임상간호연구 17(3), 2011년 12월 ( 서원희, 오제홍, 남용현과성인영, 1994). 따라서뇌졸중 환자치료과정에서흡인성폐렴을예방하고불필요한경 관영양섭취를줄이는것은환자의예후를개선시키고, 재 원기간을줄이는데매우중요한문제이다. 연하곤란이동반된대상자는연하곤란상태에맞는간

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서진 옥
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1 임상간호연구제17권제3 호, 2011년 12월 Journal of Korean Clinical Nursing Research Vol. 17 No. 3, 340~348, December 2011 뇌졸중환자에게제공한연하곤란간호중재프로그램효과 송영애 1) 2) 2) 2) 범지현 함영선 김상희 1) 분당서울대학교병원수간호사, 2) 분당서울대학교병원간호사 Development and Evaluation of a Dysphagia Nursing Intervention Program for Patients with a Stroke Song, Young Ae 1) Beom, Ji Hyun 2) Ham, Young Sun 2) Kim, Sang Hee 2) 1) HN, Department of Nursing, Seoul National University Bundang Hospital 2) RN, Department of Nursing, Seoul National University Bundang Hospital Purpose: The purpose of this study was to develop and provide a standardized nursing intervention program for stroke patients with dysphagia and evaluate the effectiveness of the program. Methods: Data on the number of tube feedings, incidence of aspiration pneumonia and length of stay were collected from 42 patients in the control group and 51 patients in the experimental group over the 6 months of this study. The data were analyzed using x 2 -test and t-test. Results: The number of tube feedings in the experimental group was significantly lower than control group (p=.002). The incidence of aspiration pneumonia in the experimental group was not significantly lower than the control group (p=.097). Length of stay in the experimental group was significantly shorter than the control group (p<.001). Conclusion: The results of this study indicate that a standardized nursing intervention program for stroke patients with dysphagia could be useful to decrease tube feedings and length of stay. Key words: Stroke, Dysphagia, Tube feeding, Aspiration pneumonia, Length of stay 1. 연구의필요성 I. 서론 연하곤란은뇌졸중환자에게흔히발생되는장애이며, 일 반적으로뇌졸중환자의 42~67% 에서발생한다(Horner, Massey, & Brazer, 1990). 연하곤란은환자의사망률, 입 원기간연장, 흡인성폐렴, 영양부족, 탈수등의심각한문 제를일으킨다. 연하곤란으로일어날수있는가장심각한합병증은흡 인에의한폐렴이다(Daniels et al., 1998). 흡인성폐렴은 뇌졸중의회복을저해시키고, 재원기간및사망률을증가 시킨다( 권형민등, 2003). 흡인성폐렴예방을위해가장중요한것은대상자의연 하곤란상태를정확하게사정하고, 이에따라적절하게식 이를제공하는것이다 (Westergren, 2006). 현재임상에서는연하곤란상태평가를위해침상내연 하곤란검사와비디오연하곤란촬영검사를병행하고있 다. 하지만이두가지방법모두일회성평가로그치고있 어연하곤란상태변화에따른적절한영양공급및간호중 재가미흡하다. 연하곤란이동반된환자는상태에따라경구영양또는 경관영양의형태로영양을공급받는다. 경관영양은경구 영양에비해환자의불편감및합병증발생이높다. 특히 흡인성폐렴발생이경구영양을섭취하는환자군보다경 관영양을섭취하는환자군에서 2배이상높게발생한다 주요어: 뇌졸중, 연하곤란, 경관영양, 흡인성폐렴, 재원일수 Corresponding author: Beom, Ji Hyun Department of Nursing, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro, Bundang-gu, Sungnam-si, Kyunggido , Korea. Tel: , Fax: , @snubh.org 투고일: 2011년 9월 23 일 / 심사의뢰일: 2011년 10월 4 일 / 게재확정일: 2011년 10월 24일

2 임상간호연구 17(3), 2011년 12월 ( 서원희, 오제홍, 남용현과성인영, 1994). 따라서뇌졸중 환자치료과정에서흡인성폐렴을예방하고불필요한경 관영양섭취를줄이는것은환자의예후를개선시키고, 재 원기간을줄이는데매우중요한문제이다. 연하곤란이동반된대상자는연하곤란상태에맞는간 호제공이이루어져야한다. 연하곤란이동반된대상자에 게구강간호, 연하곤란상태에따른적절한형태의영양 공급, 음식물섭취전후흡인여부확인, 식사시올바른자 세유지가중요하다( 서문자, 강현숙, 임난영, 김금순과노 국희, 2005). 이러한간호중재를통해연하곤란을동반한 뇌졸중환자에게안전하고적절한식이를제공하고, 연하 곤란에따른합병증위험성을줄일수있다 간호사는환자의연하곤란위험요소를파악하고, 그증상 에따른적절한중재를제공하는데핵심적인역할을수행할 수있는의료진이다. 연하곤란에관한많은연구들은간호사 역할의중요성및연하곤란조기사정과연하곤란으로인한 합병증예방을포괄하는표준화된간호중재프로그램의필요 성을강조한다 (Ramritu, Finlayson, Mitchell, & Croft, 2001). 그러나이러한포괄적이고표준화된연하곤란간호중재 프로그램및그효과에대한연구는미흡한상태이다. 따라서본연구를통해임상간호현장에서적용가능한 연하곤란간호중재프로그램을개발하고이를적용하여 뇌졸중환자의경관영양섭취, 흡인성폐렴발생및재원 기간에미치는효과를밝히고자한다. 2. 연구목적 본연구의목적은뇌졸중환자에게제공된연하곤란간 호중재프로그램의효과를파악하고자하는것이며구체 적인목적은다음과같다. 1) 연하곤란간호중재프로그램이뇌졸중환자의경관 영양섭취에미치는효과를확인한다. 2) 연하곤란간호중재프로그램이뇌졸중환자의흡인 성폐렴발생에미치는효과를확인한다. 3) 연하곤란간호중재프로그램이뇌졸중환자의재원 기간에미치는효과를확인한다. 3. 용어정의 1) 연하곤란간호중재프로그램 연하곤란간호중재프로그램은연하곤란으로인한합 병증을예방하기위한목적으로개발한프로그램으로뇌 졸중환자의연하곤란유무를사정하여연하곤란단계에 따른간호중재를제공하는것을의미한다. 프로그램의단 계는크게대상자의연하곤란사정및상태에따른적절한 식이제공, 상태별연하곤란간호제공, 재평가로나눌수 있다. 2) 흡인성폐렴 흡인성폐렴은기관지및폐로이물질이나병원균이들 어가서발생하는폐렴을말한다( 정태훈과김창호, 1996). 본연구에서흡인성폐렴은의사의의무기록상폐렴발생 기록이있거나혹은간호기록상잦은가래흡인, 37.5도이 상의발열등의폐렴의심증상기록이있는환자중항생 제치료를받았거나객담배양검사에서병원균이확인된 환자로정의하였다. 폐렴발생여부가불확실한환자는 담당진료교수의자문으로폐렴발생여부를최종확인 하였다. 3) 경관영양 연하곤란상태에따른음식섭취방법은경구영양과경 관영양으로구분될수있다. 대상자의연하곤란증상이심 하면구강섭취는제한되고경관영양을통해음식물을섭 취하게된다( 서울대학교병원, 2003). 본연구에서뇌졸중 환자의경관영양이란연하곤란증상이심해서음식섭취 를비위관을통해섭취하는것을의미한다. 4) 재원기간 본연구에서는뇌졸중환자가뇌졸중으로진단받고입 원한날부터급성기치료가종료되어퇴원또는타과로전 과되는날까지를의미한다. 4. 연구가설 제1 가설: 은제공받지않은대조군보다경관영양섭취대상자수 가적을것이다. 제2 가설: 은제공받지않은대조군보다흡인성폐렴발생대상자 수가적을것이다. 제3 가설: 은제공받지않은대조군보다재원기간이적을것이다

3 뇌졸중환자에게제공한연하곤란간호중재프로그램효과 II. 문헌고찰 2. 연하곤란간호중재 1. 뇌졸중환자의연하곤란 뇌졸중과관계된연하곤란빈도는 42~67% 이상으로보 고되고있으며, 연하곤란은흡인성폐렴의위험인자로뇌 졸중환자의기능회복을지연시켜, 입원기간을연장하며, 사망을초래할정도로심각한합병증을유발할수있다 (Horner et al., 1990). 연하곤란으로생길수있는합병증은흡인성폐렴, 영양 결핍, 탈수등이있으며(Horner et al., 1990), 연하장애를 동반한뇌졸중환자 80명을대상으로입원 7 일째, 1 개월, 6 개월후에평가한연하장애정도를추적한윤해숙, 문정 림과강세윤(1990) 의연구에서는흡인성폐렴, 체중감소, 욕창등의합병증빈도가 60% 이상으로높았다. 급성뇌졸 중환자의 17% 가첫 4 주내에폐렴이발생하였고, 폐렴군 의회복정도가비폐렴군에비해서유의하게낮았으며평 균재원기간도각각 38.7일과 19.3 일로차이가있다( 권형 민등, 2003). 폐렴발생의예측인자로는비위관을통한 경관영양, 재발성뇌졸중, 체온, 신경학적결손의심한정 도를대변해주는 modified Rankin scale (mrs) 이있다. 따라서뇌졸중환자의치료에있어폐렴을예방하고조기 에적극적으로치료하는것이환자의예후나재원기간을 줄이는데중요하며비위관의조심스런사용과조기제거 가요구된다고지적하였다. 흡인성폐렴발생당시의식수준은기면상태인경우가 39.3% 로가장많으며, 경관영양환자가경구영양환자에 비해흡인성폐렴발생이 1994). 2 배이상높았다( 서원희등, 연하곤란이있는환자는입원기간이길어지고퇴원후 에도기관의특별관리가필요하므로연하곤란증상을조 기발견하고치료하는것이중요하다 (Westergren, 2006). 이청기와김정아(2001) 의연구에서도뇌졸중후의연하곤 란은폐렴의가능성이커지게하고, 사망의원인이될수 있다고하였다. 뇌졸중환자의입원기간중에합병증이 발생한환자군과발생하지않은군의입원후 30일사망률 은각각 17.4% 와 0.8% 였으며 1 년, 2년째장기사망률또 한 47.9% 와 7.6%, 58.4% 와 14.1% 로현격한차이를보인 다( 윤두상등, 2004). 연하곤란은뇌졸중환자의주요사망원인이며재원기 간연장및치료비용을증가시킨다 (Odderson, Keaton, & McKenna, 1995). 따라서환자가연하곤란이있는지기도 흡인의위험가능성이있는지가능한한빨리알아내는것 이환자의예후를결정하는데중요한역할을한다 (Horner et al., 1990). 경관영양은연하곤란이동반된뇌졸중환자에게뇌졸 중발생후초기에주로제공되는비교적간편한영양공급 방법이나, 환자에게불편감을초래하고, 기계적폐색이발 생하며, 빈번한비위관의삽입과제거로흡인성폐렴을유 발하는단점이있다. 김남초와김소연(2001) 의연구에서 도병원성폐렴발생에영향을미치는변수를비위관삽입 여부등이라고하였다. Mamun과 Lim (2005) 은연하곤란 을경험하는 65세이상대상자들을연구한결과경관영양 환자그룹이경구영양환자그룹보다흡인성폐렴발생률 이훨씬많았음을보고하면서, 비위관삽입이많은합병증 을초래한다고지적하였다. 그러므로흡인위험성을정확 하게평가하여, 불필요한경관영양의사례를줄이고, 연하 곤란정도에맞는식이제공은연하곤란을동반한환자에 게가장필요한간호중재이다. Perry (2001) 는간호사가연하곤란을사정하는데있어 표준화된연하사정도구의중요성을강조하였다. 국내연 구중에는이은미와강현숙(1999) 는구강인두기능및평 가를위하여 Silverman과 Elfant 의 pre-feeding 평가도구 와 Dayhoff 등의구강인두사정도구를수정개발하였으나 임상에서활용은미비한상태이다. 한편백은경(2006) 은 환자 48명을대상으로연하곤란을동반한뇌졸중환자의 흡인지표를개발하였고, 이중간호사가활용할수있는 흡인지표로는구강인두기능, 자발적기침, 물삼킴검사 후증상이라고지적하였다. Trapl 등(2007) 이개발한 Gugging Swallowing Screen ( 이하 GUSS) 는연하곤란검사방법과그결과에따른식이 제공이표준화된연하곤란측정도구로측정자간신뢰도 가.835, 민감도 100%, 특이도는 50% 이다. 연하곤란검사 시물과같은유동성물질외에카스테라와요플레등의 다른고형물질을함께시험함으로써보다정확한결과를 얻을수있으며, 테스트결과에의해연하곤란점수별로 경관영양, 연하곤란고형식등의단계별음식섭취가가능 하다는장점이있다

4 임상간호연구 17(3), 2011년 12월 흡인성폐렴예방을위해서는효과적이고규칙적인구 강간호를제공하여야한다( 박명숙과최스미, 2008). 환자 가식사시방해가되는요인을되도록줄여식사에집중할 수있도록적절한환경을제공해주는것또한중요하다. 환자에게다시음식을주기전환자의입안에음식이남아 있는지확인해야한다. 식사가끝난후 40분정도는앉아 있도록하여음식물의역류를방지한다( 서문자등, 2005). 환자의안면근력강화및감각자극을위해서는손과 다양한재질, 전동칫솔등을이용한마시지와거울을보 고여러표정을짓는활동이도움이된다. 턱조절을향상 하기위해턱을앞뒤, 좌우로움직이는운동과입을부드 럽게벌리고다무는운동도있다. 그외에빨대불기, 대화 하기, 휴지날리기등은호흡및구강근력을강화시킬수 있다. 이와같은재활치료방법에대한정보를환자및보 호자에게교육함으로써환자의연하곤란회복을도울수 있을것이다( 김수경, 2002). 이상의문헌고찰을통해서연하곤란이동반된뇌졸중 환자는연하곤란상태사정, 불필요한경관영양의최소화, 연하곤란정도에따른적절한간호제공등을포함한표준 화된연하곤란간호중재의필요성을확인할수있다. 실제 로뇌졸중환자를돌보는임상간호현장에서이상의내용 을모두포함하는표준화된연하곤란간호중재프로그램 이제공된다면뇌졸중환자의불필요한경관영양섭취를 줄이고, 폐합병증을감소시켜궁극적으로예후를개선할 수있을것이다. 1. 연구설계 III. 연구방법 본연구는연하곤란간호중재프로그램을개발하고뇌 졸중환자에게적용하여경관영양섭취, 폐렴발생, 재원 기간에미치는효과를검증하는연구로비동등성대조군 사후시차설계를이용한유사실험연구이다( 그림 1). 2. 연구대상 본연구의대상자는경기도소재종합병원의뇌졸중집 중치료실에서 2008년 9월부터 11 월, 2009년 9월부터 11 월까지입원치료를받은환자중 Brain MRI/CT를통해허 혈성/ 출혈성뇌졸중으로진단을받은환자로 2008년 9월 에서 11 월까지환자는대조군, 2009년 9월에서 11월까지 환자는실험군으로모집하였다. 구체적인선정기준은다 음과같다. 뇌졸중진단을처음으로받고동시에연하곤란이동반 된자 뇌졸중발병전폐렴이없었던환자 연구참여에동의한자 대상자수는 Cohen 공식( 이은옥, 임난영과박현애, 1998) 을이용하여, 유의수준 =.05, 분자의자유도는 1, 검정력 (1-β) 은.70, 효과크기.40로산출하였을때각군당 20 명이상이었다. 초기대상자로선정되었던대조군 46 명, 실험군 57명중에서치료가종료되지않았으나자의로 퇴원한환자 2 명, 입원당일금식상태에서사망한환자 2 명, 침상내연하곤란검사시행이 24시간이내에시행되 지않은환자 1 명, 뇌졸중으로생각되어입원했으나경련 등뇌졸중이아닌다른질환으로확진된환자 이를거부하고사식을섭취한환자 1 명, 치료식 2 명, 기존에연하장애 가있었던환자 2명으로대조군 4 명, 실험군 6명이탈락되 어대상자탈락률은 9.7% 이었다. 최종분석대상자는대 조군 42 명, 실험군 51명으로총 93 명이었다. 3. 연구도구 1) 연하곤란사정도구 본연구에서는연하곤란사정도구로 GUSS를사용하였 다. GUSS는 Trapl 등(2007) 이개발한도구로환자가음식 을삼킬수있는상태인지를평가하는 indirect test 5 문항, 실제로반고형식, 유동식, 고형식을섭취하면서환자상태 Groups ~ ~11 Intervention Posttest Intervention Posttest Control group Yc 1 Experimental group X Ye 1 Yc 1, Ye 1=number of tube feeding, incidence of aspiration pneumonia, length of stay; X=dysphagia nursing intervention program. 그림 1. Research design

5 뇌졸중환자에게제공한연하곤란간호중재프로그램효과 를평가하는 direct test 12문항으로구성되며총 17문항이 다. 이도구는연하곤란및흡인위험도평가에있어가장 중요한삼킴항목에는 0점부터 2 점까지이며, 그외의항목 은 0점부터 1 점까지의척도로되어있다. 총점은 20점으로 식사시흡인위험도사정, 환자및보호자교육을하는것 이다. 3단계는식사시흡인위험도사정결과및환자질 병상태변화에따라흡인위험성재평가를시행하여식이 단계를조정하는것이다( 표 1). 점수가높을수록연하곤란정도가높고점수가낮을수록 연하곤란정도가낮다는것을의미한다. 도구개발당시 측정자간신뢰도는.835, 민감도 100%, 특이도 50% 이었 다. 본연구에서측정자간신뢰도는.93 이었다. 개발자인 Trapl 과 Brainin 에게도구사용에대한허가를받았다. 2) 연구자훈련연구기간동안표준화된연하곤란간호중재가제공되도록하기위해뇌졸중집중치료실간호사들에게연하곤란간호중재프로그램에대해공지하고실험군연구시작 전일주일동안뇌졸중집중치료실입원환자에게시범적 4. 연구진행절차및자료수집방법 으로연하곤란간호중재프로그램을적용하여미비점을 보완하였다. 1) 연하곤란간호중재프로그램개발절차와내용 뇌졸중환자의증상과합병증, 연하곤란, 간호중재와관 련된문헌을고찰하여연하곤란간호중재프로그램을개 발하였다. 뇌졸중전문의 2인의검토를받아침상내연하 곤란검사도구인 GUSS를연하곤란증상및흡인위험도 조기사정도구로지정하였고, 연하곤란단계별간호제공 을표준화하여정리하였다. 뇌졸중전문의 1 인, 수간호사, 책임간호사의검토를받아연하곤란교육자료를자체제 작하였고교육자료와소품을이용하여환자및보호자교 3) 프로그램적용 프로그램의진행기간은입원시부터신경과적치료를 끝마치고퇴원또는타과로전과되기전까지이다. 1단계 는대상자입원후 24 시간이내시행되었고, 2단계는매식 사시마다시행되었으며, 2단계간호중재중환자및보호 자교육은대상자별로 1 회제공하였고, 1시간정도소요 되었다. 3단계는환자의상태변화가있거나식사시흡인 위험성이있을때이루어졌다. 육프로그램을만들었다. 본프로그램은 1단계연하곤란상태사정과 2단계연하 곤란단계별간호제공, 3 단계재평가단계로되어있다. 1 단계는 GUSS를이용하여침상내연하곤란검사를시행 후결과에따른영양공급을경관영양혹은경구영양으로 제공하는것이다. 2 단계는구강간호시행, 가래유뮤확인 및흡인, 45도각도기를이용한경관영양섭취시올바른 자세유지, 타이머를이용하여식후 30 분앉은자세유지, 4) 자료수집절차 본연구는환자및보호자에게연구의목적과의의에대 해설명하고동의를얻고, 간호부의심의를거친후연구 를진행하였다. 본연구의자료수집기간은 2008년 9월부터 11월까지 입원한연하곤란이있었던뇌졸중환자를대조군, 2009년 9월부터 11월까지입원한연하곤란이있었던뇌졸중환자 표 1. Dysphagia Nursing Intervention Program 과정 1 단계: 연하곤란조기사정 2 단계: 연하곤란단계별간호제공 3 단계: 재평가 주요내용 담당간호사는대상자입원후 24시간이내 GUSS 를이용하여침상내연하곤란검사를시행한다. 시행한검사결과에따라 0 14 점까지는경관영양, 점까지는경구영양으로식이를제공한다. 연하곤란단계별로간호제공을시행한다. GUSS 결과 0 14점에해당하여경관영양을통해식이를섭취하는환자에게는구강간호, 가래유무확인및흡인, 경관영양제공시 45 도각도기를이용하여침상세우기, 타이머를이용하여식사후 30 분이상앉은자세유지, 보호자에게연하곤란교육및올바른경관영양제공방법에대한교육을한다. GUSS 결과 15 20점에해당하여경구영양을통해식이를섭취하는환자에게는식사시흡인위험도사정및올바른자세유지, 환자와보호자에게연하곤란교육및안면근련강화운동을실시하였다. 담당간호사가식사시흡인위험도사정결과를바탕으로식이단계를조정하고, 환자질병상태의급속한악화또는호전등의변화에따라 GUSS 를이용하여연하곤란정도를사정하여흡인위험성을재평가한다

6 임상간호연구 17(3), 2011년 12월 를실험군의자료로수집하였다. 대조군자료는의무기록 을통하여경관영양섭취여부, 흡인성폐렴발생, 재원기 간을입원시부터퇴원또는타과로전과되는시점까지조 사하여수집하였고실험군자료는연하곤란간호중재프 로그램을제공한후경관영양섭취여부와흡인성폐렴발 생, 재원기간을입원시부터퇴원또는타과로전과되는 시점까지조사하여수집하였다. 5. 자료분석방법 수집된자료는 SPSS win (version 12.0) 을이용하여분 석하였으며, 유의수준 p<.05에서검정하였다 1) 대상자의일반적특성및질병관련특성은빈도, 백 분율, 평균, 표준편차를이용하여분석하였다. 2) 실험군과대조군간의동질성검정을위해서는 x 2 - test와 t-test 로검증하였다. 3) 실험군과대조군간연하곤란간호중재프로그램의 효과인음식섭취방법, 흡인성폐렴발생, 재원기간에 대한차이는 x 2 -test와 t-test 로검증하였다. IV. 연구결과 1. 대상자의일반적특성및동질성검정 1) 일반적특성 대상자의일반적특성으로성별, 나이, 결혼상태, 교육 정도, 직업상태에대해동질성검정을하였으며, 실험군과 대조군에서유의한차이가없어두군이동질한집단임이 확인되었다( 표 2). 표 2. Homogeneity Test of General and Diseases Characteristics between Groups Characteristics Gender Categories Male Female Exp. (n=51) n (%) or M±SD 25 (49.0) 26 (51.0) Cont. (n=42) n (%) or M±SD 22 (52.4) 20 (47.6) x 2 or t p (N=93) Age (yr) 71.5± ± Marital state Married Unmarried 29 (56.9) 22 (43.1) 26 (61.9) 16 (38.1) Education Elemental school Middle school High school University 19 (37.3) 7 (13.7) 14 (27.4) 11 (21.6) 19 (45.2) 8 (19.1) 9 (21.4) 6 (14.3) Job Yes No 9 (17.6) 42 (82.4) 10 (23.8) 32 (76.2) Diagnosis Hemorrhage Infarction 3 (5.9) 48 (94.1) 4 (9.5) 38 (90.5) Length of stay in Stroke Unit (day) 5.0± ± NIHSS Admission Discharge 10.2± ± ± ± Symptom related Dysphagia With consciousness Without consciousness 35 (68.6) 16 (31.4) 27 (64.3) 15 (35.7) With facial palsy Without facial palsy 42 (74.5) 9 (25.5) 37 (85.7) 5 (14.3) With dysarthria Without dysarthria 50 (98.0) 1 (2.0) 40 (95.2) 2 (4.8) With aphasia Without aphasia 17 (35.3) 34 (64.7) 18 (45.2) 24 (54.8) Exp.=experimental group; Cont.=control group; NIHSS=national institute of health stroke scale

7 뇌졸중환자에게제공한연하곤란간호중재프로그램효과 2) 질병관련특성 실험군과대조군의질병관련특성으로진단명, 뇌졸중 집중치료실재원기간, 뇌졸중환자의중증도와증상의정 도를나타내는 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 점수, 연하곤란에영향을미치는증상에대해동 질성을검정하였으며, 실험군과대조군에서유의한차이 가없어두군이동질한집단임이확인되었다( 표 2). 2. 연하곤란간호중재프로그램의효과검증 연하곤란간호중재프로그램이뇌졸중환자의경관영 양섭취, 흡인성폐렴발생, 재원기간에미치는효과를검 정한결과는표 3 과같다. 제1 가설: 은제공받지않은대조군보다경관영양섭취대상자수 가적을것이다. 실험군과대조군의음식섭취방법을비교한결과실험군 의경관영양섭취환자수가 15 명, 대조군 28명으로실험 군의경관영양섭취가대조군에비해유의한차이 (x 2 = , p=.002) 를보여제1 가설은지지되었다. 제2 가설: 은제공받지않은대조군보다폐렴발생대상자수가적 을것이다. 실험군의폐렴발생빈도는 1 명, 대조군 4명으로실험군에 서폐렴발생이감소하였으나통계적으로유의한차이를 보이지않아제2 가설은기각되었다(x 2 =2.761, p=.097). 제3 가설: 은제공받지않은대조군보다재원기간이적을것이다. 실험군의재원기간은 13.8 일, 대조군의재원기간평균 은 26.0 일로실험군과대조군간에유의한차이(t=3.681, p<.001) 를보여제3 가설은지지되었다. V. 논 의 본연구는뇌졸중으로진단받고뇌졸중집중치료실에 입원한환자를대상으로연하곤란간호중재프로그램을 개발및적용을통해경관영양섭취와폐렴발생및재원 기간에미치는효과를파악하고자하였다. 본연구를통해 개발된연하곤란간호중재프로그램은간호사가침상내 연하곤란검사를주기적으로시행하고그결과에따른표 준화된단계별간호제공을함으로써포괄적이고체계적 인간호중재를제공할수있는강점이있다. 연구결과실험군과대조군의질병중증도나연하곤란 에영향을주는질병관련특성에유의한차이는없었으며, 실험군이대조군에비해경관영양을섭취하는대상자수 가실험군 15 명, 대조군 28명으로통계적으로유의하게적 었다. 이는연하곤란환자에게정확한기준없이식이를 제공했던이전과달리 GUSS를이용한표준화된연하곤란 사정에의해경관영양섭취환자수가적어지고, 경구영양 섭취환자수가많아질수있었다. 따라서본연구에서개 발된연하곤란간호중재프로그램이대상자에게불필요 한경관영양섭취를낮추고, 적절한치료식제공의근거를 마련하였다고볼수있을것이다. 경관영양섭취를낮추고 경구영양섭취를높이는것은음식섭취방법의변화뿐만 아니라여러연구들에서지적했듯이장기적으로뇌졸중 환자의폐렴발생과합병증감소에기여할수있다는의의 를가질수있을것이다. 실험군과대조군의재원기간은실험군 13.8일로대조군 26.0 일보다적었으며통계적으로유의하게차이가있음을 보여주고있다. 김남초와김소연(2001) 의연구에서폐렴 발생의예측인자중하나로비위관을통한경관영양이라 고지적하며예후를개선하고재원기간을줄이기위해서 불필요한경관영양섭취를줄이는것이중요하다고하였 표 3. Dependent Variables Score between Experimental and Control Group (N=93) Variables Categories Exp. (n=51) n (%) or M±SD Cont. (n=42) n (%) or M±SD x 2 or t p Type of feeding Tube feeding Oral feeding 15 (29.4) 36 (70.6) 28 (66.7) 14 (33.3) Aspiration pneumonia Yes No 1 (2.0) 50 (98.0) 4 (9.5) 38 (90.5) Length of stay (day) 13.8± ± <.001 Exp.=experimental group; Cont.=control group

8 임상간호연구 17(3), 2011년 12월 다. 이를통해본연구에서주기적인연하곤란검사시행 및흡인위험성재평가를통해불필요한경관영양섭취를 줄인것이재원기간의차이에영향을주었을것으로생각 된다. 또한통계적으로유의하지는않았으나, 흡인성폐렴 의발생빈도감소로인한영향으로도생각된다. 폐렴이발 생하게되면치료기간의연장에따라재원기간도증가된 다. 권형민등(2003) 의연구에서도폐렴군의회복정도가 비폐렴군에비해서유의하게낮았으며평균재원기간도 각각 38.7일과 19.3 일로차이가있었다. 통계적으로유의한차이를보이지는않았지만실험군 의흡인성폐렴발생은 1명으로대조군 4명에비해감소하 였다. Huang, Zhang, Yao, Xia와 Fan (2006) 의연하곤란 이동반된뇌졸중환자에게삼킴훈련을시행한연구에서 실험군은대조군에비해흡인성폐렴발생이감소하였고, 김유정(2009) 의 Chlorhexidine gluconate 구강간호와 30 도두부거상체위가중환자실인공호흡기관련흡인성폐 렴발생을감소시킨다는연구결과와는일치하지않았다. 이와같이연하곤란과관련된중재들이흡인성폐렴발생 에미치는효과에관한연구들간의결과가상이한것은 대상자수, 연구방법의차이외에복합적인흡인성폐렴 발생원인과관련이있을것이다. 실제로흡인성폐렴발 생을낮추기위한많은시도들이임상현장에서이루어지 고있으나흡인성폐렴발생은환자의질병상태와관련된 요인과상황적요인이복합적으로작용하여발생하므로 어떤요인에의해예방할수있다고명확하게지적하기힘 든상황이다. 하지만흡인성폐렴발생은회복속도지연 및사망률증가등의문제들을유발하기때문에, 흡인성 폐렴발생을줄이기위한간호중재는매우중요하다. 따라 서폐렴발생을낮추기위해포괄적으로적용한간호중재 의효과를각간호중재별로세분화하여측정할필요가있 을것이다. IV. 결론및제언 에서입원치료를받은환자중 Brain MRI/CT를통해허혈 성/ 출혈성뇌졸중으로진단받고동시에연하곤란이동반 된환자중 2008년 9월부터 11월까지대조군 42 명, 2009 년 9월부터 11월까지실험군 51명으로총 93 명이었다. 연구결과는다음과같다 첫째, 실험군은대조군에비해서경관영양섭취환자수 가유의하게적었다. 이는불필요한경관영양섭취를줄인 것과같다고볼수있을것이다. 둘째, 흡인성폐렴발생환자수는실험군이대조군에적 었으나통계적으로유의한차이는보이지않았다. 셋째, 실험군의재원기간이대조군보다유의하게적었다. 이러한결과를통해본연구에서개발된연하곤란간호 중재프로그램이연하곤란을동반한뇌졸중환자의불필 요한경관영양섭취환자수및연하곤란으로인한재원기 간연장을감소하기위한간호중재로활용될수있음이확 인되었다. 본연구의의의는첫째연하곤란을동반한뇌졸중환자 를위한연하곤란조기사정에서합병증예방을위한간호 중재를포괄하는표준화된연하곤란간호중재프로그램 을개발하였고, 둘째이프로그램이뇌졸중환자의불필요 한경관영양섭취에영향을주어궁극적으로보다질높 은간호제공으로환자의예후를개선하고재원일수를줄 이는데기여한다고볼수있다. 이러한결과를바탕으로다음을제언한다. 첫째, 본연구에서개발된연하곤란간호중재프로그램 을뇌졸중환자를돌보는임상간호현장에서활용할것을 제언한다. 둘째, 폐렴발생을감소시키기위한간호중재의효과를 반복측정할것을제언한다. 본연구에서는구강간호, 식 이섭취시올바른자세유지, 환자및보호자교육, 흡인 위험도사정을포함한간호중재를개발하여포괄적으로 그효과를측정하였는데이를각각구분하여구체적으로 반복측정할것을제언한다. 본연구는뇌졸중으로진단받고뇌졸중집중치료실에 입원한환자를대상으로연하곤란간호중재프로그램을적 용하여경관영양섭취과흡인성폐렴발생및재원기간에 미치는효과를알아보기위하여시행한비동등성대조군 사후시차설계 (Nonequivalent control group posttest- only non-synchronized design) 유사실험연구이다. 연구대상은경기도소재종합병원뇌졸중집중치료실 참고문헌 권형민, 정상욱, 홍근식, 한문구, 주건, 윤병우(2003). 급성기뇌졸중후발생하는폐렴에관한예측인자. 대한신경과학회지, 21 (5), 김남초, 김소연(2001). 신경외과중환자실의병원성폐렴발생위험요인. 한국보건간호학회지, 15(2), 김수경(2002). 뇌졸중환자의연하장애치료: 사례연구. 대한작업

9 뇌졸중환자에게제공한연하곤란간호중재프로그램효과 치료학회지, 10(2), 김유정 (2009). Chlorhexidine gluconate 구강간호와 30 두부거 상체위가중환자실의인공호흡기관련폐렴발생에미치는효 과. 경북대학교석사학위논문, 대구. 박명숙, 최스미(2008). 흡인성폐렴노인과지역사회획득폐렴노인 의임상양상비교. 노인간호학회지, 10(2), 백은경 (2006). 연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인지표개발. 연 세대학교석사학위논문, 서울. 서문자, 강현숙, 임난영, 김금순, 노국희(2005). 통합적재활간호. 서울: 신광출판사. 서울대학교병원 (2003). 임상간호실무지침 I: 간호방법( 제2개정 판 ). 서울: 서울대학교출판부. 서원희, 오제홍, 남용현, 성인영(1994). 뇌졸중환자에서의흡인성 폐렴의발생률및임상적고찰. 대한재활의학회지, 18(1), 윤두상, 배희준, 김병건, 구자성, 권오현, 박종무등(2004). 병원기 반코호트에서급성허혈성뇌졸중및일과성뇌허혈환자의 치명률및합병증이장기예후에미치는영향. 대한신경과학 회지, 22(5), 윤해숙, 문정림, 강세윤(1990). 뇌졸중환자에서의연하곤란의임 상적고찰. 대한재활의학회지, 14(2), 이은미, 강현숙(1999). 뇌졸중환자의적절한체위유지가근골격계 합병증예방에미치는영향. 재활간호학회지, 2(2), 이은옥, 임난영, 박현애(1998). 간호 의료연구와통계분석( 제3 판). 서울: 수문사. 이청기, 김정아(2001). 뇌졸중환자에서뇌병변위치에따른연하 곤란의양상. 대한재활의학회지, 25(2), 정태훈, 김창호(1996). 폐렴의정의및분류. 결핵및호흡기질환, 42(3), Daniels, S. K., Brailey, K., Priestly, D. H., Herrington, L. R., Weisberg, L. A., & Foundas, A. L. (1998). Aspiration in patients with acute stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79(1), Horner, J., Massey, E. W., & Brazer, S. R. (1990). Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology, 40(11), Huang, J. Y., Zhang, D. Y., Yao, Y., Xia, Q. X., & Fan, Q. Q. (2006). Training in swallowing prevents aspiration pneumonia in stroke patients with dysphagia. The Journal of International Medical Research, 34(3), Mamun, K., & Lim, J. (2005). Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia. Singapore Medical Journal, 46(11), Odderson, I. R., Keaton, J. C., & McKenna, B. S. (1995). Swallow management in patients on an acute stroke pathway: Quality is cost effective. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76(12), Perry, L. (2001). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing, 10(4), Ramritu, P., Finlayson, K., Mitchell, A., & Croft, G. (2001). Identification and nursing management of dysphagia in individuals with neurological impairment: A systematic review. York, UK: NHS Centre for Reviews and Dissemination. Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. (2007). Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen. Stroke, 38(11), Westergren, A. (2006). Detection of eating difficulties after stroke: A systematic review. Internatinal Nursing Review, 53(2),

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar