편집순서 겉표지 정책연구용역사업최종결과보고서 뒷면 측면 앞면 지자체 한의약 발간등록번호 정책연구용역사업 최종결과보고서 난임부부 지원사업 대상자 실태조사 지자체한의약난임부부지원사업 대상자실태조사 주관연구기관 연세대학교원주산학협력단 주의내용 보건복지부 보건복지부
편집순서 제출문
제출문 보건복지부장관귀하 이보고서를 지자체한의약난임부부지원사업대상자 실태조사 과제의결과보고서로제출합니다. 2016. 12. 20 수정완료일 2018. 2. 28 연세대학교원주산학협력단 Ÿ 주관연구책임자 : 김춘배 ( 연세대원주의과대학 ) Ÿ 공동연구원 ( 가나다순 ): 김동일 ( 동국대한의과대학 ) 박명배 ( 연세대원주의과대학 ) 장보형 ( 경희대한의과대학 ) 정형선 ( 연세대보건행정학과 ) 조준영 ( 꽃마을한방병원 ) Ÿ 연구보조원 ( 가나다순 ): 이재광 ( 연세대보건행정학과 ) 채성현 ( 연세대원주의과대학 ) - i -
요약문 ⅸ I. 서론 1 제1장연구의배경 3 1. 저출산현황 3 2. 중앙정부의난임부부지원사업현황 6 3. 지자체한의약난임부부지원사업 9 제2장연구의필요성및목적 11 1. 연구의필요성 11 2. 연구의목적 12 II. 연구내용및방법 13 제1장연구추진체계및경과 15 1. 연구의추진체계 15 2. 연구의추진경과 17 제2장연구방법 18 1. 지자체한의약난임부부지원사업의실태조사 18 2. 여성난임의한의약치료에대한체계적문헌고찰 19 3. 지자체한의약난임부부지원사업대상자에대한추적조사 21 4. 한의약난임부부지원사업의표준지침 ( 안 ) 개발 26 III. 연구결과 27 제1장지자체한의약난임부부지원사업실태 29 1. 한의약난임치료 29 2. 지자체한의약난임부부지원사업 31 제2장여성난임의한의약치료에대한체계적문헌고찰결과 36 1. 문헌탐색 36 2. 문헌평가 38 제3장지자체한의약난임부부지원사업대상자의추적조사결과 44 1. 대상자임상정보의추적조사결과 44 2. 대상자임신 분만의추적설문조사결과 46 제4장한의약난임부부지원사업에대한표준지침 ( 안 ) 개발 80 1. 사업주체 80 2. 한방난임치료지원대상자선정 84 3. 진단과치료방법 86 4. 난임부부한의약지원사업결과분석과보고 103 - ii - - iii -
IV. 정책적제언 105 1. 지자체한의약난임부부지원사업의효과평가 107 2. 중앙정부차원에서한의약난임부부지원사업의확대시행 107 3. 연구의한계점및향후확대시행에따른고려사항 108 V. 참고문헌 111 VI. 부록 117 부록 1. 추적 ( 설문 ) 조사참여기관 119 부록 2. 추적 ( 설문 ) 조사설문지 122 부록 3-1. 의학적기준가이드라인 ( 체외수정시술 ) 126 부록 3-2. 의학적기준가이드라인 ( 인공수정시술 ) 127 부록 4. 여성난임진료부양식 128 부록 5. 대상자선정및변증진단기준양식 ( 안 ) 129 < 표차례 > < 표 1> 한국의연도별출생아수및합계출산율 4 < 표 2> 한국의연도별평균초혼연령추이 6 < 표 3> 중앙정부의난임지원사업의현황 8 < 표 4> 인공수정및체외수정시행전후한방진료이용률 10 < 표 5> 의학및한의학난임치료비교 10 < 표 6> 지자체한의약난임부부지원사업현황 23 < 표 7> ( 의학적 ) 난임지원사업작성시필요행정절차 32 < 표 8> 지자체한의약난임부부지원사업의선정기준현황 33 < 표 9> 분석대상사업의주요특성 (Ⅰ) 40 < 표 10> 분석대상사업의주요특성 (Ⅱ) 41 < 표 11> 분석대상사업참여자의특성및임상결과 (Ⅰ) 42 < 표 12> 분석대상사업참여자의특성및임상결과 (Ⅱ) 43 < 표 13> 한의약난임치료전 후혈액검사결과비교 44 < 표 14> 한의약난임치료전 후월경통지수의비교 45 < 표 15> 대상자의일반적특성 47 < 표 16> 대상자의의학적난임시술경험여부 49 < 표 17> 여성의특성에따른임신여부 52 < 표 18> 남편의특성에따른임신여부 54 < 표 19> 산과력에따른임신여부 56 < 표 20> 한방치료이전의학적난임시술 ( 불임시술 ) 에따른임신여부 59 < 표 21> 한방처치에따른임신여부 61 < 표 22> 임신후분만결과 62 < 표 23> 여성의특성별분만결과 64 < 표 24> 남편의특성에따른분만결과 67 < 표 25> 산과력에따른분만결과 70 < 표 26> 과거의학적난임시술시행에따른분만결과 73 < 표 27> 한방처치항목에따른분만결과 77 < 표 28> 선별검사를위한임상검사항목 86 < 표 29> 난소예비력평가혈액검사 86 < 표 30> 난임변증설문 88 < 표 31> 난임변증진단의추가판단근거 89 < 표 32> 난임변증유형의진단설문의판단기준 89 < 표 33> 경과기록내용 96 < 표 34> 정액검사 (2010년 WHO 기준 ) 101 < 표 35> 임신결과기록내용 104 - iv - - v -
< 그림차례 > < 그림 1> OECD 국가의합계출산율 (2014년기준 ) 3 < 그림 2> 한국의연도별생산가능인구수추이 4 < 그림 3> 한국의연도별총혼인건수및조혼인율추이 6 < 그림 4> 난임여성의중의학 (TCM) 과서양의학 (Control,WM) 치료의효과비교 7 < 그림 5> 연구추진체계 15 < 그림 6> 연구범위및수행절차 16 < 그림 7> 추적조사의틀 21 < 그림 8> 추적 ( 설문 ) 조사를위한웹기반홈페이지의초기화면 24 < 그림 9> 한의약치료시다빈도처방약제와혈위 30 < 그림 10> 월경통지수에대한분산분석결과 45 < 그림 11> 임산부의연령분포 48 < 그림 12> 남편의연령분포 48 < 그림 13> 대상자의결혼기간 48 < 그림 14> 의학적난임시술시행횟수 50 < 그림 15> 참여연도별임신여부 53 < 그림 16> 임산부연령별임신여부 53 < 그림 17> 난임진단별임신여부 53 < 그림 18> 임산부 BMI 수준별임신여부 53 < 그림 19> 부부생활횟수별임신여부 53 < 그림 20> 남편 BMI 수준에따른임신여부 55 < 그림 21> 남편흡연력에따른임신여부 55 < 그림 22> 남편음주력에따른임신여부 55 < 그림 23> 임신경험에따른임신여부 57 < 그림 24> 자연유산경험에따른임신여부 57 < 그림 25> 분만경험에따른임신여부 57 < 그림 26> 한방치료이전배란유도시술에따른임신여부 60 < 그림 27> 한방치료이전인공수정시술에따른임신여부 60 < 그림 28> 한방치료이전체외수정시술에따른임신여부 60 < 그림 29> 한방처치에따른임신여부 61 < 그림 30> 임신후분만결과 62 < 그림 31> 참여연도별분만결과 65 < 그림 32> 임산부연령별분만결과 65 < 그림 33> 난임진단별분만결과 65 < 그림 34> 임산부 BMI 수준별분만결과 65 < 그림 35> 남편 BMI 수준에따른분만결과 68 < 그림 36> 남편흡연력에따른분만결과 68 < 그림 37> 남편음주력에따른분만결과 68 < 그림 38> 임신경험에따른분만결과 71 < 그림 39> 자연유산경험에따른분만결과 71 < 그림 40> 분만경험에따른분만결과 71 < 그림 41> 배란유도시행에따른분만결과 75 < 그림 42> 인공수정시행에따른분만결과 75 < 그림 43> 체외수정시행에따른분만결과 75 < 그림 44> 한방처치항목에따른분만결과 78 < 그림 45> 난임부부한의약지원사업추진체계 ( 안 ) 80 < 그림 46> 수태의창 (fertile window) 93 < 그림 47> 원인불명난임에대한주기별한약투약례 97 < 그림 48> 원인불명난임에대한단일처방 2회분할투약례 98 < 그림 49> 보조생식술과병행하는한방치료방안 100 - vi - - vii -
요약문 1. 연구의배경및목적 우리나라의합계출산율은 년현재 1.24명으로 OECD 회원국을포함하여세계에서최저수준이다. 중앙정부는그동안이를해결하기위해여러모자보건정책을시행해왔지만, 1.2명수준의초저출산율을극복하지못하고있다. 저출산은우리사회의미래를위협하는가장큰요인으로다양한근본원인이있겠지만, 지속적인혼인율의감소, 결혼연령의증가와같은사회 환경적요인으로인한생식능력저하및육아비증가로인한출산기피등을들수있다. 생의학적측면에서실제자녀를원하는데도불구하고아이를낳지못해고통을받는부부들이많다. 이에정부는생식의학분야의발전에힘입어 2006년부터취약계층의난임부부대상으로체외수정및인공수정등의시술비지원을본격적으로시작하여현재까지그보장범위를확대해왔다. 년 월부터는전국민에대한보편적혜택을위해난임시술에대해건강보험을적용할예정이다. 반면에한의약난임치료지원사업은현재중앙정부의공식적인시범사업이나건강보험의제도권내에서시행되고있지않기때문에정확한실태를파악하기는어렵다. 하지만대한한방부인과학회의발표에따르면, 2011년기준전국적으로 개한의원및한방병원을통해지자체한의약난임치료지원사업이제공되고있었다. 모자보건법개정에따라한의사도모자보건전문가로서난임치료에기여할수있는법적 제도적장치가마련되었다. 이에이연구의목적은지자체별로실시하고있는한의약난임부부지원사업의실태를파악하고그효과성을평가하여중앙정부의저출산대책관련지원방안의기초자료를제공하는데있다. 2. 주요연구결과 주요연구결과는지자체한의약난임부부지원사업관련기존문헌 ( 결과보고서포함 ) 의체계적인검토, 지원사업의수혜대상자 ( 임산부 ) 에대한추적 ( 설문 ) 조사방법등으로한의약난임부부지원사업의효과성 ( 임신및분만결과 ) 를평가하고한의약난임부부지원사업에대한표준지침 ( 안 ) 을개발하였다. - viii - - ix -
1) 지자체한의약난임부부지원사업의실태조사결과 지자체한의약난임부부지원사업은시험관아기시술에대한보조치 료의형태로 2009 년대구광역시에서시작된이후 2016 년현재전국적으로 여러광역지방자치단체 ( 부산광역시경우전지역 16 개구 군참여 ) 및기 초지방자치단체가지역여건을반영하여자발적으로시행하고있었다. 각 지자체마다지원사업모형, 대상자선정기준, 지원규모및임상결과지 표가서로달랐지만, 대한한의사협회시도지부 ( 분회 ) 또는보건소의주관 하에주로원인불명등의난임 ( 불임포함 ) 대상자 ( 약 80% 는의학적난임 시술을받았던유경험자 ) 에게약제 ( 온경탕, 조경종옥탕, 보허탕가미등 ), 침 ( 삼음교, 합곡, 족삼리등 ), 뜸 ( 관원, 기해, 중극등 ) 등의한의약난임 ( 병행 ) 치료를 3 6 개월간제공하였다. 이로인한한의약난임치료의임상 결과즉, 임신율 ( 또는임신성공률 ) 은 25%~30% 로추정되었다. 2) 한의약난임부부지원사업에대한체계적문헌고찰결과 기존에보고된지자체별보고서 (4 개 ) 와학술적논문 (3 개 ) 을체계적으 로고찰 ( 총 7 개 ) 한결과, 평균임신율은 24.9%, 평균지속임신율 18.6%, 치 료후평균분만율은 21.1% 였다 1). 한의약치료전후시행한간기능검사 결과로는유의한차이가없었고, 2 개지역에서만참가자에서의경미한 부작용을보고하였다. 3) 한의약난임부부지원사업대상자의추적조사결과 1 임상지표의분석결과 한의약난임치료로인한한약제의안전성검증을위해부산광역시지 원사업전 후대상자 (2015 년 219 명 ) 의혈액검사임상화학자료를통계분석 하였다. 간기능지표 (AST, ALT) 는치료전에비해후에그평균값이약간 감소하였지만, 통계적으로유의미한차이는없었다. 반면, 월경통지수는치 료전에비해치료후 1 차 /2 차, 3 차 /4 차측정한결과, 모두유의하게감소 (p<0.0001) 하여월경통개선에효과를보였다. 2 추적 ( 설문 ) 조사결과 지자체한의약난임부부지원사업에대한추적 ( 설문 ) 조사는대상자의 접근가능성및조사과정에서의바이어스발생의최소화등을고려하여 2014 년 2016 년 3 년간총 1,699 명의전수로선정하였다. 조사원으로는대 1) 대조군이없이단면연구설계로수행된지자체별일부보고서 ( 기존 4 개지역이외에 3 개지역추가 ) 와연구논문을체계적으로고찰 ( 총 10 개 ) 한경우에는, 지원대상자 1 인당평균비용은 180 만원소요되었고, 그결과평균임신율은 23.4%(16.1% 27.0%), 평균분만율은 23.3%(20.0% 26.7%) 을보였다. 상자개인정보확보의용이성과조사항목의민감성을감안하여각지자체별참여의료기관 (94개) 의의료진이나보건소 (1개) 담당자가직접참여하였으며, 전화조사또는웹기반조사의두가지방식을병행하여 2016년 12 월초순경에 8일동안시행하였다. 임신및분만결과에대한추적 ( 설문 ) 조사에 613명이최종참여 ( 응답률 36.1%) 하였지만, 조사완료된경우라도조사항목에일부결측치가발생하였고, 이를반영해서구축한설문조사DB 로통계분석을하였다. 대상자의평균연령 (613명) 은 35.8세였으며, 치료때까지의결혼기간 (576명) 은평균 4.5년이었다. 한의약처치내용 (611명) 으로는 289명 (47.3%) 이 침 + 뜸 + 한약 을, 207명 (33.9%) 이 침 + 뜸 + 약침 + 한약 을즉, 대부분이한방의료기관별로각각의임상프로토콜에따른한의약복합처치를지원받았다. 399명 (65.0%) 은한의약난임치료이전에배란유도, 인공수정및체외수정등의학적난임시술을경험하였다고응답하였다. 임신여부에응답한 605명중 3개월및 6개월이내임신율은각각 21.2%(128명 ), 27.6%(167명 ) 이었다. 연령에따른임신여부결과, 30~34 세 군에서 3개월이내 28.2%(61명 ), 6개월이내 35.2%(76명 ) 로가장높았고, 통계학적으로유의한차이를보였다. 한방치료후 3개월이내임신한 128명에서 87명만이분만결과를응답하였는데, 만삭분만 (37주이후분만 ) 56.3%(49명 ), 유산 27.6%(24명 ), 조산분만 13.8%(12명 ), 사산 (20주이후태아사망 ) 2.3%(2명 ) 순이었다. 한방치료후 6개월이내임신한 167명에서도 118명만이분만결과를응답한바, 만삭분만 71명 (60.2%), 유산 27명 (22.9%), 조산분만 18명 (15.2%), 사산 2명 (1.7%) 순이었다. 4) 한의약난임부부지원사업의표준지침 ( 안 ) 개발단기간의연구기간을감안하여공동연구진이주도적으로참여하여발표되었던즉, 대한한의사협회저출산ㆍ고령화특별대책위원회주관하에개발된진료지침 (2010년) 과보건복지부정책보고서 (2012년) 를중심으로한의약난임부부지원사업의표준지침 ( 초안 ) 을마련한후 3회에걸쳐관계전문가들의자문과논의를거쳐최종개발하였다. 중앙정부차원에서한의약난임부부지원사업을지속적으로시행하기위해서는보건복지부-시 도-시 군 구 ( 보건소 ) 의보건행정체계연계하에이를뒷받침해줄한의난임사업단 ( 가칭 ), 사업자문위원회를구성하여거점및참여의료기관을모집지정하는절차가필요하다. 법적으로혼인상태인부부로만 41세이하난임여성을우선대상자로지원하되변증진단에따른원인불명난임치료및보조생식술협진치료를위한한약처방, 침구치료, 섭생지도등의한의약난임치료방안을제안하였다. - x - - xi -
III. 연구의한계점및정책적제언이연구는기존의결과보고서나문헌에대한체계적고찰과지원사업대상자중심의추적 ( 설문 ) 조사의단면연구라는연구설계방법의특성뿐만아니라여성의생식보건 ( 난임 ) 관련매우민감한이슈로여러가지연구의한계점을내포하고있다. 먼저, 난임치료로인한임신과분만결과가한의약단독치료효과인지를임상결과연구설계등의보다더과학적으로규명할필요가있다. 또한, 한의약난임치료로인한부작용관련해서는유산과사산의경우를감안하여임산부뿐만아니라임신후태아나신생아에대한장기적인심층연구도필요로한다. 짧은연구기간 (3개월) 으로인한추적 ( 설문 ) 조사에서의낮은응답률 (36.1%) 과일부설문항목에서다수결측치의발생이가장큰제한점이었다. 물론전체응답자의지역편중에따른선택바이어스, 생식보건특성에따라응답률차이로인한보고바이어스, 그리고조사거부나응답회피로인한응답바이어스등이내재될수도있다. 원의체계적인 ( 시범 ) 사업으로시행되기를촉구한다. 현지원사업이지역간상당한변이를보이므로공동연구진에의해개발된한의약난임부부지원사업표준지침 ( 안 ) 을기초로해서질관리향상을위해 ( 시범 ) 사업을시행하여한방치료의내용과범위, 의료 한방의료협진체계그리고소요비용의추계등을명시할필요가있다. 둘째, 난임부부한의약치료로인한임산부나태아 ( 신생아 ) 에대한효과성과부작용의규명을위한과학적인연구 ( 코호트연구, 무작위임상시험, 임상결과연구등 ) 에대한정부의 R&D 지원이필요하다. 국외에서의난임여성에대한중의학과서양의학의효과비교무작위임상시험결과를근거로한메타분석연구 (OR 3.5, 95% CI: 2.34-5.24) 는보건정책적으로한국한의계에시사하는바가크다. 주요결과 체계적문헌고찰 3 개월이내임신 추적조사 6 개월이내임신 Ÿ ( 평균 ) 임신율 24.9% 21.2% 27.6% Ÿ 지속임신율 18.6% - - Ÿ ( 평균 ) 분만율 21.1% - - 지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사를종합해본결 과, 체계적고찰 ( 총 7 개 ) 에따른각각임신율은 24.9%, 지속임신율은 18.6%, 분만율은 21.1% 였다 2). 또한, 추적 ( 설문 ) 조사에따른 3 개월 3) 또는 6 개월내임신율은 21.2%, 27.6% 로두가지연구방법간에큰차이를보이 지않았다. 따라서이전에의학적난임시술을경험하였던대상자들의과 거력을감안하더라도난임부부에대한한의약치료지원사업은인구절벽 시대를앞둔우리나라의향후저출산극복을위한필수적인상호보완적 보건의료서비스로판단된다. 이에한의약난임부부지원사업을중앙정부 차원의제도권내에서 ( 시범사업형태로 ) 시행및확대를위한다음사항 을정책적으로제안하고자한다. 첫째, 현행일부지자체에서자체적으로실시하는지방시책의한의약 난임부부지원사업을범의료계의적극적인동참과협력하에중앙정부차 2) 체계적고찰 ( 총 10 개 ) 에따른각각평균임신율은 23.4%, 평균분만율은 23.3% 였다. 3) 추적조사에의한 3 개월이내임신한경우의 ( 만삭 ) 분만율은 56.3% 였다. - xii - - xiii -
I. 서론 - 1 - - 2 -
제 1 장연구의배경 1. 저출산현황 1.1 출산율 Ⅰ. 서론 2) 우리나라의연도별출산율 - 우리나라는지난 여년간저출산을해결하기위해정부차원에서 여러출산장려정책을시행하였지만 년현재 명내외의초저출 산율에서좀처럼벗어나지못하고있다 년 명수준이던합계 출산율은 년 명까지떨어졌으며 년산아제한정책이폐기 된이후에도여전히매우낮은수준에머물러있다 한편 출생아수 는 년연간 만명에서 년 만명 년 만명으 로떨어졌으며 이후해마다약간의변동은있으나 년 만명으로서매우낮은수준을유지하고있다 아직공식발표는아니지만 년출생아수는 만명내외로역대최저치를기록할것으로예상되고있다 표 1) 출산율의국제비교 < 표 1> 한국의연도별출생아수및합계출산율 ( 단위 : 천명, 가임여자 1 명 ) - 년기준우리나라의합계출산율 은 명으로 국가및세계에서최저수준이다 그림 이는대표적고령화국가인일본 3.5 명 보다낮은수준이며 년대초반현저히저출산국가였던프랑 스 명 에비해서도월등히낮은수준이다 국가중합계출산 율 명미만인 초저출산 을경험한국가가 개국인데 한국만 년 째이수준에서벗어나고있지못해우리의심각한저출산율의장기간지속상태를말해주고있다 1970 1980 1990 2000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 출생아수 1,007.0 863 650 635 444.8 470.2 471.3 484.6 436.5 435.4 438.4 합계출산율 4.53 2.82 1.57 1.47 1.15 1.23 1.24 1.30 1.19 1.21 1.24 출처 : 통계청. (2016) 2015 년출생통계 ( 확정 ). 국가승인통계제 10103 호. 1.2 생산가능인구의전망 - 통계청추계 5) 에의하면, 우리나라의생산가능인구 세 는 년 대이후저출산의여파로그해정점을지나면서 년 만명에 서 년 만명까지다소증가하다가급격히감소하여 년에는 만명까지떨어질것으로전망되고있다 그림 2.5 단위 : 천명 40,000 1.5 35,000 33,702 35,983 36,563 32,893 0.5 30,000 28,873-0.5 KOR PRT POL GRC CYP ESP SVK ITA HUN JPN MLT AUT HRV DEU LUX ROU CZE BGR CHE EST SVN LTU LVA OAVG DNK FIN NLD BEL NOR AUS GBR USA SWE NZL ISL IRL FRA TUR MEX ISR < 그림 1> OECD 국가의합계출산율 (2014 년기준 ) 출처 : OECD, https://data.oecd.org/pop/fertility-rates.htm, 2016( 재구성 ) 25,000 2000 년 2010 년 2020 년 2030 년 2040 년 < 그림 2> 한국의연도별생산가능인구수추이 4) 합계출산율 (total fertility rate, TFR) : 여성한명이평생동안낳을수있는평균출생아 ( 자녀 ) 수를의미하며, 국가에따라 15 44 세또는 15 49 세 ( 한국적용 ) 연령별출산율을합하여산출. 5) 통계청. (2016). 장래인구추계 : 2015~2065 년. http://kosis.kr/stathtml/stathtml.do?orgid=101&tblid=dt_1b01b09&vw_cd=mt_otitle&list_id=mt_ctit LE_E_20&scrId=&seqNo=&lang_mode=ko&obj_var_id=&itm_id=&conn_path=E1 (cited by 1 Dec 2016) - 3 - - 4 -
1.3. 사회유지와대책 - 통계청보도에따르면 우리나라의경우 년부터생산가능인구가 줄어들면서인구절벽상태로돌입한다고발표하였다 저출산은우리사 회의미래를위협하는가장큰요인중하나이다 생산가능인구의감 소는잠재성장률과매우강한상관관계를보이기때문에한국개발연 구원에서는이러한추세가지속되면 년이후 까지감소할것 으로예측하였다 이와같이출산율의감소는생산가능인구의감소로 이어지며 이는경제및사회분야등사회를유지시키는근본적인힘이없어짐을의미한다 < 표 2> 한국의연도별평균초혼연령추이 ( 단위 : 세 ) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 남자 30.5 30.9 31.0 31.1 31.4 31.6 31.8 31.9 32.1 32.2 32.4 여자 27.5 27.7 27.8 28.1 28.3 28.7 28.9 29.1 29.4 29.6 29.8 출처 : 통계청. (2015) 2014 혼인 이혼통계 - 지속가능한사회를유지하기위해저출산은국가차원에서반드시해 결해야하는과제중하나이다 이러한문제를극복하기위해 년 월정부는대통령직속으로 저출산고령사회위원회 를설립하여최 우선적으로노력해오고있다 그일환으로정부는출산장려정책을도 입하였는데 의료급여대상자에대한임신 출산진료비지원 산모 신 생아건강관리지원사업 고위험임산부의료비지원 해산급여 아동통합서비스지원 드림스타트 난임부부시술비지원등이있다 특히 년부터고위험산모에대한지원이확대될예정이며 난임부부에 대한지원도건강보험급여대상으로적용확대되어아이를낳고자하는부부들의난임시술에대한접근성이더개선될예정이다 1.4. 난임현황 - 우리나라의경우저출산은여러가지원인으로초래되고있지만 지속 적인결혼연령의증가 표 혼인율의감소 그림 와같은사회 환 경적인요인으로인한난임등생식능력저하및육아비증가로인한출산기피등이주를이룬다 - 그러나실제아이를원하는가정임에도불구하고아이를갖지못해 고통을받는부부들도많이있다 년우리나라유배우자가임기 여성의원발성난임률이 로난임진단수가매년 증가하고 있다 건강보험통계연보에의하면 년 만여명수준이던신규 여성난임진단자는 년 만여명 년 만여명 년 만여명으로해마다증가하고있으며 남성의경우도 년 만 천명에서 년 만 천명수준으로약 배가량늘어났다 6) 저출산고령사회위원회. http://precap.go.kr/poli_case_li.lo (cited by 9 Dec, 2016) 7) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원. ( 각연도 ). (2004-2014) 건강보험통계연보. < 그림 3> 한국의연도별총혼인건수및조혼인율추이 출처 : 통계청. (2015). 2014 혼인 이혼통계. 2. 중앙정부의난임부부지원사업현황 - 년 난임부부시술비지원사업 의도입을통해중앙정부는난임부 부들에대한지원을본격적으로시작하였다 이사업은정부에서조세 의재원을통해난임부부들의경제적부담을경감시키고자즉 월평균 이하의가구에인공수정은 만원범위 체외수정은 만원에 서 만원범위내에서난임시술비를지원하는것이다 년부터 는그범위를더욱확대하여가구소득 이하의경우체외수정비 는 만원까지지원하며 소득범위 이상에게도인공수정과체 외수정시각각 회당 만원 만원범위내에서 회까지지원받을 수있도록하였다 한편 중앙정부와는별개로지방자치단체 이하지 자체 마다지방비를확보하여본인부담의상당액또는전액을지원 하는지자체도늘어나고있다 8) 한국경제. 양평군, 저출산문제해결난임부부시술비지원확대, 2016.09.08. http://www.hankyung.com/news/app/newsview.php?aid=201609087934h (cited by 9 Dec, 2016) 노컷뉴스. 김천시, 난임부부시술비본인부담금전액지원. 2016.08.04. http://www.nocutnews.co.kr/news/4633119 (cited by 9 Dec, 2016) - 5 - - 6 -
- 난임지원사업에대한국가지원액 국비와지방비합산 은 년체 외수정 억원을시작으로 년 억원 년 억원으로감소 하다가 년 억원으로다시증가하였으며 같은해인공수정예 산이신규로 억원지원되었다 이후 년체외수정 억 과인 공수정 억 포함 억원에서 년 억원으로증가하였다 한 편 국가난임지원사업의경과는다음 표 과같다 이렇듯중앙 정부차원에서의난임시술지원건수는 년 만 천건 년 만 천건 년 만 천건이었다 - 정부는이러한난임지원사업과더불어전국민에대한보편적혜택을 위해 년 월부터난임시술에대해건강보험적용을실시할예정이다 보험적용은소득수준별로난임시술비 인공수정 신선배아 체외수정 동결배아체외수정등 에대해차등지원할예정 이다 - 하지만 중앙정부차원에서한의약난임지원사업은제외되어있는가 운데 호주 연구팀 등 이난임여성 에대한중의학서비스 한약처방 침술 와서양의학서비스 등양약처방 의효과비교에대한 개의무작위임상시험 논문을메타분석한결과 의비차비 가 로유의미하다고발표 그림 하여이에대해세계의주목을받고있다 < 표 3> 중앙정부의난임지원사업의현황 년도 2006 2009 2010 2011 2013 2014 Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 주요경과 체외수정시술비지원 ( 지원횟수 ) 2 회 ( 선정기준 ) 도시근로자월평균소득 130% 이하 ( 지원금액 ) 1 회당 150 만원 ( 기초수급자 255 만원 ) 범위내 체외수정시술비지원횟수및기초생활수급자지원금액확대 ( 지원횟수 ) 2 회 3 회 ( 기초수급자지원금액 ) 255 만원범위내 270 만원범위내 지원대상자확대및인공수정시술비신규지원 ( 선정기준 ) 도시근로자월평균소득 130% 전국가구월평균소득 150% 이하 ( 맞벌이부부지원확대 ) 건강보험료 ( 소득수준 ) 가낮은배우자보험료는 50% 만합산하여선정기준적합여부판정 ( 인공수정시술비 ) 1 회당 50 만원범위내 3 회까지신규지원 체외수정시술비지원금액및지원횟수확대 ( 지원횟수 ) 3 회 4 회 ( 지원금액 ) 1 회부터 3 회까지는 1 회당 150 만원범위내 ( 기초수급자 270 만원 ) 180 만원범위내 ( 기초수급자 300 만원 ), 4 회는 100 만원범위내 체외수정시술비 4 회차지원금액확대 (4 회차시술비 ) 100 만원범위내 180 만원범위내 Ÿ 체외수정시술비최대 6회차까지지원확대 ( 시술비구분지원 ) 신선배아 3회, 동결배아 3회로시술비지원확대 ( 동결배아미발생 ) 신선배아 4회까지지원 2015 Ÿ 체외수정시술비신선배아지원금액확대 ( 신선배아시술비 ) 1회당 180만원범위내 1회당 190만원범위내 2017 Ÿ 난임시술건강보험급여화 (10 월예정 ) < 그림 4> 난임여성의중의학 (TCM) 과서양의학 (Control, WM) 치료의효과비교 출처 : Ried et al. (2011). Efficacy of Traditional Chinese Herbal Medicine in the management of female infertility: a systematic review. Complement Ther Med 19(6):319-31 9) 보건복지부. (2016). 2016 년모자보건사업안내 10) 보건복지부. (2017). 2017 년도업무추진계획및보도자료 - 7 - - 8 -
3. 지자체한의약난임부부지원사업 3.1 지자체한의약난임부부지원사업의경과 - 년 월현재한의약난임부부지원사업은중앙정부차원에서지 원하는보건 정책 사업대신지방자치단체 이하동일한의미로 지자 체 또는 지방정부 라는용어와같이혼용함 별로난임부부에대한경 제적부담경감및지역인구늘리기와같은지방정부시책의일환으로시행되고있다 - 지방자치단체차원에서이러한지원사업을실시하는지역이몇개인 지 몇명의수혜자가있는지 얼마가지원되었는지에대한정확한자 료는없으며 다만지자체차원에서처음으로지원사업을시행한시기는 년부터로알려져있다 3.2 난임치료이용현황및정부지원요구도 - 2010 년난임부부의한의약진료이용률은진단전 진단후 로한의약진료에대한사회적요구도가높았다 - 난임치료또는임신보조를위해한방의료기관을이용한비율은 에달하며 난임부부의한의약난임치료에대한정부지원이필요하다고응답한비율은 이었다 < 표 4> 인공수정및체외수정시행전후한방진료이용률 Ÿ Ÿ 한방의료이용시기 ( 복수응답가능 ) 난임진단이후시술결정이전단계시술기관의시술권유후체외수정시술전단계 체외수정소계 % ( 명 ) 인공수정소계 % ( 명 ) 882 55.2 608 53.8 779 32.2 506 18.8 Ÿ 체외수정시술과병행 742 15.8 496 10.1 Ÿ 시술기관의시술권유후인공수정시술전단계 730 18.2 522 24.1 Ÿ 인공수정시술과병행 741 8.0 512 12.7 Ÿ 임신유지를위해 697 4.0 483 4.6 출처 : 황나미, 채수미, 장인순. (2015). 2014 년도난임부부지원사업결과분석및평가. 한국보건사회연구원. 3.4 의학및한의학난임치료비교 - 의학적난임치료와한의학적난임치료시일반적으로시행하는임상 검사와치료방법은다음과같다 < 표 5>. - 단, 의학적치료시에도혈액등임상화학검사를실시할수있지만, 한의학적치료시에반드시혈액및임신반응검사를시행하지않는 경우도있다. 3.3 의학시술과의병행 - 한국보건사회연구원의보고 (2014) 에의하면, 체외수정시술여성의 인공수정시술여성의 가한방진료를이용한것으로조사되었다 시술전 후로병행하여이용한시기는 표 와같았다 - 난임에대한원인은 원인불명 이체외수정대상자의경우 인 공수정시술대상자에서도 로가장많았다 이렇게의학적진단이어려운환자중상당수는한의약을이용할것으로추정된다 11) 이동녕, 최민선, 김동일. (2014). 한방난임치료의특성과결과에대한분석 -2011 년주요한의과대학부속한방병원및연구참여한의원을중심으로 -. 대한한방부인과학회지 27(4):69-87. 12) 황나미, 황정혜, 김지은. (2010). 저출산극복을위한불임부부지원사업현황과정책방향. 한국보건사회연구원. 13) 동국대학교한의과대학. (2013). 난임부부의한방의료기관이용실태및한방난임치료지원사업수요에관한설문조사연구. 14) 황나미, 채수미, 장인순. (2015). 2014 년도난임부부지원사업결과분석및평가. 한국보건사회연구원. < 표 5> 의학및한의학난임치료비교 필요한임상검사 치료방법 Ÿ 의학 정액검사 ( 남성 ), 자궁및난관검사 (HSG, HyCoSy, 복강경검사, 개복수술력 ) Ÿ 약물 (GnRHa, GnRHant), 체외수정 시 (IVF, ICSI, IVM 등 ) IVF: In vitro fertilization IVM: In vitro maturation ICSI: Intracytoplasmic sperm injection Ÿ Ÿ Ÿ 한의학 혈액, 임신반응검사및한방진찰병력, 산과력, 월경력, 월경통, 대하, 식욕, 소화, 갈증, 대변, 소변, 한열, 땀, 부종, 두면부, 흉부, 수면, 피부, 감정및전신증상 한약, 침, 구, 아로마, 약침, 추나요법등 - 9 - - 10 -
제 2 장연구의필요성및목적 2. 연구의목적 1. 연구의필요성 1.1. 한의약난임치료에대한잠재수요 - 일부지자체에서한의약난임지원사업이실시되어난임부부들의임 신성공에도움을주고있었다 하지만 자치단체장의의지및지역의 여건에따라사업의연속성및등록데이터베이스나사업결과의체 계적인관리가부족한현실이며 난임의진단및치료에대한한의학 적표준 안 관련지침의부재 효과성평가에대한기준도지역마다 상이하였다. 물론지자체별로한의약난임지원사업모형및성과지표가달라사업의객관성및전문성의결여도보고되고있다 - 대한한방부인과학회의발표에따르면 년기준전국적으로 개 한의원및한방병원을통해한의약난임치료가제공되고있었다 이는 자율조사에의한통계로서상당수한방의료기관이정확하게보고하 지않을수있기때문에현재에는전국적으로더많은한방의료기관에서시행되어질것으로예상된다 - 이렇듯한의약난임치료의경우현재는중앙정부의공식적인시범사 업이나건강보험과같은제도권내에서시행되고있지않기때문에 정확한실태를파악하기에한계가있지만 우리나라보건의료체계상한의약난임치료에대한잠재수요는상당하리라추정된다 따라서, 이번연구의목적은지자체별로실시하여오던한의약난임부부지원사업의실태를파악하고효과성을평가하는데목적이있다. 이를위한구체적인목표는, 1) 한의약난임부부지원사업을실시하는지자체, 수혜대상자및인원, 한방적처치내용등의실태를파악한다. 2) 체계적문헌고찰을통해지자체한의약난임부부지원사업에대한효과성을평가한다. 3) 지자체한의약난임부부지원사업수혜자를대상으로추적조사를실시하여임신율, 분만율등의효과성을평가한다. 4) 지자체한의약난임부부지원사업을위한행정적 임상적표준지침 ( 안 ) 을제시한다. 이를통해기존지자체난임부부지원사업의객관성을체계적으로규명하고 중앙정부의저출산대책관련지원방안의보건의료정책을위한기초자료를제공하고자한다 1.2. 모자보건전문가로서한의사역할강화 - 그간우리나라에서한의학은전통적으로임신등에관련하여많은역 할을해왔지만 오히려한의사 한방부인과전문의 는모자보건전문가 로서법적지위를인정받지못하였다 최근저출산등사회환경과여 건변화로한의사도 년 월개정된모자보건법 조에따라모 자보건전문가로서난임치료에기여할수있는법적 제도적장치가마련되었다. 세부적인법조문을보면 첫째 한의사도모자보건사업및가족계획사업에종사할수있는법적인근거가마련되었으며 둘째 동법 조의 에서보건복지부장관은 난임치료에관한의학 적 한의학적기준을정하여고시할수있다 라고규정하고있다. - 11 - - 12 -
II. 연구내용및방법 - 13 - - 14 -
II. 연구내용및방법 제1장연구추진체계및경과 1. 연구의추진체계 1.1. 연구진구성 1.2. 연구범위및수행절차 - 한의약난임부부지원대상자에대한추적조사를위한조사방법구축을위해난임의효과성에대한자료, 한방난임에대한관련자료를우선적으로고찰하였다. 이를바탕으로조사표설계, 대상자선정, 자료처리및분석등의추적조사를위한방법론적이론을확립하였고, - 또한기존의보고서및관련학술적문헌등을중심으로한의약난임치료에대한효과성및문제 개선점에대해체계적으로고찰하였다. - 이런수행절차로지자체한의약난임부부지원사업의효과성을체계적으로검증하여향후중앙정부시범사업의모델구축을위한기초자료를제공하고자하였다 < 그림 6>. - 이연구는연세대학교원주산학협력단에서주관하여보건정책평가전문가가총괄연구책임을맡았다. 한의약난임부부지원사업의효과성평가를위해보건관리및보건행정전문가가참여하였으며, 한의약난임지원표준지침개발을위해한방부인과및한방예방의학전문가가참여하였다. 원활한연구의진행을위해대한한의사협회중앙회, 부산지부및전북지부익산분회담당자들이자문단으로참여하였다 < 그림 5>. < 그림 5> 연구추진체계 < 그림 6> 연구범위및수행절차 - 15 - - 16 -
2. 연구의추진경과 제 2 장연구방법 - 연구의 2016년도추진경과는다음과같다. 연구결과보고서제출후민원내용에따른시정조치요청 ( 보건복지부 ) 으로수정 보완과정을준수하였다. <2016년추진경과 > Ÿ 9월 27일 : 착수보고회의 ( 보건복지부 ) Ÿ 10월 7일 : 1차연구진내부회의 ( 꽃마을한방병원 ) Ÿ 10월 14일 : 부산진구 / 해운대구보건소, 한의사회부산지부현장조사방문 Ÿ 10월 17일 : 전라북도익산시보건소, 한의사회익산분회현장조사방문 Ÿ 10월 22일 : 2차연구진내부회의 ( 꽃마을한방병원 ) Ÿ 10월 25일 : 부산시청현장조사방문 Ÿ 11월 4일 : 중간보고회의 ( 한국건강증진개발원 ) Ÿ 11월 6일 : 충청남도한의사회. 저출산극복 한의난임치료사업의발전방향 공청회참석 Ÿ 11월 30일 : 3차연구진내부회의 ( 조사방법최종논의 : 조사대상자모집단리스트, 설문조사지및조사수단, 사전설문조사실시등 ) Ÿ 12월 1~2일 : 전화설문조사위한웹베이스테스트페이지운영 Ÿ 12월 3일 : 전화설문및웹기반조사시작 Ÿ 12월 10일 : 설문조사종료 Ÿ 12월 16일 : 결과보고회의 ( 한국건강증진개발원 ) Ÿ 12월 20일 : 연구종료 <2018년추진경과 > Ÿ 2월 28일 : 시정조치요청에따른정책연구용역보고서수정완료 1. 지자체한의약난임부부지원사업의실태조사 실태조사는이연구의주요목적인한의약난임치료에따른임신및출산의결과를분석하고, 표준지침 ( 안 ) 마련에앞서구체적인연구방법설계를위한현황등을파악하는탐색적조사에해당한다. 1.1. 자료수집 1) 지자체보고서 - 지자체한의약난임부부지원사업에대한구체적인현황이파악된적이없기때문에, 연구팀에서는대한한의사협회, 대한한방부인과학회및관련전문가로부터현장방문을통한대면면접및서면 ( 이메일등 ) 자문을받아관련보고서및자료를수집하여기초현황및실태를파악하였다. 2) 학술논문 - 이외에 Google scholar, PubMed, 학술연구정보서비스등의검색사이트를이용하여 한의약난임 을주제로학계에보고한문헌을탐색하였다. 1.2. 현장방문 - 문헌으로정확히파악할수없는현장에서의진료상황, 지자체와대한한의사협회 ( 한의원및한방병원 ) 의업무체결현황, 대상자들에게지원하기까지의행정적사항등의사업과정을파악하기위해직접현장을방문하였다. - 지자체현장은기존문헌들을토대로현재사업을실시하고있는지자체중에서관련전문가의추천을받아 2개지역을선정한후사전유선연락을취해협조를받아방문하였다. - 17 - - 18 -
2. 여성난임의한의약치료에대한체계적문헌고찰 2.1. 개요 1) 여성난임의한의약치료에대해우리나라에서시행된연구들은대부 분실험실연구, 증례보고, 증례군연구, 후향적연구, 설문등이었다. 최근 21 개 ( 한의 ) 의료기관에서난임진료를받은 958 명의환자를조사 한결과 10), 한의난임치료후 25.8% 임신율을달성하였다고발표하였 다. 이연구에서참가여성의평균연령은 33.1 세, 평균치료기간은 11.3 주, 평균치료비용은 116 만원이라고보고하였다. 2) 현재까지국내에서수행된여성난임에대한전향적한의임상연구는 한건 15) 이며, 치료비용을제공해주는형태가아닌관찰연구의설계로 중도탈락자가많이발생하여당초기대한결과를얻지못하였다. 나머 지전향적연구들은지자체난임지원사업의일환으로수행되었다. 3) 따라서, 현재까지수행된지자체사업중결과보고서형태의출판자료 (4 개 ) 와논문형태로발표된문헌 (3 개 ) 을수집 ( 총 7 개 ) 하여난임여성에 대한한의약치료의효과성에대해평가하였다. 보고서를수정 보완하는 과정에서지자체사업의 3 개결과보고서를추가하여체계적문헌고찰 ( 총 10 개 ) 을하여별도로결과를제시하였다 16). 2.2. 문헌고찰방법 1) 지자체한의난임지원사업 - 지자체한의난임지원사업은 2009 년시험관아기시술에대한보조치 료의형태로대구광역시에서시작되었다. 이후전국적으로여러지자체 에서한의난임지원사업이시행되었다. 한의난임지원사업은보건소또 는대한한의사협회시도지부의주관하에 3 6 개월간한약, 침과뜸치 료를제공하였다. 15) Park JJ, Kang M, Shin S, Choi E, Kwon S, Wee H, et al. (2010). Unexplained infertility treated with acupuncture and herbal medicine in Korea. J Altern Complement Med 10:193 198. 16) 민원내용과관련하여연구보고서시정조치에따라수정실시, 공동연구진이참여하였던국내지자체한의약난임지원사업에대한리뷰논문 [Jo J, Kim TH, Hyun MK, Kim H, Kim DI. (2016). Traditional Korean medicine for female infertility: A review of results from infertility support programs in Korea. European J Integr Med 8(5):847-853] 을기반으로원저논문을확인하여일부데이터오류를수정 보완할뿐만아니라 2015 년이후추가적으로발표된 3 건의국내지자체한의약난임지원사업결과를 반영하였음. 2) 문헌선택 ( 포함및배제 ) - 대한한의사협회를통해 2009 년부터 2016 년까지수행된지자체한의 난임지원사업에대한정보와보고서를확보하였다. 이들중한의약 난임치료를통해난임여성의자연임신 17) 을평가하는전향적연구들 만을분석에포함하였다. 의학적난임시술과결합된형태의한의약 난임지원사업은평가에서제외하였다. - 난임은피임하지않고정상적인부부생활을하면서 1 년이상임신되 지않는것으로조작적으로정의 (operational definition) 하였고, 다음의 결과를보고한연구만을선택하였다 18). (1) 임신 : 임신반응양성혹은최소하나이상의임신낭이확인된 경우 ( 자궁외임신은제외 ) (2) 지속임신 : 임신 12 주에태아심박동이들린경우 19) (3) 분만 ( 생아출생 ): 임신의만 20 주이후살아있는태아 20) 의분만 3) 한의치료의종류 - 한의치료는한약, 침, 뜸또는이들의조합으로정의하였다. 4) 정보추출 - 각보고서와논문에대해검토하면서, 연구기간과대상자의선택 / 배제 기준, 중도포기자수, 추적관찰누락수, 난임의원인 ( 배란장애, 난관 요인, 자궁요인, 원인불명 ), 난임기간, 한의치료, 치료기간, 치료평가 지표, 이상반응등의정보를추출하였다. 임신결과추출과정중과거 사업의추적조사결과가이듬해보고서에기재된경우, 그결과를반영 하였다. 만약문헌기록이불충분하면교신저자에게이메일로연락하여 추가정보를수집하였다. 5) 평가지표 - 일차평가지표는분만율 ( 생아출생률 ) 이었다. 이차평가지표는임신율, 지속임신율 19), 이상반응보고여부였다. (1) 임신율 : ( 임신반응양성혹은최소하나이상의임신낭이확인 된임산부수 / 지자체한의약난임부부지원참여자수 ) x 100 (2) 분만율 ( 생아출생률 ): ( 임신의만 20 주이후출생한신생아수 / 지 자체한의약난임부부지원참여자수 ) x 100 17) 배란유도, 인공수정, 체외수정등의다른보조시술배제. 18) 대한산부인과학회. (2015). ( 넷째판 ) 산부인과학지침과개요. 군자출판사 의 p.151-154 참조. 19) 지자체한의난임지원사업에서만독자적으로사용한 ( 공동 ) 결과지표로제한적범주내에서인용. 20) 조산아 ( 임신의만 37 주미만에출생한신생아 ), 만삭아 ( 임신의만 37 주부터 41 주 6 일사이에출생한신생아 ), 만기후출생아 ( 임신의만 42 주또는그이후에출생한신생아 ) 를모두포함. - 19 - - 20 -
3. 지자체한의약난임부부지원사업대상자에대한추적조사 - 추적조사는지자체및해당대한한의사협회지부나분회에서보유하고있는기존의지원사업대상자등록데이터베이스 (DB) 화된자료에대한분석및기존에지원받았던대상자를추적하여임신및분만관련사항의설문조사를포함하였다 < 그림 7>. 2) 자료수집과개인정보보호 - 자료의공유및이관은개인정보보호법상민감한사안으로익명성을보장하여연구목적으로활용할수있도록사전동의서를제출한대상자에한해서정보를취득하였으며, 사전임상시험심사위원회의승인및보건복지부의공문발송등의행정적인절차를통해이루어졌다. 3.2. 추가설문조사 3.1. 기존등록데이터베이스 (DB) 수집및분석 1) 수집목적 - 일부지자체의경우한방난임치료전에대상자의채혈과더불어월경통지수 (measure of menstrual pain, MMP) 21) 와같은부인과적증상에대한임상자료를기존등록DB 자료로보유하고있었다. - 이에치료의부작용및안전성을검증하기위해대상자들에대한임상화학적자료 ( 혈액검사결과 ) 를분석하고, 임신여부외월경통과같은부인과적증상의개선효과가있었는지에대해서도분석하였다. 1) 조사대상 (1) 모집단선정 - 모집단선정을위해한의약난임부부지원사업을실시하는지자체현황을최우선적으로조사하였다. 현황조사는한국건강증진개발원에서사전에파악한지자체리스트를기반으로대한한의사협회의내부자료와교차검토하였으며, 인터넷웹검색을통해지원사업을실시하는지역 ( 지자체 ) 을추가로파악하였다. - 설문조사의특성상대상자의치료완료시기가오래되어과거의사실에대한정확하지않은기억으로인한오류가능성을배제하기위해 2014년도부터 2016년까지최근 3년간지원받은대상자를모집단으로설정하였다. (2) 추적조사대상자선정 - 지자체현황조사결과, 최근 3년간전국 12개광역자치단체에서이사업을실시하고있었으며, 각지원대상자의수는 2014년 381명, 2015 년 582명, 2016년 736명으로해마다증가하는추세였으며, 3년간총 1,699명이지원받았다 < 표 6>. - 이에최종추적조사대상자는 1,699명전수로선정하였다. < 그림 7> 추적조사의틀 21) 0-10 점으로 3 가지항목 7 문항으로조사하되 10 점에가까울수록월경통이심함. - 21 - - 22 -
< 표 6> 지자체한의약난임부부지원사업현황 * ( 단위 : 명 ) 시도시군구 2014 년 2015 년 2016 년합계 광주서구 - 20-20 대구 동구, 서구 - - 30 30 대전 서구 - - 10 10 부산 16개구군 125 250 215 590 울산 동구 30 32 32 94 중구 14 22 19 55 인천 남동구 30 30 30 90 서구 40 40 35 115 경기 김포시 20 10 10 40 성남시 20 20 20 60 수원시 30 28 30 88 고양시 - 15-15 안양시 - - 20 20 경남 일부시군 - - 60 60 경북 일부시군 - 33 33 66 전북 남원시 14 13 30 57 익산시 35 30 30 95 충남 천안시 - 20 50 70 서산시 - - 20 20 충북 제천시 23 19 30 72 청주시 - - 32 32 2016 년신규추진지자체 (8 개 ) : 충북청주, 충남서산, 대전서구, 전남담양, 경기안양, 대구동구, 북구, 서구 2) 설문조사방법 합계 381 582 736 1,699 (1) 전화조사, 웹기반조사병행 - 조사대상자들이비교적젊은연령대의난임을치료받았던가임기여 성으로서매우짧은설문조사기간이나대상자의주거주지의잦은이 동등의여건을고려하여설문조사는전화조사를기본으로하였다. - 부재중또는개인적인사정상전화통화가어려울경우스마트폰문 자메시지, 이메일등을통해웹기반조사를병행하였다. 즉, 사전구 축한구글웹서베이주소를알려주어대상자가직접추적조사 (https://docs.google.com/forms/d/e/1faipqlsejx3mqjruzc7klbydzidiklea wwph6u4ujsqyburq1vffe2q/viewform?c=0&w=1&usp=mail_form_link) 에참여할수있도록독려하였고 < 그림 8>, 응답한대상자에게는소정 의상품권을지급하였다. 하지만, 연락처 ( 전화번호 ) 가바뀌거나틀린 대상자들은조사자체를시행할수없었다. < 그림 8> 추적 ( 설문 ) 조사를위한웹기반홈페이지의초기화면 (2) 조사원선정 - 추적조사는모집단의전수조사를목표로하였기에연구팀에서조사 대상자들의모든개인연락처에대한사전확보가능성여부가개인정보 보호의문제와관련되어있었다. 즉, 사전개인정보동의에의해연락처 를제공하는지자체도있었으나, 일부지자체는그렇지못하였다. - 따라서, 연락처제공에법적인문제가없도록대상자를치료해주었던 해당의료기관의의료진이나지원해주었던보건소담당자 22) 가조사원으 로직접조사에참여하였다 23). 조사에참여한기관은 < 부록 1> 과같이 93 개한의원, 1 개한방병원및 1 개보건소였다. 22) 다른지역과는달리전라북도익산시보건소에서만난임부부지원자의등록을유일하게보건소에서직접주관하고있었기때문이다. 23) 법적인문제를배제하더라도조사항목이부인과적으로민감하여서즉, 보다용이하게불임또는난임여성의임신및분만관련사항을조사할수있도록정서적접근성제고를우선적으로고려하여조사원을선정하였다. - 23 - - 24 -
3) 추적 ( 설문 ) 조사시행 - 추적 ( 설문 ) 조사는 2016년 12월 3일부터 10일까지 8일동안각지자체별로조사원이해당대상자에게유선으로먼저연락을하여사전설명과동의를받은후전화조사또는웹기반조사의두가지방식을병행하여진행하였다. 4) 조사설문지개발및예비조사 (1) 설문지의문항구성 - 조사내용은환자정보, 임신및분만, 배우자정보에관한 3가지영역으로구분, 총 27문항으로구성하여설문지 ( 초안 ) 를개발하였다. ( 가 ) 환자정보에관한사항 - 생년월일, 실제결혼일, 불임또는난임진단여부, 진단을내린의료인 ( 의사 / 한의사 ), 불임또는난임의원인, 사업참여이전의학적시술 ( 배란유도, 인공수정, 체외수정 ) 경험여부와일시, 키와몸무게, 부인과적질환, 사업참여시기, 처치내용, 마지막으로처치받은시기, 사업참여이전까지의임신및출산력 ( 나 ) 임신및분만에관한사항 - 치료에따른임신결과, 치료시의학적시술병행여부, 분만결과 ( 다 ) 배우자정보에관한사항 - 남편의생년월일, 키와몸무게, 흡연및음주여부, 배우자질병 ( 환 ) ( 라 ) 부부생활에관한사항 - 처치기간중부부생활 (2) 예비조사 - 개발된설문지 ( 초안 ) 의적용가능성및완성도제고를위해현재이사업에참여하지않았던수도권지역에소재한한방병원 (2개) 의한방부인과에서진료를받고있는일부임산부를대상으로 2016년 11월말경에예비조사를시행하여최종설문지 < 부록 2 참조 > 를완성하였다. 5) 연구윤리심의 - 추적조사는연세대학교원주세브란스기독병원임상시험심사위원회 (IRB) 의승인 (CR316087) 을받아진행하였다. 4. 한의약난임부부지원사업의표준지침 ( 안 ) 개발 4.1. 표준지침 ( 안 ) 개발방법 - 한의약난임부부지원사업의표준지침 ( 안 ) 은일부공동연구진이한방 부인과전문의로주도적으로참여하여 2010 년과 2012 년에각각발표 한진료지침 24) ( 대한한의사협회저출산ㆍ고령화특별대책위원회주관 ) 과정책보고서 25) ( 보건복지부용역과제 ) 를핵심적으로참고하여개발되 었다. 우선공동연구진이표준지침 ( 초안 ) 을마련한후보건복지부관 계자, 대한한방부인과학회전문가, 지자체한의약난임부부지원사업 책임자및한의학정책연구원연구원등과연구기간에걸쳐자문과논 의를거쳐최종개발되었다. 4.2. 표준지침 ( 안 ) 의주요개발내용 1) 지원사업주체 - 기존의지자체한의약난임부부지원사업의시행으로인한각종보고 서 ( 문헌포함 ) 및이해당사자 ( 대한한의사협회지회및분회대표자, 참 여한의원원장, 광역및기초지방자치단체사업담당자등 ) 와의심층 면접에의해확보된정보를근거로한의약난임부부지원사업의주관 기관, 실시의료기관, 기술지원단및자문단에대한조직체계를검토 하였다. - 이때중앙정부차원에서지원사업을향후원활히시행할수있도록 의료기관지정방법, 참여보건의료인에대한기본및보수교육에대하 여추가검토한후위의사항을통합한지원사업흐름도 ( 안 ) 를제시하 되지원대상자의선정기준과선정방법에대한절차를포함하였다. 2) 한의약난임치료 : 진단과치료방법을중심으로 - 불임및난임에대한진단방법, 난임변증설문 ( 문항 ), 한약, 침구및 기타방법에따른치료지침, 그리고치료에따른평가방법등을제안 하였다. 24) 김동일. (2010). 난임한방임상진료지침. 대한한의사협회. 25) 이동녕, 김동일, 최민선. (2012). 한의약생식건강증진과난임치료제도마련을위한정책연구. 세명대학교 / 한국건강증진재단 ( 보건복지부 ). - 25 - - 26 -
III. 연구결과 - 27 - - 28 -
III. 연구결과 제1장지자체한의약난임부부지원사업실태 1. 한의약난임치료 1.1. 자료수집및현장방문 1) 자료수집 - 대한한의사협회, 대한한방부인과학회등관련기관들로부터협조를받아지자체별사업보고서를입수하였으며, 그지자체리스트는대구광역시, 부산광역시, 인천광역시, 경기도, 전북익산시, 충북제천시등이었다. 차이를보였다. 평균방문회수는 3~5 회였으며, 시술기간은 4 주에서 12 주정도로파악되었다 24). 2) 치료대상자특성 - 대상자중난임 불임포함 의원인은원인불명 이가장많은비중 을차지하였고 배란요인 난관및골반요인 의순이었다 한 의약난임치료를받은대상자 명중 명은 양 의학적 치료를받 은경험이있어실제적으로상당수의난임자들은임신을위해모든노력을다하는 즉의학및한의약서비스를복합이용하고있었다 3) 난임치료의내용 - 한의약난임치료의경우약제 침 뜸등다양한한의학적치료법을병행하여제공하였다 약제의경우온경탕 조경종옥탕 보허탕가미 육린주 보익탕등이다빈도로처방되었으며 침치료의경우삼음교 합곡 족삼리 태충 관원등이고빈도혈위였다 뜸의경우관원 기해 중극 삼음교등이다빈도로시술되는혈위였다 그림 2) 현장방문 - 현장방문은기존문헌들을토대로현재지원사업을실시하고있는지자체중에서관련전문가의자문을받아대표적인몇지역을파악하였다. 이에공식방문예정지역은기초자치단체차원에서가장처음지원사업을시작한전북익산시와광역자치단체차원에서전지역을실시하고있는부산광역시를선정하였다. - 연구팀은사전연락및협조를통해해당관청 ( 시청및보건소 ) 과대한한의사협회 ( 지부, 분회 ) 를각각방문하여사업실무자들을면담하고필요한자료를수집하였다. 1.2. 한의약난임치료의내용 1) 치료비용과방문횟수 - 일부연구보고서에의하면, 한의약난임시술은대략 120만원내외 ( 총시술액은약 247만원으로추정되어대략총비용의절반정도 ) 지원되어불임, 난임, 단순임신희망등환자의상태에따라시술비는큰 26) 이하 의학적 으로통칭 < 그림 9> 한의약치료시다빈도처방약제와혈위 - 29 - - 30 -
2. 지자체한의약난임부부지원사업 2.1. 지원사업의주요내용 1) 지원사업의대상선정기준및치료내용 - 중앙정부차원의의학적난임사업의체계적인가이드라인 표 과는 달리한의약난임부부지원사업은다양한지역여건에따라지자체마 다현재까지자발적으로또는산발적으로시작된사업이기때문에 대상자선정기준 한의약지원액등의세부내용은각지자체별로매우상이하였다 < 표 8> - 한의약난임지원사업은한의계와지자체가긴밀히협조해야하기에 한의과대학이있는지역또는한의약산업이잘발달된전북익산 충북제천및부산광역시등에서시작하여꾸준히시행되고있었다 - 1 인당평균지원금액은 87 만원에서 250 만원으로지자체마다다르며, 지원대상은만 38 세이하, 만 40 세이하, 만 42 세이하, 그리고만 44 세이하로구분할수있었다. - 거의대부분의지자체가지원대상자를월평균소득 150% 이하로제한 하되, 특히대상자선정에있어연령을고려 27) 하고있었다. 이러한이 유는한정된재정으로기초지자체별 2~15 명내외로예정하기에저소 득층또는치료효과가더클것으로기대되는난임여성을대상자로 선정하고있었다. - 한의약난임치료시지자체차원에서양한방협진모델을시행하는 곳을확인하기란어려웠다. 다만, 현행법상임신을공식적으로확인하 기위해서는의학적진단이반드시필요하기때문에임신확인이어 떠한방식으로이루어지고있는지에대해서기존문헌검토또는보 건소와한방의료기관에문의를하는방식으로조사를하였다. 즉, 임 신여부를대상자의자가보고, 보건소또는의료기관에제출된임신확 인서, 그리고보건소전산시스템에이미등록된임산부정보등의세 가지방법으로확인하였다. - 해당지역내희망자가등록시산부인과병의원을통해발부된임신 확인서를관할보건소또는지정한방의료기관에첨부하여제출하고 있기에, 치료과정에서의실제적인협진이이루어지는지알수없었다. - 하지만참여의료기관 한의원 의난임치료를위한한의약처방내용은대부분앞서설명한 그림 의내용에해당하였다 < 표 7> ( 의학적 난임지원사업작성시필요행정절차 작성서류 난임부부지원사업 ( 체외수정, 인공수정 ) 시술기관지정신청서 난임부부지원사업 ( 체외수정, 인공수정 ) 시술기관인력현황 인공수정지원사업시술기관지정신청서 인공수정시술시설, 장비및인력등현황 인공수정시술기관지정체크리스트 내용 Ÿ 배아생성의료기관용 ( 기관명, 승인 Ÿ Ÿ Ÿ 번호등 ) 보건복지부출산정책과제출 의료인력현황 ( 직종, 성명, 생년월 일등 ) 의료기관정보 ( 주소, 대표자, 담당 자등 ) Ÿ 시설현황 ( 정액체취실, 진료실등 ) Ÿ Ÿ 장비현황 ( 초음파기기, 현미경, 정 자분리 / 검사장비등 ) 인력현황 ( 의사, 간호사, 간호조무 사등 ) Ÿ 정액검사 / 정자처리방법 Ÿ 시설현황, 인력현황, 장비현황, 기타사항을별도의체크리스트로 작성 체외수정시술기록지 Ÿ 환자이름, 병록번호, 시술명 Ÿ 처치 (medication, LH/FSH, 체외수정 / 인공수정시술의학적기준가이드라인 Ÿ Ÿ Ÿ endometrium 등 ) 시술결과 Pregnancy Follow up < 부록 3-1/ 부록 3-2> 참조 27) 실제적으로일정이상의연령 ( 고령 ) 의여성에서는난임에대한치료의효과가급격히떨어진다. - 31 - - 32 -
< 표 8> 지자체한의약난임부부지원사업의선정기준현황 시도시군구대상연령 1 인당평균지원액 ( 원 ) 임신확인 / 협진여부 광주서구만 40 세이하 1,500,000 자가보고 대전서구만 38 세이하 - 자가보고 부산 16 개구군만 44 세이하 2,000,000 임신확인서 울산동구만 44 세이하 2,000,000 임신확인서 중구만 44 세이하 2,300,000 임신확인서 인천남동구만 44 세이하 1,500,000 자가보고 서구만 42 세이하 870,000 자가보고 경기김포시만 38 세이하 1,300,000 임신확인서 성남시만 44 세이하 1,300,000 임신확인서 수원시만 44 세이하 1,500,000 임신확인서 고양시만 38 세이하 1,500,000 임신확인서 안양시만 44 세이하 1,800,000 임신확인서 경남일부시군만 44 세이하 1,000,000 자가보고 경북일부시군만 40 세이하 2,000,000 임신확인서 전북남원시만 44 세이하 1,800,000 보건소임산부등록 익산시만 38 세이하 1,800,000 임신확인서 충남천안시만 38 세이하 2,500,000 임신확인서 서산시만 44 세이하 2,000,000 자가보고 충북제천시만 44 세이하 1,000,000 보건소임산부등록 비고 청주시만 40 세이하 1,000,000 자가보고 2) 지자체사례 - 전북익산시는 년부터보건소와대한한의사협회익산분회가업무 협약을체결하여만 세이하난임여성을대상으로매년 명내외 를지원해왔다 시행초기한의약난임치료대상자선정시기존 의 학적 난임부부지원자로제한하였다 하지만 년이후기존난임 부부지원대상자가자원할경우한방진료를통해선정기준에해당 하면한의약치료를병행하도록포함시켰으며 지원액은 인당평균 만원정도였다 현재까지지원대상자등록을보건소가주관하고있었다 - 충북제천시는 년부터만 세이하의난임여성을대상으로매년 명내외를선정하여 인당 만원이내에서지원하고있었다 한편 제천시는 년전국최초로 한방난임치료비지원에관한조 례 를제정 하여난임에대한한방치료지원의지속성을확보한바있다 부산지역은 년부터부산광역시와대한한의사협회부산지부가업무 협약을체결하고관내 개의모든구 군을대상으로한의약난임치 료를지원해오고있다 대상은사업초기에부산시거주만 세이하 난임여성으로시작해서 현재는만 세이하로그범위를확대하였 다 인당평균 만원의치료비를지원 표 하였으며 년까지약 여명의난임부부들이혜택을받았다 Ÿ 지원금액은치료에소요된총경비가아닌, 본인부담금을제외한지자체및한방의료기관의지원금을말함 Ÿ 지방정부지원 / 협회부담비율 : - 경기도성남시경우 : 본인부담금 30만원 + 한방의료기관 30만원 + 지자체 100만원 ( 총 160만원 ) - 경기도수원시경우 : 본인부담금 30만원 + 한방의료기관 50만원 + 지자체 100만원 ( 총 180만원 ) Ÿ 임신확인서는산부인과병의원에서발급한증명서를말함 28) 자치법규정보시스템. http://elis.go.kr/ (cited by 9 Dec, 2016) - 33 - - 34 -
2.2 한의약난임부부지원사업의효과 제 2 장여성난임의한의약치료에대한체계적문헌고찰결과 1) 임신성공 - 기존지자체별로발행한지원사업결과보고서 관련문헌및한의학계 관련전문가의견해를종합하면 한의약난임치료의임신율 ( 또는임신성공률 ) 은 로추정된다 - 중앙정부의난임부부시술비지원사업에서대상자의시술당임신율 은체외수정 32.4%, 인공수정 13.5% 이며, 출산성공률은체외수정 인공수정 정도로보고되었다 - 지자체한의약난임부부지원사업의경우지역마다사업모형, 대상자 및결과지표가서로다르기때문에결과의객관성또는표준화에대 한전문적인인증이추후필요로하였다. 2) 자연스러운임신가능 30) - 한의약난임치료의핵심은임신이잘되지않는원인을근본적으로 한의학적으로파악하여그원인을교정시켜임신의근간이되는생식 내분비기능을보강하며 더불어난임부부의건강 잠재임신능력 을되찾아정상적이면서도자연스러운임신이가능하도록하는데있다 - ( 현재까지 RCT 연구들이시도된적이없어 ) 난임치료에대한의학과 한의약치료효과의직접적비교는어렵겠지만 상대적으로임산부가 느끼는신체적고통이한의약난임치료에서더적다고알려져있다 - 이렇게비침습적이며 최소개입을통한부부간의자연적임신의유도가한의약난임치료가갖는보완대체적서비스 의특성이라고할수있다 1. 문헌탐색 1.1. 문헌요약 - 7개지원사업의총 324명이포함되었는데, 그중 3개의사업은대한한방부인과학회지에논문 32)33)34) 으로출판되었고, 4개의사업은보고서 35)36)37)38) 로발간되었다 < 표 10, 표 12>. - 수정 보완과정에서지자체사업의 3개결과보고서 39)40)41) 를추가하여체계적문헌고찰 ( 총 10개 ) 에포함된사업과연구대상자의특성을별도로 < 표 9> 와 < 표 11> 에요약하였다. 그결과 2개광역지방자치단체및 4개기초지방자치단체 ( 부산광역시, 경상북도, 고양시, 광주광역시, 익산시, 제천시 ) 에서시행한 10개사업연도지원사업의총 648명이참여하였는데, 모두단면연구 ( 전향적추적조사연구 ) 였으며, 추적기간중 66명탈락, 4명추적실패로 578명이포함되었다. 1.2. 참여 ( 지원 ) 대상자 - 지자체사업에참여한대상자들은 26 43세범위였고, 평균 33 34세의여성이었다. - 난임의유형이기술된 9개의사업, 568명중 379명 ( 약 66.7%) 이일차성난임이었다. - 난임기간은 3년에서 4.5년이었지만, 10개사업중 4개의사업에서보고하지않았다. - 부산시사업에서만난임원인에대해보고하지않았고, 조성희 (2015) 의논문을제외한다른사업들에포함된대부분대상자들은원인불명난임이었다. 29) 보건복지부. (2015). 2014 년난임부부지원사업결과보고서. 30) 대한한방난임학회홈페이지. http://www.okinfertility.org (cited by 9 Dec, 2016) 31) 대한한의사협회부산지부. (2016). 한방난임치료사업추진개요. 32) Jeong JC, Choi MS, Yoon SH, Kim DI. (2015). Analysis of the result of Korean medicine treatment for female subfertility using herbal medicine, acupuncture and moxibustion treatment. J Korean Med 36:1-7. / 안인숙, 김동일, 최민선, 장석우, 정재철. (2013). 한방난임치료시범사업에참가한여성의임신성공에영향을미치는요인에관한연구. 대한한방부인과학회지 26:73 84. 33) 조성희. (2015). 여성난임환자 20 례의임상결과보고. 대한한방부인과학회지 28:109-119. 34) 남은영, 유수정, 김형준. (2015). 제천시한방난임치료지원사업에관한연구. 대한한방부인과학회지 28:120 132. 35) 부산시, 부산시한의사회. (2014). 2014 년도한방난임치료비지원사업결과보고서. 36) 익산시보건소, 익산시한의사회. (2013). 2013 한방난임치료비지원사업결과보고서. 37) 익산시보건소, 익산시한의사회. (2014). 2014 한방난임치료비지원사업결과보고서. 38) 익산시보건소, 익산시한의사회. (2015). 2015 한방난임치료비지원사업결과보고서. 39) 부산시, 부산시한의사회. (2015). 2015 년도한방난임치료비지원사업결과보고서. 40) 익산시보건소, 익산시한의사회. (2016). 2016 한방난임치료비지원사업결과보고서. 41) 경상북도한의사회. (2016). 2015 년도경상북도한방난임치료비지원사업결과보고서. - 35 - - 36 -
1.3. 난임치료의중재법 - 광주시사업 33) 만제외하고, 다른지자체에서는한약, 침, 뜸의복합중 재를사용하였다. 한약과침치료방법은지자체마다차이가있었다. 특히 2014 년부산시사업 35) 에서는조경종옥탕을가장많이처방하였다. - 고양시사업 32) 에서는생리주기에따른한약치료를처방하였다. 즉, 대상 자의생리주기를감안하여난포기에는조경종옥탕가미방을, 황체기에는 수태환가감방을각각제공하였다. - 참가자의변증에따라개별한약을처방한일부지역도있었다. - 한약복용기간은두지역 (4 개월, 6 개월 ) 을제외하고모두 3 개월이었다. - 침치료의주된경혈은관원 (CV4), 기해 (CV6), 삼음교 (SP6), 자궁 (Ex-CA1) 이었다. 침치료기간은 3 개월에서 9 개월로다양하였다. 1.4. 효과평가지표 1) 일차평가지표 - 분만율 ( 생아출생률 ) : 4 개사업에서치료에따른분만율을산출하였다. 분만율범주는 20.0%~26.7% 였고, 평균분만율은 23.3%(120 명의난임여 성중 28 명분만 ) 였다. 2) 이차평가지표 (1) 임신율과지속임신율 : 6 개지역에서임상적측면의임신율은 16.1~ 26.6% 였고, 평균임신율은 24.9%(277 명의난임여성중 69 명이임상적 임신으로진단 ) 였다. 또한, 5 개의지역에서지속임신율은 10.5~24.0% 였고, 평균지속임신율은 18.6%(236 명의난임여성중 44 명이지속임 신함 ) 였다 42). (2) 이상반응보고 : 전체중 2 개의문헌에서만이상반응을보고하였다 ( 나 머지 8 개의문헌에서는이상반응에대한기술이없었다 ). 이상반응으 로는한약치료후 1 명이속쓰림, 2 명이변비를호소하였고, 침치료 후 1 명이오심을보고하였으나경미하였으며, 그외에임상적으로우 려할만한심각한이상반응은없었다 32). 또한 1 개의문헌 41) 에서는한 약치료후 1 명이피부소양증을호소하였다. 특히 8 개의지자체사업 에서는한의약치료전후간기능검사를시행하였는데, 전후유의한 차이가없었다. 익산시의두개의보고서 (2014, 2016) 에서는한의약치 료후간기능수치가약간상승되었다고보고하였으나, 정상범위였다. 42) 10 개사업에서의임신율의범주는 16.1%~27.0% 였고, 평균임신율은 23.4%(578 명의난임여성중 135 명이임신으로진단 ) 였다. 2. 문헌평가 2.1. 주요결과 - 10 개사업에대한체계적문헌고찰결과, 3 개월에서 6 개월간의한의약 난임치료후평균임신율은 23.4%, 평균분만율은 23.3% 로각각평가 되었다 ( 표 11). - 치료전후로시행한간기능검사결과를볼때유의한차이가없었다. 2 개지역에서만경미한부작용을보고하였다 ( 표 9 참조 ). 2.2. 타치료와비교 - 체계적문헌고찰에포함된사업들은대조군이없는단면연구 ( 추적조 사 ) 였기때문에한의약난임치료에대한효과를 2 가지방식으로검토 하였다. 하지만, 임신율은대상자의특성 ( 난임의원인, 난임의기간, 참가자의연령 ) 에따라상당히차이가날수있기때문에해석에는 주의가필요하다. 1) 기대요법과의비교 - 원인불명난임부부중자연임신에대한예후가좋은편인부부들을 6 개월간추적관찰한결과, 27% 의지속임신율을보였다. 이들의평균 연령이 33 세, 평균난임기간이 2 년, 그리고일차성난임이 77% 였다 43). - 우리나라지자체난임사업과비교시젊고, 평균난임기간이짧은여 성들이므로상대적으로높은지속임신율을보인것으로추정된다. 또 한전체지자체난임사업에참여한여성 578 명중 245 명 (42.4%) 이인 공수정에, 153 명 (26.5%) 이시험관아기시술에실패한경험이있었다. 2) 인공수정시술과의비교 - Diamond 등 44) 은원인불명난임부부에게 4 회의과배란을통한인공수 정시술의누적임신율을관찰하였다. 성선자극호르몬의경우 35.5% 임신율과 32.2% 분만율, 클로미펜의경우 28.3% 임신율과 23.3% 분만 43) Custers IM, van Rumste MM, van der Steeg JW, van Wely M, Hompes PG, Bossuyt P, et al. (2012). Long-term outcome in couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis initially randomized between expectant management and immediate treatment. Human Reproduction 27(2):444-450. 44) Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, Alvero R, Robinson RD, Casson P, et al. (2015). Assessment of multiple intrauterine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial: baseline characteristics, Fertil Steril 104(4):962 973. - 37 - - 38 -
율, 레트로졸의경우 22.4% 임신율과 18.7% 분만율을각각보고하였였다. 이들대상자의평균나이가 32.2세, 난임기간이약 35개월이었다. - 전반적으로 4회의인공수정을통한생아출생률이 3-6개월의한의약난임치료의생아출생률과유사하다고평가할수있다. 3) 소요비용과의비교 - 경제성평가는의료기관의관점에서비교하였다. 교통비와생산성소실과같은간접비용과사회적비용등은포함하지않았다. 난임지원사업에서보고된한의난임치료의비용을한국보건사회연구원 45) 에서발표한인공수정과시험관아기시술의비용과간접비교하였다. - 30~34세의여성에서 1회의과배란-인공수정과 1회의시험관아기시술의생아출생률은각각 12.1%( 총평균비용약 57만원 ~139만원 ), 32.2% ( 총평균비용약 299만원 ~436만원 ) 였다. 한편, 실제환자인터뷰조사에서응답여성의체외수정시술비의총비용은평균 436만원이었다. 2013년전체시술비지원건의평균체외수정시술비는 체외수정시술확인서 를통해분석한결과, 267만원이어서응답여성의시술비용이 1.6배더높았다 46). - 3 6개월의한의난임치료의평균분만율은 23.3%( 표 11 참조 ), 3개월의평균비용은 180만원이었다. - 따라서상기결과만으로는인공수정이나시험관아기시술에비교해서 (3개월) 한의약난임치료가비교우위또는열등한임상치료라기보다는보완대체적의료서비스로판단된다. 추후비용-효과분석을위해서는경제성평가모형구축뿐만아니라구체적인자료수집이더필요할것으로보인다. 45) 황나미, 장인순, 박승미, 채수미. (2013). 2012 년도난임부부지원사업결과분석및평가. 한국보건사회연구원. 46) 보건복지부. (2014). 2013 년도난임부부지원사업결과분석및인공수정급여화방안. - 39 - < 표 9> 분석대상사업 * 의주요특성 (Ⅰ) 1저자 ( 연도 ) 지역 기간 참여자 ( 명 ) 치료 탈락 / 추적 실패 ( 명 ) 남은영등 (2015) 정재철등 (2015) 조성희 (2015) 익산시 (2013) 익산시 (2014) 익산시 (2015) 익산시 (2016) 제천시 2013.3-2015.4 고양시 2011.7-2012.6 치료기간 ( 개월 ) 결과지표 이상반응 39 한약, 침, 뜸 4/4 NR 임신율보고되지않음 32 한약, 침, 뜸 7/0 6 임신율, 광주광역시 2014.2-7 20 한약, 침 1/0 한약 : 3, 생아출생률 임신율 침 : 3-6 익산시 2013.3-8 30 한약, 침, 뜸 0/0 3 임신율, 생아출생률 익산시 2014.1-12 35 한약, 침, 뜸 0/0 3 임신율, 생아출생률 익산시 2015.1-12 30 한약, 침, 뜸 0/0 3 임신율, 한약 : 속쓰림 1 명, 변비 2 명침 : 오심 1 명 ( 심각한이상반응없음 ) 간기능검사이상없음 보고되지않음 간기능검사이상없음 간기능검사변화는있으나정상범위내임 간기능검사이상없음 생아출생률 익산시 2016.1-12 30 한약, 침, 뜸 0/0 4 임신율 간기능검사변화는있으나 정상범위내임 경상북도 (2015) 경상북도 2015.4-12 33 한약, 침, 뜸 0/0 3 임신율 피부소양증 1명. 간기능검사이상없음 부산광역시 (2014) 부산광역시 2014.4 7 138 한약, 침, 뜸 12/0 한약 : 3, 침 : 3-9 임신율 간기능검사이상없음 부산광역시 (2015) 부산광역시 2015.3 10 261 한약, 침, 뜸 42/0 한약 : 3, 총계 648 66/4 침 : 3-9 임신율 간기능검사이상없음 * 분석대상사업은 2016 년까지의지자체한의약난임부부지원사업에관한기존보고서 (7 개 ) 및문헌 (3 개 ) 만을대상으로함. NR: Not reported - 40 -
< 표 10> 분석대상사업의주요특성 (Ⅱ) 1저자 ( 연도 ) 지역 기간 참가자 ( 명 ) 치료 탈락 / 추적 실패 ( 명 ) 치료기간 ( 개월 ) 결과지표 이상반응 남은영등 (2015) 정재철등 (2015) 조성희 (2015) 익산시 (2013) 제천시 2013.3-2015.4 고양시 2011.7-2012.6 광주시 2014.1-2014.3 익산시 2013.3-2013.8 39 한약, 침, 뜸 32 한약, 침, 뜸 4/4 NR 임상적임신율, 지속임신율 20 한약, 침 1/0 한약 : 3, 30 한약, 침, 뜸 보고되지않음 7/0 6 생아출생율 한약 : 속쓰림 1명, 변비 2명침 : 오심 1명심각한이상반응없음. 간기능검사이상없음 침 : 3-6 지속임신율 0/0 3 임상적임신율, 생아출생율 보고되지않음 간기능검사이상없음 익산시 (2014) 익산시 2014.1-2014.2 35 한약, 침, 뜸 0/0 3 임상적임신율, 지속임신율, 생 간기능검사변화는있으나정상범위내임 아출생율 익산시 (2015) 익산시 2015.1-2015.12 30 한약, 침, 뜸 0/0 3 임상적임신율간기능검사이상없음 부산시 (2014) 부산시 2014.4 2014.7 138 한약, 침, 뜸 12/0 한약 : 3, 침 : 3-9 임상적임신율, 지속임신율 간기능검사이상없음 * 분석대상문헌은지자체한의약난임부부지원사업에관한기존보고서 (4 개 ) 및문헌 (3 개 ) 만을대상으로함. - 41 - < 표 11> 분석대상사업 * 참여자의특성및임상결과 (Ⅰ) 1 저자 ( 연도 ) 남은영등 (2015) 연구설계 단일군전향적관찰연구 연령 ( 세 ) 33.69 ± 4.51 BMI (kg/m 2 ) 23.4 ± 4.07 난임기간 42.56 ± 26.51 ( 개월 ) 선정기준 / 배제기준 44 세미만의원인불명또는배란장애 /NR 참여자 난임유형 ( 일차성 / 이차성 / 소계 ) 난임원인 ( 명 / 소계 ) 과거양방시술실패경험 ( 인공수정 / 시험관아기 / 소계 ) 생아출생률 명 / 소계 (%) 임신율 NR 원인불명 (31/31) (10/12/31) - 5/31 (16.1) 정재철등 (2015) 단일군전향적관찰연구 33.00 ± 2.18 21.42 ± 4.39 NR 38 세미만의원인불명또는배란장애 / 호르몬이나신경정신과약물복용중인자 ; 다낭성난소증후군 ; 남성난임 (19/13/32) 원인불명또는배란장애 (32/32) (NR/14/32) 6/25 (24.0) 6/25 (24.0) 조성희 (2015) 익산시 (2013) 익산시 (2014) 익산시 (2015) 익산시 (2016) 경상북도 (2015) 부산광역시 (2014) 부산광역시 (2015) 단일군전향적관찰연구 단일군전향적관찰연구 단일군전향적관찰연구단일군전향적관찰연구단일군전향적관찰연구 단일군전향적관찰연구 단일군전향적관찰연구 단일군전향적관찰연구 33.55 NR NR 40 세미만의난임 / 남성난임 (15/5/20) 33.17 ± 2.51 33.31 ± 2.85 33.42 ± 2.61. 34.33 ± 3.12 21.97 ± 3.76 21.43 ± 2.93 22.31 ± 4.08 23.15 ± 4.85 4.05 ± 2.29 ( 년 ) 4.55 ± 3.14 ( 년 ) 3.18 ± 1.91 ( 년 ) 2.99 ± 1.84 ( 년 ) 38 세미만의난임 / 다낭성난소증후군 ; 자궁내막증 ; 조기난소부전 ; 나팔관폐색 ; 골반염의과거력 ; 남성난임 (23/7/30) 38 세미만의난임 /NR (24/11/35) 38 세미만의난임 /NR (24/6/30) 38 세미만의난임진단서제출자 /NR (26/4/30) 33.4 22.43 48.2 ( 개월 ) 40 세미만의난임 / 남성난임 (29/4/33) 34.39 ± 2.64 21.92 ± 3.08 NR 33.87 21.51 NR 38 세미만의난임 /1 년안에호르몬복용자 ; 신경정신과문제있는자 44 세미만의기질적질환이없다고진단된난임 /1 년안에호르몬혹은약물복용자 ; 신경정신과문제있는자 원인불명 (6/20), 난관및복막 요인 (5/20) **, 배란장애 NR - 2/19 (21.1) (6/20) **, 자궁요인 (3/20) ** 원인불명 (27/30), 배란장애 (1/30), 난관요인 (1/30), 자궁요인 (1/30) 원인불명 (28/35), 난관및복막요인 (3/35), 배란장애 (2/35), 자궁내막증 (1/35), 난소기능저하 (1/35) 원인불명 (27/30), 난관요인 (1/30), 배란장애 (2/30) 원인불명 (27/30), 난관요인 (2/30), 자궁요인 (1/30) 원인불명 (29/33), 우측난관절제 (1/33), 자궁내막증 (1/33), 배란장애 (1/33), 갑상선기능저하 (1/33) (15/7/30) 7/30 (23.3) 8/30 (26.7) (16/15/35) 7/35 (20.0) 9/35 (25.7) (9/5/30) 8/30 (26.7) 8/30 (26.7) (12/8/30) - 8/30 (26.7) (19/8/33) - 8/33 (24.2) (107/24/131) NR (66/31/138) - 34/126 (27.0) (112/115/227) NR (98/53/219) - 47/219 (21.5) 총계 379/189/568 245/153/578 28/120(23.3) * 분석대상사업은 2016 년까지의지자체한의약난임부부지원사업에관한기존보고서 (7 개 ) 및문헌 (3 개 ) 만을대상으로함. NR: Not reported ** 원저에근거하여난관및복막요인 / 자궁요인, 배란장애 / 자궁요인간의복합된경우각각 3 명씩총 6 명을자궁요인대상자수 (9 명 ) 에서제외함. 135/578 (23.4) - 42 -
< 표 12> 분석대상사업참여자의특성및임상결과 (Ⅱ) 1 저자 ( 연도 ) 연구디자인 나이 ( 세 ) BMI (kg/m 2 ) 난임기간 선정기준 / 배제기준 참가자 난임유형 ( 일차성 / 이차성 / 합계 ) 난임원인 ( 명 / 합계 ) 과거양방시술실패경험 ( 인공수정 / 시험관아기 / 합계 ) 생아출생율 지속임신율 명 / 합계 (percent) 임상적임신율 남은영등 (2015) 단일군전향적관찰연구 33.69 ± 4.51 23.4 ± 4.07 42.56 ± 26.51 ( 개월 ) 44 세미만의원인불명또는배란장애 / 보고안됨 보고안됨원인불명 (31/31) (10/12/31) 5/31 (16.1) 5/31 (16.1) 정재철등 (2015) 단일군전향적관찰연구 33.00 ± 2.18 21.42 ± 4.39 보고안됨 38 세미만의원인불명또는배란장애 / 호르몬이나신경정신과약물복용중인자 ; 다낭성난소증후군 ; 남성난임 (19/13/32) 원인불명또는배란장애 (32/32) (NR/14/32) 6/25 (24.0) 6/25 (24.0) 6/25 (24.0) 조성희 (2015) 단일군전향적관찰연구 33.55 21.42 ± 4.39 보고안됨 40 세미만의난임 / 남성난임 (15/5/20) 원인불명 (6/20), 난관및복막요인 (5/20), 배란장애 (6/20), 자궁요인 (9/20) 보고안됨 2/19 (10.5) 익산시 (2013) 단일군전향적관찰연구 33.17 ± 2.51 21.97 ± 3.76 4.05 ± 2.29 ( 년 ) 38 세미만의난임 / 다낭성난소증후군 ; 자궁내막증 ; 조기난소부전 ; 나팔관폐색 ; 골반염의과거력 남성난임 (23/7/30) 원인불명 (27/30), 배란장애 (1/30), 난관요인 (1/30), 자궁요인 (1/30) (15/7/30) 7/30 (23.3) 8/30 (26.6) 익산시 (2014) 단일군전향적관찰연구 33.31 ± 2.85 21.43 ± 2.93 4.55 ± 3.14 ( 년 ) 38 세미만의난임 / 보고안됨 (24/11/35) 원인불명 (28/35), 난관및복막요인 (3/35), 배란장애 (2/35), 자궁내막증 (1/35), 난소기능저하 (1/35) (16/15/35) 6/35 (17.1) 7/35 (20) 9/35 (25.7) 익산시 (2015) 단일군전향적관찰연구 33.42 ± 2.61. 22.31 ± 4.08 3.18 ± 1.91 ( 년 ) 38 세미만의난임 / 보고안됨 (24/6/30) 원인불명 (27/30), 난관요인 (1/30), 배란장애 (2/30) (9/5/30) 7/30 (23.3) 부산시 (2014) 단일군전향적관찰연구 34.39 ± 2.64 21.92 ± 3.08 보고안됨 38세미만의난임 / 1년안에호르몬복용자 ; 신경정신과문제있는자 * 분석대상문헌은지자체한의약난임부부지원사업에관한기존보고서 (4 개 ) 및문헌 (3 개 ) 만을대상으로함. (107/24/138) 보고안됨 (66/31/138) 총임신율 19/90 (21.1) 24/126 (19.0) 44/236 (18.6 ) 34/126 (24.6) 69/277 (24.9) - 43 - 제 3 장지자체한의약난임부부지원사업대상자의추적조사결과 1. 대상자임상정보의추적조사결과 1.1. 임상정보의수집 - 연구진에서사전확보한대상자의임상정보는임상진단검사및월경통지수결과였다. 이중임상화학검사결과를포함하고있는기존임상DB 로는부산광역시 (2014년, 2015년 ) 와전북익산시 (2013년, 2014년, 2015 년 ) 에서이용가능하였지만, 제한사항으로인해최종적으로부산광역시의임상자료 (2015년 219명 ) 만분석하였다. 1.2 임상화학자료의변화 - 한의약난임치료의주요처방인한약제의안전성을검증하기위해사업전 후의혈액검사를실시한임상화학자료를분석 (paired t-test) 하였다. - AST와 ALT는치료전에비해치료후에다소감소하였다. 이는통계적으로유의미한차이는아니었으며, 간기능에있어서별다른변화가없었음을의미한다. 총콜레스테롤, 중성지방, 크레아티닌 47), 혈당등다른지표도통계적으로유의한변화가없었다 < 표 13>. < 표 13> 한의약난임치료전 후혈액검사결과비교 항목 AST (IU/L) ALT (IU/L) 총콜레스테롤 (mg/dl) 중성지방 (mg/dl) 크레아티닌 (mg/dl) 혈당 (mg/dl) 결측치분석제외 대상자수 ( 명 ) 혈액검사결과치료전치료후 p-value 156 20.2 19.1 0.1241 156 16.3 15.5 0.3056 153 191.6 190.4 0.5486 153 104.7 104.1 0.9091 148 1.0 1.8 0.3334 150 98.7 98.9 0.9342 47) 크레아티닌의경우비율로보면 1.8 배이나일반적으로 1.1mg/dl 이상높아져야경도증가로본다. ( 이귀녕, 문해란. (2015). 임상진단검사활용및해석. 고려의학.) - 44 -
1.3. 월경통지수 (measure of menstrual pain, MMP) 48) 의변화 2. 대상자임신 분만의추적설문조사결과 - 월경통지수는치료받기이전그리고치료이후 5 회포함하여총 6 차 례방문시각각측정하였다. 이중방문하지않거나측정을하지않아 자료가거의결측된 5 차는분석에서제외하였다. - 한의약난임치료전 후에따른월경통지수개선여부를분석하였다. 치료전 3.5 점이던월경통지수는한의약난임치료이후 1 차 2.6 점, 2 차 2.8 점, 3 차 2.4 점, 4 차 2.4 점으로낮아졌다 < 표 14>. < 표 14> 한의약난임치료전 후월경통지수의비교 측정시기 대상자수 ( 명 ) 월경통지수 (MMP) 평균점수최소값최대값 치료전 212 3.5 0.3 8.8 1 차측정 200 2.6 0.2 7.7 2 차측정 186 2.8 0.3 8.8 3 차측정 161 2.4 0.0 6.5 4차측정 102 2.4 0.0 7.8 결측치분석제외 - 분산분석및사후검증으로분석한결과, 1 차, 2 차, 3 차, 4 차측정시에는 치료전보다모두유의미하게 MMP 점수가낮아져월경통개선에효과가 있었다 (p<0.0001, 치료전 >1 차 =2 차 >3 차 =4 차 )< 그림 10>. 2.1. 대상자의추적설문조사참여결과 - 추적설문조사의총대상자 1,699명중응답자는 613명으로응답률 36.1% 였다. 하지만, 전화추적조사로조사하기민감한설문항목 ( 임신결과, 부부생활등 ), 대상자의개인사정으로설문조사그자체나일부조사항목에대한응답거부, 짧은조사기간및대상자거주지역의전국분포로인해다수조사원의조사수행등으로인해당초예상보다응답률이높지않았다. 또한, 조사완료된경우라도일부항목에결측치가다수발생하였지만, 연구진은이를반영하여설문조사DB 를구축한후분석에이용하였다. 2.2. 대상자의특성및한의약치료내용 1) 대상자의일반적특성 - 대상자의일반적특성을 < 표 15> 에제시하였다. 임산부의평균연령은 35.8세였으며, 36~40세가 283명 (46.2%) 으로가장많았고, 30세이하가 39 명 (6.4%) 으로가장적었다 < 그림 11>. - 대상자남편의평균연령은 38.3세였고, 36~40세가 244명 (39.8%) 으로가장많았고, 30세이하는 84명 (13.7%) 으로가장적었다 < 그림 12>. - 대상자 (576명) 의결혼기간은평균 4.5년이었으며, 3~4년이 204명 (35.4%) 으로가장많았고, 9년이상은 66명 (11.5%) 으로가장적었다 < 그림 13>. 2) 대상자의한의약치료내용 - 난임부부한의약지원사업을통해지원받은대상자 (611명) 의한의약처치내용으로는 침 + 뜸 + 한약 이 289명 (47.3%) 으로가장많았고, 침 + 뜸 + 약침 + 한약 207명(33.9%), 침 + 한약 57명(9.3%), 기타 49명(8.0%), 한약 9명(1.5%) 순이었다 < 표 15>. 응답자대부분이지원대상자로결정되면한방의료기관별로각자의임상프로토콜에따른한약을포함한여러가지의한의약복합처치를지원받고있었다. < 그림 10> 월경통지수에대한분산분석결과 48) 0 점 : 통증없음, 1~3 점 : 경증, 4~6 점 : 중등도, 7~10 점 : 중증 - 45 - - 46 -
< 표 15> 대상자의일반적특성 (N=613) 일반적특성구분응답자수 ( 명 ) 비율 (%) 임산부연령 남편연령 결혼기간 (n 1=576) 한의약치료내용 (n 2=611) 평균 35.76±3.47세 30세이하 39 6.4 31~35세 221 36.0 36~40세 283 46.2 41세이상 70 11.4 평균 38.33±4.16세 30세이하 84 13.7 31~35세 110 17.9 36~40세 244 39.8 41세이상 175 28.6 평균 4.46±3.0년 2년이하 112 19.4 3~4년 204 35.4 5~6년 122 21.2 7~8년 72 12.5 9년이상 66 11.5 침 + 뜸 + 약침 + 한약 207 33.9 침 + 뜸 + 한약 289 47.3 침 + 한약 57 9.3 한약 9 1.5 기타 49 8.0 < 그림 11> 임산부의연령분포 결측치 ( 무응답포함 ) 분석제외 < 그림 12> 남편의연령분포 < 그림 13> 대상자의결혼기간 - 47 - - 48 -
2) 대상자의의학적난임시술 ( 불임시술 ) 경험여부 - 전체대상자 613명중한의약난임치료이전에배란유도, 인공수정또는체외수정의의학적난임시술 ( 불임시술 ) 을한가지이상시술받은임산부는 399명 (65.0%) 이었는데, 일부는여러가지불임시술을복합적으로시술받았다고하였다. 대상자중개별적인불임시술경험여부로는인공수정 316명, 체외수정 196명, 배란유도 88명순이었다 < 표 16>. - 각각의불임시술을여러번경험한대상자도있었는데, 즉배란유도에서 47명 (7.7%), 인공수정에서 196명 (32.0%), 그리고체외수정에서 76명 (12.4%) 이 2~3회시술을경험하였다. 또한, 배란유도에서 28명 (4.6%), 인공수정에서 25명 (4.1%), 그리고체외수정에서 57명 (9.3%) 이 4회이상시술을받았다고응답하였다 < 그림 14>. < 그림 14> 의학적난임시술시행횟수 < 표 16> 대상자의의학적난임시술경험여부 의학적난임시술시행여부 a 배란유도 (n 1 =88) 인공수정 (n 2 =316) 체외수정 (n 3=196) 구분응답자수 ( 명 ) 비율 (%) 받음 399 65.0 받은적없음 153 25.0 무응답 61 10.0 없음 144 23.5 1 회 13 2.1 2-3 회 47 7.7 4 회이상 28 4.6 무응답 381 62.1 없음 215 35.1 1 회 95 15.5 2-3 회 196 32.0 4 회이상 25 4.1 무응답 82 13.3 없음 317 51.7 1 회 63 10.3 2-3 회 76 12.4 4 회이상 57 9.3 무응답 100 16.3 a: 배란유도, 인공수정, 체외수정중 1 개이상의시술경험여부 - 49 - - 50 -
2.2. 여성의특성에따른임신 ( 추적조사 ) 결과 1) 여성의일반적특성에따른임신결과 - 임신여부를응답한 605명의참여대상자중 3개월이내에임신한여성은 128명 (21.2%) 이었고, 6개월이내에임신한여성은 167명 (27.6%) 이었다. 이결과는현재모자보건사업으로시행하고있는체외수정의시술당임신율 32.4% 보다는낮았으며, 인공수정임신율 13.5% 보다는높은수준이었다 14). - 참여연도에따른임신여부결과, 2015년에참가한여성의임신율이각각 3개월이내 23.3%(14명 ), 6개월이내 30.0%(18명 ) 로가장높았다 < 그림 15>. - 임산부연령에따른임신여부결과, 30~40세 여성의임신율이 3개월이내 28.2%(61명 ), 6개월이내 35.2%(76명 ) 로가장높았고, 40세이상 여성의임신율이 3개월이내 12.9%(9명 ), 6개월이내 14.3%(10명 ) 로가장낮았다 < 그림 16>. - 난임진단에따른임신여부결과, 3개월이내의경우난임진단을받지않은여성의임신율이 22.2%(6명 ) 로높았고, 6개월이내의경우난임진단을받은여성의임신율이 28.0%(161명 ) 로높았다 < 그림 17>. - 임산부의 BMI 수준에따른임신여부결과, 3개월이내의경우 저체중 인여성의임신율이 22.8%(18명 ) 로가장높았고, 과체중 인여성의임신율이 15.4%(15명 ) 로가장낮았다. 6개월이내임신자의경우 과체중 인여성의임신율이 30.5%(18명 ) 로가장높았고, 저체중 인여성의임신율이 26.6%(21명 ) 로가장낮았다 < 그림 18>. - 부부생활횟수에따른임신여부결과, 3개월이내임신, 6개월이내임신모두에서 배란일상관없이충분히규칙적으로시행 ( 주 2회이상 ) 한경우각각 23.5%(12명 ), 29.4%(15명 ) 로가장높았다 < 그림 19>. - 피셔 (Fisher s) 의정확검정을통한분석결과, 임산부연령의특성만이 3 개월및 6개월임신율에통계학적으로유의한차이가있었다 49) < 표 17>. < 표 17> 여성의특성에따른임신여부 (N=605) 일반적특성 참여연도 (n 1 =598) 임산부연령 ** (3,6 개월 ) 난임진단 임산부 BMI 수준 부부생활횟수 (n 2 =242) 구분 3개월 6개월 임신 비임신 임신 비임신 소계 128(21.2) 477(78.8) 167(27.6) 438(72.4) 2012 0( 0.0) 1(100.0) 0( 0.0) 1(100.0) 2014 7(17.1) 34(82.9) 10(24.4) 31(75.6) 2015 14(23.3) 46(76.7) 18(30.0) 42(70.0) 2016 107(21.6) 389(78.4) 139(28.0) 357(72.0) 30 세미만 9(23.7) 29(76.3) 12(31.6) 26(68.4) 30~34 세 61(28.2) 155(71.8) 76(35.2) 140(64.8) 35~39 세 49(17.4) 232(82.6) 69(24.6) 212(75.4) 40 세이상 9(12.9) 61(87.1) 10(14.3) 60(85.7) 있음 122(21.2) 453(78.8) 161(28.0) 414(72.0) 없음 6(22.2) 21(77.8) 6(22.2) 21(77.8) 모름 0( 0.0) 3(100.0) 0( 0.0) 3(100.0) 저체중 18(22.8) 61(77.2) 21(26.6) 58(73.4) 정상 75(20.6) 289(79.4) 99(27.2) 265(72.8) 과체중 15(15.4) 44(74.6) 18(30.5) 41(69.5) 비만 20(19.4) 83(80.6) 29(28.2) 74(71.8) 배란일 상관없이 충분히 12(23.5) 39(76.5) 15(29.4) 36(70.6) 규칙적으로 시행 a 배란일에만 b 집중하여시행 24(19.4) 100(80.6) 31(25.0) 93(75.0) 충분하지 못하거나불규칙하게 7(11.7) 53(88.3) 13(21.7) 47(78.3) 시행 c 기타 0( 0.0) 7(100.0) 0( 0.0) 7(100.0) 결측치 ( 무응답포함 ) 분석제외 a 주 2 회이상, b 배란기를전후로 1~2 회, c 주 1 회이하 ** p<0.01 49) 특성별모든세부집단의임신율이같지않다는통계학적의미로특정세부집단의임신율이높거나낮음을의미하지않음 - 51 - - 52 -
2) 남편의일반적특성에따른임신여부 < 그림 15> 참여연도별임신여부 < 그림 16> 임산부연령별임신여부 - 남편의 BMI 수준에따른임신여부결과, 과체중 인경우 3개월이내임신율이 26.7%(39명 ), 6개월이내임신율이 32.9%(48명 ) 로가장높았고, 저체중 인경우 3개월내임신율이 15.0%(9명 ), 6개월이내임신율이 18.3%(11명 ) 로가장낮았다 < 그림 20>. - 남편의흡연력에따른임신여부결과, 비흡연 ( 금연 ) 인경우임신율이 3개월이내 24.1%(45명 ), 6개월이내 31.6%(59명 ) 로가장높았고, 중증흡연 인경우 3개월이내 14.3%(6명 ), 6개월이내 21.4%(9명 ) 로가장낮았다 < 그림 21>. - 남편의음주력에따른임신여부결과, 3개월이내임신율은 음주 의경우 23.0%(73명 ) 로가장높았고, 고위험음주 인경우 10.2%(5명 ) 로가장낮았다. 6개월이내임신율은 금주 인경우 29.6%(61명 ) 로가장높았고, 고위험음주 인경우 20.4%(10명 ) 로가장낮았다 < 그림 22>. - 피셔 (Fisher s) 의정확검정을통한분석결과, 남편의특성에따른임신율의차이는없었다 < 표 18>. < 표 18> 남편의특성에따른임신여부 (N=605) < 그림 17> 난임진단별임신여부 < 그림 18> 임산부 BMI 수준별임신여부 < 그림 19> 부부생활횟수별임신여부 일반적특성 BMI 수준 흡연력 (n 1 =322) 음주력 51) (n 2=573) 구분 3 개월 6 개월 임신비임신임신비임신 소계 128(21.2) 477(78.8) 167(27.6) 438(72.4) 저체중 9(15.0) 51(85.0) 11(18.3) 49(81.7) 정상 34(20.7) 130(79.3) 47(28.7) 117(71.3) 과체중 39(26.7) 107(73.3) 48(32.9) 98(67.1) 비만 46(19.6) 189(80.4) 61(26.0) 174(74.0) 비흡연 ( 금연 ) 45(24.1) 142(75.9) 59(31.6) 128(68.4) 흡연 50) 16(17.2) 77(82.8) 20(21.5) 73(78.5) 중증흡연 6(14.3) 36(85.7) 9(21.4) 33(78.6) 금주 47(22.8) 159(77.2) 61(29.6) 145(70.4) 음주 73(23.0) 245(77.0) 91(28.6) 227(71.4) 고위험음주 5(10.2) 44(89.8) 10(20.4) 39(79.6) 결측치 ( 무응답포함 ) 분석제외 50) 중증흡연자 ( 현재흡연자중하루 20 개비이상흡연 ) 51) 음주 ( 최근 1 달간음주여부 ), 고위험음주 : 한달동안남자는 7 잔또는맥주 5 캔, 여자는 5 잔, 맥주 3 캔이상 1 회이상마신적있다고응답한사람 - 53 - - 54 -
3) 산과력에따른임신여부 < 그림 20> 남편 BMI 수준에따른임신여부 - 임신경험이있는여성의경우, 3개월이내임신율이 20.5%(34명 ), 6개월이내임신율이 26.5%(44명 ) 로임신경험이없었던여성의임신율 (3개월이내 22.3%, 6개월이내 29.1%) 보다더낮았다 < 그림 23>. - 자연유산의경험이있는여성의경우, 3개월이내임신율이 24.2%(30명 ), 6 개월이내임신율이 31.5%(39명 ) 로자연유산의경험이없는여성의임신율 (3개월이내 22.3%, 6개월이내 28.5%) 보다더높았다 < 그림 24>. - 분만경험이있는여성의경우, 3개월이내임신율이 21.6%(19명 ), 6개월이내임신율이 27.3%(24명 ) 로분만경험이없는여성보다임신율이더낮았지만, 분만경험횟수가증가할수록임신율은증가하였다 < 그림 25>. - 피셔 (Fisher s) 의정확검정을통한분석결과, 분만경험에따라 3개월임신율에는통계학적으로유의한차이가있었으나, 6개월임신율에는차이가없었다 52) < 표 19>. < 표 19> 산과력에따른임신여부 (N=605) < 그림 21> 남편흡연력에따른임신여부 < 그림 22> 남편음주력에따른임신여부 산과력 임신경험 (n 1 =530) 자연유산경험 (n 1=443) 분만경험 (3 개월 )* (n 1 =445) 구분 3 개월 6 개월 임신비임신임신비임신 소계 128(21.2) 477(78.8) 167(27.6) 438(72.4) 무응답결측치분석제외 * p<0.05 있음 34(20.5) 132(79.5) 44(26.5) 122(73.5) 없음 81(22.3) 283(77.8) 106(29.1) 258(70.9) 없음 71(22.3) 248(77.7) 91(28.5) 228(71.5) 있음 1 회 18(20.4) 70(79.6) 26(29.5) 62(70.5) 2 회 9(40.9) 13(59.1) 9(40.9) 13(59.1) 3 회 2(25.0) 6(75.0) 3(37.5) 5(62.5) 4 회 1(20.0) 4(80.0) 1(20.0) 4(80.0) 6 회 0( 0.0) 1(100.0) 0( 0.0) 1(100.0) 없음 80(22.4) 277(77.6) 105(29.4) 252(70.6) 있음 1 회 16(19.0) 68(81.0) 21(25.0) 63(75.0) 2 회 3(75.0) 1(25.0) 3(75.0) 1(25.0) 52) 분만경험별 3 개세부집단의임신율이같지않다는통계학적의미로특정세부집단의임신율이높거나낮음을의미하지않음. - 55 - - 56 -
4) 한방치료이전의학적난임시술에따른임신여부 < 그림 23> 임신경험에따른임신여부 - 배란유도를받은경험이있는여성의임신율은 3개월이내 13.6%(12명 ) 로배란유도를받은경험이없는여성 (18.4%) 보다더낮았다. 배란유도를받았던여성의 6개월이내임신율은 21.6%(19명 ) 였는데, 그중배란유도를 1회받은군에서임신율이가장높았다 (38.5%)< 그림 26>. - 인공수정을받은경험이있는여성의임신율은 3개월이내 18.6%(58 명 ), 6개월이내 24.0%(75명 ) 였는데, 이는인공수정을받지않은여성의임신율 (3개월이내 24.7%, 6개월이내 33.0%) 보다더낮았다 < 그림 27>. - 체외수정을받은경험이있는여성의임신율은 3개월이내 16.5%(32 명 ), 6개월이내 21.6%(42명 ) 였는데, 이는체외수정을받지않은여성의임신율 (3개월이내 22.2%, 6개월이내 28.8%) 보다더낮았다.< 그림 28>. - 배란유도, 인공수정, 체외수정중적어도하나이상의시술을받았던대상자들은그렇지않았던대상자들에비해 3개월, 6개월임신율이더낮았다. 인공수정과체외수정중하나이상을시술받은경험이있는대상자들도경험이없는대상자들에비해임신율이더낮았다. 즉, 과거에의학적난임시술을받지않았던대상자들의임신율이대체적으로높았다. - 피셔 (Fisher s) 의정확검정을통한분석결과, 배란유도, 인공수정, 체외수정등의학적난임시술경험특성에따라 3개월임신율의차이는없었으나, 6개월임신의경우모든항목별통계학적으로유의한차이가있었다 49) < 표 20>. < 그림 24> 자연유산경험에따른임신여부 < 그림 25> 분만경험에따른임신여부 - 57 - - 58 -
< 표 20> 한방치료이전의학적난임시술 ( 불임시술 ) 에따른임신여부 (N=605) 난임시술 구분 3 개월 6 개월 임신비임신임신비임신 배란유도 * (6 개월 ) 인공수정 * (6 개월 ) 체외수정 * (6 개월 ) 소계 128(21.2) 477(78.8) 167(27.6) 438(72.4) 없음 26(18.4) 115(81.6) 37(26.2) 104(73.8) 1 회 2(15.4) 11(84.6) 5(38.5) 8(61.5) 2-3 회 7(14.9) 40(85.1) 10(21.3) 37(78.7) 4 회이상 3(10.7) 25(89.3) 4(14.3) 24(85.7) 무응답 90(23.9) 286(76.1) 111(29.5) 265(70.5) 없음 53(24.7) 162(75.3) 71(33.0) 144(67.0) 1 회 23(24.2) 72(75.8) 31(32.6) 64(67.4) 2-3 회 34(17.7) 158(82.3) 42(21.8) 150(78.1) 4 회이상 1(4.0) 24(96.0) 2(8.0) 23(92.0) 무응답 17(21.8) 61(78.2) 21(26.9) 57(73.1) 없음 70(22.2) 246(77.8) 91(28.8) 225(71.2) 1 회 13(20.6) 50(79.4) 19(30.2) 44(69.8) 2-3 회 11(14.9) 63(85.1) 14(18.9) 60(81.1) 4 회이상 8(14.0) 49(86.0) 9(15.8) 48(84.2) 과거난임시술의경험 ( 누적 ) 배란유도 ; 인공수정 ; 체외수정중 * (6 개월 ) 인공수정 ; 체외수정중 * (6 개월 ) 결측치분석제외 * p<0.05 무응답 26(27.4) 69(72.6) 34(35.8) 61(64.2) 경험없음 39(25.5) 114(74.5) 54(35.3) 99(64.7) 경험있음 73(18.5) 322(81.5) 96(24.3) 299(75.7) 무응답 16(28.1) 41(71.9) 17(29.8) 40(70.2) 경험없음 43(25.1) 128(74.9) 59(34.5) 112(65.5) 경험있음 69(18.3) 308(81.7) 91(24.1) 286(75.9) 무응답 16(28.1) 41(71.9) 17(29.8) 40(70.2) < 그림 26> 한방치료이전배란유도시술에따른임신여부 < 그림 27> 한방치료이전인공수정시술에따른임신여부 < 그림 28> 한방치료이전체외수정시술에따른임신여부 5) 한방처치항목에따른임신여부 - 한방처치중 침, 뜸, 약침, 한약 을복합적으로모두치료받은경우 3개월이내임신율이 21.4%(43명 ), 6개월이내임신율이 26.9%(54명 ) 로가장높았고, 한약 을단독으로치료받은경우 3개월이내, 6개월이내임신율이 11.1%(1명 ) 로가장낮았다 < 그림 29>. - 기타항목은침, 뜸, 약침, 한약은물론추나, 부항, 적외선등의처치들로조합되어있다. - 피셔의정확검정을통한분석결과, 한방처치에따른통계학적으로임신율의유의한차이는없었다 < 표 21>. - 59 - - 60 -
< 표 21> 한방처치에따른임신여부 (N=605) 2.3. 여성의특성에따른임신후분만 ( 추적조사 ) 결과 구분 3 개월 6 개월임신비임신임신비임신 1) 임신후분만결과 소계 128(21.2) 477(78.8) 167(27.6) 438(72.4) 침 + 뜸 + 약침 + 한약 43(21.4) 158(78.6) 54(26.9) 147(73.1) 침 + 뜸 + 한약 60(20.8) 229(79.2) 81(28.0) 208(72.0) 침 + 한약 10(17.5) 47(82.5) 14(24.6) 43(75.4) 한약 1(11.1) 8(88.9) 1(11.1) 8(88.9) 기타 14(28.6) 35(71.4) 17(34.7) 32(65.3) - 한방치료후 3개월이내임신한여성 128명중분만결과는 87명만이응답하였는데, 만삭분만 (37주이후분만 ) 이 49명 (56.3%) 으로가장많았고, 사산 ( 임신 20주이후태아사망, 임신종결 ) 이 2명 (2.3%) 으로가장적었다. 6개월이내임신한여성 167명중에도분만결과는 118명만이조사되었으며, 만삭분만한경우가 71명 (60.2%) 으로가장많았고, 사산한경우는 2명 (1.7%) 으로가장적었다 < 표 22, 그림 30>. - 임신결과와비교하여 3 개월이내임신여성에서는 41 명이누락되었고, 6 개월이내임신여성에서는 49 명이누락되었다 53). < 표 22> 임신후분만결과 분만 구분 3개월 (n 1 =87) 6개월 (n 2 =118) 만삭 a 49(56.3) 71(60.2) 조산 b 12(13.8) 18(15.2) 유산 24(27.6) 27(22.9) < 그림 29> 한방처치에따른임신여부 사산 c 2( 2.3) 2( 1.7) a 37 주이후분만 b 37 주이전분만 c 20 주이후태아사망, 임신종결 < 그림 30> 임신후분만결과 53) 임신자중해당질문의거부및무응답으로인한답변누락을말함. - 61 - - 62 -
2) 여성의일반적특성에따른임신후분만결과 - 여성의일반적특성에따른임신후분만결과를 < 표 23> 에제시하였다. 참여연도에따른분만결과, 2015년에각각 3개월이내 84.6%(11명 ), 6 개월이내 82.3%(14명 ) 로만삭분만비율이가장높았다 < 그림 31>. - 연령에따른분만결과, 만삭분만율은 30세미만 임산부에서 3개월, 6개월이내모두각각 100.0%(5명 ; 8명 ) 로가장높았고, 35~39세 임산부에서 3개월이내 53.1%(17명 ), 6개월이내 56.2%(27명 ) 로가장낮았다 < 그림 32>. - 난임진단여부에따른분만결과, 난임진단받은적없음 이라고응답한 3개월또는 6개월이내임산부에서모두각각 80.0%(4명 ) 로 만삭분만 하였다. 난임진단받은적있음 이라고응답한 3개월이내임신자의 28.1%(23명 ), 6개월이내임신자의 23.0%(26명 ) 가각각 유산 하였다 < 그림 33>. - 임산부의 BMI 수준에따른분만결과, 3개월이내임신자에서 만삭분만 한비율은 저체중 인여성이 63.6%(7명 ) 로가장높았고, 과체중 인여성이 25.0%(3명 ) 로가장낮았다. 또한, 6개월이내임신한경우 저체중 인여성이 71.4%(10명 ) 로가장높았고, 과체중 인여성이 28.6%(4명 ) 로가장낮았다. 한편, 3개월이내임신자에서 유산 한비율은 과체중 인여성이 58.3%(7명 ) 로가장높았고, 비만 인여성이 `20.0%(3명 ) 로가장낮았으며, 6개월이내임신한경우도 과체중 인여성이 50.0%(7명 ) 로가장높았고, 비만 여성이 14.3%(3명 ) 로가장낮았다 < 그림 34>. - 63 - < 표 23> 여성의특성별분만결과 일반적특성 참여 연도 연령 난임 진단여부 임산부 BMI 수준 구분 분만 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 유산 (n 3 =24) 사산 c (n 4 =2) 분만 유산 (n 3 =27) 사산 c (n 4 =2) 만삭 a (n 1=49) 조산 b (n 2=12) 만삭 a (n 1=71) 조산 b (n 2=18) 2014 5(71.4) 0( 0.0) 2(28.6) 0(0.0) 7(70.0) 0( 0.0) 3(30.0) 0(0.0) 2015 11(84.6) 1( 7.7) 1( 7.7) 0(0.0) 14(82.3) 2(11.8) 1( 5.9) 0(0.0) 2016 33(49.3) 11(16.4) 21(31.3) 2(3.0) 50(54.9) 16(17.6) 23(25.3) 2(2.2) 30세미만 5(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0(0.0) 8(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0(0.0) 30~34세 23(53.5) 7(16.3) 13(30.2) 0(0.0) 31(57.4) 8(14.8) 15(27.8) 0(0.0) 35~39세 17(53.1) 4(12.5) 9(28.1) 2(6.3) 27(56.2) 9(18.8) 10(20.8) 2(4.2) 40세이상 4(57.1) 1(14.3) 2(28.6) 0(0.0) 5(62.5) 1(12.5) 2(25.0) 0(0.0) 없음 4(80.0) 0( 0.0) 1(20.0) 0(0.0) 4(80.0) 0( 0.0) 1(20.0) 0(0.0) 있음 45(54.9) 12(14.6) 23(28.1) 2(2.4) 67(59.3) 18(15.9) 26(23.0) 2(1.8) 저체중 7(63.6) 0( 0.0) 4(36.4) 0(0.0) 10(71.4) 0( 0.0) 4(28.6) 0(0.0) 정상 31(63.3) 7(14.3) 10(20.4) 1(2.0) 43(62.3) 12(17.4) 13(18.8) 1(1.5) 과체중 3(25.0) 2(16.7) 7(58.3) 0(0.0) 4(28.6) 3(21.4) 7(50.0) 0(0.0) 비만 8(53.3) 3(20.0) 3(20.0) 1(6.7) 14(66.7) 3(14.3) 3(14.3) 1(4.7) a 37 주이후분만 ; b 37 주이전분만 ; c 20 주이후태아사망, 임신종결 - 64 -
3) 남편의특성에따른임신후분만결과 < 그림 31> 참여연도별분만결과 < 그림 32> 임산부연령별분만결과 - 남편의특성에따른임신후분만결과를 < 표 24> 에제시하였다. 남편의 BMI 수준에따른분만결과, 만삭분만 비율은 3개월이내임신한경우 과체중 남편군에서 64.3%(18명 ), 6개월이내임신한경우 정상 남편군에서 65.6%(21명 ) 로각각가장높았다. 한편, 유산 비율은 3개월이내임신자에서 저체중 남편군과 비만 남편군이모두 33.3%(10명 ) 로가장높았고, 6개월이내임신자에서 비만 남편군이 27.5%(11명 ) 로가장높았다 < 그림 35>. - 남편의흡연력에따른분만결과, 만삭분만 비율은 3개월이내임신자에서남편이 흡연 하는경우 53.8%(7명 ) 로가장높았고, 6개월이내임신자에서남편이 중증흡연 인경우 80.0%(4명 ) 로가장높았다 < 그림 36>. - 남편의음주력에따른분만결과, 만삭분만 비율이 3개월이내임신자에서남편이 고위험음주 군일경우 80.0%(4명 ), 6개월이내에서는 70.0%(7명 ) 로가장높았다. 유산 비율은남편이 음주 인경우 3개월이내임신자중 32.0%(16명 ), 6개월이내임신자중 26.2%(17명 ) 로가장높았다 < 그림 37>. - 하지만, 이는적은분만의수를통해도출한결과의수치로서음주 흡연자남편이더좋은분만결과를가져왔다는해석에는주의가필요하다. < 그림 33> 난임진단별분만결과 < 그림 34> 임산부 BMI 수준별분만결과 - 65 - - 66 -
< 표 24> 남편의특성에따른분만결과 일반적특성 남편 BMI 수준 남편 흡연력 남편 음주력 구분 만삭 a (n 1=49) 분만 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 조산 b (n 2=12) 유산 (n 3 =24) 사산 c (n 4 =2) 만삭 a (n 1=71) 분만 조산 b (n 2=18) 유산 (n 3 =27) 사산 c (n 4 =2) 저체중 5(55.6) 1(11.1) 3(33.3) 0(0.0) 7(63.6) 1( 9.1) 3(27.3) 0(0.0) 정상 11(55.0) 3(15.0) 5(25.0) 1(5.0) 21(65.6) 4(12.5) 6(18.8) 1(3.1) 과체중 18(64.3) 3(10.7) 6(21.4) 1(3.6) 22(62.9) 5(14.3) 7(20.0) 1(2.8) 비만 15(50.0) 5(16.7) 10(33.3) 0(0.0) 21(52.5) 8(20.0) 11(27.5) 0(0.0) 비흡연 / 금연 18(52.9) 3( 8.8) 11(32.4) 2(5.9) 26(57.8) 4( 8.8) 13(28.8) 2(4.4) 흡연 7(53.8) 2(15.4) 4(30.8) 0(0.0) 10(58.8) 3(17.7) 4(23.5) 0(0.0) 중증흡연 1(50.0) 0( 0.0) 1(50.0) 0(0.0) 4(80.0) 0( 0.0) 1(20.0) 0(0.0) 금주 19(65.5) 4(13.8) 6(20.7) 0(0.0) 25(64.0) 7(18.0) 7(18.0) 0(0.0) 음주 25(50.0) 7(14.0) 16(32.0) 2(4.0) 37(56.9) 9(13.9) 17(26.2) 2(3.0) 고위험음주 4(80.0) 0( 0.0) 1(20.0) 0(0.0) 7(70.0) 1(10.0) 2(20.0) 0(0.0) a 37 주이후분만 ; b 37 주이전분만 ; c 20 주이후태아사망, 임신종결 결측치 ( 무응답포함 ) 분석제외 - 67 - < 그림 35> 남편 BMI 수준에따른분만결과 < 그림 36> 남편흡연력에따른분만결과 < 그림 37> 남편음주력에따른분만결과 - 68 -
4) 산과력에따른임신후분만결과 - 여성의산과력에따른임신후분만결과를 < 표 25> 에제시하였다. 임신경험이없는여성에서 3개월이내임신한경우 만삭분만 비율이 63.0%(17명 ) 로임신경험이있는여성 (56.3%, 27명 ) 보다더높았다. 또한, 6개월이내임신여성에서도임신경험이없는여성 (68.6%, 24명 ) 이임신경험있는여성 (57.4%, 39명 ) 보다 만삭분만 비율이더높았다 < 그림 38>. - 자연유산경험이없었던여성에서 3개월이내임신한경우 만삭분만 비율이 52.4%(22명 ) 로자연유산경험이있었던군 (53.8%, 14명 ) 보다낮았고, 6개월이내임신한경우는 60.0%(36명 ) 로자연유산경험이있었던군 (54.5%, 12명 ) 보다높았다 < 그림 39>. - 분만경험이없었던여성에서 만삭분만 비율은 3개월이내 (51.9%, 27 명 ), 6개월이내 (57.3%, 43명 ) 모두분만경험이있었던여성 (3개월이내 ; 62.5%, 6개월이내 ; 66.7%) 보다낮았다 < 그림 40>. - 69 - < 표 25> 산과력에따른분만결과 산과력 임신 경험 자연유산 경험 분만 경험 구분 만삭 a (n 1 =49) 분만 조산 b (n 2 =12) 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 유산 (n 3 =24) 사산 c (n 4 =2) 만삭 a (n 1 =71) 분만 조산 b (n 2 =18) 유산 (n 3 =27) 사산 c (n 4 =2) 없음 17(63.0) 3(11.1) 6(22.2) 1(3.7) 24(68.6) 4(11.4) 6(17.1) 1( 2.9) 있음 27(56.3) 5(10.4) 15(31.2) 1(2.1) 39(57.4) 10(14.7) 18(26.5) 1( 1.4) 없음 22(52.4) 6(14.3) 13(31.0) 1(2.3) 36(60.0) 9(15.0) 14(23.3) 1( 1.7) 있음 1 회 8(53.4) 2(13.3) 5(33.3) 0(0.0) 12(54.5) 4(18.2) 6(27.3) 0( 0.0) 2 회 4(50.0) 1(12.5) 3(37.5) 0(0.0) 4(50.0) 1(12.5) 3(37.5) 0( 0.0) 3 회 2(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0(0.0) 2(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 4 회 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 1(100.0) 없음 27(51.9) 7(13.4) 16(30.8) 2(3.9) 43(57.3) 12(16.0) 18(24.0) 2( 2.7) 있음 1 회 9(60.0) 2(13.3) 4(26.7) 0(0.0) 11(64.7) 2(11.8) 4(23.5) 0( 0.0) 2 회 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) a 37 주이후분만 ; b 37 주이전분만 ; c 20 주이후태아사망, 임신종결 결측치 ( 무응답포함 ) 분석제외 - 70 -
5) 과거의학적난임시술시행에따른임신후분만결과 < 그림 38> 임신경험에따른분만결과 < 그림 39> 자연유산경험에따른분만결과 - 여성의과거의학적난임시술시행에따른임신후분만결과를 < 표 26> 에제시하였다. 배란유도를받은적이없는여성에서 만삭분만 한비율이 3개월이내 66.7%(14명 ), 6개월이내 67.7%(21명 ) 으로, 배란유도를받은적이있는군 (3개월이내 ; 87.5%, 6개월이내 ; 78.6%) 에비해낮았다 < 그림 41>. - 인공수정시행에따른분만결과, 만삭분만 비율은인공수정을받은여성에서 3개월이내임신자중 52.4%(22명 ), 6개월이내임신자중 58.6%(34명 ) 로인공수정을받지않은여성보다더낮았다 (3개월이내 ; 61.1%, 6개월이내 ; 62.7%) < 그림 42>. - 체외수정시행에따른분만결과, 만삭분만 비율은체외수정을받은여성에서 3개월이내임신자중 40.9%(9명 ), 6개월이내임신자중 48.4%(15명 ) 로체외수정을받지않은여성보다더낮았다 (3개월이내 ; 66.0%, 6개월이내 ; 69.1%) < 그림 43>. - 의학적난임시술 ( 배란유도, 인공수정, 체외수정 ) 중한가지라도시술받은여성가운데 만삭분만 을한비율은 3개월이내임신자에서 70.4%(19명 ), 6개월이내임신자에서 68.4%(26명 ) 였다. - 인공수정과체외수정의두가지항목중하나라도받은여성가운데 만삭분만 비율은 3개월이내임신자에서 70.0%(21명 ), 6개월이내임신자에서 69.0%(29명 ) 였다. < 그림 40> 분만경험에따른분만결과 - 71 - - 72 -
< 표 26> 과거의학적난임시술시행에따른분만결과 의학적난임시술배란유도인공수정체외수정 구분 만삭 a (n 1=49) 분만 조산 b (n 2=12) 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 유산 (n 3 =24) 사산 c (n 4 =2) 만삭 a (n 1=71) 분만 조산 b (n 2=18) 유산 (n 3 =27) 사산 c (n 4 =2) 없음 14(66.7) 3(14.2) 4(19.1) 0( 0.0) 21(67.7) 4(12.9) 6(19.4) 0( 0.0) 1 회 2(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 5(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 2-3 회 3(75.0) 0( 0.0) 1(25.0) 0( 0.0) 4(66.7) 0( 0.0) 2(33.3) 0( 0.0) 4 회이상 2(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 2(66.7) 1(33.3) 0( 0.0) 0( 0.0) 무응답 28(48.3) 9(15.5) 19(32.8) 2( 3.4) 39(53.4) 13(17.8) 19(26.0) 2( 2.8) 없음 22(61.1) 8(22.2) 5(13.9) 1( 2.8) 32(62.7) 11(21.6) 7(13.7) 1( 2.0) 1 회 9(56.2) 1( 6.3) 5(31.2) 1( 6.3) 14(60.9) 2( 8.7) 6(26.0) 1( 4.4) 2-3 회 12(48.0) 3(12.0) 10(40.0) 0( 0.0) 19(57.6) 4(12.1) 10(30.3) 0( 0.0) 4 회이상 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 1(50.0) 1(50.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 무응답 5(55.6) 0( 0.0) 4(44.4) 0( 0.0) 5(55.6) 0( 0.0) 4(44.4) 0( 0.0) 없음 33(66.0) 6(12.0) 11(22.0) 0( 0.0) 47(69.1) 8(11.8) 13(19.1) 0( 0.0) 1 회 6(75.0) 0( 0.0) 1(12.5) 1(12.5) 10(76.9) 0( 0.0) 2(15.4) 1( 7.7) 2-3 회 2(22.2) 2(22.2) 4(44.4) 1(11.2) 4(33.3) 3(25.0) 4(33.3) 1( 8.4) 4 회이상 1(20.0) 3(60.0) 1(20.0) 0( 0.0) 1(16.7) 4(66.6) 1(16.7) 0( 0.0) 무응답 7(46.7) 1( 6.6) 7(46.7) 0( 0.0) 9(47.4) 3(15.8) 7(36.8) 0( 0.0) - 73 - 의학적 난임시술 구분 의학적난임시술누적시행 배란유도 ; 인공수정 ; 체외수정 중 인공수정 ; 체외수정 중 만삭 a (n 1 =49) 분만 조산 b (n 2 =12) 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 유산 (n 3=24) 사산 c (n 4=2) 만삭 a (n 1 =71) 분만 조산 b (n 2 =18) 유산 (n 3=27) 사산 c (n 4=2) 받음 19(70.4) 4(14.8) 4(14.8) 0 (0.0) 26(68.4) 6(15.8) 6(15.8) 0( 0.0) 안받음 25(48.0) 8(15.4) 17(32.7) 2( 3.9) 40(55.5) 12(16.7) 18(25.0) 2( 2.8) 무응답 5(62.5) 0( 0.0) 3(12.5) 0( 0.0) 5(62.5) 0( 0.0) 3(12.5) 0( 0.0) 받음 21(70.0) 4(13.3) 5(16.7) 0( 0.0) 29(69.0) 6(14.3) 7(16.7) 0( 0.0) 안받음 23(46.9) 8(16.3) 16(32.7) 2( 4.1) 37(54.5) 12(17.6) 17(25.0) 2( 2.9) 무응답 5(62.5) 0( 0.0) 3(37.5) 0( 0.0) 5(62.5) 0( 0.0) 3(37.5) 0( 0.0) a 37 주이후분만 ; b 37 주이전분만 ; c 20 주이후태아사망, 임신종결 분만자중무응답의비중이많아항목에포함하여분석 - 74 -
6) 한방처치항목에따른임신후분만결과 < 그림 41> 배란유도시행에따른분만결과 - 대상자의한방처치항목에따른임신후분만결과를 < 표 27> 에제시하였다. 3개월이내임신자중 한약 만으로치료한경우 만삭분만 비율이 100.0%(1명 ) 로가장높았고, 침, 뜸, 한약 으로복합치료를받은경우 46.3%(19명 ) 로가장낮았다. 6개월이내임신자중 기타 로치료받은경우 만삭분만 비율이 100.0%(1명 ) 로가장높았고, 한약 으로치료받은경우 85.8%(12명 ) 로그다음순이었다. 침, 뜸, 약침, 한약 으로복합치료를받은경우가 53.8%(7명 ) 로가장낮았다 < 그림 44>. 분석대상의인원수가적은항목이있어분만결과수치의높고낮음의직접비교는어려우므로해석시유의할필요가있다. < 그림 42> 인공수정시행에따른분만결과 < 그림 43> 체외수정시행에따른분만결과 - 75 - - 76 -
< 표 27> 한방처치항목에따른분만결과 구분 만삭 a (n 1 =49) 분만 조산 b (n 2 =12) 3 개월 (N 1=87) 6 개월 (N 2=118) 유산 (n 3=24) 사산 c (n 4=2) 만삭 a (n 1 =71) 분만 조산 b (n 2 =18) 유산 (n 3=27) 사산 c (n 4=2) 침 + 뜸 + 약침 + 한약 14(58.3) 3(12.5) 7(29.2) 0( 0.0) 7(53.8) 1( 7.7) 5(38.5) 0( 0.0) 침 + 뜸 + 한약 19(46.3) 9(22.0) 11(26.8) 2( 4.9) 17(56.7) 6(20.0) 7(23.3) 0( 0.0) 침 + 한약 9(90.0) 0( 0.0) 1(10.0) 0( 0.0) 34(56.7) 10(16.7) 14(23.3) 2( 3.3) 한약 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 12(85.8) 1( 7.1) 1( 7.1) 0( 0.0) 기타 6(54.5) 0( 0.0) 5(45.5) 0( 0.0) 1(100.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) a 37 주이후분만 ; b 37 주이전분만 ; c 20 주이후태아사망, 임신종결 - 77 - < 그림 44> 한방처치항목에따른분만결과 - 78 -
7) 기타건의사항 - 웹서베이설문에서 한의약난임지원사업에건의하시고싶은사항 에대하여총 41명이응답하였다. 중복되는내용은통합하여정리한바, 건의사항내용들은다음과같았다. 제 4 장한의약난임부부지원사업에대한표준지침 ( 안 ) 개발 1. 사업주체 Ÿ 치료기간이짧으므로기간이더길었으면좋겠다 (6개월, 1년 ). Ÿ 산부인과병 ( 의 ) 원과연계한양 한방협진이될수있으면좋겠다. Ÿ 개인부담금비용이더줄었으면좋겠다. Ÿ 중복수혜 ( 시험관시술지원과병행할수있도록, 받았던대상자다시받을수있도록 ) 54) 가가능하면좋겠다. Ÿ 지원이한정적이므로향후한약지원을더늘렸으면좋겠다. Ÿ 남편을대상으로하는지원및치료도포함되면좋겠다. Ÿ 주기적으로진료를해주면좋겠다. Ÿ 많은난임부부가치료받을수있도록지원대상을확대했으면좋겠다. Ÿ 난임환자개개인의특성을반영한체계적진료 ( 일률적인약처방지양 ) 가필요하다. - 난임부부한의약지원사업추진체계는황나미등 (2010) 이발표한 저출산극복을위한불임부부지원사업현황과정책방향 보고서에서제안한모형을변형하여제안하였다 < 그림 45>. 난임부부한의약지원사업은난임부부대상자가거주지중심의해당지자체 ( 보건소 ) 에지원신청을하면심의과정의행정지원체계및그지원결정에따른시술또는거점의료기관을통해난임환자에대한한의약치료과정의한의약서비스제공체계에의해운용되도록한다. 이때한의약난임부부지원사업시필요한행정절차는현재중앙정부에서시행하고있는의학난임사업에준하여적용한다 < 표 7 참조 >. 54) 일부지자체에서는한의약난임치료대상자선정시인공및체외수정등의학적난임지원을사전적으로받았던수혜자를제한한지역이있었음. 또는한의약난임지원사업혜택후실패하여차기년도등다시신청하는사례를말함. < 그림 45> 난임부부한의약지원사업추진체계 ( 안 ) 자료 : 황나미, 황정혜, 김지은. (2010). 저출산극복을위한불임부부지원사업현황과 정책방향. 한국보건사회연구원. p.61 의모식도를한방사업현황에맞춰변형 - 79 - - 80 -
1.1. 한의난임사업단 - 한의난임사업단은대한한의사협회산하한의난임사업총괄기구로한의난임사업의수립과시행관련된업무를총괄한다. 사업단장은대한한의사협회에서추천하여보건복지부장관이위촉한다. 1.2. 난임사업자문위원회 - 난임사업자문위원회는한방부인과전문의, 한방예방의학전문가, 임상연구전문가 (CRO), 기시행지역난임사업책임자등으로구성된 7 인이내의위원과간사 1인으로구성하며, 위원장은한의난임사업단장의추천에의해대한한의사협회장이위촉하고, 간사는위원회에서호선한다. 위원회는사업단의활동에대해전반적으로자문하며, 특히난임사업참여한의의료기관지정, 관련자격과교육에대한제반의견의조정과자문 ( 안 ) 의제공을주요활동으로한다. 1.4. 시술의료기관 - 난임사업시행지역에개원한한의사로서한방부인과 ( 전문의 ) 진료의료기관을포함하여지정하며, 사업규모에따라소정의경력과난임사업교육과정을이수한한의사의진료의료기관을추가지정한다. 사업참여의료기관의한의사는사업추진체계와표준진료기록작성을위한공통교육과정을이수하여야한다. 1) 시술의료기관지정 - 한방부인과전문의및한방부인과관련진료경력 5년이상의한의사로, 난임사업단이지정하는교육을수료한자가 1인이상근무하며, 해당한의의료기관개설자가한의난임사업의계획을이해하고참여를희망하며, 관련의무규약준수에동의하고서명한의료기관에대해한의난임사업단의자격심의후지정한다. 1.3. 거점의료기관 1) 광역지자체권역별거점의료기관 - 주요광역지자체중심으로난임부부한의약지원사업을진행할경우, 한방부인과교수가진료하고있는각대학 ( 부속 ) 한방병원등을권역별거점의료기관으로지정한다. 거점의료기관은할당된난임환자에대한진료와해당권역내난임사업참여의료기관의진료자문, 사업결과의취합과분석을담당한다. 서울 / 제주-경희대, 경기도-가천대, 동국대, 대구ㆍ경북-대구한의대, 부산ㆍ경남ㆍ울산-동의대, 부산대, 광주ㆍ전남ㆍ전북-동신대, 원광대, 우석대, 충남ㆍ대전-대전대, 충북ㆍ강원- 상지대, 세명대등으로배정한다. 2) ( 기초 ) 지자체내거점의료기관 - 특정지역 ( 기초지자체 ) 에서현행처럼난임부부한의약지원사업을단독적으로진행할경우에도해당광역지자체에소재한한방부인과교수가진료하고있는대학 ( 부속 ) 한방병원등을거점의료기관으로지정한다. 거점의료기관은해당권역내특정지자체에서난임사업참여의료기관의난임환자에대한진료자문또는전송된지원사업결과의취합과분석을지원한다. 2) 난임진료의료인및보조인력의교육 - 교육주체는난임사업단이인증하는학술기관으로하며, 사업의원활한진행을위해상시적인교육프로그램이제공되도록한다. (1) 한의사의교육가. 여성진료기본교육 : 일반한의사대상 (4시간) - 가임기여성의해부및생리 - 여성문진및신체검사, 현대적진단검사 - 주요난임관련여성질환의진단개요 - 주요난임관련여성질환의치료개요나. 난임진료기본교육 : 일반한의사대상 (4시간) 난임환자의진단개요와실제 - 변증별난임환자진료기본한약처방과용량, 투약기간과빈도등 - 변증별난임환자진료시약물가감운용원칙 - 변증별난임환자진료기본침구치료처방과자침빈도등 - 변증별난임환자진료시경혈가감운용원칙 - 환자의섭생지도 ( 음식및기호품, 운동, 부부생활의시점과빈도, 성교통관리, 스트레스관리, 배우자건강관리법 ) - 81 - - 82 -
다. 난임진료심화교육 한방부인과전문의및일반한의사 (4시간) - 변병에따른난임환자진료실제 - 변증에따른난임환자진료실제 - 보조생식술의개요 - 보조생식술병행및보조생식술후난임환자진료 - 근거중심의난임진료라. 난임사업실무교육 Ⅰ 한방부인과전문의및일반한의사 (4시간) - 주요선행지역사업의과정과결과리뷰 - 난임환자의주된질문과대응사례 - 사업적용처방의구성원리와약물가감운용원리 - 난임표준진료부작성방법 55) - 복약및치료순응도기록 - 진료결과보고절차및자료관리 - 복약순응도체크및관리방법 (2) 진료보조인력의교육 ( 난임사업실무교육 Ⅱ) 난임진료참여간호사및간호조무사 (3시간) - 난임환자면담과필수자료확보와기록 - 복약순응도체크및관리방법 - 환자의섭생지도 - 난임사업에서흔히접하는질문과답변 - 난임사업일반행정사무절차 2. 한방난임치료지원대상자선정 2.1. 대상자선정을위한심의위원회구성 1) 대상자선정을위한심의위원회는보건복지부산하중앙심의위원회와광역자치단체산하지방심의위원회로구성한다. 2) 이위원회의구성과역할은기존의과난임사업에준한다. 3) 중앙심의위원회에는한의난임사업단장혹은그가지정하는한방난임치료한의사가포함되도록한다. 지방심의위원회에는거점의료기관소속한방부인과교수혹은한방난임치료한의사가포함되도록한다. 2.2. 지역보건소의대상자선별평가 1) 장소 : 각지역보건소회의실 2) 평가위원 : 지역보건전문가 5명이내로하며, 해당지역난임담당보건공무원과거점의료기관의한방부인과교수혹은사업참여한의사 1인이상은반드시위원으로참여하도록한다. 3) 평가내용 : 난임신청대상자의적절한선정을위한평가, 의료기관별사업실적및지원비의적절성평가 2.3. 원인불명난임치료대상자선정 1) 대상자접수 - 법적으로혼인의상태 - 만 41세이하난임여성 - 한의난임치료를원하고, 첫임신시도후유산혹은출산후월경이회복되고 1년이상정상적인부부생활을함에도불구하고임신이되지않은 35세미만의여성혹은 6개월이상정상적인부부생활에도불구하고임신이되지않은 35세이상의여성으로다음의선정기준을충족하는사람을선별접수한다. 2) 선정및배제기준 (1) 선정기준 - 부부모두불임을유발할수있는기질적질환이없다고진단되었으며, 관련진단서를제출한자 - 사업참여중에는배란과관계되는다른약물복용이나치료를받지않기로동의한자 - 한약이나침, 뜸등에대하여알레르기반응이나심리적거부감이없고, 치료일정을준수할수있는자 55) 관련제안은 < 부록 4> 참조 - 83 - - 84 -
- 사업기준에따라 3개월이상지속적인한의약치료를받고, 난포기에주 2회내원하여침구치료를받으며, 이후 3개월간의자연임신을위한관찰기간을가지며, 관련임상경과를보고할수있는자 - 난임사업에자의로참여를결정하고동의서에서명한자 (2) 제외기준 - 난관폐색, 난관과난소의기능에영향을미칠수있는자궁내막증, 착상장애를유발할수있는상태의자궁근종, 자궁선근증, 자궁내막유착및자궁기형 - 다낭성난소증후군, 조기폐경 - 배우자가남성요인불임의경우 - 배란에영향을미칠수있는약물을복용하고, 정상적인월경주기를회복하지않은자 - 부부생활과임신에영향을미칠수있는질환으로난임치료전에치료가종결될수없는자 - 정신분열증, 우울증, 기분장애등의질환으로정신건강의학과치료를받은병력이있는경우 - 알코올중독이나약물중독으로정상임신혹은임신유지에어려움이있다고판단되는자 - 임신테스트양성반응인자 - 누적체외수정시술횟수가 4회를초과한자 - 주 2회이상정상적인부부관계를가질수없는자 - 언어소통이나문서작성이어려운자 - 기타본사업에부적당하다고판단되는자 (3) 탈락기준 - 자의에의해사업참여중단을희망하는경우 - 전체치료일정의 80% 이상을준수할수없는치료결여가발생한경우 - 치료를지속하기에건강에중대한문제가발생한경우 2.4. 41세이상난임환자및기타요인난임치료대상자선정기준 1) 41세이상난임여성 2) 기질적요인으로보조생식술을적용하고자하는경우 3) 누적체외수정시술횟수가 4회를초과한경우 4) 배우자요인으로한방단독치료가부적절한경우 3. 진단과치료방법 3.1. 진단 56) 1) 선별검사 (1) 실험실검사 ( 소변, 혈액검사 ) < 표 28> 선별검사를위한임상검사항목 검사유형 소변검사 혈액검사 검사항목 U/A 4 종 ( 요당, 요단백, 요잠혈, ph), hcg test Hematology (WBC, RBC, Hb, Hct, platelet), LFT (SGOT, SGPT, protein, bilirubin, T-cholesterol, TG, BUN, γ-gtp, Creatinine, glucose) (2) 문진및설문지작성 - 월경및대하관련정보 - 체질및전신증상정보 - 출산력및유산력, 난임기간과부부관계, 기타복약과시술관련정보 2) 난소예비력평가 사업결과분석을위해필요한경우, 난소예비력평가를진행한다. < 표 29> 난소예비력평가혈액검사 혈액검사 AMH, FSH 3) 신체검사및변증진단 (1) 비만도측정 (2) 변증진료를통해환자의건강상태를한의학적으로진단하고, 표준처 방의적용가능성을판단하고, 표준처방혹은변증에따른기본처방 을확정한다. (3) 환자의증상과상태에따른약물의가감이필요한경우진단근거와 이유를사전고지된형식에맞게기재하고, 지정된범위안에서결정 한다. 56) 대상자선정및진단관련 < 부록 5> 참조 - 85 - - 86 -
(4) 변증기준 57) - 신허 ( 腎虛, 신양허와신음허의하위분류고려 ) : 월경주기가일정하지 않으며, 월경량이적고월경색이연해지는등의월경력에이상이있는 경우가많다. 혹은희발월경또는무월경인경우도있다. 수반되는증 상과징후로는허리의시큰거리는통증, 어지러움, 심신의피로와무 기력, 이명, 눈언저리의어두운빛, 舌淡紅, 苔薄白, 脈細軟등이있다. 신양허 ( 腎陽虛 ) 하면몸이차고손발이싸늘하며, 아랫배가차고, 소변 이잦고변이무르기도한다. 舌淡胖, 苔薄白, 脈細軟등의소견이수 반된다. 신음허 ( 腎陰虛 ) 하면목과입이마르며, 손과발, 가슴에번열 이있고, 대변이굳으며, 舌紅, 苔薄或少苔, 脈細數등의소견이수반 된다. - 간울 ( 肝鬱 ) : 월경주기가불규칙하고대개월경량은많지않다. 월경 전에유방, 흉협부, 아랫배에脹痛이있다. 정서적인억울감을느끼고, 생각이번잡해지며한숨을많이쉬며, 유즙이분비되기도한다. 舌暗 紅하고, 苔白薄하거나微黃하며, 脈弦등의소견이나타난다. 肝鬱이 火가되면답답해하며불안정하고화를잘내며, 입이말라갈증이나 고대변이굳어지며, 자다자주깬다. 舌邊尖紅, 苔薄或微黃, 脈弦數 등의소견이수반된다. - 습담 ( 濕痰 ) : 희발월경혹은과소월경등의월경불순이빈발하며, 심 하면무월경이되기도한다. 신체가비만한경향이있으며, 몸에털이 많다. 얼굴에화색이없고가슴이답답하며식욕이감소하고목에가 래가많고잠이늘고피곤하다. 어지럽고대변이무르며, 脈濡滑하고, 舌淡略胖하며, 苔白膩한소견이수반된다. - 기혈허약 ( 氣血虛弱, 기허와혈허의하위분류고려 ) : 월경이늦어지고 월경량이적으며, 색이연하다. 혹은양이많아도질은묽다. 심하면 무월경이된다. 얼굴이누렇게뜨고몸이마르며, 어지럽고가슴이두 근거리며, 숨이가쁘다. 잠이잘오지않고건망증이생기며, 피곤하 다. 舌淡無華하고, 苔白薄하며, 脈細軟無力한소견이수반된다. - 혈어 ( 血瘀 ) : 월경량이적으면서원활하지않거나, 소량으로끊어지지 않고지속되면서일정하지않는등월경이불규칙하다. 월경혈은紫黑 하거나血塊가있다. 월경통이심하고, 간혹월경기에발열이있거나 유방에脹痛이있을수있다. 아랫배가아프며내려앉는듯하고, 누르 면더아프다. 간혹종괴가촉지되기도한다. 舌暗하거나가장자리에 瘀斑이나瘀點이있으며, 舌苔薄黃하고, 脈弦澁한소견이수반된다. - 습열 ( 濕熱 ) : 월경기간이연장되어, 소량으로끊어지지않으면서지속 57) 최창민, 김수현, 송미화, 황덕상, 조한백, 김동일. (2016). 난임변증진료현황및난임변증설문지개발에관한연구. 대한한방부인과학회지 29(2):29-46 의일부내용을수정하여인용함. 되는등의월경이불규칙하고, 적백색의대하가있다. 허리와천골부 가아프며, 아랫배가脹痛한데월경기나피로가겹칠경우에심해진 다. 간혹미열이오르내리기도하며, 월경전에유방에脹痛이느껴지 기도한다. 舌紅, 苔白膩하거나黃膩하며, 脈弦數한소견이수반된다. < 표 30> 난임변증설문 아래의질문내용을읽고해당되는것에 표해주세요. 질문아니다약간 1 피로하고성욕이별로없다. 2 근래체중이감소하고허약 ( 피로 ) 한편이다. 3 쉽게피로하면서몸이무겁다. 4 몸이잘붓는편이다. 5 체중이많이늘었다 ( 비만한편이다 ). 6 머리나몸이아프거나무겁다. 7 어지럽다. 8 가슴이두근거리거나숨이가쁘다. 9 가슴이나옆구리또는아랫배가답답하거나그득하다. 10 평소피부나모발이건조한편이다. 11 입술이나얼굴, 손톱이창백하거나혈색이없다. 12 입술이나혀의색이어둡다. 13 추위를잘타며따듯한것을좋아한다. 14 아랫배나손발이차다. 15 평소아랫배가차거나아프고, 덩어리가만져진다. 16 허리나무릎이시리거나아프다. 17 아랫배나허리, 허리아래쪽 ( 엉치 ) 이아프다. 18 입이나목이건조하고갈증을자주느낀다. 19 갈증이나지만물을많이마시고싶지는않다. 20 오후에미열이오르는것을느낀다. 21 평소에미열이있거나생리기간에열이심해진다. 22 식사후에배가더부룩하다. 23 소변을자주본다. 24 소변이시원하게나오지않고색이진하다. 25 변비가있다. 26 대변이무르고시원하지않다. 27 스트레스에민감하거나좀예민한편이다. 28 예전보다쉽게화를내는편이다. 29 숙면을취하지못한다. 30 초경이남보다늦은편이었다. 그렇다 그렇다매우그렇다 - 87 - - 88 -
< 표 31> 난임변증진단의추가판단근거 1 환자의나이 2 난소예비력저하의진단 < 표 32> 난임변증유형의진단설문의판단기준 질문 35-37 세 38-41 세 41 세초과 그렇다 와 매우 그렇다 인 경우의진단가능한변증피로하고성욕이별로없다. 신허 ( 신양허 ) 근래체중이감소하고허약 ( 피로 ) 한편이다. 혈허 ( 기허, 기혈허약 ) 쉽게피로하면서몸이무겁다. 습담 몸이잘붓는편이다. 습담 체중이많이늘었다 ( 비만한편이다 ). 습담 머리나몸이아프거나무겁다. 습열, 습담 어지럽다. 혈허 ( 기혈허약 ), 신허 가슴이두근거리거나숨이가쁘다. 혈허 가슴이나옆구리또는아랫배가답답하거나그득하다. 간울 평소피부나모발이건조한편이다. 혈허 피부가메마르고거칠어지면서갈색 ( 밤색 ) 을띤다. 혈어 입술이나얼굴, 손톱이창백하거나혈색이없다. 혈허 입술이나혀의색이어둡다. 혈어 추위를잘타며따듯한것을좋아한다. 신허 ( 신양허 ) 아랫배나손발이차다. 신허 ( 신양허 ), 혈허, 혈어 평소아랫배가차거나아프고, 덩어리가만져진다. 혈어 허리나무릎이시리거나아프다. 신허 ( 신양허 ) 아랫배나허리, 허리아래쪽 ( 엉치 ) 이아프다. 습열 손발바닥이뜨겁다고느낀다. 음허 입이나목이건조하고갈증을자주느낀다. 음허 갈증이나지만물을많이마시고싶지는않다. 습열 오후에미열이오르는것을느낀다. 음허 평소에미열이있거나생리기간에열이심해진다. 음허 식사후배가더부룩하다. 습담 소변을자주본다. 신양허 소변이시원하게나오지않고색이진하다. 습열 변비가있다. 혈허 대변이무르고시원하지않다. 습담, 습열 3.2. 치료 1) 한약처방 (1) 표준처방 - 조경종옥탕가미방 ( 調經種玉湯加味方 ) 58) : 숙지황향부자각 6g, 당귀 가감 질문 스트레스에민감하거나좀예민한편이다. 간울 예전보다쉽게화를내는편이다. 간울 숙면을취하지못한다. 간울 초경이남보다늦은편이었다. 신허 난소예비력저하가진단되었다. 신허 나이가 41 세이상이다. 신허 생리주기가불규칙하다. 신허, 간울 4g, 오수유천궁백작약백복령진피현호색모단피각 3g, 건강육계 애엽각 2g, 녹각 8g, 생강 3g - 신양허 ( 腎陽虛 ) 혹은 35 세이상 : 토사자복분자각 4g 가미 - 신음허 ( 腎陰虛 ) : 여정자한련초각 4g 가미 그렇다 와 매우 그렇다 인 경우의진단가능한변증 생리주기가 45 일또는그이상으로연장되었다. 습담, 신허 ( 신양허 ) 생리주기가 25 일이내로단축되었다. 음허, 혈어 생리량이적어졌다. 혈허, 신허 생리색이검붉고덩어리가있다. 혈어 생리가소량씩 7 일이상지속한다. 혈어, 습열 생리전에가슴이붓고아프다. 간울 생리통이칼로베듯이심하다. 혈어 생리할때냄새가많은편이다. 습열 평소흰색분비물이많다. 습담 황색혹은황록색분비물이있다. 습열 - 반복유산혹은착상장애 : 백작약산약토사자아교주각 4g 가미 58) 난임사업처방으로방약합편조경종옥탕에녹각가미함. 김동일. (2012). 2011 년경기도한방난임치료지원사업결과분석. - 89 - - 90 -
(2) 변증에따른처방 24) 59) - 신허 ( 腎虛 ) : 육린주 ( 毓麟朱 ), 온경탕 ( 溫經湯 ) ㆍ육린주 ( 경악전서 ) : 숙지황토사자녹각각 8g, 당귀인삼백출 [ 토초 ] 백복령백작약 [ 주초 ] 두충 [ 주초 ] 각 4g, 천궁감초각 2g ㆍ온경탕 : 맥문동 8g, 당귀 6g, 인삼반하백작약각 4g, 천궁목단피아교주자감초각 3g, 오수유육계각 2g, 생강 3g - 간울 ( 肝鬱 ) : 조경종옥탕 ( 調經種玉湯 ), 개울종옥탕 ( 開鬱種玉湯 ) ㆍ조경종옥탕 ( 동의보감 ) : 숙지황, 향부자 [ 초 ] 각 6g, 당귀 [ 주세 ] 오수유천궁각 4g, 백작약백복령진피현호색목단피건강 [ 초 ] 각 3g, 육계애엽각 2g, 생강 3편ㆍ개울종옥탕 ( 부청주여과 ) : 백작약 [ 주초 ] 당귀 [ 주세 ] 백출 [ 토초 ] 각 8g, 향부자 [ 주초 ] 복령 [ 거피 ] 각 6g, 목단피 [ 주세 ] 천화분각 4g - 습담 ( 濕痰 ) : 창부도담탕 ( 蒼附導痰湯 ), 오적산 ( 五積散 ) ㆍ창부도담탕 ( 섭천사여과 ) : 창출향부자 [ 동변제 ] 지각 [ 초 ] 각 6g, 진피복령각 4g, 담성감초각 2g ㆍ오적산 ( 동의보감 ) : 창출 6-8g, 마황진피각 3-4g, 후박길경지각당귀건강작약복령백지천궁반하계피각 3g, 감초 2g, 생강 3g, 총백 3g - 혈어 ( 血瘀 ) : 계지복령환 ( 桂枝茯苓丸 ), 혈부축어탕 ( 血府逐瘀湯 ) ㆍ계지복령환 ( 금궤요략 ) : 계지백복령모단피백작약도인각 3g ㆍ혈부축어탕 ( 의림개착 ) : 당귀 6g, 생지황 6g, 도인 4g, 홍화 4g, 지각 3g, 적작약 4g, 시호 3g, 감초 3g, 길경 3g, 천궁 3g, 우슬 6g - 기혈허약 ( 氣血虛弱, 기허, 혈허 ) : 귀비탕가미방 ( 歸脾湯加味方 ), 팔진탕가미방 ( 八珍湯加味方 ) ㆍ귀비탕 ( 제생방 ) 가미방 : 당귀산조인 [ 초 ] 인삼황기백복신각 4g, 용안육산약각 8g, 토사자백출각 6g, 목향원지감초각 2g, 생강 3g, 대조 2g ㆍ팔진탕 ( 정체류요 ) 가미방 : 인삼백출백복령당귀천궁백작약숙지황각 4g, 자감초각 3g, 토사자구기자복분자각 4g, 생강 3g, 대조 2g - 습열 ( 濕熱 ) : 해독사물탕 ( 解毒四物湯 ) ㆍ해독사물탕 ( 의학입문 ) : 황련황백황금산치자당귀천궁백작약숙지황각 4g 2) 침구치료 24) - 체침치료를기본으로하며, 전침을부가한다. 필요에따라이침치료를병행한다. - 체침치료시에는경혈부위의경혈위치와피하조직두께에따라적정자입하고, 20분간유침한다. (1) 침치료 - 기본치료혈 : 中極, 關元, 子宮, 歸來, 足三里, 三陰交, 陰陵泉, 百會 - 전침 : 2-4Hz의저주파자극을유침시간동안적용한다. 배란유도 : 中極 - 關元, 歸來 - 子宮, 三陰交 - 陰陵泉골반혈류개선 : 腎兪 - 胱兪, 三陰交 - 承山 - 변증별치료혈ㆍ신허 ( 腎虛 ): 신수태계 ( 腎兪太谿 ) ㆍ기혈허약 ( 氣血虛弱 ): 족삼리 ( 足三里 ) ㆍ간울 ( 肝鬱 ): 태충곡천 ( 太衝曲泉 ) ㆍ습담 ( 濕痰 ): 중완풍륭 ( 中脘豊隆 ) ㆍ혈어 ( 血瘀 ): 혈해 ( 血海 ) - 이침치료혈ㆍ神門內分泌子宮卵巢腦등 (2) 뜸치료 - 관원혹은신궐, 중완에적용한다. 자침부위에적용할경우에는자침득기후발침후에유침시간동안온구법으로한다. (3) 약침치료 - 자하거약침 : 腎虛에의한난임, 35세이상의난임에적용한다. 3) 기타치료 - 관원을중심으로한하복부경혈에경피경근온열요법, 경피적외선요법을침및뜸치료와병행한다. 임상적목적이명확한경우에겸증에대해부항, 추나, 향기요법의병행등을허용하나, 난임사업에대한 1차치료법으로설정하지는않도록한다. 59) 지자체사업중공개된처방중난임환자 2 인이상투약된처방의목록 - 91 - - 92 -
4) 섭생지도 (1) 수태가능기간의교육 - 배란확인후의성생활은임신가능성을현저히낮추는요인이될수있다. 배란 6일전부터성생활이시작될수있어야하며, 주 2 3회의성생활을하도록교육한다. 길게는배란 5일전부터배란당일까지임신이가능한것으로보고된다 < 그림 46>. 그러나경관점액이맑고투명하게증가되는배란 3일전부터배란당일까지가임신가능성이높다. 특히배란 2일전부터배란당일까지의성생활은중요하다. 60)61)62) - 배우자에게주 3회정도의사정이이루어질때정자의질이우수함과규칙적인성생활이여성의자존감강화에긍정적임을이해시킨다. ㆍ동물성단백질의섭취감소와야채섭취의권장ㆍ당지수 (glycemic) 가낮은탄수화물섭취ㆍ고지방유제품 (high fat dairy, 저지방화가공과정을거치지않은유제품 ) 섭취ㆍ종합비타민섭취ㆍ식물유래및보충제투여를통한철분섭취 - 흡연과과도한카페인섭취를제한한다. 부부모두흡연하지않는경우와하루 2잔미만의커피를마시는여성이임신에유리함을강조한다. 간접흡연에의해서도여성의임신율이영향을받을수있음을설명한다. 술은매회 1 2잔이상, 그리고횟수역시주당 1 2회이상마시지않도록한다. (3) 체중 - 정상체중은체질량지수 (BMI, kg/m 2 ) 20 25의범위이며, 비만여성에게는임신에소요되는기간이늘어날수있으므로체질량지수가높은무배란여성에게는체중감소를통해임신가능성이높아질수있음을설명한다. 64)65) - 체질량지수 18.5kg/m 2 미만인여성으로월경이불규칙하거나무월경인경우에는체중을늘리면임신율을향상시킬수있음을설명한다. 66)67) < 그림 46> 수태의창 (fertile window) - 이렇게함께규칙적인성생활이정자의운동성을포함한정자의질개선에도움이되고, 여성의정신적안정에도움이됨을부부모두에게설명한다. (2) 음식과기호식품 - 난임예방식이 (fertility diet) 63) 는건강한여성의임신에좋은영향을끼칠것으로여겨지므로권장한다. 그내용은다음과같다. ㆍ단일불포화지방산 (monounsaturated fats) 위주의섭취및트랜스지방 (trans fats) 섭취제한 (4) 운동 - 난임으로진료를희망하는여성의면담에서운동량의평가를통해운동이과도한경우난임을유발할수있으므로운동강도와운동횟수를완화시키도록하며, 반대로과체중상태인여성에게는이를호전시킬수있는운동이임신율을높임으로적절한운동을권고하도록한다. - 체외수정시술을준비하고있거나시술을받고있는여성들은새로운운동을시작하지않도록하고, 기존의하던운동의경우도강도와양을평가하여적절히안정을유도하도록한다. 60) Perloff WH, Steinberger E. (1964). In vivo survival of spermatozoa in cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 88:439 42. 61) Ferreira-Poblete A. (1997). The probability of conception on different days of the cycle with respect to ovulation: an overview. Adv Contracept 13:83 95. 62) Dunson DB, Colombo B, Baird DD. (2002). Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 17:1399-1403. 63) Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WCl. (2007). Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstet Gynecol 110(5):1050-1058. 64) Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. (1994). Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 61:598-604. 65) Clark AM, Roberts BG. (2000). Maximizing weight loss in the overweight infertile patient: a prospective randomized controlled trial. 16th Annual Meeting of ESHRE, Hum Reprod 15 (Abstract Book 1):65-66. 66) Wentz AC. (1980). Body weight and amenorrhea. Obstet Gynecol 56:482 7. 67) Bates GW, Bates SR, Whitworth NS. (1982). Reproductive failure in women who practice weight control. Fertil Steril 37:373-378. - 93 - - 94 -
(5) 의복 - 고환의온도증가를막기위해배우자의속옷과바지를느슨하게입도록권고한다. (6) 직업유형 - 여성의경우교대근무, 과도한작업강도, 장시간근무형태의직업군에종사하면수정능이저하되고, 임신소요기간이증가할수있다. - 남성의경우고열작업환경을가진직업군에종사하면고환온도상승으로인해비정상적정자상태를가질수있으며, 방사선기사의경우가역적무정자증및정자수의감소를초래할수있다. 24) (7) 약물 - 많은처방약, 일반의약품및향락성약물이남녀의성생활과수정능에영향을미치므로복용전성기능, 임신율및태아에게미치는영향등에대해충분한검토를하도록한다. 3.3. 경과기록 - 약물투약과침구치료적용사항및관련부작용, 자각증상변화 ( 소증, 월경, 질분비 ), 부부생활등을공통서식에기록한다. < 표 33> 경과기록내용 지난월경주기동안부부생활은몇회이루어졌습니까? 총 회, 배란전후 회 병력변화 : Screening과비교할때병력이발생하였습니까? 예 ( 00페이지의병력변화에기록하세요.) 아니오 약물력변화 : Screening과비교할때약물력에변화가있습니까? 예 ( 00페이지의약물력변화에기록하세요.) 아니오 이상반응이나타났습니까? 예 ( 00페이지의이상반응에기록하세요.) 아니오 복약순응도확인 : 남은약을확인하여복약순응도를확인하세요. 1 투약예정횟수 회 2 복약하지않은횟수 포 3 복약순응도 % 3 = (1-2)/1 x 100% 3.4. 유형별사업의한방치료적용 1) 원인불명난임의한방치료사업 (1) 한약치료 - 한약치료 < 그림 47> 24) 는표준처방혹은변증에따른기준처방을선택한다. 약물별가감용례는지정된기준에의한다. - 단일처방을투여할경우 15일분씩 6회 3개월간투약한다. - 주기별처방은 2종의한약을각각난포기 10일, 배란후 15일교대투약한다. - 약물의가미용례는다음과같다. ㆍ낮은 AMH : 菟絲子破古紙覆盆子各 4-8g ㆍ소화장애 : 砂仁 4g ㆍ肝鬱로熱이겸 : 柴胡梔子 [ 炒 ] 各 2-3g ㆍ질건조 : 女貞子旱蓮草槐角各 4-6g - 95 - - 96 -
- 한약은 4-10 냉장보관하며, 한약 1팩을 1일 2회식후 30분-1시간내에미온복 ( 용 ) 한다. - 임신이성립된경우에는지정된착상ㆍ안태처방을투약한다. 투약기간은유산의병력과연령에따라 10일혹은 4주간으로한다. < 그림 48> 원인불명난임에대한단일처방 2 회분할투약례 - 월경이확인되면, 월경제 1 일부터 15 일치한약을투여하고, 15 일후 다시 15 일분을투여한다. 침치료는주 2 회적용한다. 2) 보조생식술협진치료적용 < 그림 47> 원인불명난임에대한주기별한약투약례 (2) 침구치료 - 침치료 < 그림 48> 는기본적으로지정된경혈로조합된처방에따라난포기투약기간에주 2회적용한다. - 변증유형과겸증에근거한임상적판단에따라경혈을추가한다. - 子宮 - 歸來, 子宮 - 提托, 三陰交 - 陰陵泉등의경혈에대한전침을부가한다. - 關元을중심으로온구법위주의뜸, IR 및 TDP 등을활용한경피경근온열요법, 경피적외선요법을적용한다. - 腎虛, 연령증가에따른가임력저하를고려하여약침치료를병행한다. - 월경제3일부터 10일간난포기처방을투여하고, 이후 15일간배란과착상을위한배란-황체기처방을투여한다. 안태를위한착상유지처방을투여할경우임신확인후 4주간한약을추가투여한다. 침치료는난포기투약기간에주 2회적용한다. - 보조생식술적용환자에대한협진치료는난관요인이나남성요인이있어보조생식술이필수적인환자를대상으로한다. 보조생식술과병용하는한방협진치료는임신율과착상률향상을위해예방적으로시행할수있으며, 배란유도에대한반응이좋지않았던여성이나일반적으로난소예비력이저하된 35세이후여성에게권고할수있다. 또한보조생식술적용전환자와직전보조생식술에서임신에실패한환자에대한치료를구분한다. - 보조생식술의한의학병용요법적용시사용할수있는척도는일차적으로임신율과생아출생률로총괄적결과를확인할수있을것이며, 현재보조생식술시술시추가적개선이필요한부분으로서부적합한반응군 (poor responder) 에서과배란유도난소반응률개선 (14mm 이상자란 follicle count, 채취된난자수, 수정률 ) 과현재향상이되지않고있는착상률의개선효과를통한생아출생률제고로설정할수있다. - 구체적인병용방식은체외수정시술과정에서각단계별한약투여와함께과배란유도와기타처치과정의합병증예방과치료, 실패후조리등의측면에서접근할수있다. 68) 68) 辛明蔚, 李玛建, 何军琴. (2010). 中医药在体外授精 - 胚胎移植中的应用思路. 安徽中醫學院學報. 29(2):31-33 - 97 - - 98 -
(1) 보조생식술적용전환자 가. 한약치료 - 표준처방혹은변증에따른기준처방을선택한다. 약물별가감용례는지정된기준에의한다. - 단일처방을투여할경우 15일분씩 4회 2개월간보조생식술적용전투약한다. - 주기별처방은 2종의한약을각각난포기 10일, 배란후 15일교대투약한다. - 약물의가미용례는다음과같다. ㆍ낮은 AMH : 菟絲子破古紙覆盆子各 4-8g ㆍ소화장애 : 砂仁 4g ㆍ肝鬱로熱이겸 : 柴胡梔子 [ 炒 ] 各 2-3g ㆍ질건조 : 女貞子旱蓮草槐角各 4-6g - 한약은 4-10 냉장보관하며, 한약 1팩을 1일 2회식후 30분-1시간내에미온복 ( 용 ) 한다. - 임신이성립된경우에는지정된착상안태처방을투약한다. 투약기간은유산의병력과연령에따라 10일혹은 4주간으로한다. 나. 침구치료 - 침치료는기본적으로지정된경혈로조합된처방에따라난포기투약기간에주 2회적용한다. - 변증유형과겸증에근거한임상적판단에따라경혈을추가한다. - 子宮 - 歸來, 子宮 - 提托, 三陰交 - 陰陵泉등의경혈에대한전침을부가한다. - 관원을중심으로온구법위주의뜸, IR 및 TDP 등을활용한경피경근온열요법, 경피적외선요법을적용한다. - 신허, 연령증가에따른가임력저하를고려하여약침치료를병행한다. < 그림 49> 보조생식술과병행하는한방치료방안 - < 그림 49> 24) 과같이시행하는것으로원칙으로하되난자채취직전의침치료와배아이식직전직후의침치료는보조생식술분야의협진의료기관에서만제한적으로적용한다. (2) 보조생식술실패환자 - 우울과불안혹은분노와같은감정을살펴심리적안정을유도한다. 반복적인 IVF-ET 등보조생식술의실패후에는심리적지지와한의학적중재를통해解毒과保養을위한조리와섭생을하도록한다. 배란유도에대한난소의반응저하와자궁내막두께와형태등자궁내막발육불량으로나눠補腎, 益氣, 活血의치법을 1 3개월경주기혹은 1 3개월동안적용후보조생식술을시술하도록한다. 69) - 또한실패후조리방법은그원인에따라난소반응저하와자궁내막발육불량으로나눠적용할수있다. - 배란유도에대한난소의반응이저하되었던경우에는補腎活血의방법을통해호르몬에대한민감성과미세순환을개선시킬수있다. 70) 또한補腎法을위주로한치료를통해난소예비력을개선시킬수있 69) 张明敏, 黄光英, 陆付耳. (2002). 补肾益气活血汤对多次助孕技术失败患者结局的影响. 微循环学杂志 12(1):10-13. 70) 張明敏. (2004). 中醫藥材現代輔助生殖技術中的應用及趨勢. 中國中西醫結合雜志. 24(11):1034. - 99 - - 100 -