ISSN(print) 2093-9841 대한치과보험학회지 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance 제 2 권제 1 호 2011 년 Vol. 2, No. 1, 2011
대한치과보험학회지 제 2 권제 1 호 2011 목차 인사말양정강 원저 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 권정훈, 이민혜, 양정강, 김기덕, 정복영, 방난심, 도레미, 박원서 / 1 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과인식 김영경 / 15 정보 현지조사제도및부당청구사례 치과보험청구 Q&A 2011 건강보험통계와해설 정순자건강보험심사평가원급여조사실부장 / 23 오보경대한치과보험학회교육이사 / 33 대한치과보험학회편집위원회 / 37
인사말 시작이반이라는말은분명맞는것같습니다. 돌아보니지난 1년간춘계학술대회및정기총회 (3월), 교육위원회구성 (3월), 임원워크숍 (7월), 학술집담회 (9월), 학회홈페이지마무리 (9월), 그리고추계학술대회 (10월) 등참으로많은행사들을치렀습니다. 특히추계학술모임은대회일주일전에사전등록이마감되는고마운일도겪었습니다. 그러나시작과함께이룬반외에나머지반을채우는일이결코만만치않다는사실도경험했습니다. 요즘치과계는불법네트워크병원을비롯하여여러형태로힘든상황을겪고있습니다. 물론우리들에게는자랑해도될만한일들이제법있음에도불구하고이렇게자꾸부끄러운일들만세상에알려지는까닭에안타깝고씁쓸한이즈음입니다. 그러하기에당초학회의지향점인 자연치아의평생보존 과자긍심을안고천직을수행할수있는 치과보험제도개혁 에일조할수있는학회로지속발전하기를간곡히바라는바입니다. 또한 2011년을마무리하면서발간하는두번째보험학회지가우리치과계를순방향으로나아가게하는데조금이나마보탬이되기를바랍니다. 이처럼학회의발전에따라치과계도치과보험에대한높은관심과배려를통해개원가여러분들뿐아니라대학가에까지전해지기를기원합니다. 끝으로좌절의길목에서또다시걸음을이어주신학회임원여러분과학회에관심을보여주시는여러 분께고마움을전하면서, 2012 년새해에는젊은피의수혈로학회가더욱도약할수있기를기대합니다. 감사합니다. 학회장양정강
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의대한치과보험학회지과정내건강 2011;2(1):1-14 교육실태 1 원저대한치과보험학회지제 2 권제 1 호, 2011 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance Vol. 2, No. 1, 2011 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 권정훈 1, 이민혜 1, 양정강 2, 김기덕 1, 정복영 1, 방난심 1, 도레미 1, 박원서 1 1 연세대학교치과대학통합진료학과, 2 서울치과병원 The Research on the actual condition of health insurance education in the course of Advanced General Dentistry(AGD) Jeong-Hoon Kwon 1, Min-Hye Lee 1, Joung-Kang Yang 2, Kee-Deog Kim 1, Bock-Young Jung 1, Nan-Sim Pang 1, Re-Mee Doh 1, Wonse Park 1 1 Department of Advanced General Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University, 2 Seoul Dental Hospital Objectives : The purpose of this study is to survey the general recognition of dental insurance and the actual condition of insurance education, then to offer the reference for AGD resident education requisite to qualification renewal. Method : 129 questionnaires were sent out to AGD residents and people who completed the AGD course in 20 dental hospital and 49 were returned(return rate: 38.0%). The questionnaires with 21 questions about dental health insurance education were sent by e-mail and fax from 2010.11.15 to 12.4. Results and Conclusion : Most respondents felt the need of insurance education in the course of AGD. However, this study finds out insufficient insurance education in AGD course, caused by inadequate education system of health insurance, lack of education time and impractical contents. In AGD course, expanding the education about health insurance would complement insufficient curriculum in the undergraduate dental college. 색인 : 통합치과전문임상의, 교육, 치과보험 Key Words : Advanced General Dentistry, Education, Dental insurance 권정훈과이민혜는이논문에동등하게기여하였음 ( 공동제 1저자 ). * 교신저자 : 박원서, 우120-752 서울시서대문구신촌동 134번지연세대학교치과대학병원통합진료과, Tel: 02-2228-8985 Fax: 02-2227-8906 E-mail: wonse@yuhs.ac 투고일자 : 2011.11.15, 심사일자 : 2011.11.30, 게재확정일자 : 2011.12.13.
2 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 I. 서론 1.1. 통합치과전문임상의 (AGD : Advanced General Dentistry) 수련제도란? AGD 수련제도란전문과목에서지니지못한치과전반적인영역에관한일정수준이상의임상능력을지닌양질의개원의양성교육프로그램운영및치과대학임상교육과정에관한제도를말한다. 이제도는국민에게양질의치과진료를제공하여치과진료에대한국민들의신뢰를향상시킴으로써국민구강건강증진에기여하기위한목적으로시작되었으며, 치의학수준의발전에긍정적영향을끼치고국민구강보건에대한국민들의의식향상, 검증되지않은무분별한강좌및사교육비증가억제, 의료분쟁증가억제, 일차의료기관의의료의질강화, 치과의사전문의제도하의지역간, 전문과목별인력수급불균형문제해소등을해결하기위해도입되었다. 국내에서는 2006년에연세대학교치과대학병원통합진료과가최초로설립되어우리나라 AGD 수련제도운영모델의지침이되고있으며, 현재 27개의 AGD 수련병원이운영되어개원전임상능력배양, 치과대학학부임상교육의불충분한점을해소, 효율적인의료전달체계조성, 일차의료기관의의료의질향상, 자의적 / 임의적연수프로그램의부정적측면을극복하는등의긍정적영향을끼치고있다. 그러나 AGD 수련내용이각과목별임상교육에치중되어있어, 수련을마친후개원의및봉직의로서활동시치과건강보험에대한이해부족및보험청구의어려움을겪게되고, 이로인한보험재교육이필요하게되는실정이다. 1.2. 연구배경및필요성 보험은대수의법칙 (the law of large numbers) 에따라다수의동질적위험을결합함으로써손해를감소시키거나제거하려는사회경제적제도이다. 단순히말하면위험 (risk) 의결합을통해불확실성 (uncertainty) 을확실성 (certainty) 으로전환시키는사회적도구라고할수있다. 건강보험은질병, 부상, 분만또는사망등의위험에대처할수있도록의료비용을지불해주는보험의한유형이다 1). 우리나라에서치과건강보험의도입은치과의료서비스에대한실질수요를증가시켜시장을확대하고의료산업을발전시키는데크게기여하여왔으나전체요양기관종별급여비중치과급여가차지하는비율은현저히낮은수준에머무르고있다. 시행추진중인 틀니보철치료의급여화 등치과보험의보장성확대가화두가되고있는지금, 한국치과계는 1997년치과건강보험도입이래가장중요한기로에서있다고도볼수있다. 치과건강보험은사회보장, 즉복지의측면에서필수적인부분이기도하지만, 양적공급보다더중요하다고볼수있는의료서비스의질적인측면및시장성또한중요하므로다양한의견수렴을통한국민의공감대형성이요구되며이과정에서치과계가주도적역할을해야하는것이다. 최근의외부환경변화속에서대한민국치과계의나아갈방향을새롭게모색해보는것은현시점에서필수적이며그과정에서치과보험에관한치과의의시각을재정립할필요성이있으며, 특히개원을주로하게되는 AGD 수련의들이보험에관해정확히교육받는것은매우중요하다. 본연구의목표는 AGD 수련과정중보험에대한전반적인식에대해알아보고보험교육에관한실태를정확히파악하여, 차후 AGD 수련의교육, 자격갱신요건등에참고가될기초자료를제공하는것이다. II. 연구대상및방법 2.1. 연구대상통합치과전문임상의 (AGD) 과정을실시하고있는전국 20개병원의수련의및수료자 129명 ( 수련의
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 3 101명, 수료자 28명 ) 을대상으로설문하였으며, 이중 49명 ( 수련의 31명, 수료자 18명 ) 으로부터설문을회수 ( 회수율 38.0%) 하여결과를산출하였다. 2.2. 연구방법 치과건강보험교육에관한 21개문항으로이루어진설문조사는전자메일과 Fax를통하여 2010년 11월 15일부터 12월 4일까지진행되었다. 연구대상은두가지기준으로나뉘어분석되었는데첫번째기준은치과건강보험교육수혜여부이고두번째기준은 AGD 수료여부이다. 전자를기준으로치과건강보험교육을받은경험이없는집단과교육경험이있는집단으로나뉘고, 후자를기준으로 AGD 과정중의수련의군과 AGD 수련을끝마친수료자군으로나뉘어연구가진행되었다. III. 연구결과 치과건강보험에관한교육을받은경험이있는지에대한질문에 예 로답한사람이 65.3% 를, 아니오 라고답한사람이 34.7% 를차지하였다. 표 1. 치과건강보험에관한교육경험유무 변수구분인원비율 (%) 보험교육경험유무 예 32 65.3 아니오 17 34.7 소계 49 100.0 3.1. 치과건강보험에관한교육을받은경험이없는경우 전체중 34.7% 를차지한보험교육무경험자들은, 그이유에대한질문에다수 (58.8%) 가보험교육시스템의미비를꼽았다. 보험교육필요성을느끼지못해서 라고대답한비율은 11.8% 로매우낮았다. 혼자공부한다 등독학을이유로보험교 육을받지않은비율은 5.9% 로나타났다. 표 2. 보험교육을받은경험이없는이유 보험교육을받지않은이유 인원 ( 명 ) 비율 (%) 보험교육시스템미비 ( 세미나 / 학회의부재등 ) 10 58.8 보험교육필요성을느끼지못해서 ( 적절한보험청구로인한이점을 2 11.8 느끼지못해서 ) 보험청구를직접하지않기때문에 4 23.5 기타 ( 독학..) 1 5.9 소계 17 100.0 보험교육을받은경험이없는설문대상자들은 81.8% 가 AGD 교육과정내에서의보험교육이필요하다고생각하고있었으며대다수가 5시간미만의교육시간이적당하다고답하였다. 표 3. AGD 교육과정내보험교육에관한답변 변수구분인원비율 (%) AGD 교육과정에보험교육이필요하다고생각합니까 필요한보험교육시간 예 9 81.8 아니오 2 18.2 소계 11 100.0 3시간미만 8 57.1 3-5시간 3 21.4 5-7시간 2 14.3 7시간이상 1 7.1 소계 14 100.0 3.2. 치과건강보험에관한교육을받은경험이있는경우 치과건강보험에관한교육을받은설문대상자들은대부분의경우병원보험심사부서담당자에게서강의를들은것으로조사되었다. 현재 AGD 수련을받고있는치과의사들의 77.8%, AGD 수련을마친수료자들의 66.7% 가수련병원의보험심사부서내담당자들로부터보험교육을받았
4 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 표 4. 현치과건강보험교육의세부내용 변수구분 교육주체 교육받은시간 교육후도움정도 ( 교육의유용성 ) 보험교육이도움이된이유 보험교육이도움이되지않은이유 인원 ( 명 ) 비율 (%) 현수련의수료자현수련의수료자 수련기관보험교육담당교수 0 0 0 0 병원보험심사부서담당자 14 12 77.8 66.7 치협, 보험학회등외부기관소속치과의사 3 5 16.7 27.8 심평원등외부기관보험관련전문가 0 0 0 0 보험관련전문컨설턴트 0 1 0 5.6 기타 ( 병원 staff ) 1 0 5.6 0 소계 18 18 100.0 100.0 3시간미만 14 3 77.8 21.4 3-5시간 4 7 22.2 50.0 5-7시간 0 4 0 28.6 7-9시간 0 0 0 0 10시간이상 0 0 0 0 소계 18 18 100.0 100.0 매우그렇다 0 2 0 14.3 그렇다 6 7 35.3 50.0 보통이다 10 4 58.8 28.6 그렇지않다 1 1 5.9 7.1 매우그렇지않다 0 0 0 0 소계 17 14 100.0 100.0 우리나라건강보험시스템에대한이해증진 5 5 23.8 29.4 ( 건강보험시스템과연계하의 ) 진료내용에대한이해증진 4 2 19.0 29.4 적절한보험청구에따른병원수익증가 2 5 9.5 29.4 보험청구과정의용이성 7 2 33.3 11.8 보험청구소요시간의절약 3 0 14.3 0 기타 0 0 0 0 소계 21 17 100.0 100.0 현실과동떨어진교육내용 ( 실제진료와의연계성부족등 ) 5 0 33.3 0 체계적이지못한교육시스템 5 2 33.3 28.6 피교육자의보험교육필요성인식의부재 3 3 20.0 42.9 치과의사의열의및관심부족 1 2 6.7 28.6 강사의능력부족 0 0 0 0 기타 ( 시간부족..) 1 0 6.7 0 소계 15 7 100.0 100.0
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 5 다고답했다. 그다음으로는치협 / 보험학회등외부기관소속의치과의사로부터교육받았다는비율이두군에서각각 16.7%, 27.8% 를차지하였고 AGD 수료자들중 5.6% 는보험관련전문컨설턴트로부터강의를들었다고답하였다. 보험교육시간에관한질문에서는현재 AGD 수련의들의경우 77.8% 가 1시간 ~3시간미만의강의를들었고, AGD수료자들은 50.0% 가 3시간 ~5시간, 28.6% 가 5시간 ~7시간의보험강의를수강한것으로나타났다. 보험교육후도움정도 ( 보험교육의유용성 ) 에관한질문에 AGD 수련의의 58.8% 가 보통이다, 35.3% 가 그렇다 고답하였고, AGD 수료자들은 50% 가 그렇다, 28.6% 가 보통이다 라고답한것으로나타났으며 매우그렇다 고답한비율도 14.3% 로조사되었다. 보험교육을받은후도움이되었다고답한이유에관한질문에서는 AGD 수련의의 33.3% 가보험청구과정의용이성, 23.8% 가우리나라건강보험시스템에대한이해증진을이유로답하였다. AGD 수료자들의경우, 대한민국건강보험시스템에대한이해증진, 보험시스템과의연계하의진료내용 에대한이해증진, 적절한보험청구로인한병원수익증가가각각 29.4% 로동일한비율로나타났다. 3.3. AGD 수련의군과 AGD 수료자군의비교보험교육의필요성인지여부에관한질문에서 AGD 수련의들의 50.0% 가 그렇다, 23.5% 가 매우그렇다, 23.5% 가 보통이다 라고대답한반면, AGD 수료자들의 64.0% 가 매우그렇다, 36.0% 가 그렇다 고답한것으로나타났다. 보험청구를직접하는지여부에관한질문에서 아니오 라는답변이 AGD 수련의의 82.4%, AGD 수료자의 92.9% 를차지하였다. 보험청구과정에서의오류경험유무에관한질문에서는 AGD 수련의의 74.2%, AGD 수료자의 83.3% 가오류경험이있다고답했다. AGD 교육과정내에서보험교육이필요한지에대한질문에서 AGD 수련의들의 89.0%, AGD 수료자들의 100.0% 가 AGD 교육과정중보험교육이필요하다고대답하였다. 적절한보험교육시간을묻는질문에 AGD 수련의들의 50.0% 가 3시간미만이라고답했고, AGD 수료자들은 42.9% 가 5시간-7시간의교육이필요하 표 5. 보험교육의필요성인지정도 보험교육의필요성인지여부 수련의인원 ( 명 ) 수료자인원 ( 명 ) 수련의비율 (%) 수료자비율 (%) 매우그렇다 5 9 23.5 64.0 그렇다 6 5 50.0 36.0 보통이다 5 0 23.5 0 그렇지않다 1 0 2.9 0 매우그렇지않다 0 0 0 0 소계 17 14 100.0 100.0 표 6. 보험청구의직접성여부 변 수 구분 수련의인원 ( 명 ) 수료자인원 ( 명 ) 수련의비율 (%) 수료자비율 (%) 예 2 1 17.6 7.1 직접보험청구여부 아니오 16 13 82.4 92.9 소계 18 14 100.0 100.0
6 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 다고생각하는것으로조사되었다. 우리나라보험환경발전을위하여가장필요한것 이무엇인지를묻는질문에 AGD 수련의의 47.9%, AGD 수료자의 50.0% 가 보험수가현실화 를답하였다. 표 7. 보험청구과정에서의오류경험에관한질문 변수구분수련의인원 ( 명 ) 수료자인원 ( 명 ) 수련의비율 (%) 수료자비율 (%) 보험청구과정에서의오류경험유무 청구과정오류 / 착오경험횟수 예 12 10 74.2 83.3 아니오 6 2 25.8 16.7 소계 18 12 100.0 100.0 1-5번 11 2 71.4 20.0 6-10번 3 4 23.8 40.0 11-15번 0 2 4.8 20.0 16-20번 0 0 0 0 21번이상 0 2 0 20.0 소계 14 10 100.0 100.0 표 8. AGD 교육과정내보험교육의필요성 변수구분수련의인원 ( 명 ) 수료자인원 ( 명 ) 수련의비율 (%) 수료자비율 (%) AGD 교육과정에보험교육이필요하다고생각합니까 필요한보험교육시간 예 16 14 89.0 100.0 아니오 2 0 11.0 - 소계 18 14 100.0 100 3시간미만 9 2 50.0 14.3 3-5시간 6 4 33.3 28.6 5-7시간 2 6 11.1 42.9 7시간이상 1 2 5.6 14.3 소계 18 14 100.0 100.0 표 9. 보험환경발전을위한과제 변수구분 보험환경발전을위해시급한과제 수련의인원 ( 명 ) 수료자인원 ( 명 ) 수련의비율 (%) 수료자비율 (%) 보험수가현실화 11 11 47.9 50.0 보험급여확대 1 1 4.2 4.5 건강보험재정확대 5 2 10.4 9.1 예방중심건강관리정책 ( 일차예방행위의고수가책정등 ) 3 1 8.3 4.5 보험정책개발을도모, 치과보험전문가의양성 6 3 12.5 13.6 보험청구교육을쉽게받을수있도록보다조직적이고체계적인프로그램필요 6 4 16.7 18.2 기타 0 0 - - 소계 32 22 100.0 100.0
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 7 IV. 고찰 본연구는통합치과전문임상의 (AGD) 과정을실시하고있는전국 20개병원의수련의및수료자 129명중회수된 49명의설문조사를토대로치과건강보험교육의실태를파악하고개선방안을모색해보고자하는목적에서진행되었다. 설문결과는치과건강보험교육을받은경험이없는집단과교육경험이있는집단, AGD 과정중의수련의군과 AGD 수련을마친수료자군으로나뉘어분석되었다. 전체설문조사대상자중 34.7% 는치과건강보험교육을받은경험이없다고답하였고, 이는우리나라의료환경하진료업무와보험청구업무간불가분의관계를고려해볼때심각한수치가아닐수없다. 이들중다수 (58.8%) 가그원인을 보험교육시스템의미비 로지적한사실은현치과보험교육의현실을단적으로보여주고있다고할수있다. 즉, 보험교육의양적인측면에서도그부족함이드러나고있는것이다. 수강한보험교육시간을묻는질문에 AGD 수련의들의경우 77.8% 가 1시간-3시간미만의강의를들었고, AGD 수료자들은 50.0% 가 3시간-5시간, 28.6% 가 5시간 -7시간의보험강의를수강했다고답하였는데이는보험교육량의절대적수치가낮음을보여준다. 보험교육의질적인측면에서보아도불충분한점들이지적된다. 보험교육후도움정도에관한질문에서 AGD 수련의의 58.8% 가 보통이다, 35.3% 가 그렇다 고답하였고, 그렇지않다 고답한대상자도 5.9% 가존재하였다. 보험교육이도움이되지않은이유를살펴보면, AGD 수련의들은체계적이지못한교육시스템 (33.3%) 과실제진료와의연계성이부족한교육내용 (33.3%) 을원인으로지적했다. 현재 AGD 교육과정내에서이루어지고있는보험교육자체도실제진료와유기적으로연관된체계적인시스템을가지고있다고보기에는불충분한것이다. 보험교육후도움정도에관한동일한질문에 AGD 수료자들은 50.0% 가 그렇다, 28.6% 가 보통이다 라고답한것으로나타났으며 AGD 수련의가운데는없었던 매우그렇다 고답한비율도 AGD 수료자들중에는 14.3% 로조사되었다. 이러한결과를또다른측면에서보면, AGD 수련병원들이대다수종합병원급에속하여, 보험청구 / 심사업무가의료진과별도로진행되는경우가많기때문인것으로파악할수도있다. 즉대형병원의경우, 진료부서와보험관계부서가독립적으로존재하고서로간의관여도가낮기때문에의료진의보험지식필요성및활용도는낮을수밖에없다. 보험교육이도움이되지않은이유를묻는질문에서 AGD 수련의의 20.0% 가 피교육자의보험교육필요성에대한인식부족 을원인으로답한것은그러한맥락에서이해할수있다. 보험교육을받은후도움이되었다고답한이유에관한질문에서 AGD 수련의의 33.3% 가보험청구과정의용이성, 23.8% 가우리나라건강보험시스템에대한이해증진을이유로꼽았다. AGD 수료자들의경우, 대한민국건강보험시스템에대한이해증진, 보험시스템과의연계하의진료내용에대한이해증진, 적절한보험청구로인한병원수익증가가각각 29.4% 로동일한비율을차지하였다. AGD 수료자들은 AGD 수련의들과달리병원수익구조개선이나병원경영과관련하여실질적으로보험지식을활용하고있음을알수있고이것은보험교육에대한필요성인식과도연관되는결과를보였다. AGD 교육과정내에서보험교육이필요한지에대한질문에서 AGD 수련의들의 89.0%, AGD 수료자들의 100.0% 가 AGD 교육과정중보험교육이필요하다고대답하였다. 적절한보험교육시간을묻는질문에 AGD 수련의들의 50.0% 가 3시간미만이라고답했고, AGD 수료자들은 42.9% 가 5시간-7시간의교육이필요하다고생각하는것으로조사되었다. AGD 수료자들의경우 AGD 수련의들보다보험교육에관한필
8 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 요성을크게느끼고있으며이로인하여 AGD 수련과정내에서도보험교육이필요하다고생각하고있음을알수있다. 이러한조사결과는보험교육의유용성에관한질문으로얻어진결과에서언급했던것과마찬가지로 (AGD 수련의와수료자집단간의 ) 서로다른진료환경때문에발생되는보험지식활용도차이에기인한것일가능성이높다. 즉수련을마치고난후보험교육의필요성에관한인식이높아지게될것이란전망이가능하다. 치과건강보험교육의양적, 질적인향상을위해서는일차적으로치과대학 / 치의학전문대학원교육의강화가필요하다. 그러나현재우리나라의치과대학 / 치의학전문대학원교육과정에서건강보험관련수업의비중은매우낮은편으로대부분의치과의사들은우리나라보험제도및보험청구에관한교육을충분하게받지못한상태에서사회로나오게된다 2). 단적인예로보험청구업무만을보면, 보험청구자는치과의사, 치과위생사, 간호조무사, 행정직직원, 외부대행등으로나뉘어질수있는데청구자별삭감정도는치과위생사가제일낮은것으로나타났다 3). 이것은학교마다차이는있으나치위생과교육과정에보험이론과실무교육이한학기이상포함되어있는것과무관하다할수없다. 또한치과건강보험교육을받은경험이있는집단에서많은수의대상자들이 (AGD 수련의군의 77.8%, AGD 수료자군의 66.7%) 병원보험심사부서내담당자로부터교육을받은것으로나타났는데이는현보험교육이병원운영을위해필요한최소한부분만을감당하고있음을보여주는것이기도하다. 치협 / 보험학회등외부기관소속의치과의사로부터보험교육을받았다는비율이수련의군과수료자군에서각각 16.7%, 27.8% 를차지하였고 AGD 수료자들중에는보험관련전문컨설턴트로부터강의를들었다는비율도 5.6% 있었는데이를통하여치과대학 / 치의학전문대학원졸업후에도접근이가능한, 체계적인 보험교육시스템의마련이시급함을알수있다. 본연구는 129명의 AGD 수련의및수료자를대상으로설문조사를시행하여 49명으로부터설문을회수하였다. 38.0% 로설문회수율이낮았고, 일부문항에대해서는미응답또는복수응답이발생한상태에서통계치를구했다는점에서그한계를가진다. 본설문조사이후발생한수련의및수료자에대한지속적인설문을통한자료의갱신, 설문조사이후발생한 AGD 수련과정중의보험교육변화등에대한추가적인연구가필요할것으로사료된다. V. 결론 연구결과설문대상자의상당수가 AGD 교육과정내에서보험교육의필요성을인지하고있었으나, AGD 수련과정중보험교육시스템의미비, 교육시간의부족, 체계적이지못하고현실과동떨어진교육내용등으로인한양적, 질적인보험교육부족의문제를확인할수있었다. 보험환경의발전을위해서는치과보험을병원운영을위해불가피하게신경써야할부분으로서만이아니라, 적절한진료를위하여치과의사가알고있어야하는필수적인부분으로여기는분위기가치과계에형성되어야하며, 국민구강건강수준의향상을위해정책적인측면에서거시적으로접근해야할필요성도크다. 이를위해서는국민들의치과보험에대한관심및공감대확산이필요하고, 진료를담당하고있는치과의사들의치과보험에관한폭넓은이해가선행되어야한다. AGD 수련과정내에서의보험교육확대는보다체계적이고실질적인도움이되는보험교육시스템을제공해줌으로써, 불충분한치과대학 / 치의학전문대학원의교육을보완해줄수있는대안적선택이라고볼수있다.
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 9 VI. 참고문헌 1. 이향숙, 한국건강보험의치과진료수가항목변화와요양급여비용지급현황연구., 석사학위논문, 연세대학교보건대학원 2006. 2. 김진범, 치과대학과치의학전문대학원의건강보험관련교육실태., 대한치과보험학회지 2010; 1(1):8-16. 3. 오보경, 치과건강보험청구실태조사., 석사학위논문, 연세대학교보건대학원 2005.
10 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 부 록 AGD( 통합치과전문임상의 ) 과정보험교육실태에관한설문 대한치과보험학회 (Korean Academy of Dental Insurance) 는 2010년 1월 23일창립되어치과계의발전과치과건강보험의발전, 국민의구강건강향상을지향점으로활동하고있습니다. 대한치과보험학회는본설문을통하여 AGD 과정에서의보험교육실태를파악하고보다발전적인보험교육환경을만들어나가고자합니다. 설문조사결과는앞으로의 AGD 수련과정에서보다양질의보험교육제공과수련의학습을위한기초자료로활용됩니다. 아울러설문조사의결과는통계적으로가공된정보로만사용되며, 답변과관련된개인적내용은사용목적외에는쓰이지않습니다. 성별 / 나이 : 남 여 / ( ) 세 현재연차 : AGD 수련과정 1년차 AGD 수련과정 2년차 AGD 수련후개업의 AGD 수련후봉직의 치과대학졸업후치과의사로써 ( ) 년차 AGD 수련병원소재지 : 서울 경기도 충청도 강원도 경상도 전라도 제주도 인천시 부산시 대구시 울산시 광주시 대전시 AGD 수련중인의료기관구분 : 치과대학부속치과병원 대학병원치과 종합병원치과 일반치과병원 그외
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 11 1. 보험교육을받은적있습니까? 예 (2 번질문으로 ) 아니오 (8 번질문으로 ) 2. 보험교육은주로누구에의해이루어졌습니까? 수련기관보험교육담당교수 병원보험심사부서담당자 치협, 보험학회등외부기관소속치과의사 심평원등외부기관보험관련전문가 보험관련전문컨설턴트 기타 ( ) 3. 보험교육시간은얼마나되었습니까? 3 시간미만 3-5 시간 5-7 시간 7-9 시간 10 시간이상 4. 보험교육의내용은어떠한것이었습니까? ( 복수응답가능 ) 진료내용에따른산정지침 자주사용되는상병명의풀이 건강보험진료비에관한전반적개념이해 치과건강보험에서비급여가능한치료내용 치과진료용치료재료급여목록및상한금액 청구시흔한오류 ( 조정삭감사례 ) 요양급여비용재청구및재심사조정청구방법 이의신청방법 치료재료신고안내및작성방법 건강보험현지조사및행정처분 자율시정통보제등에대한대응방법 기타 ( ) 5. 보험교육이실제적인진료활동에있어도움이되었습니까? 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 매우그렇지않다 6. 도움이되지않았다면, 가장큰이유는무엇이라고생각하십니까? 현실과동떨어진교육내용 ( 실제진료와의연계성부족등 ) 체계적이지못한교육시스템 피교육자의보험교육필요성인식의부재
12 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 치과의사의열의및관심부족 강사의능력부족 기타 ( ) 7. 도움이되었다면, 어떤점에서가장큰도움이되었습니까? 우리나라건강보험시스템에대한이해증진 ( 건강보험시스템과연계하의 ) 진료내용에대한이해증진 적절한보험청구에따른병원수익증가 보험청구과정의용이성 보험청구소요시간의절약 기타 ( ) 8. 보험교육을받은적이없다면그이유는무엇입니까? 보험교육시스템미비 ( 세미나 / 학회의부재등 ) 보험교육필요성을느끼지못해서 ( 적절한보험청구로인한이점을느끼지못해서 ) 보험청구를직접하지않기때문에 기타 ( ) 9. 보험교육의필요성을느끼십니까? 매우그렇다 그렇다 보통이다 그렇지않다 매우그렇지않다 10. 직접보험청구를하십니까? 예 아니오 11. 보험청구과정에서오류를범한적있습니까? 예 아니오 12. 보험청구과정에서의오류 / 착오는얼마나있었습니까? 1-5 번 6-10 번 11-15 번 16-20 번 21 번이상 13. 보험청구오류가없었다면그이유는무엇입니까? 보험청구관련지식이충분하기때문에 보험청구관련직원이따로있기때문에 기타 ( )
권정훈, 이민혜외 : 통합치과전문임상의과정내건강보험교육실태 13 14. 보험청구과정에서오류가가장많았던부분은어디였습니까? 방사선촬영관련 마취및주사관련 투약및처방, 조제료 보철치료 보존치료 근관치료 교정치료 외과치료 구강내과치료 치주치료 기타 ( ) 15. 보험체계가가장복잡하다고생각되는부분은어디입니까? 방사선촬영관련 마취및주사관련 투약및처방, 조제 보철 보존 근관 외과 내과 치주 기타 ( ) 16. 우리나라건강보험의현황에대하여잘알고있다고생각합니까? 예 아니오 17. 심평원에서요구하는보험기준에관하여조정이필요하다고생각하신적있습니까? 예 아니오 18. AGD 교육과정에보험과목이필요하다고생각하십니까? 예 아니오 19. AGD 교육과정에보험과목이필요하다면몇시간정도의교육이좋다고생각합니까? 1 시간 - 3 시간미만 3 시간 -5 시간미만 5 시간 -7 시간미만 7 시간이상 20. AGD 교육과정내보험과목이추가된다면어떠한내용이가장비중있게다루어져야한다고 생각하십니까? 진료내용에따른산정지침 자주사용되는상병명의풀이 건강보험진료비에관한전반적개념이해 치과건강보험에서비급여가능한치료내용 치과진료용치료재료급여목록및상한금액 청구시흔한오류 ( 조정삭감사례 )
14 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 요양급여비용재청구및재심사조정청구방법 이의신청방법 치료재료신고안내및작성방법 건강보험현지조사및행정처분 자율시정통보제등에대한대응방법 기타 ( ) 21. 우리나라보험환경의발전을위해서무엇이시급하다고보십니까? 보험수가현실화 보험급여확대 건강보험재정확대 예방중심건강관리정책 ( 일차예방행위의고수가책정등 ) 보험정책개발을도모, 치과보험전문가의양성 보험청구교육을쉽게받을수있도록보다조직적이고체계적인프로그램필요 기타 ( ) 설문에응해주셔서감사합니다.
김영경 : 치위생 ( 학 ) 과의대한치과보험학회지치과건강보험교육현황과 2011;2(1):15-22 인식 15 원저대한치과보험학회지제 2 권제 1 호, 2011 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance Vol. 2, No. 1, 2011 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과인식 김영경 충청대학교치위생과 Educational status and awareness of dental health insurance in Department of dental hygiene Young-Kyung Kim Department of Dental hygiene, Chung Cheong University Objectives: The purpose of this study is to provide data to educate dental hygiene students for the efficient management of dental health insurance claim. Methods: To collect data of the educational status and awareness of dental health insurance in department of dental hygiene, questionnaires were used to 78 departments of dental hygiene and 185 dental hygiene students of three conveniently selected schools. Results: The subject of dental health insurance were offered in all of 57 three-year educational schools and 19 schools among 21 four-year schools. Mean training hours per week were 3.68 hours in 3-year courses and 3.75 hours in four-year courses. Regarding opening of the dental health insurance subject, 62.1% opens the subject at a semester and 34.5% opens the subject at two semester course at in 3-year courses. 85.7% opens the subject at a semester at four-year courses. Among 5 scores, the need of dental health insurance instruction were evaluated as 4.37; the satisfaction of teaching, 4.05. Regarding understanding of dental health insurance instruction, yes was 3.40; 97.3% students wanted to take the management to the claim of dental health insurance after graduation. As the reason of taking the management to claim dental health insurance, the answer of dental hygienists' duty was 55.0%. As the reason of no taking the management, the answer of excessive work is 42.9%. Conclusions: To manage efficiently claim of the dental health insurance, dental hygienists should take the duty of the management to claim dental health insurance during their paid working time, because dental hygienists studied dental health insurance as a subject in the college. 색인 : 치과건강보험, 치위생 ( 학 ) 과, 치과위생사 Key Words : Dental health insurance, Dental hygienist, Department of dental hygiene * 교신저자 : 김영경 (363-792) 충청북도청원군강내면월곡리 330 번지충청대학교치위생과, Tel: 043-230-2661 Fax: 043-230-2669 E-mail: kyk1014@ok.ac.kr 투고일자 : 2011.12.8, 심사일자 : 2011.12.11, 게재확정일자 : 2011.12.13.
16 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 I. 서론 우리나라의의료보험은 1977년 7월 1일 500인이상의사업장에서시행되어많은발전을거듭하여왔으며 1989년에전국민의료보험으로확대적용되었고, 1999년에는공무원및사립학교교직원의료보험과직장및지역의료보험이통합되어 국민건강보험법 이제정되었다 1). 전국민의료보험의시행으로건강보험의적용범위는많은확대를가지고왔으며, 진료기관의 당연가입 과국민들의 의무가입 으로인한진료기관의의료수익에미치는영향도매우중대해졌다. 현재우리나라의치과진료비는행위별수가제이며, 각행위의수가의요양급여비용은국민건강보험공단이사장과대통령령으로정하는의약계를대표하는자와계약으로정하고있다 2). 요양기관은요양급여대상자의요구에의하여요양급여를행한후에요양급여비용중환자본인부담금을제외하고나머지금액을국민건강보험관리공단에청구하여지급받을수있다. 요양급여비용을청구하고자하는요양기관은건강보험심사평가원에요양급여비용의심사청구를받아야하며, 심사후심사내용을국민건강보험관리공단및요양기관에통보하고그심사내용에따라공단은요양급여비용을요양기관에지급하게되어있다 1). 그러므로제공된진료행위에따라정확하게건강보험을청구하는것은매우중요하다. 2009년국민건강보험공단의자료에따르면, 다빈도외래환자방문순위에서 치은염및치주질환 환자는 3위로총진료비 3,988억이었고, 치아우식증은 5위로 2,447억원이며, 치수및치근단질환은 10위로총진료비가 4,613억원이었다 3). 그러나건강보험의총요양급여비중치과요양급여비의구성비율은점차로감소하고있다고보고되고있으며그러한이유로구강진료분야의보장률이낮기때문이라고추정하고있다. 2007년국민보험공단이시행한건강보험보장률에서치과병원은 23.7%, 치과의원은 43.1% 로서전체건강보험보장 률 64.6% 에미치지못하고있다 4). 이는비급여비율이높게나타난다는의미이기도하다 4). 이러한이유로김등 5) 은구강진료분야를담당하는치과의사들이건강보험제도의운용에능숙하지못한데이유가있을것으로추론하고있다. 이는치과진료기관에근무하면서건강보험청구에일정부분을담당하고있는치과위생사의역할에대해서도살펴볼부분이라고사료되었다. 이에, 치위생 ( 학 ) 과의교육현황및치위생 ( 학 ) 과학생들의치과건강보험에대한인식정도를파악하여건강보험청구를담당하는인력의효율적역할을위한기초자료를제공하려한다. II. 연구대상및방법 2.1 연구대상치위생 ( 학 ) 과의교육현황에대하여는전국 78개치위생 ( 학 ) 과이며, 치과건강보험에대한인식은 3 년제치위생과중 3학년을대상으로하였으며, 수도권인근지역 1개교, 충청권 1개교, 경북지역 1개교를편의에의해선정하였고, 조사대상학생 231 명중 185명이응답하여응답률은 80.1% 이었다. 2.2 연구방법 78개치위생 ( 학 ) 과의교육현황에관한자료는전화조사, 홈페이지, 기타 E-mail 등을이용하여개설학기, 개설시간, 교과목명등을파악하여빈도를조사하였으며, 치과건강보험에대한인식에대하여는자기기입설문방법으로, SPSS ver. 13을이용하여빈도분석, 교차분석, ANOVA 등을사용하였다. 설문조사기간은 2011년 11월 1일부터 11월 4일까지였으며설문의내용은학생들이임상실습을하면서접할수있었던치과건강보험에대한인지, 치과건강보험을청구하고있는주체, 치과건강보험수업에대한주관적이해정도, 수업의부족한부분,
김영경 : 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과인식 17 치과건강보험의졸업후즉시청구여부, 청구의지, 청구시원하는혜택등에관한내용이었다. 설문내용중치과건강보험이치과경영에도움이되는정도, 치과건강보험과목의필요성, 수업만족도, 치과건강보험의이해도및능력도등은 5점 Likert 척도를이용하여 1점-전혀그렇지않다, 2점-그렇지않다, 3점-보통이다. 4점그렇다. 5점-매우그렇다 로기입하게하였다. III. 연구성적 3.1. 건강보험관련교육시간및학기표 1에서와같이 2011년 11월현재전국에개설되어있는치위생 ( 학 ) 과는 3년제과정 57개 (73.1%) 이고, 4년제과정 21개 (26.9%) 이다. 3년제는 57개학교 100% 가치과건강보험, 치과건강보험실무등의단독교과목명으로개설하고있었고, 4년제는 19개학교가단독과목으로, 1개교는통합교과목에서주당 2시간, 1개교는통합교과목중일정부분의시간을할애하고있었다. 주당평균교육시간은 3년제가 3.68(±0.99) 시간이고, 4년제가 3.75(±1.12) 시간이었다. 개설학기수로는 3년제중에서 62.1% 인 36개학교가 1개학기만, 2개학기를개설하고있는비율도 34.5%, 20개학교였다. 4년제에서는 85.7% 인 19개학교가 1개학기만개설하고있었다. 수업내용은이론과실습 으로구성되어있었다. 3.2. 치위생과학생들의치과건강보험에대한인식 치과건강보험에응답한학생들의수는총 185명으로각학교의구성비율및개설학기, 개설시간등은표 2와같다. 치과건강보험은단독과목으로개설되어있었으며, 2개학교에서 3학년 2학기, 1개학교에서 3학년 1학기와 2학기의 2개학기에걸쳐서개설되어있었다. 1개학기에개설되어있는 2개학교는주당 3시간을, 2개학기에개설되어있는학교는주당 2시간을수업에할애하고있었다. 각학교는여름과겨울방학등을이용하여임상실습을수행하고있었으며, 2개학교는 2학년 2학기겨울방학과 3학년 1학기여름방학을이용하였고, 1개학교는 2학년 1학기여름방학을이용하여실습을하였다. 총임상실습기간은총 8주에서 10주정도였다. 표 2. 치위생과의건강보험개설학기및개설시간과임상실습시기 항목 C대학 K대학 G대학 재학생수 (%) 87(47.0%) 46(24.9%) 52(28.1%) 건강보험개설학기 건강보험개설시간 임상실습시기 3-2 학기 3-2 학기 3-1 학기, 3-2 학기 3 시간 3 시간 4 시간 2-2 학기, 3-1 학기 2-1 학기 2-2 학기, 3-1 학기 표 1. 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험개설에관한현황 학 제 3년제과정 4년제과정 학제학교수 (%) 57(73.1) 21(26.9) 단독과목개설수 (%) 57(100.0) 19(85.7) 평균교육시간 (±SD) 3.68(±0.99) 3.75(±1.12) 개설학기수 1개학기만개설학교수 (%) 2개학기개설학교수 (%) 36(62.1%) 19(85.7%) 20(34.5%) 2(9.5%) 표 3에서나타난바와같이임상실습에서치과건강보험에대한인지여부를알아보기위하여임상실습설문에서치과건강보험을교육받은적이있느냐는응답에 93.5% 가받은적이없다고응답하였고, 치과건강보험을청구하는것을본적이있느냐는질문에는 38.9% 만이본적이있다고응답하였다. 치과건강보험을청구하는주체로는 50.5% 가치과위생사가청구하는것같다고응답하였고, 치과위생사가아닌스텝이 12.0% 이었고, 잘모르겠다
18 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 는 34.8% 였다. 표 4, 표 5에서치과건강보험교육에관한사항을살펴보면치과건강보험교과목의필요성은 4.37점, 수업만족도는 4.05점이었다. 치과건강보험을잘이해하고있다 는평균 3.40점이었고, 취업을하게되면즉시보험청구가가능하다 는질문은 4.34점이었다. 치과건강보험수업에서부족한부분은 치과건강보험수업전체가이해하기어렵다 고응답한비율이 55.1% 로가장높았다. 표 6의치과건강보험청구에관한의지및견해를살펴보면 졸업후치과건강보험을청구하겠다. 고응답한비율도 97.3% 이었다. 청구이유는 치과위생사의업무라고생각하기때문에 가 55.0% 이었고, 승진에도움이되기때문 이 22.2%, 치과경영에도움이되기때문에 가 13.3% 이고, 배웠으니까활용한다 고응답한비율도 7.8% 이었다. 불청구이유는 그업무외에도업무가많을거같아서 가 42.9% 이었고, 업무시간외에청구하는거같아서 가 17.9% 이었다. 외부에맡기기때문에필요없을것같다 는 7.1%, 직장내지위에영향을주는등의적절한보상이없을거같아서 는 13.1% 이었다. 표 3. 임상실습시치과건강보험의교육및청구인지여부와실습기관의건강보험청구주체 * 항목 합계 C대학 K대학 G대학 있다 12(6.5) 8(9.2) 3(6.5) 1(1.9) 실습에서보험교육경험 없다 173(93.5) 79(90.8) 43(93.5) 51(98.1) 합계 185(100.0) 87(100.0) 46(100.0) 52(100.0) 있다 72(38.9) 34(39.1) 14(30.4) 24(46.2) 실습에서건강보험청구인지여부 없다 93(50.3) 44(50.6) 26(56.5) 23(44.2) 잘모름 20(10.8) 9(10.3) 6(13.0) 5(9.6) 합계 185(100.0) 87(100.0) 46(100.0) 52(100.0) 원장 2(1.1) 0 0 2(3.8) 치과위생사 93(50.5) 41(47.7) 21(45.7) 31(59.6) 건강보험청구주체 스텝 22(12.0) 12(14.0) 7(15.2) 3(5.8) 외부위탁 3(1.6) 2(2.3) 0 1(1.9) 잘모름 64(34.8) 31(36.0) 18(39.1) 15(28.8) 합계 185(100.0) 87(100.0) 46(100.0) 52(100.0) * 명 (%) 표 4. 치과건강보험교과목의필요및수업만족도, 주관적이해도와청구능력도 * 항목 합계 C대학 K대학 G대학 p-값 ** 교과목필요정도 4.37(±0.804) 3.85(±0.829) 4.80(±0.453) 4.85(±0.364) p<0.001 수업만족도 4.05(±0.982) 3.33(±0.816) 4.53(±0.757) 4.83(±0.382) p<0.001 건강보험이해도 3.40(±0.886) 3.06(±0.737) 3.50(±0.863) 3.88(±0.900) p<0.001 취업에도움 4.34(±0.756) 3.85(±0.755) 4.74(±0.444) 4.79(±0.412) p<0.001 취업즉시보험청구가능정도 3.17(±1.252) 2.33(±1.008) 3.59(±0.933) 4.21(±0.848) p<0.001 * 5점척도 (± 표준편차 ) 임, ** ANOVA test에의함
김영경 : 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과인식 19 치과건강보험을청구하게될경우의원하는혜택은 보너스등의급여에반영을원함 이 58.9% 이 었고, 승진등의인사고과에반영 이 25.4% 이었으며, 업무시간내에할수있게 가 15.1% 이었다. 표 5. 치과건강보험의수업에있어서의부족부분 * 항 목 합 계 C대학 K대학 G대학 수업시간부족 18(10.1) 5(5.8) 5(11.9) 8(16.0) 수업시간과다 19(10.7) 14(16.3) 4(9.5) 1(2.0) 다양하지못한진료사례 13(7.3) 5(5.8) 3(7.1) 5(10.0) 다양하지못한전산프로그램 4(2.2) 2(2.3) 1(2.4) 2(2.0) 이해가어려움 98(55.1) 53(61.6) 20(47.6) 25(50.0) 기 타 26(14.6) 7(8.1) 9(21.4) 10(20.0) 합 계 178(100.0) 86(100.0) 42(100.0) 50(100.0) * 명 (%) 표 6. 치위생과학생들의치과건강보험청구에관한의지및견해 * 항목구분합계 (%) C 대학 K 대학 G 대학 졸업후청구여부 청구이유 불청구이유 보험청구에서원하는부분 * 명 (%) 하겠다 180(97.3) 82(94.3) 46(100.0) 52(100.0) 하지않겠다 5(2.7) 5(5.7) 0 0 합계 185(100.0) 87(100.0) 46(100.0) 52(100.0) 치과경영도움 24(13.3) 20(24.4) 1(2.2) 3(5.8) 치과위생사업무 99(55.0) 33(40.2) 30(65.2) 36(69.2) 승진도움 40(22.2) 22(26.8) 9(19.0) 9(17.3) 배웠으니까 14(7.8) 6(7.3) 4(8.7) 4(7.7) 적성에맞음 1(1.0) 0 1(2.2) 0 기 타 2(2.0) 1(1.2) 1(2.2) 0 합 계 180(100.0) 82(100.0) 46(100.0) 52(100.0) 업무과다 36(42.9) 14(45.2) 8(34.8) 14(46.7) 적성에안맞음 11(13.1) 4(12.9) 4(17.4) 3(10.0) 업무시간외청구 15(17.9) 5(16.1) 2(8.7) 8(26.7) 보상없슴 6(7.1) 2(6.5) 3(13.0) 1(3.3) 맡기므로 11(13.1) 5(16.1) 3(13.0) 3(10.0) 기 타 5(6.0) 1(3.2) 3(13.0) 1(3.3) 합 계 84(45.4)) 31(35.6) 23(50.0) 30(57.7) 업무시간내 28(15.1) 20(23.0) 1(2.2) 7(13.5) 인사고과반영 47(25.4) 23(26.4) 9(19.6) 15(28.8) 급여반영 109(58.9) 44(50.6) 36(78.3) 29(55.8) 기 타 1(0.5) 0 0 1(1.9) 합 계 185(100.0) 87(100.0) 46(100.0) 52(100.0)
20 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 IV. 고찰 전국민건강보험이실시되고일반환자의비율이점차줄고보험환자의비율이높아짐에따라건강보험진료비청구는치과경영에매우중요한영향을미치게되었다. 건강보험으로제공된진료행위에따라정확히청구되어야만보험자로부터진료비가착오없이지급되고치과경영에지장을주지않기때문이다. 건강보험을청구하는치과진료기관에근무하는원장을포함한모든직원들은치과건강보험이치과경영에중요한영향을미침을인식하고이에대하여숙지하고있어야한다. 그러므로치과건강보험청구인력으로서효율적으로업무를할수있도록치과건강보험에대한교육현황을살펴보고이에대한치위생과학생들의치과건강보험에대한인식정도를분석하였다. 2011년현재전국의 78개치위생 ( 학 ) 과에서는치과건강보험, 혹은치과건강보험실무등의단독교과목이름으로개설되어있는학교는 3년제대학에서 57개대학모두가, 4년제학과에서 21개중 19개였다. 4년제학과의나머지 2개는통합교과목안의의료관리학과목에서매주시간을따로할애하기때문에실질적으로는모든학교가치과건강보험을배우고있었다. 이는치과에서대부분의환자관리업무등을담당하는인력이치과위생사이므로치과경영에관계있는치과건강보험의중요성을인지하고있기때문이다그러나치과위생사의건강보험청구업무는 1999년 43% 6) 에서 2010년 33.1% 7) 로낮아지고있다. 이는치과위생사의업무가진료상담등으로다양화하고치과진료기관의형태가대형화되면서별도로치과경영을담당하는인력이늘어나기때문이라고생각되었다. 그러나치과전반의진료행위에대한지식에기초하지않은상태에서행위별수가제의건강보험청구는청구의오류를발생시킬수있으므로전문지식을갖춘치과위생사의활용이효율적이라사료된다. 치과건강보험의개설학기는 3년제대학중 36개 대학 (62.1%) 에서 1개학기에개설하고있으며, 2개학기에개설하고있는학교도 20개대학 (34.5%) 나되었다. 4년제하과에서는 19개대학 (85.7%) 에서 1 개학기를개설하고있었다. 개설학기는 3년제대학에서는주로 3학년 1학기와 2학기에, 4년제학과에서는 4학년 1학기와 2학기에개설되어있었다. 이는변화가많은치과건강보험을가장최신정보로학습시키려는의미로받아들여졌다. 3년제일부대학에서 2학년에진행되고있고, 그러한학교들중일부는 3학년중특강을통하여최신정보를제공하고있었다. 치과건강보험의주당평균교육시간은 3년제대학에서 3.68시간이었고, 4년제학과에서 3.75시간으로주당평균 34시간정도를할애하고있었다. 이를 15주로계산하면평균 45-60시간정도이다. 이는치과대학의평균 5.8시간에비하면 5) 9-10배정도더많다. 치과건강보험교육의내용으로는, 이론및실습수업을시행하고있었고, 이론은건강보험의역사와건강보험을청구하기위한기초지식을교육하고, 실습에서는수기로적용작성후프로그램 2개정도를이용하여직접입력을시행하고있었다. 치위생과학생들의치과건강보험에대한인식정도를살펴보면, 치과진료기관임상실습에서 93.5% 가치과건강보험에대한교육을받은적이없다고응답하였다. 또한건강보험을청구하는것을인지하는정도도 38.9% 만이본경험이있다고응답하였다. 이는임상실습의여러여건상치과건강보험교육에할애할시간이충분하지않으며, 학생들또한치과건강보험에대한중요성에대하여인지하지못하므로치과건강보험에대하여살펴볼여지가없기때문으로사료되었다. 치과건강보험을청구하는주체로서는 50.5% 가치과위생사가청구하는것같다고응답하여서치과건강보험을청구하는것을상세하게본적은없으나데스크에서건강보험을체크하는것을치과건강보험을청구하고있다고인지하는것으로사료되었다. 그러므로임상실습에서건강보험에대하여자세한교육을어렵더라도청구
김영경 : 치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과인식 21 주체와건강보험청구의중요성정도는인지시킬필요가있다고사료되었다. 치과건강보험교과목의필요성은 5점척도에서 4.37점으로높게나타났으며, 개설학기가 2개학기인 G대학에서 4.83점으로가장높게나타났다 (p<0.05). 치과건강보험에대한수업만족도는 4.05 점이었으며, 역시 G대학이 4.83점으로가장높았다 (p<0.05). 치과건강보험을수업하는데있어서가장부족한부분이라고생각하는것에대한견해는 치과건강보험수업전체가이해하기어렵다 고응답한비율이 55.1% 로가장높았다. 수업이 1개학기 3시간이개설된 C대학이수업시간이부족하다는응답이 5.8% 이었으나, 수업시간이과다하다는응답이 16.3% 로더높은반면 2개학기 4시간이개설된 G 대학에서는수업시간이부족하다는응답이 16.0%, 수업시간이과다하다는응답 2.0% 보다월등히높게나타났다. 이는전체수업내용의구성에서흥미를느끼지못한것이원인이라고사료되었다. 그러한사유로 C대학의기타사유에 재미가없다, 교수님이싫다, 내용이싫다 등의응답이많은반면, G대학의응답사유에는 적용할수있는다양한방법이필요하다, 실무에적용할수있는사례를많이보고싶다 등의응답이많았다. 이는수업을담당하고있는교육자의영향이중요하다고사료되며, 많은시간반복수업속에이해정도가향상되어나타난것으로사료되었다. 치과건강보험을잘이해하고있다 는평균 3.40 점이었고, 취업을하게되면즉시보험청구가가능하다 는질문은 4.34점이었다. 김 8) 의연구에서주관적이해정도는 2.86점으로낮은편이었으며, 졸업후즉시치과건강보험청구가가능하다고응답한정도도 13.3% 에불과한것에비교하면높게나타난것으로사료되었다. 이는선행연구가 2000년에연구되어치과건강보험의전산청구에아직익숙하지않을때이었고, 현재는치과건강보험청구자체가전산프로그램을이용하여청구가되며, 학생들이컴퓨터에익숙하기때문에자신감을가진것으 로사료되었다. 졸업후치과건강보험청구의사가있다는비율은 97.3% 이었다. 치과건강보험청구를하겠다는이유로는 치과위생사의업무라고생각하기때문에 라고응답한비율이 55.0% 로나타나서자신의업무로인식하고있다는것을알수있었다. 이는 2000년김 7) 의연구에서응답한학생들의 82.8% 보다낮았다. 이는치과위생사의업무범위가많이확대되고있는과정에서건강보험청구의중요성에대하여인식이낮아졌기때문으로사료되었다. 만약청구를하지않게된다면그이유로는 건강보험업무외에도업무가많을거같아서 라고응답이 42.9% 로가장높았으며, 업무시간외에청구하는거같아서 라는응답이 17.9% 이어서업무과다부담이많은부분을차지함을알수있다. 치과건강보험을청구하게될경우의원하는혜택은 보너스등의급여에반영을원하는경우 가 58.9% 이었고, 승진등의인사고과에반영을원하는경우 가 25.4% 이었으며, 업무시간내에할수있게조치바람 이라는응답이 15.1% 이었다. 이는과도한업무외에자신이업무가더가중되는상황이예측되는것에따른보상요구에서비롯된다고할수있다. 그러므로건강보험청구업무를담당하는인력에게는따로그업무에필요한근무시간내의업무분장이필요하다고사료되었다. 이상과같이, 치과위생사를교육하는치위생과에서는치과건강보험을교육하는데에많은시간을할애하고있었으며, 치위생과학생들도치과건강보험교육이매우중요하고자신이맡은업무라고생각하고있었다. 그러므로치과진료의전문적지식을기본으로한치과건강보험교육을받은치과위생사를근무시간내에청구업무를하도록업무분장을하면치과건강보험청구업무를효율적으로관리할수있을것으로사료되었다. 2000년김의연구 7) 에서치과건강보험청구교육에있어서주관적이해도와청구능력도는시간이많다고해서높게나타나지는않았다. 김의연구에서
22 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 는 2학기 2시간씩총 4시간의시간이적절한것으로보고되었고, 본연구에서도 2학기에걸쳐 2시간씩 4시간을배분한학교에서주관적이해도가높은것으로나타나 2학기 2~3시간정도가치과건강보험청구교육에효율적인시간이라고사료되었다. 이연구의한계점으로는전국치위생 ( 학 ) 과의교육내용을구체적으로조사하지못한점과치위생 ( 학 ) 과학생들의의견이일부대학에한정되어있다는점이다. V. 결론 점, 교육만족도는 4.05점이었고, 55.1% 는수업내용이어려워서이해하기힘들다고하였다. 6. 치과건강보험을잘이해하고있다 는 5점만점에서 3.40점이었고, 즉시보험청구가가능하다 는 4.34점이었다. 7. 대상자의 97.3% 가졸업후에치과건강보험청구의사가있었다. 8. 청구이유는 치과위생사의업무라고생각하기때문에 가 55.0% 이고, 불청구이유는 그업무외에도업무가많을거같아서 가 42.9% 였으며청구할경우, 원하는혜택으로는 보너스등의급여에반영 이 58.9% 이었다. 치과위생사의치과건강보험청구업무를효율적으로교육하기위한방안을개발할목적으로전국치위생 ( 학 ) 과의치과건강보험교육현황과치위생과학생들의건강보험에대한인식을알아보고자대학치위생 ( 학 ) 과와재학중인학생들을대상으로조사하여분석한결과. 다음과같은결론은얻었다. 1. 치과건강보험단독과목으로개설되어있는학교는 3년제 57개대학전체였고, 4년제대학 21개중 19개학교였다. 2. 주당평균교육시간은 3년제에서 3.68시간이었고, 4년제에서 3.75시간이었다. 3. 개설학기는 3년제에서 36개대학 (62.1%) 에서 1 개학기만개설하고있었고, 2개학기에개설하고있는비율은 20개대학 (34.5%) 이었다. 4년제에서는 19개대학 (85.7%) 에서 1개학기만개설하고있었다. 4. 임상실습에서 93.5% 가치과건강보험교육을받은적이없었고, 치과건강보험을청구하는것을본경험은 38.9% 이었으며, 치과건강보험을청구하는주체는 50.5% 가치과위생사라고응답하였다. 5. 치과건강보험교육의필요성은 5점만점에서 4.37 VI. 참고문헌 1. 강용주, 김연화, 김영경, 류혜경, 박정란, 박홍련외 9인. 치과건강보험. 서울 : 현문사 :2009:11-17. 2. 국민건강보험법. 제42조요양급여비용의산정등. 법률제106825호. 2011. 5. 19. 시행. 3. 건강보험심사평가원. 2009년건강보험심사통계지표 : 27. 질병소분류별다발생순위별요양급여실적 : 외래. 2009:72-73. 4. 국민건강보험공단, 2007년도건강보험환자의본인부담실태조사. 2008 5. 김진범, 정승화, 양정강. 치과대학과치의학전문대학원의건강보험관련교육실태. 대한치과보험학회지. 2010;1(1):8-16. 6. 우장우. 치과위생사의료보험교육실태조사연구. 대한치과위생학회지. 1999;1(1):55-74. 7. 홍선아. 치과의원건강보험진료비청구실태에대한연구. 대한치과보험학회지 2010;1(1):17-27. 8. 김영경. 치위생과학생들의치과건강보험에관한인식, 대한치과위생학회지. 2000;2(2):109-121.
정순자 : 현지조사대한치과보험학회지제도및부당청구 2011;2(1):23-32 사례 23 정보대한치과보험학회지제 2 권제 1 호, 2011 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance Vol. 2, No. 1, 2011 현지조사제도및부당청구사례 정순자 건강보험심사평가원급여조사실부장 I. 현지조사제도 1. 현지조사개요가. 개념 요양기관이지급받은요양급여비용등에대해세부진료내역을근거로사실관계및적법여부를현지출장하여확인 조사하는것나. 목적 보건복지부장관은요양기관의요양급여사항등에관하여현지조사를통해지도 감독함으로써 요양기관의건전한요양급여비용청구풍토조성및적정진료유도 건강보험가입자의수급권보호및건전한의료공급자를보호 불필요한건강보험재정누수방지다. 법적근거 국민건강보험법제84조 ( 보고와검사 ) 국민건강보험법제85조 ( 업무정지 ) 및제85조의 2( 과징금 ) 및시행령제61조 ( 과징금등행정처분기준 ) 국민건강보험법 94조 ( 벌칙 ), 제95조 ( 벌칙 ), 제99 조 ( 과태료 ) 마. 현지조사업무절차 2. 현지조사종류가. 정기조사 지표점검기관, 외부의뢰기관등부당청구개연성이높다고판단되는기관에대해실시하는일반적 통상적현지조사 ( 지표점검기관 ) 자율시정통보미시정기관, 부당청구상시감지시스템, 본인부담금과다징수다발생기관등에의해부당청구개연성이높다고판단되는기관 ( 외부의뢰기관 ) 공단및심평원의급여사후관리혹은민원제보및타행정기관의수사등의과정에서요양급여비용의부당청구가확인혹은인지되어보험급여내역전반에대해행정조사를실시할필요가있다고판단되는기관나. 기획조사 건강보험제도개선및올바른청구문화정착을 * 이글은 2011 년대한치과보험학회와대한치과의료관리학회가공동주관한학술집담회발표내용을수정보완한것입니다.
24 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 위해제도운영상개선이필요한분야또는사회적으로문제가제기된분야에대해실시하는현지조사 조사의공정성 객관성제고를위해민간전문가가포함된 기획조사항목선정협의회 를통해조사대상분야및기준등심의 기획조사는실시전조사분야및조사시기사전예고 다. 긴급조사 허위 부당청구개연성이높은요양기관중증거인멸 폐업등의우려가있는기관또는사회적으로문제가제기되어긴급하게조사가필요한기관등에대해실시하는조사라. 이행실태조사 건강보험업무정지처분기간중당해처분을편
정순자 : 현지조사제도및부당청구사례 25 법적으로회피할우려가높은기관혹은불이행이의심되는요양기관등에대해처분의사후이행여부를점검하기위해실시하는조사 부당청구개연성이있는기관중국민건강보험법제83조규정에의거요양기관에관련자료의제출을요청하였으나자료를제출하지아니하는요양기관등 II. 현지조사대상기관선정 가. 정기조사 자율시정통보미시정기관 ( 병원급이상요양기관 ) 2차이상자율시정통보를하였으나시정하지않아종합점수가높은 (11 점이상 ) 기관중부당청구개연성이높아현지조사가필요하다고판단되는기관 ( 의원급요양기관 ) 5회이상자율시정통보를하였으나시정하지않는기관중부당청구개연성이높아현지조사가필요하다고판단되는기관 데이터마이닝을통한부당예측지수에의해선정된기관 데이터마이닝기법을활용하여요양급여비용청구자료등을분석한결과부당청구개연성이높아현지조사가필요하다고판단되는요양기관 조사의실효성제고를위하여필요한경우부당감지지표등과연계하여활용 본인부담금과다징수다발생기관 건강보험심사평가원의 요양급여대상여부확인 등에의한본인부담금과다징수다발생요양기관중 매분기별발생건수 부당건수 ( 비율 ) 부당금액 부당내용, 본인부담금과다징수자율시정정도등을검토하여현지조사가필요하다고판단되는기관 국민건강보험공단에서조사의뢰된기관 진료내역통보및수진자조회등의과정에서부당청구개연성이높게나타난요양기관 요양기관내부종사자등에의해신고된요양기관 건강보험심사평가원에서조사의뢰된기관 요양급여비용에대한심사및요양급여적정성평가 ( 이하 심사 평가 라함 ), 건강보험재정지킴이신고 등의과정에서부당청구의개연성이높게나타난요양기관 심사 평가상문제가있어시정을요구하였으나미시정한요양기관 부당청구개연성이있는기관중국민건강보험법제83조규정에의거요양기관에관련자료의제출을요청하였으나자료를제출하지아니하는요양기관등 대외기관에서조사의뢰된기관 검 경찰, 감사원, 관련행정부처, 국민권익위원회등으로부터건강보험부당청구등혐의로현지조사의뢰된기관으로부당청구개연성이높은요양기관 보장기관에서조사의뢰된기관 연간급여일수통보및의료급여사례관리, 수진자조회등의과정에서부당청구개연성이높게나타난요양기관 민원제보기관 요양기관의허위 부당청구에대해신고된기관중구체적인사례와증거를제시하는등부당청구개연성이높다고판단되는기관 ( 실명의제보에한함 ) 다만, 신고된부당내용이본인부담금과다징수인경우는본인부담금과다징수다발생기관선정기준에부합되는요양기관
26 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 나. 기획조사 건강보험제도운용상또는사회적문제가된분야 기획조사항목선정협의회 의심의를통해건강보험제도운용상또는사회적문제가된사안을중심으로편법또는왜곡된진료비청구행태를보이는분야선정 동분야에대한실태조사를통해문제점과제도개선사항을발굴하고이에대한대안제시 건강보험재정손실이우려되는분야 기타관례적 집단적부당청구로인해건강보험재정에심각한누수를초래하였거나초래할가능성이높아 기획조사항목선정협의회 에의해다수요양기관에대한전면적인조사가필요하다고판단되는분야다. 긴급조사 허위 부당청구개연성이높은기관으로증거인멸또는폐업우려가있는기관등 허위 부당청구등으로사회적문제를야기한분야및기관 ( 예 : 언론보도, 집단민원제기등 ) 라. 이행실태조사 건강보험업무정지처분기간중당해처분을편법적으로회피할우려가높은기관혹은당해처분의불이행이의심되는요양기관 III. 현지조사실시 1. 조사인력 보건복지부장관 : 현지조사총괄 건강보험심사평가원의전문인력은조사계획수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사및처분등현지조사의제반업무에지원토록하고 국민건강보험공단의전문인력은공단의뢰기관및내부공익신고기관의현지조사시수진자조회등급여사후관리를위한현지조사업무에지원 2. 조사내용 각종자료및사실관계확인 청구한진료내역의사실여부 진료기록부, 조제기록부등각종자료확인 요양기관에서신고한인력 시설 장비등의현황비교 본인부담금적법징수여부확인 본인부담금수납대장, 또는진료비영수증등 각종법령및관계규정준수여부확인 현지조사중에허위 부당청구의의심이가는사항에대하여수진자에게직접확인할필요가있다고판단될때에는수진자조회실시 3. 조사대상기간가. 정기조사 정기조사기관중지표점검기관은현지조사시점을기준으로요양급여비용이지급된최근 6개월진료분조사 지표점검기관 : 자율시정통보미시정기관또는데이터마이닝기법을통해선정된기관, 본인부담과다징수다발생기관등청구경향및민원발생현황등을분석하여조사대상으로선정하는기관을말함 정기조사기관중지표점검기관을제외한대상기관은의뢰기간과최근 3개월진료분을포함하여최소 6개월에서최대 3년내조사 조사과정중아래의허위 부당청구가확인되는경우에는조사시점에서가장최근지급된진료분을기준으로최대 3년범위내에서발생시점까지소급하여조사 고의적혹은지속적허위청구가확인된경우
정순자 : 현지조사제도및부당청구사례 27 무자격자의진료행위또는의료자원 ( 인력ㆍ시설ㆍ장비등 ) 의부당신고에의한부당청구가확인된경우 2개이상요양기관의담합혹은공모에의한조직적허위 부당청구가확인된경우나. 기획조사 긴급조사 이행실태조사 기획조사는현지조사시점을기준으로요양급여비용이지급된최근 6개월진료분조사 긴급조사는정기조사에준하여조사대상기간을설정하되, 검 경찰등에서의뢰한기관은수사범위등문제가야기된기간을판단하여동기간과최근지급된 3개월을포함하여 3년범위안에서조사 이행실태조사는당해기관의업무정지기간을조사대상기간으로함 IV. 행정처분 1. 행정처분종류가. 건강보험법에의한처분 업무정지처분 부당한방법으로요양급여비용을환자나공단에부담시킨때에는월평균부당금액, 부당비 율에의하여 1년범위내에서업무정지처분 진료기록부등관련서류를제출치않거나허위보고, 현지조사거부, 방해한경우 180일또는 1년의업무정지처분 가중처분 : 업무정지또는과징금을받을자가 5년이내에업무정지또는과징금처분을받은사실이있는경우, 당해업무정지기간또는과징금의 2배에해당하는처분 건강보험법에의한행정처분산출 업무정지처분및과징금부과기준 ( 시행령 61조1항관련 [ 별표5]) 업무정지처분승계 업무정지처분의효과는그처분이확정된요양기관을양수한자또는합병후존속하는법인이승계 저차가진행중인때에는양수인또는합병후존속하는법인에대하여그절차를계속진행 다만, 양수인또는합병후존속하는법인이그처분또는위반사실을알지못하였음을증명한경우는그러하지아니함 행정처분사실을지체없이통지의무부과 행정처분을받은사실또는행정처분절차가진행중인사실을우편법시행규칙 ( 제25조제 1항제4호 ) 에따른내용증명으로양수인또는합병후존속하는법인에지체없이통지 불이행시 5백만원이하과태료부과 [ 국민건강보
28 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 험법제99조제1항 ] 나. 의료법에의한처분 허위청구 실제존배하지않은사실을관련서류의위 변조등부정한방법으로진료비를허위로청구한경우 10개월범위내에서면허자격정지, 동기간동안의영업정지 기타법령위반 부당사실확인내용이기타관련법령을위반하여발생한경우건강보험법에의한업무정지처분및의료법에의한면허자격정지처분외에위반행위에따른면허자격정지, 영업정지, 경고, 시정조치, 고발등의별도처분 2. 기타처분 ( 형사고발등 ) 형사고발 ( 형법 ) 부정하게편취한금액의정도가심한허위청구기관 ( 허위청구금액 750만원이상이거나허위청구비율 10% 이상 ) 에대해업무정지등행정처분과는별도로형사고발 벌금 ( 건강보험법 ) 자료미제출, 현지조사거부방해한경우업무정지등행정처분외에별도로건강보험법에의한 1천만원이하벌금 업무정지기간중요양급여를실시한기관에대하여는 1년이하징역또는 1천만원이하벌금 3. 명단공표 공표대상 : 허위청구금액 1,500 만원이상또는허위청구비율 20% 이상인기관 공표내용 : 위반행위, 처분내용, 기관명칭, 주소, 대표자명 공표방법 복지부 심평원 공단 관할지자체 보건소홈페이지또는게시판에 6개월간게시 거짓청구가중대한위반에해당시신문또는방송에추가공표 법제정 : 2008.3.28 국민건강보험법제85조의 3 신설
정순자 : 현지조사제도및부당청구사례 29 V. 허위 부당청구개념및유형 후각각다른날실시한것으로청구 1. 허위 부당청구개념및유형 허위청구개념고의로요양급여비용의청구원인이되는실제존재하지않은사실을관련서류의거짓작성또는속임수등의부정한방법에의해허위로존재한것으로하여진료비를청구한불법행위 허위청구의유형 입원및내원일수증일청구 미실시행위료, 약제비, 치료재료대등 비급여대상진료후이중청구 허위청구포함여부논의중 무자격자에의한요양급여비용청구 의약품및치료재료대를실제와다른품목또는증량청구 인력, 시설, 장비허위신고후진료비청구 2. 부당청구개념및유형 부당청구개념진료비청구의원인이되는사실관계는실제존재하나, 요양급여가건강보험법및의료법등관계법령을위반하여부정하게이루어지는등허위청구외부정하게이루어진진료비청구행위 부당청구의유형 요양급여산정기준위반청구 임의비급여청구 본인부담금과다징수 3. 허위청구사례 내원일수허위및증량청구 수진자가실제로는 3일간내원하여신경치료하였으나 ( 발수 1회, 근관세척1회, 근관충전1회 ) 근관세척을 3회실시한것으로하여 5일간내원한것으로증일청구 1일에근관치료와치근활택술을동시에실시한 실시하지않은항목허위청구 요양급여청구프로그램상의문제 발수와동시촬영하지않은방사선항목을묶음처방으로하여청구 유치발치또는간단한충전시실시하지아니한마취료를프로그램상에셋트화하여마취료를허위청구 비급여대상치석제거를한후실제내원다음날실제내원한것처럼허위기재후진찰료및치근활택술을청구 비급여이중청구 ( 비급여진료하고비급여로징수후청구 ) 보철물 ( 크라운, 인레이, 덴쳐등 ) 셋팅시일련의과정에포함되는행위를요양급여비용으로청구 크라운셋팅날진찰료및교합조정술청구 보철장착전 polish( 치면세마 ) 후치석제거또는치근활택술로청구 틀니조정, 첨삭등시행후진찰료및보통처치청구 예방목적의치석제거실시후비급여로본인부담금을징수후요양급여비용으로전악치석제거또는부분치석제거로청구 비급여목록에해당하는광중합형복합레진충전을실시하고비급여징수후급여대상인자가중합레진충전으로요양급여비용청구 비급여대상인인레이를비급여징수한후인레이를위한치아삭제후치아진정처치 ( 차-1-1) 또는치수복조 ( 차-2) 로요양급여비용을청구 비급여대상인임프란트를위한골이식술을시행한후비급여로징수후치조골결손부골이식술 ( 차-107) 로요양급여비용청구 4. 부당청구사례 산정기준위반청구
30 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 기본진료료에포함되는구강연조직질환처치를실시하고보통처치 ( 차-1) 또는구강내소염수술 ( 차 -45), 부분치석제거 ( 처23-1) 등으로청구 비급여재료인광중합복합레진을실시후요양급여대상인화학중합복합레진으로적용하여보험으로본인부담금을징수하고요양급여비용으로청구 학교구강검진및영유아건강검진또는유치원견학한학생들을검진후별도의처치가이루어지지아니한경우에도진찰료청구 국민건강보험법제47조등에의거실시하는학교구강검진당일검진과정의문진, 시진, 상담등의진찰행위외에검진결과에따른치료가병행하지않을경우에는별도로진찰료를산정할수없음에도진찰료를요양급여비용으로청구 보건복지부고시제2001-28호 (2001.6.8) 에의거인사돌의경우허가사항범위이긴하지만건강보험인정기준이외에처방시에는인사돌약값은전액본인부담 (100/100) 으로표기하여발행하여야함에도건강보험으로표기 발행하여약국에서약제비를보험으로청구함으로써보험자에게약제비를부담하게함 매복치발치의경우매복상태가질병의상태로분류되어있어요양급여대상임에도비급여로징수하고요양급여비용청구 본인부담금과다징수 매복치발치후발치와에별도산정불가한항목인농축혈소판 (PRP) 을이용하고임의로 100,000 원씩징수 고시제 2002-98호치주질환자에게농축혈소판을이용하여골형성을한경우에한하여차108-나 ( 조직유도재생술, 골이식을동반한경우 ) 로산정함 각분류항목의처치및수술등에레이저를이용한경우소정점수에포함하여별도산정할수없으나레이저를이용한치주소파등을실시하고 레이저비용을별도징수 행동조절 ( 차-37, 진정마취 ) 은행동조절이안되는소아및장애인에게산정가능하나일반환자에게실시하고그비용을비급여로별도징수 테러플러그또는서지쎌 ( 지혈제 ) 사용후별도로 100,000원을징수 고시 2010-2호 (2010년 4월 1일 ) 혈액질환등으로인한환자의발치치유부전등에요양급여하고그외의경우실구입가로수진자본인이전액부담함 급여대상인치주치료와연계되는전악치석제거를실시한수진자에게요양급여비용중본인이부담하여야할비용을초과하여징수 5. 기타 ( 참고사항 ) 의료기사등에관한법률시행령제2조 ( 의료기사 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 제6 항 치과위생사는치석제거및치아우식증의예방을위한불소도포기타치아및구강질환의예방과위생에관한업무에종사한다. 이경우의료법제32조의2제1항의규정에의한안전관리기준에적합하게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내진단용방사선촬영업무를할수있다. ( 의료제도과-1307호, 2009.3.19) 무허가의료장비관련 ( 급여65720-1188호, 2002. 08.13) 의료용구가환자진료에안정성과유효성을갖고있는지에대해서는식품의약품안정청에서확인하고있고, 이를확인한경우제조, 수입에대한허가를하고있음. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조제1항은 요양기관은가입자등의요양급여에필요한적정한인력, 시설및장비를유지 하게하고있으므로식품의약품안전청으로부터안전
정순자 : 현지조사제도및부당청구사례 31 성, 유효성에대해확인을받지않은무허가의료용구를건강보험환자에게사용한경우는보험급여를인정할수없음. 치과의비급여대상진료중수반되는진료행위의정의 ( 보험급여과-3024호, 2010.12.20) 현행국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조제1항별표2에서명시하고있는치과보철 ( 틀니등임프란트포함 ) 진료는보철의직접비용 ( 행위, 약제및치료재료등을포함한제반진료 ) 과임프란트시술을목적으로사전에실시하는진료행위 ( 골이식술등 ) 비용은진찰료를포함하여비급여대상임.
오보경대한치과보험학회지 : 보험청구 Q&A 2011;2(1):33-36 정보대한치과보험학회지제 2 권제 1 호, 2011 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance Vol. 2, No. 1, 2011 치과보험청구 Q&A 2011 오보경 대한치과보험학회교육이사 1. 실란트적용에서러버댐을사용합니다. 러버댐청구가가능한가요? 실런트보험적용대상연령은 6세 ~14세아동입니다. 그중적용가능대상치아는제1대구치입니다. 교합면이건전한제1대구치를 2년이내본의원에서 sealing한경험이없다면실런트보험적용대상치아입니다. 재료대와러버댐장착료는원행위료에포함되므로실런트적용에서러버댐장착료는청구할수없습니다. 2. 저희병원에서실란트하고 2년이내에파절이나탈락되어서오는경우기본진료인가요? 실란트청구를다시해도되나요? 타병원에서처치된경우는가능하나 1차처치를본병원에서진행한후탈락된경우재적용이불가합니다. 동일부위는 2년경과후적용가능합니다. 3. 교합면에는실란트를하고협면에충치가있어글래스아이어노머로충전을하였다면각각청구가능한가요? 2011년 1월 1일부터교합면만건전하면동일치아라도실런트와충치치료를각각처치후보험청구가능합니다. 4. 치수복조와아말감충전을같은날해도되나요? 충전당일실시한치수복조및진정처치는주된처치에포함되므로산정불가입니다. 5. 아말감치료후파절이확인되어 2주후제거후글래스아이오노머로재충전했습니다. 이럴때청구방법은? 기존충전물이탈락이나파절로인하여 1개월이내재충전하였다면행위료 ( 충전료및와동형성료 ) 50% 와재료대를 100% 산정하실수있습니다. 1개월이후재충전을진행하면각각 100% 의행위료 ( 충전료및와동형성료 ) 와재료대를산정할수있습니다. 6. 엔도중비타팩스를충전후 3개월내원중단하다가다시근관세척에들어갔는데요. 이때재진인가요? 초진인가요? 비타팩스충전을단순근관충전의의미로진행하였다면초진으로산정가능하지만, 염증제거목적으로비타팩스충전하여향후근관충전예정이라면계속치료중이므로재진으로산정할수있습니다. 7. 4개월전타의원서신경치료받다중단하셨다고합니다. 근관충전은안되어있던데이럴경우리
34 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 엔도로청구하나요? 근관내기존충전물인지피콘이나근관충전재를제거해야재근관치료를산정할수있습니다. 근관치료중진료기관을옮기셨다면내역설명후초진에근관세척이나근관확대부터산정가능합니다. 8. 근관세척중추가근관이발견되어 4근관입니다. 근관수만추가하면될까요? 아니면파일과근관확대근관장측정검사도추가하나요? 근관치료의기본산정단위는 근관당 입니다. 그러므로진행하신모든근관치료의행위및재료는추가함이옳습니다. 9. 소아당일발수근충시 Ni-Ti file 청구가능한가요? 유치는감염된근관이나, 계승치가없을경우, 교환시기가오래남았을경우근관확대나근관장측정검사가산정가능합니다. 그러므로근관확대에쓰이는파일은정확히산정하셔야합니다. 일반적인경우라면유치에 Ni-Ti file 을적용하기어렵습니다. 10. 근관세척과응급근관처치가동시에산정가능한가요? 아님근관세척과근관내기존충전물제거가가능한가요? 응급근관처치는근관치료를진행할수없을때산정하는항목입니다. 응급근관처치와근관세척은병행산정이불가하며, 근관내기존충전물제거와근관세척은병행산정이가능합니다. 다만, 근관내기존충전물제거는발수나근관와동형성과병행산정이불가합니다. 11. 치근활택술은스켈링없이가능한걸로아는데한번에하악전체도가능한가요? 치근활택술은치석제거없이바로처치가능하나 1일최대처치회수는 3회 (1/3 악 3) 입니다. 12. 치석제거와치주소파술동시산정가능한가요? 환자분이시간이없으시다고? 치주소파슬의산정기준은술전처치 ( 치석제거나치근활택술 ) 가꼭필요하고, 만성치주염상황에서마취하에진행함이원칙입니다. 치주치료는각처치간치유기간 (3~ 일주일 ) 이필요합니다. 그러므로치석제거후일정기간경과후치주소파술을진행해야하므로환자분이시간이없으셔동일날시술을진행하시면인정받기곤란합니다. 13. 부분치석제거하면수량이 0.5인데프로그램에서가끔수량이 1.0으로되던데요? 치주치료의산정단위는 1/3악당 입니다. 때에따라선결손치가발생될수있으므로 1/3 악을충족시키지못하는 1~2개치아의처치는 50% 만산정합니다. 적정충족치아수 (3~4개) 를구강내에서맞추어산정하심이맞습니다. 14. 24~27번치아를치석제거후 26,27번치아에구강내소염술을진행하였다면동일날동시청구가가능한가요? 치석제거와구강내소염술을동일날동일부위에진행하였다면급성상병 (K05.2~) 선택후주된처치 ( 높은수가행위를 ) 100% 와부수적처치 50% 로산정하시면됩니다. 상병명선택에주의하셔야합니다. 15. 발치후수술후처치는몇번정도청구가능한지요? 후처치는일주일에 2~3회가적당하나환자의상황에맞게줄거나늘어날수있습니다. 일반적이지않다면내역설명후산정하세요. 16. 유치발치후처치는치주후처치와수술후처치중어느것으로산정하나요? 발치는외과영역이므로수술후처치를산정합
오보경 : 치과보험청구 Q&A 2011 35 니다. 다만유치는발치후후처치를일반적으로진행하지않으므로후처치가자주진행되지않도록주의바랍니다. 17. 구강내소염술을시행후드레싱은수술후처치혹은치주후처치중어느항목으로청구해야하나요? 구강내소염술은외과영역입니다. 수술후처치를산정하세요. 18. 환자분이 22.23,24번브릿지탈락으로내원하셨습니다. 23번이 pontic으로되어있어서치아가없는줄알았는데매복치였습니다. 보험청구할때보철물재부착과과잉치발치모두산정가능한가요? 과잉치가매복된형태였다면매복치발치를산정할수있습니다. 매복치발치는방사선촬영이술전에선행되야하므로방사선을확인후발치시술을해야합니다. 보철물재부착시 과잉매복치발치후보철물재부착 이라고내역설명을한다면심사에도움이됩니다. 19. 과잉치발거가골삭제매복발치였다면어느종류의발치로청구하나요? 매복치를단순한잇몸이나치은절제후발치하였다면단순매복치발치로, 치은절제후치아를분리하여발치하였다면복잡매복치발치로, 치관이 2/3이상치조골에매복되어치조골삭제나치조골성형후발치가진행되었다면완전매복치발치로산정하시면됩니다. 매복치발치는방사선촬이필수사항입니다. 20. 발치며칠후발치와의치조골로인하여통증을호소하여마취후골삭제를진행하였다면어느항목으로산정하나요? 발치와의불규칙한치조골로인하여치조골삭제가진행되었다면치조골성형술울치아당산 정하시면됩니다. 물론 BURR( 가 ) 를병행산정하시구요. 21. 어느날사랑니를뺀자리가아프다고하여치조골성형을 1차시행했습니다. 그러나보름이지난오늘에도동일부위가계속아프고거칠다하여치조골성형재시술하였다면재시술청구는어떻게하나요? 동일부위에치조골성형술을재산정하는것은 1차시술시미흡한시술이원인이므로재산정불가합니다. 2차시술은수술후처치로산정하시면됩니다. 22. 상악에전체의치예정입니다. 골상태가불규칙하여치조골성형술을시행할예정입니다. 치조골성형술은산정단위가어떻게되나요? 상악골전체에진행한다면악당으로산정하나요? 치조골성형술의산정단위는 1치당입니다. 무치악환자라면치아자리를가늠하여적용하시면됩니다. 23. 동일부위에구강내소염술과치주낭측정검사를동시청구해도되나요? 치주낭측정검사는치주질환자의치은열구를측정하는검사방법입니다. 염증으로인하여치조골소실정도를파악하는행위는기본진찰료인초진료나재진료에포함되므로구강내소염술시치주낭측정검사는산정착오로인정받기어렵습니다. 24. 동일날가압근충후치근단절제술을진행하였습니다. 치근단절제시치근단낭종적출도시행했다면각시술은어떻게청구하나요? 치근단절제술과낭종적출술을동일치아에적용하셨다면주된처치 100% 와부수적처치 50% 로산정합니다. 근관처치료는 100% 산정합니다. 방사선은필수사항입니다.
36 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 25. 동일치아에구강내소염술과근관확대, 근관세척을동시에시행하였다면각각의행위는어떻게산정하나요? 구강내소염술은근관세척술과동시산정이불가합니다. 다른여타의진료와병행하셨다면주된처치 100% 와부수적처치 50% 로산정하시면됩니다. 26. 사랑니발치후치유가되지않아며칠뒤마취하에큐렛하였다면청구방법은? 유지놀을묻힌누거즈삽입은수술후처치로산정하시고위와같은술식은발치와재소파술로산정하시면됩니다. 마취료는별도산정하시구요. 악골내치조염상병인 K10.3상병을적용합니다. 27. 21번치아가탈구되어서정복술시행후 13번에서 23번치아까지 wire로고정시켰습니다. 이럴때는어떻게청구를해야되나요? 불완전탈구된 ( 아탈구 ) 치아의재위치로의정복은탈구치아정복술을적용합니다. 병행한 Wire 고정은잠간고정술로적용하시되동일부위중복처치이므로주된처치 100% 와부수적처치 50% 로산정합니다. 마취료, 방사선료산정가능합니다. 28. 26번치아를 Root Rest로발치하셨습니다. 발치시치근분리술을시행하셨는데청구는어떤발치술식을적용하나요? 치근비대, 치근만곡, 골유착으로단순발거가 힘들어치아를분리하여발치하였다면난발치로산정합니다. Burr( 가 ) 를병행산정할수있습니다. 29. Single Cr 제거후치아상태가좋지않아발치를진행했습니다. Cr 제거청구방법을알려주세요. 브리지제거후발치가진행되었다면보철물제거료와발치료를각각산정할수있으나 Single Cr 제거후발치는보철물제거료를인정하지않습니다. 30. 보험으로스켈링을하였으나내역설명을쓰지않아삭감되었다면누락청구, 재심사청구, 보완청구중어느것으로청구해야하나요? 심사결과가삭감및조정된경우라면재심사조정청구를진행하셔야합니다. 31. 지난월청구후심사통보까지받았습니다. 금월청구진행에지난월차트가빠졌습니다. 빠진지난월청구는어떤방법으로청구하나요? 특정날짜나특정월이청구된경험이없다면누락청구로진행하시며됩니다. 32. 환자분이주민등록번호착오로청구후지급불능으로처리되었다면어떤방법으로처리해야하나요? 심사결과가지급불능으로처리된경우는지급불능사유를확인하여수정보완하시고보완청구를진행하시면됩니다.
대한치과보험학회편집위원회대한치과보험학회지 : 건강보험통계와 2011;2(1):37-46 해설 정보대한치과보험학회지제 2 권제 1 호, 2011 Journal of the Korean Academy of Dental Insurance Vol. 2, No. 1, 2011 건강보험통계와해설 대한치과보험학회편집위원회 ( 가칭 ) 대한치과보험학회는건강보험심사평가원, 국민건강보험공단및보건복지부의건강보험관련자료를분석하여치과부분의실태에대하여조사를하였다. 2000년 7월국민의료보험관리공단과직장의료보험조합이통합하여국민건강보험관리공단이출범하였다. 이시점인 2000년을기준으로하여, 2010년자료와비교하여관련통계를소개한다. 표 1과 2는 2000년과 2010년의요양기관종별요양급여실적이다. 2000년에는약 4억건의진료비가청구되어총약 13조원의급여비용이, 2010년에는약 12억건의진료비가청구되어총약 44조원의급여비용이지급되었다. 치과병 의원은 2000년에는약 2,400만건의진료비를청구하여약 7,900 억의급여비용이, 2010년에는약 5,360만건의진료비가청구되어약 1조 3,800억원의급여비용이지급되었다. 보건기관을제외한요양기관중에서가장낮은수치이다. 2000년치과병 의원은전체요양급여비용의 6% 를점했으나 2010년 3.16% 를점하고있다. 표 4는 2000년부터 2010년까지의건강보험요양기관의수와증가율이다. 전체요양기관은 32.15% 가증가했고치과병원은 218.33%, 치과의원은 38.48% 가각각증가했다. 조산원은줄었고, 보건기관과약국의증가율은미미했다. 가장많이증가한것은병원으로서 221.18% 가증가했다. 표 5는연도별건강보험수가인상현황이다. 1978 년도의소비자물가와비교하고있다. 2000년 ( 실질적으로 2000년수가에영향을끼친 1999년 11월 ) 대비 2010년 1월의수가는 1.54배인상되었고, 소비자물가는 1.34배인상되었다. 소비자물가대비수가인상은약 15% 정도높다. 표 3은표 1과 2에나온요양기관종별요양급여비용을 2000년대비 2010년에얼마나증가했는지를살펴본것이다. 전체요양급여비용은 232.22% 증가를했고, 치과병원은 400.87%, 치과의원은 67.67% 증가했다. 치과병원의높은증가율은치과병원의개수가많이늘어난데기인한것으로보인다, 치과병원과치과의원을합산하여치과부분의증가율은 74.77% 이다. 이러한치과부분의증가율은조산원과 표 6은위표 1과 2 및 5를바탕으로기관당요양급여비를산출하고, 2000년대비 2010년의증가율을살펴본것이다. 종합병원이 160.41% 증가해가장많이증가했고, 치과의원이 21.07% 증가해서가장낮았다. 치과의원의요양급여비증가율은같은 1차의료기관인의원에비교해서 45.67%, 한의원에비교해서 21.38% 에불과해매우낮았다. 같은시기의수가인상률에비해 39% 가낮고, 물가인상
38 대한치과보험학회지제 2 권제 1 호 2011 률에비해서도 62% 에불과한증가율로사실상 2000년에비해서 2010년에는개별치과의원은적어도건강보험요양급여에관한한실질적인마이너스성장을한것으로볼수있다. 즉, 2000년에 100 만원의수입이있다면, 2010년에는수입이수가인상률로보면 154만원, 물가인상률로보면 134만원이되어야하나, 121만원밖에수입이되지못했다는것이다. 실질소득으로볼때면 90만원으로줄어든것이다. 표 7은 2009년 12월부터실시된제1대구치에대한치면열구전색술의급여지급실적이다. 표 8은표 7을 2010년의치과병의원수로나누어기관당치면열구전색술평균급여지급실적을구한것이 다요약하자면, 치과병의원마다평균 3명의환자에대하여 7개의치면열구전색술을시행하여 18만 5천원정도의수익을낸다고볼수있다. 표 9는 2010년요양기관의노인의건강보험급여진료통계이다. 저출산고령화가진행되면서건강보험급여비가가장많이증가하는것이노인계층인데, 치과가차지하는비율은매우적은것으로알수있다. 건강보험전체에서치과가차지하는비율이 3.16% 이었지만, 노인의료비중에서치과가차지하는비율은 1.14% 에불과하다. 이추세가계속되면고령화가진행되면서전체건강보험에서치과가차지하는비율은더욱줄어들수밖에없다.
표 1. 2000 년요양기관종별요양급여실적 ( 출처 ; 건강보험심사평가원심사평가연구소연구조정실 ) 요양기관종별 총계 의료기관소계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 진료구분 청구건수 ( 건 ) 내원일수 ( 일 ) 진료일수 ( 일 ) 요양급여비용 ( 천원 ) 급여비 ( 천원 ) 건당내원일수 ( 일 ) 건당요양급여비용 ( 원 ) 내원일당요양급여비용 ( 원 ) 계 414,005,011 722,497,586 2,263,018,838 13,140,959,342 8,956,972,171 1.75 31,741 18,188 입원 4,348,269 40,597,063 61,880,604 3,969,952,635 3,161,973,356 9.00 912,996 97,789 외래 409,656,742 681,900,523 2,201,138,234 9,171,006,707 5,794,998,815 1.66 22,387 13,449 계 294,739,664 542,960,197 1,615,101,762 11,873,436,769 8,051,690,617 1.84 40,284 21,868 입원 4,348,269 40,597,063 61,880,604 3,969,952,635 3,161,973,356 9.34 912,996 97,789 외래 290,391,395 502,363,134 1,553,221,158 7,903,484,134 4,889,717,261 1.73 27,217 15,733 계 12,996,812 27,605,497 245,949,043 2,468,281,378 1,627,707,493 2.12 189,914 89,413 입원 999,716 10,252,005 18,627,287 1,508,939,813 1,195,709,366 10.25 1,509,368 147,185 외래 11,997,096 17,353,492 227,321,756 959,341,565 431,998,127 1.45 79,964 55,282 계 18,192,003 40,556,918 212,715,588 2,256,618,625 1,457,291,520 2.23 124,045 55,641 입원 1,535,949 14,109,505 21,983,808 1,388,696,681 1,103,616,650 9.19 904,129 98,423 외래 16,656,054 26,447,413 190,731,780 867,921,944 353,674,870 1.59 52,108 32,817 계 11,303,559 27,961,557 93,419,470 983,282,346 668,807,431 2.47 86,989 35,166 입원 881,630 9,452,307 12,592,311 606,306,825 485,428,459 10.72 687,711 64,144 외래 10,421,929 18,509,250 80,827,159 376,975,521 183,378,972 1.78 36,171 20,367 계 188,375,799 335,964,154 844,444,083 4,685,141,351 3,283,851,947 1.78 24,871 13,945 입원 856,690 5,573,003 7,422,037 433,815,772 351,445,126 6.51 506,386 77,842 외래 187,519,109 330,391,151 837,022,046 4,251,325,579 2,932,406,821 1.76 22,671 12,868 계 354,907 693,870 1,017,465 16,804,314 8,447,255 1.96 47,348 24,218 입원 1,639 9,501 18,862 1,083,477 863,248 5.80 661,060 114,038 외래 353,268 684,369 998,603 15,720,837 7,584,007 1.94 44,501 22,971 계 28,650,393 46,257,958 50,871,096 772,237,539 519,969,744 1.61 26,954 16,694 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 28,650,393 46,257,958 50,871,096 772,237,539 519,969,744 1.61 26,954 16,694
계 1,6102,892 3,603 278,591 222,783 1.80173,038 96,332 조산원 입원 1,571 2,845 3,532 277,030 221,632 1.81 176,340 97,374 외래 39 47 71 1,561 1,151 1.21 40,028 33,215 계 349,438 487,907 3,636,052 10,548,243 7,443,212 1.40 30,186 21,619 보건의료원 입원 3,842 27,297 48,357 1,208,351 966,884 7.10 314,511 44,267 외래 345,596 460,610 3,587,695 9,339,892 6,476,327 1.33 27,025 20,277 계 4,420,780 6,143,890 47,089,323 59,317,166 44,037,614 1.39 13,418 9,655 보건소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 4,420,780 6,143,890 47,089,323 59,317,166 44,037,614 1.39 13,418 9,655 계 4,593,067 6,450,779 40,413,571 53,242,918 43,224,811 1.40 11,592 8,254 보건지소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 4,593,067 6,450,779 40,413,571 53,242,918 43,224,811 1.40 11,592 8,254 계 3,338,407 5,394,610 21,377,854 26,244,379 21,359,546 1.62 7,861 4,865 보건진료소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 3,338,407 5,394,610 21,377,854 26,244,379 21,359,546 1.62 7,861 4,865 계 1,103,537 4,353,053 4,996,699 62,141,505 35,368,249 3.94 56,311 14,275 한방병원 입원 66,1901,152,265 1,165,782 29,204,271 23,385,655 17.41 441,219 25,345 외래 1,037,347 3,200,788 3,830,917 32,937,235 11,982,595 3.09 31,751 10,290 계 21,059,352 41,087,112 49,167,915 479,298,414 333,959,013 1.95 22,759 11,665 한의원 입원 1,042 18,335 18,628 420,415 336,336 17.60 403,469 22,930 외래 21,058,310 41,068,777 49,149,287 478,877,999 333,622,677 1.95 22,741 11,660 약국 계 119,265,347 179,537,389 647,917,076 1,267,522,573 905,281,554 1.51 10,628 7,060
표 2. 2010 년요양기관종별요양급여실적 ( 출처 ; 건강보험심사평가원심사평가연구소연구조정실 ) 요양기관종별 총계 의료기관소계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 진료구분 청구건수 ( 건 ) 내원일수 ( 일 ) 진료일수 ( 일 ) 요양급여비용 ( 천원 ) 급여비 ( 천원 ) 건당내원일수 ( 일 ) 건당요양급여비용 ( 원 ) 내원일당요양급여비용 ( 원 ) 계 1,229,558,689 1,369,919,536 6,096,932,984 43,657,027,651 32,626,380,324 1.11 35,506 31,868 입원 10,452,402 103,766,484 152,741,670 14,492,637,228 11,865,374,177 9.93 1,386,537 139,666 외래 1,219,106,287 1,266,153,052 5,944,191,314 29,164,390,423 20,761,006,147 1.04 23,923 23,034 계 764,247,909 904,608,743 1,271,863,751 32,162,258,144 24,284,114,864 1.18 42,084 35,554 입원 10,452,402 103,766,484 152,741,670 14,492,637,228 11,865,374,177 9.93 1,386,537 139,666 외래 753,795,507 800,842,259 1,119,122,081 17,669,620,916 12,418,740,687 1.06 23,441 22,064 계 26,088,048 47,755,440 112,457,631 7,109,119,400 5,531,865,122 1.83 272,505 148,865 입원 1,946,242 14,574,279 32,234,789 4,581,743,902 3,958,236,733 7.49 2,354,149 314,372 외래 24,141,806 33,181,161 80,222,842 2,527,375,498 1,573,628,389 1.37 104,689 76,169 계 39,074,514 73,690,431 157,168,253 6,519,419,573 4,898,192,503 1.89 166,846 88,470 입원 2,658,476 24,116,259 40,876,779 4,191,230,989 3,432,727,710 9.07 1,576,554 173,793 외래 36,416,038 49,574,172 116,291,474 2,328,188,585 1,465,464,793 1.36 63,933 46,964 계 34,437,415 102,689,173 143,597,584 5,742,822,700 4,283,376,456 2.98 166,761 55,924 입원 3,873,957 51,330,478 62,859,584 4,375,861,818 3,399,159,738 13.25 1,129,559 85,249 외래 30,563,458 51,358,695 80,738,000 1,366,960,882 884,216,718 1.68 44,725 26,616 계 504,417,806 514,559,881 605,931,650 9,554,682,933 7,209,605,911 1.02 18,942 18,569 입원 1,837,078 12,039,306 15,008,433 1,254,972,908 1,008,963,694 6.55 683,135 104,240 외래 502,580,728 502,520,575 590,923,217 8,299,710,025 6,200,642,216 1.00 16,514 16,516 계 1,805,304 2,633,083 2,663,587 84,167,687 52,118,348 1.46 46,622 31,965 입원 4,162 18,356 37,297 3,348,236 2,755,851 4.41 804,478 182,406 외래 1,801,142 2,614,727 2,626,290 80,819,451 49,362,497 1.45 44,871 30,909 계 51,835,860 51,834,679 51,863,328 1,294,811,358 920,218,899 1.00 24,979 24,980 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 51,835,860 51,834,679 51,863,328 1,294,811,358 920,218,899 1.00 24,979 24,980
계 947 2,486 2,777 376,630363,942 2.63 397,709 151,5 0 조산원 입원 940 2,479 2,770376,520363,865 2.64 4 0,553 151,884 외래 7 7 7 111 77 1.00 15,790 15,790 계 637,779 658,143 1,363,815 13,187,028 9,864,149 1.03 20,676 20,037 보건의료원 입원 2,982 23,346 32,758 1,534,229 1,193,814 7.83 514,497 65,717 외래 634,797 634,797 1,331,057 11,652,799 8,670,336 1.00 18,357 18,357 계 6,134,679 6,134,687 8,143,932 27,268,800 22,289,761 1.00 4,445 4,445 보건소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 6,134,679 6,134,687 8,143,932 27,268,800 22,289,761 1.00 4,445 4,445 계 4,688,012 4,688,027 46,449,250 72,591,888 53,917,119 1.00 15,485 15,485 보건지소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 4,688,012 4,688,027 46,449,250 72,591,888 53,917,119 1.00 15,485 15,485 계 3,771,331 5,278,312 42,376,495 61,096,279 49,380,451 1.40 16,200 11,575 보건진료소 입원 0 0 0 0 0 0.00 0 0 외래 3,771,331 5,278,312 42,376,495 61,096,279 49,380,451 1.40 16,200 11,575 계 1,296,015 4,534,502 5,037,321 134,942,860 92,706,765 3.50 104,121 29,759 한방병원 입원 119,248 1,560,460 1,587,305 80,046,763 59,321,375 13.09 671,263 51,297 외래 1,176,767 2,974,042 3,450,016 54,896,096 33,385,391 2.53 46,650 18,458 계 90,060,199 90,149,899 94,808,128 1,547,771,008 1,160,215,437 1.00 17,186 17,169 한의원 입원 9,317 101,521 101,955 3,521,864 2,651,398 10.90 378,004 34,691 외래 90,050,882 90,048,378 94,706,173 1,544,249,144 1,157,564,039 1.00 17,149 17,149 약국 계 465,310,780 465,310,793 4,825,069,233 11,494,769,507 8,342,265,460 1.00 24,703 24,703
대한치과보험학회편집위원회 : 건강보험통계와해설 43 표 3. 요양기관종별 2000 년대비요양급여비용증가율 요양기관종별 2000년요양급여비용 ( 천원 ) 2010년요양급여비용 ( 천원 ) 2010년요양급여비용 2000년대비증감률 (%) 총계 13,140,959,342 43,657,027,651 232.22 상급종합병원 2,468,281,378 7,109,119,400 188.02 종합병원 2,256,618,625 6,519,419,573 188.90 병원 983,282,346 5,742,822,700 484.05 의원 4,685,141,351 9,554,682,933 103.94 치과병원 16,804,314 84,167,687 400.87 치과의원 772,237,539 1,294,811,358 67.67 조산원 278,591 376,630 35.19 보건의료원 10,548,243 13,187,028 25.02 보건소 59,317,166 27,268,800-54.03 보건지소 53,242,918 72,591,888 36.34 보건진료소 26,244,379 61,096,279 132.80 한방병원 62,141,505 134,942,860 117.15 한의원 479,298,414 1,547,771,008 222.92 치과병의원합 789,041,853 1,378,979,045 74.77 표 4. 건강보험요양기관현황 (2000 년 ~2010 년 ) - 출처 ; 2010 년건강보험주요통계 ( 국민건강보험공단 ) 구분 ( 년 ) 계 종합병원병원의원치과병원 치과의원 한방병원 한의원보건기관조산원약국 2000 61,836 288 680 19,690 60 10,607 140 7,249 3,433 127 19,562 2001 62,744 278 706 21,340 71 10,790 139 7,558 3,403 87 18,372 2002 65,471 283 780 22,728 90 11,145149 8,119 3,390 82 18,705 2003 68,075283 873 23,596 103 11,571 152 8,718 3,407 70 19,302 2004 70,412 283 967 24,314 108 12,086 155 9,171 3,418 63 19,847 200572,941 290 1,107 25,180 124 12,553 149 9,760 3,424 52 20,302 2006 75,081 296 1,320 25,780 136 12,994 14510,293 3,436 51 20,630 2007 76,803 304 1,639 26,141 153 13,339 142 10,859 3,445 51 20,730 2008 78,407 311 1,880 26,521 167 13,719 14511,321 3,451 51 20,841 2009 80,298 317 2,043 27,036 183 14,245160 11,789 3,462 49 21,014 2010 81,715 319 2,184 27,479 191 14,689 168 12,073 3,470 46 21,096 2000년대비 2010년증가율 (%) 32.15 10.76 221.18 39.56 218.33 38.48 20.00 66.55 1.08-63.78 7.84