연하곤란 Eating and Swallowing disorder
차례 1. 연하곤란과연하관련구조및기능 2. 정상적인연하단계 3. 연하곤란의평가 4. 연하곤란의중재
1. 연하곤란과연하관련구조및기능 1) 연하곤란 (dysphagia) 의정의 - 삼킴이어렵거나되지않음 2) 연하관련구조및기능 - 입술 (lip) : 음식물을입안으로밀어넣음 숟가락의음식물을쓸어내리고입안에음식물을머무르게함 - 이 (teeth) : 저작과정에참여하여음식물을깨물고잘게감 - 볼 (cheek) : 음식물을모음 - 혀 (tongue) : 음식물을좌우로움직임
Swallowing phase http://www.youtube.com/watch?v=wqmczuiipam http://www.youtube.com/watch?v=pncv6yafq-g http://www.youtube.com/watch?v=n6k35fvbjn4 The Gwangju chapter of Clinical Society of Occupational Therapy
2. 정상적인연하단계 1) 구강전단계 (Oral preparatory phase) (1) 인지와지각을이용해음식물을파악함 (2) 음식물을찾아서입으로가져옴 (3) 턱을벌리고음식물을넣은후 (4) 입술을다뭄 (5) 입술, 턱과혀를이용하여음식물을씹음 (6) 삼킬수있는덩어리를만듦 (7) 기도는개방된상태
2) 구강단계 (oral phase) (1) 식괴를구개강과경구개를통해인두로보내는과정 (2) 입술과뺨근, 혀의기저부사용 (3) 수의적이며각성 (alert) 된상태요구됨 3) 인두단계 (pharyngeal phase) (1) 연하반사가일어남 (2) 연구개후상부거상하여비강보호 (3) 기도보호위해후두거상및후두덮개폐쇄 (4) 식도에공기유입막도록윤상인두근이완 (5) 음식물의식도유입을위해상부식도괄약근이완
4) 식도단계 (esophageal phase) (1) 중력과식도근육의연동작용 (2) Esophageal phase transit time : 8-20초 (3) 후두상승이정상화 (4) 호흡이재개 (5) 상부식도의괄약근이수축하여음식역류방지
3. 연하곤란의평가 1) 의학챠트리뷰 (medical chart review) 침상에서평가하기전다음과같은정보를확인한다 진단명, 의학적기록 처방된약물 현재탈수및영양상태 먹기와삼킴의문제 발병형태 ( 갑작스럽거나단계적인 ) 및기간 연하곤란에영향을주는이차적진단 위장문제나호흡문제 머리와목의수술 폐렴, 흡인 영양섭취방법 : 구강, 관 ( 위관, 비위관 )
2) 작업프로파일 (occupational profile) 먹는습관 (habit), 일정 (routine) 을알아본다 고객의먹기에대한중요도를알아본다 3) 인지지각상태 (cognitive-perceptual status) 각성 (alert) 평가 : 지남력 (orientation), 간단한지시따르기 그외시각적기능, 시지각기술, 운동계획기술등 4) 신체적상태 (physical status) 머리와체간조절평가 서툰머리조절 : 약화된근력, 증가되거나경감된근긴장도, 자세지각이서툰것이원인 조절된머리 : 적절한삼킴반응, 흡인이경감됨 조절된체간 : 효율적인연하구조정렬, 머리와체간의정중선정렬
4) 구강평가 (1) 외부구강상태 고객이이해할수있는용어사용하여시행전충분히설명 얼굴근육과뺨, 턱의움직임평가 평가동안고객은편안한상태를유지 1 감각 (sensation) 감각저하 : 침흘림, 음식물이입밖으로나오거나입안에음식물이남음 감각지각저하 : 얼굴근육조절이서툼사회적상황에서개인의자신감에영향을미침 방법 : 시야차단하고촉각자극, 온도감각자극제공하여평가
2 근조직 (Musculature) 씹기와삼키기의근긴장도, 근력, 움직임평가 방법 - 표정과입술및턱의움직임조절평가 ( 휴식시얼굴, 비대칭성 ) - 평가수행시도움의양기록 - 비정상적인저항의기록 ( 긴장도검사 ) - 과제수행시움직임의대칭성평가 - 근력검사 (Table 27-2)
3 구강반사 (Oral reflexes) 반사평가기능적제한 Rooting (0~4M) Bite (4~7M) Suckswallow (0~4M) 자극 : 입의좌우가장자리반응 : 자극방향으로입술을움직임 http://www.youtube.com/watch?v=v7_y_jg2soc 자극 : 치관자극반응 : 불수의적으로이를닫고깨뭄 자극 : 음식이나음료제공반응 : 빤다 http://www.youtube.com/watch?v=w2gdofbojaq - 입술과의분리움직임제한됨 - 머리가정중선에서이탈하여올바른삼킴을방해 - 씹기에필수적인턱의움직임이방해를받음 - 정상적이고수의적인삼킴이방해를받음 Gag (0~adult) 자극 : 혀뒤쪽을누름반응 : 혀가구부러지고인두가수축 - 지나친구토반사는씹기와삼킴을방해 Palatal (0~adult) 자극 : 구개강을따라쓸어내림반응 : 구개강이수축하고목젖상승함 http://www.youtube.com/watch?v=hfc77is6vu4 - 비강통로를폐쇄하고원치않은삼킴반응유발
(2) 내부구강상태 감염방지를위해위생장갑을착용하고손을청결히함 젖은거즈와설압자의이용 다음과같은사항들을평가함 - 혀 : 전후, 좌우움직임, Tipping, Dipping, Humping - 삼킴과정 : 경구개 / 연구개, 설골의거상 - 인두 : 관절가동범위, 거상 - 기침 : 수의적, 반사적
(3) 삼킴의임상적평가 1 음식제공전, 선행되어야할조건 클라이언트의기도보호능력 구개반사, 인두거상능력 기침능력 급식프로그램참여여부와음식과마실것의효율성및안전성 : 씹을수있고흡인 (aspiration) 위험없이삼킬수있는농도제공
2 제공된음식의삼킴평가 스푼을이용하여혀의중앙에적은양의음식을놓음 : 피로정도를확인하기위하여각재질마다 2~3 회반복 삼킴촉진 : 삼키는느낌을부드러움과강도로기록 : 삼키는횟수를기록 삼키는시간 : 음식이입안에들어가설골절흔이거상될때까지의시간 : 설골절흔의움직임이시작될때부터삼킴반사가나올때까지의시간 음식물이입안에남아있는지확인 음질확인 - 아 ~ 소리가나도록하여 : 끓는소리가나면삼킴반응이늦거나인두에잔여음식의가능성있음 : 마른삼킴 혹은 기침 을하도록하여잔여음식을없앰
3 삼킴평가시주의해야할사항 어느정도씹기가가능해야함 단계별로음식을제공 삼킴시작전기침을한다면중단하지만혀의움직임이좋은경우부드러운음식제공 액체삼키기평가는 Thick, Semi thick, Thin 순으로각각의단계에맞추어제공
(4) 기구를이용한평가 (Instrumental Assessment) 1 Videofluoroscopy(VFS) 바륨을이용하여삼킴을비디오테이프로기록 제한점 - 구강단계에서의문제만알수있음 - 서툰자각수준이나인지상태일때, 신체적으로무능력할경우사용하기어려움 효과 - 다양한농도에서삼킴능력을평가할수있음 - 턱, 혀움직임, 구강단계와인두단계를평가할수있음 - 곡 (Valleculae) 과이상동 (pyriform sinus) 의잔여물을확인할수있음 - 흡인을확인할수있음 - 흡인의구조적혹은생리적원인을알수있음 - 가장안전한식이단계와치료기법선택에효과적임
Normal http://www.youtube.com/watch?v=ri8b Bhw9msQ Dysphagia: http://www.youtube.com/watch?v=jr2c ufrcsp8
2 Fiberoptic endoscopy(fees) 목적 - VFS가불가능할떄사용할수있음 - 빠른진행을보일때추후평가에사용할수있음 - 방사선노출이없어필요할때마다사용할수있음 방법 - 비강마취 - 비강을통해유연성있는광학튜브를통과시킴 - 음식과액체를삽입 효과 - 삼킴전후의후두와인두를관찰할수있음 - 중재방향을결정할수있음
Normal http://www.youtube.com/watch?v=l8eicovpb28 Procedure http://www.youtube.com/watch?v=l6gqildwyuw The Gwangju chapter of Clinical Society of Occupational Therapy
4. 중재 1) 목표 (1) 먹는동안적절한자세잡기촉진 (2) 움직임의질적향상과긴장도정상화를통해각단계에서 운동조절능력향상 (3) 충분한영양섭취유지 (4) 흡인방지 (5) 구강식이의가장안전하고최적인단계회복
2) 팀관리 (1) 작업치료 (OT) 평가와중재 모든팀과의사소통하며적절한식이를선택 고객과가족교육 ( 평가첫날부터 ) 음식과액체농도선택 (2) 물리치료 (PT) 근육재교육 체간, 목, 얼굴 : 근긴장도정상화기술 균형, 근력및조절 호흡보조, 흉곽확장, 기침등을위해폐상태의촉진 (3) 언어치료 (SLP) 말하고목소리를만드는구강및인두근육재교육
(4) 주치의사 의학적관리및식이수준선택 구강및비구강식사진행 고객과가족이치료에참여하도록함 의학적상태및영양적상태에맞게음식섭취지도 팀의치료방법과치료에관한모든결정및감독 (5) 영양사 비구강급식을하는고객을위한음식종류제시 식이보충식추천및의사와함께횟수결정 매일클라이언트의칼로리를백분율로변경 (6) 간호사 의학적, 영약적상태모니터링 클라이언트의상태 ( 체온상승, 폐울혈징후 ) 기록
3) 좋은자세 (1) 누운자세에서구강급식은금기 (2) 적절한정렬을위한도구 : 베게, roll, 체간지지도구, 팔걸이, 테이블 (3) 적절한정렬의효과 1 안면근육의기능과운동조절촉진 2 턱과혀의움직임을촉진 3 삼킴과정촉진흡인가능성최소화
(4) 두부조절 중간에서최대보조가요구되는고객을 위한 side hold position (5) 턱조절 최소보조가요구되는고객을 위한 front hold position
4) 구강위생 (1) 효과 1 잇몸병과분비물누적, 플라그생성, 식이후잔여물에의한흡인방지등의예방이가능함 2 촉각, 씹히는느낌, 온도, 맛의감각자극에효과적임 3 턱과혀의움직임시작을촉진함 4 자동적인삼킴을촉진함 5 과민감각을감소시킴 (2) 헹굴때는 1 액체사용 : 턱을약간숙여물을삼키는것을막음 2 액체사용불가능 : 젖은스폰지, 베이킹소다를사용함
5) 비구강급식 : 10% 이상의흡인이있는클라이언트 구강및인두통과시간이 10 초이상이소요되는클라이언트
(1) NG(Nasogastric) tube: 비위관 1 특징 : 1 개월이상사용하면안되는일시적인방법 2 장점 외과적수술없이삽입및제거가가능 식이방법을의사가선택가능 관삽입후에도 pre-feeding, feeding training가능 충분한영양, 수분섭취제공, 소화기계활동유지 3 단점 삼킴반응과기침반사가둔감 자세잡기프로그램방해 ( 식사중 30도정도거상 ) 흡인위험과인두분비물, 비강반사증가 자신감에상처를입을수있음
(2) G(Gastrostomy) tube 1 특징 : 최소한의수술절차 1 개월이상의관섭식이나보충섭식이필요할때사용 2 장점 지속적인섭식이나식괴섭식중의사가선택이가능함 충분한영양, 수분섭취제공, 소화기계활동유지 관삽입후섭식전훈련및섭식훈련이가능함 흡인과반사위험을감소시킴 삼킴메커니즘에영향을받지않음 자세잡기프로그램을방해하지않음 보충식이나음료가더이상필요로하지않을때제거함 3 단점 위부분에자극을주거나염증이생길수있음 가족들에게영구적인것으로인식될수있음 자신감에상처를받을수있음
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6) 구강급식 (1) 적용기준 1 각성상태정상 2 보조제공으로체간과두부자세를잡을수있음 3 혀를조절할수있음 4 침흘림을최소화할수있는상태 5 기침반사가있음 6 안전한농도에서최소한의흡인 (10% 이하 ) 로삼킴이가능 7 구강음식통과, 인두음식통과시간이 10초이내 (2) 목표 : 흡인없이삼킴이가능해야함
7) 식이선택 (1) 식이선택조건 1 농도와질감이균일함 2 적당한농도와크기 3 응집성 4 기분좋은맛과온도제공 5 가능한쉽게제거되거나흡출 (suction) 할수있어야함 (2) 식이금지음식 1 다양한질감의음식 ( 야채스프, 샐러드 ) 2 섬유질많은야채류, 과일류 3 부서지는음식 4 녹는음식 ( 아이스크림, 젤라틴 ) 5 씨와껍질이있는음식
8) 식이진행 (1) Level 1 퓨레 (puree) 효과적인대상ㆍ턱이나혀의움직임이잘조절되지않는고객ㆍ삼킴이중간정도지연된고객ㆍ곡 (valleculae) 와이상동 (pyriform sinuses) 에음식이고이는경우ㆍ근지구력이나집중력이서툼ㆍ씹기가어려움 적응음식 ㆍ커스터드, 달걀퓌레샐러드, 과일자른것, 으깬감자, 진하고걸쭉한크림스프정도의농도, 푸딩류
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(2) Level 2 - 부드러운재질 (mechanical soft) 1 효과적인대상ㆍ회전하여씹기 (rotary chew) 가가능한고객ㆍ혀의조절이가능한고객ㆍ삼킴이지연된고객 2 부드러운재질의음식ㆍ식괴형성이쉽고덜씹어도됨ㆍ흡인위험감소ㆍ입안전체의고유수용성감각입력증가
(3) Level 3 - 향상된음식 (advanced food) 1 효과적인대상ㆍ삼킴반응이정상적인고객ㆍ삼킴이중간정도지연된고객ㆍ턱이나혀의조절에최소한의문제를가진고객 2 적응음식 ㆍ수분이있는씨리얼, 계란, 통조림과일 ㆍ부드러운씨없는과일, 조리된채소 3금기음식ㆍ말린것, 케익이나과자ㆍ땅콩이나씨앗, 코코넛, 파인애플등의말린과일ㆍ큰덩어리가든수프
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(4) 일반식 (regular diet) 적용대상 - 구강운동조절의기능적제한이된고객 - 씹기가가능하고모든농도의음식을식괴로만들수있으며구개협궁으로보낼수있음 - 가끔기침은하지만모든농도의액체및음식을삼킬수있는고객
(5) 액체 (liquid) 고체음식과는분리시켜발달되어야함 음료 4단계 - thin(low-viscosity) : 조절하기어려우며협응및구강운동근력필요 - nectar-like(natural medium viscosity) : 3-5초늦어진중간정도의삼킴시가능 - honey like - spoon thick: 현저하게지연된삼킴, 삼킴반응유발할때까지 The Gwangju chapter of Clinical Society of Occupational Therapy
9) 구강급식의원칙 (1) 음식은시야내에서제공 (2) 적합한단계의순으로제공 (3) 고객에맞는음식과음료를우선적으로선택 (4) 식당과같은시끄러운곳에서식사제공 : 집중력증진및사회성증진, 정상적인방법의식사법제공 10) 연하곤란관리의기술 (1) 고객의가장중요한결핍원인판단후중재결정 (2) 작업프로파일에서고객의우선순위설정및중재 (3) 고객의정상적인식사능력촉진 (4) 고객의관찰기술증진 (5) 지속적인교육과경험필요