2013 제작 : 클레임서비스팀인쇄일자 : 2013.12.30 이제작물에서언급된모든상품및서비스는 MetLife, lnc. 의한국현지법인메트라이프생명보험 ( 주 ) 이제공합니다. 또한, 메트라이프생명보험 ( 주 ) 은 MetLife 브랜드의규정을준수합니다. 메트라이프생명보험 ( 주 ) 135-918 서울특별시강남구테헤란로 316, 13 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 ) www.metlife.co.kr 콜센터 :1588-9600
보험금청구서류안내 보험금공통구비서류 구비서류 1. 보험금청구서및보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 세부사항 재해사고시청구서상에사고경위기재 ( 청구서는지점에구비, 홈페이지에서출력가능 ) 2. 청구인 ( 수익자 ) 통장사본 수익자통장에서보험료자동이체되는경우는제외 3. 청구인 ( 수익자 ) 신분증사본 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 일반재해 사고사실확인원, 변사사실확인원 ( 경찰서, 소방서등 ) 교통사고 손해보험처리내역서 ( 해당보험사 ) 4. 재해사고시재해입증서류 산업재해 군복무中사고공무상병인증서 ( 군부대 ) 산재처리내역서 ( 근로복지공단 ) 또는보험급여지급확인서 종피보험자 ( 배우자보장 ) 청구시가족관계증명서포함 의료사고, 분쟁사고법원판결문 ( 법원 ) 이외사고사실확인가능서류 ( 단상기서류의발급이어려울경우청구서상의사고내용기재로대체가능 보험금유형에따른추가구비서류 구분청구권자구비서류발급처세부사항 2. 사망진단서또는사체검안서원본 ( 병원원본대조필이있으면사본제출가능 ) 사망원인이미상일경우추가서류를요청드릴수있습니다. 3. 피보험자의기본증명서 ( 병원원본대조필없는사본제출시 ) 사망보험금 사망시수익자 4. 사망시수익자확인서류 1 사망시수익자지정시 - 지정수익자인감증명서또는사용용도포함된본인서명사실확인서 ( 내방시생략 ) 2 사망시수익자미지정시 ( 법정상속인인경우 ) - 상속관계확인가능서류사망자기준가족관계증명서 ( 사망신고된피보험자기준가족관계증명서등 ) - 대표수익자지정동의서 ( 수익자가법정상속인으로다수인경우 ) - 상속인각각의인감증명서또는사용용도포함된본인서명사실확인서 ( 내방시생략 ) 해당관공서 - 일반사망의경우사망진단서 ( 사체검안서 ) 5. 수익자공통구비서류 ( 해당시 ) - 상속인이미성년일경우미성년기준의기본증명서, 미성년기준의가족관계증명서, 대표친권인지정동의서작성 - 종피보험자사망시주피보험자와의관계확인서류 해당관공서 입원급여금입원시수익자 2. 입퇴원확인서 ( 병명포함 ) 또는진단서 ( 입원기간확인 ) 진단명과입퇴원기간필수기재 수술급여금 입원시수익자 통원급여금 입원시수익자 2. 진단서또는수술확인서 2. 진단명, 통원일자가포함된서류 ( 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 처방전, 진료차트등 ) 진단명, 수술일자, 수술명필수기재진단명, 질병코드, 통원일자필수기재 골절급여금입원시수익자 2. 진단서, 통원확인서, 진료차트, 소견서, 처방전중택 1 진단명필수기재
구분청구권자구비서류발급처세부사항 태아보험 ( 깁스치료 ) 입원시수익자 2. 진단서, 진료확인서, 소견서, 진료차트중택일 진단명, 통깁스, 진단일자기재필요 태아보험 ( 신생아입원 ) 입원시수익자 2. 출생증명서또는가족관계증명서 3. 입퇴원확인서 ( 병명포함 ) 또는진단서 ( 입원기간확인 ) 진단명과입퇴원기간필수기재 ( 인큐베이터사용시해당기간명시 ) 태아보험 ( 유산 / 사산 ) 계약자 2. 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) 진단명과유산 / 사산일기재필요 장해시수익자 2. 후유장해진단서 ( 재해의경우재해입증서류 ) 전문의 아래사항참조 장해급여금 - 2005.04.01 이후계약은영구또는한시장해여부반드시기재 - 신체의운동장해측정은 AMA 방식을따르며운동범위기재 - 추간판장해 99.01.31 이전계약 : 운동범위 (AMA 방식 ) 가기재된후유장해진단서 99.02.01 이후계약 : 수술부위, 횟수, 특수검사결과, 후유증상이기재된후유장해진단서 ( 단 2005.01.01 이후가입계약은반드시사고관여도기재 ) - 시력장해교정시력으로측정되어야하며, 좌안또는우안을명확히구별하여기재 - 일반진단서로대체가능한장해만성신부전증, 혈액투석 : 진단명, 최초투석일, 환자상태기재사지절단, 손, 발가락절단장해 : 진단명, 절단부위, 절단일자, 현재상태기재인공관절치환술 : 진단명및수술명, 수술일자기재장기이식또는장기적출 : 진단명및수술명, 수술일자기재 상기내용이외에도장해부위및보험가입시기에따라장해판정기준이상이할수있으므로반드시해당보험약관을참조하시고자세한사항은발급전콜센터 (1588-9600) 에문의하여주시기바랍니다. 입원시수익자 2. 진단서 3. 확진검사결과지 진단명필수기재 진단급여금 진단명에따른추가서류 - 암진단 ( 상피내암, 경계성종양포함 ) 암진단확진이가능한검사결과지예시 ) 갑상샘암, 유방암등의조직검사결과지, 백혈병의경우는골수검사결과지 - 뇌졸증진단 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT 등의뇌출혈또는뇌경색으로진단확진된검사결과지 - 급성심근경색진단심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소결과지등의급성심근경색으로진단확진된검사결과지 보험금청구시유의사항 1. 보험금청구서류안내문은기본서류안내이며, 필요시추가서류를요청드릴수있습니다. 2. 모든청구서류는원본이어야하며, 부득이사본인경우발급기관의원본대조필확인이있어야합니다. 3. 보험금심사시현장확인및병원확인이필요한경우추가서류 ( 위임장, 인감증명서 ) 를요청할수있습니다. 4. 보험금 ( 급여금 ) 청구서, 대표수익자지정동의서, 친권자확인서, 위임장등은메트라이프생명홈페이지 (www.metlife.co.kr) 에서발급가능합니다. 5. 친권자관계확인을위한미성년자 ( 수익자 ) 기준의가족관계증명서및기본증명서와대표친권자확인서를첨부하셔야하며, 후견인이지정된경우미성년자의기본증명서를첨부하셔야합니다. 6. 필요한서류가구비되지않을경우접수가되지않을수있음을양지해주시기바랍니다. 7. 처방전발급시에는반드시의사에게질병분류기호기재를요청하셔야합니다. ( 의료법시행규칙제12조- 의사는질병분류기호가기재된처방전 2부를환자에게발급하도록규정 ) 8. 장해급부의경우보험가입시기에따라필요서류가상이할수있습니다. 따라서반드시해당약관을참조하시고, 자세한사항은콜센터 (1588-9600) 에문의하여주시기바랍니다. 9. 보험금청구에대한기타자세한문의는콜센터 (1588-9600) 문의하여주시기바랍니다. 청구방법안내 지점내방시 가까운고객플라자또는지점콜센터 (1588-9600) 또는메트라이프생명홈페이지 (www.metlife.co.kr) 를통하여위치를확인할수있습니다 우편접수시 ( 등기발송 ) 보내실주소 : (135-918) 서울특별시강남구테헤란로 316,13 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 ) 팩스접수시지점또는콜센터 (1588-9600) 를통해팩스번호안내를받으실수있습니다. ( 단, 지급금액 30 만원이하 )
보험금 ( 급여금 ) 청구및지급절차안내 고객님께서가입하신계약에대하여보험금청구사유발생시보험금 ( 급여금 ) 청구서류안내 ( 뒷면 ) 에따라보험금청구서류를회사에접수하여주시면아래의절차에따라신속히처리하여드리겠습니다. 보험금청구관련안내 고객님께서보험금청구와관련하여안내를받으시고자하는경우에는콜센터 ( 1588-9600) 에문의하시거나가까운지점을방문하시면친절하게안내하여드리겠습니다. 보험금청구권소멸시효 보험금수익자는보험금지급사유가발생하였을때지체없이이를회사에알려야합니다. 보험금청구권을 2 년이내에행사하지아니하면보험금청구권은소멸됩니다.( 상법제 622 조 ) 보험금지급절차안내 고객님의보험금청구서류가접수되면고객님께 SMS 를통해담당자와연락처가통보됩니다. 보험금지급과관련한문의사항은접수중에기재된접수자에게문의하여주시기바랍니다. 보험금 ( 급여금 ) 청구, 심사, 지급절차안내 청구서류접수 보험금심사및사고조사 보험금결정및지급 지급안내문발송 미조사 3 영업일 ( 조사 10 영업일 ) 지급기일은해당보험약관을참조하시기바랍니다. 회사는단계별로유선설명, SMS, E-mail, 우편등의방법으로내역을설명드립니다. 담당부서 : 클레임서비스팀 (1588-9600) 보험금지급지연시서면통보및지급지연이자지급 회사는보험금 ( 급여금 ) 청구시구비서류에서정한서류를접수한때에는접수증을교부하고그서류를접수한날로부터 3 영업일이내, 지급사유의조사나확인이필요한경우는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하여드립니다. 회사가지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여청구권자에게서면으로통지하여드립니다. 회사가보험금을지급기일내지급하지못할경우에는지급기일의다음날로부터지급일까지의기간에대하여이보험을보험계약대출이율을연 단위복리로계산한이자를더하여드립니다. 고객님께서는생명보험협회를통하여다른보험회사의가입여부를확인할수있습니다. 보험금심사진행조회 보험금이지급되면보험금지급안내문이발송되며, 회사홈페이지 (www.metlife.co.kr) 사이버창구에접속하시면보험금심사진행경과및지급내역을확인하실수있습니다. 손해사정사선임및현장확인 회사는보험금심사를위하여현장확인및병원방문확인등이필요한경우보험업법에따라손해사정법인, 손해사정사등제 3 자에게조사업무를위탁할수있으며이경우에는보험대상자의개인정보제공, 활용동의가필요합니다. 고객님께서는필요한경우별도로손해사정법인, 손해사정사를선임하실수있습니다. 회사가손해사정법인, 손해사정사를선임하는경우그비용은회사가부담하며고객님께서별도로손해사정법인, 손해사정사를선임하는경우그비용은고객님께서부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는가급적 3 차의료기관에서진단을요청드리며, 계약시기별로장해판정기준이상이할수있으므로병원진단서발급전콜센터 ( 1588-9600) 또는가까운지점에서상담후관련서류를발급받으시기바랍니다. 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 보험금심사과정에서보험금지급여부와지급금액결정을위하여진단서, 치료관련기록등의서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은회사에서부담합니다. 보험금지급심사결과안내 보험금심사결과에따라청구한보험금을지급하고보험금지급안내문이교부되며, 청구한보험금이지급되지아니하는경우에는그처리근거및사유를별도로통보해드립니다. 재심사청구 회사의보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우심사담당자에게문의하시거나, 회사홈페이지 (www.metlife.co.kr) 또는우편으로재심사를요청하실수있습니다. 보험금우편청구주소 (135-918) 서울특별시강남구테헤란로 316,13 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 )
보험금청구서 보험금청구시표준동의서를포함하여총 2 매작성해주셔야보험금접수가가능합니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 성명주민번호 - 연락처전화번호 : 휴대폰 현재직업근무처 : 직위 : 취급업무 : 성명주민번호 - 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 주 소 연락처전화번호 : 휴대폰 ( 보험금청구및지급안내장은청구서기재주소지로발송됩니다 ) 발송동의 SMS( 심사 / 지급현황 ) Y N E-mail @ Y N 은행및예금주 ( ) 은행계좌번호 : 예금주 : ( 보험수익자와반드시일치하여야합니다 ) 청구사유 사고종류 재해 일반 급부유형 사망 장해 진단 입원 수술 통원 ( 골절 ) 기타 ( ) 사고사항 질병및재해청구시사고사항을기재해주셔야합니다. 사고일시 ( 발병일시 ) 년월일시분사고장소 ( 질병제외 ) 사고경위 ( 발병경위 ) 주치료병명 ( 육하원칙에의거하여작성기재 ) 질병및재해로인한청구시 ) 교통사고인경우 본인탑승차량 : ( 승용차, 오토바이,1톤트럭등 ) 상대방탑승차량 : 본인탑승위치 : 운전 탑승자 보행중 기타 위와같이보험금청구서를작성하고, 보험금청구, 심사지급절차에대해설명받았음을확인합니다. 작성일 : 년월일 보험증권재발행을원하시는고객님은콜센터 (1588-9600) 으로문의하여주시기바랍니다. 청구자 ( 수익자 ) ( 인 ) ( 청구자는반드시보험수익자와동일인이어야합니다.) 본인내방 우편접수 팩스접수 ( 지급액 30 만원이하 ) 대리접수 ( 아래사항기재 ) 접수방법 대리인성명 : ( 인 ) 주민번호 : 수익자와의관계 가족 FSR 기타 ( ) 전화번호 : 접수인 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장등 ) 는범죄이며, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리표준동의서 소비자권익보호에관한사항 동의거부권및불이익안내 - 귀하는아래동의를거부할수있습니다. 다만, 이에대한동의를하시지않을경우에는보험금지급업무와 관련한정상적인서비스제공이불가능할수있음을알려드립니다. 신용등급에미치는영향 - 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 최소한의정보수집 이용및제공 - 보험금지급심사및보험사고조사등을위한최소한의정보만수집 이용및제공합니다. 동의하시는경우아래동의함에체크 ( ) 하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사표시를하여주시기바랍니다. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로본인의개인 ( 신용 ) 정보를수집 이용하는것에동의합니다 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) - 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 수집 이용동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적을달성할때까지 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용동의여부 질병 상해정보처리동의여부 주민등록번호 외국인등록번호처리동의여부 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보 - 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 동의하시는경우아래동의함에체크하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사표시를하여주시기바랍니다. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로신용정보집중기관으로부터본인의개인 ( 신용 ) 정보를조회하는것에대하여동의합니다. 조회할개인 ( 신용 ) 정보 - 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해에관한정보 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 개인 ( 신용 ) 정보조회동의여부 조회동의유효기간 - 동의서제출일로부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 동의서제출일로부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 동의하시는경우아래동의함에체크하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사표시를하여주시기바랍니다. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여본인의개인 ( 신용 ) 정보를아래와같이제 3 자에게제공하는것에동의합니다. 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회등신용정보집중기관 - 공공기관등 : 금융위원회, 금융감독원, 보험요율산출기관 - 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 위탁콜센터등 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보, 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 개인 ( 신용 ) 정보조회동의여부 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 - 신용정보집중기관 : 보험계약관련정보의집중관리및활용등신용정보집증기관의업무 - 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 - 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류, 접수대행서비스, 의료심사및자문 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 - 제공동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보의제공목적을달성할때까지 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보및그변동내용은당사홈페이지 (www.metlife.co.kr) 에서확인할수있습니다. 20 년월일 피보험자 성명 ( 인 ) 법정대리인 성명 ( 인 ) 수익자 성명 ( 인 ) ( 친권자 ) 성명 ( 인 ) 접수대리인성명 ( 인 ) 법정대리인 ( 친권자 ) 1 인이서명한경우 대리인접수시개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한사항만해당됩니다. 본인은다른법정대리인 ( 친권자 )1 인과합의하에대표하여친권을행사합니다. ( 인 )