Portable Sleep Monitor in Korea Kim HJ 을 합한 값이다 는 호흡 곤란으로 초 이상의 증가하 는 호흡 노력과 이로 인한 각성을 동반하는 경우를 말한다 은 일반적으로 정상 호흡 곡선은 형태이지만 상기도 저항이 증가로 인해 형태가 편평 해지고

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주이 좌
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1 Clinical Review Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 / pissn / eissn Portable Sleep Monitoring Devices in Korea Hyun Jun Kim Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea 국내에서사용되는휴대형수면검사기기 김현준 아주대학교의과대학이비인후과학교실 Received January 16, 2013 Accepted February 14, 2013 Address for correspondence Hyun Jun Kim, MD, PhD Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, 164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon , Korea Tel Fax entkhj@ajou.ac.kr In sleep laboratory, overnight polysomnography (PSG) is the standard method to confirm the diagnosis of obstructive sleep apnea. However, PSG is very expensive, time-consuming, inaccessible, and labor-intensive. Recently, in order to overcome the disadvantages of standard PSG, portable sleep monitoring device has been introduced as an alternative to standard PSG in selected patients. The purpose of this article is to define the differential characteristics of polysomnography indexes and to introduce the clinical efficacy of portable sleep monitoring devices. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 Key WordsZZObstructive sleep apnea ㆍ Polysomnography. 서론 수면다원검사 는 코골이 수면무호흡 등 수면관련 호흡장애 진단의 이다 일반적으로 수면다원검사는 특화된 수면 센터 에서 숙련된 수면 검사자 에 의해 시행되며 전문가에 의한 판독도 필수적이다 따라서 시설이나 인력 장비 등 비용과 투자가 필요하며 환자의 입장에서도 시간적 공간적 경제적 부담이 발생한다 이런 제한점 때문에 휴대용 수면 검사기기 가 개발되어 사용되고 있다 년부터 미국수면학회 현재 에서 에 대한 검토를 시작하였으며 전체 수면 검사기기를 검사실과 검사자의 유무 측정 가능한 항목의 종류 등에 따라 로 분류하였다 년 이후 는 기능과 종류에서 괄목할만한 성장이 있었으며 많은 연구가 보고되었다 년 미국수면학회에서는 수면 검사에 대한 적절한 질 관리 프로그램이 있고 수면환자에 대한 충분한 경험과 교육을 받은 수면 전문가의 진료 및 관리하에서 중등도 이상의 폐쇄성 수면 무호흡증이 의심되는 경우에 호흡 기류 호흡 노력 혈중 산소포화도를 포함하여 최소한 채널 이상을 측정 가능한 를 이용하여 검사 중 검사자의 감독 없이 시행한 수면 검사 결과를 가지고도 폐쇄성 수면 무호흡을 진단할 수 있다고 하였다 현재 전세계적으로 수많은 종류의 가 사용되고 있으며 국내에서도 많은 종류의 가 사용되고 있다 따라서 이에 대해 알아보고자 한다 본론 먼저 기본적인 개념과 용어에 대해 살펴보면 - 와 등이 있다 는 평균 시간 동안의 발생한 와 를 합한 횟수로 은 미만 는 는 는 이상이다 는 시간당 값이 보다 혹은 이상 저하되는 횟수를 의미하며 정상은 미만이다 는 에 68 Copyright 2013 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery

2 Portable Sleep Monitor in Korea Kim HJ 을 합한 값이다 는 호흡 곤란으로 초 이상의 증가하 는 호흡 노력과 이로 인한 각성을 동반하는 경우를 말한다 은 일반적으로 정상 호흡 곡선은 형태이지만 상기도 저항이 증가로 인해 형태가 편평 해지고 로 변화될 때를 말한다 흔히 사용되는 의 결과지에 대해 알아보면 아래와 같 다 ApneaLink TM, ApneaLink Plus TM 는 - Table 1. Steps of polysomnography (PSG) Type Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Standard in-laboratory Technician-attended Overnight PSG Description Same technology as type 1 (PSG) However, technologist is not present during the recording 4-7 physiologic variables, at a minimum include 2 respiratory variables (airflow) 1 cardiac signal (pulse or EKG) Oxyhemoglobin saturation by pulse oxymetry Generally, no EEG signals are monitored Records only 1-2 variables Including oxyhemoglobin saturation EKG: electrocardiogram, EEG: electroencephalogram 로 구성되어 있는 가장 기 본적인 형태의 이며 - Table 2. Portable sleep monitoring devices (1) Oxymeter (19) SnoreSat (2) Holter monitor respiratory signal (3) Heart rate spectral analysis (21) ARES (4) Extensive acoustic analysis (22) Stardust (5) Tracheal sound recording (23) Synetics (6) Esophageal pressure oxymetry airflow effort (7) Pharyngoesophageal (7) monitor (20) Remmers Sleep Recorder (24) Apnoscreen (25) Protech (8) OxiFlow (26) NovaSom QSG (9) Watch_PAT (27) SNAP (10) Bedbugg (28) Apnea Link TM (11) Embletta (29) Minisomno (12) Endtidal CO2 (30) Sleepstrip (13) MESAM/PolyMESAM (31) Merlin (14) Reggie (32) Autoset (15) Nightwatch (33) MicroDigitraper S (16) Edentrace (34) Poly G (17) Apnomonitor (35) SibleHome 300 (18) Edentec (36) Vitalog PMS 8 PAT: Peripheral Arterial Tonometry, MESAM: Madaus Electrnics Sleep Apnea Monitor, ARES: Apnea Risk Evaluation System, QSG: Ouick Start Guide, PMS: Portable Sleep Monitors, SNAP: Sleep Sonography Table 3. Portable sleep monitoring devices in Korea Devices ApneaLink TM Embletta Plus Manufacturer ResMed Embla Philips Respironics Local distributor Tongil Medical Tongil Medical Stardust II Watch_PAT SOMNOwatch SleepTrek SK Chemical Itamar SOMNOmedic Grass Technologies Kwangwoo Withmed Youngwoo Meditech Price (10000 won) (probe separate) Type Channel EEG EMG EOG EKG Airflow Oronasal thermal sensor Nasal pressure transducer Oxymetry Snore sensor Respiratory effort Body position Peripheral arterial tone PAT: Peripheral Arterial Tonometry, EEG: electroencephalogram, EMG: electromyogram, EOG: electrooculogram, EKG: electrocardiogram 69

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 many)는 여기에 호흡 노력을 측정할 수 있는 1개의 chest belt 체 호흡수로 나눈 값이다.

두 기기의 report 형태는 비슷하며, AHI, hypopnea index (HI), FL, risk indicator(ri) 등의 지표를 보고하는데, 이 중 Stardust II(STD) RI는 ResMed 회사 자체에서 만든 것으로 RDI와는 다른 개 Stardust II(Respironics Inc.

Position sensor가 있어 supine과 non-supine limitation events를 직접 확인할 수는 없고, 자동으로 저장된 position에 따른 event의 정도와 변화를 측정할 수 있다. Event 공식에 의해 계산된다.

3 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 many)는 여기에 호흡 노력을 측정할 수 있는 1개의 chest belt 체 호흡수로 나눈 값이다. ApneaLink PlusTM는 apnea index 를 추가하여 central apnea를 구분할 수 있게 한 기기지만, 수 (AI)를 unclassified AI, obstructive AI, central AI, mixed AI로 면 시간이나 수면 단계, position을 알 수 없다는 단점이 있다. 분류해서 표시한다(Fig. 2). 두 기기의 report 형태는 비슷하며, AHI, hypopnea index (HI), FL, risk indicator(ri) 등의 지표를 보고하는데, 이 중 Stardust II(STD) RI는 ResMed 회사 자체에서 만든 것으로 RDI와는 다른 개 Stardust II(Respironics Inc., Murrysville, PA, USA)는 1개 념이다. AHI+inspiratory flow limitation events로 계산할 의 chest belt를 이용해 호흡 노력을 감지해서 central apnea를 수 있으며, 정상은 5 미만이다. Report에서 inspiratory flow 감별할 수 있다. Position sensor가 있어 supine과 non-supine limitation events를 직접 확인할 수는 없고, 자동으로 저장된 position에 따른 event의 정도와 변화를 측정할 수 있다. Event 공식에 의해 계산된다. Report 중간에 보이는 RI는 이를 그림 report에서도 각각의 결과를 보여주며, 우측에서는 supine과 으로 보여준 것으로 5를 기준으로 RI가 증가할수록, 붉은색으 non-supine에 따른 차이를 보여준다. 우측 아래의 hypnogram 로 이동되어 고위험도를 나타낸다. Result에서 보이는 breaths 은 시간과 자세에 따른 변화를 보여 주며 호흡 event는 dura- 는 전체 호흡 횟수이며, apnea, hypopnea 역시 각각의 횟수이 tion과 비례하여 그래프의 높이도 변화한다(최소 10초 이상) 다. Flow lim. Br. without/with Sn는 전체 FL 횟수를 snor- (Fig. 3). ing의 동반 유무에 따라 분류한 것이며, 좌측의 %는 이를 전 Fig. 1. Reports of ApnealinkTM and Apnealink plustm. Fig. 2. ApnealinkTM and ApnealinkplusTM. 70

Portable Sleep Monitor in Korea Kim HJ Fig. 3. Report of Stardust. Watch_PAT Watch_PAT(Itamar Medical Ltd., Caesarea Ind.

events의 변화 를 physiological signal로 나타내는 것으로 electroencephalogram(eeg)과 nasal flow sensor 없이 sleep/wake, non-rapid eye movement/rapid eye

Report에서 RDI, AHI 는 PAT를 통해 측정하였다는 의미로 prdi, pahi로 표시하며, ODI는 직접 oxymetry를 이용해 측정하였으므로, ODI라고 표시한다.

첫 번째 그래프는 respiratory event를 시간별로 나타내며, 두 번째는 position 분석과 snoring의 크기를 db로 나타낸다. 세 번째 그래프에서 검정색은 oxygen saturation을, 빨간색은 pulse rate를 나타낸다.

abdomen), oxymetry, position sensor, snoring sensor 등으로 Embletta 10, Embletta 100 구성되어 있으며, 100은 thermistor와 snoring sensor가 빠지 Embletta(Natus

4 Portable Sleep Monitor in Korea Kim HJ Fig. 3. Report of Stardust. Watch_PAT Watch_PAT(Itamar Medical Ltd., Caesarea Ind. Park, Israel)는 손가락의 Peripheral Arterial Tonometry(PAT)를 이용하여 arterial pulsatile volume을 측정하여 autonomic nervous system activity와 related vascular events의 변화 를 physiological signal로 나타내는 것으로 electroencephalogram(eeg)과 nasal flow sensor 없이 sleep/wake, non-rapid eye movement/rapid eye movement(rem) sleep, respiratory events 결과를 계산 할 수 있다. Report에서 RDI, AHI 는 PAT를 통해 측정하였다는 의미로 prdi, pahi로 표시하며, ODI는 직접 oxymetry를 이용해 측정하였으므로, ODI라고 표시한다. Watch_PAT는 목에 snoring sensor를 장착하여 snoring의 정도를 db로 보여주어 크기를 알 수 있게 한다. Hypnogram에서는 시간대별로 종합적인 결과를 보여준다. 첫 번째 그래프는 respiratory event를 시간별로 나타내며, 두 번째는 position 분석과 snoring의 크기를 db로 나타낸다. 세 번째 그래프에서 검정색은 oxygen saturation을, 빨간색은 pulse rate를 나타낸다. 네 번째는 수면 단계(sleep stage)로 wake, REM, light sleep(stage N1, N2), deep sleep(stage N3)을 나타 낸다(Fig. 4). Fig. 4. WatchPAT. abdomen), oxymetry, position sensor, snoring sensor 등으로 Embletta 10, Embletta 100 구성되어 있으며, 100은 thermistor와 snoring sensor가 빠지 Embletta(Natus Medical Inc., San carlos, CA, USA)는 10, 고, electrocardiogram, EEG, electrooculogram(eog), ele- 20, 30, 50, 100 등의 모델이 있으며, 국내에서는 10과 ctromyogram(emg) 등에서 몇 가지 sensor를 선택하여 추가 100이 사용되고 있다. 10은 9 channel model로 nasal pres- 할 수 있다. 100은 EEG, EOG, EMG 등을 이용하여 수면 단 sure transducer, thermal sensor, 2개의 respiratory belt(chest, 계를 알 수 있다는 장점이 있지만, sensor가 많아 상대적으로 71

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 er, Germany), SleepTrek(Grass Technologies, RI, USA) 등 이 사용되고 있다. 결 론 폐쇄성 수면무호흡증을 진단하는 데 가장 유용하고 정확한 검사는 표준 수면다원검사이다.

이에 반해 PMD는 편의성, 접근성, 적은 비용 과 같은 장점이 있지만, 표준 수면다원검사에 비하면 여러 가 지 단점이 있다. 첫째, 환자가 집에 가서 시행하므로, 실패율이나 data의 loss 가능성이 높다.

셋째, 그 외에도 각각의 기기에 대한 validation study가 부 족하다는 점과 심각한 동반 질환이 있는 경우, 소아와 노인, 여자 환자들에 대한 자료가 부족하다는 점도 있다. 이상적인 PMD는 정확성, 신뢰성, 재현성, 자료 보존의 안전 성, 환자의 자가 장착 가능, 편의성, 검사자에 의한 수동 판독 가능 등의 조건을 만족해야 한다.

5 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:68-73 er, Germany), SleepTrek(Grass Technologies, RI, USA) 등 이 사용되고 있다. 결 론 폐쇄성 수면무호흡증을 진단하는 데 가장 유용하고 정확한 검사는 표준 수면다원검사이다. 하지만 표준 수면다원검사는 시행이 복잡하고 검사가 집과는 다른 수면환경을 가진 검사실 Fig. 5. Reports of Embletta 10 and 100. 에서 이루어져 평소와는 다른 수면 양상을 보일 수 있으며, 인 력과 시설이 많이 필요하고, 경제적 부담 비용이 많다는 단점 을 지니고 있다. 이에 반해 PMD는 편의성, 접근성, 적은 비용 과 같은 장점이 있지만, 표준 수면다원검사에 비하면 여러 가 지 단점이 있다. 첫째, 환자가 집에 가서 시행하므로, 실패율이나 data의 loss 가능성이 높다. 둘째, 일반적으로 전체 수면 시간을 알지 못하고, 전체 기록 시간만을 보고하기 때문에 실제 severity보다 underestimate 될 수 있다. 또한 arousal을 측정할 수 없어 RERA에 대한 scor- Fig. 6. Reports of Embletta 10 and 100. ing이 적어져서 역시 underestimate 될 수 있다. 셋째, 그 외에도 각각의 기기에 대한 validation study가 부 족하다는 점과 심각한 동반 질환이 있는 경우, 소아와 노인, 여자 환자들에 대한 자료가 부족하다는 점도 있다. 이상적인 PMD는 정확성, 신뢰성, 재현성, 자료 보존의 안전 성, 환자의 자가 장착 가능, 편의성, 검사자에 의한 수동 판독 가능 등의 조건을 만족해야 한다. 최근에는 수면다원검사의 기 술을 PMD에 적용하는 것 뿐만 아니라, 새롭고 다양한 방식의 기술들이 개발되고 있다. Actigraphy(활동 기록기)를 이용하여 AHI를 계산하는 기기나 electromagnetic signal을 이용한 non-contact biosensor를 이용하여 수면의 질이나 호흡 장애를 Fig. 7. Embletta 10 and 100. EEG: electrocardiogram, EOG: electrooculogram, EMG: electromyogram. 불편하고, 환자가 직접 착용하기가 어렵고, 정상 수면을 방해할 수 있다는 단점이 있다. Report에서 10과 100의 차이는 100 에서는 정확한 수면 시간과 수면 단계를 알 수 있으므로, sleep 알 수 있는 기기 등도 개발되고 있다. 각각의 기기들은 장단점이 있으며, 아직 임상에서 실제 적용까지는 시간이 더 필요하다. PMD는 점차 사용이 확대될 것으로 생각되지만, 장단점과 한계를 숙지하고, 정확한 이해를 가지고 적절한 적응증에 사 용되어야 할 것이다. onset, efficiency, wake, 단계별 latency 등을 보여주지만, 10 에서는 index time만을 보여준다. 두 기기 모두 report에서 ap- REFERENCES nea/hypopnea에 대한 자세한 분석이 보고된다. Summary 1) Fleetham J, Ayas N, Bradley D, Fitzpatrick M, Oliver TK, Morrison graph에서는 시간대별의 여러 가지 결과를 보여주며, 100에 서는 각 수면 단계가 arousal, W, R, N1, N2, N3로 표시된다 (Figs. 5, 6 and 7). SOMNOwatch, SleepTrek 그 외 SOMNOwatch(SOMNOmedics GmbH., Randersack- 72 D, et al. Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: diagnosis and treatment of sleep disordered breathing. Can Respir J 2011;18(1): ) Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, Claman D, Goldberg R, Gottlieb DJ, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2007;3(7): ) Whitelaw WA, Burgess KR. Diagnosis of sleep apnoea: some critical issues. Indian J Med Res 2010;131:

6 Portable Sleep Monitor in Korea Kim HJ 4) Polese JF, Santos-Silva R, Kobayashi RF, Pinto IN, Tufik S, Bittencourt LR. Portable monitoring devices in the diagnosis of obstructive sleep apnea: current status, advantages, and limitations. J Bras Pneumol 2010;36(4): ) McNicholas WT, Lévy P. Portable monitoring in sleep apnoea: the way forward? Eur Respir J 2011;37(4): ) Davidson TM. Sleep medicine for surgeons. Laryngoscope 2008; 118(5): ) Kimoff RJ. To treat or not to treat: can a portable monitor reliably guide decision-making in sleep apnea? Am J Respir Crit Care Med 2011;184(8):

Polysomnography in obstructive sleep apnea 의학강좌 적인검사방법으로알려져있는검사자관리하에검사실에서시행하는표준수면다원검사 (technician-attended, inlaboratory, overnight standard polysomno

Continuing Education Column http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2012.55.2.138 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 이승훈 * 고려대학교의과대학안산병원이비인후과 - 두경부외과 Diagnostic aspects of polysomnography in obstructive