사회복지정책 Social Welfare Policy, Vol. 26, 2006. 12. pp. 5-36 영국신노동당정부의 NHS 개혁 - 보건정책에나타난이념을중심으로 - 1) 김헌진 * [ 요약 ] 영국신노동당은보수당의 18년간아성을깨뜨리고구노동당과정치적이념의차별로서 제 3의길 의이념을바탕으로정책개혁을단행한다. 공공서비스전분야의복지개혁을단행하였지만, 특히영국보건정책의대표적제도인 NHS 가대대적개혁의대상이되었다. 신노동당은제 3의길은사회민주주의와신자유주의의중도적입장이아닌일신된사회민주주의라고정의하지만 NHS 개혁과정에나타난제 3의길의색깔은그것과는차이가있다. 1997 년총선을앞두고발표한신노동당의공약에서는사회민주주의관점에서기존의보수당정책을개혁하겠다는의지가있지만, 그후 8년동안블레어신노동당정부가소개하는 NHS 개혁을위한정책의내용은과거보수당정부가제시하였던신자유주의에입각한 NHS 정책과큰차이가없다. 결국제 3의길이보여주는이념의색깔은모호하며영국이당면한사회 경제적상황을극복하기위한실용주의적접근에가깝다. 주제어 : 신노동당, 제 3의길, NHS 개혁, foundation hospital, 시장경쟁주의, 실용주의 Ⅰ. 서론 영국의경우 Lloyd George 卿의정치적영향력에의해 1911년비스마르크식사회보험방식으로국민건강보험을도입하였지만다른서구유럽국가들이보건정책으로서사회보험을확대발전시키는상황에서도세계 2차대전이후베버리지의핵심이념인보편주의를바탕으로하는새로운제도를탄생시켰다. 1948년부터실시된국민보건서비스 (National Health Service: 이하 NHS로약칭 ) 는지난반세기이상통치정권의교체와그에따른정치기조의다양한변화를경험하는동안개혁을통한내용상의변화는있었지만, 근본적인정책의틀은변함없이이어지고있다. 이것은영국정부가보건정책을추진하는이념의틀을보편주의정신에바탕을둔 치료와예방 이라는골격을유지하기때문이다. 1997년집권한영국신노동당정부가당내개혁뿐아니라사회 경제정책개혁전반에걸쳐부르짖는정치적수사는현대화 (modernisation) 이다. 현대화의이념적기반은제 3의길이다. 이러한현대화작업은보건정책에서도예외가아니다. 영국의대표적보건의료제도인 NHS는크게보편주의이념의근본위에좌파노동당의급진적성향과신우파보수당의신자유주의적성향사이에서잉태와성장을하여왔다. 1997년토니블레어가이끄는신노동당정부가입각한이후, NHS제도전반에새로운변화를위한촉진제가현대화의이름으로투입된다. 물론 NHS의전통적이념인대상과재원의보편주의의틀은변함이없지 * 청주대학교사회복지학전공전임강사 - 5 -
6 사회복지정책제 26 집 만관리, 조직, 운영그리고의료서비스제공에관한전반적개혁을단행하였다. 그러나 NHS 개혁과정동안신노동당의이념적모호성이대두되면서영국사회정책발달사를통해보여주었던이념적실험정신은약화되는양상을보여준다. 사회민주주의와신자유주의사이에서일신 ( 一新 ) 된모습을보여주겠다던제 3의길은이념으로서의주체성은모호해보이며양이념의절충적성격을나타낸다. 이를바탕으로정책을수립, 이행하는블레어정부의정책또한불안전해보이며, 나아가노동당좌파당원들은노동당의정치적색깔을퇴색시키는것이며, 심지어는대처나메이저보수당정부의신자유주의적아젠다를계승한다며거센반발이일어난다. 그러면, 과연신노동당정부의 NHS 개혁과정상에나타난정책들이어떠한특징을지니고있기에이러한논쟁이일어나는지관심을가져볼필요가있다. 본연구는이러한 NHS 개혁과정에서나타나는정책의변화를비교 분석함으로써어떠한양상을띄고있는지를규명하여보려고한다. 특히 NHS 개혁정책이내포하고있는이념적의미를분석하려한다. 지금까지국내에서신노동당의제 3의길을틀로사용하여영국의복지개혁을연구한논문들은연구주제의다양성에서는한계를보여주고있으며, 제 3의길과관련한정책과이념의동태적인변화를관찰함으로써영국의복지개혁을설명하려는연구는없었다. 신노동당정부의근로연계복지를주제로한연구는신동면 (2004) 과문진영 (2004) 에의해수행되어졌고, 강욱모 (2004) 는신노동당한부모가족정책에관한연구를발표하였다. 이들중제 3 의길의이념적변화를바탕으로체계적으로연구된것은문진영의연구가대표적이지만 상호주의 라는단편적측면에서분석되어졌다. 신동면과강욱모의연구는이념의체계적변화에초점을두기보다는블레어정부의근로연계복지프로그램과한부모가족정책의성공적인정책평가부분이주요관심의대상이었다. 한편김윤태 (2005) 는경제적변수와제 3의길이념간의관계에서신노동당정부의정책은신자유주의자들의그것과는차이가있다는점을사회보장, 보건정책, 주택정책등을사례로주장하고있지만그논거의틀이개괄적이며불충분하다. 한편영국에서발표된 NHS 개혁에관한연구들을살펴보면포웰 (Powell, 2000) 과패이지 (Page, 2001 & 2004) 는제 3의길의정치이념으로서의정체성을비판하고있지만그분석의틀을분명히제시해주지못하고있으며, 신노동당정부의개별정책과연계하여분석되지않았다는한계를보여주었다. NHS 개혁에관한연구는허드슨과헨우드 (Hudson & Henwood, 2002) 와 Klein (2005) 등에의해서발표되었는데구조개혁에큰비중을두었지이념에대한논쟁은취약하다. 본연구에서는영국신노동당정부의보건정책개혁중그핵심인 NHS 개혁을연구의과제로선정하여신노동당정부가 1997년정권획득후 2005년제 3기총선에서승리한지난 8년동안 NHS 개혁을위해투입하는정책의내용과방향이제 3의길이라는이념적틀과관련하여어떻게적용되고변화하였는지를고찰하는데본연구의일차적목적이있다. 또한본연구의부차적목적으로 NHS 개혁과정에나타난이념이나정책들이제 3의길을정책적이념으로서주체성을확보할수있는지고찰해보는데있다. 본연구를위해 NHS를선택한이유는첫째, 신노동당이정권을획득한후보건정책은노동연계복지 (New Deal) 와교육정책과함께복지개혁의일차대상이었다는중요성때문이다. 둘째, 앞의복지개혁의대상들중 NHS 개혁은노동연계복지실시이후, 신노동당정부가정열을쏟고있는정책개혁인동시에그개혁과정에서무수히많은정치적충돌과갈등을경험하고있는제도이다. 셋째, 영국정부가투입하는사회보장비용중 NHS로투입되
영국신노동당정부의 NHS 개혁 7 는재원은영국거시경제에큰영향을끼치기때문에정책의효율성측면에서흔히정치적단두대 ( 斷頭臺 ) 에오르는민감한복지제도이다. 이와같은이유로 NHS는제도권의많은관심과개혁을 1948년제도탄생이후반세기동안경험하여왔기때문에정책이념의변화를직접적으로관찰할수있는제도이기때문이다. 먼저제 2장에서는이론적배경으로서 제 3의길 이념을분석하며, 이러한이념적틀을제시하게된국내외의상황적변수를소개하였다. 제 3장에서는신노동당정부의 1997년부터 2001년까지의제 1기집권을, 제 4장에서는 2001년부터 2005년까지의제 2기집권을, 제 5장에서는 2005년이후현재까지진행되는제 3기집권초반까지의기간을구분하여각기간별로전개되어온 NHS 개혁정책을분석하여상술한이념적특성이있는지를탐구하였다. 특히총선공약과집권이후신노동당정부가발표한정책이제 3의길과어떠한관련을가지고변화하였는지살펴볼것이다. 또한해당시기별로보수당의정책案도함께비교함으로써신노동당의제 3의길이보수당의신자유주의이념과어떠한차이점이있는지를비교해보려한다. 제 6장에서는신노동당정부가각시기별로수행한 NHS 개혁을총체적으로분석하고논의하였다. 마지막장에서는보건정책의체계는서로다르지만영국의경험이우리나라보건정책에미칠함의를도출해봄으로서논문을마치겠다. 본논문에서는영국의회가주도하는잉글랜드의 NHS가주된연구의대상이다. NHS 개혁과정에나타난정책의변화에따른이념의추이가연구의주요관심이며, NHS 정책결정과정과정책의이행그리고정책평가는본연구에서는제외되었음을밝혀둔다. Ⅱ. 이론적배경과분석틀 1. 제 3의길 : 새로운개혁패러다임의등장? 1) 제 3의길 의이념이념적틀로서의 제 3의길 은 1980년대서구중도좌파의개혁차원에서생성되었다. 당시영국과미국에서자유시장경제체제를사수하려고몸부림치는보수정권을상대하고있던노동당과민주당은보수정권에대항하여정치적역량을발휘할수있는그무엇인가를찾고있었다. 그것이 자립 (independence)' 과 강력한상호주의 (strong reciprocity)' 라는개인주의의사상위에직업윤리, 기업정신등과같은자본주의사상이어우러져있는형태로태동하게되었다 (Driver and Martell, 2000:148). 신노동당이정치노선으로내건 제 3의길 은고복지-고부담-저효율그리고국가의복지정책에대한적극적개입을통한사회연대의강화를특징으로하는구노동당정부의사회민주주의식복지를 제 1의길 로규정짓는반면, 작은정부와시민사회의자율성을바탕으로고효율-저부담-불평등으로대변되어온보수당정부의신자유주의이념을바탕으로한시장경제체제를 제 2의길 로정의내린다. 결국제 3의길은사회민주주의와신자유주의로부터의차별을부르짖으며시장경제체제의기반을확고히하는가운데양자의장점을극대화해나간다는전략이다 ( 김영모, 1999; 원석조, 2005). 그렇다고사회민주주의와신자유주의철학사이에서중도적전략을유지하는것도아니다. 블레어와기든스는제 3의길은사회민주주의의거부가아닌일신 ( 一新 ) 된사회민주주의를지향하고, 이것은현대화전략 (modernisation) 으로표출된다고주장한다 (Giddens, 2000; Blair, 2001). 하지만 제
8 사회복지정책제 26 집 3의길이념 의생성과정중자유주의가치의유입이불가피한상태에서중도적전략도아닌일신된이념으로서의제 3의길을주장하는것은개념적모호성을더욱가중시키는것이다. 제 3의길의핵심은국가 ( 정부 ) 와사회구성원들간의새로운계약 (new contract) 에의거한관계재정립이다 (DoSS, 1998; Kemp, 2005). 1) 양자간의역할과상호관계의재조명을시도함으로써권리와의무의관계성에대한재해석을추구한다. 즉, 마샬 (Marshall) 이주장하였던국민의권리로서국가로부터제공받고누려야할사회복지를시민의권리로서일방통행이아닌시민으로서국가에대한기본의무를수행할시누릴수있는양방통행의관점에서재해석하고있는것이며, 신노동당은이러한새로운가치를사회복지개혁을통하여그가능성을실험하고있는것이다. 제 3의길이영국사회복지체계전반에미치는변화의물결들을크게네가지로정리해보겠다. 먼저, 국가 ( 정부 ) 의역할재정립을강조한다. 정부의규제자 (regulator) 로서의역할을더욱중요하게강조하는반면, 공공제의직접제공자 (direct provider) 로서의역할은축소시키려는노력이다. 또한정부행정체계시스템의개혁이나재개발을유도하여중앙정부와공공 ( 행정 ) 기관들간의협력체계를통한사회문제를대처하는협력정부 (joint-up government) 체제를구상한다. 특히분립정책 (devolving policy) 을강조함으로써지방정부의분립과참여를적극유도한다. 2) 둘째, 능동적인시민사회의부활을기대한다. 이것은클린턴정부가미국식제 3의길에의거한복지개혁을추진할당시, 복지제도가가족과지역사회내에서전통적가치관의혼란을가중시켰다는보수주의자들의주장을일부수용한것과맥락을같이하는것이다. 당시이에대한해결방법으로가족과지역사회연대의강화를주장하였다. 능동적참여를요구하는시민사회를육성하는것이신노동당제 3의길이념의기본이다 (Giddens, 2003: 78). 퇴색한시민의식을재고하는주요한역할을정부가담당하여야한다고믿으면서정부와시민사회는동반자관계 (partnership) 를형성해야한다고주장한다. 구체적으로정부와시민사회의파트너십강화, 정부와민간부문그리고민간부문간의파트너십강화, 구성원상호간의권리와의무에바탕을둔가치관의전환, 민주적가족 3) 의구성을제시하고있다. 셋째, 세계화와이에따른새로운혼합경제 (the new mixed economy) 의완성이다. 신노동당은기본적으로세계화현상을부인하지않는다. 도리어적극적인수용과능동적인적응노력을보여준다. 1999년 1월블레어총리는남아프리카공화국방문시남긴연설을통해 : 어떠한나라도세계화가가지고오는거대한변화의물결을거스를수없기때문에제 3의길을움직이는힘또한세계화이다 라고강조하였다 (Blair, 1999; Driver and 1) New Ambitions for Our Country:A New Contract for Welfare 는신노동당정부가추진하려는복지개혁의청사진을제공하는녹서 (green paper) 이다. 이것을바탕으로사회복지개혁의신호를알리는 1999 년 복지개혁과연금법 (Welfare Reform and Pension Act) 과 2000 년 아동보호, 연금과사회보장법 (Child Support, Pension and Social Security Act) 이입법된다. 2) 1997 년신노동당이정권을획득하자마자분립정책의하나로써국민투표를걸쳐스코틀랜드, 웨일즈, 북아일랜드를정치적으로분립시켰다. 이는지방분립주의자들의염원을실현시켜주었다는부분도있지만중앙정부의역할분립을위한정치적의도가그배경에깔려있다. 3) 민주적가정 의내용으로는자녀에대한부부간의공동양육, 부모부양에대한자녀의의무, 자녀에대한평생부양의무가포함된다. 이것은급격한사회구조변화에따른가족제도의변화에순발력있는정부의대응을의미하며, 한부모가정의증가, 결혼을하지않은동거남녀간에자녀출산과양육등이그예이다. 이와관련하여신노동당정부는 1999 년 7 월, 백서 (white paper) 인 새로운복지를위한계약 : 아동의권리와부모의책임 (A New Contract for Welfare:Children's Rights and Parents' Responsibilities) 을발간하고이듬해인 2000 년 아동보호, 연금과사회보장법 (Child Support, Pension and Social Security Act) 을입법한다.
영국신노동당정부의 NHS 개혁 9 Martell, 2000에서재인용 ). 이것은세계화에따른영국경제정책과사회정책의대응이필요하였고이에대한신노동당정부의반응으로제 3의길전략을사용한다는것이다. 세계화에따른국제시장에서의경쟁력우위선점 ( 先占 ) 과국내경제와시장안정에그초점을두고있다. 세계화에따른변화에능동적으로대처하기위하여신노동당정부는새로운혼합경제체제를강조한다, 이것은민간부문과공공부문간의상호협력체제를통한국가경제성장을위한시너지효과를창출하는데그목적이있다. 마지막으로포괄적사회 (inclusive society) 를강조한다. 사회복지서비스의공급주체로서국가대신시민사회의역할을강조하며복지국가 (welfare state) 라는용어대신복지사회 (welfare society) 라고바꾸어야한다고주장한다. 정부를비롯한기타사회구성기관들의적극적참여로부 ( 富 ) 의창출을기대하는긍정적복지 (positive welfare) 로바뀌어야한다고한다. 결국신노동당이구상하는긍정적복지사회건설을위한방법으로정부가직접서비스를소외계층에게전달하는방식이아닌인적자본에투자하는사회투자국가 (social investment state) 를궁극적목표로삼는다. 결국교육환경의제공이나직업훈련과같은기회의평등을기반으로하는인적자본의개발을중심으로하는서비스전달체계의재구성을추구하는것이며 4), 개발된인적자원을활용하여수동적으로얻어지는복지혜택이아닌경제성장을도모하며반대급부로얻어지는富의획득을목적으로하는능동적자세를취하자는것이다 (Giddens, 2003:99-118). 2) 세계화와영국사회 경제의변화앞서언급한제 3의길이추구하고자하는핵심이념중, 앞의두가지는사회정책의이행과관련하여행정조직과그운영에관한공적부문과민간부문간상호역할관계의재정립을목적으로한것이라면, 나머지두가지는경제정책과관련된정책운영방향을보여주는것이라고할수있다. 전반적으로는사회정책과거시경제정책간의상호관계선상에표출되는효율성에관한문제를해결하기위한이념적청사진을보여주는것이다. 사실블레어정부는경제정책의효율성과경제안정화와관련하여민감한반응을총선전부터보여왔고, 거시경제개혁을위한해법으로서통화정책과재정정책의기조를조정함으로써공공투자비용을억제하고, 거시경제지표의안정화전략으로노동당에대한전통적이미지인 세금의과대부과와공공투자의증가 (tax and spend) 라는선입견으로부터탈피하려는노력을하여왔다 (Brown, 2003:266; Page, 2004:152-154). 다시말하면과거사회복지정책의이행에서보여왔던국가사회정책에서의高복지- 低경제효율성이라는양자간의적대적관계의형성이아닌, 국민복지의최적화-국가경제의효율성달성이라는상호간의윈-윈 (win-win) 효과를기대하고있다는것이다. 이러한신노동당정책이념의전환을드라이버와마텔 (Driver and Martell, 1998:3) 은 " 경제성장과사회포괄 " 또는 시장과공동체 " 관계의균형점을찾는과정이라정의한다. 사회정책의틀안에서구좌파와신우파라는전통적이념적대립관계에서나타나는국가또는시장접근법의이중적잣대에서벗어나려는것이제 3의길이추구하는것이다. 신노동당정부는이와같은전략의바탕을 안정, 생산성, 고용의기회 로설정하고거시경제정책수립에초점을맞춘다 (HM Treasury, 2003:2). 이것은경제성장과안정을모두이루겠다는신노동당정부의의지이며, 경제성장은인플레이션동반이라는이율배반적법 4) 신노동당정부가추진하는근로연계복지 (workfare) 와연계된인적자본개발모델에관해서는신동면의논문 (2004) 을참조하기바람.
10 사회복지정책제 26 집 칙에도전장을내던진것이라볼수있다. 공식적으로신노동당정부는전후영국을복지국가로발전시키는데결정적인역할을해온케인즈주의경제정책과의단절을선언하는대신, 새로운형태의통화주의정책과재정정책을적용하여거시경제의효율성을향상시킴으로써국가경쟁력을증진시키겠다는강력한의지를보여준다 (Brown, 2003:266-270). 하지만신노동당정부의이러한전략을단순히복지개혁의기반을위한초석으로규정짓기는어렵다. 경제정책의변화는당시영국이직면하고있던국내외적경제환경의변화에대한빠르고순응적인대응이며이과정에서나타나는반응이복지개혁수행과정에도표출되는것이라는해석또한가능하다. 빅조지 (George, 1998) 는이러한사회 경제적상황의변화와관련하여 국가를둘러싸고있는경제적세계화현상과국가의구조적인요소들에의한압박은국가복지를사회민주주의식복지확장모델에서신자유주의식복지축소모델로대체시켜왔다 며이를뒷받침하고있다 (p. 17). 사실한국가의경제적상황변수들은복지의발전과쇠퇴에중대한영향력을발휘해온것은사실이며, 영국의경우또한세계화에의한국내외경제환경의변화에대한기운은결코우호적이지않았다. 먼저, 보수당정권이집권을하고있던 1992년영국은전후가장치욕적인경제위기를겪으면서 15% 를상회하는이자율을기록하는등그홍역을독특히앓아왔다. 5) 산업혁명을통해제조업을기반으로경제대국으로성장하였던기존의경제구조는서비스업을중심으로하는경제성장의드라이브를바꾸어왔다 (Kemp, 2005:15). 특히영국이상대적으로전통적우위를차지하고있던섬유, 기계, 조선, 자동차산업 6) 등의하향세가뚜렷한데, 이를대신하여금융, 컨설팅등의서비스업부문뿐만아니라정보통신산업 7) 과생명공학산업등으로산업구조의다변화를꾀하고있었다. 8) 이러한노력은국내제 2차산업부문의위기와더불어서구유럽선진국가들과의미래산업경쟁을위한정부차원의대책이었다. 또한첨단기술과새로운자본력으로도전하는신흥산업국가들에대한시장잠식이자국시장뿐아니라유럽시장전반으로확대되면서세계화현상이끼칠영국경제에대한불확실성은한층높아진것이다 (George, 1998:30). 한편대내적으로는이혼율의증가로인한편모가정의증가와이들의노동시장으로의참여는노동시장구조변화에일조한다. 이러한사회 경제적변화에따른사회정책의변동을테일러구비 (Taylor-Gooby, 2005) 는 사회정책의현대화작업을후기산업사회에의해생성된새로운사회적위험요소들에맞추어사회보장제도를쇄신하는작업이라하였다 (Kemp, 2005:15에서재인용 ). 둘째, 유럽공동체 (European Union: 이하 EU로약칭 ) 의회원국확대가능성에대한위기의식이대두된다. 1952년베네룩스 3국과프랑스, 독일, 이태리등 6개국으로출범한 EU는영국이 1973년에회원국으로가입하였고, 1995년 15개회원국으로구성되어있었다. 하지만舊소련의붕괴와함께독립한동유럽국가들에대한 EU 회원국으로의편입여 5) 환율대란에의한영국경제의혼란이일어난 1992 년 9 월 16 일수요일을지칭하여암울한수요일 (Black Wednesday) 이라일컫는다. 6) 상업용조선산업은한국과일본같은후발주자들에의해이미잠식되었고 1990 년대후반자동차제조산업은많은영국의메이저자동차브랜드들이미국과독일등의자동차제조회사에매각되었다. 7) 특히, 2002 년영국정부는한국의정보통신기술수준과인프라발전에많은관심을갖고당시영국통상산업부장관인패트리시아휴위트 (Patricia Hewitt, 현보건부장관 ) 가한국을방문하여정보통신산업을시찰하고한국의정보통신부와 한 영정보통신협력약정 을체결하기도한다. 8) 2001 년현재영국의산업별구조를살펴보면 2 차산업인제조업에종사하는기업수가약 165,000 개인반면, 3 차산업인도소매업과비즈니스서비스업과부동산업이각각약 398,000 개와약 550,000 개이다. 2 차산업과비교해볼때월등히 3 차산업에편중되어있다고볼수있다 (OECD, 2005).
영국신노동당정부의 NHS 개혁 11 부에대한가능성이 EU 내부에서심각하게제기된다. 이가능성이현실이될경우영국경제에상당히불리한요소를제공한다. 먼저노동비용과지대비용이상대적으로낮은동구유럽의 EU 회원국가로국내자본뿐아니라외국기업이영국내에투자한자본이이전될가능성이높아지는것은자명하다. 다른한편으로는 EU 회원국의확대는자원시장, 특히인력자원시장이더욱확대되고자원의이동이보다자유러워지기때문에동구유럽의값싼노동력이자국의노동보수보다상대적으로높은영국노동시장으로대거이동할것은당연하다. 그렇지않아도불법밀입국자들이영국내노동시장을값싼노동력을이용하여잠식하고있는상황에서 EU 회원국의확대는합법적으로영국노동시장이타국노동력에의해서잠식되는상황에직면하게된다. 9)10) 셋째, 유럽단일통화 (euro) 11) 가입여부에대한대내외적압력이다. 1999년 1월부터사용될유로화참여를위한유럽경제통화공동체 (Economic and Monetary Union: 이하 EMU 로약칭 ) 로의회원국가입여부는신노동당이정권을잡은직후인 1997년 10월재무상인고든브라운에의해주요한정부정책으로천명되었다. 노동당은親유로화정책을지지하는반면, 보수당은反유로화정책을기조로대립하고있던상황이었으나집권당인노동당은 EMU 가입을위한즉각적인정책결정을유보하고영국의거시경제지표를관찰한후국민투표를통하여가입여부를결정할것이라고밝힌다 (HM Treasury, 2003:1). EMU 회원국가입은유럽중앙은행 (European Central Bank: 이하 ECB로약칭 ) 이결정하는이자율을회원국들이의무적으로따라야하기때문에자국거시경제정책뿐아니라실물경제에지대한영향을미친다. 반유로화지지세력은영국경제가독일중심의 ECB 정책에종속되는것을반대하고, 친유로지지세력은영국이유로존 (euro zone) 에서이탈되었을시받게될해외자본의자국에대한투자감소또는이탈, 그리고이로인한실업률의증가는경제의성장과안정을저해하는부정적요인들을방지해줄수있는장치로서제도권으로의편입을선호하는것이다. 이상과같이세계화현상은영국경제에대한위협적요소이며이에대한정부의대응으로기존경제정책방향의전환이필요하게된다. 특히영국의노동시장은세계화과정에서가장많은희생이예상되는취약부분으로, 자국의노동시장을보호하고대외경쟁력을높이기위해서는노동비용을낮추면서노동시장의효율성을높이는정책개발의필요성이대두되었던것이다. 결국이러한위기의식은영국정부로하여금효율성에초점을둔사회정책의개발을계속유도하여왔고, 영국의탈규제화정책과더불어해외투자자들을영국경제시장으로끌어들이는유인책으로사용하였던것이다 (George, 1998). 신노동당은이러한 사회정책의이행과경제적효율성의관계선 상에나타나는사회민주주의의모순적관계 9) 2004 년체코공화국, 에스토니아, 헝가리, 폴란드등 10 개회원국이 EU 에새로이승인되면서우려가현실로나타나게된다. 불가리아는 2007 년에그리고루마니아는 2008 년에각각 EU 회원국으로추가될것이며, 터키, 크로아티아, 보스니아, 마세도니아등도회원국가입조건심사를받게될것이다 (http: //europa.eu.int/abc/governments/index_en.htm). 10) 사실신노동당정부가집권한이후불법체류와관련하여 9.11. 테러대책과는별개로이민관련정책을강화해왔다. 실례로 2002 년영국과프랑스사이의도보해협에인접한프랑스생게이트망명자캠프 (the Sangatte refugee camp) 는불법으로영국국경을넘으려는외국인들을수용하는곳이다. 죽음을무릅쓰고도보해협을건너려는숫자가계속늘어나자, 영국정부와프랑스정부사이에캠프의폐쇄유무를놓고외교적충돌을경험하게된다. 결국양국내무장관이캠프폐쇄를합의함에따라사태는일단락된다 (Guardian, 2002 년 9 월 27 일 http://www.guardian.co.uk/france/story/0,,799985,00.html). 11) 1999 년 EU 회원국들중영국, 스웨덴, 덴마크, 그리스를제외한 11 개국가로유럽단일통화제도가실시되었다. 이후 2002 년그리스가공식적으로유로회원국승인을받으면서현재 12 개국으로확대되었다.
12 사회복지정책제 26 집 를신자유주의사고를접목함으로써긍정적관계로전환시키려는이념적전략으로서제 3 의길을사용한것이다. 12) 3) 경쟁정책수정안 : 실용주의적대응? 영국이직면한사회 경제적환경의변화는정치적위기감으로표출되었으며, 차기총선에 서의승리를꿈꾸던노동당은 1994 년토니블레어가당헌제 4 조폐기에성공한직후신 노동당은당의경쟁정책 (competition policy) 수정안을발표한다. 舊당헌에포함된사회주 의이념조항을포기하자마자신자유주의에입각한시장경쟁원리를강화함으로써사회 경 제적변화에대한정치적대응논리를마련한것이다. 신노동당은경쟁정책이단순히효율 성에입각한경제정책만을위한정책이아닌공평한사회를달성하기위한당론을내포하 고있다고밝히지만, 새로운경쟁정책에는재무상인고든브라운 (Brown, 2003) 이밝혔듯 이 시장의기능을더욱활성화 할수있는자유주의적논리들이이념의근간을이루고있 다. 정책안은크게두가지로소개되는데, 친경쟁정책 (pro-competition policy) 과새로운 산업정책 (new industrial policy) 이다. 먼저친경쟁정책의목적은앞서말한시장기능의 활성화를위하여효율성, 선택, 낮은소비자가격을성취하는것이다. 둘째, 새로운산업정 책은구노동당이전통적으로선호하여왔던시장정책에서의국가개입정책과는대립하는 것으로역동적인시장을형성하자는것이다. 이러한목표를달성하기위하여첫째, 공정하 고정확한정보를소비자들이소유하여야하고, 둘째, 공정한시장경쟁을유도하기위해서 는가능한많은재화의공급자들이경쟁에참여할수있도록규제를낮추어야하며, 마지 막으로자본과노동력이자유롭게이동할수있도록유동성을보장해주어야한다는정책 조건을강조한다 (Brown, 2003:270-271). 영국내외적인경제변수에대처하기위하여도입된일련의정책들은마치신노동당이신 자유주의이념을공개적으로도입한것처럼보인다. 이것은신노동당정부가단순히경제 활성화를위한경제정책에만적용하는것이아닌, 제 3 의길이념과결합하여사회복지개 혁을위한, 그리고사회정책의효율적이행을위한수단으로서함께적용된다는데관심을 가질필요가있다. 조지와와일딩 (George & Wilding, 1998) 은실용주의자들 (pragmatists) 13) 또한세계화는신자유주의이념의유입으로인정하고있으며, 공공부문과 정부의인식변화를가져오게됨으로써정책형성과정책이행에직접적인영향을미친다고 주장한다. 이러한맥락에서세계화의도전에대하여신노동당이단순히이념을초월하여 거시경제의효율성만을염두해두고시장주의적전략을유입하였다면이것은신자유주의 로의회귀로이해할수있을것이다. 하지만신자유주의이념의유입을영국사회복지의 이행과정에서표출된오류에대한수정노력의일환으로간주하였을경우, 이것은노동당의 실용주의적전략 으로해석할수있다. 제 3 의길이신노동당이주장하는일신된사회민주주의라는관념적정의를수용하였을경 우, 경쟁정책수정안은복지발전단계에서나타나는일시적위기현상인복지제도의후퇴 또는정체를신자유주의를유입함으로써경제 사회체제내의상황변수의조정을통해해결 12) 결국신노동당의노동연계복지에서나타나는인적자본개발모형도자국에투자하고있는해외투자자들에대해노동비용을최대한낮출수있게끔함으로써자국의안정된노동시장의유지를위한전략으로해석할수있다. 13) 조지와와일딩은세계화현상을설명하는학자들을구분하는데있어서세계화가기술, 정치등다양한분야에서이념적, 실천적측면에구애받지않고일어난다는표현으로다원주의적실용주의 (pluralist pragmatism) 라정의하였다.
영국신노동당정부의 NHS 개혁 13 가능하다는노동당의실용주의적인반응으로볼수있다. 복지국가옹호주의자들의실용주의적반응은복지국가의위기가제도나프로그램운영방법의오류로인하여발생하였고, 경제상황의호전또는제도의변화를추구함으로써복지국가운영의효율성을회복시킬수있다는믿음을갖고이러한믿음이실용주의적반응으로정책화될수있다는것이다 ( 남기민, 2005:204). 이러한경우, 제 3의길은사회민주주의의수정이념으로서신자유주의성향의사회 경제정책이결합하여성장과안정을동시에이루겠다는신노동당의주장과일치될수있다. 하지만이경우어느정도수준의신자유주의이념이신노동당의정책이념에수용되었는지, 그리고제 3의길이라는이념을신노동당이신자유주의가치를수용하기위한하나의정치적수사로사용하고있는것인지에대한의문이중요한논쟁거리가될수있다. 2. 연구방법과분석의틀 1) 연구방법본연구는영국신노동당정부의 제 3의길 사상에의거하여어떠한방향으로 NHS 개혁이전개되는지를관찰하고분석하는데그목적이있다. 제 3의길이이념에관한소개와논의는신노동당정당과정부문서에나타난정책방향과제 3의길관련문헌자료를중심으로정리 분석하였다. 1997년제 1기신노동당정부의탄생으로부터 2005년제 3기신노동당이총선에서승리를거두는약 8년간 14) 의정책흐름을총선시기별로구분하여정당총선공약문서와보건부 (Department of Health와 Secretary of State for Health) 의백서등정부문서에나타난정책안을중심으로발췌 분석하였다. 보수당의신자유주의노선정책안과비교하기위하여보수당의총선공약도동시에분석하였다. 2) 분석의틀사회민주주의와신자유주의라는대립적인이념간의일신된형태인제 3의길의이념중, 앞서언급한 4가지주요전략을중심으로 NHS 개혁을탐구할것이다. 특히 새로운혼합경제정책 과 富창출을위한긍정적복지로의전환 과관련된전략들은신노동당의경쟁정책수정안과결합하여정책형성과정에반영됨으로써중도적차원이아닌신우파이념의유입정도가상대적으로강화되었음을나타낸다고판단되어경쟁정책의 3가지핵심내용또한분석을위한준거의틀로함께사용될것이다 ( 그림 1 참조 ). 이와같은분석의틀에서다음과같은문제를제기할것이다 : 첫째, 신노동당이제시한제 3의길이념이 NHS 개혁에어떠한형태로적용되었는가? 둘째, NHS 개혁과정에나타난이념들이과연새로운이념으로서정치적의미를제공하였는가아니면사회 경제적환경에적응하기위한전략적대응인가? 마지막으로과연신노동당정부의정책이념의변화가우리나라보건정책에미치는함의는무엇인가? < 그림 1> 연구분석의모형 14) 집권시기별구분은제 1 기신노동당정부는 1997 년부터 2001 년, 제 2 기는 2001 년부터 2005 년, 그리고제 3 기는 2005 년부터현재이다.
14 사회복지정책제 26 집 Ⅲ. 제 1 기신노동당정부의개혁안 1. 신노동당정부이전의 NHS 개혁 1948 년 7 월 5 일실시된영국의 NHS 는영국을보편주의정신에입각한복지국가로등장 시킨핵심적인제도이며 의료의사회화 를이루어낸정책이다. NHS 제도탄생의주도적 역할을행사한베번 (Anearin Bevan) 은 NHS 를통하여 자원의배분과의료이용의형평성 을추구 하려고하였고, NHS 를위한재원은일반조세를중심으로국민보험 (National Insurance) 계정에서지원받는다. 이러한보편주의적재원조달방식은시민권에입각한 국민들에대한 의료의평등성과접근성 의문제를완화시켜주는적극적인복지를수행하 려는데있다. 즉, 영국보건의료정책의전통적가치는건강을 공공재 (public goods) 로서 정부가지역사회주민들의건강을위하여공적인의무를수행해야하는것이다. 즉사회서 비스로서보건 의료서비스를제공하기위해공적당국인정부의개입이필요하다는집합주 의적인가치관이담겨져있는것이다 ( 이종찬 :1998:8). 이러한가치를수행하기위하여 NHS 는중앙정부가직접명령과통제하는관리시스템으로 운영해오고있었으며, NHS 에종사하는의사 15) 와간호사는공무원의신분을유지하고있 다 ( 박순우, 2005). 하지만 NHS 는반세기동안의성공적인정착과운영과정속에서직면한가장큰비판과정 책적과제가하나있다. 보건경제학의관점으로, 경제효율성의메커니즘에위배또는방 관되어지는모순된자원의투입이비효율적이다 라는지적이그것이다. 지속적인투자에도 불구 16) 하고의료서비스이용자인영국국민들이느끼는보건의료서비스의질적인만족 또한 < 표 1> 에서보듯높지않다. 특히다른서구유럽선진국과비교하면그차이는명백 하며, 심지어 EU 15 개국가의평균과비교하여도보건의료서비스의불만은높다. 매년엄 청난예산이투입되는상황이지만보건의료제도의질적인수준은낮았으며국민들이피부 로느끼는의료서비스에대한만족도또한낮음을알수있다. 이와같이 NHS 로투입되는 비용과서비스수혜자인국민들이느끼는만족도는비례하지않았으며, 결국보수당과노 동당을망라한영국정부의영구적정책과제로남게되었다. 15) NHS 의전문의 (specialist doctor) 와시니어의사 (consultant) 들을보통지칭한다. 16) 보수당정부와노동당정부의정치적이념의성향을초월하여매년 NHS 로재정유입은급격히증가하였다. 1973 년노동당정부시절 295 억파운드에불과하였던 NHS 로의재정투입이대처보수당정권시절인 1980 년에는 890 억파운드로증가하였고, 메이저수상시절인 1990 년도중반에는 3,800 억파운드로그리고블레어신노동당정부가집권하고있는 2002 년에는 7,000 억파운드가 NHS 재정으로투입되었다.
영국신노동당정부의 NHS 개혁 15 < 표 1> 주요 EU 국가국민들의공공의료서비스만족도 (2002 년 ) ( 단위 :%) 프랑스 핀란드 영국 EU15 아주만족 22.0 24.0 8.3 13.2 약간의변화필요 41.9 48.6 22.9 30.7 근본적인변화필요 25.5 21 49.7 38.2 완전히새로운시스템구축 7.0 3.2 15.8 13.5 잘모르겠다 3.6 3.1 3.3 4.4 ( 자료 ) OECD Health Data 2005 NHS의경제적효율성과관련한제도적문제는대처수상의보수당정권에서본격적으로개혁을시도해보았다. 1989년에발표된 Working for Patients라는백서를통하여보수당정부의신자유주의식개혁방향이가시화되었다. 대처정부하에서의 NHS 개혁을위한방향의초점은제도의효율성증대를위한 시장경쟁화 에있었다. 이백서를통하여엿볼수있는보수당정부의주요정책방향은다음과같다 (Department of Health, 1989): 환자의욕구가반영된서비스제공 지역공동체로책임의분산 병원에게自治權을행사할수있는지위부여 환자의치료를위해서는행정영역에구애받지않고사용할수있는기금의유연성 치료를위한대기시간단축 의료서비스질의향상 GP(General Practitioner) 가직접기금을보유 운영할수있는기금보유일반의 (GP fundholder) 제도의설립 엄격한회계감독을통한서비스의질과투자비용의가치를관찰 먼저, 보수당정부는내부시장또는준시장제도를도입함으로써의료서비스전달체계상 자원의흐름을시장경쟁의원리에맡기는정책을펼친다. 17) 의료서비스의구매자와제공 자를구분하며양자간의책임영역을분명히함으로써, 시장경쟁을통한의료자원의수요와 공급을기대한것이다 (Ham, 1999:36). 또한, 보건예산과의료서비스기관관리를동시에담당하던지역보건국 (District Health Authority: 이하 DHA 로약칭 ) 을개혁하였다. 이개혁을통하여 DHA 는보건의료서비스 의구매에만전념하도록하였으며독립된자치기관인 NHS Trust 를만들어보건의료서비 스를관리하게끔하였다. 또한 DHA 와는별도로서비스구매자인기금보유일반의제도를 만들었다. 결국의료서비스제공자들간의치열한경쟁을통하여유리한조건으로서비스를 구매한 DHA 와기금보유일반의들이 NHS Trust 들과계약을통하여의료서비스를 NHS Trust 들에게제공함으로써보건경제의효율성을증진시키는데그목적이있다. 17) NHS 의내부시장원리는 1985 년당시영국에머물고있던미국의경제학자인엔토벤 (Alain Enthoven) 에의해집대성되었고, 우파성향의대표적씽크탱크 (think-tank) 인아담스미스연구소 (Adam Smith Institute) 와정책연구센터 (Centre for Policy Studies) 에의해발전된것이다.
16 사회복지정책제 26 집 다른한편으로는의사들의업무수행과관련하여더많은책임을그들에게이양시키는것이다. 人事문제의관여뿐아니라의료자원의관리등에관한부분도의사들의참여를증진시키려하였다. 앞의내용들이공급자측면의구조조정이라면수요자를위한서비스향상을위해, 1990년대처수상의뒤를이은메이저수상은 환자장전 (Patient's Charter) 을발표함으로써 환자의권리 를강조한다. 환자들이의료서비스를제공하는 NHS Trust들의수행능력을직접비교할수있게끔함으로써 NHS trust간의경쟁을유도하여의료의질향상을유도하는정책을펼친다 (Ham, 1999:37-45). 하지만보수당정부의 NHS 개혁은근본적인문제를치유하는데큰실효를거두지못하였으며, 보편주의적인이념을근간으로하는체제에시장주의이념을유입함으로써그전통적색채에오점을남기는결과를초래한다. 2. 1997 년신노동당의총선공약 신노동당이 1997년총선을앞두고보수당과의정치적차별성을부각시키기위하여선택한공약은 민간투자촉진책 (Private Finance Initiatives: 이하 PFI로약칭 ) 18) 이가지고있는문제를극복하는것이과제라고하면서, 1990년보수당정부하에서도입된 NHS의내부시장원리를폐지하겠다 는것이다. 내부시장제도가경직된관료적형식주의를고취시켰으며행정인력의지나친증가를가져왔다고비판한다. 19) 또한내부시장의도입과함께문제가되어온기금보유의사 (GP fundholder) 제도의문제점들, 특히기금보유의사와非기금보유의사간의이중적구조로인한의사결정과정의분립과이로인한행정비용의증가와형평성의문제등이개선되어야한다고주장한다. 이러한비판은총선을앞둔상황에서보수당의 NHS 개혁내용의핵심인 내부시장제도 와 기금보유의사제도 에전면반대하는것으로, 신노동당의차별성을각인시키는것이었다. 당시신노동당의총선공약을통하여접할수있는흥미로운부분은보건의료서비스의 ' 민영화를반대 ' 한다고강조한다는것이다. 이것은영국보건정책의틀을 NHS라는조세를재원으로하는보편주의제도에서결코이탈하지않겠다는것을선언한것이며, 동시에신자유주의에입각한내부시장원리를수정하겠다는신노동당의정책적의지를드러낸것이다. 1997년공약을통해신노동당은 NHS를향한정당의근본적목표는간단하다 고강조하며 NHS가환자와함께하는제도가되고경쟁원리에입각한상업적경영을하지않는것이다 라고결론지었다 (Labour Party, 1997). < 표 2> 신노동당과보수당의 1997 년주요총선공약 18) PFI 는공공부문의적자를극복하기위한방법으로공공부문에투자를촉진하기위하여영국보수당정부가만든조치이다. 민간기업들이컨소시엄을이루어기금을조성하고시설에투자하는형태를지니고있다. PFI 가투자하여설립한시설등은정부기관과의계약에의해 30 년정도의중장기기간동안리스 (lease) 되어진다 ( 박순우, 2005:178; Department of Health website www.dh.gov.uk/ ProcurementAndProposals/PublicPrivatePartnership/PrivateFinanceInitiative/fs/en). 19) 내부시장도입후 6 년동안 2 만명의 NHS 매니저들이과잉되어져있었고, 반면간호사 5 만명은부족한상황이었다 (Labour, 1997).
영국신노동당정부의 NHS 개혁 17 신노동당 내부시장폐지 기금보유의사제도 의문제개선 :1 년계약제에서 3-5 년계약 병원의질개선 의료서비스의민영화반대 새로운정보기술을이용하여지역보건센터로부터의료상담가능 :telemedicine 보수당 물적 / 인적자원투자확대 서비스기준강화 대기시간축소 의료정보제공강화 : 환자의선택권강화 일차진료강화 병원과가정醫의권한강화 : 기금보유의사제도 의확대 간호사에게조제권부여 민간부문과파트너십확대 :PFI 의역할강화 탈중앙집권화 : 지역사회로이전 공공서비스의민영화 / 경쟁체제강화 ( 자료 ) 1) Labour Party (1997), New Labour Because Britain Deserves Better, Labour Party Manifesto 2) Conservative Party (1997), You Can Only Be Sure with the Conservatives, Conservative Party Manifesto 에서필자가요약, 정리하였음. 한편, 보수당의공약을살펴보면신노동당의그것과대립되는 3가지내용을발견할수있다. 첫째, 기금보유의사의확대이다. 기금보유의사의확대는이를통한의료서비스제공자와제공기관인의사와병원의자율성을확보해줌으로써의료공급자의권한을강화시키려는전략이다. 둘째, PFI의역할강화와공공서비스의민영화강화방침이다. 특히, PFI의강화를통하여공공서비스내의민간부문의역할을증대시켜파트너십을구축하려는의지의표출이다. 셋째, 탈중앙집권화를주장하며권력의지방정부이전을공약한다. 결과적으로신노동당은공약을통해 NHS에남아있는舊보수당정부의신자유주의적잔재를제거하려고시도한반면, 보수당은공공의료서비스체계에자유주의적가치를신장하려는끊임없이노력한것을엿볼수있기때문에상호대칭적인정책구도를관찰할수있다. 3. 블레어정부의개혁청사진 1997년총선에서보수당의 18년간의아성을깨뜨린블레어정부는정권창출후그들이공약한보건정책의개혁을이루기위한첫작업으로 The new NHS:Modern, Dependable 라는제목의백서를발표한다. 이백서의핵심은 NHS제도의현대화에있다. 이백서의주요내용은다음과같다 (Secretary of State for Health, 1997): 내부시장의구성요소중긍정적으로기능수행을해온부분은수용 병원내케어와관련된업무와자원제공과관련된업무의구분 NHS 제도에서일차진료 (primary care) 의중요성강조 관리운영책임의분산 (decentralised responsibility) 양질의보건의료서비스제공을위한국가적기준 (national standards) 마련 국가적기준에입각한관리운영책임을지방으로분산 (devolving responsibility to local levels)
18 사회복지정책제 26 집 NHS의효과적운영을위한파트너십 (partnership) 형성 환자를위한케어극대화를위한비용의효율성증대 케어의질 에초점 국민에게더욱투명하고믿을수있는 NHS 건설 위백서에의하면블레어정부초기의 NHS 개혁의방향은 NHS 관리운영구조의조정과변화, 서비스의질과효율성향상 에그초점이맞추어져있다. 특히이백서에는신노동당의정치이념인제 3의길에의거한정책안들이대거포함된다. NHS 관리와운영에서의책임의분산과지방정부로의이전, 민간부문과의파트너십형성이바로그것이다. 백서를통하여총선공약을통해가시화되지않았던제 3의길에입각한정책방안이소개되었다는데의의가있다. 하지만백서에는이행을위한구체적사안은명시되어있지않다. 백서와더불어신노동당의제 3의길에입각한 NHS 개혁의정책방향은보건부장관인알란밀번 (Alan Milburn) 에의해추가적으로소개된다. 2000 년 3월런던경제대학에서열린제 6회보건강연에참석하여그가행한연설인 건강한경제 : 현대 NHS 의기여 (A healthier economy:the contribution of a modern NHS) 를통하여신노동당정부의 NHS 개혁에관한정책방향을분명히한다. 그의연설을통한주요내용을살펴보면다음과같다 (Department of Health, 2000):
영국신노동당정부의 NHS 개혁 19 보건서비스의제공이단순히소비적 (consumption) 으로인식되어서는안되며부를재창출하는사회투자로보아야한다. 영국 NHS의현대화작업은영국기업들을위해긍정적인경제적이익을얻을것이다. 그러므로 NHS는생산성을향상시키며영국경제를발전시키는데중요한공헌을할것이다. 조세로부터기금을조성하는영국의 NHS 는가장효율적인보건서비스의자금조달방법이다. 더많은국가재정을 NHS에투입하겠다. 신중한공공재정의운영은국가거시경제의안정을위해중요하다. 그러므로공공재정의성공적인투자를위하여공공지출시스템을재구축하여야한다. NHS는단순히치료와보호를위한의료서비스제공자만이아닌정보와생활방식을위한조언까지제공하는역할을수행하여야한다. 그러기위해서는 NHS의근본원리는유지하되변화가있어야한다. 위강연을통하여신노동당정부는 NHS의조세주의를근간으로하는기금운영을비롯한제도적틀과근본원칙은바꾸지않지만, 첫째경쟁정책의핵심인효율성강화를 NHS 개혁에도입하며, 둘째사회적투자차원에서의 NHS 개혁을달성함으로써富의창출을도모하는긍정적복지를달성하며, 거시경제의안정과발전을도모할수있는방향으로 NHS를개혁하겠다는정부의의지를표명한다. 4. 총선전후의정책변화 총선이전의신노동당과보수당의공약은과거사회민주주의와신자유주의이념의충돌처럼큰괴리가있었다. 보수당의의료서비스의민영화와내부시장제도강화전략에대항하여신노동당은강하게반대하며이념적차별성을분명히하였다. 하지만총선이후백서를통해보여준신노동당의정책방향은총선공약에서보여준것과상이하다. 신노동당의백서에는내부시장원리가보건서비스를비효율적이고, 불안정적하고, 관료화시켰으며, 불공평한제도로왜곡시켰다고비판하면서도 (Secretary of State for Health, 1997), 내부시장제도를완전하게폐지시키지않았으며제도적인수정을통하여그원리를약화시키는수준의정책을발표하였다. 예를들어서의료서비스공급자와의계약기간을중장기간으로연장함으로써효율성확보를우선추구하였으며, 추후의료구매를새로이설립한 primary care group을 20) 통해하면서기금보유의사제도만을폐지하는정책이그것이다. 또한백서를통하여알수있듯이, 책임의지방분산을통한탈중앙집권화와민간부문과의파트너십을강조함으로써보수당이주장하는정책방향과유사한정책을백서를통하여발표한다. 백서에명시한 의료서비스제공자간파트너십 강조는보수당집권말기인메이저정부의 1996년백서인 The NHS:A service with ambitions (Secretary of State for Health, 1996) 에이미언급되었던것으로새로운정책적아이디어가아닌신자유주의정책의유산이다. 문제는이러한신자유주의가치가내포되었던정책들이제 3의길의주요원리와일치하고있다는것이다. 20) Primary Care Group 은의료서비스제공자와계약을체결하는인준기관의역할을수행한다. NHS 예산의약 90% 정도를관리하고서비스제공자에게기금을할당하는역할을수행하며, 서비스제공자의운영실적에따라차등보상을해주는인센티브제도를이행하는등 NHS 운영에막강한힘을보유하고있다.
20 사회복지정책제 26 집 결과적으로신노동당의총선공약은사회민주주의접근에기초한개혁지향적정책이었다. 그러나총선이후정부백서에나타난정책의방향은공약에제시하였던초기정책안과는큰차이가있으며, 보수당의보건정책의방향과틀을공유하게된다. 예를들어 NHS 제도운영에대한국가의책임을분립정책에의거하여탈중앙집권화와민간부문과의파트너십을강조하는부분은제 3의길의기조에맞춘정책이다. 하지만앞서밝혔듯이이러한정책은보수당정부에서도추진하였던신자유주의접근이었으며, 제 3의길에부합되어새로운정책이탄생된것은아니다. 결국공약과백서에나타난정책의차이는제 3의길에대한이념적모호성을대두시키고제 3의길이념자체가정권초기부터신노동당의정권창출을위한 ( 정치적인 ) 수사적표현에불과하였다는비판을받기에충분하였다 (Greener, 2004). Ⅳ. 제 2 기신노동당정부의개혁안 1. 사회적투자를향한 NHS 개혁 신노동당정부의제 2 기집권을위한보건정책의내용은 2000 년발행된백서인 The NHS Plan:A plan for investment A plan for reform(secretary of State for Health, 2000) 을통하여가시화된다. 이백서는 1997 년블레어정부가발표한 NHS 개혁안을이행하기 위해더욱구체화시킨것이다. 특히정책의현실화를위해예산의배정과확보에관하여 논의한, 일보진전된정부문서이다. 여기에서논의된대부분의내용들이 2001 년 5 월 10 일발표된총선공약에반영되었다. 제 1 기집권기간중의공약과정책안들이보수당정부 하에서후퇴한 NHS 의질적수준을향상시키기위한것이라면, 제 2 기집권을위한정책들 은본격적인 NHS 의수행능력과서비스질의향상을위한구체적정책제시에초점이맞추 어져있다. 제 2 기신노동당정부의 NHS 개혁방향을정부백서와 2001 년신노동당의총선공약을 통해살펴보면보건정책개혁의틀인제 3 의길에더욱근접한개혁안을제시해주고있 다. 백서의제목을통하여관찰해볼수있듯이, 투자와개혁을강조하면서제 3 의길의전 략에서보여주는사회적투자를통한 NHS 개혁을주장한다 (Greener, 2004:308). 다시 말하면신노동당정부는 NHS 로투입되는재원을증액하기위한정당화작업을 사회적투 자 라는용어를사용하여본격화한다. 21) 특히의료자원의충분한확보를위한정부투자를 강조한다. 의료인력의확보를위해대대적인노력을기울이기로하고 2005 년까지의사 10,000 명, 간호사 20,000 명을확보한다는공약을한다. 즉, 자원을확보함으로써환자들의 대기시간 (waiting lists) 을 2005 년말까지대폭축소시킨다는계획이다. 이러한전략을통 하여환자들의욕구에맞는서비스를제공하고, 의료서비스제공자인의사나간호사는충 분한인력을확보함으로써그들의업무환경또한향상되는효과를기대하고있는것이다 (Secretary of State of Health, 2000; Labour, 2001). 22) 21) 2000 년당시영국의 GDP 대비보건의료비지출은 7.3% 로, 프랑스 9.3%, 독일 10.6%, 스웨덴 8.4% 스위스 10.4% 등서구유럽의경쟁국가들에비해낮은수준이었다. 특히 EU 회원국중경제수준이떨어지는그리스 (9.9%) 와포르투갈 (9.2%) 보다도현저히저조하다 (OECD Health Data, 2005). 22) 2000 년당시영국의인구 1000 명당의사수는 1.9 명으로프랑스 3.3 명, 스웨덴 3.1 명, 스위스 3.5 명오스트
영국신노동당정부의 NHS 개혁 21 < 표 3> 신노동당과보수당의 2001 년주요총선공약 신노동당 지역 Primary Care Trust 로권한이양 2005 년말까지예약시스템변경 : 환자편의위주로 2005 년말까지대기시간축소 : 외래환자 6 개월 -> 3 개월입원환자 18 개월 -> 6 개월 대기시간단축을위해 NHS 와민간부문에의해운영되는특별외과 unit 설립 민간의료부문의재원과자원활용 성공적인 NHS 병원이부실한 NHS 병원인수관리 2005 년까지의사 10,000 명, 간호사 20,000 명확보 계층간의료의불평등감소 2004 년까지 10 억파운드추가투입 예방차원의접근강화 환자들에게더많은선택권보장 - 환자의욕구존중 수준높은산부인과설치 NHS 종사자들을위한투자증대 : 근무시간개선등 보수당 NHS 예산증액 대기시간축소 정치가가아닌의료전문가에게의사결정권부여 GP 와환자들에게의료기관선택권부여 정부와민간부문의파트너십강화 우수의료서비스기관은더많은환자와기금수령가능 ( 자료 ) 1) Labour Party (2001) Ambitions for Britain, Labour Party Manifesto 와 2) Conservative Party (2001) Time for Common Sense, Conservative Party Manifesto 에서필자가요약, 정리하였음. 2. Foundation Hospital 의설립 정부재원의보건 의료인프라에대한투자외에도신노동당정부는민간자원의활용을극대화하기위한구체적인전략을발표하였다. 그내용은양질의서비스를유지하는범위내에서잉여민간자원을융통성있게사용하겠다는것이다. 민간자원의범주에는민간의료인력뿐만아니라민간병원과병실그리고민간재원도포함된다. 민간재원을바탕으로설립하는 Foundation Trusts( 이하 FT로약칭 ) 와 FT에서운영하는 Foundation Hospital( 이하 FH로약칭 ) 의설립을용인하고, 운영상성공적인 NHS 병원들이실패한 NHS 병원을인수, 관리하는것을허용하는정책을발표한다 (Secretary of State of Health, 2000; Labour, 2001). 이것은보건정책내에서실질적으로내부시장원리를다시도입, 강화하는것으로 1997년총선공약과는완전히다른입장을재확인시켜준다. FT는의료서비스공급체계를더욱다원화하는신노동당정책의중요한부분이다. FT에서운영하는 FH들은병원운영의 자율성 이보장된다는것이가장큰특징이다. 병원운영과정에서취득한이윤이나자산을처분하여만들어진자금, 그리고공공또는민간부문으로부터빌리거나기부받은기금을시설의발전이나인력자원의개발을위해재투자할수있는자율권이보장된다. 심지어임금수준을결정할수있는권한도주어진다. 물론신노동당정부는 FT 는 NHS 제도의틀안에서존재하며환자들에게개별비용을청구할수없다 고강조한다 (Klein, 2005:35-36). 이러한새로운시스템은 NHS라는전통적인제도의틀을강조하며비영리기관으로서의리아 3.2명에비해현저히부족하다 (OECD Health Data, 2005)
22 사회복지정책제 26 집 이윤추구를통제하는기능만을강조할뿐이지, 자유주의적의료시장체제와원리상으로는 크게다를바가없다. 3. 정부역할의변화와새로운서비스전달체계 제 1기신노동당정부에서는제 3의길에의거한중앙정부의역할변화를정당공약이나정부문서를통하여그추상적의미만을강조하는수준이었지만, 제 2기정부는국가즉정부의역할재정립에대한해답을가시적으로보여준다. 전통적으로영국의중앙정부는보건정책뿐만아니라거의모든사회복지정책을행하는데있어서강력한리더십을발휘하여왔다. 앞서언급하였듯이제 3의길전략중하나는정책운영에있어서정치적책임 ( 힘 ) 의분산 (devolving power) 이다. 신노동당은 NHS 개혁과정에서정치적힘을지역사회로분산시킴으로써중앙정부에몰려있는과도한정치적부담을이완시키려는것이다. 이러한중앙정부의정치적역할에대한지방정부또는관련기관으로의분산정책은 NHS 서비스전달체계의재구성을통하여가시화시켰다. < 그림 2> 에서나타나듯이중앙정부의보건부 (Department of Health) 는보건정책과서비스에관한국가규정을만들고, 독립된국가기관인 National Institute for Clinical Excellence( 보통 NICE로약칭함 ) 는의료서비스전반에관하여비용의효율성에관한지침을만들며평가작업을수행하는강제성을띤임무를지니게함으로써역할분담을추구한다. 이러한정부가규정한국가차원의임상기준은국가서비스기준의틀인 National Service Frameworks의형태로소개된다. 이러한국가기준을거쳐나온서비스는환자및지역주민의관여하에의료전문가의자체규정과자체통제그리고의료제공주체인 NHS trust의최고관리자의책임하에임상통제시스템 (clinical governance system) 을가동함으로서양질의의료서비스가지역사회로전달되게끔하는것이주요목적이다. 이과정에서감사기관인 Commission for Health Improvement( 추후 Health Commission로바뀜 ) 가회계, 감사, 규제등의평가업무를지역보건의료서비스제공기관들을대상으로독립적으로행사한다. 이기관은의료서비스기관들의수행능력평가성적을등급화시켜서비스이용자들 ( 국민들 ) 에게공개함으로써국민들이양질의서비스를제공하는의료기관을선택할수있을뿐만아니라서비스제공기관들사이에서비스의질향상을위한경쟁을유발시키려는정책이다 (Secretary of State of Health, 1998; Ham, 1999:61-63; Allsop & Baggott, 2004:33-40). < 그림 2> 신노동당정부의의료서비스전달체계
영국신노동당정부의 NHS 개혁 23 National Institute for Clinical Excellence National Service Frameworks 서비스의국가기준 환자및지역주민의관여 의료전문가의자기진단 임상제어시스템 ( 지역주민의 ) 평생학습 지역사회로서비스전달 Commission for Health Improvement National Performance Framework National Patient & User Survey 국가기준의틀안에서수행되었는지모니터링 ( 자료 ) Secretary of State for Health (1998) 한편, 성적이우수한기관은국가의감시로부터상대적으로자유로워질수있는권한을부여받고추가지원금도받을수있다. 반대로수행평가성적이저조한기관은중앙정부로부터더욱강도높은감사와평가를받아야한다. 이것은 NHS 의료기관들간에시장경쟁의원리에입각하여성과에의한경쟁을유발시키는것으로앞에서언급한내부시장원리의연장선이다. 또한중앙정부가설치한산하국가기관들을통해엄격하게규제와서비스질의통제를하겠다는정치적의지의표명이기도하다. 23) 지역사회의참여도강화시킨다. 지역주민들과환자들스스로개입하여제공받을의료서비스를평가 감독하고보건에대한평생학습의기회를강화하여예방차원의인식을한층강화시키는정책을펼친다. 4. 신자유주의로의회귀? 이시기의보건정책개혁에관한정책은제 1기정권의그것보다구체화되고다양화되었다. 첫째, 보건 의료인프라의발전을위해정부예산의대대적투입을강조함으로써국가의적극적개입의지를표명함과동시에중앙정부가 NHS 관리 운영에관한정치적권한을지역사회와지방정부그리고기타관련기관으로이전함으로써국가역할의분립정책을이행시킨다. 이것은제 3의길에서밝힌 국가역할의재정립 이라는기조에근거하는것으로중앙정부는 NHS를위하여필요에따라적극적으로또는소극적으로대처하겠다는이중적태도를견지한것이다. 특히정부의권한이전은중앙정부의보건정책이행에서그역할이축소된것처럼보이지만 NHS를관리 감독하는국가기관들의 NHS 정책이행과정에서의간섭은더욱증가하였으며, 보건행정을관리 통제하는수위는더욱높아졌기때문에단순히중앙정부가그역할을분립시켰다고하여전체적인중앙정부의힘의균형이약해졌다고보기는어렵다. 상대적으로의료서비스를제공하는의료공급자측면에서는공급시스템자체가더욱까다로워졌던것이다. 23) 의료수가는 Health Resource Group 이결정하고지역적차이와비슷한증상의환자치료비를반영하는 고정의료수가표 (fixed tariff) 에의해결정된다.
24 사회복지정책제 26 집 둘째, 시장주의적접근은더욱강화되었다. 신노동당정부는 FH 제도를시행함으로써민간자원의 NHS로의유입을공식적으로선언하게되었고전통적으로 NHS는공적자원으로운영된다는불문율을깨뜨리는급진적인정책이다. FH의상업적운영방식과함께 FH 자금의자율적운영권도어느정도보장해주는것은과거의보수당정부에서도채택하지않았던정책이다. 한편 FH 제도나새로도입한서비스전달체계는의료서비스공급주체들간의경쟁을더욱유발시키고효율성을증대시키려함으로써내부시장제도는사실상한층강화되었다. 이시기에나타난신노동당정부의 NHS 개혁정책은표면적으로 FH제도와내부시장제도의강화정책의도입으로기존보수당의신자유주의정책들과공유하는부분들이더욱많아졌다. 하지만사회적투자라는가치하에 NHS로적극적투입될국가재정과 NHS 관리 통제시스템의강화정책은국가의적극적개입이라는사회민주주의의성격도내재하고있음을관찰할수있다. 즉탈중앙집권화정책과중앙통제시스템이병존하는형태의단면을보여주고있다. Ⅴ. 제 3 기신노동당정부의개혁안 1. 환자의선택권논쟁 2005년총선을앞두고신노동당과보수당은 2001년총선때만큼자극적이고다양한공약을제시하지는못하였다. 그이유는제 1기와 2기때의공약과정책안들이 2005년이후본격적으로이행되어지고그에따른정책결과의책임이중요한상황에서새로운정책아이디어개발보다는가시적인성과를보여줄수있는안정적인공약을설정했기때문이라판단한다. 그래서인지이전총선공약에서밝혀왔던내용들이반복적으로언급된다. < 표 4> 신노동당과보수당의 2005 년주요총선공약
영국신노동당정부의 NHS 개혁 25 신노동당 NHS 활동에대한임상통제강화 NHS 현장종사자들을위한비용투입 일차진료에더욱관심 가정의진료의더많은지역별투입 민간과자발적부문의자원유입확대 : foundation trusts 와 GP 의자율권확대 환자들에게더많은권한부여와선택권확대 인터넷, 디지털 TV 등최첨단시스템을이용한더많은정보와상담제공 ( 병원별수행능력등 ) 2008 년까지 GP 진단에서진료까지 18 주이상기다리지않음 - 암환자는 2 주이상 GP 와의예약은 48 시간이내 보수당 대기시간단축 의료기관청결상태강화 NHS 예산증액 탈중앙집권적시스템강화 지역사회보건전문가에게권한부여 환자들에게더많은선택권부여 Primary Care Trust 의수축소 Strategic Health Authority 폐지 국가기관 / 감사기구등의축소 정부의목표가아닌환자의욕구에따른정책입안 모든의료기관들에게인적자원고용과투자기금임차입에대한자율권부여 의료전문가들에게더많은자율권부여 GP 와환자들이의료기관을선택할수있는권리부여 중앙정부의예산편성이아닌성과에따른예산설정 지역사회의료기관으로더많은투자 ( 자료 ) 1) Labour Party (2005) Britain Forward not Back, Labour Party Manifesto 와 2) Conservative Party (2005) Are You Thinking What We Are Thinking?:It's Time for Action, Conservative Party Manifesto 에서필자가요약, 정리하였음. 이시기의정책핵심은 NHS 환자의권리 로서의 선택권 에관한문제로함축된다. 신노동당은 1997년부터환자의권리로서그들의욕구에바탕을둔의료서비스를제공할것임을누누이밝혀왔다. 이에대한가시적정책안으로서 NHS의새로운모델인 환자의선택 (patients' choice) 모델 을제안하였다. 기존의 NHS 제도안에서는환자는국가가지정한 NHS 병원을이용하여야하기때문에환자가치료받을의료기관선택에있어서제한적이었다. 이를개선하기위해착안한것이 환자의선택모델 이다. 이정책에의하면 2005년 12월부터환자는의료서비스를받기위해 4~5개의의료서비스제공자를선택할수있고, 더나아가 2008년까지는국가가설정한기준에도달하는의료기관이라면환자가어디든선택하여이용할수있는선택의자유로운권리를부여한다는정책안을내놓았다. 이에대응하여보수당도맞불전략의하나로서 선택상환 (choice voucher) 제도 를제안한다. 보수당역시 1990년메이저수상집권당시 Patients' Charters를발표하여 NHS 이용자의권리강화를주장하였고총선공약을통하여이를주장하여왔다. 하지만신노동당의그것과는엄연한차이가있다. 선택상환제도는시장원리를도입하는것으로서, 환자가민간의료기관을이용하였을경우의료비의 50% 를 NHS 재정에서지불하는것이다. 2. 소비자중심주의의유입 이시기에각정당이내놓은 환자의선택권 에관한정책들은환자의기본권리보장이라는사회권차원에서는그의미를부여할수있다. 하지만경쟁정책의일환으로써 NHS와거시경제의효율성향상을위한선택권논쟁은시장주의의또다른형태의유입이며, 소비자중심주의 (consumerism) 에입각한자유주의경제정책에뿌리를둔접근이다 (Klein, 200 5:58-59). 즉상업적접근인소비자중심모델을바탕으로의료서비스의질과효율성을
26 사회복지정책제 26 집 동시에이루어보겠다는자유주의적사고에기반을둔것으로보수당보건정책의기존방향과큰차이가없다. 특히경쟁정책수정안에서강조하였던선택권과효율성에관한내용들이이시기의정책을통하여가시화되었다는데그특징이있다. 한편총선을앞두고양정당은공약으로의료서비스공급자의권리를더욱강화시킴으로써그들에게자율성을확보시켜주어선거를앞두고이익집단에대한유인책으로사용하는부분도공유하였다. 신노동당과보수당의공약을통하여나타난가장큰대립은신노동당이 NHS 의임상통제를강화하기위하여감시, 감독을위한국가기관의역할강화를제 2기집권에이어서계속추구하고자하는반면, 보수당은이러한국가기관의역할축소를주장하고나선다. 이것은의료서비스제공자들을정부의통제로부터벗어나게하여자율성을확보해주려는보수당의노력이며, 작은정부를추구하려는전통적인신자유주의적접근의연장이다. 결국이시기에도신노동당은최소한의사회민주주의성향은유지하려하였고보수당의신자유주의적정책안과는어느정도거리를두려는노력을관찰할수있다. 특히보수당은중앙정부와일괄적예산편성이아닌 NHS trust 에게성과별예산을배정할것을공약하며탈중앙집권적이며시장경쟁주의원칙을고수하고있다. Ⅵ. 분석결과의요약및논의 정치이념으로서신노동당의제 3의길은보수당이쌓아온 18년간의아성을무너뜨리기위한이념적수단이기도하지만, 실질적으로영국이직면하고있는사회 경제환경의변화에대한대응이기도하다. 1997년총선을앞둔신노동당은공약을통하여보수당정부의신자유주의에대항하는정책안을제시함으로써정책과이념의차별을공고히하며대중의지지속에총선에서승리한다. 하지만정권을획득한후가시화된블레어정부의정책은보수당의정책기조와상당부분공유하게된다. NHS 제도내에내부시장원리를유지시키고시장경쟁정책의상업주의전략들을정책형성에적용함으로써, 사회민주주의의성향보다는신자유주의의이념에더욱밀착된정책을펼쳤다. 제 3의길이추구하는이념적가치에입각한신노동당의 NHS 개혁정책을정리해보면다음과같다. 첫째, 국가역할의재정립 에관한신노동당의정책기조이다. 제 2기총선이후정권재창출에성공한신노동당정부는정부예산의대대적증액을발표함으로써 NHS 개혁을위해중앙정부가직접재정개입을하겠다는의사를표명함과동시에, 중앙정부의정치적권한과책임을지방정부와지역사회로이양하겠다는새로운서비스전달 관리체계를소개함으로써국가역할의간접적수행을밝히는이중적태도를보여주었다. 특히새로운 NHS 서비스전달 관리체계는중앙정부의직접적인개입을완화시켰다는측면이있지만, NHS 행정체계상지방정부나관리 감독기관들의통제와간섭은상대적으로강화되었기때문에국가의개입은강하게유지된다는측면에서는사회민주주의의성향이어느정도잔존한다고볼수있다. 즉, 양질의서비스전달을위한국가기관을통한통제의강화는한편으로는중앙정부의적극적인간섭을, 다른한편으로는정책운영의지방분권을지향하는소극적개입을암시하는것으로사회민주주의와신자유주의의혼재된모습을보여준다. 둘째, 의료서비스제공자에대한수행성과에따른차등관리는양질의서비스를제공하고사회적낭비를방지할수있는필요조건은될수있겠지만, 공급자들간의경쟁을통한공
영국신노동당정부의 NHS 개혁 27 공보건서비스에시장원리를투입하기위한또다른수단이되는것이다. 이것은효율성을강조하는신노동당정부의경쟁정책원리에입각한 새로운혼합경제 의가치와일치한다. 의료서비스공급자간에경쟁을유발시킨다는측면에서는시장경쟁제도의강화를의미하는신자유주의적가치가지배하고있다. 셋째, FH 제도는 시민사회와의파트너십강화 를통한 새로운혼합경제 를달성시킨다는차원에서제 3의길과그기조를같이한다. 또한 FH 제도는신노동당의경쟁정책에서주장하는 탈중앙집권적시장화 를통한민간자본의 NHS로의유입이며, 더나아가의료서비스공급자간경쟁을통한효율성증대를기대하는내부시장원리의강화이기도하다. FH 제도는민간부문의자원을공공부문으로유입시킨다는의미에서공공서비스자체를위협할수있는위험성을내포하고있다. 이것은자유주의적의료시장접근법을국가관리체제아래있는 NHS에접목시키는것으로사회민주주의자들의입장에서는보편주의적보건정책과그제도자체를흔들릴수있는위기로인식한다 (Pollock, 2004). 24) 다른한편으로는이제도가서비스제공자를공공부문이라는독점적체제에서벗어나공급자를다원화시킨다는의미에서공급자들간의상호주의에입각한사회적오너십 (social ownership) 을형성할수있다는효과도있다. 그러나이것은중앙정부의서비스제공자로서의역할축소를의미하며지역사회로그책임과권한을이양한다는측면에서도신자유주의적접근이다. 앞의경우를볼때, 제 3의길에입각한 NHS 개혁이사회민주주의와신자유주의와의경계에서어느정도균형을맞추고있다고볼수있지만 FH 제도의도입은그균형에크게균열을가하는계기가된다. 넷째, 보건재정증대를통한의료진의확보와증대는단기적으로는국가재정의증가라는부정적인요인으로보일수있겠지만, 장기적으로는환자들의선택권확보문제와맞물려사용자의욕구에맞는의료서비스를선택하고받을수있다는측면에서는제 3의길이주장하는 긍정적복지 의실현이다. 그러나경쟁정책수정안의핵심중하나인 선택권 의적용확대는의료공급자간의경쟁을유발시키기위한시장경쟁원리에그기반을두고있으며신자유주의적사고의접목이라할수있다. 이상과같이 NHS 개혁정책을통하여살펴본제 3의길에입각한정책이념은우리에게모호한이념적경계를보여준다. 일반적으로사회민주주의와신자유주의가치관이 NHS 개혁정책에혼재되어있지만, 신노동당의초기총선공약을제외하고는 NHS 제도의효율성에초점을맞춘신자유주의이념에기초한 NHS 개혁정책으로의접근은더욱뚜렷하게발견된다. 특히제 2기신노동당정부의공약과실제정책을관찰해보면다른어느시기의그것과비교하여신자유주의가치의유입이정점에이른다. 결국, NHS 개혁정책이라는것이이념의미학적표현으로포장되어있지만주요정책에내포되어있는가치들은대처보수당정부가발표한 Working for Patients 25) 를통해서제시된신자유주의적접근의 NHS 개혁방안과그밑그림이상당부분비슷하다. 그러면제 3의길은미학적으로포장된신자유주의의아류라고평가절하할수밖에없는것인가? 제 3의길에의거한블레어정부의복지개혁은국제환경의변화, 노동시장의변화, 다변화된생활환경과가족제도, 변화된사회구성요소간의관계망등새로운사회및경제환경 24) 실제로사회민주주의자들은이러한블레어정부의움직임을 NHS 를민영화시키는과정의일부로간주하고있기도하다 (Pollock, 2004). 25) 앞의 III 장의 1 절참조.
28 사회복지정책제 26 집 의변화와도전에대하여대처할수있는혁신적인복지체제가필요하다는인식에근간을두고초점을맞춘것이다 (Page, 2000:154:Giddens, 2003:64). 이러한급격한환경의변화에신노동당정부는거시경제의안정과국민생활의보장을위한공공부문의개혁은상호협력적으로추진되어야한다고믿고, 새로운경제정책을움직이는이념의틀을복지개혁에같이접목시키게되었다. 특히 NHS 개혁은보수당집권하에서낙후되었던 NHS의질을향상시키는동시에엄청나게투입되는비용을효율적으로관리해야하는복합적과제를동시에안고있었으며, 결국 NHS 개혁의성과는신노동당정부의거시경제정책의운영성과에도직결된다고인식하였다. 따라서신노동당의입장에서는상당한정치적책임과부담을함께안고있으며, NHS 개혁을위해효율성의강조, 시장경쟁시스템의도입, 권력분산에의한서비스제공자의다원화등거시경제의안정적이고효율적운영을위한신자유주의이념들과더욱긴밀한결합이불가피하였다. 결국제 3의길은새로운이념으로서인식되어지기보다는신노동당정부가정치적실리 ( 實利 ) 를추구하기위하여이념으로포장된정치적수사에가깝다고정의하여도과언은아닐것이다. 결과적으로제 3의길은거시경제의안정추구와 NHS의성공적 ( 또는효율적인 ) 개혁이라는이율배반적인결과를얻기위하여선택한신노동당의정치적선택이다. NHS 개혁정책의분석을통해살펴보았듯이사회민주주의를완전히부정하지않고수정과신자유주의의유입을통하여정책및시장효율성을증대시키려하였다는측면에서실용주의적인접근이라할수있다. 26) 이경우 NHS 개혁을통해관찰한제 3의길은홉스봄등 ( 노대명, 1999) 이주장하는신자유주의이념과의무차별적성격이나기든스 (Giddens, 2000) 와블레어 (Blair, 2001) 가주장하는기존의사회민주주의이념과신자유주의이념으로부터일신된이념적접근이라는해석은무의미하다. 결국, 제 3의길은과거영국사회정책의확고한이데올로기틀을제시하여줌으로써복지제도의유형과그존재가치를일깨어주었던사회민주주의나신자유주의처럼정책형성을위한이념적변수로서그중요성은약화될수밖에없다. 다만긍정적정책결과물을양산해내기위한합리주의에기반을둔하나의정치적수단일뿐이다. 26) 이러한접근법은사회민주주의의수정된형태라고정의할수도있다. 하지만 자본주의국가 분석에있어서생산관계와대립적계급을강조한마르크스주의에대하여중간계급의증대를지적한번스타인 (Bernstein) 의수정주의이론이나, 아담스미스 (Adam Smith) 의 ' 보이지않는손 ' 에의하여기능수행을하는시장자유주의에대한국가개입에의한유효수요이론을주장한케인즈 (Keynes) 의수정주의이론과는그성질이다르다.
영국신노동당정부의 NHS 개혁 29 Ⅶ. 결론 제 3의길이라는이념의틀속에서관찰된 NHS 개혁은크게 NHS 예산의증대와의료인프라확보, 지역사회와그구성원이참여하는서비스전달체계의개편, FH의설립과민간자본의유입, 그리고 환자선택권의확보 등의형태로나타난다. 이것은제 3의길에신노동당의경쟁정책수정안이결합하여사회정책운영의효율성을강조하는형태로정책화된다. 신노동당의제 1기집권이전에발표한총선공약에는보수당정부가 NHS 개혁을위해시도한신자유주의성향의정책에반대하는정책안들이다수포함되어있었지만, 총선승리후신노동당정부가발표한 NHS 개혁정책안에는신자유주의적가치가내포된정책들이주류를이룬다. 이러한정책방향은신노동당이제 2기집권에성공한직후정점에도달하며정책으로표출된다. 신노동당정부의 8년간의 NHS 정책개혁을통하여관찰할수있는이념을분석하여보면, 제 3의길이주장하는사회민주주의와신자유주의사이에서의일신된형태의이념보다는신자유주의의유입이더욱강화되었음을알수있다. 하지만사회민주주의가치또한개혁과정속에서절충된형태로관찰되어진다. 이와같은노동당의이념적성격의변화는영국이직면한사회 경제적상황을극복하고거시경제의효율성을달성하기위한신노동당정부의실용주의적접근이며, 이과정속에서노동당의정치적그리고이념적주체성은상당부분상실되었다고본다. 영국의보건정책과우리나라의그것은제도가상이하기때문에직접적인함의를도출해내기는쉽지않다. 그러나 NHS 개혁과정상에나타나는상황과우리나라의보건정책과연계시켜고찰하여보면, 첫째 1948년 NHS가탄생된이후수년간의개혁과정속에다양한이념들이혼재되어있지만, NHS가추구하고자하는보편주의에입각한제도적틀은아직도확고하다. 보수당정부시절의신자유주의식개혁과신노동당정부의제 3의길에입각한개혁은 NHS의핵심기반인사회주의가치에대한도전일수있지만그원천을크게흔들지는못하고있다. 이것은 NHS 제도가지니고있는전통적이데올로기의틀이제도속에자리잡고있고, 국민과정치권사이에서충분한합의가이루어져왔다는데에서그원인을찾을수있을것이다. 과거우리나라의보건정책은건설적인이데올로기논쟁없이형성되었기때문에항시적이지못하였다. 1980년이후 20여년동안의료보험통합주의와조합주의사이의논쟁을통하여어느정도이념의틀이확립된것은사실이다. 정책결정에앞서더욱건설적인이데올로기논쟁이선행되기를기대하여본다. 그래야만국민과정부, 이익집단간의복지정책과제도에대한충분한이해와합의를도출해낼수있다. 국제사회의정치환경변화에따른추세로정책이념이실용주의화되면서이데올로기의주체성이모호해지는것처럼보인다. 단단한이념적뿌리는정책의일관성을또는정책이행의설득력을이끌어내는원동력이다. 둘째, 영국의경우제 3의길전략에기초하여효율성에입각한 NHS 개혁을이행하는과정속에서도중앙정부의적극적인재원확대가인상적이다. 서비스제공의직접적인책임을회피하려는분립정책을사용하면서도, 근시안적재정절감효과보다는장기적인사회적효율성을향한정책추진은단순히복지재정을축소함으로써정치적부담을피하려는일시
30 사회복지정책제 26 집 적전략은아님을각인시켜준다. 수익자부담의원칙을근간으로하는우리나라국민건강보험에서는 ( 사실, 우리나라사회보장제도전반적인문제이지만 ) 정부의적극적인재원확대노력보다는수익자부담의원칙에서해결하려한다. 정부의소극적태도는국민으로부터성공적인제도의개혁을위한합의를도출해내기힘들다. 마지막으로제 3의길을근간으로하는 NHS 개혁을관찰하면서가장우려되는부분은상대적으로복지인프라, 특히이념적뿌리가미약한우리나라에서제 3의길과같은복지개혁유형의유입이미치는부정적영향이다. 그렇지않아도공공부문전반에국가가서비스제공자로서행하는역할이미약한상황에서급속하게전개되는서구선진국의복지개혁의추진과정에서나타나는제 3의길의가치가우리나라정부의복지개혁에 효율성만을강조 하는형태로유입될가능성이높기때문이다. 앞에서언급하였듯이영국의경우를보더라도보건정책에확고한이념적기반이존재하고있기때문에외부충격에상대적으로취약하지않다. 그러나이념적기반이취약한우리나라의경우, 선진국의최근경향이라는이유만으로중요한이념적가치는제거된채정치운영에유리한가치만선택되어큰논쟁없이동화될수있는가능성이농후하다는데걱정이앞선다. 참고문헌 강욱모. 2004. 한부모가족과빈곤 : 영국에서의정책변화., 한국사회복지학 56(1):127-153 김영모. 1999. 사회정책. 한복연출판부김윤태. 2005. 영국복지국가 전환 : 사회정책의한계와가능성. 사회복지정책 21:189-205 남기민. 2005. 사회복지정책론. 학지사문진영. 2004. 영국의근로복지 (Workfare) 개혁에관한연구 : 노동당의이념적변화를중심으로., 한국사회복지학 56(1):45-70 박순우. 2005. 1980 년대이후영국 NHS 개혁과정. 고령사회에대비하는사회복지정책의쟁점과방향한국사회복지정책학회 2005 년추계한국사회복지정책학회발표논문집 ( 공주대학교, 2005. 11. 18). pp. 171-194 신동면. 2004. 영국의근로연계복지에관한평가 : 신노동당정부의 New Deal 을중심으로., 한국사회복지학 56(1):23-43 원석조. 2005. 사회복지정책론. 공동체이종찬. 1998. 외국의의료보장정책과제도에대한주관적인식 : 영국의 NHS 를중심으로. 사회보장연구 14(2):1-29 에릭홉스봄편 (Eric Hobsbawm (eds.)). 1999. 제 3의길은없다. 노대명역. 당대 Adam Smith Institute. 2002. "NHS Reform:Towards Consensus"London:Adam Smith Institute Allsop, J. & R. Baggott. 2004 "The NHS in England:from modernisation to marketisation?" Social Policy Review 16:29-44 Blair, T. 1998. The Third Way London:Fabian Society ------. 2001. "Third Way, Phase Two." Prospect, March, pp.10-13 Brown, G. 2003. "State and Market:Towards a Public Interest Test." Political Quarterly. 266-284 Conservative Party. 1997. "You Can Only Be Sure with the Conservatives". London:Labour Party ----------------. 2001. "Time for Common Sense". London Labour Party ----------------. 2005. "Are You Thinking What We Are Thinking?:It's Time for Action". London: Labour Party Department of Employment & Education. 2001. "Departmental Report" London:HMSO Department of Health. 1989. "Working for Patients" Cm 555, HMSO
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32 사회복지정책제 26 집 <Abstract> The NHS Reform of the New Labour Government: Appearing Ideologies in the British Health Policy Hunjin Kim (Full-Time Lecturer, Division of Social Welfare, Cheong-Ju University) The current New Labour government adopting the third way as its ideological approaches in politics has been attempting reforms in public services since its victory of the 1997 general election. The keystone of New Labour's reform is to modernise public services throughout the UK. As the NHS has been in particular a symbol of the British welfare state, the reform has raised critical attentions among academics and politicians as well as the public. Despite Tony Blair's terms of 'the third way' that "it is not a third way between conservative and social democratic philosophy. It is social democracy renewed", there has witnessed that the third way approaches attempted by New labour has been more close to neo-liberal philosophy. In particular, the establishment of 'the foundation hospital', a milestone of the NHS reform, has shown a clear, political direction where New Labour and its political ideology, the so-called third way, would be moving forward. Based on some of issues regarding the NHS reform examined in this article, we can raise healthy debates whether 'the third way' could be accepted as an ideological perspective or would remain just as political rhetoric to replace power in Westminster. This article concludes that the third way has been used as a pragmatic means of the New Labour government to increase efficiency in implementing macro-economic and social policies. Key Words:New Labour, the third way, NHS reform, foundation hospital, market-competition approach, pragmatism ( 접수일 2006 년 6 월 30 일, 게재확정일 2006 년 10 월 17 일 )