중앙공무원교육원연구용역주교재 의약품유통종합정보시스템구축사례 2008. 국립한경대학교
안내문 본학습용행정사례교재의내용은연구책임자가공무원의정책관리능력향상을위하여교육용에맞도록작성하였으며, 정부의공식적인견해는아닙니다. 중앙공무원교육원장
제출문 중앙공무원교육원장귀하 본학습용행정사례교재를 의약품유통종 합정보시스템구축사례 의최종결과물로 제출합니다. 2008. 11. 10. 연구기관명 : 국립한경대학교산학협력단 연구책임자 : 류호상 ( 한경대학교행정학과교수 ) 공동연구원 : 장인봉 ( 신흥대학행정학과교수 ) 연구보조원 : 김선주, 정효진 ( 한경대학교조교 )
< 제목차례 > 문제시나리오 1 Ⅰ. 서론 3 1. 의약품유통종합정보시스템구축사례의개요 3 2. 의약품유통종합정보시스템구축사례의일지 7 Ⅱ. 의약품유통종합정보시스템구축사례의정책단계별 분석 11 1. 정책형성단계 11 2. 정책홍보단계 15 3. 정책집행단계 18 4. 정책평가 / 환류단계 23 Ⅲ. 결론 27 참고문헌 29
< 표차례 > < 표 1> 의약품유통종합정보시스템근거법령 14 < 표 2> 의약품유통종합정보시스템근거규칙 20 < 표 3> 국민건강보험법개정경과 22 < 그림차례 > ( 그림 1) 약제비직불제이전 / 이후의의약품유통체계비교 6 ( 그림 2) 의약품유통종합정보시스템관련기사 ( 조선일보 ) 7 ( 그림 3) 의약품유통종합정보시스템경과 9 ( 그림 4) 의약품유통종합정보시스템관련기사 ( 머니투데이 ) 24 ( 그림 5) 의약품유통종합정보시스템의개선 26
문제시나리오 ( 상황 ) 보건복지분야고위공무원인 A는요즘걱정이많다. 의욕적으로도입한제도가제대로시행도해보기전에좌초되었기때문이다. 국민의기대에힘입어의욕적으로시작했지만이익집단의반대에부딪혀시행도못하고오히려관련업체로부터손해배상소송이제기되고있으니.... 의약품유통종합정보시스템사업은 1998년 9월국민의정부당시대통령이내린의약품납품비리를근절하라는지시와함께수립된 의약품유통개혁방안 에따라시작된사업이었다. 기존의약제비거래는국민건강보험의가입자가사용한약제비를요양기관과의약품공급업체 ( 제약회사등 ) 사이의외상거래로이루어졌으며, 의약품유통과정에서각종리베이트가발생하는문제가노출되었다. 의약품유통종합정보시스템 (helfline system) 은의약품전자상거래를중개하는시스템으로음성적인약가마진을근절하기위해도입되었다. 1999년 2월에제정된 국민건강보험법 은 의약품유통종합정보시스템 을도입할수있도록하는 약제비직불제 근거를규정하였다. 또한 2000년 3월보건복지부는민간사업자인삼성 SDS와실시협약을체결하고, 의약품유통종합정보시스템 을구축하여 2001년 7월부터시스템을가동하였다. 그러나의약분업제도가시행된 2000 년이후보건의료단체들의 경영악화를이유로공급자에게직접대금을지급하는제도도입 에반발하였고, 결국의약품유통종합정보시스템참여가저조하게 1
되었다. 더욱이반대집단의로비로 2002년 12월에 국민건강보험법 이개정되어직불제근거규정이폐지되었다. 이에동시스템의운영이어렵다고판단한삼성 SDS는시스템인수를보건복지부에요구하였으며, 이후중재신청을거쳐 2002년 6월보건복지부를대상으로손해배상소송을제기하였다. 1심재판에서패소한보건복지부는 2심이진행중인 2006년 6월법원의항소심조정결정을수용하여 2006년-2011년 6년간매년 60억원씩총 360억원을삼성 SDS에배상하게되었다. 위의행정현장사례와관련하여 담당공무원 으로서당시에여러분은어떻게대처했어야할까요? 여러분이보건복지분야고위공무원이라고가정하고다음문제를검토하고장관님께보고한다고한다면어떻게해야할지분석해봅시다. 1) 본사례가실패하게된가장큰이유는무엇이라고생각됩니 까? 2) 본사례의문제점과해결방안을정책단계별로생각하여보세 요 ( 보조교재 101 페이지이하참조 ). 2
Ⅰ. 서론 < 학습목표 > 의약품유통종합정보시스템구축사례에대한학습이필요한이유는의약품유통종합정보시스템구축사례의가치및중요성에기인한다. 의약품유통종합정보시스템구축사례에는독특한특성과쟁점이존재하고이특성들에대한사례학습은공공부문에있어서향후이와유사한정책상황이발생할수있는담당공무원들의정책관리능력향상에도움을줄수있다. 본사례개발은의약품유통종합정보시스템구축사례의성공과실패요인의분석을통해이를학습하는공무원들로하여금실질적인정책관리능력을배양하는것을목적으로한다. 1. 의약품유통종합정보시스템구축사례의개요 의약품유통종합정보시스템사업은 1998년 4월국민의정부당시대통령이내린의약품납품비리를근절하라는지시에따라 1998년 9월수립된 의약품유통개혁방안 에따라시작된사업이다. 기존의약제비거래는국민건강보험의가입자가사용한약제비를요양기관 1) 과의약품공급업체 ( 제약회사등 ) 사이의외상거래로이루어졌으며, 의약품유통과정에서각종리베이트 2) 가발생하는문제가 1) 병의원, 약국, 보건소등을통칭하는표현이다 ( 국민건강보험법 제 40 조 ( 요양기관 ) 참조 ). 2) 의약품유통과정에서발생하는리베이트의유형에는랜딩비, 매칭비, 할증, 스폰서비 3
노출되었다. 반면 의약품유통종합정보시스템 (helfline system 3) ) 은의약품 전자상거래를중개하는시스템으로음성적인약가마진을근절하기 위해도입되었다. 즉요양기관이전자문서 (EDI, Electronic Data Interchange) 를통해의약품을주문할수있도록프로그램및중계 시스템을구축하고, 요양기관과의약품공급업체사이의납품대금 결재를제 3 자인 의약품유통종합정보시스템 을통해정산하도록 하는시스템이다. 1999 년 2 월에제정된 국민건강보험법 4) 은 의약품유통종합정 보시스템 을도입할수있도록하는 약제비직불제 규정을선택 사항으로규정하였다. 또한 2000 년 3 월보건복지부는민간사업자인 삼성 SDS 와실시협약을체결하고, 의약품유통종합정보시스템 을구축하여 2001 년 7 월부터시스템을가동하였다. 의약품유통종합정보시스템 은 1998 년 9 월에발표된 의약품유 통개혁방안 에의해도입된것으로, 의약품에대한정보시스템을구 축하여의약품유통을전산화함으로써부당한약가마진을근절하기 위한것이었다. 보험약가와실거래가격차이로발생하는약값마 진은연간 9 천억원규모로연간의료보험의약비 2 조 5 천억원의 등이있다. 리베이트유형 - 랜딩비 : 최초로의약품을병 의원등에납품할때제공하는채택료 - 매칭비 : 자사제품의약품의사용을유지하기위해처방하는약품만큼반복적으로제공하는금품 - 할증 : 세금계산서상공식적으로구입한의약품이외에덤으로주는약품 - 할인 : 약품을할인해서매입하고도할인율을세금계산서에반영하지않는것 - 스폰서비 : 병원신축비, 장학금, 의사 약사들의학회등각종행사관련비용지원비이러한음성적인약가마진은연간 3~4 천억원에달하는것으로알려지고있다 ( 참여연대, 의약품유통종합정보시스템예산낭비책임규명보고서, 2006. 10. 참조 ). 3) helfline 은 health life line 의줄인말이다. 4) 동규정은 1999 년에제정된 국민건강보험법 제 43 조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 에는선택사항으로규정되었으나, 2002 년 12 월개정시삭제되었다. 4
35% 에해당하는것으로추산되고있는데, 이중최소 15%(3-4 천억 원 ) 가의료기관의음성적인수입으로추정되고있었다. Q&A 약제비직불제란무엇인가요? - 기존의약제비거래방식이요양기관 ( 병원등 ) 과의약품공급업체 ( 제약회사등 ) 간의외상거래였다면, 약제비직불제는의약품공급업체가납품한약제비대금을국민건강보험공단이직접지급하고, 그대신국민건강보험공단은요양기관이신청한의료보험진료비에서약제비를빼고지급하는것임 - 약제비직불제는그동안의료계에만연했던랜딩비 ( 의약품채택비 ) 등의약품납품비리를획기적으로근절할수있는방안임 Q&A 의약품유통종합정보시스템 (heifline system 이란? - 요양기관이 EDI( 전자문서 :Electronic Data Interchange) 로의약품을주문할수있도록프로그램및중계시스템을구축하여요양기관과의약품공급업체간의납품대금결재를제3자 ( 의약품유통종합정보시스템 ) 를통한정산체제로전환하는것으로, 약제비직불제를현실화시키기위해반드시필요한시스템임 - 의약품유통종합정보시스템은의료기관에공급되는의약품의실거래가격을용이하게파악할수있음. 따라서의약품고시가와실거래가간의격차를해소하여환자의약제비부담및건강보험공단이지급하는의료보험진료비에서약제비거품을제거할수있는효과가있음 - 의약품유통종합정보시스템을이용하면의약품물류비용 2000억원절감및요양기관의약품대금회수기일을평균 251일에서 60일이내로단축시킬수있으며, 의약품바코드판매시점관리시스템으로병 의원, 약국등의의약품의입, 출하, 재고관리비용도절감할수있을것으로평가되었음 5
( 그림 1) 약제비직불제이전 / 이후의의약품유통체계비교 그러나의약분업제도가시행된 2000년이후보건의료단체들의경영악화를이유로공급자에게직접대금을지급하는제도도입에반발하였고, 결국의약품유통종합정보시스템참여가저조하게되었다. 더욱이 2002년 12월에 국민건강보험법 이개정되어직불제근거규정이폐지되었다. 이에동시스템의운영이어렵다고판단한삼성 SDS는시스템인수를보건복지부에요구하였으며, 이후중재신청을거쳐 2002년 6월보건복지부를대상으로보건복지부와맺은계약 ( 실시협약 ) 을근거로손해배상소송을제기하였다. 1심재판에서패소한보건복지부가 2심이진행중인 2006년 6월법원의항소심강제조정결정을수용하여 2006-2011년 6년간매년 60억원씩총 360억원을삼성 SDS에지급하게되었다. 6
( 그림 2) 의약품유통종합정보시스템관련기사 ( 조선일보, 2006.6.27) 7
2. 의약품유통종합정보시스템구축사례의일지 1998년 4월, 김대중대통령이의약품납품비리근절을지시한후보건복지부에서의약품유통개혁방안마련 (1998.9) 및의약품유통개혁기획단구성 (1998.10) 1999년 2월, 국민건강보험법 제정으로약제비직불제근거규정마련 ( 제43조제6, 7항 ) 1999년 10월, 의약품유통종합정보시스템의구축 운영에관한기본계획발표 2000년 3월, 의약품유통종합정보시스템과관련한규정과제도가미비한가운데서무리하게삼성SDS와의약품유통종합정보시스템계약체결 2000년 3월, 국민건강보험법 에규정되어있는약제비직불제를근거로하여추진한의약품유통종합정보시스템계약체결시삼성SDS에약품거래금액의 0.5% 를수익으로보장하였으나의약품유통종합정보시스템이용을임의화하는보건복지부령 ( 요양급여비중약제비지급규칙이제정 (2001.7) 되면서삼성SDS 의사업수익타격 2001년 10월, 삼성SDS가복지부에의약품유통종합정보시스템인수를건의하였으나보건복지부가이를거부. 이후삼성SDS 가법원에손해배상청구 (2002.6) 2002년 12월, 국민건강보험법 제43조제6, 7항이삭제되면서의약품유통종합정보시스템의근거였던약제비직불제폐지 2003년 7월, 법원 1심에서보건복지부가삼성SDS에 458억원을배상하도록판결, 2심진행중보건복지부가법원의조정결정을수용함으로써삼성SDS에 360억원배상하도록최종결정 (2006.6) 8
본연구사례인의약품유통종합정보시스템구축사례와관련된주 요경과를살펴보면다음 ( 그림 3) 과같다. 1998 년 ( 그림 3) 의약품유통종합정보시스템경과 9
Ⅱ. 의약품유통종합정보시스템구축사례의 정책단계별분석 의약품유통종합정보시스템구축사례의가장큰시사점은두가지이다. 하나는규제방식의경우 사전통제방식 과 사후관리방식 중거버넌스사회에는어떤방식이더적합한지에관한것이며, 다른하나는의료계와같은강력한이익집단을정책대상집단으로하는경우에는갈등관리전략이중요하다는것을보여주는것이다. 그러나정책과정의각단계를살펴볼경우, 각단계마다유용한시사점을얻을수있다. 즉, 정책의제의형성부터홍보, 집행및평가 / 환류까지의각단계에서공무원이어떠한역할을하였는지를분석하고, 어떻게했더라면더좋았을지를평가하는것은향후유사한정책사례에대하여많은유용한시사점을제공해줄수있다. 본연구에서는본사례의정책단계를정책형성, 정책홍보, 정책집행, 정책평가 / 환류단계로구분하였다. 본사례에서정책형성단계는 1998년 4월국민의정부당시대통령이내린의약품납품비리를근절하라는지시에따라 1998년 9월수립된 의약품유통개혁방안 에따라시작된다. 1. 정책형성단계 정책의제형성단계에서는누가정책의제를정하였는가가중요하 다. 때로는대통령이지시할수도있고, 시민사회나언론에의해정 11
해질수도있다. 누가결정했든, 그수레를끌고가는것은공무원의가장중요한임무이다. 그런데업무담당자인공무원자신의의지와별상관없이정책의제가선택되면몇가지어려움이있을수있다. 수레를끌고가다가힘들어지면, 이걸왜해야하나? 라는생각이들기도하고, 꼭이방향으로가야하는것인가? 옆길이조금더쉬어보이고좋아보이는걸! 이라는생각이들기도한다. 실제로정책의제형성은정책문제해결과정책과정의주도권을누가주도하느냐는문제와직결된다는의미에서매우중요한과정이다. 일반적으로정책의제형성은누가주도하느냐에따라서크게 3 가지유형으로구분할수있다. 최고정책결정권자 ( 대통령 ) 가주도하는동원형, 공중의제화과정이없는내부접근형그리고이익집단과같이외부집단이주도하는외부주도형으로구분할수있다. 의약품유통종합정보시스템사업은동원형에속하는정책의제형성이라고할수있다. 이는이후정책결정및집행과정에서대통령을비롯한정치권의압력에의해강력한영향을받을수있음을의미하는것이다. 이러한의약품유통종합정보시스템사업의정책의제형성과정의특성하에그내용을정리해보면다음과같다. 의약품은다른제품과는달리생명과건강에직결되기때문에생산 유통 소비등전단계가법에의해엄격히규제되고있으며, 의사 약사등전문인에의해선택과공급이이루어진다는점에서독특한성격을지닌다. 따라서영업이나유통등의과정이폐쇄적이고투명하지않은경우가많으며, 이러한과정에서불법리베이트등불공정거래가다수발생하고있다. 유통과정에서의구조적문제점은제약회사의판촉경쟁을과열시키고, 제품력향상보다는영 12
업부문에의지나친집중을불러일으켜제약산업전체의경쟁력을저하시키는결과를낳고있다. 의약품유통종합정보시스템은지난 1998년 4월김대중대통령이의약품납품비리근절을지시한후복지부가의약품유통체계개혁작업을추진하면서구축한시스템이다. 국민건강보험공단과건강보험심사평가원에서병원 약국등요양기관을거쳐제약회사에약품비를지급하는관행을개선, 보험공단등에서직접제약사에지급하는약제비직불제를도입하면서이를지원하는시스템을구축키로한것이다. 1998년 9월당시보건복지부는의약품유통관련비리가지속되고, 실거래가상환제 5) 의도입이결정된상황에서, 의약품유통체계현대화및의료보험약제비지불체계의개선을내용으로하는 의약품유통개혁방안 을발표하였다. 또한그일환으로의약품거래를전자적으로중개하는 의약품유통종합정보시스템 구축을추진하게된다. 1999년 2월에는제도적차원에서의약품의주문과배송을담당하는의약품물류협동조합의설립근거및의약품대금을건강보험가입자가제약회사에직접지급하도록하는직불제규정이 국민건강보험법 에포함되었다. 6) 5) 실거래가상환제도는보건복지부가의료기관에서구입하는품목별실거래가의가중평균가를산정하고, 기준약가이내에서품목별실거래가로진료비를산정 청구하게하는제도이다. 국민건강보험법시행령제 24 조 ( 계약의내용 ) 에의해제도화되었다. 동제도가도입되기이전에는의약품유통단계에서의음성적인뒷거래, 이면계약, 덤핑등보험의약품거래의불공정행위및불투명성과약가이윤확보를위한과잉투약가능성등으로인해국민의의혹과불신을초래하고있었다. 즉이전에는제약회사에서제출한의약품의공장도출하가격에보건복지부장관이일정한유통마진을가산하여고시하는형태로가격결정이이루어져, 제약회사와요양기관간의의약품실거래가격과직접적인관계없이가격이결정되었다. 6) 그러나공급자가요양기관에공급내역을통보하지않은경우에는직불제의적용이제외되는등선택사항으로규정되었다. 13
< 표 1> 의약품유통종합정보시스템근거법령 법령명 법령내용 제 43 조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 6공단은요양기관에게요양급여비용을지급함에있어요양기관이약제 검사등보건복지부령이정하는요양급여의구성요소 ( 이하이조에서 " 구성요소 " 라한다 ) 를제8항의규정에의한의약품물류협동조합, 의약품제조업자, 의약품도매상기타보건복지부령이정하는자 ( 이하이조에서 " 공급자 " 라한다 ) 로부터공급받아요양급여에사용한구성요소의내역을제1항및제2항의규정에의하여공단에청구한경우에는제3 항 국민건강보험법 전단의규정에불구하고그요양기관에지급할요양급여비용중구성요소에해당하는 1999.2.8 제정요양급여비용을보건복지부령이정하는바에의하여공급자에게직접지급한다. 이 ( 법률 5854호 ) 경우공단의요양기관에대한요양급여비용의지급채무와요양기관의공급자에대한대금지급채무는공단이공급자에게지급한범위안에서소멸한것으로보며, 요양기관이공급자에게이미지급한대금이있는경우에는요양기관은그대금중공단이공급자에게직접지급한분에대하여환급을청구할수있다. 7요양기관은제1항및제2항의규정에의한청구를할때공급자로부터공급받은구성요소의내역을포함시켜야하며, 공단은요양기관에공급한구성요소의내역기타보건복지부령이정하는사항을공단에통보하지아니한공급자에대하여는제6항의규정을적용하지아니할수있다. 제24조 ( 의약품유통정보시스템의이용 ) 보건복지부장관은의약품유통질서의정착과조합또는조합원의물류효율화 물류비절감등을위하여조합으로하여금보건복지부장관이지정하는기관의의약품유통정보의약품물류협동시스템을통하여제23조제1 호및제2호의사업을추진하도록할수있다. 조합의구성및운영등에관한규정제23조 ( 조합의업무 ) 2001.3.27 제정조합은다음각호의사업을행할수있다. ( 대통령령 1. 국민건강보험법 ( 이하 " 법 " 이라한다 ) 제40조의규정에의한요양기관에공급하는의제17172호 ) 약품등의보관 배송 2. 법제12조의규정에의한국민건강보험공단으로부터지급받은요양급여비용의수령대행및조합원에대한지급 정산 지금까지살펴본의약품유통종합정보시스템구축사례의정책형 성과정을바탕으로다음과같은질문을생각하여보자. 14
첫째 둘째 대통령의지시로의약품유통종합정보시스템의도입이결정되었 지만이를정책화하는과정에서충분한의견수렴이있었는가? 의약품유통종합정보시스템사업과관련된정책대상집단에는누가있으며이들은이사업에대해어떤태도를취했는가? 2. 정책홍보단계 정책의원활한집행과국민의알권리를보장하기위해서정부는새로운정책에대해널리알릴필요가있다. 정책홍보는시행하고자하는정책의정보를제공함으로써국민과정책대상집단으로부터여론을수렴하고그들로부터지지를얻기위한행위이다. 이와같은정책홍보의전략에는크게 정보밀어넣기홍보 (Push형 PR)' 와 정보잡아당기기홍보 (Pull형 PR)' 전략이있다. 전자의정책홍보는선택불가능하고피드백이제한되어있고그리고정보의양이비교적적다는특징을가지고있다. 이의수단으로는주로라디오와 TV가사용된다. 이에반해후자는정보의선택이가능하고, 피드백이촉진되며정보의양이많다는특징을가지고있다. 이의수단으로는주로인터넷을활용하고있다. 의약품유통종합정보시스템의경우에는홍보주체는우선정부에구성된의약품유통개혁기획단 ( 단장 : 보건복지부차관 ) 이며홍보대상은정책대상인병원 의원등의요양기관과의약품공급업체인제약회사가주요대상이었다. 또한병원이나제약회사와같은강력한이익집단들을상대해야하므로일반시민과시민단체, 입법기관인국회의원들또한주요한홍보대상이어야했다. 홍보목적은약제비직 15
불제와의약품유통종합정보시스템에대한국민적인지도향상및이해증진이며요양기관및약국의적극적인참여와협력을유도하는것이었다. 참고자료의약품유통종합정보시스템사업은여론점검및정책추진시강력한이익집단들에의한갈등발생의소지그리고이에대한관리방안등의모색노력이절대적으로부족하였다. 이에따라예상되는많은비판논리가존재하였으며이에대한적절한대응방안을마련하지못함은물론, 오히려약제비직불제의근거조항인 국민건강보험법 제43조제6,7항이삭제될경우발생하게될의약품유통개혁의실패및의약품유통종합정보시스템배상책임에대해보건복지부관료들은의약품유통종합정보시스템계획을입안한 1999년부터충분히인지하고있었음에도, 국회에서개정발의, 대안채택, 개정완료되는동안오히려정책의일관성을상실하고약제비직불제의취지를훼손하는정책을집행하는등부적절한대응을지속하였다. 본정책과관련하여주로제기된정책에대한비판논리들은크게다음과같다. 첫째, 약제비직불제의근거조항인 국민건강보험법 제43조제6, 7항이민간의상거래관행을침해하는위헌적조치이고, 자본주의사회에서통상적으로인정되는외상매입대금결제권을박탈하는것으로자유시장경제원리및계약자유원칙에위배되는지나친과잉규제이므로이를삭제하여야한다. 둘째, 동규정은의료기관의의약품과관련된외상매입대금결제권을제한하는것으로의료기관의경영에어려움을초래하는요인이될수있을것으로생각된다. 셋째, 동제도가의도했던의약품거래에있어서의비리근절이나약가인하에효과적으로기능하지못할것이다. 넷째, 약제비직접지급제도는의약품물류협동조합설립, 의약품유통전산화및종합정보관리시스템구축, 실거래가제도와같이의약품유통개혁의일환으로추진된것으로, 각각의제도는서로밀접한관련이있는것이다. 당시물류협동조합과의약품유통종합정보시스템의참가율이저조한상태이며, 특히실거래가상환제도는의약품구매의종류와수량을결정하는요양기관의경우저가구매에대한경제적동기가상실됨에따라품질조건을선호하게됨으로써고가의약품처방이증대되고, 가격결정또한대부분상한가격으로결정됨으로써, 시장경제에의한가격조절기능이무너지고약가인하시스템이사라지게되어장기적으로는보험재정을위협할가능성이있다. 이상에서살펴본바대로, 의약품유통종합정보시스템사업은정책홍보단계에서이제도도입의기대효과와실효성그리고침해되는의료기관의권리문제를비롯한제반문제점에대하여다각적으로검토하여그필요성에대하여재검토가필요할것이라는의견이있었으며, 이에대한적절한대응방안모색없이일부무리하게추진된측면이있다. 16
정책들은서로연계되어있다. 한정책을시행했을때, 다른정책에의도하지않았던영향을미치는경우는흔하다. 어떤정책을시행하려면다른정책문제가해결되어야하는경우도흔히있다. 하나의정책문제를해결하기위해복수의정책수단을함께사용해야하는경우도드물지않다. 의약품유통종합정보시스템의시행에앞서실시되었던약제비직불제도는당초약가비리문제를획기적으로해결하기위한목적으로출발하였다. 즉, 1998년 4월당시김대중전대통령의 의약품관련비리척결방안 을마련하라는지시에따라처음정책의제로설정되었다. 이어시민단체인참여연대가약가비리규모가 1조 2천억원에달한다는발표를하였다. 약제비직불제는약가마진에있어서비리 ( 특히불법적인리베이트비용 ) 를없애려는목적을가지고있었기에, 약가마진이그동안의료계의수입에서큰부분을차지하였던부분이었기때문에그것이불공정한이익이라고하더라도완전히없애기는어려웠던것이고, 그래도그것을추진하려다보니이익집단특히요양기관 ( 병원, 의원등 ) 의강력한저항을받을수밖에없게되었다. 이러한측면에서우리는다음과같은질문을생각해보자. 첫째 둘째 정책반대집단의반대논리의타당성여부를검토하고이에대한반박논리는무엇인가? 요양기관인의료계의정책불응과같은강력한정책이해집단이정책시행에적대적인태도를취하는경우어떻게대처했어야하는가? 17
3. 정책집행단계 정책은경우에따라변동될수있다. 그러나정책의결정과집행이비일관성을보일경우, 정책불신의원인이될수있다. 결정된정책이원래의정책목표에상응하는집행이이루어지고있지않거나포기, 지연그리고변질되는현상을정책의비일관성이라한다. 정책의비일관성의유형에는하나의정책이결정된이후다시새로운정책이결정되는정책결정상의비일관성이있다. 그리고정책집행의효과가나타나기도전에정책집행내용이변경되거나, 정책결정은이루어졌으나정책집행이효과적으로나타나지않은경우의정책집행의비일관성이있다. 정책의변동이이루어질경우에는정책의수정인지혹은정책의비일관성인지에대한주의가필요하다. 의약품유통종합정보시스템에있어서는다양한정책변동이이루어졌다. 즉, 정책집행에있어서비일관성도보여주고있으며, 결국에는정책의수정으로이어지게된다. 그내용을정리해보면다음과같다. 2000년보건복지부는의약품유통종합정보시스템에요양기관주문및재고관리, 대금정산, 거래정보관리, EDI(Electronic Data Interchange) 중계시스템을포함시키기로하고, 삼성 SDS와의계약을통해시스템을개발하기시작한다. 약제비직불제를도입할경우의약품거래가격이투명화되고약품공급을둘러싼제약회사와요양기관간리베이트등이잠재워질것으로기대하고, 관련제도도정비하지않고시스템구축사업자부터선정한것이다. 보건복지부는사업자가비용을부담해시스템을구축한후 10년간운영하면서총약품거래금액의 0.5% 를수수료로받아수익을얻고, 10년후에는보건복지부로시스템을이관하는방식으로사업을 18
추진키로했다. 2000년 3월삼성SDS-한국통신컨소시엄을우선협상대상자로선정했으며, 당시보건복지부가삼성SDS와체결한실시협약에는정부가의약품유통종합정보시스템을이용한거래가활성화될수있도록운영개시 2개월전까지제도시행방안을마련하고 ( 실시협약제 7조제1항 ), 관련법령의제정 개폐와정부의조치로협약의변경이나수정또는제한적용이필요한경우이를정부의귀책사유로보고 ( 실시협약제39조제3항 ), 법령의개정이나방침의변경, 정부지원사항의지연등의사유가발생한경우이에대한보상을요구할수있으며 ( 실시협약제26조 ), 정부지원의지연등으로입은손해에대한책임을정부가보증하고, 삼성SDS가정부에손해배상을청구할수있다 ( 실시협약제43조제2항 ) 고명기 7) 되어있다. 보건복지부는약제비직불제에근거하여의약품유통종합정보시스템이용을의무화하는보건복지부령을제정하기위해 2000년 12월에공고 2000-180호로약제비지급규칙을입안예고하였다. 그러나병 의원등의이익단체가반대하자의약품유통종합정보시스템가동이예정되어있던 2001년 5월까지도약제비지급규칙을공포하지않다가돌연 2개월후인 2001년 7월에당초안과달리의약품유통종합정보시스템이용을임의화하는것으로내용을변경하여약제비지급규칙을공포하였다. 7) 의약품유통종합정보시스템의운영을위한 법령과제도가준비되지않은상황 에서의약품유통종합정보시스템관련 법령의제정 개폐등으로협약의제한적용등이발생하는것을정부의귀책사유로하고, 법령개정, 방침변경, 정부지원사항지연등의사유가발생할시보상하도록하는과도한내용의실시협약을체결하여, 이후삼성 SDS 에손해배상을해야하는원인을제공하였다. 19
법령명 요양급여비중약제비지급규칙 2001.7.21 제정 ( 보건복지부령 198호 ) < 표 2> 의약품유통종합정보시스템근거규칙 제 5 조 ( 의약품유통정보시스템의이용등 ) 법령내용 1 보건복지부장관은공단및공급자로하여금의약품물류협동조합의구성및운영등에관한규정제 24 조의규정에의하여보건복지부장관이지정하는기관 ( 이하 " 지정기관 " 이라한다 ) 의의약품유통정보시스템을통하여제 3 조의규정에의한약제공급내역의통보및제 4 조의규정에의한약제비의산출등을하게할수있다. 2 공단은제 1 항의규정에의한의약품유통정보시스템을이용하는공급자의동의를얻어제 4 조제 2 항의규정에의하여지급할약제비에서그공급자의전산이용수수료를지정기관에매월직접지급할수있다. 3 제 2 항의규정에의한전산이용수수료는보건복지부장관, 공급자대표및지정기관이협의하여정한다. 그러나보건복지부가 1999년 10월에발표한의약품유통종합정보시스템기본계획의행정조치사항에는의약품유통개혁사업을추진함에있어서의약품거래시중계시스템인의약품유통종합정보시스템의이용을의무화해야하고, 이를위해관련법령에서의약품유통종합정보시스템의이용의무화를명시해야한다고밝히고있다. 따라서보건복지부는약제비지급규칙에서의약품유통종합정보시스템이용을임의화할경우의약품유통개혁정책의근간이흔들리고의약품유통종합정보시스템의정상적인운영이불가능할것이라는것을의약품유통종합정보시스템기본계획을발표했던 1999년부터명확히인식하고있었음에도 2001년 7월약제비지급규칙을제정하면서의약품유통종합정보시스템이용을임의화한것이다. 2001년 7월부터주문, 거래, 통계분석등의약품유통종합정보시스템의일부시스템을가동하게되었다. 8) 한편 2000년의약분업이시행된이후보건의료단체들은경영악화를이유로직불제도입에반발하여 국민건강보험법 개정청원을제출하였다. 2001년 10월당시한나라당 A 의원은의약품유통개혁을무위로돌리는약제비직불제폐지를내용으로하는 국 8) 그러나약제비지급시스템의시행을 1 년뒤로연기하기로하였다. 20
민건강보험법 개정안을발의하였고, 반대의견을제시한 B 의원과우려를표명한 C 의원을제외한국회보건복지위원회의원들은반대의견없이, A 의원의발의안을보건복지위대안으로채택함으로써, 약제비직불제가폐지되는데결정적인역할을했다. 2001년정기국회에서당시김 보건복지부장관은약제비직불제를선택제로하자고주장하였다. 약제비직불제유지에가장큰사활이걸린보건복지부의장관이국회에출석하여약제비직불제의필요성을주장한것이아니라, 약제비직불제를유명무실하게만드는선택적적용을주장 9) 한것은사실상의약품유통종합정보시스템의정상적인운영을불가능하게하는것이었다. 약제비직불제의근거조항인 국민건강보험법 제43조제6항및제7항이삭제될경우발생하게될의약품유통개혁의실패및의약품유통종합정보시스템배상책임에대해보건복지부관료들은국회에서개정발의, 대안채택, 개정완료되는동안오히려정책의일관성을상실하고약제비직불제의취지를훼손하는정책을집행하는등부적절한대응을지속하였다. 이후국회에서본격적으로직불제폐지에대한논의가진행되면서요양기관들의의약품유통종합정보시스템을참여율은극히저조하게되었고, 더욱이 2002년 12월에 국민건강보험법 이개정되어직불제근거규정마저도폐지되기에이르렀다. 한편 2001년삼성 SDS는사실상계약된내용대로시스템운영이어렵다고판단하고, 보건복지부에시스템인수를독촉 (4회) 하고, 매수청구를요청하였으며, 중재신청을거쳐보건복지부를대상으로손해배상소송을제기하였다. 이후보건복지부와삼성 SDS 간에 4 9) 당시보건복지부김 OO 장관은국회보건복지위원회참석해 약제비직불제를의무적으로할필요는없고, 선택적으로할수있도록해주면좋겠다. 고답변하였다. 21
년동안소송이지속되었으며, 결국 2006 년에보건복지부는법원의 항소심조정결정을수용하게된다. " 상고해봤자실익이없고지연 이자도늘어나국민부담만커지게된다." 는이유였다. 따라서 2006~2011 년간매년 60 억씩총 360 억을상성 SDS 에손해배상금 으로지급하게되었다. < 표 3> 국민건강보험법 개정경과일시경과비고 1999. 2. 8. 2001. 10. 17 2001. 11. 26 2002. 4. 17 2002. 11. 1 2002. 12. 18 국민건강보험법 제정 ( 약제비직불제의법적근거생성 ) 한나라당이OO의원이직불제의법적근거인 국민건강보험법 제43조제6,7항을삭제하는개정안발의 이OO 의원안제안설명, 전문위원검토보고및대체토론거쳐법안심사소위에회부법안심사소위심사결과를토대로 국민건강보험법 제43조제6, 7항을삭제하는내용 ( 이OO 의원발의 ) 을포함한개정안을보건복지위원회대안으로채택 제43조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 6공단은요양기관에지급할요양급여비용중구성요소에해당하는요양급여비용을보건복지부령이정하는바에의하여공급자에게직접지급한다. 7요양기관은... 청구를할때공급자로부터공급받은구성요소의내역을포함시켜야하며... 이 OO 의원 ( 대표발의 ) 외 20 명공동발의 국민건강보험법 제 43조제6, 7항을삭제하는기존의보건복지위원회대안중일부내용을내용을유지한채 번안 이상정되어보건복지위변경한 번안 을 대안 으로채택한것임원회 대안 으로결정 국민건강보험법안 에서약제비직불제의법의약품유통종합정보시스템의법적근거가소적근거인 국민건강보험법 제43조제6, 7항멸됨이삭제됨 이러한측면에서우리는다음과같은질문을생각해보자. 첫째 둘째 의약품유통종합정보시스템이잦는정책변동을초래할수밖에없었던이유는무엇인가? 의약유통종합정보시스템사업과관련하여삼성SDS와계약을체결하는과정에서어떤정책적인실수가있었는가? 22
4. 정책평가 / 환류단계 의약품유통종합정보시스템의가장중요한근간이었던약제비직불제와관련해보여준빈번한정책변동은국민들의정책불신과의도하지않은정책비용을발생시키게되었다. 특히일관성을상실한이러한정책변화는첨예한이해대립속에서정부가 약제비리근절과국민건강증진 이라는목표 ( 당위성 ) 에집착하고, 시민단체배제와정부와이익집단 ( 요양기관 ) 간에폐쇄적의사결정그리고의료계의강력한저항및로비에따라이들의요구를수용했던배경이함께작용한것이다. 2006년 6월보건복지부가법원의 360억손해배상결정을수용하자당시유 장관은 " 철저하고치밀하게추진했어야함에도정책실패로혈세를낭비하게된것에깊이반성하며사과드린다." 는대국민사과와함께책임소재를규명해책임자를문책할것을약속하게된다. 이에 2006년 7월시민단체 ( 참여연대 ) 는의약품유통종합정보시스템과관련하여감사원에감사청구를하게된다. 시민단체 ( 참여연대 ) 는감사청구서를통해의약품유통종합정보시스템의구축과폐기, 계약불이행으로인한손해배상소송에이르는과정에서 관련법규가완비되기이전에무리하게삼성SDS와실시협약을체결한점, 정책의필요성과실시협약에따른배상책임에도불구하고유통개혁의주내용인직불제방침을강제적용에서선택적용으로바꾼과정의문제, 국회에서의근거조항삭제논의과정과법적인대응과정에서의안이한대처등의문제가있다고지적했다. 그러나시민단체의감사청구는 동일사안에대한재무감사를실시중이다 는이유로각하되었고그후재무감사결과도어떠한처분요구가없었다. 23
한편 2007년 8월보건복지부는 제도 법령상의문제가복합적으로작용해자체감사한계를벗어났으며아울러변호사에게자문을구했지만불법행위가아니어서손해배상청구대상이되지않으므로의약품유통종합정보시스템을주도했던정책고위라인에대한구상권청구도불가능하다 고보았다. 결국 직불제규정을폐지한국회도책임이크다 " 는것이다. ( 그림 4) 의약품유통종합정보시스템관련기사 ( 머니투데이, 2007.8.13) 24
이러한다양한정책변동을통한시행착오를거치면서의약품유통종합정보시스템은그정책내용에있어서기본적인변화를갖게됨으로써정책환류된다. 즉, 의약품유통종합정보시스템은약제비직불제를근간으로하는전자상거래를통해의약품유통의투명화를통해 3조 ~4조5천억원에이를것으로예상되는리베이트비용을근절함으로써의약품유통구조의선진화및시민들의부담을최소화하고자한사전통제방식이병의원과약국그리고제약회사등이익집단의저항으로실패한것을의미한다. 참고자료 의약품유통종합정보시스템은그동안반복되었던정부실패의유형중소위파생적외부성 (derived externality) 의대표적사례의하나로볼수있다. 이는정부내부의관리감독시스템이제대로작동하고있지않아예산낭비가반복되고있는실태를그대로보여주고있다. 실제로의약품유통종합정보시스템의실패로인해감사를받거나징계, 인사상불이익을받은관료는존재하지않으며, 오히려실패를책임져야할핵심관료들은책임추궁은커녕오히려승진한것으로확인되고있다. 또한국민들의이익을대변해야할국회의원들의경우에도오히려이익집단에포획되어규제해야할그들의이익을국민들의전체이익보다우선해서대변해주는결과를초래함으로써가장큰실패원인을제공했다. 그러나이번의약품유통종합정보시스템의경우에는강력한이익집단들에포획되어당시국회의원들과고위관료들이합작한큰실패사례로규정할수도있지만, 한편으로는정부의잘못된발상에서근본적으로비롯된것으로볼수도있다. 즉, 민주화되고성숙되어진시장에대한근본적인불신을기반으로원천적인사전통제방식으로정책적접근을한것이아닌가하는것이다. 그리고이는결국많은갈등과저항을초래하게만든일차적이고가장중요한원인으로작용했다는것이다. 한편이에대한새로운대안으로현재는의약품표준코드제를근 간으로하는 ( 그림 5) 와같은의약품관리종합정보체계를통해수익 25
실적및공급내역등의보고및리베이트에대한처벌등을강화함 으로써현실적인의약품유통의비리구조를근절하고자하는사후적 관리체계로전환되었다. ( 그림 5) 의약품유통종합정보시스템의개선 이러한측면에서우리는다음과같은질문을생각해보자. 첫째 둘째 보건복지부는법원의손해배상결정수용이후자제평가를통해정책실패요인및책임자규명에적절히대처했는가? 시민단체의감사원감사청구내용의타당성여부를검토하고 여기서공무원의잘못은무엇인가? 26
Ⅲ. 결론 의약품유통종합정보시스템사업의정책사례를통해얻을수있는교훈과시정방향을정리하면다음과같다. 첫째, 직ㆍ간접적으로재정지출이수반되는정책을추진할경우에는정책의근거가되는법규의안정성이확보되고, 일관성있는정책추진이이루어질필요가있다. 보건복지부는약제비직불제에대한법규정은불완전하게나마마련 ( 선택적적용 ) 되었으나시행에있어사회적인논란이있는시점에서민간사업자의막대한추가투자를발생시키는계약을추진하여이로인해손해배상문제가발행하게된만큼, 향후재정지출이수반되는정책이나예산편성시에는이를충분히검토하고추진되도록시정되어야할것이다. 둘째, 의약품거래와같이다양한이해관계가첨예하게대립되는문제를해결하기위한정책은사회구성원사이에충분한논의와합의를거쳐추진될필요가있다. 특히정부가시장경제에개입하는정책에대해서는더욱신중히접근할필요가있다고본다. 이를위해정부는새로운정책을입안하여추진할때, 이해관계자, 전문가및공익단체등이참여하는공청회등을충분히거칠필요가있다. 셋째, 새롭게추진되는정책의실현가능성을높이기위해국민의대표기관인국회의역할이강화될필요가있다. 특히국회는정부예산을심의하는과정에서신규사업에대한심의를강화할필요가있다. 국회는 1999년도예산안심의과정에서의약품공동물류조합설립을위한 150억원의신규사업비예산 ( 재특회계 ) 을의결하였으나, 2000년결산에서전액불용처리된바있다. 따라서국회는새로운정책을전제로편성된예산에대한심의를강화할필요가있 27
고, 시범사업을통해정책목적의정당성, 정책목표와정책수단의상관관계, 정책수단의효과성등을검증하도록요구할수있다. 마지막으로, 정책실패로인해발생한손해배상금을마련하기위해 135개예산항목에서재원을이용 ( 移用 ) 하였는데, 향후동일한사안이발생할경우예비비를사용하는방안을검토할필요가있다고본다. 예산총칙에이용 ( 移用 ) 에대한근거규정이있고, 손해배상금발생에대한책임이있는보건복지부의예산을사용하였다는측면에서이용을통한재원조달의법적문제는없다고볼수있다. 그러나 2006년첫해의배상액인 60억원의손해배상금을마련하기위해 135개의예산항목에서이용을한것은지나치게복잡한행정절차를거친면이없지않다. 2006년도예비비결산에서 6,447억원의불용액이발생하였다는점을고려할때, 10) 예비비재원이충분히있을경우에는예비비를사용함으로써손해배상금발생에따른행정절차를간소화하고다른사업에대한지장을최소화할필요가있다고본다. 맺는말 지금여러분이맡고있는다양한정책들도수많은갈등을안고있을것입니다. 특히의료계와교육계같은강력한이익집단을가지고있는보건복지가족부와교육과학기술부에계시는공무원들께서는특히그어려움이더하실것으로생각됩니다. 그러나그럴수록정책의최종책임자인여러분에게갈등관리를위한지혜와노력이요구될것입니다. 세찬비바람이불어도그리고많은유혹이있어도공무원은 봉사 라는율법하에서굳게서있어야할것입니다. 늘누구의영이나지시그리고내부지침이아닌오로지국민에의지하고국민에봉사하는마음으로흔들림이없어야합니다. 10) 재정경제부, 2006 회계연도정부결산개요, 2007. 28
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( ) 발행처 : 중앙공무원교육원 발행일 : 2008. 11. 10. 본보고서에실린내용에대하여문의사항이있으시면, 중앙공무원교육원행정현장사례개발팀 ((02)500-8836, 8840) 으로 연락하여주시기바랍니다.