국내여행보험목차 안내사항가입자유의사항주요내용요약서보험용어해설 약관 국내여행보험보통약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제2관보험금의지급제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제6조 ( 보험금지급사유의통지 ) 제7조 ( 보험금의청구 ) 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 제9조 ( 보험금받는방법의변경 ) 제10조 ( 주소변경통지 ) 제11조 ( 보험수익자의지정 ) 제12조 ( 대표자의지정 ) 제3관계약자의계약전알릴의무등제13조 ( 계약전알릴의무 ) 제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제15조 ( 알릴의무위반의효과 )
제 16 조 ( 사기에의한계약 ) 제4관보험계약의성립과유지제17조 ( 보험계약의성립 ) 제18조 ( 청약의철회 ) 제19조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제20조 ( 계약의무효 ) 제21조 ( 계약내용의변경등 ) 제22조 ( 보험나이등 ) 제23조 ( 계약의소멸 ) 제5관보험료의납입제24조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제25조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 제26조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 제27조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 제28조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 제6관계약의해지및보험료의환급등제29조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 제30조 ( 중대사유로인한해지 ) 제31조 ( 회사의파산선고와해지 ) 제32조 ( 보험료의환급 ) 제7관분쟁의조정등제33조 ( 분쟁의조정 ) 제34조 ( 관할법원 ) 제35조 ( 소멸시효 ) 제36조 ( 약관의해석 ) 제37조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 )
제38조 ( 회사의손해배상책임 ) 제39조 ( 개인정보보호 ) 제40조 ( 준거법 ) 제41조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 국내여행보험특별약관 상해입원일당특별약관단체계약특별약관보험료정산추가특별약관포괄계약추가특별약관지정대리청구서비스특별약관기본형실손의료비특별약관비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관비급여주사료실손의료비특별약관비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관국민건강보험미가입자추가특별약관가족확장특별약관교통상해입원일당특별약관교통상해입원일당 (4일이상) 특별약관단체포괄계약추가특별약관단체급특별약관배상책임특별약관부부확장특별약관상품다수구매자단체계약특별약관상품다수구매자단체계약보험료정산특별약관상해입원일당 (4일이상) 특별약관스포츠단체상해특별약관음식매개세균성장염보상금특별약관질병사망및질병 80% 이상고도후유장해특별약관
휴대품손해특별약관 상해사망보상제외특별약관 [ 별표 1] 장해분류표 [ 별표 2] 국내여행통지
가입자유의사항 1. 보험계약관련유의할사항 보험계약전알릴의무위반 - 계약자, 피보험자또는이들의대리인은청약할때청약서 ( 질문서를포함합니다 ) 에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로회사에알려야합니다. 그렇지않은경우보험금지급이거절되거나보험계약이해지될수있습니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이판매자의 질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에 특히신중하여야합니다. 상해및질병관련보장 - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. 재물및배상책임관련보장 - 타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없으며, 보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 2. 보험금지급관련유의할사항 다수계약의비례보상에관한사항 - 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약포함 ) 이있을 경우에는약관에서정한비율에따라보험금을계산하여지급합니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약 발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관의 내용을따릅니다.
주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 청약철회계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그계약의청약을철회할수있습니다. 이경우납입한제1회보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다 3. 계약취소약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 계약이취소된경우에는이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 4. 계약의무효다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체계약의경우는제외 - 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우 - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 - 재물및배상책임보험계약을맺기전에이미보험의목적에사고가발생한경우 5. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만일경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 하고그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지됩니다.
6. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나환급금을받지않은경우계약자는해지된 날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 7. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자, 피보험자또는이들의대리인은청약할때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명포함 ) 을하셔야합니다. ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다.) 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는보험계약을맺은후약관에서정한계약후 알릴의무가생긴경우에는지체없이회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 3) 알릴의무위반의효과 약관에정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 8. 보험금의지급보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날부터신체손해에관한보험금은 3영업일, 재물손해, 배상책임손해에대한보험금은그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7일이내에지급하여드립니다. 다만, 회사가보험금지급사유를조사및확인하기위해지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 회사가지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여소정의이자를보험금에더하여지급합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약 발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관의 내용을따릅니다.
보험용어해설 보험용어 보험약관 보험증권 용어해설보험계약에관하여계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 계약자 회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 보험사고의대상이되는사람 보험수익자보험가입금액보험가액자기부담금 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람회사와계약자간에약정한금액으로보험사고가발생할때회사가지급할최대보험금재산보험에있어피보험이익을금전으로평가한금액으로보험목적에발생할수있는최대손해액 ( 회사가실제지급하는보험금은보험가액을초과할수없습니다 ) 보험사고로인하여발생한손해에대하여계약자또는피보험자가부담하는일정금액 보험기간 계약에따라보장을받는기간 영업일 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외
국내여행보험보통약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보 험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피보험자의국내여행도중에발생한상해에대한위험을 보장하기위하여체결됩니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합니다. 나. 장해 : < 별표 1> 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다.
4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자에게보험증권에기재된국내여행 ( 이하 여행 이라합니다.) 도중에다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ): 사망보험금 2. 보험기간중상해로장해분류표 (< 별표 1> 참조 ) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 후유장해보험금 2 제1항의국내여행도중이라함은아래의경우를말합니다. 1. 국내거주자가여행을목적으로주거지를출발하여여행을마치고주거지에도착할때까지, 또는 2. 국외거주자가여행을목적으로국내의공항이나부두에도착하여여행을마치고출국을위해항공기나선박에탑승하기직전까지 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항제1호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항제1호 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 3 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항제2호에서장해지급률이상해발생일부터 180일이내에
확정되지않는경우에는상해발생일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 (< 별표 1> 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제3항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는상해발생일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 6 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 7 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을더하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제8항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 10 회사가지급하여야할하나의상해로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다.
제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나, 회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해관련보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 3 회사는피보험자가운동경기선수로경기에참가하는경우에는그운동경기 ( 연습을포함합니다 ) 중에입은상해손해에대하여는보상하여드리지않습니다. 제 6 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사 유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제
비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제1항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제6항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 4 제2항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여
지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지 연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 기간 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 지급이자 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 보험계약대출이율은보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다. 2. 가산이율적용시제8조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제9조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 10 조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다.
2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제 3 조 ( 보험금의 지급사유 ) 제 1 호의경우는피보험자의법정상속인, 같은조제 2 호의경우는피보험자로합니 다. 제12조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우
나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 21 조 ( 계약내용의변경 등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고,
이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 " 정산금액 " 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 " 변경전요율 " 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 " 변경후요율 " 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제13조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를계약자, 피보험자또는이들의대리인의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 )
5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 3 제1항에따라계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 또한이경우계약해지로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 5 제1항제2호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제14조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제16조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지
제17조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제18조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가
발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제19조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다.
제20조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제21조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자중일부 5. 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 3 회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드
립니다. 4 회사는계약자가제1항제5호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 5 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제1항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제22조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제20조 ( 계약의무효 ) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ): 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 23 조 ( 계약의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가 더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 5 관보험료의납입 제24조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이
불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제13조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1항내지제3항에의한보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제25조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제26조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용
2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지되고이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제27조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제26조 ( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제13조 ( 계약전알릴의무 ), 제15 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제16조 ( 사기에의한계약 ), 제17조 ( 보험계약의성립 ) 및제24조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제13조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제15조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제28조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 타인을위한계약의경우제 32조 ( 보험료의환급 ) 에따른계약자의환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제21조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특
별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일을지나서도달하고이후보험수익자가제1항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 6 관계약의해지및보험료의환급등 제29조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 2 제20조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32 조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 3 보험금지급사유발생으로회사가보험금을지급한때에도보험가입금액이감액되지않은경우에는계약자는그보험금지급사유발생후에도계약을해지할수있습니다. 제30조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다.
2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고, 해지시 회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제 32 조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약 자에게지급합니다. 제31조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제32조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제32조 ( 보험료의환급 ) 1 이계약이무효, 효력상실, 해지또는소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험료의전액, 효력상실, 해지또는소멸의경우에는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한보험료 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1년미만의기간에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지않습니다. 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효, 효력상실또는소멸인경우에는무효, 효력상실또는소멸의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다. 3 제1항제2호에서 계약자, 피보험자또한보험수익자의책임있는사유 라함은다음각호를말합니다. 1. 계약자, 피보험자또한보험수익자가임의해지하는경우 2. 회사가제16조 ( 사기에의한계약 ), 제29조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 또는제30조 ( 중대사유로인한해지 ) 에따라계약을취소또는해지하는경우 3. 보험료미납으로인한계약의효력상실 4 계약의무효, 효력상실, 해지또는소멸로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때
에는계약자는환급금을청구하여야하며, 회사는청구일의다음날부터지급일까지의기간에 대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지 급합니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 33 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과 회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 34 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로 합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 35 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소 멸시효가완성됩니다. 제36조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 37 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제 작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의 내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제38조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다.
3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에 게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제39조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 40 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사 항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 41 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경 우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다.
상해입원일당특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에서 ( ) 일이상계속입원하여치료를받은경우에는사고일로부터 180일을한도로 ( ) 일이상입원 1일에대하여일당액을입원일당으로보험수익자 ( 보험수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게지급합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를목적으로사고일로부터 180일이내에 2회이상입원한경우이를계속입원으로보아입원일수에더합니다. 3 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항의규정에따라상해입원일당을계속보상하여드립니다. 제2조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 1. 입원이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에규정된병원또는의원 ( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2. 의사피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 3. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의정하는바에따르기로합니다.
단체계약특별약관 제1조 ( 계약의적용범위 ) 1 피보험자가다음중한가지의단체에소속되어야하며, 단체를대표하여계약자로된자가단체보험계약상의모든권리, 의무를행사할수있어야합니다. 1. 제1종단체동일한회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합등 5인이상의근로자를고용하고있는단체. 다만, 사업장, 직제, 직종등으로구분되어있는경우의단체소속여부는관련법규등에서정하는바에따릅니다. 2. 제2종단체비영리법인단체또는변호사회, 의사회등동업자단체로서 5인이상의구성원이있는단체 3. 제3종단체그밖에단체의구성원을확정시킬수있고계약의일괄적인관리가가능한단체로서 5인이상의구성원이있는단체 2 제1항의대상단체에소속된자로서동일한보험계약을체결한 5인이상의피보험자로피보험단체를구성하여야하며, 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는다음의조건을모두충족하여야합니다. 1. 단체의내규에의한복지제도로서노사합의에의하며, 보험료의일부를단체또는단체의대표자가부담하여야합니다. 2. 제1항제2호및제3호에해당하는단체는내규에의해단체의대표자와보험회사가협정에의해체결하여야합니다. 제2조 ( 상법제735조3의적용 ) 1 제1조의단체가피보험자를확정할수있고계약의일괄적관리가가능하며, 규약에따라계약을체결하는경우피보험자의서면에의한동의를얻지않아도되며, 계약자에게만보험증권을드릴수있습니다. 2 제1항의규약은보험의종류및일괄가입에관한사항이포함되어야하며, 동의또는협의를통하여피보험자들의의사가규약에반영될수있어야합니다. 다만, 보험수익자를계약자등피보험자의이해에반하는자로지정하는경우에는해당내용이규약에반영되어야하며, 반영되지않은경우에는별도피보험자의동의를받아야합니다. 3 보험회사는계약자를통해단체의규약이제2항을충족하고있는지확인을해야하며, 계약자는이에협조하여야합니다.
제3조 ( 단체요율의적용 ) 1 제1조의단체는단체요율을적용할수있습니다. 다만, 제3종단체는구성원이명확하고위험의동질성이확보되어야합니다. 2 단체구성원의일부만을대상으로가입하는경우에는대상단체의위험과피보험단체의위험의동질성이유지되어야합니다. 제4조 ( 보험의목적의증가감소또는교체 ) 1 계약을맺은후보험의목적을증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 2 이계약기간중보험의목적감소의경우는당해보험의목적의계약은해지된것으로하며새로이증가또는교체되는보험의목적의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고, 이로인하여발생되는추가또는환급보험료는일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 3 회사는제1항및제2항을위반하였을경우에새로이증가또는교체되는해당보험의목적에대하여는보상하여드리지않습니다. 4 제1항에따라보험의목적이교체되는경우에는보험의목적교체전계약과동일한보장조건및인수기준에따라가입될수있으며, 보험의목적교체시점부터잔여보험기간 ( 보험의목적교체전계약의보험기간만료일 ) 까지보상하여드립니다. 제5조 ( 개별계약으로의전환 ) 1 피보험자가퇴직등의사유로인하여피보험단체에서탈퇴하는경우피보험자가보험료의일부를부담한경우에한하여탈퇴일로부터 1개월이내에계약자또는피보험자는회사의승낙을얻어개별계약으로전환할수있으며, 이경우피보험자는개별계약의계약자가됩니다. 2 제1항에따라개별계약으로전환시에는전환후피보험자의보험기간은이계약의남은기간으로하고, 이로인하여발생하는추가또는환급되는보험료는보험료및책임준비금산출방법서에서정한바에따라일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 제 6 조 ( 보험증권의발급 ) 1 회사는보험계약자에게보험증권을드려야하고, 그약관의주요 한내용을알려드립니다. 2 보험계약자의요청이있을경우, 개별피보험자에게는가입증명서를발급하여드립니다.
제 7 조 ( 적용상의특칙 ) 계약자가아닌단체의소속원이보험료전부또는일부를부담하는경 우에는그소속원이계약자로서의권리를행사할수있습니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
보험료정산추가특별약관 제1조 ( 보험료의정산 ) 1 회사는단체계약특별약관제4조 ( 보험의목적의증가감소또는교체 ) 제2항에도불구하고이추가특별약관에따라보험료를정산합니다. 2 회사는단체계약특별약관제4조 ( 보험의목적의증가감소또는교체 ) 제3항과관계없이보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제 2 조 ( 피보험자의명부 ) 계약자는항상피보험자명부를비치하여회사가열람을요구할경우 에는이에따라야합니다. 제3조 ( 보험료의정산방법 ) 보험료는피보험자수의증감을기초로하여다음과같이정산합니다. 1. 계약자는매월 10일까지전월말까지의피보험자수에관한서류를회사에제출하여야합니다. 그러나계약이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를효력상실또는해지즉시회사에제출하여야합니다. 2. 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서류를열람할수있습니다. 3. 회사는보험기간만료와동시에제1호에의한피보험자수에따라산출된확정보험료와기납입한보험료를비교하여그차액을정산합니다. 4. 제1호에도불구하고, 계약자와협의를통해피보험자수에관한서류제출주기를변경할수있습니다. 제4조 ( 보험기간의설정 ) 회사는단체계약특별약관제4조 ( 보험의목적의증가감소또는교체 ) 제2항에도불구하고새로이증가또는교체되는피보험자의보험기간은계약자가요청하는기간으로할수있습니다. 다만, 이계약기간중피보험자감소의경우피보험자가소속단체를탈퇴 ( 퇴사 ) 하는즉시당해피보험자의계약은해지된것으로합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이추가약관에서정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다.
포괄계약추가특별약관 제 1 조 ( 적용범위 ) 이추가특별약관은특정기간을계약기간으로하여동기간에계약자가통지한 피보험자의국내여행을회사가제 3 조 ( 국내여행자의통지 ) 의통지조건에따라포괄적으로보장 하는계약에대하여적용합니다. 계약자 : 1 관광진흥법및동법시행령에따라등록된일반여행업자 2 단체계약특별약관제 1 조 ( 적용범위 ) 제 1 호에정한 1,2,3 종단체의대표 피보험자 : 1 여행업자가알선, 주최한국내여행자 2 1, 2, 3 종단체소속의국내여행자 제2조 ( 보험료 ) 1 계약을체결할때계약자는보험계약기간중에예상국내여행자수및보험가입조건을회사에제출하여야하며동조건등에따라산출된추정보험료를납입하여야합니다. 2 회사는제3조 ( 국내여행자의통지 ) 에의해통지된내용에따라실제보험료를산출한후보험기간종료후 7일이내에제1항의추정보험료의차액을받거나돌려드립니다. 제3조 ( 국내여행자의통지 ) 1 계약자또는이들의대리인은피보험자의 별표2 의해당사항을서면통지 ( 팩시밀리를포함합니다 ) 하여야합니다. 회사의책임은 별표2 의통지가회사에접수되는시점에시작되며, 다만우편통지시그통지가지연된경우에는우체국소인이찍힌날로부터 3일이지나면회사에접수된것으로봅니다. 2 위제1항에도불구하고, 계약자와의협의에의하여통지시기를다음중하나로정할수있습니다. - 매주, 매월, 기타 ( ) 이경우회사는통지이전일지라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 제4조 ( 중복계약체결확인의무 ) 1 회사는실손의료보험계약을모집하는경우에는보험모집전에보험계약자가되려는자의동의를얻어모집하고자하는보험계약과동일한위험을보장하는보험계약을체결하고있는지를확인하여야합니다. 2 위제1항에따른확인결과를피보험자가되려는자가다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보험금비례분담등보상금지급에관한세부사항을안내하여야합니
다. 3위제1항및제2항에도불구하고다음각호의경우는중복계약체결의확인의무를제외합니다. 1. 여행중발생한위험을보장하는보험계약으로서다음각목의어느하나에해당하는보험계약가. 관광진흥법 제4조에따라등록한여행업자가여행자를위하여일괄체결하는보험계약나. 특정단체가그단체의구성원을위하여일괄체결하는보험계약 2. 국외여행, 연수또는유학등국외체류중발생한위험을보장하는보험계약 제 5 조 ( 적용특칙 ) 회사는계약자에게만보험증권을교부하여드립니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지않은사항은보통약관및특별약관을따릅니다.
지정대리청구서비스특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관 ( 이하 특약 ) 은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한보통약관및특별 약관에적용됩니다. 제2조 ( 특약의체결및소멸 ) 1 이특약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로부가되어집니다. ( 이하보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제1조 ( 적용대상 ) 의보험계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지않게되는경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다. 제3조 ( 지정대리청구인의지정 ) 1 계약자는보통약관또는특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의 1에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 ( 제4조에의한변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의 1에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 2 제1항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제4조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 )
2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 제5조 ( 보험금지급등의절차 ) 1 지정대리청구인은제6조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제6조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서또는본인서명사실확인서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특약에서정하지않은사항에대하여는보통약관및해당특별약관의규정을따릅니다.
기본형실손의료비특별약관 실손의료비특별약관은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합 니다 ) 를보상하는특별약관입니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 제1조 ( 보장종목 ) 1 기본형실손의료비특별약관은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임1> 과같습니다. 보장종목 입원 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 상해 질병 통원 입원 통원 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제 하는내용은다음과같습니다. 보장종목 보상하는사항
1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입 원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자 가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여 법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를 표 준 형 입원실료, 입원제비용 입원수술비 합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 ) 주 ) 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에 (1) 상해입원 서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로상급병실료차액하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 선 택 형 입원실료, 입원제비용 입원수술비 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액. 과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 주 ) 상급병실료차액은제외합니다.
입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로상급병실료차액하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우 (1) 상해입원 에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건 복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제 로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다.
< 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 426 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도복원 계약일 (2014. 1. 1.) 최초입원일 (2014. 3. 1.) 보상한도종료일 (2015. 4. 30.) 2015. 5. 1. 부터보상제외 (2015. 7. 29.) 2015. 7. 30. 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 (1) 상해입원 153 일 보상제외 (212 일 ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2014. 1. 1.) 최초입원일 (2014. 3. 1.) 보상한도종료일 (2014. 7. 31.) 2014. 8. 1. 부터보상제외 (2015.2.28) 2015.3.1. 부터 보상재개 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다.
1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받 은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과 같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. (2) 상해통원 구분 외래 처방 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별 조제비공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다. < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 (2) 상해통원 표 준 형 의료법 제3조제2항제1호에따른외래의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호 ( 외래제비용에따른조산원, 지역보건법 제10 1만원과보상대상의료및조, 제12조및제13조에따른보건소, 비의 20% 중큰금액외래수술비보건의료원및보건지소, 농어촌등합계 ) 보건의료를위한특별조치법 제15조
에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른 1만 5천원과보상대상종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요의료비의 20% 중큰금 양병원 액 국민건강보험법 제42조제2항에따 2만원과보상대상의료른종합전문요양기관또는 의료법 비의 20% 중큰금액제3조의4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2 처방조제비 호에따른약국, 같은항제3호에따른 8천원과보상대상의료한국희귀의약품센터에서의처방, 조제비의 20% 중큰금액 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외 (2) 선 택 형 지역에서약사의직접조제 1건당 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호 1만원과공제기준금액 ( 보에따른조산원, 지역보건법 제10 상대상의료비의급여조, 제12조및제13조에따른보건소, 10% 해당액과비급여외래보건의료원및보건지소, 농어촌등 20% 해당액의합산액 ) 중 ( 외래제비용및보건의료를위한특별조치법 제15조큰금액외래수술비에따른보건진료소합계 ) 1만5천원과공제기준금 의료법 제3조제2항제3호에따른액 ( 보상대상의료비의급여종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요 10% 해당액과비급여양병원 20% 해당액의합산액 ) 중
상해통원 큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보 국민건강보험법 제42조제2항에따상대상의료비의급여 른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중 큰금액 국민건강보험법 제42조제1항제2 8천원과공제기준금액 ( 보 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른 상대상의료비의급여 처방조제비 한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 10% 해당액과비급여 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외 지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 20% 해당액의합산액 ) 중 큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014. 1. 1.) (2015. 1. 1.) (2016. 1. 1.) (2016. 12. 31.) (2017. 6. 29.) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는
(2) 상해통원 섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을 상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중 독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다.
1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입 원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자 가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 표 준 형 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에입원실료, 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본입원제비인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금용액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산입원수술하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 ) 비주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실 료차액 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일 평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수 로나누어산출합니다. (3) 질병입원 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을 입원실료, 말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액. 과 비급여주 ) ( 본인이실 선 택 형 입원제비용입원수술비상급병실료차액 제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다.
주 ) 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 3 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. (3) 질병입원 < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 계약일 (2014. 1. 1.) 최초입원일 (2014. 3. 1.) 보상한도종료일 (2015. 4. 30) 2015. 5. 1. 부터보상제외 (2015. 7. 29) 2015. 7. 30. 부터보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우
153 일 365 일 보상제외 (212 일 ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2014. 1. 1.) 최초입원일 (2014. 3. 1.) 보상한도종료일 (2014. 7. 31.) 2014. 8. 1. 부터보상제외 (2015.2.28) 2015.3.1. 부터 보상재개 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제3항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는 (3) 질병입원 것으로보아제 3 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계 산합니다.
1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한 외래 금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목 별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서 보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의 료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합 처방 한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항 조제비목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 을한도 (4) 질병통원 내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로 합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험법또는의료급여법에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. <표1> 항목별공제금액 구분 항목 공제금액
의료법 제 3 조제 2 항제 1 호 에따른의원, 치과의원, 한의 표 준 형 원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제 1만원과보상대상의료비의 20% 중 12조및제13조에따른보건소, 큰금액보건의료원및보건지소, 농어외래촌등보건의료를위한특별조치 ( 외래제비용및법 제15조에따른보건진료소외래수술비 의료법 제3조제2항제3호 1만 5천원과보상합계 ) 에따른종합병원, 병원, 치과병대상의료비의원, 한방병원, 요양병원 20% 중큰금액 국민건강보험법 제42조제2 항에따른종합전문요양기관또 2만원과보상대상의료비의 20% 중는 의료법 제3조의4에따른큰금액상급종합병원 (4) 질병통원 처방조제비 국민건강보험법 제42조제1 항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센 8천원과보상대상의료비의 20% 중터에서의처방, 조제 ( 의사의처큰금액방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 선 택 형 의료법 제3조제2항제1호 1만원과공제기준에따른의원, 치과의원, 한의외래금액 ( 보상대상의료 ( 외래제비용원, 같은항제2호에따른조산비의급여 10% 해및원, 지역보건법 제10조, 제당액과비급여외래수술비 12조및제13조에따른보건소, 합계 ) 20% 해당액의합보건의료원및보건지소, 농어산액 ) 중큰금액촌등보건의료를위한특별조치
법 제 15 조에따른보건진료소 1만5천원과공제기 준금액 ( 보상대상의 의료법 제3조제2항제3호료비의급여 10% 에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 해당액과 비급여 20% 해당액의합 산액 ) 중큰금액 (4) 질병통원 2만원과공제기준 국민건강보험법 제42조제2 금액 ( 보상대상의료항에따른종합전문요양기관또비의급여 10% 해 는 의료법 제3조의4에따른당액과 비급여 상급종합병원 20% 해당액의합 산액 ) 중큰금액 처방조제비 국민건강보험법 제42조제1 8천원과공제기준항제2호에따른약국, 같은항금액 ( 보상대상의료제3호에따른한국희귀의약품센비의급여 10% 해터에서의처방, 조제 ( 의사의처당액과비급여 방전 1건당, 의약분업예외지역 20% 해당액의합에서약사의직접조제 1건당 ) 산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다.
보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 보상대상기간 보상대상기간 (1년 ) (1년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1.) (2015.1.1.) (2016.1.1.) (2016.12.31.) (2017.6 29.) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. (4) 질병통원 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을 포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질 병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상 태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다.
제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 담보종목 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, (1) 상해입원 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가 통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의
직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) (1) 상해입원 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가 의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하 는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술,
주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다.) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 (1) 상해입원 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의 사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제 1 항, 제 2 항및 제 4 항부터제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비
1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생 (2) 한통원의료비 상해통원 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보
상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. (2) 상해통원 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기 능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술
다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다.), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부 (2) 상해통원 터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에 서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지 않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면 서발생한응급의료관리료
1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. (3) 질병입원 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~ O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한
국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. (3) 질병입원 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이
아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는 (3) 질병입원 치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의 사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비
1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지 않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) (4) 질병통원 ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에 서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~ O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62. K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한
국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ) 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다 (4) 질병통원 만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이
아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가 (4) 질병통원 넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선 목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급 여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료
제4조의2( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료비특별약관에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ] 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 5 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사 에알려야합니다. 제6조 ( 보험금의청구 ) 1보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접
수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율기간지급이자지급기일의다음날부터보험계약대출이율 30일이내기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%)
지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주1) 보험계약대출이율은보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다. 주2) 가산이율적용시제7조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 주3) 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3 자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 8 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합 니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지 급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다.
2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제9조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제10조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제11조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다.
제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제19조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다.
[ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 " 정산금액 " 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 " 변경전요율 " 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 " 변경후요율 " 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제11조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우
2. 계약자나피보험자또는이들의대리인의고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는회사는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 또한, 이경우계약해지로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따
라이를계약자에게지급합니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 제14조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제15조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를
신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자 를더하여지급하지않습니다. 제16조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 17 조 ( 약관교부및설명의무 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내
용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며,
보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제18조 ( 계약의무효 ) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 2 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 3 계약자가제1항제4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 4 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가
회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하 여야합니다. 5 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제20조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 21 조 ( 계약의소멸 ) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상 발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 7 관보험료의납입 제22조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제 1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체
신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계 약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되 지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하 였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강 진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보 장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제 1 항부터제 3 항까지의규정에따른보장은기존계약에의한 보장이종료하는때부터적용합니다. 제 23 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야 하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우 체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영 수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제 2 회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제24조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 1 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에
대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제2항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항에따라계약이해지되고이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제25조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 1 제24조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제11조 ( 계약전알릴의무 ), 제13 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제14조 ( 사기에의한계약 ), 제15조 ( 보험계약의성립 ) 및제22조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약
시제 11 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩 니다. 제26조 [ 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )] 1 타인을위한계약의경우제 30조 ( 보험료의환급 ) 에따른계약자의환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제19조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및보험료의환급등 제 27 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으 며, 계약이해지된경우회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제 30 조 ( 보험료의환 급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제 28 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부 터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다.
1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고, 해지시회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제29조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제1항에따라계약이해지되거나제2항에따라계약이효력을잃는경우회사는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제30조 ( 보험료의환급 ) 1 이계약이소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험료의전액, 해지의경우에는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한보험료 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1년미만의기간에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지않습니다. 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효인경우에는무효의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다. 3 제1항제2호에서 계약자, 피보험자또한보험수익자의책임있는사유 라함은다음각호를말합니다. 1. 계약자, 피보험자또한보험수익자가임의해지하는경우
2. 회사가제14조 ( 사기에의한계약 ), 제27조 ( 계약자의임의해지 ) 또는제28조 ( 중대사유로인한해지 ) 에따라계약을취소또는해지하는경우 3. 보험료미납으로인한계약의효력상실 4 계약의무효, 효력상실, 해지또는소멸로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는계약자는환급금을청구하여야하며, 회사는청구일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 9 관다수보험의처리등 제 31 조 ( 다수보험의처리 ) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임에따라 제 3 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 제32조 ( 연대책임 ) 1 2009년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험 금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수
있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에 서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 33 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회 사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 34 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하 는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 35 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 3 년간행사하지않으면 소멸시효가완성됩니다. 제36조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 37 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제 작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관 의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 38 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에 책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등 에따라손해를배상할책임을집니다.
2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제39조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 40 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사 항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 41 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다.
< 붙임 1> 용어의정의 용어계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사연단위복리환급금영업일상해상해보험계약의사약사의료기관약국병원입원 보험계약 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용 을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그 이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산 방법 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은 제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의 자격을가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고 인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또
입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 입원의료비 보상한도종료일 통원 처방조제 외래제비용 외래수술비 처방조제비 통원의료비 는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를 받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자 의질병 부상등에대한다음의요양급여 요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원
6. 간호 7. 이송 의료급여법 제7조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 도수치료 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름실제부담액 - 보상제외금액 * * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함
체외충격파치료증식치료주사료항암제 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경 되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 항생제 ( 항진균제포함 ) 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라 지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경 되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 희귀의약품 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를 영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포 함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및 급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 )
비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 제1조 ( 보장종목 ) 1 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특별약관의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는 문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어도수치료체외충격파치료증식치료 정의치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를 준용합니다. 제 3 조 ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다.
보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액보상한도 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주 ) 까지보상 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 예 : 30 회보상 보상제외 (151 일 ) ( 예 : 350 만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 10. 31.) 2017. 11. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를 모두보상한경우 예 : 50 회보상 보상제외 (182 일 ) ( 예 : 300 만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 9. 30.) 2017. 10. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2 종류이상의치료를받거나동일한치료를 2 회이상받는경우각
보상하는사항치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2018. 1. 1.) 계약해당일 (2019 1. 1.) 계약해당일 (2020. 1. 1.) 계약종료일 (2020. 12. 31.) 보상종료 (2021. 6. 29.) 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 제4조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다.
보상하지않는사항 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64)
보상하지않는사항 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비
보상하지않는사항가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금 지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을 따릅니다.
비급여주사료실손의료비특별약관 제1조 ( 보장종목 ) 1 비급여주사료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특별약관의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 정의 주사료항암제항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를
준용합니다. 제3조 ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액보상한도 내용주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료입원 통원 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50회까지보상 < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 250 만원을모두보상한경우 예 : 30 회보상 보상제외 (151 일 ) ( 예 : 250 만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 10. 31.) 2017. 11. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 250 만원미만이나 50 회를 모두보상한경우 예 : 50 회보상 보상제외 (182 일 ) ( 예 : 200 만원보상 ) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 9. 30.) 2017. 10. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 2 제 1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품을위해사용된비급여
보상하는사항주사료는기본형실손의료보험에서보상합니다. 3 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여치료목적으로 2회이상주사치료를받더라도 1회로보고제1항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제3항에서 1회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1회입원으로봅니다. 5 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2018. 1. 1.) 계약해당일 (2019 1. 1.) 계약해당일 (2020. 1. 1.) 계약종료일 (2020. 12. 31.) 보상종료 (2021. 6. 29.) 8 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다.
보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04)
보상하지않는사항 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등
보상하지않는사항진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비
제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금 지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을 따릅니다.
비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 제1조 ( 보장종목 ) 1 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영산진단을받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특별약관의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구 를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 정의 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를 영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포 함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 2 제1항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료비특별약관제2조 ( 용어의정의 ) 를준용합니다. 제3조 ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제,
보상하는사항 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액보상한도 내용자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로연간 300만원한도내에서보상 2 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여 2개이상부위에걸쳐이특별약관에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상이특별약관에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2018. 1. 1.) (2019 1. 1.) (2020. 1. 1.) (2020. 12. 31.) (2021. 6. 29.) 5 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다.
제4조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다.
보상하지않는사항 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환
보상하지않는사항 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금
지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은기본형실손의료비특별약관을 따릅니다.
국민건강보험미가입자추가특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이추가특별약관의피보험자는기본형실손의료비특별약관에가입한피보험 자중국민건강보험법또는의료급여법의적용을받지않는자로합니다. 제2조 ( 계약후알릴의무 ) 1 보험기간중에피보험자가국민건강보험법또는의료급여법에정한자격을취득하였을때계약자는서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 2 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법에정한자격을취득한경우그사실이발생된날로부터이특별약관은해지되며회사는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한정해진보험료를환급하여드립니다. 제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 1 기본형실손의료비특별약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 각담보종목 ( 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원 ) 에서정한 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지않은경우도포함합니다 ) 에도불구하고동특별약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 각담보종목 ( 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원 ) 의제1항에서정한바에따라보상하여드립니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
가족확장특별약관 제1조 ( 피보험자의범위 ) 1 회사는이특별약관에의하여보험증권에기재된피보험자본인 ( 이하 본인 이라합니다 ) 과그가족을보통약관 ( 해당특별약관을포함합니다 ) 의피보험자로합니다. 2 제1항의가족이라함은다음의사람으로서보험증권에기재된자를말합니다. 1. 본인의배우자 ( 이하 배우자 라합니다 ) 2. 본인의부모및배우자의부모 3. 본인의자녀 4. 본인의형제, 자매및배우자의형제, 자매 5. 민법제777조 ( 친족의범위 ) 에서정한본인의친족및배우자의친족 제 2 조 ( 보험가입금액 ) 회사는본인, 배우자및가족에대하여각각보험증권에기재된보험가입 금액을기준으로보상하여드립니다. 제 3 조 ( 준용규정 ) 특별약관에정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다.
교통상해입원일당특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에아래에정한사고 ( 이하 교통사고 라합니다 ) 로상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에서입원하여치료를받은경우에입원 1일에대하여보험가입금액을보험수익자 ( 보험수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게입원일당으로지급합니다. 다만, 입원일당의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 1. 자동차를운전하던중에발생한자동차사고 2. 운행중인자동차에운전을하지않은상태로탑승중이거나운행중인기타교통수단에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있을때발생한교통사고 3. 운행중인자동차및기타교통수단에탑승하지않은때, 운행중인자동차및기타교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충돌, 접촉또는이들자동차및기타교통수단의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 < 용어풀이 > 자동차를운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를합산하여제1항을적용합니다. 3 회사는피보험자가아래에열거된행위를하는동안에생긴손해에대하여는제1항에정한교통사고에서제외합니다. 1. 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고있는동안 2. 하역작업을하는동안발생된손해 3. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안
4 제1항에서자동차라함은자동차관리법시행규칙제2조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차를말합니다. 5 제1항에서기타교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노레일 2. 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3. 항공기, 선박 ( 요트, 모타모트, 보트를포함합니다 ) 4. 건설기계, 농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안은기타교통수단으로보지않습니다 ) 6 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항의규정에따라상해입원일당을계속보상하여드립니다. 제2조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 1. 입원이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에규정된병원또는의원 ( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2. 의사 피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 3. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법 및관계법령의정하는바에따르기로합니다.
교통상해입원일당 (4 일이상 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에아래에정한사고 ( 이하 교통사고 라합니다 ) 로상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에서 4일이상입원하여치료를받은경우에 4일이상입원 1일에대하여보험가입금액을보험수익자 ( 보험수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게입원일당으로지급합니다. 다만, 입원일당의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 1. 자동차를운전하던중에발생한자동차사고 2. 운행중인자동차에운전을하지않은상태로탑승중이거나운행중인기타교통수단에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있을때발생한교통사고 3. 운행중인자동차및기타교통수단에탑승하지않은때, 운행중인자동차및기타교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충돌, 접촉또는이들자동차및기타교통수단의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 < 용어풀이 > 자동차를운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를합산하여제1항을적용합니다. 3 회사는피보험자가아래에열거된행위를하는동안에생긴손해에대하여는제1항에정한교통사고에서제외합니다. 1. 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중의교통수단에탑승하고있는동안 2. 하역작업을하는동안발생된손해
3. 교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 제1항에서자동차라함은자동차관리법시행규칙제2조에정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차를말합니다. 5 제1항에서기타교통수단이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카 ( 공중케이블카를포함합니다 ), 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노레일 2. 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3. 항공기, 선박 ( 요트, 모타모트, 보트를포함합니다 ) 4. 건설기계, 농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안은기타교통수단으로보지않습니다 ) 6 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항의규정에따라상해입원일당을계속보상하여드립니다. < 용어풀이 > 1. 입원이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에규정된병원또는의원 ( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2. 의사 피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 3. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법 및관계법령의정하는바에따르기로합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
단체포괄계약추가특별약관 제1조 ( 적용범위 ) 1 이단체포괄계약추가특별약관 ( 이하 추가특별약관 이라합니다 ) 은단체계약특별약관제1조 ( 적용범위 ) 제1항에정한단체로서동일한성격을갖는둘이상의단체가모여공동으로계약을체결하는경우에적용합니다. 2 제1항의경우총피보험자수는 5인이상이어야합니다. 제 2 조 ( 계약자 ) 이추가특별약관에서의계약자는제 1 조 ( 적용범위 ) 의단체들이지정한자로서계 약상의모든권리, 의무를직접또는간접으로행사할수있어야합니다. 제 3 조 ( 피보험자수의산정 ) 이추가특별약관하에서의피보험자수는이계약에부보된총피보 험자수로하며이를기준으로단체계약의유형에따른할인율을적용합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이추가특별약관에서정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅 니다.
단체급특별약관 제1조 ( 적용범위 ) 이단체급특별약관 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은다음각항에정한조건을모두충족한경우에한하여적용합니다. 1보험계약자 ( 이하 계약자 라고함 ) 는최초가입시보험회사 ( 이하 회사 라고함 ) 가승인하는단체 ( 이하 단체 라고함 ) 의소속원이어야합니다. 2제1항의단체는소속원이 10인이상인단체에한합니다. 3제1항에서회사가승인하는단체란단체의소속원이그단체로부터일정한급여를지급받는관공서, 국영기업체, 기업체및공장등의단체이어야합니다. 제2조 ( 집금자의선정 ) 1회사는 단체급보험계약운영을위한업무협약서 에의한보험료업무협약 ( 이하 업무협약 이라고함 ) 이있어야하며, 회사와업무협약을체결한자 ( 이하 집금자 라고함 ) 는다음중한가지에해당되어야합니다. 1. 계약자가소속원인단체 2. 단체가단체소속원의복지향상을위해복리후생업무를위탁한자 2계약자는집금자에게다음사항을위탁하며집금자는그것을승낙하여야합니다. 1. 계약자가납입하여야할보험료를계약자로부터집금하는것. 2. 위제1호에의해집금한보험료를회사가지정한장소에납입하는것. 제3조 ( 보험료납입 ) 1계약자는보험료 ( 분납인경우에는제1회분납보험료로합니다. 이하 초회보험료 라고합니다 ) 를보험기간이시작되기전에직접회사에납입해야합니다. 2분납인경우제2회이후분납보험료는업무협약에정한바에따라집금자를경유하여납입해야합니다. 다만, 자동이체로회사에직접납입하는경우에도집금자를경유하여납입하는것으로봅니다.
제4조 ( 보험료영수증의발행 ) 회사는집금자를경유하여납입된보험료에대하여는영수한보험료의합계금액에대한보험료영수증을집금자에게발행하여드립니다. 다만, 계약자가개별적으로요구할경우에는납입증명서를발행하여드립니다. 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1다음중한가지의경우에해당되는때에는이특별약관은당해보험계약자에대하여더이상효력을가지지않습니다. 1. 업무협약이해지된때 2. 제1조 ( 적용범위 ) 제2항의조건을충족하지못한경우 3. 보험료를제3조 ( 보험료납입 ) 제2항에따라납입하지않았을때 2제1항제1호및제3호의하여이특별약관이더이상효력을가지지않게된경우에는차회이후의보험료는이특약에의한보험료를적용하지않습니다. 3제1항제2호에의하여이특별약관이더이상효력을가지지않게된경우에는제1항제2 호가발생한때유효한계약은종료시까지이특약에의한보험료를적용합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특약에서정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다.
배상책임특별약관 제 1 조 ( 보상하는손해 ) 회사는피보험자가보통약관제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의여행도중에생 긴보험사고로인하여피해자에게법률상의배상책임을부담함으로써입은손해를이특별약 관에따라보상하여드립니다. 제2조 ( 보상하는손해의범위 ) 회사가보상하는손해의범위는아래와같습니다. 1. 피보험자가피해자에게지급할책임을지는법률상의손해배상금 2. 계약자또는피보험자가지출한아래의비용가. 피보험자가제8조 ( 손해방지의무 ) 제1항제1호의손해의방지또는경감을위하여지출한필요또는유익하였던비용나. 피보험자가제8조 ( 손해방지의무 ) 제1항제2호의제3자로부터손해의배상을받을수있는그권리를지키거나행사하기위하여지출한필요또는유익하였던비용다. 피보험자가지급한소송비용, 변호사비용, 중재, 화해또는조정에관한비용라. 보험증권상보상한도액내의금액에대한공탁보증보험료. 그러나회사는그러한보증을제공할책임은부담하지않습니다. 마. 피보험자가제9조 ( 손해배상청구에대한회사의해결 ) 제2항및제3항의회사의요구에따르기위하여지출한비용 제3조 ( 보상하지않는손해 ) 회사는보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 의제1항의제1호, 제3호또는제5호및아래의손해배상책임을부담하게됨으로써입은손해는보상하여드리지않습니다. 1. 피보험자의직접적인직무수행으로인한배상책임 2. 피보험자의직무용으로만사용되는동산의소유, 사용또는관리로인한배상책임 3. 피보험자가소유, 사용또는관리하는부동산으로인한배상책임 4. 피보험자의근로자가피보험자의업무에종사중에입은신체의장해로인한배상책임. 단, 피보험자의가사사용인에대하여는이와같지않습니다. 5. 피보험자와타인간에손해배상에관한약정이있는경우그약정에따라가중된배상책임 6. 피보험자와세대를같이하는친족 ( 민법제777조에따른 8촌이내의혈족, 4촌이내의인척및배우자 ) 및여행과정을같이하는친족에대한배상책임
7. 피보험자가소유, 사용또는관리하는재물의파손에대하여그재물에대하여정당한권리를가진사람에게부담하는배상책임. 단, 호텔의객실이나객실내의동산에끼치는손해에대하여는이와같지않습니다. 8. 피보험자의심신상실로인한배상책임 9. 피보험자또는피보험자의지시에따른폭행또는구타로인한배상책임 10. 항공기, 선박, 차량 ( 원동력이인력에의한것을제외합니다 ), 총기 ( 공기총은제외합니다 ) 의소유, 사용또는관리로인한배상책임 제4조 ( 의무보험과의관계 ) 1 회사는이약관에의하여보상하여야하는금액이의무보험에서보상하는금액을초과할때에한하여그초과액만을보상합니다. 다만, 의무보험이다수인경우에는제11조 ( 보험금의분담 ) 를따릅니다. 2 제1항의의무보험은피보험자가법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험으로서공제계약 ( 각종공제회에가입되어있는계약 ) 을포함합니다. 3 피보험자가의무보험에가입하여야함에도불구하고가입하지않은경우에는그가가입했더라면의무보험에서보상했을금액을제1항의 의무보험에서보상하는금액 으로봅니다. 제5조 ( 보험금등의지급한도 ) 1 회사는 1회의보험사고에대하여다음과같이보상합니다. 이경우보상한도액과자기부담금은각각보험증권에기재된금액을말합니다. 1. 제2조 ( 보상하는손해의범위 ) 제1호의손해배상금 : 보상한도액을한도로보상하되, 자기부담금이약정된경우에는그자기부담금을초과한부분만보상합니다. 2. 제2조 ( 보상하는손해의범위 ) 제2호가목, 나목또는마목의비용 : 비용의전액을보상합니다. 3. 제2조 ( 보상하는손해의범위 ) 제2호다목또는라목의비용 : 이비용과제1호에의한보상액의합계액을보상한도액의한도내에서보상합니다. 2 보험기간중발생하는사고에대한회사의보상총액은보험증권에기재된총보상한도액을한도로합니다. 제 6 조 ( 타인을위한계약 ) 1 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이 없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약 이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다.
2 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으 로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에 보험금의지급을청구할수있습니다. 제7조 ( 손해의발생과통지 ) 1 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을서면으로회사에알려야합니다. 1. 사고가발생하였을경우사고가발생한때와곳, 피해자의주소와성명, 사고상황및이들사항의증인이있을경우그주소와성명 2. 피해자로부터손해배상청구를받았을경우 3. 피해자로부터손해배상책임에관한소송을제기받았을경우 2 계약자또는피보험자가제1항각호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해를보상하여드리지않으며, 제1항제3호의통지를게을리한때에는소송비용과변호사비용도보상하여드리지않습니다. 제8조 ( 손해방지의무 ) 1 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는아래의사항을이행하여야합니다. 1. 손해의방지또는경감을위하여노력하는일 ( 피해자에대한응급처치, 긴급호송또는그밖의긴급조치를포함합니다 ) 2. 제3자로부터손해의배상을받을수있는경우에는그권리를지키거나행사하기위한필요한조치를취하는일 3. 손해배상책임의전부또는일부에관하여지급 ( 변제 ), 승인또는화해를하거나소송, 중재또는조정을제기하거나신청하고자할경우에는미리회사의동의를받는일 2 계약자또는피보험자가정당한이유없이위제1항의의무를이행하지않았을때에는제2 조 ( 보상하는손해의범위 ) 의손해에서다음의금액을뺍니다. 1. 제1항제1호의경우에는그노력을하였더라면손해를방지또는경감할수있었던금액 2. 제1항제2호의경우에는제3자로부터손해의배상을받을수있었던금액 3. 제1항제3호의경우에는소송비용 ( 중재또는조정에관한비용포함 ) 및변호사비용과회사의동의를받지않은행위에의하여증가된손해
제9조 ( 손해배상청구에대한회사의해결 ) 1 피보험자가피해자에게손해배상책임을지는사고가생긴때에는피해자는이특별약관에의하여회사가피보험자에게지급책임을지는금액한도내에서회사에대하여보험금의지급을직접청구할수있습니다. 그러나회사는피보험자가그사고에관하여가지는항변으로써피해자에게대항할수있습니다. 2 회사가제1항의청구를받았을때에는지체없이피보험자에게통지하여야하며, 회사의요구가있으면계약자및피보험자는필요한서류, 증거의제출, 증언또는증인출석에협조하여야합니다. 3 피보험자가피해자로부터손해배상의청구를받았을경우에회사가필요하다고인정할때에는피보험자를대신하여회사의비용으로이를해결할수있습니다. 이경우회사의요구가있으면계약자및피보험자는이에협력하여야합니다. 4 계약자및피보험자가정당한이유없이제2항, 제3항의요구에협조하지않을때에는회사는그로인해늘어난손해는보상하지않습니다. 제10조 ( 보험금의지급 ) 1 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다. 1. 보험금청구서 2. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 3. 손해배상금및그밖의비용을지급하였음을증명하는서류 4. 회사가요구하는그밖의서류 2회사는제1항에따른보험금청구를받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7일이내에이를지급하여드립니다. 그러나지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 3 회사는제2항의지급보험금이결정된후 7일 ( 이하 지급기일 이라합니다 ) 이지나도록보험금을지급하지않았을때에는지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나피보험자의책임있는사유로지체된경우에는그러하지않습니다. < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 기간 지급이자
지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 보험계약대출이율은보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다. < 용어풀이 > 영업일은 " 토요일 ", 일요일, " 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을의미합니다. 제11조 ( 보험금의분담 ) 1 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는아래에따라손해를보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험인경우에도같습니다. 이계약의보상책임액 손해액 다른계약이없는것으로하여각각계산한 보상책임액의합계액 2 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제1항에의한보상할금액을결정합니다. 3 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제1항에의한지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제12조 ( 대위권 ) 1 회사가보험금을지급한때 ( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 1. 피보험자가제3자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2. 피보험자가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권
2 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여필요한조치를하여야하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 3 회사는제1항및제2항에도불구하고타인을위한보험계약의경우에는계약자에대한대위권을포기합니다. 제13조 ( 합의 절충 중재 소송의협조 대행등 ) 1 회사는피보험자의법률상손해배상책임을확정하기위하여피보험자가피해자와행하는합의 절충 중재또는소송 ( 확인의소를포함합니다 ) 에대하여협조하거나, 피보험자를위하여이러한절차를대행할수있습니다. 2 회사는피보험자에대하여보상책임을지는한도 ( 동일한사고로이미지급한보험금이나가지급보험금이있는경우에는그금액을공제한액수를말하며, 이하같습니다 ) 내에서제1 항의절차에협조하거나대행합니다. 3 회사가제1항의절차에협조하거나대행하는경우에는피보험자는회사의요청에따라협력해야하며, 피보험자가정당한이유없이협력하지않는경우에는그로말미암아늘어난손해에대해서보상하지않습니다. 4 회사는다음의경우에는제1항의절차를대행하지않습니다. 1. 피보험자가피해자에대하여부담하는법률상의손해배상책임액이보험증권에기재된보험가입금액을명백하게초과하는때 2. 피보험자가정당한이유없이협력하지않는때 5 회사가제1항의절차를대행하는경우에는, 피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서, 가압류나가집행을면하기위한공탁금을피보험자에게대부할수있으며이에소요되는비용을보상합니다. 이경우대부금의이자는공탁금에붙여지는것과같은이율로하며, 피보험자는공탁금 ( 이자를포함합니다 ) 의회수청구권을회사에양도하여야합니다. 제14조 ( 양도 ) 이보험의목적의양도는회사의서면동의없이는회사에대하여효력이없으며, 회사가서면동의한경우계약으로인하여생긴권리와의무를함께양도한것으로합니다. 다만, 의무보험인경우에는회사의서면동의가없는경우에도보험계약청약서에기재된사업을양도하였을때보험계약으로인하여생긴권리와의무를함께양도한것으로봅니다. 제 15 조 ( 조사 ) 1 회사는보험목적에대한위험상태를조사하기위하여보험기간중언제든지 피보험자의시설과업무내용을조사할수있고필요한경우에는그의개선을피보험자에게요
청할수있습니다. 2 회사는제1항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 3 회사는이계약의중요사항과관련된범위내에서는보험기간중또는회사에서정한보험금청구서류를접수한날로부터 1년이내에는언제든지피보험자의회계장부를열람할수있습니다. 제 16 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
부부확장특별약관 제 1 조 ( 피보험자의범위 ) 회사는특별약관에의해보험증권에기재된피보험자본인및배우자 를보통약관및이에첨부된당해특별약관에정한피보험자로합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관및이에첨부된해당특별약관 을따릅니다.
상품다수구매자단체계약특별약관 제1조 ( 적용범위 ) 1 이상품다수구매자단체계약특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은상품판매자가자기의관리하에운영 유지되는상품의다수구매자를피보험자로하여계약을체결하는경우에적용합니다. 2 제1항의 상품의다수구매자 란각종재화, 용역및서비스의구매자를말합니다. 3제1항의단체의총피보험자수는 100인이상이어야합니다. 제 2 조 ( 계약자 ) 이특별약관의계약자는제 1 조 ( 적용범위 ) 의상품구매자다수를대표하여계약상 의모든권리, 의무를행사할수있어야합니다. 제 3 조 ( 보험가입금액 ) 피보험자의보험가입금액은동일하게책정하는것을원칙으로합니다. 제4조 ( 피보험자의증가, 감소또는교체 ) 1 단체계약을맺은후피보험자를증가, 감소또는교체코자하는경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 2 이계약기간중피보험자감소의경우는당해피보험자의계약은해지된것으로하며, 새로이증가또는교체되는피보험자의보험기간은이계약의남은보험기간으로하고, 이로인하여발생되는추가또는환급보험료는일단위로계산하여받거나돌려드립니다. 3 회사는제1항및제2항을위반하였을경우에새로이증가또는교체되는해당피보험자에대하여는보상하여드리지않습니다. 4 제1항에따라피보험자가교체되는경우에는피보험자교체전계약과동일한보장조건및인수기준에따라가입될수있으며, 피보험자교체시점부터잔여보험기간 ( 피보험자교체전계약의보험기간만료일 ) 까지보상하여드립니다.
제 5 조 ( 보험료의환급 ) 1 계약자의책임있는사유로계약을해지하는경우에는보통약관제 32 조 ( 보험료의환급 ) 의규정에도불구하고이미경과한기간에대하여단기요율 (1 년미만의기간 에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액을돌려드립니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다.
상품다수구매자단체계약보험료정산특별약관 제 1 조 ( 보험료의정산 ) 이상품다수구매자단체계약보험료정산특별약관 ( 이하 특별약관 이라 합니다 ) 은상품다수구매자단체계약특별약관제 4 조 ( 피보험자의증가, 감소또는교체 ) 제 2 항 에도불구하고이특별약관에따라보험료를정산합니다. 제 2 조 ( 보험가입금액 ) 상품다수구매자단체계약특별약관제 3 조 ( 보험가입금액 ) 의규정에관계없 이계약자가피보험자의보험가입금액을각기달리하여가입하고자할경우에회사는계약사 항을고려하여이를승인할수있습니다. 제3조 ( 피보험자의통지 ) 1 계약자는피보험자의증감이있을경우아래 양식1 에정한양식으로회사에서면 ( 팩시밀리를포함합니다 ) 통지하여야합니다. 2 회사의보장은제1항의통지가회사에접수되는시점으로하며, 우편통지시그통지가지연된경우에는우체국소인이찍힌날로부터 3일이지나면회사에접수된것으로봅니다. 3 제1항에도불구하고계약자가자기의재화, 용역및서비스를판매한날짜및시간이입력된 M/T등전산자료를회사에제공할수있을경우에는다음어느하나의기간단위로피보험자증감내역을통보합니다. - 매주, 매월, 기타 ( ) 제4조 ( 보험료정산기간 ) 계약자는다음중어느하나의것으로보험료를정산하기로약정하고, 이기간을보험료정산기간 ( 이하 정산기간 이라합니다 ) 이라합니다. 1. 계약기간중 - 매월, - 매6개월, - 기타 ( ) 2. 보험기간종료후 제 5 조 ( 예치보험료 ) 계약자는제 4 조 ( 보험료정산기간 ) 의매정산기간이시작될때마다정산기간 동안의예상피보험자수에정해진보험요율을적용하여산출한보험료 ( 이하 예치보험료 라 합니다 ) 를회사에납입하여야합니다.
제6조 ( 보험료의정산방법 ) 1 계약자는계약이효력상실또는해지된경우에는효력상실또는해지일까지의보험료를확정하기위하여필요한서류를효력상실또는해지즉시회사에제출해야합니다. 2 회사는보험기간중이나보험기간만료후보험료를산출하기위하여필요하다고인정될경우에는계약자의서류를열람할수있습니다. 3 회사는제3조 ( 피보험자의통지 ) 에의해통지된내용에따라정산기간동안의실제보험료를산출한후매정산기간종료후 7일이내에제5조 ( 예치보험료 ) 의예치보험료와의차액을받거나돌려드립니다. 4 회사는보험료가정산되기이전일지라도새로이증가또는교체된피보험자에대해생긴손해를보상하여드립니다. 다만, 제3조 ( 피보험자의통지 ) 의피보험자통지가이루어진경우에한합니다. 제 7 조 ( 보험기간의설정 ) 회사는새로이증가또는교체되는피보험자의보험기간은계약자가 요청하는기간으로합니다. 다만, 이계약기간중피보험자감소의경우당해피보험자의계약 은해지된것으로합니다. 제 8 조 ( 적용특칙 ) 회사는계약자에게만보험증권을드립니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. ( 양식 1) 피보험자명주민등록번호주소전화번호상품구입일날인
상해입원일당 (4 일이상 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는이특별약관에따라피보험자가보험기간중에상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에서 4일이상계속입원하여치료를받은경우에는 4일이상입원 1일에대하여보험가입금액을보험수익자 ( 보험수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게입원일당으로지급합니다. 다만, 입원일당의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를합산하여제1항을적용합니다. 3 제1항의경우피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항의규정에따라상해입원일당을계속보상하여드립니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. < 용어풀이 > 1. 입원 이보험에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니 다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기 관 ) 제 2 항에규정된병원또는의원 ( 한방병원및한의원을포함합니다 ) 또는이와동등하다고회사가 인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2. 의사 피보험자및그가족이아닌유면허의료행위를하는자를말합니다. 3. 이보험의적용에있어야기되는진료수준및용어해석상의모든문제는국민건강보험법및관계법령의정하는바에따르기로합니다.
스포츠단체상해특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된단체의관리하에행하는운동경기 ( 연습및운동경기를하기위해교통수단에탑승중을포함합니다. 이하같습니다 ) 중에보통약관제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에정한지급사유가발생하였을경우이특별약관에따라보상하여드립니다. 제2조 ( 운동경기의종목 ) 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한운동경기의종목은아래와같습니다. 1. 위험이큰운동경기종목 : 레슬링, 권투, 씨름, 태권도, 미식축구및유사한운동경기 2. 위험이다소큰운동경기종목 : 등산, 스키, 하키, 마술, 럭비, 축구, 경식, 야구, 유도, 핸드볼, 농구, 체조및이와유사한운동경기 3. 위험이작은운동경기종목 : 검도, 펜싱, 사이클, 스케이트, 탁구, 정구, 수구, 연식야구, 사격, 배구, 보트, 요트, 육상경기, 역도, 배드민턴, 골프, 궁도및이와유사한운동경기 제3조 ( 피보험자의증가, 감소및교체 ) 1 보험기간중에피보험자의증감이있을때에는계약자는서면으로이에대한성명, 나이, 성별및운동경기종목등을알리고회사의승인을받아야합니다. 2 회사는보험기간중에피보험자가증감된경우증감자에대하여일단위로보험료를계산하여계약을체결할때에납입한보험료와비교하여그차액을받거나돌려드립니다. 그러나감소후의피보험자수가 20명미만인경우이계약은해지되는것으로합니다. 제 4 조 ( 운동경기종목의변경 ) 보험기간중에피보험자가운동경기종목을변경하고자하는경 우보통약관제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 의규정을준용합니다. 제 5 조 ( 적용상의특칙 ) 회사는계약자에게만보험증권을교부하여드립니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
음식매개세균성장염보상금특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에음식물의섭취를직접적인원인으로하여아래의 음식매개세균성장염분류표 에정한질병 ( 이하 음식매개세균성장염 이라합니다 ) 으로진단확정되고, 그직접적인결과로써병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 4일이상입원하여치료를받은경우에보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을음식매개세균성장염보상금으로보험수익자 ( 보험수익자의지정이없을때에는피보험자 ) 에게지급합니다. 2 제1항의 음식매개세균성장염 이라함은음식물을먹고생기는구토, 설사, 복통을주요증세로하는급성질환으로써아래의 음식매개세균성장염분류표 에해당하는질병으로분류되는경우를말합니다. 3 제1항의경우피보험자가동일한 음식매개세균성장염 의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가 음식매개세균성장염 에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제1항의규정에따라음식매개세균성장염보상금을보상하여드립니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는음식매개세균성장염보상금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 2. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급하여드립니다. 3. 성병 4. 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는아래의사유로생긴손해는보상하여드리지않습니다.
1. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3. 위생관리, 미모를위한성형수술 4. 정상분만, 치과질환 제3조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 음식매개세균성장염 의치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에정한국내의병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
질병사망및질병 80% 이상고도후유장해특별약관 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 1 회사는피보험자가보통약관제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의여행도중에다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중질병으로인하여사망한경우 : 사망보험금 2. 보험기간중진단확정된질병으로장해분류표 ([ 별표1] 참조. 이하같습니다 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때 : 고도후유장해보험금 2 제1항에도불구하고여행도중에발생한질병을직접원인으로하여보험기간마지막날로부터 30일이내에사망하거나또는 80% 이상후유장해가남았을경우에도동일하게보상하여드립니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제1조 ( 보험금의종류및보험금의지급사유 ) 제1항제1호 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 2 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1항제2호에도불구하고영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를후유장해지급률로하여제5항을적용합니다. 3 제1조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제1항제2호에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해지급률이결정된이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은질병의진단확정일부터 1년 ) 중에장해상태가더악화되는경우에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정하되장해분류표에장해판정시기가별도로정해진경우에는그에따릅니다. 4 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는고도후
유장해보험금을지급하지않습니다. 5 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을더하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 제5항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7 다른질병으로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미고도후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는고도후유장해보험금에서이미지급받은고도후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 이미다음중한가지의경우에해당하는후유장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제7항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는후유장해에대한고도후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는고도후유장해보험금에서이미지급받은것으로간주한고도후유장해보험금을차감하여지급합니다. 1. 이계약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해로고도후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해 2. 제1호이외에이계약의규정에의하여고도후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해또는고도후유장해보험금이지급되지않았던후유장해 9 피보험자와회사가피보험자의장해지급률에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자와회사가동의하는제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 3 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
휴대품손해특별약관 제1조 ( 보험목적의범위 ) 1 이보험의목적은피보험자가여행도중에휴대하는피보험자소유 사용 관리의휴대품에한합니다. 2 아래의물건은보험의목적에포함되지않습니다. 1. 통화, 유가증권, 인지, 우표, 신용카드, 쿠폰, 항공권, 여권등이와비슷한것 2. 원고, 설계서, 도안, 장부기타이들에준하는것 3. 선박또는자동차 ( 자동3륜차, 자동2륜차포함 ) 4. 산악등반이나탐험등에필요한용구 5. 동물, 식물 6. 의치, 의수족, 콘택트렌즈, 안경및이와유사한신체보조장구 7. 기타 ( 보험증권에특별히기재된것 ) 제 2 조 ( 보상하는손해 ) 회사는피보험자가보통약관제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의여행도중에생 긴우연한사고에의하여보험의목적에입은손해를이특별약관에따라보상해드립니다. 제3조 ( 보상하지않는손해 ) 회사는보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제1항의제3 호, 제5호및아래의사유로인하여생긴손해는보상하여드리지않습니다. 1. 계약자나또는피보험자의고의또는중대한과실 2. 피보험자에게보험금이지급되도록하기위하여피보험자와여행을같이하는친족또는고용인고의로일으킨손해 3. 압류, 징발, 몰수, 파괴등국가또는공공기관의공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에필요한처리로된경우를제외합니다. 4. 보험의목적의흠으로생긴손해, 그러나보험계약자, 피보험자또는이들을대신하여보험의목적을관리하는자가상당한주의를하였음에도불구하고발견하지못한흠으로인한손해는보상하여드립니다. 5. 보험의목적의자연소모, 녹, 곰팡이, 변질, 변색등과쥐나벌레로인한손해 6. 단순한외관상의손해로기능에는지장이없는손해 7. 보험의목적인액체의유출. 단, 그결과로다른보험의목적에생긴손해는보상하여드립니다.
8. 보험의목적의방치또는분실 제4조 ( 손해방지의무 ) 1 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는손해의방지와경감에힘써야합니다. 만약고의또는중대한과실로이를게을리한때에는방지또는경감할수있었을것으로밝혀진부분을손해액에서뺍니다. 2 회사는제1항의손해방지또는경감에소요된필요또는유익한비용 ( 이하 손해방지비용 이라합니다 ) 은제6조 ( 지급보험금의계산 ) 의지급보험금계산방법에준하여이를보상하여드립니다. 3 회사는제6조 ( 지급보험금의계산 ) 의지급보험금에제2항의손해방지비용을합한금액이보험가입금액을초과하더라도이를지급합니다. 제 5 조 ( 손해액의조사결정 ) 회사가보상할손해액은그손해가생긴때와곳에서의보험의목 적의가액 ( 이하 보험가액 이라합니다 ) 에따라계산합니다. 제6조 ( 지급보험금의계산 ) 1 회사가지급할보험금은손해액에서 1회의사고에대하여보험증권에기재된자기부담금을공제한금액으로합니다. 2 보험의목적의손상을수선할경우에는보험의목적을손해발생직전의상태로복원하는데필요한비용을제1항의손해액으로합니다. 3 보험의목적이 1조 (2개이상의물건이갖추어한벌을이룰때, 그한벌 ) 또는 1쌍으로된경우에있어, 그일부에손해가생겼을때그손해가당해보험목적전체의가치에미치는영향을고려하여손해액을결정합니다. 이경우에당해부분의수선비가보험가액을초과하는경우를제외하고는어떠한경우에도전부손해로볼수없습니다. 4 보험의목적의 1개또는 1조, 1쌍에대한제1항의지급할보험금은 200,000원을한도로합니다. 5 보험의목적에대하여이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약이있을경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이손해액을초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의전기합계액 ( 각각산출한보상책임액의합계액 ) 에대한비율에따라보험금을지급합니다. 제 7 조 ( 잔존물및도난품의귀속 ) 1 회사가보험금을지급하였을때는보험의목적의잔존물은
회사가그것을취득할의사를표시하지않은경우에한하여피보험자에게귀속되는것으로합니다. 2 도난당한보험의목적이발견된때에는아래에따라처리합니다. 1. 회사가손해보상을하기전에보험의목적을회수하였을때에는그회수물에대해도난손해가발생하지않았던것으로합니다. 2. 회사가손해배상을한후에보험의목적이회수된경우에그소유권이회사에귀속되는것으로합니다. 이경우회사는이를타당한값으로매각하고, 그대금이보험의목적에대하여보상한금액과회수또는매각에소요된필요비용을합한금액을넘을때에는그초과액을피보험자에게돌려드립니다. 그러나피보험자는보험의목적의매각전에지급받은보험금은회사에반환하고그물건을찾아갈수있습니다. 3 제2항과관련하여경우에보험의목적에도난, 강탈이외의원인으로생긴손해및계약자나피보험자가보험의목적을회수하는데소요된비용이있는경우회사는제6조 ( 지급보험금의계산 ) 의계산방법에따라산출한금액을보상하여드립니다. 제8조 ( 대위권 ) 1 회사가보험금을지급한때 ( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제3자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 2 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여필요한조치를하여야하며또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 이에필요한비용은회사가드립니다. 3 회사는제1항및제2항에도불구하고타인을위한계약의경우에는계약자에대한대위권을포기합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
상해사망위험보상제외특별약관 제 1 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 호에도불 구하고사망보험금을보상하지않습니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다.
별표 1 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉ㆍ복부장기및비뇨생식기 13 신경계ㆍ정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌ㆍ우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다.
3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다.
장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 100 2) 한눈이멀었을때 50 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 35 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 25 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 15 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 5 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 5 10 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다.
6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다.
2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 80 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 45 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 25 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 15 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 5 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 10 7) 평형기능에장해를남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다.
라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수 검사소견 치료병력 기능장해소견 양측전정기능소실 14 양측전정기능감소 10 일측전정기능소실 4 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 6 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 4 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 2 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 0 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 20 12 8 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등
3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 15 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다.
4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때
를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은
지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다.
5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 )
라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다.
6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 40 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 30 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 10 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 50 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 30 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 15 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 20 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 15 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다.
3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때
10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우
7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다.
< 가슴뼈 > < 골반뼈 >
8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제 1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단
하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다.
13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정 유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다.
9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두다리의발목이상을잃었을때 100 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 30 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 15 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다.
가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제 1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) ' 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우
다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다.
10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 55 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 15 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의
굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 손가락 >
11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 40 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 30 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 10 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2이하가된경우를말하며, 다른네
발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 >