PEDIATRIC ORIGINAL ARTICLE pissn 2384-1079 eissn 2384-1087 Pediatr Infect Vaccine 2017;24:160-167 DOI: https://doi.org/10.14776/piv.2017.24.3.160 최용준외 2인 : 소아무비증환자의침습성 PEDIATRIC 세균감염증 18 세이하무비증환자에서발생한침습성세균감염증에대한후향적연구 최용준 ᆞ 서유리 ᆞ 이진아 울산대학교의과대학서울아산병원소아청소년과 A Retrospective Study of Invasive Bacterial Infections in Children with Asplenia Yong-Joon Choe, Euri Seo, Jina Lee Department of Pediatrics, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, the Republic of Korea Purpose: Because children with asplenia have an increased risk of fulminant infection associated with a high fatality, chemoprophylaxis, and vaccinations against encapsulated bacteria are recommended. However, there have been few reports of the burden of severe bacterial infection and the current status of chemoprophylaxis and immunization among children with asplenia in Korea. Methods: We conducted a retrospective study including children with asplenia who were treated at our institute between January 1997 and December 2016. Results: From a total of 213 children with asplenia, 114 (53.5%) had congenital asplenia and 58 (27.2%) had functional asplenia. The remaining 41 (19.3%) had acquired asplenia with the median age at splenectomy being 12.2 years (range, 5.0 to 16.9 years); the most common cause of splenectomy was hereditary spherocytosis (39.0%). The chemoprophylaxis rate was 16.4%. The immunization rates were 44.1% for pneumococcus, 53.0% for Haemophilus influenzae type B, and 10.7% for meningococcus. The incidence of invasive bacterial infection among children with asplenia was 0.28/100 person-year; a total of six episodes (2.8%) were observed in five patients with congenital asplenia and one patient with functional asplenia. The median age for these infections was 15 months (range, 4 to 68 months). Five of the six episodes were bacteremia, and the other was meningitis. The most common pathogen was Streptococcus pneumoniae (n=3), followed by H. influenzae (n=1). Three of the six patients (50.0%) died, all of whom had pneumococcal bacteremia. None of the six had che moprophylaxis or proper vaccinations. Conclusions: Although there is an increased risk of a severe infection proper vaccinations and chemoprophylaxis are still lacking. Physicians should be encouraged to implement appropriate chemoprophylaxis and immunizations for patients with asplenia. Key Words: Splenic diseases; Vaccination; Chemoprevention; Child; Korea 접수 : 2017 년 9 월 14 일수정 : 2017 년 9 월 25 일승인 : 2017 년 9 월 26 일 책임저자 : 이진아울산대학교의과대학서울아산병원소아청소년과 Tel: 02)3010-3923, Fax: 02)473-3725 E-mail: entier@amc.seoul.kr 서론 무비증 (asplenia) 은비장이없거나비장의기능장애를뜻하며비장절제술로인한후천성무비증, 선천적으로비장이없는선천성무비증, 그리고다비장증 (polysplenia) 이나겸상적혈구빈혈등의비장기능이저하된기능성무비증등 3가지로분류할수있다 1). 무비증에서세균감염증이호발하는것으로알려져있는데, 특히비장절제술후 160
Pediatr Infect Vaccine Vol.24, No.3, 2017 PEDIATRIC 전격성감염 (overwhelming post-splenectomy infection) 이대표적으로잘알려져있고이경우사망률이 50% 70% 로높을수있다 2). 무비증환자에서침습성세균감염증발생을예방하는조치로서예방적항생제적용과피막세균에대한예방접종시행및발열발생시조기경험적항균제투약등이강조되어왔다 3). 이러한조치에도불구하고무비증환자에서침습성세균감염발생보고가지속되고있으며, 환자의관련지식및예방적항생제그리고적절한예방접종의적용비율은여전히낮은수준으로지적되고있다 4). 국내에서는 1989년 Choi 등 5) 의선천성무비증및다비장증과연관된해부학적이상에대한연구외에무비증에서의세균감염증과관련된연구는찾기어렵다. 국내에서는최근수십년간피막세균에대한백신영역에서큰변화가있었는데, 1991년에폐렴사슬알균 23가다당백신이, 1995년에는 b형인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type B [Hib]) 단백결합백신, 2003년에는폐렴사슬알균 7가단백결합백신, 2010년에는폐렴사슬알균 10가및 13가단백결합백신이허가되었다. 2012년에는수막알균단백결합백신이만 11세이상에서그리고 2014년에는 2개월이상영아에서허가되었다. 이와더불어 2013년에는 Hib 백신, 2014년에는폐렴사슬알균 10 가및 13가단백결합백신이국가필수예방접종으로지정되었다 6). 이러한국내의료환경의변화에따라무비증소아에서침습성세균감염증발생양상의변화가있으리라생각되며, 예방적항생제처방등적절한예방조치, 특히피막세균예방접종에대한현상태평가가필요하다. 이에저자들은최근 20년간서울아산병원어린이병원에서진단및치료받은 18세이하의후천성, 선천성및기능성무비증환아에서침습성세균감염증의발생빈도및호발균주와함께예방적항생제처방및피막세균예방접종현황을분석하고자하였다. 방법 1. 연구대상 1997년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 20년동안서울아산병원어린이병원에서무비증으로진단받고최소 1년이상추적관찰이가능했던 18세이하의소아청소년환자를대상으로후향적의무기록분석을하였다. 연구기간동안 19세이상의연령에도달한경우는추적관찰을종료하였다. 무비증환아중장기이식혹은조혈모세포이 식을받은환자그리고항암치료를받거나면역억제제를복용하는면역저하자는대상에서제외하였다. 의무기록분석시대상환자들에게서무비증의원인, 예방적항생제처방여부및폐렴사슬알균, Hib, 수막알균백신등 3가지백신의접종력을조사하였다. 또한, 이들에서발생한침습성세균감염증의발생시기, 원인균종및임상경과를수집하였다. 2. 정의후천성무비증은외상이나특발혈소판감소자색반병 (idiopathic thrombocytopenic purpura [ITP]), 유전구형적혈구증 (hereditary spherocytosis), 일차성혹은이차성비장질환등여러이유로비장절제술을시행받은환자로정의하였다. 선천성무비증은초음파, 컴퓨터단층촬영술 (computed tomography [CT]), 자기공명영상 (magnetic resonance imaging), 또는비장스캔검사로선천적으로비장이없는것을확인한경우로정의하였으며, 기능성무비증은상기검사법으로다비장증을포함한비장의형태학적이상을확인한경우나겸상적혈구빈혈로진단받은경우로정의하였다. 침습성세균감염증은정상적으로무균성체액인혈액, 뇌척수액, 관절액및흉수등에서세균이동정된경우로정의하였다. 단, 의료기관관련감염증인기관삽관관련또는중심정맥관관련감염증은배제하였다. 그리고혈장응고효소음성포도알균이동정된경우에는미국 Centers for Disease Control and Prevention의 Laboratory-confirmed bloodstream infections의기준에따라 38 이상의발열혹은오한, 저혈압등이동반되면서 2번이상배양동정된경우를진성감염으로간주하였다 7). 무비증환아에서세균감염증발생에대한예방목적으로선천성또는기능성무비증의경우는최소만 5세이전까지, 후천성무비증의경우는비장절제술후최소 1년까지경구항생제를복용하는지침하에 1), 예방적항생제처방은최소 1년이상예방적항생제사용이확인된경우로정의하였다. 예방접종력은 2015년대한소아과학회에서추천하는예방접종일정에맞추어접종완료여부를조사하였다 6). 단, 폐렴사슬알균백신접종의경우에는추가폐렴사슬알균다당백신을접종받지않았더라도연령에맞추어단백결합백신을접종완료한경우또는단백결합백신접종없이연령에맞추어다당백신접종을완료한경우를모두폐렴사슬알균백신접종완료군으로정의하였다. 침습성세균감염증관련사망은감염증발생후 30 일이내에사망한경우로정의하였다. 161
PEDIATRIC 최용준외 2 인 : 소아무비증환자의침습성세균감염증 3. 윤리성명연구대상자의개인식별정보를익명화하여후향적으로자료를수집및분석한연구로서울아산병원임상연구심의위원회에서동의서를면제받아진행하였다 (IRB No. 2017-0334). 결과 1. 연구대상자및각무비증집단의특성 1997년 1월부터 2016년 12월까지 20년동안총 219명의 18세이하의무비증환아가확인되었으며, 이중고형장기이식혹은조혈모세포이식을받은환자 3명, 악성종양환자 2명, 그리고면역억제제를복용하는환자 1명을제외한총 213명이최종연구대상자에포함되었고, 이중남아의비율은 51.2% 였다 (Table 1). 총 213명의무비증환아중비장절제술로인한후천성무비증은 41명 (19.3%) 이었으며비장절제술을시행받은중앙연령은 12.2세 ( 범위, 5.0 16.9세 ) 였다. 비장절제술의가장흔한원인은유전구형적혈구증 (39.0%, 16/41) 이었으며, ITP (26.8%, 11/41) 가 2번째였다. 이외비장질환 6명 ( 비장낭종, 3명 ; 비장경색, 2명 ; 비장염전, 1명 ) 및외상 5명 (12.2%) 의순이었다. 선천성무비증은총 114명 (53.5%) 이었으며 113명이우심방이성체 (right atrial isomerism) 를동반한복잡선천성심기형을가지고있었으 나 1명은단독선천성무비증이었다. 기능성무비증은 58 명 (27.2%) 으로이중 1명은작고둥근모양의이상비장을가지고있었고나머지 57명은모두다비장증이었다. 기능성무비증 58명중 42명 (72.4%) 은복잡선천성심기형을가지고있었으며이중 40명은좌심방이성체 (left atrial isomerism) 를동반한복잡선천성심기형이었고 2명은우심방이성체를동반한복잡선천성심기형이었다. 선천성무비증과기능성무비증집단에서비장의이상유무를확인한검사는초음파가가장흔하였으며 (132명, 76.7%), 그다음은 CT가 30명 (17.4%) 이었다. 2. 침습성세균감염증연구기간동안총 6명의무비증환자에서각 1예씩, 총 6예 (2.8%) 의침습성세균감염증이확인되어, 무비증환아에서침습성세균감염증발생빈도는연간 100명당 0.28예였다 (Table 1). 침습성세균감염증은 2000 2001 년동안은연간 2예씩발생하였고, 2006년및 2007년에각 1예씩발생이후로 2008년이후로는감염증발생이없었다. 6예모두복잡선천성심기형을가진환자에서발생하였으며, 1명은기능성무비증환아였고나머지 5명은선천성무비증환아였다. 비장절제술을받은후천성무비증군에서침습성감염증은없었다. 침습성세균감염증발생시의연령의중앙값은 15개월 ( 범위, 4 68개월 ) 이었다. 가장흔한원인균종은 Streptococcus pneumoniae (n=3) 였으며 Haemophilus influ- Table 1. Characteristics of Children with Acquired, Congenital, or Functional Asplenia Characteristic Total (n=213, 100.0%) Acquired (n=41, 19.3%) Congenital (n=114, 53.5%) Functional (n=58, 27.2%) Male sex 109 (51.2) 23 (56.1) 61 (53.5) 25 (43.1) Comorbidity with CCHD 155 (72.8) 0 (0.0) 113 (99.1) 42 (72.4) Follow-up (mo) 113 (12 216) 58 (12 147) 172.5 (16 216) 78.5 (12 216) Age at splenectomy* (yr) NA 12.2 (5.0 16.9) NA NA Chemoprophylaxis 35 (16.4) 15 (36.6) 19 (16.7) 1 (1.7) Unknown vaccination history 45 (21.1) 3 (7.3) 33 (28.9) 9 (15.5) Invasive bacterial infection 6 (2.8) 0 5 (4.4) 1 (1.7) Bacteremia 5 (83.3) 0 4 (80.0) 1 (100.0) Meningitis 1 (16.7) 0 1 (20.0) 0 Mortality 3 (50.0) 0 3 (60.0) 0 Time to infection (mo) 15 (4 68) - 16 (8 68) 4 Values are presented as number (%) or median (range). *The most common cause of splenectomy was hereditary spherocytosis (n=16, 39.0%) followed by idiopathic thrombocytopenic purpura (n=11, 26.8%), splenic disease (n=6, 14.6%), trauma (n=5, 12.2%), and others (n=2, 4.9%). Three out of six patients with splenic disease had a splenic cyst, two had splenic infarction and one had splenic torsion. One out of others was pancreatitis and the other was secondary splenomegaly by portal vein thrombosis. Being received prophylactic antibiotics at least 12 months among patients who observed for 12 months or longer. Abbreviations: CCHD, complex congenital heart disease; NA, not applicable. 162
Pediatr Infect Vaccine Vol.24, No.3, 2017 PEDIATRIC enzae, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium이각각 1예였다. H. influenzae로인한뇌수막염이 1예였고나머지 5예는모두균혈증이었다 (Table 2). E. faecium 균혈증 1예는담관염에따른이차성균혈증이었으며나머지 4예의균혈증은원발병소가명확하지않은일차성균혈증이었다. 침습성감염증 6예중 3명이사망하여 50.0% 의사망률을보였고 3예모두폐렴사슬알균에의한균혈증이었다. 사망한 3명의폐렴사슬알균균혈증환아들모두균혈증발생 48시간이내에사망하였다. 6명중 4명에서예방접종력을확인할수있었는데, 폐렴사슬알균예방접종은 4 명모두받지않았고 Hib 예방접종은 4명중 1명만이접종을완료하였으나 H. influenzae 뇌수막염환아의경우는 Hib 예방접종을받지않았다. 수막알균백신의경우 6명모두접종을받지않았다. 예방적항생제의경우 6명모두처방력이없었다. 3. 예방적항생제처방률전체 213명의무비증환자중 1년이상예방적항생제를처방한경우는 35명 (16.4%) 이었다. 후천성무비증군에서예방적항생제처방빈도가 36.6% (15/41) 였으며, 선천성무비증군에서는 16.7% (19/114), 기능성무비증군에서는 1.7% (1/58) 였다 (Table 1). Amoxicillin이가장흔히처방된예방적항생제였으며 (94.3%, 33/35), 이외 azithromycin 및 cefaclor가각 1예씩있었다. 항생제유지기간의중앙값은 41.0개월 ( 범위, 12 161개월 ) 이었으며, 후천성무비증의경우 41.0개월 ( 범위, 15 122개월 ), 선천성무비증 41.0개월 ( 범위, 14 161개월 ) 및기능성무비증의경우 12개월이었다. 침습성세균감염증발생예가마지막으로있었던 2007 년을분기점으로하여예방적항생제처방률을비교해보 면, 1997 2007 년동안무비증으로진단받은환아에서는 10.2% (13/127) 였으나 2008 2016 년에서는 30.2% (26/ 80.0% 60.0% Rate (%) 40.0% 20.0% 0.0% 0 10.2% C chemoprophylaxis at least 1 year C complete pneumococcal immunization No. of invasive bacterial infection 6 22.6% 30.2% 0 58.3% 1997-2007 2008-2016 Year at diagnosis Fig. 1. Chemoprophylaxis and pneumococcal vaccination status by year at diagnosis. As there have been no cases of invasive bacterial infection since 2008, asplenic children were divided into two groups by diagnosed year, respectively: ones who were diagnosed with asplenia between 1997 and 2007 and the others who were diagnosed with asplenia between 2008 and 2016. The rate of chemoprophylaxis was 10.2% (13/127) among children who were diagnosed with asplenia between 1997 and 2007, but 30.2% (26/86) were received chemoprophylaxis among those who were diagnosed between 2008 and 2016. Similarly, in pneumococcal vaccination, 22.6% (19/84) were vaccinated completely among children who were diagnosed with asplenia between 1997 and 2007, but 58.3% (49/84) were vaccinated completely among those who were diagnosed between 2008 and 2016. 7 6 5 4 3 2 1 0 No. of invasive bacterial infection Table 2. Characteristics of Episodes of Invasive Bacterial Infection in Patients with Asplenia Patient Sex Asplenia Comorbidity At infection Immunization status* Outcome Chemoprophylaxis Year/Age Type Identification Pnc Hib Mnc A F Functional AVSD, BA 2001/4 mo Bacteremia Enterococcus faecium Survival None None None None B F Congenital HLHS, IAA 2000/14 mo Bacteremia Klebsiella pneumoniae Survival None None None None C M Congenital AVSD, TGA, PA 2007/23 mo Meningitis Haemophilus influenzae Survival None None None None D M Congenital AVSD, DORV 2000/8 mo Bacteremia Streptococcus pneumoniae Death None Unknown Unknown None E M Congenital AVSD, DORV 2001/16 mo Bacteremia Streptococcus pneumoniae Death None Unknown Unknown None F M Congenital AVSD, DORV, TAPVR 2006/68 mo Bacteremia Streptococcus pneumoniae Death None None Completion None *Immunization status at infection. Abbreviations: Pnc, pneumococcal conjugate or polysccharide vaccine; Hib, Haemophilus influenzae type B vaccine; Mnc, meningococcal vaccine; AVSD, atrioventricular septal defect; BA, biliary atresia; HLHS, hypoplastic left heart syndrome; IAA, interruption of aortic arch; TGA, transposition of great arteries; PA, pulmonary atresia; DORV, double outlet of right ventricle; TAPVR, total anomalous of pulmonary venous return. 163
PEDIATRIC 최용준외 2 인 : 소아무비증환자의침습성세균감염증 86) 로예방적항생제처방률이상승하였다 (Fig. 1). 4. 피막세균에대한예방접종률총 213명의무비증환아중예방접종력을확인할수없었던 45명을제외하고, 예방접종여부를확인할수있었던 168명 (78.9%) 의무비증환자에서폐렴사슬알균, Hib 및수막알균에대한예방접종여부를조사하였다 (Table 3). 이중폐렴사슬알균, Hib 및수막알균 3가지균종에대한예방접종을모두완료한환자는 8.3% (14/168) 였다. 1997 2007년사이에무비증으로진단받은환아의단백결합혹은다당폐렴사슬알균백신접종완료율은 22.6% (19/84) 였으나 2008 2016년에서는 58.3% (49/ 84) 였다 (Fig. 1). 폐렴사슬알균의경우단백결합백신혹은다당백신중어느하나라도완료한접종률은 44.1% 였으며, 후천성, 선천성그리고기능성무비증군에서각각에서는 57.9%, 34.6% 그리고 49.0% 였다. 폐렴사슬알균백신을한번도접종한적이없는무비증환자는 29.8% 였다. Hib 백신의경우예방접종을완료한경우는 53.0% 였으며, 접종력이전혀없는경우는 39.8% 였다. 수막알균백신접종을완료한무비증환자는 10.7% 였으며, 후천성, 선천성그리고기능성무비증군에서각각 7.9%, 11.1% 및 12.2% 였다. 수막알균백신을한번도접종한적이없는경우는 85.1% 로서, 후천성, 선천성및기능성무비증군에서각각 86.8%, 82.7% 및 87.8% 였다. 고찰 최근 20년간서울아산병원에서무비증으로진단받은 18세이하의소아청소년에서적절한예방적항생제처방또는피막세균에대한 3가지예방접종완료율은 20% 미만으로낮았으며, 침습성세균감염증발생빈도는 0.28 예 /100인년이었고이와관련된사망률은 50.0% 였다. 침습성세균감염증의가장흔한원인균주는폐렴사슬알균이었다. 비장이없거나기능장애가있는경우세균감염, 특히피막세균그중에서도폐렴사슬알균질환의위험이증가한다는것은잘알려져있다 8). 무비증과침습성세균감염과의관계는비장절제술후전격성감염에대한연구가대부분인데, 비장절제술후세균감염증발생빈도는 3.0% 8.1%, 100인년당 0.29 0.89건등으로보고되고있다 9-12). 한편 2009년 Thomsen 등 13) 은덴마크에서 3,812명의비장절제술을받은환자와일반인구를비교한연구에서감염으로인한병원진료횟수가일반인구에서 100인년에 2건임에비해비장절제술을받은환자에서 7.7건으로유의하게높음을보고하였다. 본연구에서도선행연구와비슷하게 213명중 2.8% 인 6명에서, 100인년당 0.28예의빈도로침습성세균감염이발생하였으며대부분선천성무비증군에서발생하였다. 하지만후천성무비증군에서는침습성세균감염증발생이관찰되지않았는데, 이는비장절제술을받은후천성무비증환자군이 41명으로그수가적었다는점, 그리고비장절제술을받은연령의중앙값이 Table 3. Vaccination Status of Asplenic Children against Encapsulated Bacteria Encapsulated bacterial vaccination Total (n=168, 100.0%) Acquired (n=38, 22.6%) Congenital (n=81, 48.2%) Functional (n=49, 29.2%) Pnc* Completion 74 (44.1) 22 (57.9) 28 (34.6) 24 (49.0) Incompletion 44 (26.2) 14 (36.8) 15 (18.5) 15 (30.6) None 50 (29.8) 2 (5.3) 38 (46.9) 10 (20.4) Hib Completion 89 (53.0) 25 (65.8) 31 (38.3) 33 (67.3) Incompletion 12 (7.1) 0 7 (8.6) 5 (10.2) None 67 (39.8) 13 (34.2) 43 (53.1) 11 (22.4) Mnc Completion 18 (10.7) 3 (7.9) 9 (11.1) 6 (12.2) Incompletion 7 (4.2) 2 (5.3) 5 (6.2) 0 None 143 (85.1) 33 (86.8) 67 (82.7) 43 (87.8) Values are presented as number (%). *Pnc: 23-valent polysaccharide vaccine or protein-conjugate vaccine against Streptococcus pneumoniae. Hib: Protein-conjugate vaccine against Haemophilus influenzae type B. Mnc: Protein-conjugate vaccine against Neisseria meningitidi serogroup A, C, W-135, and Y. 164
Pediatr Infect Vaccine Vol.24, No.3, 2017 PEDIATRIC 12.2세로다른무비증환아군에비해비교적높은연령이었다는점, 또한후천성무비증군에서 1년이상예방적항생제처방률과폐렴사슬알균백신접종률이다른군에비해높다는점등이그이유로생각된다. 무비증환자에서세균감염증은발생빈도가높을뿐만아니라이와관련된사망률이 40% 70% 로높아임상적으로매우중요하다 2). 본연구에서도 6건의침습성세균감염에서 3건이사망하여 50.0% 의사망률을보였다. 특히침습성세균감염증이발생한 6예모두예방적항생제처방을받지못했으며, 피막세균예방접종력을확인할수있었던 4명중 Hib 접종을받은 1명외에폐렴사슬알균및수막알균접종을받은환아는없었다. 무비증환자에서심각한세균감염의위험성이그간잘알려져있었음에도폐렴사슬알균등피막세균에대한예방접종이나예방적항생제처방, 관련지식에대한환자교육등예방차원의관리는여전히미흡하다는보고가지속되었다. 1997년 Waghorn과 Mayon-White 14) 가비장절제술후발생한전격성패혈증환자에서폐렴사슬알균예방접종을받은환자는 40명중 12명이었고, 9명만이예방적항생제를다양한기간으로복용하였음을보고하였다. 2016년독일에서비장절제술후전격성감염에대한전향적다기관코호트연구에서도가장흔한원인균이폐렴사슬알균이었음에도폐렴사슬알균에대한예방접종률은 42% 로낮았으며예방적항생제처방을받은환자는 6% 에불과하였다 15). 2011 년 Mahlaoui 등 16) 은프랑스전국의단독선천성무비증환자 20명에대한후향적조사연구에서 15명의환자가 18건의침습성세균감염을겪었으며가장흔한균은폐렴사슬알균 (61%) 이었고이중 9명인 45% 가전격성감염으로사망하였으나, 사망한모든환자가폐렴사슬알균예방접종이나예방적항생제처방을받지않았음을보고하였다. 본연구에서도 1년이상예방적항생제를유지한환자는 16.4% 밖에되지않았으며, 피막세균예방접종률도폐렴사슬알균은 44.1%, Hib은 53.0% 로낮았으며, 수막알균은 10.7% 밖에되지않았다. 그런데침습성세균감염증발생예를시기별로살펴보면 6예모두 2007년까지발생하였으며 2008년부터는감염증발생예가없었는데, 이는최근의예방적항생제처방률및예방접종률의증가와관련이있겠으며이에대한좀더대규모의장기적인연구가필수적이겠다. 본연구의제한점은첫째로단일기관후향적의무기록분석연구라는것이다. 하지만본의료기관은선천성심질환을포함한다양한중증환자의비율이높은 3차의료기관으로단일기관임에도비교적많은무비증환자가포함 될수있었다. 둘째는비장의기능장애는선천성, 혈액관 련, 면역성, 장관성, 감염성그리고의원성등다양한질병 과연관되어있는데 17), 그중에서도겸상적혈구빈혈, 조혈 모세포이식및이식편대숙주병그리고 Celiac 병이특히 비장의기능장애와연관이있다고알려져있다 12). 하지만 본연구에서는조혈모세포이식및이식편대숙주병등은 비장기능저하외의면역저하상태에따른다양한기회 감염증이발생할수있어서이들에대한분석은포함하지 않았다. 셋째로는무비증환아의약 20% 에서예방접종력 을확인할수없었다. 국내에서예방접종기록의전산등록 은 2000 년이후보건소부터시작되어, 예방접종국가지원 사업으로민간의료기관에서의예방접종본인부담금이 5 천원으로경감된 2012 년에도접종기록누락률이 15% 로 18) 정확한예방접종률산출에어려운점이있었다. 본연구는최근 10 20 년간특히피막세균백신영역 에서큰변화가있었던국내의료환경하에서소아청소년 무비증환자의발생현황, 침습성세균감염증의발생과 예방적항생제처방및피막세균예방접종의실태를기술 분석한국내최초의연구로그의미가있다. 무비증환자 에서높은사망률을보이는침습성세균감염의위험성은 전통적으로잘알려져있음에도불구하고적절한예방적 항생제처방및필수예방접종률은여전히낮은수준이다. 그러므로무비증환자를만날수있는임상의사는정기 적추적관찰뿐만아니라적절한예방적항생제처방및 필수예방접종에대해숙지할필요가있겠다. References 1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS. Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012:88-90. 2. Gilsdorf JR. Infections in Asplenic Patients. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, douglas, and bennett s principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2015:3466-74. 3. Davies JM, Lewis MP, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maggs PH, et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a 165
PEDIATRIC 최용준외 2 인 : 소아무비증환자의침습성세균감염증 working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155:308-17. 4. El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? Hematol J 2004;5:77-80. 5. Choi JY, Yun YS, Hong CY. Clinical study on asplenia and polysplenia syndrome. J Korean Pediatr Soc 1989;32:653-8. 6. The Korean Pediatric Society. 2015 Report of the committee on infectious disease. Immunization guideline. 8th ed. Seoul: The Korean Pediatric Society, 2015. 7. Center for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network. Bloodstream infection event (central line-associated bloodstream infection and noncentral line-associated bloodstream infection) [Internet]. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2016 [cited 2017 Oct 9]. Available from: http://www.cdc.gov. 8. Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med 2014;371:349-56. 9. Styrt B. Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention. Am J Med 1990;88:33N-42N. 10. Lynch AM, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996;10:693-707. 11. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43: 182-6. 12. Kyaw MH, Holmes EM, Toolis F, Wayne B, Chalmers J, Jones IG, et al. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am J Med 2006;119:276.e1-7. 13. Thomsen RW, Schoonen WM, Farkas DK, Riis A, Jacobsen J, Fryzek JP, et al. Risk for hospital contact with infection in patients with splenectomy: a population-based cohort study. Ann Intern Med 2009;151:546-55. 14. Waghorn DJ, Mayon-White RT. A study of 42 episodes of overwhelming post-splenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed? J Infect 1997;35:289-94. 15. Theilacker C, Ludewig K, Serr A, Schimpf J, Held J, Bogelein M, et al. Overwhelming postsplenectomy infection: a prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis 2016;62:871-8. 16. Mahlaoui N, Minard-Colin V, Picard C, Bolze A, Ku CL, Tournilhac O, et al. Isolated congenital asplenia: a French nationwide retrospective survey of 20 cases. J Pediatr 2011;158:142-8. 17. Jacobsen CT, Shurin SB. Disorders of the spleen. In: Stossel TP, Handin RI, Lux SE, editors. Blood: principles and practice of hematology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:649-72. 18. Lee S. Investigation and management of children with no vaccinations recorded on the National Immunization Registry Information System. Cheongju: Korea Centers for Disease Control & Prevention, 2016. 166
Pediatr Infect Vaccine Vol.24, No.3, 2017 PEDIATRIC 요약 목적 : 무비증환자에서높은사망률을보이는침습성세균감염의위험성은잘알려져있으며예방적항생제처방및특히피막세균에대한예방접종이강조된다. 최근피막세균에대한국내백신영역에서많은변화가있었으나국내무비증소아청소년환자의현황과침습성세균감염, 예방적항생제처방및예방접종의실태에관한보고는찾기어렵다. 방법 : 1997년 1월부터 2016년 12월까지 20년간단일 3차병원의 18세이하소아청소년무비증환자를대상으로후향적의무기록분석기술연구를시행하였다. 결과 : 총 213명의소아청소년무비증환자중선천성무비증은 114명 (53.5%), 기능성무비증은 58명 (27.2%) 이었으며나머지 41명 (19.3%) 은후천성무비증이었다. 비장절제술을받은중앙연령은 12.2 세 ( 범위, 5.0 16.9세 ) 였으며수술의가장흔한원인은유전구형적혈구증 (39.0%) 이었다. 전체무비증환자중 16.4% 만이 1년이상예방적항생제를유지하였고항균제는 amoxicillin이 94.3% 로가장흔하였으며유지기간중앙값은 41개월 ( 범위, 12 161개월 ) 이었다. 전체무비증환자중 168명 (78.9%) 에서예방접종력을확인할수있었으며, 각피막세균에대한예방접종률은폐렴사슬알균이 44.1%, b형인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type B) 은 53.0%, 수막알균은 10.7% 로낮았고 3가지백신을모두완료한환자는 8.7% 에불과하였다. 연구기간동안총 6명에서 6예 (2.8%, 0.28/100인년 ) 의침습성세균감염증이발생하였고 5예는선천성무비증, 1예는기능성무비증군에서발생하였으며발생중앙연령은 15개월 ( 범위, 4 68개월 ) 이었다. 6예중 5예는균혈증, 1예는뇌수막염이었고, 가장흔한균은폐렴사슬알균 (n=3) 이었으며그외 H. influenzae가 1예있었다. 6예중 3예 (50.0%) 가사망하였고모두폐렴사슬알균균혈증이었다. 6예모두예방적항생제를처방받지않았고예방접종력을확인할수있었던 4예중 1예만 Hib의접종을완료하였으나나머지모두는피막세균예방접종을전혀받지않았다. 결론 : 무비증환자에서높은사망률을보이는침습성세균감염의위험은전통적으로잘알려져있음에도불구하고적절한예방적항생제처방및필수예방접종률은여전히낮은수준이다. 따라서임상의사는무비증환자의정기적추적관찰뿐만아니라적절한예방적항생제및필수예방접종에대해숙지할필요가있다. 167