보고서번호 ARAIB/R 11-6 ( 10.11.28) 철도사고조사보고서 2011. 10. 24 항공 철도사고조사위원회
이조사보고서는 항공 철도사고조사에관한법률 제 25 조제 1 항에의 하여작성되었다. 같은법제 1 조에의하면철도사고등에대한조사의궁극적인목적은독 립적이고공정한조사를통하여사고원인을정확하게규명함으로써철도 사고등의예방과안전확보에이바지하는데있다. 또한제 30 조에는사고조사는민 형사상책임과관련된사법절차, 행정 처분절차또는행정쟁송절차와분리 수행되어야하고, 제 32 조에는위원회에진술 증언 자료등의제출또는답변을한사람 은이를이유로해고 전보 징계 부당한대우또는그밖에신분이나 처우와관련하여불이익을받지아니하도록규정하고있다. 그러므로이조사보고서는철도분야의안전을증진시킬목적이외의 용도로사용하여서는아니된다.
차 례 제목 1 개요 1 1. 사실정보 2 1.1 사고경위 2 1.2 피해사항 3 1.2.1 인적피해 3 1.2.2 물적피해 3 1.2.2.1 차량피해내용 3 1.2.2.2 토목구조물피해내용 4 1.2.2.3 신호통신시설물피해내용 5 1.2.3 열차지연 5 1.3 인적사항 5 1.3.1 기관사 K 5 1.3.2 관제과장 L 6 1.3.3 운전관제사 J 7 1.3.4 기지관제사 K 7 1.4 기상정보 8 1.5 사고현장정보 8 1.6 관제및열차운영정보 9 1.6.1 일반현황 9 1.6.1.1 종합관제센터현황 9 1.6.1.2 종합관제센터근무자현황 11 1.6.1.3 전동열차운영현황 12 1.6.2 운영현황 12 1.6.3 운전관련규정 13 1.6.3.1 전동열차운전방식 13 1.6.3.2 폐색취급방식 14 1.6.3.3 장애당시관제실대응 15 1.6.4 사고발생상황 15 1.6.5 사고당시관제사의업무수행 17 1.6.6 사고전동차기관사의업무수행 23
1.7 선로 궤도분야정보 23 1.7.1 사고구간선로보수작업내용 23 1.7.2 사고구간궤간및레일상태 24 1.7.3 선로전환기텅레일상태 25 1.7.4 구조물의건축한계 25 1.8 차량분야정보 26 1.8.1 사고전동차의편성 26 1.8.2 사고전동차의제원 26 1.8.3 탈선차량의차륜상태 27 1.8.4 사고전동차정비검사사항 27 1.9 전기 신호분야정보 27 1.9.1 전자연동장치장애관련 27 1.9.1.1 전자연동장치 (CBI) 기능및설치현황 27 1.9.1.2 사평역전자연동장치 (CBI) 장애및조치관련 28 1.9.1.3 전자연동장치 (CBI) 유지보수및특별점검 29 1.9.2 신논현역선로전환기 (B102A/B) 관련 30 1.9.3 신호연동도표및연동시험관련 30 1.10 사고전동차운행정보기록 31 1.11 선로전환기진로변경과정 32 1.11.1 제어명령및궤도회로점유상태 32 1.11.2 진로변경과정설명 33 2. 분석 34 2.1 장애발생에따른운행가능밥법 34 2.2 관제사의운전방식전환적정성 35 2.3 관제사의폐색방식운영적정성 35 2.4 관제사의신논현역진로변경적정성 35 2.5 종합관제실업무수행적정성 36 2.6 기관사의업무수행적정성 36 2.7 기타시설적정성 36 2.8 종합분석 36 3. 결론 37 3.1 조사결과 37 3.2 사고원인 39 4. 안전권고 40
철도사고조사보고서 운영기관 : 서울시메트로9호선 ( 주 ) 운행노선 : 서울시메트로9호선개화역 ~ 신논현역 발생장소 : 신논현역구내제B102A호선로전환기 사고열차 : 제E9584호급행전동열차 ( 전동차 4량편성 ) 사고유형 : 전동열차탈선 발생일시 : 2010. 11. 28( 일 ) 19시 49분경 개요 2010년 11월 28일 ( 일 ) 19시 49분경, 서울시메트로 9호선신논현역구내에서제 E9584호급행전동열차 ( 김포공항역 신논현역, 이하 사고전동차 라한다 ) 가전환중인선로전환기 (B102A) 를통과하면서선두차량의앞대차는직진 ( 정위 ) 방향으로, 뒤대차부터후속차량 3량은좌측방향으로진행하다가서로다른선로에걸쳐차체가비틀린상태로진행하던선두차량앞부분우측모서리가터널벽체에부딪히고두번째차량앞대차차륜은선로의좌측으로탈선되었다. 이사고로인명피해는없었고, 차체와대차파손및신호통신케이블등이손상되었다. 급행열차인사고전동차를빨리도착시키기위해무리하게진로를변경하는과정에서관제가이원화되었고안전장치인블로킹을임의로해정하고진로를취급한결과, 이상황을통보받지못한운전관제사의지시대로이동하던사고전동차가정지신호를무시하고전환중인선로전환기를진입하게된것이이사고의직접적인원인이다. 위원회는사고조사결과에따라서울시메트로 9 호선주식회사에 10 건, 서울시에 1 건의 안전권고를각각발행한다. - 1 -
1. 사실정보 1.1 사고경위 2010년 11월 28일 ( 일 ) 19시 49분경, 서울시메트로9호선김포공항역을출발하여신논현역으로가던사고전동차가신논현역구내로진입하면서전환중이던 B102A호선로전환기를통과하면서선두차량의앞대차는직진 ( 상선도착승강장 ) 방향으로, 뒷대차부터좌측 ( 하선급행출발승강장 ) 방향으로진행되었다. 선두차량은서로다른선로에걸쳐차체가비틀린상태로진행하다가앞부분우측모서리가터널벽체에부딪히고, 두번째차량은앞대차가선로전환기 B102A 와 B102B 사이크로싱을통과하면서레일을좌측으로타고넘어탈선한채 12m를진행하고정지하였다. 사고발생상황은 [ 그림 1] 과같다. 사평 신논현 탈선시점 / ( 크로싱부 ) 12m 탈선대차정차지점 B101A B102B 일반 ( 하선출발 ) 하선 상선 123 B2 4 56 9513 B102A 79413 8 9113 9013 급행 ( 하선출발 ) 일반 급행 ( 도착 ) 194m 8m 10m 9m 67m 4m B2T (202m) B102AT (162m) S 본드 S 본드 S 본드 [ 그림 1] 사고발생상황요약도 사고당시관제과장은정상적인상선도착선에는선행열차도착선으로사용하고, 사고전동차의도착선을하선급행출발승강장으로진로를변경하도록기지관제사에게지시하여제어명령에의해선로전환기가전환되고있었고, 운전관제사로부터선행열차에주의하여운행하라고지시받은기관사는정지신호를무시하고사고전동차를진행하여전환중인선로전환기를통과하다가탈선사고가발생되었으며, 이와같은관제운영의이원화상황이사고를유발하는조건이되었다. - 2 -
1.2 피해사항 1.2.1 인명피해 : 인명피해는없었다. 1.2.2 물적피해 이사고의물적피해액은 872,482,000 원으로추산되었고, 그내용은 [ 표 1] 과같다. 분야피해내용피해금액 ( 원 ) 차량 ㅇ전동차 9013호 (TC), 9113호 (M) 차체및대차손상등 (4종 84항목 ) 572,000,000 신호통신 ㅇ AF케이블각종손상 (6종 11항목 ) ㅇ무선중계케이블등손상 (4종류) 299,882,000 시설 ㅇ유도 ( 지하수유도 ) 동판파손 600,000 합계총피해금액 872,482,000 [ 표 1] 피해내역 1.2.2.1 차량피해내용 차량의손상은주로선두차량의전부 ( 우측 ) 및후부대차, 중간연결기및연결 막이손상되었으며, 위치는 [ 그림 2] 와같다. 탈선 ( 진행방향좌측 ) 9313 호 9213 호 9113 호 9013 호 열차진행방향 중간연결기및연결막손상 [ 그림 4] 후부대차손상 [ 그림 3] 선두차량전부손상 [ 그림 2] [ 그림 2] 사고열차손상위치도 [ 그림 3] 과같이탈선당시선두차량제 9013 호가터널벽에충돌하면서운전실 측부와하부의스커트가심하게손상되었다. - 3 -
스커트손상 운전실측부손상 [ 그림 3] 선두차량전부손상상태 충돌당시 선두차량후부대차에 [ 그림 4] 과같이좌 우의공기스프링및레벨링밸브레 버가손상되었다. 레벨링밸브레버절단 공기스프링손상 공기스프링손상 레벨링밸브레버절단 후부대차좌측손상상태 후부대차우측손상상태 [ 그림 4] 선두차량후부대차손상상태 선두차량과두번째차량의중간연결기와연결막이 [ 그림 5] 와같이손상되었다. 중간연결기손상 연결막손상 [ 그림 5] 중간연결기및연결막손상상태 1.2.2.2 토목구조물피해내용 터널구조물벽체가사고전동차의충돌로인해긁힘이발생되었고, 유도배수관 이파손되었다. - 4 -
1.2.2.3 신호통신시설믈피해내용 신호분야의 AF케이블등 3종, 전원케이블 (TFR-CV 2.5mm2 2c) 등 2종, 제어케이블 (TFR-CV 2.5mm2 4c) 등 3종, 접지케이블 (TFR-GV 6mm2 1c), 케이블트레이및전선관등이손상되었고, 통신분야의광케이블 (SM-46C), 무선중계케이블 (RFCL-42D), 토크백케이블 (F-CVV-S 1.5mm2 2c, 직통전화케이블 (FS/JF 0.65-25P) 등이손상되었다. 신호통신케이블등손상상태는 [ 그림 6] 과같다. [ 그림 6] 신호통신케이블손상상태 1.2.3 열차지연 동작 신논현간 5 개역구간에 3 시간 43 분 (20:20 24:03) 간열차운행이중지되어 총 58 회운행을하지못하였다. 1.3 인적사항 1.3.1 기관사 K 기관사 K (32세 ) 는 2010년 4월 12일제2종전기차량운전면허소지자인턴자격으로채용되어 2010년 4월 12일부터 4월 19일까지 6일간 (49시간) 이론교육과같은해 4월 20일부터 6월 20일까지 58일간 (278시간) 의실기훈련을이수하고보안요원으로근무중, 같은해 8월 16일승무팀기관사로임용되어 3개월의경력이있다. - 5 -
기관사적성검사는 2008년 4월 14일수검을받아품성은정상, 선택주의및지속주의력은양호, 안정도는우수, 작업태도와속도예측주의배분및거리지각능력은보통, 는미흡으로나타났다. 미흡한 항목은입사후 2010년 8월 30일교정교육이실시되었고, 기관사임용 3개월신규자로서경력 1년미만대상자에게실시하는중점관리대상자교육을매월 1회담당과장이실시하였다. 상벌사항은없다. 기관사근무전행적은사고전일사업종료하고 (2010.10.27. 21:38경 ) 귀가직후 22 시 30분경취침하였고, 사고당일 7시경기상하여 TV시청, 인터넷등일상생활을하다가출근하여출무표에사인하고운용과장 에게출무점호 (16:50경) 를받았다. 휴식이부족하거나음주금지된약물복용등부적합한사항은없었다. 사고당일은개화역에서제 C9150 열차를 17 시 18 분경승무를시작하여사고발 생시까지약 2 시간 40 분동안승무하였다. 기관사의사업 DIA 는 [ 그림 7] 과같다. 차량기지개화역김포공항 9133(43D) 역 17:18 17:30 19:02 19:10 20:46 9192(55D) 22:26 9195(39D) 22:40 24:35 24:52 24:15 제H9221열차 제C9150열차제E9575열차제E9584열차제C9175열차 24:07 제H9221열차 제 C9212 열차 24:10 제 C9221 열차 신논현역 18:24 18:32 19:40 19:54 23:34 23:40 1.3.2 관제과장 L [ 그림 7] 기관사사업행로표 (DIA ID : 56, 휴일 ) 관제과장 L (42세 ) 는서울시메트로9호선 ( 주 ) 에 2007년 12월 03일경력직으로채용되어운영본부종합관제센터에소속되어 3년을근무하였다. 경력은서울도시철도공사에서 1996년 4월 1일부터 2005년 4월 20일까지약 9년근무중관제사를 2003년 11월 1일부터 2005년 4월 20일까지 18개월, 대전도시철도공사에서 2005년 4월 21일부터 2007년 12월 3일까지 2년 7개월간근무중관제사를 2005년 4월 21 일부터 2006년 4월 19일까지 12개월근무하였고, 철도운영기관총경력 14년 8월중관제사경력은 5년 6개월이다. - 6 -
경력직관제사로채용될당시철도안전법제 22 조및부칙제 8 조에의해관제 업무수행의필요요건을인정받아법정교육훈련을면제받았다. 회사내직무교육과철도안전및안전보건교육을월 1회 1시간씩받았고, 관제업무와관련된사고사례및특별교육은 2010년 1월 11일부터이번사고이전까지 차량고장 Tc-CC간통신고장 등 9 건의교육이받았고, 모의상황훈련과시뮬레이터훈련등도분기 1회씩교육이실시되었다. 상벌사항은없다. 1.3.3 운전관제사 J 관제사 J (34세 ) 은서울시메트로9호선 ( 주 ) 에 2008년 8월 1일입사하여종합관제센터소속으로주업무는운전관제사로근무하고있다. 인천지하철공사에서 2005년 9월부터 2008년 7월 31일까지 2년 10개월의역무원경력과 9호선입사후 2년 4개월을포함한합계철도경력은 5년 2개월이다. 관제사자격은 9호선에입사후철도안전법시행규칙제39조제1항제3호및제4호에의한적성검사를 2008년 7월 16일수검하여합격판정을받았고, 훈련기관의법정교육과정으로 2008년 8월 4일부터동년 10월 17일까지코레일인재개발원에서실시한 OCC제어설비및시스템에대한이해와운영능력배양교육 을 10 주간이수하고현장실무수습을 2008년 10월 20일부터 2009년 3월 12일까지약 5 개월간이수하고운전관제사업무를 2년 4개월동안수행하였다. 그외직무교육을월 1 회씩, 관제업무사고사례교육및모의상황훈련을분기 1 회씩받았다. 상벌사항은없다. 1.3.4 기지관제사 K 관제사 K (29세 ) 은서울시메트로9호선 ( 주 ) 에 2008년 8월 1일입사하여종합관제센터소속으로주업무는전력관제사로서기지관제사를병행하여수행하고있다. 한국철도공사에서 2006년 11월 28일부터 2008년 7월 31일까지 1년 8개월의근무경력과 9호선입사후 2년 4개월을포함한합계철도경력은 4년이다. 관제사자격은 9 호선에입사후철도안전법시행규칙제 39 조제 1 항제 3 호및 제 4 호에의한적성검사를 2008 년 7 월 16 일수검하여합격판정을받았고, 훈련기 관의법정교육과정으로 2008 년 8 월 4 일부터동년 10 월 17 일까지코레일인재개발 - 7 -
원에서실시한 OCC 제어설비및시스템에대한이해와운영능력배양교육 을 10 주간이수하고현장실무수습을 2008 년 10 월 20 일부터 2009 년 3 월 12 일까지약 5 개월간실시하고전력및기지관제사업무를 2 년 4 개월동안수행하였다. 그외직무교육을월 1 회씩, 관제업무사고사례교육및모의상황훈련을분기 1 회씩받았다. 전력 / 기지관제사로서 2009 년 2 월 1 일부터운전관제업무도병행하 여수행하였다. 상벌사항은없다. 1.4 기상정보 기상청기록에의하면, 사고당시서울지역은최저 -5.2, 최고 2.0, 평균 -1.3 이며, 눈과싸락눈이내린일기상황이었으며, 일강수량은 1.0mm 로기록되었다. 이번사고와기상 상태는관련성이없다. 1.5 사고현장정보 신논현역구내탈선현장은개화기지기점에서상행선로약 27km000부근에위치한다. 사고전동차는선두차량 ( 제9013호 ) 전부대차가제B102A호선로전환기의직진방향으로진행하고후부대차부터그후속차량 ( 제9113호, 제9413호, 제9513호 ) 은좌측선로로진행하다가두번째차량앞대차가하선의크로싱부에서탈선하여 12m를진행하였다. 사고전동차는 [ 그림 8] 및 [ 그림 9] 와같이최종정차되었다. 사평 신논현 탈선시점 / ( 크로싱부 ) 12m 탈선대차정차지점 하선상선 B101A B102B 9113 9413 123 4 56 9513 7 8 9013 B2 B102A 사고현장은 [ 그림 9]~[ 그림 11] 과같다. 194m 8m 10 9m 67m 4m m B2T (202m) B102AT (162m) 일반 ( 하선출발 ) 급행 ( 하선출발 ) 일반 급행 ( 도착 ) S 본드 S 본드 S 본드 [ 그림 8] 신논현역구내탈선현장상황 - 8 -
[ 그림 9] 탈선현장상태 1.6 관제및열차운영정보 1.6.1 일반현황 1.6.1.1 종합관제센터현황 서울시메트로 9 호선의종합관제센터 ( 서울시강서구개화동소재 ) 는열차종합제 어장치 (TTC, Total Traffic Control) 가설치되어관제사가이장치를통해모든 열차운행을제어 통제하고있다. [ 그림 10] 은종합관제센터의배치전경이다. [ 그림 10] 서울시메트로 9 호선종합관제센터 또한, 열차자동제어장치 (ATC, Automatic Train Control) 1) 가설치되어열차의자 동운전 (Semi-Auto) 을시스템적으로가능하게하며, 각역의신호보안장치들과전자 연동장치 (CBI, Computer Based Interlocking) 를통해상호인터페이스를하고있다. 1) 열차자동제어장치 (ATC, Automatic Train Control) : 지상궤도의불가변정보 ( 선로전환기정보, 신호기, 구배, 제한속도, 정차역, 비콘정보등 ) 와가변정보 ( 선로전환기정보, 신호상태, 임시속도제한사항, 제한명령등 ) 의연속적인데이터를차상에있는 SACEM 장치에전송한다. 차상장치는이러한데이터를전송받아정차위치와안전제동곡선등을계산하고지상궤도로다시전송하는역할을한다. - 9 -
[ 그림 11] 서울시메트로 9 호선의전체적인제어시스템구성도 열차제어방식은거리연산제어방식 (Distance To Go) 2) 으로서지상의궤도회로 등고정정보와열차의이동정보를가지고연산제어하여열차속도와출발 정지등 을자동으로제어하는시스템이다. 차상에설치된 ATP(Automatic Train Protection) 및 ATO(Automatic Train Operation) 장치 3) 가지상정보와차상정보를교환하며출발 정지및속도계산등을수행한다. 이모든장치들은상호인터페이스되어열차안전및자동운전을도모하고있다. 서울시메트로9호선은가장최근에개통된도시철도시스템이라할수있다. [ 그림11] 은전체적인제어시스템의구성도를나타낸다. 2) 거리연산제어방식 (Distance To Go) 차상 ATP 장치의연산을통한속도제어방식으로서, 지상의궤도회로및비콘을통하여지상정보를수신하고, 차상의 PSBD 를통하여차상의정보를송신하여거리를연산제어하는방식이다. 3) ATP(Automatic Train Protection) 및 ATO(Automatic Train Operation) 장치 : 열차자동보호 (ATP,Automatic Train Protection) 기능과열차자동운전 (ATO, Automatic Train Operation) 기능을구현하는차상시스템이다. 차상장비인 ATP/ATO장치는전동열차의운전실인양단의 Tc차에탑재되어 2중계의자동절체방식으로안전기능을확보하고있다. 주요구성품은 ATP/ATO장치, 수신된속도코드정보를표출하는 MMI(Man Machine Interface) 장치, 레일을통해지상신호설비로부터전송되는속도코드및지상정보를수신하는 ATP픽업코일, 지상궤도중간에설치된비콘검지및역사내에서지상으로데이터를전송하는 ATP/ATO비콘안테나, ATP열차속도를생성하는센서인 ATP오토미터로구성된다. 아래그림은차상 ATP/ATO 시스템배치도이다. - 10 -
1.6.1.2 종합관제센터근무자현황 종합관제센터업무담당자는종합관제센터장, 파트장 ( 과장 ), 운전관제사, 신호통신관제사, 전력관제사, 설비관제사, 기지관제사로구분하고있으며, 운전관제를중심으로각분야별업무가진행되도록규정하고있다.( 서울9 호선운영 ( 주 ) 사규제17호, 종합관제운영규정 ) 관제과장은열차운행감시및각종제어명령, 각관제의관리감독업무를담당하며, 선임관제사와운전관제사는운전관제업무를, 신호통신관제사는신호통신설비관제업무를, 전력관제사는전력설비관제업무를, 설비관제사는기계설비관제업무를, 기지관제사는차량기지관제업무를각각구분하여담당하고있으며, 종합관제실에근무하고있는각각의관제사는철도안전법제39조 ( 관제업무수행의필요요건등 ) 규정에서정한운전관제업무수행에필요한자격요건을갖추고있다. 근무체계는 6 조 3 교대체계로서 24 시간근무자가투입되고있다. 오전근무조 (06:00~15:00) 및오후근무조 (14:00~23:00) 는 7 명이근무하도록편성되고, 야간근 무조 (22:00~07:00) 는 5 명의인원이투입된다. 종합관제센터의시간별관제사의근무인원은 [ 표 2] 와같다. 구분 오전근무조 06:00-15:00 오후근무조 14:00-023:00 야간근무조 22:00-07:00 예비 휴무 관제과장 1 1 1 1 2 선임관제 1 1 1 2 운전관제 1 1 - 신호통신관제 1 1 1 통상 2명 2 전력관제 1 1 1 ( 토 / 일제외 ) 2 설비관제 1 1 1 2 기지관제 1 1 - - 합계 7명 7명 5명 3명 10명 [ 표 2] 종합관제센타시간별관제사근무인원 (24 시간근무, 1 일 3 교대 ) 사고당시는오후근무조 (14:00~23:00) 로 7 명이교번표에의해근무하고있었으 며, 기지관제사는평소전력관제또는기지관제업무를담당하였고, 사고당시에는 기지관제업무를담당하던중관제과장의지시로운전관제보조업무를수행하였다. - 11 -
1.6.1.3 전동열차운영현황 서울시메트로9호선의운행노선은개화역에서신논현역까지 25개역약 27km로구성되었고, 2009년 7월 24부터제 1단계건설구간을영업운영하고있다. 노선은 [ 그림 12] 와같다. [ 그림 12] 서울시메트로 9 호선노선도 전동열차는급행열차와일반열차로구분되어있으며, 급행열차는주요 9 개역 에만정차하며시 종착역운행시간은약 30 분이소요되고, 일반열차는전역을 정차하며약 54 분이소요된다. 전동열차편성과운행현황은 [ 표 3] 및 [ 표 4] 와같다. 구분내용전동차총보유량총 96량 (4량 24편성 ) 전동열차편성영업운행편성 / 4량, 향후편성 / 6량, 표정속도 (km/h) 급행열차 / 46.8km/h, 일반열차 / 31km/h [ 표 3] 전동열차편성정보 구분 출 퇴근시 (RH) 평상시 (NH) 일반역 (18 역 ) 급행역 (7 역 ) 운행패턴 ( 일반 : 급행 ) 6.7 분 5.0 분 3 : 1 10 분 6.7 분 2 : 1 운행차량수 88량 (22편성 4량 ) 68량 (17편성 4량 ) [ 표 4] 전동열차운행현황 비고 급행 : 매 20 분운행 - 12 -
1.6.2 운영현황 서울시메트로9호선은 25개역중 24개역이영업중에있으며, 4~5개역을하나의그룹역별로평균 11명이근무 ( 그룹장, 고객안전원등 ) 중이며, 역당배치된고객안전원 2~3명은평소에안전관리및서비스업무를수행하면서신호, 전기, 기계설비및 AFC장비등의이례사항이나장애발생시초동조치를수행하며, 승차권발매업무는각역의편의점에외주로실시하고있다. 그룹역구성은 [ 그림 13] 과같다. [ 그림 13] 서울시메트로 9 호선그룹역구성현황 서울시메트로9호선 ( 주 ) 는 2005년 5월 16일서울시와 실시협약 에따라서울시도시철도 9호선에대한관리운영권을부여받았고, 2007년 6월 29일서울9호선운영 ( 주 ) 와 관리운영위탁계약 을체결하여관리및운영에필요한서비스를제공받고있다. 1.6.3. 운전관련규정 1.6.3.1 전동열차의운전방식 전동열차의운전방식을변경할경우에는관제사가기관사에게승인하도록운전 취급규정제 32 조에규정하고있으며, 기관사가운전선택모드를전환할수있는조 건은비콘이설치된위치즉 1 차량기지의본선출고지점에설치된정지열차초기 화비콘 4) 또는 2 각역승강장에설치된정밀정차비콘 5) 위치에전동열차의 ATP/ATO 비콘안테나와일치된 상태에서운전실의운전선택모드를전환하여야 하므로열차가정지된정지할때만가능하다. 운전선택모드의종류는다음과같다. 1) 완전자동운전 (FA 모드 ) : 운전선택모드는완전자동 (Full-Auto) 모드이며기 관사조작없이운전하는방식으로현재사용하지않고있다.. 4) 정지열차초기화비콘 (STIB-DL) : 차량기지에서본선으로출발하는지점에설치 ( 약 9m) 되며기관사는본선으로진입하기전이곳에서전동열차의운전모드선택및초기화를진행한다. 5) 정밀정차비콘 (PSBd-DL): 높은정밀정차도가요구되는승강장에설치되며약 70Cm 의비콘으로서열차가비콘을통과할때차상의 ATP/ATO 비콘안테나에의해수신된다. - 13 -
2) 자동운전 (AUTO모드) : 운전선택모드를자동 (Semi-Auto) 모드로 ATP감시하에 ATO에의해기관사가출발명령을수행하면자동으로열차운행이실행되는운전방식으로본선운전의기본모드이다 3) 수동운전 (MCS모드) : 운전선택모드를수동 (MCS) 모드로선택하며 ATP감시하에차내신호기에따라기관사가직접운전하여가속, 운행속도조절, 제동및역에서의정위치정차등열차의전반적인제어를담당한다. 4) 기지운전 (YARD모드) : 운전선택모드를 YARD모드로선택하여운전하며, 기관사가 ATP감시하에수동운전하는것으로속도 25km/h이하로제한된다. 다음각호에해당하는경우에야드운전을하여야한다. 1 차량기지구내에서차량입환을할때또는차내신호를수신할수없는운전취급역구내에서입환운전할때 2 ATC 비설비구간을운전할때 3 기타사유로관제사의지시에의할때 5) 비상운전 (FMC모드) : 운전선택모드를 FMC(Free Manual Control) 모드로선택하여운전하며, 다음의각호에해당하는경우에는비상운전을실시한다. 관제사는상황에따라다음각호에해당하는경우에는기관사에게비상운전지시및승인할수있다. 1 ATC 고장시 2 무신호운전시 3 되돌이운전시 4 밀기운전시 5 정위치정차에실패시 6 앞열차와합병시 7 전령법시행시 1.6.3.2 폐색취급방식 본선전구간에자동열차제어장치 (ATC) 에의한차내신호식을상용폐색방식으로시행하는것으로운전취급규정제84조에규정되어있다. 차내신호식은지상설비 ( 궤도회로, 신호기, 선로전환기등 ) 와차상설비가정보를송수신하여연산제어를통한속도및출발 정지등을자동적으로수행되는거리연산제어방식 (Distance to go) 이다. 상용폐색방식의문제가있을때대용폐색방식을시행하며, 복선운전의경우지령식과통신식, 그리고단선운전시의지도통신식이있다. 1) 지령식 ( 운전취급규정제91조 ~ 제96조 ) : 지령식은차내신호기 (ATC) 고장또는다른사유로상용폐색방식을시행할수없을때궤도회로에이상이없고열차무선전화가가능하며종합열차제어장치 (TTC) 표시만으로열차의점유상태를확인할수있을경우관제사와기관사간에시행하는것으로서, 관제사는지령식시행구간을폐색경계표지까지로하고, 시행구간에열차가없음을확인한다음기관사에게열차무선전화로출발지시를하고운행상태를계속감시하여야한다. 기관사는 - 14 -
관제사로부터지령식시행을지시받았을때는그내용을확인하고출발지시를받 은후열차를출발하여야한다. 관제실장은별지제 3 호 지령식시행기록부 에명 령번호, 구간등을기록하여야한다. 2) 통신식 ( 운전취급규정제97조 ~ 제102조 ) : 통신식은복선운전구간에서신호보안장치고장또는열차무선전화고장등으로지령식을시행할수없을때관제사의지시에의하여폐색구간양단의고객안전원이시행한다. 관제사는통신식을시행하려는구간등요지를통보하고, 배치된고객안전원은폐색구간에열차가없는것을확인하고당해열차에대하여폐색수속및운전명령서를교부하고열차의출발을지시하여야한다. 1.6.3.3 장애발생당시관제실대응 종합관제운영규정 과 운전관제업무내규 및열차운행을위한 운전취급규정 등을각각제정하여운영중에있으나, 장애발생시해당구간에대한폐색방식적용과열차운전방법전환및관제센타조직원간, 관제사와기관사간규정에의한적절한업무수행이전혀이루어지지않았으며, 이는장애발생에따른대응매뉴얼이미흡한상태에서교육훈련도부족한것으로조사되었고, 특히관제시스템에는선로전환기블로킹설정기능이확보되어안전장치가마련되어있었으나운용중시스템의이해부족으로잘못판단하였고, 이를운용할절차규정이마련되어있지않아관제사가임의로설정및해정하는실정이었다. 1.6.4 사고발생상황 2010년 11월 28일 ( 일 ) 18시 58분경, 서울시메트로9호선사평역전자연동장치 (CBI, Computer Based Interlocking) 6) 의장애가발생되어 신반포 / 고속터미널경계~사평 / 신논현경계 구간 ( 이하 장애구간 이라한다 ) 은현장신호설비와차상및관제센터간정보교환이이루어지지않아전동열차는자동운전이, 관제센터는감시및제어가불가능한상황이었다. 이때, 관제센터는장애구간을진입하는상선제 9580 호와하선제 9577 호 6) 전자연동장치 (CBI, Computer Based Interlocking) 는선로가분기되는역이나건넘선등에서안전한열차운행을확보하기위해신호기, 선로전환기, 궤도회로등장치를상호연동시키는시스템으로서, N계및 R계로나뉜 2중장치가 1식으로구성되어어느하나의장치가정상적일때시스템기능에는이상이없도록구성되어있다. - 15 -
급행열차기관사로부터차내신호속도코드현시가안된다는보고를받았고, 별도의폐색방식변경절차를없이 FMC( 비상운전 ) 모드로전환하여이동하라고 각각기관사에게지시하였다. 관제사는 19시 02분경본선운행하고있는모든열차기관사에게사평역 CBI장애로진로취급이되지않으니관제에서통제하는대로이동하라고지시하였고, 이후 ATC시스템이정상동작중인구간인동작역, 구반포, 신반포등에서운행되는상 하선열차도 FMC모드로전환하고지상신호의정지현시 ( 적색 ) 상태를무시하고운행하도록각열차마다지시하였다. 급행열차인사고전동차가김포공항역을출발하여 (19시 10분경 ) 가양역구간을운행할때 (19:15경), 기관사 ( 이하 기관사 라한다 ) 는관제사로부터사평역장애로인한열차지장내용을통보받고계속운행하여동작역에도착하여 (19:37 경 ) 여객취급을완료한상태에서출발신호정지현시로약 3분정도대기하던중, 관제사로부터전방신호는정지이나선로전환기상태확인하고 FMC모드로고속터미널역까지이동하라는지시를받고운전방식을자동에서 FMC모드로전환하고출발 (19:40경) 하였다. 사고전동차기관사는신반포역 (19:42 경, 약 48~53 km /h) 을지나장애구간인고속터미 널역승강장에는약 9 분지연도착하여 (19:45 경 ), 승객들의승 하차를확인하고관제 사의출발지시를받지않고사평역으로출발하였다. 한편, 관제사는고속터미널과사평역승강장에정차하는모든열차기관사에게는관제에위치를통보할것을, 기관사에게는고속터미널에대기할것을지시하였으나기관사응답은없는상태였다. 관제사는사고전동차가사평역부본선 ( 진입진출표지 : 정지, 속도약15~30km /h) 을운행하고있을때 (19:47경), 사고전동차가고속터미널역에정차하고있는것으로예상하고출발하도록지시하였으나, 기관사는이미사평역을통과하고있다고보고하였으며, 이때관제사는기관사에게선행열차주의하여진행하라고만지시하였다. 기관사는선행열차 (C9164) 가확인되어감속 (29 7km/h) 하면서일정거리를유지하여진행하였다. 관제과장은상선도착승강장에는선행열차 (C9164) 의도착선으로사용되고있으므로 사고전동차의도착선으로하선급행출발승강장을사용하기위하여진로변경 (B2 B4) - 16 -
하도록기지관제사에게지시하였고, 기지관제사는사고전동차가 B2T궤도회로를점유하고있으나 B2진로개통표지의정지현시에의해그외방에서사고전동차가정지할것으로판단하고 B102A 선로전환기의블로킹을해정한후진로변경제어명령을실행하였고, 선로전환기는동작하게되었다. 한편, 관제과장으로부터도착선변경에대한지시를받지못한운전관제사는사평역에서신논현역으로운행하는사고전동차에대하여선행열차주의하여운행하라고만지시하였을뿐다른통제는없었으며, 기관사도도착선변경에대해통보받지못한상황에서신논현역구내에진입하였을때, 선행열차 (C9164) 가신논현역도착승강장에서회차선 (Y선) 방향으로나가는것을확인하고약 29km /h까지속도를상승시켰고, 전환중이던선로전환기에진입하게되었다. 따라서, 전환중인선로전환기를사고전동차가통과하면서선두차량의앞대차는직진방향 ( 도착승강장 ) 으로, 뒷대차부터후속차량은좌측선로 ( 급행출발승강장 ) 로진입하면서, 선두차량의앞뒤대차가서로다른선로에걸쳐진행되면서앞쪽우측모서리가터널벽체에부딪히고, 두번째차량앞대차는하선의크로싱부를통과하면서선로좌측으로탈선된채약 12m를진행하다가정차하였다. 사고전동차의운행구간은 [ 그림14] 와같다 김포공항 (19:10 경 ) 노량진 (19:30 경 ) 동작 (19:37 경 ) 구반포 (19:41 경 ) 신반포고속터미널사평 (19:42경) (19:45경) (19:47경) 신논현 (19:49 경 ) 진행방향 CBI 장애구간 ATC 의한자동운전 비상운전 (FMC) 모드 [ 그림 14] 사고전동차의운행구간 1.6.5 사고당시관제사의업무수행 18 시 58 분경, 종합관제센터표시화면에사평역 CBI 장애로인해장애구간의열 차운행상태감시및제어가불가능하였으며, 이때관제센터는장애구간을진입 하는상선제 9580 호와하선제 9577 호급행열차기관사로부터차내신호속도코드 - 17 -
현시가안된다는보고를받았고, 별도의폐색방식변경절차를없이 FMC( 비상 운전 ) 모드로전환하여이동하라고각각기관사에게지시하였다. 관제과장은선임관제사에게하선을중심으로, 상선을중심으로운전관제사에게, 본선의진로설정등운전관제보조업무를기지관제사에게각각분리하여담당업무를수행하도록조치하였고, 관제사와기관사간의통제수단은열차무선전화를이용하였다. 19시 02분경, 관제사는열차무선전화로본선운행하고있는모든열차기관사에게사평역CBI장애로진로취급이되지않으니관제에서통제하는대로이동하라고통보하고, 관제승인기록부 ( 번호529호 ) 에는신반포 (922) 에서신논현 (925) 간의전동열차 FMC운행을승인한것으로기록하였으나, 이구간에대한폐색방식변경절차는별도로수행하지않았다. 19시 04분경, 관제사는동작역상행승강장에정차하던제9158호전동열차기관사에게출발신호정지현시하고있으나선로전환기개통방향양호하니 FMC모드로전환하고구반포까지운행하라고지시한것을비롯하여, ATC시스템이정상적인동작, 구반포, 신반포역구간등을운행하는열차도지상신호에정지 ( 적색 ) 가현시되었음에도전동차운전모드를 FMC모드로전환하여이동하도록그때마다각열차기관사에게지시하였다. 19 시 09 분경 (19:09:42~47), 관제과장은 FMC 모드운행시의안전확보를위해신 논현역구내선로전환기 (B101A/B) 블로킹 7) 을설정하도록기지관제사에게지시하 여선로전환기가임의로전환되는것을사전에차단하였다. 19 시 39 분경, 운전관제사는급행열차인사고전동차가동작역에서출발신호가 계속정지현시로열차지연이되자동폐색구간을선행열차 (C9164) 가운행중임에 도불구하고, 운전방식를 FMC 모드로전환하고출발신호기정지를무시한채선 로전환기확인하고고속터미널역까지이동하라고기관사에게지시하였다. 7) 선로전환기블로킹 : 선로전환기의임의전환을방지하기위하여안전조치로설정되며해제할때까지전환할수없다. 블로킹을설정하는경우는원격으로정상신호진로제어불능시, 신호기외방에수신호자부재시입환진로개념으로열차이동이필요한경우, 선로작업등유지보수업무상선로이용을제한할필요가있을때에블로킹을설정한다. - 18 -
사고전동차의동작역출발시상황은 [ 그림 15] 와같다. 사평역 CBI 장애 동작역출발신호 : 정지 - 운전 / 자동 비상모드 [ 그림 15] 사고전동차의동작역출발시상황 ( 전자연동표시화면 ) 19시 43분경, 운전관제사가열차무선전화로사고전동차위치를고속터미널역장내밖에있는것으로확인하고선행열차 (C9164) 가고속터미널역을나가는대로진입하도록지시하였고, 이어서선임관제사는모든기관사에게고속터미널역과사평역승강장에정차한열차는관제에위치통보하라고지시하였으며, 19시 45 분경, 운전관제사는사고전동차를고속터미널역에대기하라고지시하였다. 19시 47분경, 운전관제사는사고전동차가고속터미널역승강장에대기하고있을것으로예상하고사고열차출발하라고지시했을때기관사로부터사평역통과중이라고예상과다른보고를받고도임의로열차를이동한잘못을지적하거나폐색구간이어디라고명확히지정하지도않고선행열차에주의하면서이동하라고만하였다. 관제과장은계획된도착승강장에는다른열차가점유하고있어서승객을빨리하차시키기위하여사고전동차의도착선을하선급행출발승강장으로변경하도록기지관제사에게지시하였고, 기지관제사는제102A호선로전환기의블로킹설정상태를해정하였고 (19:48:58~19:49:04) 하선급행출발승강장을출발하여사평역구간으로빠져나가는제E9581호급행열차를기다렸다가 35초지나서 (19:49:39) 진로변경제어명령을실행하였고 (19:49:41), 선로전환기는반위전환이시작되었다. 이때관제과장으로부터도착선변경에대한지시를받지못한운전관제사는사평역 - 19 -
에서신논현역으로운행하는사고전동차에대하여선행열차주의하며운행하라는지 시만있었을뿐다른통제는하지아니하였고, 정지신호를무시하고진행하던사고전동 차는전환중이던선로전환기상에진입하게되었다. 사고전동차탈선 (B102A/B 사이 ) [ 그림 16] 사고전동차신논현구내탈선상태 시각 송화자 수화자 통 화 내 용 18:58 9580 급행 FMC운행 ( 고속터미널역진입 사평 ) 19:03 9577 급행 FMC운행 ( 고속터미널진입 동작 ) 19:02 선임관제 전체기관사 지금본선운행중인전열차에게알려드립니다현재사평역 CBI 장애로진로취급이되지않고있습니다. 확인해주시기바랍니다관제통제대로이동하시기바랍니다. 19:04 9158 일반 FMC운행 ( 동작상본선 구반포까지 ) 19:07 9163 일반 FMC운행 ( 신논현 사평 ) 19:09:42 기지관제 관제취급 선로전환기 B102A/B 블록킹설정제어명령 19:09:47 기지관제 관제취급 선로전환기 B102A/B 블록킹설정완료 19:13 9580 급행사평역외방정차중 19:15:00 선임관제 전체기관사 전열차에알립니다사평역신호장애로동작에서신논현간상하선열차운행이지장을받고있습니다조치예정시각은아직확실하지않습니다. 바쁘신분은타교통수단이용할수있도록안내좀해주세요 19:17 9165 일반 FMC운행 ( 사평역무정차통과 ) 19:17 9580 급행신논현승객하차하고 Y회차선진입중 19:17 9165 일반 FMC운행 ( 사평역 신반포까지 ) 신반포에서정상모드로전환하고구반포로출발 19:18 9165 일반 FMC ( 신논현하부본선 고속터미널 ) 사평역무정차통과안내방송 19:18 9160 일반 FMC ( 동작 구반포까지 ) 19:19 9158 일반신호상태정비선로전환기부본선진로확인진행 19:23 9579 급행 FMC ( 신논현하부본선 고속터미널 ) 19:23 9165 일반 19:24 9158 일반 FMC ( 고속터미널하선 신반포 ) 운전모드 RM ROS 가능 FMC ( 사평 신논현 ) 신논현진로는하본선으로변경참고 - 20 -
시각송화자수화자통화내용 19:25 9582 급행 FMC ( 동작 고속터미널 ) 19:28 9579 급행고속터미널정차중, 계속대기하라고지시 19:29 9162 일반 FMC ( 동작역 구반포 ) 19:31 9167 일반 FMC ( 신논현 사평역하선 ) 19:32 9582 급행 FMC ( 사평역상선승강장통과 ) 19:32 9164 일반 FMC ( 동작역상부본선 구반포까지 ) 19:34 9582 급행 FMC ( 사평역 신논현 ) 승객승하차하고회차선진로확인하고진행 19:35 9162 일반고속터미널승객취급하고바로이동 19:39:17 사고전동차기관사 19:39:41 운전관제사고전동차기관사 운전관제관제동작에 9584 전방신호정지나있는데 FMC로진행합니까네잠시기다리세요. 9584 FMC로진행합니다. 전방신호정지이고요선호전환기상태확인하고 FMC로고속터미널까지이동하세요 19:39:51 사고전동차기관사 운전관제 네확인했습니다 19:40 9169 일반 FMC ( 신논현 사평역하부본선진행 ) 19:41:06 운전관제본선전체 기관사 전열차에알려드립니다. 신반포에서신논현간선로전환기전환되지않고있습니다. 사평역부본선진로확인하고신반포 신논현까지 FMC로운행해주기바랍니다. 2회실시 19:41 9167 일반신반포역에서신호확인했고자동모드로출발 19:42 9581 급행 FMC ( 신논현 Y선 ) 신논현 Y선에서급행열차로변경하여이동 19:43:34 운전관제사고전동차 기관사 9584열차위치확인좀할께요 19:43:40 사고전동차기관사 19:43:49 운전관제 9164,9584 기관사 19:44:00 사고전동차기관사 19:44:38 선임관제본선전체기관사 운전관제 ( 기관사 ) 예 9584열차고속터미널정차역뒤에있습니다선행열차앞에보입니다예 9164열차빨리출발하시구요 9584열차선행열차출발하는거보고고속터미널역진입하세요 운전관제예확인했습니다 사평역연동장치장애로열차위치확인이관제에서안됩니다. 고속터미널, 사평승강장에정차한열차는관제에위치통보를주세요 19:45:33 운전관제사고전동차 기관사 9584열차고속터미널대기하세요 19:46 9169 일반 FMC ( 고속터미널 신반포 ) 신반포에서운전모드정상으로영업하라지시 19:46 9581 급행 FMC ( 신논현 고속터미널 ) 신논현 Y선에서급행열차로변경하여이동 19:46:12 선임관제 전체기관사 본선운행중인열차에관제에서다시한번알려드립니다. 사평역신호장애로동작역에서신논현간정상신호로운행이불가합니다. 특히고속터미널사평역승강장에정차하는열차는관제통보주시고 PSD고객안전원이수동취급합니다. 승강장에서확인철저로안전운행하시기바랍니다. 참고로통과하는급행열차는차측방송으로통과열차라고방송을해주세요 19:46:37 기관사 선임관제 관제, 상하선모두 FMC운전합니까 - 21 -
시각 송화자 수화자 통 화 내 용 19:46:41 선임관제 기관사 상하선모두 FMC운전합니다 19:47:22 운전관제사고전동차 기관사 9584열차출발해주세요 19:47:36 사고전동차기관사 운전관제 예, 9584열차지금사평역지금통과하고있습니다 19:47:42 운전관제사고전동차 기관사 예, 선행열차주의하면서이동하세요 19:47:46 사고전동차기관사 운전관제 예, 선행열차확인했고주의하면서이동하겠습니다 19:48:56 사고전동차신논현역구내진입 (B2T궤도점유) 19:48:58 기지관제 관제취급 선로전환기 B102A/B 블록킹해정제어명령 * 관제과장은기지관제에게지시 19:49:04 기지관제관제취급선로전환기 B102A/B 블록킹해정완료 19:49:39 기지관제관제취급 진로설정 (B2 B4) 제어명령 (B102A/B 선로전환기전환명령 ) 19:49:41 기지관제관제취급 B102A/B 선로전환기반위전환시작 19:49:42 사고전동차신논현역구내진입 (B102AT 궤도점유 ) 19:49:47 기지관제관제취급 B102A/B 선로전환기반위전환및쇄정완료 19:49:48 사고전동차신논현역구내진입 (B102BT 궤도점유 ) 19:49 9168 일반 FMC ( 구반포 신반포 ) 19:49 9169 일반 기관사 : ATO( 신반포 구반포 ) 출발하는지? 관제사 : FMC로이동하라고지시 19:49:59 운전관제사고전동차 기관사 9584열차신논현들어가고있는거에요? 19:50:35 선임관제사고전동차 ~51:29 기관사 9584열차위치어디입니까? 5회호출 19:52 선임관제 9581 급행 관제사 : 9581 현재위치어디입니까? 기관사 : 고속터미널에정차하고있습니다 19:52:08 사고전동차기관사 종합관제 9584열차지금탈선했습니다. 9584열차탈선했습니다지금 19:52:20 선임관제사고전동차 기관사 정차하셨죠현재위치 19:52:23 사고전동차기관사 선임관제 예신논현바로앞에서정차했습니다. 19:52:29 선임관제사고전동차 예알겠습니다정차하세요. 19:52 선임관제 기관사 9166 일반 9168 일반 9170 일반 19:59 선임관제사고전동차기관사 9166 고속터미널영업종료, 9168 고속터미널도착하면영업종료, 9170 영업종료 램프열어서고객하차조치하세요 [ 표 5] 관제취급및무선녹취기록 적색표기사고전동차위치, 청색표기관제취급 - 22 -
1.6.6 사고전동차기관사의업무수행 기관사는 19 시 10 분경상용운전모드인자동운전 (AUTO) 모드로김포공항역을출발 하여운행하던중관제실에서열차무선 All Call 로 사평역신호장애로열차운행이지장 받고있다 는내용을통보받고운행을계속하였다. 동작역에도착 (19시 37분경 ) 하여승객취급을완료하고정지현시중인출발신호를약 3 분정도대기하던, 관제사로부터출발신호는정지가나있는데선로전환기상태확인하고 FMC로고속터미널까지이동하라는지시를받고전동차운전방식을자동운전에서 FMC모드로전환하고출발신호정지 ( 적색 ) 상태에서 19시 40분경출발하였다. 통과역인구반포역과신반포역을약 48~53km /h 속도로계속운행하여고속터미널역진입하기전육안으로선행열차 (C9164) 가확인되어그뒤를따라약 9분지연되어승강장에도착 (19:45경) 하여승객의승 하차를확인하고, 관제사의지시가없는상태에서사평역으로임의출발하였다. 19시 47분경사평역부본선 ( 진입A2: 정지, 진출A7: 정지 ) 통과중 ( 약15~30km /h), 운전관제사는기관사가고속터미널역에대기중인것으로예상하고사고전동차를출발하라고열차무선전화로지시하자기관사는사평역통과중이라고보고하였고, 운전관제사는다른지적은하지않고선행열차주의하면서이동하라고지시하였다. 기관사는선행열차 (C9164) 와일정거리유지를위해저속 ( 약7km /h) 으로운전하면서신논현역구내로진입중선행열차가신논현역도착승강장을출발하여회차선 (Y 선 ) 으로나가는것이확인되어진로개통표지에정지가현시되었음에도불구하고승강장방향으로속도를상승하여 (29km/h) 전환중인선로전환기에진입하였다. 1.7 선로 궤도분야정보 사고구간의구조는콘크리트터널구조물공간으로서콘크리트도상의 PC 침목 에표준궤간으로복선궤도로부설되었고, 진행방향으로우측통행을하고있다. 1.7.1. 사고구간선로보수작업내용 - 23 -
사고발생구간선로도보순회점검은서울시메트로 9 호선 ( 주 ) 의선로점검내규 제 9 조 ( 도보순회점검 ) 에의거 14 일에 1 회씩실시하였으며, 선로상태, 분기기, 도상 침목 배수상태및시설물점검기록을확인한결과특이사항은없었다. 1.7.2 사고구간궤간및레일상태 사고지점의궤간및레일마모측정은 [ 그림 17] 와같은위치에 [ 그림 18] 과같이측정하였다. 측정결과는 [ 표 6] 과같다. 일반열차 ( 출발선 ) P101A T4 급행열차 ( 출발선 ) T1 P102A T3 P102B 열차진행방향일반 급행 ( 도착선 ) T2 T5 [ 그림 17] 사고지점궤간및레일마모측정 [ 그림 18] 레일마모측정장면 측정위치 궤간 (1,435mm) 텅레일마모량 ( 허용값 : 직마모 13mm, 편마모 15mm ) ( 허용값 : +10, -4) 좌우 비고 T1 1,442 직마모 : 0.58 직마모 : 0.51 편마모 : 1.03 편마모 : 0.55 T2 1,436 - - T3 1,443 - - T4 1,440 직마모 : 0.83 직마모 : 0.71 편마모 : 0.31 편마모 : 0.75 T5 1,437 직마모 : 0.1 직마모 : 0.3 편마모 : 0.56 편마모 : 0.72 [ 표 6] 사고지점궤간및레일마모측정결과 - 24 -
사고지점의궤간및레일마모측정값은선로정비규정의허용값이내였다. 1.7.3 사고지점선로전환기텅레일상태 선로전환기텅레일마모량은 [ 그림 19] 과같이측정되었고, 결과는 [ 표 7] 과같다. [ 그림 19] B102B 텅레일마모량측정 ( 좌, 우 ) P102A 텅레일높이 (125 mm ) ( 허용값 : -12) P102B 텅레일높이 (125 mm ) ( 허용값 : -12) 좌우좌우 비고 125 122 123 125 [ 표 7] 텅레일마모량측정결과 사고지점선로전환기텅레일마모량은선로정비규정허용값이내였다. 1.7.4 사고지점구조물의건축한계 사고지점의구조물건축한계는다음 [ 표 8] 과같다. 구분 건축한계 ( mm ) 측정결과 ( mm ) 비고 벽체 1,950 2,160 천정 6,450 6,600 [ 표 8] 사고지점구조물의건축한계측정결과 사고지점구조물의건축한계는철도건설규칙의건축한계이내였다. - 25 -
1.8 차량분야정보 1.8.1 사고전동차의편성 전동열차는 4 량 (2M2T) 으로편성되어운행되고있으며, 향후교통량을감안하여 6 량편성이가능하도록되었다. 사고전동차편성은 [ 그림 20] 와같다. 4량 1편성 (2M 2T) 열차진행방향 9513호 (TC) 9413호 (M1) 9113(M1) 9013(TC) 20,355 20,000 20,000 20,355 3,455 13,800 6,200 13,800 6,200 13,800 6,200 13,800 3,455 Tc : 운전실이있고동력을갖지않은제어부수차, M1 : 판토그래프가설치된동력차 [ 그림 20] 사고전동차의편성 1.8.2 사고전동차의제원 사고전동차의제작은 ( 주 ) 현대로템에서 2008 년제작되어 2009 년 9 월 24 부터 영업운전을개시하였다. 전동차의주요일반제원은 [ 표 9] 와같다. 구분제원 차량편성 ( 차량번호 ) 전동차형식 Tc - M1 - M1 - Tc (9513) (9413) (9113) (9013) 통근형직류전동차 가선공칭전압 DC 1,500V ( 전압변동범위 : DC 1,000V ~ DC1,800V) 속도제어방식 가변전압가변주파수방식의인버터제어 제동방식 회생제동병용아날로그전기지령식공기제동방식 성능최고속도 100km/h 최고운행속도 80km/h 가속도 3.0km/h/s 이상 ( 조건 : 정지 35km/h) 감속도 - 상용 : 3.5km/h/s 이상 ( 조건 : 80km/h/s 정지 ) - 비상 : 4.5km/h/s 이상 ( 조건 : 80km/h/s 정지 ) 연결면간거리 Tc : 20,355mm, M1 : 20,000mm 차체길이 Tc : 19,925mm, M1 : 19,500mm 차체폭 3,120mm 차체높이 3,600mm 대차중심간거리 13,800mm 차량사양 Tc 145명 ( 좌석 45명, 입석 100명 ) 최대승객정원 M1 158명 ( 좌석 54명, 입석 104명 ) 자중 Tc 33.8 ton M1 35.2 ton [ 표 9] 사고전동차의주요일반제원 - 26 -
1.8.3 탈선차량의차륜상태 사고발생직후선두차량과두번째차량의차륜에대해서상태를관찰한결과 탈선당시침목및레일의마찰에의한긁힌흔적외다른이상은없었다. 1.8.4 사고전동차정비검사사항 사고전동차의출고시에운전실각지시계기의상태, 고장표시장치화면을통 한차량상태, 제동체결상태, 방송장치동작상태등의출발전시험 8) 을실시한결 과이상이없었던것으로확인되었다. 선두차량과두번째차량의정기검사 9) 이 력을확인한결과는 [ 표 10] 과같다. 구분 실시일자 주요검사내용 검사결과 6일검사 2010.11.27 옥상기기, 운전실기기, 객실기기및상하기기의상태점검 특이사항없음 3월검사 2010.10.28 옥상기기, 운전실기기, 객실기기및상하기기의상태점검 특이사항없음 [ 표 10] 차량정기검사이력 1.9. 전기 신호분야정보 1.9.1 전자연동장치 (CBI) 장애관련 1.9.1.1 전자연동장치 (CBI) 기능및설치현황 9호선의전자연동장치 (CBI, Computer Based Interlocking) 는신호기, 선로전환기, 궤도회로및스크린도어등현장설비와열차자동제어장치 (ATC) 등을상호연동시키는시스템으로서주변장비들과상호인터페이스를통해안전한열차운행을확보하고있으며, 주변설비와인터페이스는 [ 그림 21] 과같다. 8) 출발전시험 (Pre-Departure Test) : 차량의출고전에실시하는시험으로 ATC 동작상태, 출입문에대한동작상태, 종합제어관리장치 (TCMS) 의통신상태, 상용제동및비상제동동작상태등을확인한다. 9) 차량정기검사 : 차량이소정의검사주기에도달하였을때각부분을검사하고기능을확인하는검사를말한다. 정기검사종류는 6 일검사, 3 월검사, 4 년검사및 8 년검사가있다. 6 일검사및 3 월검사내용은다음과같다. 가 ) 6 일검사 (6D) : 단위장치의외관검사, 기능점검및조정을시행하고불량품, 소모품등을교화하는검사를말한다. 나 ) 3 월검사 (3M) : 장치내 외부단위기기의외관, 기능및동작상태를검사하고불량품, 소모품의교환, 조정, 국부적인분해검사, 기기청소등을시행하는검사를말한다. - 27 -
차량기지및연동역사 10 개소에 13 식의전자연동장치가설치되어있고, 하나의 전자연동장치에는 N 계및 R 계의 2 중계로구성되어어느한쪽의장치가정상이면 기능에는이상이없도록구성되어있다. [ 그림 21] 전자연동장치의주변인터페이스설비 1.9.1.2 사평역전자연동장치 (CBI) 장애및조치관련 사고당일 13 시 18 분경사평역 N 계 (Nomal) 의최초장애가발생되었으나 R 계 (Reserve) 로절체되어시스템문제는없었으며, 14 시 43 분경 R 계의장애가발생되 어 N 계로절체되어시스템사용되면서 R 계의보드를교체 (17:18) 점검하였다. 18 시 58 분경 N 계의장애재발로시스템이 DOWN 되었고, 56 분간 (18:58 경 ~19:54) 계속되다가 19 시 54 분경부터약 14 분간 N 계의복구로시스템이일시복구되었다. 시간 사평역 CBI 2중계상태및조치사항 CBI N계조치내용 R계 In Service 비고 13:18 장애 N계장애최초발생 OK R계 14:38 OK 절체양호 OK N계 14:43~ 15:17 OK 절체불량 (2회) 장애 N계 17:18 OK R계보드교체 장애 N계 18:58 ~19:34 장애 2중계 All 장애 장애 DOWN 사평CBI장애 19:35 장애 R계보드원상교체 장애 DOWN 19:54 OK N계임시복구 장애 N계 탈선 (19:49) 20:08 장애 Alstom점검 (21:25) 장애 DOWN 23:12 OK R계 / AOVD보드10) 교체 N계 / EVPD보드 11) 교체 OK 완전복구 [ 표 11] 사평역전자연동장치장애조치내용 10) AOVD보드 : CBI R계전원절체와관계있는보드 11) EVPD보드 : CBI N계 Vital 전원허가와관계있는보드 - 28 -
20시 08분경, N계의장애재발로시스템이다시 DOWN되어전체보드를개별로하나씩교체하여 23시 12분경완전복구되었으며그후장애는발생되지않았다. 장애조치내용은 [ 표11] 과같다. 교체된보드의정밀진단결과, R계는전원절체와관계있는 AOVD보드가, N계는 Vital 전원허가와관계있는 EVPD보드의콘덴서결함으로밝혀졌으며, 이콘덴서는전자연동장치의바이탈검증장치가데이터를수신하여특정주파수를아날로그필터를통해바이탈전원 (Vital Power) 을실행시키는기능이었으나콘덴서결함으로장애가발생되었고, 이불량제품은하자보수에의해제작사측에서보상처리되었다. 하자보수기간은개통후 3년으로 2012년 7월 23일까지이다. 1.9.1.3 전자연동장치 (CBI) 유지보수및특별점검 전자연동장치의유지보수점검은신호설비보수규정시행내규 (2009.03.24시행 ) 제6조및별표2에의거 ASCV 전원측정및큐비클내부온도측정등 2개항목을월별점검으로, ASCV Hot Standby 동작점검을분기별검사로, 그리고연동검사를 2년 1회주기로시행하도록되어있으나, 실제월별검사시에는 ASCV 전원측정항목을 AOVD 보드전압측정등 6개항목으로세분하여검사를실시하였으며, 2010년 11월 22일 J 등 2명이 ASCV전원측정 ( 표준치220V, 측정치219.7V) 등 7 개항목에대한월별검사결과이상이없었으며, 동년 8월 30일실시된 ASCV Hot Standby동작점검시 ( 분기검사 ) 양호 하였으며, 유지보수시에는문제점이발견되지않았다. 사고이후인 2010 년 12 월 18 일부터 12 월 24 일까지재발방지를위한 9 호선전체 전자연동장치에대한특별점검을실시하여특이한문제점은없었으며, 특별점검 은 [ 표 12] 와같이시행되었다. 시행일특별점검및개선내용비고 10.12.18 ~ 12.24 11. 1.17 전자연동장치전수특별점검 ( 보드및동작점검 ) 전자연동장치 SDM분석기개선 S/W 업데이트 (8.3.1로) 11. 4. 8 N 계와 R 계자동절체시간변경 (24 시 02 시 ) 11. 4. 1 ~ 계속 사전점검장애방지 고장분석및복구시간단축열차운행시간대불안전요소제거 TM32 분석기분석데이터조정 V1.4.2 V1.4.3 효율적고장분석 [ 표 12] 전자연동장치특별점검개선내용 - 29 -
1.9.2 신논현역 B102A/B 호선로전환기관련 신논현역구내 B102A/B 호선로전환기의사양은 [ 표 13] 와같다. 품명규격동작전원정부하전환시간용도 전기전철기 NS-AM 형 - 전환 : AC105/220V - 제어 : DC 24V [ 표 13] 선로전환기 102A/B 사양 210 kg에서 7 초이하 Point 동정 130~230mm 선로전환기유지보수사항으로최근월별검사는 2010년 11월 7일 K 외 2명이실시한 1M검사에서 B102A/B선로전환기 의모터전압, 표시전압, 제어전압등이측정되었고, 최근 3M검사는 2010년 10월 31일 J 외 2명이실시한회로제어기 제어계전기동작상태, 내부배선및단자상태, 마그네트클러치점검등검사에서 양호 로기록되었다. 최근주별검사는 2010년 11월 14일 K 외 2명이선로전환기동작상태, 밀착및쇄정상태, 외함및수동부분잠금상태, 상판급유상태, 각종볼트너트조임및힐핀상태등검사결과 양호 하였으며주 1회간격 (11/7, 10/31 10/24 등 ) 으로검사를실시한것으로기록되었다. 선로전환기기능에는문제점은없었다. 1.9.3 신호연동도표및연동시험관련 신호연동도표는역구내각신호보안장치 ( 신호기, 선로전환기, 궤도회로 ) 를일정 한절차에의해상호연쇄적인작동을나타내는도표로서진로설정, 선로전환기쇄 정, 신호제어진로 구분쇄정, 접근 보류쇄정에관한내용이체계적으로포함된다. 신논현역구내연동도표에의한현장연동시험이 2008 년 5 월 29 일시공사 및감리사합동으로실시되었고, 시험결과연동도표와일치되어이상이없는 것으로기록되었다 사고당시관제사가신논현역구내 B2 B4 진로변경제어명령에의해 해당선로전환기 (B102A) 가 정위 반위 로작동된매카니즘은연동도표 및신호시스템의정상적인작동에의한것이었다. - 30 -
1.10 사고전동차운행정보기록 사고전동차가운행한주요위치의운행정보기록발췌결과는 [ 표 14] 와같다. 계획시간실적시간역위치속도 ( km /h) 운전취급사항비고 19:10:00 19:10:35 김포공항역 E9584열차출발운전모드 AUTO 19:33:40 19:37:29 동작역동작승강장도착 19:40:25 동작역운전모드전환 AUTO FMC 19:33:40 19:40:33 동작역동작승강장출발 19:34:50 19:42:05 구반포역 48 구반포통과 19:35:35 19:42:55 신반포역 53 신반포통과 19:36:45 19:45:08 고속터미널역고속터미널도착 CBI 장애구간 19:37:15 19:45:55 고속터미널역고속터미널출발 CBI 장애구간 19:38:40 19:48:05 사평역 26 사평역부본선통과 CBI 장애구간 19:48:56 신논현역구내 29 신논현구내진입 B2T 궤도점유시작 19:48:57 ~49:19 19:49:19 ~49:41 신논현역구내 28 07 속도하강 (22 초간 ) B2T 궤도점유 ( 계속 ) 신논현역구내 07 24 속도상승 (22 초간 ) B2T 궤도점유 ( 계속 ) 19:49:41 신논현역구내 24 B2( 진로개통표지 ) 통과 B2 정지상태 19:49:42 신논현역구내 26 B102AT궤도점유 19:49:48 신논현역구내 29 B102BT궤도점유 19:49:50 신논현역구내 28 비상제동 (EB) 취급 19:49:52 신논현역구내 25 EPANDS 취급 판타하강, 2량째탈선 19:49:53 신논현역구내 17 19:49:55 신논현역구내 9 19:49:56 신논현역구내 2 19:49:56 신논현역구내 0 사고전동차정지 19:40:30 22:00:40 신논현역도착 [ 표 14] 사고전동차속도기록계기록 - 31 -
1.11. 선로전환기진로변경과정 1.11.1 제어명령및궤도회로점유상태 종합관제실 TCC(Total Control Computer) 기록에나타난관제사의제어명령및 선로전환기동작과사고전동차의궤도회로점유상태는 [ 그림 22] 및 [ 그림 23] 과같다. 구분 시간 19 시 19 19 09 분 48 49 40 45 초 50 55 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 관제사제어명령, 선로전환기동작 (19:09:42) 선로전환기 B102A/B 블로킹설정제어명령 (19:09:47) 선로전환기 B102A/B 블로킹설정완료 2 (19:48:58) (19:49:39) 4 선로전환기B102A/B 진로설정 (B2 B4) 제어블로킹해정제어명령명령 (B102A/B선로전환기) 3(19:49:04) 선로전환기 B102A/B 블로킹해정완료 (19:49:41)B102A/B5 반위전환시작 (19:49:47)B102A/B7 반위전환및쇄정완료 궤도회로점유 1(19:48:56) (29km/h) 신논현구내 (B2T궤도) 점유 (19:49:42) (26 km /h) B102AT 궤도회로점유 6 (19:49:48) (29 km /h8 B102BT 궤도회로점유 [ 그림 22] 선로전환기제어명령및궤도회로점유상태 (TCC 기록 ) 사평 신논현 탈선시점 / ( 크로싱부 ) 12m 탈선대차정차지점 B101A B102B 일반 ( 하선출발 ) 하선 상선 123 B2 4 56 9513 B102A 79413 8 9113 9013 급행 ( 하선출발 ) 일반 급행 ( 도착 ) 194m 8m 10m 9m 67m 4m B2T (202m) B102AT (162m) S 본드 S 본드 S 본드 [ 그림 23] 사고전동차신논현구내탈선상황 - 32 -
1.11.2 진로변경과정설명 1) 블로킹설정 (19:09:42~19:09:47) 종합관제센터는대용폐색 ( 지령식 ) 을시행하면서선로전환기 (B102A/B) 의블로킹 을설정하였다. 2) 블로킹해정 (19:48:58~19:49:04) 관제사가진로변경을위하여선로전환기 (B102A/B) 블로킹해정을실행하여 6 초 경과하여해정이완료 (19:49:04) 되었다. 이때사고전동차는신논현역 CBI 구간 (B2T 궤도회로 ) 에진입하여 (19:48:56) [ 그림 23] 1 2 3 의위치에서진행하였다. 3) 진로변경조작 (19:49:39) 관제사가진로변경 (B2 B4) 제어명령을실행한때는블로킹해정이완료되고약 35초경과된시점 (19:49:39) 에실행되었다. 이때사고전동차는 B2( 진로개통표지 )~ S본드 (B2T~B102AT경계) 사이에진행되었고, [ 그림23] 4 5 6의순서로진행하였다. - 33 -
분석 2 분석 2.1 장애발생에따른운행가능방법 신반포 / 고속터미널역경계 ~ 사평역 / 신논현역경계간전자연동장치장애는차상에현장신호정보가전달되지않아상용인자동운전모드로운행이불가능하고, 또한종합관제실도열차점유및신호기상태를알수없어정상적인관제업무수행이불가능한상황이다. 운전방식은 AUTO모드로운행이불가능하기때문에 FMC로운행해야하며, 운전방식전환은승강장에설치된정밀정차비콘위치에서기관사의조작에의해정차중에만가능하기때문에급행열차는동작역과신논현역에서, 일반열차는신반포역과신논현역에서가능하고급행 / 일반열차구분운행을위하여고속터미널역에서선행일반열차를대피시키고급행열차를우선운행하여야하나장애발생으로불가능하기때문에급행 / 일반열차구분없이일반열차로운행할수밖에없다면모든전동열차운전방식의전환은신반포역과신논현역에서가능하다. 폐색방식은상용폐색방식이불가능하기때문에대용폐색방식으로운용하여야하며, 대용폐색방식중열차점유상태를확인할수없기때문에통신식을사용하여폐색구간양단에고객안전원을배치하고관제사의지시에의해열차를운행하여야하고, 구간은신반포역부터신논현역까지로설정하여야하며, 이때지정한폐색구간에는 1개열차만운행할수있다. 김포공항 (19:10 경 ) 노량진 (19:30 경 ) 동작 (19:37 경 ) 구반포 (19:41 경 ) 신반포고속터미널사평 (19:42경) (19:45경) (19:47경) 신논현 (19:49 경 ) 진행방향 CBI 장애구간 ATC 의한자동운전 비상운전 (FMC) 모드 [ 그림 24] 사고전동차운행상황 - 34 -
분석 김포공항 (19:10 경 ) 노량진 (19:30 경 ) 동작 (19:37 경 ) 구반포 (19:41 경 ) 신반포고속터미널사평 (19:42경) (19:45경) (19:47경) 신논현 (19:49 경 ) ATC 의한자동운전 진행방향 CBI 장애구간 - 대용폐색 : 통신식 - 운전모드 : FMC [ 그림 25] 장애상황에적합한운행방식 2.2 관제사의운전방식전환적정성 사평역CBI 장애상황에서전동차를운행하기위하여는신반포역승강장에서 FMC운전모드로전환하여야하나, 동작역에서부터 FMC운전모드로전환하여신호의정지현시는무시하고선행열차에만주의하여무리하게운행하도록조치한것은적절하지못하였다. 2.3 관제사의폐색방식운영적정성 운전취급규정의절차에따라장애구간이포함된신반포 ~ 신논현역구간은상용폐색방식을대용폐색방식 ( 통신식 ) 으로변경하여고객안전원을폐색구간양단에각각배치하고폐색취급을실시하여야하나, 폐색방식변경절차와폐색구간을명확히하지않은채관제사가각열차의기관사에게지시하는방식으로신호현시는무시하고무리한열차운행을강행한것은규정과절차에도없는임의방법으로서폐색운영이적절치못하였다. 2.4 관제사의신논현역진로변경적정성 관제센터는장애발생초기신논현역의선로전환기의임의전환을방지하기위하여블로킹을설정하여적절한안전조치를취하였으나, FMC운전모드에서는시스템적인안전성이확보되지못한상황에서급행열차의소통만을위한선로전환기의블로킹을해정하고진로를변경시킨것은적절치못하였다. - 35 -
분석 2.5 종합관제실업무수행적정성 관제업무를총괄하고있는관제과장은장애발생에따른폐색방식변경과그에따른구간설정및운전방식전환위치등에대하여적절한판단으로대응하지못하였으며, 특히신논현역진로변경을시행할때운전관제사와기지관제사를적절히통제하여야함에도불구하고기지관제사에게는진로변경을, 운전관제사에게는상행선지령업무를수행하도록각각업무를분리하여관제업무가이원화되는상황을초래케하였으며, 이내용을운전관제사및기관사에게통보하지도않았다. 이는관제업무전반에걸쳐규정이무시되고있으며, 시스템에대한이해가부족한상황에서장애에대응하는매뉴얼과적절한교육훈련도시행되지않는등문제점이많은것으로분석되었다. 2.6 기관사의업무수행적정성 기관사는관제사로부터고속터미널역까지만운행토록지시받았으나, 이를무시하고출발지시도받지않고사평역까지임의로운행하는잘못을하였으며, 신논현역은관제사의지시에의해선행열차를주의하면서운행하였으나, 신호시스템이정상적인구간인신논현역구내진로개통표지 (B2) 의정지현시에의해우선정지하고관제사의지시를받아야했으나그리하지못하였다. 2.7 기타시설적정성 차량과사고구간의선로및장애구간을제외한신호시설에문제점은없었다. 2.8 종합분석 규정무시와시스템이해부족에따른운전방식전환과폐색방식운영에대하여상황에맞게적절히대응하지못하였고, 장애상황에대한대응매뉴얼미흡및교육훈련부족, 안전에대한기본원칙이무시된채열차운행지연해소를우선시하는업무처리자세등이종합적으로작용하여사고가발생된것으로분석되었다. - 36 -
결론 3. 결론 3.1. 조사결과 3.1.1 사고당일 18 시 58 분경, 사평역전자연동장치의장애로인해이구간 ( 신반포 / 고속터 미널경계 ~ 사평 / 신논현경계 ) 에는 ATC 시스템에의한열차자동운전및자동폐색 기능이중단된상황이었다. 3.1.2 종합관제센터에서는관제과장의지시에의해기지관제사가사고전동차의신논현역도착선진로변경을실행하여 B102A 선로전환기가전환하고있었고, 기관사는운전관제사의운행통제에따라선행열차에만주의하면서 B2( 진로개통표지 ) 정지현시를무시하고진행하여전환중인선로전환기에서선두차량앞대차는직진방향으로, 뒷대차부터는좌측방향으로진행하여, 선두차량앞뒤대차가서로다른선로로진행하면서차체가비틀려전면우측모서리가터널벽면에부딪혀파손되고, 두번째차량앞대차는크로싱부를통과할때좌측으로탈선되어 12m를진행하고정차하였다. 3.1.3 장애구간은운전취급규정에의거대용폐색방식인통신식폐색방식을절차 에따라폐색구간을명확히설정하여고객안전원을배치하여안전하게폐 색취급하여야함에도불구하고임의로각열차를통제하였다. 3.1.4 장애구간이아닌동작역, 구반포, 신반포, 신논현등구간을 FMC운전모드로열차를운행하면서선행열차에만주의하고정지신호는무시하는비정상적인열차운행을하므로서 ATP/ATO시스템보호를받지못하는결과를초래하였으며, 이는관제운영에서 9호선열차제어시스템에관한충분한이해없이열차소통을강행하면서안전은도외시하는데서기인되었다. 3.1.5 이장애상황에서는급행열차와일반열차운행을강행하기보다는안전을위한판단및적절한조치를취하여야함에도불구하고급행열차인사고전동차의진로변경과정에서도안전한지여부를확인하지않고무리하게실행하여사고를유발하였다. - 37 -
결론 3.1.6 선로전환기의안전성을확보하기위해블로킹설정은적절히실행하였으나, 진로변경을강행하면서블로킹해정, 진로변경실행, 사고전동차운행통제등단계별확인및안전조치가일관성이없이허술하였으며, 블로킹설정및해정에관한절차규정도없었다. 3.1.7 관제과장은운전관제사에게는상행선열차통제업무를, 기지관제사에게는원 격조작업무를분담하도록각각지시하면서정보소통은단절되어진로변경 내용이운전관제사및기관사에게전달되지않고관제업무는이원화되었다. 3.1.8 기관사는장애구간이아닌신논현역구내에진입하면서 B2( 진로개통표지 ) 의 정지현시에도불구하고그외방에서일단정지를실시하지아니하고사고전 동차의운행을계속하였다. 3.1.9 운전취급자가취급과오를방지하기위한지적확인환호응답시행이미흡하 였으며, 관제사등지적확인환호응답요령및대상기준이미흡하였다. 3.1.10 장애상황에대응하는매뉴얼은미흡하였으며, 총체적인교육훈련도적절히 시행되지않았다. 3.1.11 관제업무의이례상황에대한안전조치및처리수준이미흡하였다. 3.1.12 사평역전자연동장치장애는 R계의전원절체와관계있는 AOVD보드가, N 계의 EVPD보드콘덴서결함으로인해 Vital 전원의실행기능이수행되지못하였으며, 불량보드는제작사의하자보수로처리되었고이후동종의장애나하자는발견되지않았다. 3.1.13. 차량과사고구간의선로시설에문제점은없었다. - 38 -
결론 3.2. 사고원인 2010 년 11 월 28 일서울시메트로 9 호선신논현역에서발생된전동열차탈선사고의 원인은다음과같다. 사고당일 18 시 58 분경사평역전자연동장치의장애발생으로종합관제센터에서는 ATC 시스템에의한이구간의열차자동운전및자동폐색기능이정지된상황에서 급행열차인사고전동차를빨리도착시키기위해무리하게진로를변경하는과정에서관제가이원화되었고안전장치인블로킹을임의로해정하고진로를취급한결과, 이상황을통보받지못한운전관제사의지시대로이동하던사고전동차가정지신호를무시하고전환중인선로전환기를진입하게된것이이사고의직접적인원인이다. 이사고의기여요인은, 1 규정에의한적절한폐색방식변경및그적용구간미설정, 2 전동차운전방식전환의부적절, 3 급행 / 일반열차의구분을강행, 4 블로킹설정및해정에대한절차규정부재, 5 관제정보공유및소통부재, 6 시스템에대한이해부족, 7 장애대응매뉴얼미흡및교육훈련미실시, 8 안전보다도영업우선시하는업무태도등이다. - 39 -
안전권고 4. 안전권고 항공 철도사고조사위원회는 2010 년 11 월 28 일신논현역에서발생한전동열차 탈선사고에대한조사결과에따라다음과같이안전권고를발행한다. 서울시메트로 9 호선주식회사에대하여 1. 종합관제실관제업무수행과관련하여가. 장애발생시관련규정절차에따라반드시상황에맞는폐색방식및그적용구간을설정하고, 나. 9호선의관제및신호시스템에서보호되는상황에맞는전동차운전방식으로운영하고. 다. 장애상황에서는급행열차를우선소통하는무리한진로변경을지양하고라. 관제센터의책임자는관제명령체계가이원화되지않도록정보공유를철저히할것 2. 철도운영업무의시스템을전반적으로개선하여가. 관련규정을모든종사자들이쉽게정확히이해할수있도록내용을정비하고숙지및철저히이행토록하고, 나. 선로전환기블로킹설정및해정에관한절차규정을마련, 다. 장애대응매뉴얼제정및교육훈련을실시하며, 라. 9호선열차운행시스템에대한전반적인이해를증진시키도록지속적인교육시행, 마. 안전보다영업을우선시하는업무태도를개선하도록할것. 바. 전자연동장치의장애가최소화되도록유지보수검사기준을강화할것. 서울시에대하여 사회기반시설에대한민간투자법제 45 조제 1 항및동법시행령제 35 조근거하여 1. 서울시메트로 9 호선의관제업무전반에대한진단을실시하여업무의 전문성있는조직으로강화하고종사원들의자질을향상시킬수있는방안을 강구할것. - 40 -