hwp

Transcription

1 연하곤란을동반한뇌졸중환자의 흡인지표개발 연세대학교대학원 간호학과 백은경

2 연하곤란을동반한뇌졸중환자의 흡인지표개발 지도이원희교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2006 년 6 월일 연세대학교대학원 간호학과 백은경

3 백은경의석사학위논문을인준함 심사위원 심사위원 심사위원 인 인 인 연세대학교대학원 2006 년 6 월일

4 감사의글 오늘이글을쓰기까지어려웠던순간순간에연구의끈을놓지않도록격려하며이끌어주시고논문의체계를잡아주셨던이원희교수님께무한한감사를드립니다. 사람이살아가는데있어중요한것이무엇인지를깨닫게해주시고부족한저의논문을꼼꼼히살펴주신유지수교수님께진심으로감사드립니다. 바쁘신와중에서도언제나밝은미소로명쾌한해결방안을제시해주셨던김덕용교수님께깊은감사를드립니다. 항상열심히하라며격려해주셨던문경희팀장님, 언제나밝은웃음으로힘들때마다슬기롭게위기를극복하는방법을가르쳐주셨던손현숙파트장님, 일과학업을병행하느라힘들때사랑과배려로감싸안아주었던최영수, 안은경, 민경아, 남지혜, 한나리, 박형진 41 병동동료선생님들과직원분들에게너무나고마운마음전해드립니다. 연구를진행하는데도움을많이받았던재활의학과김민준, 장재훈선생님과방사선과기사님에게도감사드립니다. 흐뭇한마음으로연구과정에참여해주신재활병원환자분들께도큰감사를드립니다. 대학원생활을함께하며어려운일있을때마다내일처럼도와주었던정희, 힘들때마다격려해주며힘을북돋아주고가슴따뜻하게사는삶을가르쳐주었던은숙, 참간호가무엇인지역할모델이되어주신조미화선생님, 힘들때마다함께일하는것만으로도위안이되었던김미란주임님에게마음깊이고마움을전합니다. 일하며공부한다며바쁜며느리를잔잔한미소로묵묵히지켜봐주셨던아버님, 본심사시도장받던날그누구보다도좋아해주고, 노심초사딸을걱정해주시는어머니, 아버지께머리숙여감사드립니다. 인생의동반자로논문이완성되기까지항상함께마음졸이며아파하고기뻐해줬던사랑하는남편장철호와기쁨을함께하고싶습니다.1 년동안건강히자라주어활력소와삶의의미가되어준귀여운나의수아에게도한없는사랑과고마움을전합니다. 이분의도움이없었다면이결실을맺지못했다해도과언이아닌수아를돌보아주시는정진한아주머님에게도더없는고마움을전합니다.

5 생전에살아계셨으면누구보다도이며느리를자랑스러워하셨을시어머님에게이작은결실을바칩니다. 이제더넓은세상을향해한걸음한걸음나아가고자합니다. 힘들때마다어려웠지만보람있었고기뻤던이순간을기억하며헤쳐나가겠습니다 년 6 월연구자백은경올림

6 차 례 차례 i 표차례 i 부록차례 i 국문요약 iv Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구의목적 4 3. 용어의정의 5 Ⅱ. 문헌고찰 7 1. 뇌졸중환자의연하곤란 7 2. 흡인을예측하기위한연하곤란사정도구 비디오연하조영촬영검사 16 Ⅲ. 연구방법 연구설계 연구방법및절차 18 Ⅳ. 연구결과 개념적준거틀형성 예비도구작성 타당도검정 최종뇌졸중환자의흡인지표 29 - i -

7 Ⅴ. 논의 연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인지표 연구의제한점 34 Ⅵ. 연구의의의 35 Ⅶ. 결론및제언 결론 제언 38 참고문헌 39 부록 45 영문초록 51 - ii -

8 표 차례 표1문헌고찰을통한연하곤란및흡인관련사정항목 23 표2흡인지표개발을위한초기사정도구 25 표3일반적사항 26 표4비디오연하조영촬영검사상흡인증상분포 27 표5흡인여부를종속변수로한 logistic 회귀분석 28 표6최종흡인지표의민감도, 특이도 29 그림차례 그림 1 본연구의진행과정 18 그림 2 사정체계분류 22 부록 차례 부록1일반적사항및비디오연하조영촬영검사결과 45 부록2인지도를측정하기위한 K-MMSE 질문지 46 부록3구강인두기능신체사정지침서 47 부록4물삼킴검사프로토콜 49 부록5비디오연하조영촬영검사프로토콜 50 - iii -

9 국문요약 연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인지표개발 본연구는뇌졸중재활임상현장에서뇌졸중환자에대한간호의질을높이기위해국내외문헌에서언급한뇌졸중환자의연하곤란증상및흡인증상사정내용을토대로예비사정내용을작성하여예측타당도및민감도, 특이도를검증한후최종연하곤란이있는뇌졸중환자의흡인지표를개발하는방법론적연구이다. 연구방법은연하곤란이동반된뇌졸중환자에게필요한사정항목을선정하기위해 14 개의국내. 외문헌을통해뇌졸중환자에게공통적으로나타나는연하곤란및흡인과관련된사정항목을선정하였고그사정항목을다시 3개의질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정으로분류한다음질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정 9항목을선정하여예비사정도구내용을작성하였다. 작성된예비사정도구에대해 2006 년 4월 1일부터 7월 7일까지 Y 대학병원에입원한의식이명료한뇌졸중환자 48 명을대상으로비디오연하조영촬영검사와의준거관련예측타당도를검증하였다. 처음대상자 53 명중인지능력및의사소통능력저하, 구강기이행불능, 삼킴반사가일어나지않아검사가중단된 5명은제외하였다. 먼저일반적사항, 비디오연하조영검사상흡인여부는실수와백분율로기술하였다준거관련타당도검증은 logistic 회귀분석을이용하여흡인과관련있다고분석하였으며흡인과유의한관련이있는항목을 logistic 회귀분석방법중전진적단계별선택방법 (forward stepwiseselection) 을이용하여최종흡인지표로선정하였고이들의민감도와특이도를검증하는과정을거쳐흡인지표를개발하였다. 구체적인연구결과는다음과같다. - iv -

10 1) 본도구는 14 개의국내외문헌을통해뇌졸중환자에게공통적으로나타나는연하곤란및흡인과관련된사정항목을선정하였고, 그사정항목을다시 3개의질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정으로분류한다음질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정 9 항목을선정하여예비사정도구내용을작성하였다. 2) 비디오연하조영촬영검사상흡인증상을보인환자는전체의 41.6% 였다. 3)logistic 회귀분석을이용하여흡인과의관련성을검증하고,logistic 회귀분석방 법 중전진적단계별선택방법 (forwardstepwiseselection) 이용하여흡인의최종 예측지표를선정하였고, 이들의민감도와특이도를검증하였다. 4) 본연구에서흡인의최종흡인지표는구강인두기능신체사정상연구개기능 (p=0.026,or=13.719), 자발적기침 (p=0.006,or=29.185), 물삼킴검사후증상사정항목중에서는연하후 1분이내에기침, 사래가걸렸는지항목 (p=0.021, OR=39.737) 이었으며, 이때의흡인을예측하는설명력은 77.7% 였다. 이최종흡인지표의민감도와특이도는연구개기능이민감도 80%, 특이도 85.7%, 자발적기침여부항목은민감도 77%, 특이도 88%, 연하후 1분이내의기침사래증상이나타나는지항목은민감도 66%, 특이도 94% 였다. 본연구는연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인증상을병상에서조기에쉽게발견해낼수있는표준화된흡인지표를개발하도록시도되었다. 이흡인지표를사용하여흡인증상을조기발견하여흡인및연하곤란증상에대한치료적중재를한다면흡인으로인한치명적합병증예방및재원기간단축, 잦은검사로인한환자의불편감감소에도움이될것이다. 핵심되는말 : 뇌졸중, 연하곤란, 흡인지표 - v -

11 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성 연하곤란은뇌졸중이후흔히발생되는장애이며,Gordon 등 (1987) 은뇌졸중환자의약 45% 에서연하곤란이동반된다고하였다. 연하곤란이란섭취된음식물이입에서식도를거쳐내려오다가어느부위에멈춰있는것같은감각에서부터위로음식물을내려보내지못하는것을말하는데, 뇌혈관질환에서의연하곤란은좌, 우대뇌반구, 혹은뇌간을침범한뇌졸중환자에서흔히관찰된다 ( 강세윤, 문정림, 윤해숙,1990). 연하곤란문제는재활치료를받는환자에서빈번하게나타나고연하곤란이장기간지속되면사망률, 입원기간의연장, 흡인성폐렴같은호흡기계감염, 부족한열량섭취에따른영양부족, 탈수등의심각한건강문제와기침이나침흘림으로인해불안, 수치심, 고립감, 우울과같은심각한심리사회적문제를초래할수있다 (Loustau,1985). 이중가장심각한합병증을유발시키는증상이흡인이다 (Daniel,1998). 흡인에대하여 Horner 등 (1988) 은뇌졸중환자의 51%,Linden 과 Sieben(1983) 은 70% 의흡인빈도를보고하였다.Daniels 등 (1997) 은연하곤란이있는환자의 32% 에서흡인이있다고하였으며 Holas 등 (1994) 은뇌졸중후 4주이내에 53% 의환자가기도흡인증상이나타난다고하였다. 이러한기도흡인은합병증으로흡인성폐렴 (Aspiration pneumonia) 을유발하여생명을위협하고있다. 연하곤란이나흡인이있는경우구강이나인두, 식도및기도에음식덩어리가오랫동안남게되어합병증이발생되므로이러한문제를해결하고예방하기위해서는가능한한빨리구강인두기능을회복시킬수있는간호중재가요구된다. 이를위해서는우선환자가연하곤란증상과흡인여부를조기에발견할수있는 - 1 -

12 사정도구가필요한데연하곤란을사정하기위한도구로는침상에서실시하는구강인두기능사정,3-oz 병상물삼킴검사나비디오연하조영촬영검사, 인두섬광조영술,24 시간 ph 검사, 후두내시경검사, 후두근전도검사등이있으나간호사가임상에서간편하고쉽게사정할수있는도구는거의찾아보기힘들다. 국내연구중에서는강현숙 (1988) 이 Silverman & Elfant 의 pre-feeding 평가도구 (1979) 와 Dayhof& Lai 의구강인두사정도구 (1980) 를수정개발한구강인두기능및평가도구가있으나실제임상에서적용은 K 대학병원에입원한뇌졸중환자중구강인두기능이저하된환자 6명을대상으로감각운동자극이구강인두기능에미치는효과를조사하기위한원시실험설계연구와박희자 (2000) 의뇌졸중환자 30 명에게감각자극프로그램을적용하여구강인두기능회복에미치는효과를연구한 2편과장미영 (2004) 의재가뇌졸중환자의연하곤란정도를설문으로자료수집하여관련요인을파악한연구 1편에불과하다. 외국에서는 Splaingard 등 (1988) 은다양한양과농도의음식물을삼키게하여호흡곤란증상을관찰하고비디오연하조영촬영검사결과와비교한연구를하였다. 그리고연하곤란을평가한연구로는 Ramsey 등 (2003) 이침상에서의연하곤란사정은안전하고, 비교적간단하고쉽게재평가를할수있으나민감도는 42% 에서 92%, 특이도는 59% 에서 91% 까지조사되었으며채점자간신뢰도는 k값이 0에서 1.0 까지일정치않았다. 또한무증상적인흡인 (silentaspiration) 을감지해내기도어렵다고하였으며,Linden 과 Siebeng(1983) 은비디오연하조영촬영검사를이용하여흡인과관련이있는임상적요인을밝히는연구에서환자의연하를관찰하고관련된각기관들의감각과운동성을사정했을때인두기의개구장애가있거나언어장애가있는환자에서하부성문 (subglotis) 내로의침투가나타났다고하였다. 흡인과의연관성을본연구는 Horner 등 (1993) 이자발적인기침, 구개반사, 언어장애를사정하여비디오연하조영촬영검사와비교한결과자발적기침을잘하지못했을때만흡인과관련있다고하였으며,DePippo 등 (1994) 의연구에의하면비디오연하조영촬영검사와 3-oz 물삼킴검사와비교를하는연구에서물을삼키는동안또는후에기침을하거나젖거나쉰목소리는흡인의고위험요인이라고하 - 2 -

13 였고,Linden 등 (1993) 은누운듯한식사시자세와비정상적인목소리와연구개기능, 젖은자발적기침, 침삼킴장애중에서 3가지항목이상이나타나면하부성문 (subglotis) 내로의침투 (penetration) 와흡인이일어날수있다고하였다. 이렇게많은침상에서실시하는사정도구가있었으나뇌졸중환자의인지및언어능력, 질병관련특성, 인지능력, 식이, 신체사정및연하후연하곤란증상파악등연하곤란관련요인을포괄적으로사정하여흡인을예측하는요인을보고자하는간호학적인연구는거의없는실정이다. 연하곤란을조기사정하고흡인과같은합병증을예방하는것은질적인간호이며, 질높은간호과정의첫시작은변화와문제를제대로파악해낼수있는간호사정이라고할수있겠다 ( 김해리나,2004). 이에뇌졸중환자의연하곤란증상을병실에서조기사정하여가장심각한합병증인흡인을예측하기위한기초자료로서뇌졸중환자의흡인지표를개발하고자한다

14 2. 연구목적 본연구의목적은뇌졸중환자에서연하곤란의가장심각한합병증인흡인을예 측할수있는지표를개발하는방법론적연구이다. 구체적인목적은다음과같다첫째, 문헌고찰을통해뇌졸중환자에서연하곤란사정도구를이용하여흡인을예측하기위한예비사정도구를작성한다. 둘째, 작성된흡인을예측하기위한예비사정도구에대하여비디오연하조영촬영검사결과상흡인과의예측타당도 (Predictivevalidity) 를검증한다. 셋째, 흡인과유의한관련이있는예측지표들의민감도와특이도를검증한다. 넷째, 뇌졸중환자에서연하곤란이있는환자의최종흡인지표를작성한다

15 3. 용어정의 1) 연하곤란 입술을다물거나벌리는입술조절능력, 빠는능력, 저작능력, 혀를움직이는혀조절능력, 삼키는능력등의구강인두기능중의한부분이상이손상되어씹거나삼키는능력이소실되거나손상되어음식섭취가어려워지는현상을말한다 ( 서문자, 강현숙,2000). 2) 흡인지표 흡인은음식물이진성대주름 (truevocalfold) 의하부구조로이동하거나기관으로들어가는상황의발생을말하며 (PalmerJB,Drennan JC,2000), 지표란현재일어나는현상이설정된표준에부응하는지를평가하고, 어떤현상의가늠이될수있는표시를관찰할수있고측정가능하게하는객관적인변수나특성을말한다 ( 신영수,1998). 조작적정의본연구에서는연하곤란증상을사정하여흡인을예측하는사정도구와비디오연하조영촬영검사상흡인과의예측타당도를분석하여나온유의한결과를흡인지표라고말한다. 4) 비디오연하조영촬영검사 환자에게 X-ray 기계앞에앉힌뒤조영제가포함된유동식및반고형식을먹이 면서혀, 인두, 후두, 식도의운동기능및기도흡인의여부를비디오투시검사를 통해확인하는것으로연하곤란및흡인의유무를판단할뿐아니라, 환자개개인 - 5 -

16 에게적합한식이나자세등을평가하고치료방침을결정하기위한검사이다 ( 김진 호, 한태륜,1997)

17 Ⅱ. 문헌고찰 1. 뇌졸중환자의연하곤란 뇌졸중과관계된연하곤란의빈도는 30-45% 이상으로보고되고있으며, 연하곤란은흡인성폐렴의위험인자로뇌졸중환자의기능회복을지연시켜, 입원기간을연장하며, 사망을초래할정도로심각한합병증을유발할수있다 (Horner,1990). 연하곤란을동반한뇌졸중환자의약 40-70% 에서기도흡인이발생하고이들환자중약 20% 가까이흡인성폐렴이생긴다 (Horner 등,1996). 뇌졸중에서의연하곤란은연하중추가있는뇌간과양측대뇌손상시주로발행하며 (Butcher,1982),. 편측대뇌손상시도나타나는것으로보고되고있으나그발생기전은명확히밝혀지지않았다 ( 김수열, 최선미, 김유철,1994). 연하과정은기능적인측면에서구강기, 인두기, 식도기의 3단계로분류할수있다. 대개의신경학적이상에의한연하곤란은식도기보다는구강기및인두기의이상에의한경우가많다. 구강기는음식물이입안으로들어와씹고침과섞여서삼키기좋은분량으로나누어인두쪽으로옮기는과정인구강준비단계 (oral preparatory phase) 와혀가음식물을입에서인두로옮기면서삼킴반사 (swalowing reflex) 를일으킬때까지의과정인구강단계 (oralphase) 로다시나눌수있다. 인두기는구강기가끝나는시점부터음식물이상부식도괄약근을완전히통과하는순간까지를말한다. 이과정에서인두를방어하는기전이온전하지않으면기도흡인이일어날수있으므로특히중요하다. 정상인에서음식물의기도흡인을방지하는기전은후두개의접힘 (folding of epiglotis), 성대의폐쇄 (closureofvocalcord), 후두강의폐쇄 (closureofthelaryngealvestibule) 등 3가지로알려져있고이중후두강의폐쇄가기도흡인을방지하는데가장중요한역할을한다고알려져있다. 식도기는중력의작용과더불어식도근육의연동운 - 7 -

18 동으로음식물이식도를통과하여위로들어가는것을말하며이과정을거쳐연하과정이끝나게된다. 구강기에소요되는시간은 1초정도, 인두기는최대 1초, 식도기는 6-10 초정도가걸린다고알려져있다 ( 김현동,2002). 연하곤란의원인은공포, 흥분등의심인성인경우와식도게실, 암, 종양등의병리적인경우, 뇌졸중, 외상, 파킨슨씨병, 소아마비, 중증근무력증등의신경인성인경우가있으며 ( 소희영, 김옥봉,1994;Stephan 등,1996; 김명희, 김영희,2001), 그중신경인성원인이가장일반적이다 ( 전중선등,1996; 김영숙등,1992; 김명희등, 2001). 신경인성원인에대한연하곤란환자중열성대뇌반구질환이 30.7% 로가장많았으며, 외상성뇌손상 17.3%, 우성대뇌반구질환 16.0%, 양측대뇌반구질환 14.7% 이었으며 ( 소희영, 김옥봉,1994;Stephan 등 (1996), 김명희 (2001) 는연하곤란대상자의 30-45% 에서뇌졸중을가지고있다고보고하였다.Alberts 등 (1992) 의연구에서는 25-32% 의뇌졸중환자에게서연하곤란이있으며,Hilel 등 (1995) 에의 하면뇌간에병변이있는경우 60% 에서연하곤란이 2-4 개월후까지도 남아있 었으며, 다른뇌병변은 11% 에서연하곤란을가진다고하였다. 뇌졸중에서발생되는연하곤란의원인은구강단계및인두단계에서는연하의시작이되지않아서, 인두단계및식도단계에서는윤상인두의협동작용이부족하여나타나며이는 9,10,11 번뇌신경의상위운동신경원병변부위와관련이있다 (Gordon,1987). 뇌병변의위치와연하곤란의관계에서 David 등 (1990) 은좌측뇌반구에병소가있으면구강내의연하기능이저하되고우측뇌반구에병소가있으면인두의연하기능이저하된다고하였으며,Jenifer 등 (1994) 은병소의위치가전두엽에만국한되어있을수록후두엽을침범했을때보다기도흡인의빈도가적다고하였고, Andrea 등 (1993) 은우측뇌반구를침범했을때와뇌전반부에병소가있을때인두통과시간이길어진다고하였다. 연하반사의중추는뇌교및뇌간이며연하의수의적인구강기와인두기의시작에있어서대뇌피질의역할이중요하다. 뇌간은양쪽피질의지배를받으므로양측대뇌반구병변이연하곤란을일으킨다고생각하였으나대뇌의피질및피질하부위가뇌간에서의연하반응을변형시키고통합하기에, 편측대뇌반구에국한된 - 8 -

19 병변에서도연하곤란이많이발생한다고하였다 (Martin,1993). 연하곤란에따른특징적인증상을알아내는것이중요하다 (Hendrix,1993). 뇌졸중과연관된가장흔한기능적손상은구순조절의감소, 인두부연동운동감소와연하반사의지연등으로보고되어졌다. 유우경 (2001) 의연구에서도비위관의유무와상관없이식괴의구강통과시간, 연하반사의지연과후두거상또는후두개폐쇄의감소, 연하후후두벽의음식물에의한막형성등의측정지표의증가소견을보여이러한연하기능의장애가연하곤란및흡인에중요한기능손상으로증명되었다. 연하곤란으로생길수있는합병증으로는흡인성폐렴, 영양결핍, 탈수등이있으며 (Horner& Massey,1988), 연하장애를동반한뇌졸중환자 80 명을대상으로입원 7일째,1 개월,6 개월후에평가한연하장애정도를추적한윤해숙등 (1990) 의연구에서는흡인성폐렴, 체중감소, 욕창등의합병증빈도가 60% 이상으로높았다. 그리고연하곤란과관련이있었던신경학적이상은언어장애, 방광기능장애, 마비측안면근육의상태, 하지근력, 상지근력의순으로상관관계가있었다. 연하곤란환자의연하기능및연하정도를평가하는것은치료를계획하는데기초자료가되며, 연하곤란의회복정도를객관적으로측정하고, 연하곤란에따른치료효과를평가하기위함이다 (Dayhoft& Lai,1980). 또한, 연하곤란의문제가있는환자는병원입원기간이길어지고퇴원후에도기관의특별관리가필요하므로조기에연하곤란의문제를발견하고치료하는것이중요하다 (Westergren,2002). 이청기등 (2001) 도뇌졸중후의연하곤란은폐렴의가능성이커지게하고, 사망의원인이될수있다고하였다. 물론연하곤란이있다고모두흡인성폐렴이발생하는것은아니나, 흡인의위험성이커진다는것이다. 뇌졸중발생후 5일에시행한비디오연하조영검사에서흡인이보이는경우의 67% 에서임상적으로증상이나징후가없는무증상흡인 (silentaspiration) 을보였다 (Daniels 등,1998). 비디오연하조영촬영검사시흡인이없었어도윤상인두근이완부전, 후두상승의제한및지연, 그리고심한잔여물의정체와흡인이상관성을보였기에인두기연하곤란이심하다면일상에서의흡인이일어나가능성은커짐을주지해야할것이다 ( 이청기등,2001) - 9 -

20 2. 흡인을예측하기위한연하곤란사정도구 흡인이란성대주름 (vocalfolds) 을통하여기관내로음식물이통과하는것을말한다 (PalmerJB). 흡인은심각한호흡기계후유증인기도폐쇄와흡인성폐렴과같은합병증발생을증기시킨다. 흡인의원인은후두폐쇄장애에의해서종종야기되나인두내에정체되어있는음식물의과다에의해서도야기된다. 흡인의결과는매우일정치않으며건강한사람은일상적으로극소량의음식물을흡인하는데, 많은양이흡인되는것은비정상적이며호흡기계합병증을야기한다 (Jefrey,2000). Jefrey(2000) 에따르면흡인의결과에영향을미치는요소들은흡인되는양이많으면많을수록위험하다고하였으며원위부기도 (distalairway) 로흡인된음식물이들어가는것이기관내로흡인되는것보다더위험하다고하였다. 또한고형음식물은치명적인기도폐쇄를유발할수있으며산성음식물은폐가산에의해용해되는결과를유발하므로위험하다고하였다. 흡인된음식물은감염성이있는유기체를내포하고있고심지어정상구강세균도세균성폐렴을유발할수있다. 흡인이되면통상적으로강한기침반사가일어나지만감각장애가있으며기침이없고인후의이물질제거능력이약화되어있으면무증상흡인 (silent aspiration) 이야기될수있다. 무증상흡인은효과없는기침이나의식수준장애에의한흡인으로호흡기계에심각한합병증을남길수있다고한다 (Palmer,2000). 연하곤란은환자가영양결핍, 탈수, 흡인성폐렴이더쉽게생기는원인이된다 (Finestine,1996). 환자는흡인후 2시간정도지나면흡인성폐렴증상이나타날수있다. 항생제치료를하더라도흡인성폐렴은호흡부전을야기할수있다. 흡인성폐렴은뇌졸중후한달이내에뇌졸중환자에게뒤따라오는두번째사망원인이다 (Odderson,Keaton,& MccKenna,1995). 흡인성폐렴은환자의재원일수를연장시키며치료의고비용을지출하게한다 (Odderson 등,1995). 그리하여환자가연하곤란이있는지기도흡인의위험의가능성이있는지가능한한빨리알아내는

21 것이중요하다 (Horner 등,1990). Jefrey (1993) 에의하면구강인두기능및흡인에대한평가및진단은먼저음식물을주지않은상태에서연하와관련된병력, 의식상태, 기침, 구토반사, 입과혀의움직임, 호흡상태를점검하는과정을검사하였다. 다음으로침상에서얼음조각이나고점도의음식을이용하여연하곤란의상태를알아본후그평가결과흡인증상이있는경우비디오연하조영촬영검사를시행하여연하기능과흡인상태에대한보다정확한상태를파악하였다. 비디오연하조영촬영검사를통하여기도흡인을객관적으로확인할수있는데이검사의의의는기도흡인이일어나서폐렴발생가능성이현저히커지는것을비교적정확히예측해주기때문이다. Nishiwaki 등 (2005) 의물삼킴검사를통한흡인예측요인을분석한연구에서는연하곤란증상을호소하는뇌졸중환자 61 명을대상으로입다물기, 혀움직임, 연구개거상, 구개반사, 목소리질 ( 젖거나쉰목소리, 숨차하는목소리 ), 언어기능사정과침삼키기검사, 수정되어진 30cc 물삼키기검사를하여구강기단계의연하반응, 후두의거상여부, 연하후목소리변화나기침여부를사정하였다. 기존의연구에서는 90cc 물삼키기검사가시행되어졌으나사정시흡인과사래들림과같은합병증을유발시킬수있어이연구에서는 30cc 를삼키는것으로수정하였다. 물삼킨후 1분이내에기침이나목소리변화가나타나면양성으로판정하였고같은환자에게비디오연하조영촬영검사를시행하여구강기와인두기로나누어평가하였다. 구강기의비정상은음식물을입밖으로흘리거나구강기이행시느리거나혀의조정능력부전으로평가하였고인두기에서는인두기연하시시간지연, 기도흡인, 인두기의잔여물남음여부로평가하였다. 흡인은진성대주름 (true vocalfolds) 아래쪽으로음식물이들어가는것으로정의하였고,Daniels 등 (1998) 에의해유동식섭취시인두기로의이행이 0.45 초이상이면지연되는것으로정의하였다. 인두기의잔여물남음여부는연하후인두내음식물의흔적보다더많이덮어져있거나정체되어있는것으로정의하였다. 각연하곤란관련변수의민감도와특이도는비디오연하조영촬영검사상흡인과대비하여결정하였다. 각항목의사정후결과는물삼킴검사중기침, 목소리

22 변화가비디오연하조영촬영검사상흡인을예견하는요인과같은것으로분석되었으며 Chi-squaretest 분석시물삼킴검사에서의기침과목소리변화는비디오연하조영촬영검사에서흡인과관련하여중요한변수로분석되었다. 이연구에서물삼킴검사의기도흡인예견지표로서민감도는 72% (95%CI:61-83%) 특이도는 67% (95%CI:55-79%) 이었다 (p<0.05). 뇌졸중환자에서기침검사를통한공기의흐름과압력의평가가흡인의가능성을예측하는데비침습적인검사로서객관적인효용성을가진다고하였다 (Smith Hammond,2001). Daniels 등 (2000) 은 56 명의급성뇌졸중환자를대상으로연하곤란및흡인의임상적예견지표로발음장애, 조음장애, 비정상적인구토반사, 비정상적인기침, 연하후음성변화등 6가지를조사하였다. 도구의타당성은비디오연하조영촬영검사를이용하였으며 6가지예견지표중 2개이상이면중증도이상의연하곤란과기도흡인가능성이있다고하였고, 비디오연하조영촬영검사와의진단과도일치하였다. 박희자 (2000) 는 30 명의뇌졸중환자를대상으로한유사실험연구에서감각자극을적용하여구강인두기능에미치는효과를규명하기위한도구로강현숙 (1988) 이수정개발한구강인두사정도구를사용하였는데감각자극후구강인두기능사정점수가유의하게증가되었다. 특히, 메타분석을통한연구를보면뇌졸중후연하곤란과흡인을선별하는데정확성을가지는검사는물삼킴검사와인두감각검사라고하였으며 (Martino,2000), 뇌졸중환자에서선별검사 (screening test) 로도충분히비디오연하조영촬영검사없이폐렴등의합병증의위험도를감지해낼수있다 (Daniels,2000) 는주장도있다. Massey(2000) 는간호사가임상에서사용할수있는침상연하기능사정도구를개발하여뇌졸중환자 25 명을대상으로내용타당도와예측타당도, 전문가간신뢰도를측정한연구에서민감도와특이도가 100% 로아주높은것으로나타났다. 그러나 25 명이라는작은표본수와한병원에서만연구를하였고, 타당도신뢰도측정방법에있어내용과예측타당도, 전문가간신뢰도만측정하였는데구성타당도는측정하지않아일반화에어려움이있다

23 Daniel,Balo,Mahoney(2000) 등은급성뇌졸중환자들에게발음장애, 조음장애, 구개반사여부, 자발적기침여부, 연하후기침여부, 연하후목소리변화여부등연하곤란의예측요인에대해뇌졸중환자 56 명을대상으로사정하였는데사정도구만으로연하곤란이진단되지않은환자와사정결과후비디오연하조영촬영검사에의뢰된환자와의흡인성폐렴여부와퇴원시식이상태의결과를비교하였다.56 명중 38 명 (68%) 의환자가연하곤란임상예견지표중두가지이상이사정시관찰되었다. 이는비디오연하조영촬영검사의결과에서도중등도에서중증의연하곤란소견이있다고판단하였다. 반면에 18 명 (32%) 의환자들은연하곤란예견요인이 2개미만이었고비디오연하조영촬영검사를시행하지않았다. 연하곤란예견요인이 2개미만인환자군에서퇴원시일반식이섭취가 93% 로조사되었다. 이는연하곤란예측지표를이용한환자사정이비디오연하조영촬영검사와같은심화된검사가필요한지여부를객관적이며안전하게결정할수있다는것을보여준다. Wood 등 (1997) 은간호사가뇌졸중환자의연하곤란을조기에감지하기위해사용할수있는사정도구에대해설명하였는데연하곤란의일반적인증상과징후에대해 10 가지항목으로나누어설명하였으며영양과연하를사정할수있는도구로구성되었다. 그러나연하곤란사정과정이뇌졸중환자에게쉽게적용될수있으며환자의만족도도증가하였으나, 공식적인자료수집을통해도구의신뢰도와타당도를연구하지않아이도구를사용하려면신뢰도와타당도의연구가선행되어야할것으로생각된다. Mann 등 (2001) 은뇌졸중발병후 7일이내의의식이명료하고의학적으로안정적이며이전에연하기능에영향을미칠수있는기왕력이없는환자 128 명에게연하곤란과흡인의예측요인사정과비디오연하조영촬영검사두가지방법을이용하여상관성과다중회귀분석을하여연하곤란과기도흡인, 침투등에대한위험성을예견할수있는관련요인들을연구하였다. 이연구에서는관련요인에대하여의식수준, 협조성, 대화시이해력, 호흡상태, 연하후호흡수, 의사소통능력, 침조절능력, 입다물기, 혀의기능, 구개반사, 연구개의기능, 구강내음식물제거능력, 구강기의이행지연여부, 기침반사저하여부, 자발적기침저하여부, 연

24 하후목소리변화여부, 인두의기능, 연하후인두의반응을사정하였다. 고연령, 중증의뇌졸중, 연구개의기능부전은연하곤란이나흡인, 침투에중요한지표가된다고이미많은연구에서발표되었으며, 연하중, 후의기침이나사래들림과같은인두기반응장애의변수는이연구에서연하곤란이나침투, 흡인을나타내는변수로입증하였다. Linden 등 (1993) 과 Depippo 등 (1994) 의연구에서도인두기반응장애는하부성문의침투 (subglotic penetration) 와흡인의임상적지표라고하였으며, 구강내음식물제거능력부전은연하단계중구강기의기능부전이며구개기능부전은인두기메카니즘의능력과관련있으며인두기기능을사정하기위해서는뇌신경 9,10,11 번을사정해야한다고하였다. Perry(2001) 는간호사가연하곤란을사정하는데표준화된연하사정도구 (Standardized Swalowing Assessment) 가가장좋은도구라고고찰을하였으며, 뇌졸중환자 200 명을대상으로연하사정도구 (SSA) 의민감도와특이도를연구하였다. 이연구에서의식수준, 머리와목조절, 자발적기침, 침조절능력, 혀조절, 자발적호흡능력, 연하후젖거나쉰목소리의여부에대해사정하였는데, 민감도는 0.97, 특이도는 0.9 로나타나매우유용한도구임이입증되었다. 장미영 (2003) 의재가뇌졸중환자의연하장애관련요인조사에따르면재가뇌졸중환자 85 명을대상으로한연구에서는 Nathadwarawala 등 (1994) 이개발한연하 곤란정도를측정하기위한도구를사용하였는데, 이연구에서의항목은 삼키는데 문제가있는지, 연하시기침여부, 음식물이기도로들어간경험, 음식준비시삼키기좋게갈거나잘게써는지, 삼키기어려운음식이있는지연하후음식물이입안에남아있는지, 입안에음식물을간직하기어려운지, 물을마실때코로역류하는지, 음식을삼킬때목에달라붙는다는느낌이드는지, 기침때문에정기적으로밤에깨는지, 흡인성폐렴을앓은적이있는지, 흡연여부, 음성변화여부, 과거력상연하곤란유무, 의치를끼우는지에대해질문지형식으로사정하였다. 16 문항중 2문항이상해당되면연하곤란이있다고보았으며이연구에서는연하장애빈도가 53.3% 로높게나타났다. Hardy 등 (1999) 은연하곤란을사정하기위해환자의행동적특성, 인지및의사

25 소통능력, 인지능력, 입술, 뺨, 혀, 연구개, 후두, 턱의운동기능및감각과관련 된신체사정과 연하곤란증상관련사정항목으로연하시침을흘리거나, 음식 물이인두기로지연되는지, 연하시기침이나사래가들리는지, 젖거나쉰목소리를내는지, 사정동안숨차하거나거친목소리를내는지, 구강내음식머금음장애가있는지, 식이섭취속도, 연하시자세, 통증호소등에대한항목을제시하였다. 이는환자의전반적인행동적특성과인지, 신체사정및연하시의증상, 흡인여부를평가할수있다. 지금까지살펴본국내외문헌들은뇌졸중환자의구강인두기능및연하곤란증상에대해사정지침이되는연구이기는하나, 구강인두기능의신체사정과연하곤란증상에따른흡인을예측하고자하는간호학적인연구는이루어진바없다. 그러므로흡인을예측할수있는지표에대해문헌을통해분석하여작성한뒤통합적으로뇌졸중환자에게사정하여비디오연하조영촬영검사와의분석을통해각흡인예측지표의타당성을검증하고예측지표를개발하는것은임상현장에서간호사가연하곤란이있는환자의흡인증상을빨리감지하여중재를하고합병증을예방하는데도움이되며뇌졸중재활임상현장에서간호의질을높일수있는좋은기반이될것이다

26 3. 비디오연하조영촬영검사 비디오연하조영촬영검사는 1930 년경부터연하과정에서의구강, 인두와식도의모습을검사하기위해시작되었다 ( 김현동,2002). 비디오연하조영촬영검사는흡인의가능성이있는환자들을찾아낼수있는도구이며흡인성폐렴이꼭일어날환자들을찾아내는도구는아니지만 ( 김현동, 2002) 연하곤란의진단에있어비디오연하조영촬영검사는구강, 인두및상부소화기관의연하작용을관찰하는데가장유용한방법이며, 검사방법이간단하여연하곤란및흡인의평가에널리사용되어지고있다 (Groher,1994). 비디오연하조영촬영검사를통하여전체적인음식물섭취과정과안전도를검사할수있으며자세의교정이나음식물의농도혹은양의조절과같은치료적방법이흡인을줄이고방지하는데얼마나도움이되고있는지직접환자나보호자에게보여줄수있으며각환자에게가장적절한치료방법을처방하고실시하며필요에따라수정하여줄수있다. 이검사는연하곤란뿐아니라기관지흡인을관찰할수있다 ( 전중선등, 1996). 촬영검사는일반적으로 1-2cc 의액상식이검사로시행하는데이는구강과인두의해부나생리에대한정확한접근이가능하며흡인으로인한위험성을낮출수있기때문이다. 연하장애가있는환자의경우음식물에따라다른양상을보이기때문에유동식, 반유동식, 고형식등적어도 3가지이상의음식물을이용하여검사하게된다 (Bastian,1993). 비디오연하조영촬영검사소견은연하시구강, 인두, 후두구조물의부적절한움직임과바륨조영제의저류나이상움직임이다 (Chen,1990). 구강기에서는음식물조절능력을반영하는구순폐쇄, 식괴 (bolus) 형성, 저작, 혀의움직임이상유무등에대해서관찰하고인두기에서는후두의방어반사기능 (laryngealprotective reflex) 을반영하는연하반사, 후두거상, 후두개움직임, 구강및비강으로의역류, 후두통과시음식물의도달깊이, 연하반사전또는후의음식물의후두통과의빈도등을관찰한다. 식도기에서는상하부식도괄약근의수축및이완기능, 식도연동운동장애와식도와기도사이의루 (fistula) 가형성되어있는지도관찰해야한다. 현재까지기도흡

27 인의예측지표로인두통과시간의지연, 후두계곡 (epiglotic valey) 및양배꼴동 (piriform sinus) 의잔여물, 미만성인두잔여물 (difuse hypopharyngealstasis) 등이제시되어왔고, 최근에는후두점막감각신경의손상정도를조사하여이를흡인성폐렴의예측지표로이용하려는연구들이보고되고있다 (Johnson 1992). 그러나짧은시간에시행되는비디오연하조영촬영검사를통하여환자의기도흡인유무및연하곤란정도를평가하기위해서는기도흡인을예측할수있는검사소견에대한보다철저한연구와분석이필요하다 ( 김현동,2002). 연하곤란은여러가지침습적인검사를하여진단할수있다. 비디오연하조영촬영검사는연하곤란이의심이가는환자에게만행해져왔다. 또한정제된바륨을삼키는것으로알려진비디오연하조영촬영검사는연하곤란을진단하는데가장많이사용되는검사이다. 이검사는연하곤란을진단하는데표준화된기준이되는검사로생각되어지고있다 (Bastian,1998). 많은문헌에서비디오연하조영촬영검사가연하곤란을진단하는데가장좋은지침이된다고함에도불구하고 (Holas, DePippo,& Reding,1994) 연하곤란환자가이검사를하는동안바륨에의한기 도흡인될위험성이있다. 비디오연하조영 촬영검사는가치있는검사도구이나 각각개인에게기도흡인의위험성을고려하지않고행해져서는안된다. 본연구에서는비디오연하조영촬영검사가연하곤란환자의흡인을진단하는데매우유용한검사이기에흡인지표개발을하기위한예측타당도를검증하는도구로활용하고자한다

28 Ⅲ. 연구방법 1. 연구설계 본연구는국내외문헌에서언급한뇌졸중환자의연하곤란사정을토대로흡인예측지표를개발하기위해연하곤란사정을할수있는구강인두기능신체사정과물삼킴검사를예비사정도구로작성하여흡인을객관적으로진단하는비디오연하조영촬영검사와의비교를통해예측타당도 (Predictivevalidity) 및민감도와특이도를검증한후연하곤란을동반한뇌졸중환자의최종흡인지표를개발하는방법론적연구이다. 2. 연구방법및절차 본연구는준거관련예측타당도와관련항목의민감도, 특이도검증을주요방 법으로하여진행되었고연구진행과정을그림으로설명하면그림 1 과같다. < 그림 1> 본연구의진행과정 뇌졸중환자연하곤란사정내용의개념적준거틀형성 뇌졸중환자연하곤란사정도구의예비내용작성

29 예비사정도구내용에대한예측타당도및민감도, 특이도검증 연하곤란을동반한뇌졸중환자의최종흡인지표작성 1) 개념적준거틀형성 뇌졸중환자의연하곤란및흡인증상사정항목을조사하기위하여시행된사정방법과항목을조사했다. 선정된문헌은뇌졸중환자의연하곤란및흡인증상을침상에서사정할수있는사정도구로강현숙 (1988), Massey(2002), Daniel 등 (2000),DangerfIeld(1999),Wood(1997),Mann(2001),Nisuiwakik(2005),Perry 등 (2001) 이제시한사정항목과서문자, 임난영 (2000) 의통합적재활간호,Hardy, Robinson(1999) 의 swalowing disorders treatmentmanual, 김장성, 홍태용 (1993), Kathleen,Depippo(1993),Odderson(1995),Smith Hammond(2006) 의문헌들중에서침상에서실시하는구강인두기능신체사정항목과물삼킴검사후연하곤란증상및흡인시나타나는공통적인증상을분류하고의무기록점검을통하여흡인지표를개발하기위한준거틀을작성하였다.< 표 1> 2) 예비도구의작성 연하곤란증상을사정하고흡인을예측할수있는예측지표를찾고자문헌고

30 찰상의미가있다고언급하고있는질병관련특성중재원기간, 발병기간, 식사종류, 병변부위, 마비된부위, 뇌졸중종류, 비경구적음식섭취종류, 기관절개유무, 폐렴과거력, 언어장애, 체중변화, 식사시간, 인지기능점수에대해각각하나의문항으로변환하였고침상에서실시할수있는구강인두기능에대한신체사정도구와문헌고찰상흡인증상을평가할수있다고알려진침상에서실시하는물삼킴검사를예비사정도구내용으로작성하였다. 3) 타당도검증 (1) 예측타당도검증 예측타당도는도구가어떤현상을예측할수있느냐를검사함으로써도구의실효성을검사하는것이다. 즉, 이도구에의해예견되는상황이일정시간후에나타나면예측타당도 (predictivevalue) 가높은도구라고할수있다 ( 이은옥,1998). 본연구에서는흡인증상을객관적으로평가할수있는비디오연하조영촬영검사를서울시 Y대학재활병원에서재원하고있는뇌졸중환자를대상으로실시하여흡인여부를평가하였으며, 이검사상흡인여부의결과와질병관련특성, 구강인두기능에대한신체사정과물삼킴검사와의관련성을 SPSS 프로그램을이용하여 logistic 회귀분석중전진적단계별선택 (forwardstepwiseselection) 방법으로예측타당도를검증하였다. 연구대상은 2006 년 4월 1일부터 7월 7일까지 Y대학부속병원에입원하고있으며연구에동의한환자로구체적인선정기준은다음과같다. 1. 뇌졸중진단을받고의식이명료한성인남녀환자 53 명 2. 비디오연하조영촬영검사가예정된환자 3. 뇌졸중을진단받기전에이미연하곤란을유발하는질환이없는자

31 4) 최종연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인예측지표작성 준거관련예측타당도와흡인관련변수들의민감도, 특이도검증을거쳐연하곤란을동반한뇌졸중환자의최종흡인지표를개발하였다. 이도구의내용은대상자가뇌졸중발병이후재활치료를위해재활병동에입원해있을때사정하여흡인을예측할수있는지표이며, 그내용은일반적인구통계학적사정과질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정을포함하였다. 최종지표는 logistic 회귀분석방법중전진적단계별선택 (forward stepwise selection) 방법을이용하여선정하였으며, 최종흡인지표의민감도와특이도를검증하였다

32 Ⅳ. 연구결과 1. 개념적준거틀형성 국내. 외뇌졸중환자의연하곤란및흡인의예측과관련하여침상에서사정할수있는사정도구로강현숙 (1988), Massey(2002), Daniel 등 (2000), DangerfIeld (1999),Wood(1997),Mann(2001),Nisuiwakik(2005),Perry(2001) 등이제시한사정항목과서문자, 임난영 (2000) 의통합적재활간호, Hardy, Robinson(1999) 의 swalowing disoders treatment manual, 김장성, 홍태용 (1993), Kathleen, Depippo(1993),Odderson(1995),Smith Hammond(2006) 의문헌들중에서연하곤란시나타나는공통적인증상을먼저조사한후이를질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 침상에서흡인여부를사정하는데유용성이높다고밝혀진물삼킴검사후증상사정등 3개의체계로분류하였다.< 그림 2> < 표 1> 은여러문헌고찰을통해고찰한각연구들의변수분포인데사정도구는이러한여러문헌을거쳐그근거가명확한사실들을바탕으로이루어져야한다. < 그림 2> 사정체계분류 사정체계분류질병관련특성구강인두기능신체사정물삼킴검사후증상 사정항목재원기간, 발병기간, 식사종류, 병변부위, 마비된부위, 뇌졸중의종류, 비경구적음식섭취방법, 기관절개여부, 폐렴과거력, 최근 3개월간체중변화, 식사시간, 언어장애유무, 인지기능평가 (MMSE-K) 입술기능및감각, 뺨기능및감각, 혀기능및감각, 연구개기능및감각, 구개반사, 후두의상승기능, 목소리변화, 자발적기침여부, 턱의기능연하후침흘림, 연하후기침이나사래들림, 연하후젖거나쉰목소리, 사정하는동안숨찬목소리, 연하후물머금음, 연하시후두거상, 연하후달라붙는느낌여부, 연하후코로의물역류, 물삼킴시간지연

33 < 표 1> 문헌고찰을통한연하곤란및흡인관련사정항목 Nisuiwa 저자강현숙 Massey Daniel Dangerfield Wood Mann Perry Hardy 김장성 Kathleen Odderson Smith Kathleen kik ( 년도 ) (1988) (2002) (2000) (1999) (1997) (2001) (2001) (1999) (1993) (1993) (1995) (2006) (1994) (2005) 사정신체신체신체신체신체신체신체신체질문지질문지질문지연식 90cc 질문지방법사정및사정사정사정사정사정사정사정의무기신체신체물삼킴물삼킴물삼킴물삼킴물삼킴물삼킴물삼킴물삼킴질문지질문지질문지록점검사정사정검사검사검사항목검사검사검사검사검사의식수준 O O O O O O 인지능력 O 협조성 O O O 머리, 목조절 O O O 입술 O O O O O O 혀 O O O O O O 연구개 O O 턱 O O 구개반사 O O O O O O 후두거상 O O O O O O 자발적기침 O O O O O O 언어장애 O O O O O O 비경구적섭취 O O O O 침조절 O O O O O O O O O 삼킴지연 O O O O O O O O O O O 기침, 사래 O O O O O O O O O O O O O 비강역류 O O O wetvoice O O O O O O O O O O O O 숨찬목소리 O O O O O O O O 달라붙는느낌 O O O 머금음증상 O O O O O O O O O 통증 O 폐렴과거력 O O O

34 2. 예비도구작성 개념적준거틀을형성한후예비도구를크게 3영역으로나누어서 35 개예비사정항목을선정하였다. 그내용으로는질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사로나뉘어진다. 각각해당하는항목수를살펴보면질병관련특성은 13 문항, 구강인두기능신체 사정항목은 13 문항, 물삼킴검사후연하곤란증상사정항목은 9 문항으로나뉘 어진다. 구강인두기능신체사정항목중한부위를대칭적으로측정해야하는 항목은한부위라도비정상으로사정되면그부위는비정상으로간주하였다. 작성된예비도구내용은다음과같다.< 표 2>

35 < 표 2> 뇌졸중환자의흡인지표개발을위한초기사정도구 질병관련특성 이름 재원기간 일 발병기간 년 월 일 식사종류 1) 연하곤란 2) 연하곤란 3) 연하곤란 4) 연식 5) 상식 6) 경관식 1단계식 2단계식 3단계유동식 병변부위 1) 대뇌좌측 2) 대뇌우측 3) 뇌간 4) 양측성 5) 기타 마비된부위 1) 우측 2) 좌측 3) 사지 뇌졸중의종류 1) 경색성 2) 출혈성 3) 기타 비경구적음식섭취방법 1) 비위관 2) 경피적비위관 3) 기타 기관절개여부 1) 유 2) 무 발병후폐렴과거력 1) 유 2) 무 최근 3개월간체중변화 1)5kg 미만 2)5-7kg 3)7-10kg 4)10kg 이상 5) 변화없음 식사시간 1)10-20 분 2)20-30 분 3)30 분-1 시간 4)1 시간이상 언어장애 1) 유 2) 무 인지기능 MMSE-K 점수 점 구강인두 기능 정상 비정상 입술기능입술감각뺨기능뺨의감각혀기능혀의감각연구개기능연구개의감각구개반사후두의상승기능목소리변화있음자발적기침턱의기능물삼킴 검사 후 증상 예 아니오 연하전, 중, 후에입밖으로침을흘리거나음식을흘린다. 연하후 1분이내기침을하거나사래가걸린다. 연하후목소리가젖거나 쉰목소리가난다. 사정하는동안현저히목소리가숨차거나거칠다. 구강내에음식물을머금고있다. 연하시후두가거상된다. 음식물을삼킬때목뒤로 달라붙는다 라는느낌이든다. 물을마실때물이코뒤로역류하여올라온다. 물삼킴시간이 2초이상지연된다

36 3. 타당도검정 본연구에서는비디오연하조영촬영검사를이용하여연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인지표개발을위한예비사정도구에대한준거관련예측타당도가검정되었다. 먼저, 일반적사항과비디오연하조영촬영검사결과를기술하였고, logistic 회귀분석을이용하여흡인여부를종속변수로하고예비사정도구의항목을독립변수로하여흡인예측력을검정하였다. 1. 일반적사항 대상자의일반적특성은 < 표 3> 과같다. 성별은남자환자가 28 명 (58.3%) 이었고여자환자가 20 명 (41.7%) 이었으며, 연령의평균은 62.2 세이고표준편차는 16.2 세였다. 상주보호자는간병인이 22 명 (45.8%) 으로가장많았고, 배우자가 11 명 (22.9%), 자녀가 11 명 (22.9%) 으로두번째로많았다. 결혼상태는기혼이 29(60.4%) 명으로가장많았고, 사별이 15(31.3%) 명으로두번째로많았다. 흡인유, 무에따른일반적사항을다음과같다. < 표 3> 일반적사항 구분 소구분 n=48 흡인유 흡인무No(%) 실수또는M±SD 백분율 실수또는 M±SD 백분율 성별 남 15 (31.2) 13 (27) 여 5 (10.4) 15 (31.2) 나이 60.65± ±13.50 상주 배우자 3 (6.2) 8 (16.6) 보호 부모 2 (4.1) 2 (4.1) 자 자녀 2 (4.1) 9 (18.7) 간병인 13 (27) 9 (18.7) 결혼 기혼 13 (27) 16 (33.3) 상태 미혼 2 (4.1) 2 (4.1) 사별 6 (12.5) 9 (18.7)

37 2. 비디오연하조영촬영검사의흡인증상분포결과 전체 53 명을대상으로검사하여흡인증상이없는환자는 28 명으로전체의 58.4% 였으며, 흡인증상이있는환자는 20 명으로전체의 41.6% 였다. 반면인지능력및의사소통능력저하, 구강기의이행불능, 삼킴반사가일어나지않아검사를중단한 5명은통계분석에서제외하고 48 명으로분석하였다. < 표 4> 비디오연하조영촬영검사상흡인증상분포 n=48 흡인 유 흡인무 실수 백분율 실수 백분율 * 측정불가 5명제외

38 3.logistic 회귀분석을이용한관련항목들의예측타당도검증 질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정 9항목을 3군으로나누어 logistic 회귀분석을시행하여식사시간, 연구개의기능, 자발적기침여부, 연하후침흘림, 연하후 1분이내기침이나사래가걸리는지여부의항목이흡인과유의한관련이있는것으로나타났다. 이들항목을 logistic 회귀분석방법중전진적단계별선택방법 (forward stepwiseselection) 으로분석한결과구강인두기능신체사정항목인연구개기능이 p=0.026,or=13.719, 자발적기침이 p=0.006,or= 로유의한결과를얻었고, 물삼킴검사후증상사정항목중에서는연하후 1분이내에기침, 사래가걸렸는지항목이 p=0.021, OR= 로유의한결과로분석되었다.< 표 5> < 표 5> 흡인여부를종속변수로한 logistic 회귀분석 n=48 항목 B S.E t p value OR 95%CI 연구개기능 * 자발적기침 ** 연하후기침, 사래 * R square *:p<0.05 **:p<0.005 S.E:StandardError B: 회귀계수 R square: 설명력 OR:Oddratio 95%CI:95% 신뢰구간

39 4. 최종뇌졸중환자의흡인지표 최종흡인지표는구강인두기능신체사정상연구개기능 (p=0.026,or=13.719), 자발적기침 (p=0.006,or=29.185), 물삼킴검사후증상사정항목중에서는연하후 1분이내에기침, 사래가걸렸는지항목 (p=0.021,or=39.737) 이었으며, 이때의흡인을예측하는설명력은 77.7% 였다. 이최종흡인지표의민감도와특이도는연구개기능이민감도 80%, 특이도 85.7%, 자발적기침여부항목민감도 77%, 특이도 88%, 연하후 1분이내의기침사래증상이나타나는지항목은민감도 66%, 특이도 94% 였다.< 표 6> < 표 6> 최종흡인지표의민감도와특이도 항목 SENS(%) SPEC(%) 연구개기능 자발적기침 연하후 1분내기침, 사래

40 Ⅴ. 논의 1. 연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인지표 뇌졸중환자의 30-40% 에서연하곤란이생기며 (Hornor,1990) 연하곤란으로생길수있는합병증에는흡인성폐렴, 영양결핍, 탈수등이있으며 (Hornor,1988; 김수열,1994), 그중가장심각한합병증의하나인흡인에대하여 Horner(1988) 등은환자의 51%, 김수열 (1994) 등은 32% 의흡인빈도를보고하였다. 본연구에서도비디오연하조영촬영검사상흡인의발생률이 41.6% 로이와유사한결과를보였다. 흡인의조기예방은뇌졸중환자의재원기간을단축시키며재활치료의효과도촉진시킬수있기에 (Daniels,2000) 뇌졸중환자의흡인증상을빨리감지해내는것은그만큼큰중요성을띄고있는것이다. 연하곤란증상이나흡인을사정하는방법으로는침상에서실시하는구강인두기능사정,3-oz 병상물삼킴검사나비디오연하조영촬영검사, 인두섬광조영술,24 시간 ph 검사, 후두내시경검사, 후두근전도검사등이있으나간호사가임상에서간편하고쉽게사정할수있는도구는거의찾아보기힘든상태였다. 또한뇌졸중환자의인지및언어능력, 질병관련특성, 식이, 신체사정및연하후연하곤란증상파악등연하곤란관련요인을포괄적으로사정하여흡인을예측하는요인을보고자하는간호학적인연구는거의없는실정이다. 실제뇌졸중환자의재활임상현장에서도재활의학과의사의판단에의해연하곤란이나흡인이의심되는환자는비디오연하조영촬영검사를시행하여연하곤란이나흡인을진단하는경우가허다하다. 하지만비디오연하조영촬영검사가흡인을진단하는데표준 (gold standard) 검사이기는하나반복적인검사는환자와보호자에게비용의부담을줄수있고, 침습적인검사여서검사자와협조가잘되지않는환자는검사시기도흡인의가능성이있기때문에검사진행이어려우며, 조영제에알러지가있는환자도시행하지못한다. 따라서다양한문헌고찰을토

41 대로뇌졸중환자의흡인을침상에서쉽게감지할수있도록흡인지표를준거관련예측타당도를거쳐개발한것은매우의의가높다고할수있다. 그개발과정을살펴보면 14 개의국내외문헌고찰을분석하여 3개의큰영역으로나누었는데, 이에대한주요내용은질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정항목 9항목으로분류하였다. 문헌고찰상침상에서실시하는연하곤란이나흡인의선별에대한연구들은구강인두의신체사정이나물삼킴검사, 식사시연하곤란증상설문등각각한가지씩의방법으로연구한경우는많았으나흡인의예측지표를파악하기위해총체적으로사정한연구는많지않았다. 연하작용은대뇌와 5,7,9,10,12 번뇌신경의지배를받는복합적이고복잡한반사로써, 삼차신경의제2분지, 설인신경, 상후두신경의인두분지를통해들어간구심성신경회로가대뇌및뇌간의다양한운동신경핵과연결되고, 설하신경, 삼차신경, 설인신경, 미주신경및부신경등을통한원심성운동신경회로가연하작용에관계되는근육들에연결되는비교적복잡한경로를따라일어나는현상이며뇌간에위치한연하곤란과관련된운동핵은양측대뇌반구에서함께신경지배를받는다 ( 서울대학교,1998). 따라서연하과정을조절하는 5번 ( 삼차신경 ),7 번 ( 안면신경 ),9 번 ( 설인신경 ),10 번 ( 미주신경 ),12 번 ( 설하신경 ) 뇌신경에대한신체사정이선행되어야하며, 그밖에환자의의식의명료도와인지기능을파악해서이요인들의장애가연하장애의원인이되는지평가해야한다고하였다 (Koch,1993). 이를근거로입술의기능과감각, 양뺨의기능과감각, 혀의기능과감각, 연구개의기능과감각, 구개반사유무, 후두상승기능, 턱의기능등을사정하였으며인지기능사정은현재뇌졸중재활임상현장에서가장많이사용하고있는 MMSE-K 점수로인지및언어기능을평가하였다. 실제본연구에서는질병관련특성은식사시간, 비경구적음식섭취방법, 폐렴과거력이흡인과유의한관련이 있는것으로분석되었고, 구강인두기능신체사정 중에서는뺨기능및감각, 혀 기능및감각, 연구개기능, 구개반사, 후두상승여부, 자발적기침여부, 턱의기능 등이흡인과관련이있었으나최종흡인지표에는연구개기능과자발적기침항 목이선정되었다

42 연하곤란양상에있어좌. 우측대뇌병변의차이에대해서는논란이많다. Robbins(1988) 등은좌측대뇌병변은구강기에문제가있으며, 실행불능증의정도와연관이있고, 우측대뇌병변에서는구강기의문제는적고, 흡인을많이보인다고보고하였다. 한편뇌졸중의병변위치는연하곤란의발생율과아무런상관관계가없다는보고도있다 (Albert,1992). 본연구에서도질병관련특성과흡인과의관련성여부분석시병변부위, 경색성이나출혈성등의뇌졸중종류, 오른편또는왼편마비, 사지마비등의마비부위와는통계학적으로유의한관련성이없는것으로분석되었다. 침상에서시행하는 3-oz 물삼킴검사는흡인의여부를평가하는데있어서비디오연하조영촬영검사와비견될정도라고하였다 (Depippo,1992). 물삼킴검사에관한문헌고찰상 3-oz 물삼킴검사가흡인을예견하는데비디오연하조영촬영검사와이검사와의민감도는 74%-94%, 특이도는 59%(DePippo,1992) 정도였다. 이는침상에서실시하는흡인을예측하는검사중가장높은민감도와특이도이기때문에본연구에서도구강인두기능신체사정과더불어이방법으로연하시증상사정을하였다. 하지만물삼킴검사에관한대부분의연구에서의사나언어병리사, 사정방법을훈련받은간호사에의해실시되었고물의양은3-oz(90cc),50cc, 30ccl 등으로흡인증상을연구하였는데, 이들모두공통적으로제기하고있는문제점이검사로인한흡인의위험성이었다. 이에본연구에서는흡인의위험성을감소시키고, 간호사가임상현장에서쉽게사용할수있도록 Smithard(1998) 등이시행한방법인 5cc,10cc 물삼킴검사후증상사정을하였다. 본연구에서최종흡인지표중첫번째항목은구강인두기능신체사정항목중연구개의기능을보는항목으로 logistic 회귀분석시 p=0.026,or=13.719, 민감도 80%, 특이도 85% 로분석되었다. 연구개기능의저하는구개반사의감소, 과비음음성 (hypernasal speech), 비강역류 (nasalreflux) 를초래할수있으며, 연하시음식물을목뒤로보내지못하고음식물을삼키는반사가약화되어흘리는현상이나타날수있어연하곤란증상과흡인증상이동반될수있다 (Hardy,1999). 연구개기능약화는 10 번뇌신경 ( 미주신경 ) 의마비에의한것으로양쪽모두마비이면연구개가올라가지않게되면한쪽만마비시에는마비된쪽은구개가올라가지

43 않고목젖은정상쪽으로당겨진다 ( 이강이,2001). 연구개기능부전중구개반사는흡인의지표가된다고하는연구도많았으나구개반사는정상인에서도대칭적으로감소되거나소실될수있으므로구개반사만으로흡인여부를결정할수는없다고하였다 (Deborah,2003). 본연구에서도연구개의기능이최종흡인지표로분석되어지기는하였으나자발적기침여부항목과연하후기침이나사래걸림항목과함께사정해야할것이다. 두번째, 최종흡인지표는자발적기침을할수있는지여부의항목으로 logistic 회귀분석상 p=0.006,or=29.185, 민감도 77%, 특이도 88% 였다. 자발적기침의약화는후두의기능부전으로후두내이물질제거능력이약화되어흡인의발생빈도를높일수있다 (Hardy,1993).Smithard(1998) 의뇌졸중환자의침상에서실시하는연하사정연구에서도흡인을예측하는가장민감도와특이도가높은항목이자발적기침의약화라고하였다. Kathleen(1992) 의뇌졸중환자의흡인을사정하기위한 3-oz 물삼킴검사의타당성을비디오연하조영촬영검사로검증한연구에서는물삼킴검사후 1분이내에기침을하거나사래가걸리는항목이흡인과매우관련이있었으며민감도 76%, 특이도 59% 였다. 본연구에서도 logistic 회귀분석상물삼킴검사시연하후 1분이내에기침이나사래가걸리는증상은 p=0.021,or=39.737, 민감도 66%, 특이도 94% 로본연구에서도최종흡인지표로선정되어본연구의결과와일치함을알수있다. 본연구에서의최종흡인지표인연구개기능, 자발적기침여부, 연하후 1분이내의기침이나사래걸림의흡인예측설명력은 77.7% 로매우높다고할수있다. 본연구의결과상사정한총35 개의항목중최종흡인지표선정에는연구개의기능의여부, 자발적기침을할수있는지여부의항목과물삼킴검사시연하후 1분이내에기침, 사래가걸리는지여부항목이었다. 문헌고찰이나실제임상에서는이런현상과더불어최종지표에는선정되지못했지만혀기능및감각, 후두거상, 연하후젖은목소리나쉰목소리, 물머금음증상이있는경우흡인의위험성이많은것을경험하였기때문에이들항목에관한중요성을간과해서는안될것이다. 또한,Ramsey(2003) 등은침상에서하는간편한검사들의민감도와특이

44 도가객관적인검사라일컬어지는비디오연하조영촬영검사와비슷하였으나흡인의증상이겉으로드러나지않는무증상흡인 (silentaspiration) 의감지력은낮기에비디오연하조영촬영검사와의병용이필요하다고하였다. 본연구에서실시한구강인두기능신체사정이나물삼킴검사는실제나타나는증상으로만판단하기때문에무증상흡인 (silentaspiration) 은예측하기어렵다. 따라서증상이있는흡인과무증상흡인을조기발견하여합병증을예방하기위해서는본연구에서밝힌흡인지표를간호사는자주사정하여야하며, 흡인을객관적으로진단하는검사인비디오연하조영촬영검사와의병용도필요하다고생각한다. 2. 연구의제한점 문헌고찰이나임상경험상더많은흡인의예측지표가될수있는항목이많았으나, 단 3항목만예측지표로선정된이유는사정문항이서로중복되는항목이포함되어탈락되는항목이있었으며, 분석되어진표본수가작아서이결과를일반화하기에는제한점이있다

45 Ⅵ. 연구의의의 오렘의자가간호결핍이론에의하면간호의목적이환자가일상활동을최대한할수있는상태로되돌려주는것이라고하였으며, 인간이일상활동을완전히할수없을때자가간호결핍이생긴다고보았다. 뇌졸중환자는많은영역에서자가간호결핍이있으며 (Orem,1995), 그중연하곤란및흡인이될수있다. 환자의자가간호결핍여부를결정을하기위하여환자의연하기능을간호사가사정하는것은필수적이라고생각한다.Massey(2001) 는뇌졸중환자가연하곤란이생긴후에간호사는환자가회복과재활을하는동안치료적자가간호를요구할수있도록도울수있다고하였다. 병상에서간호사가뇌졸중환자의연하곤란을정확히사정하기위해뇌졸중후연하곤란의합병증인흡인의증상에대해사정하고고위험군을즉시평가하고빠른간호중재를하는것은재활간호사의중요한역할중의하나이며이를숙지하고있어야한다고하였기에 (Travers,1999) 본연구의의의가있다고하겠다. 이연구를통하여개발된흡인지표는간호사가뇌졸중재활임상에서연하곤란 이있는환자의기도흡인의가능성이있는환자를쉽고빨리사정해내는데 도 움이될것이며, 잦은비디오연하조영촬영검사로인한과다한의료비의지출을막는효과를기대할수있을것이며, 연하곤란의증상을조기에발견해내어간호중재계획을수립함으로써흡인성폐렴, 기도폐쇄등의합병증을예방하는데 (Ylimaz,Gupta,Mlcoch & Moritz,1998) 기초자료로활용도가높을것으로생각된다. 또한재활과정은다양한전문직간의창의성을포함하는협조적인팀접근이되어야하겠기에 ( 서문자,2000) 뇌졸중환자의흡인지표가이연구를통하여타당성을검증받았으므로연하곤란이있는뇌졸중환자의재활과정에있어재활의학과의사, 간호사, 언어치료사, 작업치료사, 영양사등이환자를돌봄에있어다학제적접근에도움이될것이다

46 Ⅶ. 결론및제언 1. 결론 본연구는뇌졸중재활임상현장에서뇌졸중환자에대한간호의질을높이기위해국내외문헌에서언급한뇌졸중환자의연하곤란증상및흡인증상사정내용을토대로예비사정내용을작성하여예측타당도및민감도, 특이도를검증한후최종연하곤란이있는뇌졸중환자의흡인지표를개발하는방법론적연구이다. 연구방법은연하곤란이동반된뇌졸중환자에게필요한사정항목을선정하기위해 9개의국내외문헌을통해뇌졸중환자에게공통적으로나타나는연하곤란및흡인과관련된사정항목을선정하였고그사정항목을다시 3개의질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정으로분류한다음질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정 9항목을선정하여예비사정도구내용을작성하였다. 작성된예비사정도구에대해 2006 년 4월 1일부터 7월 7일까지 Y 대학병원에입원한의식이명료한뇌졸중환자 53 명을대상으로비디오연하조영촬영검사와의준거관련예측타당도를검증하였으나, 인지능력및의사소통능력저하, 구강기이행불능, 삼킴반사가일어나지않아검사가중단된 5명은제외하고 48 명의환자로분석하였다. 먼저일반적사항, 질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정항목에대해흡인과의관련성을 logistic 회귀분석을이용하여검정하고, 흡인과관련있다고선정된항목을 logistic 회귀분석방법중전진적단계별선택 (forward stepwise selection) 방법을이용하여흡인최종지표를선정하였고이들의민감도와특이도를검증하는과정을거쳐흡인지표를개발하였다. 구체적인연구결과는다음과같다

47 1) 본도구는 14 개의국내외문헌을통해뇌졸중환자에게공통적으로나타나는연하곤란및흡인과관련된사정항목을선정하였고, 그사정항목을다시 3개의질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정으로분류한다음질병관련특성 13 항목, 구강인두기능신체사정 13 항목, 물삼킴검사후증상사정 9 항목을선정하여예비사정도구내용을작성하였다. 2) 비디오연하조영촬영검사상흡인증상을보인환자는전체의 41.6% 였다. 3) 흡인과관련있다고밝혀진구강인두기능신체사정과물삼킴검사후증상사정항목들의예측지표를개발하기위해 logistic 회귀분석을이용하여질병관련특성, 구강인두기능신체사정, 물삼킴검사후증상사정항목들을 3군으로나누어검증하고, 흡인과관련있는항목을 logistic 회귀분석방법중전진적단계별선택방법 (forward stepwise selection) 이용하여흡인의최종예측지표를선정하였고이들의민감도와특이도를검증하였다. 4) 본연구에서흡인의최종흡인지표는구강인두기능신체사정상연구개기능 (p=0.026,or=13.719), 자발적기침 (p=0.006,or=29.185), 물삼킴검사후증상사정항목중에서는연하후 1분이내에기침, 사래가걸렸는지항목 (p=0.021, OR=39.737) 이었으며, 이때의흡인을예측하는설명력은 77.7% 였다. 이최종흡인지표의민감도와특이도는연구개기능이민감도 80%, 특이도 85.7%, 자발적기침여부항목민감도 77%, 특이도 88%, 연하후 1분이내의기침사래증상이나타나는지항목은민감도 66%, 특이도 94% 였다. 결론적으로본연구는연하곤란을동반한뇌졸중환자의흡인증상을병상에서조기에쉽게발견해낼수있는표준화된흡인지표를개발하도록시도되었다. 이흡인지표를사용하므로써뇌졸중환자에대한흡인증상을조기발견하여흡인및연하곤란증상에대한치료적중재를하여흡인으로인한치명적합병증을예방

48 하는데도움이될것이다. 2. 제언 본연구결과를토대로다음과같이제언하고자한다. 1) 본연구의임상적용가능성을높이기위하여대상자의수를늘려예측타당도를검증하는반복연구를제언한다. 실제임상에서유용하다고생각되었던흡인과관련된항목들이최종지표선정시빠져단 3항목만이최종지표로선정되었으므로대상자수를늘려재사정하여연구를하는것도의미가있다고생각한다. 2) 연구의대상을급성뇌졸중환자에게로확대하여적용할수있는지표개발을제언한다. 본연구의대상자가재활병동에입원한뇌졸중환자였으므로급성기에속하는뇌졸중환자도포함시켜개발된다면좀더포괄적이고통합적인흡인지표가되리라생각한다. 3) 본연구의흡인지표를바탕으로연하곤란이나흡인이있는뇌졸중환자를선정 하여중재연구가이루어지기를제언한다. 4) 뇌졸중환자를위한흡인지표가다음연구에서는개념적기틀하에각영역별 항목을점수화한후총점을계산하여뇌졸중환자에서흡인의중증도를분류할 수있는도구개발을제언한다

49 참고문헌 강세윤, 문정림, 윤해숙 (1990). 뇌졸중환자에서연하곤란의임상적고찰. 대한재할의학회지,14(2), 강현숙 (1988). 연하장애환자의구강인두기능회복을위한감각운동자극의효과. 대한간호학회지,18(2), 김명희, 김영희, 김영미 (2001). 자발성뇌내출혈환자의비위관제거시기에관한연구. 성인간호학회지,13(1), 김장성, 홍태용 (1993). 연하장애를동반한허혈성뇌졸중의임상적특성. 인제의학, 14(4), 김조자, 전산초, 최영희 (1992). 성인간호학 ( 하 ). 서울 : 수문사. 김현동 (2002). 연하장애환자의재활. 인제의학,23(5), 김수열, 최선미, 김유철 (1994). 연하곤란의재활치료결과. 대한재활의학회지,18(8), 박상옥, 안현미, 하정식, 박인선 (2001). 기관절개술이신경학적연하곤란환자의연하작용에미치는영향. 최신의학,44, 박희자 (2000). 뇌졸중환자의구강인두기능회복을위한감각자극프로그램의효과. 경희대학교대학원석사학위논문. 서문자, 강현숙, 임난영, 김금순, 노국희 (2004). 통합적재활간호 서울대학교 (1998). 신경학원론. 서울대학교출판부. 소희영, 김옥봉 (1994). 재활간호. 서울 : 현문사. 신영수 (1998). 의료의질향상. 한국보건의료관리연구원. 서울유우경, 윤석봉, 소은하, 정승석 (2001). 연하장애를가진뇌졸중환자의비위관삽입이연하기능에미치는영향. 대한재활의학회지,25(5), 윤해숙, 문정림, 강세윤 (1990). 뇌졸중환자에서의연하곤란의임상적고찰. 대학재활의학회지,14, 이강이, 박정숙, 이영휘 (2001). 신체사정. 서울 : 현문사. 이청기, 김정아 (2001). 뇌졸중환자에서뇌병변위치에따른연하곤란의양상. 대

50 한재활의학회지,25(2), 장미영 (2004). 재가뇌졸중환자에서연하곤란관련요인조사전중선, 전세일, 김동아, 배하석 (1996). 연하곤란의임상적고찰 (I). 대학재활학회지, 20(2), 추성남, 강형근, 주정현, 김창일, 박수민, 정용연, 서정진, 정태웅 (1997). 뇌졸중환자에서연하장애 : 디지털촬영술을이용한평가. 대한방사선학회지,37, 한태륜, 김진호, 백남종, 임정훈 (1996). 편마비환자에서의연하곤란의정량적평가. 대한재활의학회지,20(1), Alberts MJ,Horner J,Gray L,Brazer SR(1992).Aspiration after stroke. Dysphagia,7, Andersson P,Halberg IR,RenvertS(2002).Inter-rater reliability ofan oral assessmentguideforelderly patientsresiding in a rehabilitation ward. SpecCareDentist,22, Bastian RW(1993). The videoendoscopic swalowing study. Dysphagia, 8(4), Blizer A(1990). Approach to the patient with aspiration and swalowing disabilities.dysphagia,5, Butcher I RB(1982).Treatment of chronic aspiration as a complication of cerebrovascularaccident.laryngoscope,92, Chen MY O tdj,peele VN,Gelfand DW(1990).Oropharynx in patients with cerobrovascular disease: Evaluation with videofluoroscopy.radiology, 176, DanielsSK,McAdam CP,Brailey K,FoundasAL(1997).Clinicalassessmentof swalowing and prediction ofdysphagia severity.am J Speech Lang Pathology,6, DanielsSK,Brailey K,Priestly DH,HerringtonLR(1998).Aspirationinpatients withacutestroke.archphysmedrehabil,79,

51 DanielsSK,BaloLA,Mahoney MC(2002).Clinicalpredictorsofdysphagiaand aspiration risk:outcome measures in acute stroke patients.arch Phs MedRehabil,81, Dangerfield L,Sulivan R(1999).Screening forand managing dysphagia after stroke.nursing Times,95(19),44-5. Dayhoft NE, Lai CL(1980). Instruction for the oro-pharyngeal function evaluationtool.indianapolis:indianauniversity. Denise F.Polit(2003).Chapter 17 Assessing data quality.nursing research LippincotWiliams& Wikins. Depippo KL, Holas MA, Redong MJ(1992). Validation of the 3-oz water swalow test for aspiration folowing stroke. Arch Neurol, 49, DepippoKL,HolasMA,Reding MJ(1994).TheburkeDysphagiascreening test: validation ofits use in patients with stroke.arch Phys Med Rehabil, 75, Dodds WJ,StewartET,Logemann JA(1990).Physiology and radiology ofthe normaloralandpharyngealphaseofswalowing.ajr,154, Gordon C,HewerRL,Wade DT(1987).Dysphagia in acute stroke.brmed J. 295, GroherME(1994).The detection ofaspiration and videofluroscopy.dysphagia, 9, Hardy E, Robinson NM(1999). Swalowing disorders treatment manual 2nd edition. Hendrix TR(1993). Art and science of history taking in the patient with dificultyswalowing.dysphagia,8, HornerJ,Massey EW,BrazerSR(1990).Aspiration in bilateralstrokepatients. Neurology,40, Horner J,Massey EW,RiskiJE,Lathrop DL,Chase KN(1988).Aspiration

52 folowing stroke; clinical correlates and outcome. Neurology, 38, HornerJ,BrazerSR,Massey EW(1993).Aspiration in bilateralstrokepatients: avalidationstudy.neurology,43, Jaradeh S(1994), Neuropysiology of swalowing in the aged. Dysphagia, 9, Jefrey BP, Keith VK, Donna CT, Lynch C(1993). A protocol for the videofluorographicswalowing study.dysphagia,8, Johnson ER,McKenzie SW,RosenquistCJ(1992).Dysphagia folowing stroke: Quantitative evaluation of pharyngeal transit time. Arch Phys Med Rehabil,73, Koch WM(1993).Swalowing disorder:diagnosis and therapy.med Clin North Am,49,1259. LederSB,EspinosaJF(2002).Aspiration risk afteracutestroke:comparison of clinical examination and fibroscoptic endoscopic evaluation of swalowing.dysphagia,17, Linden P,SiebensAA(1983).Dysphagia:Predicting laryngealpenetration.arch PhysMedRehabil,64, Linden P, Kuhlemeier KV, Paterson C(1993). The probability of correctly predicting subglotispenetrationfrom clinicalobservations.8, Linden P, Kuhlemeier KV, Pterson C(1993). The probability of correctly predicting subglotic penetration from clinicalobservation for clinical observation.dysphagia8, Loustau A,LeeKA(1985).Dealing with thedangersofdysphagia.nursing,15, Mann G, Hankey GJ.(2001). Initial clinical and demographic predictors of swalowing impairment folowing acute stroke. Dysphagia, 16(3),

53 Martin RE,Sessle MD(1993).The role ofthe cerebralcortex in swalowing. Dysphagia,8, MartinoR,Pron G,DiamantN(2000).Screening fororopharyngealdysphagiain stroke:insuficientevidenceforguidelines.dysphagia,15, MasseyR,JedlickaD.J(2002).TheMasseyBedsideSwalowingScreen.Neurosci Nurs,34(5), Nishiwakik, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T(2005). Identification ofa simple screening toolfor dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables.j RehabilMed,37, Palmer TB, Drennan JC(2000). Evaluation and treatment of swalowing impairments.americanfamily Physician,61(8), Perry L(2001).Screening swalowing function of patients with acute stroke. part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening toolforusebynurses.jclinnurs,10, Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L(2003).Early assessmentsofdysphagia and aspirationriskinacutestrokepatients.stroke,34, Splaingard ML, Hutchins B, Sulton LD, Chaudhuri G(1988). Aspiration in rehabilitation patients:videofluoroscopy vs bedside clinicalassessment. ArchPhysMed Rehabil.69, TraversPL(1999).Poststrokedysphagia:implicationsfornurses.RehabilNurs, 24, Westergren A,Ohlsson O,Halberg IR(2002).Eating dificulties in relation to gender, length of stay, and discharge to institutional care, among patientsinstrokerehabilitation.disabilrehabil,24, Westergren A,Halberg IR,Ohlsson O(1999).Nursing assessmentofdysphagia among patientswithstroke.scandjcaring Sci,13, WoodP,Emick-HeringB(1997).Dysphagia:ascreeningtoolforstrokepatients.J

54 NeurosciNurs,29(5),

55 < 부록 1> 설문지 I. 일반적사항 1. 연령 : 만세 2. 성별 : 남 - 여- 3. 상주보호자 :1) 배우자 2) 부모 3) 자녀 4) 간병인 4. 결혼상태 :1) 기혼 2) 미혼 3) 사별 4) 이혼 I. 비디오연하조영촬영검사결과 1. 흡인증상있음 ( ) 2. 흡인증상없음 ( )

56 < 부록2> 인지기능사정 (MMSE-K) 한국판 Mini-MentalStateExamination(MMSE-K) 점수지남력 /5_ 1. 오늘은년원일요일계절 /4_ 2. 당신의주소는도 ( 특별시혹은직할시 ) 군 ( 구 ) 면 ( 동 ) 여기는어떤곳입니까?( 예 : 학교, 시장, 병원, 가정집등 ) /1_ 3. 여기는무엇을하는곳입니까? ( 마당, 안방, 화장실, 진찰실등 ) 기억등록 /3_ 4. 물건이름세가지 ( 예 : 나무, 자동차, 모자 ) 만약전혀기억하지못하면다른항목 3가지로 1번만더시행한다.( 물, 이불, 젓가락 ) 주의집중및계산 /5_ = -7= -7= -7= 만약할수없거나잘못하면 삼천리강산 거꾸로말하기로대체 이해및판단 /1_ 11. 옷은왜빨아서 ( 세탁해서 ) 입습니까? 라고질문 /1_ 12. 길에서남의주민등록증을주었을때어떻게하면쉽게주인에게되돌려줄수있습니까? 라고질문 기억회상 /3_ 5. 3분내지 5분뒤에위의 3가지물건이름들을회상 언어기능 /2_ 7. 물건이름맞히기 ( 연필, 시계 ) /3_ 8. 오른손으로종이를집어서반으로접어서무릎위에놓기 (3단계명령 ) /1_ 9. 5각형 2개를겹쳐그리기 /1_ 10. 간장공장공장장 을따라하기점수 : /30 점

57 < 부록 3> 구강인두기능신체사정지침서 부위입의기능및감각뺨의 기능및감각혀의기능및 감각 사정항목 1 웃는다. 환자가평가자를따라하지못하며 에에 라고말하게한다. 2 입을오므린다. 환자가평가자를따라하지못하면 우우 라고말하 게한다. 3 웃는모양과오므리는입모양을빠르게교대로따라하게한다. 환 자가어려워하면 에 와 우 를가능한한빨리말하게한다. 4 빠른움직임동안입술이닫히는능력을확인하기위해 " 푸 (puh)" 음 절을가능한한빨리말하게한다. 5 압설자로입술과그주변을강하게눌렀다가뗀다. 이는입술근육 조직의세기를측정할수있다. 6 환자에게눈을감도록한다. 압설자나면봉으로윗입술과아랫입술 각각의사분할할지점을가볍게촉지한다. 입술에댈때촉감이있는 지없는지를대답하도록한다. 1 뺨을부풀어보도록한다. 오른쪽왼쪽뺨이대칭적으로부풀어올 랐는지관찰한다. 2 압설자나면봉으로구강안쪽의각각의볼에무작위로가볍게촉지 하여뺨의감각을사정한다. 촉감을느끼면대답하도록한다. 1 혀를내밀게한다. 입에서오른쪽, 왼쪽편위를사정한다. 피로를 호소하거나혀근육의작은수축이일어나는지관찰한다. 2 혀를오른쪽왼쪽으로움직이도록한다. ( 처음에는천천히, 그다음은빠르게하도록한다.) 3 입밖으로혀끝을나오게하여올리도록한다. 적어도 3 초동안 거상하여유지하는지사정한다. 4 혀를내밀게하여턱아래쪽으로향하게한다. 적어도 3 초동안혀 를아래쪽으로하여유지할수있는지사정한다. 5 혀를오른쪽과왼쪽볼안에서움직이도록한다. 환자의혀끝이볼 근육조직으로부풀리게할수있는지여부를사정한다

58 6 혀를내밀고압설자로혀를대항하여민다. 7 구강내에서압설자옆면에대항하여혀를오른쪽, 왼쪽으로밀어보도록한다. 8 입안에서혀의평평한부분을압설자와대항하여올려보도록한다. 9 혀끝을오른쪽으로밀고왼쪽볼로민다. 검진자는두번째, 세번째손가락으로부풀어오른뺨의저항감을사정한다. 10 압설자나면봉으로혀의앞에서뒤로무작위로가볍게촉지한다. 1 환자에게한번 아 라고목소리를내게한다. 그런다음반복적인 연구개 방법으로 아, 아, 아 를하도록한뒤연구개가올라갔는지관찰한다. 2 과비성 (hypernasal: 구개인두의부전으로코를통하여방출되는공 기의과다에따른음성변질 ) 공명음을환자와의대화를통해관찰한 기능후두기능턱의 기능 다. 3 압설자나면봉으로혀뒤쪽또는인두의벽뒤쪽을찔러연구개의 감각및구토반사를사정한다 1 아 - 를길게발음하게하여목소리질을관찰한다. 2 인후의이물질을깨끗이하게한다. 3 자발적으로기침을하게한다. 1 입을가능한한크게벌린다. 3 초동안유지하고다물게한다. 2 가능한한빨리입을 5 번벌리고다문다. 3 턱을오른쪽, 왼쪽으로움직이도록한다

59 < 부록 4> 물삼킴검사프로토콜 1. 신체사정시자신의침조절을하지못하거나인지능력이현저히저하되어 의사소통이잘되지않는환자는수행하지않는다. 2. 환자를침상에서 90 도로바르게앉게한다. 3. 스푼으로 5cc 의물을 삼키세요 라는신호와함께삼키도록한다. 4. 아래의연하시나타나는증상에해당되는항목이없으면 10cc 의물을컵으 로먹도록한다. 연하후나타나는증상 1. 연하전, 중, 후에입밖으로침을흘리거나음식을흘린다. 2. 연하후 1 분이내기침을하거나사래가걸린다. 3. 연하후목소리가젖거나쉰목소리가난다. 4. 사정하는동안현저히목소리가숨차하거나거칠다. 5. 구강내에음식물을머금고있다. 6. 연하시후두가거상된다. 7. 음식물을삼킬때목뒤로 달라붙는다 라는느낌이든다. 8. 물을마실때물이코뒤로역류하여올라온다. 9. 물삼킴시간이 2 초이상지연된다

60 < 부록 5> 비디오연하조영촬영검사프로토콜 1. 재활의학과의사에의해시행되며환자는의자나휠체어에앉아턱을똑바로한다. 2. 정면을주시하는자세에서엑스레이기계는환자옆에위치하도록한다. 3. 두경부의측면투시를시행하여얻어진영상을모니터로관찰하면서비디오로녹화하며검사를시행한다. 4. 조영제가포함된진한유동식 (6% 녹말 ), 반고형식 (12% 녹말 ) 을환자기호에맞는요쿠르트와섞어준비한다. 5. 반고형식반숟가락을숟가락으로환자의입에넣어준후 씹으세요 라는신호와함께음식물을씹게하여저작반응을관찰한후 삼키세요 라는신호와함께삼키게한다. 6. 모니터상에서흡인이관찰되지않으면 1회반복하여검사한뒤같은방법으로한숟가락의반고형식을검사한다. 7. 환자에게진한유동식 5cc 를입에머금게한후 삼키세요 라는신호와함께삼키게한다. 8. 모니터에서흡인이관찰되지않으면 10cc 를입에넣고혀, 인두, 후두, 식도의기능및운동, 구강및인두의음식물제거능력, 기도흡인, 후두내침투등을비디오카세트녹화기로녹화하면서방사선촬영을통해확인하며시행한다. 9. 흡인증상이없으면조영제가석인물 5cc,10cc 를위와같은방법으로검사한다. 10. 검사시간은약 10 분정도소요되며, 비위관을삽입한환자는제거한뒤실시한다. 비디오연하조영촬영검사의결과는재활의학과전공의와교수에의결정한 비 고 다. 본연구에서는흡인여부만을분석하였으며,chartreview 를통해분류 하였다

61 Abstract Aspiration Indicatorsin Post-StrokeDysphagia Paek,EunKyung Dept.ofNursing TheGraduateSchool YonseiUniversity This methodologicalresearch was designed to improve the quality ofstroke rehabilitation nursing.thefinalaspiration risk indicatorsweredeterminedfrom the assessment tool, based upon dysphagia and aspiration parameters referenced from literatures ofdomestic and foreign,with validity,sensitivity, andspecificity instrokepatients. Preliminary parameters were selected from common parameters,related with dysphagia and aspiration,originated by 14 literatures in stroke patients with dysphagia.preliminary parameterswereclassified asthecharacteristicsrelated with disease of13,oro-pharyngealfunction assessmenttoolof13,and water swalowing testassessmenttoolof9.validities ofparameters related with a videofluroscopy (VFS)testwere assessed in 48 patients ofan Y University Hospitalfrom April1,2006 to July 7,2006.Fivepatientswereexcluded from thisresearch duetofailureofcognitivefunction,communication,transittooral phase,orswalowing reflex.demographicdataand aspiration demonstrated by VFS were presented as a number or percent of patients. The predictive validities were examined with logistic regression. And parameters in accordance with aspiration were selected as final aspiration indicators by

62 forward stepwiselogisticregression.sensitivity and specificity werecalculated, too. Theresultswere 1)Preliminary parameterswereselectedfrom common parameters,relatedwith dysphagia and aspiration,originated by 14 articles in stroke patients with dysphagia.preliminary parameterswereclassified asthecharacteristicsrelated with disease of13,oro-pharyngealfunction assessmenttoolof13,and water swalowing testassessmenttoolof9. 2)Forty-onepercentofthepatientsshowedaspirationinVFS. 3) The predictive validities were examined with logistic regression. And parameters accordance with aspiration were selected as final aspiration indicators by forward stepwise logistic regression.sensitivity and specificity werecalculated,too. 4) Finalaspiration indicator were soft palate function (p=0.026,or=13.719), voluntary coughing (p=0.006, OR=29.185) and cough and choking within 1 minute after swalowing in water swalowing test(p=0.021,or=39.737) and validity offinalaspiration indicators was 77.7%.Sensitivity and specificity of soft palate function,voluntary coughing,and cough and choking within 1 minuteafterswalowing in waterswalowing testwere80%,85.7%,77%,88%, 66% and94%,respectively. Theaim oftheresearch isadevelopmentofstandard aspiration indicatorsto detectstroke patient's aspiration early and easy atbedside.these aspiration indicatorswilbeusefulin preventing severecomplications,shortening hospital

63 day,and decreasing inconvenienceby frequenttest,becauseearly detection of aspirationandtherapeuticinterventionarepossible. Key words:stroke,dysphagia,aspirationindicators