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1 대한임상신경생리학회지 12(2):35~46, 2010 ISSN Review 감각신경계의신경생리와임상적이용 성균관대학교의과대학삼성서울병원뇌신경센터신경과 서대원 Neurophysiology of the Sensory System and Clinical Applications Dae-Won Seo, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Samsung Brain and Nerve Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Received 22 October 2010; accepted 31 October Various electrophysiological tests have provided a large body of valuable information on neuronal responses to a presented stimulus. The special and general somatic sensory pathways are main targets of evoked potentials. Two types of evoked potentials, exogenous and endogenous, are commonly used. Exogenous evoked potentials of general and special somatic sensory systems will be reviewed. One of general somatic sensory functional pathways, proprioception, can be evaluated by general somatosensory evoked potentials with electrical stimulation on nerves. The special somatosensory functional pathways, including vision, and audition, can be evaluated by visual evoked potentials and auditory evoked potentials. Also laser-evoked potentials are newly developed for pain pathway, including lateral spinothalamic pathway, and vestibular myogenic evoked potentials for sacculocollic pathways. The evoked potentials of sensory system have maximal clinical utility in evaluating functional deficits along the sensory pathways. They are used for evaluating comatose patients, hysterical patients, premature infants, patients with suspected demyelinating diseases or neoplasms, and research. We discuss the neurophysiologic tests of sensory systems in views of practical points. The organized evaluation of sensory electrophysiologic tests can be helpful in detecting and estimating the abnormalities in neurological diseases. Key Words: Evoked potentials, Visual evoked potentials, Brainstem auditory evoked potentials, Somatosensory evoked potentials, Vestibular myogenic evoked potentials 서 론 유발전위검사는뇌영상의발전으로임상에서그유용성이감소되고있다. 그러나고유의장점을가지고있으며, Address for correspondence; Dae-Won Seo, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: daewon@skku.edu 이장점은진단적인면보다는신경기능의평가와추적관찰의미에서더욱확대될수있다. 최근국내에서도관심받고있는수술중신경계감시에이용되고있으며, 중환자실에서의추적감시에도이용될수있다. 수술장에서는뇌, 척추, 혈관, 등의다양한부위수술에서신경계추적감시와기능평가를위해사용되고있으며, 중환자실의의식장애환자에대한반복적인평가또는추적감시에이용될수있다. 이러한변화는진단적의미의결과단순판독보다는감각신경계를통한자극과전위의전파경로, 감각신경계의기능을연결하여이해하는것이더욱필요하게되었다. Copyright 2010 by The Korean Society of Clinical Neurophysiology 35

2 서대원 감각신경계는생명체가외부세계의상황을인지하고적절하게반응상태를유지할수있도록도와준다. 감각계의기능적단계분류는네단계로구분할수있다. 우선특정자극 (stimulation) 이있고, 둘째, 자극에대한수용체 (transduction) 에전도가되며, 셋째, 수용된자극정보를중추신경계까지전달 (transmission) 해야하며, 전달된자극을인지 (perception) 해야한다. 이러한과정을통해파악하는기능적조직을감각계라고할수있다. 감각계의종류에대해과거부터여러분류가있어왔다. 그리스철학적분류에서는감각을시각 (sight), 소리 (hearing), 냄새 (smell), 맛 (taste), 촉감 (touch) 으로구분하였다 년대 Sherrington은외재적감각 (exteroceptive sense), 위치감각 (proprioceptive sense), 그리고내재적감각 (interoceptive sense) 으로구분하였다. 비교적현대에서는시각 (vision), 청각 (audition), 후각 (olfaction), 미각 (gustation), 압력 (pressure), 열 (hot), 냉 (cold), 통증 (nociception; pain), 관절위치감 (kinesthesia; joint position), 평형각 (equilibrium; rotation/acceleration) 으로구분하고있다. 기능적감각계를세분해보면다음과같다. 특수한수용체를통해아주정교하게감각을인지하는특수체성감각 (special somatic sense) 으로시각, 청각, 평형각을들수있다. 이보다수용체특이성은약하지만민감하게감지한자극을증폭시켜정서적뇌와연결하여인지하는후각과미각이있다. 팔, 다리, 몸통에서는일반적으로피부와관절에위치하는압력, 냉온, 관절위치수용체를통해정교하지는않지만, 비교적특이적으로자극을전달하게되는일반체성감각 (general somatic sense) 인통증 / 온도, 압력 / 위치, 촉각이있다. 마지막으로내장에는불특정한자극에반응하며정서적뇌와관련이많은일반내장감각 (general visceral sense) 으로자율신경감각 (autonomic sense) 이있다. 일곱가지감각중에서특수체성또는일반체성모두어느 정도특정자극에특이적으로반응하는수용체를가지고있고, 뇌안에서도특정경로를지나면서대뇌피질의특정부위에정보를전달한다. 이에비해특수내장또는일반내장검사는매우민감하게반응할수있지만, 증폭과정과비특이적전달경로특히대뇌의정서적뇌와의연결을이루고있다. 따라서체성감각을통한자극으로뇌의특정경로이상을확인할수있으며, 내장감각을통한자극으로뇌의인지기능동원에대한반응정도를평가할수있다. 즉전자는외재적유발전위 (exogenous evoked potentials) 가가능한반면후자는내재적유발전위 (endogenous evoked potentials) 가가능하다. 외재적유발전위는체성자극에따라시작, 청각, 평형각그리고일반체성감각유발전위가있다. 이때특수체성감각은특수감각으로일반체성감각은체성감각으로사용하므로일반체성감각유발전위는체성감각유발전위로사용된다 (Table 1). 일곱가지감각은살아가는데필수적인정보입력수단이면서삶의질과매우밀접히연관되어있다. 이러한감각에대해말초수용체부분에서의문제는각각특정과전문진료과에서진료가이루어지고있다. 그러나전달과인지과정에서는모두신경과진료영역에포함되어신경과의사로서는이에대해이해하고있는것이필요하다. 또한대한임상신경생리학회에서는임상신경술기지침서를 2009 년발간하여감각을평가할수있는유발전위검사방법의지침을제시하고있다. 1 본원고에서는일곱가지감각계에서체성감각에대한외재적유발전위 (exogenous evoked potentials), 즉시각유발전위 (visual evoked potentials, VEP), 청각유발전위 (auditory evoked potentials, AEP), 평형각유발전위 (vestibular myogenic evoked potentials, VEMP), 체성감각유발전위 (somatosenory evoked potentials, SEP) 와임상적응용에대해서설명하겠다. Table 1. Sensory systems and evoked potentials System Nature Modality Stimuli Receptor Evoked potentials Somatic Special Vision Light Cone, rod VEP Audition Sound Hair cell in organ of Corti AEP Balance Acceleration Hair cell in macula or crista VEMP General Nociception Pain Nerve ending Proprioception Motion Golgi tendon organ SEP Visceral Special Olfaction Chemical Olfactory receptor Taste Chemical Taste cell General Autonomic sense Stretch, ischemia Nerve ending VEP, visual evoked potentials; AEP, auditory evoked potentials; VEMP, vestibular evoked myogenic potential; SEP, somatosensory evoked potentials. 36 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010

3 감각신경계의신경생리와임상적이용 본 론 1. 파형형성 1) 전위발생위치와기록위치에따른파형형태감각신경이자극되면흥분은다양한감각경로를타고대뇌로전달된다. 이과정에서특정부위에전위를기록할수있다. 그러나전위형성은신체내의신경경로에서이루어지는데비해기록은신체밖에서기록하게된다. 따라서전위형성방향과기록방향의상대적차이로다양한파형이형성될수있다. 예를들면, 체성감각유발전위에서말초신경위에서기록되는전위는통과 (en passant) 전위양상의음극-양극-음극의세가지위상을보이는파형을형성한다. 청각유발전위에서뇌간에서형성되는파형은닫힌필드 (closed field) 형태로두피에서양극파형으로보이게된다. 체성감각전위에서정중신경자극후피질하구조물에서형성되는 P14 또는후경골신경자극후같은방식으로형성되는 P31 등이같이닫힌필드로볼수있다. Figure 1. Five types of recorded waves at surface according to geometry of potentials. 모든감각전위의피질파형은말단에서피질로올라오는 (approaching) 전위로두피에서기록할때는양극파형을보인다. 예를들면발목자극에의한피질파형은 P45, 청각자극은 P50, 시각자극은 P100으로기록된다. 예외적으로정중신경자극에서는중심구에파묻힌감각영역 Broadmann 3b 영역에서전위가형성되어전위의뒤쪽이보이게되는열린필드 (open field) 를형성하게되어 N20을형성하게된다. 마지막으로병적으로국소적인회로 (local circuit) 가형성될때도전위가형성되게된다 (Figure 1). 2) 근접필드와원위필드전위파형전위를기록하는방식에는근접필드 (near field) 와원위필드 (far field) 가있다. 근접필드에서는전위형성부위와기록부위가근접하며기록위치에따라전위의진폭변화가크다. 예를들면시각유발전위는후두엽의 O1, O2 위치보다위에위치한 LO, RO에서파형형성이좋다. 원위필드에서는전위형성부위와기록부위가멀리떨어져있어, 작은전위를기록하는방법이필요하다. 이러한필드에따라자극방식, 기록방식, 분석방법등이다르다. 예를들면원위필드전위의예인청각유발전위인 10 msec 미만의전위를기록하려면, 자극빈도도빠르고, 자극시도도많이하여평균화한다. 또한기록하는파형의필터링도빠른파형을잡기위해서는고주파수필터를높이게된다. 이러한차이를잘이해하는것이유발전위의방법과판독에필요하다 (Table 2). 2. 감각유발전위 (somatosensory evoked potentials) 체성감각에대한유발전위에는피부감각유발전위 (dermatosensory evoked potentials) 과일반적인체성감각유발전위 Table 2. Comparison of near-field and far-field potentials Near-field potentials Far-field potentials Stimulation rate Low 1~2 High 5~20 Averaging (trials) Low 100 High 1000 Filtering (band pass) Lower Higher Attention Affected Steady Generator Cortex P100, N20 Subcortex N18 Viiith nerve I Brainstem II~V Plexus P9, P13 Cervical cord N14 Amplitude (mv) Large 1< Small <1 Latency (msec) Late 15< Short <15 Frequency (Hz) Slow <200 Fast 200< Topography Sharp gradients Broad distribution Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December,

4 서대원 Table. 3 Types of evoked potentials Sensory system Evoked potentials Somatosensory Dermatosensory evoked potentials (DSEP) Trigeminal nerve DSEP Somatosensory evoked potentials (SEP) Median nerve SEP Posterior tibial nerve SEP Visual Flash visual evoked potentials Pattern reversal visual evoked potentials (PRVEP) Full-field PRVEP Large check size Small check size Half-field PRVEP Large check size Small check size Auditory Short latency auditory evoked potentials Rarefaction Condensation Alternating Middle latency auditory evoked potentials Vestibular Vestibular evoked myogenic potentials Ocular Cervical (somatosensory evoked potentials) 로나눌수있다. 피부감각유발전위는안면감각신경의하나인삼차신경감각유발전위 (trigeminal nerve SEP) 가있고체성감각유발전위는팔과다리에서자극하는방법으로나눌수있다 (Table 3). 1) 일반체성감각경로체성감각에는특수와일반이있어체성감각 (somatosensory) 이라하면엄밀히시각, 청각, 평형각을포함하게되어일반체성감각 (general somatosensory) 이라고하는것이정확하다. 그러나특수체성은특수감각으로보고, 일반체성은체성감각으로사용하여일반체성감각유발전위라는말은사용하지않고, 체성감각유발전위로사용한다. 일반체성감각수용체로크게나누어촉각은압력수용체, 통증 / 온도감각은자유신경말단 (free nerve ending), 위치감각은골지힘줄기관 (Golgi tendon organ) 을통해자극을인지하고바로연결된신경을통해중추로전달한다. 이때위치감각은두꺼운수초로쌓여있어서도약전도하기아주유리하여빠르게중추까지정보를전달하게된다. 체성감각유발전 위와관련된것은신전, 압력과같은자연자극과는달리말초신경에전기자극을가하는것으로수용체전도과정이생략된다. 그러나전달과정은빠른전도경로를타고가근육과관절에있는위치감각또는일부촉각과같은전달경로를보인다. 체성감각자극에서피부에행당신경절부위를자극하기위해피부를자극하는신경절체성감각유발전위 (dermatomal SEP) 가있다. 이때는해당신경절부위의위치감각이자극되어특정신경을타고뇌로정보가전달되어피질에서파형을형성할수있다. 그러나자극강도가증가되면자유신경말단도동시에자극될수있어서통각도흥분되어해당신경절의위치감각과통각모두흥분되어뇌에서파형을기록하게된다. 2 파형모양은환자협조, 의식수준, 자극인자에영향을받으며, 파형의재생성 (reproducibility) 도떨어져흔히사용되지않는다. 일반적으로사용되는체성감각자극은피부보다는손목과발목부위말초신경을자극한다. 감각또는운동신경자극은주로위치감각과관련된굵은수초섬유를타고중추로전달된다. 전달속도는보통 50 m/sec (180 km/hour) 로강속구투수의공보다빠르게전달된다. 척수에서위치감각의전달경로는후근을타고들어가바로후주 (posterior column) 를타고올라가게된다. 후주를이루는신경섬유는대부분짧은경로섬유이며, 약 25% 정도만체성감각유발전위의전달과관련된다. 후주로올라가는섬유는대부분일차섬유 (first order neuron) 이며, 15% 정도만이차섬유다. 결국팔에서올라오는자극 ( 특히흉추, 경추기원 ) 은후주신경섬유의일부를타고쐐기핵 (nucleus cuneatus) 까지올라간후시냅스를거쳐이차세포를거쳐내망상계 (medial lemniscus) 경로를타고뇌간을지나시상의후복내측핵 (ventroposterior lateral nucleus, VPL) 까지간다. 그후삼차세포가중심구 (central sulcus) 후방에형성된후중심구회 (postcentral gyrus) 안에위치한일차감각운동영역 (primary sensory area) 로직행하게된다. 다리에서올라오는자극 ( 요추, 천추부 ) 은널판핵 (nucleus gracilis) 까지간후역시팔과같은경로를취하며시상 VPL에도달한다. 그후시상피질부챗살 (thalamocortical radiation) 을타고일차감각영역의다리에해당하는부위, 즉내측반구쪽으로진행하게된다. 또한피부신경절자극이안면에서이루어지면자극된안면신경의위치감각은삼차신경 (trigeminal nerve) 을타고중간뇌핵 (mesencephalic nucleus) 을거쳐서시상 VPL보다내측에있는후복내측핵 (ventroposterior medial nucleus, VPM) 으로간다. 그후피질일차감각영역의안면에해당하는부위에정보가전달되게된다. 따라서손목정중신경을자 38 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010

5 감각신경계의신경생리와임상적이용 극할때는 C3 또는 C4 위치에서파형이잘기록되는데비해발목후경골신경을자극할때는 Cz 위치에서, 안면의입주위피부신경절을자극할때는 C5 또는 C6 위치에서기록한다. 일차감각영역은 Broadmann 영역에따르면네영역으로구성된다. 3 중심구부터 3a, 3b, 1, 그리고 2영역으로나눌수있다. 촉각은 3b 영역으로전달된다. 피부감각의질을인지는제 2영역에서이루어진다. 근육방추제 (muscle spindle) 에서일어난감각은제 1영역으로가서물체의크기와모양을구별하게된다. 일차감각영역정보는바로후두정엽부위의제 5, 제 6영역으로정보가전달되다. 그러나제 5, 6영역은 SEP 파형형성과는아무관계없다. 또한제 4영역은중심구바로앞에위치하고있으며, 제 3영역과는관계없고, 제 1, 2영역축삭을받고있고, 시상복외측핵 (VL nucleus) 과이차감각영역 (SII) 의정보를받는다. 뇌혈관지배를보면척수의후주는양측후척수동맥 (posterior spinal artery) 의척수후측동맥 (dorsal-lateral artery) 에서, 뇌간과시상은후뇌혈관계 (posterior cerebral circulation) 의추골기저동맥 (vertebrobasilar artery) 의뇌간심부분지 (perforating branch) 에의해서, 대뇌겉질의다리일차감각부위는전뇌동맥 (anterior cerebral artery), 팔과안면부위는중뇌동맥 (middle cerebral artery) 에서혈액을공급받는다. 각각의혈액장애는해당부위를평가하는체성감각유발전위에서이상을나타낼수있다. 2) 체성감각유발전위방법 (1) 전기자극체성감각신경수용체를자극하여유발하지않지만, 체성감각경로를확인하기위해서감각신경을자극하여중추까지흥분이전달되도록한다. 이때주로전달되는부분은빠른신경전달속도를갖는굵은감각신경섬유이며, 이러한섬유는주로관절의위치감각을담당하는신경이므로, 후주와내망상계를통한경로를타고가게된다. 전기자극부위로팔에서는정중신경과요골신경, 다리에서는후경골신경과비골신경을이용할수있다. 주로는팔에서는정중신경의손목부위, 다리에서는후경골신경의발목부위에자극기를고정하고자극하게된다. 손목에서자극하는위치는긴손바닥근 (palmaris longus) 과노쪽손목굽힘근 (flexor carpi radialis) 힘줄사이에손목틈 (crease) 2~4 cm 상방에음극 (cathode) 활성자극전극을위치하고, 2~3 cm 원위부에양극 (anode) 참고자극기를설치하여양극차단 (anodal block) 을한다. 요골신경 (ulnar nerve) 자극은요쪽손목굽힘근 (flexor carpi ularis) 위의손목틈부위다. 발목에 서는안쪽복사 (medial malleolus) 와아킬레스힘줄 (Achilles tendon) 사이에활동자극전극을설치하고 2~3 cm 원위부에참고자극전극을설치한다. 비골신경 (peroneal nerve) 자극을위해서는무릎비골머리 (fibular head) 내측에전극을설치한다. 피부분절체성감각유발전위 (dermatomal SEP) 에서최적반응을얻기위한손과발의위치는정해져있다. 4 또한안면에서도삼차신경에대한피부분절체성감각유발전위를시행하기위해눈주위와입주위를자극할수있다. 자극강도는점차증가시키며자극을느끼는지확인하여감각역치를정하고 25% 정도증가시킨강도로자극한다. 자극빈도는 2.1~4.9 Hz로한다. 5, 10과같이 60의약수로자극하면 60 Hz 잡파가낄수있어서 4.7, 4.9 같은횟수로자극한다. 팔에서는 9 Hz 이상, 다리에서는 5 Hz 이상에서피질유발전위반응이감소한다. 자극기간은 1.0 msec, 자극강도는 20 ma 이하로한다. (2) 기록필터는 20~3,000Hz로설정하고, 시행횟수는 500~2,000 번으로한다. 일반적으로 4.7 Hz 자극으로 1,000번시행하여, 4분정도걸린다. 물론두번시행한파형을겹쳐보아신호와잡파크기를비교해보고, 파형이얼마나크고잡파크기의 2배이상되는지확인한다. 기록시간은팔자극은 50 msec, 다리자극은 100 msec 정도로설정한다. 기록위치는말초, 척수, 피질부분으로모두포함하는것으로권하고있다. 팔손목부의자극에서는동측 Erb점 (Erb s point, EP), 경추 5번째부위 (C5 spinous process, C5S), 반대측두피의 C3/4 (C3/4의 2 cm 후방 ) 에활동기록전극을설치한다. 각각 Erb전위 (Erb s potentials, EP), N/P13, N20 파형을기록한다 (Figure 2). 다리발목부자극에서는같은쪽오금부위 (popliteal fossa), 요추 3번째와흉추 12번째부위 (L5, T12), Fpz, Cz (Cz의 2 cm 후방 ) 에활동기록전극을설치하고, 오금전위 (popliteal potential), 말총전위 (cauda equina potentials, CE) 와척수원뿔전위 (conus medullaris potentials, CM), N/P31, P40 파형을기록한다 (Figure 3). 검사전극저항은 5 kω 이하로유지하며, 적어도 4개이상의채널에서말초, 척수, 피질부분을모두기록할수있도록하며, 필요에따라채널을늘릴수있다. 두피에서기록전극의위치는국외 5-7 국내 1 모두국제 10-20계를기본으로설명하고있다. 검사하는동안움직임, 말하기, 깜박임, 주위보기등의모든행동은피하도록하며, 통증에민감한경우 15 ma 정도올릴수있으며, 이정도면일반적으로통증을느끼지않는다. Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December,

6 서대원 Figure 2. Location of stimulation, placement of recording electrodes, and somatosensory evoked potentials by right median nerve stimulation. The data show peripheral (Erb s potentials), subcortical (N13, P14, N18), and cortical (N20, P22) potentials. EPi/c: ipsilateral/contralateral Erb s point, C5S: spinous process of the 5th cervical vertebrae, C3 /4 : 2 cm posterior to C3/C4. Figure 3. Location of stimulation, placement of recording electrodes and somatosensory evoked potentials by right posterior tibial nerve stimulation. The data show peripheral (PF), spinal (CE, LP), subcortical (P31) and cortical (P40) potentials on each channel. C5S, T12S, L3S; spinous process of the 5 th cervical, 12 th thoracic, 3 rd lumbar vertebrae, PFd, PFp, distal, proximal parts of the popliteal fossa; IC, iliac crest; PF, popliteal fossa potential; CE, cauda equine potentials; LP, lumbar potentials. (3) 판독잠복기, 진폭, 파간잠복기절대수치와좌우차이를비교한다. 일반적으로정상결과와같이비교하여정상, 손상 (impaired), 소실 (abolished) 로평가한다. 좌우차이는변화가있을수있지만 50% 이상의변화는병적인것으로판단한다. 키가작은여성은중추신경전달시간보다는전체시간에서짧아질수있다. 소아는잠복기가길고, 5세에성인수치에도달하며, 40~50대를거치면서파간잠복기가증가한다. 그러나연령에비례하여증가하지는않는다. 체온은빨리나타나는파형 (short latency potential) 에주로영향을주며, 페니토인과같은항간질약과항우울제에영향을받을수있다. 부위병변이의심되는경우감각이상정도를평가할수있다. 8 말초신경병변에서근위부병변만있을때신경전도의이상없이체성감각유발전위이상이관찰될수있다 시각유발전위검사 (visual evoked potentials) 특수체성감각자극에서시각자극후에후두엽에서근접필드 (near field) 로파형을잡는검사다. 종류로는자극에따라구분하는데플래쉬와패턴역전자극시각유발전위가있다. 패턴역전자극은전시야자극과반시야자극이있다 (Table 3). 파형분석은이상소견에따라시교차전 (prechiasmal), 시교차 (chiasmal), 그리고시교차후 (retorchiasmal) 로구분하여판독한다. 10 3) 임상적응용팔신경얼기병증 (brachial plexopathy) 과신경근손상을구별하기위해서사용할수있다. 신경근손상은후신경근신경절 (dorsal root ganglion) 이살아말초에영양분을공급해줄수있어 Erb점파형이형성된다. 그러나신경얼기병증에서는 Erb 파형이형성되지않는다. 또한흉추척수병증에서정중신경유발전위는정상이지만후경골신경유발전위는요추파형이상에서파형이형성되지않는다. 또한기타척수병증, 척수손상환자에서이상을확인하며경과를관찰하기위해이용할수있다. 뇌졸중에의해감각피질 1) 시각경로특수체성감각인시각은눈을통해빛을받은후후두엽의일차시각감각영역까지정보를전달한다. 가시영역빛자극은각막, 수정체, 유리체를거쳐망막에도달하면 9층구조인망막의가장밖방추막대수용체에서빛의밝기와색깔에따라반응하게된다. 이흥분은이극성세포 (bipolar cell) 를거쳐신경절세포 (ganglion cell) 에전달된후망막을나와시신경 (optic nerve), 시교차 (optic chiasm), 시경로 (optic tract) 를타고시상으로들어간다. 물론일부는뇌간에가지를낸다. 시상에들어가시상후반부에위치한외 40 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010

7 감각신경계의신경생리와임상적이용 슬기핵 (lateral geniculate nucleus) 에까지이른다. 그후시냅스를거쳐시각부챗살 (optic radiation) 을통해후두엽부위로자극이전달된다. 망막에형성된전위는망막전위 (retinography) 로기록할수있지만, 이는안과에서이루어지는검사다. 신경과에서는망막이후의경로, 즉시교차전, 중, 후로나누어살펴보게된다. 망막의측두엽시야부위 (temporal field) 에서이루어진흥분은동측후두엽반구로들어오며, 내측시야부위 (nasal field) 에서이루어진흥분은반대측후두엽반구로들어간다. 즉시교차부위부터시야부위에따라경로가다르다. 또한위쪽시야를담당하는섬유는시교차후형성되는시각부챗살로측두엽에있는뇌실전면을싸고도는 Meyer고리 (Meyer s loop) 를형성하여전측두엽절제수술에서손상받기쉽다. 물론아래쪽시야를담당하는부위는두정엽부위를지나는시각부챗살 (optic radiation) 을형성한다. 상부시야를담당하는부위는후두엽새발톱고랑 (calcarine sulcus) 의하부를차지하며, 하부시야를새발톱고랑의상부를차지한다. 물론중심시야부위는후두엽의극 (pole) 부위를형성하게된다. 시각유발전위방법으로고글안경을착용한후시행하는플래쉬자극에의한방법과체커보드 (checkerboard) 모양의모니터중간을주시하면서모니터자극을이용하는상역전 (pattern reversal) 방법이있다. 플래쉬자극은외부신경세포층 (outer nuclear layer) 과내부신경세포층 (inner nuclear layer) 에있는세포를모두흥분시키는데비해서, 패턴역전자극은주로내부신경세포층의신경절세포 (ganglion cell) 를자극하게된다. 이후의자극전달은망막부위에따라시교차이후에동측또는반대측으로가게된다. 그후후두엽피질에서는다양한발생원 11 에의해서일어날수있다. 특히 PET 영상분석에의하면줄무늬겉질 (striate cortex) 뿐만아니라, 부줄무늬겉질 (parastriate cortex) 에서도흥분이전달된다따라서넓은시야자극 (large field stimulation) 에의한자극으로형성되는파형의벡터는반대편후두엽을향하게된다. 따라서반대편전극에서최대값을보인다. 이것을 역편측화 (paradoxical lateralization) 라고한다. 하게된다. 이러한자극은시신경병변에매우민감한것으로알려져있다. 그러나시력감소역시매우민감하게반응하게된다. 체크사이즈 40~50분은시야 16~32도의황반주변부위 (parafoveal area) 까지자극하게된다. 현재미국뇌파학회의지침에의하면 24~32분체크사이즈로 6~12도시야로검사하는것을권하고있다. 자극빈도는 4Hz 미만의상역전자극을권하고있다. 상역전 2회는주기 1회에해당되며밝은곳과어두운곳의조도차이가 50% 이상은되어야한다. 대비효과가떨어질수록잠복기가늘어나게되어일정하게유지해야한다. 12 전시야자극에서는단일안구자극 (monocular stimulation) 을쓰지만, 반시야자극에서는반응의효율을높이기위해서양안자극 (binocular stimulation) 을쓴다. (2) 기록기록전극방식은국제 10-10법에따른전극부착법을사용하지않고 1980년대발표된 Queen Square 전극부착법을사용한다 (Figure 4). O1, O2 전극은반시야자극 (half-field stimulation) 에서 P100의등전위지역 (isopotential zone) 에위치하기때문이다. 따라서전극을보다상부와외측으로이동하여 MO는중앙후두엽 (midoccipital) 전극으로뒤통수점 (inion) 에서 5cm 상방, LO는좌측후두엽 (left occipital) 전극으로 LO는 MO에서 5 cm 좌측, RO는 5 cm 우측, MF는중앙전두엽 (midfrontal) 전극으로코뿌리점 (nasion) 에서 12 cm 상방에위치한다. A1, A2는기준전극으로사용하고, 정수리부위에접지전극을설치하고, MF를기준으로 LO, MO, RO에서기록된파형과 A1+A2 기준전극으로 MF에서 2) 시각유발전위의방법 (1) 빛자극 플래쉬자극은고글안경을통해전시야 (whole field) 를자극하게되지만, 패턴역전자극은모니터에일정한크기로자극을정해주어시야일부를자극할수있다. 전체모니터크기는시야필드로볼수있고, 체크크기는체크사이즈로볼수있다. 일반적으로체크사이즈 12~16분의자극은시야 3~4도의황반시야 (macular vision) 부위를자극 Figure 4. Pattern reversal visual evoked potentials on Queen Square montage. The data show P100 waves on LO, RO, and MO recordings. LO, left occiptal; RO, right occipital; MO, mid occiptal. Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December,

8 서대원 기록된파형을보여주는네채널몽타주를이용하게된다. 반시야자극에서는 LO에서 5 cm 외측으로더간 LT (left temporal) 전극, RO에서 5 cm 외측으로간 RT (right temporal) 전극을추가로이용하게된다. 필터는 1~100 Hz로설정한다. 적절한모든반응을기록하기위해기록기간 (sweep length) 을 250 msec 까지하며, 만일반응을보이지않으면 500 msec 까지기록해볼수있다. 항상 100~400회의반복으로기록된 2개파형을비교하여확인하게된다. 파형은 N75-P100-N145 반응을보여주지만 P100이나타나지않아도 100 msec 부근에전두엽음극파형이형성될수있어 MF 기준전극에의한 P100 파형이나타날수있으며, P100이위쪽이나아래쪽으로이동할수있어주의해야한다. 좌우에형성되는반응은대칭을이루므로좌우차이가어떤지 LO와 RO 전극에서확인하는것도필요하다. 또한반응을주는환자상태의인자는다음과같다. 첫째, 동공크기에따라차이를나타낼수있다. 동공차이는망막에도달하는조도차이를가져오게하여비정상반응을일으킬수있다. 둘째, 시력이다. 특히 20/100 이하의시력은중간정도의필드크기와체크크기를이용하여검사할수있다. 셋째, 각막또는렌즈혼탁이다. 넷째, 망막병변에따라차이가있을수있다. (3) 판독잠복기를우선으로보고그후진폭을확인한다. 그이유는진폭의변화때문이다. 즉굴절률의변화나안구혼탁도에따라충분히진폭이변할수있기때문이다. 잠복 기변화는주로 MO에서확인한다. 적어도 2.5~3.0 표준편차이상증가할경우이상으로본다. 잠복기증가는망막또는시신경의변화를확인하기위해서중요하다. 진폭감소는특이적이지는않지만진폭비가 2.5~3이면이상으로볼수있다. 그러나최대값부위가 MO보다아래로내려가뒤통수점부위일수있으며, 진폭비는가우스분포를따르지않으며, 다른변수즉굴절률, 초점맞추기, 부주의, 졸림, 그리고안구혼탁등에의해서충분히변화될수있어서판독에주의를요한다. 또한반구간차이비 (interhemispheric difference ratio) 에대해확인하는것이중요하다. 일반적반구간의차이비율은 1~2.5 이하다. 이상이관찰되는부위가 LO, MO, RO 중에서어디이냐에따라시교차전, 중, 후로구분할수있다 (Figure 5). 한쪽눈자극에서만이상이있을때는시교차전병변 (prechiasmatic lesion) 을의미하며, 좌측, 우측자극에따라이상부위가교차하면시교차병변 (chiasmatic lesion) 을의미한다. 좌측이나우측이나같은부위에서이상이있을때는시교차후병변을의미한다. 이때만일큰필드자극이이루어지면역설적편측화 (paradoxical lateralization) 가이루어질수있다. 즉좌측이나우측자극이나모두 LO에이상이있다면우측시교차후병변일수있다는것을의미한다. 이를확인하기위해서는반시야자극이필요하다 (Figure 6). 종종 W 형태파형이기록될수있는데, 임상적의미는없다. 그이유로는첫째, 전두엽음성 (frontal negativity) 과후두엽양성 (occipital positivity) 간의잠복기차이가있을때, 둘째, 시교차후전달장애에서나타날수있는데, 반측 Figure 5. The localization of lesion in abnormal visual evoked potentials. Each data shows prechiasmal, chiasmal and retrochiasmal defects. OS/OD: left/right eye stimulation. LO, left occiptal; MO, mid occiptal; RO, right occipital. Figure 6. Paradoxical lateralization of P100 on occipital recordings. The schematic drawings show paradoxical lateralization on large hemifield stimulation (A), but not on small hemifield stimulation (B) because of the directions of occipital dipoles. 42 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010

9 감각신경계의신경생리와임상적이용 시야검사로확인할필요가있다. 셋째, 수평적시야장애 (altitudinal field defect) 에서상부와하부의시야에차이가있을때, 넷째, 큰시야자극을사용할때, 황반부 (macular area) 와주변망막부 (peripheral retinal area) 사이에전도차이가있을때나타날수있어서체크크기를조정하여극복할수있다. 3) 임상적응용다발성경화증과같은탈수초성질환에서사용될수있으며, 13 시신경과후두엽병변에사용될수있다. 시교차후병변을확인하기위해서는전시야보다는반측시야자극유발전위가효과적이다. 14 특히뇌하수체종양에서시신경, 시교차, 시교차후의기능이상을파악하며, 수술전후의비교검토를가능하게한다. 시교차후이상소견이있을경우는반드시 MRI로이상을확인하는것이필요하다. 또한겉질시각상실 (cortical blindness) 과히스테리시각상실 (hysterical blindness) 을확인할수있다. 또한혼수상태의의식장애, 식물인간상태의만성의식장애환자에서시각이유지되는지파악하기위해서사용될수있다. 또한미숙아, 신생아등의협조되지않는소아과환자의시각경로의성숙정도를객관적으로파악할수있다. 다양한시각경로에대한유발전위와뇌영상검사를종합한다면효과적으로시각경로이상을파악할수있다 청각유발전위 (auditory evoked potentials) 특수체성감각에서청각을이용하여유발전위를기록하는방법이다. 소리자극은클릭또는돌발음파 (tone burst) 소리자극을이용할수있다. 파형이기록되는시간과소리자극의방향에따라구분할수있다 (Table 3). 첫 1.2 msec 이전에기록되는전위는와우증폭성 (cochlear microphonic) 으로고막에전극을설치하거나외이도에설치하여기록하는와우전기도 (electrocochleaogrpahy) 로볼수있다. 그후 10 msec 까지의파형을기록하는짧은잠복기청각유발전위 (short latency AEP) 가있으며, 10~50 msec까지의파형을기록하는중간잠복기청각유발전위 (middle latency AEP) 가있다. 이때는근육성전위 (myogenic potential) 와신경성전위 (neurogenic potential) 가섞이게되는데, 신경성전위는 N20, P30, N40 파형을만들게된다. 이러한파형은시상과일차청각피질전위를반영한다. 그후 50 msec 이상의긴잠복기청각유발전위 (long latency AEP) 가있다. 이때는 N100, P200, N250, 그리고 P300 파형을형성한다. 치매진단에 P300을이용할수있지만, 임상에서주로사용되는청각유발전위는짧은잠복기청각유발전위다. 제 I 파형부터제 V 파형까지분석하여말단기관 (end organ), 청신경 (cochlear nerve), 하부뇌간 (lower brainstem), 상부뇌간 (upper brainstem) 으로구분하여판독한다. 흔히짧은잠복기청각유발전위는뇌간유발전위 (brainstem evoked potentials) 로불리기도한다. 이러한명칭은일반적인유발전위명명방식인자극에따른방법과는달리파형의발생원중심으로부르는방식이다. 또한기록에서도몽타주설정에서활동기록전극을참고기록전극뒤에위치시켜양극파형을위로올라가게기록하는것도파격적이다. 그러나짧은잠복기유발전위의제 1파형은뇌간에서발생하지않는다. 또한뇌간유발전위는다른체성감각유발전위에서도형성될수있다. 따라서짧은잠복기청각경로뇌간유발전위라고하는것은명칭오류 (misnomer) 라볼수있다. 1) 청각경로가청영역청각자극은고막을울리게되고, 3개이소골 (malleus, incus, stapedius) 에서증폭된후내이와위 (cochlea) 의난원창 (oval window) 에힘을전달한다. 내이의안뜰계단 (scala vestibule) 과고실계단 (scala tympani) 에위치한외림프 (perilymph) 에전달된후, 이차적으로기저막 (basilar membrane), 덮개막 (tectorical membrane) 과나선기관 (spiral organ) 을포함하는내림프 (endolymph) 를자극하게된다. 내이내림프 (endolymph) 에전달된진동은특정주파수에해당하는부위의 Corti기관 (organ of Corti) 에있는유모세포를자극하게된다. 유모세포가덮개막에편위되는정도에따라수용체전위를발생하게된다. 이러한전위는신경전달물질을방출하게되며, 충분한신경전달물질이방출하게되면신경말단에서는활동전위가발생하게된다. 신경세포말단은나선신경절 (spiral ganglion) 에신경핵이있는양극성세포로반대측즉뇌간쪽으로청신경을구성하며청신경핵까지이어지게된다. 와우 (cochlea) 는 2.5바퀴회전구조로 31.5 mm 길이에 20,000~30,000 유모세포가있다. 고주파수소리는와우기저부에위치하며, 저주파수는최상부에서인지하게된다. 청신경핵은배부 (dorsal cochlear nucleus) 와복부 (ventral cochlear nucleus) 로이루어지며, 이후올리브상핵복합체 (superior olivary complex), 뇌간외측망상체 (lateral lemniscus) 를거쳐하구 (inferior colliculi) 까지전달된다. 그후시상내측슬상체 (medial geniculate body) 를거쳐서측두엽가장위쪽에위치한헤슬이랑 (Heschl gyrus) 으로가며, 그곳에특정주파수에맞추어형성된일차청각영역의신경세포를흥분시키게된다. 이러한과정에좌우로의연결이네군데서일어나는데우선청신경핵의내부선형 (internal striate), 올리브상핵부위의능형체 (trapezoid Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December,

10 서대원 body), 외측망상체 (lateral lemniscus) 부위의좌우연결, 하구 (inferior colliculi) 의좌우연결을들수있다. 따라서청각자극에의한파형의형성은좌우연결이잘발달된경로에의해기록되므로청각자극의일측성경로를확인하기위해서잡파 (masking) 소리를반대측귀에주게된다. 일반적인청각유발전위는하구까지의경로에서형성되는파형을기록하게된다. 2) 청각유발전위방법 (1) 소리자극청각으로사용하는자극은 100 msec의클릭음을주로사용한다. 대부분의클릭음은 2~5 KHz 사이주파수를이용한다. 자극은 11 Hz 빈도로주게된다. 우선낮은강도로자극을주면서자극역치를확인하고 70 dbsl 강도로자극을주며반대측에는 30dB 감소한크기인 40dB 강도로잡파음 (masking noise) 음을주어반대측으로골 / 음전도 (bone/air conduction) 에의한전파가이루어지지않도록한다. 클릭자극강도는 db당 0.03 msec 정도잠복기가짧아진다. 모든파형이같이짧아져서파간잠복기는일정하게유지되며, 절대잠복기만감소하게된다. 소리자극빈도를 80Hz까지증가시키면제 I 파형잠복기는 0.14 msec 증가하며, 제 V 파형은 0.39 msec까지증가한다. 20 Hz마다제 I-V 파형파간잠복기가 0.1 msec 정도연장된다. 진폭의감소도일으키는데, 특히 30 Hz 이상의자극빈도에서진폭감소가심하다. 자극극성은고막의첫움직임이귀밖으로향할때, 고막의첫움직임이귀안으로향할때, 그리고귀안과밖교대로움직이게하는자극이있다. (2) 기록파형은청각자극에의해뇌간에서이루어지는파형을두피의 Cz 부위에서잡게된다. 결국 Cz에서원위필드전위 (far field potentials) 를기록하는것이다. Cz 기록파형의활동기록전극극성은양극의파형으로모양이밑으로뒤집히게되므로임으로활동기록전극과참고기록전극의순서를바뀌어파형이위로올라가도록한다. 즉 A1-CZ, A2-Cz 로이루어진몽타주를이용하게된다. 기록되는원위필드전위는필터를높게설정하여저주파수는 10~100 Hz, 고주파수는 3,000 Hz로설정한다. 진폭도아주낮아평균화횟수도 1,000~4,000번이상시행하며, 50만 ~100만배정도증폭시키게된다. 적어도 2개의파형을겹쳐서진폭파형의잠복기최대차이가 80 msec 이하여야재현성을인정할수있다. 기록시간 (dwell time) 은 0.1 msec를사용하며, 분석시간은정상인에서는 10 msec면충분하지 만, 이상이있을때는 10~15 msec까지연장기록해야한다. 신생아의성장정도에따라파형도변할수있는데, 제 I 파형은 3~6개월때충분히성숙하게된다. 제 III, V 파형은 2세까지성숙하여제 I-III, I-V 파형파간잠복기는성인수준에이르게된다. 클릭음역치도신생아는 30 dbhl, 3개월 20 dbhl, 12개월 15 dbhl까지내려갈수있다. 온도에따른변화는중심체온이 1 떨어질때마다제 V 파형의잠복기는 0.17 msec 씩연장되어, 26 이하에서는두배이상잠복기가연장되어서로구분하기힘들게된다. (3) 판독정상적으로 7개파형이형성되는데, 판독에이용되는파형은첫다섯파형이다. 가장빠른제 I 파형은 1.4 msec 잠복기를가지며, 가장큰파형인제 IV, V 파형은각각정상인에서 84%, 54% 에서구분되지않는다. 제 I 파형은 1.2 msec보다짧게나타나지않는다. 그이전에형성되는파형은잡파나와우증폭파 (cochlear microphonics) 이다. 자극의방식를희박 (rarefaction) 과압박 (condensation) 을교대로주는교대 (alternating) 자극으로잡파를제거할수있다. 또한파형은자극동측귀주변 (periaural area) 에서형성되는음극성과두피에서형성되는쌍극자에차이에의해나타나므로동측귀와정수리부분을엮은 Ai-Cz 채널에서는잘나타나지만, 반대측귀와정수리부분을연결한 Ac-Cz 채널에서는형성되지않는다. 제 V 파형은가장뚜렷한파형으로 5.0 msec 이후에나타나며, 그이전에나타나기는어렵다. 약 1/3 환자에서는하나의파형으로나타나는 IV/V 복합체를형성하기도하며, 일부는쐐기 (notch) 모양의제 IV 파형이나제 V 파형을형성하기도한다. 클릭강도를약화시키면파형이소실되는데, 제 V 파형은가장늦게까지남아 10 dbsl까지낮추어도관찰될수있다. 제 V 파형은정수리에서양극을띄며, 자극귀쪽에주로분포한다. 따라서 Ai-Cz 에서는동측귀의침범정도에따라부분적으로제 V 파형이감쇄되므로, Ac-Cz 에서제 IV 파형과선명히구별되어보이게된다 (Figure 7). 제 III 파형은제 I 파형과제 V 파형사이에서가장뚜렷한파형이다. 제 II 파형과제 III 파형은두피에양극성의전위로폭넓게나타나지만, 제 II 파형은주로동측에영향을미치고, 제 III 파형은반대측에영향을미치게되므로제 II 파형은 Ac-Cz 에서잘보이고, 제 III 파형은 Ai-Cz 채널에서잘보이게된다. 일반적으로제 II 파형과제 III 파형은 Ac-Cz 에서각각잠복기가길어지고감소하게되어 Ac-Cz 채널에서파형이합쳐져쌍봉 (bilobed) 형태의제 III 파형으로나타날수있는데, 이때잠복기는두파형의중간지점으로잡을수있다. 제 VI, VII파형은진단적으로이용되지는않는다. 44 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010

11 감각신경계의신경생리와임상적이용 Figure 7. Generation of potentials along the auditory pathways. The data show wave I, II, III, IV, and V at Cz electrode, based on ipsilateral or contralateral ears. Figure 8. Cervical vestibular evoked myogenic potentials (cvemp). Schematic drawings show cvemp pathway and location of electrodes. The data reveal myogenic potentials (P13, N23). 3) 임상적응용소뇌연수각 (cerebellopontine angle) 에이상으로청각경로특히청신경에이상이있을때제 I파형은형성되지만그이후의제 II, III, IV, V파형이연장되다소실되게된다. 뇌간병변에의해서는해당병변위치에따라제 III파형부터제 V파형까지이상소견을보일수있다. 뇌사와혼수상태에서뇌간기능을평가하기위해보조적인검사로시행할수있으며, 신생아에서뇌간기능의성숙정도를파악하기위해서도검사를시행할수있다. 16 최근에는돌발음파 (tone burst) 로자극하고제 V파형을분석하여뇌압상승또는뇌종양환자의악화를확인하는데도움을줄수있다고한다 기타유발전위 1) 전정신경유발전위 (vestibular myogenic evoked potentials) 최근국내에서도어지러움환자에서전정신경유발전위가사용되고있다. 외이도를통해전달된청각자극은고막과이소골을거쳐내이에전달되고, 내이에형성된파동은구형낭 (saccule) 을자극하게된다. 구형낭에서흥분이일어난이극성 (bipolar) 하전정신경은안뜰신경절 (scarpa ganglion) 을거쳐전정신경을통해뇌줄기의전정신경핵 (vestibular nuclei) 까지전달된다. 그후이차신경은내전정척수로 (medial vestibuospinal tract) 를거쳐뇌간과상부척수에분포하는부신경핵 (accessory nucleus) 에간다. 그후삼차신경은부신경핵에서나와흉쇄유돌근 (sternocleidomastoid muscle, SCM) 에도달한다. 내전정척수로는억제성으로근육의긴장도를조정하므로흉쇄유돌근을수축시킬때자극에의해일시적으로힘이빠지게되고이로인해파형이 형성되게된다. 원래감각유발전위는감각경로에서이루어지는것을평가하는데비해전정유발전위는감각자극이기는하나감각경로보다는 3개의신경세포를거쳐이루어지는반사경로를보는것이다. 즉전정척수반사 (vestibuospinal reflex) 의하나인난형경부반사 (sacculocollic reflex) 를평가하는것으로볼수있다 (Figure 8). 소리자극에대해구형낭은 500~1,000 Hz에주로흥분되어, 500 Hz 정도의자극을주어와우 (cochlear) 의민감한주파수를피하여자극하지만어는정도영향을줄수있다. 또한기록부위도근육에서이루어져 50~100 μv 정도의진폭을보이고, 억제성반응을확인하게된다. 18 기록되는파형은 M 자형태의두개의음극파형복합체다. 첫번째음극파는 23 msec에서두번째음극파는 34 msec에기록되어, 표시는 P13, N23, N34, P44로표시한다. 따라서첫파형에대해서는 P13-N23, 두번째파형은 N34-P44로표시한다. 이때전정신경에특이성이높은것은첫파형으로 P13-N23 파형을분석한다. 일부경부신전근인두판상근 (splenius capitis), 승모근 (trapezius) 에서기록하면흥분성신호를받을수있다고하며, N34-P44는와우 (cochlear) 가자극되면서일어나는안면근육의수축력변화와같이와우의자극으로유발되는놀람반사 (startle reflex) 에의한파형이라고하기도한다. 18,19 판독은 P13 잠복기또는 P13-N22 진폭의좌우평균치에대한좌우차이비율로평가한다. 기타안와상하부위에기록하여외안근전정유발전위 (ocular vestibular myogenic potentials) 를시행하여일부구형낭의반 (macula) 일부를흥분시켜상전정신경을통하는경로를확인하는검사로알려져있지만임상적유용성에 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December,

12 서대원 대해서는좀더연구가필요하겠다. 2) 레이저유발체성감각전위 (laser-induced somatosensory evoked potentials) 레이저유발전위 (laser evoked potentials) 는작은섬유 (small fiber) 의감각경로기능을평가하는방법이다. 손등이나발등피부에레이저열, 통각자극 (laser thermal, nociceptive stimuli) 을가하여피부에위치한자유신경말단 (free nerve ending) 을자극한후얇은유수섬유 (Aδ-fiber) 와무수섬유 (C-fiber) 를타고가서주요피질유발전위인 N2-P2 복합체를확인하는방법이다. 일반적인체성감각유발전위에서이루어지는굵은유수섬유 (Aβ-fiber) 경로와다른외측척수시상경로 (lateral spinothalamic pathway) 를타고가는것을확인할수있게된다. 현재까지인정된통각경로 (nociceptive pathway) 의하나인외측척수시상경로 (lateral spinothalamic pathway) 를반영하는유발전위로볼수있다. 20,21 결 어 유발전위는신경계기능평가의하나로임상적인진찰과함께이상여부를객관적으로표현할수있다. 특히기능적인면의이상을객관적으로표현하여추적관찰역시용이하게해준다. 뇌영상방법과함께이용하여더욱효과적으로다양한신경계질환환자에서유용하게사용할수있다. REFERENCES 1. Park KD, Seo DW. Evoked potentials. In: Park SH. Practical guidelines for clinical neurophysiology. Vol. 1. Seoul: The Korean Society for Clinical Neurophysiology, 2009; Toleikis JR, Carlvin AO, Shapiro DE, Schafer MF. The use of dermatomal evoked responses during surgical procedures that use intrapedicular fixation of the lumbosacral spine. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18: Jones EG. Neurotransmitters in the cerebral cortex. J Neurosurg 1986;65: Benzon HT, Toleikis JR, Dixit P, Goodman I, Hill JA. Onset, intensity of blockade and somatosensory evoked potential changes of the lumbosacral dermatomes after epidural anesthesia with alkalinized lidocaine. Anesth Analg 1993;76: Society ACN. Guideline 9D: Guidelines on short-latency somatosensory evoked potentials. J Clin Neurophysiol 2006;23: Medicine AAoE. Guidelines for somatosensory evoked potentials. Muscle Nerve Suppl 1999;8:S121-S Mauguière F, Allison T, Babiloni C, Buchner H, Eisen AA, Goodin SJ, et al. Somatosensory evoked potentials. In: Deuschl G, Eisen A. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology. Amsterdam: Elsevier 1999; Nelson FW, Grotta JC, Goldie WD. Somatosensory evoked potentials (SEPs) in pure sensory stroke (PSS). Stroke 1986;17: Merle PE, Joan N, Varnet O, Dupuy-Sonntag D, Perin B, Macron JM. Somatosensory evoked potentials for the diagnosis of proximal sensory median neuropathy with preserved distal sensory action potential. Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43: Aminoff MJ, Goodin DS. Visual evoked potentials. J Clin Neurophysiol 1994;11: Celesia GG. Steady-state and transient visual evoked potentials in clinical practice. Ann N Y Acad Sci 1982;388: Cant BR, Hume AL, Shaw NA. Effects of luminance on the pattern visual evoked potential in multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1978;45: Leocani L, Martinelli V, Natali-Sora MG, Rovaris M, Comi G. Somatosensory evoked potentials and sensory involvement in multiple sclerosis: comparison with clinical findings and quantitative sensory tests. Mult Scler 2003;9: Kuroiwa Y, Celesia GG. Visual evoked potentials with hemifield pattern stimulation. Their use in the diagnosis of retrochiasmatic lesions. Arch Neurol 1981;38: Tobimatsu S, Celesia GG. Studies of human visual pathophysiology with visual evoked potentials. Clin Neurophysiol 2006;117: Markand ON. Brainstem auditory evoked potentials. J Clin Neurophysiol 1994;11: Stone JL, Calderon-Arnulphi M, Watson KS, Patel K, Mander NS, Suss N, et al. Brainstem auditory evoked potentials-a review and modified studies in healthy subjects. J Clin Neurophysiol 2009;26: Wu CH, Young YH, Murofushi T. Tone burst-evoked myogenic potentials in human neck flexor and extensor. Acta Otolaryngol 1999;119: Ferber-Viart C, Duclaux R, Colleaux B, Dubreuil C. Myogenic vestibular-evoked potentials in normal subjects: a comparison between responses obtained from sternomastoid and trapezius muscles. Acta Otolaryngol 1997;117: Truini A, Romaniello A, Galeotti F, Iannetti GD, Cruccu G. Laser evoked potentials for assessing sensory neuropathy in human patients. Neurosci Lett 2004;361: Truini A, Rossi P, Galeotti F, Romaniello A, Virtuoso M, De Lena C, et al. Excitability of the Adelta nociceptive pathways as assessed by the recovery cycle of laser evoked potentials in humans. Exp Brain Res 2004;155: Korean J Clin Neurophysiol / Volume 12 / December 2010