농 어촌정신건강증진정책현황과과제 57 농 어촌정신건강증진정책현황과과제 1) Policy Measures for the Improvement of Rural Mental Health 김동진 한국보건사회연구원부연구위원 농 어촌지역주민의정신건강현황과정신건강서비스제공현황을도시지역과비교하여살펴본결과, 농 어촌지역에서는전반적으로우울수준이높게나타났고, 자살에대한인식이나태도또한도시지역과는다른양상으로나타나고있었다. 그러나농 어촌지역에배치된정신건강증진서비스인력이나시설등의인프라는도시지역에비해낮은수준이었다. 농 어촌지역의정신건강문제해결을위해서는취약한정신건강서비스제공인프라에대한보완이반드시필요하며, 도시와는차별화된농 어촌인지적인정신건강정책이마련될필요가있다. 1. 들어가며우리나라성인인구의약 25% 는평생동안한번이상정신장애를앓은적이있는것으로보고되고있다. 정신질환실태역학조사에따르면우리나라성인의 27.6% 가평생동안, 16.0% 가지 난 1년간한번이상정신장애를앓은적이있는것으로나타났다 2). 또한, 2013년한국인자살률은인구 10만명당 29.1 명으로 OECD 국가평균자살률 (12.0명) 의 2.4배이다 3). 특히, 우리나라는 9년연속 OECD 자살률 1위를기록하고있어정신건강문제로인한사회적비용이심각한수준 1) 본원고는 농 어촌정신보건서비스실태와개선방안 : 자살, 우울을중심으로 ( 김동진등, 2014) 를기초로보완된것임. 2) 조맹제외 (2011), 정신질환실태역학조사. 보건복지부 서울대학교의과대학, p.73. 3) OECD(2015), OECD Health Data 2015.
58 정책분석 이다. 우리나라자살문제와관련한큰특징중의하나는연령에따른자살사망률의격차가크게차이가나타나는것이며, 그중에서도 65세이상노인의자살사망률이문제가되고있다. 통계청 (2014) 4) 에따르면 65세이상노인의자살사망률은인구 10만명당 64.2명으로나타나고있는데, 65-69세의자살사망률이인구 10만명당 42.2명인데반해, 80세이상의자살사망률은인구 10만명당 94.7명으로훨씬더높게나타나고있다. 자살과관련된연령별격차는지역별로비교하였을때, 더뚜렷한차이를볼수있다. 보건복지부 (2013) 5) 자료에의하면지역연령별로자살시도자를구분하였을때, 도시는자살시도자중 60대이상이차지하는비율이 14.1% 이었으나, 농촌은 45.3% 로나타나농촌에서의고령자살시도자의비율이훨씬높게나타났다. 또한, 농촌경제연구원의분석결과에따르면, 농촌 ( 군지역 ) 의노인자살률평균은인구 10만명당 78.8명 (2012년기준 ) 으로도시지역의노인자살률평균 70.4명에비해인구 10만명당 8.4 명많은것으로나타났다 6). 이러한격차는일부군지역에서의높은노인자살률로인한효과가반영된것이긴하지만, 그럼에도전체적으로노 인자살률에서의도농간격차가적지않은수준임을나타내고있다. 한편으로농촌은도시에비해인구학적, 사회경제적인취약성이두드러지고, 보건복지자원또한부족한상태에놓여있다. 응급의료나산과의료등의의료취약지가주로농 어촌지역에밀집된것과마찬가지로농 어촌지역의정신보건관련인프라또한도시지역에비해접근성이현저히낮은수준이며, 이로인해도농간정신보건수준의격차는더크게벌어질가능성이있다. 이러한배경하에서본글은농 어촌지역의정신건강수준과정신건강증진을위한서비스제공수준을도시와비교하여살펴보고, 이를바탕으로농 어촌지역주민의정신건강증진을위한정책과제를도출해보고자한다. 2. 농 어촌지역주민의정신건강현황가. 농 어촌지역주민의우울증고위험군비율김동진등 (2015) 7) 의연구에서한국복지패널자료를이용하여분석한결과에따르면, 농촌의우울증고위험군 8) 비율은 2008년부터 2011년 4) 통계청 (2014), 2014 고령자통계. 5) 보건복지부 (2013), 자살실태조사요약보고서 6) 조미형등 (2013), 농어업인삶의질향상위원회전문지기관업무위탁 : 농 어촌영향평가전문평가, 농림축산식품부 한국농촌경제연구원, p.53. 7) 김동진외 (2015), 농 어촌정신보건서비스실태와개선방안, 한국보건사회연구원 한국농촌경제연구원, 8) 우울은 CES-D11(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) 로측정되었으며, 지난일주일간경험한우울증상에대해응답하도록하는 11 개응답항목에서각각 극히드물다 는 0 점, 가끔있었다 는 1 점, 종종있었다 는 2 점, 대부분그랬다 는 3 점으로점수화하여, 16 점미만일경우정상군으로, 16 점이상일경우는고위험군으로분류되었음. 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 59 까지는낮아지다가이후다시증가하고있었으며, 각연도별로도시에비해높은수준을보이고있었다. 특히 2011년부터는도시의우울증고위험군과농촌의비율간의격차가점점커지고있었다. 우울증고위험군비율의도시와농촌간차이는고위험군비율뿐만아니라전체적인 CES-D11 평균점수에서도나타나서, 지역별 CES-D11 평균점수는도시에비해농촌지역이높았고, 지역별차이도유의한것으로분석되었다. 도시와농촌간의우울증고위험군비율에대한격차를성별, 연령별로나누어살펴보면성별에서는남성의경우지역적차이가나타나지않았으나, 여성은상대적으로도시와농촌간의차 이가크게나타났다. 남성은도시에비해농촌지역에서우울증고위험군비율이높았지만, 지역적차이는유의하지않았다. 반면에여성은도시보다는농촌지역에서고위험군비율이높았으며, 지역간차이도통계적으로의미있는것으로나타났다. 연령별로는지역별로일관된차이가나타나지않는것으로나타났다. 15-54세까지는도시거주인구집단에서의고위험군비율이높았던반면, 55세이상중고령층에서는도시에비해농촌거주인구집단에서의고위험군비율이높았다. 나. 농 어촌주민의자살에대한태도안용민등 (2014) 9) 은 2013년자살실태조사에 그림 1. 도시와농촌의우울증고위험군격차 주 : 1) 각년도별횡단가중치를적용하여분석한결과임. 2) 우울정도는 CES-D11(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) 로측정하였으며, CES-D11 점수가 16 점이상인경우를우울로정의하였음. 3) 그림에서도시평균과농촌평균은 CES-D11 의지역평균점수를말함. 자료 : 김동진등 (2015). 한국복지패널각년도. 9) 안용민외 (2014), 2013 자살실태조사결과를참고하였음.
60 정책분석 그림 2. 성별 연령별도시와농촌의우울증고위험군비율격차 성별 연령별 주 : 1) 각년도별횡단가중치를적용하여분석한결과임. 2) CES-D11 점수가 16 점이상인경우를우울로정의하였음. 자료 : 김동진등 (2015). 한국복지패널각년도. 서자살에대한태도를묻는설문을진행하고설문에포함된 37개의문항을 10개의요인으로나누어분석을실시하였다 10). 이에따르면자살에대한태도와관련이있는각요인들이도시와농촌에서차이를보이고있는것으로나타났다. 특히농촌지역응답자의경우자살에대한수용적태도와자살에대한거부적태도가동시에높았고, 자살에대한금기적태도와자살에대한보편화경향이동시에높게나타나는등상반적태도를보이고있었다. 또한, 자살에대한인식이나자살예방가능성에대한태도는도시에비해낮은것으로나타났고, 자살이스스로결정할수 있는합리적인선택이될수있다는태도또한도시에비해높은것으로나타났다. 이와같이농촌지역에서는자살에대한인식, 자살에대한예방인식등이도시에비해부족한것으로보이며, 전반적으로자살은예방할수있다는인식개선이필요한것으로판단된다. 또한자살이합리적인선택이될수있다고생각하는고위험군에대한중재적개입이필요할것으로생각된다. 다. 농 어촌자살률 2000~2011년통계청사망원인통계에따르 10) 자살에대한태도를조사하기위해 Attitudes Towards Suicide(ATTS) 도구를이용하였음. ATTS 는 Renberg 와 Jacobsso n(2003) 이스웨덴에서두개의대규모전집을통해개발한자살태도를측정하는질문지이며, 초기에는 20 문항버전으로개발되었으나최근에는 37 문항버전이널리사용되고있음. 안용민등 (2014) 은 ATTS-37 을 Renberg 와 Jacobsson(2003) 의분류에따라 10 개요인으로나누어분석하였음. 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 61 그림 3. 도시와농촌간자살에대한태도 자료 : 안용민외 (2014), 2013 자살실태조사, 조사결과표재구성. 면전국에서자살률이가장높은지역은강원도 ( 남자 52.8명, 여자 41.5명 ) 인것으로나타났으며, 가장낮은지역은서울인것으로나타났는데, 전반적으로도시지역에비해, 농촌지역에서자살률이높았다. 도시와농촌간의자살률격차를좀더세부적으로살펴보기위해전국을시 군 구별로구분하여 2000년과 2011년각각의자살률변화를확인하였다. 그결과 2000년에서 2011년까지 10 만명당자살자수가 25명이상증가한지역들은남자와여자모두대부분군지역인것으로나타났다. 인구 10만명당자살률이 25~30명이증가한지역이대도시에서는한곳에불과하였지만, 중소도시에서는남자의경우에만다섯곳, 군지역에서는남자의경우여덟곳, 여자의경우두곳 인것으로나타났다. 자살률이인구 10만명당 30~40명증가한지역은대도시한곳, 중소도시다섯곳, 군지역은남자아홉곳, 여자두곳인것으로나타났으며, 40명이상증가한지역들은대도시와중소도시에는없었고, 군지역에서만남자열곳, 여자세곳으로나타났다. 이처럼 2000년이후자살률증가지역을대도시, 중소도시, 군지역으로지역을세분화하였을경우농 어촌지역의자살문제의심각성과정신건강증진서비스의필요성은더욱잘드러났다. 3. 농 어촌정신건강증진서비스공급현황가. 농 어촌의정신보건기관분포현황정신건강증진서비스를제공하는정신보건기
62 정책분석 관에는대표적으로정신건강증진센터, 정신의료기관, 정신요양시설, 사회복귀시설, 중독관리통합지원센터등이있다. 이들정신보건기관의분포를대도시, 중소도시, 군지역으로구분하여연도별설치현황을살펴본결과는 < 표 1> 과같다. 2011년의경우정신의료기관의 52.5%, 정신요양시설의 26.9%, 사회복귀시설의 57.2%, 정신건강증진센터의 37.8%, 중독관리통합지원센터의 51.4% 가대도시에분포하고있었던반면, 군지역에는정신의료기관의 5.8%, 정신요양시설의 30.8%, 사회복귀시설의 10.5%, 정신건강증진센터의 17.2% 가분포하였고, 중독관리통합센터 11) 는한개소도설치되어있지않았다. 이러한사정은 2014년에도크게달라지지않아서대도시지역의경우 2011년에비해 2014 년도에는중독관리통합지원센터를제외한나머지모든종류의정신보건기관분포가증가하였으나, 군지역에서는정신건강증진센터가 13개소추가된것외에다른정신보건기관의숫자는오히려감소하였다. 정신건강증진센터의경우정신보건법상시 군 구단위로설치할수있게되는표준형정신보건센터와광역 시 도단위로설치할수있는광역형정신보건센터로구분할수있는데, 표준형센터가설치되지않은군지역은 38개군에이르며, 광역형센터도 17개시도에모두설치된것은아니다. 중독관리통합지원센터의경우에도관련법상인구 20만명당 1개소를설치할수있게함에따라주로대도시위주로설치가되어있으며, 상대적으로인구수가적은군지역에는 그림 4. 시 도 별성별자살률및지역별자살률증가현황 ( 인구 10 만명당 ) 자료 : 이상영외 (2012) 재구성. 사망원인통계, 통계청. 11) 2011 년당시의명칭은알코올상담센터였음. 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 63 설치되지않아군지역에거주하는주민들의접근성에문제가발생할수밖에없는구조이다. 나. 지역별정신건강증진사업수행현황 1) 정신건강증진사업수행인력현황지역별로보건소내정신건강증진사업을수행 하는인력평균현황은상임인력을기준으로대도시 8.8명, 중소도시 6.9명, 군지역 3.0명으로대도시와군지역의사업인력의격차가큰것으로나타났다. 특히정신보건전문간호사, 정신보건전문사회복지사, 정신보건전문임상심리사등정신보건전문요원의경우대도시에는 6.8명, 중소도시에는 4.2명이배치되어있는반면, 군지 표 1. 지역별정신보건기관현황변화 ( 단위 : 개소, %) 구분 정신의료기관 대도시중소도시군지역전체 2011년 2014년 2011년 2014년 2011년 2014년 2011년 2014년 645 (52.2) 706 (54.1) 518 (41.9) 532 (40.8) 72 (5.8) 67 (5.1) 1,235 1,305 정신요양시설 14 (26.9) 21 (36.2) 22 (42.3) 29 (50.0) 16 (30.8) 8 (13.8) 52 58 사회복귀시설 131 (57.2) 177 (58.4) 74 (32.3) 106 (35.0) 24 (10.5) 20 (6.6) 229 303 정신건강증진센터 59 (37.6) 80 (43.5) 71 (45.2) 64 (34.8) 27 (17.2) 40 (21.7) 157 184 중독관리통합지원센터 18 (51.4) 25 (50.0) 17 (48.6) 25 (50.0) - (0.0) - (0.0) 35 주 : 1) 2014 년도자료는중앙정신보건사업지원단 (2015) 정신보건시설목록 에제시된정신보건기관현황전체를지역에따라분류하여사용하였음. 2) 2011 년도자료는조미형외 (2013) 를인용하였음. 50 역에는 1.0명정도만이배치되어있어대도시에비해군지역에서의전문인력이특히부족한것으로나타났다. 2) 정신건강증진사업예산집행형태 2012년지역사회정신보건사업현황조사자 료를활용하여정신건강증진사업예산집행현황을보건소직접집행, 협력기관부분집행, 협력기관전액집행으로구분하여대도시, 중소도시, 군지역에서의예산집행형태별로비율을구한결과는 < 표 2> 와같다 12). 정신건강증진사업예산집행형태가대도시에 12) 조미형외 (2013). 앞의책, p.59.
64 정책분석 그림 5. 지역별정신건강증진사업인력현황 ( 단위 : 명 ) 주 : 정신보건사업인력은상임인력을기준으로함. 자료 : 조미형외 (2013) 재인용. 2012 년지역사회정신보건사업현황조사. 표 2. 정신보건사업예산집행현황 (2012 년말기준 ) ( 단위 : 개소, %) 구분 대도시 중소도시 군지역 보건소직접집행 12(17.9) 29(35.4) 70(83.3) 협력기관부분집행 1(1.5) 5(6.1) 2(2.4) 협력기관전액집행 54(80.6) 48(58.5) 12(14.3) 계 67 82 84 자료 : 조미형외 (2013) 재인용. 2012년지역사회정신보건사업현황조사. 서는협력기관에서전액집행하는비율이 80.6% 에이르고, 중소도시에서도 58.5% 를차지하였지만, 군지역에서는 14.3% 에불과하였다. 보건소에서직접집행하는경우는대도시에서는 17.9% 에그친반면군지역에서는 83.3% 로나타나대도시와군지역간예산집행형태가정반대로나타나고있음을볼수있다. 이는정신보건사업을 협력해서수행할수있는민간기관이농 어촌지역에서특히부족한데에기인하는것으로유추해볼수있다. 3) 정신건강증진사업프로그램내용 2012년지역사회정신보건사업현황조사 결과에따르면군지역정신보건기관사업은대도 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 65 시에비해프로그램이과도하게치매사업에편중되어있는것이특징이다. 군지역에서는대도시나중소도시에비해치매사업을운영하는지자체가많았던반면, 아동청소년정신보건사업의운영률은대도시나중소도시에비해낮았다. 특히, 농 어촌의높은자살률등을감안한다면전체인구집단을대상으로한자살예방사업이나 정신건강증진사업이반드시필요할것으로생각되나관련사업수행률은대도시나중소도시에비해낮았다. 13) 2013년도지역별정신건강증진센터평가결과에따르면군지역센터의지표충족률은대도시나중소도시에비해모든분야에서낮은것으로나타났고, 특히지역사회자원의활용및연계체 표 3. 지역별정신보건세부사업별운영현황 (2012 말기준 ) 지자체수 아동청소년정신보건사업 치매사업 자활사업재활프로그램 노숙자정신보건사업 공동모금회지원사업 자살예방사업 ( 단위 : 개소, %) 대도시 69 79.7 11.6 2.9 1.4 7.2 8.7 21.7 중소도시 83 79.5 31.3 14.5 2.4 2.4 15.9 13.4 군지역 84 57.1 69.9 15.7 0.0 0.0 4.9 8.5 주 : 자활사업재활프로그램은 2011 년말지원종료자료 : 조미형외 (2013) 재인용. 2012 년지역사회정신보건사업현황조사. 기타 계, 위기관리및응급대응체계의적절성, 생애주기별정신건강증진사업체계의적절성, 사회재활지원체계의적절성지표는대도시나중소도시에비해크게저조한것으로나타났다. 이는군지역의정신건강증진사업수행과관련된자원과인력등인프라부족및관련프로그램부족등이그대로사업성과로나타난것으로유추해볼수있다. 4. 농 어촌정신건강증진서비스수준제고를위한정책방향과과제앞에서농 어촌지역주민의정신건강현황과정신건강서비스제공현황을도시지역과비교하여살펴본결과, 농 어촌지역에서는전반적으로우울증고위험군비율이높게나타났으며, 자살에대한인식이나태도또한도시지역과는다른양상으로나타나고있었다. 특히 2000년이후의자살급증지역은시나구보다는군지역위 13) 조미형외 (2013), 앞의책, p.60.
66 정책분석 표 4. 기초정신건강증진센터평가결과 : 지표충족비율 사업계획수립 대도시 (38 개소 ) 중소도시 (77 개소 ) ( 단위 : %) 군지역 (34 개소 ) 목표의적절성 42.1 42.9 38.2 활동전략의적절성 63.2 48.1 47.1 자체평가방안의적절성 52.6 51.9 26.5 지역사회협력 지역사회자원의활용 ( 연계체계 ) 57.9 46.8 32.4 신규환자발견체계의적절성 55.3 46.8 50.0 사례관리운영체계의적절성 55.3 32.5 35.3 정신보건위기관리및응급대응체계의적절성 60.5 63.6 35.3 사업체계생애주기별정신건강증진사업체계의적절성 50.0 57.1 38.2 구축 지역특성을반영한특성화사업및프로그램수행 36.8 41.6 35.3 사회재활지원체계의적절성 71.1 32.5 20.6 자료 : 조미형외 (2013), 농어업인삶의질향상위원회전문지기관업무위탁 : 농 어촌영향평가전문평가, 농림축산식품부 한국농촌경제연구원재인용. 주로나타나고있었다. 그렇기때문에군지역을중심으로한농 어촌정신건강증진서비스는도시지역보다한층더강화될필요성이있으나, 군지역에배치된정신건강증진서비스인력이나시설등의양적인프라는물론, 서비스제공의질적수준또한도시지역에비해높지않은수준이었다. 여기에서는이러한현재의상황을바탕으로향후농 어촌정신건강서비스의수준을제고시키기위한정책방향과추진과제들을살펴보고자한다. 가. 정책방향 1) 지역특성에맞는사업및사업운영체계다양화우리나라자살률은도시에서는청 중년집단에서, 농 어촌에서는노인집단에서특히높은경향 이나타나고있기때문에정신건강문제에대해효과적으로접근하기위해서는생애주기별특성과지역적특성을동시에고려할필요가있다. 사업수행시에도활용할수있는정신건강관련가용자원의수준이지역별로서로다르므로전국의모든지자체에서동일한사업목표를갖고비슷한사업을동시에수행하는것은바람직한사업수행방향이라고볼수없으며, 지역사회진단을통해지자체별로특화사업을개발하여수행할수있는기전을마련해야할필요가있다. 지자체별로정신건강문제해결을위해활용할수있는자원보유여부에따라수행할수있는사업을다양하게개발하고, 사업운영체계또한도시와는다른농 어촌특성을반영하여모델화할필요가있다. 이를위해서는관련지침을마련하여지자체에서활용할수있도록하고, 예산배분이나평가 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 67 체계등을변경하여지자체별특성화사업을실시할수있는정책환경을조성할필요가있다. 2) 정신건강증진사업인프라및재원배분강화정신건강증진센터설치가지역사회정신건강문제해결을위한최우선과제가아닐수도있지만, 지역사회내에서정신건강문제해결을위한컨트롤타워역할을수행할수있는전문기관은설치될필요가있다. 정신건강증진센터는현재표준형과광역형으로구분하여기초지자체와광역지자체에각각설치할수있게되어있는데, 2014년말현재기초지자체에 195개소, 광역지자체에 13개소가설치되어있을뿐이다. 정신건강증진센터가모든지자체에설치되지않은이유는인력과재정문제가가장크다고할수있다. 정신건강증진센터의설치재원은국비와지방비매칭으로, 재정자주도가낮은지자체에서는센터설치가경제적부담으로작용한다. 센터가설치된곳또한센터운영비예산이인건비와사업비구분없이배분되어, 숙련된인력이오랫동안근무할경우인건비상승으로인해사업예산에영향을주는불합리한측면이있다. 이러한문제를해결하기위해서는중앙에서관련예산배분시농 어촌인지적인예산배분을할필요가있다. 즉, 농 어촌지역과같이노인, 저소득가구, 다문화등취약가구등의비율이높은지역일수록관련재원배분에우선순위를두어야할필요가있다. 3) 광역시도의역할강화기초지자체에서정신건강증진사업을수행하는현장인력들이가장많이호소하는어려움중의하나는사업수행시환자를연계할수있는정신보건기관의부족이다. 이경우인접한몇개지자체가서로연계하여사업수행체계를공동으로구성하면인력, 시설등자원에대한접근성개선에도움이될수있다. 이과정에서광역시도가적극적으로참여하여컨트롤타워역할을수행하는것이바람직하며, 광역정신보건센터등에서이러한역할을담당할수있다. 4) 부처별연계체계확립자살에대한사회적인식증가로여러공공및민간단체별로개별적노력이진행되고있으나, 현재이를체계적 통합적으로관리할수있는기전이부재한상태이다. 일본의경우자살문제해결을위한기본계획을추진할당시컨트롤타워를주무부처인후생노동성이아닌내각부에설치함으로써자살문제해결에대한의지를나타냈었고, 내각부를중심으로전부처가자살예방대책추진에참여함으로써자살자감소에기여한사례가있다. 아울러, 중독치료와재활의경우관련사업부처가산재되어있는데정책협조체계가긴밀하지않아정책추진에어려움이있다. 알코올중독은보건복지부, 마약중독은식품의약품안전청, 도박중독은문화체육관광부, 인터넷중독은안전
68 정책분석 행정부, 문화체육관광부, 여성가족부로분담하고있는데, 각부처는해당인구집단을대상으로개별적인사업을운영하고있고, 주관부서인보건복지부와교류및연계가효율적으로이루어지지않고있는현실이다. 5) 정책의효과성규명및근거기반정책수립그동안우리사회에서는자살원인에대해체계적으로규명하기보다는대책마련과시행에만중점을두고있었다. 이는자살문제의시급성차원에서일면수긍이가지만자살예방선진국들이장기간의원인조사와그에근거한대책을개발해왔음을감안할때우리도자살문제에작동하는기제를보다면밀히파악해보려는노력이필요하다. 14) 실제로, 2010년까지증가하던노인자살률이 2012년에다소감소하였는데, 그이유로 2012 년 12월부터그라목손의생산과유통이전면중단된것이영향을미친것으로알려졌을뿐 15), 그외에어떤이유에의해자살률이감소되었는지파악하지못하고있다. 16) 투입된예산과자원의효율성을높이기위해서는근거에기반한정책을마련하고그정책시행후에는효과성에대한모니터링을수행하여농 어촌지역에민감도높은정책을선별하여수 행할필요가있다. 나. 정책과제 1) 농 어촌정신건강서비스측면농 어촌지역주민들을대상으로정신건강서비스측면에서의접근성을높이고, 보다수준높은서비스를제공하기위해다음과같은내용들을고려해볼수있다. 첫째, 정신건강서비스에대한접근성을높이고, 서비스에대한사각지대를해소할필요가있다. 현재서비스제공인력부족등의이유로경로당, 마을회관등주로집단을대상으로프로그램을제공하다보니재가에있는고위험자들은정신건강증진프로그램에노출되지않고있다. 이를개선하기위하여지역사회내가정방문형식의서비스를제공하는보건이나복지부문의인력등을활용하여재가노인을대상으로한정신건강서비스접근성을용이하게할필요가있다. 둘째, 생애주기별정신건강증진프로그램을강화하고, 위기가구에대해서는가구단위로정신건강프로그램을제공하여야한다. 현재농 어촌위기가구의경우가구원전체가정신건강문제를가지고있는사례가많으므로, 가구단위의접근방식을취할필요가있다. 셋째, 농촌에는노인인구의비율이높기때문 14) 최명민외 (2015), 한국농촌지역자살에대한심리부검연구, Korean Journal of Social Welfare, Vol. 67, No. 1, 2015. 2, pp. 55-81. 15) 통계청에의하면 2012 년그라목손이포함된중독자살이 477 명감소 ( 머니투데이 2013.9.25. 일자 ) 16) 조미형외 (2013), 앞의책, p.54. 17) 박경희 (2005), 노인복지관을이용하는노인들의성공적노후에영향을미치는요인에관한연구. 이화여자대학교석사학위논문, 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 69 에노인을대상으로하는정신건강서비스가강화되어야한다. 사회참여활동을통한사회적지지는노인의건강에긍정적인영향을미치는것 17) 으로알려져있으므로, 사회참여와사회적지지강화활동을적극활용한프로그램을개발할필요가있다. 또한, 신체건강관리와정신건강관리사업을별개로제공할것이아니라, 질병의예방 관리, 신체와정신의기능유지, 적극적인사회참여가연계되어사업이유기적으로진행될필요가있다. 아울러군지역의재가정신질환자에대한의료서비스제공을강화하기위해다음의몇가지사항들이고려될필요가있다. 첫째, 군지역자살자의경우노령인경우가많고, 대부분이신체증상을가지고있어사망전어떤형태로든보건의료서비스를접촉하는것으로알려져있다 18). 따라서지역사회내일차의료기관에서자살징후를보이는고위험자를발굴하여정신건강증진센터로연계할수있는네트워크를마련할필요가있다. 둘째, 초기우울증에대한약물치료및순응도를제고해야하며정신질환의중증화를예방하기위하여치료지속률도제고해야한다. 우울증의경우약물치료로도증상이호전되는경우가많은데우리나라는항우울제순응률이권고사항에비해낮은수준으로초기에관리하지못해중증화되는경우가많은것으로알려져있다. 신체질환과는달리정신질환의경우우리나라의외래치료접근성이외국에비해낮은상태이며, 반대로입원병상은외국에비해 2배가까이높은기형적인의료이용행태를보이고있다. 군지역의중증정신질환자는입원치료외에는대안이없기때문에과소치료및강제입원등의부적절한진료가반복되고있다. 셋째, 급성 중증환자의의료접근성제고를위하여정신의료기관에대한접근성을제고시켜주어야한다. 경제적으로는의료급여대상자가아닐경우초기응급입원시지자체에서입원비용을지원하고, 추후사회복지사와협의하여의료급여로전환시켜주는방안등을고려할수있다. 아울러지역내에가까운정신의료기관이부재할경우인근지역과연계하여정신의료기관을이용할수있도록하고, 환자들이의료기관내원시교통수단을제공하거나교통비등을지원하는방안등을모색할수있다. 2) 농 어촌정신건강서비스전달체계측면농 어촌지역의정신건강서비스전달체계를강화하기위해서는무엇보다정신건강증진서비스제공인프라강화의필요성이있으며, 이와관련된정책과제는다음의몇가지로나눌수있다. 첫째, 농 어촌지역의정신건강증진사업인력확충이필요하다. 현재농 어촌지역에서정신건 18) 최명민외 (2015), 앞의책, pp. 55-81. 19) 현재모든시 군 구별로정신건강증진센터설치를의무화하는정신건강증진법 ( 안 ) 이 2013 년부터현재까지국회에계류중인상태에있음.
70 정책분석 강증진서비스를제공하는정신보건전문요원을포함한정신건강증진사업인력은대도시의절반이하수준인데, 이러한수준으로는대도시에버금가는정신건강서비스를제공할수없다. 때문에사업인력의양적 질적수준의강화가절실히필요하다. 둘째, 지자체별로정신건강증진사업을전담하는정신건강증진센터 19) 를중심으로공공및민간의료기관, 보건소, 사회복지시설, 소방서, 경찰서등이참여하는협의체를강화하여정신건강증진사업의효율성을모색해야한다. 일선현장에서근무하는지역사회정신보건전문요원의어려움중하나가응급상황발생시소방서와경찰서의적극적인참여를요청하는일이다. 때문에평상시에이러한협의체계가보다강화되어정신보건전문요원등이보다효율적으로사업을수행할수있는여건조성이필요하다. 셋째, 지자체별로중증환자와자살고위험자에대한발굴체계를강화하여야한다. 지역사회내에서우울증을보이거나자살징후를보이는고위험자를조기에발굴하여연계할수있는체계를강화하여야하고, 알코올중독자나정신질환을가진환자가지역사회내에서방치되어있는경우일반주민이이를담당기관에신고하여적절한치료를받게할수있는신고체계가홍보되어야한다. 일반적으로지역사회내에서희망복지지원단 사례관리자, 방문간호사, 의료급여사례관리사등이가정방문시정신건강측면에서고위험자로의심되는환자를신고하는연계체계는갖추어져있고, 군지역의경우에는현재도부녀회장, 마을이장등이게이트키퍼로서참여하는사례가많다. 이들을대상으로우울증상이나자살징후에대해교육하고, 자살징후가보이는환자발견시어디로연락해야할지몰라골든타임을놓치는일이없도록즉시연결가능한정신보건기관에대한교육을보다강화할필요가있다. 특히, 지역사회내자살자가발생한마을을중심으로모방자살이발생하지않도록지역사회지지체계를강화하여야할필요가있다. 넷째, 군지역정신건강증진센터에서어려움을겪는문제중의하나는중증사례관리대상자에대한연계체계가미흡하다는것이다. 센터내서비스제공인력이부족하다는점외에도지역내에서활용가능한연계자원이부족하여공공체계에의한사례관리는점점힘들어지는상태이다. 군지역에는환자의특성에맞게제공할수있는프로그램이다양하지않고, 사례관리전문가또한충분하지않은데, 향후민간자원과의보다폭넓은네트워킹을통해중증사례관리대상자를연계할수있는방안모색이필요하다. 다섯째, 자살률증가혹은정신건강으로인한문제해결이시급한지역을삶의질특별지원구역 ( 가칭 ) 을지정 운영하여우선적으로지원하 19) 현재모든시 군 구별로정신건강증진센터설치를의무화하는정신건강증진법 ( 안 ) 이 2013 년부터현재까지국회에계류중인상태에있음. 보건복지포럼 (2016. 04)
농 어촌정신건강증진정책현황과과제 71 는것을검토해볼필요가있다. 사회복지분야의 사회보장급여의이용제공및수급권자발굴에관한법률 제48조 ( 사회보장특별지원구역 ) 에는 영구임대주택단지, 저소득층밀집거주지, 그밖에보건, 복지, 고용, 주거, 문화등특정분야의서비스가취약한지역을사회보장특별구역으로선정하여지원가능 하도록설정하고있다. 이와같은취지에서자살문제해결이시급하고, 지자체스스로의노력만으로는단기간내문제해결이어려울경우특별지원구역으로설정하여삶의질계획에서별도로지원하는방안을고민해볼수있다. 5. 나가며최근복지부는정신건강에대한전사회적대응역량강화를위해정신건강종합대책 (2016~2020) 을확정하여발표한바있다 20). 이대책에따르면향후에는전국의정신건강증진센터에정신과전문의를배치하여전문적인상담이가능하게하고, 동네의원에서도내원환자에대한정신건강스크리닝을실시할수있게하는한편생애주기별정신건강서비스를지원하는방안을포함하고있다. 이와같이국민의정신건강증진을위해관련서비스에대한접근성을높이고있다는측면에서정신건강종합대책은긍정적으로평가될수있다. 여기에더하여대책의실효성을보다높이기위해서는도 농간정신건강수준격차를줄이기위한대안이나자살률이높은지역에대한대책이구체적으로포함될필요가있다. 특히농 어촌등의정신건강문제가심각함에도서비스제공인프라가열악한지역의경우새로마련된소프트웨어가잘작동될수있을지에대해서도보다숙고할필요가있다. 도시지역의경우기존의정신보건관련인프라를활용하여보다다양한서비스제공이가능할수있으나, 농 어촌의경우정신건강증진서비스를제공할수있는인프라자체가충분하지않기때문에세부프로그램의확장만으로는사업의효과성을높이는데한계가있기때문이다. 농 어촌의정신건강문제를해결하고지역주민들의정신건강수준을제고하기위해서는정신건강과관련하여도시와는다른농 어촌의특성을파악하고, 정신건강취약지역해소를위해문제중심으로보다적극적인대책을마련하여보완할필요가있다. 20) 보건복지부보도자료 (2016.2.25.). 정신건강에대한전사회적대응역량강화