6 주차. 아동간호학 1 < 출생후적응 ~ 신생아사정 > 간호학과김순구
1. 아동통증사정과관리 2. 출생직후의적응 1) 호흡기계 2) 순환기계 3. 기관의생리적상태 4. 신생아사정 1) 아프가점수, 재태기간사정 2) 이행기, 행동, 애착행동사정 3) 신체사정 1
1. 통증아동을사정법과관리방법에대하여기술할수있다. 2. 신생아의출생후적응, 신체기관의생리적 1 상태및사정에대하여설명할수있다.
아동의통증사정과관리 1. 아동의통증반응 1) 영아 : - 울음으로표현, 큰소리로울부짖음 ( 거칠고날카로움 ) - 통증시얼굴표정이변화함 2) 학령전기 : - 큰소리로울부짖거나비명을지름 - 아프다는언어적표현이가능함 - 팔다리를휘젓고, 자극전에피하려함 - 잘못한행동이나말에대한벌이라고생각함 - 비협조적인경우신체적억제필요함 3) 학령기 : - 절차를기다리는동안학령전기아동보다덜함 - 시행중지연시키는말과행동을함 - 근강직, 주먹을꽉쥐고이를갈며, 눈을감고, 이마를찡그림 4) 청소년기 : - 언어적저항이덜하고움직임도적음 - 신체통제력이증가함 - 통증의원인과결과이해
2. 아동의통증사정 1) 행동측정 : FLACC 통증사정 ➀ 얼굴표정 (Face) ➁ 다리움직임 (Legs) ➂ 활동 (Activity) ➃ 울음 (Cry) ➄ 진정 (Consolability) 2) 생리적측정 : 활력징후, 산소화, 피부, 근긴장도, 두개내압 3) 자가보고측정 얼굴표정통증척도 ( 얼굴표정으로통증의정도구별능력은 3 세에형성 ) 4) 다차원적측정 청소년아동통증도구 소아과통증설문지
3. 통증관리 1) 비약물적관리 (1) 기분전환, 이완법, 이미지요법, 피부자극 ( 통증인식, 통증, 불안, 진통효과 ) (2) 비영양적젖꼭지 ( 경구자당빨기 ), 압박, 담요로감싸기, 캥거루간호 (3) 보완대체의학 : 1 생물학적기초 ( 음식, 식물, 비타민, 보충제등 ) 2 손으로다루는치료법 ( 마사지, 접골요법등 ) 3 에너지기초 ( 전자기치료 ) 4 심신요법 ( 영적치유, 최면, 이완, 정신치유 ) 5 대체의학시스템 ( 자연요법, 침술, 뜸등 )
2) 약물적관리 마약성약물 중등도와심한통증완화 중추신경계에우선작용 - Morphine - Codeine - Hydrocodone(Dilaudid) - Demerol - Levorphanol - 부작용 : 변비, 진정, 오심, 구토, 가려움, 호흡저하, 혼돈, 환각, 요정체, 내성, 신체의존성 NSAIDs 경증 - 중등도통증완화 - Acetaminophen (Tylenol) - Trilisate( 처방전필요 ) - Ibuprofen - Naproxen(Naprosyn) ( 처방전필요 ) - Tolmetin(Tolectin) ( 처방전필요 )
3) 진통제사용경로 (1) 경구투여 (2) 주사요법 (3) 경막외투여 (4) 경피 ( 패치 ), 직장, 흡입, 피부도포 4) 약물용량 (1) 아동의약물용량은대체로체중에따라계산 ( 단, 50kg 이상체중의아동은성인용량, 6 개월이하영아의마약성약물초기용량은더성숙한아동용량의 ¼~⅓ 정도 ) (2) 진통의효과가불충분하면최초용량증가 ( 중등도는 25~50%, 심한경우는 50~100%) 5) 간호 : 통증완화효과평가, 관찰, 기록 ( 매투약 15~30 분후 ) 진통제부작용관찰및간호
Q & A 1. 통증을완화하기위한비약물적방법중 ( ) 간호는매우좋은방법중하나이다. 2. 간호사는진통제투약후대상자의반응을관찰해야한다. 통증을완화하기위하여사용하는진통제의부작용중가장긴급한문제는 ( ) 이다. 3. 신생아에게활용할수있는통증완화를위한비약물적방법은? ( )
신생아기건강증진이중요한이유? ` 일생중가장취약하므로사망률과이환율상승 ( 영아사망의 2/3)
출생직후의적응 호흡기계 : 호흡의자극 1. 혈액의화학적요인 ( 저산소, CO2 과잉, 낮은 ph) 이호흡중추를자극 2. 자궁내, 외부온도차에따른오한 3. 촉각자극 4. 계면활성제 ( surfactant) 에의한폐확장 5. 산도에서가슴이나올때코와입을통해폐에서체액이압착되어유출, 활발한흉곽반동
순환기계 1. 타원공 (foramen ovale) 폐쇄 - 좌심방과우심방사이의개구부 - 좌심방압력상승과우심방압력감소에의해출생시 or 출생후폐쇄 - 폐쇄실패 ( 심방중격결손 ) 2. 동맥관 (ductus arteriosus) 폐쇄 - 폐동맥과대동맥사이의개구부 - 폐혈류증가와폐혈관저항감소로생후 10~15 시간이내폐쇄 ( 기능적으로 4 일이내폐쇄 ) - 폐쇄실패 ( 동맥관개존증 ) 3. 정맥관 (ductus venosus ) 폐쇄
신생아의생리적상태 체온조절 1. 정상체온 : 36.5~37.5 ( 평균 37 ) 2. 신생아가열손실이높은이유 : 1) 큰체표면적 2) 얇은피하지방층 열절연취약 3) 비떨림성열생성으로인한대사와산소소모증가 조혈기계 1. 정상혈액량 : 80~85ml/kg 출생시 300~400ml( 평균 300ml) 2. Prothrombin time : 출생시정상, 생후 2~3 일에연장, 6~7 일에정상 3. 혈당 : 출생시정상 (55~60mg/dl), 생후 4~6 시간에저하 ( 조기수유권장 ), 6 일에정상
수분전해질균형 1. 성인보다수분함량많음 - 만삭태아 73%, 성인 58% 2. 수분분포 : 성인보다세포외액비율높음 - 총소디움, 염화물수준높고 - 포타슘, 마그네슘, 인산염수준은낮음 3. 수분교환 : 성인의 7 배 - 체중에대한대사율 2 배 산혈증빈도증가 - 미성숙한신장 소변농축능력저하 - 탈수, 산혈증, 부종유발용이함
위장관계 1. 다당류소화제한 ( 아밀라아제생산부족 ) 2. 지방흡수제한 ( 리파아제생산부족 ) 3. 간기능미성숙 - 생리적황달 (glucuronyl transferase 활동저하 ) - 부종 ( 혈장단백합성능력저하 ) - 출혈문제 ( 프로트롬빈부족 ) - 저혈당 ( 간의글리코겐저장능력저하 ) 4. 소화능력저하 : 위용적 90ml, 타액생후 2~3 개월분비 5. 장 : 신체크기에비해성인보다길다 - 영양분흡수면적넓고분비선많다 ( 빠른연동운동과비연동운동 ) - 역류가능성증가 ( 하부식도괄약근의부적절한이완 )
6. 배변양상 1) 태변 (meconium) - 첫대변, 생후 24~48 시간내배출 - 암록색 - 구성물 ( 양수, 장분비물, 탈락세포, 혈액등 ) - 극소저체중출생아의경우 7 일까지지연 2) 이행변 (transitional stools) - 생후 3~4 일에배출되는녹갈색 ~ 황갈색변 - 태변보다묽다 3) 정상변, 우유변 (milk stool) - 생후 4 일이후배출 - 황색 ~ 황금색, 풀반죽과같은농도 - 신우유비슷한냄새 - 분유수유아 ( 연노랑 ~ 연갈색, 모유수유아보다더단단하고불쾌한냄새남 )
1. 신장기능미숙 신장계 1) 탈수, 부종 ( 소변농축능력부족, 수분전해질변화대처능력부족, 사구체여과율은성인의 ¼ 수준 ) 2) 방광의소변보유능력부족 - 생후 1 주동안하루소변량 200~300ml - 방광은 15ml 차면배뇨, 하루에 20 회의소변배설 3) 소변 ( 무색, 무취, 비중은 1.020) - 첫소변배출은생후 24 시간이내
피부계 1. 피부색깔변화가다양함 ( 혈관운동신경불안정 & 말초혈액순환완만 ) 2. 표피와진피간의망상조직발달미숙 피부가느슨하게결합, 아주얇아 표피분리와수포형성용이함 3. 피지선분비활발함 ( 태지 ) 4. 한선분비기능정상, 땀분비 ( 땀띠 miliaria) 5. 밝은피부 ( 멜라닌색소저하 ) 근골격계 1. 화골화과정은생후 1 년간촉진, 연골을많이포함 2. 근육계는잘발달되어있음
감염에대한방어력 1. 감염의국소화염증반응능력미숙 2. 면역항체 : - 임신 20 주부터 IgA, IgM 항체형성 - 알파 - 글로불린, 베타 - 글로불린형성 - 감마 - 글로불린은형성하지못함 - 생후 2 개월초까지모체로부터받은 IgG 로수동면역 내분비계 1. 항이뇨호르몬, 바소프레신부족 ( 탈수 ) 2. 모체의성호르몬영향으로 - 음순비대 - 가슴울혈, 마유 (witch s milk) - 가성월경
신경계 1. 신경계발달은머리 발, 중심 말초방향으로발달 2. 가장일찍발달하는수초다발은감각, 소뇌, 추체외로 - 미각, 후각, 청각, 통증등에민감 감각기능 * 발달좋음, 아동성장발달에중요한역할 1. 시각 - 모양체근의미숙 물체에대한집중과협응능력제한 - 시야중심선에서 20cm 이내의밝거나움직이는물체에집중가능 - 중간색 ( 노랑, 녹색, 분홍색 ) & 흑백대칭무늬, 중간정도크기의복잡한큰물체, 반짝이는물체선호 - 동공, 눈깜박임 & 각막반사정상 - 눈물샘은생후 2~4 주이후부터기능
2. 청각 - 성인과비슷한수준 - 큰소리에놀람반사로반응 - 사람의목소리, 특히어머니의음성구별 - 유양돌기와외이도의뼈발달미완성 - 고막과안면신경이피부표면과가까워손상받기쉬움 3. 후각 - 강한냄새에머리를돌림 - 모유냄새구분 - 어머니의냄새를구분 4. 미각 - 단맛은만족스러운표정 - 신맛은입술을오므림 - 쓴맛은얼굴을찡그림 5. 촉각 - 성장발달에필수적 - 얼굴 ( 입 ), 손, 발바닥이가장민감 - 등을부드럽게두드리거나배를문지르면조용함 - 통증에대하여불쾌한반응
신생아사정 1. 초기사정 : Apgar Score 증상 0 점 1 점 2 점 심박동수없음느림, 분당 100 회미만분당 100 회초과 호흡노력 없음 불규칙, 느리고, 허약한 울음 양호하고우렁찬울음 근력늘어져있음사지를약간굴곡잘굴곡됨 자극에대한반응반응없음얼굴을찡그림울음, 재채기 피부색청색, 창백함몸분홍색, 사지청색전신분홍색 1. 출생후 1분, 5분체크 2. 결과해석 (7~10점정상, 4~6점중등도적응어려움, 0~3점심한적응곤란증 )
2. 재태기간의임상적사정 : 1) 신경근육성숙도 + 신체성숙도를활용한재태기간신경근육확인 (New Ballard Scale, NBS) 성숙도 교재 P271
신체성숙도
3. 재태기간과관련된체중 600g 1,400g 2,750g
4. 신체사정 1) 일반적인신체계측 - 머리둘레 (33~35.5cm) * 소두증 or 조기봉합, 수두증구분 - 가슴둘레 (30.5~33cm) - 키 (48~53cm) - 체중 (2,700~4,000g) * 생리적체중감소 ( 생후 3~4 일까지체중의 10% 감소 ) - 맥박 (120~140/min), 호흡 (30~60/min), 체온 (36.5~37.6 ), 혈압 ( 직후 65/45mmHg, 안정 80/50mmHg) * 신생아고혈압 : 드물다. 나타날경우신장, 심장, 혈전색전증, 약물부작용
2) 전반적인외모 - 완전굴곡자세 - 행동관찰 : 각성 (alertness), 졸음 (drowsiness), 불안정 (irritability) 3) 피부 - 부드럽고통통함 - 쉽게건조해지고벗겨짐 - 울때피부색의변화관찰 ( 붉은색, 청색증 ) - 태지, 솜털 4) 머리 - 전반적인모양확인 - 머리조절, 머리처짐현상관찰
천문 (fontanel) 확인 1) 대천문 (anterior f.) * 다이아몬드형 * 4~5cm * 12~18 개월폐쇄 2) 소천문 (posterior f.) * 삼각형 * 0.5~1cm * 2 개월말폐쇄 3) 정상천문 : 편평, 단단
5) 눈 - 눈꺼풀부종유무, 좌우대칭확인 - 희고깨끗한공막확인 - 각막반사확인 - 안구진탕 & 사시유무확인 - 망막의적색반사확인 ( 뇌 or 눈손상시나타나지않음 ) 6) 귀 - 귓바퀴의제일윗부분이눈꼬리와수평을이룸 - 청력확인 ( 놀람반사 ) 7) 코 - 비강의개방성사정 ( 재채기와맑고흰콧물은정상, 재채기없는진하고혈성콧물은선천성매독 )
8) 입과목구멍 - 구개 & 설소대확인 - 포유반사 (rooting reflex) 확인 - 빨기반사 (sucking reflex) 확인 - 출생시치아없음 ( 있는경우발달이상과관련, 자연탈락시까지보호 ) 9) 목 - 짧고주름짐 - 운동범위 & 비정상적인덩어리관찰 10) 흉부 - 원통형 - 늑골유연 흡기시약간의늑간함몰 - 유방의크기 & 모양관찰 - 유두의형성, 위치 & 수확인 - 유방울혈 & 마유 ( 모체의호르몬영향 )
11) 폐 - 복식호흡, 불규칙적임 - 20 초이내의무호흡은정상 - 출생직후악설음 (crackles) 정상 - 천명음 (wheeze) & 지속적인악설음은보고요함 - 호흡곤란의증상관찰 ( 빈호흡, 천명음, 비익확장, 늑간견축, 창백증, 청색증 ) 12) 심장 - 심첨맥박측정 - 비정상심음이나심잡음 (murmur) 은보고, 기록 13) 복부 - 외형은원통형, 불룩함 - 장음, 여윈아동은연동운동관찰 - 제대 2 artery, 1 vein 확인 ( 분비물, 냄새, 발적확인 ) - 하복부검진시양측대퇴맥박 (femoral pulse) 확인
14) 여아생식기 - 소음순, 대음순, 음핵확인 - 기형확인 ( 태변누출확인 ) - 질분비물 & 가성월경확인 15) 남아생식기 - 음경, 음낭, 고환확인 - 탈장확인 - 검은색음낭, 음낭부종, 작은덩어리촉지는고환염전 (testicular torsion) 의심 16) 등과항문 - 척추는부드러운곡선 - 이분척추확인 - 항문의개방성확인
17) 사지 - 사지의좌우대칭, 운동범위및반사확인 - 다지증과합지증확인 - 근력확인 - 파악반사및바빈스키반사확인 18) 신경계 - 반사사정 ( 비대칭성, 결여, 지속성, 약함등을기록, 보고 ) (1) 모로반사 (Moro) : 갑작스런충격 or 평형의변화로사지를외전하여뻗치고손가락이펼쳐짐 (3~4 개월소실 )
(2) 파악반사 (Grasp) : 손바닥과발바닥을건드리면손과발가락을오므림 (3~4 개월소실, 발바닥은 8 개월소실 ) (3) 바빈스키반사 Babinski) : 발바닥을발뒤꿈치에서부터긁으면발가락은쫙펴고엄지발가락은배굴됨 (10~18 개월소실 ) (4) 긴장성경반사 (tonic neck) : 한쪽으로머리를돌리면, 그쪽의팔과다리는신전되고, 반대쪽은굴곡 (3~4 개월소실 ) (5) 흡철 or 빨기반사 (sucking) : 입주위를자극하면강하게빠는행동 (6 개월소실 ) (6) 포유반사 (Rooting) : 입가를따라뺨을만지거나두드리면그쪽으로머리를돌리고빨기시작 (3~4 개월소실, 잠잘때 7~8 개월까지지속 )
5. 이행기사정 : 반응기 1) 제 1 반응기 (1) 1 단계 ( 생후 6~8 시간, 상호작용적절 ) : 기민, 힘차게울고, 주먹빨고, 흡철반사, 호흡과심박률증가, 장음과점액분비증가 (2) 2 단계 (1 단계후 2~4 시간정도지속 ) : 호흡과심박률감소, 체온저하, 점액감소, 조용, 수면 2) 제 2 반응기 ( 제 1 반응기후 2~5 시간지속 ) : 기민, 호흡과심박률증가, 구역반사, 태변배출
6. 행동사정 - 수면양상과활동사정 - 울음사정 ( 배고픔, 분노, 통증, 관심의요구등의표현 ) 7. 애착행동사정 - 애착행동사정 ( 얼굴을마주보는자세, 미소짓기, 옷을벗기면서만지기, 입맞추기, 이야기하기, 안아주기, 흔들고어르기등 )
Q & A 1. 사망률과이환률이가장높은시기는? ( ) 2. 신생아의출생후호흡을자극하는화학적요인인 ( ) 산소, ( ) 이산화탄소, ( )ph 이호흡중추를자극함으로써발생한다. 3. 신생아의호흡에중요한역할을하는감각자극은? ( ) 4. 태생기와달리출생후폐쇄되는순환계의변화는 (,, ) 의폐쇄이다. 5. 신생아의정상체온은평균 ( ), 평균혈액량은 ( )ml, 정상혈당은 ( ~ )mg/dl, 머리둘레는 ( )cm, 흉위는 ( )cm, 체중은 ( )kg, 맥박은 ( ) 회 / 분, 호흡은 ( ) 회 / 분, 혈압은 ( )mmhg이다. 6. 신생아의열조절이어려운이유는얇은피하지방층, 큰 ( ), 비떨림열생산에의한열손실등이다.
7. 신생아는수유후역류가발발생하는데, 이는 ( ) 의부적절한이완때문이다. 8. 생후첫날배출되는끈적이는암록색의변은 ( ) 이다. 9. 신생아는생후 2 개월초까지모체로부터받은 ( ) 로수동면역이되고, 그이후에예방접종을통해면역을획득해야한다. 10. 신생아의유방이울혈되고, 마유분비, 월경, 음순비대는모체의 ( ) 영향으로인해발생한다. 11. 신생아가좋아하는색깔은? ( ) 12. 신생아의촉각이가장민감한부위는 (,, ) 13. 출생후신생아가우렁차게울고, 1 분심박동수가 135 회, 사지를약간굴곡하고, 꼬집으니울고, 몸은분홍색이면아프가점수는 ( ) 이고, ( ) 을의미한다. 14. 신생아의자세는 ( ) 자세가정상이다. 15. 대천문은 ( ) 에폐쇄되고, 다이아몬드형의 4~5cm 크기이다.
16. 천문은정상적으로 ( ) 하고단단한데, 천문의팽창은 ( ) 의상승을의미하고, 함몰은 ( ) 를의심한다. 17. 신생아의비강에서 ( ) 은선천성매독을의미한다. 18. 신생아의제대는 ( ) 개의동맥과 ( ) 의정맥을확인하고발적이나냄새는 ( ) 을의미한다. 19. 가장오랫동안지속되는반사는 ( ) 반사이며, ( ) 개월에사라지는것이정상이고, 그이후에도존재시에는 ( ) 손상을의심한다. 20. 입가를따라뺨을자극하면그쪽으로머리를돌리고신생아가빨기시작하는것은 ( ) 반사이다. 21. 신생아를옆으로뉘이면몸의중앙선을경계로하여바닥에닿은부분은붉고윗부분은창백한채로있는증상은? 1) 폐립종 2) 대리석양피부 3) 입주위청색증 4) 할리퀸색조변화 5) 몽고반점
22. 신생아의 1 분 Apgar 점수는? 맥박 : 90 회 /min 호흡 : 30 회 /min, 약간불규칙함피부색 : 붉은색반응 : 흡인했을때코를약간찡그림사지굴곡반응 : 완전굴곡 1) 3 점 2) 5 점 3) 6 점 4) 7 점 5) 9 점