현금보조금또는식품지원혜택신청방법 현금보조금또는식품지원신청서 Application for Cash or Food Assistance 이신청서를읽는데또는작성하는데도움이필요하면요청하십시오. 귀하의파일에이페이지를보관하십시오. 첨부한신청서를작성함. 신청서를인편으로지역의보사부사무처에제출하면오늘바로신청업무를시작할수있습니다. 신청서에반드시귀하의이름과주소를기입하고서명 ( 또는귀하가위임한대리인의서명 ) 을해제출하십시오. 주소가없는사람은지역의보사부사무처에연락해이용할수있는우편주소를얻을수있습니다. 여백이모자라면다른용지에적어첨부합니다. 작성한신청서와당국이요구하는기타정보를가급적빨리제공하면해당혜택을더많이또는더빨리받을수도있음 지역사무처에가서신청서를제출함. 사무처위치는 www.dshs.wa.gov 에서확인하실수있습니다. 신청서를팩스로보냄. 팩스번호 : 1-888-338-7410 신청서를다음주소로우송함 DSHS CSD-Customer Service Center PO Box 11699 Tacoma, WA 98411-6699 온라인으로신청함. 웹사이트 : www.washingtonconnection.org 건강보험혜택을신청하려면반드시온라인 (www.wahealthplanfinder.org), 전화 : 1-855-923-4633 또는 HCA 건강보험혜택신청서 (HCA 18-001) 를사용해신청해야합니다. 식품지원과현금보조금은얼마나빨리받을수있습니까? 식품지원이지금당장필요한경우, 신청서 3 면에있는 1 항 ~14 항질문에답한후지역의보사부사무처에제출하십시오. 귀하의신분증을제시하고다음중하나에부합하면 7 일이내에식품지원수혜자격여부가결정됩니다. 이달에가족총소득이 150 이하이고유동자산이 100 이하일경우 귀가족의소득과자산이월임대료와유틸리티비용 ( 예 : 전기비, 수도비 ) 보다적을경우 가족중빈민이동노동자나계절농장노동자가있을경우 식품지원은당국이결정한바로그다음날로발급됩니다. 식품지원은보통귀하의신청서가접수된날짜부터시작합니다. 현금보조금은보통수혜자격결정에필요한정보가모두수집된날부터시작됩니다. 민권 본기관은연방법, 미국농무부 (USDA) 및미국보건복지부 (HHS) 의정책에따라인종, 피부색, 국적, 성별, 나이및장애로인한차별대우를금지하고있습니다. 또한, 식품영양법 (Food and Nutrition Act of 2008) 과 USDA 정책하에종교또는정치적신념에근거한차별대우도금지됩니다. 차별에대해이의를제기하려면 USDA 또는 HHS 로연락하십시오. USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 으로서신을보내거나 (202) 720-5964( 음성및 TDD) 로전화하십시오. HHS, Director, Office of Civil Rights, Room 506-F, Whitten Building, 200 Independence Avenue S.W., Washington, D.C. 20201 로서신을보내거나 (202) 619-0403( 음성 ) 또는 (202) 619-3257(TTY) 로전화하십시오. USDA 및 HHS 는평등기회를제공하는고용기관입니다. DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 1
이민신분및사회보장번호 함께거주하는사람으로서이민신분으로인해지원혜택을받을수없는일부사람에게도혜택이제공되는경우가있습니다. 그러므로혜택을신청하는모든사람의신원을반드시당국에말해야합니다. 귀하와함께거주하는사람으로서 TANF 또는식품지원을신청하는사람은연방법 (42 CFR 205.52, 7 CFR 273.6) 에따라사회보장번호 (SSN) 를반드시제공해야만합니다. 그리고혜택을신청하지않지만함께사는부모및배우자의 SSN 이필요할수도있습니다. 당국은 SSN 을사용해신분, 수혜자격확인, 사기행위예방및청구사례를징수합니다. 또한저희프로그램을관리하고해당법을따르는다른기관과관련정보를교환합니다. 그리고도주중인중범죄자를체포하기위해이정보를법집행기관에제공할수도있습니다. 개인정보보호및현금보조금및식품지원 당국은식품영양법 (Food and Nutrition Act of 2008) 개정안에따라각가족성원의 SSN 번호를포함하여신청서에당국이요구하는정보를수집할수있습니다. 당국이요청한정보를제공하는것은귀하의의향에달려있습니다. 하지만합당한이유없이 SSN 또는 SSN 신청증빙서류를제공하지않을경우 SSN 을제공하지않은각개인에대한기본식품지원이제공되지않을수도있습니다. 이정보의일부는연방소득및수혜자격확인시스템 (IVES) 를포함하여컴퓨터일치프로그램으로확인하게됩니다. 보건사회부에제공한정보는 Health Care Authority 및 Health Benefit Exchange 에서관리하는건강보험수혜자격에영향을줄수도있습니다. 당국이개인정보를사용하는이유 해당프로그램에대한자격여부결정 초과지급된금액환급 프로그램관리 법준수확인 개인정보를제공할수있는곳 공무처리를위해연방기관및주정부기관 법망을피해도주중인범인을쫓는법집행기관 식품지원초과지불금을징수하는사립미수금대행기관 식품지원벌칙경고 당국은식품지원신청인에관한정보를기타연방기관에보내해당정보의정확성을확인합니다. 확인후잘못된정보가있을경우신청인에게식품지원이제공되지않을수도있습니다. 정확한정보가아니라는것을알면서허위정보를제공한신청인은형사처벌을받을수있습니다. 고의적으로식품지원규정을위반할경우그에대한벌칙은다양하며, 수혜자격상실, 벌금또는구금될수도있습니다. DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 2
식품지원및현금보조금신청서 Application for Food and Cash Assistance 이양식을작성하는데도움이필요하면말씀해주십시오. 1. 이름 중간이름이니셜 성 신청인또는신청인이위임한대리인의 서명 ( 필수기입란 ) 2. 수혜자 / 의뢰인 ID 번호 ( 아는경우 ) 3. 거주지주소시주우편번호 4. 자택 / 우선연락전화번호 5. 우편주소 ( 거주지주소와다를경우 ) 시주우편번호 6. 기타전화번호 ( 들 ) 8. 저는다음을신청합니다 ( 모든해당사항에체크요 ): 현금식품비보육 9. 본인또는제가족성원중에다음과같은사람이있습니다 ( 모든해당란에체크요 ). 가정폭력을겪고있음 장애를갖고있음 7. 이메일주소 건강문제로인해일을할수없음임신중임. 임산부이름 : 출산예정일 : 10. 이달에귀가구에게얼마의돈이들어올것으로예상합니까? 11. 가족이소유하고있는현금또는은행계좌에얼마의돈이있습니까? 12. 귀가족이지불하는임대료 ( 월세 ) 나모기지 ( 주택융자금 ) 는얼마입니까? 13. 귀가족이어느유틸리티비용을지불합니까? 난방비 / 냉방비전화요금기타 : 14. 가족성원중에계절또는이동농장노동자가있습니까? 예아니요 15. 식품지원을신청하는경우가족성원몇사람을위해식품을사서조리합니까? 16. 보육을신청하는경우, 어떠한활동이필요합니까 ( 적용되는모든것에체크요 )? 직장학교 WorkFirst BFET( 기초식품고용교육 ) FOR OFFICE USE ONLY Household eligible for expedited service: Yes No Screener s Initials: Date: 17. 통역관이필요합니다. 사용언어 : 또는수화 ; 통신문을다음언어로번역해주십시오. 18. 혜택을신청하지않는사람을포함해전가족성원을기재해주십시오 ( 필요할경우다른용지에적어첨부하십시오 ). 이름 ( 이름, 중간이름, 성 ) 남 / 여귀하와의관계생년월일 본인 이사람의혜택을원하는경우체크요 사회보장번호 비신청인의임의기재사항 미시민권 인종 ( 아래 부족명 ( 아메리칸 자일경우 보기 인디언, 알래스카 체크요 참조 ) 원주민 ) 19. 히스패닉또는라틴아메리카인입니까? 예아니요 인종과민족배경정보제공여부는귀하의의향에달려있습니다. 식품지원신청서일경우본정보를제공하지않으면 USDA 에서당국으로하여금해당답을기입하도록요구합니다. 보기 : 백인, 흑인또는아프리카계미국인, 아시아인, 하와이원주민, 태평양섬주민, 아메리칸인디언, 알래스카원주민또는혼혈인종 DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 3
신청인의이름사회보장번호수혜자 / 의뢰인 ID 번호 I. 일반정보 1. 지난 30 일간다른주정부, 부족또는기타출처로부터현금보조금또는식품지원혜택을받았습니다. 예아니요 2. 제가대신신청하는사람이워싱턴주가아닌타주에서살고있습니다. 예아니요타주에사는사람 : 3. 본인또는가족중누군가가보증인을둔이민자입니다. 예아니요보증인을둔이민자 : 4. 본인또는제가족성원중에누군가가다음과같은학교에다니고있는 16 세이상의학생입니다 ( 해당되는모든것에체크하십시오 ) 고등학교동급프로그램 고등학교대학교직업학교학생이름 : 5. 본인또는제가대신신청하는사람은 BFET( 고용및교육서비스 ) 에관한정보를원하고있습니다. 예아니요 6. 일시적으로이사를나간사람이있습니다. 예아니요이사를나간사람 : 7. 본인또는가족이 a. 미군이나주방위군, 예비군에복무하였습니다. 예아니요 b. 군복무를한사람의부양가족또는배우자입니다. 예아니요 8. 본인또는제가대신신청하는사람은중범죄자이며, 재판이나감옥행을피하려고도주중입니다. 예아니요 9. 본인거주하는곳 : 자택또는아파트그룹홈기타 : 시설 ( 시설유형기재 ): 입소한날짜 : 10. 본인은다음에해당합니다. 미혼 ( 싱글 ) 기혼이혼별거과부 / 홀아비 등록동거관계에있음 II. 자산 ( 증빙서류첨부 : 현금지원만해당 ) 자산이란귀하의모든소유물또는매매, 교환또는현금화할수있는구매품또는다른사람이갖고있는귀하의돈등을들수있습니다. 자산에는가구또는의복등개인소모품등은포함되지않습니다. 다음을자산으로취급할수있습니다. 현금 당좌예금구좌 (Checking account) 보통예금구좌 (Savings account) 학자금 신탁 IRA / 401k 주택, 토지또는건물 예금증서 (CD) 머니마켓구좌 증권 퇴직금 장례기금, 선불플랜 사업장비 가축 생명보험 귀하, 귀배우자또는귀하가혜택을신청하는사람중에소유하고있는또는구매중인자산을아래에기재하십시오. 자원소유주소유지가치 2. 본인, 제배우자또는제가혜택을신청하는사람중에는자동차, 트럭, 밴 (van), 보트, RV, 트레일러또는기타모터운송수단을갖고있습니다. 연도 ( 예 : 1980) 제조사 ( 예 : FORD) 모델 ( 예 : ESCORT) 리스한경우체크요 의료용도로사용하는차량일경우체크요 차량납입잔금 3. 본인, 제배우자또는제가혜택을신청해주는사람은지난 2 년내자산을판매, 교환했거나남에게주었거나양도했습니다 ( 신탁, 차량또는종신부동산포함 ). 예아니요 ' 예 ' 일경우, 해당자산 : 날짜 : III. 연금 ( 가족성원이한투자로현재받고있는또는앞으로받을연금 ) 연금주인회사또는업체금액또는가치월소득구매일자 DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 4
신청인의이름사회보장번호수혜자 / 의뢰인 ID 번호 IV. 근로소득 - 증빙서류첨부요 1. 본인, 제배우자또는제가혜택을신청하는사람이지난 60 일내에직장을잃었습니다 / 그만두었습니다. 예 아니요 2. 본인, 제배우자또는제가혜택을신청하는사람에게근로소득이있습니다. 예 아니요 ' 예 ' 일경우, 이항목을 작성하십시오. 이소득의주인 고용주이름과전화번호 시작일 받은총액 ( 공제전의금액 ) 매시간매주 주근무시간 : 2 주마다월 2 회매월 급여일 ( 예 :, 1 일및 15 일또는금요일마다 ): 이직업은자영업입니까? 예 아니요 이소득의주인 고용주이름과전화번호 시작일 받은총액 ( 공제전의금액 ) 매시간 매주 2 주마다 월 2 회 매월 주근무시간 : 급여일 ( 예 :, 1 일및 15 일또는금요일마다 ): 이직업은자영업입니까? 예아니요 실직수당 사회보장금 부족소득 도박으로벌인소득 교육적혜택 ( 학비융자금, 보조금, 실습 ) V. 기타소득 ( 증빙서류첨부 : 가족전성원신고서 ) 생계보조비 (SSI) 아동양육비또는배우자부양금 철도급부금 임대소득 퇴직금또는연금 재향군인 (VA) 또는군급부금 산업재해보상금 (L&I) 신탁 이자 / 배당금 불로소득종류이소득의주인월총액 임대 모기지 공간임대 VI. 월지출비주택보험 임대료또는담보외에귀하의가정에서는어떠한공과금을지출하고있습니까? 재산세 난방비 ( 전기 / 가스 ) 전기세 ( 난방비제외 ) 수도세자택 / 휴대전화하수도비용쓰레기비용 정부아파트와같이다른사람또는기관에서이들지출비전액을또는일부를지불해줍니다. 예아니요 ' 예 ' 일경우지불해주는사람 / 기관 : 관련지출비 : 지불금액 : 본인은지난 12 개월간저소득가구에너지지원법 (LIHEAA) 에따른금전지원을받았습니다. 본인, 제배우자또는해당가족성원은다음을지불또는지불해야합니다 ( 모든해당사항에체크요 ). 아동또는성인가족부양비 ( 교통비포함 ) 월지불금 : 지불하는사람 : 장애인또는 60 세이상인사람에대한의료비 ( 교통비및건강보험보험료포함 ) 월지불금 : 지불하는사람 : 아동양육비 ( 증빙서류 ) 월지불금 : 지불하는사람 : 위에기재한지출비중보고하지않은지출비의경우, 이지출비를공제액으로제하기를원치않는것으로간주합니다. 기타수수료 DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 5
VII. 위임대리인 위임한대리인이란 DSHS 에서귀하의혜택에관한정보를말할수있는사람을의미합니다. 대리인의이름은기입해도되고, 기입하지않아도됩니다. 귀하를대변할대리인이있습니까? 예아니요 이사람은귀하의법적보호자입니까? 예아니요 대리인승인서 (Authorized Representative form, DSHS 14-532) 를작성해야할수도있습니다. 이름귀하와의관계전화번호 우편주소시주우편번호 선언및서명현금보조금을신청하는경우가족중모든성인 ( 또는위임받은대리인 ) 이서명을해야만합니다. 식품지원혜택을신청하는경우해당신청인 ( 또는위임받은대리인 ) 이반드시서명해야합니다. 본인은다음을이해합니다. 정확한정보를제공해야하며보고요구조건에따라야만합니다. 수혜자격요건에따르는증빙서류를제공해야합니다. TANF(Temporary Assistance for Needy Families) 를받을경우아동양육비에대한일종의권리를워싱턴주정부에양도하는것입니다. 하지만, 본인과본인의자녀가위험에처할가능성이있을경우 DSHS에아동양육비징수를추구하지말것을요청할수있습니다. 식품지원직업요건에협조해야만합니다. 위의사항을수행하지않을경우혜택이거절될수있으며받은것을상환해야할수도있습니다. 고의적으로거짓진술을하거나보고해야할사항을보고하지않을경우형사기소될수있음을이해합니다. 본인은 DSHS에서본인의수혜자격증빙서류획득을위해다른사람이나기관에연락할수있음을승인합니다. 본인은본인의권리와책임에관해읽었습니다. 또는제게설명해주었습니다. 그리고수혜자 / 의뢰인의권리와책임양식, DSHS 14-113 사본한부를받았습니다. 본인은워싱턴주법아래위증시처벌을받는다는조건하에혜택을신청하는사람의시민권소지여부및이민신분관련정보를포함하여, 이신청서에본인이제공하는정보가모두진실하며정확함을증명또는선언합니다. 신청인의서명날짜신청인의이름 ( 활자체로기입 ) 서명한장소의시및주 기타성인신청인의서명날짜기타성인신청인의이름 ( 활자체로기입 ) 서명한장소의시및주 신청서작성을도운사람또는대리인의서명날짜대리인의이름 ( 활자체로기입 ) 서명한장소의시및주 서명을 "X" 로써넣은경우증인의서명날짜증인의이름 ( 활자체로기입 ) DSHS 14-001 KO (REV. 09/2014) Korean Page 6