytogenes, Yersinia enterocolitica 식약청 감염병역학조사연보

233 < 표 5> 검사건수 항목 학교명 직장도말검사 대변검체 A 고등학교 학생 71 건, 조리종사자및배식원 20 건, 영양사 1 건 A 초등학교 학생 53 건, 교사 3 건조리종사자및배식원 6 건, 영양사 1 건 B 초등학교 학생 39 건조리종사자및배식원 5 건, 영양사 1 건 C 초등학교 학생 17 건조리종사자및배식원 7 건, 영양사 1 건 D 초등학교 조리종사자및배식원 10 건, 영양사 1 건 A 여자중학교 학생 41 건, 조리종사자및배식원 4 명, 영양사 1 건 B 고등학교 학생 19 건, 조리종사자및배식원 6 명, 영양사 1 건 총 92 건총 63 건총 45 건총 25 건총 11 건총 46 건총 26 건 학생 3 명, 조리종사자및배식원 8 건 총 11 건 학생 25 명학생 25 명 - 학생 31 건 학생 3 명, 조리종사자및배식원 5 건 총 8 건 보존식및보존식 42건보존식 24건보존식 30건보존식 25건보존식 29건보존식 26건보존식 72건원재료김치공장원재료 4건 ( 공통 ) 환경검체칼등 5건칼등 7건칼등 3건칼등 3건칼등 7건칼등 6건칼등 11건 음용수 김치류 ( 김치공장 ) 정수기 10 건조리용수 1 건 정수기 8 건조리용수 1 건 정수기 9 건조리용수 1 건 정수기 8 건조리용수 1 건 정수기 11 건조리용수 1 건 총각김치 2 건, 포기김치 1 건 ( 식약청검사 ) 정수기 4 건조리용수 1 건 - 정수기 18 건지하수 2 건 다. 환례정의 2012년 9월 3일부터 9월 10일까지급식실에서학교급식을섭취한학생, 교직원, 조리종사자중설사2회이상있거나, 설사 1회동반한발열, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통, 두통중 2가지이상증상이있는자로정의하였다. [ 참고 ] 역학조사당시임상증상이막시작하는사람및임상증상이종료되지않은사람이많이있어환자가대조군으로많이유출될가능성이있어환례정의의임상증상을넓게설정하였다. 라. 2차현장조사및역학조사서 7개학교전부에서전학년에여러반에서경한임상증상부터심한임상증상을보이는사람이나타났으며, 환자가증가하는양상을보인 A고등학교와 A여자중학교는전수조사를하는것으로하였으며, 다른학교는조사의범위를제한하여환자대조군연구로환자에대한대조군을 2~3배수로설정하였다. 마. 감염병관리및감시체계 A여자중학교보건실에의한전염병감시체계를강화하였다. 학교급식및음용수의사용은검사결과가확인될때까지만급식을중단하도록하였다. 특정학교의상황에따라김치만제외한급식을시행하기도하였다. 2차발생예방을위해개인위생에신경쓰도록하였다. Ⅱ. 유행역학조사 223

234 바. 통계프로그램음식및물섭취에따른위험요인분석은후향성코호트에서는상대위험비 (relative risk) 와 95% 신뢰구간을구하고, 환자대조군연구에서는교차비 (Odds ratio) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하여카이제곱검정을실시하였다. 자료분석을위한통계처리는 Microsoft Excel 2007, SPSS 12.0KO for windows 를이용하였다. Ⅳ 역학조사결과 가. 유행곡선 7 개학교의환례정의에서부합하는자를그래프로표시하면다음같은유행곡선 을얻을수있다 [ 그림 1~4]. [ 그림 1] A 고등학교유행곡선 [ 그림 2] B 초등학교유행곡선 감염병역학조사연보

235 [ 그림 3] D 초등학교 [ 그림 4] 7 개학교유행곡선 7개학교를하나의유행을한그래프에표시하면그림 8과같은그래프를얻을수있다. 유행의시작은 9월 4일오전부터환자가증가하고있고 9월 10일경유행이종료되었다. 각학교마다발생은며칠에걸쳐발생하는양상으로여러번의노출이있었을가능성이있는것으로추정된다. 나. 최초환자발생일시 7개학교의최초환자발생일은학교마다차이를보이지만발생은 2012년 9월 3~7 일으로같은주에발생하였다 [ 표 6]. Ⅱ. 유행역학조사 225

236 < 표 6> 최초환자발생일시 항목 학교명 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 C 초등학교 D 초등학교 최초환자발생일시 ( 학년 - 반 ) :00 신 O 석 (1-2) :00 이 O 헌 (2-1) :00 이 O 현 (6-1) :.00 곽 O 현 (2-4) :00 신 O 철 (1-4) :00 유 O 현 (3-3) :00 최 O 준 (6-5) 다. 발병률 환례는환례정의에부합하는자로하였으며, 분모는위험요인에노출된집단으로후 향성코호트연구에서는분모는실제설문조사가이루어진사람수로하였으며, 환자 대조군연구에서는위험요인에노출된전체인원수로하였다 [ 표 7]. < 표 7> 발병률 항목 학교명 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 C 초등학교 D 초등학교 발병률 (%) 550/1150명 (47.83%) 135/920명 (14.67%) 39/582명 (6.70%) 755/1213명 (62.24%) 18/250명 (7.20%) 17/575명 (2.96%) 128/854명 (14.99%) 학교전체 1333명조사대상자 : 1150명 학교전체 920명조사대상자 : 651명 학교전체 582명조사대상자 : 140명 학교전체 1328명조사대상자 : 1213명 학교전체 250명조사대상자 : 78명 학교전체 575명조사대상자 : 61명 학교전체 854명조사대상자 : 279명 분모의특성 학생 1217명교직원 95명조리종사자 20명영양사 1명 학생 758명유치원 80명교직원 72명조리종사자 9명영양사 1명 학생 547명교직원 29명조리종사자 5명영양사 1명 학생 1248명교직원 70명조리종사자 9명영양사 1명 학생 190명교직원 53명조리종사자 6명영양사 1명 학생 521명교직원 48명조리종사자 5명영양사 1명 학생 784명교직원 59명조리종사자 10명영양사 1명 라. 공동노출원조사학교내매점에서는일반마켓에서팔고있는과자, 아이스크림등을판매하고있었으며, 매점에서직접만들어서팔고있는식품은없다. B고등학교와 C초등학교는교내음식을파는매점은없으며, 대부분학생들이외부음식을섭취하고있지않다. 환경검체검사결과에서 A초등학교에제공된배추겉절이 ( 제조일 :2012년 9월 1일 ) 에서 ETEC(st), EPEC가분리되었고, 식약청에서수거한김치공장의검체에중 2012년 8월 27일제조된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 검사결과를색깔로표시하여학교에서제공된김치를정리하면다음과같다 [ 표 8] 감염병역학조사연보

237 < 표 8> 김치공동노출요인 구분 9/3( 월 ) 9/4( 화 ) 9/5( 수 ) 9/6( 목 ) 9/7( 금 ) D 초등학교 A 여중학교 B 고등학교 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 배추김치 ( ) 배추김치 ( ) 석박지 ( ) 배추김치 ( ) 배추김치 ( ) 겉절이 ( ), 배추김치 ( ) 열무김치 ( ) 포기김치 ( ) 겉절이 ( ) 배추김치 ( ) 오이소박이 ( ) 열무김치 ( ) 석박지 ( ) 총각김치 ( ), 참치김치찌개 ( ) 포기김치 ( ) 총각김치 ( ) 총각김치 ( ) 중식 석식 김치볶음밥 ( 맛김치 ) 깍두기 ( ) 석박지 ( ) 날치알김치볶음밥 ( 맛김치 ) 배추겉절이 ( ) 열무김치 ( ) 배추김치 ( ) 포기김치 ( ) 배추겉절이 ( ) 백김치 ( ) 오이소박이 ( ) 배추김치 ( ) 총각김치 ( ) 총각김치 ( ) 배추김치 ( ) 총각김치 ( ) - 석박지 (OO 김치제품 ) 배추김치 (OO 김치제품 ) 마. 주요증상임상증상은장속소형대장균감염증은보통설사및복통을주로보이고구토및발열은드물게나타는특징이있으며, 대부분학교의학생들의임상양상이설사에동반한복통메스꺼움, 오한순으로나타나는것을확인할수있다. 설사양성은노란물똥이가장많고, 1~6회정도설사를보이는사람이대부분이었다 [ 표 9, 10, 11]. < 표 9> 임상증상 학교 A고등학교 A여자중학교 C초등학교 A초등학교 D초등학교 B초등학교 B고등학교 증상 설사발열오한메스꺼움구토복통두통 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % Ⅱ. 유행역학조사 227

238 < 표 10> 설사양상 A 여자중학교 C 초등학교 A 고등학교 B 초등학교 A 초등학교 D 초등학교 B 고등학교 학교 양상 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 노란물똥 하얀물똥 끈적끈적한똥 피가썩인똥 갈색똥 무응답 < 표 11> 설사횟수 A 여자중학교 C 초등학교 A 고등학교 B 초등학교 A 초등학교 D 초등학교 B 고등학교 학교 횟수 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 1-3회 회 회 회이상 무응답 임상증상은증상종료시간을 지속중 으로표시하거나무응답한자는제외한사람을대상자로하여평균지속시간을계산하였다. 일반적으로장독소형대장균감염증은임상증상은 3일이내호전되는양상을보이며, 7개학교학생들은대부분증상지속시간이 3일 (72시간) 이내에증상호전보이고있는것을확인할수있다 [ 표 12]. < 표 12> 임상증상지속시간 시간 학교 임상증상지속시간 ( 평균 ± 표준편차 ) A 여자중학교 38 시간 32 분 ± 20 시간 25 분 C 초등학교 73 시간 53 분 ± 52 시간 21 분 A 고등학교 51 시간 52 분 ± 30 시간 21 분 B 초등학교 83 시간 ± 23 시간 48 분 A 초등학교 40 시간 54 분 ± 31 시간 37 분 D 초등학교 41 시간 9 분 ± 22 시간 21 분 B 고등학교 49 시간 44 분 ± 39 시간 16 분 최대값 ( 시간 ) 최소값 ( 시간 ) 대상자 495명 16명 382명 15명 89명 67명 11명 바. 식품섭취력분석 후향성코호트연구를시행한 A여자중학교와 A고등학교는설문조사에 기억안남 으로표기한항목은무응답 (system missing) 으로처리하였다. 설문조사에서항목은 먹음, 먹지않음 으로구분하여조사를하였다. 통계에서식단별위험요인으로대부분학교에서김치류의상대위험도혹은교차비가대체로높은것을확인할수있고상대위험비혹은교차비가 3이상인것만표시해보면김치류가높고, 김치의특성상같이먹는밥종류가같이높은것을볼수있다 [ 표 13~20]. A초등학교의경우통계적으로김치가유의한값을얻을수없었지만, 학교보존식에서이번유행의주원인병원체인 ETEC O169형이분리되어통계적으로부족한부분을설명하고있다 감염병역학조사연보

239 표 13 A 여자중학교식단별위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 9월 7일 식단 섭취자 비섭취자 Missing 총대상 유증상자 % 총대상유증상자 % cases (%) Relative risk 95%C.I.* p-value 현미밥 (5.6) 건새우아욱국 (18.4) 돈육훈제무침 (6.4) 고사리나물 (12.7) 배추김치 (12.0) 기장밥 (5.8) 어묵무국 (7.7) 돈육간장불고기 (6.7) 근대된장무침 (24.3) 배추김치 (13.2) 이오 (6.8) 보리밥 (5.5) 쇠고기감자국 (11.3) 임연수구이 (118) 깻잎순나물 (16.6) 석박지 (19.0) 차수수밥 (5.3) 시금치된장국 (13.7) 닭감자조림 (5.7) 가지나물 (13.2) 총각김치 (13.5) 햄야채볶음밥 (4.8) 맑은콩나물국 (10.3) 감자튀김 (5.1) 미나리초무침 (10.4) 요거케이트 (5.1) 우유 (55.3) *95% C.I. : 95% 신뢰구간 표 14 A 고등학교식단별위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 식단 섭취자 비섭취자 Missing 총대상 유증상자 % 총대상유증상자 % cases (%) Relative risk 95%C.I.* p-value 잡곡밥 (1.0) 안동찜닭 (1.0) 콩나물무침 (3.5) 배추김치 (3.1) 우렁된장찌개 (3.3) 현미밥 (1.2) 떡돼지갈비찜 (1.4) 상추겉절이 (4.1) 총각김치 (4.5) 참치김치찌개 (1.9) 흑미밥 (1.1) 근대된장국 (4.0) 돼지불고기 (1.2) 명엽채조림 (5.2) 배추겉절이 (4.2) 사과주스 (1.9) 보리밥 (2.1) 계란말이 (1.8) 떡갈비구이 (1.7) 배추겉절이 (3.9) 동태찌개 (3.0) 우유 (53.9) *95% C.I. : 95% 신뢰구간 Ⅱ. 유행역학조사 229

240 < 표 15> B 초등학교식단별위험요인 날짜 8월 30일 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 구분 환자군대조군교차비섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 95% 신뢰구간 p-value 보리밥 감자미역국 김치스파게티 메추리알어묵조림 총각김치 플러스 버섯카리티밥 돼지LA갈비 순대야채볶음 열무김치 방울토마토 순두부찌개 기장밥 쇠고기양파국 새송이브로콜리무침 치킨미니스테이크 총각김치 메론 비빕밥 달걀파국 고추장볶음 닭다리카레구이 오이소박이 귤주스 차수수밥 계란찜 소시지볶음 대구탕 김치볶음 바나나 우유 감염병역학조사연보

241 < 표 16> B 고등학교식단별위험요인 (1) 날짜 9월3일중식 9월3일석식 9월4일조식 9월4일중식 9월4일석식 9월5일조식 9월5일중식 9월5일석식 9월6일조식 9월6일중식 구분 환자군대조군교차비섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 95% 신뢰구간 p-value 보리밥 북어맑은국 ~ 오리불고기 양파부추초절이 무쌈 석박지 요구르트 완두콩밥 쇠고기당면국 갈치구이 브로콜리건새우 배추김치 캐플쥬스 흰밥 감자초구추장찌개 돈매추리알조림 오이소박이 요구르트 콩나물밥 시래기된장국 탕수육 채소샐러드 열무김치 방울토마토 흰밥 해물된장찌개 덕잡채 근대무침 석박지 유기농포두쥬스 날치알김치볶음 유부된장국 스크랠블에그 배추겉절이 초코우유 현미찹쌀밥 바지락칼국수 부추메밀전 나물된장무침 열무김치 포도 밤밥 쇠고기무국 도토리묵무침 후라이드치킨 배추김치 식혜 흑미밥 어묵국 두부계란찜 깻잎무침 배추김치 오색감자옹심이 기장밥 된장찌개 돈등뼈김치찜 새송이호박볶음 총각김치 미숫가루 Ⅱ. 유행역학조사 231

242 < 표 17> B 고등학교식단별위험요인 (2) 날짜 9월6일석식 9월7일조식 9월7일중식 9월7일석식 환자군대조군교차비 95% 구분 p-value 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간혼합잡곡밥 바지락콩나물국 돼지불고기 사과오이초무침 배추김치 딸기 흰밥 근대된장국 오징어무조림 숙주나물무침 배추김치 참다래쥬스 옥수수밥 닭개장 고등어감자조림 머위들깨나물 석박지 사과 카레라이스 표고부추계란국 떡강정 배추김치 블루베리음료 우유 < 표 18> C 초등학교식단별위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 구분 환자군대조군교차비섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 95% 신뢰구간 p-value 차쌀밥 미역국 잡채 무생채 백설기 발아현미밥 콩나물김치국 마파두부 쥐어채볶음 총각김치 보리밥 아욱된장국 불낙볶음 숙주나물볶음 포기김치 볶음밥 된장국 떡꼬치 포기김치 메론 감염병역학조사연보

243 < 표 19> D 초등학교식단별위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 9월 7일 구분 환자군대조군교차비 95% 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 p-value 현미찹쌀밥 삼색조랭이떡국 모듬채소겉절이 양념치킨 배추김치 찰보리밥 쇠고기미역국 돼지고기커틀렛 얼갈이무침 겉절이 후르츠소스 김치볶음밥 계란파국 고구마맛탕 어묵멸치볶음 깍두기 딸기요플레 찹쌀밥 얼갈이된장국 돼지고기쭈꾸미볶음 총각김치 쌈장 양배추쌈 오이스틱 기장밥 낙지수제비국 안동찜닭 진미채볶음 요구르트 < 표 20> A초등학교식단별위험요인구분환자군대조군교차비날짜 ( 검사결과 ) 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 9 월 3 일 9 월 4 일 9 월 5 일 9 월 6 일 95% 신뢰구간 p-value 현미밥 해물순두부찌개 우엉새송이조림 도토리묵무침 배추겉절이 (ETEC, EPEC) 방울증편 차조밥 어묵매운탕 도라지오이생채 두부양념조림 포기김치 감자범벅 비빔밥 계란실파국 닭날개튀김 오징어초무침 백김치 양념고추장 강남콩밥 바지락살미역국 돈육메치리알조림 시금치고추장조림 포기김치 감귤쥬스 우유 Ⅱ. 유행역학조사 233

244 사. 조리, 배식, 식자재공급환경조사해당학교들은식자재는매일아침에품목별로업체에서공급받고있는것으로확인되었다 [ 표 21]. 급식실의위해요소중점관리일지를확인한결과기록상전처리및중심온도측정등문제는발견되지않았다. < 표 21> 납품업체현황 학교명납품업체명소재지전화번호식자재품목 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 D 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 푸드 서구 농수산물 푸드 남동구 김치류 축산 부평구 축산물 ( 돈육등 ) 오션 남구 멸치, 다시마등 푸드 서구 고추장된장 회사 쌀, 잡곡 유통 남동구 공산품류 ( 주 ) 부평구 곡류 ( 주 ) 서구 농산물류 시엔디 남동구 수산물류 축산 남동구 육류 푸드 남동구 김치류 FS 남동구 쌀, 잡곡류 나라 서구 농산물류 유통 연수구 공산품 ( 주 ) 계양구 육, 계류 ( 주 ) 푸드시스템 서구 수산물류 푸드 남동구 김치류 유통 남동구 공산품류 FS 농산물 물류센터 수산물 협회 육류 푸드 남동구 김치류 FS 남동구 쌀, 잡곡류 나라 서구 농산물류 푸드 남동구 김치류 축산 부평구 축산물 ( 돈육등 ) 수산 남동구 수산물 유통 남동구 공산품류 농산 동구 쌀, 잡곡류 푸드시스템 강화군 농산물류 ( 주 ) 부평구 잡곡류 ( 주 ) 남동구 축산물 ( 돈육등 ) 회사 부평구 수산물 유통 남동구 공산품류 푸드 남동구 김치류 SLC 서구 농산물류 SLC 서구 잡곡류 ( 주 ) 축산 계양구 축산물 ( 주 ) 씨푸드 서구 수산물 ( 주 ) 푸드라인 서구 공산품류 ( 주 ) 푸드라인 서구 떡류 ( 주 ) 축산 계양구 난류 푸드 남동구 김치류 ( 주 ) 부평구 친환경쌀 감염병역학조사연보

245 아. 물조사 B고등학교는지하수를사용하고있었으며, 나머지 6개학교는조리용수및식수의공급원은상수도를사용하고있었다. A여자중학교는정수기는총 16대가있었으며, 이중학생들이주로이용하는정수기는각층마다 1대로확인되었다. 물에대한정기검사는인천시보건환경연구원에서시행하고있었으며가장최근 2012년 9월 5일에검사성적서에서는 2층정수기에서일반세균이 200CFU/ml 으로확인되어부적합한것으로확인되었지만대장균은검출되지않았고, 물에대한위험요인의분석에서는특별한것이없었다 [ 표 22, 23]. < 표 22> A 여자중학교물검사 정수기위치 항목 잔류염소 (mg/l) 일반세균 (CFU/ml) 총대장균군 (/100ml) 분원성대장균군 (/100ml) 1 층정수기 8 82 불검출불검출 2 층정수기 8 25 불검출불검출 3 층정수기 불검출불검출 4 층정수기 불검출불검출 조리용수 6 0 불검출불검출 < 표 23> A 여자중학교정수기물위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 9월 7일 식단 섭취자 비섭취자 Missing 총대상 유증상자 % 총대상유증상자 % cases(%) Relative risk 95%C.I.* p-value 1층정수기 (26.7) 층정수기 (26.7) 층정수기 (26.7) 층정수기 (26.7) 식당정수기 (26.7) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 식당정수기 (27.5) 층정수기 (27.9) 층정수기 (27.9) 층정수기 (27.9) 층정수기 (27.9) 식당정수기 (27.9) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 층정수기 (27.5) 식당정수기 (27.5) 층정수기 (26.9) 층정수기 (26.9) 층정수기 (26.9) 층정수기 (26.9) 식당정수기 (26.9) * 95%C.I. : 95% 신뢰구간 Ⅱ. 유행역학조사 235

246 A고등학교는정수기는총 23대가있었으며, 물에대한정기검사는인천시보건환경연구원에서시행하고있었으며가장최근 2012년 8월 4일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는특별히통계적으로유의한값은없었다 [ 표 24, 25]. < 표 24> A 고등학교물검사 정수기위치 항목 잔류염소 (mg/l) 일반세균 (CFU/ml) 총대장균군 (/100ml) 분원성대장균군 (/100ml) 음용수 4 층 2 학년 13 반앞 8 0 불검출불검출 음용수 2 층중앙교장실앞 8 0 불검출불검출 음용수 5 층 3 학년 9 반앞 7 0 불검출불검출 음용수 1 층통합지원실앞 8 0 불검출불검출 음용수체육관입구 8 9 불검출불검출 음용수 1 층동쪽학생생활부앞 6 16 불검출불검출 음용수 4 층 2 학년 6 반앞 6 2 불검출불검출 음용수 3 층 1 학년 12 반앞 7 0 불검출불검출 음용수 3 층 1 학년 9 반옆 8 0 불검출불검출 음용수 2 층 1 학년 8 반앞 8 16 불검출불검출 식품용수 7 0 불검출불검출 < 표 25> A 고등학교정수기물위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 섭취자비섭취자 Missing Relative 식단 cases 95%C.I.* p-value 총대상유증상자 % 총대상유증상자 % (%) risk 1층정수기 (28.1) 층정수기 (28.1) 층정수기 (28.1) 층정수기 (28.1) 층정수기 (28.1) 식당정수기 (28.1) 층정수기 (28.3) 층정수기 (28.3) 층정수기 (28.3) 층정수기 (28.3) 층정수기 (28.3) 식당정수기 (28.3) 층정수기 (28.4) 층정수기 (28.4) 층정수기 (28.4) 층정수기 (28.4) 층정수기 (28.4) 식당정수기 (28.4) * 95%C.I. : 95% 신뢰구간 감염병역학조사연보

247 A고등학교는정수기는총 11대가있었으며, 가장최근 2012년 5월 24일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2 층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는특별히통계적으로유의한값은없었다 [ 표 26, 27]. < 표 26> C 초등학교물검사 항목잔류염소일반세균총대장균군분원성정수기위치 (mg/l) (CFU/ml) (/100ml) 대장균군 (/100ml) 조리용수불검출 0 불검출불검출 정수기불검출 0 불검출불검출 정수기불검출 42 불검출불검출 정수기불검출 12 불검출불검출 정수기불검출 0 불검출불검출 정수기불검출 47 불검출불검출 정수기 5 0 불검출불검출 정수기 4 20 불검출불검출 정수기 4 5 불검출불검출 < 표 27> C 초등학교정수기물위험요인 날짜 9월 3일 9월 4일 9월 5일 9월 6일 환자군대조군교차비 95% 구분 p-value 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 1층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 Ⅱ. 유행역학조사 237

248 B초등학교는정수기는총 11대가있었으며, 가장최근 2012년 8월 22일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2 층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는특별히통계적으로유의한값은없었다. 하지만 7대의정수기에서일반세균이기준치이상으로나왔고, 대장균은검출되지않았다 [ 표 28, 29]. < 표 28> B 초등학교물검사 정수기위치 항목 잔류염소 (mg/l) 일반세균 (CFU/ml) 총대장균군 (/100ml) 분원성대장균군 (/100ml) 4층정수기물 불검출 불검출 3층정수기물 불검출 불검출 3층정수기물 불검출 불검출 2층정수기물1 6 0 불검출 불검출 2층정수기물2 불검출 430 불검출 불검출 교무실정수기 불검출 500 불검출 불검출 행정실정수기 4 74 불검출 불검출 유치원정수기 불검출 불검출 급식실정수기 불검출 190 불검출 불검출 급식실조리원수 5 0 불검출 불검출 < 표 29> B 초등학교정수기물위험요인 구분 환자군대조군교차비 95% 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 p-value 1층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 A초등학교는정수기는총 14대가있었으며, 가장최근 2012년 8월 8일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2 층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는유치원정수기가의미있게환자가발생한것처럼보이지만, 유치원정수기를먹고발생한환자가 3명으로의미를둘수없다. 하지만 1대의정수기에서일반세균이기준치이상으로나왔고, 대장균은검출되지않았다 [ 표 30, 31] 감염병역학조사연보

249 < 표 30> A 초등학교학교물검사 항목 잔류염소 일반세균 총대장균군 분원성 정수기위치 (mg/l) (CFU/ml) (/100ml) 대장균군 (/100ml) 유치원 ( 음수기 ) 9 37 불검출 불검출 1층복도 ( 우 )( 음수기 ) 9 0 불검출 불검출 2층복도 ( 좌 )( 음수기 ) 9 0 불검출 불검출 2층복도 ( 우 )( 음수기 ) 8 0 불검출 불검출 3층복도 ( 우 )( 음수기 ) 8 0 불검출 불검출 4층복도 ( 우 )( 음수기 ) 7 0 불검출 불검출 5층복도 ( 우 )( 음수기 ) 불검출 불검출 급식실 ( 음수기 ) 5 0 불검출 불검출 조리실 ( 조리용수 ) 5 0 불검출 불검출 < 표 31> A 초등학교정수기물위험요인 구분 환자군대조군교차비 95% 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 p-value 1층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 유치원정수기 D초등학교는정수기는총 12대가있었으며, 가장최근 2012년 9월 4일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2 층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는특별히통계적으로유의한값은없었다 [ 표 32, 33]. < 표 32> D 초등학교물검사 항목 잔류염소 일반세균 총대장균군 분원성 정수기위치 (mg/l) (CFU/ml) (/100ml) 대장균군 (/100ml) 정수기 (1층행정실) 6 83 불검출 불검출 정수기 (1층보건실) 7 20 불검출 불검출 정수기 (1층유치원) 6 65 불검출 불검출 정수기 (2층교장실) 5 0 불검출 불검출 음수대 ( 본관1층 ) 7 4 불검출 불검출 음수대 ( 본관2층 ) 6 5 불검출 불검출 음수대 ( 본관3층 ) 7 85 불검출 불검출 음수대 ( 본관4층 ) 6 0 불검출 불검출 음수대 ( 본관5층 ) 8 0 불검출 불검출 조리용수 ( 조리실 ) 6 54 불검출 불검출 음수대 ( 신관2층 ) 7 23 불검출 불검출 음수대 ( 급식실 ) 7 0 불검출 불검출 Ⅱ. 유행역학조사 239

250 < 표 33> D 초등학교정수기물위험요인 구분 환자군대조군교차비 95% 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 p-value 1층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 B고등학교는지하수를사용하고있었으며, 지하수는저장탱크에서염소소독을거쳐각정수기로물이이동하는형태를가지고있었다. 학교의정수기는총 18대가있었으며, 가장최근 2012년 9월 1일에검사를시행하였고특이소견없었다. 대부분학생들은특정정수기를지적하지않고 1층혹은 2층등정수기위치에대해답변하였고, 설문조사에따른통계에서는특별히통계적으로유의한값은없으나, 물검사에서 15개정수기에서일반세균이기준치이상으로분리되었다 [ 표 34, 35]. < 표 34> B 고등학교물검사 정수기위치 항목 잔류염소 (mg/l) 일반세균 (CFU/ml) 총대장균군 (/100ml) 분원성대장균군 (/100ml) 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 1 44 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 1 61 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출 2900 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출 3000 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출 2100 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출불검출 지하수 불검출불검출 정수기 ( 냉수 ) 불검출 3000 불검출불검출 불검출불검출 지하수원수불검출 73 불검출불검출 감염병역학조사연보

251 < 표 35> B 고등학교정수기물위험요인 날짜 9월3일 9월4일 9월5일 9월6일 9월7일 구분 환자군대조군교차비 95% 섭취비섭취섭취비섭취 (OR) 신뢰구간 p-value 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 식당정수기 층정수기 층정수기 층정수기 자. 실험실검체결과인체검사에서 7개학교의대다수학생에서 ETEC, EAEC, EPEC, B. cereus 등이분리되었다. 환경검체에서는 A초등학교에서 ETEC, EPEC가분리되었으며, 식약청에서수거한 푸드의김치에서 EAEC가분리되고, 인천보건환경연구원에서시행한 푸드원재료오이에서는 ETEC, 절인배추에서는 EPEC가분리되었다 [ 표 36]. < 표 36> 검사결과 학교명항목 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 D 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 인체검체 ETEC 60 건 EAEC 14 건 EPEC 6 건 B.creus 2 건 ETEC 69 건 EAEC 39 건 EPEC 1 건 B.creus 6 건 ETEC 35 건 EAEC 7 건 EPEC 1 건 B.creus 5 건 ETEC 11 건 EAEC 7 건 ETEC 27 건 EAEC 14 건 B.creus 1 건 ETEC 20 건 EAEC 15 건 ETEC 8 건 EAEC 6 건 보존식및원재료 불검출 ETEC(st), EPEC : 배추겉절이 (12/9/3 중식 ) 불검출불검출불검출불검출불검출 푸드원제료 1. ETEC(st) : 오미 ( 미세척 ) 2. EPEC : 절인배추 환경검체불검출불검출불검출불검출불검출불검출불검출 음용수 김치류 ( 김치공장 ) 물조사내용참고 식약청검사결과 : EAEC - 총각김치 ( 제조일 ), 총각김치 ( 제조일 ), 포기김치 ( 제조일 ) Ⅱ. 유행역학조사 241

252 PFGE검사는먼저유행이일어난 4개학교 (A초등학교, A고등학교, B초등학교, C초등학교 ) 를대상으로시행하였다. 학교보존식으로얻은 A초등학교의배추겉절이에서확인된 ETEC O169형과 100% 의유사도를보이는인체검체가 4개학교 (A초등학교, A고등학교, B초등학교, C초등학교 ) 27건에서확인되었다. EAEC O39형은 ETEC O169형다음으로가장많이검출된혈청형으로 A초등학교학생 6명, B초등학교학생 3명에서총 9명에서 100% 유사도를보이는것을확인하였다. 이외에 EAEC ONT가 푸드원재료인절인배추와 C초등학교학생 1명에서일치하였다. 이결과에따라서로다른학교지만같은김치의원재료및보존식에서같은혈청형의대장균이분리되고, 100% 일치하는 PFGE검사를보이는사람이많은것을확인할수있다 [ 그림 9]. [ 그림 9] 대장균 PFGE 검사결과 감염병역학조사연보

253 대장균의세부혈청형을정리해보면 ETEC O169 는수가가장많고, 모든학교에서 분리되었으며, EAEC O39 는 ETEC O169 이외에가장많이분리되었다 [ 표 37]. < 표 37> 대장균혈청형검사결과 혈청형 업체및학교명 푸드 ( 식품명 ) A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 D 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 ETEC O169 1건 (A초등학교 11건 56건 33건 18건 25건 14건 8건 166건 배추겉절이 ) ETEC O120-1건 건 ETEC O104-2건 건 ETEC O99-2건 - 1건 건 ETEC O 건 건 ETEC O21-1건 건 ETEC O 건 건 ETEC O 건 1건 - 2건 ETEC ONT 1건 ( 업체오이 ) 2건 1건 1건 6건 - 3건 - 14건 EAEC O169-1건 1건 건 - 4 EAEC O 건 EAEC O104-4 건 건 - 5 건 EAEC O99-2 건 1 건 2 건 건 - 6 건 EAEC O 건 3 건 2 건 9 건 건 EAEC ONT 건 2 건 - 4 건 10 건 5 건 25 건 EPEC ONT 1 건 ( 업체절인배추 ) 합계 1 건 1 건 건 EPEC O 건 건 EPEC O115-1 건 건 EPEC O 건 건 EPEC O96-1 건 건 EPEC O 건 건 Ⅴ 결론및고찰 가. 잠복기, 추정위험노출시기및추정병원체유행의원인병원체는대장균으로임상증상은거의모든학교에서유사하며설사에동반한복통메스꺼움, 오한순으로나타나는것을확인할수있다. 설사양성은노란물똥이가장많고, 1~6회정도설사를보이는사람이대부분으로기존에알려진대장균감염증에벗어나지않는다. 인체검체및환경검체에서도대장균이나온것은확인되었으며, 식단별위험요인에서도 Ⅱ. 유행역학조사 243

254 A초등학교를제외하면모든학교에서김치류가위험한것을확인할수있다. 비록 A초등학교에서는통계적으로유의한식단은없었으나, 환경검체에서환자와 PFGE가동일한균이검출되어통계적으로부족한부분을보충하였다. 이번유행은김치류의오염으로학교유행이추정되며유행시기는급식섭취일의차이에따라달라지는것을추정하였다 [ 표 38]. ㄱ. A여자중학교유행곡선에서 2.5~97.5% 환자가발생한구간은 2012년 9월 7일 00:00 ~ 2012년 9월 9일 21:00이다. 장독소형대장균의일반적인잠복기는약 12~36 시간으로이구간환자의발생이설명이되는식단은 2012년 9월 5~7일에제공된중식일가능성이높다. 음식별위험요인분석에서는 9월 5일석박지는상대위험비가 3.91 (95%C.I , p=0.00), 9월 6일총각김치는상대위험비 7.78 (95%C.I , p=0.00) 으로확인되었다. 식약청에서시행한검사결과 2012년 9월 6일에제공된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 따라서 2.5~97.5% 환자발생이설명되는최초노출일및추정감염원은 2012년 9월 6 일중식총각김치일가능성이높다. 그리고 9월 6일중식이후 2.5~97.5% 구간의계산가능한환자 718명을대상으로추정한평균잠복기 43시간 28분 ± 14 시간 21분 ( 최소 12시간, 최대 81시간 ) 이다. ㄴ. A고등학교유행곡선에서 2.5~97.5% 환자발생구간은 2012년 9월 4일 22:00 ~ 2012년 9월 9일 7:00이다. 장독소형대장균의일반적인잠복기는약 12~36시간으로이구간환자의발생이설명이되는식단은 2012년 9월 3~7일에제공된중식일가능성이높다. 음식별위험요인분석에서는 9월 3일배추김치는상대위험비가 4.42 (95%C.I , p=0.00), 9월 4일총각김치는상대위험비 5.67 (95%C.I , p=0.00) 으로확인되었다. 식약청에서시행한검사결과 2012년 9월 4일에제공된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 따라서 2.5~97.5% 환자발생이설명되는최초노출일및추정감염원은 2012년 9월 4 일중식총각김치일가능성이가장높다. 9월 4일중식이후 2.5~97.5% 구간의계산가능한환자 521명을대상으로한평균잠복기 50시간 41분 ± 19시간 59분 ( 최소 10시간, 최대 115시간 ) 이다 감염병역학조사연보

255 ㄷ. A초등학교다른학교와달리학교보존식에서 9월 3일중식배추겉절이에서 ETEC O169 형이분리되고 PFGE검사결과학생들과 100% 일치하는것을확인하였다. 9월 3일중식이후발생한환자는 2012년 9월 4일 00:00 ~ 2012년 9월 9일 9:00 이고, 음식별위험요인분석에서는특별한것이없었다. 이구간의계산가능한대상환자총 125명으로추정한평균잠복기는 44시간 50분 ± 17시간 8분 ( 최소 12시간, 최대 93시간 ) 이다. ㄹ. B초등학교유행곡선에서 2.5~97.5% 환자발생구간은 2012년 9월 5일 3:00 ~ 2012년 9 월 7일 8:00이다. 이구간환자의발생이설명이되는식단은 2012년 9월 3~7 일에제공된중식일가능성이높다. 음식별위험요인분석에서는 9월 4일총각김치는교차비 1.30 (95%C.I , p=0.04) 으로확인되었다. 식약청에서시행한검사결과 2012년 9월 4일에제공된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 특정중식만을지목하기힘들지만검사결과와유행양상을참고하면 2012년 9월 4일중식총각김치가유행의크기가설명되는최초노출일가능성이가장높다. 9월 4일중식섭취후발생한환자는총 37명으로평균잠복기 42시간 50분 ± 12시간 46분 ( 최소 15시간, 최대 68시간 ) 이다. ㅁ. C초등학교유행곡선에서 2.5~97.5% 환자가발생한구간은 2012년 9월 5일 18:00 ~ 2012년 9월 6일 10:00이다. 장독소형대장균의일반적인잠복기는약 12~36 시간으로이구간환자의발생이설명이되는식단은 2012년 9월 3~5일에제공된중식일가능성이높다. 음식별위험요인분석에서는 9월 4일총각김치는교차비 3.03 (95%C.I , p=0.54), 9월 5일포기김치는교차비 1.05 (95%C.I , p=0.93) 으로확인되었다. 식약청에서시행한검사결과 2012년 9월 4일에제공된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 따라서 2.5~97.5% 환자발생과검사결과통계가만족되는최초노출일및추정감염원은 2012년 9월 4일중식총각김치일가능성이가장높다. 9월 4일중식이후 2.5~97.5% 구간의환자 16명을대상으로추정한평균잠복기 39시간 53분 ± 4 시간 32분 ( 최소 30시간, 최대 46시간 ) 이다. Ⅱ. 유행역학조사 245

256 ㅂ. D초등학교유행곡선을보면 9월 7일오전과 9월 8일오전으로 Bimodal pattern 의유행이있음을확인할수있다. 두번의유행이특정일일가능성보다는 2~3일에걸쳐발생하였을가능성이높다. 유행곡선에서 2.5~97.5% 발생구간은 2012년 9월 6일 8:00 ~ 2012년 9월 9일 20:00으로이구간환자발생이설명이되는식단은 2012년 9월 4~7일에제공된중식일가능성이높다. 음식별위험요인분석에서는 9월 4일배추겉절이는교차비 3.17 (95%C.I , p=0.00), 9월 5일깍두기는교차비 7.75 (95%C.I , p=0.00), 9월 6일총각김치는교차비 4.32 (95%C.I , p=0.00) 으로확인되었다. 식약청에서시행한검사결과 2012년 9월 6일에제공된총각김치에서 EAEC가분리되었다. 하지만유행기간이길어노출일을특정일로정하는것은불합리하나계산을위해 2012년 9월 6일이전의식단중대장균의일반적인특징이설명가능한 2012년 9월 5일중식깍두기로추정한평균잠복기는 62시간 29분 ± 19시간 31분 ( 최소 20시간, 최대 104시간 ) 이다. ㅅ. B고등학교 B고등학교는다른학교들과달리학생들이기숙사를이용하며조 중 석식을섭취하고있어노출이하루에도여러차례발생할수있을것을추정할수있다. 유행곡선을보면 9월 8일오전과 9월 9일오전으로 Bimodal pattern 을보이고있으며, 음식별위험요인에서도 9월 5일조식배추겉절이는교차비 5.82 (95%C.I , p=0.02) 을보이고, 식약청검사에서 EAEC가분리된총각김치는교차비 1.95 (95%C.I , p=0.53) 으로통계적유의성은보이지않았다. 이외에 9월 6일석식배추김치는교차비 9.86(95%C.I , p=0.03), 9월 7일조식배추김치는교차비 4.64(95%C.I , p=0.03), 9월 7일석식배추김치는교차비 9.00(95%C.I , p=0.01) 으로김치류가전반적으로통계적으로유의한차이를보이고있는것을확인하였다. 유행곡선에서 2.5~97.5% 에해당하는구간은 2012년 9월 7일 23:00 ~ 2012년 9월 9일 12:00 으로이학교의경우에도유행의노출일을특정일로정하는것은불합리하다. 통계적으로확인한위험요인중학생들이섭취한마지막김치류는 2012년 9월 7 일석식에제공된배추김치로, 이식단으로추정한평균잠복기 32시간 4분 ± 9 시간 48분 ( 최소 17시간, 최대 51시간 ) 이다 감염병역학조사연보

257 < 표 38> 평균잠복기 항목 학교명 A 고등학교 A 초등학교 B 초등학교 C 초등학교 D 초등학교 A 여자중학교 B 고등학교 평균잠복기 50 시간 41 분 ± 19 시간 59 분 44 시간 50 분 ± 17 시간 8 분 42 시간 50 분 ± 12 시간 46 분 39 시간 53 분 ± 4 시간 32 분 62 시간 29 분 ± 19 시간 31 분 43 시간 28 분 ± 14 시간 21 분 32 시간 4 분 ± 9 시간 48 분 최대값 10 시간 12 시간 15 시간 30 시간 20 시간 81 시간 17 시간 최소값 115 시간 93 시간 68 시간 46 시간 104 시간 12 시간 51 시간 추정감염원 9 월 4 일중식총각김치 9 월 3 일중식배추겉절이 9 월 4 일중식총각김치 9 월 4 일중식총각김치 9 월 4~6 일김치류 9 월 6 일중식총각김치 9 월 6 일중식총각김치 참고검사결과 9 월 4 일중식총각김치 : EAEC 9 월 3 일중식배추겉절이 : ETEC 9 월 4 일중식총각김치 : EAEC 9 월 4 일중식총각김치 : EAEC 9 월 6 일중식총각김치 : EAEC 9 월 6 일중식총각김치 : EAEC 9 월 6 일중식총각김치 : EAEC 참고통계자료 9 월 4 일총각김치 RR* 월 4 일총각김치 OR # 월 4 일총각김치 OR # 월 4 일중식배추겉절이 OR # 월 5 일중식깍두기 OR # 월 6 일중식총각김치 OR # 월 6 일총각김치 RR* 월 7 일석식배추김치 OR # ~97.5% 환자발생일 ( 유행지속기간 ) :00 ~ :00 (4 일 9 시간 ) :00 ~ :00 (3 일 9 시간 ) :00 ~ :00 (2 일 5 시간 ) :00 ~ :00 (1 일 2 시간 ) :00 ~ :00 (3 일 12 시간 ) :00 ~ :00 (2 일 21 시간 ) :00 ~ :00 (1 일 13 시간 ) 대상자 521 명 125 명 37 명 37 명 121 명 718 명 16 명 *RR : relative risk, # OR : Odd ratio Ⅵ 결론및고찰 가. 추정원인병원체ㄱ. Eschericia coli 통계적으로유의한식단은대부분김치류가포함되어있고, 대부분학생들유행의 2.5~97.5% 환자가발생되기전대부분김치를먹은것을확인할수있다 [ 표 38]. 통계적으로유의한값을얻지못한 A초등학교는유행전먹은배추겉절이에서 ETEC O169형이분리되고학생들에게서같은형의 ETEC O169형이환자에서분리되었다. 뿐만아니라, PFGE검사결과 11명의학생에서배추겉절이와 100% 유사도를보였다. 그리고 4개학교 (A초등학교, A고등학교, B초등학교, C초등학교 ) 를대상으로한 PFGE검사에서배추겉절이 ETEC O169형과 100% 일치하는환자가 4개학교모두에서확인되었다 [ 그림 9]. 인체검체에서확인된혈청형은이번유행이모두공통적으로 ETEC O169형과 EAEC O39형이공통적으로가장많이나타났다 [ 표 37]. 일반적으로 ETEC으로인한위장관증상은 Ⅱ. 유행역학조사 247

258 보통설사및복통을주로보이고구토및발열은드물게나타는특징이있으며 [1], 대부분학교의학생들의임상양상이설사에동반한복통메스꺼움, 오한순으로나타나는것을확인할수있다. 설사양성은노란물똥이가장많고, 1~6회정도설사를보이는사람이대부분이였다. 임상증상지속시간은 7개학교학생들은대부분이 3일 (72시간) 이내에증상호전보여일반적인대장균감염증의임상증상과크게상의하지않는것을확인하였다. 유행곡선과 2.5~97.5% 환자발생일으로유행지속기간을정리하면 A고등학교는 4일 9시간동안환자가발생하였고, A 초등학교는 3일 9시간, D초등학교는 3일 12시간, A여자중학교는 2일 21 시간, B초등학교는 2일 5시간동안환자가발생하였고 C초등학교와 B고등학교만 1~2일동안환자가발생한것을확인하였다 [ 표 38]. 이는대장균의일반적인잠복기 12~36시간인것을고려하면특정일에 1번노출이되었을가능성보다는며칠에걸쳐노출되었을가능성이높은것을확인할수있다. 다만 C초등학교와 B고등학교의환자발생이 1~2일동안에일어난것은검토가필요가있지만, 두학교는유행은특정일노출이주원인이되었을가능성을추정해볼수있다. ㄴ. Bacillus cereus 바실루스세레우스는흔히자연에존재하는균으로토양에서도쉽게발견될수있다. 김치에같이오염되었을가능성도추정해볼수있지만, 이에합당한검사결과가없다. 7개학교에서받은인체검체에서모두분리된것도아니고, 학교식단에서도검출되지않아평가불가능하다. 따라서이번유행의추정원인병원체는병원성대장균으로보는것이합당하고, 그중주된세부혈청형은 ETEC O169, EAEC O39으로볼수있다. 나. 추정감염원과유행발생장소ㄱ. 보존식및식단 :A초등학교를제외하면 6개학교에서김치류가모두통계적으로유의한차이를보이고있다. 학교보존식에서는 A초등학교에서얻은배추겉절이에서만대장균이검출되었다. 다른식단에서통계적으로유의한값을보이는것은밥종류가가장많으며, 김치의특성상단독으로먹을경우는별로없어이와같은결과를보였을가능성이높다. 검사결과는추정병원체를추정할때설명한대로김치에서균이분리되고학생에서같은균이분리되었다. 각학교에서얻은위해요소관리대장에서전처리및중심온도측정등특별한문제점을보인학교는없었다 감염병역학조사연보

259 ㄴ. 정수기 : 지하수를사용하는 B고등학교는 15개정수기가일반세균이기준치이상으로분리되었고, B초등학교 7개, A여자중학교 2개, A초등학교 1개정수기에서일반세균이기준치이상을보여먹는물관리는필요한것으로확인되었다. 하지만, 이번유행의주원인병원체인대장균이분리된정수기는없고, 정수기이용으로인해유행을설명할수있는크기의환자발생은없었다. 그리고, 통계적으로유의한결과도없어이번유행의원인으로볼수있는근거는부족하다. ㄷ. 배식원및조리종사자 :7개학교조리종사자중 A고조리종사자 1명만 EPEC 가분리되었으나 A고등학교의학생중 1명만 EPEC/EAEC 중복감염을보이고, 나머지대부분학생은 ETEC, EAEC가분리되어조라종사자로인한유행이라기보다같은김치를먹고감염되었을가능성이높다. 또한, 푸드조리종사자중 EPEC가배양된사람은없었다. 따라서, 이번유행의추정감염원은 푸드김치류, 추정발생장소는급식이제공된학교식당으로추정해볼수있다. 다. 감염병관리조치 - 원인병원체가확인되기전까지학교급식및정수기사용을하지않도록하였다. - 검사결과확인후정수기는소독및검사에서적합판정시까지사용중지 - 개인전염병관리조치로는유증상자건강상태를능동감시 - 학교보건실을중심으로일일모니터링을실시 - 완치시까지는개인위생을철저히준수 - 냉장고, 조리도구, 식기, 씽크대등에대한살균소독을실시 - 학교사정상급식을재개해야하는경우김치는다른회사것으로대치하여급식을시작하도록하였다. 라. 역학조사의제한점 - 역학조사의시점 :1차역학조사는환자를대상으로실시하고 2차역학조사를대조군혹은증상이없는자로하여추가조사를하였으나임상증상이시작하는사람과임상증상이종료된사람이섞여있어임상증상지속시간을좀더정확한자료로얻지못하였다. 임상증상이시작되는사람들이많이있어이들이환례정의에서많이빠져나가지못하도록하기위해여환례정의를조금넓게잡아환자수가일부증가할수있을것으로생각된다. 2차조사의시점을 1차조사를하고다음날에하기보다는 Ⅱ. 유행역학조사 249

260 2~3일후시행하는것이일반적인수인성질환의특징에더맞을것으로생각된다. 다른방법으로 2차, 3차, 4차등증상이있던사람까지여러번재조사를시행하면조금더정교한자료를얻을수도있겠으나, 시간및인력에서재한이있을것으로판단된다. Ⅶ 참고문헌 1. 대한의사협회지제42권제7호. 집단식중독. p Emerging infectious disease Vol. 10 No.3. Enterotoxin-producing Escherichia coli O169:H41, United States p Journal of clinical micorbiology. Bacterology and epidemiological characteristics of Enterotoxigenic Escherichia coli isolated in Tokyo, Japan, between 1966 and p International Journal of Food Microbiology. Prevalence and classification of pathogenic Escherichia coli isolated from fresh beef, poultry, and pork in Korea p Clinical microbiology review. Enterotoxigenic escherichia coli in developing countries: epidemiology, microbiology, clinical features, treatment, and prevention p JID. Enteroaggregative Escherichia coli(eaec): A cause of acute and persistent diarrhea of worldwide importance p Journal of medical microbiology. Enteroaggregative Escherichia coli: epidemiology, virulence and detection p 4-8 인천시역학조사반인천부평구역학조사반인천연수구역학조사반인천남동구역학조사반인천서구역학조사반 감염병역학조사연보

261 경남창원시소재한학교에서발생한장병원성대장균감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 2012년 9월 12일 ( 수 ) 오후 6시경경남창원시 고에서설사와복통을호소하는학생 10여명이보건실을방문하여신고된유행임조사방법 환자대조군연구 ( 유증상자 45명 / 대조군 100명 ) 인체검체 : 유증상자 45명, 조리종사자 9명에서직장도말검사시행함. 환경검체 : 보존식 / 칼, 도마, 행주 3건 / 음용수, 조리수, 지하수에서검사시행함조사결과 발병률 :4.1%(45/1107) 공동노출원 : 급식이외다른음식섭취는없었음. 유행곡선 :9월 8일 0시경환자가발생한이후, 9월 10일 18명으로정점을이룬뒤 9월 13일오전 7시까지발생함. 잠복기 : 최소잠복기는 12시간, 최대잠복기는 139시간, 평균잠복기는 71시간으로추정됨 증상 : 설사, 복통, 오심, 발열, 구토 식단 :9월 7일부터 9월 12일까지조사함. 9월 7일중식의콩나물, 미나리나물, 배추김치, 9월 10일중식의배추김치에서유의한결과를보임. 음용수 : 음용수와조리용수는상수도를사용하며, 화장실생활용수는지하수를사용함. 검체 : 유증상자검체 45건중 ETEC 4건, EPEC 2건, EAEC 12건검출됨, 조리종사자 1건에서 EPEC, 보존식에서는돈갈비조림, 오이소박이, 알타리김치, 고들빼기김치, 나박김치에서대장균검출됨, 환경검체및물검체에서는검출되지않음평가의견 병원체는 ETEC와 EAEC가주된병원체로추정되며일부환례에서 EPEC 가부분적으로유행에관여하였을가능성이있겠음 감염원으로 9월 7일제공된배추김치및콩나물, 미나리나물이잠복기를고려할때감염원으로의심되며특히배추김치가 3.05로높은교차비를보였고다른제공된다수의김치류에서병원균대장균이검출되었으므로배추김치를포함한김치류을감염원으로추정함 병원체는 ETEC와 EAEC, 감염원은김치류, 발생장소는 고등학교임 Ⅱ. 유행역학조사 251

262 Ⅰ 발생개요 발생신고일시 :55 추정위험노출일시 :00 현장역학조사일시 :20 최초환자발생일시 :00 발생지역경상남도창원시평균잠복기 71 시간 발생장소또는기관 고등학교추정원인병원체 장독성성대장균 (ETEC) 장관흡착성대장균 (EAEC) 조사디자인환자대조군조사추정감염원김치류 발병률 ( 발생규모 ) 45/1,107(4.1%) ( 대조군 :100 명 ) 유행종결일자 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 1. 유행인지경위 2012년 9월10일 14:00경 3학년윤 이설사와복통으로보건실방문하였으며 9월 11일 ( 화 ) 10여명이유사증상으로보건실방문하였고 ( 수 ) 10여명의유증상자가있어 17:55경보건담당교사가보건소로신고하여역학조사를실시함. 2. 역학조사의목적 2012년 9월 12일 17:55분경신고를받고유선으로전교생을대상으로유증상자를파악하도록한후 2012년 9월12일 18:00 경상남도보건행정과유선보고및역학조사관자문을받아보건소역학조사반 13명, 위생과 4명등과설문조사, 인체가검물채취, 환경조사및환경가검물수거, 방역조치등을위해출동하였음. 3. 도역학조사반지시사항가. 설사환자환례정의설정 : :00 조사시까지하루설사 2회이상, 구토, 복통, 발열증상중 2가지증상이중복으로나타나는환자나. 유증상자파악 : 음식물섭취자, 급식소종사자중위환례정의에해당하는증상자조사및유행여부판단다. 검체채취 : 유증상자및학교급식소종사자전원, 환경가검물 ( 칼, 도마, 행주, 음용수등 ) 검체채취, 급식소위생점검 감염병역학조사연보

263 라. 역학조사관의견 - 유증상자는가검물채취후병원진료를반드시받도록안내하고 - 가검물검사결과판정시까지유증상자는 외출을자제하도록권고하고, 개인위생관리준수및비상연락망을유지하도록조치. - 설사환자확산여부에대한모니터링실시. Ⅲ 역학조사방법 1. 현장역학조사 - 발생신고일시 : 일 ( 수 ) 17:55 분경 - 현장역학조사시행일시 :2012 년 9 월 12 일 ( 수 ) 18: 년 9 월 12 일 17:55 분경 고등학교보건담당교사로부터발생신고를받고 발생상황을유선으로파악 창원 H 병원환자 1 명에대하여창원보건소에서환자설문조사및검체채취 보건소와위생과역학조사반 17 명이 고등학교로출동하여유증상자설문조사 및검체채취, 조리종사자의역학조사및검체채취, 환경조사및환경검체, 방역 소독을실시하였다 설문조사서는수인성 식품매개질환역학조사서를수정하여이용하였다 - 역학조사반의구성및역할 구분직책이름역할 창원보건소 시청위생과 성산구청문화위생과 보건소장 이 지휘총괄 감염병담당 류 조리종사자설문조사및검체채취방역조치, 공동섭취자설문조사 검진담당 김 유증상자설문조사및검체채취 간호사 이 유증상자설문조사및검체채취공동섭취자설문조사 간호사 정, 김, 이 유증상자설문조사및검체채취 병리기사 신, 박 박 조리종사자설문조사및검체채취 행정요원 이 ( 남 ) 유증상자검체채취 소독요원 정, 윤 학교방역소독 위생과장 최 식자재조리과정조사 식품관리담당 이 보존식검체채취및위생지도 위생행정요원 김, 김 식자재유통및조리과정조사보존식검체채취및위생지도 Ⅱ. 유행역학조사 253

264 2. 환경조사및검체채취 - 9월12일공동음식섭취자에대한 1차역학조사를실시하여유증상자 27명무증상조리종사자 9명에대한직장도말 36건환경검체 52건을채취, 보건소및경상남도보건환경연구원에검사의뢰하였으며부산식약청에환자검체 7명, 조리종사자검체 3명에대하여조기진단검사를의뢰하였다. - 9월13일 08:00 학교현장으로출동하여전날조기귀가로유증상자를확인할수없는학생을대상으로유증상자를파악하여 18명에대하여직장도말검사및환자설문조사를실시하였다. - 가검물검사내역 검체일검체종류검체건수검사항목검사기관 9.12 (13) 일 직장도말보존식환경검체음용수 유증상자 (45 건 ) 조리종사자 (9 건 ) 현미보리밥외 46 개메뉴 칼, 도마, 행주등 3건 상수도 ( 조리용 ) 상수도 ( 음용수 ) 지하수 ( 생활용수 ) 세균 10개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필로박터제주니바이러스 5종 : 로타바이러스, 노로바이러스, 장내아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스세균 10개속 : 살모넬라, 병원성대장균, 황색포도알균, 세균성이질, 비브리오균속, 클로스트리듐퍼프린젠스, 바실루스세레우스, 리스테리아모노사이토제네스, 예르시니아엔테로콜리티카, 캄필로박터제주니일반세균, 총대장균군, 분원성대장균군, 질산성질소, 암모니아성질소, 황산이온, 염소이온, 과망산칼륨소비량 창원보건소 경상남도보건환경연구원 부산지방식약청 경상남도보건환경연구원 3. 환례정의환례는창원시 고등학교에서 9월 7일 19:00 조사시까지음식을섭취한사람과조리종사자중하루설사 2회이상, 구토, 복통, 발열증상중 2가지증상이중복으로나타나는경우로정의하였다 차현장조사및역학조사서 환례정의에따라유증상자중에서환례를구분하고파악된식단을바탕으로수정된 역학조사서를이용한설문조사 (2 차현장조사 ) 시행함 감염병역학조사연보

265 - 9월13일 08:00 학교현장으로출동하여전날조기귀가로유증상자를확인할수없었던학생을대상으로유증상자를파악하여 18명에대하여직장도말검사및환자설문조사를실시하였다. - 1차조사시설문지에서 9월10일 ( 월 ) 식단부터조사를실시하였으나 1차설문지검토결과 8일부터증상이시작된학생이있어 7일식단부터수정하여재조사를실시하고역학조사관으로부터조사디자인을환자대조군으로하며 2배로조사하라는지시하에대조군에대한설문조사를실시함 설문조사서는수인성 식품매개질환역학조사서를수정하여이용하였다 5. 감염병관리및감시체계가. 현장조치사항및방역조치 - 고등학교주방, 화장실등에대한살균소독실시 - 고등학교음식섭취자및조리종사자에대한손씻기등개인위생교육실시 - 고등학교음식섭취자에대하여추가증상자발생여부, 유증상자접촉자 2차감염증상이있는지모니터링실시나. 추가환자발생및유증상자상태모니터링 - 9월12일 고등학교음식섭취자의경우 9/12 유증상자 27명있었으나 9/13 유증상자 18명 (12일미확인자 ) 투약후증상이완화되었으며 9/14이후로는유증상자발생이없었다. - 환자발생모니터닝실시현황 일시 9/12 9/13 9/14 9/15 9/16 9/17 환자발생수 유행종료일 :9월 19일 ( 마지막환자발생일 9월13일, 병원성대장균최장잠복기 6일 ) 6. 통계프로그램 통계분석은 Microsoft Excel 2007 을사용하였으며 고등학교에서 9 월 7 일 ( 금 ) 부터 9 월 12( 수 ) 점심식단을활용하여음식별교차비와 95% 신뢰구간을구하였다 Ⅱ. 유행역학조사 255

266 Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시 최초환자발생일시는 9 월 8 일 ( 금 ) 00:00 경으로김 이설사와복통증상이있 었던것으로확인되었다 2. 발병률 섭취자 환례 ( 확진자 ) 발병률 (%) 1,107 45(15명 ) 공동노출원조사 - 본사례는 고등학교학생들로직영하는급식소이며학교급식외에는공동노출원이없는것으로조사되었다. - 급식소에제공되는식품중김치류는가공업체에서완제품으로납품된것이나동시공급된다른기관에서는유행이발생하지않은것으로확인되었다. 4. 유행곡선 증상시작 환례 확진자 9월8일 00:00~ 3 1 9월8일 12:00~ 2 1 9월9일 00:00~ 5 2 9월9일 12:00~ 3 9월10일 00:00~ 월10일 12:00~ 5 2 9월11일 00:00~ 7 1 9월11일 12:00~ 2 1 9월12일 00:00~ 3 1 9월12일 12:00~ 0 9월13일 00:00~ 2 계 월 8일의경우유증상자는 00시최초증상자발생을시작으로 5명이발생하였고 9월 9 일의경우 8명 ( 누적 13명 ) 이, 9월 10일의경우 18명 ( 누적 31명 ) 이, 9월11일의경우 9명 ( 누적 40명 ) 이, 9월 12일의경우 3명이 ( 누적 43명 ) 이, 9월13일의경우 2명 ( 누적 45명 ) 이발생하였으며 9월10일집중적으로 (40%) 나타났다 감염병역학조사연보

267 증상시작 환례 확진자 추정노출시간 9월8일 00:00~ 시간이내 9월8일 12:00~ 시간이내 9월9일 00:00~ 시간이내 9월9일 12:00~ 3 60시간이내 9월10일 00:00~ 시간이내 9월10일 12:00~ 시간이내 9월11일 00:00~ 시간이내 9월11일 12:00~ 시간이내 9월12일 00:00~ 시간이내 9월12일 12:00~ 0 132시간이내 9월13일 00:00~ 2 144시간이내 계 유증상자는 9/8 00시최초증상자발생이후 24시간이내 3명, 36시간이내 2명 ( 누적 5명 ) 48시간이내 5명 ( 누적 10명 ) 60시간이내 3명 ( 누적13명 ) 72시간이내 13명 ( 누적 26명 ) 84시간이내 5명 ( 누적 31명 ) 96시간이내 7명 ( 누적38명 ) 108시간이내 2명 ( 누적 40명 ) 120시간이내 3명 ( 누적 43명 ) 144시간이내 2명 ( 누적 45명 ) 이발생하였으며 96시간이내에집중적으로 (84.4%) 나타났다. 5. 주요증상 증상설사발열오한메스꺼움구토복통 유증상자 (19 명 ) 발생률 (%) Ⅱ. 유행역학조사 257

268 주요증상중설사증상이 43 명 (95.5%) 으로가장많았고설사증상자중설사횟수 10 회 (1 명 ) 가가장심한경우이고다음으로 6 회이상 (6 명 ), 5 회 (4 명 ), 4 회 (6 명 ), 3 회 (16 명 ), 2 회 (10 명 ) 설사한것으로나타났으며 3 회가 16 명으로가장많았다 감염병역학조사연보

269 6. 식품섭취력분석 - 환자 - 대조군연구 월일 식품명 환자대조군섭취비섭취섭취비섭취 교차비 95% 신뢰구간 P-value 9/7중식 백미 ~ 동태매운탕 ~ 돈갈비조림 ~ 콩나물, 미나리나물 ~ 배추김치 ~ 오이소박이 ~ /7석식 수수밥 ~ 부대찌개 ~ 감자치즈그라탕 ~ 단배추부추생채 ~ 알타리김치 ~ /8중식 잡채밥 ~ 맑은콩나물국 ~ 배추김치 ~ 꽃빵 ~ /10중식 차조밥 ~ 콩나물쇠고기국 ~ 족발냉채 ~ 쥐어채볶음 ~ 배추김치 ~ 오이인삼무침 ~ /10석식 찹쌀밥 ~ 꽃게된장국 ~ 고추장돈육불고기 ~ 친환경상추겉절이 ~ 배추김치 ~ /11중식 클로렐라쌀밥 ~ 버섯들깨탕 ~ 닭고기오븐구이 ~ 땅콩연근조림 ~ 배추김치 ~ 아삭고추된장무침 ~ /11석식 기장현미밥 ~ 건새우아욱국 ~ 꽁치김치조림 ~ 탕수만두 ~ 고들빼기김치 ~ /12중식 참쌀밥 ~ 미소된장국 ~ 스파게티 ~ 배추김치 ~ 꽈리초멸치볶음 ~ 물 ~ Ⅱ. 유행역학조사 259

270 식품섭취력분석에서는 9월7일제공된콩나물 미나리나물, 배추김치와 9월10일제공된배추김치에서 P-value 0.05이하, 95% 신뢰구간범위에 1을포함하지않아통계적으로유의한것으로조사되었다. 7. 환경조사결과조리종사자는 9명이고건강및위생상태는모두양호하였으며철저하게손씻기가이루어졌고손의상태도모두깨끗하였다 9월 12일 ( 금 ) 급식소위생상태점검및현장조사 - 잠재적으로위험한조리공정을중요관리점 (CCP) 으로기록관리하고있음 - 종사자개인위생관리지도 - 조리기구및소독기의위생적인관리방법지도 - 조리장내부청소미흡한부분개선지도 - 영업자준수사항이행철저지도 - 납품업체현황 : A업체 ( 부식품 ), B업체 ( 육류 ), C업체 ( 수산물 ), D업체 ( 김치 ), E업체 ( 잡곡 ), F업체 ( 닭고기 ) 8. 물조사학교내급식소에서제공하는식수이외는정수기나다른식수는없었으며조리용수는상수도를사용하고있었으며화장실생활용수는지하수를사용하고있으며검사결과적합한것으로조사되었다. 9. 실험실검체결과 검체종류검체건수결과 직장도말 유증상자 (45 건 ) 조리종사자 (9 건 ) EAEC- 조 외 11 명 EPEC- 김 외 1 명 ETEC- 박 (ST), 김 (ST,LT) 김 (ST,LT) 곽 (ST,LT) EPEC( 옥 ) 보존식현미보리밥외 46 개메뉴 대장균 ( 돈갈비조림, 오이소박이, 알타리김치, 고들빼기김치, 나박김치 환경검체칼, 도마, 행주등 3 건불검출 음용수 상수도 ( 조리용, 음용수 ) 지하수 ( 생활용수 ) 불검출 검사결과통보일 :2012 년 9 월 19 일 감염병역학조사연보

271 10. 잠복기및추정위험노출시기가. 추정위험노출시기 :7일 12:00경함께먹은점심이위험노출로추정됨나. 평균잠복기최초환자는 9월 8일 00:00경설사와복통등이며마지막환자는 9월 13일 07:00경설사와메스꺼움복통증상을나타내어산출기초는모든환례의잠복기를산출하여전체환례수로나눈값으로최소잠복기는 12시간최대잠복기는 139시간평균잠복기는 71시간으로추정된다 Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체및추정감염원가. 유증상자 ( 환례 ) 의직장도말의결과검체 2건에서대장균 (E.coli) 의변종인장병원성대장균 (EPEC), 검체12건에서장관흡착성대장균 (EAEC), 그리고검체 4건에서장독소성대장균 (ETEC) 이검출되었고, 조리종사자직장도말의결과, 검체 1건에서대장균 (E.coli) 의변종인장병원성대장균 (EPEC) 이검출되었으며, 보존식 ( 돈갈비조림, 오이소박이, 알타리김치, 고들빼기김치, 나박김치 ) 에서대장균 (E.coli) 이검출되고환례역학조사결과평균잠복기는 71시간, 주요증상은설사, 복통이었음. 추정원인병원체결론은, 원인병원체는대장균 (E.coli) 의변종인병원성대장균 ( 장병원성대장균 (EPEC), 장관흡착성대장균 (EAEC), 장독소성대장균 (ETEC)) 으로추정된다. - 병원성대장균의잠복기 l 장병원성대장균 (EPEC): 잠복기 1일 ~6일, 12~36시간, 9-12시간 2 장독소성대장균 (ETEC): 잠복기 1-3일, LT혹은 ST균주는 10-12시간 LT/ST 균주는 24-72시간나. 환경검체와음용수검사결과는이상없었으며, 보존식에서돈갈비조림, 오이소박이, 알타리김치, 고들빼기김치, 나박김치에서대장균이검출되었고식품섭취력분석에서배추김치가유의하게나옴. Ⅱ. 유행역학조사 261

272 추정감염원결론은, 추정감염원은보존식의돈갈비조림, 오이소박이, 알타리김치, 고들빼기김치, 나박김치, 배추김치로추정된다 - 대장균감염증은가축, 동물, 사람, 자연환경등분포가광범위하고균에오염되어증식되면무엇이든원인병원체가될수있고오염된음식이나물을섭취하거나분변-경구경로가주된전파경로이다. 2. 유행발생장소이번유행은유증상자가공통으로음식을섭취한장소가 고등학교이고환자와조리종사자에게서병원성대장균이검출되었고보존식에서대장균이검출된것으로볼때 고등학교를유행발생장소로볼수있겠다 3. 감염병관리조치가. 학교전체화장실방역과주방소독을실시하였고조리종사자에게철저한손씻기교육을강조하였고추가환자발생여부에대한모니터링실시하여확산방지에만전을기하였으며나. 원인이규명될때까지급식을중단하도록권유하였으나학교재량에의하여급식이계속되었고생김치의경우급식에서중단되었으며가급적익힌음식으로배식되었다. 4. 조사의제한점가. 발생장소가학교이고유증상자가학생들로유행여부를판단하기위한유행규모조사에서전교생을대상으로유증상자를파악할때환례와상관없이많은인원 (150여명) 들이증상이있다고하여유행규모가매우큰것으로예상하고준비하였으나환례정의에부합한인원은 45명정도였다나. 경남보건환경연구원의정확한검사시스템으로환자와조리종사자에게서병원성대장균이검출되었고 고등학교보존식에서대장균이검출되어원인병원체와추정감염원을찾을수있었다고본다다. 그러나인체검사결과와보존식검사결과, 식품섭취력분석결과가서로상이하여추정은가능하나정확한감염원을찾을수없었다고볼수있겠다 감염병역학조사연보

273 Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부, 법정감염병진단 신고기준. 질병관리본부 경상남도창원시역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 263

274 서울양천구소재학교의급식김치에의한노로바이러스감염증집단발생 중앙역학조사반의견유행개요 '12년 11월21일오후 9시부터서울양천구 A중학교와 B고등학교에서학생및교직원 326명이설사를동반한집단위장관증상을보임조사방법 후향적코호트조사를실시함 유증상자 99명 ( 직장도말 ) 과조리종사자 28명 ( 직장도말 ) 을대상으로세균검사 10항목, 바이러스 5 항목검사를실시함 도마, 칼, 행주, 음용수, 보존식, 식자재를수거하여미생물학적검사를실시함. 조사결과 A중학교와 B고등학교는같은급식시설 ( 직영 ) 을이용하며총노출인원은 2,280명으로대규모시설임. 중식은두학교모두, 석식은 B고등학생만섭취하여중식이원인일가능성더높음 조리용수와식수는상수도이나화장실물은지하수를이용함 식단통계분석에서유의한음식이많이나와서다변량분석을한결과, 과일샐러드가유의한위험요인이었음 유행곡선은단봉형을보이지만환자가 7일에걸쳐서발생한것으로보아반복노출의가능성도배제할수없음 인체검체검사결과학생 46명, 조리종사자 4명에서 Norovirus (GII) 가검출됨 동일한식자재공급업체를이용하는다른지역을모니터링한결과 OO에서김치를받는포항의 2개학교에도유사사례발생확인 OO김치공장지하수에서 Norovirus (GII) 검출평가의견 식단통계분석에서다른식단이통계적으로유의하게나온이유는김치로인한교차오염때문인것으로추정함 실험실검사결과추가확인결과, 환례 42명, 조리종사자 2명에서노로바이러스 G2-4가검출됨 김치공장 (OO김치) 의김치제조용수와환자들의검체에서분리된바이러스간염기서열이일치하며, 김치가공급된후잠복기이내발병하였고, 유일하게같은급식식품 ( 김치 ) 가납품된포항 C여고에서도노로바이러스집단발생이있었음 또한포항 C여고의경우에도같은김치제조공장에서발견된노로바이러스염기서열과일치하는점으로미루어역학적연관성과분자생물학적일치성이있다고판단되는바, 원인병원체는노로바이러스로확정, 감염원은 OO공장에서제조한김치로확정, 발생장소는 A중학교및 B고등학교임 감염병역학조사연보

275 I 발생개요 발생지역서울특별시양천구발생장소 A 중학교및 B 고등학교 발생규모 ( 발병률 ) 326 명 /2,007 명 (16.2%) ( 전수 : 2,280 명 ) 원인병원체 노로바이러스 (GⅡ-4) 발생신고일시 :40 최초환자발생일 :00 추정위험노출일시 :00 추정감염원및감염경로 급식김치 역학조사일시 1 차 : :20 2 차 : :00 감염병관리조치 급식중단및보건교육실시 추가환자발생모니터링 방역소독실시 ( 관련시설 ) 조사디자인후향성코호트연구유행종결일자 최종검사결과통보일 Ⅱ 서론 수인성 식품매개질환발생이하절기에집중되었던과거와달리동절기에도집단적으로발생하는양상을보이고있다. 이는지구온난화, 외식문화발전, 집단생활에따른감염원과경로가구축되어발생한다고볼수있다. 겨울철에주로발생하는수인성 식품매개질환의대표적인원인균은 Norovirus 로최근에는하절기에도발생이빈번하여연중발생이보고되고있다. 본역학조사보고서는 11월23일 08시경급식을공동으로실시하는서울 A중학교및 B고등학교에서발생한설사, 복통등환자발생에대한역학조사결과를바탕으로작성하였다. 1. 유행의인지경위 2012년11월23 일 ( 금 ) 07:00 경양천구목동소재서울 B고등학교담임교사가학부모신고로최초확인하여학교측이유증상자를파악한결과급식을하지않는 B고 3학년을제외한 1~2학년및 A중학교학생중 25명이설사증상등을보여학교영양사로부터양천구보건소보건위생과로 2012년11월23일 08:40 수인성 식품매개질환환자신고가접수되어인지하게되었다. Ⅱ. 유행역학조사 265

276 2. 역학조사의목적신고접수내용을확인한바학교전체적으로증상자들이발생한것으로보아유행이가능성이높으나이러한증상이학교급식에의한것인지학교외부행사등공동노출원에의한것인지를파악하기위하여역학조사를실시하기로하였다. 이에기편성된양천구보건소역학조사반이서울시보고및역학조사관유선통보후 09:30분현장에도착하여 1차역학조사에임하기시작하였다. 3. 역학조사관전문의견 2012년11월23일 ( 금 ) 09:15경최초보고당시인체검체채취대상은 11월23일오전까지설사환자위주와조리종사자전원에대하여채취및역학조사와환경검사를실시하고, 확산방지토록추가증상자모니터링및보건교육 방역소독등을요구하였다. 또한 1차적인환례는설사와다른증상이복합적으로발생한증상자로하고인체검체채취대상은 11월 20일 ~11월 23일사이에설사2회이상자에대하여검체를채취토록하였다. 그리고추가환자에대한모니터링요청을하였으며, 이후증상자가추가확인됨에따라급식을하지않는고등학교 3학년을제외한고등학생, 중학생, 교직원조리종사자에대하여식단을토대로전수조사를시행키로하여 11월26일 ~11월27일에 2차역학조사를실시하였다. 또한급식이원인이아닐가능성도배재할수없어학교외부행사및환자중급식을실시하지않은자등을조사확인토록하였다. 서울시역학조사관최초의견현장출동전역학조사관에게유선으로환례및조사디자인등에대한자문을구한바, 우선학생및조리종사자의인체검체채취대상과보존식 (4일전까지), 칼, 도마, 행주및특히식수에대한환경검체채취의견을제시받았다. Ⅲ 역학조사방법 1. 역학조사반구성및 1차현장조사양천구보건소역학조사반, 강서교육지원청, 서울시청식품안전과, 식품의약품안전청과합동으로역학조사반을구성하여 2012년 11월23일 ( 금 ) 09:30경 1차현장출동하였고영양사로부터 11월분식단및 11월22 일식재료검수서를제출받고발생규모를확인하여인체검체및환경검체채취대상을확정하였다 감염병역학조사연보

277 < 표 1> 역학조사반의구성과역할 구분직책성명주요역할 서울시 ( 생활건강과 ) 시역학조사관 1 명 AA 역학조사디자인및통계분석자문 보건소 ( 지역보건과 ) 담당자외 4 명 BB 외 4 명 보건소 ( 보건위생과 ) 식품위생팀장외 2 명 CC 외 2 명 환자조사및역학조사총괄 개인별면접설문조사 손씻기등개인위생교육 환자관리및방역조치등 보존식검체수거 식자재조사 조리종사자보건증조사 강서교육지원청담당자외 1 명 DD 외 1 명유증상자검사대책논의 서울시청 ( 식품안전과 ) 담당자 EE 식품및환경조사 식품의약품안전청담당자외 2 명 FF 외 2 명지하수및음용수, 조리장환경조사 2. 환경조사및검체채취설사위주의유증상자와조리종사자전원에대하여설문조사및인체검체를채취키로하여학교측의협조로증상자를분류하고검체를채취하였다. 또한강서교육지원청및서울시청식품안전과, 식품의약품안전청등에서도출동하여현장조사에합류하였다. 현장도착후 11월22일 ~11월23일사이설사증상이있는학생 99명과미출근자를제외한조리종사자 23명전원에대한인체검체를채취하고, 환경검체는보존식 62건 (11월19일중식 ~ 11월22일중식 ), 음용수 11건 ( 급식시설, 복도정수기, 조리용수 ), 조리기구 2건 ( 칼, 도마 ) 으로총 75건을채취하여서울시보건환경연구원에검사를의뢰하였다. 이후조리종사자중미출근자에대하여는 11월26일보건소로내방케하여인체검체를채취후검사의뢰하였다. 3. 환례정의환례는 B고등학교, A중학교에서점심급식을섭취한사람중 11월20일이후설사 2회이상의증상과발열감, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통중 1가지이상의증상이있는자로정의하였다. 4. 2차현장조사가. 환례조사 B고등학교와 A중학교는급식을동시에하는학교로서 1개의조리실과 3개의식당에서급식을실시하고있으며식단이동일하였다. B고등학교 3학년이대학수능시험후급식 Ⅱ. 유행역학조사 267

278 을하지않고있어고등학교 3학년을제외한학생과교직원을포함하여 1일최대급식인원은약 2,280명 ( 학생 2,142명, 교직원 110명, 조리종사자 28명 ) 으로학교직영집단급식소를운영하고있으며, 환자발생 1주일내에수학여행이나소풍등학교행사는없었다. 급식중중식은중학교와고등학교동시에하고있으며, 석식은고등학교만실시하고있으며, 식재료에대한검수는학교영양사주관으로매일실시하고있었다. 환례정의에따라 B고등학교, A중학교에서점심급식을섭취한사람중 11월20 일이후설사 2회이상의증상과발열감, 오한, 메스꺼움, 구토, 복통중 1가지이상의유증상자를파악하기위하여 11월26일 ~11월27일사이에 2차역학조사를실시하여급식인원전체에대하여역학조사를실시하였다. 조리종사자에대하여는손의상처및위생상태그리고건강진단발급여부를확인하였으나모두양호한상태였다. 나. 감시체계 B고등학교및 A중학교보건교사를통하여매일추가환자발생을능동감시하였고, 학교측의협조로병원진료및입원은 OO병원과 OO병원에서실시키로하여병원및주변약국에대한모니터링을실시하여감시체계를보강하였으며, 2차감염환자가발생하지않도록예방조치하였으며, 학교측에서는급식중지와증상자등교중지등자발적인예방활동을실시하였다. 식품의약품안전청및보건위생과는식재료납품업체에대한감시체계를강화하여타지역의집단발생상황을모니터링하였다. 다. 기타환경조사및실험실검사학교에공급하는식재료의공급업체를파악하였고식재료업체중김치제조업체가납품한포항의 2개학교에서도수인성 식품매개질환환자가같은시기에발생한게확인되어식품의약품안전청에서김치제조업체의지하수및김치류에대하여검사와조사를실시하였다. ( 조리실 ) ( 세척시설 ) ( 식당 ) 감염병역학조사연보

279 < 표 2> 유증상자 ( 직장도말 99 명 ) 및조리종사자 ( 직장도말 28 명 ) 인체검사 분류검체건수검사항목검사기관 직장도말 유증상자 99 명 조리종사자 28 명 세균 10개속 : Shigella spp, Salmonella spp, E.coli(EHEC, ETEC, EPEC, EIEC), Vibrio spp, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogens, Bacillus cereus, Yercinia enterocolitis, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens. 바이러스 5종 : Rotavirus, Norovirus, Enteric adenovirus, Astrovirus, Sapovirus 서울특별시보건환경연구원 < 표 3> 환경검체총 75 건 분류검체건수검사항목검사기관 보존식 밥등 62 건 세균 10 개속 : Shigella spp, Salmonella spp, E.coli(EHEC, ETEC, EPEC, EIEC), Vibrio spp, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogens, Bacillus cereus, Yercinia enterocolitis, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens. 식자재칼, 도마 2 건 Salmonella spp, E.coli(EHEC, ETEC, EPEC, EIEC), 서울특별시보건환경연구원 물 음용수 11 건 Salmonella spp, E.coli(EHEC, ETEC, EPEC, EIEC), Yercinia enterocolitis 식약청조사 조리실식품용수, 화장실지하수, 깍두기 Norovirus 식품의약품안전평가원 5. 조사결과의분석원인음식물의위험도를분석하기위하여섭취자-비섭취자의상대위험도 (RR분석) 와 95% 신뢰구간을구하였으며또한다변량분석을실시하였다. 그래프작성과통계분석은 Microsoft Excel 프로그램을이용하였다. Ⅳ 역학조사결과 1. 최초환자발생일시최초설사유증상자발생시기는 2012년11월21일 10시경중학교 1학년학생이설사, 복통등증상이있기시작하여 2012년 11월27일까지총 326명의환례가발생하였고이후추가적인환례발생은신고되지않았다. Ⅱ. 유행역학조사 269

280 2. 위험노출일시 ( 추정 ) 및유행곡선최초환자발생은 2012년11월21일 10시경에있었고유행곡선은 11월22일에정점을보이는단일노출양상을보였다. 추정위험노출일시는상대위험도분석 (RR분석) 에서는대부분의식단이유의하게나왔고다변량분석에서는 21일에섭취한과일샐러드가유의한분석이나왔지만이학교에납품된김치류제조공장의지하수및제품에서검사결과동일한노로바이러스가검출되어유행곡선과노로바이러스의잠복기를고려해보면통계적으로는감염원으로유의하지않은결과로나왔지만, 21일에섭취한포기김치 ( 교직원, 조리종사자 ) 또는깍두기 ( 학생 ) 가감염원일가능성이높아보인다. 잠복기는 22~72시간, 평균잠복기는 45시간으로추정된다. 이는실험실결과에서노로바이러스가원인병원체로확인되었고기존의노로바이러스의잠복기가 18~72시간, 평균잠복기가 24~48시간으로추정잠복기와추정평균잠복기가비슷하게나타났기때문이다 ;00~23: :00~11: ;00~23: :00~11: ;00~23: :00~11: ;00~23: :00~11: ;00~23: :00~11: :00~11: ;00~23: ;00~23: :00~11:59 [ 그림 1] 유행곡선 3. 주요증상총급식대상자는 2,280명 ( 학생 2,142명, 교직원 110명, 조리종사자 28명 ) 이며이중환례로정의된환자수는 326명으로발생규모는 16.24% 이다. 환례중주요증상은설사 326명 (100%), 메스꺼움 223명 (68.4%), 복통 205명 (62.9%), 발열감 190명 (58.3%), 오한 182명 (55.8%), 구토 156명 (47.9%), 기타 11명 (3.4%) 순으로나타났다 감염병역학조사연보

281 설사 발열감 오한 메스꺼움 토함 배아픔 기타 환자수 백분율 [ 그림 2] 환례자중증상별발생빈도 4. 위험요인분석결과 B고등학교와 A중학교설사환자발생으로고등학교 3학년을제외한급식대상 2,280 명에대하여전수조사를실시하여그중 2,007명의역학조사서가회수되어후향적코호트연구를시행하였다. 환례정의에따른환자는 326명으로확인되고, 2012년11월21일부터 2012년11월23일까지의식단을토대로설문조사를실시한결과아래와같은결과를얻었으며원인이될만한음식물을규명하기위하여상대위험도분석 (RR분석) 과 95% 신뢰구간을산출하였다. 상대위험도분석 (RR분석) 에서는대부분의식단이유의하게나왔고, 다변량분석에서는 21일에섭취한과일샐러드 ( 상대위험비 3.270) 가유의한결과가나왔다. 급식을실시한학생과, 교직원, 조리종사자모두에게서고른환례가발생하였으며, 특히 B고등학교 2학년에서높은발병율을보였다. [ 표 4] 중 고등학교각학년별발병율 구분 노출자 ( 명 ) 환례 ( 명 ) 발병율 (%) 고교생 1학년 학년 학년 중학생 2학년 학년 교직원 조리종사자 합 계 2, Ⅱ. 유행역학조사 271

282 < 표 5> 식단에따른상대위험도 (RR 분석 ) 분석 날짜 11월 20일 11월 21일 11월 22일 식단 대상자수 섭취자 환자수환자 / 안먹음 발병률 (%) 대상자수 비환자 / 먹음 비섭취자 환자수비환자 / 안먹음 발병률 (%) p- value 상대위험비 (RR) 95% 신뢰구간 완두콩밥 배추김치 계란말이 시금치된장국 오삼불고기 보리밥 포기김치 과일샐러드 부대찌개 순살치킨까스 머스타드소스 카레라이스 깍두기 사과쥬스 어묵무국 녹차호떡 정수기물 우유 하한값 상한값 < 표 6> 다변량분석 날짜 11월 20일 11월 21일 11월 22일 식단 상대위험비 (RR) 95% 신뢰구간하한값상한값 p-value 완두콩밥 배추김치 계란말이 시금치된장국 오삼불고기 보리밥 과일샐러드 부대찌개 순살치킨까스 머스타드소스 카레라이스 깍두기 사과쥬스 어묵무국 감염병역학조사연보

283 5. 환경조사결과 B고등학교및 A중학교의급식은대입수능시험을마친고등학교 3학년이급식을하지않고있으며, 하나의조리장에서동시에조리를하여 3개의식당에서전학년이동시에급식을실시하고있었다. 유증상자도급식을하지않는고등학교 3학년을제외하고학생및교직원, 조리종사자모두에서고른분포로발생하였다. 또한 1주일내학교의외부행사또한없었다. 물은화장실의물만지하수를사용하며조리실등은상수도를사용하고있고, 음용수는각층마다설치된정수기와식당에있는정수기를사용하고있어화장실지하수와교차오염우려는없었다. 매일식재료에대한검수를실시하고급식일지를작성하여조리종사자건강및위생상태, 조리시설청결상태, 작업중식품취급상태, 작업후세척상태등을점검하고있었으며, 기록상에서특이점을발견할수없었다. 대입수능고사를마친후부터조리종사자는영양사를포함하여총 28명이근무하고있으며손이나다른노출부위의상처로인한오염의가능성은적어보였다. 칼, 도마는각식자재별로색의구분을두어사용하며세척및살균을실시하고있으며위생복, 위생모, 위생장갑등에는별다른이상을발견할수없었다. 식품의약품안전청에서의환경조사결과는조리시설및종사자위생상태는비교적양호하고화장실은지하수를사용하고있으나지하수탱크는옥상에위치하고상수도배관과거리가있어교차오염가능성낮으나 ( 상수도는직수 ) 조리실앞상수도배관과정화조가인접하여있으므로이로인한교차오염우려가있다는의견을보였다. 식자재공급업체는공산품, 농산품, 김치및축산으로 3개소의업체와거래하고있어식품의약품안전청에서는이곳에공급하는업체중타지역에서유사한사례가발생하였는지모니터링을실시하였다. 경북포항의 2개학교에서거의비슷한시기에노로바이러스 (GⅡ) 에의한수인성 식품매개질환환자가발생하여조사결과 OO의김치류가납품된것으로확인되어식품의약품안전청이이식재료제조업체에대한조사를실시하였다. 6. 실험실결과환례중 127명 ( 학생 99명, 조리종사자 28명 ) 에대한직장도말검사를실시하고식품등환경검체 74건은현장수거하여서울시보건환경연구원에검사의뢰하였다. 환경검체는보존식의적은양으로바이러스검사는실시하지못하여식품공전상의세균 10개항목등에대한검사를실시하였다. 그리고식품의약품안전청자체적으로화장실지하수와급식실조리용수 ( 상수도 ), 깍두기에대하여검체를수거하여노로바이러스검사를실시하였다. 이에대한결과로총 50명 ( 학생 46명과조리종사자 4명 ) 에게서노로바이 Ⅱ. 유행역학조사 273

284 러스 (GⅡ) 가양성반응을보였고, 일부에서살모넬라및포도상구균이발견되었지만분석결과원인균으로볼수없었다. 식품의약품안전청에서실시한화장실지하수및급식실조리수 ( 상수도 ), 깍두기의노로바이러스검사는음성으로확인되었다. 하지만김치류제조공장인 OO의지하수및김치류에검사를실시한결과지하수및김치류 4건에서노로바이러스 (GⅡ) 가검출되어서울시양천구 B고 A중학교및포항의 2개학교의유행과같은형이었다. < 표 7> 환경검체 (B고, A중학교 ) 연번 검체 결과 검사기관 비고 1 음용수9건 음성 서울시보건환경연구원 접객용음용수 2 조리수2건 음성 서울시보건환경연구원 조리용수 3 도마1건 음성 서울시보건환경연구원 조리기구등 4 칼1건 음성 서울시보건환경연구원 조리기구등 5 음식물 ( 보존식 )62건 음성 서울시보건환경연구원 식품 < 표 8> 인체검체 (B 고, A 중학교 ) 연번구분업무검체 세균학적검사 바이러스검사 검사기관 1 종사자 4 명조리종사직장도말음성노로바이러스 (GⅡ) 서울시보건환경연구원 2 유증상자 46 명학생직장도말음성노로바이러스 (GⅡ) 서울시보건환경연구원 3 유증상자 6 명학생직장채변포도상구균음성서울시보건환경연구원 4 유증상자 1 명학생직장채변살모넬라음성서울시보건환경연구원 < 표 9> 환경검체 ( 식자재공급업체 ) 연번 검체 결과 검사기관 비고 1 지하수 ( 제조용수 ) 노로바이러스 (GⅡ) 식품의약품안전청 ( 채수 ) 2 백김치 ( 기타김치 ) 노로바이러스 (GⅡ) 식품의약품안전청 ( 품질유지기한 ) 3 포기김치 ( 배추김치 ) 노로바이러스 (GⅡ) 식품의약품안전청 ( 품질유지기한 ) 4 동치미 ( 기타김치 ) 노로바이러스 (GⅡ) 식품의약품안전청 ( 품질유지기한 ) 5 총각김치 ( 기타김치 ) 노로바이러스 (GⅡ) 식품의약품안전청 ( 품질유지기한 ) Norovirus 는음식물이나물등을통해섭취할경우사람에게감염성위장염을일으키는장관계바이러스 (Enteric virus) 의한종류로 5개의유전자형중 GⅠ, GⅡ 유전자형이수인성 식품매개질환을유발하며물리 화학적으로안정된구조를가지며다양한환경에서생존이가능하다. 원인식품으로는음식 ( 패류, 샐러드, 과일, 냉장식품, 샌드위치, 상추, 냉장조리햄, 감염병역학조사연보

285 빙과류 ) 이나물, 특히사람의분변에오염된물이나식품이있으며, 증상으로경미한장염증세인구역질, 설사, 구토, 복통을일으키며보통 1 ~ 3일이지나면자연적으로회복된다. 주로기온이낮은동절기에많이발생하며하절기에도다수발생하고있으며손이나문고리등을통해사람과사람간의 2차감염이유발되고발병율도높은편이다. 잠복기는음식물섭취후 18~72시간이고 Norovirus 입자 10~100개만섭취해도사람에게질병을유발할수있고, 증상이없는무증상감염자를통한집단유행이가능하기도하다. Norovirus 감염을예방할수있는백신은현재없으며, 치료약도없다. 따라서예방이최선이며, 손씻기등개인위생 청결한음식준비 감염인의조리일시정지 오염된곳청결및소독 의류철저히세탁등을준수하여야한다. 7. 방역등조치사항 - 학교보건교사를통해매일추가환자발생을능동감시하였고, 관내병 의원과약국에해당학교학생이위 장관증상으로내원시보건소에신고토록하였다. - 급식운영을철저히관리하고교실, 화장실, 식수대주변및건물에대한방역소독을실시하였다. - 학생들에게손씻기등수인성 식품매개질환예방을위한보건교육을학교보건교사를통하여실시하였다. - 지역주민을대상으로홍보자료를통하여수인성 식품매개질환예방을위한홍보를강화하였다. - 강서교육지원청을통한관내학교급식소에유사사례가발생하지않도록학교에서수인성 식품매개질환예방관리지침을준수토록당부하였다. Ⅴ 결론및고찰 1. 추정원인병원체및추정감염원 B고 A중학교에서발생한수인성 식품매개질환환자발생사건은 2012년 11월23일 ( 금 ) 07:00경양천구목동소재서울 B고등학교담임교사가학부모신고로최초확인하여학교측이유증상자를파악한결과급식을하지않는 B고 3학년을제외한 1~2학년및 A중학교학생중 25명이설사증상등을보여학교영양사로부터양천구보건소보건위생과로 2012년11월23일 08:40 수인성 식품매개질환환자신고가접수되었다. Ⅱ. 유행역학조사 275

286 신고접수후보건소역학조사반이편성출동하여각자맡은임무대로현장에서 1차역학조사를실시하였다. 1차역학조사결과설사증상및발열, 구토등유증상자파악결과 400여명이넘게파악되어인체검체채취는역학조사시부터 2일전까지설사 2회이상인유증상자로하여학생 99명과조리종사자 23명에대한인체검체채취및역학조사를실시하였다. 이후미출근한조리종사자 5명에대한추가조사또한실시하였으며환경조사도음용수및보존식등총 75건에대하여검체를채취하여인체검체와함께서울시보건환경연구원에검사의뢰하고학교측과보건교사를통한보건교육및추가환자모니터링을실시하였다. 추가증상자확인으로서울시역학조사관의의견으로급식을하지않는고등학교 3 학년을제외한학생및교직원조리종사자에대한전수조사및후향적코호트연구를실시키로하여전수 2,280명중 2,007명의역학조사서가회수되었다. 환례는환례정의에따라 326명이확인되어 16.24% 의발병율을보였다. 설사와복통구토등의증상을호소하면서 2012년 11월21일 10시경부터유증상자가발생하여 11 월22일정점으로 11월27일까지유증상자가나오는단일분포곡선을보였고 2차감염양상은나타나지않았다. 학생, 교직원, 조리종사자등급식대상에서나타났으며약 12명이입원치료후 1~2 일만에퇴원하였고나머지환자들은대부분의경우증세가경미하여외래진료또는자연치유되었다. 이렇게단일노출에의한유행의원인으로는최초감염자에의해사람대사람으로전파되었다기보다는, 급식이나식수등에의해원인병원체에한꺼번에노출되었을가능성이높다고보는것이타당하며, 학교주변에서환자발생이나타나지않은점으로볼때, 어떠한감염경로든지교내에서노출되어발생한것으로판단할수있다. 실험결과에서학교의환경검체에서는원인미생물이발견되지않았으나환례 326명중 127명의인체검체에서 50명의노로바이러스 (GⅡ) 가검출되었으므로이번사건의원인균은노로바이러스로추정된다. 노로바이러스의잠복기는 18~72시간 ( 평균잠복기 24~48시간 ) 으로유행의정점인 11월23일에서평균잠복기를빼면 11월21일이위험노출일시로추정된다. 음식별상대위험도 (RR분석) 를분석한결과대부분의식단에서유의하게나왔고, 다변량분석에서는 21일에섭취한과일샐러드에서유의한결과가나왔지만식품의약품안전청의김치제조업체의지하수및김치류에대한검사결과이번사건의원인균과동일한노로바이러스 (GⅡ) 가검출되었고이곳과포항의 2학교는김치류이외에공통노출요인이없는점으로미루어봤을때노로바이러스로오염된김치류가감염원으로추정 감염병역학조사연보

287 된다. 또한김치류와과일샐러드는조리시간및장소가달라교차오염의확률이없고 김치류의모든제품은한곳에서가공되므로김치류끼리교차오염또한가능성이높다고 볼수있다. 2. 감염병관리조치노로바이러스로인한감염증은항생제로치료되지않으며, 특별한예방백신도개발되지않았다. 건강한사람의경우 3일정도면자연적으로회복이되므로학교및보건교사를통하여학생들에게손씻기등홍보교육을실시토록하였고또한가정안내문을통한가정및학교에서개인위생강화를요청하였다. 영양사및조리종사자에게도수인성 식품매개질환예방수칙을잘지키도록하였고병 의원약국및식자재납품업체로부터지속적인모니터링을실시하여추가환자발생에대비하였다. 오염원으로추정되는김치제조업체는현재학교와계약해지되었고노로바이러스검출된제품에대하여는회수명령및업체에대한행정처분등이진행되고있다. 3. 조사의제한점이번조사의제한점은학교의환경검체조사시보존식의양이적고식품공전상노로바이러스의검사규정이없어원인식품에대한조사에제한이있어학교의환경검체에서는원인균을밝혀내지못하였다는점이다. 또한역학조사시전수조사를실시함에역학조사반인력에한계가있어개별면담을통한조사가되지않고역학조사서를배포하여개별적으로작성되었기에정확한작성이되지않아부진한부분이일부발생되어앞으로전수조사시이러한사항들을보완하여야할것이다. 하지만학교측및강서교육지원청, 식품의약품안전청등의적극적인협조로급식중단및학생등위생관리로추가환자가발생하지않고조기에유행이종결되었다고볼수있다. Ⅵ 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환역학조사지침, 질병관리본부 질병관리본부홈페이지 ( 3. 식중독예방대국민홍보사이트 ( 서울특별시양천구역학조사반 Ⅱ. 유행역학조사 277

288

289 Ⅲ. 사례조사및분석

290

291 2012 년국내말라리아역학적특성 Ⅰ 서론 말라리아는 Plasmodium 속원충이적혈구와간세포내에기생함으로써발병되는질환이다. 인체감염을일으키는말라리아원충은삼일열원충 (Plasmodium vivax), 사일열원충 (Plasmodium malariae), 열대열원충 (Plasmodium falciparum), 난형열원충 (Plasmodium ovale), 원숭이열원충 (Plasmodium knowlesi) 의 5종류이다. 대부분의말라리아유행국가는삼일열원충과열대열원충의전파경로가함께있으나, 우리나라의경우는삼일열원충에의한전파만존재한다. 감염경로는얼룩날개모기 (Anopheline) 속에속하는암컷모기에의해매개되며, 우리나라의삼일열말라리아매개모기는중국얼룩날개모기 (Anopheles sinensis) 등으로알려져있다. Ⅱ 방법및대상 2012년말라리아로신고된 555명중현역군인 104명, 역학조사가실시되지않은 1 명을제외하고역학조사가완료되어질병관리본부로보고된 450명 ( 국내감염 394명, 해외감염 54명, 북한 1명, 미상 1명 ) 을대상으로하였다. 분석은 (1) 국내감염환자 394명중초발환자 378명의일반적특성, 주요임상증상, 추정감염경로및지역, 추정불가사례, 진단소요일, 제대군인환자특성을, (2) 국내감염환자 394명중재발 재감염환자인 16명은환자특성을, (3) 해외감염환자 54명은추정감염국가와예방약복용여부에대해분석하였다. Ⅲ 국내감염사례의분석결과 1. 환자발생현황 우리나라에서는 1970 년대후반부터는거의소멸국면에이르렀고, 특히 1984 년의 2 례 발생후에는토착형말라리아발생이완전히중단되어퇴치된것으로여겨졌다. 하지만 Ⅲ. 사례조사및분석 281

292 1993년파주지역 DMZ에복무중인군인 1명이말라리아환자로재발생한이후 1997 년에는전년대비 38% 의환자가급증하였고, 2000년에는 4,183명으로정점을보였다. 이후정부의강력한퇴치사업으로 2001~2004년까지전년대비 25~30% 이상의환자감소를보였으나, 2005년부터다시증가하기시작하여 2007년 2,227명으로다시증가하였으나 2009년 1,345명으로감소하였다. 그러나 2010년 1,772명으로전년대비 32% 증가하였으나 2011년 (838명) 및 2012년 (555명) 은지속적인감소경향을나타내었다. 민간인은전년도 327명에비해 13명증가한 340명이었으나, 제대군인은 178명에서 122명감소한 57명, 현역군인은 269명에서 165명감소한 104명이었다. [ 그림 1] 연도별국내발생현황 2. 일반적특성국내감염환자 394명중, 재발 재감염 16명을제외한 2012년도국내말라리아초발감염환자는 378명이었다. 이중민간인 ( 전 현역군인제외 ) 은 323명 (85.4%), 제대군인은 55명 (14.6%) 이었다. 제대군인을제외한민간인의성별은남자 227명 (70.3%), 여자 96명 (29.7%) 이었다. 연령별로는 40대 75명 (23.2%), 50대 71명 (22.0%), 30대 49명 (15.2%) 순으로높았다. 직업별로는가사 무직 69명 (21.4%), 사무 전문가 51명 (15.8%), 농축산 임 광업 45명 (13.9%), 생산 제조업 40명 (12.4%) 순으로높았다. 위험지역거주자와비위험지역거주자의성, 연령별분포는비슷하나, 직업별로는비위험지역의경우가사 무직 (32명, 25.8%), 사무 전문가 (23명, 17.7%), 서비스 판매업 (19명, 15.3%) 순으로높았으나, 위험지역의경우농축산 임 광업 (42명, 21.1%), 가사 무직 (37명, 18.6%), 서비스 판매업 (32명, 16.1%) 순으로높았다. 제대군인의경우학생 27명 (49.1%), 가사 무직 16명 (29.1%) 순이었다 ( 표 1) 감염병역학조사연보

293 거주지역별 * 위험지역 206 (54.5) 199 (61.6) 7 (12.7) < 표 1> 일반적특성 (%) 항목 전체 민간인 소계위험지역비위험지역 제대군인 계 378(100) 323 (85.4) 199(61.6) 124(38.4) 55(14.6) 성별 남자 282 (74.6) 227 (70.3) 133 (66.8) 94 (75.8) 55 (100.0) 여자 96 (25.4) 96 (29.7) 66 (33.2) 30 (24.2) 0 (0) 연령별 10세미만 1 (0.3) 1 (0.3) 0 (0) 1 (0.8) 0 (0) 10-19세 21 (5.6) 21 (6.5) 17 (8.5) 4 (3.2) 0 (0) 20-29세 91 (24.1) 37 (11.5) 25 (12.6) 12 (9.7) 54 (98.2) 30-39세 50 (13.2) 49 (15.2) 26 (13.1) 23 (18.5) 1 (1.8) 40-49세 75 (19.8) 75 (23.2) 41 (20.6) 34 (27.4) 0 (0) 50-59세 71 (18.8) 71 (22.0) 36 (18.1) 35 (28.2) 0 (0) 60-69세 32 (8.5) 32 (9.9) 21 (10.6) 11 (8.9) 0 (0) 70세이상 37 (9.8) 37 (11.5) 33 (16.6) 4 (3.2) 0 (0) 직업별 농축산임광업 45 (11.9) 45 (13.9) 42 (21.1) 3 (2.4) 0 (0) 생산 제조업 42 (11.1) 40 (12.4) 28 (14.1) 12 (9.7) 2 (3.6) 서비스 판매업 57 (15.1) 51 (15.8) 32 (16.1) 19 (15.3) 6 (10.9) 유통 운수업 14 (3.7) 14 (4.3) 1 (0.5) 13 (10.5) 0 (0) 사무 전문가 52 (13.8) 51 (15.8) 29 (14.6) 22 (17.7) 1 (1.8) 건설 토목 건축 전기 기계 19 (5.0) 18 (5.6) 6 (3.0) 12 (9.7) 1 (1.8) 학생 55 (14.6) 28 (8.7) 22 (11.1) 6 (4.8) 27 (49.1) 가사 무직 85 (22.5) 69 (21.4) 37 (18.6) 32 (25.8) 16 (29.1) 기타 ( 무응답포함 ) 9 (2.4) 7 (2.2) 2 (1.0) 5 (4.0) 2 (3.6) 비위험지역 172 (45.5) 124 (38.4) 48 (87.3) * 말라리아발생율에따른지역분류로서, 2012 년도위험지역은다음의지역에해당한다. ( 경기도의 11 개지역 : 연천군, 파주시, 김포시, 고양시일산동구, 고양시일산서구, 고양시덕양구, 동두천시, 양주시, 포천시, 의정부시, 가평군, 강원도의 6 개지역 : 철원군, 양구군, 화천군, 고성군, 춘천시, 인제군, 인천의 5 개지역 : 강화군, 옹진군, 중구, 서구, 동구 ) 3. 임상증상주요임상증상은발열 358명 (94.5%), 오한 304명 (80.2%), 두통 232명 (61.2%), 발한 197명 (52.0%), 근육통 171명 (45.1%) 순이었다. 기타증상으로는구토 구역, 어지러움, 복통등이있었다 ( 표 2). Ⅲ. 사례조사및분석 283

294 < 표 2> 임상증상 ( 중복응답 ) 민간인전체제대군인임상증상 (378) 소계위험지역비위험지역 (55) (323) (199) (124) 발열 357 (94.4) 303 (93.8) 186 (93.5) 117 (94.4) 54 (98.2) 오한 303 (80.2) 267 (82.7) 170 (85.4) 97 (78.2) 36 (65.5) 발한 196 (51.9) 171 (52.9) 108 (54.3) 63 (50.8) 25 (45.5) 두통 231 (61.1) 188 (58.2) 130 (65.3) 58 (46.8) 43 (78.2) 근육통 171 (45.2) 143 (44.3) 94 (47.2) 49 (39.5) 28 (50.9) 구토 구역 32 (8.5) 26 (8.1) 18 (9.0) 8 (6.5) 6 (10.9) 어지러움 12 (3.2) 12 (3.7) 7 (3.5) 5 (4.0) 0 (0) 복통 8 (2.1) 5 (1.6) 2 (1.0) 3 (2.4) 3 (5.5) 4. 추정감염경로및감염지역 2011년도신분별환자현황은민간인 64.6% (307명), 제대군인 35.6% (170명) 이었으나, 2012년도는민간인 85.5% (323명), 제대군인 14.5% (55명) 로전년도에비하여제대군인비율이 21.1% 감소하였다 ( 그림 2). 100% 90% 80% % 60% 50% 40% 30% % 10% 0% 민간인 제대군인 [ 그림 2] 연도별신분별환자현황 추정감염경로는거주 직장이 61.9% (234명) 로전년도 48.2%(230명 ) 에비해증가하였다. 위험지역여행으로인한감염은 2011년 10.3%(49명 ), 2012년 14.8%(56명 ) 으로다소증가하였다. 군복무로인한감염은 2010 년 24.2% (297 명 ), 2011 년 35.6%(170 명 ), 2012년 14.3% (54명) 으로감소하였다 ( 그림 3) 감염병역학조사연보

295 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 거주직장위험지역여행군복무추정불가 [ 그림 3] 연도별추정감염경로별환자현황비위험지역거주자와위험지역거주자별로감염경로를보면, 비위험지역거주자의경우위험지역여행 52명 (30.2%), 군복무 47명 (27.3%), 거주 직장 40명 (23.3%) 으로감염경로가다양했으나, 위험지역거주자의경우거주 직장이 194명 (94.2%) 이대부분을차지하였다 ( 표 3). < 표 3> 거주지별감염경로거주지 감염경로 빈도 (%) 거주 직장 40 (23.3) 위험지역여행 52 (30.2) 비위험지역 군복무 48 (27.9) 추정불가 32 (18.6) 계 172 (100) 거주 직장 194 (94.2) 위험지역여행 4 (1.9) 위험지역 군복무 7 (3.4) 추정불가 1 (0.5) 계 206 (100) 추정감염지역은환자수로는인천강화군 (79명), 경기파주시 (76명), 경기김포시 (56명), 인천중구 (27명) 순으로발생이많았고, 제대군인을제외한민간인의추정감염지역의빈도도인천강화군 (77명), 경기파주시 (56명), 경기김포시 (55명), 인천중구 (27명) 의순서로같았다. 특징적인변화로는전년도에비해다른지역은감소하였으나, 인천과김포등서부지역의발생은증가한점이다. 추정감염지역의감염경로는거주 직장이높게나타났다 ( 그림 4). Ⅲ. 사례조사및분석 285

296 [ 그림 4] 11 년 ~ 12 년추정감염지역분포비교 [ 그림 5] 위험지역의추정감염경로별환자현황 감염지역추정불가사례란비위험지역거주자중최근 2년간위험지역방문력이전혀없는말라리아환자를의미하며, 2009년 8.7% (76건), 2010년 11.1%(148건 ), 2011년 5.9% (28건) 이었으며, 2012년도는 9.0% (34건) 이다. 위험지역방문력이없더라도위험지역인접지역의방문력을고려하여최대한감염지역을추정한결과서울강서구 4건, 인천남구 3건, 인천부평구 2건, 인천연수구 2건, 경기도시흥시 2건, 경기도안산시 2건, 서울양천구 2건등이었다. 2011년도의충남이남지역발생은없었으나, 2012년도는경북포항에서 1건이발생하였다 ( 그림 6) 감염병역학조사연보

297 [ 그림 6] 2012 년감염지역추정불가사례분포 5. 진단소요일증상이발생한시점부터말라리아진단이된시점까지를진단소요일로정의하면, 위험지역에거주하는민간인의진단소요일은중앙값으로 5일, 위험지역에거주하는제대군인은 8일로제대군인의진단소요일이 3일더길었다. 비위험지역에거주하는경우는민간인은 8일, 제대군인은 9일로제대군인의진단소요일이 1일더길었다. 즉위험지역거주자의진단소요일에비하여비위험지역거주자의진단소요일은민간인은 3일, 제대군인은 1일더길게나타났다. 또한첫의료기관내원 ( 초진 ) 부터말라리아진단 ( 확진 ) 까지소요일은위험지역은민간인 2일, 제대군인 5일이고비위험지역은민간인 5일, 제대군인 4.5일로위험지역과비위험지역의차이가많이나타났다. 위험지역의민간인과비위험지역의민간인의진단소요일의차이가나는원인은비위험지역민간인의초진-확진까지소요일이더길었기때문인것으로나타났다 ( 표 4). Ⅲ. 사례조사및분석 287

298 < 표 4> 지역별직업별진단소요일 ( 중앙값 ) 구분 ( 거주지기준 ) 발병-초진초진-확진발병-확진 계 민간인전체 소계 위험 강원 지역 경기 민간인 인천 소계 강원 비위험경기 지역인천 그외 제대군인전체 제대군인 위험지역 비위험지역 민간인과제대군인의연령을보정하기위해, 20대의민간인과제대군인을비교하였다. 위험지역의민간인 20대의발병-초진, 초진-확진, 발병-확진기간의중앙값은 1, 3, 5일이고위험지역제대군인은 1, 5, 8일이었으며, 제대군인의초진-확진까지소요일이더오래걸렸다. 비위험지역의경우민간인 20대는 4.5, 1.5, 9.5일, 제대군인은 3, 4.5, 9일이었으며, 두군간의소요일차이는없었다. 감염경로별로분석했을때, 군복무로인한감염의경우가다른감염경로에비해진단소요일이긴경향을보였다. 인천위험지역거주자중에서군복무로인한감염의진단소요일이 19일로길게나타난것은해당사례가 1명이기때문이므로, 전년도의진단소요일과단순비교는어렵다 ( 표 5). < 표 5> 지역별감염경로별진단소요일 ( 중앙값 ) 구분 ( 거주지기준 ) 발병-초진초진-확진발병-확진 위험지역전체 소계 강원 거주 직장 위험지역군복무 여행 소계 경기 거주 직장 군복무 여행 감염병역학조사연보

299 비위험지역 구분 ( 거주지기준 ) 발병 - 초진초진 - 확진발병 - 확진 소계 인천 거주 직장 군복무 여행 비위험지역전체 거주 직장 군복무 여행 제대군인환자전체발생건수의 14.6%(55명 ) 가발생하여, 전년도의 29.6%(170명 ) 보다감소하였다. 제대군인환자의추정감염지역은전년도와크게다르지않았으나, 파주시, 연천군, 철원군지역이차지하는비율은전년도 88.9% 에서 78.3% 로감소하였다 ( 표 6). < 표 6> 제대군인의연도별추정감염지역발생현황 ( 중앙값 ) 시도시군구 2010 년 2011 년 2012 년 강원 경기 인천 전체 298 (100) 170 (100) 55 (100) 소계 61 (20.5) 52 (30.6) 17 (30.9) 고성군 6 (2.0) 1 (0.6) 2 (3.6) 양구군 - 1 (0.6) - 인제군 (1.8) 철원군 43 (14.4) 45 (26.5) 14 (25.5) 화천군 11 (3.7) 5 (2.9) - 춘천시 1 (0.3) - - 소계 228 (76.5) 110 (64.7) 36 (65.4) 가평군 2 (0.7) - 2 (3.6) 고양시덕양구 1 (0.3) - - 고양시일산동구 1 (0.3) - 1 (1.8) 고양시일산서구 김포시 7 (2.3) 3 (1.8) 1 (1.8) 동두천시 1 (0.3) - - 양주시 8 (2.7) 1 (0.6) 1 (1.8) 연천군 110 (36.9) 46 (27.1) 9 (16.4) 파주시 91 (30.5) 60 (35.3) 20 (36.4) 포천시 5 (1.7) - 1(1.8) 의정부시 2 (0.7) - 1 (1.8) 소계 9 (3.0) 8 (4.7) 2 (3.6) 강화군 6 (2.0) 6 (3.5) 2 (3.6) 옹진군 1 (0.3) - - 서구 1 (0.3) 1 (0.6) - 중구 1 (0.3) 1 (0.6) - Ⅲ. 사례조사및분석 289

300 발병월은 4 월부터 11 월사이에 55 명이발생하였고, 6 월 16 명 (29.1%), 7 월 13 명 (23.6%), 8 월 8 명 (14.5%) 순으로높게나타났다. 제대일로부터증상발생일까지 144 일 ( 중앙값 ) 이 소요되었다 ( 표 7). < 표 7> 발병월별제대 ~ 발병일현황발병월 환자수 제대 ~ 발병일 ( 중앙값 ) 계 월 - - 2월 - - 3월 - - 4월 월 월 월 월 월 월 월 월 재발 재감염환자재발 재감염환자는 10년 39명 (3.1%), 11년 28명 (5.5%), 12년 16명 (4.1%) 로서전년대비감소하였다. 성별로는남성이 14명 (87.5%) 로여자 2명 (12.5%) 보다많았고, 연령대별로는 50대와 60대가각각 5명 (31.3%) 으로높게나타났다. 이중민간인은 14명 (87.5%), 제대군인은 2명 (12.5%) 을차지하였다 ( 표 8). < 표 8> 연도별재발 재감염발생분포 구분 계 1,267 (100) 505 (100) 394 (100) 초발 1,228 (96.9) 477 (94.5) 378 (95.9) 재발 재감염 39 (3.1) 28 (5.5) 16 (4.1) 민간인 33 (84.6) 20 (71.4) 14 (87.5) 제대군인 6 (15.4) 8 (28.6) 2 (12.5) 초발부터재발재감염까지의기간은 11.5 개월 ( 중앙값 ) 이소요되었으며, 12개월이후에발생한경우 8명 (50%) 이었다. 24개월이후발생한경우는재감염으로추정하였는데, 해당하는 6명 (37.5%) 은모두위험지역거주자였다 ( 그림 7). 재발 / 재감염알고리즘으로추정했을때, 나머지 10명중 4명은재발에해당했고, 6명은재발과재감염이구분되지않았다 감염병역학조사연보

301 [ 그림 7] 재발 재감염자의초발 - 재발기간 Ⅳ 해외감염사례의분석결과 해외감염사례는 10년 67명, 11년 69명이었으나 12년은 54명으로감소하였다. 성별로는남성이 43명 (79.6%) 으로많았고, 연령대별로는 30대 18명 (33.3%), 40대 16명 (29.6%), 20대 12명 (22.2%), 50대 3명 (5.6%), 60대 2명 (3.7%) 순으로발생하였다. 직업별로는사무전문가 19명 (35.2%), 학생 8명 (14.8%), 생산제조업 6명 (11.1%) 순이었다. 말라리아종별로는삼일열 27건 (50.0%), 열대열 18건 (33.3%), 사일열 1건 (1.9%), 종별을모르는경우가 8건 (14.8%) 이었다. 아프리카지역에서감염된경우는열대열말라리아 (15건, 83.3%) 가더많았으나, 아시아지역은삼일열말라리아 (17건, 63.0%) 가더많았다. 추정감염국가별로는아프리카지역은가나 6건, 시에라리온 3건, 적도기니 3건순이었고, 아시아지역은파키스탄 5건, 캄보디아 4건, 중국 3건순이었다 ( 표 9). Ⅲ. 사례조사및분석 291

302 < 표 9> 해외유입말라리아추정감염국가별. 종별분포 추정감염국가 삼일열 열대열 사일열 알수없음 전체 계 27(50.0) 18(33.3) 1(1.9) 8(14.8) 54(100) 8 (29.6) 15(83.3) 1(100) 3 (37.5) 27(50) 아프리카 가나 (2), 방글라데시 (2), 시에라리온 (1), 우간다 (1), 기니 (1), 적도기니 (1) 니제르 (1), 알제리 (1), 가나 (3), 수단 (1), 시에라리온 (2), 말라위 (1), 적도기니 (1), 나이베리아 (1), 우간다 (1), 케냐 (1), 콩고 (1), 모름 (1) 가나 (1) 에티오피아 (1), 적도기니 (1), 케냐 (1) 17 (63.0) 3(16.7) 5 (62.5) 25(46.3) 아시아 라오스 (1), 말레이시아 (1), 베트남 (2), 인도 (2), 인도네시아 (2), 중국 (1), 캄보디아 (2), 태국 (1), 파키스탄 (4), 필리핀 (1) 말레이시아 (1), 인도 (1), 캄보디아 (1) 인도네시아 (1), 중국 (2), 캄보디아 (1), 파키스탄 (1) 기타 2 (7.4) 2 (3.7) 브라질 (1), 파푸아뉴기니 (1) 예방약을복용했지만감염된경우는 10 명 (18.5%) 이었으나, 이중 30% 가불규칙하게 복용하였다. 복용한예방약은메플로퀸 2 건, 독시사이클린 2 건이었으며, 나머지 6 건은 알수없었다 ( 표 10). < 표 10> 해외여행시예방약복용현황 예방약복용여부 계 메플로퀸 독시사이클린 모름 규칙복용여부 환자수 계 54(100) 규칙적복용 4(40) 예방약복용 10(18.5) 2 (20) 2(20) 6(60) 불규칙복용 3(30) 모름 3(30) 예방약복용안함 44(81.5) 감염병역학조사연보

303 Ⅴ. 고찰및결론 2012년국내말라리아초발감염환자중, 민간인과제대군인의비율은 85.4% 와 14.6% 이었는데전년도의 64.4%, 35.6% 에비해서민간인의비율이증가하였다. 이러한변화는휴전선인근장병에대한적극적인예방화학요법이유지되고있어상대적으로민간인비율이증가한것으로보인다. 비위험지역거주자의감염경로는거주 직장, 위험지역여행, 군복무등이비슷한빈도로다양하게나타나지만, 위험지역거주자의경우거주 직장이대부분을차지하기때문에이들에대한집중관리가필요하다. 다발생마을중심으로능동감시및관리가필요하며말라리아예방을위한개인방어법에대한집중교육및증상발생시의료기관을방문하여진단과치료를받도록교육하는것이요구된다. 또한지역사회유관기관과협조체계를강화하여적절한진단과치료시행할수있도록지원해야한다. 또한비용 효과적인매개체관리활동도지속되어야한다. 위험지역에비해비위험지역거주자의경우, 진단되기까지더오랜시간이소요된다. 삼일열말라리아는열대열말라리아에비해심각한합병증이나사망을일으키는경우가드물지만, 간에서휴면소체로존재하여수개월혹은수년뒤에발병할수있기때문에사회적, 경제적부담이될수있다. 따라서발생건수가적더라도해당지역의주민에게말라리아예방을위한개인방어법이나, 증상발생시의료기관을방문하여진단과치료를받을수있도록교육하는것이필요하며, 의료기관에대해서도위험지역방문력이없더라도원인이규명되지않는발열의경우말라리아를의심하고검사를시행할수있도록해야한다. 감염경로추정불가사례는서울, 인천, 경기의위험지역과그인접지역에서지속적으로발생하고있다. 따라서고위험지역뿐만아니라, 인접지역에대해서도관리방안이마련되어야하며, 말라리아위험지역인접지역발생건에대한철저한역학조사실시와매개모기조사및유전자형검사등감염경로확인을위한추가조사를실시할필요가있겠다. 재발은초발로부터 12개월이내에대부분발생하였다. 이들은위험지역거주, 근무또는여행을통해초발된후재발된경우로서위험지역체류자나이지역으로여행하는사람들에게개인보호법교육과복약실패가능성을낮출수있도록지도가필요하다. 재감염이의심되는사례는모두위험지역거주자였기때문에개인수준의교육과진료외에도이지역의말라리아관리사업의평가와강화가필요하다. 그리고재발 재감염판정의근거자료로활용하기위해해당환자의초발, 재발당시혈액을질병관리본부에 Ⅲ. 사례조사및분석 293

304 송부해야하며, 재발환자의경우에는치료제내성에대한조사를해야할필요도있다. 해외감염사례는전년도에비해감소하였으나, 열대열말라리아의감염이상대적으로많기때문에위험지역으로여행할계획이있으면최소한 2주일전에의료기관을방문하여예방약복용에대해상담을받는게중요하다. 적절한예방약을복용하더라도완전한예방을보장하지는못하므로수개월후에도말라리아가발병할수있다는사실을주지시켜야한다. 또한해외위험지역별로약물내성양상이다양하고변화가있기때문에, 의료기관에서여행지별로적합한약을처방할수있도록이에대한모니터링과홍보가필요하다. 우리나라는매년말라리아발생이감소하고있어, 세계보건기구에서는현재말라리아퇴치단계의국가 (country in elimination phase) 로지정하고있다. 이단계에접어들었다고해서말라리아관리가필요없어진다는뜻은아니다. 오히려모든사례에대해심층적인역학조사와모든양성혈액결과에대해국가가재확인하는노력이필요하다고한다. 따라서역학조사를수행하는시군구보건요원에대한지속적인교육과검사기반의감시체계가함께이루어져야한다. Ⅵ 참고문헌 1. 질병관리본부 년말라리아지침 질병관리본부 년감염병역학조사연보 World health organization. World malaria report 중앙역학조사반 감염병역학조사연보

305 10~ 12 년쯔쯔가무시증역학적특성 Ⅰ 서론 쯔쯔가무시증은들쥐나야생동물에기생하는병원균인쯔쯔가무시균 (Orientia tsutsugamushi) 에감염된털진드기유충이관목숲에살다가사람을물어감염되는질환이다. 쯔쯔가무시증환자는약 90% 이상이 10~11월에집중발생하고, 여성, 60세이상, 털진드기노출이많은밭, 들, 산등에서작업을하는농업종사자가고위험군으로알려져있다. Ⅱ 방법및대상 환자발생현황분석 : 10~ 12년에신고되어질병관리본부로보고된 19,451 명을대상으로연도별지역별발생현황분석 ( 12년환자는잠정통계 ) 역학적특성분석 : 10~ 12년에신고되어질병관리본부로보고된 19,451 명중역학조사가완료된 18,910 명 ( 군인및역학조사미실시사례제외, 신고일기준 ) 에대해일반적특성, 주요임상증상, 위험요인등에대한특성분석 지역구분및위험요인분류 : 거주지가 ' 동 인지역은동부, 읍 인지역은읍부, 면 인지역은면부로구분하였고위험요인은표 1과같이분류 < 표 1> 위험요인분류기준 구분 농업관련작업지속적일시적 농업관련작업외 직업적 농업종사자의작업 - 현장및야외작업 비직업적 텃밭또는주말농장작업 일시적농사작업 레져활동 일시적농사작업 : 친 인척방문등을통해일시적으로농사작업을도와준경우 레져활동 : 등산, 산책, 성묘, 벌초, 밤 감 도토리줍기등의야외활동 Ⅲ. 사례조사및분석 295

306 Ⅲ 분석결과 1. 환자발생현황가. 연도별발생현황국내쯔쯔가무시증환자는 05년부터연간약 6,000명이상이발생하고있고 09년이후 5,000~5,500여건을유지하다가 12년 8,629명으로감염병웹보고이후가장많은환자가발생하였다. [ 그림 1] 연도별환자발생현황 (2012 년잠정통계 ) 나. 지역별발생현황과거에비해동부환자비율은점점증가하고면부환자비율은감소하는양상을보였고, 10년이후는유사한수준을유지하고있다. 10만명당발생률은동 읍 면모두증가와감소를반복하다가 12년동부 10.4명, 읍부 24.1명, 면부 63.9명으로정점을보였다. 면부는동부에비해 10만명당발생률이약 6배이상높았고 12년은 6.1배로 11년에비해감소양상을보였다 감염병역학조사연보

307 < 표 1> 지역별환자발생분포 연도 환자수 계동부읍부면부 10만명당발생률 환자수 (%) 10 만명당발생률 환자수 (%) 10 만명당발생률 환자수 (%) 10 만명당발생률 ( 단위 : 명,%) 면 / 동 ( 발생률 ) , ,059(40.2) (13.1) 8.7 1,233(46.8) , (30.9) (15.5) 7.1 1,028(53.6) , (32.6) (16.1) (51.3) , ,890(40.2) (13.3) ,184(46.5) , ,039(44.8) (13.3) ,840(41.9) , ,015(46.5) (13.0) ,623(40.5) , ,643(43.9) (14.7) ,496(41.4) , ,538(41.9) (14.6) ,632(43.5) , ,235(44.7) (15.0) ,012(40.3) , ,718(47.9) (13.7) ,175(38.4) , ,410(46.8) (13.7) ,036(39.5) , ,288(49.7) ,089(12.5) ,252(37.7) 다. 시 군 구별발생현황 10~ 12년시 군 구별환자발생은경기화성시에서경북포항시를경계로북쪽과동쪽지역의환자발생은적고서쪽과남쪽지역의환자발생이매우높은양상을보였다. 환자수 100명이상인지역은 10년 3곳 ( 경기화성시, 충남아산시, 대전서구 ), 11년 4곳 ( 경기화성시, 충남아산시, 전북익산시, 울산울주군 ) 이었으나 12년은 17곳으로증가하였다. 인구 10만명당발생률이 100명이상인지역은 '10년 9곳 ( 충북옥천군, 전북진안군, 장수군, 순창군, 전남구례군, 경북고령군, 경남함양군, 합천군, 산청군 ), 11년 3곳 ( 충북옥천군, 전북구례군, 전남구례군 ) 에불과하였으나 12년은 19곳으로급증하였다. 12년은환자발생의지역적확산양상보다는기존발생지역에서의환자가급증하였고, 강원지역, 경기평택시, 수원시권선구, 전북서부지역과경남진주시, 김해시등의환자증가가두드러진특성을보였다. Ⅲ. 사례조사및분석 297

308 2010년 환자수 2010년 10만명당 발생률 2011년 환자수 2011년 10만명당 발생률 [그림 2] 시 군 구별 환자 발생 현황 감염병 역학조사 연보

309 2012 년환자수 2012 년 10 만명당발생률 [ 그림 2] 시 군 구별환자발생현황 - 계속 2. 역학적특성가. 일반적특성지역별환자발생분포는동부 9,147명 (48.4%), 읍부 2,490명 (13.2%), 면부 7,273명 (38.4%) 이었다. 성별로는여성이남성에비해 1.6배정도많았지만지역별로동부는읍 면부에비해성비차가작았다. 평균연령은동부에비해면부가 7.2세높았고, 연령대별로동부는 50세미만이 2,104 명 (23.0%) 으로면부 785명 (10.8%) 에비해 2배정도높아지역별차이가있었다. 직업별로동부는무직 2,646 명 (28.9%), 주부 2,529 명 (27.6%), 사무 전문가 1,134 명 (12.4%) 순이었고, 면부는농업종사자 4,617명 (63.5%), 무직 1,251명 (17.2%), 주부 619명 (8.5%) 순이었다. Ⅲ. 사례조사및분석 299

310 < 표 2> 일반적특성 ( 단위 : 명, %) 구분 계 동부 읍부 면부 계 18,910 (100) 9,147 (100) 2,490 (100) 7,273 (100) 성별남성 7,208 (38.1) 3,706 (40.5) 924 (37.1) 2,578 (35.4) 여성 11,702 (61.9) 5,441 (59.5) 1,566 (62.9) 4,695 (64.6) 평균연령 ± 표준편차 61.7± ± ± ±15.7 연령별 39세이하 1,546 (8.2) 1,019 (11.1) 198 (8.0) 329 (4.5) 40-49세 1,781 (9.4) 1,085 (11.9) 240 (9.6) 456 (6.3) 50-59세 4,166 (22.0) 2,331 (25.5) 490 (19.7) 1,345 (18.5) 60-69세 4,673 (24.7) 2,359 (25.8) 596 (23.9) 1,718 (23.6) 70-79세 4,937 (26.1) 1,804 (19.7) 695 (27.9) 2,438 (33.5) 80세이상 1,807 (9.6) 549 (6.0) 271 (10.9) 987 (13.6) 직업별농업종사자 6,734 (35.6) 1,025 (11.2) 1,092 (43.9) 4,617 (63.5) 무직 4,442 (23.5) 2,646 (28.9) 545 (21.9) 1,251 (17.2) 사무 전문가 1,529 (8.1) 1,134 (12.4) 166 (6.7) 229 (3.1) 전업주부 3,466 (18.3) 2,529 (27.6) 318 (12.8) 619 (8.5) 서비스 판매업 1,100 (5.8) 741 (8.1) 155 (6.2) 204 (2.8) 단순노무종사자 593 (3.1) 363 (4.0) 88 (3.5) 142 (2.0) 건설 토목 건축 전기 기계관련종사자 498 (2.6) 351 (3.8) 72 (2.9) 75 (1.0) 학생 424 (2.2) 291 (3.2) 38 (1.5) 95 (1.3) 기타 102 (0.5) 53 (0.6) 12 (0.5) 37 (0.5) 무응답 22 (0.1) 14 (0.2) 4 (0.2) 4 (0.1) 나. 임상증상 ( 중복응답 ) 주요임상증상은발열 (91.5%), 가피 (73.7%), 오한 (70.9%), 근육통 (63.0%), 발진 (48.0%) 순으로나타났다. 평균진단소요일은동부가 7.7일로면부에비해 0.8일더길었다. 중앙값은면부가 5일로가장짧았다. 표 4. 진단소요일 ( 단위 : 일 ) 진단소요일 계 동부 읍부 면부 평균 ± 표준편차 7.3± ± ± ±9.4 중앙값 ( 범위 ) 6(0~370) 6(0~352) 6(0~370) 5(0~366) 가피발견율은 73.7%(13,941 명 ) 였고, 동부가면부에비해 3.5%p 높았다. 가피가있다고 응답한사람중발생부위는복부 / 허리, 겨드랑이, 종아리, 가슴순이었다. < 표 5> 가피발견여부 감염병역학조사연보

311 < 표 5> 가피발견여부 ( 단위 : 명, %) 가피발견여부 계 동부 읍부 면부 계 18,910 (100) 9,147 (100) 2,490 (100) 7,273 (100) 있음 13,941 (73.7) 6,886 (75.3) 1,833 (73.6) 5,222 (71.8) 없음 4,350 (23.0) 1,962 (21.4) 587 (23.6) 1,801 (24.8) 모름 619 (3.3) 299 (3.3) 70 (2.8) 250 (3.4) [ 그림 3] 가피발생부위 ( 중복응답 ) 다. 재감염환자과거쯔쯔가무시증에감염된적이있다고응답한환자 ( 재감염 ) 는면부가 150명 (2.1%) 으로가장많았고동부에비해 3.5배이상많았다. 재감염환자중초발에서재감염까지소요기간은최근 5년이내에감염된경우가 160명 (64.7%) 을차지하였다. 표 6. 재감염여부 ( 단위 : 명, %) 재감염여부 계 동부 읍부 면부 계 18,910 (100) 9,147 (100) 2,490 (100) 7,273 (100) 최초발생 18,663 (98.7) 9,091 (99.4) 2,449 (98.4) 7,123 (97.9) 재감염 247 (1.3) 56 (0.6) 41 (1.6) 150 (2.1) Ⅲ. 사례조사및분석 301

312 라. 위험요인 작업및야외활동등의위험요인이있는경우는 17,108 명 (90.5%) 이었으나 1,802 명 (9.5%) 은 최근한달이내에야외활동력이없어감염경로를추정할수없는사례였다. < 표 7> 위험요인여부 ( 단위 : 명,%) 위험요인여부 계 동부 읍부 면부 계 18,910 (100) 9,147 (100) 2,490 (100) 7,273 (100) 위험요인있음 17,108 (90.5) 8,148 (89.1) 2,218 (89.1) 6,742 (92.7) 위험요인없음 1,802 (9.5) 999 (10.9) 272 (10.9) 531 (7.3) 위험요인이있는환자중면부는 농업종사자의작업 이 4,616명 (68.5%) 로가장많았고, 텃밭또는주말농장작업 1,227명 (18.4%) 순이었고, 읍부는 농업종사자의작업 1,092명 (49.2%), 텃밭또는주말농장작업 521명 (23.5%) 순이었다. 동부는 레져활동 이 4,310명 (52.9%) 으로가장많았고 텃밭또는주말농장작업 이 2,079명 (25.5%) 순으로지역간차이를보였다. < 표 8> 위험요인종류 ( 중복응답 ) ( 단위 : 명,%) 위험요인종류 계동부읍부면부 (N=17,180) (N=8,148) (N=2,218) (N=6,742) 농업종사자의작업 6,733 (39.4) 1,025 (12.6) 1,092 (49.2) 4,616 (68.5) 농업관련작업 텃밭또는주말농장작업 3,827 (22.4) 2079 (25.5) 521 (23.5) 1,227 (18.2) 일시적농사작업 1,236 (7.2) 875 (10.7) 126 (5.7) 235 (3.5) 농업관련 현장및야외작업 761 (4.4) 465 (5.7) 114 (5.1) 182 (2.7) 작업외 레져활동 5,741 (33.6) 4,310 (52.9) 538 (24.3) 893 (13.2) 일시적농사작업 : 친 인척방문등을통해일시적으로농사작업을도와준경우 레져활동 : 등산, 산책, 성묘, 벌초, 밤 감 도토리줍기등의야외활동 마. 계절별환자특성계절에따른성, 연령, 직업별차이는적었으나, 가피발견율은가을철환자는 76.0%(13,689 명 ), 비가을철환자는 27.8%(252명 ) 로큰차이를보였다. 작업및야외활동등의위험요인이있는환자비율은가을철 91.3%(16,441 명 ), 비가을철 73.6%(667명 ) 로 17.7%p의차이를보였다. 평균진단소요일은가을철환자 7.2일에비해비가을철환자는 9.1일로 1.9일정도길었다. 과거쯔쯔가무시증에감염된적이있다고응답한환자 ( 재감염 ) 는가을철은 1.1%(197 명 ) 였으나비가을철은 5.5%(50명 ) 로가을철환자에비해 4.4%p높았다. < 표 9> 계절별환자특성 감염병역학조사연보

313 구분 계 가을철 (9-11월 ) 비가을철 (12-8월 ) 계 18,910 (100) 18,004 (100) 906 (100) 남 7,208 (38.1) 6,856 (38.1) 352 (38.9) 여 11,702 (61.9) 11,148 (61.9) 554 (61.1) 평균연령 ± 표준편차 61.7± ± ±19.7 직업별농업종사자 6,734 (35.6) 6,450 (35.8) 284 (31.3) 주부 3,466 (18.3) 3,324 (18.5) 142 (15.7) 무직 4,442 (23.5) 4,213 (23.4) 229 (25.3) 사무, 전문가 1,529 (8.1) 1,451 (8.1) 78 (8.6) 서비스, 판매업 1,100 (5.8) 1,040 (5.8) 60 (6.6) 학생 593 (3.1) 563 (3.1) 30 (3.3) 단순노무종사자 498 (2.6) 472 (2.6) 26 (2.9) 건설, 토목, 건축, 전기, 기계관련종사자 424 (2.2) 376 (2.1) 48 (5.3) 기타 102 (0.5) 93 (0.5) 9 (1.0) 무응답 22 (0.1) 22 (0.1) 0 (0.0) 지역별 동 9,147 (48.4) 8,683 (48.2) 464 (51.2) 읍 7,273 (38.5) 6,940 (38.5) 333 (36.8) 면 2,490 (13.2) 2,381 (13.2) 109 (12.0) 가피여부있음 13,941 (73.7) 13,689 (76.0) 252 (27.8) 없음 4,350 (23.0) 3,747 (20.8) 603 (66.6) 모름 619 (3.3) 568 (3.2) 51 (5.6) 평균진단소요일 7.3± ± ±19.8 위험요인있음 17,108 (90.5) 16,441 (91.3) 667 (73.6) 없음 1,802 (9.5) 1,563 (8.7) 239 (26.4) 재감염 최초발생 18,663 (98.7) 17,807 (98.9) 856 (94.5) 재감염 247 (1.3) 197 (1.1) 50 (5.5) Ⅲ. 사례조사및분석 303

314 Ⅳ 고찰및결론 일반적특성중성별로는동부는여성이남성에비해 1.47배, 읍부 1.69배, 면부 1.82배로지역에따라차이를보였다. 연령대별로는동부 50-59세환자분율이가장높은반면읍 면부는 70-79세환자분율이가장높았다. 직업별로도지역간차이를보였는데동부는무직, 주부, 사무 전문가분율이높은반면면부는농업종사자의분율이절대적이었다. 동부에서무직자와주부에서환자발생이많은이유는무직자는퇴직후의여가활동으로텃밭을가꾸거나, 등산 산책, 관광등을많이하는것에기인하고, 주부의경우가을철에감 밤 도토리줍기및나물캐기등의활동을함으로써감염되는것으로추정된다. 읍면부는고연령층에서도생계유지또는소일거리로농업에종사하는사람이많아나타난결과로추정된다. 12년쯔쯔가무시증환자는 01년감염병웹보고이후최대치를기록하였다. 시 군구별환자발생분포는경기화성시에서경북포항을경계로서쪽과남쪽에집중되는양상을보이고있다. 12년은쯔쯔가무시증환자의지리적확산보다는기존발생지역에서의급증양상을보였다. 12년환자급증의원인이생활패턴의변화로보기는어려울것으로판단되고추가적인조사가필요하겠지만매개체의증가와가장밀접한관련이있을것으로추정된다. 과거다발생지역이아닌지역중최근 3년간지속적인증가양상을보이고있는경남진주시, 하동군, 경기평택시, 전북부안군등에대해지속적인관리와모니터링이필요할것이다. 주요임상증상은발열, 가피, 오한, 근육통이었다. 가피발견율은 73% 이상으로가피가있는사람중발생부위는피부가겹치고, 습한부위즉, 털진드기유충이숨기좋은위치인복부 / 허리, 겨드랑이, 종아리, 가슴등에서의발생이많았다. 평균진단소요일은동부 7.7일, 읍부 7.0일, 면부 6.9일순으로읍 면부는비교적가을철에발열, 오한, 근육통등이있는경우의료기관에서쯔쯔가무시증을많이의심하여평균진단소요일이짧은것으로추정된다. 쯔쯔가무시증은한번감염되었더라도 2년이내에항체가소실되어재감염될수있는데과거쯔쯔가무시증에감염된적이있다고응답한재감염환자는면부가 2.1% 로가장높아이는직업적요인과생활환경자체가털진드기유충과의접촉이용이하여감염의기회가높은것으로판단된다. 작업또는야외활동등위험요인이있는경우면부는 농업종사자의작업 이절대적으로높고, 텃밭또는주말농장작업, 레져활동 순이었으나동부는 레져활동, 텃밭또는주말농장작업, 농업종사자의작업 순으로확연한차이가있었다 감염병역학조사연보

315 동부는 레져활동 으로인한감염으로추정되는경우가 50% 이상으로쯔쯔가무시증집중발생기간에는주요여객터미널, 기차역등에홍보물부착및전광판을통해공지함으로써여행을떠나기전에인지하여주의할수있도록하고, 등산로 ( 올레길등 ) 및산책로에리플렛또는현수막부착등의홍보와특히 9~10월추석을전후하여고향방문을통해친 인척의농사작업을도와주거나성묘 벌초가많아지역주민뿐만아니라방문객에대한적극적인홍보를통한인지도의향상이필요할것이다. 면부의경우대부분직업적활동에의한감염으로농업작업시개인보호를철저히하고거주지및개인위생관리에관심을기울여야할것이다. 환자발병시기에따라구분해보았을때가을철 (9~11) 환자에비해비가을철 (12~8월) 환자는쯔쯔가무시증의임상증상인발열, 가피, 발진등의전형적인임상상을보인환자가적었고, 평균진단소요일이길고, 작업및야외활동등의위험요인이있는경우가 73% 정도에불과해역학조사시의료기관신고의정확성, 위험요인 ( 노출력 ), 임상증상 ( 가피, 발진등 ) 확인등역학조사를강화가필요할것이다. 아울러비가을철발병환자중최근 2년이내에감염력이있는경우현증감염이아닌과거감염에의해항체가남아있을가능성에대해고려해야한다. 향후역학조사서개선을통해감염경로뿐만아니라감염지역및장소, 활동일시등의확인을통해거주지역중심이아닌실제감염지역중심의역학조사가이루어져야할것이다. Ⅴ 참고문헌 1. 쯔쯔가무시증심층역학조사보고서. 2006, 조선대학교 2. 쯔쯔가무시증의효과적인예방 관리대책을위한연구. 2007, 한국농촌의학회 3. 쯔쯔가무시증의환자의역학적특성연구. 2012, 삼육대학교 ( 석사학위논문 ) 중앙역학조사반 Ⅲ. 사례조사및분석 305

316 국내발진열의발생현황및역학적특성 Ⅰ 서론 발진열 (Murine thypus, Endemic thypus) 은 Rickettsia typhi 감염에의해발생하는급성발열성질환이다. 늦여름 ~ 가을무렵다발하는것으로알려져있으며, 과거연안또는항구에서많이발생하였다. 원인병원체인 Rickettsia typhi 에감염된쥐벼룩 (Xenopsylla cheopis) 에의해전파되며, 쥐벼룩의대변속으로배설된병원체가창상감염또는비말감염으로전파된다. 두통, 발열및근육통이대표적인임상증상이나발진티푸스등과같이발진이나타나는기타질환과감별하는것이쉽지않다. 피부발진은환자의 60~80% 에서나타나며, 주로흉부와복부를중심으로발생하지만사지에발생하는경우도있다. 사람간전파는거의발생하지않으므로격리조치는불필요하며, 초기에적절히치료할경우 2~3일내회복된다. 국내발진열은 10월및 11월에집중적으로발생하는등뚜렷한계절특성을보이고있어기타가을철발열성질환과함께기후변화에대한대비책등의관리방안이필요하여발진열의발생현황및역학적특성을분석하여제공하고자한다. Ⅱ 방법및대상 발생현황분석 : 역학적특성분석 : 01년 ~ 12년에신고되어질병관리본부로보고된 456명을대상으로연도별, 월별, 지역별, 연령별, 성별발생현황분석 ( 12년발생자는잠정통계 ) 위 456명중역학조사가완료된 08년 ~ 12년발생자 144명 ( 신고일기준 ) 에대해위험요인, 임상증상등에대한특성분석및 11년 ~ 12년발생자 63명 ( 신고일기준 ) 에대해위험요인특성추가분석 감염병역학조사연보

317 Ⅲ 분석결과 1. 발생현황가. 연도별발생현황국내발진열은 04년이후발생자수가급격히증가하다 08년 87명발생을정점으로현재까지감소하는추세를보인다. ( 명 ) [ 그림 1] 발진열의연도별발생자수 나. 월별발생현황 연간발생대부분이 10 월및 11 월에집중되어전형적인가을철발열성질환발생양상을 보인다. ( 명 ) 월 02 월 03 월 04 월 05 월 06 월 07 월 08 월 09 월 10 월 11 월 12 월 그림 년 ~ 12 년발진열의월별발생자수 Ⅲ. 사례조사및분석 307

318 다. 지역별발생현황 01년 ~ 12년기간동안발진열발생자수가가장많은지역은경기 (78명), 전북 (71명), 경남 (71명 ), 서울 (52명 ) 순이다. 단, 전북과경남은 04년 ~ 08년기간동안의발생자수가각각 64명및 62명으로특정년도에집중적으로발생한반면, 경기및서울은 01년부터 12년까지꾸준하게발생하였다. 01년 ~ 12년기간동안발진열의발생률 2) 이높은지역은전북 (31.1명 ), 경남 (18.6명 ), 충북 (16.6명 ), 경북 (12.6명 ) 순이다. 단, 위지역모두특정기간에한정하여높은발생률을기록하였다. 2) 발진열발생률 : 인구천만명당발진열발생자수 감염병역학조사연보

319 < 표 1> 발진열의연도별지역별발생자수 ( 단위 : 명 (%)) 지역계 계 456 (100) 16 (100) 9 (100) 9 (100) 19 (100) 35 (100) 73 (100) 61 (100) 87 (100) 29 (100) 54 (100) 23(100) 41(100) 서울 52 (11.4) 6 (37.5) 1 (11.1) 1 (11.1) 4 (21.1) 6 (17.1) 5 (6.8) 2 (3.3) 2 (2.3) 3 (10.3) 13 (24.1) 4(17.4) 5(12.2) 부산 28 (6.1) 0 (0.0) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (5.7) 6 (8.2) 2 (3.3) 1 (1.1) 7 (24.1) 4 (7.4) 3(13.0) 2(4.9) 대구 6 (1.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (2.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.1) 2 (6.9) 1 (1.9) 0(0.0) 1(2.4) 인천 23 (5.0) 3 (18.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (10.5) 3 (8.6) 3 (4.1) 1 (1.6) 1 (1.1) 5 (17.2) 2 (3.7) 1(4.3) 2(4.9) 광주 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0(0.0) 0(0.0) 대전 3 (0.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (3.7) 0(0.0) 1(2.4) 울산 4 (0.9) 2 (12.5) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0(0.0) 0(0.0) 경기 78 (17.1) 3 (18.8) 3 (33.3) 3 (33.3) 4 (21.1) 2 (5.7) 10 (13.7) 7 (11.5) 7 (8.0) 4 (13.8) 12 (22.2) 7(30.4) 16(39.0) 강원 7 (1.5) 0 (0.0) 2 (22.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.4) 1 (1.6) 3 (3.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0(0.0) 0(0.0) 충북 30 (6.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 10 (13.7) 5 (8.2) 7 (8.0) 0 (0.0) 4 (7.4) 3(13.0) 0(0.0) 충남 16 (3.5) 1 (6.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (10.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.1) 3 (10.3) 3 (5.6) 3(13.0) 3(7.3) 전북 71 (15.6) 1 (6.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (15.8) 9 (25.7) 31 (42.5) 11 (18.0) 10 (11.5) 1 (3.4) 2 (3.7) 1(4.3) 2(4.9) 전남 21 (4.6) 0 (0.0) 1 (11.1) 2 (22.2) 3 (15.8) 2 (5.7) 4 (5.5) 0 (0.0) 5 (5.7) 0 (0.0) 2 (3.7) 0(0.0) 2(4.9) 경북 41 (9.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (11.1) 0 (0.0) 1 (2.9) 0 (0.0) 1 (1.6) 28 (32.2) 1 (3.4) 5 (9.3) 1(4.3) 3(7.3) 경남 71 (15.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.3) 9 (25.7) 1 (1.4) 31 (50.8) 20 (23.0) 3 (10.3) 4 (7.4) 0(0.0) 2(4.9) 제주 5 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.4) 0 (0.0) 1 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0(0.0) 2(4.9) Ⅲ. 사례조사및분석 309

320 표 2. 발진열의연도별지역별발생률 ( 단위 : 명, 인구천만명당 ) 지역계 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 연도별발생률 :( 각연도발생자수 / 각연도주민등록연앙인구 ) X 10,000,000 01~ 12 발생률 : ( 01~ 12 발생자수 / 01~ 12 주민등록연앙인구 ) X 10,000,000 ( 단, 12 연앙인구는 11 연앙인구로대체 ) 감염병역학조사연보

321 ( 인구천만명당 ) * 발생률 :( 01~ 12 발생자수 / 01~ 12 주민등록연앙인구 ) X 10,000,000 ( 단, 12 연앙인구는 11 연앙인구로대체 ) [ 그림 3] 01 년 ~ 12 년발진열의지역별발생자수 ( 좌측 ) 및발생률 ( 우측 ) Ⅲ. 사례조사및분석 311

322 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 * 그림 3 과동일스케일적용 [ 그림 4] 발진열의연도별지역별발생자수 감염병역학조사연보

323 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 * 발생률 :( 각연도발생자수 / 각연도주민등록연앙인구 ) X 10,000,000 ( 단, 12 연앙인구는 11 연앙인구로대체 ) * 그림 3 과동일스케일적용 [ 그림 5] 발진열의연도별지역별발생률 Ⅲ. 사례조사및분석 313

324 라. 연령별발생현황 국내발진열은고령에서많이발생하여발생자대부분이 40 대이상 (92.1%) 인반면, 20 대 미만에서발생한경우는극히미비 (0.8%) 하였다. ( 명 ) 세미만 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 세이상 [ 그림 6] 01 년 ~ 12 년발진열의연령별발생자수 마. 성별발생현황 01 년 ~ 12 년기간동안성별분포는남자 (51.5%) 가여자 (48.5%) 보다약간더많았지만, 각연도마다변동이있었다. [ 그림 7] 01 년 ~ 12 년발진열의성별발생자수 감염병역학조사연보