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정진 선
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1 대한소화관운동학회지 2008;14: 증례 식도성삼킴곤란을동반한다발성뇌신경계위축증 1 예 울산대학교의과대학서울아산병원내과 박혜원 정훈용 이단비 김도훈 정기욱 정준원 최귀숙 최기돈 송호준 김진호 A Case of Multiple System Atrophy Presenting with Esophageal Dysphagia Hye-Won Park, M.D., Hwoon-Yong Jung, M.D., Danbi Lee, M.D., Do Hoon Kim, M.D., Kee Wook Jung, M.D., Jun-Won Chung, M.D., Kwi-Sook Choi, M.D., Kee Don Choi, M.D., Ho June Song, M.D. and Jin-Ho Kim, M.D. Departments of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Dysphagia occurs frequently as an accompanying sign of neurodegenerative disorders. Degeneration of the dorsal vagal motor nucleus may cause esophageal dysphagia. Multiple system atrophy (MSA) is a progressive neurodegenerative disorder of unknown etiology. Dysphagia is one well-recognized complication of MSA and is closely related to the prognosis of patients. However, the swallowing function of patients with MSA has not been explored systematically. We experienced a 73-year-old male who had recurrent syncope with dysphagia. Neurologic examinations revealed a cerebellar dysfunction and autonomic function tests were abnormal. We diagnosed this case as MSA. The esophagogastroscopy was normal and the esophageal manometry revealed low pressure of the upper esophageal sphincter and lack of normal peristalsis. Barium esophagography showed ineffective primary peristalsis and weak tertiary peristalsis. We considered that diagnosis of dysphagia caused by degeneration of autonomic cranial nerves. (Kor J Neurogastroenterol Motil 2008;14: ) Key words: Dysphagia, Multiple system atrophy, Manometry, Autonomic function 서 삼킴작용은대뇌피질, 뇌간, 뇌신경, 그리고삼킴에관여하는근육들이관계되는복잡한과정으로, 삼킴곤란은구인두삼킴곤란과식도성삼킴곤란으로구분할수있다. 구인두삼킴곤란은중추신경계질환, 추체외로증후군, 두부외상및종양, 약물, 말초신경계질환, 근육병증, 식도구조이상등다양한원인에의해발생한다. 1,2 다양한구인두삼킴곤란의원인중다발성뇌신경계위축증 (multiple system atrophy, MSA) 은드문질환이며, 원인미상으로다양한부위에서뇌신경의변성및위축이진행하는질환이다. 3 MSA는소뇌조화운동불능 (cerebellar ataxia), 파킨슨증, 자율신경계부전, 그리고추체로징후등다양한임상양상으로발현하고. MSA 환자에서삼킴곤란동반시사레, 질 론 식, 흡인및이로인한폐렴등을일으킬수있어임상적으로중요하며환자의예후와밀접한관련이있다. 4 따라서조기진단및적절한치료와처치로심각한합병증을예방하는것이필요하다. 4 MSA 환자에서삼킴기능에관한외국보고는드물며, 아직국내보고는없는실정이다. 저자들은삼킴곤란의증상을동반하고신경학적으로 MSA로진단된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 73세남자가반복된실신을주소로내원하였다. 환자는약 3개월전부터고형식에대한삼킴곤란증상이간헐적으로있었으며내원 1일전과내원당일실신하여응급실을방문하였다. 과거력에서당뇨, 고혈압은없었고약 3년전부터변비가발생하여투약중이었고 6개월전부터는신경탓방광 (neurogenic bladder) 을진단받고청결간헐도뇨 (clean intermittent catheterization) 를해온병력이있었다. 가족력에특이사항은없었고사회력에서약 80갑년의흡연력이있었다. 내원당시혈압 98/58 mmhg, 맥박 134회 / 분, 호흡수 26

박혜원외 9 인. 식도성삼킴곤란을동반한다발성뇌신경계위축증 1 예 141 회 / 분, 체온 37.0 이었다. 수액공급후혈압은 133/67 mmhg까지상승하였으나바로누운자세에서앉은자세로체위변경시혈압이 73/40 mmhg로급격히하강하는기립저혈압소견을보였다. 진찰소견에서급성병색이었고의식상태는명료하였으며결막은창백하지않았고, 공막에황달은없었다.

2 박혜원외 9 인. 식도성삼킴곤란을동반한다발성뇌신경계위축증 1 예 141 회 / 분, 체온 37.0 이었다. 수액공급후혈압은 133/67 mmhg까지상승하였으나바로누운자세에서앉은자세로체위변경시혈압이 73/40 mmhg로급격히하강하는기립저혈압소견을보였다. 진찰소견에서급성병색이었고의식상태는명료하였으며결막은창백하지않았고, 공막에황달은없었다. 흉부진찰에서심음은규칙적으로, 잡음은들리지않았으며, 폐음은전반적으로거칠었다. 복부진찰에서이상소견은관찰되지않았다. 신경학적검사에서중추신경계검사결과일렬보행 (tandem gait) 에장애를보였고기타특이소견은없었으며말초신경계검사에서운동및감각기능은정상이었다. 일반혈액검사에서백혈구 12,900/mm 3 ( 호중구 93%, 림프구 3%, 단핵구 4%), 혈색소 11.6 g/dl, 적혈구용적치 35.6%, 혈소판수 202,000/mm 3 이었고 CRP는 15.0 mg/dl로상승되어있었다. 그외의생화학검사는정상이었다. 흉부 X선및컴퓨터단층촬영검사에서양측흡인폐렴의소견을보였고, 복부 X선검사는정상이었다. 뇌자기공명영상검사에서는이상소견은관찰되지않았다. 교감신경계피부반응, Q-sweat 검사, Valsalva 수기등의자율신경계기능검사를시행하였고검사모두에서이상반응을보였다. 상부위장관내시경에서식도는정상이었고만성위염소견을보였다. 식도조영술검사에서는정상적인연동이저하되어있고약한강도의삼차연동 (tertiary peristalsis) 이식도전장에걸쳐서관찰되었지만아칼라지아또는광범위식도연축의소견에는맞지않았 다 (Fig. 1). 식도내압검사는측공이 8개인폴리비닐도관을사용하였고각측공에 8 channel의 low compliance pneumohydraulic capillary infusion system을사용하여정제된증류수를 1분에 0.6 ml의속도로주입하면서각부위의압력변화를 PC polygraph HR (Synetics Medical, Stockholm, Sweden) 을이용하여분석하였다. 하부식도괄약근압은 station pull through 방법에서측정된압력으로정하였다. 하부식도괄약근의위치및호흡중기평균압력은 12.7 mmhg로정상이었다. 증류수를삼키게하였을때하부식도괄약근의이완은정상적이었다. 모두 22회의삼킴중 5회 (22.7%) 에서정상적인연동이나타나기도하였으나, 17회 (77.3%) 에서는연동이소실되고저진폭의동시성수축소견을보였다 (Fig. 2). 상부식도괄약근의평균압력이 19.9 mmhg로많이낮아져있었고이완은불충분하였다. 인두수축과상부식도괄약근사이의협동 (coordination) 은정상적으로보였다. 기립저혈압, 신경탓방광, 그리고변비가있으면서자율신경계기능검사에서이상소견을보이고소뇌의기능이상이의심되어자율신경계를침범하는 MSA로진단하였고삼킴곤란은이에동반된것으로평가하였다. 흡인폐렴의치료를위해항생제를투약하였고기립저혈압에대해서는 fludrocortisone 0.1 mg/day를투약하였다. 삼킴곤란은간헐적으로호소하였고고형식이섭취에도특별한문제가없어식이를진행하였다. 고찰 Fig. 1. Esophagogram shows ineffective primary peristalsis and weak tertiary peristalsis throughout the whole esophagus. 삼킴작용은기능적으로구강, 인두및식도단계로구분된다. 일련의삼킴과정중어느단계에문제가발생하여도삼킴곤란이발생할수있다. 5 구인두삼킴곤란의가장많은원인은신경근육학적이상으로뇌졸중, 파킨슨병, 뇌손상환자에서삼킴곤란의유병률은 20~40% 로보고되고있다. 노인환자에서삼킴곤란은뇌혈관질환의거짓연수마비 (pseudobulbar palsy) 로서흔히발생하고또한파킨슨병, MSA, 근육위축가쪽경화증 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) 와같은신경변성질환의동반징후로서나타날수있다. 6 삼킴곤란과관련된뇌신경은제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경으로알려져있다. 이러한뇌신경의손상은뇌신경의지배를받는연구개, 인두, 후두, 그리고식도근육에도영향을미치게되어삼킴곤란을유발할수있다. 6 MSA는다양한부위의뇌신경변성및위축이진행하는드문질환으로, 발생원인은명확하지않다. 병리소견에서신경아교세포 (glial cell) 나신경세포 (neuron) 에특징적인세

There is abnormal UES relaxation. 포질 포함물(alpha-synuclein positive cytoplasmic inclusions)이 4 수 있다고 하였다. 따라서 MSA 환자에서 삼킴기능을 평 7 관찰된다.

3 142 Kor J Neurogastroenterol Motil: Vol. 14, No. 2, 2008 Fig. 2. Esophageal manometric findings. During wet swallowing, (A) contractions of the body reveal low amplitude, aperistaltic waves and (B) pressure of upper esophageal sphincter (UES) is markedly decreased. There is abnormal UES relaxation. 포질 포함물(alpha-synuclein positive cytoplasmic inclusions)이 4 수 있다고 하였다. 따라서 MSA 환자에서 삼킴기능을 평 7 관찰된다. 임상 증상은 다양하게 나타나며 파킨슨증이 흔 가하는 것이 매우 중요하지만 현재까지 이에 대한 문헌 자 하고 그 외에 소뇌조화운동불능, 자율신경계 기능 부전, 그 료가 부족한 실정이다. Kurihara 등은 삼킴곤란을 호소하는 리고 추체로 징후 등이 나타날 수 있다. 임상적인 특징에 MSA 환자를 대상으로 방사선 검사를 시행한 결과 혀의 따라 각각 세 가지로 기술되었던 올리브다리소뇌위축 운동 장애, 조롱박오목(pyriform sinus)에 조영제의 저류, 그 (olivopontocerebellar atrophy), 줄무늬체흑질변성(striatonigral 리고 하부식도의 경미한 확장 소견을 관찰하였고 내압검사 degeneration), 그리고 샤이-드래거 증후군(Shy-Drager syndrome) 를 시행한 결과 상부식도 괄약근 압력이 저하되어 있음을 을 집합하여 현재 MSA로 포괄적 용어를 사용하게 되었 9 보고한 바 있다. Higo 등은 MSA 환자 29명의 비디오 영 3 다. 진단은 1999년의 Consensus Conference에서 제안된 기 상투시검사(videofluoroscopy) 및 내압검사 결과를 분석하여 준에 따라 1) 자율신경계 및 비뇨기계 기능 이상, 2) 파킨 보고하였는데, 슨증, 3) 소뇌 기능 이상, 4) 추체로 기능 이상의 네 가지 에서 인두로의 음식물 통과 지연, 혀 기저부의 불충분한 임상 영역 중에 합당한 소견이 있으면 진단할 수 있다. 한 운동 등이었고 이것은 파킨슨병 환자에서 보는 이상 소견 가지 진단 기준을 만족하고 각각 다른 임상 영역에 속하는 과 거의 일치하였다. 내압검사에서는 구인두 및 후두인두 특징 두 가지를 동반하고 있으면 possible MSA, 자율신경 의 압력이 현저하게 저하되어 있었고, 환자의 23%에서 상 계 및 비뇨기계 기능 이상이 있으면서 levodopa에 반응이 부식도 괄약근의 불완전 이완이 관찰되었다. 본 증례에서 좋지 않은 파킨슨증이나 소뇌 기능 이상 영역의 진단 기준 는 비디오 영상투시검사를 시행하지 않아서 구강 및 인두 을 만족하는 경우는 probable MSA로 진단할 수 있다. 병리 에서의 삼킴작용을 객관적으로 평가할 수 없었다. 10 비디오 영상투시검사의 이상 소견은 구강 학적으로 특징적인 세포질 포함물을 확인하였을 때 definite 내압검사상내압검사에서 의미 있는 이상을 보이지만 당 MSA로 진단하게 된다.8 본 증례는 자율신경계 기능 부전 뇨나 피부경화증(scleroderma)과 같은 전신 질환이 없고 내 영역에 대한 진단 기준을 만족하면서 비뇨기계 기능 이상 압검사 결과가 아칼라지아, 광범위식도연축, 그리고 호두까 의 한 가지 특징과 소뇌 기능 이상 영역의 한 특징인 조화 기 식도(nutcracker esophagus)로 분류되지 않는 경우를 비특 운동불능보행(gait ataxia)이 동반되어 있어 possible MSA로 이적 식도 운동 질환(non-specific esophageal motility disorder, 진단하였다. 11 NSEMD)으로 기술하게 된다. 최근 식도의 신경 분포 이 MSA 환자에서도 파킨슨병과 같이 운동완만증 및 경직 상이 식도 운동 질환의 원인에 중요한 요소가 된다는 증거 이 혀의 운동 기능에 영향을 미치고 혀의 운동 이상이 구 가 점차 증가하고 있다. Pirtniecks 등이 NSEMD에서 자율 강기에서의 삼킴장애삼킴곤란을를 유발하게 된다. Muller 신경계의 역할을 찾고자 연구를 시행하였고 62명의 환자 등은 한 보고에서 MSA 환자의 대부분이 삼킴장애를삼킴 중 40%에서 자율신경계 기능 검사 결과 미주 신경 기능에 곤란을 호소하고 삼킴곤란이 진행하면 흡인폐렴이 유발될 이상 소견이 유의하게 존재함을 보고하였다. 12 따라서 자율

4 Park HW. et al. A Case of Multiple System Atrophy Presenting with Esophageal Dysphagia 143 신경계기능검사가식도기능을평가하는데유용한진단방법중의하나가될수있다고생각된다. 본증례에서는자율신경계기능검사를통해 MSA로진단할수있었고식도운동질환의원인이신경계질환임을확인할수있었다. 삼킴과정중인두기와식도기에있어자율신경계뇌신경과식도근육층신경얼기가중요한역할을한다. 13 뇌신경운동신경원인의문핵 (nucleus ambiguus) 은인두횡문근을, 미주신경등쪽핵 (vagal dorsal nerves) 은하인두와식도근육을둘다지배한다.14 따라서미주신경등쪽핵의신경변성이일어날경우인두및식도성삼킴곤란이동시에유발될수있다. 하지만본증례의경우구인두삼킴곤란의증상이뚜렷하지않았으며식도내압검사결과에서인두수축과상부식도괄약근사이의협동은정상적으로보였다. 내압검사를시행할때일반적인도관을사용하면상부식도괄약근과하인두의압력을정확하게측정하기어려운경우가많다. 특히상부식도괄약근은비대칭성이심하므로, 이에대해서는 micro-dent sleeve나 solid catheter 방법으로측정하는것이순간적인압력증가측정에좋은것으로알려져있다. 실제본증례에서하인두근육에문제가있었을가능성이있지만내압검사에서정확한측정이되지않아구인두삼킴장애를삼킴곤란을진단하지못하였을가능성도고려해볼수있다. 또한비디오영상투시검사를시행하지않아서구강및인두에서의삼킴작용을객관적으로평가할수없었던것도제한점으로생각된다. 본증례는삼킴곤란과자율신경계기능부전증상이발생한환자에서신경학적검사및자율신경계기능검사를통해 MSA로진단된증례이다. 식도조영술및식도내압검사에저압성상부식도괄약근, 비효과적연동등의소견을보였고식도운동이상의다른원인이배제되어 MSA와연관된삼킴곤란으로판단한경우이다. 따라서삼킴곤란이신경변성질환의동반징후로서나타날수있는가능성을염두에두고임상적으로의심이될경우에는신경학적검사, 자율신경계기능검사, 식도내압검사를종합하여정확한진단을내려야할것으로생각된다. 요약삼킴곤란은신경변성질환의동반증상으로흔히나타난다. 뇌신경운동신경원인미주신경등쪽핵의변성이일어날경우삼킴곤란이유발될수있다. MSA는원인미상의 진행성신경변성질환이다. 삼킴곤란은 MSA의잘알려진합병증이며환자의예후와밀접하게관련되어있다. 하지만현재까지 MSA 환자의삼킴기능에대한체계적인연구결과가부족한실정이며국내에는보고가없었다. 73세남자가반복되는실신을주소로내원하였고삼킴곤란이동반되어있었다. 신경학적검사에서소뇌기능이상과자율신경계기능검사이상소견을보여 MSA로진단하였다. 상부위장관내시경은특이소견없었고식도내압검사에서상부식도괄약근의압력저하와정상연동의소실이관찰되었다. 식도조영술검사에서는정상적인연동의저하와약한강도의삼차연동이관찰되었다. 이에저자들은삼킴곤란의증상을동반하고신경학적으로 MSA로진단된 1예를경험하였기에보고하는바이다. 색인단어 : 삼킴곤란, 다발성뇌신경계위축증, 내압검사, 자율신경기능 참고문헌 1. Cook IJ. Disorders causing oropharyngeal dysphagia. In: Castell DO, Richter JE, ededitors. The esophagus. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and management of chronic dysphagia. BMJ 2003;326: Graham JG, Oppenheimer DR. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg PsychiatPsychiatry 1969;32: Muller J, Wenning GK, Verny M, et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58: Reddy NP, Canilang EP, Casterline J, et al. Noninvasive acceleration measurement to characterize the pharyngeal phase of swallowing. J Biomed Eng 1991;13: Wuttge-Hannig A, Hannig C. Neurologic and neuromuscular functional disorders of the pharynx and esophagus. Radiologe 2007;47: Wenning GK, Tison F, Ben Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases. Mov Disord 1997;12: Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci 1999;163: Kurihara, Kita K, Hirayama K, Hara T. Dysphagia in multiple system atrophy--radiological and manometric study. Rinsho Shinkeigaku 1993;33: Higo R, Tayama N, Watanabe T, Nitou T, Ugawa Y. Videofluoroscopic and manometric evaluation of swallowing function in patients with multiple system atrophy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: Benjamin SB. Esophageal causes of chest pain. In: Castell DO, Johnson LF, ededitors. Esophageal function in health and disease. New York; Elsevier, 1983: Pirtniecks A, Smith LF, Thorpe JAC. Autonomic dysfunction in non-specific disorders of oesophageal motility. Eur J Cardio-thorac Surg

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<30372EC0CCC0AFC1F82E687770> 산전 초음파상 진단된 단독 대조확장증의 출생 후 예후 울산대학교 의과대학 서울아산병원 산부인과학교실 이유진 원혜성 박상민 조현진 정 의 김선권 심재윤 이필량 김 암 Yu-Jin Lee, M.D., Hye-Sung Won, M.D., Sang-Min Park, M.D., Hyun-Jin Cho, M.D., Eui Jung, M.D., Sun-Kwon Kim,