책임연구원 숙명여자대학교 아동복지학부 하은혜 보조연구원 숙명여자대학교 아동복지학부 조한나 신민진 i
서문 우리나라아동복지시설은과거에는연고자가없는아동이입소하여시설보호를제공받는경우가많았지만최근에는경제적어려움, 학대, 방임등을이유로연고자가있음에도아동복지시설의보호를받는아동이더많은실정이다. 원가족이해체되는경험은아동에게우울, 불안등의심리적고통을초래하고향후성장과정에서문제행동으로이어질가능성을높인다. 아동기에나타나는문제행동은외적으로표출되어나타나는비행, 공격성등의외현화문제와외부로표현되지는않지만지나친억압및통제를특성으로하는내재화문제로구분할수있다. 예를들어아동의공격적인행동이나도벽등의행동문제는일상생활에서관찰되는행동을통해생활지도원이알아차릴수있는외현화문제이지만, 우울증상, 불안증상등정서문제를주로보이는내재화문제는객관적관찰이어려워초기에발견되지못하는특성이있다. 아동복지시설은다수의아동이한공간에서생활하기때문에쉽게관찰되는외현화문제행동에대해서도개별적으로적절한대응이어렵고, 내재화문제행동을보이는경우증상을발견하는것이쉽지않으며발견하더라도아동복지시설에서직접대응하는것에제한이있다. 이런상황에서도아동복지시설에서는아동의문제행동을파악하고도움을제공하기위해자체적으로치료적개입방안을모색하고지원하기위해노력해왔다. 이와같은현장의상황에따라한국아동복지협회는보건복지부의지원아래문제행동을보이는시설아동에대한파악과적절한대응및심리치료적개입의효율성을증진시키기위한방안으로아동복지시설아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼을발간하게되었다. 본매뉴얼은많은분들의도움으로완성될수있었다. 다년간아동복지시설입소아동을양육하면서아동의문제행동에직접직면하고그누구보다대응방안에대해고심해온아동복지시설장님들과생활지도원선생님들의의견을반영하여 iii
매뉴얼의큰틀을구성하였다. 본매뉴얼에서는아동복지시설아동에게나타나는문제행동여부와심각도및유형의파악, 간단한평가절차, 문제행동에대한대응방법및주요치료법에대해다루어생활지도원들이입소아동의문제행동별로양육에도움이될수있도록제작하였다. < 부록 > 에서는전국아동 청소년상담기관의목록을통해심리치료의의뢰에도움을주고자하였다. 매뉴얼이현장에서적절히사용될수있도록자문해주신아동복지시설장님들과생활지도원선생님들께감사드린다. 또한이매뉴얼이부족하지만아동복지시설아동들의건강한성장을위해온마음을다해힘써주시는생활지도원선생님들께실질적인도움이되기를기원한다. 2016 년 1 월 한국아동복지협회회장이상근 iv
차례 서문 ⅲ 제 1부. 매뉴얼개요 1 Ⅰ. 문제행동유형에따른아동생활지도매뉴얼개발필요성및목적 3 Ⅱ. 매뉴얼개발배경 4 1. 매뉴얼개발과정 4 2. 연구절차 5 3. 매뉴얼구성 6 제 2부. 내재화문제행동 9 Ⅰ. 우울장애 11 1. 주요증상 12 2. 진단및평가척도 13 3. 치료 21 4. 아동지도방안 23 Ⅱ. 불안장애 26 1. 주요증상 26 2. 진단및평가척도 30 3. 치료 33 4. 아동지도방안 36 v
제 3부. 외현화문제행동 41 Ⅰ. 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 43 1. 주요증상 44 2. 진단및평가척도 46 3. 치료 49 4. 아동지도방안 52 Ⅱ. 적대적반항장애 / 품행장애 64 1. 주요증상 64 2. 진단및평가척도 66 3. 치료 69 4. 아동지도방안 72 제 4부. 인지및발달문제행동 77 Ⅰ. 지적장애 79 1. 주요증상 79 2. 진단및평가척도 82 3. 치료 84 4. 아동지도방안 86 Ⅱ. 경계선지능 90 1. 주요증상 90 2. 진단및평가척도 91 3. 치료 92 4. 아동지도방안 93 Ⅲ. 자폐장애 / 발달장애 94 1. 주요증상 94 2. 진단및평가척도 95 vi
3. 치료 97 4. 아동지도방안 98 제 5부. 신체관련문제행동 101 Ⅰ. 틱장애 / 투렛장애 103 1. 주요증상 103 2. 진단및평가척도 105 3. 치료 106 4. 아동지도방안 107 Ⅱ. 급식 섭식장애 108 1. 주요증상 108 2. 진단및평가척도 111 3. 치료 112 4. 아동지도방안 113 Ⅲ. 배설장애 ( 유뇨증 / 유분증 ) 114 1. 주요증상 114 2. 진단및평가척도 116 3. 치료 117 4. 아동지도방안 118 제 6부. 외상과스트레스관련문제행동 119 Ⅰ. 반응성애착장애 122 1. 주요증상 122 2. 진단및평가척도 124 3. 치료 126 4. 아동지도방안 127 vii
Ⅱ. 외상후스트레스장애 129 1. 주요증상 130 2. 진단및평가척도 131 3. 치료 134 4. 아동지도방안 135 제 7부. 아동복지시설아동의지도와원가족대응 137 Ⅰ. 아동복지시설아동의지도및개입 139 1. 개입의필요성 139 2. 아동인권과긍정적인훈육 140 3. 집단내에서아동의지도와개입 147 Ⅱ. 아동복지시설아동의원가족대응방안 151 1. 아동복지시설아동의연고자에대한이해 151 2. 원가족 ( 연고자 ) 과의적절한의사소통하기 154 3. 원가족 ( 연고자 ) 대응방안 161 참고문헌 162 부록 : 전국아동 청소년상담기관 165 viii
제 1 부. 매뉴얼개요 Ⅰ. 문제행동유형에따른아동생활지도매뉴얼개발필요성및목적 Ⅱ. 매뉴얼개발배경
제 1 부 매뉴얼개요 Ⅰ. 문제행동유형에따른아동생활지도매뉴얼개발필요성및목적 한국아동복지협회산하 264개아동복지시설을대상으로입소아동의문제행동과치료환경을조사한결과입소전유기되거나미혼모의자녀, 미아, 비행이나가출, 학대, 빈곤과실직, 그리고가정불화의문제등심리 정서적어려움을경험한아동의비율이매우높게나타남. 2015 년 4월한국아동복지협회에서조사한결과현재심리치료지원을받고있는아동은 2,764 명 (20.89%) 이었고, 심리치료가필요하지만지원받지못하는아동이 2,638 명 (19.93%) 으로약 41% 에해당되는아동들이심리치료가필요한것으로확인됨. 한국아동복지협회는보건복지부지원아래아동복지시설아동의건강한성장을돕기위해 2012 년부터 2014 년까지정서문제, 행동문제, 인지문제를보이는아동을선별하여치료 재활지원시범사업을실시한결과치료프로그램실시후문제행동이유의하게감소되었음. 2015년에도보건복지부의지원으로한국아동복지협회가아동복지시설아동의치료 재활지원사업을지속하는한편, 아동복지시설입소아동과함께생활하는생활지도원들에게아동의문제행동유형별특성의파악및생활지도방안을안내하는것이시설아동들을보다효율적으로지도하고이들의적응증진에도움이될것으로판단함. 아동복지시설아동의문제행동에대한생활지도원의어려움및지원에대한요구조사를실시하고그결과를반영하여아동의문제행동유형별생활지도매뉴얼을제공하고자함. 제 1부 매뉴얼개요 3
아동복지시설입소아동의문제행동을생활지도원이확인하고도움을제공할수있도록심리장애진단별로정서문제, 행동문제, 인지문제유형으로구분하여증상별특성, 문제행동을확인할수있는척도, 치료방법및양육지도방안을제공하고자함. 아동의인권문제와원가족갈등문제에대한적절한대응방안을제시하고자함. < 부록 > 에서는아동의문제행동에대한상담지원을받을수있는전국의기관 ( 정신건강증진센터, Wee센터, 청소년상담복지센터 ) 목록을제시함. Ⅱ. 매뉴얼개발배경 1. 매뉴얼개발과정 한국아동복지협회는보건복지부지원아래 2012년부터 2014년까지전국아동복지시설의아동을대상으로치료 재활지원사업을실시한결과치료적개입을받은아동의문제행동이감소되는효과가확인됨. 2015 년치료 재활지원사업을실시하면서보다효율적인치료적개입방안을마련하기위해현재아동복지시설의치료지원실태를조사함. 현재아동복지시설에서문제행동을보여치료적개입이필요한아동은전체아동의약 41% 에이르지만실제개입을지원받고있는아동은약 21% 에못미치는것으로나타남. 아동복지시설은바우처, 사회복지공동모금회, 해당지자체지원및보건복지부의재정지원을받고있으며시설자체에서도지원금을마련하고있으나치료지원을위한예산이현저히부족한실정임. 일차적으로아동을직접대면하고도움을주며양육하는생활지도원들이아동의행동및정서적문제에대한대응에어려움을겪고있으므로심리치료의뢰이전에생활지도원이아동의문제행동을파악하고효율적으로대응하는것이우선필요함. 4 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
생활지도원이아동복지시설아동의문제행동에대해겪는실제적어려움을파악하고효율적으로지도할수있는방안마련을위해아동복지시설실무자를대상으로포커스그룹인터뷰 (FGI) 를실시함. 아동복지시설아동에게나타나는문제행동유형과시설에서대응하고있는방법, 치료적개입을위한의뢰절차및지원현황을파악함. 입소아동이문제행동을보일때생활지도원이아동을훈육하는방법과양육자로서경험하는어려움에대해논의함. 본매뉴얼의방향및필요한내용에대해논의함. 아동의문제행동특성과유형별양육방법, 대응전략및치료방법등에대해문헌조사함. 위와같은절차에따라본매뉴얼의초고를집필하였음. 이후아동복지시설에서 10년이상근무한전문가 3인에게자문을의뢰하여그체제와내용및수정사항등에대해자문을받음. 이자문결과를반영하여최종적으로본매뉴얼을작성하였음. 2. 연구절차 1) 아동복지시설아동의문제행동과치료적개입의효과성평가 대상 : 2012년, 2013년, 2014년치료적개입을받은아동복지시설아동 방법 : 치료적개입지원전과후에측정된 K-CBCL 평가비교 2) 아동복지시설아동의장애진단과문제행동유형분류 행동문제유형 : 품행장애, 반항장애, ADHD 정서문제유형 : 우울장애, 불안장애, 강박장애 인지문제유형 : 정신지체장애, 경계선지능 복합문제유형 : 행동문제와정서문제가동시에나타남 3) 포커스그룹인터뷰 (FGI) 대상 : 한국아동복지협회소속아동복지시설생활지도원 8명 일시및장소 제 1부 매뉴얼개요 5
일자일시장소참석인원 1 차 15.10.22( 목 ) 14:00~17:00 서울역프리미엄라운지 생활지도원 2 명 2차 15.10.29( 목 ) 14:00~17:00 다이아몬드홀생활지도원 6명 내용 : 아동복지시설입소아동의문제행동을지도하기위한매뉴얼발간에대한취지를안내하고생활지도원의의견을자유롭게논의함. 아동복지시설아동에게나타나는문제행동과문제행동이나타날때생활지도원의대응현황, 실제적인어려움등에대해논의함. 아동복지시설생활지도원이아동을양육할때주의해야할사항과매뉴얼에서제시되어도움을받고자하는요구사항을파악함. 4) 전문가자문 대상 : 한국아동복지협회소속아동복지시설장 1명아동복지시설에서 10년이상아동을양육한실무자 2명 내용 : 아동복지시설아동의문제행동및진단장애를행동문제, 정서문제, 인지행동문제로분류. 증상별특성, 문제행동을변별할수있는측정도구, 문제행동별치료방안, 일상생활에서지도할수있는방안으로매뉴얼내용구성. 아동복지시설의상황에맞는적절한예시및삽화제공. 원가족문제및아동의인권문제에대한지침제공. 3. 매뉴얼구성 제 1 부에서는본매뉴얼을개발한목적과필요성, 개발과정에대해기술함. 제 2부에서제 6부까지내재화문제, 외현화문제, 인지및발달문제, 신체관련문제, 외상과스트레스관련문제등의세부문제행동으로구분하여주요증상및특성과심리장애의진단기준을기술하여장애에대한이해를높이고, 간이평가척도를제시하여시설종사자가아동의문제행동의빈도와수치를파악할수있도록함. 심리적문제가심각하다고판단될경우정신과전문의및심리치료사의도움을받을수있도록제안하였 6 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
음. 또한각장애별로효과적인치료방법을기술하여심리치료의실제를안내하였으며, 아동복지시설에서생활지도원이아동의문제행동에대해대응할수있는적절한방안을안내함. 제 7부에서는아동복지시설아동의지도방법과원가족대응을위한방안에대해안내함. 아동복지시설입소아동의인권을보호하면서실천할수있는적절힌지도와개입방안, 아동의원가족의유형및특성에따른적절한의사소통방법을안내함. < 부록 > 으로아동 청소년문제행동에대한상담을받을수있는정신건강증진센터, Wee 센터, 청소년상담복지센터등의목록을제시함. 제 1부 매뉴얼개요 7
제 2 부. 내재화문제행동 Ⅰ. 우울장애 Ⅱ. 불안장애
제 2 부 내재화문제행동 내재화문제행동이란자신의행동을지나치게억제하거나소극적이며감정을적절하게표현하지못하는것을말함. 대외적인활동과관련된상황에서자신의의견이나감정을표현하지못하고위축되어있음. 주요증상으로는불안증상, 우울증상등이있음. 정서및기분조절과관련된문제는외부에서관찰이어렵고심리적갈등과고통은개인적경험으로서타인이쉽게파악하기어렵기때문에교사나생활지도원이알아차리기어려울수있음. 스스로해야할일들은오히려잘수행하고, 다른친구들을방해하지않아문제아동으로인식되지않을수있어치료적개입이늦어지므로세심한관찰이요구됨. 내재화문제행동의구체적장애 : 우울장애, 불안장애 Ⅰ. 우울장애 우울한아동 1) 초등학교 2학년인혜선이는 2학년 10월초부터아침에일어나기힘들어했다. 일어나도머리가아프다고하면서학교에가지않으려고했다. 억지로학교에보내면녹초가되어조퇴를했고, 10월중순부터는학교에가는것을거부하기시작했다. 머리로는학교에가야한다고생각했지만몸이따라주지않자점점짜증을내기시작했고, 짜증은심해져함께생활하는친구들에게화풀이를하거나물건을던지기도했다. 식욕도떨어져아침은거의먹지못했고, 쉽게잠이들지만중간에몇번씩깨어났다. 양치질이나세수같은일상적인일들에대해귀찮아하며동작이느려졌다. 11월에접어들자우는날이늘었고, 왜사람으로태어났는지모르겠어 라는말을시작했다. 1) 김주영옮김 (2008). 우울한아이는무조건쉬어야한다. 서울 : 알마. 제 2부 내재화문제행동 11
1. 주요증상 아동의경우어른처럼우울한기분을자각하거나인식해서말로표현하는것이쉽지않고표정, 태도, 행동및신체증상으로나타나는경우가많음. 우울장애의주요특징은슬프고우울한기분이지속되는것으로정서, 행동및인지영역의변화를포함하여여러기능영역에영향을미침. 각영역별특성은다음과같음. 1) 증상특성 정서 : 슬프고우울한기분이지속됨. 일반적으로경험하는슬픈감정보다더심각하고슬픔의시간이길게나타나며, 흥분감, 죄책감, 수치심, 비판에대해과민한반응을보임. 행동 : 침착하지못하고초조해하거나, 느린말과행동을보이며때때로심하게우는행동이오랫동안지속되어일상생활에서곤란함을경험하고사회적으로소외됨. 먹는것을거부하거나너무많이먹을수도있고, 밤에잠을자다가자주깨거나아침일찍일어날수있음. 기운이없다고호소하며일상생활에서무기력한모습을보임. 두통, 위통, 메스꺼움과같은신체질환에대한불평과통증을호소함. 인지 : 지나치게자기비판적이며, 세상이나미래상황에대해부정적인생각에빠져집중이어렵고, 의사결정의어려움이있음. 걱정과두려움이많고, 자신이무가치하다고생각해낮은자아존중감보이며, 나만왜이렇게힘들지? 아무리노력해도소용없어 와같은부정적인생각을하는데, 이런생각과감정이강렬해질때자살행동에대한위험도증가함. 2) 연령별특성 영아기 : 신체성장발달이지나치게늦음. 주양육자와분리시무기력하고반응이없음. 슬픈표정또는무표정함. 유아기 : 슬픈표정, 애처로운눈, 침울하거나불안정한정서. 머리, 배등이아프다고호소하는신체화증상이나타남. 지나치게활동적이거나무기력한행동. 섭식과수면의곤란. 12 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
학령기 : 지나친자기비난과죄의식을표현함. 사회적활동및학교활동에흥미가없고매사에의욕이없음. 또래관계와학업수행에부정적영향을주는파괴적이고공격적인행동을보일수도있음. 섭식과수면곤란. 청소년기 : 인지적수준이발달됨에따라자신의고통을직접적으로이야기함. 무단결석, 무례함, 성적저하, 무분별한기분변화등으로도나타남. 사춘기의혼란과우울증상이혼재되어나타나기도함. 빈정거리는말투, 소리치며말하기, 파괴적행동과같이공격적이고부정적인행동을보이기도하고, 술이나약물남용을하기도함. 2. 진단및평가척도 정서조절의어려움이나무기력감등우울장애의핵심적증상들이주관적이라는점에서자기보고식도구가가장널리사용되고있음. 다음에제시된척도들은아동과청소년의우울증상수준을평가하기위해가장널리사용되고있는척도이지만진단기준으로사용될수없으며, 아동이각척도의우울증상수준이상에해당될경우심리평가와정신과전문의의진료를권고함. 1) 아동용우울척도 (Children's Depression Inventory ; CDI) 2)3) 실시방법아동 (7~17 세 ) 이직접 3 개의문장을읽고자신의상태에해당되는문장에표시하도록함 채점방법각문항을 0~2 점으로하여, 문항점수를합산함 해석지침 22-25 점 : 약간우울 26-28 점 : 상당한우울 29 점이상 : 매우심한우울 2) Kovacs, M., & Beck, A. T. (1977). An Empirical-Clinical Approach toward a Definition of Childhood Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment and Conceptual Models, edited by Schulterbrandt J. G, & Raskin, A. New York, Raven Press. 3) 조수철, 이영식 (1990): 한국형소아우울척도의개발. 신경정신의학, 29(4): 934-956. 제 2부 내재화문제행동 13
다음문제는정답이없는문제입니다. 각문항을읽고지난 2주일동안나를가장잘나타내주는문장하나를골라 표시를해주세요. 번호문항표시나는가끔슬프다. 0 1 나는자주슬프다. 1 나는항상슬프다. 2 나에게모든일이제대로되어갈것이다. 0 2 나는일이제대로되어갈지확신할수없다. 1 나에게제대로되어가는일이란없다. 2 나는대체로무슨일이든지웬만큼한다. 0 3 나는잘못하는일이많다. 1 나는모든일을잘못한다. 2 나는재미있는일들이많다. 0 4 나는재미있는일들이더러있다. 1 나는어떤일도전혀재미가없다. 2 나는가끔못된행동을한다. 0 5 나는못된행동을할때가많다. 1 나는언제나못된행동을한다. 2 나는가끔씩나에게나쁜일이일어나지않을까생각한다. 0 6 나는나에게나쁜일이일어날까걱정한다. 1 나는나에게무서운일이일어나리라는것을확신한다. 2 나는나자신을좋아한다. 0 7 나는나자신을좋아하지않는다. 1 나는나자신을미워한다. 2 잘못되는일은보통내탓이아니다. 0 8 잘못되는일은내탓인것이많다. 1 잘못되는일은모두내탓이다. 2 나는자살을생각하지않는다. 0 9 나는자살에대하여생각은하지만그렇게하지는않을것이다. 1 나는자살하고싶다. 2 14 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
나는때때로울고싶은기분이든다. 0 10 나는울고싶은기분인날도많다. 1 나는매일울고싶은기분이다. 2 간혹이일저일로해서성가실때가있다. 0 11 이일저일로해서성가실때가많다. 1 이일저일로해서늘성가시다. 2 나는사람들과함께있는것이좋다. 0 12 나는사람들과함께있는것이싫을때가있다. 1 나는사람들과함께있는것을전혀원하지않는다. 2 나는쉽게결정을내린다. 0 13 나는어떤일에대한결정을내리기가어렵다. 1 나는사람들과함께있는것을전혀원하지않는다. 2 나는괜찮게생겼다. 0 14 나는못생긴구석이약간있다. 1 나는못생겼다. 2 나는별로어렵지않게학교공부를해낼수있다. 0 15 나는학교공부를해내려면많이노력해야만한다. 1 나는학교공부를해내려면언제나노력해야만한다. 2 나는잠을잘잔다. 0 16 나는잠들기어려운밤이많다. 1 나는매일밤잠들기가어렵다. 2 나는가끔피곤하다. 0 17 나는자주피곤하다. 1 나는언제나피곤하다. 2 나는밥맛이좋다. 0 18 나는밥맛이없을때가많다. 1 나는밥맛이없을때가대부분이다. 2 나는몸이쑤시고아프다든지하는것에대해걱정하지않는다. 0 19 나는몸이쑤시고아픈것에대해걱정할때가많다. 1 나는몸이쑤시고아픈것에대해항상걱정한다. 2 제 2부 내재화문제행동 15
나는외롭다고느낀다. 0 20 나는자주외롭다고느낀다. 1 나는항상외롭다고느낀다. 2 나는학교생활이재미있을때가많다. 0 21 나는가끔씩학교생활이재미있다. 1 나는학교생활이재미있었던적이없다. 2 나는친구가많다. 0 22 나는친구가좀있지만더있었으면한다. 1 나는친구가하나도없다. 2 나는학교성적은괜찮다. 0 23 나의학교성적은예전처럼좋지는않다. 1 내가예전에는무척잘하던과목의성적이요즘뚝떨어졌다. 2 나는다른아이들처럼착하다. 0 24 나는마음만먹으면다른아이들처럼착할수가있다. 1 나는절대로다른아이들처럼착할수가없다. 2 분명히나를진심으로좋아하는사람이있다. 0 25 나를진심으로좋아하는사람이있을지확실하지않다. 1 나를진심으로좋아하는사람은아무도없다. 2 나는누가나에게시킨일을대체로한다. 0 26 나는누가나에게시킨일을제대로하지않는다. 1 나는누가나에게시킨일을절대로하지않는다. 2 나는사람들과사이좋게지낸다. 0 27 나는사람들과잘싸운다. 1 나는사람들과언제나싸운다. 2 16 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2) Beck 우울척도 (Beck Depression Inventory : BDI) 4)5) 실시방법 중학생이상청소년의우울상태측정문장을읽고자신의상태를 4 개중하나에표시하도록함 채점방법각문항을 0~3 점으로하여, 문항점수를합산함 해석지침 0-9 점 : 우울하지않은상태 10-15 점 : 가벼운우울상태 16-23 점 : 중한우울상태 24-63 점 : 심한우울상태 * 16 점을절단점으로 16 점이상의경우우울한것으로진단 오늘을포함한지난일주일동안자신을가장잘나타낸다고생각되는문장을하나선택하여 표시를해주세요. 번호문항표시나는슬프지않다. 0 1 나는슬프다. 1 나는항상슬프고기운을낼수없다. 2 나는너무나슬프고불행해서도저히견딜수없다. 3 나는앞날에대해서별로낙담하지않는다. 0 2 나는앞날에대한용기가나지않는다. 1 나는앞날에대해기대할것이아무것도없다고느낀다. 2 나의앞날은아주절망적이고나아질가망이없다고느낀다. 3 나는실패자라고느끼지않는다. 0 3 나는보통사람보다더많이실패한것같다. 1 내가살아온과거를뒤돌아보면실패투성이인것같다. 2 나는인간으로서완전한실패자라고느낀다. 3 4) Beck A,T. (1967). Depression ; Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York, Harper & Row Publishers Inc. 5) 한홍무염태호신영우김교현윤도준정근재 (1986) Beck Depression Inventory 의한국판표준화연구 : 정상집단을중심으로. 신경정신의학, 25(3), 487-500. 제 2부 내재화문제행동 17
나는전과같이일상생활에만족하고있다. 0 4 나의일상생활은예전처럼즐겁지가않다. 1 나는요즘에는어떤것에서도별로만족을얻지못한다. 2 나는모든것이다불만스럽고싫증난다. 3 나는특별히죄책감을느끼지않는다. 0 5 나는죄책감을느낄때가많다. 1 나는죄책감을느낄때가아주많다. 2 나는항상죄책감에시달리고있다. 3 나는벌을받고있다고느끼지않는다. 0 6 나는어쩌면벌을받을지도모른다는느낌이든다. 1 나는벌을받을것같다. 2 나는지금벌을받고있다고느낀다. 3 나는나자신에게실망하지않는다. 0 7 나는나자신에게실망하고있다. 1 나는나자신에게화가난다. 2 나는나자신을증오한다. 3 내가다른사람보다못한것같지는않다. 0 8 나는나의약점이나실수에대해서나자신을탓하는편이다. 1 내가한일이잘못되었을때는언제나나를탓한다. 2 일어나는모든나쁜일들은모두내탓이다. 3 나는자살같은것은생각하지않는다. 0 9 나는자살할생각을가끔하지만실제로하지는않을것이다. 1 자살하고싶은생각이자주든다. 2 나는기회만있으면자살하겠다. 3 18 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
나는평소보다더울지는않는다. 0 10 나는전보다더많이운다. 1 나는요즈음항상운다. 2 나는전에는울고싶을때울수있었지만요즈음은울래야울기력조차없다. 3 나는요즈음평소보다더짜증을내는편이아니다. 0 11 나는전보다더쉽게짜증이나고귀찮아진다. 1 나는요즈음항상짜증을내고있다. 2 전에는짜증스럽던일이요즈음은너무지쳐서짜증조차나지않는다. 3 나는다른사람들에대한관심을잃지않고있다. 0 12 나는전보다사람들에대한관심이줄었다. 1 나는사람들에대한관심이거의없어졌다. 2 나는사람들에대한관심이완전히없어졌다. 3 나는평소처럼결정을잘내린다. 0 13 나는결정을미루는때가전보다더많다. 1 나는전에비해결정내리는데더큰어려움을느낀다. 2 나는더이상아무결정도내릴수없다. 3 나는전보다내모습이나빠졌다고느끼지않는다. 0 14 나는매력없어보일까봐걱정한다. 1 나는내모습이매력없이변해버린것같은느낌이든다. 2 나는내가추하게보인다고믿는다. 3 나는전처럼일을할수있다. 0 15 어떤일을시작하는데전보다더많은노력이든다. 1 무슨일이든하려면나자신을매우심하게채찍질해야만한다. 2 나는전혀아무일도할수가없다. 3 제 2부 내재화문제행동 19
나는평소처럼잠을잘수있다. 0 16 나는전에만큼잠을자지는못한다. 1 나는전보다일찍깨고다시잠들기어렵다. 2 나는평소보다몇시간이나일찍깨고한번깨면다시잠들수없다. 3 나는평소보다더피곤하지는않다. 0 17 나는전보다더쉽게피곤해진다. 1 나는무엇을해도피곤해진다. 2 나는너무나피곤해서아무일도할수없다. 3 내식욕은평소와다름없다. 0 18 나는요즈음전보다식욕이좋지않다. 1 나는요즈음식욕이많이떨어졌다. 2 요즈음에는전혀식욕이없다. 3 요즈음체중이별로줄지않았다. 0 전보다몸무게가 2kg 가량줄었다. 1 19 전보다몸무게가 5kg 가량줄었다. 2 전보다몸무게가 7kg 가량줄었다. 3 나는현재음식조절로체중을줄이고있는중이다 --- 예 ( ) 아니오 ( ) 나는건강에대해전보다더염려하고있지는않다. 0 20 나는여러가지통증, 소화불량, 변비등과같은신체적문제로걱정하고있다. 1 나는건강이너무염려되어다른일을생각하기힘들다. 2 나는건강이너무염려되어다른일을아무것도생각할수없다. 3 나는요즈음성 (sex) 에대한관심에별다른변화가없다. 0 21 나는전보다성 (sex) 에대한관심이줄었다. 1 나는전보다성 (sex) 에대한관심이상당히줄었다. 2 나는성 (sex) 에대한관심을완전히잃었다. 3 20 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3. 치료 1) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 / 음악치료 놀이치료란놀이치료사와의관계를통해놀이로표현되는아동의마음을다루어아동이현재경험하고있는갈등을해결하고사회적응을도와주어성장할수있게도와주는치료법. 미술치료란미술활동을통해아동의감정이나내면세계를표현하고기분의이완과감정적스트레스를완화시키는방법임. 말로써표현하기힘든느낌, 생각들을미술활동을통해표현하여안도감과감정의정화를경험하게하고내면의마음을돌아볼수있도록하며자아성장을촉진시키는치료법. 음악치료란음악치료사가내담자에게음악을듣게하거나적절한연주행동을하게함으로써개인의신체적, 심리적, 정서적통합과바람직한행동변화를가져오게하는치료법. 우울한감정을말로표현하기어려운어린아동이나언어발달이지연된아동의경우놀잇감, 미술도구, 악기등의매체를통해아동과비언어적으로소통하는것이효과적임. 우울한아동은박탈이나결핍감을일으키는상실경험에반응하고상실경험이우울의근원이되기때문에반복되어나타나는놀이, 위험한행동, 상실과회복이라는주제를다루는것이치료의핵심. 아동은생활에서의우울한감정을치료실에서매체를통해표현하게되고, 조절하는법을배우며, 치료자는건강한동일시의모델이됨. 즐거운활동을통해스트레스를방출하고매체를통해공격성을대치하고영웅을주제로하는놀이를통해환상을행동으로표현할수있음. 절망감, 무력감, 우울한감정을악화시키는부정적인자기진술을찾아내고, 자기수용, 자기확신, 희망의감정을강화시키기위한긍정적인자기진술을가르치고강화함. 2) 인지행동치료 인지행동치료란개인이지니고있는생각에따라느끼는기분이나행동이달라진다고가정하며우울증상에영향을줄수있는부정적생각을긍정적생각으로변화시키고그에따른행동반응을연습하여우울한기분을긍정적정서로변화시키는치료법임. 아동 청소년으로하여금긍정적인경험과그와관련된기분을매일기록하게하고, 긍정적활동을위해관찰가능하고측정가능하며성취할수있는목표를정하도록함. 제 2부 내재화문제행동 21
스트레스를일으키는크고작은생활사건에대처하여문제를해결하는기술이부족한아동청소년에게문제해결기술을가르침. 1 문제의인식 : 생활영역의기능에부정적인영향을미칠수있는문제를인식하는능력을가르침. 2 문제의정의 : 문제의성격을알아보고, 목표를성취할때생길수있는방해물을인식하게함. 또한, 목표를현실적으로설정하게하며, 행동과그결과간인과관계를지각할수있는능력을가르침. 3 대안적해결방법 : 다양한대안적해결방법을생각할수있도록가르침. 4 의사결정 : 각대안의겉으로드러나지않는숨겨진결과를예상하고최선의선택을할수있는능력을가르침. 5 문제해결및평가 : 선택한문제해결방법을시도하고그효과를점검하여효과가없는경우는다른대안으로대체하고효과가있을경우는스스로에게행동의빈도를증가시키는자극을줄수있도록가르침. 3) 사회적기술훈련집단치료 우울장애아동은의욕없고무기력한모습과부정적인생각들로인해또래및대인관계에서문제가발생함. 이로인해우울증상이더악화되고절망감과소외감을경험하게됨. 사회기술훈련을통해역할극, 문제해결기법, 의사소통과자신감훈련, 자기통제와갈등해소를위한전략등을배움으로써사회적적응을도울수있음. 4) 약물치료 정신과전문의의진단을통해약물치료를시작함. 약물치료를시작하고효과가나타난경우에는재발을방지하기위해적어도 6개월동안치료를지속해야함. 지속치료기간중증상이없다면, 재발을방지하기위한장기간의유지치료를할것인지에대해정신과전문의와의상담을통해결정해야함. 22 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
4. 아동지도방안 6) 바람직한행동에대해서는행동의빈도를증가시키기위한지지나칭찬을하고, 처벌적이고강압적인방법은사용을자제하도록하여생활지도원과의긍정적인상호작용을통해아동 청소년의부정적생각을변화시킬수있음. 1) 생활환경에서긍정적인감정이생길수있도록만들기 아동 청소년이자신에게긍정적인메시지 ( 나는좋은사람이다, 나는가치있는사람이다, 나는사랑받을수있는사람이다, 나는능력을가지고있다, 나는다른사람들로부터사랑을받고있다 ) 를주며자신을긍정적으로바라볼수있도록연습시키기 생활지도원은아동 청소년에게긍정적인메시지 ( 나 ( 생활지도원 ) 는너 ( 아동 ) 에게관심을두고있다, 나 ( 생활지도원 ) 는너 ( 아동 ) 를이해하고도와줄것이다, 나 ( 생활지도원 ) 는너 ( 아동 ) 를지지하고응원한다 ) 를전달하여아동 청소년의부정적인생각을변화시킬수있도록도와주기 2) 가족단위 ( 숙소단위 ) 의오락활동을많이하기 재미있는게임을하면서즐거움이주는힘을경험하고, 아동이대처전략으로재미있는일을많이할수있도록돕기. 3) 긍정적지지제공하기 아동이잘못된행동을하거나부정적인말을사용할때지나친처벌이나말대신긍정적인행동이나요구되는행동을알려준뒤그행동이나말이유지되기위해긍정적행동이일어난뒤에구체적인칭찬, 지지 ( 네가그렇게했구나!, 책상이정리되어서깔끔하네., 화가났을때말로해주어고마워 ) 와보상 ( 예게임시간이나 TV 시청시간늘려주기, 친구와놀이시간늘려주기, 주말에한두시간더늦게일어나기등 ) 제공하기 4) 적극적인경청자되기 아동이이야기할때아동의눈을쳐다보며, 아동의이야기에집중하고내용에대해수긍될 6) 신현균옮김 (2010). 인지행동적접근아동 청소년심리치료. 서울 : 학지사. 제 2부 내재화문제행동 23
때는고개를끄덕여주거나미소를지어주는행동등을통해아동은자신의이야기를어른이경청한다고느끼게되고이는자신이이해받고있다고느끼게함. 생활지도원이생각한내용과다르다고해서아동의이야기에무조건비난하지말고생활지도원자신의감정에대해이야기하기. 아동의이야기에귀기울여주고, 아동의이야기를집중해서듣고, 아동이결정해야할일이있다면선택권을줄수있음 ( 숙제먼저하고놀이할래? 아니면먼저놀고숙제할래? 네가선택할수있어 ). 5) 문제해결과정을아동에게알려주기 아동자신이해결해야할문제가무엇인지, 어떤상황인지파악하고, 문제를해결하기위한목표를세울때현재실천할수있는가능한수준으로설정하며, 설정한목표를달성하기위해서필요한과제들은구체적이고세부적으로나누어실천가능한것부터체계적이고단계별로진행해나가도록함. 또한자신이수행한결과에대해서스스로긍정적인지지를해주는것이중요함. 어떻게문제를해결할것인가에초점을두고다음의 7단계계획을세움. 아동이자신의일상생활의구체적인문제에계획을적용하도록격려하기 예시숙제를완성하는문제단계1 문제를정의하기 나는내숙제를끝낼만큼충분히집중할수가없다. 단계2 가능한해결책을만들어내기위해다양한아이디어를내놓기 집중하려고더욱노력한다. 노력하기를그만둔다-그냥숙제를안한다. 15분씩숙제를하고그사이에쉰다. 단계3 과제에주의와에너지에집중하기단계4 각각의가능한행동의결과를상상하기단계5 각각의결과를평가하고하나의행동을선택하기 더열심히노력하는것은아마효과가없을거야. 내가이미해봤거든. 숙제를그냥안하면더나쁜성적을받게될거고, 그러면나는더기분이나빠질거야. 그렇지만숙제를 15분단위로나누는것은도움이될것같아. 왜냐하면나는그만큼은집중할수있거든. 단계6 시도한후에그행동의결과를평가하기 숙제를작은단위로나눔으로써더많은숙제를완성하게됨. 24 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
단계7 성공에대해서스스로를보상하거나혹은단계 2~7을반복하기 아동이스스로에게 잘했어. 너는승리자야. 라고말하기공부시간사이에잠깐책을읽고음악을듣는휴식시간을가지기자신을위한작은소품 ( 헤어핀, 열쇠고리등 ) 만들기를하면서자신에게보상할수있음. 6) 감정표현수용하기 슬픔에대해가르치기 : 울어도괜찮아! -아동의감정을들어줌 ( 시선과제스처등비언어적반응도잘살펴본다 ) -우는아동옆에서함께침착하게있어줌. -가끔씩아동이안기고싶어할때는꼭안아주거나, 반대로혼자있고싶어할때혼자만의공간과시간을줌. -아동의슬픔에대해인정하는말을해줌. 슬플때는울어도괜찮아! 울고나면한결시원해질거야. 영철이는너랑정말친했잖니 ~ 정말친했던영철이가전학을가서네가슬퍼하는건당연한거야. 두려움 ( 불안 ) 바로알기 : 두려움의대상을구체적으로생각하게하기 -두려움에관해자연스럽게이야기할수있게해줌. -아동이비현실적인두려움을갖고있다면사실대로이야기해줌. -대화를통해두려움의정확한원인을파악함. 즉, 아동이불안해하고두려워하는대상이무엇인지정확히할수있도록생각하게함. -두려움을해소하기위해어떤방법을써야할지, 무엇을하는것이도움이될지에대해이야기를나누며현실적인계획을세울수있게함. 제 2부 내재화문제행동 25
Ⅱ. 불안장애 1. 주요증상 불안은누구나생활속에서흔히경험하는불쾌하고고통스러운감정임. 주로부정적인결과가나타날수있는위험하고위협적인상황에서경험하게되는정서적반응으로불안을통해부정적결과가일어나지않도록긴장을하고경계를하며조심스러운행동을하게됨. 이처럼불안은불쾌하게느껴지지만적응에도움이되는감정이며자연스럽고적응적인심리적반응임. 하지만현실적인위험이없는상황이나대상에대해서불안을느끼거나실제위험의정도에비해과도하게심한불안을느껴적응에심각한어려움을겪는경우를불안장애라고함. 불안장애는불안이나타나는양상이나불안을느끼는대상및상황에따라서여러가지하위유형인특정공포증, 분리불안, 선택적함구증, 일반화된불안장애, 그리고사회불안으로구분됨. 1) 아동이느끼는두려움의일반적인발전단계 영아기 : 익숙하지않은얼굴과익숙한얼굴 ( 양육자 ) 를구분하는능력이발달함에따라 7~9 개월정도에낯가림 ( 낯선사람이다가오면매달리며울기 ) 이나타나고, 대개한살무렵에사라짐. 유아기 : 부모에대한건강한애착이형성됨에따라분리불안 ( 부모와분리될때울고슬퍼하며, 버림받음에대한공포를느낌 ) 이한살정도에나타나네살까지발전하며, 유치원졸업할때가되면대부분해소됨. 아동의세계가확장되면새롭고낯선상황과커다란개, 거미, 괴물같은현실이나상상속의위험을두려워하게됨. 초등학교 : 새로운정보를받아들이게되면서, 아동이화재, 강도, 태풍, 질병, 약물같은실생활에서의위험을두려워하기시작함. 경험이쌓이면아이들은이러한위험이당장눈앞에있지않다는사실을알게됨. 중학교 : 사회적지위가중요해지면서다른사람과의비교와사회적수용에대해걱정하기시작함. 이나이때에성적과운동실력, 사회집단과의동일시에대해걱정하는것은지극히자연스러운일임. 26 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
고등학교 : 십대청소년들은여전히사회적수용을신경쓰지만자신이선택한정체성을반영하는집단을찾는데훨씬더주력함. 일반적으로더큰세상, 도덕적문제, 성공적인미래에대해걱정함. 2) 일시적불안징후와문제성불안의징후구분하기 일시적불안 ( 성장단계 ) 의징후 문제성불안의징후 두려움과걱정이합리적이며, 예측가능함. 두려움과걱정이비합리적이며상황에맞지않음. 아동이변화에대한제안을받아들임. 질문을쏟아내긴하지만대답을받아들임. 확인하는과정을통해정보를수용하고도움을얻음. 아동이불안에완전히압도되어변화에대한제안을거부함. 충분히확신할때가없음. 어떤대답에도만족하지못하고, 걱정때문에진심으로괴로워하며, 현재와미래에서괴로워할일을만들어냄. 시간이지나면증상이완화되고, 지속시간이짧아짐. 시간이지나면증상이강해지고, 걱정이계속지속됨. 해당상황에서만증상이나타남. 증상이일반화되어점점더많은상황속에서나타남. 아동이왜상황을직면해야하는지를이해함. 상황에직면해야하는이유와방법에관심을기울이기보다는회피하려함. 증상이긍정적인변화를이끌어냄. 증상이아동의성장과생산성에방해가됨. 불안의주제가발달단계와일치함. 불안의주제가발달단계와일치하지않음. 3) 증상특성 정서 : 두려움, 신경과민, 수줍음, 위축, 만성적불안감 ( 불안은일반적인감정이지만, 불안한감정때문에해야할일, 하고싶은일을피하거나포기하려한다면비정상임 ). 행동 : 안절부절못하고짜증을잘내며예민하고, 닥치지도않을위험을걱정하고최악의사태만을상상하는경향이있음. 불안해할필요가없는상황에서도불안해하거나지나치게불안해함. 두려움을느끼는장소나활동의회피. 양육자에게의존적행동보임. 근육긴장, 두근거림, 어지러움, 복통, 두통호소함. 인지 : 의사결정의어려움, 환경변화에대처하기어려움. 학습및집중의어려움으로인해학업과관련된활동과성취가어려움. 사회적상호작용의어려움. 제 2부 내재화문제행동 27
(1) 특정공포증 특정공포증 7) 같은방에서생활하는채선이와승원이는유치원에서견학을가게되었다. 두아동이장난을치다가교사가탑승하지않은채엘리베이터가작동되었고아동들만엘리베이터를타고내려가게되었다. 두아동은갑작스럽게일어난일에너무무서워큰소리로울음을터트렸다. 그런일이있은후, 한동안두아동은엘리베이터를타기싫어했고한달이지난후, 체험활동을가게되었을때채선이는울면서엘리베이터에타는것을거부했다. 반면먼저엘리베이터를탄승원이는그런채선이를이상한듯바라보았다. 특정한대상에대해비정상적인불안과공포를보이며회피하는특징을보임. 보통정상적으로는 7~8세경에나타나 10세경에는사라지는데, 공포반응이지속될때진단내릴수있음. 공포의대상은주사, 시험, 비행기나기차를타는것, 곤충, 동물, 혈액, 날카로운소리등다양하며, 1-2개의공포대상을회피하면큰문제가되지않을수있음. (2) 분리불안 분리불안 8) 초등학교 1학년인영채는등교준비를하는아침이하루중제일힘들다. 일어나는것부터옷을입고밥을먹으면서도생활지도원곁을졸졸따라다니며오늘은학교에서몇시에끝나는지, 학교끝나면뭘해야하는지등하루일과에대해끊임없이질문하며걱정스러운표정을짓는다. 학교갈시간이되면학교가다길을잃으면어떻게할지나쁜사람이자신을유괴해가면어떻게할지물으며눈시울을붉힌다. 주된애착대상과분리될때심한불안과공포를경험하며, 그상상만으로도심한불안을느끼는경우임. 7) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 8) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 28 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
부모에게과도하게의존적이고부모가사라지는것이나자신이혼자남겨지는것에대한두려움에사로잡혀부모와떨어지지못하고매달리는행동을보임. (3) 선택적함구증 선택적함구증 9) 초등학교 1학년인현아는본래말이없고수줍어해학교에입학한후담임선생님에게현아가말이너무없다는이야기를들었다. 학기초가한참지나도친구들이나선생님과전혀말을하지않고눈만깜박이며마치인형처럼행동하다가집에와서는생활지도원과친구들에게조잘조잘말을잘하고오히려생활지도원을지나치게따라다니며이것저것참견하는모습을보인다. 상황에따라말을하지않고긴장된표정을보이며억제된행동으로반응하다가도또다른상황에서는정상적으로말을하며반응하는경우임. 언어발달이나다른인지적 신체적발달이모두정상인데도상황에따라서매우긴장하면서말을하지않고경직된행동으로수동적으로반응함. (4) 일반화된불안장애 일반화된불안장애 10) 지현이는매사가걱정이다. 남들이아무렇지않게하는말도, 아주진지하게받아들인다. 선생님이수업도중 조용히안하면집에못갈줄알아! 라고하면지현이는곧바로학교에영원히있어야한다고걱정을하기시작한다. 이런일이하루종일끊이지않는다. 정말로그럴거라고믿는것같지않는다. 하지만한번걱정이시작되면, 그렇게되면어쩌지? 라면서무척괴로워한다. 대체로 걱정이많은성격 으로이야기됨. 일상의여러가지사소한일에대해지나치게걱정과염려가많고불안해함. 불안의대상은한정되어있지않고날씨나건강, 학업, 친구, 운동경기결과, 뉴스, 9) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 10) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 제 2부 내재화문제행동 29
사고, 심지어집안의안전이나새로운곳으로의여행등일상의모든것이될수있음. 특히새로운상황이나대상에대한걱정이많은편이며, 어른에게같은질문을반복하면서안도감을얻으려고함. TV뉴스나친구들이말해준무서운이야기를듣고온후에며칠씩이나걱정하고기억을떠올리는경우를쉽게볼수있음. (5) 사회불안 사회불안 11) 민규는학교에서다른아이들과눈도못마주친다. 사람들을어찌나불편해하는지친구관계에대해물어보면 사람들이왜저랑어울리고싶어하겠어요? 전분명히이상한짓을하고사람들은비웃을텐데요. 라고한다. 다른사람들과상호작용하는사회적상황을두려워회피하며, 사회공포증이라고도불림. 새로운사람들을만나거나많은사람들앞에서관심의대상이되는상황을무척두려워하고걱정함. 사회적상황에서다른사람들로부터부정적인평가를받을수있는행동을하거나불안한모습을나타내게될것을두려워함. 대체로학교에서발표하기를매우싫어하고, 팀으로작업하는일에대해심한부담감을느끼며학교에서급식을먹는일이나대중교통을이용하는일을힘들어할수도있음. 2. 진단및평가척도 아동과청소년의불안상태는주관적증상이므로성인의관찰이나평가보다는아동 청소년의자기보고식측정도구를사용하거나일상생활에서두려움, 불안이일어나는상황에대해기록하게하여행동, 인지및생리적측면에대한정보를파악함. 양육자나평가자가아동 청소년의일상생활이나자연스러운상황에서관찰을통해두려움이나 11) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 30 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
불안이발생하는상황에대해파악함. 다음에제시된척도는현재우리나라에서아동 청소년의불안문제를평가하기위해널리사용되고있는척도이지만진단기준으로사용될수없으며, 이척도를통해아동의불안수준이높은것으로확인될경우심리평가및정신과전문의의진료를권고함. 1) 소아상태불안척도 (State Anxiety Inventory for Children : SAIC) 12) 실시방법 채점방법 해석지침 문장을읽고아동 청소년 (6-19 세 ) 이스스로자신의상태를 3 개문장중하나에표시하도록함 각문항에대해 1-3 점으로 3 점척도로평정하고, 각문항의점수를합산하여총점구함 41-44 점 : 상태불안수준이약간높음 45-48 점 : 상태불안수준이상당히높음 49 점이상 : 상태불안수준이매우높음 * 점수가높을수록불안의정도가심한것으로평가 다음을잘읽고, 지금현재내기분을나타내는질문에진하게색칠해주세요. 1. 한질문에너무많은시간을쓰지마세요. 2. 신중하게답하시고, 장난으로답하지마세요. 1 지금나는마음이 1매우차분하다 2차분하다 3차분하지못하다 2 지금나는마음이 1매우언짢지않다 2언짢다 3매우언짢다 3 지금나는마음이 1매우즐겁다 2즐겁다 3즐겁지않다 4 지금나는 1신경이날카롭지않다 2신경이날카롭다 3매우신경이날카롭다 5 지금나는 1초조하지않다 2초조하다 3매우초조하다 6 지금나는마음이 1매우편안하다 2편안하다 3편안하지않다 7 지금나는 1겁이나지않는다 2겁이난다 3매우겁이난다 8 지금나는 1매우느긋하다 2느긋하다 3느긋하지않다 9 지금나는 1걱정하고있지않다 2걱정하고있다 3매우걱정하고있다 10 지금나는 1매우만족스럽다 2만족스럽다 3만족스럽지않다 11 지금나는 1무시무시하지않다 2무시무시하다 3매우무시무시하다 12 지금나는 1매우행복하다 2행복하다 3행복하지않다 12) Spielberger, C, C. (1973). State-Trait Anxiety Inventory for Children, Palo Alto, California. Consulting Psychologist Press. 제 2부 내재화문제행동 31
13 지금나는 1매우자신만만하다 2자신만만하다 3자신만만하지않다 14 지금나는 1기분이매우좋다 2좋다 3좋지않다 15 지금나는 1고민스럽지않다 2고민스럽다 3매우고민스럽다 16 지금나는 1짜증스럽지않다 2짜증스럽다 3매우짜증스럽다 17 지금나는 1정말신난다 2신난다 3신나지않는다 18 지금나는 1겁에질려있지않다 2겁에질려있다 3매우겁에질려있다 19 지금나는 1혼란스럽지않다 2혼란스럽다 3매우혼란스럽다 20 지금나는 1매우명랑하다 2명랑하다 3명랑하지않다 2) Beck 불안척도 (Beck Anxiety Inventory : BAI) 13)14) 실시방법 채점방법 해석지침 지난한주동안경험한불안의정도를 4 점척도에표시 각문항에대해 1-3 점으로 3 점척도로평정하고, 각문항의점수를합산하여총점구함 22-26 점 : 불안상태 ( 관찰과개입필요 ) 27-31 점 : 심한불안상태 32 점이상 : 극심한불안상태 * 점수가높을수록불안의정도가심한것으로평가 다음을잘읽고, 오늘을포함한지난한주동안경험한증상의정도를아래와같이숫자에 표시를해주세요. 문 항 전혀안느낌 조금느낌 상당히느낌 심하게느낌 1. 나는가끔씩몸이저리고쑤시며감각이마비된느낌을받는다. 0 1 2 3 2. 나는흥분된느낌을받는다. 0 1 2 3 3. 나는가끔씩다리가떨리곤한다. 0 1 2 3 4. 나는편안하게쉴수가없다. 0 1 2 3 5. 매우나쁜일이일어날것같은두려움을느낀다. 0 1 2 3 6. 나는어지러움 ( 현기증 ) 을느낀다. 0 1 2 3 13) Beck, A. T,. Epstein, N., Brown, G., & Steer, R, A. (1988). An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), 893-897. 14) 육성필, 김중술 (1997). 한국판 Beck Anxiety Inventory 의임상적연구. 임상심리학회지, 16(1), 185-197. 32 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
7. 나는가끔씩심장이두근거리고빨리뛴다. 0 1 2 3 8. 나는침착하지못하다. 0 1 2 3 9. 나는자주겁을먹고무서움을느낀다. 0 1 2 3 10. 나는신경이과민되어있다. 0 1 2 3 11. 나는가끔씩숨이막히고질식할것같다. 0 1 2 3 12. 나는자주손이떨린다. 0 1 2 3 13. 나는안절부절못한다. 0 1 2 3 14. 나는미칠것같은두려움을느낀다. 0 1 2 3 15. 나는가끔씩숨쉬기가곤란할때가있다. 0 1 2 3 16. 나는죽을것같은두려움을느낀다. 0 1 2 3 17. 나는불안한상태에있다. 0 1 2 3 18. 나는자주소화가잘안되고뱃속이불편하다. 0 1 2 3 19. 나는가끔씩기절할것같다. 0 1 2 3 20. 나는자주얼굴이붉어지곤한다. 0 1 2 3 21. 나는땀을많이흘린다. ( 더위로인한경우는제외 ) 0 1 2 3 3. 치료 1) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 / 음악치료 놀잇감, 미술도구, 악기등의매체를통해아동의긴장과불안을이완시키고억압된문제를해결함. 불안한감정과생각들을치료자와공개적으로나누며, 특정한공포, 걱정, 불안을언어로표현하여구분함. 아동에게내면에서불안이발생되는원인이다양하고폭넓음을이해시키고이를언어화함. 불안을줄이기위한현실적이고긍정적인자기말을연습하고, 이완훈련과안정적상황에서의활동을통해안전감을가질수있게함. 2) 행동치료 (1) 체계적둔감법 아동이불안해하는상황들에대해낮은단계부터높은단계까지공포위계를정하고 제 2부 내재화문제행동 33
이완상태에서불안상황과관련된자극을낮은단계부터높은단계까지순서대로제시하면서계속이완상태를유지하도록훈련하는방법 아동과함께공포심을일으키는것들을가장약한수준부터가장강한것까지순서를정하고근육이완반응을연습하고아동에게근육이완상태를유지하면서불안이생기는상황을순서대로떠올리도록함. 양육자와분리되는것에두려움을보이는분리불안이있는아동의경우, 처음에는양육자가있는방이아닌다른방에서놀도록한후양육자가집에있는동안놀이터에서놀도록한후주말에는친척집에서양육자없이자는것을해봄. (2) 노출법 불안이생기는상황에서자극을회피하는아동의행동이궁극적으로불안문제를지속시킨다는전제하여아동이두려움을일으키는자극이나상황을참게함으로써그효과를경험할수있도록하는기법. 노출법에는불안단계 ( 낮은단계부터높은단계까지 ) 에따라서서히노출시키는점진적노출법, 호흡훈련과함께일정한시간동안불안이생기는상황에상상적또는실제적으로노출되도록하는지속적노출치료, 실제공포유발자극에강력하게노출되도록하는홍수법이있음. 홍수법실시에는아동의상태와상황이반드시고려되어야함. (3) 모델링 관찰학습이론에기초해서아동자신이불안해하는자극에대응하고있는다른사람을지켜봄으로써불안을극복할수있도록하는기법. 이기법은아동이두려워하는상황에대한효과적인대처기술을익힐수있다는큰장점이있음. 따라서치료적개입에서아동이익혀야할바람직한기술들을구체적으로분명하게기록하고, 체계적으로제시하여, 연습시키고행동의빈도를증가시킴. 3) 인지행동치료 부적응적인행동은부적응적인생각의결과이기때문에생각의변화를통해행동변화가가능하다는이론을바탕으로불안속에존재하는부정적으로치우친지각, 사고, 이미지, 믿음등왜곡된생각을변화시키는데초점을맞춤. 체계적둔감법, 노출법과같은행동치료의여러가지기법과함께역할연기, 자동적사고의평가등의방법이사용됨. 34 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
< 일반적인절차 > 1 아동은불안이생기게되는감정들과신체적징후들을식별하고인식하기 2 불안이생기는상황에서아동이떠올리는생각들을구체화하고평가하기 3 불안이생기는상황에대처할수있는계획을세우고, 불안한생각을수정하는것과같은문제해결기술을개발 4 불안이생기는상황에서불안해하지않고행동했을경우이를평가하고보상 이완법훈련편안하고이완된느낌과걱정스런느낌을동시에갖는다는것은어려움. 높은수준의신체적긴장을경험할때신체적긴장을낮출수있는방법으로이완법이사용됨. 이완하는동안심장박동이느려지고근육긴장이감소하며, 신체적반응이변화되고편안함과안정감을가져오게됨. < 이완단계 > 1단계 : 근육긴장과이완법배우기 2단계 : 신체의나머지부분을이완시키기 3단계 : 몸전체를한번에이완시키기 4단계 : 더욱깊게이완하도록심호흡과상상기법을사용하기 5단계 : 실생활속에서연습하기 3) 사회적기술훈련집단치료 불안장애를지닌아동과청소년은불안과긴장및위축된행동으로사회적상호작용활동을스스로줄이거나제한하여친구사귈기회가줄어들고, 친구사귀는방법을학습하지못해또다시친구들과멀어지는악순환을반복하게됨. 사회적기술훈련집단치료를통해또래와함께어울리며다양한사회적기술을배우고, 집단치료과정에서또래관계의재미와활력을얻게됨. 4) 약물치료 불안장애는생리적이고기질적인요인이작용하는심리장애임. 약물복용을통해대뇌의화학적전달자역할을하는주요신경전달물질의수준을조절하여뇌의활동수준을변화시킴. 제 2부 내재화문제행동 35
4. 아동지도방안 1) 불안관리를위한계획 15) 1 단계아동의감정을공감한다. 아동의감정을비춰주는말하기. 이것때문에화가많이났구나! 그렇게열심히노력했는데, 이건정말말도안되는일이야. 마음에여유가없고매사가시끄러울때는뭔가를하기가어렵지 하루하루가전쟁같겠구나. 아동이자신의내면을보게해주기공감이란아동이불안때문에무엇을잃고있는지를보는것아동이자신의불안의어떤점을싫어하고왜하고싶은일을못하게되는지를알도록도와주기 2 단계걱정되는문제를분류해본다. 다시분류하는방법걱정에대해생각벌레, 무서운아저씨, 조심해아줌마같은이름을붙여봄아동이직접이름을고르게하고, 아동스스로문제를객관화시켜좌절감을극복하기위한목표를세우고, 걱정과이성적인생각을구분함 < 생각벌레 > 1 생각벌레역할을할꼭두각시, 인형, 그림만들기 2 생활지도원은아동이느끼는무서움이되어이야기함. 말할때는아동이무서워하지않도록우스꽝스럽게말함 3 아동의걱정에대해의인화하여이야기하기 4 아동에게걱정하는생각벌레인형을놀려보라고하고, 어떻게하면건강하게격려할수있는지생각해보게함 5 아동이이와관련해서말할수있도록생활지도원이은유를사용해서표현예걱정이는네가누군지, 지금어떤상황인지아무것도모르거든 ~ 걱정이는널허둥지둥하게만드는가짜무서움이야!! 15) 박성규, 노을이옮김 (2012). 내아이가불안해할때. 서울 : 마인드북스. 36 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3 단계재설정하고저항하기 : 두려움이아닌이성을바탕으로행동함 재설정걱정이나두려움중에바꾸고싶은생각을선택하도록함아동의뇌가명령하는최초반응에저항하고, 이에대항하는현명하고현실적인두번째반응을떠올리게하고, 아동에게반복해서그방법을말하도록하거나글로쓰게함. 녹음을하는방법도좋음 저항불안이만드는규칙과경고신호에저항하고아동이진실이라고생각하는일을하도록도움두려움과걱정을유발하는상황에서시작점을찾아점진적으로한단계씩도전하게하고둔감해지는연습을하게됨 < 두려움온도계 > 1 무서워하거나피하는상황들에대한목록을만들기 2 각상황의두려움의온도를설정함 3 맨아래에는가장쉬운일을, 맨위에는최종목표를설정함 4 아동이너무힘들어하지않도록하는수준에서도전할수있도록함 4 단계신체조절하기 : 위험경보끄기 아동이침착해질수있도록도움주기불안은시간이지나면없어지지만, 침착해지면더빨리없앨수있다는것을알려줌 온도계확인하기아동에게 0부터 10까지의수준으로불안에대한온도를매겨보거나간단하게낮음, 중간, 높음으로평가해보도록함불안이바로사라지지않더라도노력하면실제로불안이감소된다는사실을알도록도움 제 2부 내재화문제행동 37
5 단계앞으로어떻게하고싶은지다시집중하기 아동이어떻게하고싶은지확인하기아동이대장으로서역할을한다면불안을어떻게하고싶은지묻고, 하고싶은일에몰입할수있도록함걱정을내려놓고다시차분하게생각하는법을알게됨 신체활동놀이육체적인놀이활동이도움됨 : 공놀이, 달리기, 춤추기, 노래부르기, 술래잡기 간단한놀이초성게임, 영화제목말하기등의간단한놀이활동책읽기, 컴퓨터게임과같이정적인활동은적절하지않음 6 단계불안과싸우는아동의노력북돋아주기 노력에대해격려하기힘든상황속에있는아동칭찬하기. 적절한물질적보상을통해불안과싸우는아동의의지와흥미를높임 해야할일아동에게무서워해도괜찮다고말해주기걱정목록에무엇이있으며, 왜그런걱정과싸우고싶어하는지파악하기아동이힘든상황속에있을때, 밝고차분하게말해주기무서운상황피하지않기무서운상황속에서하는행동을강화하고격려하기상황에대한이야기를나누고, 상황을그림으로그리거나글로적어서읽고, 역할극을해보기아동이안전하다고느끼도록조절할수있는변수확인하기최소한몇가지과제는수행해좋은분위기로마무리할수있도록함 하지말아야할일아동을너무무서운상황속에몰아넣지말기누군가와경쟁하는느낌주지않기 38 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2) 불안한아동을돕는긍정적인방법 16) (1) 기질인정해주기 타고난기질은쉽사리바뀌지않기때문에양육자가아동의기질을이해하고수용해주는것이필요하고이를바탕으로아동의기질을조금씩변화시킬수있도록양육태도와환경을조금씩바꾸는것이필요함. 아동의기질이받아들일수있는정도의도전인지를지속적으로관찰해나가면서새로운과제를제시하고, 아동이긴장감을견디며극복해낼수있는지를살펴보기 (2) 환경을안정적이고예측가능하도록조정하기 자극적인뉴스나재앙, 비현실적이고과도한공포를유발하는영화는보지않도록함. 숙소내환경을안정적이고예측가능하도록조정하여아동이일상에서느끼는불안이나두려움을최소화하고정서적인안정감을느낄수있도록해줌. (3) 아동의불안에지나친과잉반응을보이지않기 불안해하는대상을피하면피할수록불안은더욱강력해지는경향이있음. 아동의말을들으면서양육자가더불안해하고격분하거나미리아동을보호하려는행동은도움이되지않음. 조심해야부분이있다면양육자가먼저알려주기보다는아동에게조심해야할것은없는지, 준비해야할것은없는지에대해질문하여아동이스스로고민하고위험성을판단해보고, 그에따른대비책을생각해보도록하는것이좋음. (4) 위협하지않기 불안해하거나소심한아동을보면서가끔은엄포를놓거나계속그렇게굴면혜택을빼앗기거나좋지않은결과가올것이라고말하는경우가있음. 불안과겁먹음이달아나길바라는양육자의심정과달리, 아동은더불안해지고위축되고소심해질가능성이큼. 16) 김유숙, 박진희, 최지원 (2012). 불안장애아동 : 불안하고걱정많은아이를어떻게도울것인가?. 서울 : 이너북스. 제 2부 내재화문제행동 39
(5) 일관적인양육방법을사용하기 양육자의양육태도가일관적이고않고자신의감정위주로반응할경우, 아동은자신의내적기준을확립하지못하고지나치게외부의기준에맞춰행동하려는모습을보이게됨. 이런경우자신의감정이나생각에대한통찰력과표현력이떨어지고, 오히려다른사람이나주변환경의상태에인식하는눈치가더많이발달하고항상불안하고자신감없는모습을보이게됨. (6) 자존감높여주기 대체로불안한아동은자존감이낮은경우가많음. 자존감은자신에대한긍정적인인식으로자신이얼마나괜찮고좋은사람인지에대한감정임. 자존감은자신의수행이나존재자체에대한긍정적인피드백을얼마나많이받고자랐는가에있음. 아동이잘하는것과좋아하는것을잘알고이를격려해주는것이무엇보다중요함. (7) 불안하다는말의숨겨진의미를탐색해보기 아동이홀로남겨지거나버려지는일, 죽음에관해질문을할때는흘려듣지말고아동이지금말하는감정이무엇인지를느끼면서아동의진심에귀기울여야함. 해결책을성급하게제시하려들거나불안을줄여주려는시도보다더중요한것은불안하다고말하는것에진심으로귀를기울여경청하는것임. 40 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
제 3 부. 외현화문제행동 Ⅰ. 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) Ⅱ. 적대적반항장애 / 품행장애
제 3 부 외현화문제행동 외현화장애는감정이나행동의적절한억제가결여되어통제력이부족한행동을의미함. 공격, 과잉행동, 불복종, 짜증및비행과같이밖으로드러나고타인을방해하는행동상의문제. 행동통제의문제로인해또래친구나성인, 주변환경과의마찰이빈번하게나타나지만아동자신은크게곤란함이나고통을느끼지않고다른사람들이아동의행동을 문제 로인식하고힘들어함. 외현화문제행동의구체적장애 : 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD), 적대적반항장애, 품행장애 Ⅰ. 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 17) 초등학교 2학년인지수는매우부산하고산만하며생활지도원의말을귀담아듣지않는다. 지수는학교에서돌아오면가방을던져놓고이리저리오가며뛰고사용할물건을정리할줄모른다. 생활지도원이정돈해놓아도지수가하교하고나면몇분이지나지않아아수라장이된다. 최근에는지수의부산한행동으로담임에게전화가자주왔다. 담임교사의말에따르면, 수업시간에도주의를집중하지못할뿐아니라자리에가만히앉아있지못하고떠들며, 옆에앉은아동을건드리고때리는행동을하여수업을진행할수없다는것이다. 인내심이많았던 1학년담임교사와달리, 깐깐한 2학년담임교사는정상적인수업이불가능함으로지수를특수학교로전학시키라고하였다. 지수에게이야기하고훈육을해보아도산만하고부산한행동은전혀줄어들지않았다. 17) 권석만 (2013). 현대이상심리학. 서울 : 학지사. 제 3부 외현화문제행동 43
1. 주요증상 자신의행동을적절히통제하지못하고충동적이며, 과잉행동과산만하고부주의한행동을나타내는 ADHD는또래의아동에비해현저하게부산한행동을보이며, 안절부절못하고충동적인행동을나타내기때문에가정이나학교에서의생활에커다란어려움을겪게됨. 지능수준에비해학업성취도가저조하고또래아동들에게거부당하거나소외될가능성이높으며, 부모와교사의잦은꾸중과처벌로부정적자아개념을형성하고정서적으로불안정하며, 공격적이고반항적인행동을나타냄. 1) 증상특성 (1) 부주의 세심한주의를기울이지못하거나학업이나다른과제활동에서부주의한실수를저지름. 과제를하거나놀이를할때지속적으로주의집중을하지못함 ( 예긴글을읽을때계속해서집중하지못함 ). 다른사람이말을할때, 경청하지않는것처럼보임 ( 예주의집중을방해하는요인이없는데마음이다른곳에있는것처럼보임 ). 시키는것에대해따라하지못하고, 공부나다른일들을잘따라하지못하는데, 이와같은행동이반항적행동이나지시를이해하지못해서가아님. 과업과활동을체계적으로수행하는데어려움이있음 ( 예순차적인과제를처리하는것을못하고, 물건이나소지품정리의어려움이있고, 지저분하고체계적이지못한수행과시간관리를잘하지못하며, 마감시간을맞추지못함 ). 지속적인정신적노력을요구하는과업 ( 학업또는숙제 ) 을기피하고, 싫어하며, 저항함. 활동하거나숙제하는데꼭필요한물건들 ( 예학습과제, 연필, 책, 지갑, 열쇠, 안경, 휴대폰 ) 을자주잃어버림. 외부의자극에의해쉽게산만해짐. 일상적인활동을잊어버림 ( 예심부름하기, 약속지키기등 ). (2) 과잉행동-충동성 손발을가만히두지못하거나의자에앉아서도몸을꿈틀거림. 앉아있도록요구되는교실이나다른상황에서자리를떠남. 44 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
부적절한상황에서지나치게뛰어다니거나기어오름. 조용히여가활동에참여하거나놀지못함. 끊임없이활동하거나 마치 모터달린것 처럼행동함 ( 예음식점에서장시간동안가만히있을수없거나불편해함. 다른사람에게가만히있지못하는것처럼보이거나가만히있기가어려워보일수있음 ). 지나치게수다스럽게말함. 질문이채끝나기전에성급하게대답함 ( 예다른사람의말을가로챔, 대화시자신의차례를기다리지못함 ). 차례를기다리지못함. 다른사람의활동을방해하고간섭함 ( 예대화나게임에참견함, 다른사람에게묻거나허락을받지않고물건을사용하기도함 ). 2) 하위유형별특성 (1) 주의력결핍형 정서 : 종종불안하거나, 걱정이많거나, 사회적으로위축되었다고평가되기도하며, 우울장애가동반될수있음. 행동 : 주로부주의한증상이더많이나타나고, 부주의하고멍하며공상에잘빠지고쉽게혼란스러워지는것으로보임. 인지 : 학습장애가있거나정보처리가늦을수있으며, 기억하는것이어렵고, 학업성취가낮을수도있음. (2) 과잉행동-충동형 과잉행동-충동형의증상이우세함. 주의력결핍형과대조적으로행동억제와행동을지속하는것과관련된문제를보일가능성이더많음. 공격적이고, 반항적이며, 또래로부터거부당하고학교에서정학당하거나특수학급에배치될가능성이높음. (3) 혼합형 부주의와과잉행동-충동성형의두증상을모두보이며, 치료에가장많이의뢰됨. 제 3부 외현화문제행동 45
3) 발달경로 걸음마기 / 영아기 : 걸음마기시기에일시적적응곤란, 기대를벗어난일탈행동등은정상발달에서보편적임. 3세이전의걸음마기아동은통제되지않는행동을보이는특성이있음. 3세이후부터는분화되기시작하여과잉행동과충동적행동, 공격적이고저항적인행동으로구분할수있게되며, 3~4세에 ADHD를적절하게파악할수있음. 아동기중기 : 부주의는아동기중기내내나타나며, 과제를완성하거나지속하는주의지속능력이떨어짐. 과잉행동-충동성도지속됨. 적대적반항장애가발병될수있고 8~12 세아동의절반이상에서보이는반항과적대감의형태가품행장애의증상으로발전될수있음. 청소년기 : 과잉행동과부주의가감소되긴하지만과잉행동은불안함과같은내적감정으로대체되거나무모한행동이자전거사고에서자동차사고와같은큰영역으로확대됨. 학교와또래관계에서이전의발달적실패로인한영향이확대되어 ADHD 청소년은수많은행동문제를보임. 2. 진단및평가척도 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 의진단은정신과전문의와면담, 의학적검사, 행동평가척도를사용한평가및심리검사를통해진단되지만그이전에부모나교사가아동의행동을관찰하여평가하거나청소년스스로가평가할수있는자기보고형척도를사용하여측정할수있음. 다음에제시된평가척도는주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 를평가하기위해널리사용되고있는척도이나 ADHD 기준이상으로평가되었다고해서진단될수없음. 평가척도에서일정점수이상일때심리평가가요구되며, 특히각성도나주의집중력은컴퓨터로실시하는주의력검사를통해평가해야함. 46 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
1) ADHD 평정척도 (ADHD Rating Scale-Ⅳ) 18)19) 실시방법주양육자및교사가실시함. 채점방법각문항을 0~3 점으로하여, 문항점수를합산함. 해석지침 학교단위선별조사에서부모평가 13 점이상, 교사평가 18 점이상일경우 ADHD 의심 ( 서울시소아청소년광역정신보건센터선별조사가이드북, 2007). 총점이부모용은 19 점이상, 교사용은 17 점이상일경우 ADHD 의심 ( 김재원등, 2004). 아동이일주일동안보인행동을가장잘기술한곳에 표시를해주세요. 문 항 전혀그렇지않다 약간혹은가끔그렇다 상당히혹은자주그렇다 1. 학교수업이나일, 혹은다른활동을할때, 주의집중을하지않고부주의해서실수를많이한다. 0 1 2 3 2. 가만히앉아있지를못하고손발을계속움직이거나몸을꿈틀거린다. 0 1 2 3 3. 과제나놀이를할때지속적으로주의집중하는데어려움이있다. 0 1 2 3 4. 수업시간이나가만히앉아있어야하는상황에서자리에서일어나돌아다닌다. 0 1 2 3 5 다른사람의이야기를잘귀기울여듣지않는것처럼보인다. 0 1 2 3 6. 상항에맞지않게과도하게뛰어다니거나기어오른다. 0 1 2 3 7. 지시에따라서학업이나집안일이나자신이해야할일을끝마치지못한다. 0 1 2 3 8. 조용히하는놀이나오락활동에참여하는데어려움이있다. 0 1 2 3 9. 과제나활동을체계적으로하는데어려움이있다. 0 1 2 3 10. 항상끊임없이움직이거나마치모터가달려서움직이는것처럼행동한다. 0 1 2 3 11. 공부나숙제등지속적으로정신적노력이필요한일이나활동을피하거나싫어하고하기를꺼려한다. 0 1 2 3 12. 말을너무많이한다. 0 1 2 3 매우자주그렇다 18) DuPaul, G. J., Power T. J., McCoey, K., Ikeda, M., & Anastopoulos, A. D. (1998). Reliability and validity of parent and teacher ratings of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. Journal of Psychoeducational Assessment 16, 55-68. 19) 소유경노주선김영신고선규고윤주 (2002). 한국어판부모, 교사 ADHD 평가척도의신뢰도와타당도연구. 신경정신의학, 41(2), 283-289. 제 3부 외현화문제행동 47
13. 과제나활동을하는데필요한것들 ( 장난감, 숙제, 연필등 ) 을잃어버린다. 0 1 2 3 14. 질문을끝까지듣지않고대답한다. 0 1 2 3 15. 외부자극에의해쉽게산만해진다. 0 1 2 3 16. 자기순서를기다리지못한다. 0 1 2 3 17. 일상적인활동을잊어버린다. 예숙제를잊어버리거나도시락을두고학교에간다. 0 1 2 3 18. 다른사람을방해하고간섭한다. 0 1 2 3 2) Conners-Wells 자기보고형검사 (CASS) 20)21) 실시방법중학생, 고등학생청소년의주양육자및교사가실시함. 채점방법각문항을 0~3 점으로하여, 문항점수를합산함. 해석지침 연령별한국판 CASS 의절단점은중학교 1 학년 41 점, 2 학년 41 점, 3 학년 44 점, 고등학교 1~3 학년은모두 42 점이상일경우 ADHD 의심 다음항목을읽고자기자신에게맞는점수에 표시를해주세요. 문 항 전혀그렇지않다 약간그렇다 상당히그렇다 아주그렇다 1. 우리부모님은내나쁜행동만지적하신다. 0 1 2 3 2. 나는가능하면내게편리한대로규칙을바꾼다. 0 1 2 3 3. 나는내가원하는만큼빨리배우지 ( 깨우치지 ) 못한다. 0 1 2 3 4. 나는까다롭고쉽게짜증을낸다. 0 1 2 3 5. 나는오래가만히앉아있기가힘들다 ( 있을수가없다 ). 0 1 2 3 6. 나는때로울고싶다. 0 1 2 3 7. 나는말썽을부려서경찰에걸린적이있다. 0 1 2 3 8. 나는학교공부를정리하기가어렵다. 0 1 2 3 20) Conners, C, K., Wells K, C. (1985). ADD-H Adolescent Self-Report Scale. Psychopharmacological Bulletin, 21(4), 921-922. 21) 반건호, 신민섭, 조수철, 홍강의 (2001). 청소년 ADHD 평가도구개발을위한예비연구 : CASS(S) 의신뢰도및타당도연구. 소아청소년정신의학, 12(2), 218-224. 48 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
9. 우리부모님은내게기대가너무크다. 0 1 2 3 10. 나는힘이넘쳐서오래앉아있지못한다. 0 1 2 3 11. 나는공부할때소음이들리면집중이깨진다. 0 1 2 3 12. 나는규칙을어긴다. 0 1 2 3 13. 나는배운것을잊어버린다. 0 1 2 3 14. 나는몸을비틀고꼼지락거리는편이다. 0 1 2 3 15. 나는여러면에서옳은판단을내리지못한다. 0 1 2 3 16. 나는몇몇사람들을괴롭히는것을즐긴다. 0 1 2 3 17. 어떤일을수분간계속하는게어렵다. 0 1 2 3 18. 가만히앉아있는다고해도속으로는안절부절못한다. 0 1 2 3 19. 내글씨는형편없다. 0 1 2 3 20. 나는정말로나쁜짓을하고싶은충동을느낀다. 0 1 2 3 21. 나는한번에한가지일에집중하기가어렵다. 0 1 2 3 22. 나는숙제할때일어서서왔다갔다해야한다. 0 1 2 3 23. 나는공부가뒤처져있다. 0 1 2 3 24. 나는다른사람물건을부순다. 0 1 2 3 25. 나는책을읽을때읽던곳을잊어버린다. 0 1 2 3 26. 나는식사하는동안가만히앉아있기가힘들다. 0 1 2 3 27. 우리부모님은내가착한행동을해도알지도못하시거나상도주지않으신다. 0 1 2 3 3. 치료 1) 인지행동치료 인지행동치료는아동의생각이나문제해결방식을함께변화시켜행동의변화를유도함. ADHD 아동은무엇을해야하는지는알고있으나꼭해야할때행동을하지않는등수행에어려움을보임. 이에따라어떤행동이요구될바로그때그행동이일어날수있도록훈련시키는구조화된인지행동적접근이효율적이며, 널리활용되고있음. 충동적인생각을멈추고생각하기, 생활계획표만들기, 대인관계기술이나대화기술, 부정적인감정을처리하는방법등구체적이고실제적인활동을통해아동의자기조절능력과자기통제하는법을훈련시킴. 제 3부 외현화문제행동 49
<4단계생각하기 > 22) 1단계 : 내가해결해야할문제는무엇인가? 2단계 : 내가그것을어떻게해결해야할까? 3단계 : 나의계획을실천하고있는가? 4단계 : 나는어떻게했는가? 22) 여광응, 정용석옮김 (1997). Think Aloud. 특수교육. 50 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2) 행동치료 아동의바람직한행동을증가시키고문제행동을없애거나줄이기위해스티커나점수제도와같은보상과벌점제도, 또는타임아웃기법을통한처벌등체계적인방법을통해바람직한행동을증가시킴. 3) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 자신의부정적인행동으로인해부정적피드백을자주받게되고이로인해자신감이떨어짐. 자신감증진및대인관계갈등에서오는심리적문제해결을돕기위해개인심리치료가필요함. ADHD 아동을위한놀이치료기법 (1) 의사소통을증진시키기위한기법 치료실이라는안정되고수용적인공간에서자신이인식하고있으나말로는표현하기어려워하는생각과감정들을표현하게함. 쓰레기주머니기법 ( 예학교 -선생님께혼나는것 / 아이들이놀리는것 ) 이있음. 치료사는감정쓰레기에대해설명하고쓰레기주머니에감정을적도록한뒤쓰레기주머니에서감정쓰레기를꺼내아동과그주제에대해이야기나눔. 아동은치료사와대화를통해자신의감정을말로표현할수있도록지지와격려받음. (2) 정서적조절을도와주는방법 자기감정과그강도에대해인식이부족하고치료자와그에대해의사소통하기어렵기때문에감정에대한단어말하기게임을함께함. 게임을통해제시되어있는다양한감정을인지하고감정을느끼는정도에따라점수를제시하여감정의강도를표현하는연습을해보고, 표현된감정을통해조절하는방법을배우게됨. (3) 자아강도를높이기 게임의경쟁적인특성으로인해승리를위해서는게임에집중하고충동을조절하며, 자신에대한믿음이필요함. 게임은본능보다자아를더자극하여보드게임을하면서즐기는과정을통해자아강도를높이는경험을반복하고이를통해숙달감을경험하고자신감이증가됨. 제 3부 외현화문제행동 51
4) 사회기술훈련 사회기술훈련이란사회기술을익히고, 사회기술을연습해보고, 사회적행동을방해하는문제행동을인식하고감소시키며, 일반적인사회기술유지시키는것을말함. ADHD 아동은사회적관계에대한지식의부족, 연습과피드백의부족, 단서의부족, 강화의부족, 부주의, 과도하고충동적인문제행동때문에사회기술훈련이필요함. 사회기술훈련에서는가정과학교에서집단활동에참여하는적절한방법과또래와성인과의관계를개선하는방법을훈련함. 대개 8회기또는 15회기로구성되어있음. < 사회기술훈련과정 > 첫째, 사회적결함을치료하고부적응적인사회적행동을적응적인행동으로바꾸기위해교육, 모델링, 역할극, 행동시연등을사용하여새로운기술을가르침. 둘째, 기술수행의결함을치료하기위해단서제공, 촉진법, 구조화된연습, 행동을지속하기위한지지, 칭찬을사용하여적절한행동을증가시킴. 셋째, 사회적행동의적절한자극을조절하는것을배우기위해타인의언어적, 비언어적사회적단서나감정을구분하고이해하는방법을가르침. 넷째, 새로운문제해결상황에서적극적이고적절한반응을하도록사회적문제해결방법에대한절차를가르침. 다섯째, 사회기술훈련이일반화가될수있게함 ( 과제, 과제검토, 토의, 연습등을반복적으로함 ). 5) 약물치료 리탈린, 덱세드린, 페몰린과같은중추신경계자극제가효과적임. 가장대표적인 ADHD 치료약물인리탈린의경우, ADHD 아동의약 60~70% 에게주의집중력을높여학업성취도를향상시키고산만한행동을감소시키는등증상을호전시킴. 식욕감퇴, 두통, 불면, 틱과같은부작용을초래하기도하며, ADHD 아동의 30~40% 와오랫동안 ADHD 증상을보인아동의경우는큰효과가없음. 4. 아동지도방안 ADHD는복합적으로다양한문제증상을보여부주의, 충동성, 과잉행동이주요문제로나타남. 그중, 충동성은 ADHD의핵심적인결손일가능성이높고, 반항성장애, 품행장애, 우울또는불안과같은문제들이함께나타날수있음. 이처럼동시에발생되는문제점은부모와교사가 52 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
지도하는데있어많은어려움을경험하게함. ADHD 는자기조절문제가심각한데, 이는행동조절과관련된집행기능이손상됨에따른결과로계획하기와조직화의문제가공통적으로나타남. 1) 주의집중곤란 ( 산만함 ) 을다루는방법 23) (1) 주변정리하기 주변이잘정돈되어있고일상생활이안정적이며예측가능하여자신이할일을잘알고있을때더욱성공적으로행동할가능성이높아지므로정리정돈을지도해야함. (2) 효과적으로지시내리기 1 무엇을시킬지확실히이야기하기 생활지도원이아동에게지시를내릴때지시한일을끝마치는지관심이없을때는지시하지않는것이좋음. 아동의행동결과에따라긍정적 / 부정적반응이따라야함. 2 질문이나부탁처럼지시하지않기 지시하려는것을간단하고직접적으로, 그리고다소사무적인목소리 ( 강압적이나권위적이지않게 ) 로말하도록함. 3 한번에너무많은지시하지않기 아동에게시키고자하는과제가복잡한것이라면과제를여러작은단계로나누고한번에한단계씩만따를수있도록차례로지시를해야함. 4 아동이주의집중할수있도록하기 생활지도원의말에주의를기울이고있는지확인하고, 지시할때는아동과시선을맞춘상태로말해야하며, 필요한경우에는아동의얼굴을생활지도원과부드럽게눈맞춤할수있도록하여아동이생활지도원의말을정확하게들을수있도록해주어야함. 23) 김유숙, 박진희, 최지원 (2011). ADHD 아동산만하고충동적인아이를어떻게도울것인가?. 서울 : 이너북스. 제 3부 외현화문제행동 53
5 지시를하기전에모든잡음이나방해물제거하기 지시를내리기전에아동을산만하게만드는요소를미리치우는것이좋음. TV를보고있거나컴퓨터게임을하고있을때는중단하도록한후에지시를함. 6 지시사항다시이야기하기 지시를할때마다매번반복할필요는없지만아동이지시를들었는지혹은지시를제대로이해했는지확실하지않을때사용함. < 심부름카드만들기 > 1 4 5cm정도의크기로여러종류의심부름카드를만듦. 2 어떤심부름을정확히끝마치는데필요한단계들을기록해둠. 3 심부름을시킬때아동에게심부름카드를주고, 카드에적힌것들이아동이해야할일임을말하고그순서대로하도록지시함. 4 심부름카드에는언제까지그일을마쳐야하는지도표시함. 5 타이머를맞춰놓고아동이그일을끝내야하는시간을정확히알수있도록함. (3) 지금-여기 에서반응하기 아동의행동을발견한즉시그행동에대해서적절한반응을해줌. 아동의행동이올바르고칭찬받을만한행동이라면즉각적이고구체적으로그행동을언급하면서칭찬함. 자신의물건을정리하기시작한아동에게 지훈이가정리정돈을하려고하는구나. 우리지훈이는자기가할일을스스로알아서할수있는아이네 반대로좋지않은행동을할때, 그행동이일어날것을예상하고있었다면행동이일어난후에야단을치거나훈육하기보다는행동을하기직전에적절한경고와대안을제시해주는것이바람직함. 다른사람이자신의물건에함부로손을댄다고화를내려는경우 다른사람이네물건을만져서화가났구나. 네물건을못만지게안전한곳에두는것이어떠니? 54 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
(4) 자기조절훈련 1 단계문제가무엇인가? 예시친구들이자꾸 뚱뚱하고못생겼다 고놀려서화가난다. 2 단계문제를해결할수있는방법들은무엇인가? 예시선택1. 친구들이놀리면때린다. 선택2. 나도놀린다. 선택3. 선생님께이른다. 선택4. 놀려도무시한다. 선택5. 쉬는시간에그아동들과가까이있지않도록조심한다. 3 단계각방법들의긍정적결과와부정적결과는? 해결방법좋은점나쁜점 선택 1. 때리기선택 2. 놀리기 속이시원할것같다. 싸움이커진다. 선생님께혼난다. 선택 3. 이르기선생님이아동들을꾸중한다. 고자질쟁이라고더놀린다. 선택 4. 무시하기친구들이재미없어져서그만둔다. 참기어렵다. 선택 5. 떨어져있기 나를놀리기힘들것이다. 친구들은뭔가다른일을찾을것이다. 항상떨어져있기힘들다. 친구들이나를따라다니면서괴롭힐지도모른다. 4 단계그중어떤것이가장좋은방법일까? 대안을결정하고실행함. 예시그냥못들은척하고선생님이하시는말씀에집중하는게좋을것같다. 5 단계 결과는어떤가? 효과가있다면그방법을계속시도해보고, 효과가없다면다른방법을시도해봄. 예시못들은척했더니그아동은혼자서계속중얼거리다가멈추었다. 효과가있는것같다. 제 3부 외현화문제행동 55
2) 충동성을다루는방법 (1) 감정표현하고해소하기 : 분노표현및감정의균형잡기 아동이화를낼때행동보다는말로표현할수있게함. 물건을던지기보다는자신이화가났다는것을가능하면그이유까지큰소리로말할수있도록격려함. 자신의느낌과왜그렇게느끼게되었는지를연결시킬수있도록도와줌. 아동이느끼는것을생활지도원이알아들었다는것, 생활지도원이그느낌을받아들었다는것, 그리고인정하고있다는점을꼭알려줌. 항상아동뜻대로일을바꾸지않는다는것을알려줌. 아무리화가나도누군가를때리는것은절대용납되지않는다는것을확실히알려줌. 어떤상황에서건아동이하고싶은말을충분히할수있도록허락해주고위협하거나조언하지않도록조심함. 상황다른사람이자신의장난감을부숴화가난휘재에게생활지도원이다가간다. 생활지도원 : 휘재야, 기분이안좋아보이는데무슨일있니? 휘재 : ( 화난표정으로 ) 희수가내장난감을망가뜨렸잖아요. 생활지도원 : 그래서기분이안좋았구나. 희수가네장난감을망가뜨려서화가났구나휘재 : 정말화가났어요. 희수는언제나나를귀찮게하잖아요. 생활지도원 : 희수때문에휘재가화나는일들이많았던것같은데이리와서좀더이야기를해주지않을래? 휘재 : 희수는언제나내물건에함부로손대요. 내허락도안받고그냥가져가서망가뜨리잖아요. 이번에벌써세번째예요. 지난번엔로봇을망가트렸고또자동차바퀴도빼놓고, 이번에는장난감을모래에넣어서바퀴가안돌아가잖아요. 내가제일좋아하는건데... 생활지도원 : 우리휘재가단단히화가났구나. 여러번참았는데이번에는내가제일아끼는것을희수가망가뜨려서더많이화가나는것같구나. 나라도화가날것같다. 휘재 : 맞아요. 희수는아직어리니까잘모른다고하지만그래도화가나요. 난희수것을망가뜨리지않는데... 생활지도원 : 그래휘재는희수것을맘대로가져가지않았지. (2) 의사소통방법을향상시키기 : 반영적경청과나-전달법 1 반영적경청 : 듣기기술 아동의모든감정을수용하며경청하기. 56 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
아동이말하는것을듣고있다는것을온몸으로보여주기 ( 예아동의눈을쳐다보기, 고개를끄덕이기, 아동쪽으로몸을향하기 ) 아동이말한내용을잘경청했다는것을보여주기위해아동이말한내용의부분이나요약한부분을다시이야기해주고, 아동의이야기에서받은느낌을아동에게이야기해주기. 아동의감정에대한명칭을제시하기 ( 화가많이났구나!, 네가속상하다는거지!, 그때는기뻤겠구나, 네가즐거워보인다. ) 2 나-전달법 : 말하기기술 나를주어로해서상대방의행동에대한자신의생각이나감정을표현하는대화방법. 상황아동이계속거짓말을할때너-전달법 : 너는왜허구한날거짓말만하니? 도대체넌어떻게된애니? 다른친구들좀본받아라. 얼굴색하나안변하고거짓말을하다니넌싹수가노랗구나. 나-전달법 : 선생님이나다른친구들에게자꾸거짓말을하니? 널믿을수가없게될까봐속상해. 다음부터는정직하게얘기해주면좋겠어. (3) 구체적상황에따른지침 1 양육자나어른들의지시를따르지않는다. 예시킨일을안하겠다고하고, 자기가하고있던것을고집부리며계속하거나, 시킨일과반대되는일을한다. 지시를따르는데대해규칙을세워둠 ( 예지시를잘들어야한다, 이해하지못한지시에대해서는질문을한다등 ) 규칙은일관성이있어야하고숙소내에있는모든사람이따라야함. 지시를잘따르는데대해상을주기, 가능한상으로는칭찬, 포옹, 늦게까지 TV를보는것과함께게임하기등이될수있음. 다른아동들이있어서그들도지시를잘따르면그들에게도상을주기 제 3부 외현화문제행동 57
지시를내릴때지시사항을잘이해할수있는수준인지고려해서지시하기 지시를따르는적절한방법을모델로보여주기 지시를따르지않을때, 무엇을잘못했는지, 지시를왜따라야하는지를정확하게설명해줌 ( 예 5시전까지방청소를하라고지시한뒤 5시가되면확인하고그때까지청소가안되어있다면다른일을못하게하고바로방청소를끝내도록지시하기 ) 아동과계약서작성하기 ( 예나, 철수는앞으로연달아 3일동안지적을한번이상받지않고도지시를잘따를것이다. 내가이것을잘해낼때, 나는 30분더 TV를볼수있다.) 아동의능력수준내에서쓰여야하고한번에한가지실현가능한행동에초점을맞춰야함. 아동이지시를잘들었는지확인하기위해서아동에게지시한말을되풀이해보도록함. 아동이지시를따르지않음으로인한자연적인결과가발생되도록해야함. ( 예밤에자전거를집안에들여놓지않아서도둑맞음, 교과서를분실하고, 시간내에숙제를못함 ) 지시적인말과함께행동을유발할수있는말을하기 ( 예 밥을다먹으면아이스크림을먹을수있단다., 잠잘준비를하고나면 TV를볼수있다. 등 ) 2-3단계이상따라야하는지시를하지말기. 몇단계가포함되는지시는혼란과어려움을경험하게함. 두단계지시의예는 불을끄고잠자리에들어라. 위협적이고무섭게하는태도보다는지지적인태도로지시를함 ( 예 지금당장쓰레기를치워라 보다 쓰레기를버려줄래 ) 아동에게특별한책임을주기 ( 예누가오면네가문을열어주라, 음식을나르는것을도와라, 청소를도와라등 ) 지시를잘따를때까지얼마나시간이걸리는지아동이알게끔해주기위해시간기록계를사용하기 아동에게지시사항, 해야할일들, 규칙등은글로써서주기 2 충동적이다 24) 예상황에대해생각해보지도않고행동부터해버린다, 참지를못한다. 자기차례를기다리거나도와줄때까지기다리지못한다. 24) 박형배옮김 (1996). 주의가산만한자녀를위한부모용지침서. 서울 : 하나의학사. 58 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
규칙을세워줌 ( 예행동하기전에잠시멈추고생각부터한다 ). 규칙은일관성이있어야하고숙소에있는모든사람들이따라야함. 규칙에대해자주이야기하기 아동이행동하기전에멈추고생각하는것에대해상을주기 행동하기전에멈추고생각하는적당한방법을양육자가모델링해주기 생각없이행동을할때, 아동이무엇을잘못했는지, 왜그렇게해야만되는지를정확하게설명해주기 아동이하던행동의속도를늦추고자신이무엇을하고있는가에대해생각해야할필요가있을때, 아동에게차분해질수있는방법을가르쳐주기 ( 예열까지세기, 알파벳말하기, 멀리걸어가기등 ) 아동이자제력및참을성을잃기전에자신의느낌을말로표현할수있도록가르치기 ( 예나는이제이일이싫증나요, 나는여기서있는게지겨워죽겠어요등 ) 아동이과도하게흥분되었을때흥분을가라앉히기위해서갈수있는장소를제공해주기 ( 예조용한구석이나, 자기방 ) 아동이너무자극이되어충동적인행동으로반응하지않도록막아주기 ( 즉, 아동이과도하게흥분될때, 자제력을잃은것을방지하기위해즉각개입하기 ) 3 다른사람에게끼어들어방해한다. 예개인적인시간을갖고있는중이나다른사람들이이야기하고있거나일을하려고하거나, 어떤활동을하고있는중에 다른사람과대화하는규칙을세움 ( 예이야기할순서를기다려라, 네가이야기하고싶어하는사람이너를알아차릴때까지옆에조용히서있고, 방해를할때는양해를구하라등 ) 다른사람에게끼어들어방해를하지않는데대해상을주기 끼어들지않고도다른사람의주의를끌수있는적절한방법을보여주기 아동이당신과이야기하려고할때 1분이상기다리게하지말기 ( 오래기다리게하면끼어들게됨 ) 타인을방해하고도중에끼어들어도되는것이어떤때는가능한지알게하기 ( 응급상황 ) 제 3부 외현화문제행동 59
아동이이야기할시간을자주주고, 자신의느낌을이야기해보도록하여아동의의견을존중해주고다른사람과의대화속에도참여할기회를정상적으로자주줌으로써타인을방해하는행동줄여주기 3) 과잉행동을다루는방법 25) (1) 스티커상주기 바람직한행동을했을때스티커를주면서인정해주고칭찬해주며, 더욱가시적으로인정과칭찬을보여줌. 아동은이를기억하고더욱바람직한행동을하고싶은동기를느낌. 스티커제도를시작하고일주일이나몇주가지난다음아동이모은스티커를상과교환하고만약잘못된행동을한경우에는계약서에서정한일을지키게함. < 스티커제도시행하는방법 > 1 스티커구하기아동이 4~5 세면색에관계없이한장의스티커가 1점, 6~8 세연령의아동의경우에는하얀스티커는 1점, 파란스티커는 5점, 빨간스티커는 10점으로정할수있음. 색에따라다른점수를매길시색의스티커를벽에붙이고해당점수를적도록함. 2 아동에게스티커제도설명하기아동에게지금까지착한일을한것에대해서충분하게칭찬해주지못했던것같다는이야기를한후착한행동에상을주는규칙을정하려고한다고설명함. 3 스티커달력만들기아동과함께착한일을해서얻는스티커를붙일수있는일주일단위의달력을만들고스티커칸과그옆에교정할행동의목록과그행동에해당하는점수도적어놓음. 4 상의목록정하기아동이받고싶어하는상의목록을순서대로적음. 가끔상으로주는것 ( 영화보러가기, 장난감사주기 ) 뿐아니라매일상으로줄수있는것들 (TV시청, 자전거타기 ) 포함. 25) 김유숙, 박진희, 최지원 (2011). ADHD 아동산만하고충동적인아이를어떻게도울것인가?. 서울 : 이너북스. 60 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
5 고치고싶은행동이나해야할일의목록정하기아동에게자주지시하는집안일과아동이해야할일을목록으로작성함. 방청소하기, 숙제하기, 학교갈때옷입기등아동이할수있는행동인지아동에게직접물어보고합의해서정함. 6 점수주는방법정하기 4가지정도의행동을정해서전체총점이 50점이되도록각행동마다점수를배분함. 하루에대략몇점의점수를얻을수있는지에대해생각해보고어떻게사용할수있는지결정함. 매일할당된스티커중에서 2/3정도는아동이간단한상을받는데사용하고나머지 3분의1정도는특별한상을받는데저금하도록하는것이좋음. 7 스티커받는방법설명하기항상한번지시를한후에따랐을때에만주어짐. 지시를반복해서한경우에는주지않음. 해야할일을꾸물거리지않고바로바로할경우보너스스티커를줄것이라고알려줌. 8 매일스티커점수기록하기받은스티커는매일매일합산해주어관심을지속적으로표현해주는것이중요함. (2) 효과적으로훈육하기 아동을똑바로보면서단호한어조로감정을표현하고바람직하지못한행동의내용을간단히말함. 단, 자제력을잃지않아야함. 잡담, 잔소리, 꾸짖기, 불평이합쳐진투덜대는것피하기 아동자체가아니라아동의행동에대해이야기하기 4) 친구와의위기극복하기 26) 산만한아동은자기를인식하고현재상황에맞게기분을조절하고자신을다잡아서목표를향해에너지를쏟고, 다른사람을공감하며대인관계에서발생하는상호작용, 갈등해결, 26) 정은경옮김 (2009). 산만한아이를성공시키는부모. 서울 : 두감람나무. 제 3부 외현화문제행동 61
타협등을조절하는능력이부족하여친구와의어려움이발생함. 이에양육자는다른사람들과관계를맺고이것을실천할수있는새로운방법을배울수있도록가르쳐야또래거부라는악순환고리를깰수있음. (1) 아동의자존감세우기 무조건사랑하기 : 감정과약점에관계없이산만한아동을있는그대로수용하는것은아동에게무조건적인사랑을표현하는데중요함. 성공할수있는상황을만들어서성공경험을늘이기 : 아동의관심사와잘하는과목, 운동이나미술, 음악과관련된재능들을탐색하기 양육자가말하는방식을살펴보기 : 말을사려깊게사용하는것이아동의자존감에매우중요하다는것을늘기억하고노력하기 집중력을높이기위해여러가지관심사를탐색할수있도록하기 : 재미있어하고몰입할수있는관심사를탐색하도록하고창조적으로될수있도록격려하기, 자신의주변세계를더많이탐색할수록아동이산만함때문에절망하고거기에갇히는정도가줄어듦. 현실적인기대와목표를가지기 : 아동이할수있는것이상의것을계속기대하면아동은반복적으로실망할수밖에없으며양육자도실망할것이라는인식을하게됨. 결국아동은자신을실망스러운존재로내면화하게됨. 현실적인목표를찾고이것을성취하는경험을더많이할수록아동은자신을믿기시작할것이고자기가치감은높아질것임. 긍정적인역할모델이되기 : 양육자가자신에대해긍정적인느낌을가지고있다는것과양육자도실수를하고거기서배운다는것을아동에게알려주기 (2) 잘듣는데방해가되는것이무엇인지알려주기 상대방이말하는데끼어들기 : 끼어들기가상대방에게얼마나당황스러움과짜증을유발하는지설명하기 대화를압도해버리는것 : 자신에대해너무많이말하면상대방이금방흥미를잃어버린다는것을알려주기, 친구들에게친구와관련된질문을해야한다는것을알려주기 너무크게말하거나소리치는것 : 너무큰소리로말하는것을친구들이얼마나불편해하는지를이야기하기 부정적인말이나비판을도를넘을정도로많이하는것 : 긍정적인말이생각나지않을 62 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
때는말을하지않는것이최선임을이해시키기 다른사람들이자신의방식에맞추지않을때흥분하는것 : 뭔가실망스러운일이생겼을때반응속도를늦추고심호흡을하는것의중요성에대해이야기하기 (3) 상대방을존중하는행동을강화하기 상대방을존중하는것의중요성에대해알려주고양육자가스스로상대방을존중하는행동을보이기 (4) 책임감을고양시키기 아동이자신의행동과말이부적절하다는것을인식하고있을때아동의자각을인정해주기, 만일인식하지못한다면파악하는데도움이되는몇가지질문을하기 ( 예 축구시합에서짜증이났을때네감정을표현하는가장좋은방법이친구에게소리를지르는것이라고생각하니? ) 아동에게일깨워줄때아동이처음에방어적인태도를보인다고해서감정적으로엮이지말기, 왜어떤방법들은좋은결과를내기가어려운지를설명하면서지지적인태도를견지하기 유명한사람들의사례 ( 책임감을보여주고자신을발전시키기위해노력했던운동선수, 음악가, 정치가 ) 를활용하는것도도움이됨. (5) 사과하는하는방법에대한모범보이기 학습의어려움때문에같은실수를반복하는산만한아동은자존감이낮아질수있음. 자존감이낮아지게되면보통방어적이되고사과하기를거부하곤함. 사람은완벽할필요가없으며적절한사과는옳은일이라는점을알려주기, 진심으로효과적으로사과를전달하는방법에대해연습하기 (6) 과유불급이라는말을기억하기 친구들과의접촉을단순화할수록성공적인상호작용이이루어질가능성높음. 한번에적은수의아동들과상호작용을해야집중을더잘함. 제 3부 외현화문제행동 63
Ⅱ. 적대적반항장애 / 품행장애 적대적반항장애 / 품행장애 27) 중학교 2학년인재현이는초등학교때부터부산하고과격한행동을보였고, 중학교에들어간이후성적이매우부진할뿐만아니라또래학생을심하게때리는일이자주발생했다. 최근에는저학년학생을때리고돈을빼앗는일이발생하여생활지도원이학교에방문하여학생의부모와교사에게사죄하는일도있었다. 담임교사의말에따르면, 재현이는수업시간에매우산만하고옆학생들을괴롭혀수업진행에어려움이많으며지각과결석이빈번하다고했다. 매일아침재현이를제시간에학교에보냈던생활지도원은이말을듣고매우놀라재현이에게물어본결과학교근처를배회하거나 PC방에서시간을보냈다고한다. 재현이에게다시는그런행동 ( 돈을빼앗고친구를때리고학교에가지않는일 ) 을하지않겠다고다짐을받았지만전혀개선되지않았다. 요즘은생활지도원에게도거짓말을자주하고몰래같은방동생이나친구의돈을훔치는일이빈번해지고있다. 1. 주요증상 적대적반항장애와품행장애는감정과행동, 자기조절의어려움으로참을성이적고, 우울함과열등감이나타남. 적대적반항장애는화를잘내며기분조절의어려움이있으며, 어른과같이권위있는대상에게고의적으로반항행동을하며타인의기분을상하게함. 만성화되면대인관계에부정적영향을미쳐친구가없고, 학업성적이저하되는등학교생활의문제가발생함. 청소년기에는알코올, 담배, 흡입제등을남용하기쉬우며, 품행장애나기분장애로발전됨. 품행장애는여러가지형태의공격적행동으로나타나는데, 지속적으로타인의기본권리를침해하고나이에맞는사회규칙을지키지못하고반복적으로어김. 자기와타인에게공격적일 27) 권석만 (2013). 현대이상심리학. 서울 : 학지사. 64 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
뿐만아니라타인의의도를공격적이고위협적인것으로해석하여자신의공격적인행동을합리적인대응이라고생각함. 문제행동에대한처벌은행동의감소보다반항심과분노를증가시켜문제행동을더악화시키며, 품행장애를지닌아동 청소년은 좌절에대한인내력 이부족함. 1) 증상특성 (1) 적대적반항장애 정서 : 자주욱하고화를내고, 쉽게짜증을내거나화를내며분노함. 행동 : 성인에게자주논쟁하려고들고, 권위자의요구나규칙을무시하거나거절하면서고의적으로타인을괴롭히고, 자신이실수나잘못된행동을타인의탓으로돌림. 인지 : 상대방에게악의적인앙심을품음. (2) 품행장애 정서 : 자주욱화고화를냄. 행동 : 신체적인싸움을걸기도하는데상대방의신체에손상을입힐수있는무기 ( 방망이, 벽돌, 병, 칼, 총 ) 를사용함. 사람과동물에게잔인하게대함. 물건을얻거나환심을사기위해자주거짓말을하고, 물건을훔치거나무단결석, 가출등의문제행동을보임. 인지 : 행동장애가사회적, 학업적, 직업적영역에서현저한손상을초래하게됨. 2) 연령별특성 (1) 초기아동기 행동과감정조절이안되는것이특징임. 투정을많이부리고달래기힘듦. 다루기힘들고성격이나쁜아이로간주됨. 순종을기대할수없음. 아동은내적으로무력감과좌절감, 뭔가비어있다는경험을함. 대화, 식사, 수면, 배변에서아동에게복종을요구할때반항적행동, 선택적함구증, 섭식장애, 수면장애, 유뇨증, 유분증을보일수있음. 제 3부 외현화문제행동 65
(2) 학령기 행동과감정조절이안되어사회적기술이떨어짐. 특정영역에서만불복종이아닌행동증상은다양하고처한상황과나이에따라변함. 양육자, 주변아동, 교사를화나게만들어꾸중을받고벌을받을때말대꾸를하고남의탓으로돌리고화를냄. 잘적응하지못하고학교에서만성적으로비난을받아자존감이낮고아동은불공정하게비난을받는다고생각함. 공격성 : 말로써다른사람을화나게하거나언쟁을하고육체적으로또래를공격함. 주변사람의돈이나물건을훔치는행동이나타남. 교실에서주의를받을때분노하여책을던지거나교실을뛰쳐나갈수있으며다른아동을협박하거나감언을사용함. 무단결석과가출이나타날수있음. 동물을학대하거나방화를할수있음. (3) 청소년기 과거에있었던공격행동이다양한형태로나타남. 폭력과약탈, 남을배려하지않는폭력집단에참여할수도있음. 알코올, 물질남용증상이더욱심각해짐. 2. 진단및평가척도 집, 학교, 일상생활등다양한상황에서나타나는행동문제에대해주양육자, 교사가평가하여아동의반항성, 충동성문제수준을측정할수있음. 다음에제시된척도는아동의행동문제와자아존중감수준을측정하는척도이며, 아동의행동문제는주양육자와교사가평가하고, 자아존중감은아동 청소년이평가하도록함. 다음에제시된척도는아동의반항성, 충동성문제의수준을평가하는척도이지만측정된결과만으로진단될수없으며, 반항성및충동성문제가높은것으로나타났다면심리평가및정신과전문의의진료를받을수있도록제안함. 66 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
1) 반항성장애척도 28) 실시방법아동 청소년의주양육자가실시함. 채점방법표시된수준중 상당히, 아주심함 에표시된합계기록 해석지침 상당히, 아주심함 에표시된총합계를기준으로 1개이하 : 보통수준 2-3개 : 다소반항적인수준 4개이상 : 반항성장애의가능성 ( 정확한진단필요 ) 본척도는어른들에대한아동의반항성정도를알아보기위한것입니다. 다음의각문항을읽으시고, 아동에게해당되는칸에 표시를해주세요. 문 항 전혀없음 약간있음 상당히있음 아주심함 1. 사소한일에도버럭화를낸다 2. 부모에게대들고논쟁한다 3. 부모의요구나지시를무시하거나거부한다. 4. 고의적으로타인을귀찮게한다. 5. 자신의실수나잘못된행동을남의탓으로돌린다. 6. 쉽게기분이상하거나신경질을낸다. 7. 쉽게화내고다른사람을원망한다. 8. 적개심에차있거나앙심을품고있다. 각정도의합계 평가자기록란 상당히 이상문항수 : 28) 경기도교육청 (2011). 2011 정신건강진단및지원매뉴얼. 경기 : 경기도교육청. 제 3부 외현화문제행동 67
2) 자아존중감척도 29) 실시방법아동 청소년이문항을읽고평가함 채점방법응답한문항의점수를모두합산함 해석지침점수가높을수록자아존중감이높은것을의미함 다음은스스로에대한생각을나타내는문항들입니다. 여러분의생각을가장잘나타내는곳에 표시를해주세요. 문 항 대체로그렇지않다 보통이다 대체로그렇다 항상그렇다 1. 나는내가다른사람들처럼가치있는사람이라고생각한다. 1 2 3 4 2. 나는좋은성품을가졌다고생각한다. 1 2 3 4 3. 나는대체적으로실패한사람이라는느낌이든다. 4 3 2 1 4. 나는대부분의다른사람들과같이일을잘할수가있다. 1 2 3 4 5. 나는자랑할것이별로없다. 4 3 2 1 6. 나는내자신에대하여긍정적인태도를가지고있다. 1 2 3 4 7. 나는내자신에대하여대체로만족한다. 1 2 3 4 8. 나는내자신을좀더존경할수있으면좋겠다. 4 3 2 1 9. 나는가끔내자신이쓸모없는사람이라는느낌이든다. 4 3 2 1 10. 나는때때로내가좋지않은사람이라고생각한다. 4 3 2 1 3) 역기능적충동성척도 (Dysfunctional Impulsivity Scale; DIS) 30) 실시방법중학생, 고등학생청소년이읽고각문항에대해 예 / 아니오 로응답 채점방법각문항의점수를합산하여총점을구함 해석지침 고등학교남학생평균 : 7.08점, 고등학교여학생평균 : 6.84점역기능적충동성이높을수록자살생각을행동으로옮기는가능성이높음. 29) Rosenberg(1965) 가개발한검사를오승환 (2001) 이번안함. 30) Dickman(1990) 이개발하고, 신민섭등 (1991) 이번안함. 68 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
이질문지는여러분이일상생활에서경험할수있는내용들로구성되어있습니다. 각문장을읽고 자신에게해당되는내용이면 예 에, 자신에게해당되지않으면 아니오 에 표시를해주세요. 문 항 예 아니오 1. 나는생각없이머리에떠오른대로말해버리는적이자주있다. 1 0 2. 나는문제를천천히조심스럽게풀어나가길좋아한다. 0 1 3. 나는지킬수있는지를생각하지않고약속을하는경우가자주있다. 1 0 4. 나는경제적사정을고려하지않고물건을사는경우가자주있다. 1 0 5. 나는상황을모든각도에서검토하지않고마음을정해버리는경우가많다. 1 0 6. 때때로나는깊이생각하지않고행동해버린다. 1 0 7. 나는때때로생각없이행동함으로써곤란을겪는다. 1 0 8. 사전에미리조심스럽게검토하지않아서계획을망치는경우가많다. 1 0 9. 나는생길수있는문제점들을검토해보기전에새로운일을착수하지않는다. 0 1 10. 중요한결정을내리기전에조심스럽게장점과단점을검토한다. 0 1 11. 나는신중한추론을잘한다. 0 1 12. 나는결과를생각하지않고행동하는경우가많다. 1 0 3. 치료 1) 인지행동치료 행동이나기분은부정적생각이나신념에따른결과이므로, 생각과신념의변화를통해행동을변화시킴. 적대적반항장애와품행장애에문제가되는자기조절능력의향상을위해사용할수있는인지전략으로는문제해결훈련, 분노조절훈련, 자기관리훈련, 자기지시, 대안반응훈련, 그리고귀인재훈련등이있음. (1) 문제해결훈련 갈등, 선택, 문제상황에직면했을때효과적으로대처하고해결하는능력을지도함. 필요한문제를인식하고정의하며해결방안을만들고우선적으로적용할방안을선정하여실행계획을세우고해결방안의결과를점검하는문제해결절차를학습함. 제 3부 외현화문제행동 69
(2) 분노조절훈련 자기지시를통해분노와공격행동을자제하거나조절하는것을지도함. 1 인지준비단계 : 분노각성과분노결정요인, 분노를유발하는상황의판별, 분노의긍정및부정적기능대처전략으로분노조절기법에관해학습함. 2 기술습득단계 : 인지및행동대처기술을학습, 분노를인식하고대안적인대처전략을사용하는것을배움. 3 적용훈련단계 : 역할놀이와숙제를통해기술을연습함. 이완훈련과함께적용되며, 이완훈련에는깊은숨쉬기, 기분좋은상상하기, 거꾸로숫자세기, 생각멈추기등을사용함. (3) 자기관리훈련 자기점검, 자기평가, 자기강화를통해자신의행동을관리하도록가르침. (4) 자기지시 과잉및충동행동을보이는품행장애아동은내적언어와언어조절능력의결함때문에자신의행동을조절하기위해자신에게말하는방법을사용하지않음. 이들이자신의행동을조절할수있도록다양한상황에서자신에게내적으로말하기 ( 혼잣말 ) 를연습함. (5) 대안반응훈련 바람직하지않은반응을보일수있는기회를차단하는대안적반응을지도하는것임. (6) 귀인 ( 특정상황에대한원인을찾는행동 ) 재훈련 긍정적귀인을가진아동은성공이자신의노력과능력에따른것이며실패는노력이부족했기때문이라고봄. 품행장애아동이가진부정적귀인 ( 운이없어서실패하는것임, 해도안됨 ) 을긍정적귀인 ( 노력하면성공할수있음, 능력은키워지는것임 ) 으로대처하여과제수행의지속성을높이고자함. 2) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 새로운적응기술을습득하고좌절에대한인내력을키우며, 궁극적으로긍정적인을회복하기위해필요함. 자아상 70 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
아동의상처받고화난감정을인식하고건설적인방식으로언어화함. 분노를조절하고갈등을해결하는적절한방식을손인형을활용하여이야기만들기를할수있음. 아동중심놀이치료원리 ( 진솔한관심과조건없는긍정적관심나타내기, 감정반영하기, 책임감있게행동할수있는내담자의능력에대한신뢰표현하기 ) 를사용하여아동이자신의행동에더많이책임지도록돕기 아동이행동문제의발생에영향을미친문제를해결하고반복하여연습하도록돕기위해정신분석적놀이치료접근을적용함. 3) 약물치료 공격성과과민성을조절해주기위한약물치료와 ADHD, 우울증, 불안장애와같은공존질환에대한약물치료가가능함. 약물치료로만호전되기는어려움. 4) 다체계적접근을통한치료 31) 아동의품행장애를유발하는여러요인을또래관계, 학교, 이웃, 가정내에서찾고이를주로가족과지역사회를통한개입으로변화를유도함. 모든가족구성원이관련문제에대해토론하고치료자는가족이문제를명확히알고합리적인장단기목표를설정하는것을돕고, 문제를감소시키는데도움이되는가족의장점파악. 부모훈련, 아동의문제해결기술훈련, 지역사회및학교기반치료등통합적심리치료기법을적용함. 치료과정치료사는청소년, 가족, 지역사회를평가하고개입방안을마련하여실행하고진행과정을평가함. 또한, 가족을방문하거나, 전화를통해청소년의문제에대한효율적인의견을언제든지가족들에게제공함. 5) 양육자훈련프로그램 아동의부정적인행동을줄이고긍정적인행동을강화하는양육자의역할을강화하는효과가있음. 청소년기보다아동기에적용하였을때좀더효과적임. 양육자는자녀의 31) 오경자, 정경미, 문혜신, 배주미, 이상선옮김 (2009). 아동 청소년심리치료. 서울 : 시그마프레스. 제 3부 외현화문제행동 71
비효율적인사회적상호작용을줄이고, 충동적인반응을지연하고대안적인해결책에대해서생각해보도록하며, 행동에따른결과를예측하고, 행동에대한자기평가과정에대해훈련받음. 4. 아동지도방안 1) 정확히기술하고, 관찰하고, 빈도측정하기 32) 1 단계변화되기원하는한가지또는두가지행동정하고빈도기록하기 1 구체적인문제행동을정함예 공격성을고친다 는표현은추상적인용어수정 친구를때린다, 발로찬다, 욕설한다, 협박한다, 놀이를방해한다, 물건을빼앗는다 등의구체적인용어로표현함. 추상적용어조금추상적인용어구체적용어 공격적이다. 장난이심하다. 자기마음대로이다. 사회성이부족하다. 의욕이없다. 양심이없다. 이해력이부족하다. 친구를공격한다. 협동행동이보이지않는다. 자신의일을스스로하지못한다. 산만하다. 신경질적이다. 친구를때린다. 민다. 말로협박한다. 무단으로자리를뜬다. 큰소리로운다. 친구와어울리지못한다. 동작을하기까지시간이너무걸린다. 고성을지른다. 하나의일에너무집착한다. 2 직전의자극 과 직후의결과 를명백히함 문제행동의발생과가장관련성이있는 직전의자극 과 직후의결과 를밝혀냄 ( 예 직전의자극 누군가그아동에게접근하여놀이를방해하지않았는가, 직후의결과 그행동직후에꾸중을듣거나친구들에게무시당하지않았는가?). 3 문제행동을하나또는둘을선택함 지금지도하지않으면그사람의생명이나건강유지에중대한영향을미친다고생각되는행동이우선 ( 예폭력행위나자해행위등 ). 기본적인행동으로이것을지도하면그효과가다른행동까지영향을미칠수있다고생각되는행동. 비교적단순한행동 : 지도하는생활지도원의성취감과자신감을갖게함. 72 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
발생횟수가많은행동 : 부적응행동의발생횟수가많은만큼지도횟수도그만큼많아지므로지도효과를쉽게기대할수있음. 부적응행동의원인으로작용하는 직전의자극 과그것을강화하는 직후의결과 를명확히알수있는행동 : 이러한행동에대해서는적절한지도방법의선택이용이함. 2 단계관찰가능한문제에초점맞추기 1 목표행동의지도전에목표행동의실제그대로의상태를파악함 직접관찰가능한문제에초점맞추기 ( 예담배피우기, 또래들과남의물건망가뜨리기와같은행동은쉽게관찰되지않음 ) 목표행동이결정되면그행동이하루에어느정도횟수로발생하는지어느정도의시간동안지속되는가등에관한실태를관찰해파악함. 이러한관찰기간을기초선기간이라고함. 유의점 : 가능한객관적으로관찰해야함. 예를들어, A가종종약한아동을괴롭힌다 대신 오늘오전에신체적공격 ( 때리는행위, 손으로미는행위, 발로차는행위등 ) 이 10회, 언어적공격 ( 협박, 욕설등 ) 이 8회나타남 과같이그행동의발생횟수를관찰하여기록함. 2 관찰이끝나면관찰결과를작성하기 관찰자체크 관찰행동신체적공격 ( 때리는행위, 손으로미는행위, 발로차는행위 ) 시간오전오후 빈도 ( 횟수 ) 유의점 : 관찰기간은실태조사기간이기때문에부적응행동을발견했더라도관찰태도로일관하며, 피관찰자가알아차리지못하도록해야함. 3~5 일전후의관찰이적절함. 하루에적어도 2-3 회정도발생하는행동선택하기 3 상대적으로중립적인행동부터시작함. 생활지도원을매우화나게하는행동 ( 예아동이반복적으로하는모욕적인언행 ) 이나아동에게매우감정적인 문제 ( 예생활지도원이승인하지않는물건 ) 로시작하는것은피함. 32) 현정환 (2005). 아동발달의이해. 서울 : 창지사. 제 3부 외현화문제행동 73
3 단계대안이가능한행동고르기 1 모든행동에대한대안을세울수없지만가능한대안들을목록화. 예비웃거나눈돌리기 눈맞춤하고존중하는얼굴표정짓기 예담배피우기, 또래들과남의물건망가뜨리기와같은행동은관찰이어려움 2 바람직한행동빈도를늘리기위해바람직한행동을할때보상제공. 3 강압적상호작용을줄이거나없애고, 아동의혐오행동에단호히, 그러나침착하게반응함. 4 지도기법을선택, 실천하고그효과를확인함. 기법의선택은목표행동의종류나발생횟수등을고려하며, 지도기법이정해지면목표행동의변화를관찰 기록하고, 그자료를기초선동안의자료와비교하여기법의효과를체크함. 2) 효과적인지시 33) 아동의자주욱하고화를내고쉽게짜증내며분노하는행동문제를다루기위한개입으로서, 어린아동기에개입하는것이효과적임. 주양육자는반항적인어린아동이어떻게지시 ( 명령 ) 하면가장잘따를수있는지배워야함. 문제행동이있는아동이보이는명령불이행문제도지시를제대로함으로써해결될수있음. (1) 간접명령이아닌직접명령하기 양육자는지시한것을아동이정확하게수행할수있도록분명하게명령하기 (2) 복잡하지않게하나씩만명령하기 지시는여러가지내용을포함하지않도록한번에한가지만지시함. 작은명령을연속적으로사용하고작은단위로나누어요구하면아동은순종할때의긍정적인결과를경험할수있는기회가더많아짐. (3) 긍정적인문장으로명령하기 아동에게무엇을하지말라고하기보다는하라고말하도록함. 나쁜 행동을그만두는 33) 이유니옮김 (2013). 부모 - 아동상호작용치료. 서울 : 학지사. 74 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
것보다 옳은 행동을함으로써그들의자존감도향상됨 ( 예 낙서하지마 나에게펜을줘 거기올라가지마 내려오렴 친구를발로차지마 발을가만히두렴 ) (4) 모호하지않고구체적인명령하기 잘해, 힘내, 진정해, 조심해, 고쳐봐 와같은모호한명령은아동이어떤행동을해야하는지잘못해석하기쉽기때문에피함. 또아무런부가정보없이아동의이름만을부르지말고아동의이름에덧붙여구체적인지시를주도록권장함 ( 예 재범아, 장난감을조용하게가지고놀아라. ) (5) 평범한목소리톤으로명령하기 소리지르기는어린아동이잘듣고있지않는것같을때양육자가빠지게되는덫임. 고함을신호로상황의심각성을알리기시작하면반항적아동은평범한목소리톤으로하는지시는무시해도괜찮다고인식함. (6) 아동의발달에맞는적절한명령이어야함. 충분히아동의발달적역량안에있는지시만을사용하도록하고발달적으로좀더어려운활동은복잡한과정을작고쉬운단계로나누어서아동이할수있도록안내해야함. ( 예 토끼를그려줘 여기동그라미그려줘., 여기작은동그라미두개그려서눈을만들어줘., 이제선을몇개그려서수염을그려줘. 등의더간단한지시를여러번사용하기 ) (7) 몸짓사용하기 아동이바로명령을따르지않으면, 양육자는손으로가리켜서어떤물건이나장소를 말하는지명확하게보여줌. 몸짓은반복적인명령 ( 예잔소리 ) 보다더효과적임. (8) 적절한경우에선택권을주기 미취학아동에게선택권을줄때아주간단하고발달적으로적절한수준에서주어야효과적임. 선택권이있는지시 를할때똑같이수용될만한행동두가지중선택할수있게함 ( 예 이제옷입을시간이야. 파란색바지를입든지배트맨바지를입을수있어. ). 제 3부 외현화문제행동 75
제 4 부. 인지및발달문제행동 Ⅰ. 지적장애 Ⅱ. 경계선지능 Ⅲ. 자폐장애 / 발달장애
제 4 부 인지및발달문제행동 인지및발달수준이또래와비교했을때상당히지연되고아동의연령에적합하지않은언어와행동을보임. 인지적제한에따른부적응적행동문제가나타나고, 인지적, 사회적, 정서적으로다양한문제행동을보임. 인지및발달문제행동의구체적장애 : 지적장애, 경계선지능, 자폐장애 Ⅰ. 지적장애 1. 주요증상 전반적인지적능력이떨어져학업을비롯한대부분의활동에서부진하고나이에비해서현저하게미숙한적응양상을보임. 나이, 성별및사회문화적인배경이비슷한또래에비해일상적인적응기능이늦게발달되어독립적인활동이나사회적역할에지장이있음. 1) 증상특성 또래에비해전반적인인지능력이부족하여일상의적응기능에손상을보임. 고도지적장애의경우좀더어릴때진단될수있고, 다른의학적질병이동반되는경우가많고다양한행동문제나심리적문제를보임. 경도지적장애의경우훨씬나이가들어서진단을받게되고, 다른의학적질병이없는경우가많고정상적인외모인경우도많음. 제 4부 인지및발달문제행동 79
심각도에따라조기발견되기도하지만, 경도의지적장애는학업에서어려움이분명해지는학령기이전에파악하기어려울수있음. 사회적판단이나위험의인식, 행동이나감정의조절, 대인관계, 학교에서동기유발의어려움을경험함. 의사소통기술의부족으로과격하거나공격적인행동을쉽게보일수있음. 순진하게타인을잘믿고위험을잘인식하지못하기때문에이용당하기쉬워속거나, 사기를당하거나, 범죄에연루되거나, 물리적 성적폭력의희생자가될수있음. 2) 기능정도에따른구분 (1) 경도지적장애 지능검사결과 IQ 50~69, 성인일경우정신연령 8~12세. 읽기, 쓰기, 계산, 시간, 돈과관련된학습기술을배우는데어려움. 또래에비해융통성없이문제에접근하고해결하려고함. 또래가주는사회적단서를정확히인지하기어려움 사회적상황에서위험을잘인지하지못하고사회적판단이나이에비해미숙하여남에게이용당할위험이있음. (2) 중등도지적장애 지능검사결과 IQ 35~49, 성인일경우정신연령 6~9세. 개념영역에서개념적기술이전발달과정에걸쳐또래에비해현저히부족함. 학령전기-언어와학습준비기술이느리게발달 학령기-읽기, 쓰기, 산수, 시간과돈의개념이해등이느리게발달, 또래에비해제한적임. 성인기- 학습기술발달은초등학교수준, 일이나개인적인생활에서모든학습기술을사용하는데도움이필요함. 의사소통이나사회성의제약때문에또래와의관계에어려움이큼. (3) 고도지적장애 지능검사결과 IQ 20~34, 성인일경우정신연령 3~6세. 대체로글자를이해하지못하거나수, 양, 시간, 돈에대한개념을이해하지못함. 80 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
평생동안문제를해결하는데에돌봐주는사람의많은도움이필요함. 매우제한된어휘나문법으로언어를사용함. 식사, 옷입기, 목욕하기, 배설하기등모든일상활동에도움이필요함. 타인의지속적인도움과감독이필요함. (4) 최고도지적장애 지능검사결과 IQ 20미만, 성인일경우정신연령 3세미만. 자기관리, 배변조절, 의사소통, 운동성등의기능에서심각한어려움이있음. 짝맞추기, 분류하기같은일부시공간적인기술정도가습득가능함. 잘아는가족구성원, 돌봐주는사람, 친숙한사람들과의관계를좋아함. 간단한지시나동작은이해할수있음. 주로비언어적이고비상징적인의사소통방법으로자신의필요나감정표현함. 3) 발달단계에따른이슈 영아기 : 애착, 자기조절, 환경탐색에영향받음. 많은지적장애아동들이눈맞춤, 소리내기, 사회적미소가지체되거나나타나지않음. 이로인해안정적애착관계발달이어려움. 아동기초기 : 아동기초기의숙달, 자기, 또래관계발달이방해받음. 아동의언어와의사소통기술의발달을돕기위한집중적인중재가중요함. 이런능력이이후의행동문제발현여부에강력한영향을미침. 또래와의미있는놀이활동과의사소통이어려움. 이런과업을잘숙달하게되면자존감, 대인간신뢰, 지각된유능감이길러짐. 아동기중기 : 학령기에는학교상황에적응하는것이어려움. 또래들의잦은놀림과거부로인해자기인식을일부하는지적장애아동은철회, 고립, 우울장애로반응하거나외현화행동으로자신의좌절을행동화하기시작함. 또한, 학교진도와과목들이점점추상적이고복잡하게됨에따라서더뒤떨어지고다른사람들과의차이를인식하게됨. 청소년기 : 독립, 자존감, 사회적인정에대한추구가지적장애아동에게추가적인도전임. 사회적기술이미숙하고사회적규범을지키기못해서 ( 개인위생에주의를기울이지않는것같은 ) 또래가거부할수있고, 또래집단의재치 제 4부 인지및발달문제행동 81
있는언어반응, 스타일바꾸기, 사회적관계의복잡성을따라가기어려움. 성문제는또다른발달적문제인데지적장애여아들은생리현상을이해하고적절히자신을돌보는것이어려움. 성적접촉과관련된규칙을이해하지못하는청소년은부적절한신체적행동을하게됨. 2. 진단및평가척도 1) 진단 지적기능 ( 추론, 문제해결, 계획, 추상적사고, 판단, 학습, 경험학습등 ) 의결함은표준화된개인지능검사와임상적평가를통해진단될수있으며, 주양육자가평정할수있는간이도구는없음. 임상심리사가실시한지능검사에서지능이 70이하이고, 개념, 사회성, 실행능력의세가지영역의제약이있는경우전문의의면담과진료후진단될수있음. 지능수준을측정하기위해실시하는검사도구는다음과같음. (1) 지능검사 1 아동용웩슬러지능검사 (K-WISC-Ⅲ) 34) 만 6세부터만 16세 11개월까지아동의지능을임상적으로평가할수있는개인지능검사로언어성지능을측정하는상식, 공통성, 산수, 어휘, 이해, 숫자 ( 보충검사 ) 와동작성지능을측정하는빠진곳찾기, 기호쓰기, 차례맞추기, 토막짜기, 모양맞추기, 동형찾기 ( 보충검사 ), 미로 ( 보충검사 ) 소검사를실시함. 언어성, 동작성, 전체지능지수로측정결과가보고되며, 언어적이해, 지각적조직화, 주의집중및산만성, 처리속도등 4개요인지수로각영역을상세히평가할수있음. 2 아동용웩슬러지능검사 (K-WISC-Ⅳ) 35) 만 6세부터만 16세 11개월까지아동의인지적능력을평가하는검사도구로기존의 K-WISC-Ⅲ 에있던차례맞추기, 모양맞추기, 미로는삭제되고공통그림찾기, 순차연결, 행렬추리, 단어추리, 선택 5가지소검사가추가됨. 언어이해지표, 지각추론지표, 34) 곽금주, 박혜원, 김청택 (2001). K-WISC-Ⅲ 지침서. 서울 : 도서출판특수교육. 35) 곽금주, 오상우, 김청택 (2011). K-WISC-Ⅳ 전문가지침서. 서울 : 학지사심리검사연구소. 82 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
작업기억지표, 처리속도지표의 4 가지지표와전체지능지수로측정결과가보고됨. 3 유아용웩슬러지능검사 (K-WPPSI) 36) 만 3세에서만 7세 3개월까지아동에게적용. 아동의전반적인인지적기능에대한강점과약점을평가함. 언어성지능과동작성지능, 전체지능지수로측정된결과가보고됨. (2) 베일리영유아발달검사 (Bayley Scales of Infant Development Ⅱ : BIS-Ⅱ) 37) 1~42 개월의영유아대상의발달평가도구로발달지수를통해발달지체여부를판정함. 인지척도, 동작척도, 행동평정척도로문항이구성되어있으며, 평가를통해유아의현재발달수준을발달지수와개월수로환산할수있어유아의현재기능수준을파악하는데도움이됨. (3) 한국형덴버발달선별검사 (Korean-Denver Development Screening Test) 38) 덴버검사는 0~6 세까지의영유아를대상으로실시되며, 30분이내로빠르게실시가능한초기선별도구임. 개인사회발달영역, 미세운동및적응발달영역, 언어발달영역, 운동발달영역을평가하여정상, 의문, 검사불능, 이상의범위로발달지체가능성을선별함. (4) 사회성숙도검사 (Social Maturity Scale : SMS) 39) 0-30세까지의영유아부터성인을대상으로면담과행동관찰을통해개인적, 사회적능력의발달정도를평가하는도구로써정신지체와일반인모두에게사용가능하며, 양육자의응답을통해아동의적응행동을측정함. 자조영역과이동영역, 작업영역, 의사소통영역, 자기관리영역, 사회화영역을측정하여사회연령 (SA) 과사회능력지수 (SQ) 로제시됨. 36) 박혜원, 곽금주, 박광배 (1996). K-WPPSI 지침서. 서울 : 도서출판특수교육. 37) Bayley, N. (1993). Bayley Scales of Infant Development, Second edition: Manual. New York, The Psychological Corporation. 38) 신희선, 한경자, 오진주, 오가실, 하미나 (2002). 한국형 Denver Ⅱ 검사지침서. 서울 : 현문사. 39) 김승국, 김옥기 (1985). 사회성숙도검사. 서울 : 중앙적성출판사. 제 4부 인지및발달문제행동 83
(5) 기초학습기능검사 40) 유치원부터초등학교 6학년아동을대상으로실시되며, 정보처리, 셈하기, 문자읽기, 독해, 쓰기영역을평가하여현재지능수준대비아동의학습수준정도를파악함. 학습결손상황파악, 학습장애현상, 요인등을밝히고교육적개입지원을위해실시. 2) 진단기준 평균수준이하인지적기능을보이며개별적으로실시된지능검사에서 IQ 70 이하의지능지수인경우 의사소통, 자기-돌봄, 가정생활, 사회적기술과대인관계적기술, 지역사회자원의활용, 자기-관리, 기능적학업기술, 직업, 여가, 건강및안전의영역에서적어도두가지이상의항목에서현재의연령에비해적응기능의손상이나결함이나타남. 18세이전에발병함. 3. 치료 1) 학습치료 ( 특수교육 ) 사회적통합을위해또래교수, 협력학습등의환경적여건을조성하고, 개별화된교육계획을통해지도해야함. 경도지적장애아동의경우지시따르기, 언어발달, 자조기술, 학습태도및습관길러주기와같은학습준비기술과읽기, 쓰기, 셈하기등의기능적학업기술을연습하도록함. 중도지적장애아동의경우생활연령에적합한교수자료를사용하여아동의기능을촉진시키고, 또래들과의상호작용촉진을통해사회적통합을도움. 2) 행동치료 문제가되는행동의원인이나기능을분석하고어떻게그행동이강화되는지파악하는것부터시작하여공격, 자해, 과제회피행동등의문제행동을감소시키고긍정적인행동을증가시키기위해기능적의사소통훈련, 소거등의기법을사용함. 40) 박경숙, 윤점룡, 박효정 (1989). 기초학습기능검사실시요강. 서울 : 한국교육개발원. 84 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3) 사회기술훈련 성공적인또래관계가있는것이매우도움이됨. 이에사회적인상호작용을통해사회기술을배우고연습하는것이필요함. 4) 약물치료 많게는 1/3정도가최소한가지이상의정신과약물을사용하고있음. 과민함과공격성, 자해등의문제행동에사용되는항정신병약물, 경련과충동성, 공격성등의행동조절목적의항경련제, ADHD 증상을보일때일차적으로사용하는중추신경각성제등이있음. 제 4부 인지및발달문제행동 85
4. 아동지도방안 41) 1) 생활자립훈련과지도 (1) 신변처리및생활자립기능습득 운동감각, 지각, 개념, 인지영역순으로지도내용을확대하고생활자극을구분할수있는훈련을통한선택적주의집중력을키워나가도록함. 생활자극들은먼저구체적인과제로부터추상적인과제로점진적으로지도. (2) 생활지도 한개의독립된교육프로그램이아니라, 전영역과통합된전인적발달강조. 의료, 교육, 심리, 사회, 직업적재활을위한전인적훈련이필요. 생활지도훈련이타학습영역의발달을높이는데기본적인조건이되어야하고, 이후적절한취업을도와주고사회생활통합을할수있게해줌. (3) 건강안전생활지도 신체적발달에있어서는큰지체가없다하더라도기능면에서는열악함. 운동기능도뒤떨어지고, 외부로부터의자극과영향에대한저항력도열악하여병에걸리기쉽고한번걸리면회복도늦기때문에건강증진을위해매우신경써야함. 위험을감지하는능력이부족하여어느정도가위험한지에대한사태판단력이열약하여자기보호가어려움. 작업이나놀이시에도구의사용에대한안전교육이중시되어야함. (4) 성교육지도 42) 1 자기애와자기긍정 : 건강한성적정체성의바탕 조건없는사랑을받은경험 조건없는사랑이해 유대관계이해 사랑이해 성적정체성이해 접촉하고대화하는것이성적정체성과자신감, 가치관교육을시작할수있는도구임. 41) 조인수 (2005). 정신지체아의교육. 대구 : 대구대학교출판부. 42) 정순영, 김재홍옮김 (2009). 어른이되게도와주세요!. 서울 : 커뮤니티. 86 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
아래의리스트는나이에따라아동에게무엇을가르칠지결정할때유용할수있으나참고로사용하되꼭따라야만하는의무사항은아님. 4~10세 남자와여자의차이점 공적, 사적인장소, 몸의각부문 어떻게아기가태어나는가? 10~16세사춘기 월경 / 몽정 / 몸의다른변화 다른사람이부적절한성적인접촉을인식하고거부하는방법 어떻게아이가잉태되는가? 성적인느낌 / 자위 17세이후 어떻게이성관계가진전되는가? 성적인느낌이어떻게생기고어떻게조절되는가? 동성연애 사랑과성의차이점 다른사람의부적절한성적접촉에관한법률과책임 성적접촉으로전염되는병 결혼과부모의의무 2 인간관계경계선이해하기 : 위험관리와성장균형 나는사랑받고있다, 나는이곳에서환영받고있다 는자기인식의개념을잊지말아야함. 성분별력은내몸이나의것이며타인이함부로접근할수없다는것을인식하는데서출발함. 사적인것과공적인것의차이에대해사례를활용하여설명하고이해할때까지인내심을가지고교육하는것이가장효과적임 ( 예자신이옷을입을수있도록가르칠때는사적인공간에서가르치기, 화장실이나침실문을닫고, 이것은사적인행위이니까문을닫아야한다고아동에게말하기, 만일아이가공공장소에서실수를하거나수퍼마켓에서성기를만진다면즉시침착한목소리로 거길만지는일은사적인일이야. 다른 제 4부 인지및발달문제행동 87
사람들이있는공적인장소에서그러면안돼지? 라고말하기, 아이를사적인장소로데리고갈수있는상황이아니라면아이의관심을다른곳에돌리도록노력하고숙소에와서잘못된행동에대해설명해주기 ). 공적인것 : 단지나혼자만이아닌다른사람들이같이있는장소와시간 사적인것 : 보통나혼자만이있는장소나시간을말함. 교육을위한질문 양치질은공적일까? 사적일까? 학교교실은공적장소일까? 사적장소일까? 다른사람이너의팔을만져도되는시간은언제일까? 너의성기 ( 또는가슴 ) 는? 거절하는법가르치기 : 아이가자신의권리나경계또는자신의신념을침해하는것에대해어떻게하면효과적이고성숙하게거절해야하는지를가르쳐야함. (5) 언어지도 43) 지체정도에따라차이가있지만, 전반적으로일반아동에비해학습속도가느리고한번에여러가지를학습시키면습득이어려울뿐아니라혼동하기쉬움. 따라서언어수준이같다고하더라도목표를달성하는데더많은시간적여유를주는것이좋음. 1 학령전기일상생활을통한의사소통지도 : 일상생활에서일어나는상황적맥락은그상황에대해서서로공유할수있는상황지식을제공해주며, 그결과아동에게각상황에서늘쓰이는상황적언어를배우는학습의기회를제공함. 43) 송준만외 (2012). 지적장애아교육, 학지사. 88 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
구어적맥락의종류설명언어지도예 혼잣말기법 양육자가자신의입장에서혼잣말을하는것 차를밀면서 차가가네. 공을떨어뜨리면서 공이떨어졌다! 시범 평행적발화 의사소통상황에서아동이말할만한문장을아동의입장에서말해주는것 아동에게물을주면서 물주세요. 아동에게간식을주면서 고맙습니다. 직접적인구어적단서 질문 단답 / 선택 / 개방형 간식뭐먹었니? 우유먹을래, 주스먹을래? 간식시간에뭐했니? 자기교정요청하기 양육자가아동의말을되묻거나맞았는지물어서아동이자신의말을스스로교정하게함. 아동 : 공이넘어졌어. 양육자 : 공이어떻게되었다고? 아동 : 공이떨어졌어. 확장요청하기 아동에게완성된구나문장을말하도록함. 아동 : 공 양육자 : 공이어떻게되었는데? 아동 : 공이떨어졌어. 간접적인구어적단서 주제확대하기 아동에게알아들었다는표시를해주고난다음아동에게좀더이야기하도록요청함. 아동 : 공이넘어졌어. 양육자 : 응, 공이떨어졌구나! 어디에서공이떨어졌는데? 모방하기 아동을그대로모방하여아동에게알아들었다는표현과아동이목표언어를바르게사용할때는긍정적인표현과함께모방함. 아동 : 공떨어졌어. 양육자 : 그래, 공떨어졌어. 확대하기 아동의주제는유지한채로정보를더첨가해줌. 아동 : 공 양육자 : 노란공. 2 학령기또래아동과사회적의사소통을통하여실생활에서사용하는언어로언어발달을훈련. 학교, 소그룹또는놀이활동등자연적인상황에서아동이관심을보이면아동의반응을정교화하거나시범을보이고, 긍정적인피드백과칭찬을함. 제 4부 인지및발달문제행동 89
Ⅱ. 경계선지능 1. 주요증상 인지능력의발달이제한되고기억력부족, 산만함과주의력결핍, 사고표현의어려움과정서적불안정을보임. 또래집단에서정상적으로기대하는학습을수행하기어려움. 각개인의문제요인을적절히다루어주면좀더쉽게문제를다룰수있음. 1) 증상특성 정서 : 일반학교에다니고있으나늦되는아동, 답답한아동, 둔한아동, 공부못하는아동, 눈치없는아동등문제아동으로취급당하고, 제학년에서요구되는학습수준을습득하지못하며, 또래관계에서소외되고따돌림을당하는사회적부적응문제를겪음. 학습에서의반복적인실패경험은낮은자아존중감, 낮은학습동기, 자포자기, 위축감, 새로운학습전략을배우려는흥미상실을야기함. 행동 : 처음에는결과에목적을두고잘하려고애쓰지만자신의능력이평가되는학습상황을불안하고위협적인과정으로인식하게되고자신의무능력이드러날수있는학습상황에서매우위축되고회피적인태도를보임. 오랜동안의학습좌절로인해학습동기가매우저하되어있음. 이는자신의능력에맞는학습이아닌, 제학년에맞추어따라가야하는무리한학습부담에기인함. 주의력문제도보이는데, 이는과제의친숙도와난이도에따라달라짐. 과제가어렵거나할수없다고느끼는경우에는쉽게주의가산만해짐. 인지 : 경도지적장애 ( 지능검사결과 IQ 50~69) 와보통하수준이상 (IQ 80이상 ) 의사이인 IQ 70~79 에속함. 일반아동이 7-10세정도에성취하는구체적조작기단계가 10-12 세이후에야성취되며청소년이되어서도형식적조작기단계에는거의도달하지못함. 그결과융통성있게개념을적용, 응용하거나일의계획, 조직, 실행하는능력이제한적이며, 체계적인사고를못함. 기본적인학습기술을비롯하여모든과목에서어려움을보이며, 특히추론능력, 논리력등의상위인지능력을요구하는정신적기능에서더크게나타남. 90 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2. 진단및평가척도 지적기능 ( 추론, 문제해결, 계획, 추상적사고, 판단, 학습, 경험학습등 ) 의결함은표준화된개별지능검사와임상적평가를통해진단될수있으며, 주양육자가평정할수있는간이도구는없음. 임상심리사가실시한지능검사에서지능지수가 70이상 79이하이고, 지적장애아동에비해일상생활에대한적응능력은양호한편이지만사회성과학습과관련된능력은또래에비해부진하게나타남. 임상심리사가인지기능을측정하기위해실시하는검사도구는다음과같음. (1) 지능검사 1 아동용웩슬러지능검사 (K-WISC-Ⅲ) 44) 만 6세부터만 16세 11개월까지아동의지능을임상적으로평가할수있는개인지능검사로언어성지능을측정하는상식, 공통성, 산수, 어휘, 이해, 숫자 ( 보충검사 ) 와동작성지능을측정하는빠진곳찾기, 기호쓰기, 차례맞추기, 토막짜기, 모양맞추기, 동형찾기 ( 보충검사 ), 미로 ( 보충검사 ) 소검사를실시함. 언어성, 동작성, 전체지능지수로측정결과가보고되며, 언어적이해, 지각적조직화, 주의집중및산만성, 처리속도등 4개요인지수로각영역을상세히평가할수있음. 2 아동용웩슬러지능검사 (K-WISC-Ⅳ) 45) 만 6세부터만 16세 11개월까지아동의인지적능력을평가하는검사도구로기존의 K-WISC-Ⅲ 에있던차례맞추기, 모양맞추기, 미로는삭제되고공통그림찾기, 순차연결, 행렬추리, 단어추리, 선택 5가지소검사가추가됨. 언어이해지표, 지각추론지표, 작업기억지표, 처리속도지표의 4가지지표와전체지능지수로측정결과가보고됨. 3 유아용웩슬러지능검사 (K-WPPSI) 46) 만 3세에서만 7세 3개월까지아동에게적용. 아동의전반적인인지적기능에대한강점과약점을평가함. 언어성지능과동작성지능, 전체지능지수로측정된결과가보고됨. 44) 곽금주, 박혜원, 김청택 (2001). K-WISC-Ⅲ 지침서. 서울 : 도서출판특수교육. 45) 곽금주, 오상우, 김청택 (2011). K-WISC-Ⅳ 전문가지침서. 서울 : 학지사심리검사연구소. 46) 박혜원, 곽금주, 박광배 (1996). K-WPPSI 지침서. 서울 : 도서출판특수교육. 제 4부 인지및발달문제행동 91
(2) 사회성숙도검사 (Social Maturity Scale : SMS) 47) 0-30세까지의영유아부터성인을대상으로면담과행동관찰을통해개인적, 사회적능력의발달정도를평가하는도구로써정신지체와일반인모두에게사용가능하며, 양육자의응답을통해아동의적응행동을측정함. 자조영역과이동영역, 작업영역, 의사소통영역, 자기관리영역, 사회화영역을측정하여사회연령 (SA) 과사회능력지수 (SQ) 로제시됨. (3) 기초학습기능검사 48) 유치원부터초등학교 6학년아동을대상으로실시되며, 정보처리, 셈하기, 문자읽기, 독해, 쓰기영역을평가하여현재지능수준대비아동의학습수준정도를파악함. 학습결손상황파악, 학습장애현상, 요인등을밝히고교육적개입지원을위해실시. 3. 치료 1) 학습치료 ( 특수교육 ) 학습능력의평가를통해아동의학습이어려운영역을확인하고그에따른산수, 읽기, 쓰기등의개별화된교육및학습계획을수립하고지원함. 2) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 / 음악치료 매체를통해지적능력의부족으로인한자존감저하, 관계에서의문제, 사회생활적응의어려움에서생기는정서적문제를해소할수있게도와줌. 3) 사회적기술훈련집단치료 부적절하고미숙한행동으로친구를사귈기회가줄어들고, 친구사귀는방법을습득하지못하여또다시사람들과멀어지는악순환을반복함. 또래와함께어울리며다양한사회적기술을배울수있는집단치료프로그램에참여하는것은기술습득과관계속의재미와활력을얻게됨. 47) 김승국, 김옥기 (1985). 사회성숙도검사. 서울 : 중앙적성출판사. 48) 박경숙, 윤점룡, 박효정 (1989). 기초학습기능검사실시요강. 서울 : 한국교육개발원. 92 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
4. 아동지도방안 49) 아동이지체되었다고해서아동을무시하지말고, 정서적인문제에대해이해하고아동들의기본적인정서욕구를채워줄수있도록함. 1) 안전에대한욕구 안정된가정에서느낄수있는안전감필요함. 생활하고놀수있는친숙한공간에대한안전감, 일관되고예측가능한태도와행동을보이는친밀한사람들에대한안전감과규칙적인일상에대한안전감이필요함. 2) 애정에대한욕구 자신을사랑해주고, 지켜봐주고, 성장단계에서지지해줄대상이있는것이중요. 애정에대한욕구가채워지지않을때계속해서주변의어른에게관심과인정을촉구함. 고학년들도교사가다른학생에게더많은관심을보여서불만스러울때, 어린아동처럼삐치거나기대이하의수행을하기도함. 3) 또래인정에대한욕구 다른사람과섞이는경험이적어소외되는경우가많음. 소외된아동은쭉다른사람과어울리지못하거나집단에서인정받고끼어들기위해과시하거나으스대거나무모한행동을함. 혼자서는어려운경계선지능아동이사회적환경과학교환경에서또래집단에받아들여지도록도와주어야함. 49) 박현숙 (2013). 경계선지적기능아동 청소년을위한느린학습자의심리와교육. 서울 : 학지사. 제 4부 인지및발달문제행동 93
4) 인정과자아존중감에대한욕구 자신의욕구를충족시킬수있는재능이더적기때문에이들이성취감을느낄수있는더많은방법과수단을활용해야함. 제일효과적인것은자신이인정받고싶어하는어른에게서칭찬받을수있도록하는것임. 5) 주도성과책임감에대한욕구 경계선지능아동들은다른사람에게상당히의존함. 책임을감당할수있는능력이부족한아동에게미래를위해서스스로해내고책임감있는모습을보여줄기회를제공해야함. Ⅲ. 자폐장애 / 발달장애 자폐장애 50) 출생후얼마되지않아입소하게된영인이는우유를먹일때도우유병을잘물지않고안아주어도허리를뒤로젖히며자주심하게울어대곤하였다. 생활지도원과눈을마주치려하지않았으며옹알이를할때가되었는데전혀생활지도원에대한반응이없었다. 좀더크면나아질것으로생각했으나세살이되어도거의말을하지않았으며마치생활지도원을싫어하듯이혼자놀곤하였다. 아무리발달이늦어도이제는 엄마 라는말을할때가되었는데생활지도원이이런말을따라하게노력해도전혀반응이없었다. 또래아이들과어울리지않고혼자서장난감을가지고놀거나때로는머리를반복적으로벽에부딪히는이상한행동을보이기도했다. 1. 주요증상 자폐장애는언어적, 비언어적의사소통이힘들고, 사회 정서적교류의어려움이있어타인과의관계형성이힘듬. 상동적이고반복적인움직임을보이거나매우제한적이고고정된관심을가지고있고, 감각적인자극에지나치게높거나낮은반응성을보임. 의사소통능력이제한적이어서기본적인학습은물론자조활동의습득, 대인관계맺기등전반적발달영역에서어려움이큼. 50) 권석만 (2013). 현대이상심리학. 서울 : 학지사. 94 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
1) 증상특성 행동 : 특정행동에집착하거나반복하기도하고일상적스케줄이나패턴의일부혹은전체적인변화를거부함. 무의미한반복행동을보이고반복언어를사용함. 앞뒤로상체를움직이기, 손젖히기, 몸돌리기와같은동작을반복. 타인의말을따라하거나혼자서중얼거리기, 자신의말을따라함. 큰소리에과잉반응하거나촉각자극에예민하여, 자신에게손을대거나안아주거나하는것을피하려고하며, 때로는고통에대해둔감한반응을보임. 인지 : 시각적, 공간적, 감각적과제는잘하지만긴내용이나다단계의언어적정보를처리하는데어려움이심함. 2. 진단및평가척도 1) 진단 평가도구 아동의의사소통능력, 사회적상호작용능력, 행동의반복및과다와같은자폐관련증상여부를주양육자에게질문하여답변된결과에따라자폐장애의수준을확인할수있음. 다음에제시된 CARS 는자폐장애를평가하기위해널리사용되고있는척도이지만단일척도만으로진단될수없고임상심리사의평가, 정신과전문의의직접적인관찰과부모면담을통해아동의의사소통능력, 사회적상호작용능력, 행동의반복및과다와관련된증상의파악을통해진단. (1) 아동기자폐증평정척도 (Childhood Autism Rating Scale : CARS) 자폐증상이있는아동을진단하고, 자폐증상이없는발달장애아동과구별하기위해만들어진행동평가척도로취학전아동을포함하여전연령의아동에게적용가능함. 사람과의관계, 모방행동, 정서반응, 신체사용, 물체사용, 변화에대한적응수준, 시각반응, 청각반응, 미각 후각 촉각반응및사용, 두려움 / 신경과민, 언어적의사소통, 비언어적의사소통, 활동수준, 지적반응의수준과항상성, 일반적인상영역등 15개항목에대해평가하여자폐증상의수준을경증, 중증으로구분할수있음. 제 4부 인지및발달문제행동 95
(2) 사회적의사소통설문지 (Social Communication Questionnaire : SCQ) 51) 예 / 아니오로간편하게응답가능하며, 연령이나언어의수준에관계없이사용가능함. 자폐스펙트럼장애가의심되는아동을 1차적으로선별할수있는설문지로아동이주고받는사회적상호작용, 언어와의사소통, 행동의제한적이고반복적, 상동적패턴등의 3가지영역에대해양육자가평가함. 2) 진단기준 아동이다음 A, C, D항목의모든증상과 B항목에서 2개이상의증상에해당될때, 전문가를통해지적기능의장애에대한임상적평가와표준화된지능검사를통해진단받을수있도록함. 번호문항표시 1 사회 정서적교류의어려움이있음 : 일상의관심사, 감정, 정서적교류와관련된사회적상호작용이전혀이루어지지못함. A 2 비언어적의사소통이이루어지지않음 : 눈맞춤, 신체언어등비언어적의사소통을이해하고사용하지못함. 얼굴표정이나제스처가없음. 3 관계형성의어려움 : 사회적상황에맞게행동을조절하지못하고, 또래와함께상징놀이를하지못하고타인에대한관심이없음. 1 상동적이고반복적인움직임을보이거나반복적으로사물을튕기거나줄세우기와같은행동을보이거나같은말을반복해서말함. B 2 같은상태를유지하는것에대해고집스러움을보이거나, 융통성없이한가지에집착하고틀에박힌언어적 비언어적행동을반복함. 3 매우제한적이고고정된관심을가지고있고, 그강도나집중의대상이비정상적임. 4 감각적인자극에지나치게높거나낮은반응성을보이고, 환경의감각적측면에대해유별난관심을보임. C 아주어린시절부터위의증상이나타났음. D 위의증상은매일나타나고일상생활의장해를유발하게됨. 51) 유희정 (2008). 사회적의사소통설문지. 서울 : 학지사. 96 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3. 치료 1) 감각통합치료 환경자극에대하여지나치게민감하거나둔감하여과잉행동과자기자극행동을보이기때문에감각통합을통해안정시킴. 2) 행동치료 자기관리및자기점검으로도불리며, 개인에게자신의행동을조절하고스스로강화하도록가르치는것임. 3) 그림교환의사소통훈련 제한된구어능력을지닌자폐스펙트럼범주에있는장애아동을위하여만든치료기법으로자발적인요구를위해성인이나또래에게접근하도록가르침으로써사회적시작행동을격려함. 4) 상황이야기훈련 사회적상황과그에상응하는적절한반응을설명하는이야기를통해훈련. 적절한행동의증가및부적절한행동의감소, 손씻기등자조기술과과제수행행동의향상, 사회적기술및사회적이해증진의효과가있음. 5) 응용행동분석 개인의문제행동을수정하기위해문제행동의선행사건과후속결과를체계적으로조작하는방법으로인지, 사회성, 적응행동, 언어기능을향상시키는데효과적임. 제 4부 인지및발달문제행동 97
4. 아동지도방안 52) 1) 의사소통증진시키기 (1) 아동에게선택하게하기 아동이무엇보다도간지럼태우는것을좋아한다면, 첫번째신호, 상징, 단어또는그림으로 나를간지럼태워라 를선택하는것이효과적임. 아동이오랜시간동안혼자있는것을좋아한다면, 가버려 라는단어를처음에가르치는것이효과적임. (2) 오류가도움이될수있다 아동이정말자기가원하는것을가지려는동기가있다면, 잘못된상징을선택하거나신호를선택한경험이앞으로정확한형태를사용하는데더많은주의를기울이게해주는아주효과적인방법이됨. (3) 의사소통을즐겨라 동물소리를좋아하는아동에게동물그림이있는키를누르면소리가나는장난감을사용하여모방기술을발달시킴. (4) 의사소통을필요하게만들어라 일상적이지않고기대에벗어나는사건들이발생할때아동은의사소통을시도함 ( 예 일상적으로손을씻을때비누를사용하는데비누를없애아동의의사소통을촉진시킴 ). 2) 상동행동과반복행동 조기에개입하여점진적으로변화를도입하는것이효과적임. 다른활동을권장하기위해더적절한환경을마련해주고, 언제, 어디서, 누구하고, 얼마나오랫동안의식행동이나상동행동을할수있는가에대한기본규칙들을수립함. 불안을최대한줄이고극적인향상보다는성취할수있는점진적인목표를정하고목표행동의단점뿐아니라장점도파악해야함. 52) 김혜리, 정명숙, 박선미, 박영신, 이현진공역 (2013). 자폐증과아스퍼거증후군아동치료자와부모를위한지침서. 서울 : 시그마프레스. 98 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3) 사회적이해능력의문제 (1) 문제점을미리예건하기 만나는모든사람을껴안고뽀뽀를하는어린소녀의행동을 10대가했을때는다른결과를가져옴. 자폐아동은사회적상황을잘인식하지못하고이해하지못하므로다른사람들의변화된반응에무감각하거나한때는칭찬받았던행동이갑자기 나쁜 행동으로바뀐것에대해완전히혼란스러울수있음. (2) 분명하고단순하고고정적인규칙을사용하기 사회적으로문제가되는행동이분명할수록문제를다루기쉬움. 어린아동이대상인경우 절대로옷을벗지말아라, 자위행위를하지말아라, 낯선사람에게말하지말아라 등의분명하고변하지않는규칙에서부터시작하는것이중요함. 규칙을어겼을때는지금하고있는행동을중단하게된다는것을아동이알도록함. (3) 친구와낯선사람에대해이해하도록하기 명백한규칙을세웠다고해도자폐아동들은규칙에내재한기본개념을이해할수없기때문에적용이어려움. 이런경우어떤사람이낯선사람인지에대한의미를정확히알려주어야함. (4) 사회적으로용인되는행동을발달시키기 씻기, 머리빗기, 목욕하기, 이닦기습관은아주어린시기에가르쳐야함. 처음에는어른의가르침이상당히요구되나시간이지나면서점차직접지시하거나암시하는빈도를줄여나가서아동이스스로통제할수있도록하는것이중요함. 제 4부 인지및발달문제행동 99
제 5 부. 신체관련문제행동 Ⅰ. 틱장애 / 투렛장애 Ⅱ. 급식 섭식장애 Ⅲ. 배설장애 ( 유뇨증, 유분증 )
제 5 부 신체관련문제행동 신체와관련된문제행동을나타내는장애들을의미함. 아동의적응문제가주로신체질환과직접적으로연관되어있음. 섭식과배설등기본적인생리적요인과관련된문제들이기때문에의학적검사가필요하며, 심리사회적요소들이복합적으로작용함. 신체관련문제행동의구체적장애 : 틱장애 / 투렛장애, 급식 섭식장애, 배설장애 Ⅰ. 틱장애 / 투렛장애 1. 주요증상 틱장애는자신의의지와는무관한불수의적행동으로, 얼굴근육이나신체일부를갑작스럽게움직이거나갑자기이상한소리를내는이상행동을반복적으로나타내는것을말하며 5~9 세사이에주로많이발생함. 투렛장애는운동틱과음성틱이함께 1년이상지속적으로보임. 1) 증상특성 틱증상 (tic) 은모든수의근육에서일어날수있는데, 특정한틱증상이나타났다가사라지고, 한동안중단되었다가다시나타나기도함. 시간이흐르면서신체다른부위로옮겨가기도하는데, 투렛장애에서틱증상은얼굴에처음나타나며 ( 예눈깜빡임, 얼굴찡그림 ), 목, 어깨, 팔, 몸통, 다리등점차아래쪽으로진행해나감. 틱증상은스트레스에의해악화되고차분한활동을하는동안감소하며, 수면중에는 제 5부 신체관련문제행동 103
현저히감소되거나문제행동이나타나지않음. 상대적으로불수의적 인근육의운동으로몇분에서몇시간까지는의식적으로억제할수있지만계속해서억제할수는없음. 틱증상을억제하는기간은상황에따라서변하며, 틱증상을억제하기위하여얼마나노력해야하고얼마나성공가능한지가틱증상의심한정도를측정하는한기준이됨. 2) 증상별특성 (1) 음성틱 갑자기소리를내는행동으로서헛기침하기, 킁킁거리기, 컥컥거리기, 엉뚱한단어나구절반복하기, 외설스러운단어를반복하기등이있음. 킁킁거림, 기침등과같은의성어형태로등장하고, 어절, 단어, 문장의형태로나타나는경우에는복합틱에해당함. (2) 운동틱 눈, 머리, 어깨, 입, 손부위를갑자기움직이는특이한동작이반복되는경우로틱증상에관여되는근육군과틱양상에따라단순운동틱과복합운동틱으로구분됨. 1 단순운동틱 하나의근육집단이수축되어나타나는것으로지속시간이 1초이내로매우짧은데, 눈깜빡거리기, 얼굴찡그리기, 머리휘젓기, 입벌리기, 어깨움츠리기, 목을경련하듯이갑자기움직이기등으로나타남. 2 복합운동틱 여러근육집단의수축과관계되는것으로서여러단순틱증상이연결된동작으로나타날때도복합틱에포함됨. 특이한얼굴표정짓기, 손짓하는행동, 뛰어오르기, 발구르기를비롯하여상당히복잡한행동들 ( 예갑자기한손을높이들었다가목뒤로만진뒤고개를뒤로젖히는행동 ) 로구성되는경우도있음. 단순틱과달리목적이있는행동처럼보이기도하는데, 수업도중자리에서벌떡일어나거나손을드는행동을예로들수있음. 104 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2. 진단및평가척도 1) 진단 틱장애진단은틱증상에대한평가와함께정신의학적문제에대한평가도중요하기때문에틱의발병시기, 증상에대한독특성, 심각성, 빈도그리고운동틱과음성틱의혼합정도, 지금까지의지속기간, 틱증상으로인한어려움등여러가지관점에서주의깊은평가가요구됨. 틱장애진단은정신과전문의의임상면담을통해진단될수있으며, 다음진단기준에해당되는증상이아동 청소년에게나타난다면정신과전문의의진료를통해아동의정신의학적문제에대해확인하고치료계획을수립함. 2) 진단기준 (1) 투렛장애 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 2 3 여러가지운동성틱과한가지또는그이상의음성틱이나타남. 두가지중한가지만나타나도해당됨. 틱증상은자주악화와호전이반복되지만처음틱이발생한이후 1 년이상지속되었음. 코카인과같은약물에의해나타난행동이아니며, 헌팅턴병 53) 이나바이러스성뇌염등의질병으로인한신체증상으로나타난것이아님. (2) 지속적 ( 만성 ) 운동틱장애또는음성틱장애 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 2 3 한가지또는여러가지운동성틱또는음성틱이나타나지만두가지모두나타나지않고한가지만나타남. 틱증상은자주악화와호전이반복되지만처음틱이발생한이후 1 년이상지속되었음. 코카인과같은약물에의해나타난행동이아니며, 헌팅턴병이나바이러스성뇌염등의질병으로인한신체증상으로나타난것이아님. 53) 무도성무정위운동 ( 손발이춤추듯마음대로움직임 ) 과인지및정서장애를보이는것이특징임. 제 5부 신체관련문제행동 105
(3) 잠정적틱장애 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호 문 항 표시 1 한가지또는다수의운동성또는음성틱이나타남. 2 틱증상이있었지만 1년이상지속되지는않음. 3 코카인과같은약물에의해나타난행동이아니며, 헌팅턴병이나바이러스성뇌염등의질병으로인한신체증상으로나타난것이아님. 3. 치료 1) 약물치료 약물치료가틱증상의경과를바꾸거나틱증상을없앨수없으며증상완화가목표임. 단순히치료할약을선택하는것보다여러상황을고려해야함 ( 아동과가족의사회생활, 동반질환등 ). 호전과악화를반복하기때문에증상의변화가약물때문인지혹은자연적인경과인지를판단하는것이매우어려움. 주기적으로증상을재평가하여약물의용량을조절해야하며, 통상적으로증상이호전된후 6개월 ~1년정도유지하고주의깊게관찰하면서서서히감량하는것이필요함. 2) 행동치료 (1) 습관역전훈련 틱증상에연관되지않는근육에긴장을가하여문제가되는틱증상을할수없게하는경쟁반응을통해틱증상을억제하는능력을키우고전조충동 54) 과같은불쾌한감각에 106 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
대한습관화를유도함. 전조충동이있는틱증상에서는전조충동이사라질때까지경쟁반응을지속하는데, 아동에서는전조충동이드물기때문에다발형태로발생하는틱증상의속성을이용하여틱증상이처음시작될때이러한훈련을시작하는것이도움이될수있음. (2) 노출및반응방지훈련 아동이경험하는모든틱증상을참아내는훈련실시함. (3) 이완훈련, 수반성관리 행동기법과함께사용되거나보조적으로사용됨. 4. 아동지도방안 아동에게나타나는틱증상은아동이스트레스를받는동안악화되지만심리적으로편안한상태로어떤활동에집중할때는감소되는데, 주로감정을자극하는사건과연관되어스트레스나기분나쁜사건뿐만아니라기분좋고흥분되는사건또한악화요인이될수있음. 개인의큰생활사건보다는일상생활의사소한변화가오히려틱증상에영향을많이주는것으로알려져있음. 1) 틱증상에대해이해하기 아동이틱증상을통제할수없으므로틱증상을지적해서는안되며, 주변사람을괴롭히기위해서하는것이절대아닌것을알고아동의틱증상이어쩔수없는것임을인정하기 2) 운동틱대처하기 틱증상때문에고통스러워할때로션이나크림으로근육을부드럽게마시지해줄수있음. 아동이침을뱉는틱증상을보일때는휴지에침을뱉거나삼키는방법을알려줌. 고통이지속되고참을수없다면단기간진통제를복용하도록함. 54) 10 세이상이되게되면아동들은대개틱증상전에전조증상을보고. 전조감각충동은전형적으로뭔가죄는느낌, 터질것같은느낌, 하지않으면안될것같은불편감등을경험함. 제 5부 신체관련문제행동 107
3) 음성틱 주변사람들이이어폰을착용하면편안해지는데도움이됨. 욕설틱을보이는아동에게서는다소덜불쾌한비슷한소리를내도록가르침 ( 예어떤욕설을하는것대신 상, 스스 와같은비슷한소리를내게함 ) 4) 스트레스줄어주기 집안에서편안하게이완할수있는환경제공하기, 방과후아동이좋아하는스포츠활동에넘치는기운을쓰게하고자아존중감을가질수있도록해줌. Ⅱ. 급식 섭식장애 1. 주요증상 1) 증상특성 급식장애는아동기에발생하는잘못된섭식행동을나타낼때, 섭식장애는청소년기와성인초기의역기능적섭식을진단하는표현임. 정서 : 영유아의급식행동은자기조절이필요한대표적인발달과업으로양육자의적극적인상호작용을필요로함. 행동 : 급식장애아동은식사를거부하거나특정유형이나특정질감의음식을거부하고제한되거나발달적으로부적절한영양분섭취에의존함. 급식동안의문제행동을비롯해식사거부, 식욕부진, 편식, 이식증, 반추및구토등의행동을보임. 인지 : 섭식장애가있는아동청소년은그들의행동이건강에끼치는영향에대한올바른인식이부족함. 섭식및섭식관련행동의지속적인장애로인하여음식의섭취와흡수의문제가생기고이것이신체건강과정신사회적기능의장애를가져옴. 심한급식장애가지속되면성장장애를가져오게되고신체성장뿐아니라사회성발달과인지발달, 운동발달이지연됨. 108 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
(1) 이식증 이식증 55) 7세여아인진숙이는 4~5세경부터머리카락을잡아당기고당겨서끊거나뽑는모습을보였다. 당겨서끊긴머리카락때문에머리는늘부스스한단발처럼보였다. 생활지도원이만류해도그때잠깐숨어서할뿐, 다시머리카락을뽑거나당기는등의모습을보였다. 그러던중복통을호소하였고복통이심해응급실에내원하여내시경을시행한결과머리카락으로뭉친모발위석이발견되어수술을시행하였다. 행동 : 영양가가없고음식이아닌물질을먹음. 생후 18~24 개월전에는먹을수없는물질을입에대거나먹는것이비교적흔하기때문에 2세이후에이런행동이지속되면이식증이라고함. 페인트, 흙, 실종이, 머리카락, 헝겊등영양이없는물질을먹고, 좀더큰아동은곤충, 동물의배설물, 모래, 자갈, 먼지등을먹음. (2) 반추장애 정서 : 부모와자녀사이의잘못된애착의원인이거나결과일수있으며, 발달지연및지적장애와관련있을수있음. 행동 : 삼킨음식을역류시켜다시씹고삼키거나뱉는행동을보이며, 체중증가가제대로이뤄지지않아영아의생명에치명적임. 반추행동과연관되어손가락빨기, 헝겊빨기, 머리부딪히기, 몸흔들기등의자기자극행동이흔히나타남. (3) 신경성식욕부진증 신경성식욕부진증 56) 7세인시은이는평소에도입이짧고예민한편이었으며, 인정받고싶어하고완벽주의적성격을보이는아동이었다. 어느날같이생활하는다은이가말랐지만몸매가예쁘다는소리를듣는것을보고부러워하기시작했다. 55) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 제 5부 신체관련문제행동 109
그무렵부터시은이는기름기많은음식을먹지않으려하고먹는것을극도로제한하기시작하면서체중감소가심해졌다. 키 124cm, 체중 22kg이었으나 2~3개월동안 17kg으로체중이감소하였다. 원하는대로체중을정할수있다면 1kg이되고싶다고이야기했다. 행동 : 음식을제한하며, 그결과심한체중감소가있고체중과체형에지나치게집착하는것이특징임. 매우말랐음에도살이쪘다고느끼고체중을더줄이기위해노력함. 인지 : 살찌는것에대한두려움과자신의체중, 체형을왜곡되게받아들임. (4) 신경성폭식증 정서 : 폭식하는동안불안이해소되는것을느끼지만곧죄책감과우울로이어짐. 행동 : 반복적인폭식과이를보상하기위한행동을하고신경성식욕부진증과같이체중과체형에대한지나친관심이특징이지만체중은대개정상범위임. 폭식행동은주로밤에, 혼자있을때, 집에있을때우울하거나스트레스를받을때자주나타남. 음식을씹고나서뱉어버리는사람들도있지만, 대부분은폭식을한후토함. 처음에는목구멍에손가락을집어넣어토하지만나중에는흉부나복부의근육을수축해서토하는방법을터득하기도하고구토제, 설사제, 이뇨제를복용하기도함. 56) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 110 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2. 진단및평가척도 1) 진단 급식 섭식장애는섭식및섭식관련행동의지속적인장애로진단을위해서는주양육자가아동 청소년의평상시섭식습관, 태도, 행동등에대해관찰, 모니터링한것을바탕으로정신과전문의의문진을통해진단됨. 다음진단기준에해당되는증상이아동 청소년에게나타난다면정신과전문의의진료를받고치료계획을수립하도록함. 2) 진단기준 (1) 이식증 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 최소 1개월이상영양가가없고음식이아닌물질을지속적으로먹음. 2 발달연령상영양가없는음식이아닌이물질을먹지않는다는것을알고있는연령임 ( 약 24 개월이후 ). 3 사회 문화적으로아동이먹는물질이적절하지않음. 4 지적장애, 자폐스펙트럼장애, 조현병 ( 정신분열증 ), 클라인 - 레빈증후군 57) 에서도이식증증상이나타날수있으며, 증상이심할경우이식증이함께진단됨. (2) 반추장애 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 1 개월이상반복적으로음식을역류시킴. 역류시킨음식을다시씹거나삼키거나뱉음. 2 반복되는반추행동은위장질환이나위식도역류, 위문협착증등에의한것이아님. 3 이와같은행동을하고있을때, 대개행복해보이고역류를즐기는듯보임. 57) 폭식과과잉행동등의증세가나타나는수면과다증의일종 제 5부 신체관련문제행동 111
(3) 신경성식욕부진증 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 2 3 음식물섭취를제한해서체중이성별, 나이, 발달과정, 건강을고려했을때유의하게낮은체중을보임. 체중이유의하게낮은데도체중이늘거나뚱뚱하게되는것에대한극심한두려움을보이거나체중증가를피하기위한행동을계속함. 체중과체형에대한경험이왜곡되어자신에대한평가하거나현재의낮은체중의심각성에대해인식하지못함. (4) 신경성폭식증 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 2 짧은시간동안다른사람들보다훨씬많은양의음식을먹음. 폭식을하는동안먹는것에대한통제력이상실됨을느낌. 체중증가를막기위해구토하거나, 하제, 이뇨제등의약물사용, 단식, 과도한운동과같은보상행동을함. 3 폭식과보상행동이최소 1 주일에 1 회이상, 3 개월이상나타남. 4 자신에대한평가가체형과체중에의해지나치게영향을받음. 3. 치료 1) 의학적치료 잘못된식사습관과섭식행동에대한교육과건강한식사습관을형성하고정상적인체중을유지하게하면신체적인이상은대부분회복됨. 생명을위협하는심한의학적합병증이지속되는경우에는입원치료가필요함. 2) 인지행동치료 체중과체형에대한비정상적인생각, 무력감, 우울, 죄책감, 무가치감등의증상을해결하는데도움을주며, 폭식과제거행동을줄이고기분과자존감을높이고, 대안관계를향상하고체중과체형에대한집착을줄이는데효과있음. 112 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
신체상과체중의중요성에서비정상적인생각을수정하고식욕의억제와토해내고자하는노력들을보다정상적인섭식및활동패턴으로대체함. 음식섭취, 폭식, 장비우기사건에대한자기관찰관리를교육받고, 이런사건을촉발시키는생각과감정을자기관찰하도록교육받음. 규칙적인체중증가와식사계획 ( 피하는음식포함 ) 도입, 절제하던섭식행동을변화시키기등섭식행동을정상화시키기위한개입에구체적인권장사항제공. 섭식장애의발달및유지와관련되는습관적인잘못된생각과밑바탕에깔려있는신념에집중하여생각을변화시키는연습, 재발방지를위한절차들을규칙적으로검토함. 3) 가족치료 18세이하의경우대부분가족치료의형태로가족이치료에참여하는것이효과적. 가족을병리적인양육의장으로보기보다는가족이회복을위한자원으로자신들을돌볼수있도록도움. 건강한의사소통패턴을확립하기, 외모와신체상에대한가족의태도와청소년에대한가족의태도를세심히파악할수있음. 정서적인문제와생리적인문제가함께나타나기때문에양육자가아동의안녕에책임을지고성공적인치료를위해지시하고지도해야함. 4) 약물치료 우울증, 강박신경증등이동반된경우실시함. 항우울제는신경증폭식증환자의폭식을줄이는데효과적이며, 기분을향상시키고체중과체형에대한집착과같은섭식장애의증상을감소시키는데도움이됨. 4. 아동지도방안 1) 외모와건강에대한올바른생각할수있도록도와주기 아동이외모에대한왜곡된인식을가지고있을때사람을외모로만비교하거나평가하지않고자신의장점을찾아키워갈수있도록격려함. 우선, 아동의장점을작은것이라도함께찾아보고, 아동의장점을취미나특기로연결시켜성취감을느끼게되면효과적임. 제 5부 신체관련문제행동 113
먹을수있는음식과아닌음식, 건강에좋은음식과건강에해로운음식등올바른식습관을형성할수있도록식사시간과장보기활동등의정보를제공하기 체중에대한고민으로다이어트를생각하고있다면단기간에살을빼기어려우며, 원푸드다이어트나굶기는단기간에효과가있어보이나시간이지날수록체중이더늘어날수있다는것을알려주어잘못된다이어트를피할수있도록함. 다이어트실패는아동에게부정적인감정과생각을증가시킬수있음. 체중을감량하기위해음식량을줄이는것과함께신체활동을권유하기, 운동을주 3회꾸준히하면체중감량에도움이되고스트레스도해소됨. 스트레스로인해폭식하는경우음식말고다른스트레스해소법을찾도록하고다양한스트레스해소방법 ( 운동, 독서, 수다, 영화감상, 음악감상, 친구들과뛰어놀기, 따뜻한물로샤워하기, 웹툰보기등 ) 을찾아보고숙소친구들과함께해보기 2) 식습관개선을도와주기 규칙적인식사형태를제공하고그형태에맞는음식을위해장보기, 배가많이고프지않더라도아침, 점심, 저녁시간을정해놓고그시간을지킬수있도록격려하기 폭식을유발할수있는위험한음식들을사는것을자제하며, 숙소에적당한양의 안전한 음식들을보유해야함. 계획된식사계획을유지할수있도록아동의식사를관리하고관찰함. 또한, 아동이유지할때는지지와보상을해주고, 힘들어할때는격려해주기 Ⅲ. 배설장애 ( 유뇨증 / 유분증 ) 1. 주요증상 배설은아동이발달과정에서성취하여야할가장중요한과업중의하나로정상적인발달을하는아동은 2~3세경이되면대소변을가리게됨. 먼저주간과야간에대변을가리기시작하고그다음낮에소변을가리고마지막에는밤에도소변을참고가릴줄알게됨. 이렇게알맞은시기에점차적으로대소변을가리지못하는경우배설장애라고함. 114 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
1) 증상특성 (1) 유뇨증 유뇨증 58) 초등학교 5학년진수는밤에소변을가리지못하고속옷을적신다. 발달과정이다른아동들보다유난히빨랐으나배변만큼은잘가리지못했다. 낮에는별다른문제가없으나입소당시부터지금까지밤에는계속소변을지려왔다. 성격은소극적이지만장난스러워서어릴때부터생활지도원들에게산만하다는이야기를자주들어왔다. 저녁시간에물을많이마시지않도록하고운동시간을조절하면서증상이줄었고약물치료로증상이완화되었다. 정서 : 심리적으로갈등을일으킬만한어려운상황을맞았다든가정신사회적스트레스가있었을때잘발생하고불안-공포문제, 우울문제가나타남. 행동 : 소변을가리지못할만한신체질환이없는상태에서발달상배뇨조절이가능한나이인 5세가지났는데속옷이나침구를계속적으로적시는행동이나타나고, 주의력문제를보임. 인지 : 당혹감, 굴욕감, 사회공포를느끼고자존감이저하됨. (2) 유분증 유분증 59) 초등학교 3학년인민지는내성적이고스트레스를받아도참는편이다. 자기주장이있어도다른사람이하자는대로하는경향이있지만막상다른사람의의견에따라할때는협조를잘하지않는다고한다. 또한화가나면물건을집어던지거나동생을몸으로밀치는과격한행동을보인다. 성장과정에서는별다른배변훈련을하지않았지만소변은잘가렸다가 5세경부터한달에한두번소변을지리는증상이시작되었고점점더빈도가잦아졌다가약물치료후에증상이완화되었다. 그러나 3학년진학후, 무섭고엄격한남자담임선생님을만나게된후로다시소변을지리게되었고그문제로병원에왔다가 7세무렵부터대변을속옷에묻혀놓는증상이있었다는것이밝혀졌다. 생활지도원은평소에민지가장이안좋기때문이라고생각하고별다른조치를취하지않았었다고했다. 변을지리는증상은처음에는한달에한두번, 3학년에올라와서는 2~3일간격으로나타났다. 58) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 제 5부 신체관련문제행동 115
정서 : 대변이장내에축적되어대장이계속확장되고, 이로인해장벽의수축력이약화되고변이쌓이게되어변비가오는경우, 화장실을사용하는것에대한공포감이있어서적절한장소에대변을보지못하는화장실공포증이나타날수있음. 행동 : 4세이상에서대변을가리지못할만한신체질환이없는데도적당한장소가아닌곳이나옷에대변을싸거나지림. 인지 : 대변을적절하게가릴수있는데도적절하지못한곳에지리는경우, 전혀대변에대한변의를느끼지못하고변이나오는것조차도느끼지못할수있고, 또는변이나오는것을느끼지만조절능력이없을수있음. 2. 진단및평가척도 1) 진단 배설장애와관련된문제행동이나타난다면우선적으로비뇨기과적이상에대한정밀검사나병력조사를통해기질적원인이없는지먼저확인하고, 기질적인문제가없을경우정신과전문의면담을통해아동에게나타나는유뇨및유분의횟수와양상, 스트레스요인, 발달지연등에대해확인함. 다음진단기준에해당되는증상이아동에게나타난다면정신과전문의의진료를받고치료계획을수립하도록함. 2) 진단기준 (1) 유뇨증 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호문항표시 1 침구또는옷에의도적이든의도하지않았든반복적으로소변을봄. 2 적어도 3 개월이상지속적으로주 2 회이상나타남. 이로인해사회적, 학습관련중요영역에서심각한장애를경험함. 3 아동의발달연령이 5 세이상임. 4 이뇨제와같은약물에의한것이나신체질환으로인한것이아님. 59) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 116 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
(2) 유분증 다음모든항목에해당될때, 전문가의임상적면담을받도록함. 번호 문 항 표시 1 옷이나거실과같이부적절한곳에서의도하지않았든의도적이든반복적으로대변을봄. 2 적어도 3개월동안월 1회이상나타남. 3 아동의연령이 4세이상임. 4 유분증이약물에의한것이거나신체질환에의한것이아님. 3. 치료 1) 행동치료 유뇨증은적절한보상을주는긍정적강화법이효과적임. 조건화이론을적용한전자식경보장치와벨알람등이있음. 이장치는팬티에부착하여소변을감지하는감지기와몸의어깨부위에부착하여벨소리가나게되는기계로구성되어있음. 아동이벨소리를피하기위해잠에서깨서스위치를끄고화장실을다녀오는훈련을하게됨. 유분증은행동수정에대한충분한토론을하여자발적으로참여하고흥미를느끼도록하는것이필수적임. 목표행동은정해진시간에자발적으로화장실에가서배변을하도록하는것이며성공하면보상을줌. 2) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 부모의이혼이나동생의출생과같은분명한심리적원인이있는야뇨증에특히도움이됨. 유분증은유뇨증에비해기질적원인보다심리적요인이작용하는경우가더많으며, 부모-자녀관계에심각한문제가있는것이특징임. 따라서심리치료를통해유분증의증상을아동의내면갈등의한형태로파악하고부모와함께치료협조가이뤄져야함. 3) 약물치료 유뇨증에반드시선택해야할치료법은아니지만증상이너무심해서학교생활이나일상적인기능을할수없을때, 다른치료방법으로효과가없는경우에실시함. 유분증은유뇨증과달리약물치료의효과는제한적임. 제 5부 신체관련문제행동 117
4. 아동지도방안 1) 배뇨훈련시도 아동에게표를만들어직접소변을가린날을기록하게하고, 스티커를통해보상을제공하여자신이스스로조절할수있도록도움. 낮시간에물많이먹도록격려하여오랫동안소변을참게훈련하고, 저녁시간및수면전에는수분섭취를줄임. 2) 배변교육 아동에게유분증으로야기된긴장감을풀어주고, 자존감이떨어져있는경우에는현재아동이어려움을겪고있는상황에대한이해를해주고 ( 민수야힘든일이있을때사람들은여러가지방식으로그어려움을표현하고나타내, 너도지금그런상황이고, 선생님과함께화장실가는연습을해보자, 그리고힘든일은언제든지이야기나눌수있어 ) 안심과격려제공함. 아동이정해진시간에화장실에가서배변하도록목표를설정하고, 아동이성공했을경우적절한보상을제공함. 이때체벌은사용하지않음. 118 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
제 6 부. 외상과스트레스관련문제행동 Ⅰ. 반응성애착장애 Ⅱ. 외상후스트레스장애
제 6 부 외상과스트레스관련문제행동 외상은교통사고와같이일회적으로발생하는것과가정폭력과같이장기간에걸쳐반복되는외상으로나누어짐. 신체학대, 성학대, 방임, 정서적학대, 가정폭력노출등의외상경험을하게됨. 외상성사건에대한반복적이고비자발적인재경험으로고통스러운기억이지속되거나, 외상성사건과관련된괴로운꿈을꾸거나, 외상성사건과유사한단서에노출되었을때심리적혹은생리적재반응이나타남. 어린아동의경우위와같은증상이놀이의형태로표현되기도하고분리불안, 무서운꿈으로나타나기도함. 사건을회상하게하는장소나활동, 사람혹은대화를지속적으로회피함. 외상성사건후에나타나는각성상태의증가로지나친경계나놀람반응, 자극에대한과민상태혹은수면문제가나타남. 외상과스트레스관련문제행동의구체적장애 : 반응성애착장애, 외상후스트레스장애 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 121
Ⅰ. 반응성애착장애 반응성애착장애 60) 정우는어머니가임신했을당시에남편의사업실패와시어머니의사망으로심리적으로몹시불안정한상태였다고한다. 정우를출산하자마자경제적곤란때문에어머니는정우를시설에맡기고가끔정우를보러내소하곤하였다. 그러다어머니가정우를양육하겠다고퇴소하였다가 1년후, 친정어머니의건강악화를이유로정우는다시시설에입소하게되었다. 정우가생활지도원을다시만난 17개월무렵에는대체로정상적으로발달하는듯했다. 생활지도원의눈을바라보고배냇짓도하고 까꿍 하면웃기도했지만시간이지날수록반응이현저히줄어들었다. 생활지도원이안아주어도멍한상태로반기는기색을보이지않았으며, 눈맞춤을피하거나때로는이유없이심하게떼를쓰기도했다. 생활지도원은어린정우의행동에대해처음에는특별히이상하게여기지않았으나만 3년이되었음에도생활지도원과교류하지않으려하고, 또래와비교했을때발달이지연되는것을보면서정우의문제가심각함을깨닫게되었다. 어머니상담에서정우가퇴소했던 1년동안친정어머니의병간호및어머니의직장생활로정우가오랜시간동안 TV에노출된채방치되었다고하였다. 1. 주요증상 양육자와의불안정한애착형성으로인하여과도하게위축된대인관계패턴을나타내는경우를말함. 생후 9개월이상부터만 5세이전의아동에게주로발생함. 부모를비롯한타인과의접촉을두려워하고회피하며사회성발달에어려움을경험함. 1) 증상특성 흔히인지발달과언어발달이늦어지거나동일한행동을반복하는상동적행동문제를나타낼수있음. 양육자와의애착문제에서비롯된장애로서자페스펙트럼장애와는그특성, 발병연령, 원인등에있어서차이가있음. 60) 권석만 (2013). 현대이상심리학. 서울 : 학지사. 122 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2) 애착과정신병리의발달 61) 영아기 안정애착회피애착저항애착혼란애착 양육자와있을때 양육자를탐색을위한안전기지로사용 조숙하게독립적 매달리기, 억제된탐색 비일관적 양육자와분리된동안 힘들면항의최소한의반응매우힘들어함이상한행동 양육자와재결합했을때 접촉하려하고쉽게진정됨 가까이있는것을피함 진정하기어려움, 가까이있으려하면서도거부함 가까이있고싶어하는방식이정도를벗어남 양육자행동 반응적참견하지않음 무반응적거부하기 비일관성 강압적놀라는행동혼란된신호 학령전기 또래와잘지냄 또래에게공감을 못하고부정적 수동적, 미숙하며또래들에게쉽게괴롭힘을받음 공격적 적대적 학령기 사회적으로숙련되고자신감있고조화로운우정 대인관계에서둔감하고혼자인경향이더많음 교사에게의존하며, 또래들에게부정적편견을가짐 외현화문제 청소년기 사교적통찰적자아탄력적 또래에적대적 사회적지지를적게받음 불안하고, 고통스러우며, 열등한자기개념 성격혼란, 성격분열 3) DSM-5 애착장애의유형에따른특성 (1) 억제형 다른사람과의관계를두려워하거나회피함. 성인양육자에대해서거의항상정서적으로억제되고위축된행동을함. 다른사람에대해서사회적 정서적반응을나타내지않으며, 긍정적인정서를거의느끼지못하고, 성인양육자와상호작용중에이유없이갑작스럽게짜증, 슬픔, 공포를나타냄. 61) 이춘재외옮김 (2011). 발달정신병리학 5 판영아기부터청소년기까지. 서울 : 박학사. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 123
(2) 탈억제형 누구에게나부적절하게친밀함을나타냄. 낯선성인에게접근하거나그들과상호작용하는데주저함이없음. 지나치게친밀한언어적또는신체적행동을나타냄. 낯선상황에서도주변을탐색하고난후에성인양육자의존재를확인하지않음. 낯선성인을아무런망설임이나주저없이기꺼이따라나섬. 청소년기에는친한친구가없거나또래들과피상적인관계를맺거나무분별한성적인관계를맺는경향있음. 2. 진단및평가척도 1) 진단 반응성애착장애는자폐스펙트럼장애와감별되어야하지만유사성이많아진단에어려움이있음. 자폐스펙트럼장애는애착의문제가없고치료에잘호전되지않는불가역성을지닌반면반응성애착장애는주양육자와의애착문제로인한것으로아동의치료를통해변화가능함. 다음진단기준에해당되는증상이 9개월이상된아동에게나타난다면정신과전문의의진료를받고치료계획을수립하도록함. 2) 진단기준 아동이다음 A, B, C, D, E, F, G의모든항목에해당될때, 전문가를통해지적기능의장애에대한임상적평가와표준화된지능검사를통해진단받을수있도록함. 번호문항표시성인양육자에게억제되고정서적으로철수된행동을계속적으로보이면서, A 1 아동이고통스러울때성인에게도움을구하는행동 ( 위안, 지지, 애정, 보호를얻고자하는시도 ) 이거의없거나최소한으로나타남. 2 아동이고통스러울때성인에게도움을구하는반응 ( 위안, 지지, 애정, 보호를얻고자하는시도 ) 이거의없거나최소한으로나타남. 124 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
B 항목에서 2 가지이상체크되면 B 를충족함. B 1 다른사람에게최소한의사회적 정서적반응을보임. 2 긍정적인정서표현이매우적거나없음. 3 이유없이흥분하고슬퍼함. 성인양육자가위협하지않는상호작용을제공할때에도나타남. C 에제시된극단적형태의불량한양육의경험이있을경우 C 를충족함. C 1 성인양육자가아동의정서적요구를지속적으로무시하는사회적방임또는결핍제공함. 2 안정된애착을형성할수없을정도로자주양육자가교체됨. 3 선택적애착을형성하기어려운환경에서양육됨. D A의문제행동은 C에서제시된양육으로인해나타난것으로추정됨. E 자폐스펙트럼장애진단기준에충족되지않음. F 5세이전에나타남. G 최소한 9개월이상임. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 125
3. 치료 아동의애착문제를치료하기위해치료자와아동간의관계를중심으로하는개인심리치료와 함께부모와아동이함께치료에참여함. 1) 치료자 아동중심접근 (1) 놀이치료 반응성애착장애아동은애착대상과의건강한상호작용방식을습득하지못하여여러가지문제를보이게됨. 발달지연, 상호작용의어려움으로사회적관계가단절됨. 의사소통의의도가부족하기때문에치료자는다소구조적이고개입적인방식으로안정적인정서상태가유지될수있도록도와줌. 향후언어나학습치료의핵심적인밑거름이됨. (2) 치료놀이 치료놀이란일상생활에서의부적절한구조화, 친밀한함께하기의부족, 공감적이며양육적인접촉의결핍, 아동에게필요한적절한도전의기회의부족등을경험한아동에게재미있는놀이를통해제공하여부모-아동의애착형성에도움을주는치료법. 치료놀이는애착문제나부모자녀관계가행동문제의근원인경우에식물에집중적으로양분을주는것처럼치료자의주도하에신체접촉을통해관계를증진시킴. 신체접촉을통해아동에게자신이강하고스스로가치가있다는느낌을주어양육자와안정적으로애착을형성하며건강한내면의감정을발달시킴. 2) 부모 아동중심접근 (1) 부모-자녀놀이치료 부모-자녀관계를증진시키기위한목적으로부모에게놀이치료사의역할을훈련하여놀이치료실에서뿐만아니라치료실밖의장면에까지연장하는것임. 과정 : 1 부모훈련 2 부모-자녀놀이치료실시하기 3 가정에서놀이치료실시하기 (2) 모-아애착증진프로그램 부모의민감성을높일수있는교육프로그램과영유아와의상호작용의질과애착을증진시킬수있는집단프로그램방식으로진행됨. 126 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
4. 아동지도방안 62) 아동의애착형성에핵심적인요소를제공하게되면, 심리적으로건강하게자랄수있는확률이높아짐. 영아는양육자가자신의욕구를민감하게알아차려주고반응해주며, 늘같은모습으로양육해주었을때최상의믿음을형성하게됨. 1) 민감성 (1) 의미 영아의신호를해석하여적절한응답을주는것 느낌, 생각, 요구를잘이해하는것 (2) 효과 양육자의민감한양육행동은아동에게신뢰를주어새로운환경에서도자유롭게놀이하고주변환경을탐색할수있도록함. 양육자가자신을지켜준다는믿음이있기때문에아동은낯선곳에서도양육자가있으면즐겁게놀이할수있음. 슬프고괴로운일이생기더라도쉽게정서적안정을찾을수있음. 새로운환경에서두려움보다는양육자를안전기지로호기심을발휘하여낯선세상과잘친숙해짐. (3) 행동의예 낯선상황에대한두려운마음을읽어주고함께접근하기 아동이무엇인가를요구해올때원하는것이무엇인지를알아차리기 아동의울음이나웃음, 옹알이등에민감하게반응하기 아동의울음이어떤의미인지알아차리기 아동을편하게돌봐주기 62) 최명선, 차미숙, 김난희 (2012). 엄마와아이애착다지기. 경기 : 이담. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 127
2) 반응성 (1) 의미 아동의요구에신뢰감을주며신속하게반응하는것 (2) 효과 욕구충족을통한정서적안도감 세상에대한지배감과통제감 환경에영향을주는결과경험을통해세상에대한능동적태도 욕구관철을통한표현력증가 자신감형성 (3) 행동의예 아동이울때달려가기 배고플때충족감주기 양육자에게달려오면번쩍안아주기 눈을마주치고싶어하면따뜻한눈길로바라보기 아동의다양한정서에적절한반응해주기 3) 일관성 (1) 의미 양육자의기분에따라양육의질이달라지지않고항상성이유지되는것 (2) 효과 어머니의행동을예측할수있으므로자신의행동을조절하는법을익히게됨 불필요하게떼를쓰거나매달리며자신의욕구를관철하려는행동을하지않음. 되고안되는일에대해분별할수있는의식과행동을익힘. 일상생활에서원하는것과그럴수없는것에대한만족감이높아짐. (3) 행동의예 양육자의기분에좌우되지않고아동을늘같은방법으로대함. 128 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
양육에있어양육자나름의규칙을세우고지킴. 되는것과안되는것에대해명확히규정하고실천함. Ⅱ. 외상후스트레스장애 일회적외상 63) 9세명수는 8개월전등교중횡단보도를건너다가교통사고를당하였다. 사고당시의식을잃지는않았으나여러신체부위에골절상을당하여응급수술을받았으며, 이후내용을알수없는악몽을자구꾸면서한밤중에도잠에서깨는일이많아졌고낮에도꿈을꾸는것처럼정신이몽롱해보이는경우도종종있었다. 명수에게교통사고에대해물어봐도생각이잘나지않는다며대화를회피하였고, 다시학교를가게되었을때횡단보도앞에서심하게두려워하면서주저앉기도하였다. 또한명수는자신의부주의로인해교통사고를당했다고생각하는등죄책감을느꼈고, 이세상은위험하다 고생각하는부정적인생각을가지게되었으며, 갑자기화를내는경우가자주있었다. 평소친하게어울리던친구들과도점차소원해지고좋아하던게임도하지않는등의모습을보였다. 병원에서면담중발자국소리나문닫는소리에도깜짝놀라는모습을보였다. 반복적외상 64) 명희는아버지가만취한상태에서어머니를폭행하는장면을여러차례목격했고, 한달전에는아버지에게폭행을당해쓰러진어머니옆에서울고있는상태에서발견되어입소한아동이다. 5세명희는입소후자주불안해하고떼를쓰는모습을보였다. 잠을자지않으려하고투정을부릴때가많았으며남자인형을가지고여자인형을때리면서노는모습이목격되었다. 폭행사건에대해물어보면기억이나지않는다고회피하였고, 칭찬을해주어도잘웃지않고반응이적고, 또래와도어울리지않는등위축된모습을보였다. 남자어른이명희의머리를쓰다듬으려하면갑자기울음을터뜨렸고두려운눈빛으로쳐다보며생활지도원뒤로숨으려는모습을보였다. 63) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 64) 홍강희 (2014). DSM-5 에준하여새롭게쓴소아정신의학. 서울 : 학지사. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 129
1. 주요증상 명수와명희처럼충격적인외상사건 ( 학대경험포함 ) 을경험하고난후에다양한심리적부적응이나타나는경우를말함. 아동은성인에비해서외상사건을겪게되면외상후스트레스장애로이어질가능성이더높으며, 성인과는다소다른양상을나타냄. 예를들면, 외상사건의기억을떠올리기보다는외상사건과관련된주제를놀이형식으로재현할수있고괴물이나타나는꿈을꾸는경향이있음. 성인과달리외상을회피하거나부인하기어려워심리적인충격을분리불안, 신체화증상, 비행행동등으로나타낼수있음. 1) 증상특성 (1) 침투증상 외상사건과관련된기억이나감정이자꾸의식에침투하여재경험되는것을말함. 즉, 과거가현재속으로끊임없이침입하는것. (2) 외상사건과관련된자극을회피함 외상사건의재경험이매우고통스럽기때문에그와관련된기억, 생각, 감정을떠올리지않으려고노력함. 고통스러운외상경험을떠올릴수있는모든자극이나단서 ( 사람, 장소, 대화, 활동, 대상, 상황 ) 를피하려고노력함. (3) 외상사건과관련된생각과감정에있어서부정적인변화가나타남 외상사건의중요한일부를기억하지못하거나외상사건의원인이나결과를왜곡하여받아들임으로써자신이나타인을책망함. 공포, 분노, 죄책감이나수치심과같은부정적인정서를나타내거나다른사람에게서거리감과소외감을느끼기도함. (4) 각성과반응성의현저한변화가나타남 평소에도늘과민하며주의집중을잘하지못하고사소한자극에크게놀라는반응을보임. 사소한일에도크게짜증을내거나분노를폭발하기도함. 잠을잘이루지못하거나쉽게잘깨는수면의어려움도보임. 130 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
2. 진단및평가척도 아동의외상후스트레스장애는재경험, 회피, 생각및기분의부정적변화, 각성수준의증가등의 4가지핵심증상항목을통해진단내림. 학령전기아동의경우언어적인보고능력이부족하고, 표현방식이다르기때문에 6세이상의아동과 6세이하의아동의외상후스트레스진단의기준이나누어져있으며진단기준은다음과같음. 다음진단기준에해당되는증상이아동에게나타난다면정신과전문의의진료를받고치료계획을수립하도록함. 1) 청소년및 6 세이상아동의진단 아동이다음 A, B, C, D, E, F, G, H의모든항목에해당될때, 전문가를통해지적기능의장애에대한임상적평가와표준화된지능검사를통해진단받을수있도록함. 번호문항표시 A에서한가지이상에노출된경우 A를충족함. 1 위협적인죽음, 상해, 성범죄와같은외상성사건을직접경험함. A 2 위협적인죽음, 상해, 성범죄와같은타인에게발생한사건을목격함. 3 가까운가족이나친구에게외상성사건이발생한것을알게됨. 4 외상성사건과관련된혐오스러운환경 (TV, 영화, 그림은해당되지않음 ) 에반복적이고극단적으로노출됨. B 에서한가지이상체크되면 B 를충족함. 1 외상성사건과관련하여반복적으로고통스러운기억이떠오르거나아동의경우, 사고와관련된주제로반복적놀이를함. B 2 꿈의내용또는정서가외상성사건과관련된괴로운꿈반복됨. 아동의경우내용을알수는없지만무서운꿈일수있음. 3 외상성사건이재발하는듯한느낌이나행동으로해리성반응나타남. 4 외상성사건과유사하거나외상성사건을상징하는단서에노출되었을때심리적고통지속됨. 5 외상성사건과유사하거나외상성사건을상징하는단서에노출되었을때생리적반응나타남. C에제시된반응중한가지이상체크되면 C를충족함. C 1 외상성사건이나외상성사건과밀접하게연관되는고통스러운기억, 생각, 느낌을회피하거나피하려고노력함. 2 외상성사건이나외상성사건과밀접하게연관되는고통스러운기억, 생각, 느낌을떠오르게하는회상물 ( 사람, 장소, 대화, 활동, 물건, 상황 ) 을회피하거나피하려고노력함. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 131
D 에제시된반응중두가지이상체크되면 D 를충족함. 1 외상성사건의중요한부분을기억할수없음. 2 자신, 타인, 세상에대한지속적이고과장된부정적신념 ( 아무도믿을수없다. 세상은위험하다 ) 이나기대가있음. D 3 외상성사건의원인이나결과에대해자기스스로나타인을비난하도록만드는인지왜곡이지속됨. 4 부정적감정상태가지속됨. 5 중요한활동에흥미나참여가매우저조함. 6 타인에게소원해지거나분리되는느낌을느낌. 7 행복, 만족, 사랑과같은긍정적감정을경험할수없는상태지속됨. E에제시된반응중두가지이상체크되면 E를충족함. 1 사람이나사물을향한언어적혹은신체적공격성으로표현되는과민성이나분노폭발. 2 무모하거나자기파괴적행위 E 3 지나친경계 4 놀람반응의증가 5 집중의어려움 6 수면장해 F B, C, D, E의증상을보인기간이 1개월이상나타남. G 심각한고통으로일상생활및학업과관련된중요한영역에서어려움이있음. H 이와같은어려움은다른신체적어려움으로인한것이아님. 2) 6 세이하아동의진단 아동이다음 A, B, C, D, E, F, G의모든항목에해당될때, 전문가를통해지적기능의장애에대한임상적평가와표준화된지능검사를통해진단받을수있도록함. 번호문항표시 A 에서한가지이상에노출된경우 A 를충족함. A 1 위협적인죽음, 상해, 성범죄와같은외상성사건을직접경험함. 2 위협적인죽음, 상해, 성범죄와같은타인에게발생한사건을목격함. 3 부모나양육자에게외상성사건이발생한것을알게됨. 132 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
B 에서한가지이상체크되면 B 를충족함. 1 외상성사건과관련하여반복적으로고통스러운기억이떠오르거나아동의경우, 고통스러워하지않고, 다만사고와관련된주제로반복적놀이로표현할수있음. B 2 꿈의내용또는정서가외상성사건과관련된괴로운꿈반복됨. 아동의경우내용을알수는없지만무서운꿈일수있음. 3 외상성사건이재발하는듯한느낌이나행동으로해리성반응이나타남. 4 외상성사건과유사하거나외상성사건을상징하는단서에노출되었을때심리적고통지속됨. 5 외상성사건과유사하거나외상성사건을상징하는단서에노출되었을때생리적반응나타남. C 에제시된반응중한가지이상체크되면 C 를충족함. 1 외상성사건이나외상성사건과밀접하게연관되는고통스러운기억, 생각, 느낌을회피하거나피하려고노력함. C 2 외상성사건을떠오르게하는사람, 대화혹은대인관계적상황을회피하거나피하려고노력함. 3 부정적인감정상태 ( 두려움, 죄책감, 슬픔, 수치심, 혼란 ) 의빈도가상당히증가함. 4 흥미또는일상생활에서중요한활동의참여가뚜렷하게줄어듬. 5 사회적행동이위축됨. 6 긍정적감정의표현감소가지속됨. D에제시된반응중두가지이상체크되면 D를충족함. 1 사람이나사물을향한언어적혹은신체적공격성으로표현되는과민성이나분노폭발. D 2 지나친경계 3 놀람반응의증가 4 집중의어려움 5 수면장해 E 장해를보인기간이 1 개월이상나타남. F 증상으로인해심각한고통이초래되거나부모, 형제, 또래, 다른양육자와의관계나행동에장해를초래함. G 이와같은어려움은다른신체적어려움으로인한것이아님. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 133
3. 치료 아동외상후스트레스장애의치료에서는보다심화되고다양한복합치료보다는하나의접근이우선되어야하며, 일차적으로심리치료를시작하는것이추천됨. 1) 외상중심인지행동치료 스트레스관리기술을제공함으로써외상을떠올리게하는단서에대한반응을아동이스스로통제할수있도록도움. 2) 심리치료 : 놀이치료 / 미술치료 일관되고안전한치료적환경을제공하고건강한방향으로의발달을증진시키며, 외상후스트레스장애증상의해소를목적으로함. 특히언어능력이부족하여문제를말하기곤란한아동이나말하는것을꺼리는아동의경우에효과적임. 3) 집단치료 재난과같은동일한충격적인사건에노출된아동으로구성된특정집단을대상으로할때특히효과적임. 집단치료를통하여자신이경험한충격적인사건에대하여다른사람과공유하는동질적구성원간의감정공유만으로도도움을받을수있음. 자신의경험에대하여말로표현하기꺼리는아동에게도표현할수있는기회를제공해줌. 4) 안구운동민감소실및재처리 아동에게괴로운외상기억을떠올리게하고, 이에집중한상태에서좌우로움직이는치료자의손끝을보게하여아동의눈동자를좌우로빠르게움직이도록하는치료법임. 아동이기억을대면하게하고기억에대한감정반응을처리하게하는효과가있음. 5) 약물치료 일반적으로외상중심인지행동치료를단독으로먼저시행한후증상의심각도, 치료반응이없을때, 추가개입의방법으로추천됨. 134 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
4. 아동지도방안 외상경험을한아동은안전하고안정된환경을만드는일이치유과정의출발점이며, 치유과정의핵심 이될만큼중요함. 안전함은위험과상처로부터보호받고있는경험으로안전한환경안에서이완되고진정한자기자신이될수있음. 1) 안전함과안정감느끼도록돕기 안전에는 4 가지유형이있으며, 아래와같은안전을확립하게도와주는것이중요함. (1) 신체적안전 신체적안전에대한경험과생각이있어야위험한상황에처했을때위험신호를인식할수있으며, 위험한상황을벗어나기위해가능한선택을생각할수있고그러한선택대로행동할수있어안전하지않다고느끼는상황에서벗어날수있음. (2) 심리적안전 자신의생각과신념에따라행동할수있다는경험과생각이있으면위험한상황에서도자신의신념이나생각을선택할수있으며 ( 가해자의말대로하지않음 ), 아동이원하거나필요한곳으로갈수있다는생각을스스로할수있음. (3) 정서적안전 감정이나직관이자신에게위험에처했음을알려주는경고를했을때그상황에서어떻게느끼는지를인식할수있고, 자신의직감이자신에게말하는것을알아차리고그에따라행동할수있음. 제 6부 외상과스트레스관련문제행동 135
(4) 영적안전 신에대해인식하고믿음으로써자신을보호하거나인생전반에걸쳐현명한의사결정을하는데믿음을사용한것을말함. 2) 안전한공간만들어주기 아동만의안전한공간을만들어그공간에서명상이나생각, 활동을할수있게함. 안전한공간에는아동이신뢰하고보호해줄수있는사람만이접근하도록함. 보호감과안전감을제공하지만반드시편안하고아늑할필요는없음. 136 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
제 7 부. 아동복지시설아동의지도와원가족대응 Ⅰ. 아동복지시설아동의지도및개입 Ⅱ. 아동복지시설아동의원가족대응방안
제 7 부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 Ⅰ. 아동복지시설아동의지도및개입 1. 개입의필요성 양육자는아동의어떤행동을선택적으로강화하거나혹은단념하게함으로써아동의행동을만들어주는역할을하는데, 선택적인방법으로아동의행동을만들어주는것을훈육이라고함. 양육자는지시나칭찬혹은긍정적인훈육등을통하여사회적으로받아들일만한행동을만들어주는중요한역할을해야하며, 양육자의태도는아동의성격형성, 자녀의정서 행동의특징을결정짓는중요한요소이지만양육자마다의견차이가존재함. 치료적개입이적절한시기, 즉조기에개입될수있어야함. 내재화문제와경계선수준의문제행동을보이는아동의경우청소년이되어발견되는경우가많고, 치료개입이지연됨에따라개선될수있는정도가조기에개입된아동에비해높지않아조기에문제행동을발견할수있는방안을마련해야함. 폭력, 폭언, 충동성, 도벽등의외현화문제를보이는아동과무기력하고, 자기를표현하지못하고대인관계형성의어려움을보이는등의내재화된문제를보이는아동모두갈등상황에서적절한방법으로문제를해결하는기술이부족해문제를해결하는교육이필요함. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 139
2. 아동인권과긍정적인훈육 65) 훈육이란교육을의미하며, 교육이란배움에대한목표를설정하고효과적인접근방법을계획하며옳은해결책을찾는과정임. 긍정적인훈육이란비폭력적인방식으로, 학습자로서아동을존중하는방식임. 아이가성공하도록돕고, 아이에게정보를제공하고아이의성장을지원하는교육의한방식임. 1) 긍정적인훈육의 4 가지원리 긍정적인훈육은무조건허용하는양육이아님. 아이가원하는것이라면무엇이든해주는방식이아님. 강한규칙을만들어서제한하고, 특정한행동을하기를기대하는방식이아님 단기적인반응이나체벌의대안이아님 65) 한선이, 송신혜옮김 (2007). 긍정적인양육. 서울 : 세이브더칠드런. 140 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
긍정적인훈육은 아이의자기훈련을발달시키기위한장기적인해결방안임. 양육자의기대와규칙및제한에대해명확하게이야기하는것임. 아이와상호존중하는관계를형성하는것임. 아이에게삶의기술을가르치는것임. 어려운상황을해결할수있는능력과자신감을향상시켜주는것임. 예의, 비폭력, 공감, 자기존중, 인권및타인에대한존중을가르치는과정임. 1 단계장기적인목표설정하기 아이가성인이될때까지양육자가이루고자하는목표임 ( 예친절하고남에게도움이되는사람, 현명한판단을하는사람, 정직하고신뢰할만한사람, 비폭력적인사람 ) 단기적인어려움 ( 예아이가느릿느릿하여학교에늦게되는상황 ) 을장기적인목표로향하는기회로삼기양육자가좌절을느낄때아이에게중요한것을가르칠수있는기회임. - 스트레스통제하는법 - 존중하는태도로의사소통하는법 - 비폭력적인방식으로갈등을해결하는법 - 다른사람의감정을고려하는법 - 다른사람에게신체적, 감정적으로상처주지않고자신의목표를이루는법 2 단계따뜻함과체계제공하기 따뜻함제공하기양육자가아이에게따뜻함을줄수있는방법 - 아이가잘못을했을때에도양육자가아이를사랑한다는것을보여주기 - 아이에게책을읽어주기 - 아이의말을잘들어주기 - 아이가다치거나두려워할때안정시키기 - 아이와함께놀아주고웃어주기 - 아이가어려움에처했을때지지해주기 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 141
- 어려운문제를해결해야할때격려해주기 - 아이에게믿음을보여주기 - 아이의노력과성공을인정해주기 - 아이들의입장에서상황을이해하기 체계제공하기 - 무엇을기대하고어떻게대처할수있는지를말해줌으로써아이를어려운상황에대비시키기 - 규칙에대한정당한이유를설명하기 - 아이와상의하여규칙을정하고아이의입장에귀기울여주기 - 아이가실수를통해배울수있는방식으로실수를고치는방법을찾도록도와주기 - 공정하고유연한태도갖기 - 분노조절하기 - 아이를때리거나, 사랑하지않는다고하거나, 아이들이두려워하는괴물같은것으로위협하는것을자제하기 - 아이에게자신의행동이다른사람에게미치는영향에대해알려주기 3 단계아이의생각과감정이해하기 관계를단단하게해주는각단계별발달과업 지지와지도자신감감정존중정보추구비폭력적갈등해결독립심남을존중하는의사소통능력애착신뢰 청소년기 10대초기아동기중반미취학걸음마단계유아기후기유아기초기 142 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
4 단계문제해결하기 연령 0~6개월 6~12개월 1~2세 2~3세 3~5세 5~9세 10~13세 14~18세 발달단계에따른주제 우는것달래기 ( 우는이유 : 배고픔, 목마름, 고통을느낌, 너무더움, 너무추움, 기저귀가젖음. 아픔, 두려움, 안아주기를원함. 달래주고, 위치를바꾸어주기를원함등 ) 밤에깨는이유 ( 예배고픔혹은목마름, 젖니형성기에고통을느낌, 너무덥거나추움, 기저귀가젖음, 아픔, 두뇌활동등 ) 탐험욕구 ( 예학습을위해사물을만지고싶어함, 위험에대한경험이부족함, 경고나설명을이해하기에언어가제한적임, 새로운물체를보고, 느끼고맛보고자함등 ) 두려움이커짐 ( 예무서운괴물을상상함, 상상과현실의차이를이해하지못함, 방에걸려있는그림이살아있다고믿음, 어두움속에혼자놓이면위험하다고느낌, 자는동안양육자와떨어지지만다시보게된다는것을이해하지못함등 ) 호기심이많음 ( 사물이어떻게작동되는가를이해하고자하는욕구가강함, 놀고자하는욕구가강함, 자신의놀이에빠지는경향이있음. 사물이망가지는것이왜문제가되는지이해못함등 ) 교육기관에다니게됨 ( 예아이가가만히앉아있기힘든높은활동수준, 조용하게이루어지는활동에지루함을느낌, 수업일정에맞지않게배고픔을느낌, 새로운환경과사람들에알고자하는의욕이넘침, 활동에즉시성공하지않았을때흥미를쉽게잃는성향이있음. 자신의감정을말로표현하기어려움등 ) 사회적관계가중요 ( 예하루종일복잡한사회적관계속에서스트레스를받음, 시험을못본것에대해걱정함, 다른친구들이괴롭힘, 걱정이나두려움을잘표현하지못함, 기분에영향을주는호르몬의변화, 같은반친구들에게따돌림을당함등 ) 정체성찾기 ( 예자신의개성을표현하고자하는욕구가강함, 자신만의취향이나믿음, 선호를표현하려는욕구가강함, 가족보다는또래가중요해짐, 다른친구에게 안된다 고말못함등 ) 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 143
5 단계긍정적인훈육으로반응하기 1단계 : 장기적인목표기억하기 긍정적인훈육의목표는장기적인목표를성취할수있는방식으로아이의행동에반응하는것임. 2 단계 : 따뜻함과체계에초점을두라 3단계 : 아이의생각과감정을고려하라 아이는주변세계에대한이해나지식을가지고태어나지않음. 하나씩경험을쌓으면서배워나감 아이들은발달과정을통하여사물에대한이해와독립심을추구함. 양육자를당혹스럽게하는행동의대부분은아이가사물을이해하고보다독립심을얻고자노력하는과정에서나옴. 아이의시각으로이런상황들을보면, 아이가사물을이해하고독립심을획득하기위해필요로하는따뜻함과체계를가지고반응할수있음. 4단계 : 문제해결 아이는양육자를화나게하려는것이아님. 양육자가화를내면, 아이는자신이매우작고약한존재라고느낌. 아이의발달단계를고려하여아이의이해를향상시키고올바른선택을하는능력을키울수있도록돕기 5단계 : 긍정적인훈육으로반응하기 발달단계에서나타나는어려운상황에어떻게반응할것인가를이해해야함. 새로운방식으로반응하는데많은연습과반복이필요하고상황마다각기다르기때문에실제로긍정적인훈육을유연하게상황에대처하기위해서는반복이매우중요함. 앞에나온내용을상기하여장기적인목표를기억하고따뜻함과체계를부여하며, 아이의입장을고려하는것이긍정적이며건설적인방식으로아이에게반응하기위해얼마나중요한지생각해보기 144 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
연습해보기 (10~13 세용 ) 상황 아이는게임을자주한다. 매일당신은아이가게임을그만하고숙제를하도록다그쳐야한다. 당신은아이가게임에정신이팔려다른것에는흥미를잃을까걱정이된다. 어떻게해야할까? 다음중최선의대응방법을선택한후그이유를생각해보자. 1. 컴퓨터의전원을빼버리고시험을잘못보면다시는게임을하지못할것이라고말한다. 2. 아이에게화를내고, 책을보지않으면다버리겠다고협박해서당신이얼마나걱정하고있는지를보여준다. 3. 아이와조용한대화한다. 아이가게임을좋아한다는것을알고있다고말하고아이가게임을너무오래하기때문에걱정이된다고설명한다. 아이와게임의종류와시간에대한규칙을정하고, 합의한내용을컴퓨터에붙여놓도록한다. 규칙을지키려는아이의행동을인정해준다. 1단계 : 장기적인목표기억하기이런상황과관련된장기적인목표는무엇인가? 앞으로당신이장기적인목표를이룰수있도록도와주는반응에표시해보자. 1. 아이가게임을못하도록전원을끄고게임을하기위해서는시험을잘봐야한다고하기 2. 아이에게화내고협박하기 3. 아이의흥미를인정해주기, 당신이걱정하는바에대해설명하고, 함께규칙정하기, 아이가노력하는바를인정해주기 2단계 : 따뜻함과체계에초점을두라따뜻함을부여하는방법에대해알고있는지식과각각의반응을비교해보자. 각반응에대해그래도되는지안되는지표시해보자. 1 2 3 정서적인안정을부여한다. 조건없는사랑을보여준다. 아이의발달단계를고려한다. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 145
체계를부여하는방법에대해알고있는지식과각각의반응을비교해보자. 각반응에대해그래도되는지, 안되는지표시해보자. 1 2 3 확실한행동지침을부여한다. 당신의기대에명확한정보를준다. 갈등해결방법을가르친다. 3 단계 : 아이의생각과감정을고려하라 4단계 : 문제해결이제아이의발달단계에대해알고있는지식과각각의반응을비교해보자. 아이의발달단계를존중하는반응에표시해보자. 1. 아이가게임을못하도록전원을끄고게임을하기위해서는시험을잘봐야한다고하기 2. 아이에게화내고협박하기 3. 아이의흥미를인정해주기, 당신이걱정하는바에대해설명하고함께규칙정하기, 아이의노력을인정해주기 5단계 : 긍정적인훈육으로반응하기우리는장기적인목표와따뜻함을부여하는방법그리고아이의발달단계에대해생각해보았다. 이제어떤반응을선택할것인가? 3 번을선택했다면, 잘한것이다. 146 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3. 집단내에서아동의지도와개입 66) 시설은여러명의아동들이함께생활하는집단생활시설로생활지도원들은한번에여러명을양육해야함. 아동들은각자마다기질과특성이다르고, 서로의관계에서유동적이고항상변화함. 아래의기술을통하여편애가아닌특별하게대하여아이들이대화를통해스스로문제해결을주도하도록하고조화롭게지낼수있도록격려할수있음. 다음의예시는 천사같은우리애들왜이렇게싸울까? 에서발췌한내용들로이루어져있음. 1) 아이들이고정된역할에갇히지않게하기 민수, 또영수공을숨겼니? 왜그렇게맨날심술궂니? 아이에게 너는원래그런식 이라는말을해서고정관념을심어주지말고아이가해야할일을알려주기 민수, 영수가공을돌려달래. 알아요, 저는나쁜애니까요. 아이스스로자신을나쁜아이라고인정할경우에는좋은쪽으로변할수있다는용기를주고착한아이가될수있다고격려해주기 너도착하게행동할수있어. 민수, 이심술쟁이야! 선생님, 민수가스카치테이프를안빌려줘요. 아이가다른아이를나쁜아이로규정할경우, 긍정적인시선을일깨워주기 다른식으로부탁해봐. 민수가얼마나마음씨가좋은지너도놀랄걸. 너혼나볼래! 나이가많은아동이나이가어린아동을때리거든나이가많은아동을놔두고나이가적은아동에게주의를기울임. 그러면자신이한행위에대해돌이켜생각하게됨. 아유, 아프겠구나, 이리와, 내가문질러줄게, 형은감정을주먹대신말로표현하는법을배워야돼. 66) 서진영옮김 (2004). 천사같은우리애들왜이렇게싸울까?. 서울 : 여름언덕. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 147
경수야또때리려고하니? 아이를가해자로만들지말고점잖게대하는법을알려주기 때리면안돼. 폭력을안쓰고도할수있다는걸너도알잖아. 아이고딱해라. 오빠가또심술을부렸구나. 아이에게피해의식을심어주지말고스스로문제를해결할수있는길을제시해주기 네가오빠한테이렇게말할수있지, 이건내물건이야, 같이갖고놀지말지는내가결정할거야. 라고 2) 장애가있는아이라고문제아로여길필요는없음 아이가느끼는좌절감을인정해주기 이건쉽지가않지, 그래, 짜증이날만도하지. 불완전하더라도아이가해낸일을인정해주고격려해주기 그때는거의될뻔했잖아. 아이와해결책에대해대화를나누기 이건어려운데, 너라면어떻게할래? 아이가할수없는것이아닌, 할수있는것에초점을맞추기할수없다고인정하지말기지적장애아동 ( 민재 ): 그래서그개가지, 지, 지 이건못읽겠어. 난바보야. 생활지도원 : 아니야, 바보가아니야. 그냥읽기능력이안되서그렇지. 옆에있는아동 : 민재는정말바보야. 아이에게할수있다는용기를주기생활지도원 : 그건읽기가힘들지. 그단어는집을짓다와같은소리가나지. 지적장애아동 ( 민재 ): 아, 그럼이게짖다구나. 옆에있는아동 : 오민재가맞췄네. 148 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
3) 아이들의싸움을다루는법 1 단계일상적인작은티격태격 크게신경쓰지말기 아이들은갈등을해결하는중요한경험을해보는중일수도있음. 아이들스스로문제를풀어갈수도있음. 상황 8살인성이와 7살재이가함께놀다가스스로문제를해결해나감인성 : 내가먼저가지고놀고있었어. 그리고동물원을짓겠다는것도내가생각해낸거야. 재이 : 나는그냥도와주려고그랬어. 인성 : 도와줄필요없어. 재이 : 이얼룩말내가가져도돼? 인성 : 안돼, 나한테필요해. 그대신이소를가져. 재이 : 그러면동물우리를짓게불록몇개만줘. 인성 : 이그, 좋아. 여기블록세개있어. 재이 : 내우리는다됐어. 이제오빠가하는거구경해도돼? 인성 : 좋아, 하지만떠들지마. 2 단계상황이달라져서어른의개입이도움이될수도있는상황 아이들이화가났다는걸인정하기 둘다서로단단히화가났구나! 아이들각자의입장을표현해주기 그러니까진수, 너는계속그기차를가지고있고싶다이거지. 방금전에야기차를가지게되었으니까, 그리고명수너는이제네가기차를가지고놀차례라고생각한다이거고. 문제를존중하면서묘사해주기 그거, 어려운문제구나, 너희는둘인데기차는하나뿐이니. 아이들스스로문제를해결할수있다는확신을보여주기 선생님은너희스스로이문제를해결할수있다고믿어, 둘다한테.. 그리고기차에게도공평하게. 방을나가아이들에게시간을주기 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 149
상황 8살인성이와 7살재이가놀다가싸움이났을때올바르게대처하는법생활지도원 : 아이구, 너희둘다아주화가많이났구나! 인성 : 네, 쟤가제얼룩말을가져갔어요. 동물원을만들고있었는데. 재이 : 나도같이놀고싶어요! 생활지도원 : 그러니까동물원을짓겠다는생각을한건너였다이거지, 그리고너혼자서하고싶다는거고. 인성 : 맞아요! 생활지도원 : 그런데너는인성오빠가노는걸보니, 같이놀고싶어졌구나. 재이 : 네! 생활지도원 : 그래, 흠이거어려운문제군, 둘다같은장난감을가지고놀고싶어한다? 선생님생각엔너희둘이서머리를짜내면둘다에게공평한해결책이나올것같다. 너희가생각할동안선생님은일지좀쓰고올게 3 단계위험할수있는상황 질문하기 너희들장난으로싸우는거니, 아니면진짜싸우는거니? ( 장난으로싸우는것은괜찮지만, 진짜싸우는것은안됨 ) 아이들에게주의를주기 장난으로싸우는건둘다그렇다고생각할때만이다. ( 둘다에게놀이가아니라면그만두게해야함.) 4 단계확실히위험한상황! 어른이반드시개입하기 보는대로묘사하기 선생님이보니까둘다몹시화가나서당장에라도칠태세구나. 아이들을갈라놓기 같이있으면위험하겠다. 자, 우리마음을가라앉힐시간을갖도록하자, 너는네방으로가고너도네방으로가! 상황 7살민성이와 5살지수가서로다치게할정도로싸움이심해졌을때아이들에게상황을묘사해주기생활지도원 : (5살지수에겐 ) 너는자동차를던질기세구나! (7살민성이에겐 ) 그리고또너는야구방망이로때릴참이고. 둘다단단히화가났구나! 아이들에게행동의한계를정해주기생활지도원 : 이건위험해. 둘다진정하렴! 민성이너는어서네방으로가고, 지수는거실로가! 150 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
Ⅱ. 아동복지시설아동의원가족대응방안 1. 아동복지시설아동의연고자에대한이해 아동은대면하는사람들의태도를통해감정, 생각, 행동등을복합적으로경험하게되고, 이런관계를통해삶을경험하고성장해감. 따라서아동이경험하는부모의태도는아동의성격형성에큰영향을미치게되며, 부모가병리적이거나건전하지못한태도로아동을양육할때아동또한정서 행동과관련된장애를일으킬가능성이높음. 부모의태도중아동의발달에건강하지못한영향을미치는요인들을살펴보면다음과같음. 1) 부모의무관심과애정의결핍 (1) 부모의특성 자식에대한애정을느끼지못하고아동의양육에무관심하거나혹은자신의문제, 환경적이유로아동과접촉을못하여결과적으로양육에태만하거나소홀하게됨. (2) 자녀의특성 이런부모의무관심은자녀에게만성적무기력감이나우울감을느끼게할가능성이높음. 2) 부모의거부적태도 (1) 부모의특성 유아를보살피는것을소홀히하거나게을리하기보다는좀더적극적으로아동을미워하거나거부하고증오하는경우가있으며, 심지어그자녀가태어나지않았기를바라는경우도있음. 자녀는부모로부터환영받지못하고신체적 정신적학대의대상이되기도함. 아동을거부하고학대하는부모는일반적으로그성격이불안정하고미성숙한경우가많으며, 어머니자신도성장하는동안에별로애정을느끼지못하고그자신이부모로부터버림받았을경우가많음. (2) 자녀의특성 부모에게버림받거나증오의대상이된아동은우선자신감이없고우울한성격이될뿐아니라동시에이러한부모에대한증오심과적개심이자라서대인관계에서도남을믿지못하고공격적인요소를갖게됨. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 151
3) 과잉통제적태도 (1) 부모의특성 아동의행동하나하나를통제하고자기가원하는방향으로만이끌려고하는부모로, 그자신이완벽성을추구하는강박적성격의소유자로서자녀에게도요구하는경우가많음. (2) 자녀의특성 지나친통제속에자란아동은겉으로는착하고말잘듣는아동으로서행동하지만점차생활과공부에흥미를느끼지못하고활기가없으며수동적이됨. 동시에심층에는부모에대한분노와적개심이자라간접적이고수동공격적인방법으로자신의분노를나타냄. 틱장애아동에게흔히관찰됨. 4) 부모의유혹적인태도 (1) 부모의특성 부모중에는알게모르게자녀를자녀로서가아니라자기와동등한입장에선어른으로취급하는경우가있음. 특히부모가반대성의자녀에게이러한태도를취하고가까워지는경우, 이들의관계에는다분히성적유혹의요소가짙어짐. (2) 자녀의특성 자녀들이남녀관계에대하여불안과죄책감을갖게하는원인이며, 히스테리성행동과성문제를가질가능성이높음. 5) 미성숙하고아동같은부모 (1) 부모의특성 부모자신이성숙하지못하여어린애처럼행동하며자식과의관계에있어서부모의역할을하지못하고마치형제처럼서로싸우고경쟁하여부모로서의책임을효과적으로이행하지못하는경우가있음. (2) 자녀의특성 자녀들이오히려부모역할을대신하게되고아동은자신의필요한애정과적합한행동의통제를받지못하여아동으로서의즐거운경험이나자신의의존욕구가충족되지못하 152 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
는경우가있음. 또한, 부모의미성숙하고일관성없는양육으로인해행동의기준을배우지못하고사회성이결여되고대인관계에서문제를가질가능성이높아짐. 6) 부모의정신과적문제 (1) 부모의특성 만성적우울 : 부모자신이대인관계에서위축되고아동에게도관심을주지못해자극이부족함. 불안 / 공포 : 아동의행동과경험이제한됨. 강박적성격 : 지나친통제적인행동으로주변사람을숨막히게함. 정신병상태 : 망상과환각등으로행동이기이하고비정상적으로행동하여적절한훈육과지도를아동에게제공하지못함. 신체증상 : 스트레스받았을때신체적인증상에집착하여아동도스트레스하에서신체적인불편을겪거나몸이아픈것으로나타남. 공격적 / 반사회적 : 가족내불화가자주생기며, 부모는비행, 범죄행위등을보이며, 일관성없는훈육, 애정이결여된심한벌을주게됨. 이는아동에게행동문제나비행문제를유발함. (2) 자녀의특성 부모가정신과적문제를가질경우, 자녀도정서 행동문제를가질가능성이높아짐. 아동도부모를모방하고동일시함으로써부모와비슷한문제를나타낼수있고, 가정불화나결혼파탄등의가정적인문제로인해영향을받음. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 153
2. 원가족 ( 연고자 ) 과의적절한의사소통하기 67) 문제를가진원가족을만났을때모든상황에들어맞는특효약은없지만좀더효과적인전략을사용하는것이필요함. 1) 거짓말공범, 피노키오원가족증거가아무리명백하고충분해도, 피노키오원가족은항상자기자식이절대로거짓말을하지않는다고주장함. 문제를일으키면피노키오는원가족에게사건의전모를자기에게유리한쪽으로꾸며내이야기함. 다음의대화는피노키오원가족과의전화통화내용임. 일반적인상황피노키오원가족 : 피노키오가오늘저랑만났을때그러던데, 거기같이사는어떤아이가자기발을자꾸건다고하던데요. 선생님은보시고도아무조치도취하지않으셨다면서요? 애이마에빨갛게상처가있던데요. 생활지도원 : 그렇지않습니다. 사실과다른이야기에요. 피노키오원가족 : 그애가우리피노키오를때리기까지했다는데요? 그런데도선생님은아무조치도없으셨다고요. 생활지도원 : 말씀드렸지않습니까, 사실이아니라고요. 피노키오원가족 : 그럼, 제아들이거짓말쟁이라는건가요? 생활지도원 : 피노키오가거짓말쟁이라는말씀이아닙니다. 사실은피노키오가먼저그친구를먼저밀어서넘어뜨렸다는것을말씀드리는겁니다. 피노키오원가족 : 피노키오의얘기와는다르군요. 우리아들은거짓말을하지않습니다. 피노키오엄마는자기아동이무슨짓을했는지에대해서는관심이없음. 그보다는생활지도원이어떤조치를취했는지에집중할것이므로생활지도원은원가족이이성을되찾고아동의행동에초점을맞추도록대화를이끌어야함. 67) 유상민옮김 (2008). 피노키오엄마헬리콥터엄마 : 교사들을위한까다로운학부모대처법. 서울 : 에스에이엠티유. 154 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
빈정거리는가족상황피노키오원가족 : 피노키오가오늘저랑만났을때그러던데, 거기같이사는어떤아이가자기발을자꾸건다고하던데요. 선생님은보시고도아무조치도취하지않으셨다면서요? 애이마에빨갛게상처가있던데요. 생활지도원 : 아, 네. 제가하는일이다그렇죠, 뭐. 저는애들이원하는건뭐든지그냥하도록놔둡니다. 화난원가족을상대할때지켜야할첫번째규칙은 빈정거리지않기 라는사실을기억해야함. 상황에적절히대처하기피노키오원가족 : 피노키오가오늘저랑만났을때그러던데, 거기같이사는어떤아이가자기발을자꾸건다고하던데요. 선생님은보시고도아무조치도취하지않으셨다면서요? 애이마에빨갛게상처가있던데요. 생활지도원 : 구체적인정황들에대해서도이야기하던가요? 피노키오원가족 : 아뇨. 그냥어떤아이가발을걸었다고만하던데요. 생활지도원 : 어떤아이이라면누구를말하는건가요? 피노키오원가족 : ( 피노키오한테소리치며 ) 피노키오! 선생님이누가널넘어뜨렸는지알고싶어하신다.( 다시생활지도원에게 ) 지혜래요. 지혜가발을걸어서자기를넘어뜨렸다고하네요. 생활지도원 : 언제그랬다고합니까? 피노키오원가족 : 어제저녁에그랬다네요. 생활지도원 : 피노키오가그걸제가봤다고말했나요? 피노키오원가족 : 네. 선생님이그걸보시고도가만히계셨다고요. 생활지도원 : 구체적으로어디에서일어난일인지도이야기했나요? 피노키오원가족 : ( 다시피노키오에게 ) 피노키오! 선생님이네가어디서넘어졌는지물으신다. ( 생활지도원에게 ) 기억이안난대요. 생활지도원 : 글쎄요. 오늘거실에서작은사고가있긴했습니다. 피노키오가지혜를밀어서넘어뜨린거죠. 저는그사고는봤습니다. 피노키오원가족 : ( 약간의심스러운듯 ) 피노키오가한이야기와는다르네요. 생활지도원 : 글쎄요. 그건피노키오에게물어보셔야할것같습니다. 저도피노키오가오면이야기를들어보겠습니다. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 155
구체적인사실에만초점을맞추어누가, 무엇을, 언제, 어디서, 그리고어떻게에집중해야함. 아무리어리숙한부모도남들에게바보처럼보이고싶어하지않으며, 누가진실을이야기하고있는지에대한논쟁에빠져들어서도안됨. 누가거짓말을하고있는지밝히는것이아니라실제로일어난사건에만정확하게초점을맞추는것이중요함. (1) 구체적인것에초점을맞추기 누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게했는지, 정확히확인하고반드시책임을묻고넘어가기 (2) 분명하고간편한데이터를만들기 아동이문제를일으키는횟수나내용들을기록하여원가족이전화할때문제를해결할방법에대해대처하기 (3) 아동이직접부모에게이야기하기 아동이그자리에함께있다면, 가급적부모앞에서아동이직접이야기할수있도록하기 아동의나이가많을수록좀더진지하게꾸짖을수있지만, 어린아동이라면자칫생활지도원이아동을괴롭히는것으로보일수있으니주의해야함. 목표는사실을밝히는것이지아동을주눅들게함으로써자신을방어하는것이아님. (4) 아동의진실성 을놓고부모와대립하지않기 부모가 우리애가거짓말쟁이라는건가요? 같은격양된어조의질문을한다면, 못들은척무시하고대신에문제자체에초점을맞춰야함. 흥분한부모에게는차분한목소리로이렇게대답해주는것이좋음. 지금중요한것은정확히무슨일이있었는지를밝히는것입니다. (5) 메시지전달하기 완전한자백이없어도메시지를전달할수있으며, 원하는결과도얻을수있음. 명쾌한메시지는흔히발생하는수많은오해들을해결하는특별한기술임. 156 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
메세지전달방법피노키오원가족 : 피노키오는일요일까지다시돌아가야하는지몰랐다는데요. 생활지도원 : 피노키오, 너선생님이일요일저녁까지는다시돌아와야한다고하는거듣지않았니? 피노키오 : 네. 생활지도원 : 선생님이네가엄마와외출하기전에다시이야기했었는데... 피노키오 : 기억이안나요. 피노키오원가족 : 피노키오를만나기에하루는너무짧은시간인것같네요. 생활지도원 : 많이아쉬운시간이시죠. 하지만저희원의규정이그렇고, 대부분의친구들은제시간에맞추어귀가한다는사실도말씀드려야겠네요. 피노키오 : 선생님말씀못들었어요. 생활지도원 : 좋아, 피노키오. 네가다음번에외출시에시간약속을지키기위해서는뭐가더필요하니? 2) 절차무시, 규칙무시, 싸움닭원가족 갈등이생길때마다, 상황이어떠하든지간에무조건생활지도원이자기아동을괴롭힌다고비난하는원가족에게는 고장난레코드 전략으로같은이야기를알아들을때까지반복함. 고장난레코드전략싸움닭원가족 : 재민이한테용돈을가지고오지말라고하셨다면서요. 생활지도원 : 예, 그렇습니다. 입소아동들중부모님을만나지못하는친구들도있고여기에서아동들에게필요한용돈은매주일정금액만큼주고있습니다. 너무걱정마세요. 어머니. 싸움닭원가족 : 그러면, 다른아동들은어떻게된거죠? 생활지도원 : 지금여기서문제는재민이에게어머니께서너무많은용돈을주신것입니다. 재민이에게그렇게많은용돈을주시면관리가어렵고, 저희시설의규정에어긋납니다. 싸움닭원가족 : 다른아동들도용돈을가지고들어간다고그러던데요. 생활지도원 : 우리시설은시설에서매주지급되는용돈을제외하고다른외부에서받은용돈은금하고있습니다. 싸움닭원가족 : 제생각엔선생님께서재민이만그렇게하시는것같은데요. 생활지도원 : 규정은모든원생에게적용됩니다. 원에서매주제공되는용돈외에는허용되지않습니다. 싸움닭원가족 : 제가가서친부모한테용돈받는아동열명은찾을수있을것같은데요. 생활지도원 : 저희시설의규정에대해어머니께다시한번발송드리도록하겠습니다. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 157
반드시지켜야할규칙이라면메시지를계속반복해서전달하기, 친구괴롭히기, 욕하기, 생활지도원에게불손하게굴기등과같은문제행동이라면반드시지켜야하는규칙에대한입장을고수하고, 그규칙이모든아동들에게동일하게적용된다는것을확실하게알리고믿게함. (1) 자녀의문제행동을원가족에게주지시키기 자녀의행동이많은아동들에게확대되어서문제가될수있음을원가족에게주지시키기, 한명의아동이아닌여러명은어른의감독과보호가필요함. (2) 원가족과소통하기 원가족이사용하는용어가정확히어떤의미인지정의해달라고요구하기. 예를들어 차별한다 는것이무슨의미인지, 어느정도시간이걸려야 너무많은 과제인지등. (3) 규칙안내하기 입소기관의규칙은생활지도원편의를위해서가아니라아동들의이익을위해서존재해야함. (4) 규칙조율하기 조정이필요한아동들이있다면융통성을발휘해서규칙을조정하기. 규칙을조금바꿨다고해서원전체가심각한문제에부딪히는일은거의없음. 3) 생활지도원을협박하는안하무인원가족 대화할때동등한입장이되어야하지만원가족중에반말까지섞어가며 이봐요, 선생, 어디서말대꾸야? 등의말을사용하기도함. 이는동등한두사람의대화라고보기어려움. (1) 최고의방어는훌륭한공격 만약아동이훈육이필요한심각한잘못을저질렀다면머뭇거리고있다가실제무슨일이있어났는지설명하지못하는상황이있을수있는데, 이때먼저이야기하여잘못한아동이자기행동을원가족에게변명해야하는상황을만들수있기때문에생활지도원이먼저이야기하도록함. 158 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼
(2) 강요하지않기 생활지도원이바로옆에서지켜보고있는상태에서아동에게원가족에게전화를걸어자신이잘못한것을이야기하도록강요하지말기 (3) 따뜻한음성으로전화응대하기 대부분의전화는따뜻한음성으로응대하며, 저녁이나밤에걸려오는성난목소리의전화를받지않도록노력하기 (4) 한템포쉬어가기 때때로아동의이야기만듣고당장전화기를집어들고전화하는부모들이종종있는데, 이때자신의자녀가부당한대접을받았다고믿는원가족은대체로너무화가나서이성적인대화를하기어려움. 가능하다면다음날아침이되어모두가냉정을되찾을때까지기다렸다가 ( 원가족이전화하기전에 ) 먼저전화를하기 4) 뒷담화로생활지도원을골탕먹이는이간질원가족앞에서살펴본안하무인원가족들은자신의입장과원하는바를정확히알려주지만, 이간질원가족들은생활지도원들에게 아주부족하다 고부드럽게함축해서이야기함. 문제는안보이는곳에서비밀스럽게공격한다는것임. (1) 덫에걸리지않도록주의하기 특히동료생활지도원에대한험담에부화뇌동하지않도록주의하기. 생활지도원이그의빈정거림에대해부정하거나무반응으로대처하면이간질원가족도결국행동을그만두게됨. (2) 무조건적으로믿지않기 익명의불평이생활지도원에게전달될때그의불평이어디에서나온것인지정확히파악하기전까지는사실이든아니든그불평을인정하지않기 (3) 적당한거리두기 이간질원가족과많은시간함께보내지않는것이무엇보다도중요함. 제 7부 아동복지시설아동의지도와원가족대응 159
생활지도원을덫으로끌어들이기위해노리고있는그들앞에서너무오랫동안긴장하고있으려면무척힘들것임. 5) 무조건이기고싶어하는경쟁자원가족경쟁자원가족들에게생활지도원과의모든만남은시합으로그들에게성공이란자신이이기고상대가지는것뿐임. 경쟁자부모에게는모든상황이시합이기때문에상대방이완전히녹다운되어야끝이남. 원가족과함께하는것은경쟁이아니라협력적인노력이되어야함. 승패를갈라야만하는경쟁구도에끌려가지말기 원-윈 을생각하기, 실행할수있는절충안을찾고, 공동의목표를다시상기시키기 원가족이말로하지않는것까지읽기, 가능하다면뭉뚱그려싸잡는비판은무시하고진짜문제가무엇인지에초점을맞추기 정말로 완전히불합리한요구 를들고와서우긴다면, 그것을가지고원장실로가라고요청하기 6) 지나치게말이많은원가족말이많은원가족의경우불안수준이높은경우가많음. 생활지도원의이야기를끝까지듣지않고자신의말만하는경우계속들어주기만하면본론을이야기할수가없음. 따라서어느정도만이야기를하도록하고적절한순간에이야기를끊고생활지도원의이야기를하는것이필요함. 어느순간에끊어야하는지가가장중요하며원가족이장황하게늘어지는표현을요약하고반영하면서자신에대한통찰을해나갈수있도록도움. 160 아동복지시설입소아동의문제행동유형에따른생활지도매뉴얼