제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 ( 소강당 ) 08:00-08:25 Registration 08:25-08:30 Opening Remark ( 대강당 ) 회장 최종혁 08:40-09:35 Ses

6 (ISAKOS Approved Advanced Course) _ 2018 5 27 ( ) _ 6 _ 6 _

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 ( 소강당 ) 08:00-08:25 Registration 08:25-08:30 Opening Remark ( 대강당 ) 회장 최종혁 08:40-09:35 Session I. Advanced techniques for shoulder arthroscopy 좌장 : 이병일, 고상훈 08:40-08:50 Arthroscopic capsular release for stiffness : inferior only vs. 360 degrees 이용범 ( 한림의대 ) 147 08:50-09:00 Arthroscopic fixation/reconstruction of CC ligament 유연식 ( 한림의대 ) 151 09:00-09:10 Arthroscopic Tx of paralabral cyst : decompression vs. repair 이봉근 ( 한양의대 ) 158 09:10-09:20 Arthroscopic biceps tenodesis: supra- vs. sub-pectoral 신상진 ( 이화의대 ) 162 09:20-09:35 Discussion 09:35-10:30 Session II. Procedures for anterior instability 좌장 : 최창혁, 유연식 09:35-09:45 Arthroscopic Bankart repair: balanced capsulolabral repair 노규철 ( 한림의대 ) 169 09:45-09:55 Arthroscopic Bankart revision repair : tips 김명선 ( 전남의대 ) 173 09:55-10:05 Arthroscopic remplissage: when and how 조철현 ( 계명의대 ) 174 10:05-10:15 Arthroscopic screw fixation for glenoid fracture 김정우 ( 원광의대 ) 178 10:15-10:30 Discussion 10:30-10:50 Coffee Break 10:50-11:55 Session III. Advanced arthroscopic technique for elbow surgery 좌장 : 이광진, 박진영 10:50-11:00 Osteocapsular arthroplasty for elbow osteoarthritis 김병성 ( 순천향의대 ) 187 11:00-11:10 Stff elbow release 박민종 ( 성균관의대 ) 193 11:10-11:20 Radial head and Coronoid screw fixation: Arthroscopy vs Open 이주엽 ( 가톨릭의대 ) 198 11:20-11:30 Elbow Dislocation: Arthroscopy, Repair and Reconstruction of LUCL Injuries 류인혁 ( 세명기독병원 ) 201

11:30-11:40 Coronal shear fracture screw fixation: Arthroscopy vs Open 문준규 ( 고려의대 ) 209 11:40-11:55 Discussion 12:00-12:10 심포지엄 좌장, 연자 기념 촬영 ( 대강당 ) 12:10-13:20 Lunch 13:20-14:25 Session IV. Advanced arthroscopic technique for wrist surgery 좌장 : 김정만, 박종웅 13:20-13:30 Arthroscopic assisted distal radius fracture fixation 이재성 ( 중앙의대 ) 213 13:30-13:40 Arthroscopic treatment for scaphoid fracture or nonunion 이영근 ( 전북의대 ) 219 13:40-13:50 Arthroscopic TFCC repair 김재광 ( 울산의대 ) 226 13:50-14:00 Arthroscopic surgery for Metacarpophalangeal Joint 김종필 ( 단국의대 ) 230 14:00-14:10 Complications of wrist arthroscopy 강종우 ( 고려의대 ) 235 14:10-14:25 Discussion 14:25-15:20 Session Ⅴ. Advanced techniques for shoulder instability 좌장 : 이광원, 문영래 14:25-14:35 Arthroscopic posterior labral repair: Tips &pitfall 김두섭 ( 원주의대 ) 245 14:35-14:45 Arthroscopic plication for MDI: Tips &pitfall 조남수 ( 경희의대 ) 251 14:45-14:55 Forgotten triangle : Rotator interval 윤종필 ( 경북의대 ) 262 14:55-15:05 SLAP repair &avoidance of SSN injury 정진영 ( 가톨릭의대 ) 268 15:05-15:20 Discussion 15:20-15:40 Coffee break 15:40-16:40 Session VI. Advanced techniques for complicated cuff tear 좌장 : 김성재, 박태수 15:40-15:52 Arthroscopic subscapularis repair: single vs. double row 유재철 ( 성균관의대 ) 277 15:52-16:04 Arthroscopic interval slide-in-continuity : anterosuperior tear 송현석 ( 가톨릭의대 ) 288 16:04-16:16 Arthroscopic biceps rerouting technique for large to massive cuff tear 김양수 ( 가톨릭의대 ) 291 16:16-16:28 Arthroscopic insertion of balloon 오주한 ( 서울의대 ) 299 16:28-16:40 Discussion

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session I. Advanced techniques for shoulder arthroscopy 좌장 : 이병일, 고상훈

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Capsular Release for Stiffness: Inferior Only vs. 360 Degrees Yong-Beom Lee, M.D. Shoulder and Upper Limb Service, Department of Orthopaedic Surgery, Hallym Univeristy Sacred Heart Hospital Adhesive capsulitis of the shoulder (ACS) is a common disease characterized by disabling pain and restricted movements. Neviaser in 1945 suggested that the term adhesive capsulitis better described the pathology- adhesionsbetween the axillary fold and the humeral neck and the misnomer frozen shoulder should be deleted from the medical literature [1]. The term Frozen Shoulder (FS) is coined to Codman in 1934 [2], although it was Duplay in 1896 who described a clinical condition with the same characteristics and named it as periarthrite scapulohumerale [3]. The condition has also been termed frozen shoulder syndrome [4], and contracture of shoulder [5]. The multiple terms used to describe the disease shows poor understanding of the pathology and etiology [6]. Bunker proposed an interimterm HGAC the acronym for humeroglenoid acromioclavicular syndrome, which is quite confusing for patients anddoctors [7]. The American Shoulder and Elbow Society (ASES) resulted in a consensus definition of ACS as follows: a condition characterized by functional restriction of both active and passive shoulder motion for which radiographs of the glenohumeral joint are essentially unremarkable [8] The effectiveness of arthroscopy in treatment of ACS has been confirmed by several studies. Ogilvie-Harris et al. first described the arthroscopic anterior capsulotomy for the treatment of ACS. They suggested that the inferior capsular release should be avoided in order to prevent injury to the axillary nerve [9]. Le Lievre et al. [10] showed that patients underwent arthroscopic capsular release maintained the initial good results regarding pain, function and ROM for over 7 years [10]. Interestingly, improvement of internal rotation might be very poor. Several authors performed a posterior release to increase the range of internal rotation however this has shown to make no difference [11]. 147

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) There is no consensus regarding the extent of capsular release and which structures should be involved in release. Many authors release only the rotator cuff interval and the contracted coracohumeral ligament claiming excellent results [12 14] while some others suggest that releasing the superior edge of subscapularis is essential t restore the external rotation.a posterior capsular release might improve a severely restricted internal rotation [13,14]. A 360 capsulectomy has been recently utilized by several surgeons although this technique associated with higher risk ofaxillary nerve injury [12-14]. Chen et al. reported poor functional outcomes at 3 months after capsulotomy without inferior release [18]. Ogilvie-Harris et al. compared arthroscopic release with MUA. They concluded that arthroscopic release is the treatment of choice for resistant ACS ensuring more substantial and rapid ROM and pain improvement controlled with lower risk of complications [19]. There have been a few studies regarding the extended posterior capsular release for the treatment of adhesive capsulitis. According to Ide and Takagi posterosuperior capsular release should be performed for the improvement of internal rotation. Nicholson also recommended that complete circumferential release, including the posterior capsule, showed significant improvement in all outcome scores and motion parameter [20]. Arthroscopic capsular release is a reliable method for relieving pain and improving clinical function in patients with shoulder stiffness. However, the addition of posterior capsular release did not show any benefit in the overall outcome. References 1. Neviaser J. Adhesive capsulitis of the shoulder. A study of the pathological findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1945; 27: 211-22. 2. Codman EA. The shoulder. Boston: Thomas Todd 1934. 3. Duplay S. Periarthritis of the glenohumeral joint in the shoulder. Rev Pract D Trav de Med 1896; 53: 226. 4. Lundberg BJ. The frozen shoulder. Clinical and radiographical observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta Orthop Scand Suppl 1969; 119: 1-59. 5. Bunker T. Time for a new name for frozen shoulder-contracture of the shoulder. Shoulder Elbow 2009; 1: 4-9. 6. Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res 148

Yong-Beom Lee: Arthroscopic Capsular Release for Stiffness: Inferior Only vs. 360 Degrees 1987; (223): 59-64. 72 The Open Orthopaedics Journal, 2017, Volume 11 Georgiannos et al. 7. Bunker TD. Time for a new name for frozen shoulder. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290(6477): 1233-4. 8. Zuckerman J, Rokito S. Definition and classification of frozen shoulder: a consensus approach. J Shoulder Elbow Surg 2011; 83: 322-35. 9. Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder. A general appraisal. J Bone Joint Surg Br 1986; 68(2): 201-7. 10. Le Lievre HM, Murrell GA. Long-term outcomes after arthroscopic capsular release for idiopathic adhesive capsulitis. J Bone Joint Surg Am 11. Snow M, Boutros I, Funk L. Posterior arthroscopic capsular release in frozen shoulder. Arthroscopy 2009; 25(1): 19-23. 12. Berghs BM, Sole-Molins X, Bunker TD. Arthroscopic release of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(2): 180-5. 13. Holloway GB, Schenk T, Williams GR, Ramsey ML, Iannotti JP. Arthroscopic capsular release for the treatment of refractory postoperative or post-fracture shoulder stiffness. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(11): 1682-7. 14. Baums MH, Spahn G, Nozaki M, Steckel H, Schultz W, Klinger HM. Functional outcome and general health status in patients after arthroscopic release in adhesive capsulitis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15(5): 638-44. 15. Liem D, Meier F, Thorwesten L, Marquardt B, Steinbeck J, Poetzl W. The influence of arthroscopic subscapularis tendon and capsule release on internal rotation strength in treatment of frozen shoulder. Am J Sports Med 2008; 36(5): 921-6. 16. Pearsall AW IV, Osbahr DC, Speer KP. An arthroscopic technique for treating patients with frozen shoulder. Arthroscopy 1999; 15(1): 2-11. 17. Jerosch J. 360 degrees arthroscopic capsular release in patients with adhesive capsulitis of the glenohumeral jointindication, surgical technique, results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(3): 178-86. 18. Jerosch J, Nasef NM, Peters O, Mansour AM. Mid-term results following arthroscopic capsular release in patients with primary and secondary adhesive shoulder capsulitis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(5): 1195-202. 19. Lafosse L, Boyle S, Kordasiewicz B, Aranberri-Gutiérrez M, Fritsch B, Meller R. Arthroscopic arthrolysis for recalcitrant frozen shoulder: a lateral approach. Arthroscopy 2012; 28(7): 916-23. 149

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 20. Chen J, Chen S, Li Y, Hua Y, Li H. Is the extended release of the inferior glenohumeral ligament necessary for frozen shoulder? Arthroscopy 2010; 26(4): 529-35. 21. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, MacKay M. The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop Relat Res 1995; (319): 238-48. 150

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 견봉 - 쇄골 탈구에서 관절경적 재건술 유연식, 이승진 한림대학교 동탄성심병원 견봉-쇄골 관절의 손상은 견관절부 손상의 약 10% 를 차지하는 손상으로 스포츠 활동 중 흔히 발생한다. BC 4세기 경 히포크라테스가 처음 인지한 후 보존적 치료를 시행하면서 현재까지 많은 수술적 기법이 견봉-쇄골 관절 탈구를 치료 하기 위해 시행되고 있다. 견봉-쇄골 관절은 상지를 축성 골격 (axial skeleton) 에 연결하는 역할을 담당하며, 상완 운동과 견갑골의 움직임을 조화롭게 조절하는 중요한 기능을 담당한다. 견봉-쇄골 관절이 손상을 입게 되면, 견봉과 쇄골의 연결성이 소실되면서 상완 운동시 견갑골의 이상 운동성 (scapular dyskinesis) 이 유발되어 장기적으로 관절순 손상 및 회전근개 파열 등의 문제가 발생될 수 있다. 견봉-쇄골 관절은 얇은 관절낭으로 둘러싸여 견갑골과 쇄골간의 연결성을 유지하고 있으며, 상, 하, 전, 후의 견봉- 쇄골 인대로 보강된다. 원위 쇄골의 하면과 오구돌기 사이에는 오구-쇄골인대가 존재 한다. 오구-쇄골 인대는 후, 내측의 원추양 인대와 전, 외측의 승모양 인대로 이루어진다. 견봉-쇄골 관절의 전, 후방 안정성에는 견봉-쇄골 인대가, 수직 안정성에는 오구-쇄골 인대가 주로 관여한다. 최근 오구-쇄골 인대의 동적 기능에 대한 연구 보고에서 상완골 외정의 증가에 따라 원추양 인대의 긴장도가 증가됨이 관찰되면서 원추양 인대가 상완골 외전 시 발생하는 견갑골의 후방 회전을 조절하는 기능이 있음을 알게 되었다. 이런 생 영학적인 결과로 미루어 보아 견봉-쇄골 인대를 포함한 오구- 쇄골인대의 손상은 견갑골-상완골 이상 운동성 (scapular dyskinesis) 을 발생 시킬 가능성이 높아 정확한 해부학적인 복원이 필요한 이유가 된다. 견봉-쇄골 관절 손상은 방사선학적 소견과 연부조직 손상 정도를 고려하여 6가지로 분류한 Rockwood 분류법이 가장 널리 이용되고 있으며, 이 분류법은 견봉-쇄골 관절 손상에서 치료 방법의 결정에 중요한 지침이 되고 있다 ( 그림 1). 151

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 그림. 1. 제 3형 급성 관절쇄골탈구는 보존적인 방법으로 우수한 결과를 얻을 수 있으나, 보존적 치료에 실패한 경우 수술적 가료가 필요하다. 수술적 가료로서는 제 3형을 포함하여 제 4, 5, 6형 손상에서 시행하게 되며 수술적 치료에는 많은 방법이 소개되었다. 실제로 견봉-쇄골 인대는 재 접합이나 재건이 실질적으로 불가능하기 때문에 오구-쇄골 인대의 복원을 위한 수술 기법들이 대부분을 이루고 있다. 그 중 파열된 오구-쇄골인대의 재 접합이 용이하도록 오구 쇄골 간격을 유지하기 위한 술기와 오구 쇄골 인대를 대치하는 재건을 목적으로 하는 술기로 나뉜다. 이를 위하여 4가지 범주의 수술 기법이 대표적으로 시행되고 있다. (1) 견봉-쇄골 관절내 고정술 (acromioclavicular joint fixation) (2) 오구-쇄골간 고정술 (coracoclavicular fixation) (3) 동적 근이전술 (dynamic muscle transfer) (4) 여러 형태의 재건술 (Reconstructive Procedures) (1) 견봉 쇄골 관절내 고정술 K-강선이나 스테이만 (Steinmann) 핀 등으로 견봉 쇄골 관절을 가로 질러 고정하는 Phemister 술식과 오구-쇄골 인대 봉합술까지 동시에 시행하는 변형 Phemister 술식이 많이 사용되고 있다. 주 목적은 넓어진 오구 쇄골 간격을 견봉-쇄골 관절의 정복을 통하여 줄여줌으로써 오구-쇄골 인대의 자연 회복을 기대하는 것인데 방법은 견봉-쇄골 관절을 관통한 핀이 관절 연골을 손상시킬 수 있고, 핀 위치의 전이나 변형이 발생하는 단점이 있다. 최근 관절을 관통하는 핀 대신 쇄골과 견봉의 후방을 고정하는 구부러진 금속판 (crook plate) 이 사용되기도 한다. 152

유연식 외 : 견봉 - 쇄골 탈구에서 관절경적 재건술 (2) 오구- 쇄골간 고정술길이가 짧아 단위 당 강한 장력을 견뎌야 하는 견봉-쇄골인대의 봉합이나 재건이 실질적으로 불가능하기 때문에 오구-쇄골인대를 봉합 또는 재건하려는 노력이 여러 형태의 수술 기법을 만들어 냈다. 오구와 쇄골을 고정하는 방법은 경식 (rigid) 과 연식 (non-rigid) 고정물을 이용한 방법으로 나누어진다. 우선 경식 고정물로는 나사못과 강선이 있으며, 쇄골을 오구 돌기의 기저부에 나사못으로 고정하는 Bosworth 술식이 대표적이. 처음 소개되었을 때에는 삼각근의 박리 없이 blind technique 로 삽입하는 것으로 소개되었으나 이 후에 정확한 삽입 지점을 확인하기 위해 또는 삽입 과정에서 오구 돌기 삽입 지점 바로 후, 내측의 상 견갑 신경의 손상을 염려하는 차원에서 삼각근을 쇄골에서 분리한 후 나사를 삽입하는 변형된 방법으로 발전되었다. 이런 과정에서 손상된 오구-쇄골인대를 직접 봉합하고자 하는 노력이 시도되기도 했다. 정확히 삽입 되었을 경우 강한 고정력을 얻을 수 있으나 오구돌기 전방으로 삽입되거나 나사의 방향이 사선으로 삽입 될 경우 강한 고정력을 기대하기 어렵다. 정확한 삽입 부위에 대한 연구 보고는 없으나 나사의 방향이 종선으로 향하면서 오구돌기 내의 충분한 골성 구조물을 통과시키려면 쇄골에서는 원추돌기 외측 그리고 오구 돌기에서는 오구쇄골인대 부착부의 외측에 삽입해야 한다. 삽입 후 쇄골과 견갑골간의 움직임을 완전히 제한하게 되므로 삽입 상태에서 관절운동을 허용한다면 고정력의 소실이 발생할 수 있으므로 반드시 술 후 8~10 주 이후 나사의 제거와 함께 관절운동이 허용되어야 한다. 연식 고정물에는 봉합사 ( 흡수성 또는 비흡수성 ) 와 이식물 ( 자가 또는 동종 ) 이 있고, 특히 Dacron 과 같은 강력한 봉합사를 사용하거나 흡수성 또는 비 흡수성 봉합사 여러 개를 꼬아서 오구 돌기와 쇄골 사이를 고정하는 방법 (looped suture) 이 많이 사용 된다. 이때 오구-쇄골 인대 및 견봉-쇄골 인대의 봉합을 같이 시행한다. 그러나 연식 고정물이 오구돌기의 기저부를 환상으로 감싸고 돌아 나오는 과정에서 주변의 필요이상의 연부 조직박리가 필요하며 더욱이 돌아 나오는 지점이 오구-쇄골 인대의 해부학적 부착점보다 전방에 위치하므로 강한 봉합을 할 경우 원위 쇄골이 정상적인 해부학적 위치보다 전방으로 이동하는 문제점을 보인다. Nissen 과 Chatterjee 의 연구에 의한 오구-쇄골 고정의 방법에 관한 술 자의 선호도 조사에서 오구-쇄골 인대는 봉합술보다는 재건술이 선호 (84~88%) 되며, 술 자에 따라 그 중 Mersilene tape 또는 Fiberwire 같은 연성 인공 봉합사를 절반 정도 (52~53%) 에서 사용하며, Bosworth 술 식 같은 나사못은 1/4정도 (18~25%), 13~14% 정도는 유리건보강술 (anatomic reconstruction) 를, 22~33% 는 국소 이식건을 사용한다고 보고하였다. (3) 동적 근 이전술 이두근의 단두건와 오구 상완건을 포함한 오구돌기를 쇄골 아래에 전이시켜 쇄골의 역동적 억제근 (dynamic depressor) 으로 작용할 수 있게 하는 방법으로 근래에는 불유합, 근피 신경 손상 등의 합병증이 많이 보고되어 사용을 제한하고 있다. 그러나 최근 오구-쇄골인대 재건 및 봉합을 위한 과정에서 오구돌기 골절이 발생하는 경우 마지막 방법으로서 효과적으로 이용될 수 있다. 153

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) (4) 오구-쇄골 인대 재건술해부학적 재건술은 최근 들어 동종건 또는 자가건을 이용하여 오구-쇄골 인대를 재건하면서 생긴 용어로서, 보다 향상된 생 역학적 강도와 전후방 안정성을 제공해준다고 하지만 아직까지는 향상된 결과를 발표하는 임상 연구는 없는 상태이다. 대부분의 자가건은 반건양건 (semitendinous), 박근 (gracilis), 장장근 (palmaris longus), 요수근 굴건 (flexor carpi radialis), 족지 신전건 (toe extensor) 등이 사용되며, 오구돌기 기저부를 환상으로 통과하거나 오구돌기에 구멍을 내어 통과하게 된다. 통과된 건은 쇄골 또는 쇄골과 오구돌기 모두에서 간섭 나사못으로 고정되게 된다. 이런 재건술은 이식건의 인대 화를 통하여 정상 원위 쇄골-견갑운동과 비슷한 생 역학적 복원을 가능하게 하지만 실제는 이완의 조기 이완의 문제 및 전 후방 불안정을 극복시킬 수 없음이 한계점으로 남아있다. 또 다른 단점으로서 비용의 문제와 자가건 사용 시 특히 (hamstring tendon) 일 경우 채취 부위의 이환율이 증가하고, 셋째 동종건을 사용할 경우 무혈관성 (avascularity) 에 의한 질병 전염의 위험성이 있다는 문제점이 있다. 그럼에도 불구하고 건을 이용한 해부학적 재건술은 급성 손상에서 적용하는데 매우 효과적이다. 만성 손상 또는 재수술의 경우에는 정복의 유지가 어려우므로 건의 이완이 예상되어 원위 쇄골의 절제술과 같이 사용 될 수 있다. 관절경적 오구 - 쇄골 인대 고정술 최근 관절경 수술 기법이 발전하면서 급성 견봉-쇄골 관절 탈구의 치료에서 기존의 개방적 술식 외에 최소 절개를 통한 수술의 성공적인 결과와 좋은 성적을 보고하는 빈도가 늘고 있다. 최근에는 관절경을 통한 원위 쇄골을 효과적으로 고정하기 용이하도록 고안된 Endo-button 의 변형 기법 술기가 소개되었는데, coracoid 아래에 Endo-button을 위치시키고, 쇄골 원위부 상단을 금속 washer 에 적용하는 비교적 간단한 기법이다. 원위 쇄골과 오구돌기의 터널 위치가 Bosworth 나사못이 통과하는 경로와 같지만, 원위 쇄골의 독자적인 움직임을 어느 정도 허용할 수 있으므로 생역학적으로도 우수한 결과가 기대되고 있다. 관절경을 이용한 방법은 수술 과정에서 삼각근의 손상을 주지 않는다는 차원에서 매우 가치 있으며, 견봉-쇄골 관절을 노출시키지 않은 채로 정복을 시행함으로써, 삼각근과 승모근 근막의 빠른 회복에도 유리하다. 장점 및 단점관절경을 이용한 오구-쇄골인대 고정술은 적은 피부 절개로 인한 술 후 통증이 상대적으로 적을 뿐 아니라, 수술 과정에서 삼각근 및 기존의 오구-쇄골 인대의 잔유 조직의 손상을 최소화 할 수 있으므로, 술 후 신속한 조직 재생 및 기능 회복에 유리하다. 그러나 기술 습득 과정에 시간이 소요되며 쇄골 및 오구돌기의 천공 과정에서 병적 골절의 가능성이 있다는 점, 고정력의 문제, 수평적 불안정성 등으로 술 후 원하지 않는 결과를 얻을 수 있다. 이러한 단점을 극복하기 위하여 본 술자는 all-suture anchor 를 이용하여 작은 직경의 tunnel 을 multiple 하게 만들어 수술 전, 후 골절 위험성을 최소화 하며, 수평적 고정력 및 안정성을 확보할 수 있는 관절경 하 최소 침습 수술 154

유연식 외 : 견봉 - 쇄골 탈구에서 관절경적 재건술 을 시행하고 있다. 수술 방법수술은 환측이 상방을 향하는 측와위에서 진행하였으며, 15파운드의 traction 을 적용하였다. 전방, 후방, 전측방 portal 을 통해 관절경으로 관찰하였으며, 첫째, 후방 portal 을 통해 관절내 병변을 관찰하고, 다음 견봉하 공간을 관찰하였다. 전측방 portal 을 통해 점액낭을 제거하며 시야를 확보하고 전방 portal 을 만드는데, 전방 portal을 통해 오구돌기하 공간으로 dissection 을 하며, tunnel 을 만드는 guide 를 삽입할 수 있다 ( 그림 2). 원위 쇄골의 상연을 따라 횡으로 약 2 cm 크기의 절개를 넣고 조심스럽게 dissection 하여 periosteum 까지 벗겨낸다. 이후 Tightrope guide 의 tip 을 오구돌기 base 의 아래에 위치하고 쇄골의 쇄골의 외측 경계에서 약 1-2 cm 안 그림 2. 그림 3. 155

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 그림 4. 쪽에서 외측 tunnel 을 drilling 하고, Y-knot all-suture anchor 를 shuttling 하여 통과 한다 ( 그림 3). 이때 knot 은 오구돌기의 base 에 걸리게 된다. 같은 방법으로 외측 tunnel 의 약 1 cm 안쪽으로 내측 tunnel 을 만들어 Y-knot all-suture anchor 1개를 더 통과시킨다. 이후 쇄골 상방에서 C-arm 영상 장치를 통해 정복을 유지하고 각각의 실을 sliding giant knot 을 만들어 고정한다 ( 그림 4). 결론 관절경 하 Multiple all-suture anchor 를 이용한 오구-쇄골 고정 방법의 원칙은 multiple 한 작은 직경의 tunnel 을 만들어 native tissue 의 damage 를 최소화 하여 healing 을 빠르게 하고, 수술 중, 후 골절의 위험을 낮추는 것이다. 또한 tunnel 의 직경이 작으므로 여러 개를 만들 수 있는 장점이 있어 수평적 안정성을 부여하기에도 수월하며 고정의 강도를 조절할 수 있다. 아직 케이스의 수가 적고, 생역학적 연구가 더 보강이 되어야 하겠지만, 우리의 연구에서 좋은 결과를 보이는 것으로 미루어, 이 수술방법은 급성 견봉-쇄골 관절 탈구 환자의 수술적 치료에 있어 좋은 치료 방법이 될 것이라 생각한다. References 1. Cooper ES (1861) New method of treating longstanding dislocations of the scapuloclavicular 156

유연식 외 : 견봉 - 쇄골 탈구에서 관절경적 재건술 articulation. Am J Med Sci 41:389 2. Bosworth BM. Acromioclavicular separation: new method of repair (1941) Surg Gynecol Obstet 73:866-871 3. Carofino BC, Mazzocca AD (2010) The anatomic coracoclavicular ligament reconstruction: Surgical technique and indications. J Shoulder Elbow Surg 19:37-46 4. Debski RE, Parsons IM, 3rd, Fenwick J, et al (2000) Ligament mechanics during three degree-offreedom motion at the acromioclavicular joint. Ann Biomed Eng 28: 612-618 5.Faiscal F, Osama Farouk (2004) Surgical treatment of chronic complete acromioclavicular dislocation. Int Orthop 28(2): 119-22 6. Jari R, Costic RS, Rodosky MW, et al (2004) Biomechanical function of surgical procedures for acromioclavicular joint dislocations. Arthroscopy 20:237-245 7. LaPrade RF, Hilger B (2005). Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 21:1277 8. Mazzocca AD, Santangelo SA, Johnson ST, et al (2006) A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am J Sports Med 34:236-246 9. Pavlik A, Csepai D, Hidas P (2001) Surgical treatment of chronic acromioclavicular joint dislocation by modified Weaver-Dunn procedure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9:307-312 10. Salzmann GM, Walz L, Schoettle PB, et al (2008) Arthroscopic Anatomical Reconstruction of the Acromioclavicular Joint. Acta Orthop Belg 74(3):397-400 11. Shin SJ, Yun YH, Yoo JD (2008) Coracoclavicular ligament reconstruction for acromioclavicular dislocation using 2 suture anchors and coracoacromial ligament transfer. Am J Sports Med 37: 346-51 12. Sloan SM, Budoff JE, Hipp JA, et al (2004) Coracoclavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon. J Shoulder Elbow Surg 13(2):186-90 13. Wolf EM, Pennington WT (2001) Arthroscopic reconstruction for acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 17:558-563 14. Yoo YS, Tsai AG, Ranawat AS, et al (2010) A biomechanical analysis of the native coracoclavicular ligaments and their influence on a new reconstruction using a coracoid tunnel and free tendon graft. Arthroscopy doi:10.1016/j.arthro.2009.12.031 157

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Tx of Paralabral Cyst: Decompression vs. Repair 이 봉 근 한양대학교 의과대학 정형외과학교실 158

이봉근 : Arthroscopic Tx of Paralabral Cyst: Decompression vs. Repair 159

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 160

이봉근 : Arthroscopic Tx of Paralabral Cyst: Decompression vs. Repair 161

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Biceps Tenodesis: Supra- Vs Subpectoral- Sang-Jin Shin, M.D., In Park, M.D., Jun-Seok Kang, M.D., Yoon-Geol Jo, M.D. Ewha Shoulder Disease Center, Ewha University Mokdong Hospital 162

Sang-Jin Shin, et al: Arthroscopic Biceps Tenodesis: Supra- Vs Subpectoral- 163

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 164

Sang-Jin Shin, et al: Arthroscopic Biceps Tenodesis: Supra- Vs Subpectoral- 165

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 166

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session II. Procedures for anterior instability 좌장 : 최창혁, 유연식

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Bankart Repair: Balanced Capsulolabral Repair 노 규 철 한림대학교 의과대학 정형외과학교실 TECHNIQUE Scope Insertion 1. Outline landmarks Outline the acromion, distal clavicle, coracoid process and portal placement 2. Place posterior portal mark portal 1 to 3 cm distal and 1 to 2 cm medial to the posterior lateral tip of the acromion make small skin incision place blunt trocar with the arm in 15 of abduction and 30 of forward flexion - use lateral traction to avoid damage to the articular surface place the 30 arthroscope. 3. Place anterior portal halfway between acromioclavicular joint and the lateral aspect of the coracoid pierce the anterior fibers of the deltoid and enter the joint in the interval between the supraspinatus and subscapularis 4. Place lateral portal place laterally in line with the mid clavicle and 2 to 3 cm lateral to its lateral edge 5. Place posterorlateral portal 1 cm distal to the posterolateral corner of the acromium 169

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 6. Place Nevias portal superomedial portal bordered by the clavicle the acromioclavicular joint and the spine of the scapula Diagnostic Arthroscopy and Intra-articular Debridement 1. Visualize the anatomy articular cartridge of the humeral head and glenoid labrum biceps tendon inferior recess articular surface insertion of the subscapularis, supraspinatus, infraspinatus and teres minor 2. Establish anterior portal localize portal with an 18 gauge spinal needle placement place a seven millimeter cannula using the outside-in technique 3. Debride tissues place a 4.5 mm for radius shaver in anterior portal for intraarticular debridement - debride degenerative labral tears, synovitis and cartilage lesions Glenoid Preparation 1. Maneuver the arthroscope move the arthroscope to the anterosuperior portal 2. Place cannula place another 8.25 mm cannula in the posterior portal 3. Release the tissues release the labral and ligamentous complex off of the face of the glenoid - maintain the tissue as one unit - use elevators to release to at least the 6 oclock position release is known to be adequate when the subscapularis is visible 4. Prepare the glenoid neck prepare the glenoid neck using either a burr or a shaver to decorticate down to bleeding bone A meniscal rasp can be a useful adjunct 170

노규철 : Arthroscopic Bankart Repair: Balanced Capsulolabral Repair - the bone preparation must be as inferior as the soft tissue release on the glenoid - it is important to begin the repair at the low 6 oclock position in the capsule Anchor Placement 1. Place the arthroscope in the posterior portal for anchor placement 2. Place the suture passing instrument place the suture passing instrument through the anteriorinferior cannula to capture tissue 3. Maneuver the arthroscope place the arthroscope in anterosuperior portal 4. Place the shuttling instrument place the shuttling instrument in the anteroinferior portal 5. Pierce the capsule pierce the capsule 5 to 10 mm lateral to the labrum exit the capsule and pierce the capsule again to re-enter at the lateral base of the labral complex and emerge at the articular margin 6. Place the suture A monofilament suture is inserted to be used as a shuttle suture - the shuttling suture or device will eventually be used to shuttle the nonabsorbable suture housed in the anchor - all shuttling should be done from the articular side of the labrum out to the soft tissue side and through a cannula place the initial suture inferiorly on the glenoid close to the 6 o`clock position - suture anchors should be placed on to the articular face of the glenoid to recreate the bumper effect of the normal labrum it is critical to place anchors 5 to 10 mm cephalad to the shuttle suture to accomplish the superior shift portion of the procedure - if appropriate access for anchor placement cannot be gained from the anteroinferior use percutaneous transsubscapular entry in this case a stab incision is made just inferior to the anteroinferior portal using needle localization confirm the appropriate access 171

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Capsular Plication and Posterior Anchors 1. Perform capsular plication and anchoring repeat the process of capsular plication and anchoring in a superior direction to restore labral anatomy and retensioning the inferior glenohumeral ligament - most times 4 anchors are used in the final construct - it may be necessary to return the arthroscope to the posterior portal for placement of the most cephalad anchor - this is the 2 oclock position for the right shoulder 2. Perform enhancing techniques when indicated place stitches - place the initial stitch in the inferior capsule - bring the stitch out of the anterosuperior portal - apply traction traction allows more inferior grasp of tissue in the early stages of a repair place posterior anchors - place the posterior anchors when a bankhart lesion extends posteriorly past the 6 oclock position Plication Stitches and Closure of the Rotator Interval 1. Place plications stitches if the posterior labrum is intact but there is posterior laxity plication stitches function to balance the anterior and posterior tension on the inferior glenoid ligament grasp the capsule and connect it to the labrum using the pinch-tuck technique 2. Close the rotator interval indicated if there is greater than 1+sulcus sign, laxity with a posterior component or a collision athlete pass the stitch - pass a stitch through a suture placed in the anterosuperior cannula through the superior border of the subscapularis or the MGHL - pierce the superoglenohumeral and coracohumeral complex with a tissue penetrator to grasp the suture tie knots - tie and cut the knot with a guillotine knot cutter 172

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Bankart Revision Repair: Tips 김 명 선 전남의대 173

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Remplissage Procedure: When & How? 조 철 현 계명의대 174

조철현 : Remplissage Procedure: When & How? 175

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 176

조철현 : Remplissage Procedure: When & How? 177

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic-assisted Reduction and Percutaneous Screw Fixation for Glenoid Fracture with Scapular Extension Jeong Woo Kim Wonkwang University Introduction Glenoid fractures with scapular extension are uncommon injuries, but may result in chronic shoulder instability and degenerative arthritis as an intra-articular fracture.1) Anatomical reduction and stable fixation of the articular surface are needed to prevent these complications and recover an ample range of motion in the shoulder joint.2) Although open reduction is conducted conventionally, an open surgery is more likely to increase morbidity related to shoulder joint and postoperative complications. Favorable results have been reported after arthroscopicassisted reduction and internal fixation for glenoid fractures with scapular extension in recent studies. However, most of these studies were case reports that dealt with a type of fracture, while there have been very few outcome studies. Therefore, this study was conducted to evaluate the clinical and functional outcomes of arthroscopic-assisted reduction and percutaneous screw fixation for glenoid fractures with scapular extension, as well as to investigate the radiologic and clinical benefits of the results. Operative Procedures Surgery was performed under general anesthesia. For this operation, patients were placed in a beach chair position in order to facilitate the traditional open approach. The arthroscope was then inserted into the standard posterior portal. Upon observing the anterior glenoid through the standard anterosuperior portal, a working cannula was inserted into the rotator interval portal. The joint was then sufficiently irrigated with saline solution to remove the intra-articular hematoma before further 178

Jeong Woo Kim: Arthroscopic-assisted Reduction and Percutaneous Screw Fixation for Glenoid Fracture with Scapular Extension examination. Hematoma and bone fragments were subsequently debrided with an arthroscopic shaver, after which the stability of the fracture site was identified with a probe (Fig. 2A). A guide wire was then placed in the middle of fracture line (based on the fracture patterns) through the skin in the lateral portal of the lateral edge acromion, the subclavian portal or the Neviaser portal while maintaining fracture reduction using 1.6 mm K-wires, raspatories and probes. Next, a 4.0 mm cannulated screw was installed over the guide pin to complete the fixation. At the time of cannulated screws fixation, an additional 1.6 mm K-wire was fixed to prevent loss of reduction at the fracture site. Reduction was performed using additional cannulated screws and 1.6 mm K-wires according to the fracture patterns unless good reduction was achieved with a cannulated screw. The gap between fracture fragments was identified based on arthroscopic findings, and the fixation was once again thoroughly checked under 179

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) arthroscopy to confirm that the screw did not violate the articular surface (Fig. 2B). Concomitant lesions of the rotator cuff or long head of biceps tendon were also treated at the same time. The incisions 180

Jeong Woo Kim: Arthroscopic-assisted Reduction and Percutaneous Screw Fixation for Glenoid Fracture with Scapular Extension were closed in standard fashion, and a shoulder abduction orthosis was placed for postoperative use. From the day after surgery, patients were instructed to conduct pendulum exercises and passive range of motion exercises (including forward elevation to 60 and abduction to 60 ) while wearing a shoulder abduction orthosis. At 4 weeks after surgery, the range of motion had gradually increased to 90 of forward elevation, 90 of abduction and 10 of external rotation, and patients were instructed to conduct active range of motion exercises as often as possible. After 6 weeks, the patients were permitted to perform active range of motion exercises in all directions and strength exercises without wearing the shoulder abduction orthosis. Bone union was seen in my all cases within 5 months (Fig. 3). Discussion Glenoid fractures are more likely to have complications such as post-traumatic arthritis and chronic shoulder instability because they are intra-articular fractures of the shoulder.4) Although accurate anatomical reduction is necessary for their treatment, the rate of complications is high when conservative treatment or open surgery is used before the development of arthroscopic surgery.3,5) Recently, minimal incision surgery rather than traditional open reduction has been used. Accordingly, since accurate evaluation of intra-articular fractures and perfect reduction became possible by using supplemental arthroscopy, minimal incision surgery can be a favorable treatment. However, better techniques for performing even in the limited range of vision are needed for arthroscopic surgery. In certain cases, direct manipulation of bone fragments may be difficult. There is a disadvantage in that arthroscopic surgery may produce injuries of the suprascapular nerve, which is located in the inner and upper portal of the articular surface of the glenohumeral joint. In theory, arthroscopic surgery is useful for the diagnosis and treatment of any intra-articular fractures. Indeed, it is useful for distal radial fractures,6) tibial plateau fractures,7) ankle fractures,8) and distal femoral condyle fracture of the knee9) in real practice. According to a previous report, percutaneous external fixation using K-wire was performed by Carro et al.10) and Gigante et al.11) as an auxiliary arthroscopic surgery for treatment of glenoid fractures of the shoulder, while screw fixation for intra-articular fractures of the anterior glenoid was performed by Cameron.12) Arthroscopic-assisted fragments fixation for glenoid fractures with scapular extension is mainly conducted using screws for internal fixation. During insertion of screws, there is the potential for injuries of the suprascapular nerve and blood vessels passing through the lateral border of the scapular spine in the posterior portion of the scapula, whereas the risk for injuries of the cephalic vein and musculocutaneous nerve in the anterior portion of the scapula should be 181

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) considered. Marsland and Ahmed13) re-ported that superior and posterior percutaneous approaches are safe between the clock times 7:40 to 2:50, except for the areas of the coracoid (1:50-2:00) and acromion (9:35-10:55). We obtained favorable results in terms of radiological and clinical assessments. Specifically, lesions of other intra-articular structures were identified using an arthroscope for glenoid fractures with scapular extension, while fixation with cannulated screws through the skin was performed in the subclavian portal or lateral portal of the lateral edge f the acromion used for arthroscopic shoulder surgery. This study was conducted to investigate glenoid fractures with scapular extension. Although severe displacement of the scapular body is accompanied at the time of arthroscopic treatment for this type of fracture, it is important to focus on the repair of articular surfaces. Even in the case of fracture of the scapular body with severe displacement, favorable results can be obtained by means of non-operative treatments; thus, we believe that the first goal in this arthroscopic surgery is the reduction of articular surfaces. This approach is useful to avoid larger incisions and comorbidity and to reduce the articular surfaces by direct observation, even though treatment for accompanying fracture of scapular bodies is not performed. Furthermore, arthroscopic treatment is useful for reducing postoperative pain and achieving early return to activities for the patient, as well as for diagnosing and treating associated intraarticular lesions. It should be noted that there were several limitations to this study. First, the study included only a few cases because glenoid fractures with scapular extension are rare. Second, the fractures in all cases corresponded to those located in the superior portion of the glenoid labrum. In general, the fractures located in the underside of the glenoid labrum are difficult to access with an arthroscope. However, arthroscopic fixation in the scapular fracture with inferior glenoid involvement, which uses the posteroinferior arthroscopic portal in the lateral decubitus position, was introduced by Tuman et al.14) Even if arthroscopic-assisted treatment for glenoid fractures cannot be applied to all types of fractures, we believe that more indications would be secured from further studies. In conclusion, we found that arthroscopic-assisted surgery is one of the favorable operative procedures for glenoid fractures with scapular extension. The treatment provides accurate fixation strength because it enables observation of the site of glenoid fractures through the arthroscope. Additionally, during the operation, lavage for articular surfaces is conducted with treatment for concomitant injuries of intra-articular and other anatomical regions at the same time. Conclusion arthroscopic-assisted reduction and percutaneous fixation is favorable for the treatment of Ideberg 182

Jeong Woo Kim: Arthroscopic-assisted Reduction and Percutaneous Screw Fixation for Glenoid Fracture with Scapular Extension type III, IV, and V glenoid fractures. Restoration of the articular surface is considered to be more important than reduction of the fractures of the scapula body. References 1. Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG. The operative treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(5):725-31. 2. Ko SH, Jeon HM, Shin SM. Arthroscopy assisted percutaneous reduction and screw fixation of a displaced intra-articular glenoid fracture: a case report. J Korean Shoulder Elbow Soc. 2010;13(1): 127-31. 3. Ideberg R, Grevsten S, Larsson S. Epidemiology of scapular fractures. Incidence and classification of 338 fractures. Acta Orthop Scand. 1995;66(5):395-7. 4. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(2):299-305. 5. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53 fractures. J Trauma. 1975;15(6):473-8. 6. Geissler WB, Freeland AE. Arthroscopically assisted reduction of intraarticular distal radial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;(327):125-34. 7. Jennings JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy. 1985;1(3):160-8. 8. Miller MD. Arthroscopically assisted reduction and fixation of an adult Tillaux fracture of the ankle. Arthroscopy. 1997;13(1): 117-9. 9. McCarthy JJ, Parker RD. Arthroscopic reduction and internal fixation of a displaced intraarticular lateral femoral condyle fracture of the knee. Arthroscopy. 1996;12(2):224-7. 10. Carro LP, Nuñez MP, Llata JI. Arthroscopic-assisted reduction and percutaneous external fixation of a displaced intra-articular glenoid fracture. Arthroscopy. 1999;15(2):211-4. 11. Gigante A, Marinelli M, Verdenelli A, Lupetti E, Greco F. Arthroscopy-assisted reduction and percutaneous fixation of a multiple glenoid fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11(2): 112-5. 12. Cameron SE. Arthroscopic reduction and internal fixation of an anterior glenoid fracture. Arthroscopy. 1998;14(7):743-6. 13. Marsland D, Ahmed HA. Arthroscopically assisted fixation of glenoid fractures: a cadaver study to show potential applications of percutaneous screw insertion and anatomic risks. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(3):481-90. 14. Tuman JM, Bishop JA, Abrams GD. Arthroscopic reduction and internal fixation of an inferior glenoid fracture with scapular extension (Ideberg V). Arthrosc Tech. 2015;4(6):e869-72. 183

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session III. Advanced arthroscopic technique for elbow surgery 좌장 : 이광진, 박진영

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Osteocapsular Arthroplasty for Elbow Osteoarthritis 김 병 성 순천향의대 Osteocapsular arthroplasty is best indicated to patients with symptoms from osteophytes and contracture that cause terminal motion impingement pain. Primary goal Remove osteophytes/loose bodies Improve the impingement-free range of motion Release the capsule if it is restricting motion Indications Failure of nonoperative management Relatively well-preserved ulnohumeral joint space Compliant patient Contraindications Bone loss Joint deformity Instability Ankyloses 187

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Multiple prior open procedures (because of transposed ulnar nerve) Preoperative Planning Standard elbow radiographs CT scan (3-dimensional reconstruction) Identifying the sizes, orientations and locations of impinging osteophytes Technique Place the patient in the lateral or prone position. Be prepared for ulnar nerve release (in situ ulnar nerve decompression). Mark the position of the portals and the location of the ulnar nerve. 188

김병성 : Osteocapsular Arthroplasty for Elbow Osteoarthritis Use gravity or a pump to manage joint distention by fluid. Débridement of the posterior joint is performed first in the olecranon fossa and then in the medial gutter, olecranon tip, and lateral gutter; fenestration of the olecranon fossa is performed if needed. (Outerbridge-Kashiwagi procedure) Advantage of fenestration Additional portal option for viewing the anterior compartment 189

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) During posterolateral radiocapitellar joint débridement, remove the posterior capitellar osteophytes and assess for plicae. Débridement of the anterior joint focuses on the radial and coronoid fossae; the coronoid tip is excised; capsulotomy is done if needed (in extension deficit); radial head excision is rarely done. Use burs, shavers, radiofrequency ablation devices, osteotomes, and angled curets Before completion check range of motion. If motion blocks exist, assess impingement or contracture. Insert drain. Splint (extension) Postoperative Management Continuous passive motion within a few hours 190

김병성 : Osteocapsular Arthroplasty for Elbow Osteoarthritis Check iatrogenic nerve injury or delayed onset of ulnar neuritis. Range-of-motion exercise Heterotopic ossification prophylaxis with NSAID for 3 weeks Outcomes Galle SE, JHS am 2016 N=46 VAS (6.4 1.6) Mayo Elbow Performance score (57 88) DASH: 13 American Shoulder and Elbow Society scores: 40 Extension deficit (24 o 12 o ) Flexion (126 o 135 o ) Factors affecting outcome Lim TG, JSES 2014 N=43 VAS, Mayo Elbow Performance Index Preop arc of motion 80 o (P=.024) Involvement of the dominant arm (P=.016) Summary Elbow arthroscopic osteocapsular arthroplasty is a safe, efficacious treatment for patients with mild to moderate osteoarthritis. Elbow motion, pain and clinical outcomes are improved significantly. References 1. Galle SE, Beck JD, Burchette RJ, Harness NG. Outcomes of Elbow Arthroscopic Osteocapsular Arthroplasty. J Hand Surg Am. 2016 Feb;41(2):184-91. 2. Lim TK, Koh KH, Lee HI, Shim JW, Park MJ. Arthroscopic débridement for primary osteoarthritis 191

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) of the elbow: analysis of preoperative factors affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Sep;23(9):1381-7. 3. Elfeddali R, Schreuder MHE, Eygendaal D. Arthroscopic elbow surgery, is it safe? J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(5):647e652. 4. Krishnan SG, Harkins DC, Pennington SD, Harrison DK, Burkhead WZ. Arthroscopic ulnohumeral arthroplasty for degenerative arthritis of the elbow in patients under fifty years. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(4):443e448. 5. Adams JE, Wolff LH III, Merten SM, Steinmann SP. Osteoarthritis of the elbow: results of arthroscopic osteophyte resection and capsulectomy. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1):126e131. 6. John M, Angst F, Awiszus F, King GJW, MacDermid JC, Simmen BR. The American Shoulder and Elbow Surgeons Elbow Questionnaire: cross-cultural adaptation into German and evaluation of its psychometric properties. J Hand Ther. 2010;23(3):301e314. 7. Blonna D, Lee GC, O Driscoll SW. Arthroscopic restoration of terminal elbow extension in high-level athletes. Am J Sports Med. 2010;38(12):2509e2515. 192

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Release of Stiff Elbow 박 민 종 성균관의대 주관절은 우리 신체의 관절 중에서 가장 넓은 기능적 운동 범위를 필요로 하는 관절 중의 하나이다. 외상을 비롯한 대부분의 주관절 병변이 관절 강직을 동반하거나 발생할 위험이 있으며 주관절의 강직은 언제나 환자들이 호소하는 주 증상 중의 하나이다. 그렇지만 강직은 단순히 관절 운동 범위의 감소를 지칭하는 것으로 환자가 호소하는 여러 증상 중의 하나일 뿐이며 원인은 질환과 환자에 따라 다양하므로 강직을 치료하기 위해서는 원인 병변에 따라 치료 방법이 달라져야 한다. 외상 후에 발생한 강직은 원인이 다양하므로 관절경을 이용한 유리술의 적응증과 효과에 대한 이해를 바탕으로 치료 방법을 결정하여야 한다. 외상 후 주관절 강직의 원인 주관절의 외상 후 강직의 위험성이 높은 이유는 일치성과 복잡성을 가진 골성 결합으로 이루어진 관절이면서 관절막을 비롯한 주위 연부 조직이 외상에 대해 민감하게 반응하여 섬유화가 쉽게 이루어지는 경향 때문인 것으로 알려져 있다. 강직의 원인은 크게 내재적 (intrinsic) 원인과 외재적 (extrinsic) 원인으로 나눌 수 있으며, 원인에 따라 치료 방침이 다르므로 정확한 원인을 파악하는 것이 매우 중요하다. 내재적 원인에 의한 강직은 고도의 관절면 불일치, 관절 내 유착, 관절 연골 손실 등으로 인해 강직이 남게 되는 것으로 관절내 골절을 제대로 치료하지 못하여 생긴 후유증이라고 보아도 무방하다. 내재적 원인에 의한 강직의 치료는 삽입 성형술 (interposition arthroplasty), 신연 성형술 (distraction arthroplasty), 전치환 성형술 (total elbow replacement) 등의 관절 성형술 (arthroplasty) 이기 때문에 관절경적 치료의 대상으로는 적절하지 못하다. 그러나 주관절은 하중 부하가 적은 상지 관절이기 때문에 일반적으로 관절면의 손상이나 유착이 3분의 1 이하이거나 관절면 불일치가 2 mm 이내이면 내재적 병변이 일차 원인이 아니므로 외재적 원인을 먼저 고려하여 치료 방침을 결정하여야 한다. 193

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 외상 후 외재적 강직의 원인이 되는 관절 주변의 병변은 관절막 및 인대의 구축과 이소성 골화 (ectopic ossification) 가 대표적이다. 1. 관절막 및 인대의 구축외상으로 인해 손상받은 관절막이 치유되는 과정에서 어느 정도 섬유화가 발생하여 관절의 유연성이 떨어지는 것은 모든 관절의 공통된 현상이다. 장기간 고정 후에 강직이 발생한 환자들은 굴곡 제한보다는 신전 제한, 즉 굴곡 구축이 더 문제가 되는 경향이 있다. 이러한 신전 제한의 주 원인 병변은 대부분 전방 관절막 (anterior capsule) 의 섬유화로 인한 구축이다. 어느 정도의 관절막 섬유화와 근육의 구축은 물리 치료로 충분히 극복할 수 있지만, 고정 기간이 지나치게 길었거나 물리 치료를 제 때 실시하지 않았거나 소홀히 한 경우, 또는 개인적인 교원질의 특성으로 섬유화가 유난히 심하게 진행된 경우 등 비수술적 방법으로 회복이 되지 않은 환자에 대해서는 전방 관절막 유리술이 필요하다. 전방 관절막의 유리술은 관절경으로 시행할 수 있는 좋은 적응증이다. 굴곡 제한은 신전 제한 보다 일상 생활에 기능 장애가 심하기 때문에 적극적인 치료가 필요하다. 신전 제한의 주 원인 병변이 전방 관절막의 섬유화라고 해서 굴곡 제한의 주 원인이 단순히 후방 관절막의 섬유화라고 생각할 수 있겠지만 좀 더 자세한 설명이 필요하다. 많은 저자들이 굴곡 제한을 해결하기 위해 척골 주두 주변의 후방 관절막을 절개하거나 제거하였지만 기대만큼 호전되지 않는 것을 알게 되었고 이 후 굴곡 제한의 가장 중요한 병변이 내측부 인대 (medial collateral ligament) 의 후방대 (posterior band) 의 구축이라는 것을 깨닫게 되었다 3,9,20. 내측부 인대의 후방대는 등장성 (isometricity) 에 가까운 전방대와 달리 관절 운동에 따라 길이의 변화가 상당히 많은 부분으로 신전할 때 줄어들고 굴곡할 때 늘어난다. 따라서 이 부분이 심하게 섬유화되거나 또는 다음 항에 기술할 이소성 골화가 발생하면 굴곡을 직접적으로 제한하는 원인이 될 수 있다. 그러므로 만일 수술적으로 굴곡 제한을 치료하고자 한다면 단순히 후방 관절막을 절제하는 것만으로는 불충분하며 관절막의 후내측 부분 (posteromedial capsule) 에 해당하는 내측부 인대의 후방대를 제거하여야 최대한의 굴곡을 확보할 수 있다. 관절경적 방법을 선택할 경우 척골 신경과 바로 인접한 내측부 인대의 후방대를 절제하는 것은 매우 위험하므로 굴곡 제한이 심한 환자에서 관절경적 유리술은 추천할 만 방법이 아니다. 2. 이소성 골화이소성 골화는 골 구조 밖의 공간에 골화 현상이 생기는 것으로 정확한 원인과 병리 기전은 아직 밝혀지지 않았다. 가장 호발하는 부위는 주관절로 특히 외상 후에 잘 발생하는데 그 이유 또한 아직 잘 모르고 있다. 이소성 골화의 초기 증상인 염증성 반응과 함께 물리 치료에 저항이 나타나면 일단 과도한 수동 운동은 피하고 이소성 골화가 성숙될 때까지 기다리는 것이 원칙이다. 일단 이소성 골이 생기면 관절 운동의 물리적 제한과 이차적인 관절막의 구축 때문에 수술적 방법을 선택할 가능성이 높다. 수술은 강직의 원인이 되는 관절 밖의 이소성 골을 충분히 제거하여야 하기 때문에 관절경적 치료의 비적응증이다. 194

박민종 : Arthroscopic Release of Stiff Elbow 3. 동반 척골 신경 병증 (ulnar neuropathy) 주관절 강직, 특히 외재적 요인에 의한 강직 환자들이 척골 신경병증을 많이 동반한다는 것은 널리 알려진 사실임에도 불구하고 치료 계획을 세울 때 이것을 간과하는 경우가 흔하다. 이러한 신경 병증은 일종의 포획 증후군 (entrapment syndrome) 으로 척골 신경이 지나는 주 관 (cubital tunne) 이 주위 관절막, 인대 구조의 섬유화로 인해 비후됨으로써 발생한다. 척골 신경 병증은 처음부터 나타나는 경우보다 시간이 지나면서 서서히 나타나는 경우가 더 많은데 중요한 것은 주 관이 좁아져 포획되어 있음에도 증상이 뚜렷하지 않은 경우가 많다는 것이다. 이러한 현상은 굴곡이 심하게 제한되어 있는 환자에서 많은데 만일 신경 유리술을 하지 않고 급격하게 굴곡을 시킨다면 증상이 악화될 수 있다. 이러한 문제는 수술 후 굴곡 운동을 하려고 해도 굴곡할수록 저리는 증상 때문에 제대로 물리 치료를 못하게 되는 문제로 이어지게 되므로 반드시 수술 전 척골 신경 이상 유무를 파악하여 조금이라도 포획된 증거가 있으면 전방 이전술 등 신경 유리술을 같이 시행하여야 한다. 관절경적 치료를 할 경우 척골 신경을 관찰할 수 없고 유리술을 할 수 없기 때문에 척골 신경병증이 있거나 가능성이 있는 환자는 관절경적 방법이 적절치 못하다. 외상 후 주관절 강직의 관절경적 치료 외상 후 강직을 원인에 따라 분석해 본 결과 관절경으로 해결할 수 있는 강직 환자는 매우 제한적임을 알 수 있다. 관절경적 방법이 적용 안되는 비적응증을 정리해보면 다음과 같다. 첫째, 내재적 원인의 강직둘째, 이소성 골화로 인한 강직 셋째, 척골 신경병증이 있거나 가능성이 높아 유리술이 필요한 환자넷째, 굴곡 제한이 심한 환자이 중에서 척골 신경 유리술 및 전방 이전술이 필요한 경우 수술자의 결정에 따라 이를 먼저 시행하고 이어서 필요한 관절경적 수술을 진행할 수 있다. 또한 굴곡 제한은 관절경적으로 내측부 인대의 후방대를 효과적으로 절개할 수 있다면 기술적으로 가능하다. 그러나 척골 신경을 안전하게 보호하며서 절개할 수 있는 수기가 갖추어져야 한다. 최근에 후방 관절막을 열고 내측 상부에서 척골 신경을 찾은 후 보조자로 하여금 견인기 (retractor) 로 척골 신경을 당겨 보호한 상태에서 내측 gutter를 따라 후내방 관절막을 basket punch 로 조심스럽게 절개하는 방법이 소개된 바 있다 5. 하지만 심한 굴곡 제한의 경우 관절경만을 사용하여 최대한의 굴곡 범위를 확보할 수 있는 자신이 있는지 의문을 가져보아야 하며, 특히 관절경 수술을 개방적 수술로 바로 전환하는 것이 환자의 자세가 나쁘고 부종이 있어 매우 적절치 못하다는 점을 감안한다면 처음부터 관절경적 유리술의 적응증을 신중하게 고려하여 수술 방법을 선택하여야 하겠다. 관절경을 이용한 전방 관절막의 절개는 어느 정도 수기를 습득한 수술자라면 어렵지 않게 시행할 수 있다. 간혹 관절막의 섬유화로 인해 관절내 공간이 늘어나지 않아 관절경을 삽입할 때 어려움을 겪을 수 있으며 이 과정에서 자칫 195

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 무리하면 신경 손상의 위험이 있으므로 주의를 요한다. 내측과 외측으로 각각 관절경과 shaver 를 삽입하고 먼저 관절내 시야를 방해하는 활막과 섬유질을 제거한다. 전방 관절막은 정중 신경과 요골 신경을 피해 중앙부부터 절개를 시작하는 것이 안전한데 비록 섬유화로 두꺼워져 있지만 shaver 를 사용하여 brachialis 가 보일 때까지 어렵지 않게 제거할 수 있다. 일단 brachialis 가 보이면 probe 로 관절막과 근육 층 사이의 간격을 확인한 후 내측과 외측으로 절개를 진행해 나간다. 이 때 근접해 있는 정중 신경과 요골 신경을 보호하기 위해 shaver 보다는 reverse basket resector 를 사용하는 것이 안전하다. 관절막은 단순히 절개하기 보다 충분하게 절제한다는 기분으로 하는 것이 바람직하며 내외측 portal 에 도달할 때까지 진행하면 완성된다. 정리하면 외상 후 강직 환자 중 굴곡 구축을 해결하는 것이 목적일 때는 관절경적 방법이 좋지만 굴곡 제한의 해결이 목적이라면 관절경으로 최선의 결과를 얻기 어려울 수 있다. 이 외에 척골 신경 감압이 필요한 환자, 이소성 골 형성이 원인인 환자는 관절경의 대상이 되지 않는다. 참고로 개방적 방법 중 외측 접근법, 특히 Morrey 등이 소개한 column procedure 는 8 전후방 관절막과 필요한 경우 주두와 구상 돌기의 첨부를 절제하는 술식으로 이 역시 척골 신경과 내측부 인대의 후방대를 접근할 수 없다. 따라서 column procedure 와 관절경적 방법은 적응증이 같기 때문에 column procedure 의 술식은 관절경적 방법으로도 충분히 가능하다. 관절경적 방법을 소개한 논문들을 자세히 분석해보면 대상 환자들의 수술전 굴곡 제한은 대부분 심하지 않음을 알 수 있고 수술의 적응증을 굴곡 구축으로 제한한 논문도 있다. 1,4,6,7,11,14,16,19 물론 이 논문들 모두 굴곡 범위도 수술전에 비해 증가한 것으로 보고하고 있지만 만일 후내측까지 충분히 절제하였다면 더 완벽한 결과를 얻을 수 있었던 예도 있었다는 사실을 간과해서는 안된다. References 1. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R and Yamaguchi K: Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg, 11: 624-629, 2002. 2. Cohen AP, Redden JF and Stanley D: Treatment of osteoarthritis of the elbow. a comparison of open and arthroscopic debridement. Arthroscopy, 16: 701-716, 2000. 3. Itoh Y, Saegusa K, Ishiguro T, Horiuchi Y, Sasaki T and Uchinishi K: Operation for the stiff elbow. Int Orthop, 13: 263-268, 1989. 4. Jones GS and Savoie FH: Arthroscopic capsular release of flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy, 9: 277-283, 1993. 5. Kelly EW, Morrey BF and O'Driscoll SW: Complications of elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg Am, 83-A: 25-34, 2001. 6. Kim SJ, Kim HK and Lee JW: Arthroscopy for limitation of motion of the elbow. Arthroscopy, 11: 680-683, 1995. 196

박민종 : Arthroscopic Release of Stiff Elbow 7. Kim SJ and Shin SJ: Arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin Orthop Relat Res, 375: 140-148, 2000. 8. Mansat P and Morrey BF: The column procedure. a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 80: 1603-1615, 1998. 9. Moritomo H, Tada K and Yoshida T: Early, wide excision of heterotopic ossification in the medial elbow. J Shoulder Elbow Surg, 10: 164-168, 2001. 10. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow. Treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg, 74-B: 409-413, 1992. 11. Nowicki KD and Shall LM: Arthroscopic release of a posttraumatic flexion contracture in the elbow. a case report and review of the literature. Arthroscopy, 8: 544-547, 1992. 12. O'Driscoll SW: Arthroscopic treatment for osteoarthritis of the elbow. Orthop Clin North Am, 26: 691-706, 1995. 13. Ogilvie-Harris DJ, Gordon R and MacKay M: Arthroscopic treatment for posterior impingement in degenerative arthritis of the elbow. Arthroscopy, 11: 437-443, 1995. 14. Phillips BB and Strasburger S: Arthroscopic treatment of arthrofibrosis of the elbow joint. Arthroscopy, 14: 38-44, 1998. 15. Redden JF and Stanley D: Arthroscopic fenestration of the olecranon fossa in the treatment of osteoarthritis of the elbow. Arthroscopy, 9: 14-16, 1993. 16. Savoie FH and Field LD: Arthrofibrosis and complications in arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med, 20: 123-129, ix, 2001. 17. Savoie FH, Nunley PD and Field LD: Arthroscopic management of the arthritic elbow: indications, technique, and results. J Shoulder Elbow Surg, 8: 214-219, 1999. 18. Steinmann SP, King GJ and Savoie FH: Arthroscopic treatment of the arthritic elbow. J Bone Joint Surg, 87-A: 2114-2121, 2005. 19. Timmerman LA and Andrews JR: Arthroscopic treatment of posttraumatic elbow pain and stiffness. Am J Sports Med, 22: 230-235, 1994. 20. Wada T, Ishii S, Usui M and Miyano S: The medial approach for operative release of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg, 82-B: 68-73, 2000. 197

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Radial Head and Coronoid Screw Fixation: Arthroscopic vs Open 이 주 엽 가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실 서론 주관절에 발생하는 골절은 골편이 작고, 불안정성을 대부분 동반하며, 신경 및 혈관 등 중요구조에 인접해 있기 때문에 치료가 매우 어렵다. 또한 적절한 치료가 되지 않을 경우 관절운동의 제한 등 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 관절경하 주관절 골절 치료는 시야 확보 및 측부 인대의 보존을 통하여 이러한 합병증을 최소화할 수 있으며, 동반되는 연골의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있다. 특히 단순방사선 상으로 골절의 확인이 어려운 소아 환자에서 관절경의 유용성이 크다고 할 수 있다. 관절경적으로 접근이 가능한 주관절 골절에는 요골 두 골절 (radial head fracture), 구상돌기 골절 (coronoid fracture), 상완골 활차 골절 (trochlea fracture) 및 소두 골절 (capitellum fracture) 등이 있으며 본 종설에서는 요골 두 골절과 구상돌기 골절의 관절경적 유용성에 대하여 살펴보도록 한다. 수술 전 계획 수술 전에 단순 방사선 사진 및 전산화 단층 촬영 (computed tomography) 를 시행하여 골절의 형태 및 인대 손상의 정도를 파악하여야 한다. 대개 삼차원 재건 영상이 반드시 필요하며 연부 조직의 손상을 보다 정확히 확인하기 위하여 자기 공명 영상 (magnetic resonance imaging) 도 도움이 된다. 주관절 관절경은 앙와위, 측와위, 복와위 모두 가능하며 술자의 선호도에 따라 선택할 수 있다. 저자는 마취의 안전성 및 방사선 영상 촬영의 용이성, 그리고 후방 구획의 도달이 쉽기 때문에 측와위 (lateral decubitus position) 를 선호하고 있다. 다만 대부분의 주관절 골절 치료는 전방 구획에서 이루어지며 관절경 수술이 실패할 경우 개방적 술식으로의 전환이 필요하기 때문에 앙와위 (supine position) 를 선호하는 사람들도 있다. 198

이주엽 : Radial Head and Coronoid Screw Fixation: Arthroscopic vs Open 수술 방법 : 요골 두 골절 요골 두 골절의 수술적 치료를 위하여 먼저 후외방 삽입구로 전반적인 요골 두 골절의 형태를 확인할 수 있다. 그러나 요골 두 골절 중 관절경적 수술이 적용될 수 있는 경우는 Mason type 2형으로 골편이 전방에 있기 때문에 관절경을 전내측 삽입구에 위치하는 것이 유리하다. 전외측 삽입구를 확보한 후 freer elevator 를 삽입하여 골절의 정복을 시도한다. 요골 소두 관절 (radiocapitellar joint) 의 전반적인 상태 및 연골의 손상 정도를 파악하고 shaver 를 사용하여 혈종 및 손상된 관절막을 제거한다 (Fig. 1). 골절의 정복을 위하여 전외측 삽입구로 K- 강선을 삽입하고 유관 나사 (headless compression screw) 로 견고한 고정을 시행한다 (Fig. 2). Fig. 1. Arthroscopic findings of the displaced radial head fracture with hematoma. 수술 방법 : 구상돌기 골절 구상돌기 골절은 Terrible triad 와 동반되는 경우가 많다. 먼저 전내측 삽입구를 확보하여 인대 손상 및 전반적인 골절의 형태를 파악한다. 외측 삽입구는 retractor 가 필요한 경우가 있으므로 이를 감안하여 삽입구를 만드는 것이 좋다. 골편을 정복하고 전방십자인대 수술에 사용하는 guide 를 사용하여 주두로부터 K- 강선을 삽입한다. 골편의 고정 방법은 유관 나사를 사용할 수도 있으나 대개 골편이 작아 봉합사를 이용하여 고정해야 하는 경우가 더 많다. 골편이 클 경우 1-2개의 유관 나사로 고정할 수도 있으며, 이때도 봉합사를 함께 병행하여 고정강도를 높여야 한다. 수술의 결과 현재까지 수술의 결과는 대부분 case series 로 발표되고 있어 관절경의 효과를 증명하기 위해서는 보다 많은 연구 가 필요하다. 구상돌기는 개방적 술식으로 잘 확인하기 어렵기 때문에 관절경적 술식이 특히 유용할 수 있다. 199

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Fig. 2. Arthroscopic fixation of the radial head fracture using headless compression screw Hausman 등은 4명의 구상돌기 골절 환자에서 관절경하 고정술을 시행하고 2.5-140 도의 정상적인 관절운동 범위를 얻었고 불안정성은 관찰되지 않았다고 하였다. Adams 등도 9-133 도의 관절운동 및 우수한 임상적 결과를 얻었다고 하였다. 요골 두 골절은 Mason type 2형 골절에서 관절경적 술식을 적용할 수 있는데, 개방적 술식과 차이가 없는 결과가 보고되고 있다. Rolla 등은 관절경하 유관나사 고정술을 6명의 환자에게 시행하고 그 결과를 보고하였는데 모두 우수 혹은 양호의 임상적 결과를 얻었다고 하였다. Michels 등은 14 명의 환자에서 수술을 시행하고 97.6 점의 우수한 임상 결과를 보고하였다. 결론 주관절 골절 중 요골 두 골절 및 구상돌기 골절은 관절경적 접근법으로 수술적 치료가 가능하며 연부조직의 손상을 줄이면서 시야의 확보가 가능한 장점이 있다. 그러나 술기가 매우 어렵고 합병증의 가능성이 있기 때문에 신중하게 접 근해야 하며 관절경적 접근법의 장점을 확인하기 위한 보다 많은 연구가 필요할 것으로 판단된다. 200

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Elbow Dislocation: Arthroscopy, Repair and Reconstruction of LUCL Injuries 류 인 혁 포항세명기독병원 정형외과 주관절의 안정성을 지탱하는 가장 주요한 일차성 구조물로 척골 및 상완골 원위부가 이루는 ulnohumeral joint와 내측 및 외측 측부 인대가 있으며 내측 굴곡근 및 외측 신전근, radiocapitellar joint 는 이차적으로 주관절에 안정성을 제공해주고 있다 1). 단순 주관절 탈구는 요골두나 구상돌기 등의 동반 골절 없이 발생하는 경우로 주관절 안정 구조물중 ulnohumeral joint 을 이루는 고성 구조물은 온전하지만 내측 및 외측 측부 인대와 dynamic stabilizer로 작용하는 내측 굴곡근 및 외측 신전근의 손상 정도와 형태에 따라 unstable elbow joint 가 될 수 있어 수술적 치료가 요할 수 있다. 아직까지 탈구된 주관절의 정복후 수술적 치료가 필요한 acute unstable elbow joint 에 대한 일치된 견해는 없지만 일반적으로 탈구된 주관절이 정복된 후 능동적 관절 운동시 약 45 (range, 30 ~60 ) 신전에서 재탈구가 일어나거나 처음부터 정복이 불가능한 경우는 수술적 치료의 적응으로 삼고 있다 2). 지금까지는 1991 년 O Driscoll 등 3) 이 제안한 주관절 탈구 기전에 의해 치료 방침이 제안되어 이용되어 왔지만 현재까지 발표된 여러 임상연구 결과 4,5) 나 실험적 연구 결과 6-9) 는 제안된 단일 탈구 기전으로는 설명하기가 어려운 점이 많을 뿐 아니라 최근 MRI영상을 이용한 Rhyou 등 10) 의 보고나 You tube 동영상을 이용한 Schreiber 등 11) 의 연구는 O Driscoll 등 3) 이 제안한 기전과는 다른 새로운 탈구 기전을 제시하고 있는 실정이다. 따라서 저자는 새로운 탈구 기전에 바탕을 둔 임상적 치료 방침에 따라 치료한 결과의 일부를 보고 12) 한 바 있으며 그 치료 방침을 소개하고자 한다. 단순 주관절 탈구는 탈구 방향에 따라 상완골에 대해 근위 척골의 탈두 방향에 따라 후내측 탈구와 후외측 탈구로 구분하고 있으며 실제 그 발생 빈도도 현저히 차이가 있어 후내측 탈구의 경우 전체 주관절 탈구의 5~10% 미만이다 13,14). 이러한 차이는 동일한 탈구 기전으로 설명할 수 없으며 실제 Rhyou 등 10) 이 보고한 탈구 기전과 MRI 영상학적 차이에서도 확연히 다름을 알 수 있다. 주관절 탈구시 가해지는 외력은 valgus/varus force, forearm external rotational force, forearm axial force 201

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Fig. 1. 가장 흔한 후외측 주관절 탈구의 기전 그림 1-1) 1-2) 202 2-1) 2-2) Fig. 2. 주관절에 가해지는 외력의 종류와 연부 조직의 손상 형태를 연관시킨 그림. 1-1, 2) 의 경우 내반력 (varus force) 에 의해 LCL complex 와 overlying extensor muscle (OEM) 이 distractive type 의 손상을 보이고 있으며 이런 경우는 보존적인 치료로 치유되기 어려워서 수술적 봉합술이 필요하며, 2-1, 2) 의 경우는 전완부에 가해지는 supination force (forearm external rotation) 에 의해 LCL complex 와 OEM 이 stripping type 의 손상을 보여주고 있으며 이러한 경우는 주관절이 정복되어 안정성을 얻으면 흔히 original attachment 위치로 잘 정복되어 보존적인 치료가 가능한 경우가 대부분이며 흔히 주관절의 후외측 탈구시 잘 동반되는 형태이다.

류인혁 : Elbow Dislocation: Arthroscopy, Repair and Reconstruction of LUCL Injuries 로 크게 분류할 수 있다. 주관절 탈구 중 가장 흔한 후외측 탈구의 경우 탈구 기전이 후내측 탈구와는 다르다. 후외측 탈구 기전 (Fig. 1) 은 기존에 알려진 것과는 반대로 주관절의 경우 해부학적으로 Cubitus valgus 형태이므로 손상시 손바닥을 짚으며 넘어질 때 forearm 에 가해지는 axial force 는 주관절 내측에 valgus force 을 발생시키며 ulnar collateral ligament (UCL) 에 distraction 형태의 파열을 시키고 coronoid process (CP) 가 trochlear notch 에서 빠져나오게 (disengagement) 된다. 이후 이어서 가해지는 forearm external rotational force 에 의해 forearm 이 supination 되며 이때 외측 상과에 부착되어 있는 lateral collateral ligament (LCL) complex 와 위에 있는 신전근이 함께 peel off되면서 stripping 형태의 손상을 발생시키며 후외측 탈구가 발생하게 된다 10) (Fig. 2). UCL 의 경우 완전한 파열이 일어나지만 표층에 위치한 내측 굴곡근의 경우 excursion 이 크므로 내측에 가해지는 valgus force 정도에 따라 파열의 정도가 차이가 나게 된다. 일반적인 후외측 탈구의 경우는 비록 UCL 은 완전 파열되지만 내측 굴곡근의 경우는 이러한 특징으로 대부분 부분 손상되며 내측의 경우 dynamic stabilizer 로 작용하여 내측의 안정성을 유지할 수 있어 보존적인 치료가 가능해지게 된다. 외측의 경우 Forearm external rotational force 에 의해 stripping 되며 LCL complex 와 표층의 신전근이 함께 완전 파열되지만 주관절의 axial plane 에서의 회전 손상으로 흔히 deep forearm fascia 는 보존된다. 따라서 탈구된 주관절이 정복시에 보존된 deep fascia 등의 인접 연부 조직은 LCL complex 와 신전근의 정복을 도와 원래의 부착부위인 외측 상과로 정복되도록 해주므로 역시 보존적인 치료가 가능한 경우가 많게 된다. 하지만 가해진 외력이 너무 커서 주위 조직과 이들의 손상 정도가 심해 원래의 부착 부위로 정복이 어려운 경우는 이 역시 acute lateral instability 로 이어져 수술적 치료가 필요해지게 된다. 따라서 가장 흔한 후외측 탈구는 정복후 안정적인 경우가 많아 수술적 치료가 필요한 경우는 드물며 대부분 보존적인 치료가 가능하게 된다. 만약 후외측 탈구가 acute unstable elbow joint 로 판단되어 수술적 치료가 고려될 경우는 이러한 탈구 기전을 고려하여 내측 및 외측에 대한 인대 봉합술 여부를 결정하게 되는데 저자의 경우 기존의 기전과는 달리 후외측 탈구는 내측에서 먼저 시작된다고 보고 항상 먼저 내측 봉합술 필요성 여부를 먼저 판단하고 외측 봉합술 여부를 다음에 선택하게 된다. 먼저 새로운 탈구 기전에서 언급한 것처럼 후외측 탈구에서 내측 봉합술이 필요한 경우는 이론적으로 static stabilizer 인 UCL 과 dynamic stabilizer 인 굴곡근이 모두 파열된 경우 (Complex dual lesion 12) ) 로 MRI상 확인할 수 있지만 굴곤근의 손상정도 및 범위에 따라 medial stability 에 영향을 줄 수 있어 반드시 30 주관절 굴곡 상태에서 valgus stress test under anesthesia 하여 firm end point 가 없거나 탈구가 발생하는 경우 내측 봉합술을 먼저 시행하고 이 후 다시 수동적인 관절 안전 운동범위 검사상 약 45 근처에서 탈구가 다시 발생하면 외측 봉합술까지 시행한다. 하지만 내측의 안정성이 valgus stress test 상 확인된다면 외측 봉합술만 시행하게 된다 12) (Fig. 3). 후내측 탈구의 경우 (Fig. 4) 는 주관절의 해부학적 특징상 매우 드물며 cubitus varus 경향이 강할수록 잘 발생하며 주관절 외측에 먼저 가해지는 varus force 에 의해 LCL complex 와 표층의 신전근을 distraction 형태의 손상을 일으키며, 원래의 부착 부위에서 파열되어 원위부로 전위 (displacement) 되어 주관절 정복 후에도 원래의 부착부위로 정복될 수 없어 대부분 보존적인 치료가 어려워 수술적 치료가 필요하게 된다 10). 이어지는 forearm external rotational force 에 의해 역시 후방으로 싶게 탈구되며 내측으로의 전위 정도에 따라 UCL 과 내측 굴곡근의 파열 정도 203

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Fig. 3. 급성 불안정성 후외측 주관절 탈구의 치료 전략 Fig. 4. 흔하지 않은 후내측 주관절 탈구의 기전 그림 가결정되는데 후외측 탈구와는 달리 보존되는 경우가 많아 내측의 안정성까지 소실하는 경우는 흔하지 않다. 따라서 비록 임상적으로 흔하지 않은 후내측 탈구의 경우 수술적 치료가 필요한 경우가 대부분으로 흔히 외측 봉합술로 충분한 경우가 대부분이며 드물게 내측 봉합술까지 요하는 경우도 있게 된다 (Fig. 5). 일반적으로 acute unstable elbow joint 에서 LCL complex 와 표층 신전근에 대한 봉합술이 필요한 경우 대부분 일차 봉합술로 충분하며 탈구 방향에 따른 외력과 연관지어 손상형태에 따라 수술적 치료가 필요한 경우를 추정할 수 있다 (Fig. 6). Neglected dislocation 의 경우처럼 오랜 시간이 경과한 경우 혹은 보존적으로 치료된 주관절 탈구 환 204

류인혁 : Elbow Dislocation: Arthroscopy, Repair and Reconstruction of LUCL Injuries Fig. 5. 급성 불안정성 후내측 주관절 탈구의 치료 전략 Fig. 6. LCL complex 와 표층 신전근 (overlying extensor muscle) 의 손상 형태를 고려하여 주관절에 가해지는 외력과 연관지어 분류한 그림으로 임상적 특징을 함께 보여 주고 있다. Fig. 7. 기존의 LUCL reconstruction 술기에 따른 치료 결과 보고 205

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Fig. 8. 기존의 LUCL reconstruction 과는 달리 radial collateral ligament(rcl) 과 LUCL 을 함께 재건하면서 생역학적인 연구 결과를 고려하여 LUCL 의 proximal portion 재건에 주안점을 두고 기존의 supinator tubercle 에 bone tunnel 을 뚫는 대신 annular ligament 에 봉합해주는 Dual reconstruction technique 을 보여주고 있다. 자에서 posterolateral rotatory instability (PLRI) 가 남은 경우는 LCL complex 에 대한 재건술이 필요할 수 있다. 재건술의 경우 O Driscoll 등 3) 에 의해 처음 이식건을 통한 LUCL 재건술이 소개된 후 여러 저자들이 비교적 양호한 결과를 보고 15-17) 하고 있다 (Fig. 7). 그리고 최근에는 여러 저자들에 의해 재건술의 술기도 변형되어 Docking technique 18), Triceps strand strip 을 이용한 재건술 19), RCL과 LUCL 을 함께 재건하려는 Dual reconstruction technique 20) (Fig. 8), 최근에는 관절경적 재건술 21) 과 경피적 재건술 22) 도 소개되고 있다. References 1. Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 1985(201):84-90. 2. AD A. Acute, recurrent, and chronic elbow instability. In: LM G, ed. Orthopedic Knowlwdge Update. USA: AAOS; 2008. 461-76. 3. O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(3):440-6. 4. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocations of the elbow joint. Clin Orthop Relat Res. 1987(214):165-9. 5. Josefsson PO, Johnell O, Wendeberg B. Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint. Clin Orthop Relat Res. 1987(221):221-5. 6. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA, King GJ. Ligamentous stabilizers against posterolateral rotatory instability of the elbow. The Journal of bone and joint surgery American 206

류인혁 : Elbow Dislocation: Arthroscopy, Repair and Reconstruction of LUCL Injuries volume. 2001;83-A(12):1823-8. 7. McAdams TR, Masters GW, Srivastava S. The effect of arthroscopic sectioning of the lateral ligament complex of the elbow on posterolateral rotatory stability. Journal of shoulder and elbow surgery. 2005;14(3):298-301. 8. Sojbjerg JO, Helmig P, Kjaersgaard-Andersen P. Dislocation of the elbow: an experimental study of the ligamentous injuries. Orthopedics. 1989;12(3):461-3. 9. Sojbjerg JO, Ovesen J, Nielsen S. Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. Clin Orthop Relat Res. 1987(218):186-90. 10. Rhyou IH, Kim YS. New mechanism of the posterior elbow dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(12):2535-41. 11. Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluiski A. An online video investigation into the mechanism of elbow dislocation. J Hand Surg Am. 2013;38(3):488-94. 12. Rhyou IH, Lim KS, Kim KC, Lee JH, Ahn KB, Moon SC. Drop sign of the elbow joint after surgical stabilization of an unstable simple posterolateral dislocation: natural course and contributing factors. J Shoulder Elbow Surg. 2015. 13. Ahmed I, Mistry J. The management of acute and chronic elbow instability. Orthop Clin North Am. 2015;46(2):271-80. 14. Sheps DM, Hildebrand KA, Boorman RS. Simple dislocations of the elbow: evaluation and treatment. Hand Clin. 2004;20(4):389-404. 15. Lin KY, Shen PH, Lee CH, Pan RY, Lin LC, Shen HC. Functional outcomes of surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Injury. 2012;43(10):1657-61. 16. Nestor BJ, O'Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1992;74(8):1235-41. 17. Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O'Driscoll SW. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2005;87(1):54-61. 18. Jones KJ, Dodson CC, Osbahr DC, et al. The docking technique for lateral ulnar collateral ligament reconstruction: surgical technique and clinical outcomes. Journal of shoulder and elbow surgery. 2012;21(3):389-95. 19. Gong HS, Kim JK, Oh JH, Lee YH, Chung MS, Baek GH. A new technique for lateral ulnar collateral ligament reconstruction using the triceps tendon. Techniques in hand & upper extremity surgery. 2009;13(1):34-6. 207

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 20. Rhyou IH, Park MJ. Dual reconstruction of the radial collateral ligament and lateral ulnar collateral ligament in posterolateral rotator instability of the elbow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(6):1009-12. 21. Savoie FH, 3rd, O'Brien MJ, Field LD, Gurley DJ. Arthroscopic and open radial ulnohumeral ligament reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. Clin Sports Med. 2010; 29(4):611-8. 22. Dargel J, Burkhart K, Pennig D, Stein G, Eysel P, Muller LP. Percutaneous lateral ulnar collateral ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(2):450-5. 208

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 관상면 골절의 나사 고정 : 관절경 또는 개방적 수술 Coronal Shear Fracture Screw Fixation: Arthroscopy vs Open 정영진, 문준규 고려의대 서론 원위부 상완골의 관상면 골절은 비교적 드물고 AO 분류상 부분 관절면 골절인 B3 에 해당 된다. 상대적으로 흔한 C 형에 비해 임상적 연구가 많지 않으며 관절경 술식을 이용한 고정술의 적응증이 제한적이라고 할 수 있다. 소두 (capitellum) 골절이 비교적 관절경을 이용한 술식을 사용할수 있으며 활차 (trochlear) 측의 골절은 분쇄가 있는 경우가 흔하고 내고정술이 쉽지 않다. 분류 AO 분류를 사용할수 있으나 임상적으로는 Bryan Morrey 분류가 유용하다. 209

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 개방적 고정 외측 광범위 접근법 (lateral extensile approach) 을 이용하여 소두를 포함한 활차를 노출시키며 고정은 소두의 경 우 headless screw 를 주로 이용한다. 분쇄가 심한 골절인 경우 핀이나 금속판을 이용할 수 있으나 전후방 방향으로 견고한 고정을 얻기가 어려운 경우가 많다. 관절경을 이용한 술식 연부조직을 보전하고 관절내의 동반 병변을 볼수 있는 장점이 있다. 몇몇 저자들은 소두의 골절에 주로 관절경을 보조적으로 이용히여 정복 및 고정술을 시행하여 보고하였다. 근위 전내측 관절경구 (proximal anteromedial portal), 전외측 관절경구 ( antero lateral portal) 를 기본으로 사용하고 추가로 외측 관절경구를 다하기도 한다. 나사못의 방향은 전방에서 후방으로 고정하는 경우가 생역학적으로 우수하다는 연구가 있으며 후방 연부 조직의 박리를 줄여 무혈성 괴사의 합병증을 줄인다. 결론 원위부 상완골의 관상면의 골절의 고정은 소두의 단순골절부터 활차를 포함한 복합골절까지 손상의 정도에 따라 수술기법과 예후가 다르다. 술전 3D CT 등을 통한 골절의 분석이 중요하며 절절한 적응증과 접근법을 사용하여 관절 면의 기능을 유지한는 것이 중요하다. 참고문헌 1. Kohji Kuriyama, Yohei Kawanishi, Arthroscopic-Assisted Reduction and Percutaneous Fixation for Coronal Shear Fractures of the Distal Humerus: Report of Two Cases : J Hand Surg 2010;35A:1506-1509 2. David E. Ruchelsman, Nirmal C. Tejwani, Young W. Kwon,, Kenneth A. Egol, Coronal plane partial articular fractures of the distal humerus : JAAOS2008 3. Hardy P, Menguy F, Guillot S. Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus. Arthroscopy 2002;18:422-426. 4. Mitani M, Nabeshima Y, Ozaki A, Mori H, Issei N, Fujii H, et al. Arthroscopic reduction and percutaneous cannulated screw fixation of a capitellar fracture of the humerus: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:e6-e9. 210

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session IV. Advanced arthroscopic technique for wrist surgery 좌장 : 김정만, 박종웅

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopically Assisted Distal Radius Fracture Fixation 이 재 성 중앙대학교병원 정형외과 213

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 214

이재성 : Arthroscopically Assisted Distal Radius Fracture Fixation 215

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 216

이재성 : Arthroscopically Assisted Distal Radius Fracture Fixation 217

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 218

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Treatment for Scaphoid Fracture or Nonunion 이 영 근 전북의대 1. 서론 (introduction) 해부학적으로 주상골은 전체가 관절내 위치하고 거의 대부분이 연골로 싸여 있기 때문에 혈관을 통한 혈액공급이 매우 빈약하다는 특징이 있다 1,2). 또한 주상골은 여러개의 수근관절을 형성하는 인대들이 부착하는 부위이면서 근위 수근열 (proximal carpal row) 및 원위 수근열 (distal carpal row) 을 있는 중요한 가교 역할을 하는 곳에 위치함으로써 수근골간의 운동을 조정하는 역할을 한다 1,3). 이와 같은 특징을 가진 주상골의 골절은 지연유합 (delayed union), 불유합 (nonunion) 그리고 무혈성 괴사증 (avascular necrosis) 과 같은 합병증이 흔하다. 그러므로 주상골의 해부학적 특징과 빈약한 혈액 공급 상태를 보존하는 치료 방법은 주상골 골절의 합병증 예방 및 수부와 수근관절의 기능 보존에 매우 중요하다고 할 수 있다. 주상골 골절에 관절경 (arthroscopy) 을 처음 적용한 것은 문헌상 1992 년 Whipple 4) 이었으며, 1995 년 관절경적 조절하에서 주상골 골절의 치료에 대해 발표하면서 내고정 (internal fixation) 과 최소 침습적 (less invasive) 수술 방법의 복합적 장점의 개념을 보고하였다 5). 그 후 여러 저자들에 의해 관절경적 조절하에서의 주상골 골절에 대해 나사못 (screw) 고정의 방법들이 소개되었으며 현재는 일반화 되어가고 있다 6~8). 주상골 불유합의 수술적 치료 방법으로는 피질해면골 혹은 해면골 이식술, 혈관화 골이식술 등 지금까지 다양한 관혈적 방법들이 사용되어 왔다. 많은 문헌들이 좋은 결과들을 보고하였지만, 관혈적 이식술에 대해서는 25% 에서 45% 까지 실패율이 보고되고 있다. 이러한 관혈적 이식술은 중요한 인대와 관절막 등에 대한 절개가 이루어질 수밖에 없어 결국 관절의 강직으로 이어질 수 있고, 수근골의 혈관 분포에도 영향을 줄 수 있는 잠재적인 문제점들이 존재하고 있다. 이러한 요인들 때문에 새로운 치료 방법으로 수술하고자 하는 도전들이 시도되어 왔다. 특히 관절경을 이용한 골이식과 경피적 고정술은 주상골의 혈액공급과 주위 인대 결합에 최소한의 외상을 주게됨으로써 불유합 치료에 보다 더 생물학적인 환경을 제공할 수 있는 장점을 가진 치료방법이다 9). 이렇듯 수근관절 관절경은 급성 주상골 골절의 고 219

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 정의 적용에 그치지 않았으며 여러 저자들에 의해 주상골 불유합 골절에도 적용되면서 주목할 만한 치료 결과들이 발 표되었다 10,11). 2. 관절경의 역할 및 장점 (The roles and advantages of arthroscopy) 주상골 골절에서의 관절경의 역할은 크게 진단적 역할과 치료적 역할로 나누어볼 수 있다. 급성 골절에서 진단적 역할은 골절의 확인, 골절 정복의 질 (quality) 평가, 고정된 나사못이나 K- 강선의 길이 평가, 동반된 손상의 유무에 대한 평가가 가능하다. 동반 손상에 대해서는 주상-월상골간 인대 (scapholunate ligament), 월상-삼각골간 인대 (lunotriquetral ligament), 삼각 섬유연골 복합체 (triangular fibrocartilage complex) 그리고 연골 손상 (chondral injury) 에 대한 평가가 이루어져야 한다. 여러 저자들에 의해 연부조직의 동반 손상 정도가 보고되었다 9,12,13). 이는 골절의 전위 정도나 외상력의 정도와 무관하게 동반되고 있다고 보고하고 있다. 따라서 비전위 (nondisplaced) 골절 일지라도 관절경적으로는 불완전 (unstable) 골절이라 할 수 있다. 이런 동반 손상의 정도는 치료 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 동반 손상을 미리 파악하는 것은 매우 중요한 의미를 가진다. 관절경의 치료적 역할로는 골절 부위의 정확한 정복, 외상성 활액막염에 대한 활액막 절제술, 삼각 섬유연골 복합체 변연 절제술, 골이식 (bone graft) 까지 들 수 있다. 이런 역할들이 급성 주상골 골절에 적용되면서 개방적 관절 절개술 (open arthrotomy) 로 발생할 수 있는 통증과 관절강직 (stiffness) 와 같은 합병증을 감소시키고 주상골에 혈액 순환을 최대한 보존할 수 있어 높은 골유합을 얻을 수 있고 수부의 기능을 조기에 회복할 수 있다. 그리고 동반된 손상에 대한 종합적인 평가를 할 수 있으며 진단과 동시에 치료할 수 있는 것이 관절경의 장점이라 할 수 있다 5,9,10). 주상골 불유합에서의 진단적 역할은 첫째 골절 부위의 치유상태 (healing status) 에 대한 확인이며, 둘째 치유 가능성이 어느 정도 되는지 즉 점상출혈 (punctate bleeding) 이 있는지에 대한 평가가 가능하다. 셋째 동반연골 손상에 대한 평가이며 넷째 동반 손상에 대한 평가를 들 수 있다. 여러 가지 치료적 역할이 보고되고 있으나 가장 중요한 역할로는 골이식 (bone grafting), 인대 재건 (ligament reconstruction), 부분 수근관절 유합술 (limited carpal fusion) 등을 들 수 있다 9,10,14). 3. 주상골 불유합에서 관절경적 골이식술 (Arthroscopic bone grafting for scaphoid nonunion) 주상골의 또 다른 해부학적 특징은 중수근 관절 (midcarpal joint) 에서의 모습이다. 요부에서부터 근위부까지 부 드럽게 곡선을 이루고 있어 이 부위를 통해 불유합 부위에서의 변연절제술과 골이식을 시행할 때 본질적인 안정성을 제공해줄 수 있다는 점을 바탕으로 관절경적 골이식술을 시행할 수 있게 되었다. 1) 수술 방법 (Surgical technique) 수술은 전신 마취 하에서 시행하였다. 관절경 기구는 1.9 mm 나 2.7 mm 관절경 (Linvatec, CONMED Linvatec, 220

이영근 : Arthroscopic Treatment for Scaphoid Fracture or Nonunion Utica, NY, USA), 2.0 mm, 2.9 mm shaver, 3.0 mm burr, radiofrequency probe 를 준비하였으며, 경피적으로 해면골 이식을 하기 위해 2개의 삽입관 (cannular) 과 2개의 투관침 (trocar) 을 준비하였다. 생리식염수 세척 장치는 3L 생리식염수를 매달아 중력에 의해 흐르도록 하였다. 세척 장치로 자동 압력 조절 펌프 (pump) 를 이용해도 된다. 삽입구의 위치는 요수근 관절은 3-4와 4-5, 중수근 관절은 중수근 요측 (MCR) 과 중수근 척측 (MCU) 그리고, 중수근 요측 입구와 주상-대다각-소다각 입구 (STT) 중간부위에 부가 삽입구 (Accessory portal) 를 하나 더 만들었다. 요수근 관절에 대한 관절경 검사를 먼저 시행하여 관절 연골의 상태, 동반 손상의 유무를 확인하고 활액막 절제술을 시행하였 A Figure 1. A 46-year-old male patient with nonunion of the left scaphoid fracture. Preoperative left wrist plain posteroanterior (PA) with ulnar deviation and lateral (A). View showing nonunion at the waist of the scaphoid. (B) Same patient s left wrist, mid-carpal arthroscopy image of scaphoid nonunion site shows large gap and sclerotic margins of both fragments (P: proximal fragment, D: distal fragment). B Figure 2. Another patient s (a 48-year-old male) left wrist, midcarpal arthroscopy image of nonunion site after debridement. Showing punctuate bleeding from proximal and distal fragments (P: proximal fragment, D: distal fragment). 221

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 다. 그 후 중수근 관절로 관절경을 옮겨 관절 상태 및 주상골 불유합 부위를 확인하였다 (Fig. 1). 주상골의 원위 골편과 근위 골편의 불유합 부위에서 건강한 해면골 조직이 노출될 때까지 중수근 요측 및 부가적 입구를 통해 burr 와 sha- ver 를 반복 사용하여 불유합 부위에 대한 변연 절제술을 시행하였다. 이때 지혈대를 사용하지 않았기 때문에 변연 절제술 중에 출혈을 확인할 수 있었다 (Fig. 2). 하지만 충분한 골조직 제거 후에도 근위 골편에서 출혈 소견이 없을 때에는 생리식염수의 유입을 막고 다시 확인하였으며, 출혈 소견이 없는 경우 AVN 으로 진단하였다. 골이식 준비를 마친 후 영상 증폭기를 보며 주상골을 정복한 후 1.2 mm K-강선을 이용하여 주상골의 원위부 전방 결절에서 역행적으로 임시적 핀 고정을 하였다 (Fig. 3). 곱사등 변형과 후방 개재 분절 불안정 (DISI) 이 있는 경우 변형의 교정을 위해 먼저 수근관절을 중립 위 위치에서 굴곡 시켜 후방 굴곡된 월상골을 중립으로 위치한 후 요-월상 관절을 K-강선으로 고정하였다. 그 후 수근관절을 부드럽게 척사위, 과 회외전 그리고 신전시켜 주상골 원위 골편을 근위 골편에 정복한 후 K-강선을 고정하였다. 그리고 골이식 전에 관절경을 이용하여 K- 강선의 위치를 확인하였다. 그 후에는 골이식을 위해 장 Figure 3. Arthroscopic view of provisional K-wire fixation. Figure 4. Same patient s (a 46-year-old male) left wrist, midcarpal arhroscopy images of percutaneous autogenous iliac cancellous bone grafting at the nonunion site using cannula and trocar. 222

이영근 : Arthroscopic Treatment for Scaphoid Fracture or Nonunion 골 능에서 해면골을 채취하였다. 그리고 가위를 이용해 채취한 골을 작은 조각으로 미리 잘라 준비하였다. 골이식은 중수근 척측 삽입구를 통해 관절경으로 불유합 부위를 지속적으로 보여주도록 한 상태에서, 중수근 요측 삽입구를 통해 3.8 mm 삽입관을 불유합 부위에 위치시키고 해면골을 삽입관 입구에 넣어주면 이것을 3.2 mm 투관침을 이용해 밀어 넣는 방식으로 골이식을 시행하였다 (Fig. 4). 이때 지혈대는 사용하지 않으면서, 깨끗한 시야 확보를 위해 생리식염수를 지속적으로 유입시켰다. 관절내로 들어온 생리식염수가 골이식용 삽입관 쪽으로 역류해 골이식이 방해되지 않도록 부가 삽입구에 다른 삽입관을 삽입해 그 곳으로 생리식염수가 흘러나오도록 하였다. 충분한 양의 골이식 후에는 수근관절 내 상태를 다시 한번 확인하여 이식 부위가 아닌 곳에 위치한 골편을 제거하였으며, 이식 골은 fibrin glue ( 그린플라스트 키트, 녹십자, 한국 ) 를 이용하여 고정하였다. 그 후 견인 장치를 모두 제거하고 수술대 위에서 영상 증폭기를 보며 2개의 1.2 mm K-강선을 이용하여 추가적인 주상골 고정을 시행하였다 (Fig. 5). 인대 손상이 동반 Figure 5. Immediate postoperative plain left wrist PA with ulnar deviation and lateral radiographs show internal fixation with K-wires and grafted bone at the nonunion site. Figure 6. Postoperative 49 months plain left wrist plain PA with ulnar deviation and lateral radiographs shows complete bony union. 223

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 된 불안정한 불유합인 경우 주상-월상골 사이에 추가적으로 2개의 K- 강선고정을 시행하였으며 이는 8주간 유지시켰다. K-강선의 처리는 피부 밖으로 꺼내 놓았다. K-강선에 대한 치료는 처음 1주간은 매일 소독하였고, 그 후 핀 제거 때까지 2-3 일에 한 번씩 소독 하도록 하였다. 술 후 안정된 불유합의 경우 단 상지 무지 수상 석고를, 불안정한 불유합의 경우 2주간 장 상지 무지 수상 석고고정을 시행한 후 단 상지석고로 교체하여 총 8주까지 시행하였다. 방사선 사진은 수술 후 골유합이 얻어질 때 까지 매주 측정하였으며, K-강선은 골유합이 이루어진 것으로 판단되었을 때 제거하였다 (Fig. 6). K-강선 제거 후부터 관절 운동을 허용하였으며 지속적인 재활 치료를 시행하였다. 무리한 활동은 수술 전의 관절 운동 범위가 회복되기 전까지는 제한하였다. 4. 결론 (Conclusion) 주상골의 급성 골절 및 불유합 골절 치료에 있어 관절경은 중요한 도구가 되었고 불유합 골절에서 관절경적 골이식술은 수근관절에서 치료적 관절경술의 중요한 발전이라고 생각한다. 또한 주상골 골절 및 동반 손상에 대해 보다 더 세밀한 평가 및 최소 침습적인 방법으로 보다 더 생물학적 환경에서 회복 상태를 제공해 줌으로써 골유합 및 수부기능 회복에 중요한 역할을 할 것으로 생각한다. References 1. Berger RA. The anatomy of the scaphoid. Hand Clin. 2001;17(4);525-532. 2. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am. 1980;5(5):508-513. 3. Berger RA, Crowninshield RD, Flatt AE. The three dimentional rotational behaviors of the carpal bones. Clin Orthop Relat Res. 1982;167:303-310. 4. Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of wrist injuries in the athlete. Clin Sports Med. 1992;11(1):227-238. 5. Whipple TL. Stabilization of the fractured scaphoid under arthroscopic control. Orthop Clin North Am. 1995;26(4):749-754. 6. Taras JS, Sweet S, Shum W, Weiss LE, Bartolozzi A. Percutaneous and arthroscopic screw fixation of scaphoid fractures in the athlete. Hand Clin. 1999;15(3):467-473. 7. Toh S, Nagao A, Harata S. Severely displaced scaphoid fracture treated by arthroscopic assisted reduction and osteosynthesis. J Orthop Trauma. 2000;14(4);299-302. 8. Böhringer G, Schädel-Höpfner M, Lemke T, Gotzen L. Arthroscopically controlled minimal invasive screw fixation of scaphoid fractures. A pilot study. Unfallchirurg. 2000;103(12):1086-1092. 9. Wong WY, Ho PC. Minimal invasive management of scaphoid fractures: from fresh to nonunion. 224

이영근 : Arthroscopic Treatment for Scaphoid Fracture or Nonunion Hand Clin. 2011;27(3):291-307. 10. Lee YK, Woo SH, Ho PC, PARK JG, Kim JY. Arthroscopically assisted cancellous bone grafting and percutaneous K-wires fixation for the treatment of scaphoid nonunions. J Korean Soc Surg Hand. 2014;19(1):19-28. 11. Kim JP, Seo JB, Yoo JY, Lee JY. Arthroscopic management of chronic unstable scaphoid nonunions: effects on restoration of carpal alignment and recovery of wrist function. Arthroscopy. 2015;31(3): 450-469. 12. Wong TC, Yip TH, Wu WC. Carpal ligament injuries with acute scaphoid fractures - a combined wrist injury. J Hand Surg Br. 2005;30(4):415-418. 13. Lee YK, Choi KW, Woo SH, Ho PC, Lee M. The clinical result of arthroscopic bone grafting and percutaneous K-wires fixation for management of scaphoid nonunion. Medicine (Baltimore). 2018; 97(13):e9987. 14. Gras M, Wahegaonkar AL, Mathoulin C. Treatment of avascular necrosis of the proximal pole of the scaphoid by arthroscopic resection and prosthetic semireplacement arthroplasty using the pyrocarbon adaptive proximal scaphoid implant (APSI): long-term functional outcomes. J Wrist Surg. 2012;1(2):159-164. 225

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic TFCC Repair 김 재 광 서울아산병원 정형외과 226

김재광 : Arthroscopic TFCC Repair 227

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 228

김재광 : Arthroscopic TFCC Repair 229

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Surgery for Thumb MCP Joint Jong Pil Kim Departments of Orthopedic Surgery & Department of Kinesiology and Medical Science, Dankook University 230

Jong Pil Kim: Arthroscopic Surgery for Thumb MCP Joint 231

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 232

Jong Pil Kim: Arthroscopic Surgery for Thumb MCP Joint 233

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 234

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 손목 관결경술의 합병증 (Complications of wrist arthroscopy) 강 종 우 고려의대 정형외과 서론 1988 년 최초로 손목 관절경술이 소개된 이후 그 술기 (procedure) 및 장비 (instrument) 에 많은 발전이 있었으며 현재 손목 관절 병변의 진단 및 치료에 흔히 사용하는 술기가 되었다. 손목 관절경술은 안전한 술식이기는 하나 여러가지 다양한 합병증이 발생한다. 합병증이 발생하더라도 대부분 심각하지 않으며 보전적 치료로 회복되는 경우가 많으나 그 정도가 심각하여 수술적 치료가 필요한 경우도 있으므로 손목 관절경술 시 발생할 수 있는 합병증에 대하여 잘 이해하고 그 예방을 위해 최선을 다하여야 한다. 본론 1. 손목 관절경술의 합병증 손목 관절경술의 합병증에는 과도한 수지 및 손목 견인 (traction) 에 의해 관절 섬유화 (arthrofibrosis) 및 강직 (stiffness), 정중-척골 신경, 상완 신경총의 생리적 신경차단이 발생할 수 있으며 관절경 삽입구의 형성 또는 관절경 술기 도중 발생할 수 있는 신경, 건, 혈관 손상, 의인성 (iatrogenic) 관절 연골 손상, 관절경술 도중 사용한 열소작기 (thermoablator) 에 의한 피부 화상, 관절 연골의 손상 또는 열 변성 등도 발생할 수 있다. 그 외 술 후 과도한 붕대 압박에 의한 복합 부위 통증 증후군 (complex regional pain syndrome), 지혈대 (tourniquet) 부위에서 발생하는 술 후 통증 등이 발생할 수 있는 합병증이다. 무엇보다 손목 관절경술시 발생할 수 있는 가장 흔한 합병증은 시행하기로 한 관절경 수술의 실패 (1.17%) 이며 관절경 수술의 실패는 대부분 배측 결절종의 관절경적 제거술시 발생한다. 두번째로 흔한 합병증은 관절경 삽입구 (portal) 를 형성할 때 발생하는 신경, 건, 관절 연골의 손상이다. 손목 관절경시 발생할 수 있는 합병증 대부분 경미하며 보전적 치료로 회복이 많은데 척골 신경 배측 분지 (dorsal 235

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) sensory branch of ulnar nerve) 및 요골 신경이 표재 분지 (superficial branch of radial nerve) 의 일시적인 생리적 신경 차단 (neurapraxia), 일시적 손목 또는 손가락 관절의 강직, 피부 화상, 관절경 삽입구를 통한 감염, 총수지 신건염 (extensor digitorum communis tendinitis) 등이 대표적이다. 이러한 경미한 합병증은 대부분 자연히 회복되나 드물게 수술적 치료를 요하는 경우도 있다. 손목 관절경술시 발생하는 연골 손상은 크지도 않고 깊지도 않아 향후 문제를 일으키지 않는 것과 5 mm 2 이상의 크기이면서 깊어 향후 문제를 일으킬 수 있는 것으로 나눌 수 있다. 손목 관절경술시 대부분 경미한 연골 손상이 발생하나 심한 손상도 발생할 수 있으며 대부분 요수근 관절 (radiocarpal joint) 에서 발생한다. 중수근 관절 (midcarpal joint) 에서는 관절 연골 손상의 발생이 흔치 않으나 중수근 관절에서 연골 손상이 발생할 때에는 대부분 유두골 (capitate) 의 근위부에서 발생한다. 이는 대부분 관절경 삽입구를 통해 관절경이나 관절경 수술기구가 삽입되는 과정에서 발생하는 것으로 이러한 연골 손상은 손목 관절이 빡빡할수록 발생 가능성이 높다. 만약 심각한 관절 연골 손상이나 과도한 열소작기의 사용으로 관절연골의 열변성이 발생하면 추후 심각한 관절증 (arthrosis) 을 유발할 수 있어 손목 관절경술시 관절 연골을 유발하지 않도록 주의를 기울여야 한다. 특히 6U 삽입구를 형성하여 지속적인 수액의 관류 배액을 시행하면 관절연골의 열변성을 최대한 예방할수 있다. 건손상은 관절경 삽입구에서 발생하며 주로 인지 (index finger) 와 소지 (little finger) 로 주행하는 총수지 신건에서 주로 발생한다. 그 외에도 관절경 삽입구 주변에 존재하는 장요수근 신건 (extensor radialis longus) 이나 장무지 신건 (extensor pollicis longus) 의 손상이 발생할 수 있다. 이러한 관절경 삽입구 주변의 잠재적 합병증을 예방하기 위해서는 손목 관절경 삽입점 형성시 해부학적으로 정확하고 조심스러운 술기로 합병증 발생을 줄일 수 있다. 손목 관절경술 도중 손상된 관절연골의 손상으로 의인성 (iatrogenic) 유리체가 발생할 수 있으며 유리체가 발생하여도 증상을 일으키는 경우는 드물기는 하나 심각한 증상 유발로 추가의 수술적 치료가 필요할 경우가 있으므로 손목 관절경술 도중 발생한 파편 등은 발견 즉시 제거하여야 하며 제거가 어려울 경우 생리식염수 관류를 통한 관절 세척술로 제거할 수 있다. 손목 관절경시 사용하는 수액의 관절 외 유출은 손목 관절경술 도중 생리 식염수액을 이용한 손목 관절경술 (wet procedure) 시 에만 발생하며 발생시에도 자연히 흡수 되므로 특별한 치료없이 호전되는 경우가 대부분이나 유출의 정도가 심한 경우 전완부의 급성 구획 증후군을 유발할 수 있으므로 주의를 요한다. 손목 관절경술 후 감염은 거의 발생하지 않으나 다른 술기와 동반하여 시행한 경우 발생 가능성이 있으며 드물게 관절경 삽입구를 통한 이차 감염도 발생할 수 있다. 그 외 열소작기에 의한 피부 화상, 형성된 관절경 삽입구를 통한 관절 누공 (synovial fistulae), 건 유착, 삼각섬유 연골 복합체 (triangular fibrocartilaginous complex) 파열의 봉합 시 사용하는 봉합사의 매듭에 의한 척수근 신건 (extensor carpi ulnaris) 자극증상, 신경 자극 및 통증 등도 발생할 수 있다. 2. 손목 관절경시 합병증 예방을 위한 표준 술기문헌에 의하면 손목 관절경의 합병증은 일년에 25 례 미만, 5년 미만의 경험을 가진 술자에게서 주로 발생하므로 합병증을 줄이기 위해서는 무엇보다도 개개인 술자들의 경험과 조심스러운 술기가 중요하다. 주요 합병증인 신경 및 건 손상 관절 연골 손상 등을 피하기 위해서는 정확하고 세심한 손목 관절경 술기가 중요하며 특히, 정확한 해부학적 지 236

강종우 : 손목 관결경술의 합병증 (Complications of wrist arthroscopy) 식을 기초로 정확하게 관절경 삽입구를 형성하고 손목 관절경술시 사용기구를 조심스럽게 삽입하여 사용하는 것이 무엇보다 중요하다 ( 그림 1). 손목 관절 주변의 신경 혈관 구조물의 손상을 피하기 위해 손목 관절의 표준 관절경 삽입구는 배측 삽입구를 주로 사용한다. 이러한 배측 관절경 삽입구는 신전 구획대의 위치 상관 관계에 따라 3-4, 4-5, 6R, 6U 두가지의 중수근 관절 삽입구 등이 있다. 요골 신경의 표재 분지나 척골 신경의 배측 분지가 관절경 삽입구와 2-3 mm 이내의 위치에 주행하므로 특히 이러한 신경 손상을 피하기 위해 주의를 요한다. 손목 관절경술을 위한 환자 자세는 앙와위 (supine) 이며 손목 관절경을 위한 견인장치를 이용하여 5-10 파운드 (pound) 의 수지 견인을 시행한다. 상완부에 지혈대를 사용할 수 있으며 손목 견인 시 견인 장치에 의한 상완부에서의 (a) 그림 1. 손목 배측의 신경, 혈관, 건의 해부학적 위치. (a) 요배측. (b) 요척측 (EDC: 총수지 신건 ; EPL: 장무지 신건 ; EDM: 소지 신건 ; SRN: 표재 요골 신경 ; DCBUN: 척골신경의 배측 분지 ; 1,2: 1-2 관절경 삽입구 ; 3,4: 3-4 관절경 삽입구 ; 4,5: 4-5 관절경 삽입구 ; MCR: 중수근 관절 요측 삽입구 ; MCU: 중수근 관절 척측 삽입구, Slutsky DJ. J Hand Surg Am. 2008). (b) 그림 2. 여러가지 손목 견인 장치. 237

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 신경 손상을 예방하기위한 패드 (pad) 를 부과적으로 덧대는 것이 안전하다 ( 그림 2). 1) 3-4 삽입구형성법 3-4 삽입구는 장무지 신건 과 총수지 신건의 사이의 제3,4신전 구획대 사이에서 형성하며 리스터스 결절 (Lister s tubercle) 에서 원위부로 1-1.5 cm 지점에 위치한다. 3-4삽입구를 형성할 때 주의점은 삽입구의 원위 요측에 표재 요골 신경이 주행하고 그 요측 및 척측에 각각 장무지 신건과 인지로 주행하는 총수지 신건이 위치하여 신경 손상과 건손상이 발생할 수 있으므로 주의를 요하여야 한다는 것이다. 먼저 해당 부위에서 22-gauge 의 주사바늘로 적절하다고 생각되는 삽입구의 위치를 먼저 정하고 대략적인 삽입의 방향을 가늠한다. 이때 요수근 관절은 시상면 (sagittal plane) 에서 보면 장측으로 11도 가량 장측 경사 (volar tilting) 가 존재하므로 주사바늘이나 투관침 (trocar) 이 달린 케뉼라 (cannula) 를 삽입할 때에도 11 도 가량 기울여 삽입하여야 삽입구 주변의 관절 연골의 손상을 피할 수 있다. 적절한 관절 삽입구의 위치를 가늠 후 먼저 세로방향의 피부 절개를 시행하고 끝이 뭉툭한 건절단 가위 (tenotomy scissor) 로 삽입구 주면의 연부조직을 넓혀준 후 케뉼라를 삽입한다. 투관침에는 뽀족한 것과 뭉툭한 것의 두가지 종류가 있는데 뭉툭한 종류를 사용하는 것이 보다 안전하다 ( 그림 3). 주사 바늘을 이용하여 삽입구의 위치와 방향을 가늠할 때 주사 바늘 삽입 후 생리 식염수를 5 cc 정도 관절내에 주입하여 관절낭을 팽창시키면 주변에 조밀하게 위치하는 신경과 건 간의 간격을 넓혀 신경, 건의 손상의 위험을 최소화하면서 관절경 삽입구를 형성할 수 있다. 3-4 삽입구는 관찰 삽입구 (viewing portal) 로 사용한다. 그림 3. 손목 관절경술시 사용하는 케뉼라 및 투관침. 2) 4-5 삽입구형성법 4-5 관절경 삽입구의 위치는 3-4 삽입구의 척측 1 cm 지점의 4 및 5 신전구획 사이에 위치하며 삽입구 형성 술기는 3-4 삽입구와 동일하나 주변에 소지로 주행하는 총수지 신건과 소지 신건 (extensor digiti minimi), 척골 신경의 배측 분지가 주행하므로 손상에 주의하여야 한다. 4-5 삽입구는 과거 관절경 술기를 위한 조작 삽입구 (working portal) 사용되었으나 최근에는 6R 삽입구를 조작 삽입구로 선호한다. 238

강종우 : 손목 관결경술의 합병증 (Complications of wrist arthroscopy) 3) 6R, 6U 삽입구형성법 6R 관절경 삽입구는 척수근 신건의 요측 및 척골두 (ulnar head) 바로 원위부에 위치한다. 이 6R 삽입구의 바로 원위 척측에는 척골신경의 배측 분지가, 바로 척측에는 척수근 신건이, 바로 요측에는 5수지로 주행하는 총수지 신건 및 소지 신건이 위치하므로 이러한 건 및 신경의 손상에 유의하여야 한다. 6U 삽입구는 배액 삽입구 (drainage portal) 로 주로 사용되고 있다. 4) 1-2 삽입구형성법 1-2 관절경 삽입구는 해부학적 코담배갑 (anatomical snuffbox) 에 위차하며 1,2 신전 구획 사이에 위치한다. 요골 신경이 표재 분지 와 요골 동맥이 1-2 삽입구에서 3 mm이내에 위치하고 있으므로 손상에 유의 하여야 하며 손상을 피하기 위해서는 1 신전 구획에서 배측으로 4.5 mm이내이거나 요골 경상돌기에서 4.5 mm을 넘지 않은 부분에 삽입구를 형성 하여야 한다. 5) 중수근관절삽입구중수근 관절 요측 삽입구는 3-4 삽입구에서 원위부 1 cm 부위에 존재하며 중수근 관절 척측 삽입구는 4-5 삽입구의 1 cm 원위부에 존재한다. 각각의 삽입구에는 요골 신경의 표재 분지, 척골 신경이 배측 분지가 존재하므로 손상에 주의 하여야 한다. 6) 수장삽입구수장 요측 삽입구를 형성하기 위해서는 손목의 근위 손목 주름 (proximal wrist crease) 과 요수근 굴건의 교차점에서 2 cm가량의 횡축 (transverse) 또는 종축 (longitudinal) 방향의 피부 절개를 가하고 요수근 굴건의 건막을 절개 후 삽입점을 형성한다. 이때 요측에 요골 동맥, 척측에 정중신경의 수장측 피부 분지 (volar cutaneous branch of median nerve) 가 주행하므로 신경 손상에 주의하여야 하며 장무지 굴건의 손상에도 주의 하여야 한다. 배측의 3-4 삽입구를 통하여 조작봉 (switching stick) 을 삽입하여 요주상두상인대 (radioscaphocapitart ligament; RSC) 와 장요월상 인대 (long radiolunate ligament; LRL) 사이로 찔러 참고점을 만든 후 삽입구를 형성하면 주변 신경 건의 손상을 최소화할 수 있다. 수장 척측 삽입구는 수지 굴곡건의 척측 경계 부위와 근위 수장 손목 주름이 교차하는 지점에서 형성한다. 2 cm 가량 종축 방향의 피부 절개를 가하고 수지 굴곡건은 요측으로 척수근 굴곡건 및 척골 신경 혈관 다발은 척측으로 견인한 후 관절경 삽입구를 형성한다. 7) 제1수근중수관절삽입구제1수근중수관절 삽입구에는 장무지 외전건의 요측에 형성하는 1R 삽입구, 척측에 형성하는 1U 삽입구가 있다. 1U 삽입구는 1-2 삽입구과 동일한 부분에 형성하며 1R, 1U삽입구에는 바로 근접하여 요골 신경의 표재 분지와 요골 동맥의 심부 분지가 위치하므로 주의를 요한다 ( 그림 4). 239

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) (a) 요배측삽입구 (b) 배측삽입구 (c) 척배측삽입구 (d) 수장측삽입구 그림 4. 여러가지 손목 관절경 삽입구의 위치 (Nicole B, Wrist and Elbow Arthroscopy, 2014) 결론 손목 관절경술의 합병증을 피하기 위해서는 무엇보다 술자의 경험 및 손목 관절 주변의 해부학적 지식을 바탕으로 한 세심한 술기가 중요하다. 특히 관절경 삽입구 형성 시 주변의 신경, 건 및 관절내 연골의 손상이 발생하기 쉬우므로 관절경 삽입구 형성시 주의를 요한다. 손목 관절경술 후 발생한 합병증은 대부분 경미하며 보전적 치료로 치료될 수 있는 일시적 증상이나 영구적 손상을 초래하는 경우도 있으므로 합병증이 발생하지 않도록 주의하는 것이 합병증 예방에 최선의 방법이다. 참고문헌 1. Roth JH, Poehling GG, Whipple TL. Arthroscopic surgery of the wrist. Instr Course Lect 1988;37: 183-94. 2. Roth JH, Poehling GG, Whipple TL. Hand instrumentation for small joint arthroscopy. Arthroscopy 1988; 4(2):126-8. 3. Ahsan ZS, Yao J. Complications of wrist arthroscopy. Arthroscopy 2012;29(3):406-11. 4. Shyamalan G, Jordan RW, Kimani PK, et al. Assessment of the structures at risk during wrist arthroscopy: a cadaveric study and systematic review. J Hand Surg Eur Vol 2016;41(8):852-8. 5. Leclercq C, Mathoulin C, Members of EWAS. Complications of wrist arthroscopy: a multicenter study based on 10,107 arthroscopies. J Wrist Surg 2016; 5(4):320-6. 6. Beredjiklian PK, Bozentka DJ, Leung YL, et al. Complications of wrist arthroscopy. J Hand Surg Am 2004;29(3):406-11. 240

강종우 : 손목 관결경술의 합병증 (Complications of wrist arthroscopy) 7. Culp RW. Complications of wrist arthroscopy. Hand Clin 1999;15(3):529-35, x. 8. Hofmeister EP, Dao KD, Glowacki KA, et al. The role of midcarpal arthroscopy in the diagnosis of disorders of the wrist. J Hand Surg Am 2001; 26(3):407-14. 9. Slutsky DJ. Current innovations in wrist arthroscopy. J Hand Surg 2012;37(9):1932-41. 10. Luchetti R, Atzei A, Rocchi L. Incidence and causes of failures in wrist arthroscopic techniques. Chir Main 2006;25(1):48-53 [in French]. 11. Slutsky DJ, Nagle DJ. Wrist arthroscopy: current concepts. J Hand Surg 2008;33(7):1228-44. Complications of Wrist and Hand Arthroscopy 837 12. Warhold LG, Ruth RM. Complications of wrist arthroscopy and how to prevent them. Hand Clin 1995;11(1):81-9. 13. De Smet L. Pitfalls in wrist arthroscopy. Acta Orthop Belg 2002;68(4):325-9. 14. Whipple TL, Marotta JJ, Powell JH. Techniques of wrist arthroscopy. Arthroscopy 1986;2(4):244-52. 15. Kilic A, Kale A, Usta A, et al. Anatomic course of the superficial branch of the radial nerve in the wrist and its location in relation to wrist arthroscopy portals: a cadaveric study. Arthroscopy 2009; 25(11):1261-4. 16. Slutsky DJ. The use of a volar ulnar portal in wrist arthroscopy. Arthroscopy 2004;20(2):158-63. 17. Tindall A, Patel M, Frost A, et al. The anatomy of the dorsal cutaneous branch of the ulnar nerve a safe zone for positioning of the 6R portal in wrist arthroscopy. J Hand Surg Br 2006;31(2):203-5. 18. Pell RF IV, Uhl RL. Complications of thermal ablation in wrist arthroscopy. Arthroscopy 2004;20: 84-6. 19. Darlis NA, Weiser RW, Sotereanos DG. Partial scapholunate ligament injuries treated with arthroscopic debridement and thermal shrinkage. J Hand Surg Am 2005;30(5):908-14. 20. Shirley DSL, Mullet H, Stanley JK. Extensor tendon sheath fistula formation as a complication of wrist arthroscopy. Arthroscopy 2008;24(11): 1311-2. 21. McAdams TR, Hentz VR. Injury to the dorsal sensory branch of the ulnar nerve in the arthroscopic repair of ulnar-sided triangular fibrocartilage tears using an inside-out technique: a cadaver study. J Hand Surg Am 2002;27(5):840-4. 22. Nguyen MK, Bourgouin S, Gaillard C, et al. Accidental section of the ulnar nerve in the wrist during arthroscopy. Arthroscopy 2011;27(9):1308-11. 241

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session Ⅴ. Advanced techniques for shoulder instability 좌장 : 이광원, 문영래

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Posterior Labral Repair: Tips & Pitfall 김두섭, 온명기 연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실 개요 견관절 후방 및 후하방 관절와순 파열 및 불안정성 (Reverse-Bankart lesion) 은 견관절 불안정성의 2% 에서 10% 를 차지하며, 견관절 전방 불안정성에 비하여 상대적으로 드문 질환이다.[1] 견관절 후방 불안정성은 환자가 많지 않고 증상이 불명확한 경우가 많아 진단 및 치료에 있어 어려운 경우가 많으며, 진단을 위하여 정확한 문진과 영상학적 검사를 필요로 한다.[2,3] 후방 관절와순 파열은 머리 위 활동이 많은 20대 운동선수에서 잘 발생하며, 특히 미식축구의 라인맨, 역도 및 라크로스 선수같이 팔을 뻗은 상태에서 견관절의 전방에서 후방으로 빈번하게 많은 힘을 받는 종목에서 파열의 위험성이 높다. 이러한 병리를 가진 운동선수들은 기존의 감전, 발작 (seizures), 다방향 불안정성 (multidirectional instability) 등과 관련된 고전적인 후방 탈구와 구별되어야 하며, 습관성 탈구 (Habitual dislocator) 와도 감별이 필요하다. 병태생리 및 해부학 견관절의 후하방 관절낭은 전방 관절낭에 비하여 두께가 얇아 상대적으로 강도가 약하다고 알려져 있으며,[4] 후방 불안정성은 관절와나 관절와순의 후방경사, 후하방 관절낭의 용적 증가 및 chondrolabral containment 의 소실과 관련있는 것으로 보고되고 있다.[5,6] 하방 관절와 상완인대 복합체의 후방 밴드는 견관절 후방 안정성에 가장 기여하는 구조물로서 관절경 상에서 7시에서 9시 방향에 위치한다. Schwartz 등 은 관절낭과 하방 관절와 상완인대 복합체의 후방 밴드가 일정 이상 늘어나게 되면 관절와순의 파열이 없어도 후방 불안정성이 발생할 수 있다고 보고하였다.[7] 견관절의 후방 불안정성은 기전에 따라 크게 외상성, 비외상성 및 반복적인 미세손상으로 분류할 수 있다. 245

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 진단 문진 및 신체검사전방 관절와순 파열과는 달리, 후방 관절와순 파열 환자는 후방 탈구 등 후방 관절와순 파열을 의심할 수 있는 전형적인 에피소드 및 후방 탈구될 것 같다는 증상을 호소하는 환자는 드물다.[1,8] 대신, 모호한 다발성 견관절 통증과 전반적인 운동능력의 감소나 근력약화를 호소하는 경우가 흔하다. 후방 불안정성의 독특한 특징으로는 수의적 후방 아탈구가 가능하다는 것이다. 이는 수의적 위치 불안정성 (Voluntary positional instability) 과 수의적 근육 불안정성 (Voluntary muscular instability) 으로 분류할 수 있다. 후방 불안정성 환자는 다양한 견관절 검사에서 위양성이 나타날 수 있어 신체검사 또한 혼란을 더할 수 있다. 견관절 후방 불안정성의 신체검사는 양측의 견관절을 모두 검사하여 탈구, 근위축, 견갑골 운동장애 및 익상견갑 등의 여부를 확인하여 하며, 견관절 후방 관절와상완 관절선의 압통과 Posterior Load and Shift test, Jerk test, Kim test 등의 유발검사를 시행해 볼 수 있다.[1,3,9] 영상 검사평면 방사선 검사에서는 특이 소견이 없는 경우가 대부분이나 드물게 외상의 병력을 시사하는 reverse Hill-Sachs 병변이 관찰되기도 하며, 액와 영상을 통하여 관절와에 대한 상완골두의 전위 및 상완골두 및 후방 관절와의 골절 여부 등을 확인할 수 있다. 전산화 단층촬영 (CT) 은 관절와 저형성, 골결손, 후방 경사의 평가에 유용하며, 후하방 관절낭과 관절와순의 확인을 위하여 자기공명영상 (MRI) 이 진단에 필수적이다. 관절내 조영 자기공명 검사 (MR arthrogram) 는 Kim 병변 ( 후방 관절와순의 불완전 견열 손상 ) 과 PHAGL(Posterior Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament) 병변, 후방 관절낭의 용적 증가 등의 확인에 용이하여 진단의 민감도를 높일 수 있다. 246 그림 1. 후방 관절와순 병변 자기공명영상. A. 전위없는 파열. B. 불완전 견열. C. 완전파열 및 윤곽소실.

김두섭 등 : Arthroscopic Posterior Labral Repair: Tips & Pitfall 치료 비외상성 후방 관절와순 파열의 초기 치료는 비스테로이드성 소염제 및 rotator cuff strengthening and periscapular stabilization 를 포함하는 보존적 치료이며, 수술은 보존적 치료에 실패한 경우에 시행한다. 하지만 외상성 후방 불안정성 환자에서는 보존적 치료가 재발의 빈도가 높으며 치료에 성공하는 경우가 제한적인 것으로 Burkhead 등이 보고하였다.[10] 기존의 개방하 수술 술식들은 다양한 결과들을 보고하였으며, 평균 약 15% 의 재발율을 보고하고 있다.[11-16] 최근에는 관절경을 이용한 관절와순 봉합 및 중첩술이 후방 관절와순과 관절낭에 대한 해부학적 접근성 및 보다 나은 시야를 제공할 수 있어 치료에 많이 이용되고 있으나, 기술적으로 어렵다는 단점이 있다.[1,17] 또한, 후방 봉합 및 중첩술의 시행이 내회전의 감소를 가져올 수 있으므로, 수술 전 환자에게 충분한 설명이 필요하다. 적응증 적절한 기간의 보존적 치료에도 동통이나 불안정성으로 인한 기능제한이 있는 경우 수술적 치료의 적응증이 될 수 있다.[7] 술기 해변의자 체위에 비하여 측와위가 견관절 후방 및 후하방에 대한 더 나은 시야 및 해부학적 접근이 가능하다. 후방 삽입구를 통하여 진단적 관절경 검사를 시행하고, 파열된 관절와순을 유리하고 가동성을 좋게하기 위한 중관절와 삽입구 (midglenoid portal) 를 견갑하건 상방에 만들고 도관을 삽입한다. 후하방 관절와순 봉합을 위하여는 기존의 후방 삽입구에 더하여 후외측 보조 삽입구 (Accessory posterolateral portal) 가 필요하다. 후외측 삽입구는 기족의 후방 삽입구 외측 2 cm, 전방 1 cm 지점 ( 견봉 후방 코너 2 cm 외측 ) 에 만들며, 복원술을 위한 기구나 봉합 나사못의 삽입에 필수적이다. 관절낭 관절와순 복합체의 봉합을 시행할 때마다 견관절 후방의 용적이 줄어들게 되어, 수술 공간 및 시야가 감소하게 된다. 그러므로 후하방에 대한 봉합을 먼저 시행하고, 후방, 전방으로 진행하며 봉합을 진행하고 SLAP 등의 동반병변이 있을 경우 가장 나중에 시행한다. 봉합술에서 가장 중요한 부위는 관절와상완 관절 후하방으로 대부분의 봉합이 후하방 사분면에 위치해야 한다. 관절낭 중첩술 시행시 후하방 관절와순의 파열이 없다면 봉합사만 이용하여 관절낭 중첩술을 시행할 수 있지만, Kim 병변 등 관절와순의 파열이나 갈라짐이 있다면 봉합 나사못을 이용한 중첩술을 시행하는 것이 좋다. Schneider 등은 약 1 cm 정도의 중첩술이면 적절한 교정을 얻을 수 있다고 보고하였으며,[18] 과도한 중첩술은 견관절 가동운동 범위의 감소를 유발할 수 있다. 최근의 생역학적 연구에서는 관절경적 회전근 간격 봉합 (rotator interval closure) 이 후방 불안정성의 호전에 큰 247

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 그림 2. 관절경하 견관절 후방 불안정성 봉합술 술기 A. A 30-degree tissue elevator is used to free the labrum from the posterior neck of the glenoid. B. An PL portal allows optimal placement of suture anchors. C. Placement of the double loaded suture anchor. D. One anchor at 5:30 and one at 3-o clock position. 효과가없다고 보고하였으며,[19,20] 또 다른 연구에서는 후방 불안정성에서 회전근 간격을 폐쇄하지 않아도 좋은 결과를 보고하였다.[21,22] 액와신경이 관절와 5-6 시 방향에서 관절낭 가까이에 위치하므로 ( 약 12 mm), 후하방 봉합술이난 중첩술시 주의하여야 한다. 팔을 외전 및 외회전시켜 견인하면 안전영역 (safety zone) 이 증가하며, 고주파 열기구 등을 이용한 후 열손상에 의한 액와신경 손상이 보고되었으므로 주의하여야 한다. 이외의 합병증으로는 재발, 과도하게 긴장된 강직 등이 있다. 결론 견관절 후방 불안정성은 상대적으로 드물고 증상이 모호하여 진단 및 치료가 쉽지 않다. 관절경적 수술 술식은 기 술적으로 어렵다는 단점이 있지만, 환자에게 통증과 기능 및 안정성을 성공적으로 향상시킬 수 있어 좋은 결과가 기대 된다. Reference 1. Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87: 883-92. 2. Wolf EM, Eakin CL. Arthroscopic capsular plication for posterior shoulder instability. Arthroscopy 248

김두섭 등 : Arthroscopic Posterior Labral Repair: Tips & Pitfall 1998;14:153-63. 3. Mazzocca AD, Cote MP, Solovyova O, et al. Traumatic shoulder instability involving anterior, inferior, and posterior labral injury: a prospective clinical evaluation of arthroscopic repair of 270 degrees labral tears. Am J Sports Med 2011;39:1687-96. 4. Bey MJ, Hunter SA, Kilambi N, et al. Structural and mechanical properties of the glenohumeral joint posterior capsule. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:201-6. 5. Kim SH, Noh KC, Park JS, et al. Loss of chondrolabral containment of the glenohumeral joint in atraumatic posteroinferior multidirectional instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87:92-8. 6. Dewing CB, McCormick F, Bell SJ, et al. An analysis of capsular area in patients with anterior, posterior, and multidirectional shoulder instability. Am J Sports Med 2008;36:515-22. 7. Schwartz E, Warren RF, O'Brien SJ, et al. Posterior shoulder instability. Orthop Clin North Am 1987;18:409-19. 8. Mair SD, Zarzour RH, Speer KP. Posterior labral injury in contact athletes. Am J Sports Med 1998; 26:753-8. 9. Williams RJ, 3rd, Strickland S, Cohen M, et al. Arthroscopic repair for traumatic posterior shoulder instability. Am J Sports Med 2003;31:203-9. 10. Burkhead WZ, Jr., Rockwood CA, Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am 1992;74:890-6. 11. Tibone J, Ting A. Capsulorrhaphy with a staple for recurrent posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990;72:999-1002. 12. Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, et al. Recurrent posterior dislocation of the shoulder: treatment using a bone block. J Bone Joint Surg Am 1985;67:777-81. 13. Johnston GH, Hawkins RJ, Haddad R, et al. A complication of posterior glenoid osteotomy for recurrent posterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res 1984:147-9. 14. Hawkins RJ, Koppert G, Johnston G. Recurrent posterior instability (subluxation) of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1984;66:169-74. 15. Gerber C, Ganz R, Vinh TS. Glenoplasty for recurrent posterior shoulder instability. An anatomic reappraisal. Clin Orthop Relat Res 1987:70-9. 16. Brewer BJ, Wubben RC, Carrera GF. Excessive retroversion of the glenoid cavity. A cause of non-traumatic posterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1986;68:724-31. 17. McIntyre LF, Caspari RB, Savoie FH, 3rd. The arthroscopic treatment of posterior shoulder instability: two-year results of a multiple suture technique. Arthroscopy 1997;13:426-32. 249

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 18. Schneider DJ, Tibone JE, McGarry MH, et al. Biomechanical evaluation after five and ten millimeter anterior glenohumeral capsulorrhaphy using a novel shoulder model of increased laxity. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:318-23. 19. Plausinis D, Bravman JT, Heywood C, et al. Arthroscopic rotator interval closure: effect of sutures on glenohumeral motion and anterior-posterior translation. Am J Sports Med 2006;34:1656-61. 20. Provencher MT, Mologne TS, Hongo M, et al. Arthroscopic versus open rotator interval closure: biomechanical evaluation of stability and motion. Arthroscopy 2007;23:583-92. 21. Bradley JP, McClincy MP, Arner JW, et al. Arthroscopic capsulolabral reconstruction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of 200 shoulders. Am J Sports Med 2013;41:2005-14. 22. Provencher MT, Bell SJ, Menzel KA, et al. Arthroscopic treatment of posterior shoulder instability: results in 33 patients. Am J Sports Med 2005;33:1463-71. 23. Xerogeanes JW, Jarrett CD. Arthroscopic Technique for the Repair of the Posterior Bankart Lesion. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 2008;9(4):175-81. 24. Steven AG, Larry DF. Arthroscopic Posterior Bankart Repair. The Shoulder: AANA Advanced Arthroscopic Surgical Techniques 250

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall 조남수, 홍세정 경희대학교 의과대학 강동경희대학교병원 정형외과 서론 견관절 다방향 불안정성은 견관절의 하방을 포함한 전방 혹은 후방의 2가지 이상 방향으로 불안정성을 보이는 관절 이완의 상태로 정의하며, 이는 선천적으로 견관절이 이완되어 있거나 과도한 운동으로 인해 관절낭과 인대가 이완되어 나타나는 불안정성을 의미한다. 1,2,3 견관절 다방향 불안정성은 그 발생 기전이 다양하고 복잡하여 진단 및 치료 결정이 어렵다. 4,5 1980년 Neer와 Foster 6 가 처음 다방향 불안정성을 가진 환자의 수술적 치료에 대해 보고한 이래, 최근에 보다 많은 빈도로 보고되고 있는데 이는 다방향 불안정성에 대한 높은 진단적 관심이나 병변의 이해를 통한 결과이기도 하다. 7 다방향 불안정성은 대개 보존적인 치료에 잘 반응한다고 알려져 왔으나 보존적인 치료에 실패한 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 과거에는 주로 관혈적 수술을 시행하였으나, 최근에는 관절경을 이용한 수술도 시행하고 있다. 8,9,10 최근 스포츠 활동의 증가와 함께 다방향 불안정성에 대한 연구가 증가함에 따라 그 빈도는 더 높은 것으로 보고되고 있는데, 7,11,12 치료에 있어서 보존적인 치료가 우선이다. 그러나 보존적 치료에 실패하여 수술적 치료를 고려할 때 다양한 이유로 인해 수술을 결정하는 것은 여전히 쉬운 일은 아니며, 수술을 시행하기로 한 경우에도 어떤 수술이 적합한지에 대한 여러 이견이 있다. 임상 증상 다방향 불안정성 환자의 대부분은 10, 20대의 젊은 나이에 호발하고 서서히 시작되며 비특이적이며 활동과 관련된 통증을 호소한다. 근력이 떨어지거나 운동 능력에 문제가 동반되기도 한다. 환자들은 흔하게 특정 자세에서 증상을 피하는 법을 터득하게 되는 경우가 많다. 다방향 불안정성 환자에서 양측성으로 이완된 경우가 흔하지만, 양측 다 안정화 수술이 필요한 경우는 흔하지 않다고 알려져 있다. 14 다방향 불안정성의 발생율은 반복적인 체상 동작 ( 배구, 수영 251

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 등 ) 을 많이 하는 경우에 잘 생기며, 교원병 (collagen disease) 이나 골격 이형성이 있는 경우와 관련이 있다고 알려져 있다. 견관절 후방 불안정성을 가진 환자들도 마찬가지로 모호한 통증을 호소하는 경우가 많고 운동 능력의 감소, 근력 감소 등이 동반된다. 대부분의 경우 특별한 과거력 없이 일상 생활에서의 불편함과 견관절이 후방으로 빠지는 느낌 (pop-out) 을 받거나 굴곡, 내전, 내회전시 빠졌다가 들어가는 염발음 (click) 을 호소해 본인 스스로가 아탈구가 되고 있다는 것을 알게 된다. 또한 일상 생활에 주로 위치하게 되는 굴곡, 내전 및 내회전 상태에서의 반복되는 후방 아탈구로 금새 견관절의 피로감을 느끼고 이로 인한 통증을 호소하게 된다. 이와 같이 다방향 불안정성은 증상이 명확하지 않기 때문에 대부분 간과되기 쉬워 환자의 병력 및 어떤 자세에서 불안정성에 대한 불안감을 보이는지 세심하게 문진해야 하며 자세하고도 반복적인 이학적 검사가 필수적이다. 진단 다방향 불안정성에서 자세한 병력청취와 이학적 검사는 매우 중요한데 이는 불안정성과 이완성을 구별하는 것이 매우 중요하기 때문이다. 다방향 불안정성은 모든 경우에 중간 운동 범위에서 불안정성 및 통증이 진단에 필수적이며 정확한 진단 후에 치료 방향을 설정해야 한다. 이학적 검사를 시행하는 경우 반드시 양측 견관절을 모두 검사하여야 하고 견갑 흉곽 운동 장애 및 전신적인 즉 다른 관절의 이완, 특히 주관절의 과신전, 수근 관절과 작은 관절의 과운동성, 정상측 견관절의 이완성 등을 확인해야 한다. 다방향 불안정성으로 진단된 환자의 75% 이상에서 전신 인대 이완이 보고되고 있다 (Figure 1). 또한 근육 위축 유무 및 후방 관절면의 압통 및 삼각근의 후내측의 피부가 함몰되어 있는지 확인하는 것이 중요하다. 이학적 검사 시 양측 견관절의 관절 운동 범위와 근력감소가 있는지 확인해야 한다. 다방향 불안정성의 가장 중요한 검사는 sulcus sign 이다. 하방 전위가 2 cm 이상이며, 전위 시에 동통을 동반하면 다방향 불안정성의 병적 현상이라고 볼 수 있다. 특히 팔을 외회전하였을 때 sulcus sign 이 지속적으로 나타나면 회전근 간격의 이완으로, 팔을 외전하였을 때 sulcus sign 이 지속적으로 나타나면 inferior pouch 의 이완에 의한 것으 252 Figure 1. Generalized ligamentous laxity.

조남수 등 : Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall 로 생각할 수 있다. 다방향 및 후방 불안정성의 진단은 일차적으로 임상 양상에 의하지만 영상 검사가 도움이 될 수 있다. 단순 방사선 검사는 일반적으로 정상 소견을 나타내는 경우가 많다. 기본적으로 전후방, 액와 측면상 및 West point 상을 촬영하는데, 관절와 저형성, 변형, 골 소실 등을 확인할 수 있으나 흔하게 관찰되지는 않는다. 후방 불안정성의 경우에는 역 Hill-Sachs 병변이 보이는 경우도 있으며 액와 측면 상에서는 후방 탈구나 아탈구, 관절와 골의 결손 등을 잘 관찰할 수 있다. 추가적으로 관절와 순의 골 결손이나 후방 경사를 확인하기 위해 CT의 촬영도 시행할 수 있다. 견관절의 다른 질환 및 손상에서처럼 MRI는 연부조직의 세밀한 부분까지 관찰이 가능하여 진단에 매우 유용하다. 후방 불안정성에서 MRI 소견은 후방 및 하방 관절막의 이완 정도, 회전근 개, 회전근 간격, 관절와 순의 병변 등을 비교적 정확히 판단할 수 있다. 다방향 불안정성의 MRI 소견으로는 반복적인 외상에 의한 관절와 순 파열을 보이기도 하며, 빈번하게 관절와 상완 관절의 용적 증가, 관절와 순의 변형 등을 관찰할 수 있다. 보존적 치료 다방향 불안정성에 대한 치료 목적은 불안정성을 제거하고 동통을 소실시켜 정상 운동을 가능하게 하며 일상생활 능력을 향상시키는데 있다. 수술적인 치료를 하기 전에 6-12 개월간의 근력 강화 운동을 포함한 보존적인 치료를 시행해야 하며, 보존적인 치료에 반응이 없을 때에 수술적인 치료가 필요하다. 재활 치료 중 견관절을 불안정하게 하는 자세나 운동은 삼가야 하기 때문에 기본적으로 작은 범위의 외전 운동이 적합하다. 재활 치료 초기에는 삼각근과 회전근 개를 강화시키는데 중점을 두며, 8 견갑-흉곽 안정화 근육도 서서히 강화하여 근육들 사이의 협조 능력을 회복시켜야 한다. 그리고 전신 인대 이완증이 있는 다방향 불안정성의 경우 종종 신경 근육 조절 체계에 이상이 있을 수 있으므로 공 던지고 받기, Body blade 등을 이용한 운동 등 견관절 주위 근육의 고유감각 (proprioception) 의 향상을 위한 훈련도 같이 병행해야 한다. 15 1990년 Matsen 등 16 은 다방향 견관절 불안정성 환자들 중 보존적 치료만으로도 전방 불안정성의 80%, 후방 불안정성의 90% 에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였으며, 아울러 외상형과 비외상형으로 구분하여 외상형의 경우 수술적 치료를, 비외상형의 경우 보존적 치료 후 실패하였을 경우 수술적 치료를 권장하였다. 그 이후 Brostrom 등18은 모든 불안정성 환자에게 비수술적 치료를 시행하여 85% 의 성공적인 치료를 보고하였으며, Burkhead 와 Rockwood 8 는 비수술적 치료를 시행 받은 비외상형 불안정성의 83% 에서 만족스러운 치료 효과를 얻었으나 외상형 불안정성의 경우 16% 에서만 성공적인 치료를 얻었다고 보고하였다. 후방 불안정성에서 보존적 치료는 매우 중요한 치료 방침이며 생활 습관을 개선하고 재활치료를 하는 것이 필요한데, 이는 수술을 시행하기 전에 반드시 먼저 우선시 해야 한다. 재활 치료 시 후방 삼각근, 회전근 개 및 견갑골 주위 근육에 대한 근력 강화운동을 시행하는 경우 운동선수에 있어서 후방 불안정성이 있기 전으로 회복시켜 준다고 하였다. 13,18 특히 Burkhead 8 는 회전근 개와 후방 삼각근의 1단계 저항운동과 2단계 근력강화 운동을 시행하여 반복적인 미세외상과 외상의 병력이 없는 환자들에서 92.5% 에서 치료의 효과가 있으나 외상성 환자의 경우 36.4% 에서만 회복 253

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 이 되었다고 보고하였다. 이러한 운동은 최소한 6 개월 이상 지속적으로 시행하여야 하며 재활 치료가 과도한 관절 이완을 없애는 것은 아니 며 회전근 개와 삼각근의 근력 강화로 관절을 안정화시키는데 목적이 있다. 19 언제 수술을 시행하는가? 다방향 불안정성에 대한 치료로 적극적인 재활 운동을 시행하였는데도 불구하고 동통이나 불안정성이 지속되는 경우는 수술적 치료가 필요하다. 위에 기술했듯이 보존적 치료로 많은 환자에서는 좋은 결과를 보이고 있지만 일부 문헌에서 약 50% 정도의 환자에서 증상이 지속되며 특히 외상성의 경우는 비교적 낮은 만족도를 보인다고 보고하고 있다. 8,21 다방향 불안정성의 수술적 치료에 대한 적응증은 정신과적 문제가 없고 불수의적이며 근력 강화 운동을 포함한 보존적 치료를 6개월 이상 시행하여도 증상의 호전이 없는 경우이다. 그리고 뚜렷한 외상의 병력이 있는 다방향 불안정성은 보존적 치료에 호전이 잘 안되며 관절와 순 병변이 동반된 경우가 있으면 수술적 치료에 적응증이 된다. 또한 불안정성이 심해져 수면 도중에도 견관절 탈구가 있으면 수술적 치료를 시행할 수 있다. 운동선수에서는 불안정성으로 인해 이전 운동으로 복귀가 어렵고 운동 시에 필요한 활동 범위 내에서 증상이 지속해서 나타나는 경우에는 수술을 고려할 수 있다. 1,22,23,24 수술의 절대적 금기증은 정신과적인 문제가 있거나, 관절와의 저형성 및 미형성 등의 선천성 변형을 동반한 다방향 불안정성이다. 상대적 금기증은 상완 신경총, 액와 신경, 상견갑 신경에 심한 마비가 동반된 경우이며, 반복되는 재탈구로 여러 번 수술적 치료를 시행한 경우에도 상대적인 금기가 된다. 견관절 후방 불안정성은 충분한 신체 검사와 영상의학적 검사를 시행한 이후 확실한 진단 시 초기에는 우선적으로 보존적인 치료를 시행한다. 운동 및 재활치료를 시행함으로써 후방 견관절 불안정증을 가진 환자의 2/3 정도에서 통증의 완화와 안정성의 증가를 기대할 수 있다는 보고들이 있으나, 8,26 수의적 불안정성 (voluntary instability) 인 경우는 비수술적 치료가 일차적 치료 방법이다. 정신과적 문제는 없으나 근육을 이용한 수의적 불안정성 (muscular voluntary instability) 을 보이는 경우는 수술적 치료의 결과가 불량하므로 보존적 치료를 시행하여야 한다. 자발적으로 견관절의 탈구를 시킬 수 있는 환자의 경우는 정신과적인 문제의 여부를 확인해야 하며 수술적 치료의 경과가 좋지 않으므로 수술 결정 전 상태를 파악하여 치료 결정에 신중을 기해야 한다. 단, 자세의 변화에 따른 수의적인 불안정성 (positional voluntary instability) 은 수술적 금기는 아니지만 우선적으로 비수술적 치료를 시행하는 것이 권장된다. 20,25 개방적 수술 다방향 불안정성에 대한 수술적 치료로 Neer 와 Foster 6 가 개방적 하관절낭 이동술 (inferior capsular shift) 을 시 254

조남수 등 : Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall 행하여 좋은 결과를 보고한 후, 다방향 불안정성에 대한 주된 수술적 치료로 이완된 하방 관절낭의 용적을 줄여주는 개방적 하관절낭 이동술이 가장 널리 이용되고 있다 (Figure 2). 과거에는 골성 수술인 관절와 절골술이 일부에서 시행되었으나 이는 다방향 불안정성의 주된 병리인 이완된 관절낭의 용적을 줄여주기 보다는 관절와 경사를 변화시켜 관절와 하면을 세워줌으로써 상완골을 지지하여 안정성을 얻으려는 수술이므로 관절낭 이완에 대한 해결이 부족하였다. 따라서 관절와의 경사 이상 (version abnormality) 이 불안정성의 원인인 경우에만 제한적으로 시행해야 한다. 27 하관절낭 이동술의 방법으로는 여러 술식이 있는데 주된 차이는 관절낭 이동이 외측에서 이루어지느냐 (humeral based shift), 6 내측에서 이루어지느냐 (glenoid based shift), 28 또는 관절낭의 중간 부위에서 이루어지느냐이다. 29 일반적으로 관절 이완만 있으면 외측에서 관절낭을 종으로 절개하는 T- 성형 관절낭 절개술 (lateral T-plasty capsulotomy) 을 이용하여 관절낭을 외측에서 이동시키는 술식 (lateral capsular shift) 이 바람직하며, 이는 다른 술식에 비해 보다 많은 용적을 줄일 수 있어 가장 흔히 사용된다. 6 방카르트 병변이 동반되어 있으면 내측에서 시행하는 관절낭 절개술 (medial T-plasty capsulotomy) 을 통해 관절와 순에 접근이 용이하나, 28,30 외측 관절낭 절개로도 방카르트 병변의 복원이 가능하다. 그리고 관절낭의 정중앙을 수직으로 절개하여 내측 관절 낭을 외상방으로 이동하고 외측 관절낭을 내상방으로 이동하여 중첩하는 술식 (capsular imbrication) 도 일부에서 사용되고 있는데 이는 술식이 쉽고 과다한 이동을 막을 수 있다는 장점이 있다. 29 만일 관절낭의 하방 이완이 너무 심한 경우에는 H형으로 관절 절개를 시행하여 아래 쪽 관절낭을 위로, 위쪽 관절낭을 아래로 이동하는 술식을 이용할 수 있으나 과다하게 용적을 줄이면 오히려 반대편으로 아탈구가 발생할 가능성이 있으므로 주의가 요한다. 견관절 후방 불안정성에서 개방적 수술의 방법으로는 후방 관절막을 복원하는 역행성 Putti-Platt 술식, 역행성 방카르트 복원술, 후하방 관절막 이동술, Boyd Sisk 술식 등이 있으며 근이전술과 관절막 봉합술, 후방 골블록술, 관절와 절골술 등이 있다. 이러한 개방적 치료는 침습적이며 결과를 정확히 예측하기 어렵다는 단점이 있다. 최근에 Rhee 등 31 은 삼각근을 보전하는 방식의 후방 관절막-관절술 복원술을 시행하여 83.3% 의 성공률을 보고하였으며, Wolf 등 32 도 비슷한 방법으로 81% 의 성공률을 보고하였다. Meuffels 등 33 은 후방 관절와 변연의 골결손이 있는 경우 후방 골블록술을 시행한 후 견관절의 퇴행성 변화 및 재탈구 등의 합병증 발생을 보고하였다. Diklic 등 34 은 상완골 두의 골결손이 있는 경우 동종골 이식술을 통해 좋은 결과를 보고하기도 하였다. Figure 2. Open inferior capsular shift. 255

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 관절경적 수술 최근 다방향 불안정성의 수술적 치료로 관절경을 이용한 여러 방법들이 시도되면서 관절경을 이용한 수술이 점차 증가하고 있는 경향이다. 관절경적 수술도 개방적 수술과 마찬가지로 관절 낭의 용적을 줄여 주는데 그 목적이 있으나 충분한 양의 관절낭을 이동하기가 술기상 쉽지 않고, 재발율이 높으며, 아직 장기 추시 결과가 부족한 문제점이 있다. 35,36 그러나 관절경적 수술은 최소 침습적이어서 수술 후 빠른 회복이 가능하며 운동범위를 최대한 보존할 수 있고 미용상 장점 등의 일반적인 관절경적 수술의 장점을 갖고 있다. 또한, 관절와 상완 관절을 직접 관찰할 수 있어 보다 정확한 진단과 동반 병변을 확인하여 적절한 치료가 가능하다는 장점도 있다. 37,38 다방향 불안정성을 위한 수술적 치료 시 개방적 수술의 선택에 있어 정확한 기준을 단정하기는 어려우나 전신 인대 이완증이 있는 과도한 견관절 불안정성의 경우는 관절경적 치료로 좋은 결과를 기대하기 어렵다. 그러나 활동성이 적고, 평소 과격한 운동을 하지 않으며, 여성인 경우, 그리고 체상 운동선수 (overhead athletes) 에서는 관절경적 수술을 권장할 만하다. 23,24 관절경적 술식은 관절낭 중첩술 (capsular plication) 또는 관절낭 이동술 (capsular shift)(figure 3), 회전근 간격 봉합술 (rotator interval repair), 열 에너지를 이용한 관절낭 수축술 (thermal capsulorrhaphy), 그리고 이들의 혼합 술식으로 대변된다. 후방 불안정성의 관절경적 치료방법에는 열 관절낭 봉합술, 관절낭-관절순 보강술 (capsulolabral augmentation), 관절낭-관절순 복원술 (capsulolabral reconstruction), 회전근 간격 봉합술 (rotator interval repair) 등이 Figure 3. Arthroscopic pictures of capsular shift. First antero-inferior capsule is grasped with tissue grasper (A). Following anchor implantation, penetrating grasper is used to retrieve the sutures (B). Knots are tightened to stabilize the capsular shift (C). Posterior capsular shift is performed to address postero-inferior capsular redundancy (D). 256

조남수 등 : Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall 있다. 1. 관절낭 중첩술관절순으로부터 1 cm 정도 떨어진 부위에서 angled suture hook 을 이용하여 봉합사를 통과시키고 상내측으로 5-15 mm 정도 이동시켜 관절순과 봉합하는 방법이다. 시작은 하방에서 시행하여 상부로 진행하며 주된 방향의 불안정성을 교정한다. 만일 관절순이 저형성되었거나 미형성되어 있을 때는 전방 불안정성에서와 같이 봉합 고정 나사못 (suture anchor) 을 이용하여 관절낭을 중첩한다. 적절한 봉합을 시행 후 상완골 두의 전위 여부를 확인하여 만일 지속적인 하방 전위가 존재 시 회전근 간격 봉합술을 시행한다. Antoniou 등 10 은 견관절 후방 불안정성에서 관절낭-관절순 보강술을 시행하여 79% 의 성공률을 보고하였으며, 관절경을 시행한 83% 의 환자에서 관절와 순의 병변 및 관절면의 병변이 있음을 보고하였다. Bradley 등 38 은 견관절 후방 불안정성의 100 명의 운동선수에서 봉합 나사못을 이용한 관절낭-관절순 복원술을 시행하여 89% 에서 운동으로 복귀하였다고 보고하였으며, 특히 불완전 관절와 순의 병변이 있는 환자에서 완전한 병변으로 이행할 수 있기 때문에 봉합나사못을 사용하는 것이 안전하다고 하였다. Williams 등 39 도 외상성 후방 불안정성에서 관절낭-관절순 복원술을 시행하여 92% 에서 성공율을 보고하였다. 2. 회전근 간격 봉합술다방향 불안정성에서 회전근 간격의 공간이 넓으며 상 관절와 상완 인대의 이완이 심한 경우나 파열이 있는 경우는 회전근 간격을 줄여주는 봉합을 반드시 시행하여야 한다 (Figure 4). 회전근 간격 봉합술은 극상근과 극하근 사이의 인대와 관절막에 중첩술을 시행하는 것으로 과거에는 단순한 후방 불안정성에 많이 권유되었던 수술법이었으나, 40 최근 생역학적 실험상 단방향 후방 불안정성에서는 큰 의미가 없는 것으로 나타났으며, 41 여러 임상적 보고에서도 회전근 간격 봉합술을 시행하지 않더라도 좋은 결과가 나온다고 보고하였다. 38 회전근 간격은 후방 빛 하방 불안정성에 중요한 역할로 알려져 있다. 후 하방 불안정성이 우선인 다방향 불안정성 Figure 4. Technique of rotator interval closure. 257

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 에서는 견관절에서 하방 전위를 감소시켜주기 때문에 회전근 간격 봉합술이 안정성 회복에 중요하다. 41 그러나 관절 경적 회전근 간격 봉합술이 효과가 있는지에 대해서는 아직 이견이 많다. 42 3. 관절낭 수축술관절경적 열 관절낭 수축술의 경우 시행하기 쉬우며 개방적 술식을 하지 않아도 되기 때문에 비교적 비침습적이고 비교적 짧은 시간 안에 시행할 수 있다는 장점이 있으나 과도한 열 에너지로 관절낭에 괴사가 일어나거나 액와 신경 마비를 발생시킬 수 있으므로 주의가 요한다. 다방향 불안정성에서 열 수축술 만으로 치료 시 단기 추시 결과는 낙관적일지라도 중장기 추시 상 높은 재발율을 보이므로 23,44,45 최근에는 열 수축술 단독으로 치료하는 경우보다는 관절낭 중첩술 후 관절의 이완이 남아있는 경우 보강적으로 사용하는 경향이다. Craig 등 11 은 다방향 불안정성에서 관절경적 열 관절막 봉합술의 결과가 좋지 않다고 보고하였고, Engelsma 등 45 은 열 관절낭 수축술을 시행한 경우 관절낭-관절순 보강술이나 관절낭-관절순 복원술을 시행한 경우보다 결과가 좋지 않다고 보고하였다. 결론 다방향 불안정성은 비교적 드물게 발생하며 진단과 치료가 쉽지 않은 질환이다. 원인이 다양하고 증상도 명확하지 않으므로 환자의 문진 및 이학적 검사를 철저하게 시행하여 환자의 상태를 정확히 파악하는 것이 중요하다고 하겠다. 대부분 보존적 치료에 좋은 결과를 보이므로 생활습관 조절, 재활 치료, 적절한 통증 조절을 우선적으로 시행한다. 그러나 보존적 치료에 호전이 없는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 하며, 각 수술법의 장단점을 정확히 파악하여 시행하는 것이 중요하다고 생각된다. References 1. Cordasco FA and Bigliani LU. Multidirectional instability: Diagnosis and management. In: Iannotti JP and Williams GR eds. Disorders of the shoulder: Diagnosis and management. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 321-333;1999. 2. McFarland EG, Kim TK, Park HB, Neira CA and Gutierrez MI. The effect of variation in definition on the diagnosis of multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg. 85-A:2138-2144; 2003. 3. Walcott GD, Field LD and Savoie FH. Surgical treatment of multidirectional instability of the shoulder. Oper Tech in Orthop. 11:24-29;2001. 4. An YH, Friedman RJ. Multidirectional instability of the glenohumeral joint. Orthop Clin North Am. 31:275-285;2000. 258

조남수 등 : Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall 5. Barden JM, Balyk R, Raso VJ, Moreau M, Bagnall K. Dynamic upper limb proprioception in multidirectional shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 420:181-189;2004. 6. Neer CS and Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg. 62-A:897-908;1980. 7. Neer CS. Involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: Etiology, recongnition and treatment. Instr Course Lect. 34:232-238;1985. 8. Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am. 74:890-896;1992. 9. Neer CS 2nd, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 62:897-908;1980. 10. Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT. Capsulolabral augumentation for the management of posteroinferior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg. 82-A:1220-1230;2000. 11. Bottoni CR, Franks BR, Moore JH, DeBerardino TM, Taylor DC and Arciero RA. Operative stabilization of posterior shoulder instability. American Journal of Sports Medicine. 33(7):996-1002;2005. 12. Robinson CM and Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone Joint Surg. 87A:883-892;2005. 13. Fronek J, Warren RF and Bowen M. Posterior subluxation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg. 71-A:205-216;1989. 14. Baker CL III, Mascarenhas R, Kline AJ, Chhabra A, Pombo MW, Bradley JP. Arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability in athletes: A retrospective analysis of 2- to 5-year clinical outcomes. Am J Sports Med. 37(9):1712-1720;2009. 15. Kennedy K. Rehabilitation of the unstable shoulder. Oper Tech Sports Med. 1: 311-324;1993. 16. Marberry TA. Experience with the Neer inferior capsular shift for multidirectional shoulder instability. Orthop Trans. 12:747-755;1988. 17. Brostrom LA, Kronberg M, Nemath G, Oxelback U. The effect of shoulder muscle training in patients with recurrent shoulder dislocation. Scand J Rehab Med. 24:11-15;1992. 18. Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 85-96;1993. 19. Rockwood CA. Management of patients with multidirectional instability of the shoulder. Orthop Trans. 18:328;1994. 20. Rowe CR, Pierce DS and Clark JG: Voluntary dislocation of the shoulder. A preliminary report on a clinical electromyographic and psychiatric study of twenty-six patients. J Bone Joint Surg. 55-A:445-259

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 460;1973. 21. Schenk TJ and Brems JJ. Multidirectional instability of the shoulder: Pathophysiology, diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 6:65-72;1998. 22. Bigliani LU, Kurzweil PR, Schwartzbach CC, Wolfe IN and Flatow EL. Inferior capsular shift procedure for anterior-inferior shoulder instability in athletes. Am J Sports Med. 22:578-584;1994. 23. Giffin JR, Annunziata CC and Bradley JP. Thermal capsulorrhaphy for instability of the shoulder: Multidirectional and posterior instabilities. Instr Course Lect. 50:23-28;2001. 24. Rhee YG. Stability-instability. Multidirectional instability. The shoulder: Diagnosis and treatment. 1st ed, YoungChang Medical Book Co. 115-128;2003. 25. Wirth MA, Blatter G and Rockwood CA. The capsular imbrication procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg. 78-A:246-259;1996. 26. Schwartz E, Warren RF, O Brien SJ and Frone J. Posterior shoulder instability. Orthop Clin North Am. 18(3):409-419;1987. 27. Nobuhara K and Ikeda H. Glenoid osteotomy for loose shoulder. In: Watson MS ed. Surgical disorders of the shoulder. Edinburgh, Churchill Livingstone. 44-50;1991. 28. Altchek DW, Warren RF and Skyhar MJ. T-plasty modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior type. J Bone Joint Surg. 73-A:2105-112;1991. 29. Wirth MA, Blatter G and Rockwood CA. The capsular imbrication procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg. 78-A:246-259;1996. 30. Hurschler C, Wulker N, Windhagen H, Plumhoff P and Hellmers N. Medially based anterior capsular shift of the glenohumeral joint. Passive range of motion and posterior capsular strain. Am J Sports Med. 29:346-353;2001. 31. Rhee YG, Lee DH, Lim CT. Posterior capsulolabral reconstruction in posterior shoulder instability: deltoid saving. J Shoulder Elbow Surg. 14:355-60;2005. 32. Wolf BR, Strickland S, Williams RJ, Allen AA, Altchek DW, Warren RF. Open posterior stabilization for recurrent posterior glenohumeral instability. J Shoulder Elbow Surg. 14:157-61;2005. 33. Meuffels DE, Schuit H, van Biezen FC, Reijman M, Verhaar JA. The posterior bone block procedure in posterior shoulder instability: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Br. 92:651-5;2010. 34. Diklic ID, Ganic ZD, Blagojevic ZD, Nho SJ, Romeo AA. Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft. J Bone Joint Surg Br. 92:71-6;2010. 35. Fitzgerald BT, Watson BT and Lapoint JM. The use of thermal capsulorrhaphy in the treatment of 260

조남수 등 : Arthroscopic Plication for MDI: Tips & Pitfall multidirectional instability. J Shoulder Elbow Surg. 11:108-113;2002. 36. Gartsman GM, Roddey TS and Hammerman SM. Arthroscopic treatment of multidirectional glenohumeral instability: 2-to 5-year follow-up. Arthroscopy. 17:236-243;2001. 37. McIntyre LF, Caspari RB and Savoie FH. The arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability: Two-year results of a multiple suture technique. Arthroscopy. 13:418-425;1997. 38. Bradley JP, Baker CL, 3rd, Kline AJ, Armfield DR, Chhabra A. Arthroscopic capsulolabral reconstruction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of 100 shoulders. Am J Sports Med. 34:1061-71;2006. 39. Williams RJ, 3rd, Strickland S, Cohen M, Altchek DW, Warren RF. Arthroscopic repair for traumatic posterior shoulder instability. Am J Sports Med. 31:203-9;2003. 40. Harryman DT, 2nd, Sidles JA, Harris SL, Matsen FA, 3rd. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 74:53-66;1992. 41. Provencher MT, Mologne TS, Hongo M, Zhao K, Tasto JP, An KN. Arthroscopic versus open rotator interval closure: biomechanical evaluation of stability and motion. Arthroscopy. 23:583-92;2007. 42. Good CR, Shindle MK, Kelly BT, Wanich T, Warren RF. Glenohumeral chondrolysis after shoulder arthroscopy with thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy. 23:797 e1-5;2007. 43. Levy O, Wilson M, Williams H, et al. Thermal capsular shrinkage for shoulder instability. Mid-term longitudinal outcome study. J Bone Joint Surg. 83-B:640-645;2001. 44. Miniaci A and McBirnie J. Thermal capsular shrinkage for treatment of multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg. 85-A:2283-2287;2003. 45. Engelsma Y, Willems WJ. Arthroscopic stabilization of posterior shoulder instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010. 261

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Forgotten Triangle: Rotator Interval 윤종필, 김동현 경북대학교 의학전문대학원 정형외과학교실 회전근 간격 (Rotator interval) 이라는 용어는 1970 년에 Neer 에 의해 처음 사용되었으며 1, 당시는 견관절 전방에 있는 극상건과 견갑하건 사이에 있는 관절낭 구조를 지칭하는 용어였다. 초기에는 관절와상완 관절에 안전하게 접근할 수 있는 부위로만 인식되다가 견관절의 운동학과 기능에 대한 지식이 쌓이면서 점점 그 구제적인 기능과 역할이 밝혀지고 있다. Anatomy 삼각형 모양의 회전근 간격은 극상건과 견갑하건 사이의 공간에 펼쳐져 있는 섬유조직으로 구성되어 있으며, 내측으로는 오구돌기에서 시작하여 외측으로는 상완골의 대결절과 소결절에 부착한다. 회전근 간격은 오구상완인대, 상관절와상완 인대와 상완이두근 장두를 포함하고 있으며, 그것들과 부착된 극상건, 견갑하건과 관절와상완 관절낭의 일부 섬유들이 포함되어 있다. 회전근 간격에는 이렇듯 별개의 구조물들을 포함하고 있지만 조직학적으로는 하관절와상완 인대나 관절낭에 비해서 각각의 교원질 섬유들의 정열이 유기적이지 않고 좀 더 얇기 때문에 서로 조직학적 구분이 뚜렷하지 않다는 특징이 있다. 2 Jost 등 3 은 회전근 간격이 내측에서 두 층의 구조물로 시작이 되었다가 외측으로 갈수로 두 개의 층이 더 형성되어 네 개의 층이 된다고 하였다. 내층에서는 오구상완인대가 표층에, 상관절와상완 인대가 심층에 존재하다가 상완골로 진행하면서 이러한 두 층 사이에 두 개의 층이 더 형성된다고 한다. 즉, 오구 상완인대가 두 층으로 나누어져 극상건과 견갑하건을 싸고 있는 형태가 되어 가장 표층에 표재성 오구상완 인대, 그 아래에 극상건과 견갑하건의 섬유들, 그리고 심부 오구상완 인대가 존재하고, 가장 하부에 상관절와 상완 인대가 존재한다. 오구상완 인대는 오구돌기 위측면의 기저부에서 2 cm 넓이로 시작된다. 4 표재부에 존재하는 섬유들은 회전근 간격을 건너가서 상완골 대결절의 내측부에서 극상건의 전방섬유들과 합쳐져 상완이두건 sling 의 외측부를 형성한다. 오 262

윤종필 등 : Forgotten Triangle: Rotator Interval 구 상완인대의 심부섬유들은 상관절와상완 인대와 견갑하건의 상부 섬유들과 합쳐져 상완이두건 sling 의 내측부를 형성한다. 오구상완인대를 과연 인대라고 부를 수 있는지에 대해서는 논란의 여지가 있으며, 많은 연구자들은 5-7 그 동안 견관절의 관절낭이 두꺼워지거나 주름이 생기면서 만들어진 관절 외 섬유 구조물이라고 기술해 왔다. Neer 등 8 일부 연구자들이 오구 상완인대가 오구돌기 기저부의 외측에서 시작하는 뚜렷히 구분되는 조직으로 인식하긴 하였으나 외측에서는 회전근 개 건들과 합쳐진다고 하였다. 상관절와 인대는 관절와순의 약 12시 방향에서 기원하는 구조물로서 7,9, 오구 상완인대의 심부에서 관절낭과 합쳐지면서 회전근 간격의 바닥을 가로질러 주행한다. 외측으로는 심부 오구상완 인대와 결합하여 상완 이두건의 반향성 활차 (reflection pully) 를 형성한다. 2 Biomechanics 1. 관절와 상완 관절의 안정성 및 가동성견관절의 안정화 및 수동적 운동에 회전근 간격의 구조물들이 각각 어떤 역할을 하는지 밝히기 위한 많은 연구들이 시행되었다. 회전근 간격이 상완골 두의 후하방 전위를 막아주고, 회전근 간격의 중첩술 등을 시행하면 외회전 장애가 발생한다는 것에는 대부분의 연구자들의 의견이 일치하지만, 어떤 구조물이 더 중요한 역할을 담당하는지에 대해서는 이견이 있다. Ovesen 과 Nielsen 10 은 오구 상완 인대가 하방 안정성에 좀 더 중요한 역할을 한다고 주장하였으나 상관절와 상완인대를 오구상완인대나 전방 관절낭과 따로 구분지어 생각하지 않았다. Boardman등 11 은 오구상완 인대가 상관절와 상완 인대보다 견인력에 더 잘 버틴다고 하였으며, Warner 등 12 은 상관절와 상완안대와 오구상완 인대를 각각 검사하였을 때, 상관절와 상완 안대만이 견관절의 하방전위를 막는 의미 있는 역할을 하였다고 하였다. Cooper 등 9 은 오구상완 인대가 실제로는 인대구조가 아니기 때문에 인대와 같은 제어 장치로서의 역할은 없을 것이라고 하였다. Ferrari 등 13 은 내전위치에서 견관절을 외회전 하였을 때 전방 및 근위 관절낭이 팽팽해진다는 것을 눈으로 확인하였으며, 다른 많은 사체 연구에서도 비슷한 결과를 확인 할 수 있었다. 6,14 흔히 인용되는 연구인 Harryman 등 7 의 사체연구에서 회전근 간격이 견관절의 안정성과 가동성에 어떤 영향을 주는지 알아보기 위하여 회전근 간격을 순차적으로 잘랐다가 다시 복원시켜 그 차이를 비교 하였는데, 회전근 간격의 관절낭 섬유를 자르면 전방 굴곡, 신전 및 외회전이 증가된다는 것을 알 수 있었다. 게다가, 회전근 간격을 잘랐을 때 견관절의 특정 움직임이 증가하는 것과 더불어 상완골두의 전위 또한 증가하였는데, 회전근 간격을 자르면 외전-외회전 위치에서 전방전위가 증가하였고, 하방 sulcus 가 증가하였다. 그러나 가장 두드러진 특징은 경미한 정도의 외전-외회전 위치에서 후방으로 힘을 가했을 때 50% 의 사체에서 후하방 탈구가 발생하였다는 것이다. 저자들은 회전근 간격이 전방굴곡와 외회전을 막아주는 제어 장치 (checkrein) 로 작용한다고 결론내렸으며, 추가적으로 외전-외회전 위치에서 후방안전성에 기여하는 기능이 있다고 하였다. Neer 등은 오구 상완 인대를 잘랐을 대 외회전이 33도 증가한다고 하였고, Tetro 등 15 은 관절경 수술에서 회전근 간격을 잘랐을 대 외회전이 ( 내전위치에서 ) 36도 증가하였고, 외전 위치에서 12도 증가하였다고 하였다. 263

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 2. 회전근 간격의 이완과 불안정성견관절 불안정성의 원인은 다인성 과정으로 설명되는데, 정상 회전근 개의 기능, 관절낭 인대구조의 변화, 뼈의 해부학적 모양의 변화 등이 견관절의 동역학적 변화를 초래하여 불안정성을 야기하게 된다. 관혈적 수술에서는 회전근 간격의 병변에 대한 기술이 간혹 있었지만 관절경적 환경에서는 전방관절낭 조직의 질을 평가하는 것이 어렵다. 일반적으로 활액막과 관절낭 층이 분명한 결손 없이 전방에 존재한다. 견관절 불안정성의 관혈적 재건술에서 회전근 간격에 존재하는 조직층이 매우 약해져 있는 것을 확인할 수 있으며 쉽게 파열되어 관절낭에 결손이 생길수 도 있다. 특히 관절낭 수술을 위해서 견갑하근을 절개하는 경우에 그러한 경우가 더 잘 관찰된다. 관절경적 회전근 간격의 폐쇄에 대한 생역학적 효과에 대한 연구가 사체 모델에서 시행되었는데, Harryman 등 7 은 최초에 회전근 간격을 잘랐다가 다시 중첩술을 시행하면 상완골두의 하방 및 후방전위에 대한 억제력이 증가한다는 것을 발견하였다. 당시에 중첩술은 오구 상완인대는 약 1 cm 정도 내측에서 외측으로 pants over teat 방식으로 시행하는 것이었다. 이 방법은 다방향성 불안정성을 갖고 있는 환자의 치료에 유용하다고 생각되었으나, 현재의 관절경적 회전근 간격의 폐쇄는 기존의 방법과 매우 다른 방식으로 시행된다. 현재는 관절경적 수술이든지 관혈적 수술이든지 간에 대부분의 회전근 간격의 폐쇄를 하방에서 상방으로 폐쇄하는 방식을 사용하며, 초기에 사용하던 방식은 거의 사용하지 않는다. 그들의 보고와는 달리 외회전의 극적인 감소 ( 약 35도 ) 가 최근 관절경적 사체 연구에서는 보고되고 있지 않다. 현재의 관절경적 수술 기법에서는 회전근 간격을 하방에서 상방으로 폐쇄하기 때문에, Harryman 등 7 이 최초에 기술했던 것과 같이 전방 관절낭이 짧아지지 않는다. Yamamoto 등 16 은 상관절와 상완 인대의 전방을 견갑하근이나 중관절와 상완 인대의 상부에 두 개의 상-하방 봉합으로 회전근 간격을 폐쇄시키면 외전-외회전 위치에서 전방전위가 감소되고, 내전 위치에서 후방 전위가 감소되는 것을 관찰하였다. 동시에 외회전 및 외전의 수동 운동범위가 감소하였다. Plausinis 등 17 은 관절경적 회전근 간격 폐쇄를 시행했을 때, 외회전의 수동운동범위와 전방전위는 감소되지만 후방전위의 변화는 없다고 하였다. 하지만 회전근 간격의 폐쇄는 확실하게 전방 전위를 감소 시켰다. Provencher 등 18 은 다방향성 불안정성 모델에서 회전근 간격을 폐쇄하면 외전위치에서 전방-후방 전위는 감소하지만, 총 회전운동 범위에서는 비슷한 정도의 손실을 감수해야한다고 하였다. 이러한 연구들을 통해서 관절경적 회전근 간격 폐쇄는 외전 위치에서 전방 전위를 감소시키는 데는 효과가 있지만, 후방 및 하방 전위에 대한 효과는 예상하기 힘들고 거의 틀림없이 외회전이 감소한다는 것을 알 수 있다. 불안정성 수술에서 회전근 간격의 이완 견관절 불안정성에 대한 수술 시에 회전근 간격의 중첩술의 필요성에 대해 고민해야 한다. 골 결손이 없는 재발성 불안정성의 주된 치료법은 관절경적 연부 조직 수술이며, 이는 주변 견관절 근육들의 손상을 최소화하여 환자들의 이환을 줄여주는 좋은 수술이라 생각된다. 회전근 간격의 폐쇄는 과도한 외회전과 하방이완이 있는 환자 중, 수술 후에 운동 범위의 감소가 기능적으로 크게 264

윤종필 등 : Forgotten Triangle: Rotator Interval 문제가 되지 않는 환자들만을 대상으로 하여야 한다. 관절낭의 용적이 크다면 관절 공간을 감소시키는 데에는 하방 관절낭 중첩술만으로 충분한 경우가 많으며, 그 후에도 교정되지 않았을 때 회전근 간격의 폐쇄를 고려해 볼 수 있다. 회전근 간격의 폐쇄는 수술 후에 관절 운동 범위의 감소를 초래할 수 있기 때문에 모든 불안정성 환자를 대상으로 일상적으로 시행해서는 안된다. 회전근 간격 폐쇄의 수술적 기법 임상적으로 회전근 간격의 폐쇄를 고려해야하는 경우가 두가지 있는데, 첫째는 다방향성 불안정성이고, 둘째는 하부 관절낭 봉합술로 의도했던 관절의 용적 감소가 충분하지 못해서 이전의 불안정성 복원술이 실패한 경우이다. 대부분의 관절경 관련 문헌에 기술된 바와 같이 회전근 간격의 폐쇄는 근본적으로 중관절와 상완 인대를 극상건의 전방에 근접시켜주어 관절낭의 용적을 줄여주는 적을 목적으로 하는 수술이다. 회전근 개 폐쇄를 시행하기에 앞서 상완은 30 외전, 30 외회전 시킨 상태로 위치시켜 전방 구조물의 과도한 긴장을 피해야 한다. 두 가지 방법의 관절경적 회전근 간격 폐쇄 수술이 있는데, 첫째는 직접 회전근 개가 폐쇄되는 것을 관찰하는 맹검 (blind) 봉합법이고, 둘째는 견봉하 공간에 관절경을 위치시키고 매듭짓는 것을 눈으로 직접 확인하는 방법이다. 술자의 경험과 선호에 따라 둘 중 한가지 방법을 선택한다. 매듭을 묶고 관절 내에서 관절낭이 중첩되는 것을 관찰하기 위해서는 두 번째 후방삽입구가 필요한데, 저자들은 가능하면 불안정성이 있는 환자에서 후방 관절낭에 추가적인 절개를 하지 않는다. 이러한 기본적인 술기가 보고된 이후 회전근 간격 폐쇄를 위한 다양한 관절경 수술기법이 보고되었다. 하지만 사용된 술기와 상관없이, 절차의 기술적 측면에 대한 외과 의사의 경험이 아마 모든 회전근 간격 폐쇄에서 성공을 예측하는 가장 중요한 요소일 것이다. 임상결과 관절경을 통한 회전근 간격의 폐쇄에 관한 여러 문헌이 있다. 불안정성에서 안정성을 강화하기 위한 회전근각견의 폐쇄의 이용은 전방 및 후방 불안정성, 다방향성 불안정성에서 연구되어 왔지만, 아직까지 명확한 적응증에 대해서는 이견이 있다. 전방불안정성에서 회전근 간격의 폐쇄는 재발율을 개선한다는 보고가 있었다. 하지만 아직까지 이러한 부분에 대한 명확안 답을 주기 위한 임상적인 시도는 없었으며, 술 후 외회전의 감소에 대한 염려가 있다. 다뱡향성 불안정성의 복원술에서 회전근 간격은 주로 관절낭의 중첩술과 봉합에 의해 이루어진다. 후방불안정성에서 회전근 간격의 폐쇄술에 대한 문헌의 거의 없는 상태이며, 최근에 Bradley 19 와 Provencher 20 등의 연구에서는 회전근 간격의 폐쇄를 시행하지 않아도 성공적인 결과를 보였다고 보고하였고, Savoie 등 21 은 회전근 간격의 폐쇄술을 시행한 대부분의 환자에서 좋을 결과를 보였다고 보고한 바 있다. 회전근 간격의 폐쇄는 견관절의 불안정성에서 다양한 형태로 정의되고, 생역학적인 분석과 수술 술기의 발전 뿐만 아니라, 임상적인 연구를 통해 그 역할에 대해 명확한 이해가 필요하다. 265

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 결론 회전근 간격에 나타나는 병변에 대한 치료에 대해서 아직은 논란이 있다. 회전근간격의 수술적인 치료가 불안정성을 동반한 특정한 환자군에서 적응증이 될 수 있지만. 생역학적 임상적인 근거에 대해서는 아직은 명확한 결론이 없는 상태이다. 최근의 사체연구에서는 회전근 간격의 폐쇄가 견관절의 전방안정성을 개선한다고 하였으며, 아직 논란이 있지만, 후하방 불안정성을 가진 환자에서 회전근 간격의 폐쇄를 시행하고자 할 때는 각별한 주의가 필요하다. 추후 연구에서는 어떤 상태의 견관절의 불안정성 명확한 적응증과 수술술기의 개선, 술 후 결과에 대한 연구를 통해 견관절의 불안정성에서 회전근간격의 폐쇄의 역할에 대해 명확히 할 필요가 있다. Reference 1. Neer, C. S. The classic: displaced proximal humeral fractures: part i. classification and evaluation. Clinical Orthopaedics and Related Research 442, 77-82 (2006). 2. Cole, B. J. et al. The anatomy and histology of the rotator interval capsule of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research 390, 129-137 (2001). 3. Jost, B., Koch, P. P. & Gerber, C. Anatomy and functional aspects of the rotator interval. Journal of shoulder and elbow surgery 9, 336-341 (2000). 4. Hunt, S. A., Kwon, Y. W. & Zuckerman, J. D. The rotator interval: anatomy, pathology, and strategies for treatment. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 15, 218-227 (2007). 5. Cooper, D. E., O'brien, S. J. & Warren, R. F. Supporting layers of the glenohumeral joint. An anatomic study. Clinical orthopaedics and related research, 144-155 (1993). 6. Edelson, J., Taitz, C. & Grishkan, A. The coracohumeral ligament. Anatomy of a substantial but neglected structure. Bone & Joint Journal 73, 150-153 (1991). 7. Harryman, D., Sidles, J., Harris, S. & Matsen, F. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of. The Journal of bone and joint surgery. American volume 74, 53-66 (1992). 8. Satterlee, C., Dalsey, R. & Flatow, E. The anatomy and potential effects of contracture of the coracohumeral ligament. Clinical orthopaedics and related research, 182-185 (1992). 9. Cooper, D. E., O'Brien, S. J., Arnoczky, S. P. & Warren, R. F. The structure and function of the coracohumeral ligament: an anatomic and microscopic study. Journal of shoulder and elbow surgery 2, 70-77 (1993). 10. Ovesen, J. & Nielsen, S. Experimental distal subluxation in the glenohumeral joint. Archives of or- 266

윤종필 등 : Forgotten Triangle: Rotator Interval thopaedic and traumatic surgery 104, 78-81 (1985). 11. Boardman, N. D. et al. Tensile properties of the superior glenohumeral and coracohumeral ligaments. Journal of shoulder and elbow surgery 5, 249-254 (1996). 12. Warner, J. J., Deng, X.-H., Warren, R. F. & Torzilli, P. A. Static capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. The American journal of sports medicine 20, 675-685 (1992). 13. Ferrari, D. A. Capsular ligaments of the shoulder: anatomical and functional study of the anterior superior capsule. The American journal of sports medicine 18, 20-24 (1990). 14. Plancher, K. D., Johnston, J. C., Peterson, R. K. & Hawkins, R. J. The dimensions of the rotator interval. Journal of shoulder and elbow surgery 14, 620-625 (2005). 15. Tetro, A. M., Bauer, G., Hollstien, S. B. & Yamaguchi, K. Arthroscopic release of the rotator interval and coracohumeral ligament: an anatomic study in cadavers. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 18, 145-150 (2002). 16. Yamamoto, N. et al. Effect of rotator interval closure on glenohumeral stability and motion: a cadaveric study. Journal of shoulder and elbow surgery 15, 750-758 (2006). 17. Plausinis, D. et al. Arthroscopic rotator interval closure: effect of sutures on glenohumeral motion and anterior-posterior translation. The American journal of sports medicine 34, 1656-1661 (2006). 18. Mologne, T. S., Provencher, M. T., Menzel, K. A., Vachon, T. A. & Dewing, C. B. Arthroscopic stabilization in patients with an inverted pear glenoid: results in patients with bone loss of the anterior glenoid. The American journal of sports medicine 35, 1276-1283 (2007). 19. Bradley, J. P., Baker, C. L., Kline, A. J., Armfield, D. R. & Chhabra, A. Arthroscopic capsulolabral reconstruction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of 100 shoulders. The American journal of sports medicine 34, 1061-1071 (2006). 20. Provencher, M. T. et al. An analysis of the rotator interval in patients with anterior, posterior, and multidirectional shoulder instability. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 24, 921-929 (2008). 21. Savoie, F. H., Holt, M. S., Field, L. D. & Ramsey, J. R. Arthroscopic management of posterior instability: evolution of technique and results. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 24, 389-396 (2008). 267

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) SLAP Repair and Avoidance of SSN Injury 정 진 영 가톨릭의대 Introduction 상부관절와순 전후방 (SLAP) 병변은 공을 던지는 동작을 하는 운동선수의 기능 저하 (Disabled throwing shoulder) 와 그외의 머리 위로 하는 동작이 잦은 직업군에서 주요한 요인으로 작용한다. 따라서 이런 환자군에서 SLAP 병변에 대한 정확한 이해와 치료는 기능의 회복을 위한 중심적인 요소이다. 하지만 SLAP 병변에 대한 진단 과정과 치료 결과는 일관적이지 않으며 활동으로의 복귀 여부 또한 다양한 결과를 보이며 대개 부정적인 경우가 많다. 이러한 이유로 SLAP 병변에 대한 진단 및 치료에 대한 가이드라인에 대한 재정립이 필요하다. 상부 관절와순 손상에 대한 봉합은 대개 관절경 적으로 이루어지나 제한된 portal 및 위치의 제약으로 경우에 따라 상견갑 신경의 손상이 발생할 수 있으며 이를 피하기 위해서 몇가지 고려할 사항이 있다. SLAP Classification Snyder 등에 의해 SLAP 병변이 명명된 뒤 (1990) 4가지의 기본적 분류가 시행되었으며 이 분류는 치료방법의 결정 및 장기 추시 결과에 대한 예측을 가능하게 한다. 단순 변연절제술 (simple debridement) 로 치료가능한 1형은 상완 이두건-관절와순 복합체는 안정적으로 부착되어있으나 상부 관절와순 연의 세동 (fraying) 을 보인다. 가장 흔한 2 형은 상완 이두건-관절와순 복합체가 상부관절와와 완전 분리되어 불안정성을 보이는 경우로 관절와 상결절 (supraglenoid tubercle) 을 기준으로 흔히 상완 이두건의 후방으로 병변이 진행되는 경우가 흔하나 전방 혹은 전후방으로 진행되는 경우가 있으며 이를 따로 분류하기도 한다. 상완 이두건-관절와순 복합체의 불안정성의 기준은 상완 이두장건의 견인에 의해 관절와순이 3 mm 이상 이동하며, 병변이 지속되어 부착부위의 출혈 혹은 섬유성 육아조직 (fibrous granulation tissue) 이 관찰되고 상부 관절연골의 변성으로 판단할 수 있다. Burkhart 등이 기술한 peel- 268

정진영 : SLAP Repair and Avoidance of SSN Injury back test ( 관절경 검사 도중 외전 및 외회전을 시켜보면 외회전함에 따라 관절와순이 내측으로 이동하며 clunk 를 느낄수 있음 ) 를 이용하여 관절경 소견으로 확인할 수도 있다. 이러한 2형 병변은 suture anchor 를 이용한 봉합술을 시행하여 관절와 순을 재부착시킴으로써 견관절의 불안정을 예방할 수 있다. 고령의 환자의 경우에는 회복의 가능성이 떨어지고 지속적인 동통이 남는 경우가 많아 이두장건 부착술을 같이 시행해야 좋은 것으로 알려져 있다. 3형은 bucket-handle 형태의 종적인 파열이나 안정성은 유지되는 경우이며 수술적 치료는 파열된 부위를 절제 후 상완 이두건-관절와순 복합체가 관절와 연에서 쉽게 분리되는 경우에는 상완 이두건의 관절와 상결절로의 고정을 하는 것이 좋다. 4형은 bucket-handle 형태의 파열이 상완 이두건까지 연장되어 불안정성을 가지게 된 경우로 상완 이두건의 30% 이하만 침범된 경우에는 절제가 가능하나, Snyder 등은 1/3 이하의 병변의 경우 봉합술을 고려해볼 것을 권고하였다. 이외에도 2가지 이상의 병변 분류가 적용되는 복합 파열이 있으며, Maffet 등이 Snyder 의 분류법에 3가지 형을 추가하여 전하방부의 Bankart 병변이 상부로 연장된 경우를 5형, 2형의 병변에 불안정한 부분 관절와순 파열이 동반된 경우를 6형, 2형의 병변이 중 관절와 상완 인대까지 연장된 경우를 7형으로 분류하기도 하였다. SLAP Management SLAP 병변의 진단은 대개 증상 및 이학적 검사, 영상 검사의 결과를 통합적으로 판단하여 시행하게 되는데 증상의 경우, 주로 30세 미만의 남자에서 생기며 공을 다루는 운동 선수의 경우 우세수에서 많이 발생하게 된다. 주로 후방 견관절 통을 호소하며, 외전 및 외회전 (ABER position) 시에 염발음과 함께 심한 통증을 호소한다. 이학적 검사로는 크게 상완 이두 장건에 대한 검사, 마찰 검사, 전상방 전위 검사로 나누어지게 되는데, 상완 이두 장건에 대한 검사로는 biceps tenderness, speed test, Yergason 검사를 시행하게 된다. 마찰 검사는 compression-rotation test, relocation test, O Brien test 등을 시행하게 되며 전상방 전위 검사는 Whipple test, Kibler test 등을 시행할 수 있다. 이러한 이학적 검사는 한가지를 통하여 진단을 내리기는 힘들며, 여러 가지 test 의 결과를 종합적으로 판단해야 한다. 영상 검사로는 MRI 검사를 대표적으로 시행하게 되는데 단순 MRI보다는 조영술을 통한 검사 (MR arthrogram) 를 시행함으로써 정확도를 높일 수 있으나 meniscus-type 형태의 관절와순의 경우는 병변과의 감별에 제한을 가지는 한계점을 가지고 있다. Kibler 등에 의해 발간된 Current Practice for the Diagnosis of a SLAP Lesion : Systematic Review and Physician Survey (Arthroscopy, 2016) 에서 SLAP 병변의 진단 과정을 다룬 26개의 논문을 검토하였으며 진단을 하는 과정에서 history, clinical examination, imaging, arthroscopic findings의 4 개의 분야를 각각 적용하는 범위와 방법의 동일성에 대하여 알아보았다. 진단 방법, 진단 방법을 적용하는 범위, 실제 연구자가 서술하는 방식의 차이, 연구자가 중요하다고 생각하는 진단 방법 등 4개의 분야에 대하여 조사하였는데, 적용하는 종류와 범위가 일관성을 보이지 않았으며, 이학적 검사의 경우 26개의 검토 논문의 저자가 서술하는 sensi- tivity 및 specificity 에서 일치하는 경우가 적었다. 또한 4가지 진단 분야에서 중요도의 순위를 매겼을 때, arthroscopic finding 이 1순위와 4순위에서 가장 많이 지목되며, imaging 은 3순위에, 또한 history 와 clinical examina- 269

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) tion을 그룹화했을 경우 imaging 과 arthroscopic findings 을 그룹화한 것보다 높은 순위를 차지하는 등 연구자에 따른 진단 방법이 획일화 되지 않은 결과를 보였다. 물론 retrospective study 였으며 각각의 논문 발간 시기에 차이가 있고, 연구자와의 survey 에서 다른 의견을 제시하는 등의 한계점은 있었으나, 아직 SLAP 병변의 진단 방법에 있어서 획일성을 가지고 분별된 guideline 이 없음을 의미한다. SLAP 병변의 분류에 따른 치료방침은 상기 저술한 바와 같이 기본 방침은 통용되고 있으나 실제 치료 적응증과 수술 기법, 수술 후 재활 과정에 대하여는 여러가지 이견이 있는 상태이며 이에 대하여 1) 봉합술의 적응증이 다양할 것임, 2) 보고된 수술 기법의 다양성, 3) 봉합술이 적절히 되었음을 결정하는 criteria 의 부재, 4) 재활 과정에 대한 pro- tocol 이 부족하며, 5) 이러한 내용에 대한 합의 과정이 부족함에 대하여 연구하였으며, 그 결과 적응증은 46% 의 논문에서만 언급되었으며, anchor type 과 개수 또한 다양하였으며, anchor 위치는 12 시를 기준으로 다양하게 서술되었고 suture configuration 과 knot type 도 각각 다른 선호도를 보여주었다. 봉합술의 완료에 대하여는 11% 만이 언급되었으며, probing 이나 palpation 에 의한다고 되어 있으나, 다른 수술 기법과 비슷한 형식의 봉합의 완료에 대한 언급 ( 예를 들어 peel back 현상이 없어진다는 등 ) 이 없다는 것을 보여주었다. 결과적으로 현재의 SLAP 병변에 대한 치료는 여러가지 controversy 를 가지고 있으며 이로 인해 결과의 예측을 불확실하게 만드는 요소가 된다. 수술적응증이나 수술기법에서의 guideline, 수술 후 재활과정이 다양함으로 인하여 SLAP 병변의 치료방법에 대하여 여러 의문증이 제기되고 있는 실정임을 알 수 있다. Avoidance of SSN SLAP 또는 상부 관절순 봉합 시 posterolateral portal 을 이용하면 anchor 를 삽입하는 각도 및 봉합이 용이할 수 있다. 그림 1에서와 같이 기존의 anterolateral portal 이용할 경우는 드릴이나 anchor 의 각도가 상견갑 신경의 경로를 통과할 수 있으므로 주의를 요한다 ( 그림 1, 2). 실제로 Chan 등의 사체를 이용한 해부학적 연구에 의하면, drill 통과 시점을 anterosuperior, low posterosuperior and high posterosuperior 3가지로 나누어 drill 을 각각 41 그림 1. Sagittal and axial view of glenoid anatomy of right shoulder showing orientations of anterosuperior and posterosuperior portal (Port of Wilmington). 270

정진영 : SLAP Repair and Avoidance of SSN Injury 번 20 mm 깊이로 통과시켰을 때 anterosuperior 시점은 29% 에서 medial glenoid wall 이 통과되었고 그 중 8% 에서 신경 손상이 발생하였다. Low posterosuperior 시점은 14% 에서 medial glenoid wall을 통과하였으나 신경 손상은 67% 에서 발생하였고, 반면에 high posterosuperior 시점은 medial wall 을 통과한 것도 없고 신경 손상도 없었다 ( 그림 3). 따라서, 관절경 수술 시 기본적으로 사용하는 anterosuperior portal 이나 posterior portal 을 통한 drilling 이나 anchor 의 삽입은 상견갑신경이 지나는 glenoid medal wall을 관통할 가능성이 매우 높고, 특히 low posterosuperior portal 은 신경 손상의 가능성이 높음을 유의해야 한다. 이러한 신경 손상의 가능성을 줄이고 anchor 삽입 각도를 적절히 하기 위해서는 회전근을 관통하는 high posterosuperior portal 또는 Port of Wilmington 을 이 그림 2. 3D view of the relationship between drill and suprascapular nerve. 그림 3. Drill hole locations on peripheral rim of right glenoid relative to biceps tendon. 271

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 용하는 것이 바람직하다. Reference 1. Kibler WB, Sciascia A. Current Practice for the Surgical Treatment of SLAP Lesions: A Systematic Review. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2016;32(4):669-83. Epub 2015/11/11. doi: 10.1016/j.arthro.2015.08.041. PubMed PMID: 26553961. 2. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2003;19(4):404-20. Epub 2003/04/03. doi: 10.1053/jars.2003.50128. PubMed PMID: 12671624. 3. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 1990;6(4):274-9. Epub 1990/01/01. PubMed PMID: 2264894. 4. Mileski RA, Snyder SJ. Superior labral lesions in the shoulder: pathoanatomy and surgical management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998;6(2):121-31. Epub 1998/07/31. PubMed PMID: 9682075. 5. Nam EK, Snyder SJ. The diagnosis and treatment of superior labrum, anterior and posterior (SLAP) lesions. The American journal of sports medicine. 2003;31(5):798-810. Epub 2003/09/17. doi: 10.1177/ 03635465030310052901. PubMed PMID: 12975206. 6. Waldherr P, Snyder SJ. [SLAP-lesions of the shoulder]. Der Orthopade. 2003;32(7):632-6. Epub 2003/ 07/29. doi: 10.1007/s00132-003-0496-0. PubMed PMID: 12883763. 7. Gregush RV, Snyder SJ. Superior labral repair. Sports medicine and arthroscopy review. 2007;15(4):222-9. Epub 2007/11/16. doi: 10.1097/JSA.0b013e3181595c39. PubMed PMID: 18004222. 8. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT, 3rd, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. British journal of sports medicine. 2008;42(2):80-92; discussion Epub 2007/08/28. doi: 10.1136/bjsm.2007. 038406. PubMed PMID: 17720798. 9. Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH. The evaluation of various physical examinations for the 272

정진영 : SLAP Repair and Avoidance of SSN Injury diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. The American journal of sports medicine. 2008;36(2):353-9. Epub 2007/11/17. doi: 10.1177/0363546507308363. PubMed PMID: 18006674. 10. Pandya NK, Colton A, Webner D, Sennett B, Huffman GR. Physical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of superior labrum anterior-posterior lesions of the shoulder: a sensitivity analysis. Arthroscopy: the journal of arthroscopic & related surgery: official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2008;24(3):311-7. Epub 2008/03/01. doi: 10.1016/j.arthro.2007.09.004. PubMed PMID: 18308183. 11. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British journal of sports medicine. 2012; 46(14):964-78. Epub 2012/07/10. doi: 10.1136/bjsports-2012-091066. PubMed PMID: 22773322. 12. Sciascia AD, Spigelman T, Kibler WB, Uhl TL. Frequency of use of clinical shoulder examination tests by experienced shoulder surgeons. Journal of athletic training. 2012;47(4):457-66. Epub 2012/08/15. doi: 10.4085/1062-6050-47.4.09. PubMed PMID: 22889662; PubMed Central PMCID: PMCPMC3396306. 13. Myer CA, Hegedus EJ, Tarara DT, Myer DM. A user's guide to performance of the best shoulder physical examination tests. British journal of sports medicine. 2013;47(14):903-7. Epub 2013/01/17. doi: 10.1136/bjsports-2012-091870. PubMed PMID: 23322891. 14. Kibler WB, Sciascia A. Current Practice for the Diagnosis of a SLAP Lesion: Systematic Review and Physician Survey. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2015;31(12):2456-69. Epub 2015/09/01. doi: 10.1016/j.arthro.2015.06.033. PubMed PMID: 26321113. 15. Kibler WB, Kuhn JE, Wilk K, Sciascia A, Moore S, Laudner K, et al. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology-10-year update. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2013;29(1):141-61.e26. Epub 2013/01/02. doi: 10.1016/j.arthro.2012.10.009. PubMed PMID: 23276418. 16. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology. Part II: evaluation and treatment of SLAP lesions in throwers. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2003;19(5):531-9. Epub 2003/05/02. doi: 10.1053/jars.2003. 273

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 50139. PubMed PMID: 12724684. 17. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2003;19(6):641-61. Epub 2003/07/16. PubMed PMID: 12861203. 18. Kocaoglu B, Ulku TK, Sayilir S, Ozbaydar MU, Bayramoglu A, Karahan M. Drilling through lateral transmuscular portal lowers the risk of suprascapular nerve injury during arthroscopic SLAP repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Oct;25(10):3260-3263. doi: 10.1007/s00167-016- 4086-1. Epub 2016 Mar 29. 19. Chan H, Beaupre LA, Bouliane MJ. Injury of the suprascapular nerve during arthroscopic repair of superior labral tears: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jul;19(5):709-15. doi: 10.1016/ j.jse.2009.12.007. Epub 2010 Apr 3. 20. Dilisio MF. Editorial Commentary: Our Mentors Were Right, New Is Not Always Better: The Posterolateral Shoulder Trans-Rotator Cuff Portal Is Safe for SLAP Repairs. Arthroscopy. 2018 Feb; 34(2):396-397. doi: 10.1016/j.arthro.2017.11.006. 274

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 상지 프로그램 Session VI. Advanced techniques for complicated cuff tear 좌장 : 김성재, 박태수

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row Jae Chul Yoo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Sungkyunkwan University College of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea 277

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 278

Jae Chul Yoo: Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row 279

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 280

Jae Chul Yoo: Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row 281

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 282

Jae Chul Yoo: Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row 283

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 284

Jae Chul Yoo: Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row 285

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 286

Jae Chul Yoo: Arthroscopic Subscapularis Repair: Single vs. Double Row 287

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) Subscapularis (Anterosuperior Cuff Tear): A/S Interval Slide-in-continuity 송 현 석 가톨릭의대 Indication - In the cases with involvement of the subscapularis tendon, mobilization techniques are required for the subscapularis tendon to allow repair of the entire rotator cuff to a lateral bone bed in a tension-free manner. - improves mobility of both the subscapularis and supraspinatus - without disrupting the comma tissue (the medial coracohumeral ligament and superior glenohumeral ligament) ; facilitates repair of the posterosuperior cuff ; maintains a rotator cable attachment anteriorly cf. It is difficult to repair of the divided 2 flaps of cuff tissue because of the floppy nature of the tissue flaps. Technical tip - making the window in the rotator interval ; because of the propensity of the coracohumeral ligament to rigidly shorten and thereby tether the rotator cuff medially. ; because the medial attachment of the corocohumeral ligament is removed - release of the subscapularis tendon - while viewing through a lateral portal, a shaver is introduced through an accessory lateral portal 288

송현석 : Subscapularis (Anterosuperior Cuff Tear): A/S Interval Slide-in-continuity - the soft tissue overlying the posterolateral aspect of the coracoid tip and coracoid neck is excised. - This is continued toward the lateral aspect of the base of the coracoid as much as possible, which essentially excises the origin of the coracohumeral ligament. cf. Anterior interval slide - An anterior interval slide will create 2 separate flaps of tissue (an anterior flap consisting of the subscapularis tendon and rotator interval, and a posterior flap consisting of the supraspinatus, infraspinatus, and teres monor tendons. 289

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 290

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) @ Biceps Re-routing (BR) Korean Style for Large to Massive Rotator Cuff Tears Yang-Soo Kim, Hyo-Jin Lee, Dong-Hyeon Kim, Jong-Yeon Seo, Gunil Jang, Sang-Yup Han Department of Orthopedics, Seoul St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea 291

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 292

Yang-Soo Kim, et al: @ Biceps Re-routing (BR) Korean Style for Large to Massive Rotator Cuff Tears 293

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 294

Yang-Soo Kim, et al: @ Biceps Re-routing (BR) Korean Style for Large to Massive Rotator Cuff Tears 295

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 296

Yang-Soo Kim, et al: @ Biceps Re-routing (BR) Korean Style for Large to Massive Rotator Cuff Tears 297

제 6 회 관절경 수술 심포지엄 (ISAKOS Approved Advanced Course) 298