대한간호학회지제 40 권제 3 호, 2010 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.40 No.3, DOI: /jkan 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측비교 문경희 1 손현숙 2 이은석

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영애 아
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1 대한간호학회지제 40 권제 3 호, 2010 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.40 No.3, DOI: /jkan 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측비교 문경희 1 손현숙 2 이은석 2 백은경 2 강은주 2 이승희 2 한나리 2 이민혜 2 김덕용 3 박창기 4 유지수 5 1 연세대학교신촌세브란스병원재활병원간호팀장, 2 연세대학교신촌세브란스병원재활병원간호사, 3 연세대학교의과대학재활의학교실및재활의학연구소교수, 4 University of Illinois at Chicago 연구원, 5 연세대학교간호대학교수 간호정책연구소연구원 Comparison for Risk Estimate of Aspiration between the Revised Dysphagia Assessment Tool and Videofluoroscopy in Post-Stroke Patients Moon, Kyung Hee 1 Sohn, Hyun Sook 2 Lee, Eun Seok 2 Paek, Eun Kyung 2 Kang, Eun Ju 2 Lee, Seung Hee 2 Han, Na Ri 2 Lee, Meen Hye 2 Kim, Deog Young 3 Park, Chang Gi 4 Yoo, Ji-Soo 5 1 Director, Division of Nursing, Severance Hospital 2 Registered Nurse, Department of Nursing, Severance Hospital 3 Associate Professor, Department and Research Institute of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 4 Researcher, University of Illinois at Chicago, IL, USA 5 Professor, College of Nursing Researcher, Nursing Policy Research Institute, Yonsei University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to determine the significant factors for risk estimate of aspiration and to evaluate the efficiency of the dysphagia assessment tool. Methods: A consecutive series of 210 stroke patients with aspiration symptoms such as cough and dysphagia who had soft or regular diet without tube feeding were examined. The dysphagia assessment tool for aspiration was compared with videofluoroscopy using Classification and Regression Tree (CART) analysis. Results: In CART analysis, of 34 factors, the significant factors for estimating risk of aspiration were cough during swallowing, oral stasis, facial symmetry, salivary drooling, and cough after swallowing. The risk estimate error of the revised dysphagia assessment tool was 25.2%, equal to that of videofluoroscopy. Conclusion: The results indicate that the dysphagia assessment tool developed and examined in this study was potentially useful in the clinical field and the primary risk estimating factor was cough during swallowing. Oral stasis, facial symmetry, salivary drooling, cough after swallowing were other significant factors, and based on these results, the dysphagia assessment tool for aspiration was revised and complemented. 서론 1. 연구의필요성연하는짧은시간내에정교하게조절되어일어나는구강및 후두부의일련의움직임이이루는동작으로관련부위의손상혹은마비시장애를유발할수있다. 인지기능의저하나상부운동신경계질환에서부터구강혹은후두부의국소질환까지다양한질환이연하곤란의원인이될수있다 (Jung, Lee, Hong, & Han, 2005). 주요어 : 연하곤란사정도구, 흡인, 비디오연하영상조영술 Address reprint requests to : Yoo, Ji-Soo College of Nursing, Yonsei University, 250 Seongsan-ro, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: yoojs48@yuhs.ac 투고일 : 2009년 12월 21일심사의뢰일 : 2009년 12월 23일게재확정일 : 2010년 5월 25일 359

2 360 문경희 손현숙 이은석외 8 명 이러한연하곤란은일상생활과사회생활에지장을주고삶의질을감소시키는중요한임상적문제이며재활과정에서도연하곤란이악영향을끼치고있다 (Paik, Kim, Kim, Oh, & Han, 2005). 특히뇌졸중은연하곤란을유발하는신경계질환중가장흔한원인질환으로뇌졸중환자에서연하곤란의유병률은정확히알려져있지않으나대략 % 의환자에서연하곤란이생기는것으로보고되고있으며, 뇌졸중환자에서연하곤란이있는경우호흡기계질환과영양실조의발생률이높으며사망률이높고입원기간이길며기능적회복의정도가낮은것으로알려져있다 (Park et al., 2008). 또한뇌졸중에서폐렴발생률을살펴보면연하곤란을가지고있는환자는그렇지않은환자에비해약 3배정도의상대적위험도를보이며, 특히기도흡인환자에서폐렴이발생할확률은비기도흡인환자의경우에비해약 12배정도로높다 (Martino et al., 2005). 특히뇌졸중초기에무증상흡인이있는경우폐렴의발생위험도가매우높으므로, 문진과이학적소견에서연하곤란이의심되는경우비디오연하영상조영술등의정확한검사를통해연하곤란을조기에진단하여연하곤란과관련하여발생되는합병증을예방하는것이중요하다 (Park et al., 2008). 현재연하곤란및기도흡인을진단하는가장좋은표준검사로널리사용되고있는비디오연하영상조영술검사는흡인의여부를직접확인할수있고환자의해부학적혹은기능적문제를진단할수있으며이를통해개개인에게적합한식이나자세, 연하방법을결정할수있다는장점이있다 (Martino et al., 2005). 그러나투시촬영기등의제반장비가필요하며환자의협조가불가능하거나전신상태가나쁜경우검사를시행하기어려우며, 검사중기도흡인이나질식등의위험이지적되기도한다. 따라서비디오연하영상조영술검사가불가능한경우나비교적간단하게연하곤란을진단하거나선별할목적으로연하와관련된다양한사정도구개발이시도되고있다 (Jung et al., 2005). Massey와 Jedlicka (2002) 는간호사가임상에서사용할수있는침상연하기능사정도구를개발하여뇌졸중환자 25명을대상으로내용타당도와예측타당도, 전문가간신뢰도를측정하였고, Nishiwaki 등 (2005) 은물삼킴검사를통한흡인예측요인을분석한연구를통해요인들을살펴보았다. 국내에서도비디오투시검사를이용하여뇌졸중환자의기능적연하곤란척도를개발하였고, 임상소견을이용하여뇌졸중환자의기능적연하곤란척도를제시하였고 (Han, Paik, & Park, 1999, 2001), 이를비디오투시연하검사에근거하여연하곤란임상척도의타당도를평가한바있다 (Jung, Lee, Hong, & Han, 2005). 연하곤란의위험도가높거나연하곤란의증상및징후를보이는환자들에대해서는연하와관련된구체적인주증상을포함한병력청취, 연하에관여되는운동및감각기능을포함한이학적검진, 그리고가능하면소량의물혹은음식을삼켜보는검사방법으로구성 (Park et al., 2008) 되어야하나, 뇌졸중환자의인지및언어능력, 질병관련특성, 식이및신체사정, 연하후연하곤란증상파악등연하곤란관련요인을포괄적으로사정하는간호학적인연구는거의없는실정이다 (Paek et al., 2007). 이에세브란스병원재활병원간호연구팀에서도뇌졸중환자의연하곤란증상을병실에서조기사정하여흡인성폐렴이나영양결핍과같은심각한합병증을예방하고적절한간호중재계획을수립하기위해국내외문헌에서언급한뇌졸중환자의구강인두기능신체사정및연하곤란증상사정내용을토대로예비사정내용을작성하여전문가타당도및신뢰도를검증한후최종뇌졸중환자의연하곤란사정도구를개발한바있다 (Paek et al., 2007). 그러나선행연구를통해개발된연하곤란사정도구는임상활용에있어서몇가지문제점이지적되었는데문항수가총 34 문항으로사정도구작성에 5분에서 8분정도의시간이소요되어임상에서의활용이쉽지않았고, 연하곤란의가장큰합병증인기도흡인여부를예측하기에한계가있었다. 따라서본연구에서는세브란스병원재활병원간호팀에의해개발된연하곤란사정도구 (Paek et al., 2007) 의임상적용성을높이기위하여연하곤란사정도구중흡인을진단하는데유의한항목을 Classification and Regression Tree (CART) 분석을이용하여규명하고, 수정된연하곤란사정도구와재활의학과전문의들이시행하는비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류를비교하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은연하곤란사정도구의항목중흡인의위험을예측하는유의한항목을규명하여수정된연하곤란사정도구의준거관련타당도를비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류와비교하고자한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는연하곤란사정도구의항목중임상진단 (Clinical

3 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측비교 361 Diagnosis) 을내리는데유의한항목을확인하고, 선정된항목으로구성되어수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류를비교하려는방법론적연구이다. 2. 연구대상연구대상자는세브란스병원재활병원에입원중인뇌졸중진단을받은 20세이상성인남녀환자를대상으로하였다. 입원후일주일을전후로비디오연하영상조영술검사를시행받았으며, 검사전 3일이내에식사하는동안사레, 기침등흡인의간접증상을호소한자로, 혀운동의감소, 구역반사의감소, 안면마비, 후두거상의감소등연하곤란을유발할만한임상소견이관찰되는환자이며연하곤란식이, 치아보조식이및일반식이를섭취하고있고, 서면동의를통하여연구참여에동의한자로하였다. 비경구적영양공급만하는자는연하시증상을사정할수없어대상자에서제외하였고, 인지기능이심하게저하되어검사자의언어적지시에협조하지못하는환자들은신체사정및연하시증상의사정도구대부분을적용할수없으므로연구대상에서제외하였다. 대상자수는 Cohen의표본추출공식에따른표본수계산프로그램인 Franz Faul 등의 G*Power 3 프로그램 (Erdfelder, Faul, & Buchner, 1996) 을이용하여산출하였다. 5% 유의수준과 80% 검정력및로지스틱회귀분석이용시효과크기를중간인 0.15로하여표본크기를산출한결과최소표본크기는 198 명이었다. 탈락률을고려하여 210명을대상으로자료를수집한후모호한자료를제외한 202명의자료를분석대상으로하였다. 3. 연구도구 1) 연하곤란사정도구세브란스병원재활병원간호팀이개발한뇌졸중환자의연하곤란사정도구 (Paek et al., 2007) 를사용하였다. 이도구는일반적특성, 질병관련특성, 신체사정, 연하시증상의 4가지영역으로구성되어있다. 일반적특성으로는성별, 나이, 병변부위, 뇌졸중종류의 4항목, 질병관련특성에는마비부위, 식사종류, 비경구적음식섭취, 틀니, 인지기능평가점수 (Mini- Mental State Examination-Korea, MMSE-K), 기관절개, 식사시걸리는시간, 언어장애, 기능적전기자극치료 (vital stimulation), 구강운동작업치료 (oromotor facillitation), 폐렴과거력의 11항목, 신체사정에는머리조절능력, 얼굴의대칭성, 뺨의움직임, 뺨의감각, 입술벌리기, 입술다물기, 혀움직 임, 연구개, 후두거상, 침흘림, 침분비, 턱의움직임, 자발적기침의 13항목, 연하시증상에는사레들림, 삼키기전기침, 삼키는중기침, 삼키기후기침, 머금음, 삼킴지연, 삼킴반사, 젖은목소리, 비강역류, 음식물흘림의 10항목으로총 34 항목으로구성되어있다. 본연하곤란사정도구의전문가타당도점수는 75.0% 에서 96.9% 를나타냈으며, 신뢰계수 (Cronbach s a) 는.77이었다. 2) 비디오연하영상조영술환자를엑스레이기계앞에앉힌뒤조영제가포함된젤리및식혜를입에넣고혀, 인두, 후두, 식도의운동및기도흡인의여부를방사선촬영을통해확인하는것으로검사시간은약 10분정도소요된다. 비위관을삽입한환자는이를제거한뒤실시한다. 이상의검사는비디오에모두녹화하며녹화된비디오는두명의재활의학과의사의합의하에분석한다. 구강기에서는실행증의유무, 음식물의인두로의이동장애의유무, 음식물의구강내머금기장애의유무를관찰하고, 인두기에서는인두통과시간, 인두연동유무, 윤상인두근기능부전의유무를관찰하며흡인의유무및흡인의양상을관찰한다. 4. 자료수집방법 2008년 7월 1일부터 11월 30 일까지세브란스재활병원에입원중인뇌졸중환자중입원 7일을전후하여비디오연하영상조영술을시행받은환자를예비연구대상으로 2008년 5월세브란스병원연구심의위원회 (Institutional Review Board) 의승인 ( ) 을받은피험자설명문및동의서를근거로연구대상자및보호자에게연구의목적과절차를설명한후서면승인을받고연하곤란사정도구를이용하여자료수집을진행하였다. 자료수집은세브란스병원재활병원실무경력 3 년이상인간호사로서도구의사용법을두차례이상교육받은훈련된간호사 5인에의해시행되었으며, 비디오연하영상조영술결과는각재활의학과주치의들에게동의를얻은후, 연구자가비디오연하영상조영술기록을열람하여자료를수집하였다. 실제흡인여부는비디오연하영상조영술을시행한전공의가 1차판독하고, 2차로주치의가판독한자료를이용하였다. 5. 자료분석방법첫째, 대상자의연하곤란사정에서나타난특성과비디오연하영상조영술에서나타난특성은 SPSS WIN 12.0 Program

4 362 문경희 손현숙 이은석외 8 명 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여빈도와백분율로분석하였다. 둘째, 연하곤란사정도구의각항목이임상진단 (Clinical Diagnosis) 을내리는데미치는영향력을규명하기위해서는 SPSS Answer Tree의데이터마이닝기법인 CART를이용하여분석하였다. 셋째, CART에서채택된항목으로간소화된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류 (risk estimate error) 를분석하였다. 보편적으로사용되고있는예측모형으로의적합도는모델에의한예측과실제값과의차이가어느정도인가에따라서판단하게된다. 이는 CART에의한모형추정결과의예측오류로판단하게된다. 여기서예측오류란예측된흡인의유무와실제흡인의유무를비교하여잘못분석하는정도 ( 퍼센트 ) 로정의하여, 예측오류가낮을수록좋은모델이라고판단할수있다 (Muller & Mo_ckel, 2008). 연구결과 다. 병변부위는좌측이 57명 (28.2%), 우측이 72명 (35.7%), 양측이거나기타부위가 73명 (36.1%) 이었다. 뇌졸중의종류는경색성은 101명 (50.0%), 출혈성은 68명 (33.7%) 이었다 (Table 1). 신체사정특성에서비정상의빈도수가높은순서대로살펴보면언어장애가있는대상자는 119명 (58.9%), 머금음증상이있는대상자는 69명 (34.1%), 음식물흘림이있는대상자는 67명 (33.2%), 얼굴의대칭여부에서비대칭인대상자는 64명 (32.0%), 수분섭취시사레가걸리는대상자는 63명 (31.2%), 삼킴반사의지연이있는대상자는 59명 (29.4%), 뺨움직임을수행할수없는대상자는 57명 (29.5%), 침흘림이있는대상자는 57명 (28.2%), 삼키는중기침증상이있는대상자는 42명 (20.8%), 연구개움직임이비정상인대상자는 37명 (19.7%), 자발적인기침을수행할수없는대상자는 32명 (16.3%), 입술벌리기를할수없는대상자는 31명 (15.7%), 삼킴후기침증상이있는대상자는 30 명 (14.9%), 젖은목소리를보이는대상자는 22명 (11.3%) 이었다 (Table 2). 비디오연하영상조영술에서도비정상의빈도수가높은순서대로살펴보면연하반사지연이 140명 (70.0%) 으로가장높았 1. 대상자의특성 Table 2. Diseases Related Characteristics of Patients (N=202) 대상자의특성을연하곤란사정에서나타난특성과비디오연하영상조영술에나타난특성으로나누어기술하면다음과같다. 연하곤란사정에서나타난특성중일반적특성은총 202명의대상자중성별은남자가 118명 (58.4%), 여자가 84명 (41.6%) 이었고나이는 60세이상환자가 106명 (52.5%) 으로가장많았 Table 1. General Characteristics of Patients Characteristics Classification n % (N=202) Gender Men Women Age (yr) and over Lesion Left Right Others Type of stroke Infarction Hemorrhage Others Paralysis Quadriplegia Left Right None Characteristics Normal Abnormal n* % n* % Speech disorder Oral stasis Drooling Facial symmetry Liquid aspiration Delayed swallowing Cheek movement Salivary drooling Cough during swallowing Palate function Spontaneous cough Lip opening Cough after swallowing Wet voice Tracheostomy Pneumonia history Head control Cheek sensitivity Lip closing Tongue movement Laryngeal elevation Salivary secretion Jaw movement Cough before swallowing Swallow reflex Nasal regurgitation *Missing responses excluded.

5 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측비교 363 으며후두닫기가불완전한경우가 124명 (61.7%), 인두연동 (pharyngeal peristalsis) 이불완전한경우가 67명 (33.5%), 음식물넘김이불완전한경우가 47명 (23.4%) 이었다 (Table 3). 2. 연하곤란사정도구의흡인위험예측항목 연하곤란사정도구의항목중유의한흡인위험예측항목을규명하기위해 CART model을적용하여분석한결과에의하면 Table 3. Characteristics Related to Videofluoroscopy Characteristics Complete Incomplete n* % n* % Oral phase Labial closure Rotatory lateral movement of tongue Seal off the lateral sulcus Food propelling posteriority Pharyngeal phase Swallowing reflex Closure of velo-pharyngeal port Pharyngeal peristalsis Elevation of larynx Closure of larynx *Missing responses excluded. (N=202) 삼키는중기침이흡인의유무를예측하는데있어가장선행되는변수임을알수있었는데삼키는중기침증상이있는 41명 (20.3%) 중 78.1% 인 32 명에게서흡인이있었고이들 32명중에서는머금음증상이있는 29명중에서 25명인 86.2% 에서흡인이있었으며, 삼키는중기침증상이있으나머금음증상이없는 12명의경우에는흡인은 7명 (58.3%) 이었고다음으로는얼굴의대칭성여부가관여하는것임을알수있었다 (Figure 1). 마찬가지로삼키는중기침증상이없는 161명중흡인은 48 명인 29.8% 만있었고이들중얼굴의대칭성에서비정상인경우흡인은 52.1% 인 24 명임을알수있다. 삼키는중기침증상이없으며얼굴의대칭성에서정상인경우는 115명중 20.9% 인 24명에게서흡인이있었는데이들중침흘림증상이있는경우는 17 명중 47.0% 인 8명에게서흡인이있었고침흘림증상이없는 98 명의경우는단 16.3% 인 16 명에게서만흡인이있었고마지막으로관여하는변수는삼킴후기침증상임을알수있었다. 따라서연하곤란사정도구의 34개의항목중에서흡인위험예측에관여하는유의한항목은삼키는중기침, 머금음, 얼굴의대칭성, 침흘림, 삼킴후기침임이규명되어, 이 5개의항목을이용하여연하곤란사정도구를수정하였다. 수정된연하곤란사정도구는일반적사항 4개와질병관련특성 5개의항목으로이루어져있으며 Table 4와같다. Figure 1. CART model of the dysphagia assessment tool. 1*=Abnormal; 2*=Normal; V49=Aspiration; V15=Cough during swallowing; V13=Oral stasis; V23=Facial symmetry; V31=Salivary drooling; V16=Cough after swallowing; CART= Classification and Regression Tree.

6 364 문경희 손현숙 이은석외 8 명 3. 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류비교 본연구에서는수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인예측오류를비교해본결과, 각각 25.2% 로같게나타났다 (Table 5). 논 뇌졸중후연하곤란을평가하기위해많은연구에서임상소견과기도흡인과의관련성을규명하려는노력이있어왔다. 침상에서의임상검사가비디오투시연하검사에비하면기도흡인을밝혀내는데한계가있는것은사실이지만선별검사로서의충분한의미를줄수있기때문에다양한연구가진행되었다. Han, Paik과 Park (1999) 은비디오투시검사를이용하여구강기와인두기소견의흡인발생에대한상대적대응비를고려하여뇌졸중후의연하곤란을포괄적이고정량적으로대변할수있는 100점만점의기능적척도를개발하였는데흡인의중증도와도유의한상관관계를나타냄을알수있었으나간호 의 Table 4. Revised Dysphagia Assessment Tool General characteristics Classification Gender M F Age (yr) Lesion Left Right Others Type of stroke Infarction Hemorrhage Others Characteristics related to disease Normal Abnormal Cough during swallowing Oral stasis Facial symmetry Salivary drooling Cough after swallowing 사가침상에서쉽게수행할수없는도구이므로침상에서손쉽게뇌졸중환자의연하기능을평가하고기도흡인이가능한환자를선별해내는데는한계가있음을밝혔다. 본연구는위와같은배경을바탕으로 2007년도에본연구팀에서개발한연하곤란사정도구를 SPSS Answer Tree의데이터마이닝기법인 CART를이용하여사정도구의각항목이임상진단 (Clinical Diagnosis) 을내리는영향력을파악하여임상에서쉽게사용할수있도록흡인예측항목을축소시킨데의의가있다고할수있다. 또한수정된연하곤란사정도구와객관적지표인비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류를비교한결과각각 25.2% 로동일함을규명하여그타당성을검증하였다. 연하곤란사정도구를적용한신체사정의결과로는연하반사 ( 삼킴반사 ) 의지연을보이는대상자는 11명 (5.5%) 이었으나비디오연하영상조영술결과에서는연하반사 ( 삼킴반사 ) 의지연이 140명 (70.0%) 으로커다란차이를보였다. 또한후두거상의정도에서도신체사정에서는측정불가자를제외한 200명의대상자에서 3명 (1.5%) 만이후두거상에서비정상으로평가되었는데, 비디오연하영상조영술에서는후두거상이불완전한대상자가 200명중 10명 (5.0%) 으로이또한차이를보이고있음을알수있었다. 이로미루어후두거상이나삼킴반사지연과같은항목은연하곤란사정도구와같은임상검사로는정확하게평가하기어렵다는한계를갖고있음을알수있으며연하곤란사정도구는반사기침을유발하지않는무증상흡인이나타나는경우실제보다연하기능이더좋은것으로판단될가능성이있다는점과, 후두거상을간접적으로관찰하여평가하므로후두거상의정도를정확히평가하지못할가능성이있다고할수있다. 또한흡인을임상적으로진단하는모델에서는 decision tree 의경로가중요하다. 본연구에서는연하곤란사정도구의 34개 Table 5. Comparison of Risk Estimate Error of Aspiration in Revised Dysphagia Assessment Tool and Videofluoroscopy (N=202) Misclassification matrix Revised dysphagia assessment tool Videofluoroscopy Actual value Actual value Normal Abnormal Total Normal Abnormal Total Expected value Normal Abnormal Total Risk statistics Risk statistics Risk estimate SE of risk estimate.03.03

7 수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측비교 365 의항목중에서삼키는중기침증상이흡인위험예측에관여하는항목중가장선행하는요인임을알수있었으며차례대로머금음, 얼굴의대칭성, 침흘림, 삼킴후기침의 5가지항목이선택되었다. 이는임상소견을이용한뇌졸중환자의기능적연하곤란척도를살펴본 Han, Paik과 Park (2001) 의연구에서흡인과가장관련성이높은항목으로물삼키는중, 삼킴후기침이규명된것과그결과를같이한다고볼수있다. 또한 Daniel, Ballo와 Mahoney (2000) 는 56명의급성뇌졸중환자를대상으로연하곤란및흡인의임상적예견지표로발음장애, 조음장애, 비정상적인구토반사, 비정상적인기침, 연하후음성변화등 6가지를조사하였다. 도구의타당성은비디오연하여앙조영술을이용하였고, 6가지예견지표중 2개이상이면중증도이상의연하곤란과기도흡인가능성이있다고하였으며비디오연하영상조영술검사와의진단과도일치하였는데 6개의항목중비정상적인구토반사를제외한나머지 5개는본연구의결과와일치함을알수있다. 본연구에서 5항목으로수정된연하곤란사정도구와비디오연하영상조영술의흡인위험예측오류를비교해본결과흡인의위험예측오류가각각 25.2% 로나타나수정된연하곤란사정도구의준거타당도는높다고판단되나수정된연하곤란사정도구를임상에적용할때는 Ramsey, Smithard와 Kalar (2003) 의연구를근간으로할필요가있다고본다. Ramsey 등 (2003) 은침상에서하는간편한검사들의민감도와특이도가객관적인검사라일컬어지는비디오연하영상조영술결과와비슷하였으나흡인의증상이겉으로드러나지않는무증상흡인 (silent aspiration) 의감지력은낮기에비디오연하영상조영술과의병용이필요하다고하였다. 따라서본연구에서개발된 5개항목으로수정된연하곤란사정도구를통해 1차사정을한후흡인의위험성이있는환자의경우는비디오연하영상조영술을병용할필요가있다고생각한다. 또한본연구에서연하영상조영술을시행한환자 202 명중 80명즉 39.6% 만이흡인으로판정되었으므로연하영상조영술시행전연하영상조영술의필요성을선별하는방안으로 5항목으로수정된연하곤란사정도구를활용한다면불필요한조영술의건수를줄일수있다. 현재임상에서는주치의의판단하에연하시증상의유무보다는일반식이를섭취하고있는경우라할지라도무증상성흡인의가능성을고려하여흡인이의심되는환자에게비디오연하영상조영술을실시하고있는데본연구의결과로부터수정된연하곤란사정도구를적용하여위의 5가지증상이있는경 우에비디오연하영상조영술을시행한다면선별검사로서충분한의의를가질것으로생각된다. 결 본연구에서는세브란스병원재활간호팀이개발한연하곤란사정도구 (Paek et al., 2007) 의간소화를위해 CART 모델을이용하여흡인위험예측에관여하는항목을분석한결과, 삼키는중기침증상이흡인위험예측에관여하는항목중가장선행하는요인임을알수있었으며차례대로삼키는중기침, 머금음, 얼굴의대칭성, 침흘림, 삼킴후기침의 5가지항목이예측요인이됨을알수있었다. 또한이를토대로수정된연하곤란사정도구의준거관련타당도를입증하기위해객관적지표가되는비디오연하영상조영술의결과와비교해본결과흡인위험예측오류 (Risk estimate error) 가각각 25.2% 로동일하게나타났다. 따라서수정된연하곤란사정도구는흡인위험을예측하는도구로임상적용성이높다고평가된다. 임상에서개발된많은도구들이실제로사용되지못하고, 사장되는경우가많음을볼때, 본도구의임상활용은간호학적큰의의를가진다고볼수있다. 또한도구가가져야하는예측성의역할또한의미가큰데, 기존에사용되어왔던비디오연하영상조영술검사의선별도구로서그역할을할수있는가능성을가진것은도구가가져야하는가장큰의미인동시에, 의료비용의경제성을높이는데기여할수있으리라본다. 추후실제적용을통해도구가가지는의료비용적경제성에대한연구들을지속적으로시행한다면, 도구의효과에대해충분한입증이가능할것이다. 론 REFERENCES Daniels, S. K., Ballo, L. A., & Mahoney, M. C. (2000). Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk: Outcome measures in acute stoke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81, Erdfelder, E., Faul, F., & Buchner, A. (1996). GPOWER: A general power analysis program. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers, 28, Han, T. R., Paik, N. J., & Park, J. W. (1999). The functional dysphagia scale using videofluoroscopic swallowing study in stroke patients. Journal of the Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 23, Han, T. R., Paik, N. J., & Park, J. W. (2001). The clinical functional scale for dysphagia in stroke patients. Korean Journal of Stroke, 3,

8 366 문경희 손현숙 이은석외 8 명 Jung, S. H., Lee, K. J., Hong, J. B., & Han, T. R. (2005). Validation of clinical dysphagia scale: Based on videofluoroscopic swallowing study. Journal of the Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 29, Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M., & Teasell, R. (2005). Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke, 36, Massey, R., & Jedlicka, D. J. (2002). The massey bedside swallowing screening. Journal of Neuroscience Nursing, 34, Muller, R., & Mo_ckel, M. (2008). Logistic regression and CART in the analysis of multimarker studies. Clinica Chimica Acta, 394, 1-6. Nishiwaki, K., Tsuji, T., Liu, M., Hase, K., Tanaka, N., & Fujiwara, T. (2005). Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. Journal of Rehabilitation Medicine, 37, Paek, E. K., Moon, K. H., Kim, H. J., Lee, E. S., Sohn, H. S., Yoo, J. S., et al. (2007). Dysphagia assessment tool for post-stroke patients. Clinical Nursing Research, 13(3), Paik, N. J., Kim, I. S., Kim, J. H., Oh, B. M., & Han, T. R. (2005). Clinical validity of the functional dysphagia scale based on videofluoroscopic swallowing study. Journal of the Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 29, Park, C. I., Moon, J. H., Kang, S. W., Park, E. S., Shin, J. C., Kim, D. Y., et al. (2008). Rehabilitation Medicine (2nd ed.). Seoul: Hanmibook. Ramsey, D. J., Smithard, D. G., & Kalra, L. (2003). Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stoke patients. Stroke, 34,

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :