Case Report Korean J Obes 2015 December;24(4):219-224 pissn 2383-899X eissn 2234-7631 비만수술후지속되는고도인슐린저항성및덤핑증후군을보인 2 형당뇨병환자 1 예 강현준 1, 김형오 1, 최하나 1, 홍수민 1, 이철현 2, 김유진 1, 박소영 1, 전숙 1, 오승준 1, 우정택 1, 김성운 1, 이상열 1, * 1 경희대학교의과대학내분비대사내과, 2 경희대학교의학과석사수료 A Case of Type 2 Diabetes Mellitus with Severe Insulin Resistance and Dumping Syndrome after Bariatric Surgery Hyun Joon Kang 1, Hyung Oh Kim 1, Ha Na Choi 1, Soo Min Hong 1, Cheol Hyun Lee 2, Yu Jin Kim 1, So Young Park 1, Suk Chon 1, Seungjoon Oh 1, Jeong-taek Woo 1, Sung Woon Kim 1, Sang Youl Rhee 1, * 1 Department of Endocrinology and Metabolism, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul; 2 Department of Internal Medicine, Graduate School, Kyung Hee University, Seoul, Korea Patients with diabetes undergo bariatric surgery to improve sugar metabolism and to achieve weight loss. However, possible complications after bariatric surgery must be carefully considered. We report a case of uncontrolled blood sugar after bariatric surgery despite weight loss in a severely obese patient with diabetes. The patient underwent bariatric surgery in 2009 in order to lose weight and improve glycemic control. Six months after the surgery, the patient experienced dumping syndrome. The patient did actually lose weight; however, as the visceral fat/subcutaneous fat+visceral fat ratio increased, insulin resistance was not improved, and glycemic control was aggravated. The patient received proper medication for dumping syndrome including nutritional support and exercise education. Due to these efforts, the patient has maintained her weight loss, and her blood sugar level was controlled within the target range. Key words: Bariatric surgery, Intra-abdominal fat, Protein-energy malnutrition, Dumping syndrome 서론 과체중혹은비만한제2형당뇨병환자에서체중조절을하면혈당조절에도움이된다는사실은익히알려져있다. 이에당뇨병환자에서체중감량을위해생활습관교정치료 (lifestyle modification therapy), 의학영양치료 (medical nutrition therapy), 운동요법, 약물치료등다양한방법이시도되고있다. 그중에서도비수술적방법으로체중감량이어려운고도비만환자들을대상으로수술적치료가대안으로제시되었고 1,2, 우리나라에서비만수술 (bariatric surgery) 은비급여항목으로정확한시행건수는파악하기어려우나, 한국보건의료연구원에따르면 2003년에시작된이래점차증가하여 2011년 부터는연간 1천건이상시행되는것으로추정된다. 3 제2형당뇨병을동반한고도비만환자에서비만수술을시행한결과체중감소효과뿐아니라혈당조절에도효과가있었다는연구결과와함께 4,5, 최근에는당뇨병이있는비만환자군에서약물치료군과비만수술군을비교한결과약물치료에비해비만수술이체중감소효과및당대사의호전에서월등함을보였다는보고가있었다. 6,7 또한당뇨병을가진고도비만환자를대상으로약물치료군과비만수술군을 3년추적관찰한연구에서도약물치료군에비해비만수술군에서혈당이조절목표이내로유지되는비율이높음이확인되었고 8, 우리나라에서도비만환자에서비만수술이약물치료에비해체중감소및동반질환에우월한효과를보였다는보고가있었다. 9 Corresponding author Sang Youl Rhee http://orcid.org/0000-0003-0119-5818 Department of Endocrinology and Metabolism, Kyung Hee University School of Medicine, 26 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel +82-2-958-8200 Fax +82-2-968-1848 E-mail: bard95@hanmail.net Received Jul. 17, 2015 Reviewed Aug. 31, 2015 Accepted Sep. 30, 2015 Copyright 2015 Korean Society for the Study of Obesity This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. http://www.jksso.org 219
하지만혈당의조절만을놓고보았을때, 비만수술이장기적으로혈당조절에있어약물치료에비해우월하다는근거는아직불충분하다. 또한, 비만수술관련합병증으로인해상당수의환자들에게서부작용을경험할수있다. 저자들은제2형당뇨병을가진고도비만환자에서비만수술후체중감소에도불구하고수술과관련된심한부작용과함께혈당조절이오히려악화된증례를경험하여이를보고한다. 증례 A B 환자 : 36세여자주소 : 복부팽만과소화장애현병력 : 환자는제2형당뇨병으로인슐린및경구혈당강하제투여중이었으며 2009년타대학병원에서비만수술을받은후로지속적인복부팽만과소화장애를호소하였고이에대한검사및처치를위해 2013년본원에방문하였다. 과거력 : 환자는타대학병원에서 2003년당화혈색소 9.0% 로확인되어제2형당뇨병으로진단되었다. 당시환자의키 160 cm, 몸무게 88 kg, BMI 34.3 kg/m 2 로혈당조절및체중감량을위해의학영양치료 (medical nutrition therapy) 와운동요법을시행하였다. 경구혈당강하제와함께하루 60 단위이상의인슐린치료에도불구하고환자의혈당과체중은조절되지않았다. 이에환자는 2009년 11월비만수술관련평가를위해다음의검사를시행하였다. 75 g 경구당부하검사결과환자의공복혈당 170 mg/ dl, 2시간후혈당 210 mg/dl, 기저 C-펩티드 4.4 ng/ml, 당부하 30 분후 C-펩티드 8.2 ng/dl였으며, 당화혈색소 11.1% 였다. 환자의키 160 cm, 몸무게 83.8 kg으로 BMI는 32.7 kg/m 2 였으며복부둘레 100 cm, 복부컴퓨터단층촬영으로평가한내장지방 / 피하지방 + 내장지방비는 49.6% 였다 (Fig. 1A). 이에환자는체중조절및체중조절효과로인한혈당조절의목적으로 2009년 12월루앙와이위우회술을시행하였다. 수술은식도위경계부하방의위를소만곡을따라 7.5 cm 부위에서위주머니 (gastric pouch) 만남기고나머지위와절제분리한이후트라이츠인대 (Treitz ligament) 후방 50 cm에서절단된공장의원위부와위공장문합을시행하고, 절단된공장의근위부를위공장문합부 100 cm 하방의공장에문합하였다. 수술 3개월후, 환자의몸무게는 69.7 kg, BMI는 27.2 kg/m 2, 당화혈색소는 8.0%, 내장지방 / 피하지방 + 내장지방비는 44.3% 로감소하였으며 (Fig. 1B), 수술 6개월후에는몸무게 65 kg, BMI 25.3 kg/m 2, 당화혈색소는 6.8% 로감소하였다. 혈당조절에있어서도인슐린의사용없이서방형메트포르민 1,000 mg/day 만으로혈당조절이양호하였다. 임상적지표의호전에도불구, 환자는수술후 6개월후부터덤핑증후군관련증상이발생 C Fig. 1. Radiologic finding on the patient. Visceral fat - subcutaneous and visceral fat ratio. 2 months before surgery, October 2009 (A); 3 months after surgery, March 2010 (B); 4 years after surgery, April 2013 (C). 하였다. 식사시오심, 구토가발생하였으며, 지속적으로악화되어식 사에어려움을겪었다. 이에위내시경검사를시행하여구조적이상 이없음을확인후경과관찰하던중, 환자는 2010 년말의료진과의관 계가악화되어병원을옮겨 1 차의료기관에서당뇨조절을받았다. 한 편, 환자의당뇨병증상역시계속악화되어수술 2 년후부터는경구 혈당강하제로혈당조절이되지않아인슐린사용을재개하였으며 2013 년 4 월본원최초내원당시인슐린글라진 40 unit/day, 서방형 메트포르민 1,000 mg/day, 리나글립틴 5 mg/day 를사용하고있었다. 가족력 : 1 남 2 녀중둘째로가족중어머니가당뇨병, 고혈압으로경 구약제복용중이었다. 신체검사 : 신체계측시몸무게 54.8 kg, BMI 21.1 kg/m 2 였으며복 부둘레 74 cm 로이전측정치에비해감소하였다. 환자를시진하였을 때중심성비만, 사지근육위축을보여쿠싱증후군이의심되었고수 개월간치유되지않았던것으로보이는양측종아리부위피부결손 및다발성궤양, 양측하지부종이관찰되었다. 혈액검사결과 : 이차성당뇨병감별을위해갑상선기능검사, 24 220 http://www.jksso.org
시간소변유리코르티솔검사, 복부컴퓨터단층촬영을시행하였다. 갑상선기능검사결과 TSH 2.8 μu/ml, ft4 1.04 ng/dl, 24시간소변유리코티솔 26.2 μg/day로정상이었으며복부컴퓨터단층촬영에서 100 32.7 93.5 11.1 27.2 87 25.3 77 23.4 70 10.4 86 25.6 특이사항은관찰되지않았다. 이에쿠싱증후군은배제하였다. 75 g 경구당부하검사를시행하였고, 환자의공복혈당은 126 mg/ dl, 2시간후혈당 158 mg/dl였다. 당화혈색소는 10.4% 였다. 환자의기저인슐린은 14.9 μiu/ml, C-펩티드는 2.9 ng/ml로측정되었고, 8 6.8 Abdominal circumference (cm) BMI (kg/m 2 ) HbA1c (%) 7.2 21.1 8.1 당부하 30분후인슐린은 49.1 μiu/ml, C-펩티드는 12.1 ng/dl였다. 생화학검사결과, 총콜레스테롤 253 mg/dl, 중성지방 83 mg/dl, 저밀도콜레스테롤 166 mg/dl, 고밀도콜레스테롤 73 mg/dl로이상지질혈증에해당되었다. 영상검사결과 : 위배출시간 (gastric emptying time) 을측정하였고 T-1/2 = 49분으로정상보다빠른소견을확인하였다. 이에당뇨병이나위절제술로인한위의연동운동장애는배제하였다. 몸무게, 복부둘레는이전측정치에비해감소하였으나복부 CT로측정한내장지방 / 피하지방 + 내장지방비는 55.34% 로 (Fig. 1C) 수술전보다오히려증가하였다. 치료및경과 : 이전병원에서의료진과의관계악화로운동교육및영양교육이중단되었던점을고려하여의료진과의접촉횟수및상담시간을늘려환자와의료진과의관계형성에초점을두었다. 구역, 구토로식이에지장이있어항구토제 (metoclopramide) 를추가로처방하였고, 혈당조절을위해서는매식전지속형인슐린 ( 글라진 ) 18 단위와초속효성인슐린 ( 글루리진 ) 12 단위, 하루총 54 단위로인슐린의용량을증량하였다. 이후본원내분비내과에서영양교육, 운동요법교육을시행하고정기적인진료를시행하였다. 1개월마다당뇨병전문의료진으로부터당뇨병에대한전반적인교육을받고, 영양교실에서영양사로부터당뇨병식이에대한교육을받았다. 환자는하루세번세끼식사를규칙적인시간에하고, 탄수화물, 단백질, 지방을균형있게섭취하도록노력하였다. 식사후규칙적인유산소운동을시행하도록권고받아운동횟수를점차늘려나갔다. 내분비내과의료진과의정기상담을통해지속적인치료계획을수립, 추적관찰하였다. 이러한과정을통해당뇨병약제를감량하여 2014년 7월에는인슐린투약없이경구혈당강하제 ( 메트포르민 1,000 mg/day, 리나글립틴 5 mg/day) 2제사용하며당화혈색소 8.1% 로혈당이호전되었다 (Fig. 2). 고찰 비만수술을시행받은고도비만의당뇨병환자에서체중감량과동시에혈당조절또한개선되었음을보고한문헌들이있었다. 4,5 현재미국당뇨병학회의가이드라인은 BMI 35 kg/m 2 이상이면서제2형 Dec. 2009 Mar. 2010 Jun. 2010 Nov. 2010 Apr. 2013 Jul. 2014 Bariatric surgery Initial admission at our hospital Fig. 2. Clinical course before and after bariatric surgery. 당뇨병을가진환자에서비만수술을고려할것을권고하고있다. 10 그러나서양의비만과비교했을때아시아사람들은근육량이적고상대적으로내장비만과복부비만이많아체중증가에따른당뇨병, 고혈압, 고지혈증등의합병증이잘발생하므로 11, 우리나라에서는동반질환유무와상관없이 BMI 35 kg/m 2 인경우에비만수술을권고하고있다. 12 제2형당뇨병을가진비만환자가치료를위해비만수술을시행할경우체중감량효과뿐만아니라그로인한인슐린저항성의호전과인슐린분비의증가, glucagon-like peptide 1 (GLP-1), peptide YY3-36 (PYY) 등의장호르몬증가가유발되어결과적으로당뇨병의호전을보인다. 13 최근 BMI 30-35 kg/m 2 의제2형당뇨병환자를대상으로비만수술을시행한결과체중감소및당뇨병호전을보였다는보고가있었으며 14, 또한 BMI 35 kg/m 2 미만의환자가포함된당뇨병이있는비만환자군에서약물치료군과비만수술군을비교한결과비만수술군에서월등한체중감소및당대사의호전을보였다는보고도있었다. 6 그에반해비만수술후당뇨병이호전되었다가다시악화되는비율에대해조사한보고를살펴보면비만수술후당뇨병이호전된군의약 1/3에서 5년이내에당뇨병이재발한다는보고가있다. 15 또한현재비만수술후당뇨병이재발하는대표적인요인으로는수술후고열량음식섭취지속으로인해체중감소가실패하는경우, 식습관과운동에대한환자의치료순응도가낮은경우, 수술전당뇨병의이환기간이긴경우, 수술전당뇨병이심한경우, 체중감소가 1형당뇨병인경우가제시되고있다. 16 본증례에서는비만수술후 4년간지속적으로체중은감소하였으나내장지방보다는피하지방이감소하는양상을보였고, 혈당조절측면에서는수술후일시적으로경구혈당강하제로만조절될정도로당뇨병이호전되었으나시간이지나면서다시수술전과마찬가지로고용량의인슐린을사용하게되었다. 비만수술후내장지방-피하지 http://www.jksso.org 221
방비율은유지되거나감소하는경향을보인다고보고되어있으나 17-19, 본증례에서는내장지방에비해피하지방이주로감소하는양상을보였다. 이전의연구에서제시된바와같이내장지방의비율이체지방의총량이나피하지방의비율보다대사질환과의연관성이높으며, 내장지방-피하지방의비율이인슐린저항성과가장관련성이높은지표임을고려할때 18,20-22 본환자의경우비만수술로인해체중은감소하였지만내장지방의비율이점차증가하면서인슐린요구량도증가한것으로생각된다. 2004년 Buchwald 등 23 이연구보고를모아메타분석한결과비만수술로초과체중감량 (excessive weight loss) 하는비율이 50-70% 로, 비만수술후체중감소에성공하는경우가많으나비만수술후에도체중감량에실패하거나영양불균형이나타나기도하므로이에대한고려가필요하다. 24 비만수술후에발생할수있는영양소의결핍중가장대표적인영양소는비타민 B12, 철분, 칼슘등이다. 또한단백질결핍도발생할수있고이경우근육량감소, 부종등이발생할수있다. 24 본증례에서는근육량감소, 부종, 내장지방에비해피하지방이감소한점들로 (Fig. 1) 보아영양부족으로인한단백질결핍이있었던것으로생각되며일부는덤핑증후군으로인한식이의장애에기인하였을것으로생각된다. 덤핑증후군은비만수술후수술과관련하여나타날수있는합병증중가장대표적인것으로비만수술후덤핑증후군의발생빈도는대략 50-70% 로보고되고있다. 25 덤핑증후군은조기 (early) 덤핑증후군과후기 (late) 덤핑증후군으로나뉜다. 조기덤핑증후군은고농도의음식물이소장으로들어가면삼투압에의해혈액에서소장으로체액이이동하여발생하며식사도중이나식후바로발생하며오심, 구토, 설사등의위장관계증상과안면홍조, 심계항진, 실신증의자율신경계증상이나올수있다. 반면후기덤핑증후군은포도당에대한인슐린의과보상으로인해저혈당이유발되어발생하며식후 1-3 시간사이에주로발생하며저혈당, 쇠약감, 빈맥등의증세를보인다. 26 본증례환자에서는식후바로오심, 구토가발생한점으로보아조기덤핑증후군으로판단하였다. 덤핑증후군을예방및치료하기위해서는식사량을줄이고더자주섭취하며, 식사중이나식사후 2시간까지음료섭취를줄여야한다. 27 식사습관교정에도증세가지속되는경우소마토스타틴과같은약물치료를병행해야한다. 27 본증례의환자는수술후 6개월이지난후부터음식물섭취시구토증세가 1주에 3-4회정도발생하였으나식이변경이나식이방법에대한교육이따로시행되지않았고, 이를위해추가적인약물치료또한시행되지않았다. 환자는비만수술직후영양교육을받았으나 2010년말의료진과의관계가악화되며병원을옮겨 1차의료기관에서진료를받게되어당뇨조절외에영양교육이나운동교육은유지되지못했다. 이에따라식이관리가되지 않아규칙적이고균형잡힌식사를하지않았고운동횟수도줄어들어 1주일에 1회이하로규칙적인운동을하지않는상태였다. 본환자의경우본원내원후덤핑증후군을치료하기위한약물치료를시행하였고, 그에더불어중단되었던영양교육을재개하며지속적인식이관리를함으로써구토증세를조절할수있었다. 또한운동교육을병행하여운동횟수를늘림으로써체중감량을유지하며근육량의추가적손실을막을수있었고이상지질혈증도호전되었다. 국내에서도이미비만수술은연간 1천건이상대중화되어시행되고있다. 비만수술의시행자체뿐아니라영양관리, 생활습관개선유지, 수술후합병증관리, 동반질환의개선정도모니터링등수술후관리또한환자의임상경과에지대한영향을끼침을고려할때이를위한다학제적인접근및정기적인경과관찰이필요하다. 이를통해수술후장기적으로체중감량을유지할수있다. 본증례는비만수술이후체중감소에성공하였으나수술후합병증관리및수술후영양관리가적절히시행되지않음으로써내장지방의비율의증가와관련하여동반질환이었던당뇨병의임상적악화를초래한경우를보여주고있다. 당뇨병이나비만의치료로서수술만으로질환이완치되는것이아니라수술이후의합병증관리및체계적인영양, 운동교육의지속등이중요함을시사하는바이다. 요약 당뇨병환자에서비만수술을시행할경우체중감소뿐아니라당대사의호전도기대할수있다. 하지만, 일부환자들은비만수술후합병증을경험할수있어신중한접근이필요하다. 저자들은당뇨병을가진고도비만환자에서비만수술후체중감소에도불구하고혈당조절이수술전에비해불량해진증례를경험하였다. 환자는 2009 년체중감량및이에따른혈당조절의목적으로비만수술을시행하였다. 하지만, 환자는수술후 6개월후덤핑증후군관련증상을심하게호소하였고, 수술전에비해체중은감소하였으나내장지방 / 피하지방 + 내장지방비율이증가함에따라인슐린저항성이개선되지않았고혈당또한악화되었다. 환자는덤핑증후군관련증상의조절을위한약물치료와더불어체계적인영양, 운동교육을시행하였다. 이후환자의체중감소를유지하면서혈당조절이개선되었다. 중심단어 : 비만수술, 내장지방, 단백질-열량영양불량, 덤핑증후군 Conflicts of Interest The authors have no conflicts of interest to declare. 222 http://www.jksso.org
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