Interest Session 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 대한천식알레르기학회아나필락시스, 두드러기, 혈관부종워크그룹 장광천, 강혜련, 예영민, 김혜원, 신미용, 김지현, 최선희, 정재우, 이수진, 진현정, 양은석, 이수영, 박해심, 안영민 서 론 아나필락시스는급격하게진행하는중증의전신적인알레르기반응이며, 단시간에급격하게여러가지장기의증상을유발하여적절한처치를하지않으면사망에이를수있다. 아나필락시스의평생유병률은 0.05 2% 로알려져있으며, 발생률은젊은층을중심으로점차증가하는양상을보이며, 국내보험공단자료에의하면 2001년부터 2007년까지 18세이하에서의빈도가 10만명당 0.7 1.0건으로유럽이나북미의 8 30건보다적었다. 아나필락시스가발생하는기전은면역학적, 비면역학적, 특발성으로나뉘며, 면역학적기전으로발생하는경우가가장흔하다. 알레르겐노출에대한반응으로 IgE가생성되어, mast cell이나 basophil의표면에존재하는 IgE에대한 high affinity receptor인 FcεRI receptor 에부착되어반응이일어나게된다. 하지만일부에서는 high molecular weight iron dextran 또는 monoclonal antibody (ex. infliximab) 같은물질에대한 IgG 매개성아나필락시스도알려져있다. 혈액투석과관련해서는 complement-mediated anaphylaxis가발생할수있고, innate immune system의직접적인활성화가기전으로작용할수도있다. 아나필락시스의위험인자에는연령, 동반질환, 병용약제등이있고그외에도매체분해경로 (mediator degradation pathway) 의결함, 열, 급성감염, 월경, 감정적스트레스등의인자도작용하는것으로알려져있다. 아나필락시스를일으키는원인물질을찾기위한방법으로피부단자시험이나 specific IgE를측정함으로써가능성이있는유발물질의감작여부를어느정도가늠할수있지만, 피부단자검사나혈청검사만으로는아나필락시스의원인물질을확인할수없다. 그러나재투여시중증반응이발생할수있으므로임상적인병력이뚜렷하고피부단자시험이나혈청검사에서특정물질에대한 specific IgE가증명되면임상적인진단을내리기도한다. 유발원인을아는것이치료와재발방지에도움을줄수있으며, 국내에서보고된문헌을바탕으로국내에서의아나필락시스의원인을알아보고자하였다. 유전성혈관부종 (Hereditary angioedema) 은 C1 esterase inhibitor라는효소의유전자결함으로인해보 S 663
체계가활성화되어혈관부종이발생하는질환이다. 증상의심한정도는환자마다매우다양하여손, 발이붓는증상부터복통, 구토등을동반하거나기도부종으로호흡곤란이나타나기도한다. 성인환자의 5% 정도는유전자돌연변이를가지고있지만증상이없어그들의자녀에서증상이발생한후에야진단이되기도한다. 혈관부종발작 (angioedema attack) 은유아기에는드물게발생하며, 청소년기에증상이심해지고 60대에이르면완화되는경향이있다. 전세계적으로 50,000에서 150,000명당 1명꼴로질환에이환된다고알려져있으나국내에서의정확한현황에대해많이알려져있지않아대한천식알레르기학회회원을대상으로인터넷설문을통해알아보고자하였다. 1. 식품에의한아나필락시스 아나필락시스국내보고 식품에의한아나필락시스는가장흔한원인으로사망예의 30% 를차지한다고하나국내사망예에대한정확한자료는없다. 우리나라저자에의하여발표된식품에의한아나필락시스관련논문은총 22편이있었는데, 이중증례보고가 16편, 임상에대한원저가 2편, 실험실연구가 3편, 논평이 1편이었다. 1) 16편의증례보고 : 4편은 18세이하의소아청소년 (4개월, 11개월, 15세및 18세 ) 환자에증례였으며 12 편은성인에서발생한증례보고였다. (1) 소아의증례보고요약 ; 11개월영아에서발생한보리에의한아나필락시스증례가있었다. 본영아는보리가루와밤가루로만든영아이유식을먹던중천명과호흡곤란, 두드러기와혈관부종이발생하여응급실을통하여내원한환자였으며밤을단독으로먹은경우는아무증상이없었다. ImmunoCap 검사에서보리특이 IgE가 35.2 ku/l로강양성반응이확인되었고, IgE immunoblot을시행하여 IgE 결합단백을확인하였으며, 밀가루와메밀가루와교차항원성이있음을확인하였다. 환자는그후보리와메밀을금식하고있으며, 밀가루에는특별한임상증상이없어식이하면서잘지내고있다. 본증례는우리나라와서구에서도거의보고가없는보리에의한알레르기반응에대한보고이다. 참고로, 보리알레르기보고는주로성인에서맥주의원료인호프에의한알레르기보고가대부분이다. 또한 4개월영아에서계란에의한아나필락시스가보고되었다. 이환자는엉덩이가짓물러서민간요법의일환으로생달걀의흰자를엉덩이에발랐는데, 5분후에두드러기와호흡곤란및저혈압이발생하였다. 이영아는모유슈유환자였고, 계란은직접먹어본경험이없는환자였으며, 따라서계란에첫노출에의하여, 특히나피부노출에의하여아나필락시스를경험한환자였다. 이환자에서도계란특이 IgE가양성이었다. 따라서이환자는모체를통한감작이이루어진후첫노출에의하여심한알레르기반응이나타난환자라고생각되었다. 세번째소아증례는 15세남아에서카레를먹고발생한아나필락시스보고이다. 환자는카레를먹고두드러기와호흡곤란, 구개부종, 두통이발생하였으며, 카레가루를이용한알레르기피부시험과경우유발시험을통하여인과관계를확인한경우였다. 나머지하나의소아에서발생한아나필락시스는 18 세남아에서발생한운동유발성셀러리알레르기 S 664
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 였다. 환자는셀러리섭취후 10 30분경운동을하면두드러기와호흡곤란이생기는경험을과거 3 년동안수차례경험하였고, 셀러리에대한알레르기피부시험양성이었고특이 IgE 검사는시행하지않았다. <소아증례종합> 앞서간단히각각의증례를요약해본바를종합해보면, 4명의소아증례에서는각각보리, 셀러리, 계란, 카레가원인이었고, 특이 IgE 검사혹은피부시험에의하여모두 IgE 매개성반응이확인되었다. 또한 4건의소아증례모두에서두드러기와혈관부종등의피부증상과천명과호흡곤란등의호흡기계증상은 100% 에서나타났고, 1예에서는신경계증상이, 1예 (25%) 에서는구개부종이발생하였으며위장관계증상과저혈압은없었다. 또한 1건에서는피부를통한증상유발이확인되었고, 운동과연관된경우가 1건있었으며, 영아에서보고된것이 2건이었다. 또한노출후증상유발까지의시간은 5분 1시간이었다. 본조사에서는 4건의소아증례가확인되었지만, 소아의경우실제환자발생에비하여증례보고건수가적어대표성이있다고말할수없으므로, 추후전국적인조사가이루어져야자세한임상과원인을알수있을것으로판단된다. (2) 성인증례종합요약 ; 성인에서식품에의한아나필락시스증례보고는 12건이있었는데, 연령은 27 58세이었으며남자가 7명, 여자가 5명이었다. 원인식품은각각돼지고기, 수삼, 야콘, 도라지뿌리, 홍삼, 들깨, 가지와시금치, 산낙지, 다당류성분의음료, 메밀, 밀가루, 땅콩, 민트, 번데기였다. 12 증례중상품화된시약혹은보고자들이제조한시약으로피부시험을시행하거나 ELISA에의하여양성반응을보인경우는 10예로, 돼지고기와홍삼에의한아나필락시스환자를제외하고는모두특이 IgE 검출양성이어서식품에의한 IgE 매개성반응이확인되었다. 이들 12예의성인아나필락시스증례에서가장증상이나타난장기와증상은두드러기나혈관부종등의피부증상이 10건 (83.3%) 으로가장많았고, 천명이나호흡곤란을호소한호흡기계증상이 8건 (66.7%), 기절, 어지러움및두통등의신경계증상이 8건 (66.7%), 저혈압이나쇼크등의심혈관계증상이 6건 (50%) 이었고오심, 구토및복통등의위장관계증상이 4건 (33.3%) 이었다. 성인의경우는모두경구를통하여증상이유발되었고, 식이후증상이나타나기가지의시간은즉시 2시간이었다. 또한동일한식품에의하여과거에아나필락시스를경험한환자가 8명 (66.7%) 이나되어서한번경험한심한알레르기반응에대한경각심이부족함을알수있었다. 상기에요약한바와같이소아와성인증례 16건중에서 68.8% 에서는이전에동일한식품에의하여알레르기반응혹은아나필락시스를경험한환자로반복노출에의하여아나필락시스를경험한환자들이었다. 따라서환자들이나의료진이식품에의한아나필락시스반응후철저한교육이더필요할것으로생각되었다. 또한장기적인관리에대하여언급이있었던모든증례에서회피에의하여재발을방지하는교육이이루어졌고, 휴대용에피네프린처방여부에대하여는언급이없어파악할수없었다. 1) 2편의원저요약 : 2편의원저는각각 66명의성인, 8명의성인환자를대상으로한식품에의한아나필락시스논문이었다. 이두편의원저를요약하면다음과같다 (Table 1). S 665
Table 1. 식품에의한아나필락시스원저요약 원저 1 원저 2 연구대상 아나필락시스 아나필락시스 연령 평균연령 41.9세 27 52세 남녀비 43:23 원인식품해산물 29 명 (43.9%), 밀가루 5 명 (7.6%), 메밀 2 명 (3%), 우유 2 명 (3%), 사과, 번데기, 계란, 복숭아, 커피, 꿀, pomeganate 각 1 명 (1.5%), 원인미상 16 명 (24.2%) 노출후증상발현시간 평균 82분 15분 ~2시간 알레르기피부시험 언급없음. 언급없음. 혈청특이 IgE 언급없음. 언급없음. 유발시험 시행안함. 언급없음. 치료경과 제거식이교육 언급없음. 증례별로 1) 피자와치킨, 2) 라면, 3) 번데기, 4) 라면, 5) 사과, 6) 피자와빵, 7) 팬케익, 8) 튀긴빵 상기의두원저에서는앞서언급한증례보고에비하여원인식품이다양함을알수있었고, 특히해산물이흔한원인으로보고하였다. 그러나이또한성인을대상으로한연구이고, 한지역의단일병원에서시행한연구이므로전체를대표할수는없으며, 성인에서도전국적인조사가이루어져서원인과증상및기타역학에대한종합적인파악이필요할것으로생각된다. 2. 운동유발성아나필락시스 / 식품의존성운동유발성아나필락시스운동유발성아나필락시스는물리적알레르기의특이한형태로서, 운동후수분에서 20분이내 ( 보통 10분이내 ) 에비교적큰담마진이나타나며점차융합되고전신으로퍼지는증상을보이는것이보통이나 24시간에서 72시간후에후기증상이나타나기도한다. 특징적인증상은초기에는피로감과열감, 홍반, 소양감과두드러기이며진행하여혈관부종, 천명과상기도폐쇄및위장관증상, 허탈과저혈압을보이기도한다. 10세이상에서주로발생하는것으로알려져있고, 운동후발생하는콜린성두드러기와감별해야한다. 아직까지병태생리기전에대해서는확실히알려져있지않으나, 식품이나기존에감작된항원, 아스피린또는비스테로이드성항염증제등이운동과더불어제2의유발요인이될수있고, 식품과연관된경우가가장흔하다. 특정음식을먹고나서운동한후에발생하는특정식품의존성운동유발성아나필락시스 (specific food-dependent, exercise- induced anaphylaxis) 도있으며, 식품의종류에상관없이음식을먹고나서운동한후에발생하는비특정식품의존성운동유발성아나필락시스 (nonspecific fooddependent, exercise- induced anaphylaxis) 도있다. 운동유발성아나필락시스환자의 54% 정도가음식섭취와관련이있다는보고가있으며, 보통음식을섭취한후 2 4시간이내에운동을하는경우에발생한다. 새우, 꽃게같은갑각류와밀가루, 양배추, 샐러리, 알코올, 토마토, 우유등이음식이원인이되는데, 일본과우리나라에서는밀가루가가장흔한원인식품이다. 일본의한보고에따르면식품의 S 666
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 존성운동유발성아나필락시스환자 11명중 7명이밀가루가원인이었으며, 우리나라에서도보고된 10 례중 8예가밀가루에의해발생하였으며, 1예는사과, 1예는파슬리에의해발생하였다. 현재까지학술지에보고된식품의존성운동유발성아나필락시스우리나라증례는모두성인으로서 20대에서가장흔하게발생하였다. 우리나라에서음식과연관되지않은운동유발성아나필락시스는보고가많지않으며, 30세천식환자에서음식섭취와관계없이운동후아나필락시스가발생한증례보고가 1예있었다. 특징적인임상증상때문에자세한병력청취만으로진단이가능하나, 확진은유발검사를통해내릴수있으며, 혈청 tryptase 농도측정도도움이된다. 운동유발성아나필락시스는운동의강도와종류, 운동을하는환경의온도와습도등도영향을미치고, 겨울에만증상이발생하는식품의존성 ( 밀가루 ) 음식유발성아나필락시스의보고도있으므로병력청취를자세히하여증상을유발하는상황을피하도록해야한다. 운동전에항히스타민제를사용하는것이증상예방에별도움이되지않는다고알려져있지만, 식품의존성에서식품섭취전에 ketotifen을투여하였더니증상이예방되었다는보고도있다. 식품의존성인경우에는원인음식을섭취한후적어도 4 6시간이내에는운동을피하는것이좋다. 운동시에피로감이나열감같은초기증상을바로감지하여, 즉시운동을중지하는것이중요하며, 만일의사태를대비하여휴대용에피네프린을휴대하는것이좋다. 3. 천연고무, 라텍스에의한아나필락시스라텍스의원료는 Hevea brasiliensis에서나온여러항원으로일반인의 7.5% 가감작되어있다고한다. 국내보고는주로의료용장갑, 지혈대와요관에의한보고였다. 1) 증례보고요약 : 첫번째증례는 36세간호사로반복되는두드러기와맥관부종으로내원하였고이전에분만실에근무할때라텍스장갑을끼고아나필락시스쇼크가발생한적이있었다. 피부단자시험에서바나나, 아보카도, 키위, 밤에알레르기나왔고 immunocap에서도바나나와라텍스에강양성보인경우였다. 두번째증례도수술장에서계속적으로라텍스고무장갑에폭로되어온 29세간호사에서생긴경우였다. 세번째증례는좌측주관절수술중사용한지혈대에의해서발생한경우인데, 환자는과거력상밤에의한피부두드러기증상이있었고, 피부단자시험에의해라텍스와밤에양성반응을보였다. 네번째증례는이전에수술을여러차례받고요도삽관도자주받았던 56세환자에서수술시지혈대감압후발생한경우였고, 다섯번째증례는제왕절개술을받은환자에서라텍스요도삽관후에발생한경우였다. 2) 원저요약 : 라텍스에대한논문중에는수술실간호사 80명을대상으로피부단자시험, 설문조사등을실시한보고가있었는데, 설문조사상 27.5% 에서증상있다고답하였다. 가려움, 두드러기등의증상보이나아나필락시스는없었다고하였고, 라텍스추출물로시행한피부단자시험에서는 11.3% 에서양성, 첩포검사에서는 3.8% 에서양성, 토마토, 아보카도, 바나나, 감자피부단자시험결과는 1.3 5.0% 양성으로나와라텍스장갑을낀후피부반응은대부분자극성피부염이많았다. 수술실간호사 210명을대상으로한다른설문조사에서는라텍스장갑에대한피부가려움이나두드러기가있었다 S 667
는응답이 41.0% 라고보고하였다. 따라서과거라텍스에의한알레르기반응의병력이나바나나, 아보카도, 키위, 밤에대한알레르기반응이있었던경우교차반응이있을수있으므로 nonlatex device 로적용하여예방하는조치가필요하다. 4. 약물에의한아나필락시스약물은두번째로흔한아나필락시스의원인으로성인에서는가장흔한원인이다. 아나필락시스를일으키는주요약물로는항생제, 아스피린과소염진통제, 근이완제, 마취제, 조영제등이있다. 대부분의약물은분자량이적어 multivalent항원으로작용하기위해서는숙주의단백과결합해야 IgE 매개반응을일으킨다. 1) 항생제 : 항생제는약물알레르기의가장흔한원인물질로알려져있으며대표적인급성중증약물알레르기인아나필락시스도예외는아니다. 특히페니실린은약물에의한아나필락시스의가장많은원인으로서치료받은환자 10,000명당 1.5 4명꼴로아나필락시스를일으킨다고한다. 항생제에대한 I형과민반응이기전으로는약물이 hapten으로작용하여체내단백질과결합하여 IgE 반응을유발한다는 hapten 가설이대표적이다. 그러나이러한 hapten 가설에부합하는 penicillin계항생제들외에일부항생제들은직접비만세포를자극하여과립내염증물질을유리시키는비면역학적기전의아나필락시스를일으키기도한다. 비면역학적기전의아나필락시스를보이는대표적인항생제로는 quinolone이나 vancomycin을들수있다. 현재까지국내에서는 1998년이래 20건의항생제관련아나필락시스사례와그외아나필락시스사례군분석등이있다. 국내에서보고된첫항생제아나필락시스사례는결핵약제인 rifampin에의한것이었다. 이증례는 10년전 isoniazid와 rifampin 치료력이있는 65세여자가결핵이재발되어 isoniazid, ethambutol, pyrazinamide를첫투여하고 10분경과후전신발적, 오심, 구토, 복통, 호흡곤란, 천명, 의식저하등의아나필락시스증상을보였다. 이환자에서 rifampin을생리식염수에희석하여피부단자시험을시행한결과일반적인 I형과민반응에서반응을보이는 15분판독에서는반응이관찰되지않았으나 30분후부터피부반응이나타나 120분까지지속되는지연반응양상을보였다. 일반적으로 rifampin은결핵약제중과민반응을가장흔하게유발하며, 대부분 (83%) 이전에노출된적이있으며, 간헐적투여나재치료시나타나는경향을보인다. Beta-lactam계항생제의일종인세팔로스포린은페니실린계가내성으로인해사용이감소하면서이를대체하는약제로부상하였고현재임상에서가장널리사용되고있는항생제이다. 세팔로스포린에서항원성을갖는부위는페니실린계와교차반응을보이는 beta-lactam 환구조와세팔로스포린고유의측쇄구조가있다. 세팔로스포린은페니실린알레르기병력이있는사람에서알레르기위험성이 10배정도높다고보고되었으나, 세팔로스포린에의한아나필락시스의절대위험도는 0.001% 미만으로매우드물다. 그러나최근세팔로스포린사용이빈번해지면서현재임상에서세팔로스포린알레르기를종종경험하게되는데현재까지국내에서보고된항생제아나필락시스증례중세파계가 11건으로다수를차지하였다. 세팔로스포린아나필락시스보고증례중 cefotiam에의한 anaphyalxis가 5예로가장많았다. Cefotiam S 668
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 은일본에서개발된주사용 2세대세팔로스포린으로주로피부접촉에의해감작되어국내에서도수차례간호사들에서직업성접촉담마진증후군 (contact urticaria syndrome) 이보고되었다. Cefotiam에의한아나필락시스중 4건은병동간호사들이었으며근무중 cefotiam 주사제에접촉한후발생하였고이들 3명에서피부반응검사혹은혈청에서 cefotiam 특이 IgE가증명되었다. 나머지 1 건은수술실에서 cefotiam 정맥투여후발생한아나필락시스로수술전 cefotiam을이용한피내반응검사에서음성반응을보였으나아나필락시스회복 6주후시행한 cefotiam 피부단자검사에서양성소견을보였다. Cefotiam은주로접촉두드러기증후군을유발하는데이는정상피부혹은손상된피부를통해항원과접촉한후홍반, 두드러기, 심한경우아나필락시스를나타내는질환으로, 증상정도에따라국소적두드러기만나타나는 1단계부터아나필락시스에이르는 4단계로구분할수있다. 따라서 cefotiam에노출된후과민반응증상을보이는경우, 중증도를평가하여아나필락시스가동반된경우신속한조치를취하여야한다. 경구용 2세대세팔로스포린인 cefaclor에의한아나필락시스도 4건보고되었다. Cefaclor는 1970년대말임상에도입된경구용 2세대세파계항생제로서국외자료에따르면 1.1% 정도에서과민반응이나타나는것으로알려져있으며 1986년최초로 anaphylaxis가보고되었으며이후일본에서보고된자료에따른 10,000명당 5.02명에서아나필락시스가발생하는것으로알려져있다. IgE 매개반응이주된기전으로알려져있다. 국내에서는 2003년첫증례보고가있었고, 현재까지보고된 4건모두에서피부반응검사와혈청검사에서 cefaclor 특이 IgE가입증되었다. Cefaclor에의한증례들은상기도감염증상에대한치료로 cefaclor를경구복용한후발생하여감기약제로흔히포함되는약제들과감별이필요하다. 이밖에세팔로스포린계항생제로에의한아나필락시스로보고로는 1세대 cefazedone ( 주사제 ), 1세대 cephradine ( 주사제 ), 2세대 cefotetan ( 주사제 ) 에의한사례가각각 1예씩있었으며이들모두수술전예방적항생제로투여된경우였다. 이중 cephradine에의한사례는피부반응검사에서 cephradine에양성반응을보였으며, 아나필락시스이후상복부복통이발생하여시행한상부위장관내시경검사에서호산구침윤을십이지장궤양이발견되었다. 페니실린계열로는 ampicillin과 amoxicillin에의한아나필락시스사례들이있다. Ampicillin에의한증례의경우 amoxicillin 과민반응을보인환자에서원인약제감별을위해여러가지항생제로피부반응검사를시행하던중 ampicillin 1:10 용액으로피내반응검사를시행한후아나필락시스가발생한사례였다. 이처럼원인약제감별을위한피부반응검사, 특히피내반응검사를시행할경우단계적으로농도를올렸음에도불구하고전신반응이나타날수있으므로항생제아나필락시스를보인환자에서피부반응검사를수행할때주의를요한다. Amoxicillin에의한아나필락시스는 amoxicillin에의한약물과민반응 16예를분석한보고에서 3예가포함되어있었는데, 이들중 1예는 amoxicillin/clavulanate 복합제제를복용후발생하였다. 특기할점은이들모두혈청검사에서 amoxicilloyl보다는 ampicilloyl에더강한반응을보였으며, ampicilloyl 특이 IgE 수치는아나필락시스반응인경우다른두드러기나발진사례보다더높았다. Quinolone은대표적인비beta-lactam계항생제로서 beta-lactam계항생제에과민반응을보이는경우대 S 669
체약제로흔히처방된다. 그러나 quinolone제제또한과민반응을일으킬수있으며, 그중 ciprofloxacin 이대표적이다. Quinolone 제제에의한과민반응의기전은과거직접적인비반세포자극에의한염증반응이라고여겨졌으나, quinolone에피부양성반응을보이는경우들이종종있으며, 또한 quinolone제제에대한 specific IgE가입증되는사례들도보고됨에따라면역학적기전과비면역학적기전모두가능할것으로추정된다. 국내에서는경구 ofloxacin에의한사례 1예와경구 gemifloxacin에의한사례 1 예가보고되었는데두사례모두피부반응검사에서원인약물에양성반응을보였으며, ofloxacin사례의경우 ofloxacin 외 ciprofloxacin, levofloxacin에도교차반응을보였다. 그밖에비beta-lactam계항생제에의한아나필락시스보고로는 macrolide 계열인 erythromycin 주사제에의한사례 1예, aminoglycoside 계열인 ribostamycin 근육주사에의한사례 1예, tetracycline 계열인경구 minocycline에의한사례 1예가있었다. 이중 ribostamycin의경우피부반응검사에서 erythromycin 의경우피부반응검사및혈청검사에서약제에대한특이 IgE가증명되었다. Vancomycin은비면역학적기전으로투여직후급격한반응을보일수있는데, 대표적인예가홍인증후군 (Red man syndrome) 이다. 홍인증후군은 vancomycin 정주중혹은직후에안면, 목, 체간등에발적과가려움을보이면서발열을보이는것으로경우에따라서는호흡곤란, 드물게저혈압이동반되기도한다. 심한전신반응을보일경우아나필락시스와감별이어렵다. 그러나홍인증후군의경우주입속도를낮출경우반응이약화되거나없어져약제의전환없이투여를지속할수있는반면, 아나필락시스로판명된경우재투여는금기이다. 홍인증후군은임상에서종종관찰되는데, 국내에서는수술실에서발생한심한저혈압을동반한홍인증후군이 2예가문헌상보고되었다. 2) 아스피린과소염진통제 : 아스피린이나비스테로이드진통소염제 (NSAIDs) 로인한과민반응과아나필락시스는비교적잘알려져있다. 양등은서울 3차의료기관응급실을방문한아나필락시스환자를대상으로연구한결과아스피린계통의약물에의한아나필락시스가전체환자의 8% 정도에이른다고보고하였으며, 박등도경기남부 3차의료기관의응급실을방문한아나필락시스환자를대상으로연구한결과아스피린계통의약물에의한아나필락시스가전체환자의 11% 에해당하며페니실린계통의약물 (11%) 과함께벌독 (33.3%) 에이어두번째로흔한원인으로보고되었다. 이보고에따르면아스피린에의한아나필락시스환자는모두기존에아스피린과민증의위험인자로알려진천식및알레르기질환이있는환자들이었다. 아스피린에의한아나필락시스의병인기전은아직완전히밝혀져있지는않지만환자가아스피린이나 NSAIDs에노출되면 cyclooxygenase (COX) pathway가차단되면서 5-lipooxygenase pathway로전이되고다량의류코트리엔이생성되어증상이일어나는것으로알려져있다. 아스피린과 NSAIDs의교차반응은 COX를억제하는강도와관련이있어주로 COX-1을억제하는 NSAIDs에대해대부분교차반응을보인다. Ketoloac은 COX-1 억제제로다른 NSAIDs에비해수술후 1회사용으로도우수한진통효과를보이고아편유사제의사용을감소시키는효과가있으며정맥투여가가능하여수술후통증조절을위해많이사용되는약물이다. 그러나수술후진통효과를위해 ketolorac을사용한후아나필락시스가발생한증례가보고된바있다. 이환자들모두이전에다른 NSAIDs에과민반응의과거력이있었으나 S 670
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 충분히확인되지않고 ketolorac이투여된경우였다. NSAIDs를사용할경우에는반드시교차반응을고려하여아스피린이나다른종류의 NSAIDs에대한과거력을확인한후투여하여야한다. 과거알레르기질환이없는환자에서아스피린에대한과민반응이없으면서 diclofenac을근육주사한후수분내에아나필락시스반응을보인증례가보고된바있어, NSAIDs 또는아스피린단독으로과민반응을보이는경우도있음을알수있다. Nimesulide는상대적으로 COX-2를주로차단하는 NSAIDs로아스피린과교차반응이비교적적은약제로 celecoxib, acetaminophen과함께비교적안전한약제로알려져사용되기도하였다. 임등이아스피린과민성천식환자 15명을대상으로조사한결과 5명 (33.3%), NSAIDs 과민증환자 2명을추가한 17명중 6명 (35.3%) 에서 nimesulide 경구유발검사에서과민반응을보여 COX-2 상대적차단제를사용하기전에도반드시경구유발검사로안전함을확인할것을제안하였다. 아세트아미노펜에대한과민증은윤등이 38세남자에서아스피린과민증없이아세트아미노펜에대해서만과민반응을보인증례를발표하였고아스피린경구유발검사를통해과민반응이없음을확인하였다. 보고된증례들이해당질환의실제적인역학자료를반영한다고보기에는제한점이많다. 특히아스피린및 NSAIDs에의한아나필락시스의경우그발병빈도가비교적높음에도발생기전및교차반응성등이이미잘알려진이상반응으로더이상증례보고에대한필요성이제기되지않고있다. 3) 마취제, 근이완제 : 마취중아나필락시스의발생률은 1/4,000에서 1/2,500으로보고되고있다. 마취중의아나필락시스는심혈관허탈, 기도폐쇄, 피부증상중한가지혹은여러가지로나타날수있다. 면역학적혹은비면역학적으로비만세포가매개하는반응과전신마취동안사용되는약제들에의한증상을감별하는것은어려울수있다. 또한이러한상황에서아나필락시스가발생했을때, 아나필락시스의피부증상은분명하지않을수있다. 전신마취동안사용하는약제에대하여 IgE가매개하는반응을평가하는방법으로는피부시험을시행하는것을들수있다. 특히 thiopental 알레르기는피부시험을통하여확인할수있는것으로알려져있다. Succinylcholine과같은신경근차단제는비면역학적으로히스타민을분비할수있지만, 일부환자에서는 IgE가매개하는반응을나타낸것으로보고된바있다. 전신마취중발생하는아나필락시스반응에대한치료는다른상황에서발생하는아나필락시스와유사하다. 국내에서마취제및근이완제와관련된아나필락시스보고를검토해보면다음과같다 (Table 2). 총 18 증례중 11예가여자환자였으며, 대부분이성인환자에서발생한것으로보고하였다. 14예에서특별한알레르기관련과거력이없었으며, 최근에는피부시험이나피내시험을통한진단적검사를사용하고있었다. 또한모든환자에서아나필락시스증상의즉각적인지와치료후, 특별한합병증이나문제없이호전되어퇴원한것으로보고하였다. 4) 조영제 : 조영제에의한생명을위협하는부작용은고삼투압성조영제의경우 0.1% 정도의빈도로발생하며, 최근에많이사용되고있는저삼투압성조영제의경우에는고삼투압성의 15의 1의빈도로발생한다고알려져있다. 국내에서발생한조영제에의한아나필락시스에대한증례보고는주로장기부전을동반한심한아나필락시스의형태를보였던환자들에대한경우들이었다. S 671
Table 2. 국내마취제, 근이완제에의한아나필락시스증례보고 Source Sex/Age Cause Operation or procedure Allergy history Choi, 2010 M/52 Rocuronium Laparoscopic surgery for rectal cancer Jeong, 2010 F/34 Rocuronium Endovenous laser therapy of varicose veins Kim, 2010 F/5 Unknown Tonsillectomy and a myringotomy with ventilating Tube Yoon, 2009 F/66 Lidocaine Bronchoscopy NSAID and local anesthetics itching Diagnostic method (result) Outcome No history Intradermal test (+) Recovered No history Intradermal test (+) Recovered No history Not performed Recovered Not performed Recovered Shinn, 2008 F/54 Vecuronium Thyroidectomy Solar urticaria Skin prick test (+) Recovered Bang, 2008 F/35 Unknown Cesarian Section No history Not performed Recovered Kim, 2008 F/75 Atracurium Open thoracic No history Skin prick test (+) Recovered surgery Intradermal test (+) In, 2008 M/11 Lidocaine Extraction and No history Skin prick test (+) Recovered treatment of caries Lee, 2006 F/32 Lidocaine Closure of minor No history Skin prick test (+) Recovered skin wounds Lee, 2006 M/26 Rocuronium Reconstruction of the No history Not performed Recovered anterior cruciate ligament Koo, 2006 F/56 Vecuronium, Laparoscopic No history Skin prick test (+) Recovered cholecystectomy Intradermal test (+) Lee, 2005 M/46 Muscle Percutaneous Asthma Intradermal test (+): Recovered relaxant nephrolithotripsy succinylcholine, atracurium, rocuronium, vecuronium Hwang, 2005 F/88 Thiopental, Laparoscopic No history Skin prick test (+) Recovered rocuronium nephrectomy Kim, 1998 F/40 Thiopental Subtotal gastrectomy No history Skin prick test (+) Recovered Baik, 1994 M/36 Atracurium Skin graft No history Intradermal test (+) Recovered Hong, 1977 M/37 d-tubocurarine Femur reduction No history Scratch test Recovered Kim, 1976 M/39 Thiopental Gastrectomy No history Not performed Recovered Park, 1969 F/55 Thiopental Cholecystectomy Unknown Amobarbital test (+) Recovered (1) 증례보고요약 ; 최초의증례보고는 1994년에있었으며, 이온성조영제인 iothalamate meglumine를복부전산화단층촬영 (CT) 을위해투여받고심한흉통과호흡곤란, 발적이발생하였고, ST 분절의상승을동반한저혈압발생하였다가 epinephrine, systemic steroid 사용후 1시간후정상화된 ST 분절을보인 54세남자환자의사례로조영제에의한가역적심근손상에대한보고이었다. 이후이온성조영 S 672
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 제에비하여유해반응및과민반응이적은비이온성조영제의사용이상용화되면서이에대한증례보고들이대부분이었다. 난소종양에대한진단적 CT를위해비이온성단량체인 iopromide를투여받은 21세여자환자로주사후혈관부종, 홍반, 구토, 경련에이어심폐정지에까지이르러이에심폐소생술후에소생된사례와, 급성호흡부전의형태로나타난사례의보고도있었는데, 평소치료를잘받고있지않는기관지천식을가지고있는 51세남자환자로 iopromide 투여후에급성호흡부전이발생하여기계호흡을시행하고호전된사례이었다. 진단적 CT가아닌심혈관조영술중에발생한아나필락시스의보고도있으며, iodixanol을이용한관상동맥조영술중에전신두드러기및저혈압이발생한 45세남환사례이었고, 관상동맥질환이있는경우정상인에비하여조영제의의하여관상동맥의수축이더잘일어날수있으므로주의가필요하다고강조하였다. (2) 원저요약 ; 후향적인연구들은주로조영제사용후아나필락시스발생시주로응급실로후송되는사례들이대부분이라는특성때문에, 모두응급실에내원하는환자들을대상으로한연구들이었다. 3년간 3차병원응급의료센터로내원한 20명의방사선조영제에의해유발된아나필락시스환자의임상양상과초기치료행태에대한후향적연구가있었으며, 결과적으로가장흔한증상으로 low systolic blood pressure, dizziness, syncope 순이었고, 80% 의환자에서 epinephrine을필요로하였으며, 90% 의환자에서 systemic steroid를투약하였다. 이들중 17명의환자들은평균 7시간경과후에응급실에서퇴원하였으나, 3명의경우에는 ICU로입원하였다. 조영제아나필락시스를보인환자에대하여응급실에서의적절한관찰시간에대하여 100명의환자를대상으로한후향적연구에서는 100명모두입원없이퇴원하였다. 조영제주입후평균 31분경과후에증상이발생하였고호전에 127분이소요되었으며, 단 1명의환자에서만후기반응까지보여, 조영제아나필락시스환자들은응급실에서처치후에안전하게퇴원할수있을것으로결론내리고있다. 이와함께, 일개건강검진센터에서일반인을대상으로조영제과민반응의발생률과임상양상을본연구에서 13,552예의조영제사용에대하여조영제과민반응의발생빈도는 306예 (2.3%) 이었고, 아나필락시스는 5예로 0.04% 에해당하여, 국내에서조영제아나필락시스의발생률을확인해볼수있는연구이었다. 5. 기타약물히스타민 H2 수용체길항제는소화성궤양및위염의치료에널리처방되는약물로이중라니티딘과관련된약물이상반응으로는고용량을복용하였을때경미한두통, 피로감, 변비및설사등이발생할수있고아주드물게간염이나혈액학적부작용이보고된바있으나일반적으로그부작용의빈도는매우낮은것으로알려져있다. 라니티딘은아나필락시스등의즉시형과민반응이외에도지연형과민반응에의한피부발진과같은약물이상반응을유발할수있으며, 라니티딘으로인한아나필락시스는드물게보고된바있다. 아나필락시스의정확한빈도는조사된바없지만, 전체보고된 H2 수용체길항제에의한약물이상반응중 0.8%, 라니티딘의경우 0.7% 정도를차지하는것으로보고된바있다. 라니티딘에의한아나필락시스의경우주로수술전후에주사제로투여한후발생한경우가많았으며, 유발검사로확인된경구제제에의한경우도있었다. 파모티딘도비슷한구조를가지며 23세남자에서정계정맥류수술을 S 673
위해전처치하고발생한 1예가있었다. 수술중에사용되는지혈제중아나필락시스를유발할수있는약제로는 aprotinin, protamine, tranxamic acid 등이있고이중 aprotinin에의한보고가가장많아 aprotinin 재사용환자의 2.8% 에서아나필락시스를일으킨다고알려져있다. Aprotinin은 serine protease 억제제로서, 소의폐에서추출된물질이며지혈을촉진시키는작용이있어개심술시행시사용이점차늘고있다. 다량을급속하게투여할경우 histamine의분비를증가시키고혈관확장을유발하여임상적으로아나필락시양반응의발생빈도가증가한다고알려져있다. 국내에서는 6세여아의팔로사징소아의재수술중발생한예와, 62세남자방광종괴제거술중발생예가있었다. Protamine은다가양이온펩타이드로음이온이헤파린과강력한이온결합을형성하여항응고효과를반전시키지만, 비만세포로부터히스타민을유리시켜전신저혈압을유발하고, 보체계를활성화시켜폐동맥고혈압, 아나필락시스를일으킬수있다. 국내에도승모판치환술중발생한 57세여자환자의보고가있었다. Hemocoagulase (Botropase R, 한림제약, 한국 ) 는브라질산의독사인 Bothrops jararaca의독액으로부터분리정제된혈액응고촉진제로서 40년간사용되어온약제이며우리나라에서도출혈이예상되는환자에서많이쓰이고있다. 과거력상 20년전에담낭절제술, 10년전에간내담석증으로간엽절제술을받은적이있는 67세여자환자가간내담석증으로간엽절제술을시행받던중 Botropase R 에의한것으로추정되는아나필락시스반응을보였고, 혈중 mast cell tryptase가 1.17 ng/ml에서 6.17 ng/ml로증가하는것으로확인한예가있었다. 수술이나외상시피부소독제로사용되는 Chlorhexidine (1:6-di[chlorophenyl diguanido] hexane) 은 bisbiguanide로서, 1954년처음소개된후의료현장에서널리사용되어왔는데, 젤형태는요도카테터나비위관삽입시윤활제로도사용된다. 또한구강세정제, 콘택트렌즈세척용액, 피부연고제, 화장품에도함유되어있고일부중심정맥카테터에서항생물질로서표면에입혀져있다. 1962년 Calnan이 chlorhexidine에의한접촉성과민증을처음기술한이후 chlorhexidine의사용이보편화됨에따라다양한알레르기반응이보고되고있다. 국내에서는대장암에의한회음절제술마취시행중요관삽입에사용한뒤발생한 67세남자 1예와 54세남자에서항문검사를위해수술용장갑에소독제로사용한후발생한 1예의보고가있었다. 항암제중에는 72세남자환자에서비소세포폐암으로진단받아 1차 Genexol-PM R 와 carboplatin 항암치료후합병증이없던환자에서 2차항암치료의 Genexol-PM R 주입시작 2시간경과후에발생한 1 례와, 소세포례암치료중인 51세여자환자에서 etoposide 투여후에발생한 1예가있었다. 인슐린에의한아나필락시스는제1형당뇨병환자가치료를중단했다가다시 Insulatard HM R (human recombinant insulin, NPH) 로치료를재개한후심한아나필락시스증상을보인 19세남자 1예와, 속효성휴물린에의한 31세여자환자 1예가있었고, 55세남자환자에서탈감작을시행한 1예가있었다. 비타민제는단백질성분은포함하고있지않아그자체가알레르겐으로작용하지않을가능성이높지만, 비타민제를투여한후과민반응을보이는경우가드물지않게발생한다. 비타민제중에서는비타민 B1이가장흔하게과민반응을일으키고, 그밖에비타민 A (retinol), 비타민 B2 (riboflavin), 비타민 B6 (pyridoxine), 비타민 B12 (cobalamin), 비타민 C (ascorbic acid), 비타민 E (tocopherol) 에대한과민반응도보고되어있다. 1-7) 국내에서는종합비타민투여후에발생한 6예와, 편평상피세포암수술전 S 674
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 출혈방지를위해비타민 K투여후에발생한 59세여자환자 1예의보고가있었다. Isosulfan blue 색소는 triphenylmethane 군의색소로간질로누출되는혈장단백과결합되어소속림프절로들어가특징적인림프절의모습을보여주며약 2% 에서경미한두드러기에서아나필락시성반응까지알려진바있다. 전초림프절확인에가장많이사용되는약제로알레르기반응이매우적지만자궁경부암 37세여자환자에게 isosulfan blue dye를주사후수분내에심혈관계허탈과저산소증을보아는아나필락시성반응을보였다. 이색소는섬유산업에사용되며약제, 화장품, 종이, 가죽산업의생물학적염색에많이사용되므로이색소에대한알레르기의기왕력이없어도일상생황과직장에서이색소에대한교차감작이발생할수있다. 말초기침수용체에작용하는진해제인 Levodropropizine는성인과소아에서도많이사용되며최근국내에서도성인과소아에서아나필락시스가보고되었다. 혈우병의 10 15% 를차지하는 9인자 (Factor IX) 결핍혈우병에서반복적인주사에의해 1 3% 에서 9인자에대한항체를형성하여심각한알레르기반응을초래할수있는데, 국내보고에서는 8개월에진단받고 6회의 9인자를주사받은후 22개월에청색증과호흡곤란의아나필락시스반응을보였고, 대체요법으로 7인자재조합제투여하였으며, 9세에 9인자유전자재조합제를 10배희석하여피부시험을했을때음성이고탈감작을시행중항체가증가하면서아나필락시스증상을보였지만 9인자를포함한복합제를투여할수있게된예가있었다. 혈우병 A에서는항체향성이 15 30% 생기나아나필락시스는거의생기지않는다. 중증환자에서항체형성이많고혈우병 B에서알레르기증상을보이는경우는전세계적으로 46예정도가보고되어있고, 평균 19.5개월의어린나이에발생하고 9인자를포함한제재에노출후 11일 (2 180일) 내에빨리발생하고 9인자제재뿐아니라유전자재조합인자나신선냉동혈장에도항체가형성되면서아나필락시스반응을보이는것으로알려져있다. 항체는 IgG4와 9인자의중쇄 (heavy chain) 에대한 IgG1 항체가발견되는데 IgG1에대한항체가아나필락시스와관련이있다. 백신접종에의한보고도있었는데, 계란에전신적반응을보이는 1년 6개월과 1년 2개월소아에서 MMR 백신주사후발생한 1예가있었다. 부신피질호르몬중에는 Hydrocortisone sodium succinate와 methylprednisolone이빈번하며약자체나첨가제에의해유발되는데면역학적, 비면역학적기전모두가관여된다. 그동안천식이주로발견되었지만밀가루알레르기가의심되는 61세남자에서라면먹은후전신부종및두드러기가생겨 Hydrocortisone sodium succinate (solu-cortef) 를주사후호흡정지와실신을보이는아나필락시스가보고되었다. Solu-cortef 단자시험에는음성피내시험에서양성을보이고천식이나아스피린과민성은없었다. 알레르기면역치료중드물지만아나필락시스반응이발생할수있으며, 피하면역치료의이러한단점을보완하기위해피하주사가아닌, 경비, 구강, 설하등의대체투여가연구되었고, 국내에도설하면역치료가사용되고있다. 설하면역치료에의한아나필락시스는외국에서 5예의보고가있었고, 국내에서는최근에집먼지진드기에대한설하면역치료초기단계에서발생한 10세여아 1예의보고가있었다. S 675
6. 곤충, 기생충, 동물곤충자상은약물및음식물다음으로아나필락시스의흔한원인으로알려져있으며, 이중벌자상이가장많은부분을차지한다. 벌독에의한알레르기반응은이러한벌자상에의해발생하는경우가대부분이다. 벌침요법은관절통의치료로사용되는민간요법으로국소염증반응부터전신적아나필락시스에이르기까지다양한부작용을일으킨다. 36세여자환자에서벌침요법치료받은왼쪽하지의피부에발적, 궤양, 그리고고름등의증상으로발생한벌침육아종의영상소견에대한국내보고가있다. 21세여자알레르기비염에대한치료로집에서민간요법으로봉침을시술받은후동일한벌에자상을입어중증아나필락시스가발생한후사망에이른예가보고되었다. 처음에는별다른증상이없었으나 3회째시술을받을때두드러기와안면에혈관부종이발생하였으며, 4회째에는두드러기및혈관부종과더불어가슴답답함을느껴봉침시술을중단하였다. 내원당일봉침용으로키우던꿀벌을밟고통증을느껴즉시봉침은제거하였으나, 이후환자는수분만에전신가려움증, 호흡곤란, 어지러움이발생하여의식을잃고쓰러졌다. 입원당일전신강직, 안구상방편위를동반한전신경련소견을보였으며, 뇌파검사에서광범위한대뇌피질기능부전소견을보였다. 재원 5일뇌간반사소실되면서의식상태는혼수 (coma) 로악화되어내원 10일째사망하였다. 50세남자가내원전날벌침시술직후발생한심한발한, 어지러움, 심계항진및좌측완전마비를주소로내원, 경계부뇌경색을진단받았다. 일년전경미한좌측부전마비가있었고뇌전산화단층촬영상우측두정엽피질부에저음영병변이관찰되었으나이후호전되어특별한치료없이지냈다. 검사상독성반응에의해심근손상이없었고, 일년여전소경색이내경동맥폐쇄동측부에있었던점을고려해볼때, 전신적인아나필락시스양반응 (anaphylactoid reaction) 에의한저혈압상태가기존에존재하던내경동맥폐쇄부동측경계부에서허혈성뇌경색을일으켰을가능성이높다고판단된사례였다. 잡초화분에감작되어있던 54세여자가미용의목적으로집에서양봉하는벌이모은 bee pollen을복용하고심한아나필락시스반응이발생하였고, 복용한 bee pollen을광학현미경으로관찰한결과, 쑥과돼지풀화분이대부분을차지하였고여러종류의수목화분이소량섞여있었다. 이는쑥과돼지풀화분의경구섭취에의한아나필락시스로진단하였다. 벌에의한자상후의벌독알레르기증상은즉시형반응 (4시간이내 ) 과지연형반응 (4시간이후 ) 으로구분할수있으며각각자상부위의국소적반응과심한전신적염증반응으로나타난다. 벌독알레르기증상으로아나필락시스와같은즉시반응외에드물게는수시간, 수일이경과한이후나타나는지연형반응으로신우신염, 신경염, 심근염, 혈관염, 혈청병등이있다. 혈청병은일반적으로자상후약 7 14일경에발열, 전신쇄약감, 피부발진, 관절통, 근육통, 위장관장애, 전신적림프절염등의임상증상을나타낸다. 이전에감작이되어있었던경우에는수일이내에도발생할수있다. 35세남자가벌에의한자상 10일후에, 25세남자에서 7일후에전형적인혈청병증상을나타낸벌독알레르기 2예가보고되었다. 27세남자가내원 10일전벌초하던중 10회이상벌에쏘였다. 당시해당부위의부종, 발적, 통증등국소적인반응이즉시발현되었으나자연소실되었다가 9일뒤다시전신적인홍반성피부발진및팽진이나타났으며, 10일째되는날전신적피부발진, 발열, 다발성관절통및근 S 676
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 육통등이나타나벌독에의한혈청병진단하에스테로이드, 항히스타민제로치료를받고호전되었다. 이는벌에의한다발성자상후 9일뒤에전형적인혈청병증상을나타낸전신적인벌독알레르기예였다. 벌독에의한혈청병은일반적으로벌자상후 7 14일경에발열, 피부발진, 관절통, 근육통, 전신적림프선염증의증상을보이는것이특징이며, 대부분다량의벌자상후발생하는데, 봉침에의한벌독알레르기반응으로혈청병에대한보고는없다가 2010년 1예가보고되었다. 37세여자가요통의치료목적으로봉침을시술받은후 10일뒤에전형적인혈청병증상을나타냈다. 이환자는내원 2개월전다리염좌치료를위해한의원에서왼쪽슬관절에봉침시술을처음받기시작하여일주일에 2 3 회가량 3주간치료를받던중마지막봉침시술 3일후부터팔, 다리, 몸통에피부발진및소양감이발생하여항히스타민제및경구스테로이드복용하면서피부증상이다소호전되는듯하였으나봉침시술 10일후부터다시피부발진이악화되고관절통이동반되었으며시술 20일후에는고열과사지의근육통까지발생하여본원에내원하여벌독에의한혈청병진단하에스테로이드제와항히스타민제를투여받고호전되었다. 꿀벌혈청총 IgE 항체치는정상범위였으며, 꿀벌 (honeybee) 독에대한특이 IgG치는 17.10 mg/l, IgE치는 1.19 ku/l ( 기준치<0.35 ku/l) 로증가되어있었다. 치료후특이 IgE치가음성으로전환되었다. 봉독액주사후발생한 1개월이상지속된지연형피부반응에대한보고가있다. 53세여자가 3년전 1회의봉침치료후특이증상없다가내원 6주전 2일간경으로 3회치료받고 3번째봉독액주사수일후부터소양감을시작으로점점전신으로번지는홍반성구진 ( 다형홍반모양의융합상홍반성반점과반 ) 을 3주이상보였다. 혈액검사상특이소견없었고전신스테로이드제와트리암실론투여후호전되었다. 벌독낭같은불순물에의한반응이아닌봉독자체에의한반응으로병변이 3주이상지속되었고전신적으로퍼지는지연형피부반응을보인예이다. 개미에의한전신적인알레르기반응은벌침독다음으로흔하다. 개미는벌목의개미과에속하며전세계적으로수천종에달하며지역별다원성을갖는다. 현재국내에서식하는개미는 33속 104종으로개미독에의한전신성알레르기반응이보고된종은, 일본침개미과 (Ectomonyrmex spp) 와왕침개미 (Brachyponera chinensis) 이며왕침개미는최근많이보고되고있다. 2001년까지 12명의왕개미침에대한전신성알레르기반응을보인증례들이전국에서보고되었으며 2002년에는왕개미에대한전신성알레르기반응의유병률및감작상태를알아보기위한연구가시행되었다. 왕개미에대한전신성반응은주로성인여성에서많이나타나는것으로보인다. 익산지역에서시행된연구에서전신증상의유병률은 2.1%, 심한국소반응은 1.2% 에서나타났다. 이들을진단하기위해시행된알레르겐피부단자검사에서는전신반응환자는모두양성, 심한국소반응환자는 60% 에서, 무증상에서는 23.3% 가양성을보였다. 혈청검사에서 P chinensis에대한특이 IgE에반응을나타낸경우나감작된경우에서매우높게나타났다. 지네에의해발생한경우는, 3개지역의대학병원응급실에지네자상으로내원한 179예중 3예에서아나필락시스가있었다고보고하였다. 기생충에의해발생한 anaphylaxis는아니사키스 (anisakis simplex) 와단방조충 (Ecchinococcus granulosus) S 677
에의한경우이다. 아니사키스에대한알레르기는두드러기가주병변이며아나필락시스는환자들의 20 30% 에서보였다. 아나필락시스환자들은주로성인여성으로생선을날것으로섭취한후에발생하였다. 아니사키스에대하여아나필락시스를일으킨경우에아니사키스특이 IgE에양성소견을보였다. 증상을일으키는아니사키스항원은주로몸체의분비샘에서나오는효소로작용하는단백이며대표적인항원단백 Ani s 1로분비샘에서발견된다. 단방조충감염자체가국내에서매우드문경우이며아나필락시스는 1예가보고되었으며, 외국인근로자 ( 우즈베키스탄 ) 로간내에형성된포충의파열에의한경우였다. 독사교상후에생기는증상은뱀의종류와개개인의특성상많은차이를보이나국소적으로교상부위의부종, 조직괴사및감염이가장흔하게나타나며, 전신적으로는오심, 구토, 현기증, 근육의괴사로인한횡문근융해증, 혼수, 사망에이르는다양한임상경과를나타낼수있다. 독사교상에대한치료에는수액및전해질공급, 항생제투여, 파상풍예방, 항독소투여등이있고이중에서도항독소투여가가장중요한치료가된다. 항독소투여시반드시아나필락시스나혈청병을초래할수있으므로사용전에피부반응검사를실시해야한다. 피부반응검사를하더라도아나필락시스성쇼크가발생되는경우가있고이때는쇼크에대한치료로약물요법과수액요법이이루어진다. 50세여자가발등을뱀에물려항독소투여후아나필락시스성쇼크와횡문근융해증치료중소량의이뇨제투여로일반적으로는발생하지않는저나트륨혈증이발생한증례보고가있다. 햄스터에의한교상 30분후부터호흡곤란, 안면부종, 전신피부발적을보인국내보고 1예가있었다. 7. 정액에의한아나필락시스정액알레르기의임상양상은국소형과전신형, 또는혼합형으로나타나고고정약진의형태로도나타나고아토피가위험인자이고 20대가 61% 이고첫성교시나타나는경우가 41% 로이전에성교를통한정액접촉이없는경우에도이미감작이되어있는경우가많으나간혹라텍스알레르기가원인일수도있으며남성이먹은음식이나약물이정액으로전달되어알레르기반응을일으킬수도있다. 50 세된여자가결혼 6년지나서성관계후전신두드러기가일어났고정액에대한단자시험에양성이고 immunoblotting assay에서정액단백에대한 specific IgE binding component가발견되었다. 결혼 1년후정액에대한아나필락시스가발생한 20대여성은탈감작후주 2회이상의성교를가지고임신에성공하였다. 8. 기타홍삼진액을수년간복용하였지만이상이없이지내다가 37세여자에서홍삼을먹고 1 2분후입술과눈주위의부종, 호흡곤란및실신을보였고맥삼에는이상반응을보이지않고홍삼에만경구유발시험에서양성이었으며한랭두드러기도동반되었고천식은없었다. 페퍼민트 (lavender) 는음식, 사탕, 치약등에향료로흔히사용되는재료로소화불량, 근육통, 비염등에민간요법으로도사용된다. 40대남성에서민트가포함된가그린사용후호흡곤란과의식소실 S 678
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 등의증상을보여, 민트추출액으로시행한피부단자시험에는음성을보였으나피내검사에서 1:1에서양성을보이고입안을행군후검사한기관지유발시험에서기도수축을증명한보고가있다. 특히아스피린과민성이있는경우아스피린, 벤조에이트, paraben 등은멘톨과화학구조가유사하여더발생하기쉽다. Benzalkonium chloride (BAC) 는화장품, 비누, 베이비로션, 바디로션, 안약, 연고등에항세균제로다양하게들어있으며기관지나비강흡입용제의항세균성보존제로접촉성알레르기와기도수축을일으킬수있으며기전은 IgE-매개성인지분명치않다. 집먼지진드기에양성인 23세여자천식환자가벤톨린액에대해 paradoxical bronchoconstriction을일으켜, 진단을위해 1:10 BAC로피하검사후피부반응이양성이었고 10분이지나빈호흡, 빈맥, 저혈압이발생한아나필락시스가보고되었다. 생리식염수로희석된 BAC 흡입후투여시 FEV1이 23% 감소된소견을보였다. 이상의문헌고찰을통해아나필락시스의많은원인이국내에서도보고되어있다는것과, 일부문헌에서는알레르기전문의가없는기관이거나의뢰되지않은경우원인을정확히찾거나진단하는데부족함이있는것을알수있었고, 재발방지에대한교육이나휴대용에피네프린의처방이미흡한것으로보여, 더적극적인교육과홍보가필요할것으로생각된다. 유전성혈관부종국내진료현황 2011년 2월 27일부터 2011년 4월 30일까지대한천식알레르기학회회원을대상으로 15개항목으로인터넷설문을발송하였고 82명의응답을회수하여분석하였다. 질문항목에는응답자의연령, 전문과, 근무병원형태, 지역에대한항목과유전성혈관부종으로의심되는사례를진료하신적이있는지, 있었다면진단을위해검사방법은무엇을사용했는지, 확진한사례가있는지, 확진하였다면현재까지몇명인지, 현재유지치료중인환자있는지, 있다면몇명인지, 어떤치료제를사용하는지, 후두부종이나장폐색등의응급증상을호소하는사례를경험한적이있는지, 있다면몇명인지, 사망한환자도있었는지에대한항목, 응급시치료제와유지, 예방약제에대해아는것을묻는문항과희귀약품센터를알고있는지, C1 esterase inhibitor를구입하기위해서희귀의약품센터를이용해본적이있는지, 유전성혈관부종에대한지침서제정이필요하다고생각하는지, 유전성혈관부종과관련하여학회나워크그룹에바라시는점은무엇인지에대한질문이포함되었다. 응답자의연령은 31 40세가 37명, 41 50세 (29명), 51 60세 (14명), 60세이상 (2명) 순이었다. 진료과목은내과가 49명, 소아청소년과가 28명, 이비인후과가 5명이었다. 근무병원은대학병원이 53명, 의원이 14명, 종합병원이 11명, 병원 4명순이었다. 지역은서울 32명, 경기도 21명, 인천 7명, 부산 7명, 충정도 5명, 광주 3명, 대전 2명, 대구 2명, 경상도 1명, 전라도 1명, 울산 1명이었다. 유전성혈관부종으로의심되는사례를진료하신적이있다는응답이 47명이었고, 진단을위해사용한검사방법은혈청 C3/C4 32명, 혈청 C1 esterase inhibitor 32명, 혈청 C1q 11명, C1 esterase inhibitor functional assay 6명, 순이었고, 전원조치 3명, 기타가 1명이었으며, 유전자검사는사용하였다는응답 S 679
이없었다. 확진한사례가있었다는응답은 13명이있었고, 아니라고답한경우가 23명, 무응답이 46 명이었다. 확진한경우현재까지진단한환자수가 1예이었다는응답이 3명, 2예가 2명, 3예가 3명, 4 예가 1명, 5예가 3명, 15예가 1명이었다. 현재유지치료중인환자있다고한경우가 8명, 아니라고응답한경우가 28명, 무응답이 46명이었다. 유지치료중인경우 1예를치료중인응답자가 2명, 2예를치료중인응답자가 2명, 3예를치료중인응답자가 3명이었고, 10예를치료중인응답자가 1명이었다. 유지치료에사용하는약제는 Androgen (danazol) 7명, tranexamic acid 3명, C1 esterase inhibitor concentrate (Berinert) 1명, 기타 1명순이었고, 응답이없는항목은 solvent- or detergent-treated FFP, FFP, Ɛ-aminocaproic acid (EACA), adrenaline (epinephrine, Epi-pen), bradykinin B2 antagonist, plasma kallikrein inhibitor이었다. 현재치료에대한만족도는 8명중보통이 3명, 아주만족 2명, 만족 2명, 불만족 1명순이었다. 후두부종이나장폐색등의응급증상을호소하는사례를경험한적이있는지에대한질문에 10명이답하였고, 사망한환자를경험한응답자는없었다. 유전성혈관부종의응급치료제를아는대로고르도록한질문에는 C1 esterase inhibitor concentrate (Berinert) 가 27명으로가장응답이많았고, FFP가 22명, adrenaline (epinephrine, Epi-pen) 17명, bradykinin B2 antagonist (Icatibant) 16명, plasma kallikrein inhibitor 13명, solvent- or detergent-treated FFP 10명, Ɛ-aminocaproic acid (EACA) 9명, tranexamic acid 6명, Androgen (danazol) 4명, 기타 2명순이었다. 유지치료제및예방약제를아는대로고르도록한질문에는 Androgen (danazol) 으로응답한경우가 31명으로가장많았고, tranexamic acid 17명, C1 esterase inhibitor concentrate (Berinert) 15명, bradykinin B2 antagonist 11명, Ɛ-aminocaproic acid (EACA) 11명, plasma kallikrein inhibitor 8명, FFP 4명, solvent- or detergent-treated FFP 4명, adrenaline (epinephrine, Epi-pen) 1명순이었다. C1 esterase inhibitor를희귀의약품센터에서구입가능한지안다고응답한경우가 18명, 아니오가 17 명, 무응답이 47명이었다. 유전성혈관부종에대한지침서제정이필요하다고생각하는지에대한질문에매우필요하다는응답이 17명, 약간필요하다 14명, 필요하지않다 2명, 잘모르겠다 2명이었고, 무응답이 47명이었다. 유전성혈관부종과관련하여학회나워크그룹에바라는점에대한응답은다음과같았다. 1. 검사를할수있는기관을알고싶습니다. 2. 우리나라의전체사례들을정리하여얼마나환자가되는지확인하고, 이를이질병을잘모르는의사들에게알려, 유전성혈관부종에대한경각심을높여야겠다. 3. 국내의유전성혈관부종환자및치료현황 4. 우리나라의증례상황을알고싶습니다. 진단을못하는건지증례가없는것인지? 5. 우리나라에서는드문질환이기때문에지침서제정과 cohort구축이필요할것같습니다. 6. 유전성혈관부종에대한지침을잘만들어보았으면합니다. 7. 이번조사로우리나라의유전성혈관부종환자파악과교육이잘되면좋겠습니다. 8. 자신의질병을모르는채응급실로올수있는데, 그때의전형적인증상과치료를응급의학과와응급실에서환자를직접보는레지던트들에게알릴수있는기회가있었으면좋겠습니다. S 680
장광천외 : 아나필락시스국내보고와유전성혈관부종국내진료현황 Table 3. 국내유전성혈관부종검사기관과검사법에대한정보 검사법 C1 Inhibitor C1q C1 inactivator activity 코드 S999 S438 S672 방법 RID (Radial Immuno Diffusion) RID Sod.citrate P 0.5 검사일 월 토 월 토 월, 목 소요일 4일 ( 녹십자자체검사 ) 5일 ( 녹십자자체 ) 21일 ( 일본 BML사 ) 가격 55,700원 ( 비급여 ) 7,110원 ( 보험수가 ) 123,790원 ( 비급여 ) 9. 정확한유병률조사와 C1 inactivator의정상치 ( 우리나라 ) 기준값이불명함. 이에상기검사결과의판독에애로가많음 ( 수탁의뢰기관에서정상치를수시로바꾼바있어서혼란이많았음. 특히위양성결과가많았던것으로기억함 ). 유전성혹은후천성혈관부종진단에핵심검사인상기검사의국내정상범위와이를이용한검사의정확도 ( 특이도, 예민도 ) 에대한가장기초적인연구가필요하다고판단됨. 10. 증상과진단기준에대해알려주셨으면합니다. 11. C1 inactivator를언제검사해야하는지? 등... 가이드라인을만들어주시면감사하겠습니다. 12. 진단및치료지침의설정이필요함최신치료방향및치료지침소개한국인중유전성혈관부종의유병현황에대한자료가없어이에대한조사가먼저필요하다고생각됩니다. 13. 확진환자의진료연계가필요함. 14. 환우회조직, 대중매체계몽이필요함. 유전성혈관부종의진단에필요한검사를시행하는국내기관과정보는다음과같다 (Table 3). 결 론 국내에서아나필락시스에대한대국민홍보와캠페인이진행되고있으며, 아나필락시스의정확한빈도와원인을알기위한전연령대상의조사와실제아나필락시스로인한사망률에대한전국조사를계획하였으며시행할예정이다. 또한유전성혈관부종에대한국내빈도와현황조사, 임상의에게도움을줄수있는검사법과치료등에대한지침마련이필요하다. 참고문헌 1. Lim DH. Epidemiology of anaphylaxis in Korean children. Korean J Pediatr 2008;51:351-4. 2. Park JS, Park HS, Lee SY, Jung YS, Cho JP. Anaphylactic Shock Patients Admitted in the Emergency Department of a Tertiary Hospital. Korean Soc Emerg Med 2001;12:84-90. 3. Roh EJ, Chung EH, Lee MH, Lee SJ, Youn YS, Lee JH, et al. Clinical Features of Anaphylaxis in the Middle Area of South Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 2008;18:61-9. 4.Kim MJ, Choi GS, Um S, Sung JM, Shin YS, Park HJ, et al. Anaphylaxis; 10 Years' Experience at a University Hospital in Suwon. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2008;28:298-304. S 681
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