건강생활서비스 공 사협력방안 2018. 2 조용운 오승연 김동겸
머리말 현대로오면서개인적으로선택한생활습관을요인으로하는만성질병이증가하고있다. 이에공공부문은개인의만성질병예방행태의확산을활발히지원하고있지만민간부문은그렇다고보기어려운상황이다. 그교량역할을하는건강생활서비스가의료행위에해당하는부분이있어서민간비의료기관이이를제공하는것이어렵기때문이다. 본고는건강생활서비스를서비스단계별로분리하여의료행위해당여부의법적검토를하고공적부문의역할을강화하되민간비의료기관이참여할수있는부분을찾고자하였다. 그리고법적검토결과에기초하여보험회사가건강생활서비스를공급할수있는방안을제안하고있다. 한편, 보험회사는피보험자에게건강생활실천에대해인센티브를제공할수있어서건강생활서비스효과극대화를위한인센티브전략을함께제안하고있다. 건강생활서비스는개인의건강행태에변화를주어건강상태를개선한다. 건강행태는건강생활양식의일부이기때문에개인적요인뿐아니라사회의규범, 문화, 제도등의영향을받아오랜시간에걸쳐형성된다. 따라서개인의건강행태변화를위해서는개인뿐만아니라사회적환경모두를고려하는종합적인지원이이루어져야하는것이다. 이보고서는공공부문과민간부문을종합적으로고려하여개인의건강행태변화를효과적으로지원할수있는방안을제안하고있다. 이러한제안이만성질병을효과적으로예방하는데조금이나마기여할수있기를기대한다. 마지막으로본보고서에수록된내용은연구자들개인의의견이며, 보험연구원의공식의견이아님을밝혀둔다. 2018 년 2 월 보험연구원원장한기정
목차 요약 / 1 Ⅰ. 서론 / 14 1. 연구배경및목적 / 14 2. 선행연구 / 19 3. 연구방법및범위 / 21 Ⅱ. 건강생활서비스의구조 / 23 1. 이론적배경 : 다이론통합모형 / 24 2. 효과실증연구사례 / 29 Ⅲ. 한국과일본의건강생활서비스 / 39 1. 일본의공적제도및프로그램 / 40 2. 한국의공적제도및프로그램 / 77 3. 한국보험회사의건강생활서비스 / 93 Ⅳ. 건강생활서비스와인센티브 / 97 1. 인센티브유형분류 / 98 2. 인센티브의효과성평가 / 100 3. 새로운인센티브의설계 : 행동경제학적접근 / 105 4. 효과적인센티브설계원리 / 107 Ⅴ. 건강생활서비스발전방안 / 112 1. 공적부문 / 113 2. 사적부문 : 보험산업의활용방안 / 131 Ⅵ. 맺음말 / 141 참고문헌 / 144
목차 부록 / 150 부록 Ⅰ. 건강일본 21( 제2차 ) 관련수치목표 / 150 부록 Ⅱ. 특정건강검진수진결과통지표 / 151 부록 Ⅲ. 특정보건지도지원계획및실시보고서 / 153 부록 Ⅳ. 특정보건지도기관의표준질문표 / 156
표차례 < 표 Ⅰ-1> 건강생활서비스단계별연구내용 / 18 < 표 Ⅱ-1> 변화과정이론및개입예 / 28 < 표 Ⅲ-1> 특정건강검진 특정보건지도의기본개념 / 42 < 표 Ⅲ-2> 기본건강검진항목 / 44 < 표 Ⅲ-3> 일본특정보건지도대상자계층화 / 45 < 표 Ⅲ-4> 특정보건지도정보제공지원내용 / 49 < 표 Ⅲ-5> 일본특정보건지도지원포인트 / 55 < 표 Ⅲ-6> 적극지원패턴 ( 계속적실천지원에서지원 A의개별지원과전화결합예 ) / 56 < 표 Ⅲ-7> 행동계획실시상황파악을위한체크리스트의구체적인예 / 58 < 표 Ⅲ-8> 식생활개선을위한초회면담지원사례 / 59 < 표 Ⅲ-9> 운동실천중심의적극지원프로그램 ( 기본형 ) / 60 < 표 Ⅲ-10> 금연방법선택기준 / 62 < 표 Ⅲ-11> 일본특정보건지도수행자및업무범위 / 63 < 표 Ⅲ-12> 한국 1차건강검진목표질병및검사항목 / 79 < 표 Ⅲ-13> 한국 1차건강검진결과통보서내용 / 81 < 표 Ⅲ-14> 한국 2차건강검진목표질병및검사항목 / 84 < 표 Ⅲ-15> 한국 2차건강검진결과통보서내용 / 85 < 표 Ⅲ-16> 한국생애전환기건강검진생활습관평가도구및처방전서식 / 87 < 표 Ⅲ-17> 한국생애전환기건강검진생활습관평가도구및처방전서식 ( 계속 ) / 88 < 표 Ⅲ-18> 2011~2016년건강검진수검률추이 / 89 < 표 Ⅲ-19> 연도별 1차건강검진판정비율현황 / 90 < 표 Ⅲ-20> 2016년 2차건강진단유질병판정비율현황 / 90 < 표 Ⅲ-21> 2016년일반건강검진대사증후군위험요인보유현황 / 91 < 표 Ⅲ-22> 보험회사의생활습관변화실천지원서비스및인센티브사례 / 94 < 표 Ⅴ-1> 일본건강생활데이터활용관련그레이존해소제도활용사례 / 116 < 표 Ⅴ-2> 의료에관한용어 / 124
표차례 < 표 Ⅴ-3> 일본건강생활과의료행위관련그레이존해소제도활용사례 / 129 < 표 Ⅴ-4> 일본건강생활과의료행위관련그레이존해소제도활용사례 ( 계속 ) / 130
그림차례 < 그림 Ⅱ-1> 변화단계및변화전략 / 26 < 그림 Ⅲ-1> 특정건강검진및특정보건지도의흐름 / 48 < 그림 Ⅲ-2> 국민건강보험공단의일반건강검진사후관리체계 / 82 < 그림 Ⅴ-1> 건강검진및사후관리제도개선방안 / 114
A Study on Wellness Service and Its Applications in Insurance Industry Many countries including Korea have experienced increases in chronic diseases, which are the result of lifestyles such as tobacco use, physical inactivity, unhealthy diet, and the harmful use of alcohol. In an attempt to reduce those risk factors leading to chronic diseases, many countries have implemented a wide range of policies promoting healthy lifestyles, using public and private health insurers, which play a major role in providing disease prevention and wellness service programs. Because they have interests in keeping the insured healthy to prevent chronic diseases and save medical costs. In Korea, however, wellness services are premature and the markets for those services is hampered by a lack of supporting legal and institutional system. The purpose of this study is to provide supporting materials so that insurance industry can supply for those services. First, we study public and private wellness service systems in Japan to provide korea with necessary information. Second, carefully Considering medical behavior and non-medical behavior, we Construct a cooperation model of public and private insurer on wellness services. Finally, we suggest government an efficient way to provide wellness service using private sectors.
요약 Ⅰ. 서론 생활습관을요인으로한만성질병이증가하고있어공공부문은만성질병예방 행태확산에대한지원을증가시키고있음 보건소와국민건강보험은만성질병예방을위한정책을강화하고있음 민간부문은예방행태확산을충분히지원하고있다고보기어려움 예방행태확산에교량역할을하는건강생활서비스가의료행위와비의료행위를모두포함할수있기때문에민간비의료기관이제공하는데어려움이많은상황임 본고는먼저공공부문의만성질병예방행태지원강화과정에민간부문의역할이있는지를모색하고자함 공적부문의역할을강화하되민간이참여할수있는부분을찾고자함 건강생활서비스를서비스단계별로분리하여의료행위해당여부의법적검토를병행하고자함 (< 요약표 1> 참조 ) 공 사협력방안및법적검토결과에기초하여보험회사가건강생활서비스를공급할수있는방안을제안하고자함 한편, 2017 년 11 월정부의 건강증진형보험상품가이드라인 과관련한예상이 슈를제기하고검토하여향후건강생활서비스효과극대화를위한인센티브전 략을제안하고자함
2 연구보고서 2018-2 서비스단계 < 요약표 1> 건강생활서비스단계별연구내용 생활습관 질병생활습관구분일본한국 진찰 처방 치료 완치확인 생활습관별건강위험도평가 생활습관면담및지원계획수립 실천지원 ( 면담, 지도, IT 기술등이용 ) 생활습관개선성과평가 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 의료기관 ( 의사 ) 해당 민간비의료기관 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사 ) 해당 민간비의료기관 ( 지원계획에기초특정보건지도기관의실천적지도자 ) 해당없음 민간비의료기관 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사 ) 불분명 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사가설명및중간에계획변경가능 ) 의료기관 ( 의사 ) 해당 의료기관 ( 생애전환기건강진단 2 차검진수행의사가실시 ) ( 일반건강검진에서는미실시 : 본고는 2 차검진에대사증후군포함하여면담 처방실시제안 ) 해당 국민건강보험공단 17 개지역건강증진센터와보건소 불분명 ( 본고는법적검토결과해당없다고봄. 따라서공보험이지속성, 접근성, 다양성, 유인성부족하므로민간참여허용을제안, 보험회사는보험상품에반영후공급혹은독립프로그램개발허용 ) 미실시 불분명 ( 본고는성과측정결과를판단 설명하지않으면비의료기관이인센티브제공에활용가능하다고봄 )
요약 3 Ⅱ. 건강생활서비스의구조 건강생활서비스의실천지원서비스단계는중심이되는단계이고의료행위에해 당하는지논란의중심에있어상세한검토가필요함 1. 이론적배경 : 다이론통합모형 실천지원서비스를효과적으로제공할수있는방법중의하나가다이론통합모형임 목표달성을위한조치를취할마음의준비를하고실천하기까지진행과정을여러단계 ( 변화단계 ) 로나누고한단계에서다음단계로변화를촉진시키기위해필요한변화전략에관한여러가지이론을통합한것임 변화전략에관한대표적이론은변화과정이론, 의사결정균형이론, 자기효능감이론이있음 < 요약그림 1> 변화단계및변화전략 다이론통합모형은다른방법보다도변화를이끌어내는데효과적이라는연구 결과가있고한국과일본의공적건강보험은이모형을적용하고있음
4 연구보고서 2018-2 2. 효과실증연구사례 다이론통합모형을적용하고전통적도구 ( 전화와우편 ) 를이용한실천지원서비 스가생활습관변화를유도하는데효과가있다는선행연구가있음 최근실증연구는다이론통합모형을적용하지않는상태에서실천지원서비스제공을위해전화와우편외에인터넷, 문자서비스, 어플리케이션및개인용건강관리기기등을이용하는추세에있고이방법또한변화유도에효과가있다는결론을내리고있음 Ⅲ. 한국과일본의건강생활서비스 1. 일본의공적제도및프로그램 일본은대사증후군에집중한건강검진 ( 이하 특정건강검진 이라함 ) 및그결과 에따른보건지도 ( 이하 특정보건지도 라함 ) 를공적의료보험자가의무적으로 실시하도록하고있음 특정건강검진은효율적으로특정보건지도를수행할수있도록실시함 검진기관의건강검진결과를이용하여의료보험자, 위탁건강검진기관이기준에따라개별항목별건강위험도평가및전체적건강상태계층화 ( 정보제공지원, 동기부여지원, 적극지원 ) 를수행함 - 건강생활서비스 4단계중첫번째단계에해당함 건강검진기관은대사증후군판정결과와보건지도수준판정결과를기록한개인별데이터파일 ( 본인에게전달되는건강검진결과통지표 ) 을의료보험자와수진자, 보건지도기관에송부하고, 의료보험자혹은보건지도기관은이에
요약 5 근거하여특정보건지도대상자를결정함 특정보건지도는생활습관병예비군이생활습관병자로이행하지않도록함 건강생활서비스 4단계중두번째단계 ( 행동계획의수립및행동목표설정지도 ), 세번째단계 ( 실천지원 ), 네번째단계 ( 성과평가 ) 를포함함 정보제공지원은대상자가생활습관병이나건강검진결과로부터자신의신체상황을인식하고, 건강한생활습관의중요성에대한이해와관심을높이고, 생활습관을직시하는계기가되도록개인의생활습관과그개선에관한기본적인정보를제공하는것을말함 - 정보제공은특정건강검진을받은사람전원을대상으로연 1회 ( 검진결과통지와동시실시 ) 또는그이상실시함 동기부여지원은대상자가자신의건강상태를자각하고생활습관의개선에관한자주적실천을할수있도록하는것을목적으로후생노동성이정하는방법에의해실시하는보건지도를말함 - 동기부여지원은두번째단계수행 1회만을원칙으로함 적극지원은대상자가자신의건강상태를자각하고생활습관의개선에관한자주적인활동을지속적으로실천하도록하는것을목적으로후생노동성이정하는방법에의해실시하는보건지도를말함 - 지원횟수는두번째단계의초회면담후세번째단계의 3개월이상지속적지원이이루어지므로여러번이고, 지원기간은초회면담부터 6개월이상경과후실적평가를하므로약 6개월이됨 특정보건지도수행자는업무별로다양한전문가가될수있음 동기부여지원및적극지원과정에서초회면담시대상자의행동계획의수립및행동목표설정지도및 6개월후성과평가는의사 보건사 관리영양사가수행하여야함 적극지원과정에서 3개월이상지속적실천지원은의사 보건사 관리영양
6 연구보고서 2018-2 사뿐만아니라식생활지도및운동지도에관한전문지식과기술을가지고 있다고인정되는자 ( 이른바 실천적지도자 ) 도수행할수있음 특정건강검진 특정보건지도제도는의료보험자가가능한한많은대상자에게확실하게실시할수있도록하고또한, 건강검진 보건지도기관간의자유롭고공정한경쟁을통해양질의서비스가저렴하게공급될수있도록민간사업자를포함한다양한기관에아웃소싱을할수있도록하고있음 2. 한국의공적제도및프로그램 한국의공적건강보험은일본의공적건강보험과유사한제도를운영하고있음 특정건강검진의대사증후군검진항목을포함하는일반건강검진과생활습관평가및처방을포함하는생애전환기건강진단제도를운영하고있고, 특정보건지도와유사한건강검진사후관리제도를운영하고있음 한국의일반건강검진은 1차와 2차검진으로진행하고있음 1차검진은대상자를 5분류즉, 정상A, 정상B, 일반질병의심, 고혈압또는당뇨병질병의심, 유질병자중선택하는형식으로계층화함 1차검진은체질량, 혈압, 혈당, LDL콜레스테롤에대한각각의 3단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 와음주, 흡연, 신체활동 ( 식생활및스트레스제외 ) 에대한각각의 3단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 를포함하고있음 1차검진은건강위험평가결과를주요질병별건강위험도와건강위험요인을서술하는형식으로포함하고있고생활습관평가결과를포함하고있지않음 2차검진은고혈압또는당뇨병의심자, 인지기능장애고위험군에대한확진을위해실시함 한국의국민건강보험은일반건강검진결과대사증후군주의군과위험군에게사
요약 7 후관리를실시하고있음 주의군과위험군에게 대사증후군관리지침서 와 나의맞춤건강노트 를우편으로발송하고, SMS 수신에동의하는경우 6개월동안 2주간격으로총 12번의건강생활실천메시지를전송함 대사증후군위험군에해당하면개인맞춤형서비스를직접 1회제공함 - 6개월동안 3회의건강상담전화서비스및정보제공서비스를제공함 - 국민건강보험공단의전국 17개건강증진센터 ( 의사, 영양사, 운동관련지도자등 ) 에서의학상담및영양상담, 체력측정, 운동지도등의서비스 ( 최대 6개월무료 ) 를받을수있도록하고있음 - 지역보건소와연계하여운동, 영양, 금연, 금주 / 절주, 비만관련상담등의서비스를받을수있도록하고있음 - 흡연자에게는금연프로그램운영요양기관과연계하여최대 6회상담 (2회까지본인부담금발생 ) 및 12주약처방서비스를제공함 국민건강보험은만성질병및건강위험요인의조기발견및예방적건강관리를강화하기위해 2007년 4월만 40세와만 66세를대상으로한생애전환기건강진단제도를도입함 일반건강검진과다르게 1차진단결과와관계없이수검자모두가 2차검진을받도록하고있고, 1차건강진단에기초한상담, 생활습관평가도구 ( 문진표 ) 및처방전서식을이용한생활습관평가 ( 흡연, 음주, 운동, 영양, 비만 ) 및처방을수행함 그러나처방에기초한별도의사후관리는이루어지고있지않음 수검률 (2016년일반건강검진 77.7%) 은높지만사후관리율은저조한상태 (12년 21.6%) 에있다는것이지속적으로지적되고있음 공적부문은검진에대한수검자의인식및검진결과에대한이해도를높이고사후관리가 1회성에그치지않고계속적으로이루어져야하며, 국민건강보험공단의 17개건강증진센터와보건소에국한되어있는제공기관을확대
8 연구보고서 2018-2 하여지역적접근성을높여야한다는것등을제안하고있음 이는공적부문내에서모든대책을찾고있어다각적인대안을제시하고있다고보기어렵고국민건강보험재정문제, 지역적형평성문제등먼저해결해야할문제들을안고있음 검진효과평가체계의부재로인해효과적인검진정책개발이어려움 검진효과는사후관리를통해서구현될것인데사후관리가미흡하고, 참여하 더라도그성과평가가이루어지고있지않음 3. 한국보험회사의건강생활서비스 한국보험회사는최근정부의 모바일의료용앱안전관리지침 및 의료기기와개인용건강관리 ( 웰니스 ) 제품판단기준 에기초하여소비자에게자가건강관리를지원하는서비스및인센티브제공을시작함 소비자의자발적참여를피동적으로기다리는프로그램이며, 생활습관의평가및이에기초한직접개입이이루어지고있지않음 인센티브는극히작은규모이지만참여및행동기반, 성과기반등다양하게시도되고있음 Ⅳ. 건강생활서비스와인센티브 2017년 11월 2일정부는보험회사가보험계약자등의건강관리노력및성과에따라보험료할인등의인센티브를제공할수있도록하는 건강증진형보험상품가이드라인 을발표하였음 이가이드라인은질병및사망보험등건강관리노력과관련된새로운보험상품개발및기존보험상품의 특약 개발을통해인센티브제공이가능하도록하였
요약 9 고, 인센티브는건강관리용웨어러블기기구매비용보조, 보험료할인, 보험금 증액, 캐쉬백, 포인트, 건강관련서비스등광범위하게허용하고있음 여기서건강관련서비스는의료행위에해당하지않아야함 인센티브효과는제공되는기준에따라다르게나타남 참여기반과성과기반보상으로분류할수있고, 참여기반은다시단순참여와행위기반으로세분화할수있음 일회적혹은단기적참여기반인센티브의효과는생활습관변화가단순하고한번만요구될때, 제공되는인센티브규모가클수록, 변화의초기단계일수록큰것으로나타남 성과기반인센티브는단순참여및행위기반보상과비교해서효과는더오래지속됨 - 인센티브조건을확인하는과정에서비용이소요되며, 보상을받기위한조건이참여기반보상보다어렵기때문에상대적으로더큰규모의인센티브를제공해야함 - 인센티브제공자는개인들이인센티브의기준과성취방법들을충분히숙지하고이해하도록해야함 참여기반과성과기반인센티브는동일보상액을매주규칙적으로제공하는것보다간헐적이더라도인센티브의제공기간이길수록효과적임 또한, 인센티브효과는개인의건강생활실천변화단계에따라다르게나타날수있음 건강생활을전혀실천하고있지않은사람에게는금액의규모에관계없이현금인센티브를제공하는것자체가행동변화를유도하는데효과적임 실천하고있는사람에게는현금이든포인트제공이든인센티브를최대한긴기간동안제공하는것이건강생활을습관화하게하는데효과적임
10 연구보고서 2018-2 Ⅴ. 건강생활서비스발전방안 1. 공적부문 본고는첫째, 일반건강검진 1차검진결과정상B를 2차검진대상에포함하고, 둘째, 2차검진과정에서생활습관평가및처방이이루어질수있도록하며, 셋째, 생활습관평가및처방을근거로요양기관혹은비의료기관의실천적지도자가실천지원서비스를제공할수있도록하는제도를제안함 생활습관평가및처방은검진결과를해석하고설명하여야하기때문에의료행위에해당하므로요양기관이수행하도록하고, 실천지원서비스는처방에따라실천을권유하는것이기때문에의료행위에해당하지않을수있으므로요양기관 비의료기관의실천적지도자가수행하도록함 < 요약그림 2> 건강검진및사후관리제도개선방안 민간부문에실천지원서비스를허용하면, 다양한서비스와인센티브를통한사후관리참여율증대를기대할수있음 민간부문은다양한서비스프로그램을개발할것이고이것은참여율증대를가져올것임 요양기관의비의료인혹은민간사업자가대상자의성과를측정하고그결과의판단및설명없이성과기반인센티브제공에활용할수있도록하면개인
요약 11 의참여율증대를기대할수있음 그리고민간부문이성과측정결과를국민건강보험에알리도록하면국민건강보험의검진효과평가체계부재문제를부분적으로나마해결할수있음 한편, 성과측정결과를보고의학적판단이필요한경우의학적판단및설명없이의료인의진찰을권유할수있도록하면의료행위를행하지않으면서의료적리스크를줄일수있을것으로봄 실천지원서비스는현행 의료법 체계상의료행위에해당하지않을수있으므로민간부문에실천지원서비스를허용할수있다고봄 건강생활서비스의첫번째단계는항목별건강위험도평가및전체적건강수준계층화단계로건강상태를평가하므로의료행위에해당한다고봄 두번째단계는첫번째단계의자료및결과를기초로자격을가진자가면담을통하여개인스스로생활습관개선을위한행동목표및행동계획을수립할수있도록지원하는단계로타인을대상으로건강상태를판단하고설명하여야하므로의료행위에해당한다고봄 세번째단계는두번째단계의생활습관상담및처방을기초로하여생활습관변화실천지원 ( 권유 ) 단계로실천을권유할뿐건강상태의평가및설명을하는것이아니므로의료행위에해당하지않을수있다고봄 네번째단계는성과평가단계로성과평가결과산출에그치고판단이나설명을하지않는다면의료행위에해당하지않을수있음 2. 사적부문 : 보험산업의활용방안 보험회사가실천지원서비스관련내용을보험상품의기초서류에반영하고보험 료를부과하면서신상품혹은기존상품의연계특약형태로개발이가능해보임 개인의건강에관한정보는민감정보로서, 법령에서민감정보의처리를요구
12 연구보고서 2018-2 하거나허용하는경우가아닌한, 다른개인정보의처리에대한동의와별도로동의를받을것이요구됨 개인의질병정보를이용해야하는경우, 해당상품보장내용의일환으로실천지원서비스를제공한다는점에서일단보험계약과관련하여질병정보를이용하는경우에해당한다고주장해볼소지는있으나이에대해감독당국의유권해석혹은근거규정을마련하는것이필요할수있음 인센티브를보험상품의기초서류에반영하여보험회사와피보험자의가치공유를통한보험신뢰제고에활용할수있음 건강증진형보험상품가이드라인 은인센티브를보험상품기초서류에반영하는경우 보험업법 상금지대상인특별이익으로해석하지않는다는것을전제로함 인센티브제공을위해성과평가를어떻게할것이고, 이것이의료행위에해당하지않는가? - 본고는개인이스스로생활습관변화를위한실천을하고비의료목적의앱및개인용건강관리기기를이용하여자신의상태를측정한결과혹은개인이수령한일반건강검진및생애전환기건강진단결과통보서의결과를보험회사등이인센티브제공을위해이용만하고의학적판단및설명을하지않는다면의료행위에해당하지않을수있다고봄 의료행위에해당하지않는인센티브로서의건강관련서비스는무엇인가? - 본고는실천지원서비스는의료행위에해당하지않으므로이를제공하고동시에앱및개인용건강관리기기이용하여성과를측정하거나혹은건강검진등의결과를이용하여의학적판단과설명을하지않는범위내에서인센티브를제공할수있을것으로봄 보험회사가서비스료를부과하면서보험상품과는별개의부수업무로기존의피 보험자에게생활습관변화실천지원및인센티브를금융위원회에사전신고함으
요약 13 로써제공하는것이가능하다고봄 다만, 생애전환기건강진단 2차검진생활습관평가결과통보서 ( 일반건강검진 2차검진에대사증후군포함의경우동일 ) 의개선과정에서포함하는내용이 개인의질병에관한정보 에해당하지않고 개인의건강에관한정보 에해당할수있도록조정되어야할것으로봄 Ⅴ. 맺음말 이러한모형은국민건강보험에바람직할수있다고봄 첫째, 국민건강보험및요양기관의역할이확대되고비의료행위부분만을민간사업자에게허용하므로의료민영화논란이줄어들것임 둘째, 국민건강보험은건강검진사후관리의완결성을제고할수있음 셋째, 국민건강보험은낮은비용으로사후관리를제공할수있음 넷째, 국민건강보험건강검진및사후관리효과평가체계부재의문제를부분적으로해결할수있음 마지막으로, 공 사건강보험자의협력을통해국민건강증진및진료비절감효과를얻을수있음 이러한모형은낮은비용으로단기간에공급산업활성화를기대할수있음 첫째, 비의료기관도참여할수있어다양한산업의참여가가능함 둘째, 비의료기관은요양기관의검진결과에근거해서서비스를제공하므로별도의정보수집을위한시간및비용을투입할필요가없음 셋째, 건강검진, 건강위험도측정, 생활습관초회면담및처방등요양기관관련업무가증가하여많은요양기관의참여를기대할수있음 마지막으로, 공적건강보험은인센티브를제공할수없지만보험회사는인센티브를제공할수있고이는개인의참여증진효과를가져올것임
Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 현대에는운동부족, 고열량식습관, 흡연, 과도한음주, 스트레스등개인적으로선택한생활습관을요인으로한만성질병 1) 이증가하고있다. 2) 생활습관을개선하여만성질병발생을줄여야하는상황인것이다. 한국의경우 2000년대에들어오면서개인들은건강한음식찾기, 조기축구회 요가클럽가입, 비만관리등의개인적예방행태 3) 를일상생활화하는경향을보이고있다. 1) 한국국민건강영양조사제5기 (2010~2012) 에서만성질병은보통 6개월혹은 1년이상계속되는질병을말하며, 급성질병과대응하는질병으로정의하고, 그범위를구체적으로정하고있음. 1) 순환기계 ( 고혈압, 이상지혈증, 뇌졸중 ( 중풍 ), 심근경색, 협심증 ), 2) 근골격기계 ( 골관절염, 류마티스관절염 ), 3) 호흡기계 ( 폐결핵, 천식 ), 4) 내분비대사성질병 ( 당뇨병, 갑상샘질병 ), 5) 암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 폐암, 갑상샘암, 기타 ), 6) 기타질병 ( 우울증, 아토피피부염, 신부전, B형간염, C형간염, 간경변증 )( 백종환 이선미 곽동선 강하렴 윤영덕 (2015)) 2) WHO(2012), Global Health Observatory: Risk Factors 3) 질병예방 (Disease Prevention) 은크게 1차, 2차, 3차예방이있음. 1차예방은질병자체의발생빈도 (Disease Frequency) 및그질병심도 (Disease Severity) 를사전에낮추는것으로비흡연, 적절한운동, 금주, 식습관개선, 스트레스관리등개인의행태적건강위험요인 (Behavioural Health Risk Factors) 관리와공중위생, 예방접종등사회집단의관리를말함. 2차예방은조기혹은적시에질병을발견하고그에상응하는적정치료를조기에제공하는것으로, 생활습관병과같은생체의학적건강위험요인 (Biomedical Health Risk Factors) 에대한정기적인건강검진과조기치료등을예로들수있음. 3차예방은중증화를방지하고잔재효과를최대한줄임으로써장애를예방하는것과불구가되었을때에도남아있는기능을최대로활용하고재활시켜서사회에복귀하여적응할수있게하는것을말함. 건강행태란건강상태를유지혹은보다높은수준의건강상태에도달하기위한행위로건강상태에따라일반적으로세가지로분류함. 자신은건강하다고생각하는사람이질병의예방및발견을위해취하는모든행위를예방적건강행태, 건강한상태가아니라고생각하는사람이질병의상태를명백히하고적절한치료를받기위해취하는모든행위를질병행태, 질병을가지고있는사람이치료를위해취하는행위를환자역할행태
서론 15 한국의공공부문은이러한시대적변화에맞추어개인의만성질병예방행태에대한지원을증가시키고있다. 예를들어, 보건복지부가 2011년에수립한 제3차국민건강증진종합계획 2020 은 건강수명의연장과건강형평성의제고 를목표로하고 건강결정요인에근거한건강생활실천의확산, 예방중심의질병관리 를과제로하고있다. 4) 보건소가과제추진을진행하고있는데, 2011년에만성질병자에게맞춤형만성질병관리서비스를제공하기시작하였고, 최근에는만성질병예방을위한건강생활서비스제공을확대하고있다. 또한, 국민건강보험도건강생활실천의확산및만성질병예방을위한노력을하고있다. 일반건강검진, 5) 생애전환기건강진단 (2007년 4 월 ) 제도를통하여이상소견자 ( 대사증후군보유자, 6) 일부유질병자 ) 에대해서는사후관리를실시하고있다. 개인적예방행태를주로필요로하는만성질병에대해사회집단적예방체계구축을강화하고있다고볼수있다. 민간부문주도만성질병예방행태확산을위한정책적지원은충분히이루어지고 (Sick-role Behavior) 라함. 건강행태는건강생활양식의일부이기때문에개인적요인뿐아니라사회의규범, 문화, 제도등의영향을받아오랜시간에걸쳐형성됨 ( 이윤태 김시연 이상구 박재산 박수범 방성숙 현정희 (2009)) 4) 보건복지부 (2011) 5) 1980년공무원및사립학교교직원대상건강진단실시가국가적일반건강검진의시작이라고할수있음 6) 2005년 4월에일본내과학회등내과계 8개학회가합동으로대사증후군질병개념과진단기준을제시함. 주요내용은다음과같음. 첫째, 대사증후군은내장지방형비만을공통의요인으로하여혈당최고치, 지질이상, 혈압최고치를나타내는병으로각각이중복될경우, 허혈성심장질병, 뇌혈관질병등의발병위험이높음. 둘째, 내장지방을감소시키는것은그발병위험감소를도모할수있음. 즉, 일본내과학회등은내장지방형비만으로인한당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압은생활습관의개선으로예방가능하며, 또한발병해버린후에도혈당, 혈압등을제어함으로써심근경색등의허혈성심장질병, 뇌경색등의뇌혈관질병, 인공투석을필요로하는신부전등의진전이나중증화를예방하는것이가능하다고함. 이렇게대사증후군의개념을도입함으로써내장지방의축적과체중증가가혈당과중성지방, 혈압등의상승을초래하고, 다양한형태로혈관을손상하여동맥경화를일으키고, 허혈성심장질병, 뇌혈관질병, 신부전등에이르는원인이되는것을자세히설명할수있게됨. 따라서건강검진수진자에게생활습관과건강검진결과, 질병발병과의관계를이해하기쉽게설명할수있고, 생활습관의개선을위한명확한동기를부여할수있게됨 ( 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)) 참고로이상지질혈증 (Dyslipidemia) 이란혈중에총콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 중성지방이증가된상태거나 HDL콜레스테롤이감소된상태를말함. 대부분비만, 당뇨병, 음주와같은원인에의해서발생할수있으나, 유전적요인으로나타나는경우도있음 ( 건강백과 )
16 연구보고서 2018-2 있다고보기어렵다. 그확산에중요한교량역할을하는건강생활서비스를민간비의료기관이제공하는데는어려움이많은상황이다. 여러이유가있겠지만무엇보다도의료행위와비의료행위의구분이모호하기때문인듯하다. 본고는먼저공공부문의사회집단적만성질병예방행태지원강화과정에민간부문의역할이있는지를모색하고자한다. 현재공공부문의건강생활서비스는 1회성서비스, 획일적서비스, 검진효과평가체계부재, 지역적형평성미흡등의문제를안고있고참여율이낮다는점이지적되고있다. 이러한문제를해결하기위해서민간부문의역할이필요할것이다. 취약계층은공적부문에서무료로제공하고있는건강생활서비스를이용할수있고, 부유층은개인적으로고급서비스를이용할수있다. 하지만대부분의중간계층은마땅한건강생활서비스를찾고있지못한상황이다. 본고는건강생활서비스공급의사각지대를해소하기위해서, 맞춤형접근이효과적일수있다는건강생활서비스특성및건강검진제도등공적인프라를고려할때공 사가협력해야한다고보고공적부문의역할을강화하되민간이참여할수있는부분을찾아보고자한다. 공 사협력이이루어지더라도다양한사업자가서비스를제공할수있기위해서는해당서비스가의료행위에해당하지않아야할것이다. 본고는건강생활서비스를서비스단계별로분리하여의료행위해당여부의법적검토를병행하고자한다. 일반적으로건강관리서비스 (Health Management Service) 는질병관리서비스 (Disease Management Service) 와건강생활서비스 (Wellness Service) 를포괄하는개념이다. 질병관리서비스는질병군을대상으로한치료효과극대화서비스, 재발방지서비스등을말한다. 건강생활서비스는질병군을제외한건강군과주의군, 위험군을대상으로생활습관의변화 ( 운동및신체활동, 금연, 영양관리, 금주혹은절주, 스트레스관리등 ) 를지원하는상담 교육, 지도, 정보제공등의개입서비스를말하며, 일반적으로다음 4개단계를포함한다. 첫번째단계는건강검진자료및수집자료등을이용한생활습관항목별건강위험도평가및전체적건강수준계층화 ( 건강군, 주의군, 위험군으로분류 ) 단계이다. 건강상태에문제가있는지를진찰하고중증도에따라분류하는단계로질병의경우와비교하면병상및병명을진찰하는단계라고할수있다. 두
서론 17 번째단계는항목별건강위험도및전체적건강수준에문제가있는개인을대상으로초회면담을하면서스스로행동계획 ( 하루만보걷기등 ) 및행동목표 (6개월후체중 5% 감량등 ) 등을수립할수있도록지원하는단계이다. 건강상태문제요인을생활습관으로보고생활습관에대한평가및처방을하는단계로질병의경우에비유하면질병에대한처방을하는단계이다. 세번째단계는수립된계획등에기초하여실천지원서비스를제공하는단계이다. 문제의생활습관개선을위한개입단계로질병의경우에비유하면질병에대한치료를하는단계이다. 네번째단계는건강생활서비스과정및성과를평가하는단계이다. 질병의경우에비유하면질병이완치되었는지확인하는단계이다. 각단계별로한국과일본의제도및프로그램사례를조사하고법적검토를통하여의료행위해당여부를판단하고자한다 (< 표 Ⅰ-1> 참조 ). 마지막으로, 공 사협력방안및법적검토결과에기초하여보험회사가건강생활서비스를공급할수있는방안을제안하고자한다. 여기서는한국사람들의건강생활습관변화에대한인식및실천상황을설문조사하여잠재수요를예상해보고수요를극대화할수있는전략을함께제안하고자한다. 한편, 2017년 11월 2일정부는보험회사가보험계약자등의건강관리노력및성과에따라보험료할인등의인센티브를제공할수있도록하는 건강증진형보험상품가이드라인 을발표하였다. 보험 과 스마트헬스케어서비스 등이결합된건강증진형혁신보험상품개발을촉진하겠다는것이주요취지이다. 동가이드라인은질병및사망보험등건강관리노력과관련된새로운상품개발및기존상품의 특약 개발을통해인센티브제공이가능하도록하였다. 인센티브는건강관리용웨어러블기기구매비용보조, 보험료할인, 보험금증액, 캐쉬백, 포인트, 건강관련서비스등광범위하게허용하고있다. 여기서건강관련서비스는인센티브로제공되며 의료법 등현행법령상허용된범위에한정하고있다. 본고는동가이드라인과관련한예상이슈를제기하고검토하여건강생활서비스효과극대화를위한인센티브전략을제안하고자한다.
18 연구보고서 2018-2 서비스단계 < 표 Ⅰ-1> 건강생활서비스단계별연구내용 생활습관 질병생활습관구분일본한국 진찰 처방 치료 완치확인 생활습관별건강위험도평가 생활습관면담및처방 실천지원 ( 면담, 지도, IT 기술등이용 ) 생활습관개선성과평가 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 수행주체 의료행위 의료기관 ( 의사 ) 해당 민간비의료기관 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사 ) 7) 해당 민간비의료기관 ( 지원계획에기초특정보건지도기관의실천적지도자 ) 해당없음 민간비의료기관 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사 ) 불분명 ( 특정보건지도기관의의사, 보건사, 관리영양사가설명및중간에계획변경가능 ) 의료기관 ( 의사 ) 해당 의료기관 ( 생애전환기건강진단 2 차검진수행의사가생활습관면담 처방실시 ) ( 일반건강검진은미실시 : 본고는 2 차검진에대사증후군포함하여생활습관면담 처방실시제안 ) 해당 국민건강보험공단 17 개지역건강증진센터와보건소 불분명 ( 본고는법적검토결과해당없다고봄. 따라서공보험이지속성, 접근성, 다양성, 유인성부족하므로민간참여허용을제안, 보험회사는보험상품에반영후공급혹은독립프로그램개발허용 ) 미실시 불분명 ( 본고는성과측정결과를판단 설명하지않으면비의료기관이인센티브제공에활용가능하다고봄 ) 7) 보건사는간호사자격이있는자가 1 년이상, 관리영양사는영양사가 1 년이상의교육을이수한후국가자격시험을통과한자를말함
서론 19 건강생활서비스는서비스공급자가주로만성질병위험인자보유자를대상으로생활습관평가및변화를위한직접적개입을하는것이다. 이것은평가및직접적개입과정에서하이테크및많은전문인력을필요로한다. 그런데일반적의료정보를제공하는앱혹은개인맞춤형진단 치료법제공없이만성질환자들의자가건강관리를돕는앱 8) 과개인용건강관리기기 9) 를이용한서비스는변화를위해전문인력의직접적개입을하는것이아니기때문에건강증진및고용창출에제한적일수있다. 본고는전문인력의직접적개입모형을제안하여건강증진및고용창출에도움이되고자한다. 2. 선행연구 최중명외 8인 (2013) 은일본의특정건강검진및특정보건지도의특징을조사하여한국에대한시사점을제시하고있다. 첫째, 한국의경우도일본과같이만성질병예방을위하여만성질병고위험계층을건강관리서비스제공의주대상으로할필요가있다. 둘째, 일본은수혜자인공적의료보험이소요비용을부담하고있어서한국도일본과같이건강보험에서비용을부담해야한다는주장이있을수있고, 건강관리서비스는국가의책무중의하나이기때문에국가가비용을부담해야한다는주장도있을수있다고밝히면서결론은내리지않고있다. 셋째, 일본은공적의료보험재정을재원으로하고있으므로수혜의형평성으로볼때적절하다. 넷째, 일본은 40~74세를대상으로하되 65~74세는정보제공에그치고 40~64세연령층에중점을두고있다. 이는공적의료보험재정상의한계등에기인한것으로보이므로한국의경우에는연령제한을두지않을것을제안하고있다. 마지막으로, 일본의경우대사증후군이발견되는한제한없이지속적으로지원을하고있다. 한국의경우재원상의제약, 도덕적해이, 지원사업의효율성등을고려하여제한을두는것이바람직하다. 이연구는 8) 식품의약품안전처 (2013. 12. 26) 9) 식품의약품안전처 (2015. 7. 10)
20 연구보고서 2018-2 공적부문에서의제도방향성을제시하는데초점이맞추어져있고민간부문의역할제시, 의료행위해당여부에대한접근등은하지않고있다. 이상영외 5인 (2012) 은건강관리서비스제공의사각지대완화를위해공공기관간의연계성을강조하고있다. 현재는지역단위에서보건및복지서비스연계를위한실질적인활동이동기부여의부족으로거의이루어지지못하고있음을지적하면서정책적으로보건소와기존의각종지역복지시설의연계활동을활성화할수있도록지원이필요하다고주장하고있다. 그러나의료행위와비의료행위의구분및공 사연계등을고려하고있지는않다. 이윤태외 6인 (2009) 은보험회사를포함한건강관리서비스전문회사의건강관리서비스공급사례를다방면으로검토하고정부가민간건강관리서비스기관을관리할경우고려해야할사항을제시하고있다. 의료행위와비의료행위를구분하지않고있고질병관리서비스와건강생활서비스를분리하여다루고있지않다. 조용운 이상우 (2012) 는보험산업이건강생활서비스를제공하는것에대한당위성을주장하고있다. 보험산업이지급보험금절감이라는유인을가지고있기때문에보험산업은낮은비용으로서비스를공급할수있을것임을주장하고있다. 의료행위해당여부, 공 사연계등은고려하고있지않다. 조용운외 2인 (2014) 은정부및민간의료기관의건강생활서비스, 질병자에스코트서비스, 병원예약대행서비스등에대한보험회사의건강관리전문기관에위탁현황등을조사하면서건강생활서비스산업이미흡함을밝히고자하였다. 그리고현재보험회사는사실상건강생활서비스를직접제공하지않고있음을조사하였다. 이에대한대책으로주요국의사례를조사하고이를기초로보험회사가건강생활서비스를공급할수있는부수업무혹은자회사모형을검토하였다. 하지만국민건강보험건강검진사후관리제도와보험회사의직접적인건강생활서비스및인센티브제공에대해서검토하지않았고, 공 사보험자의협력방안및구체적보험상품개발방안을다루지않았다. 다른선행연구와마찬가지로건강생활서비스산업활성화의주요걸림돌이되고있는의료행위해당여부규명및인센티브전략을검토하고있지않다. 조용운 (2016) 은판례를검토하여건강생활서비스의의료행위해당여부를밝히고
서론 21 자시도하였고, 국민건강보험이건강검진을시행하고있는상황에서공 사가협력할필요가있다는주장을하였다. 본고는이를발전시키기위해면밀한법규및판례검토를통하여의료행위해당여부를규명하고, 일본사례와한국상황을고려하여공 사협력방안을구체적으로제안하며, 보험상품개발및인센티브제공방안등에대하여연구하고자한다. 그리고건강생활서비스의이론적배경을검토하고효과에관한실증연구사례를조사한다. 전체적으로질병관리서비스와건강생활서비스를분리하고후자에집중하여연구한사례는찾아보기어렵다. 더욱이의료행위와비의료행위를구분하면서건강생활서비스에접근한연구는찾아보기힘들다. 그리고공 사가협력할수있는구체적방안에대해서연구한사례도찾아보기어렵다. 3. 연구방법및범위 가. 연구방법 본연구의중요한과제중의하나는건강생활서비스에대한이해와의료행위해당여부에대한평가이다. 깊이이해하기위해먼저이론적배경및실증연구에대한문헌조사를실시한다. 그리고이론적배경하에소비자설문조사를실시하여건강생활서비스에대한개인의인식상황을수치화하고건강생활서비스를효율적으로제공하는전략구상에활용한다. 의료행위해당여부에대한평가를위해서는법적검토를실시하면서전문가의자문을구한다. 본고는일본제도및프로그램을현지조사하여한국과비교평가한다. 그리고한국과미국및일본해외전문가의자문을구한다.
22 연구보고서 2018-2 나. 연구범위 본고는첫째, 질병관리서비스는다루지않는다. 질병관리서비스는질병자를대상으로하기때문에의료서비스에해당할수있어본연구의범위에서제외한다. 둘째, 건강생활서비스공급산업연구에국한한다. 수요부문은추후연구과제로남겨둔다. 셋째, 해외사례조사는별도의건강생활서비스제도를가지고있는일본에국한한다. 미국등은질병관리와건강생활서비스를동시에제공하기때문에이를한국에적용하기에는어려움이있다. 넷째, 명의찾기서비스, 질병자에스코트서비스, 병원예약대행서비스등과같은생활습관변화를위한개입과관련이적은서비스는다루지않는다. 이들서비스는만성질병예방과관련이적고변화를권유하지않기때문에의료행위에해당하는지여부에대한이슈와거리가있기때문이다. 마지막으로, 건강생활서비스공급활성화를통한생활습관의변화를위하여공공부문과민간부문의역할을동시에고려한다.
Ⅱ. 건강생활서비스의구조 건강생활서비스의첫번째단계는생활습관항목별건강위험도측정및전체적건강수준계층화 ( 생활습관진찰단계라고할수있음 ) 이며, 두번째단계는문제가있는대상자에게초회면담을수행하면서생활습관개선을위한행동계획수립및행동목표설정등을포함하는계획작성지원 ( 생활습관평가및처방단계라고할수있음 ), 세번째단계는생활습관변화를위한실천지원서비스제공 ( 문제의생활습관치료단계라고할수있음 ), 네번째단계는서비스과정및성과평가 ( 생활습관개선확인단계라고할수있음 ) 한다. 첫번째와두번째단계는준비하는단계로볼수있고, 세번째는수행단계, 네번째는마무리단계로볼수있다. 가장중심이되는단계는실제로변화를이끌어내야하는세번째단계이기때문에이에대한이론적배경및실증연구등상세한검토가필요하다. 더욱이실천지원서비스가의료행위에해당하는지여부가논란의중심에있기때문에충분한검토가이루어져야할것이다. 실천지원서비스는개인이건강한생활습관을선택하고실천하도록변화시키는작용을한다. 개인의행동이변화한다는것은근본적으로심리적변화를동반하고있을것이다. 실제로생활습관변화에관한연구는심리학분야에서많이이루어지고있고, 한국과일본의공적건강보험제도의건강생활서비스는그러한연구결과를적용하고있다. 여기서는생활습관변화에대한심리학적접근이어떻게이루어지는지를조사하고, 그방법이효과가있는지를알아보기위하여그에대한실증연구들을조사한다. 그리고한국제도가연구결과들을충분히반영하고있는지를알아보고이에기초하여실천지원서비스를효과적으로제공하기위해서개선해야할점을찾는데활용하고자한다.
24 연구보고서 2018-2 1. 이론적배경 : 다이론통합모형 실천지원서비스즉, 문제의생활습관에대한개입의목표는건강한생활습관에대해서무관심하거나관심은있지만실천하고있지않은개인이건강한생활습관을선택하고실천하도록변화시키는것이다. 그러면그변화를어떻게효과적으로이끌어낼수있는가? 그방법의하나가다이론통합모형 (TTM: Transtheoretical Model) 이다. 10) 다이론통합모형은목표달성을위한조치를취할마음의준비를하고실천하기까지진행과정을여러단계 ( 변화단계 (Stages of Change)) 로나누고한단계에서다음단계로변화를촉진시키기위해필요한변화전략에관한여러가지이론을통합한것이다. 변화전략에관한대표적이론은변화과정 (Processes of Change) 11) 이론 (< 표 Ⅱ-1> 참조 ), 의사결정균형 (Decisional Balance) 12)13) 이론, 자기효능감 (Self-efficac y) 14) 이론이있다. 15) 실제로다이론통합모형과유사한접근법이건강생활서비스제공과정에적용되는경우가있고금연, 운동및신체활동촉진, 체중감량등다양한분야에서효과를거두고있는것으로평가되고있다. 10) James O. Prochaska 와 Carlo Di Clemente이동료들과함께 1997년기존모형을발전시켜이모형을정립함. 다양한심리학이론이적용된다고하여다이론통합모형이라명명함 (https://en.wikipedia.org/wiki/transtheoretical_model) 11) 다이론통합모형에서무관심단계로부터유지단계까지변화를진척시키고유지시키는데도움이될수있는공개혹은비공개전략을변화과정 (Processes of Change) 이라함. 변화를위한개입이변화단계에맞추어이루어지면효과적일것이라는것임. 이에맞춘변화과정은 10과정으로구성되어있음 12) 의사결정균형 (Decisional Balance) 은변화에대해개인이느끼는 Cons(Costs, 손실, 부정적인마음 ) 와 Pros(Benefits, 혜택, 긍정적인마음 ) 의균형상태를말함. 개인은자신에게발생하는잠재적혜택과손실의비교평가결과에따라의사결정을함. 변화의잠재적혜택이손실보다크면행동변화를일으키게됨 13) Prochaska, JO(1997) 14) 자기효능감 (Self-efficacy) 은건강위험군에속해있다는문제를인지하고그것을극복할수있다는자신감을말함. 자기효능감이높을수록행동변화 5단계도진전하는것으로알려져있음 15) 이외에여러가지가있을수있지만그중하나로상황적응이론 (Contingency Model) 이있음. 사람들의행동변화가그를둘러싼상황적요인의영향을받는다는것임
건강생활서비스의구조 25 변화단계는목표달성을위한조치를취할마음의준비를하고실천하기까지진행과정을여러단계로나누어놓은것을말한다. 16) 변화단계의초기단계는생각의이동시기이고, 후반단계는행동의이동시기이다. 첫번째단계는무관심단계 (Precontemplation stage(not ready)) 로, 이단계에있는개인은자신의행동이문제가있는지를인지하지못하고있으며 6개월이내에변화할의사가없는상태에있다. 두번째단계는관심단계 (Contemplation stage(getting ready)) 로, 이단계에있는개인은자신의행동이문제가있다는것을인지하고변화의혜택 (Pros) 과손실 (Cons) 을생각하기시작했으며 6개월이내에변화할의사가있지만 1개월이내는아닌상태에있다. 세번째단계는준비단계 (Preparation stage(ready)) 로, 이단계에있는개인은 1 개월이내에변화할의사가있고그를위해준비하고있는상태에있다. 네번째단계는실행단계 (Action stage(current action)) 이다. 현재문제의행동을바로잡고자구체적이고공개적인변화된행동을하고있지만 6개월이지나지않았고변화된행동을향후 6개월이상지속할것같지않은상태에있다. 마지막다섯번째단계는유지단계 (Maintenance stage) 이다. 재발방지를위해노력하고있으며 6개월이상변화된행동을계속하고있는상태에있다. 다이론통합모형에서변화란무관심단계에서유지단계로진행을의미한다. 실천지원서비스는이러한변화를지원 (Advice) 하는것이다. 다이론통합모형을적용하면변화를이끌어내기위한실천지원서비스내용은다음과같다 (< 그림 Ⅱ-1>, < 표 Ⅱ-1> 참조 ). 17) 예를들면, 무관심단계에있는개인은금연할생각이없는사람이다. 1일 1만보걷기등을실천할마음이없는사람이다. 그리고지도자가행동계획을세워준다고해도그실천에관심이없는사람이다. 이단계에있는개인들에게적합한전략 ( 변화과정이론 ) 은문제습관에대한경각심을갖고변화에관심을가지도록하는것이다 16) Prochaska, JO, Norcross, JC, DiClemente, CC(1994) 17) Prochaska, JO(1997)
26 연구보고서 2018-2 (< 표 Ⅱ-1> 참조 ). 관심을가지도록하는방법은건강검진결과및건강상태에대한이해및관심촉구와일상생활을되돌아보도록면담중심의지원을실행하는것이다 ( 의식의고양 ). 흡연으로질병이발생하면주위에영향을준다는것을인식하게한다거나 ( 환경의재평가 ), 질병이곧발생할수있다는것을인식하게하는것 ( 감정적체험 ) 이다. 담배갑에혐오스러운그림을넣는다거나금연구역을확대하는등대중접근 (population approach) 에의한사회적환경을조성하는것이다. < 그림 Ⅱ-1> 변화단계및변화전략 무관심단계에있는개인은일반적으로변화에따른혜택 (Pros) 을과소평가하고손실 (Cons) 을과대평가하고있다. 즉, 변화로인한손실을크게느끼고있기때문에변화를이끌어내기위해서변화로인한혜택을생각하도록하는것이필요한사람이다. 이들에게적합한변화전략 ( 의사결정균형이론 ) 은예를들면, 건강상태가개선되면좋아하는취미활동을더많이할수있다는것을인식하도록하는것이다. 금연하면현금등의인센티브가있다는것을알려주는것등이다. 관심단계에있는개인은무관심단계에있는사람보다건강행태를보이고있는사람으로부터많이배우고있는사람이다. 금연방법, 체중감량방법등을알아보고있는사람이다. 이단계에있는개인들에게적합한변화전략 ( 변화과정이론 ) 은생활습관에문제가있으므로주위사람들에게건강행태를할것이라고선언하게하는것 ( 자
건강생활서비스의구조 27 기재평가 ) 등이다. 이들은변화의혜택과손실이균형을이루고있는사람이다. 이들에게적합한변화전략 ( 의사결정균형이론 ) 은이들이변화의부담감을줄일수있도록교육등으로지원하는것이다. 그리고인센티브가있다는것을강조하는것등이있다. 준비단계에있는개인은변화의첫걸음을내딛고있는사람이다. 예를들어, 운동복, 금연패치를구매하는사람이다. 적합한변화전략 ( 변화과정이론 ) 은질병이발생하면그리고건강행태를실행하면자신의생활이어떻게될지연상되도록교육을시키거나 ( 자기결심 ) 신뢰하는친구혹은지도자로부터지원을받을수있도록하는것 ( 지원강화 ) 이적절할것이다. 자동차를이용하는대신걷기등의대체행동을하도록권장하는것이다. 이들은변화의혜택을손실보다크게느끼기시작한상태에있다. 이들에게적합한변화전략 ( 의사결정균형이론 ) 은관심단계와마찬가지로변화의부담감을덜어주는교육, 인센티브정보제공등이있다. 그리고준비단계에있는개인은실패할것을가장두려워한다. 자신의문제습관을극복할수있다는자신감을증대시키는전략이필요한사람이다. 적합한변화전략 ( 자기효능감이론 ) 은과거에비슷한건강행태를잘할수있었던자신의경험을상기시키기, 자신과처지가비슷한사람이잘하는것을관찰할수있도록하기, 다른사람이 당신이라면할수있다 고설득하기등이있다. 실행단계에있는개인은건강행태를실행하고있는상태에있지만 6개월이상지속될것같지않기때문에유지시키기위한노력이필요한단계에있는사람이다. 예를들어금연을시작한사람이다. 적합한변화전략 ( 변화과정이론 ) 은준비단계와마찬가지로가족과지도자의도움을계속해서받도록하고 ( 지원강화 ) 대체행동을하도록하는것이있다. 그리고건강행태를저해하는사람과환경을피하는방법과같은것을교육 ( 자극통제 ) 하는것이다.
28 연구보고서 2018-2 < 표 Ⅱ-1> 변화과정이론및개입예 10 개전략개입내용 의식의고양 환경의재평가 감정적체험 자기결심 사회적개선 자기재평가대체행동 지원관계강화 강화관리 자극통제 정보, 교육을통하여문제습관에대한경각심을갖고변화에관심을가지도록함 [ 개입예 ] 간단한지식을제공하거나건강잡지를전달, 검진결과를보고자신의건강상태를이해할수있도록하고, 텔레비전의건강프로그램을보게하는등실행가능한작은목표설정이적합자신의문제습관이다른사람에대한부정적영향, 물리적 사회적환경에어떻게영향을미치고있는지를생각하거나평가하도록함 [ 개입예 ] 질병이발생하면주위에영향을준다는것을생각하게함문제습관이건강에미치는영향을감정적으로느끼게함 [ 개입예 ] 질병이곧발생할수있다는것을생각하도록함건강행태가중요한부분임을인식하도록함 [ 개입예 ] 질병이발생하면그리고건강증진행태를실행하면자신의생활이어떻게될지연상되도록함건강행태가사회에서어떻게진행되고있는지관찰하고수용하여사회는건강행태를지원하고있다는것을인지하도록함 [ 개입예 ] 사회의건강증진시책및시설을소개문제습관을변화시킬능력이있음을믿도록함 [ 개입예 ] 주위사람들에게건강행태를할것이라고선언하게함문제습관에대체되는습관을실행하도록함 [ 개입예 ] 자동차이용대신걷기등의행동을하도록함다른사람의도움을받도록함 [ 개입예 ] 가족에게걷는것이좋다고말하라고함, 신뢰하는친구혹은지도자로부터지원을받도록함건강행태를유지함에따른자신또는다른사람으로부터혜택을인식하도록함 [ 개입예 ] 수행할때그리고달성할때자신에대한혜택을생각하게함문제습관의계기가되는자극을피하고건강행태의계기가되는자극을증가시키도록함 [ 개입예 ] 건강행태를실행할것을상기시키는것을주변에놓아둠, 건강행태를저해하는사람과환경을피하는방법과같은것을교육, 스트레스등다시건강행태를하지않게되는상황에놓이지않게함 주 : 사회적개선과정은모든단계공통임 이들은변화의혜택을손실보다크게느끼고있다. 변화로인한혜택을인식하도록하는전략보다는실천하여생리상태나정서적변화의발생을체험하게하기등을통해자신감을증대시키는전략이효과적일수있다 ( 자기효능감이론 ). 유지단계에있는개인은장기간건강행태를실행하고있는상태에있다. 적합한
건강생활서비스의구조 29 변화전략 ( 변화과정이론 ) 은실행단계와마찬가지로가족및지도자의지원강화, 대체행동지원, 저해환경회피방법교육등이있을수있다. 이러한다이론통합모형은다른방법보다도변화를이끌어내는데효과적이라는연구결과가있다. 18) 2. 효과실증연구사례 본고는먼저다이론통합모형을적용한서비스를제공하면서개입을위해전통적도구 ( 전화와우편 ) 를이용하는것이생활습관변화를유도하는데효과가있는지에대한선행연구를조사한다. 이조사는다이론통합모형이변화를유도하는데어떻게적용되고있는지그리고서비스내용이무엇인지를알아볼수있도록한다. 최근에는전화와우편외에인터넷, 문자서비스, 어플리케이션등을이용하여개입을하고있는추세이다. 다이론통합모형을적용하기위해서는전화와우편이필요한부분이있는데이것은시간과비용을수반한다. 그래서최근에는변화단계를평가함이없이인터넷, 문자서비스, 앱등의하이테크수단을이용하는경향이있고이러한개입이변화유도에효과가있는지를연구하는활동이활발하게이루어지고있다. 이에대한선행연구를서비스내용도알수있도록조사한다. 18) Prochaska et al.(1993) 은방법 1, 미국폐건강협회 (ALA) 와암학회 (ACS) 가발간한금연표준화매뉴얼, 방법 2, 다이론통합모형기반개인맞춤형매뉴얼, 방법 3, 방법 2 에개인의금연변화단계와흡연욕구상황에대한컴퓨터분석결과설명및전체와개인의비교등피드백을추가한리포트, 방법 4, 방법 3 에추가하여맞춤형피드백제공을위한상담원전화지원등총네가지유형의금연효과를비교 분석하였음. 변화단계별성과측정을위해총 756 명의실험참가자를평가하여무관심단계 (93 명 ), 관심단계 (435 명 ), 준비단계 (228 명 ) 세집단으로분류하고각방법별로개입후 6 개월, 12 개월, 18 개월시점에서금연행태를조사하였음. 결론적으로 Prochaska et al.(1993) 은다이론통합모형을적용한매뉴얼을활용하면서컴퓨터리포트제공이이루어지는경우흡연자들의금연유도효과가가장크게나타난다고주장함. 6 개월과 12 개월시점금연율은표준화매뉴얼 다이론통합모형매뉴얼 상담원 컴퓨터리포트 ( 표준화매뉴얼의 2 배 ) 로나타남. 18 개월시점금연율은표준화매뉴얼 다이론통합모형매뉴얼 상담원 컴퓨터리포트로나타남 (Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., Velicer, W. F., & Rossi, J. S.(1993), pp. 399~405)
30 연구보고서 2018-2 가. 전통적도구활용 1) 금연관리 금연프로그램효과는인구통계학집단별 ( 성별, 나이, 교육수준등 ) 로그리고흡연행동별 ( 흡연시작시기, 과거금연시도기간, 흡연기간, 흡연개비수, 흡연행동변화의단계 ) 로다를수있다. 이에관한많은연구들이있지만결과는일괄적으로이야기할수있는상황이아니다. 이는표본추출방법, 매우다양한행동및약물개입, 표본크기에영향받는통계적유의성분석방법차이, 금연서비스방법의차이등에기인한다고알려져있다. 본고는다이론통합모형이변화를유도하는데어떻게적용되고있는지그리고그효과를알아보기위해표본크기가큰연구를소개한다. Velicer et al.(2007) 19) 은동일표본추출방법과동일개입을실시한 5개연구에서이용된실험집단 (n = 1,358) 을통합 (Secondary data) 하고이들에직접접촉하여자격을갖춘대상자를추출하였다. 모든개입은전화조사를통해서얻은인구통계학적변수, 흡연행동변수, 20) 다이론통합모형관련변수 21) 에기초해서이루어졌다. 이분석에참여한모든흡연자는변화단계에맞추어컴퓨터프로그램화된리포트를산출하는전문적시스템 22) 의실천지원을받았다. 이실천지원을위한리포트는시작시점, 3개월시점, 6개월시점혹은시작시점, 6개월시점, 12개월시점에제공되었다. 첫번째리포트는스스로변화에가장성공적인사례와참여자를전체평균과비 19) Velicer, W. F., Redding, C. A., Sun, X., & Prochaska, J. O.(2007), pp. 278~287 20) 흡연행태변수는다음질문을통해서얻음. 1) 최초의흡연시기는몇세때입니까? 2) 과거에가장오랫동안금연을시도했던기간은어느정도입니까? 3) 지난해에적어도 24 시간이상금연을시도한것이몇번입니까? 지난주에하루에몇개비를흡연하였습니까? 21) 변화단계를평가하기위해서다음을질문함. 1) 현재흡연을하고있습니까? 2) 현재흡연하고있다면, 6개월이내에금연을심각하게고려하고있습니까? 3) 30일이내에금연을계획하고있습니까? 4) 만약현재흡연하고있지않다면, 최근 6개월동안흡연한적이있습니까? 22) 전문적시스템에대한자세한것은다음을참조할수있음. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., & Redding, C. A.(2006), pp. 47~55
건강생활서비스의구조 31 교 23) 한내용에관한것이다. 두번째와세번째리포트는전체평균과참여자비교평가와자신의성과평가 (Ipsative) 에관한내용을포함한다. 이리포트들은전화조사직후혹은우편조사응답이도착하는즉시우편으로발송되었다. 12개월, 24개월시점에금연여부결과를조사하였다. 금연율은 24개월시점에통계적으로유의한효과가있었다. 무관심단계에있던집단에대한금연효과는준비단계에있었던집단보다통계적으로덜성공적이었다. 그리고하루에 9 ~ 10개비흡연자의금연성공률은하루에 20개비이상흡연자보다통계적으로유의하게더성공적이었다. 2) 식생활및운동관리를통한비만관리 체중관리는식생활습관과운동습관을각각변화시키기보다는동시에변화시켜야효과적이기때문에다면실천지원 24) 이필요하다는것이일반적으로받아들여지고있다. 한연구예로 Johnson et al.(2008) 25) 은비만성인을대상으로가정에서이루어지고다이론통합모형에기초한다면행동실천지원 ( 식생활, 운동 ) 이효과가있다는것을보이고있다. 이연구는 1,277명의비만성인 (BMI = 25-39.9) 을전화, 이메일, 광고를이용하여전국에서모집하고무작위로실험집단 (628명) 과통제집단으로나누었다. 실험집단은초기, 그리고 3, 6, 9개월시점에평가에기초해서변화단계에따라작성된 3가지행동에관한맞춤형리포트 ( 변화전략이론 ) 를우편으로받았다. 3가지행동은건강한 23) 동료효과 (Peer effect) 를활용하는것으로볼수있음. 금연프로그램에서다른사람들과의비교를통해더효과적인동기부여가가능함. 예를들어, 흡연자에게같은나이또래비흡연인구의폐상태혹은폐연령과자신의것을비교하여제시함을통해성공률을높이는실험결과가있음 (Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, and Dent R.(2008)). 한편, 동료들간에서로의건강에대해멘토링하도록하는방법이매우효과적이라는연구가있음 (Long JA, Jahnle EC, Richardson DM, Loewenstein G, Volpp KG(2012)) 24) 다면행동개입 이라는용어를쓰기도함 25) Johnson, S. S., Paiva, A. L., Cummins, C. O., Johnson, J. L., Dyment, S. J., Wright, J. A., Prochaska, J. O., Prochaska, J. M., & Sherman, K.(2008), pp. 238~246
32 연구보고서 2018-2 식사 ( 식단의지방 30% 줄이기, 하루 500 칼로리줄이기 ), 완만한운동 ( 적어도하루에 30 분씩일주일에 5 일이상걷기 ), 식사를하지않음에따른감정적고충관리 ( 식사를 하기보다는산책하기등전략을사용하기 ) 이다. 통제집단은실천지원이없었으며 초기, 6, 12, 24 개월시점에평가하였다. 결과는실행기혹은유지기로변화시키는데효과가있다는것이다. 26) 결과적으로 체중이줄어들었다. 27) 28) 3) 스트레스관리 스트레스경험은개인과환경의상호작용으로형성된다. 29) 그래서스트레스관리는대개 3개수준으로이루어진다. 30) 1차수준의실천지원은과중한업무같은환경조건의변화를위한것이다. 개인의업무부담을덜어주는방법을찾는것이다. 2차수준의실천지원은개인이조금더효과적스트레스관리행동을할수있도록하는휴식, 명상, 운동, 긍정적이고이성적사고를위한인지요법 (Cognitive Reframing) 등 26) 건강한식생활의경우실험집단이통제집단보다초기에비해더많이실행단계와유지단계로이동하였음. 6개월시점 (43.9%, 31.3%), 12개월시점 (43.10%, 35.2%), 24개월시점 (47.5%, 34.3%) 모두에서통계적으로유의한차이가있는것으로나타났음. 운동의경우도실험집단과통제집단은실행단계와유지단계로이동비율이 6개월 (43%, 34.6%), 12개월 (37.7%, 35.9%), 24개월 (44.9%, 38.1%) 모두에서통계적으로유의한차이를보였음. 감정적고충관리의경우준비단계에있던실험집단이통제집단에비해 6개월 (44%, 25.3%), 12개월 (45%, 38.3%), 24개월 (49.7%, 30.3%) 모두에서유의한차이를가지고성공하였음 27) 건강한식사에대해서초기에준비단계에있던사람들중실험집단의 27.4%( 통제집단은 20.3%) 가 24개월후에적어도그들체중의 5% 를감량했음. 운동에대해서초기에준비단계에있던사람들중실험집단의 28.8%( 통제집단은 19.4%) 가 24개월후에적어도그들체중의 5% 를감량했음. 두경우모두통계적으로유의한차이를보였고시간이지나갈수록그차이는커졌음 28) 이연구에서식생활습관및운동습관의동시변화를위한다면행동개입의일반대중에대한변화영향은 68.8% 임. 즉, 한사람당 0.7 행동이변화되었음. 식생활습관및운동습관각각에대한단면개입효과와다면동시개입효과를비교하는것이적절해보임. 이연구는단면개입효과를연구하지않고참고자료로금연에대한단일행동개입은 0.2 행동이라고밝히고있음 29) Lazarus, R. S., & Cohen, J. B.(1977), pp. 89~127 30) Briner, R. B.(1997), pp. 61~71
건강생활서비스의구조 33 스트레스극복기술교육과정혹은의료관련강습을포함한다 (Ivancevich et al 1990). 31) 개인의관리능력을증가시키는것이다. 3차수준의실천지원은카운슬링그리고심리치료인데분노, 우울증, 학대등으로어려움을겪고있는사람을위해설계된다. 관리될수없는스트레스로부터결과물일수있는증상을줄일수있는방법을찾는것이다. 이제까지대부분의선행연구는 2차수준의실천지원에관한것이다. 32) 그리고실천지원은대개 2가지이상이적용된다. 인지요법과휴식이가장자주조합을이루고그다음이인지요법과운동등이다. 한연구사례로 Evers et al.(2006) 의연구가있다. 첫째, 범국민적표본을이용한다. 둘째, 위험군에속한모든개인의변화단계별접근방식을적용한다. 여기서실행단계에이용될수있는행동은정기적휴식, 신체활동, 대화, 사회활동이다. 셋째, 개입은컴퓨터기반으로작성된맞춤형리포트를가정에전달하는방식이다. 마지막으로, 단기 (6개월) 와장기 (18개월) 효과를평가한다. Evers et al.(2006) 의연구는소화불량, 두통, 수면장애와같은스트레스관련징후 (OTC 의약품을구매한경력이있는사람 ) 가있는사람을모집하기위하여시장조사기관으로부터표본이미국전국에걸쳐분포하는데이터 (n = 1,361) 를구매하였다. 이들을대상으로전화와우편으로현재효과적스트레스관리를실행하고있지않은참여자를모집하였다. 전화와우편을이용한기초조사시점에변화단계를결정하기위하여스트레스관리의정의를설명하였다. 스트레스관리는정기적인휴식과신체활동, 대화, 사회활동시간갖기를포함합니다. 그리고질문을하였다. 귀하는일상생활속에서효과적으로스트레스관리를하고계십니까? 응답은 5가지변화단계중하나 33) 를선택하도록하고실행단계와유지단계에있는개인은실험에서제외하였다. 준비단계에있 31) Ivancevich, J. M., Matteson, M. T., Freedman, S. M., & Phillips, J. S.(1990), 252~261 32) Evers, K. E., Prochaska, J. O., Johnson, J. L., Mauriello, L. M., Padula, J. A., & Prochaska, J. M.(2006), pp. 521~529 33) 6개월이내에시작할의향이없음. 30일이내는아니지만 6개월이내에시작할의향이있음. 30일이내에시작할의향이있음. 행동을실행하고있으나 6개월이지나지않았음. 6개월이상동안실행하고있음
34 연구보고서 2018-2 는개인만이본연구에포함된것이다 (n = 1,085). 34) 실험집단은기초조사시점에변화단계에맞춘행동목표등스트레스관리자가실천매뉴얼을받았고이를보완하는전자화된전문시스템피드백리포트를함께받았다 ( 변화전략이론 ). 행동목표에대한피드백은첫째, 인지요법 (Cognitive Reframing), 둘째, 한계설정 (Setting Limits), 셋째, 장래계획 (Planning Ahead), 마지막으로, 건강하지않은행동에대한의존회피에관한것이다. 피드백리포트는설문응답에기초하여변화단계, 변화과정, 자기효능감, 의사결정균형응답에관한것이었다. 그리고피드백리포트는기초조사시점, 3개월, 6개월시점에는동료와비교한규범적인내용과 3개월, 6개월시점에는자신의변화를평가한결과가포함되도록하였다. 통제집단은 6개월간별도의자료를보내지않았다. 평가는모두 6개월단위로이루어졌다. 분석결과, 끝까지참여한실험집단개인은 60% 이상이 6개월시점에효과적스트레스관리를실천하여실행단계혹은유지단계에있었고, 이것은 18개월간유지되었다. 실험집단중도포기자와통제집단은 6개월시점에약 36%, 12개월시점에는약 40% 가실행단계혹은유지단계에있었고, 이후이는 18개월시점까지유지되었다. 나. 하이테크활용 전체적으로문자메시지서비스 (SMS: Short Message Service) 등하이테크를이용한신체활동및식습관실천지원이체중관리에효과가있다는결론을내리고있다. 하이테크를이용한생활습관변화연구들은대체로첫째, 변화단계를평가하지않는다. 따라서변화단계별맞춤형실천지원을하고있지않다. 둘째, 대상자는심신에질병은없지만체중관리가필요한사람을중심으로하고있다. 즉, 질병자를제외하고있다. 마지막으로, 변화전략이다양하다. 신체활동량및칼로리섭취량과자신이정한 34) 참여자들의나이는 18~91 세 ( 평균 = 55.3, SD = 14.1) 이고 48 개주에분포함. 변화단계평가후에개인들을무작위로실험집단 (48%) 과통제집단 (52%) 으로분류함. 1,085 명중에 778 명 (72%) 이 18 개월째평가에참여함
건강생활서비스의구조 35 목표등에대한자기점검리포트에따른개인과전체의비교, 영양균형에대한팁, 식단에대한제안, 운동에대한격려메시지, 체중감량에도움이되는사진이나그림, 영양균형에대한팁, 식단에대한제안, 참가자스스로자신을모니터링할수있도록하는상호교류및자가점검형식의문자메시지, 영양소와체중감량, 걷기운동의기초, 채소와과일에대한기본정보, 운동을습관화하는방법등의내용을담고있다. 그몇몇연구사례를소개하고자한다. 운동을돕는지도자전화및면담보다문자메시지가운동습관변화에도움이된다는주장을간접적으로하고있는연구가있다. Fjeldsoe et al.(2010) 35) 은호주의출산후여성 88명을대상으로전화, 면담, SMS가운동습관변화에미치는효과를연구하였다. 298명의참가자를대상으로사전설문조사를했으며, 이중 88명을무작위로선택하여실험집단 (45명) 과통제집단 (43명) 으로나누고실험을진행하였다. 실천지원은변화단계별로이루어지지는않았지만그내용은다이론통합이론의변화전략을적용하였다. 두집단모두신체활동의이점, 신체활동에참여할수있는지역기관정보, 신체활동무료체험권과같은신체활동에관련한정보가포함된정보패키지를제공받았다. 통제집단은이후어떠한자극도주어지지않았다. 실험집단은운동목표 2회상담기회 (1회는전화, 1회는면담 ), 운동목표를시각화한냉장고자석, 운동습관변화를위한행동및인지적전략을제공하는 42회의개인문자메시지, 목표달성을점검하는 11회의문자메시지등추가정보패키지를받았다. 문자메시지는첫 2 주에는주 5회, 그다음 2주에는주 4회, 나머지주에는주 3회전송되었다. 문자메시지는참가자와운동을돕는지도자, 잠재적운동파트너, 행동카운슬러들이주고받는형태이며, 내용은자신감향상, 운동예상결과, 사회적지원, 운동이가능한환경적기회의인지등에대한것이었다. 결과는참가자들이최소 30분이상운동 (MVPA: Moderate to Vigorous Physical Activity) 빈도와운동시간동안에걸음수등으로측정되었다. 36) 평균 1일 MVPA 빈도는실험집단이통제집단보다통계적으로유의하게 35) Fjeldsoe, Brianna S., Yvette D. Miller, and Alison L. Marshall(2010), pp. 101~111 36) 참자가의평균나이는 30세였으며, 참가자의 67% 가전업주부였음. 6주간프로그램을유지한비율은 77% 이며, 13주간프로그램을유지한비율은 69% 이었음
36 연구보고서 2018-2 높게나타났다. MVPA 평균지속시간역시실험집단이통제집단보다 1주일에 60분더많은것으로나타났으며, 평균보행시간도실험집단이통제집단보다 1주일에 40 분더많이걷는것으로나타났다. 한편, 인터뷰에서실험집단은문자메시지를통한자극이운동에도움을주었고운동을돕는지도자의전화및면담은거의도움이되지않았다고응답하였다. 우편이나전화걸기등전통적인도구를전혀이용하지않고인터넷, 이메일, 휴대전화, 손목에착용하는속도계를이용한완전자동화된신체활동개입시스템을이용하는것이체중감량에효과가있다는결론을내리는연구가있다. Hurling et al.(2007) 37) 은시장조사연구소로부터소개받은영국사람 140명중과격한운동을하지않고있고, 정규적으로처방약을복용하고있지않은여성 51명과남성 26명을전화로선별하여 9주간이루어졌다. 이들은나이가 30~55세 ( 평균 40.4세, SD = 7.6) 이고, BMI가 19 ~ 30( 평균 26.3(SD = 3.4)) 이다. 여자 77명은연구센터에방문하여손목에착용하는속도계와블루투스기능이있는휴대전화를제공받았다. 3주간신체활동을모니터링하여기준값을정하고, 나이, 성별, BMI에따라무작위로통제집단 (30명) 과실험집단 (47명) 으로나누었다. 그리고실험집단은 9주동안자동지원시스템을이용할수있도록하였다. 자동지원시스템은실험집단에게신체활동의장애요인을인식할수있도록도와주고, 이를극복할수있는맞춤형방법 38) 을제시하며, 프로그램에집중할수있도록도와주는적절한휴대전화문자를전송한다. 구체적으로이시스템은주간신체활동프로그램을포함하고있고참여자들에게 1주단위로신체활동수준을자동평가창을통해서보고하도록하여그수준을자신의목표와실험집단전체와비교한결과 ( 도표등 ) 를제공한다. 39) 통제집단에게는단지권장 37) Hurling, R., Catt, M., De Boni, M., Fairley, B., Hurst, T., Murray, P. and Sodhi, J.(2007) 38) You can t exercise because there s something else on at the same time, one of the solutions offered could be Form a habit: If you always exercise on the same days at the same time, your routine will become a fixture in your life, not a whim. Not exercising will feel unnatural. Choose some days of the week where you ll always reserve a slot for exercise, starting now! 39) 실험집단은처음 4주간은 86.4%(SD = 2.1) 가이용하였고, 그후 5주간은 76.1%(SD = 5.1) 가이용하였음
건강생활서비스의구조 37 되는신체활동수준에대해구두로설명하였다. 이연구는두집단사이에완만한신체활동시간, BMI와체지방률변화의차이는통계적으로유의하다고결론내리고있다. 신체활동개입을위해페이스북과문자메시지를병행하는프로그램이체중감량에효과가있다는연구가있다. Napolitano et al.(2013) 40) 은신체활동에문제가없고, BMI 지수가 25~50 이며, 임신상태가아니고, 지난 6개월간우울증등의정신질병도없는 18~29세의비만대학생을대상으로실험하였다. 통제집단 (17명), 페이스북만사용하여개입하는페이스북집단 (17명), 페이스북과문자메시지를함께사용하고이에대한개별적피드백이있는페이스북플러스집단 (18명) 으로구분하였다. 페이스북집단은매주다른주제에관한내용을페이스북비밀그룹을통해전달받았으며, 체중범위에따라목표로하는칼로리소모량및운동량을전달받았다. 페이스북플러스집단은페이스북집단과동일한내용을페이스북비밀그룹을통해전달받으며, 추가적으로문자메시지를받았다. 문자메시지는초반에는 1주일에 3회, 후반에는 2회제공되었고신체활동량및칼로리섭취량과자신이정한행동계획등에대한자기점검보고에따른간단한개인별피드백과활동에대한격려메시지등에관한내용이다. 결과적으로통제집단은 1.4kg 2.0kg, 페이스북집단은 1.86 0.9kg, 페이스북플러스집단은 3.3 0.1kg의체중변화가있었다. 식습관개입을위해문자메시지를이용하는것이체중감량에도움이될수있다는연구가있다. Patrick et al.(2009) 41) 는 65명의 22세에서 55세미국인 (BMI 25~39.9) 을대상으로총 4개월간실험을진행하였다. 문자메시지는식단을개선하고, 체중을감량할수있도록구성되었다. 문자메시지에는체중감량에도움이되는사진이나그림, 영양소와관련한주제가포함되었다. 참가자들은영양균형에대한팁, 식단에대한제안, 운동에대한격려문자메시지등을선택해서받을수있다. 참가자들에게질문을하여참가자스스로자신을모니터링할수있도록하는상호교류및자가점검형식의문자메시지도전송되었다. 또한, 실험집단 (33명) 에게는 1~2 쪽으로구성된 40) Napolitano, Melissa A., et al.(2013), pp. 25~31 41) Patrick, Kevin, et al(2009), pp. 1~9
38 연구보고서 2018-2 식습관평가서가한달에한번제공되었다. 식습관평가서는영양소와체중감량, 걷기운동의기초, 채소와과일에대한기본정보, 운동을습관화하는방법을포함하고있다. 통제집단 (32명) 에게는전화나문자메시지가전달되지않았다. 42) 4개월간각집단의평균체중은통제집단의경우 88kg에서 87.85kg으로변화하였고, 실험집단의경우 90kg에서 85.17kg으로변화하였다. 43) 다면개입을위해식단과신체활동에관한문자메시지및웹사이트를이용하는경우, 체중및허리둘레에미치는효과에대한연구가있다. 44) Haapala et al.(2009) 45) 는핀란드국민 125명을대상으로하는실험을총 12개월진행하였으며, 실험참가자는자발적참여자로소화장애나심리적문제가없으나비만 (BMI = 26~36kg/m 2 ) 이있는 25~44세 120명의여성과 35명의남성이다. 표본추출방식으로선발한실험집단 (62 명 ) 은체중감량프로그램을자유롭게사용할수있도록하였으나통제집단 (63명) 은어떤개입도제공하지않았다. 이프로그램은실험집단의개인에게적합한식단과신체활동에관한내용을참가자에따라일주일에 3회에서최대 8회까지자동전송하였다. 그리고매일체중을웹사이트등을이용하여보고하도록하였다. 실험결과 46) 개입이있는경우체중감량및허리둘레감소에통계적으로유의한효과가있는것으로나타났다. 한편, 체중감량후체중을유지한사람은자기효능감과신체활동이증가하고, 식단도개선된반면, 체중감량후다시체중이돌아온사람은오히려신체활동이나자기효능감이감소되었다. 42) 전체참가자의평균나이는 44.9세, 평균체중은 89kg, 평균 BMI는 33.2 이었음 43) 이연구에서통계적으로유의한차이인지에관한분석결과가제시되고있지않음 44) 이연구는상황적응이론 (Contingency Model) 과자기효능감이론 (Self-efficacy Theory) 을적용함. 상황적응이론은개인의행동변화가그를둘러싼상황적요인의영향을받는다는것임. 상황적응이론은 SMS 프로그램을상황요인으로설정하였고, 자기효능감이론은체중감량을자기효능감을증가시키는요인으로설정하였음 45) Haapala, I., Barengo, N. C., Biggs, S., Surakka, L., & Manninen, P.(2009), pp. 2382~2391 46) 통제집단의체중은 1.1kg(SD 5.8) 감소한것에비해실험집단은 4.5kg(SD 5.0) 감소하여통계적으로유의한차이를보였고, 통제집단의허리둘레는 2.4cm(SD 5.4) 줄어든데반해, 실험집단은 6.3cm(SD 5.3) 줄어들었음
Ⅲ. 한국과일본의건강생활서비스 건강생활서비스는 4단계에걸쳐서이루어진다고밝힌바있다. 첫번째단계는건강검진자료등을이용한개별항목별건강위험도평가및전체적건강수준계층화단계이다. 건강상태에문제가있는지를진찰하고중증도에따라분류하는단계라할수있다. 계층화는실천지원이크게필요하지않은개인에게과도한자원을투입하지않기위함이다. 일본은자료를확보하기위하여기존의건강검진결과를활용함과동시에건강검진결과가없는사람을위하여별도의건강검진제도를운영하고있다. 한국국민건강보험건강검진제도는기존의건강검진결과를활용하고있다. 두나라의항목별건강위험도평가기준및전체적계층화기준은두나라가크게다르지않다. 본고는구체적으로그기준을조사하고계층별로어느정도의자원을투입하고있는지를조사하여한국이활성화할경우참조가가능할수있도록하고자한다. 두번째단계는문제가있는개인을대상으로초회면담을하면서스스로행동계획 ( 하루만보걷기등 ) 및행동목표 (6개월후체중 5% 감량등 ) 등을수립할수있도록지원하는단계이다. 건강상태문제요인을생활습관으로보고생활습관에대한평가및처방을하는단계라할수있다. 일본은의료기관과특정보건지도기관모두가생활습관평가및처방을할수있도록하고있고, 한국은의료기관이생애전환기건강검진과정에서평가및처방을하고있다. 일본은평가및처방이매년정교하게이루어지고있는반면, 한국은평가및처방을효과적으로활용할수있을정도로정비되어있다고보기어렵다. 본고는평가및처방제도를조사하고한국이건강생활서비스를효과적으로제공할수있기위해서개선해야할사항에대한시사점을얻고자한다. 세번째단계는생활습관에대한평가및처방에기초하여생활습관변화를위한실천지원서비스를제공하는단계이다. 변화를효과적으로이끌어내기위하여실천
40 연구보고서 2018-2 지원서비스에다이론통합모형을적용하고있다는것을앞서밝힌바있다. 일본은실천지원서비스를제공하기위하여별도의제도를운영하고있고, 그제도는민간사업자에게실천지원서비스제공을허용하고있다. 일본의제도및실제실천지원서비스내용을조사하고한국과비교 평가하면서, 이단계가 의료법 상의료행위에해당하는지법적검토를하고자한다. 의료행위에해당하지않는부분이있는경우이를민간사업자가제공할수있도록하는방안을모색하려한다. 네번째단계는서비스과정및성과를평가하는단계이다. 일본은생활습관평가및처방을할수있는자가이를수행하고그결과를대상자와공적보험자에게통보한다. 그리고다음회에효과적으로서비스를제공하기위하여그결과를활용하고있다. 한국은이단계가이루어지고있지않다. 본고는의료행위에해당없이어떻게성과평가결과를이용하여개인에게인센티브를제공할수있는지에대해참조가될수있도록하고자한다. 1. 일본의공적제도및프로그램 가. 배경 일본은 2000 년부터 21 세기의국민건강증진운동 ( 건강일본 21) 계획을수립하 여만성질병중생활습관병 47) 에대한 1 차예방 ( 발생방지 ) 및 2 차예방 ( 조기발견 47) 생활습관병이란일본의경우고혈압 고지혈증 당뇨병이외에이러한질병의합병증인신장질병, 심장질병등의내장질병, 뇌질병을포함시키고있음. 뇌경색이나심근경색등생명의위기로이어질질병도생활습관병인것임. 또한, 현재는생활습관병으로분류되고있지는않지만, 암, 요통, 치주질병등이의학적으로는생활습관병과깊은관련이있는것으로알려져있음. 이러한생활습관병은첫째, 자각증상이없는채로진행, 둘째, 오랜생활습관에기인, 마지막으로, 질병발병의예측이가능한것을특징으로함. 참고로일본노동후생성은생활습관병을기준으로내분비 영양및대사질병 ( 당뇨병, 고지혈증, 고뇨산혈증 ), 순환계통의질병 ( 고혈압, 고혈압성신장장애, 뇌혈관질병, 허혈성심질병 ), 소화계통의질병 ( 간기능장애 ), 비뇨생식계통질병 ( 고혈압성신장장애 ) 으로질병을분류하고있음 ( 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4))
한국과일본의건강생활서비스 41 조기치료 ) 에중점을두고건강증진대책을추진하였으나중간보고서 (2007년 4월 ) 에서당뇨병유병자 예비군증가, 20~60대남성비만증가, 채소섭취량부족, 일상생활에서보행감소등건강상태및생활습관의개선이인정되지않거나악화되는것으로밝혀졌다. 48) 이러한문제를해결하기위해서는새로운관점에서생활습관병대책을강화하는것이필요하다는인식이확산되어일본은 2008년 4월 고령자의의료의확보에관한법률 ( 이하 고령자의료확보법 이라함 ) 을제정 시행하기에이르렀다. 이법은공적의료보험자 ( 국민건강보험 피고용자보험 ) 가내장지방의축적등에집중한생활습관병에관한건강검진 ( 이하 특정건강검진 이라함 ) 및그결과에따라건강증진을위해노력할필요가있는자에대한보건지도 ( 이하 특정보건지도 라함 ) 를의무적으로실시하도록하고있다. 고령자의료확보법 은보건사업중특정건강검진 특정보건지도를의료보험자가수행하도록의무화한것이다. 의료보험자는생활습관병대책에의한의료비절감효과의직접적인혜택을누릴수있으며, 관리대상자파악을비교적용이하게할수있고, 건강검진 보건지도를확실히실시할수있을것으로기대할수있어실시의무를담당하게되었다 (< 표 Ⅲ-1> 참조 ). 고령자의료확보법 의주요내용 49) 은다음과같다. 첫째, 각의료보험자가실시계획에따라건강검진을실시한다. 둘째, 건강검진결과보건지도필요자에대해보건지도를실시한다. 셋째, 피고용자보험의피부양자등은지자체 ( 시정촌 ) 에서건강검진및보건지도를받을수있도록한다. 넷째, 의료보험자는건강검진결과를활용하여보건지도대상자를선정하고사업평가를실시한다. 다섯째, 피보험자 피부양자에게건강진단등의결과를활용하기쉬운형태로제공한다. 여섯째, 2013년도부터의료보험자별로목표달성정도에따라후기고령자지원금을추가가 감산한다. 50) 마지막으로, 지자체국민건강보험이나피고용자보험의건강검 48) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 49) 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 50) 목표달성시지원금을 10% 경감하고실패시 10% 증액함. 후기고령자의료보험의재원은공적보험자 ( 약 40%) 와정부그리고 10% 의본인부담임
42 연구보고서 2018-2 진에대해공적자금을일부지원한다. 51) 구분이전건강검진 보건지도현재특정건강검진 특정보건지도 검진 보건지도의관계 검진에추가한보건지도내장지방형비만에기인하는생활습관병예방을위한보건지도필요자선정목적의검진 특징과정중심의보건지도결과중심의보건지도 목적 내용 보건지도대상자 방법 < 표 Ⅲ-1> 특정건강검진 특정보건지도의기본개념 개별질병의조기발견 조기치료 검진결과전달및이상적생활습관에관한일반적정보제공 검진결과지도필요자, 건강교육등의보건사업에참가한자 1회검진에기초한획일적보건지도 평가 사업실시량평가, 실시횟수및참가인원 결과평가 실시주체 지자체 의료보험자 자료 : 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 내장지방형비만관리대상자에대해의사, 보건사, 관리영양사가조기에개입하고행동변화로이어지도록보건지도를실시 대상자가신체메커니즘과생활습관과의관계를이해하고생활습관개선을스스로선택하고실천하도록변화를유도 검진수진자전원에게필요한정도에따라계층화된보건지도제공 검진결과의연도별변화및미래예측을감안한보건지도 2011년 10월 건강일본 21 최종평가에서는중간평가와마찬가지로당뇨병유병자 예비군증가, 20~60대남성비만증가, 채소섭취량부족, 일상생활에서보행감소처럼건강상태및생활습관의개선이인정되지않거나악화되는항목이있었다. 더욱이특정검진실시율은 41.3%, 특정보건지도실시율은 12.3%(2009년 ) 에불과하여향후한층더생활습관병대책강화가필요하다는지적이있었다. 이에국민건강증진운동은 2013년 4월부터새롭게 건강일본 21( 제2차 ) 을시작하 51) 지역보험자의경우는고령자층등이많이가입하고있어정부는검진및보건지도에대한재정적지원을함. 시군이 1/3, 도가 1/3, 중앙정부가 1/3 을부담하고있음. 직장의료보험은보험료를재원으로해서보건지도를실시함. 검진은고용자가의무적으로부담함. 검진에대한직장의료보험자의부담은검진데이터를받기위한행정비용뿐이고, 이비용은정부가모두보조함
한국과일본의건강생활서비스 43 여건강수명의연장과건강격차의축소를비롯한생활습관의개선과사회환경의정비등에관해총 53개항의구체적인목표를설정하기에이르렀다. 52) 이를바탕으로 2022년도까지 10년의기간에걸쳐지방자치단체를비롯한관계단체나기업등과연계하면서대책을추진하기로하였다. 나. 특정건강검진 2008년 4월부터공적의료보험자 ( 국민건강보험 피고용자보험 ) 가 40~74세의가입자 ( 피보험자 피부양자 ) 를대상으로매년계획적으로실시하는대사증후군에주목한검진항목의건강검진을특정건강검진이라고한다. 53)54) 여러건강검진이있지만의료보험자가실시하는대사증후군에주목한건강검진을특정건강검진이라한다. 55) 자료확보를위해건강검진을실시하고이에기초하여수진자의건강위험도를측정하고계층화하는단계이다. 1) 검진항목 특정건강검진은 1 차검진에그치며기본건강검진항목과상세건강검진항목이있 다. 기본항목은모두를대상으로대사증후군을판정하기위한것이다. 상세항 목은의사의판단에따라중증의심자에게해당한다 (< 표 Ⅲ-2> 참조 ). 52) < 부록 Ⅰ> 참조 53) 고령자의의료확보에관한법률 제20조 : 보험자는 특정건강진사등실시계획 에따라후생노동성령에서정하는바에의거하여 40세이상가입자에게특정건강검진을실시하는것으로한다. 그러나가입자가특정건강검진에상당하는건강검진을받아그결과를증명하는서면제출을받았을때또는제26조제2항의규정에의하여특정건강검진에관한기록을송부받은때에는그러하지아니하다 54) 고령자의의료확보에관한법률 의규정에의한후생노동성령 특정건강진단 특정보건지도의실시에관한기준 ( 이하 실시기준 으로표기 ) 에검진항목등자세한내용이규정되어있음. 또한, 관계행정성령과관련고시규정통지 1 특정건강검진및특정보건지도의실시에대해 (2008년 3월 10일健発第 0310007호, 保発제0310001호 ) 에서보여주고있음 55) 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
44 연구보고서 2018-2 항목 문진표병력조사자각및타각증상유무검사 계측검사 혈액검사 신장, 체중및허리둘레, BMI 측정 ( 비만 ) 혈압측정 간기능검사 ( 간장질병 ) 이상지질혈증검사혈당검사 ( 당뇨 ) 요검사 ( 신장질병 ) < 표 Ⅲ-2> 기본건강검진항목 내용 복약경력및흡연습관상황에관한조사 이학적검사 후생노동성이정하는기준 (BMI가 20 / 미만인자또는 22 / 미만에서스스로허리둘레를측정신고한자 ) 에따라의사가필요하지아니하다고인정할때는생략 허리둘레측정대신에내장지방면적의측정도가능 이완기, 수축기측정 AST(GOT), ALT(GPT) 감마글루타밀트랜스페펩티타제 (γ-gtp) 혈청트리글리세라이드 ( 중성지방 ) 양 HDL, LDL 콜레스테롤양 공복시혈당또는헤모글로빈 A1c(HbA1c) 소변에당분과단백질의유무 주 : 1) 금식후수진을해야한다고사전통지했다고하더라도공복채혈을할수없는상황이있을수있기때문에공복혈당과 HbA1c 검사를동시에실시하는것이바람직함주 : 2) 상세건강검진대상자및항목은다음과같음. 빈혈기왕력자또는시진등으로빈혈의심자는빈혈검사, 전년도에내장지방축적위험판정자 ( 허리둘레 90cm 이상 ( 남성 ), 85cm 이상 ( 여성 ) 혹은 BMI 가 25 kg / m2이상자 ) 동시에혈당, 이상지질, 혈압 3 가지에대한대사증후군위험판정기준모두해당자는의사의판단에따라심전도검사와안저검사를실시함 2) 계층화 가 ) 계층화기준 건강검진결과 ( 특정건강검진결과뿐만아니라다른법령에근거한건강검진결과데이터도대상 ) 를이용하여기준에따라계층화한다 (< 표 Ⅲ-3> 참조 ). 건강검진기관은대사증후군판정결과와보건지도수준판정결과를기록한개인별데이터파일 ( 본인에게전달되는건강검진결과통지표 ) 을의료보험자와수진자에게송부한다. 의료보험자는이에근거하여동기부여지원및적극지원대상자를결정하게된다.
한국과일본의건강생활서비스 45 1 단계 2 단계 ( 추가위험요소수의판정 ) 3 단계보건지도대상분류 ) 내장지방축적위험판정 허리둘레 90cm ( 남성 ) 85cm ( 여성 ) 허리둘레기준이외자 BMI 25 대사증후군위험판정 1 혈당 : 공복혈당 100 이상또는 HbA1c (NGSP) 5.6% 이상또는복약중 2 지질이상 : 중성지방 150 이상또는 HDL 콜레스테롤 40 미만또는복약중 3 혈압 : 수축기 130 이상또는이완기 85 이상또는복약중 상동 < 표 Ⅲ-3> 일본특정보건지도대상자계층화 기타 4 과거및최근 1 개월간흡연경력 ( 문진표 ) 상동 기준 (1단계해당함과동시에 2단계추가위험수에따라판정 ) 대사증후군위험 2가지이상해당 대사증후군위험 1 가지해당하고흡연경력있음 대사증후군위험 1 가지해당하고흡연경력없음 대사증후군위험 3가지해당대사증후군위험 2가지해당하고흡연경력있음대사증후군위험 2가지해당하고흡연경력없음 대사증후군위험 1 가지해당 40~64 세 65~74 세 적극지원 적극지원 동기부여지원 적극지원 적극지원 동기부여지원 동기부여지원 동기부여지원 주 : 1) 흡연력은대사증후군위험판정기준의하나이상해당인경우에만계층화과정에고려함 2) 예외첫째, 65 세이상 75 세미만의사람에대해서는, 일상생활동작능력, 운동기능등을근거로삶의질저하예방을고려한생활습관의개선이중요하므로 적극지원 의대상이된경우에도 동기부여지원 을함. 예외둘째, 복약중인사람은의료기관에서진찰하고있기때문에의료기관에서지속적인의학적관리의일환으로생활습관개선지원이적절함. 따라서의료보험자에의한특정보건지도를의무화하지않음. 그러나치밀한생활습관개선지원이나치료중단방지의관점에서주치의와연계한보건지도를실시하는것은가능함 3) 이른바 8 학회기준은대사증후군판정기준에공복시혈당만규정하고 HbA1c 결과는고려하고있지않음. 계층화에이용하는보건지도판정값인공복혈당 100 에해당하는 HbA1c 값은 NGSP 5.6% 임자료 : 厚生労働省健康局, 平成 25 年 (2013. 4)
46 연구보고서 2018-2 특정보건지도대상자중 적극지원 이매우많은경우에는건강검진결과및문진표등을통해생활습관의개선으로예방효과가크게기대되는사람을명확하게하고우선순위를정하여보건지도를실시한다. 56) 우선순위는첫째, 나이가비교적젊은대상자, 둘째, 검진결과에따른보건지도수준이정보제공수준에서동기부여지원수준, 동기부여지원수준에서적극지원수준으로전년도와비교해서악화되어보다치밀한보건지도가필요한자, 셋째, 표준문진표의답변을통해생활습관개선의필요성이높다고인정되는자, 마지막으로, 전년도대상자였음에도불구하고보건지도를받지않은자등을기준으로정한다. 57) 특정건강검진결과의료기관에서진찰을받을필요가있다고판단된자에게는의료기관예약을확인하는등진료와결합되는내용의통지를한다. 특히, 각검진항목에서즉시의료관리하에두는것이필요한사람은특정보건지도의대상자라도의료기관진찰을권장한다. 복약중이아니면특정보건지도의대상자는될수있지만긴급성을우선하여판단할필요가있다. 58) 나 ) 계층화수행자 대상자계층화및선정수행자는의료보험자, 위탁건강검진기관, 위탁보건지도기관이될수있다. 특정건강검진 특정보건지도실시의무가있는것은의료보험자이기때문에계층화및대상자선정은 1차적으로의료보험자의무이다. 특정건강검진실시를의료보험자가건강검진기관에위탁하는경우대상자의계층화및선정은건강검진업무의일부라고할수있으므로위탁받은건강검진기관이실시해야한다. 59) 56) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 (2013. 4) 57) 우선순위대상자만보건지도를실시한경우에도후기고령자지원금의가 감산평가시특정보건지도의실시비율산정에서분모 ( 대상자 ) 는대상자전원이됨 ( 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)) 58) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 (2013. 4) 59) 계층화자체는기준에따라자동으로판정되므로건강검진기관이수진자에게건강검진결과설명시에는계층화정보 ( 특정건강검진의경우보건지도의유형 ( 적극지원 / 동기부
한국과일본의건강생활서비스 47 특정건강검진의검진기관위탁계약에계층화수행을포함시키지않고특정보건지 도위탁시민간특정보건지도기관에건강검진결과를전달하여대상자의선정및확 정을포함하여위탁하는경우특정보건지도기관이계층화수행자가된다. 3) 결과통지 결과통지표 60) 의송부는특정건강검진실시의무가있는것은의료보험자이기때문에의료보험자스스로검진실시혹은위탁실시에관계없이일차적으로의료보험자의의무이다. 61) 단, 특정건강검진의실시를건강검진기관에위탁하는경우결과설명및통지가건강검진의일부이므로결과통지를건강검진기관이본인에게직송하는형태를권장한다 ( 반드시건강검진기관에결과통지까지위탁해야한다는것은아니다 ). 통지양식앞면은기본검진, 뒷면은상세검진항목을기록한것이다. 특정보건지도기관은공적의료보험자혹은대상자로부터결과통지표를받아이에기초하여지원계획수립을지원하게된다. 통지방법은개인별결과통지표를수진자본인에게직접전달하는방법과송부하는방법이있다. 결과통지표가수진자본인에게직접전달될수있는경우는수진자가자신의건강상태를이해할수있는기회로이용하도록한다. 결과통지표전달뿐만아니라검사값의해석과대상자개개인의위험과노화등을설명하고지속적으로건강검진을받는것이중요함을설명한다. 통지표의본인송부는전자파일전송형태보다서면인쇄물송부형태를권장한다. 사전에의료보험자가대상자본인이가고자하는보건지도기관을파악할수있다면의료보험자가건강검진데이터파일을보건지도기관에직송하는것이가능하다. 여지원 / 없음 / 판정불능 ) 보다는대사증후군판정결과 ( 기준해당 / 예비군해당 / 비해당 / 판정불능 ) 를중심으로함 60) < 부록 Ⅱ> 참조 61) 고령자의의료의확보에관한법률 제23조
48 연구보고서 2018-2 그러나의료보험자가여러보건지도기관과공동계약한경우또는대상자가개별계약을체결한경우언제어느보건지도기관을방문하는지를사전에파악하는것이곤란하기때문에직송하는것이가능하지않다. 이경우본인이통지표를지참하여야하는데, 직접인쇄하여지참하는것이번거로울수있으므로서면인쇄물을송부하는것을권장한다. 다. 특정보건지도 공적의료보험자가특정건강검진결과에따라건강을유지하기위해노력할필요가있는자 ( 대사증후군예비위험군, 위험군 ) 에대해매년계획적으로실시하는동기부여지원 적극지원을특정보건지도라한다. 62) 건강군은정보제공지원에그치고특정보건지도의무대상에서제외한다. 여러보건지도가있지만특정건강검진결과에따라실시하는보건지도를특정보건지도라한다 (< 그림 Ⅲ-1> 참조 ). 특정보건지도는건강생활서비스 4단계중두번째단계이하를포함한다. < 그림 Ⅲ-1> 특정건강검진및특정보건지도의흐름 자료 : 1) 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 2) 조용운 (2017) 62) 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
한국과일본의건강생활서비스 49 특정보건지도의목표는생활습관병예비군이생활습관병자로이행하지않도록하는것이다. 이러한목표하에특정보건지도란대상자자신이건강검진결과를이해하고, 몸의변화에주의하며, 자신의생활습관을되돌아보고, 생활습관을개선하기위한행동목표및행동계획을스스로설정하고실천할수있도록지원하여이로인해대상자가자신의건강에대한자기관리를할수있도록한다. 63) 1) 정보제공지원 가 ) 개요 정보제공지원은대상자가생활습관병이나건강검진결과로부터자신의신체상황을인식하고, 건강한생활습관의중요성에대한이해와관심을높이고, 생활습관을직시하는계기가되도록개인의생활습관과그개선에관한기본적인정보를제공하는것을말한다 (< 표 Ⅲ-4> 참조 ). 64) 항목 검진결과 생활습관 사회자원 < 표 Ⅲ-4> 특정보건지도정보제공지원내용 내용 검진의의의 ( 자신의건강상태를인식할수있는기회, 평소의생활습관이검진결과에나타남등 ) 및결과의해석 ( 데이터의의미를자신의신체에서일어나고있는일들과연관하여설명 ) 을전달함 연도별검진결과의변화를그래프등으로알기쉽게제시하여대상자가연도별신체의변화를이해할수있도록함 대사증후군이나생활습관병에대한기본적지식, 대상자생활습관이생활습관병의원인일가능성, 식사균형가이드및건강증진을위한신체활동기준등에따라식생활과운동습관의균형, 요리와음식의에너지양, 일상생활활동과운동에의한에너지소비등에대해문진에서얻어진대상자의상황에맞추어구체적개선방법예시등 대상자의건강상태와생활습관에서중요도가높고취하기쉬운정보를제공하는것이바람직함 대상자에게친근하고활용할수있는건강증진시설, 지역스포츠클럽이나운동교실, 건강을배려한음식점이나구내식당에대한정보를제공함 주 : 한국국민건강보험공단이제공하는 대사증후군관리지침서 내용과유사함자료 : 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 63) 의료기관수진권장에있는내용은 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 64) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
50 연구보고서 2018-2 정보제공지원은모두에게획일적인정보를제공하는것이아니라, 검진결과및검진시의문진표에따라대상자개인에맞는정보를제공한다. 특히, 정보제공만을하게되는특정보건지도비대상자 65) 에대한내용은첫째, 일반적으로대상자의검진결과에따라생활습관의개선에대한인식부여를하는내용, 둘째, 검진결과및문진표에서문제가없는자에대하여는검진결과의해석, 건강의유지 증진에도움이되는내용및매년지속적인검진수진의중요성에대하여설명하는내용을포함하고, 66) 마지막으로, 의료기관에진료와계속치료가필요한대상자에대해서는검진및투약의중요성을인식할수있도록하는내용등을포함한다. 나 ) 지원형태 정보제공은특정건강검진을받은사람전원을대상으로연 1회 ( 검진결과통지와동시실시 ) 또는그이상실시한다. 67) 단, 실시에있어서는의료보험자스스로하는방법과건강검진 보건지도기관등에실시를위탁하는방법이있다. 대상자와의료보험자의특성에맞게지원형태나방법을선택한다. 첫째, 정보제공용자료를이용하여개별적으로설명한다. 둘째, 건강진단결과를통지할때정보제공용자료를함께제공한다. 셋째, 직장등에서일상적으로정보통신기술 (ICT) 을활용하고있으면, 개인정보제공화면을이용한다. 마지막으로, 결과설명회에서정보제공용자료를배포한다. 65) 첫째, 검사데이터의이상이거의없고생활습관도문제가없는자, 둘째, 검사데이터의이상은거의없지만, 생활습관에문제가있는자, 셋째, 검사데이터는보건지도판정값이상이지만비만이없기때문에특정보건지도의대상이되지아니한자 ( 비만과마찬가지로위험하다는정보제공 ), 마지막으로, 복약중이기때문에특정보건지도의대상이되지아니한자 ( 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)) 66) 그설명내용은생활습관변화와건강진단결과변화의관계를이해할수있도록하고, 검진결과를확인하고생활습관개선의의미이나합리성에대해납득할수있도록하는것임 67) 厚生労働省保険局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
한국과일본의건강생활서비스 51 2) 동기부여지원 가 ) 개요 동기부여지원은동기부여지원대상자가자신의건강상태를자각하고생활습관의개선에관한자주적실천에도움을주는것을목적으로후생노동성이정하는방법에의해실시되는보건지도를말한다. 그방법은건강생활서비스 4단계별로다음과같다. 건강생활서비스두번째단계 ( 면담에의한지원계획수립 ) 를수행한다. 동기부여지원대상자가의사, 보건사또는관리영양사의초회면담지도아래행동목표와행동계획을포함하는지원계획을수립한다 ( 계획수립을지원할수있는자는의사, 보건사또는관리영양사 3직종 ). 구체적으로실시해야할내용은다음과같다. 68) 첫째, 생활습관과특정건강검진결과의관계이해, 생활습관되돌아보기, 대사증후군이나생활습관병에관한지식의습득및이들이본인의생활에미치는영향등생활습관개선의필요성에대해인식할수있도록설명한다. 둘째, 생활습관을개선하는경우의장점과개선하지않으면발생할수있는불이익에대해설명한다. 셋째, 식생활, 운동등생활습관의개선에필요한사항에대해실천적인지도 ( 초회면담당일에이루어짐 ) 를한다. 넷째, 동기부여지원대상자의행동목표설정및실적평가시기설정에대해지원하고, 생활습관을개선하는데필요한사회자원소개및효율적활용을위한방법을지원한다. 마지막으로, 체중과허리둘레측정방법을설명한다. 건강생활서비스세번째단계 ( 실천지원 ) 를수행한다. 의사, 보건사, 관리영양사또는식생활개선지도또는운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자가후생노동성이정하는바에따라동기부여지원대상자에게생활습관의개선을위해노력하도록하는동기부여지원의실천지원서비스부분을실시한다. 동기부여지원대상자에게는계속적인실천지원서비스제공을하지않는다. 68) 특정건강진단 특정보건지도의실시에관한기준 제 7 조제 1 항및제 8 조제 1 항의규정에따라후생노동성이정하는특정보건지도의실시방법 ( 후생노동성고시제 91 호 )
52 연구보고서 2018-2 건강생활서비스마지막단계 ( 성과평가 ) 를수행한다. 동기부여지원대상자, 면담지도를실시한자혹은대상자의건강상태등에관한정보를관리하는사람과이를공유하는의사, 보건사또는관리영양사 ( 면담지원시동기관에근무한자에한정 ) 가행동계획수립시점부터 6개월이상경과한날에행동계획의실행실적에대한평가를한다. 개인의목표달성실적평가는면담또는통신 ( 전화또는이메일, FAX, 편지등 ) 을이용하여실시한다. 통신등을이용하는경우는보건지도기관의일방적평가를피하고양방향커뮤니케이션을통해평가에필요한정보를얻으면서수행하는것으로한다. 구체적실적평가내용은다음과같다. 첫째, 실적평가는개별동기부여지원대상자에대한특정보건지도의효과를평가한다. 둘째, 설정한행동목표가달성되었는지여부및신체상황및생활습관에변화가있는지여부에대한평가를한다. 셋째, 행동계획수립일로부터 6개월경과하기전에평가시기를설정하여동기부여지원대상자가스스로평가하도록하고, 행동계획의수립일로부터 6개월이상경과후에는의사, 보건사또는관리영양사에의한평가를실시하여평가결과를동기부여지원대상자에게제공한다. 나 ) 지원형태 동기부여지원은면담지원 1회만을원칙으로한다. 지원기간은면담시점 ( 행동계획작성일 ) 부터 6개월경과후실적평가를하므로약 6개월이된다. 초회면담지원은 1인당 20분이상의개별지원또는 1그룹 (1그룹은 8명이하 ) 당 80분이상실시한다. 3) 적극지원 가 ) 개요 적극지원은대상자가자신의건강상태를자각하고생활습관의개선에관한자주 적인활동을지속적으로실시하도록하는것을목적으로후생노동성이정하는방법
한국과일본의건강생활서비스 53 에의해실시하는보건지도를말한다. 그방법은건강생활서비스 4단계별로다음과같다. 건강생활서비스 4단계중두번째단계를수행한다. 적극지원대상자가스스로 69) 의사, 보건사또는관리영양사의초회면담지도아래지원계획을수립한다. 70)71) 특정보건지도지원계획은적극지원의초회면담에서특정건강검진결과와대상자의생활습관 변화단계의상황등을감안하여대상자가선택한구체적으로실천가능한행동목표 행동계획을대상자가계속할수있도록필요한개입 지원등의내용을정리한것을말한다. 구체적으로면담에서실시해야할내용은다음과같다. 72) 첫째, 적극지원대상자가자신의건강상태, 생활습관의개선해야할점등을자각하고생활습관의개선을위한자발적인노력을계속할수있는내용이어야한다. 둘째, 특정건강검진결과및식습관, 운동습관, 흡연습관, 휴식습관, 기타생활습관의상황에관한문진조사결과 ( 상세문진표에서대상자의생활습관이나다이론통합모형의변화단계를파악 ) 를바탕으로적극지원대상자의생활습관이나행동변화상황을파악하고, 당해연도및과거의특정건 69) Milkman KL, Beshears J, Choi JJ, Laibson D, Madrian BC(2011) 은독감예방주사를독려하는안내문을발송하는데세그룹으로나누어그내용을다르게한결과를측정하였음. 첫번째그룹에게는예방주사를맞을수있는장소와시간만을안내한반면, 두번째그룹에게는장소및시간에대한안내와더불어예방주사를맞을날짜를쓰도록제안하였으며, 세번째그룹에게는날짜뿐만아니라시간까지쓰도록하였음. 실험결과대조군에해당되는첫번째그룹의주사맞은비중은 33.1% 였음. 두번째그룹의주사를맞은비중은첫번째그룹보다 1.5%p가높았는데, 이차이는통계적으로유의한차이가아니었음. 하지만세번째그룹의주사맞은비중은첫번째그룹의비중보다 4.2%p 높게나타났으며이차이는통계적으로유의한수준이었음. 단순히안내책자만전달한그룹보다예방주사를맞을날짜나시간을스스로쓰도록하여주의를환기시킴으로써추가적인비용지출없이도예방주사맞는비중을증가시키는결과를가져온것임 70) < 부록 Ⅲ> 참조 71) 특정보건지도지원계획및실시보고서 (< 부록 Ⅲ> 참조 ) 는지도기간동안대상자개인의기록 ( 대상자마다보건지도의실시상황및결과등을요약한것 ) 임. 이기록 ( 양식 ) 은보건지도종료시의료보험자에게실시보고하는경우, 종료시이외에서도의료보험자나대상자의요구에응답하는경우에이용됨. 초회면담수행자 중간평가자 6개월후평가자는동일기관내에서보건지도수행자간에적절하게정보공유가되는경우에는반드시동일한사람이할필요는없음. 이런경우를대비하여통일적인지원계획및보고서를이용하도록함 ( 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)) 72) 특정건강진단 특정보건지도의실시에관한기준 제7조제1항및제8조제1항의규정에따라후생노동성이정하는특정보건지도의실시방법 ( 후생노동성고시제91호 )
54 연구보고서 2018-2 강검진결과등을근거로적극지원대상자가자신의신체상황의변화를이해할수있도록한다. 셋째, 적극지원대상자의건강에관한생각을받아들여대상자가생각하는미래의생활상을명확히한후, 행동변화의필요성을실감할수있도록하고, 구체적으로실천가능한행동목표및행동계획의우선순위를적극지원대상자가스스로선택할수있도록지원한다. 넷째, 의사, 보건사또는관리영양사는특정보건지도지원계획을수립 (< 부록 Ⅲ> 참조 ) 하고대상자의생활습관이나행동변화상황파악및그평가에따라특정보건지도지원계획의변경등을실시한다. 건강생활서비스세번째단계에서는실천지원서비스를제공한다. 의사, 보건사, 관리영양사혹은식생활개선지도또는운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자 (< 표 Ⅲ-11> 참조 ) 가후생노동성이정하는바에따라적극지원의실천지원서비스부분제공을상당기간 (3개월이상 ) 계속한다. 특정보건지도실천지원수행자들은적극지원대상자가행동을계속할수있도록정기적으로지원한다. 마지막으로, 건강생활서비스마지막단계 ( 성과평가 ) 를수행한다. 적극지원대상자, 면담지도를한자및대상자의건강상태등에관한정보를관리하는사람과이를공유하는의사, 보건사또는관리영양사 ( 면담지원시근무한자에한정 ) 가행동계획의진척상황및행동계획수립일이후 6개월이상경과한날에행동계획의실행실적에대한평가를한다. 73) 적극지원을종료할때에는대상자가생활습관의변화를실천한후동행동을계속하도록인식부여를한다. 면담또는통신을이용하여실시하고통신을이용하는경우는보건지도기관의일방적평가가아닌양방향커뮤니케이션을통해평가에필요한정보를얻으면서실시하는것으로한다. 계속적실천지원의최종회와동시에실시해도무방하다. 나 ) 지원형태 지원횟수는초회면담후 3 개월이상지속적으로지원하므로여러번이고, 지원기 간은초회면담 ( 행동계획작성일 ) 부터 6 개월이상경과후실적평가를하므로약 6 개 73) 특정건강진단 특정보건지도의실시에관한기준 제 8 조
한국과일본의건강생활서비스 55 월이된다. 초회면담지원은 1 인당 20 분이상의개별지원또는 1 그룹 (1 그룹은 8 명이하 ) 당 80 분이상실시한다. 구분 단위당포인트 1 회당최소개입량 개별지원 A 5 분 20 포인트 10 분 개별지원 B 5 분 10 포인트 5 분 그룹지원 10 분 10 포인트 40 분 전화 A 5 분 15 포인트 5 분 전화 B 5 분 10 포인트 5 분 e-mail A (e-mail, FAX, 편지등 ) e-mail B (e-mail, FAX, 편지등 ) < 표 Ⅲ-5> 일본특정보건지도지원포인트 1 왕복 40 포인트 1 왕복해당없음 1 왕복 5 포인트 1 왕복해당없음 포인트의상한 1회 30분이상실시한경우에도 120포인트까지 1회 10분이상실시한경우에도 20포인트까지 1회 120분이상실시한경우에도 120포인트까지 1회 20분이상실시한경우에도 60포인트까지 1회 10분이상실시한경우에도 20포인트까지 주 : 1) 1 일 1 회지원만을계산하는것으로동일날여러지원형태에따른지원을한경우가장포인트가높은지원형태의것만을계산해야함 2) 보건지도와직접관련이없는정보 ( 보건지도에관한전문적인지식 기술필요없는정보 : 다음약속이나잡담등 ) 의교환은지원시간에포함되지않음 3) 전화또는 e-mail 의지원에서양방향으로정보교환 ( 일방적인정보제공 ( 게임이나메일링리스트에의한정보제공 ) 은포함하지않음 ) 을계산함 4) e-mail 1 왕복 : 특정보건지도수행자와적극지원대상자간에필요한정보의공유를도모함으로써지원을완료했다고당해특정보건지도수행자가판단할때까지이메일 FAX 편지등을통해지원에필요한정보교환을실시하는것을말함자료 : 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 3 개월이상계속적실천지원은포인트제에따라실시한다 (< 표 Ⅲ-5> 참조 ). 지원 A 만의방법으로 180 포인트이상또는 지원 A( 적극참여유형 ) 74) 방법으로최소 160 점 74) 지원 A( 적극참여유형 ): 행동계획의실시상황을확인하여영양 운동등의생활습관의개선에필요한실천적인지도를실시함. 중간평가로실천과결과에대한평가와재평가를하고생활습관을되돌아보며필요하다고인정할때는, 행동목표와행동계획을다시설정함
56 연구보고서 2018-2 이상과 지원 B( 격려유형 ) 75) 방법에의한포인트의합계가 180 점이상의지원을실 시하는것을최소조건으로한다 (< 표 Ⅲ-6> 참조 ). < 표 Ⅲ-6> 적극지원패턴 ( 계속적실천지원에서지원 A 의개별지원과전화결합예 ) 지원지원종류횟수시기지원형태시간 ( 분 ) 획득포인트 합계포인트 지원 A 지원 B 지원내용 초회면담 1 최초면담 개별지원 20 - - - 1 생활습관과검진결과의관계를이해, 대사증후군이나생활습관병에관한지식의습득, 생활습관을되돌아봄등으로부터본인이생활습관개선의필요성을인식하고자신의일로서그중요성을이해할수있도록지원 2 본인이생활습관개선의장점과현재생활계속의단점에대해이해할수있도록지원 3 영양 운동등의생활습관의개선에필요한실천적지원 4 대상자의행동목표와평가시기설정을지원 ( 지원계획작성 ). 필요한사회자원을소개하고유효하게활용할수있도록지원 5 체중, 허리둘레측정방법을설명 계속적 실천지원 2 2주후 전화A 10 30 30-3 1개월후 이메일A 1 40 70-4 개별지원A 2개월후 ( 중간평가 ) 10 40 110-5 이메일A 1 40 150-6 3개월후 전화A 10 30 180 - 평가 7 6 개월후 - - - - - 1 생활습관을되돌아보고필요하다고인정하는경우행동목표 행동계획재설정 ( 중간평가 ) 2 영양 운동등의생활습관의개선에필요한실천지원 1 신체상황이나생활습관에변화가있는지확인 자료 : 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 75) 지원 B( 격려유형 ): 행동계획의실시상황확인과행동계획으로내세운행동과노력을유지시키기위해칭찬과격려를함
한국과일본의건강생활서비스 57 다 ) 적극지원사례 1 식생활변화 조사한특정보건지도기관은먼저서비스제공을위한사전준비를한다. 현상파악을위해건강진단자료및표준질문표 76) 확인, 정보수집에필요한내용을정리하고, 행동변화유도를위한학습교재 ( 유인물, 파워포인트 ) 를작성한다. 77) 다음으로초회면담을실시한다. 먼저표준질문표를이용하여식생활습관에문제가있는지를평가한다. 검진데이터와식생활의관련성을확인하고대사증후군판정및지원수준판정 ( 적극지원혹은동기부여지원 ) 에대한검진데이터를설명하여개선동기를확립한다. 장기체중감량달성목표즉, 행동목표를숫자화하여설정하고, 이를위해행동계획을스스로작성하도록한다. 향후셀프모니터링 ( 체중측정, 가정실천기록표작성 (< 표 Ⅲ-7> 참조 )) 을제안하는등스스로지원일정및방법을계획할수있도록지원한다 (< 표 Ⅲ-8> 참조 ). 초회면담이후에는실천지원서비스를제공한다. 적극지원대상자의경우설문 ( 변화단계를알수있는항목 ), 가정실천기록표등을통하여체중및허리둘레, 행동목표치실천상황을확인하여응원메시지를보내고, 초회면담에전하지않은어려운상황에대한대처방법 ( 배고픔을참지않는방법, 혈당컨트롤방법, 식이섬유풍부한야채섭취방법등 ) 을제안한다. 최종적으로는객관적데이터를이용하여변화정도 ( 식습관개선의식변화단계, 식사섭취상황, 체중, 허리둘레, 혈액데이터, 대사증후군의개선 ) 를확인하고행동목표를달성하였을경우식사의균형을정리한정보를제공하고목표를달성하지못하였을경우다음건강검진에대비하도록행동목표를수정한다. 76) < 부록 Ⅳ> 참조 77) 특정보건지도의에센스, 실무자를위한가이드, 후생노동과학연구 ( 지역, 직역의생활습관병예방활동및질병관리에의한의료비적정화효과에관한연구 ) 에근거함 ( 特定保健指導のエッセンス, 実践者のためのマニュアル, 厚生労働科学研究 (2010))
58 연구보고서 2018-2 날씨 신체검사 체중측정 ( 매일아침측정 ) < 표 Ⅲ-7> 행동계획실시상황파악을위한체크리스트의구체적인예 월일 ( 월 ) 일 ( 화 ) 일 ( 수 ) 일 ( 목 ) 일 ( 금 ) 일 ( 토 ) 일 ( 일 ) 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 측정함 ( 측정시간 :) 측정않음 오늘의체중 ( )kg ( )kg ( )kg ( )kg ( )kg ( )kg ( )kg 허리둘레측정 ( 매주 1 회 ) 측정함 ( )cm 측정하지않음 측정함 ( )cm 측정하지않음 측정함 ( )cm 측정하지않음 측정함 ( )cm 측정하지않음 측정함 ( )cm 측정하지않음 측정함 ( )cm 측정하지않음 운동검사목표 : 60Kcal/ 일소비량올리기기준 일반적으로도보 (10 분 ) 약 40Kcal 측정함 ( )cm 측정하지않음 보통보행 10분속보 10분약 1,000보 복근 오늘도보수 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 ( ) 회 시행않음 ( ) 보 ( ) 보 ( ) 보 ( ) 보 ( ) 보 ( ) 보 ( ) 보 식사체크목표 : 140Kcal/ 일섭취줄이기기준 크림빵 / 잼빵 ( 각 1개 ) 약 300Kcal 메밀국수 ( 보통모듬 1인분 ) 약 300Kcal 탄산음료마시지않음 *1 개 (500ml) 약 200Kcal 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 커피의설탕은감미료 ( 에너지양낮음 ) 로함 * 스틱설탕 (1 개 ) 약 12Kcal 감미료 (1 개 ) 약 2Kcal 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 튀김 볶음은 1일 1요리까지기타 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 시행함 시행않음 종합검사 오늘은잘노력했나? Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No 기분좋은하루였나? Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No 자료 : 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
한국과일본의건강생활서비스 59 목적 내용 신뢰관계구축목적설정 대사증후군관련질병예방 목적의명확화 식생활문제점파악 검진데이터와식생활상황의관련성을확인 체중감량달성목표를설정 식사밸런스가이드등을활용하여구체적인행동계획설정 향후실행계획의확인 < 표 Ⅲ-8> 식생활개선을위한초회면담지원사례 최초지원목적설정 식생활습관평가 식습관개선의필요성이해 ( 개선동기확립 ) 장기목표체중과기간등을명확한숫자로표시 무리없이생활변화에도움이되는계획을자기가선택하고결정 기호음료, 음주관리 과자류관리 식습관문제가없어스텝업을원하는경우식습관검토 지원일정과방법확인 6 개월간체중감소및내장지방줄이기 표준설문지이용하여식사시간, 메뉴와양등 대사증후군판정, 지원수준판정에대한검진데이터를설명 식습관을검토하고체중감소 ( 내장지방감소 ) 를전망하는정보제공 서비스기간의목표설정 체중감량기간과유지단계기간설정 체중감소기에하루에너지감소량결정 운동목표및식사목표 하루에무엇을얼마나먹으면좋을지와실제와어디에차이가있는지확인 본인생각, 생활배경 ( 직장, 가족등 ) 을고려에너지양을얼마나줄일지에초점을맞추어행동계획설정 ( 점심도시락에서튀김하나남기기 (100 kcal 감소 )) 행동계획은 무엇을, 언제, 얼마나 에대해구체적숫자로확인할수있도록구성 ( 에너지감소량전망계산 ) 캔커피 (60kcal 감소 ) 는연유타입에서블랙으로전환할방책제안, 영양성분표시확인정보추가 음주하지않는간격 ( 요일도설정 ) 조절방법제안, 체질에맞는적정음주량도함께제시 과자와빵을주먹밥, 케이크대신에만두등으로바꾸는대책제안, 공복에쇼핑자제, 식후바로양치질등도제안 내장지방이쌓이기쉬운식사, 채소섭취량, 식사리듬 ( 취침전식사등 ) 을확인 셀프모니터링 ( 체중측정, 가정실천기록표작성 ) 제안
60 연구보고서 2018-2 2 운동및신체활동 조사대상기관은단체대상자를위하여매월 1회당 120분, 총 3~6회운동및교육교실에참여하고행동목표를달성할수있는지여부를매번체크하는것을기본으로하는프로그램을개발하였다 (< 표 Ⅲ-9> 참조 ). 체중, 만보기등의기록을집적하고혈액검사도필요에따라실시하고있다. 교실개최일이정해져있기때문에그날에참가할수없는대상자에대한예비날짜를마련하는등참석하기쉬운환경을정비하여탈락자를적게하려는노력을하고있다. 78) 절차내용 (90~120 분 ) 면담시간 예진 채혈, 문진, 정보제공 60분 초회면담 체력측정, 생활습관조사, 개별면담 40분 계속적 실천지원 1 개월차 2 < 표 Ⅲ-9> 운동실천중심의적극지원프로그램 ( 기본형 ) 운동과식사강연, 운동실천, 개별면담운동예 : 스트레치체조, 자전거, 체력훈련, 수중보행등강연예 : 비만이란? 식사방법을변화시키는것으로체중감량가능 운동과식사강연, 운동실천, 개별면담 운동예 : 운동량증가 : 첫째달운동에도보, 단체체조추가강연예 : 비만과스트레스 체중감량위한식사요령 살찌는방법 더날씬해질수있는운동과다이어트 20 분 (1 회당 ) 20 분 (1 회당 ) 식사강연 ( 요리교실 ), 운동실천 3 운동예 : 계속체중감량 : 둘째달운동에리듬체조, 아쿠아로빅추가강연예 : 체중감량을위한식사요령 5분 (1회당) 4 운동과식사강연, 운동실천, 개별면담 20분 (1회당) 5 운동과식사강연, 운동실천 5분 (1회당) 6 채혈, 체력측정, 생활습관조사, 개별면담 20분 (1회당) 평가 객관적데이터와행동목표를비교평가하여우편, 이메일등으로결과전달 - 주 : 1) 3 개월프로그램으로운영가능함 2) 운동과식생활지도를동시에할경우참여유지율이높아지는것으로알려져있음 78) 特定保健指導のエッセンス, 実践者のためのマニュアル, 厚生労働科学研究 (2010)
한국과일본의건강생활서비스 61 조사한특정보건지도기관은운동및신체활동실천보건지도적극지원프로그램도식생활개선프로그램과동일한절차를가지고진행한다. 초회면담시체력측정을실시하고있다. 이것은개인의운동능력을파악할수있으며보다안전하게운동실천지원을할수있고동기부여에도유효하기때문이다. 초회면담에서표준설문지이용생활습관개선에걸림돌이되는문제점정리, 검진자료와운동및신체활동상황의관련성분석, 대사증후군판정및지원수준판정 ( 적극지원혹은동기부여지원 ) 에대한검진자료를설명하여개선동기를확립하고, 대상자스스로달성가능한행동목표의설정및실행계획을작성하도록지원한다. 초회면담이후에는개인마다생활습관개선을위한마음혹은실천의준비도가다르기때문에변화단계에따라그대상자에맞춘지원을실시한다. 프로그램종료후행동목표 ( 허리둘레 3cm 줄이기, 체중 3kg 감량 ) 를달성하였는지를객관적인데이터 ( 체중과혈액등 ) 에따라평가하고있다. 한편, 대사증후군을보유한사람또는그예비군은건강한사람과비교하여운동 신체활동수행시상해나내과적사고가발생할위험이높다. 따라서동기부여지원및적극지원대상자에대한운동 신체활동을지도할때충분히리스크관리를할필요가있다. 그러기위해서조사한특정보건지도기관은대상자의위험파악및계층화, 상해및사고예방대책을실시하고있다. 3 금연 특정보건지도기관은먼저 금연을해야한다 는것을명확하게전달하고, 금연이중요하고우선순위가높은건강과제임을강조하고있다. 명확한금연메시지를전하면 담배는피우고있어도상관없다 라는잘못된생각을버리게될수있기때문이다. 구체적으로병력이나검사결과에이상자각증상이있다면그들과흡연과의관계를연계하여흡연의영향과금연효과에대해설명한다. 문제가없는흡연자에게는이상이없는것을설명하고흡연이해결해야할중요한건강과제임을전한다. 다음으로편하게, 확실히, 저비용으로금연할수있다는것을전한다. 흡연자의대
62 연구보고서 2018-2 부분은 금연은자신의힘으로해결하지않으면안된다 그리고 괴로운것 이라고믿고있는경향이있다. 그믿음을바꾸고금연비용이그만큼들지않고효과적인해결책이있다는것을알리는것이중요하기때문이다. 그리고금연치료에대한소개를한다. 첫째, 니코틴중독선별검사 (TDS) 에서니코틴중독으로진단된자, 둘째, 1일흡연개비수 흡연연수가 200 이상인자, 셋째, 즉시금연하고싶어서금연프로그램의설명을받아서면으로동의한자등의요건을모두충족하는경우특정보건지도기관은공적건강보험에의한금연치료의료기관을소개하고있다. 이때의료기관은니코틴패치또는내복약을건강보험급여처방약으로처방할수있다. 공적건강보험적용환자요건을충족하지못한흡연자에대해서는 OTC 의약품에의한방법또는의료기관에서금연치료를권한다. OTC 니코틴패치는의료용니코틴패치와비교해니코틴보충이불충분할수있다. OTC 니코틴패치로금연못하면의료기관에서치료를권한다 (< 표 Ⅲ-10> 참조 ). < 표 Ⅲ-10> 금연방법선택기준 금연법 의료기관에서금연치료 약국에서니코틴패치와니코틴검을구입하여금연 권장대상자 흡연양이많은사람 금연자신감이없는사람 과거에금연금단증상이강했던사람 정신질병등금연이어려운특성을갖는사람 약제선택등금연에의사의판단을필요로하는사람 흡연양이적은사람 금연자신감이상대적으로있는사람 바빠서의료기관에서진찰받을수없는사람 공적건강보험에의한금연치료기준에맞지않는사람 금연후체중이늘어나는것으로알려져있다. 이때문에특정보건지도기관은체중을늘리고싶지않은흡연자에게는금연보조제의사용이시작되면서비교적일찍부터운동을권한다. 금연보조제를사용하는장점은니코틴금단증상의억제, 간식등의섭취증가억제를할수있다. 또한, 니코틴패치등은금연후체중증가를늦추는효과가있다. 체중증가억제효과를높이기위하여중등도의운동이나신체활동
한국과일본의건강생활서비스 63 ( 속보, 자전거타기등 ) 을권장하고있다. 식사내용은금연직후부터과도한식이제한은흡연욕구를증가시킬수있으므로금연이안정되는것을기다리고, 고에너지음식을줄이고대신야채와과일을늘리고음주량을줄이도록하고있다. 4) 특정보건지도수행자 특정보건지도는보건지도에관한전문적인지식과기술을가진자가실시하여야 한다 (< 표 Ⅲ-11> 참조 ). 79) 전문적인지식과기술을가진자 < 표 Ⅲ-11> 일본특정보건지도수행자및업무범위 동기부여보건지도지원 적극지원 수행자구분 사업의총괄자 초회면담, 계획작성, 평가 3개월이상계속적실천지원 의사 ( 상근 ) 보건사 ( 상근 ) 관리영양사 ( 상근 ) 간호사 ( 특정보건지도의실무경험이있는자, 2017년까지 ) ( 이른바 실천적지도자 ) 1 간호사, 영양사 ( 관리영양사와다름 ) 와전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자 ( 식생활지도에관해서는치과의사, 약사, 조산사, 준간호사, 치과위생사 )( 운동지도에관해서는치과의사, 약사, 조산사, 준간호사, 물리치료사 ) 2 동등이상의능력을가지고있다고인정되는자 ( 식생활지도에관해서는사업장산업영양지도담당자및산업보건지도담당자로서소정의추가교육을수강한자 )( 운동지도에관해서는재단법인건강 체력만들기사업재단이인정하는건강운동지도사및운동지도담당자로서소정의추가연수를수강한자 ) 79) 고령자의의료의확보에관한법률 제 18 조제 1 항
64 연구보고서 2018-2 보건지도사업의총괄관리자는상근의사 보건사 관리영양사 3직종만이가능하다. 상근자가아니면가능하지않다. 동기부여지원과정에서초회면담시대상자의행동계획의수립및행동목표설정지도와지원계획등의작성및 6개월후계획실적평가는의사 보건사 관리영양사가수행하여야한다. 상근자가아니어도가능하다. 그리고 2017년말까지의경과조치로서위의 3직종에더해보건지도에관한일정한실무경험을가진간호사도가능하다 ( 실시기준부칙제2조 ). 초회면담지도중행동계획의수립및행동목표설정지도와행동계획등의작성지원이외의실천적지원은 4직종이외에식생활지도및운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는사람 ( 이른바 실천적지도자 ) 이수행할수있다. 적극지원과정에서초회면담시대상자의행동계획수립및행동목표설정지도및 6개월후실적평가는의사 보건사 관리영양사및보건지도에관한일정한실무경험이있는간호사 (2017년말까지 ) 가시행하여야한다. 상근자가아니어도가능하다. 지원계획수립이외의 3개월이상지속적지원은의사 보건사 관리영양사및보건지도에관한일정한실무경험이있는간호사뿐만아니라식생활지도및운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자 ( 이른바 실천적지도자 ) 도수행할수있다. 80) 라. 성과평가제도 1) 방법 의료보험자가실시한특정건강검진 특정보건지도사업의성과에대한평가는궁 극적목표인당뇨병등생활습관병의유병자 예비군의감소및의료비적정화관점 에서실시한다. 그성과가수치데이터로나타나는것은여러해가지난후가될것으 80) 2008 년 3 월 10 일健発第 0310007 호, 保発第 0310001 호
한국과일본의건강생활서비스 65 로예상되므로, 건강검진결과와생활습관의개선상황등에대한단기평가를병행하여실시한다. 단기평가방법은세가지를생각할수있다. 첫번째, 개인을대상으로한평가방법이다. 개인단위평가는비만도및검사데이터의개선도, 행동목표의달성도, 생활습관의개선상황등을평가한다. 개인단위평가결과는보건지도방법을보다효과적인것으로개선하거나보건지도의질을향상시키는데활용될수있다. 두번째, 사업장단위와지역단위에서집단으로평가하는방법이다. 이것은건강검진결과의개선도와금연및운동습관등의생활습관에대한개선도를집단으로평가하는것이다. 이러한평가결과에따라집단간비교가가능하게된다. 마지막으로, 건강검진 보건지도의 사업 으로서의평가이다. 사업이기때문에비용효율성, 대상자의만족도, 대상자선정의적절성, 프로그램구성의효과성, 수진이권장된사람의수진율과보건지도의연속성등사업의과정을평가할수있다. 81) 2) 적극지원평가사례 가 ) 생활습관병예방효과 아이치현, 오사카, 오카야마현, 나가노현, 후쿠오카현의 7개특정보건지도기관은적극지원수준해당자에게적극지원을실시하였다. 그리고적극지원을통한건강지표의개선효과는체중감소율, 체중 4% 감소성취자율, 대사증후군감소자비율, 계층화판정개선자비율을평가하였다. 82) 4,006명을대상으로초회면담지원을실시하였고, 그중 2009년 12월시점에서 6개월후평가까지완료한대상자는 1,384명 ( 남성 1,235명, 여성 149명, 나이 49.4 ± 6.6 세 ) 이었다. 6개월후채혈등을실시하고대사증후군판정이가능한대상자는 912명, 문진을다시실시하고계층화판정이가능했던대상자는 827명이었다. 81) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4) 82) 特定保健指導のエッセンス, 実践者のためのマニュアル, 厚生労働科学研究 (2010)
66 연구보고서 2018-2 전체적으로 6개월후체중감소는평균 2.4 ± 3.6 kg, 체중 4% 감량성취자비율은 37.4% 로나타났다. 대사증후군감소자비율은 51.9%(31.4~72.4%) 이었다. 또한, 35.7%(29.6~54.2 %) 가적극지원수준에서동기부여지원수준또는정보제공지원수준으로변화하는계층화판정의개선을보였다. 세부적으로는직원전체에작용하는대중접근 (population approach) 을병행하는경우효과가더크게나타났다. C(172명 ), D(218명 ) 두의료보험가입자를대상으로동일지원프로그램을실시하였다. C는제조업, D는금융업이다. C 의료보험에서는사내건강교육, 직원식당의열량표시등대중접근을실시하였다. 같은프로그램을실시했음에도불구하고체중감소는 C(4.9 ± 4.6kg) > D(2.6 ± 4.5kg) 이며, 이에따라대사증후군감소자비율은 C(63.2%) > D(41.7%), 계층화판정개선자비율도 C(54.4%) > D(37.2 %) 로나타났다. 직원전체에작용하는대중접근이결과에영향을준것으로평가되고있다. 연령별효과를알아보기위하여동일지원프로그램에참여한 C 의료보험조합가입자남성대해 50세미만과 50세이상으로분류하고보건지도효과를비교하였다. 다른비율은차이가없었지만, 대사증후군감소자비율 (50세미만 (46.3%) > 50세이상 (36.9%)) 과계층화판정개선비율 (50세미만 (70.4%) > 50세이상 (39.5%)) 은 50세미만에서높게나타났다. 나 ) 의료비절감효과 일본제도에서의료비억제효과가있다는증거가제시된바는없다. 의료보험자는의료비절감효과와관련하여다음과같은것들이고려되어야할것으로보고있다. 생활습관병예방효과는측정이가능하지만의료비억제효과는장기에걸쳐서나타나거나혹은측정되지않을수있다. 앞에서사례를본바와같이현재생활습관병예방효과는나타나고있는것으로알려져있다. 의료보험자는이예방효과가장기적으로의료비절감을가져올수있을것으로보고있다.
한국과일본의건강생활서비스 67 마. 아웃소싱제도 1) 개요 특정건강검진 특정보건지도제도는의료보험자가가능한한많은대상자에게확실하게실시 ( 예를들어, 주말 공휴일 야간에실시하는등 ) 할수있도록하고또한, 건강검진 보건지도기관간의자유롭고공정한경쟁을통해양질의서비스가저렴하게공급될수있도록민간사업자를포함한다양한기관에아웃소싱을할수있도록하고있다. 이사업은많은인적자원이필요하다. 보건사 관리영양사등의전문인이요구되며, 보건지도의실적을쌓아연구를거듭하여보건지도기술을고도화해나가는것이요구된다. 또한, IT 산업이개발하는생활습관개선지원기기를활용한보건지도방법의도입과대상자의요구를반영한다양한보건지도의실시체제가요구되고있어이에관한전문인력이필요하다. 현재지자체나공적건강보험등에서보건지도에종사하고있는보건사 관리영양사등만으로는증가하는보건지도업무에충분히대응할수없을것으로예상되며그렇다고이들기관에대폭적인증원을하기어려운상황이다. 따라서동제도는검진후보건지도를실시하는사업자를육성하고이러한수요에대응할수있는보건사 관리영양사등을확보하기위해보건지도의아웃소싱을할수있도록하고있다. 83) 2) 아웃소싱의대상이되는보건지도업무 특정보건지도업무의위탁은부분위탁과전면위탁을생각할수있다. 어떤위탁 의경우에도사업목적의공유화, 대상자선정방법및특정보건지도내용의정합성 유지, 결과평가기준등은의료보험자가관리하도록한다. 83) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
68 연구보고서 2018-2 전면위탁하는경우사업자의재량이증가하여다양한연구와효율화를도모할수있을것이다. 그러나특정보건지도업무성과평가에는기간이오래걸릴수있어서성과가있는특정보건지도가이루어지고있는지의판단이지연되는위험을의료보험자는부담하게된다. 성과가없는데도불구하고장기간위탁을하게될가능성이있는것이다. 부분위탁의경우위탁된업무의효율화는기대할수없지만, 의료보험자에게업무수행이남기때문에소속보건사 관리영양사등의기술향상과생활습관병대책에대한적극적수행을기대할수있다. 또한, 의료보험자가대상자의문제와과제를조기에파악할수있으며개선을위한사업의기획이가능하다. 정보제공 업무는특정건강검진결과와문진표의내용에따라대상자전원에게개별적으로처리한다. 전면위탁하는경우에사업자는건강검진기관에서직접데이터를받아결과테이블을작성하여대상자에게제공한다. 의료보험자는정보제공을했다는결과를사업자로부터보고받게된다. 검진결과와문진표내용결과표작성까지를위탁하고대상자에게정보제공역할을의료보험자자신이수행하는부분위탁의경우가있을수있다. 의료보험자가검진결과를전달할때를특정보건지도의중요한기회로보고검진결과와생활습관에대한정보를의료보험자소속보건사 관리영양사등이직접설명하는방식을취하는경우이다. 동기부여지원 에대한위탁은예를들어, 개별면담과그룹면담을조합하는지원전체를위탁하는경우전면위탁이된다. 동기부여지원대상자의직장을방문하여행하는면담에의한지원을위탁하거나그룹면담에의해지원하는업무를모두위탁하는경우도전면위탁에해당한다. 부분위탁의예로는지원과정동안추가적인지원을계획하고운동지도부분만을위탁하는경우등을생각할수있다. 적극지원 은 3개월에서 6개월정도의지원프로그램을계획하여수행하는것이므로전면위탁의경우첫면담부터계속적실천지원실시, 중간평가, 6개월후평가, 사업전체평가등일련의업무를위탁하게된다.
한국과일본의건강생활서비스 69 부분위탁은많은경우가있을수있다. 예를들어, 초회면담에서지원계획수립, 중간평가, 6개월후평가등은의료보험자의의사, 보건사, 관리영양사등이실시하고시설을사용하는식생활지도및운동지도와같은대상자가스스로실천하는사업에대해서위탁하는경우가있을수있다. 그리고사업평가만의료보험자가실시하고지원계획수립, 개인의 6개월후평가까지를위탁하는경우도생각할수있다. 3) 위탁기준 84) 가 ) 특정건강검진의외부위탁에관한기준 위탁받는기관에대해일정한기준을마련하여그기준을충족하는기관이면자유롭게위탁계약을할수있도록하고있다. 위탁기준은위탁받은기관만이준수해야할기준이아니라의료보험자스스로실시하는경우에의료보험자도준수해야할기준이다. 인원에관한기준은 2가지가있다. 첫째, 특정건강검진을적절히수행하기위해필요한의사, 간호사등이질적및양적으로확보되어있어야한다. 마지막으로, 상근관리자 ( 특정건강검진에관한업무에부수하는업무를관리하는사람 ) 가있어야한다. 관리상지장이없는경우에는당해상근관리자는특정건강검진를실시하는기관의다른직무에종사하거나동일한부지내에있는다른사업소, 시설등의직무에종사할수있다. 시설및설비등에관한기준은 4가지가있다. 첫째, 특정건강검진을적절히수행하기위해필요한시설및설비를가지고있어야한다. 둘째, 검사와진찰을할때수진자의개인정보가충분히보호되는시설및설비등이확보되어있어야한다. 셋째, 응급시응급처치를위한체제가갖추어있어야한다. 마지막으로, 건강증진법 ( 平成 14 年 (2002년) 법률제103호제25조 ) 에규정하는간접흡연방지조치를취할수있어 84) 1) 2013 년후생노동성고시제 92 호 ( 외부위탁기준 ) 및 93 호 ( 시설등에관한기준 ) 2) 厚生労働省健康局, 平成 25 年 4 月 (2013. 4)
70 연구보고서 2018-2 야한다. 정확도관리에관한기준은 4가지가있다. 첫째, 특정건강검진항목에대해내부정확도관리가정기적으로이루어져검사값의정확도가보증되어야한다. 둘째, 외부정확도관리를정기적으로받아검사값의정확도가보장되어야한다. 셋째, 특정건강검진의정확도관리상의문제점이있는경우에적절한대응책을강구할수있도록필요한체제를정비하여야한다. 마지막으로, 검사의전부또는일부를외부에위탁하는경우에는위탁받은사업자에게조치를취할수있도록적절한관리를할수있어야한다. 특정건강검진결과등의정보의취급에관한기준은 6가지가있다. 첫째, 특정건강검진에관한기록을전자적방법 ( 전자적방식, 자기적방식, 그외인의지각 ( 知覚 ) 에따라서는인식할수없는방식모두를말함. 이하같음 ) 에따라작성하여의료보험자에게당해기록을안전하고신속하게제출할수있어야한다. 둘째, 특정건강검진에관한기록의보존및관리가적절하게이루어져야한다. 셋째, 비밀유지의무를준수하여야한다. 85) 넷째, 개인정보의보호에관한법률(2003년법률제57호 ) 및이에근거한지침등을준수하여야한다. 다섯째, 의료보험자의위탁을받아특정건강검진의결과를저장하는경우에는의료정보의안전관리 ( 조직적, 물리적, 기술적, 인적안전대책등 ) 를철저히해야한다. 마지막으로, 특정건강검진결과의분석등을위해의료보험자의위탁을받아특정건강검진의결과에관한정보를외부에제공하는경우에는분석등을함에있어서필요로하는정보의범위에한해서제공하고, 제공에있어서는개인정보마스킹이나개인을특정할수없는번호의부여등을통해당해개인정보를익명화한다. 운영등에관한기준은 11가지가있다. 첫째, 특정건강검진의수진이용이하도록, 주말 공휴일 야간에특정건강검진을실시하는등수진자의편의를고려하여특정건강검진의수진율을올릴수있도록하여야한다. 둘째, 의료보험자의요구에따라의료보험자가특정건강검진의실시상황을확인하는데필요한자료의제출등을신 85) 비밀유지의무는 고령자의의료의확보에관한법률 제 30 조에규정된의무를말함
한국과일본의건강생활서비스 71 속하게하여야한다. 셋째, 특정건강검진의실시에필요한교육을정기적으로실시하는등실시자의자질향상에노력하여야한다. 넷째, 특정건강검진을적절하고지속적으로실시할수있는재무기반을가지고있어야한다. 다섯째, 의료보험자로부터위탁받은업무의일부를재위탁하는경우에는재위탁기관과의계약에서여기에서정하는기준에열거하는사항을준수할것을명시한다. 여섯째, 운영에관한중요사항 86) 에관한규정을정비하고당해규정의개요를의료보험자및특정건강검진의수진자가쉽게확인할수있는방법 ( 홈페이지에서의게재등 ) 에따라폭넓게공지하여야한다. 일곱째, 특정건강검진의실시자는신분을증명하는서류를휴대하고특정건강검진의수진자등으로부터요구받은때에는이를제시하여야한다. 여덟째, 특정건강검진실시자의청결유지및건강상태에대해필요한관리를하고, 특정건강검진을실시하는시설의설비및비품등에대해위생관리를한다. 아홉째, 허위또는과대광고를하지않는다. 열째, 특정건강검진수진자등의불만에신속하고적절하게대응하기위해불만접수창구를설치하는등의필요한조치를취하고불만을접수한경우에는당해불만내용등을기록한다. 마지막으로, 종사자및회계에관한여러기록을정비한다. 나 ) 특정보건지도의외부위탁에관한기준 인원에관한기준은 9가지가있다. 첫째, 특정보건지도업무를총괄하는자 ( 특정보건지도를실시하는각시설에서동기부여지원및적극지원을실시하고기타특정보건지도에관한업무전반을총괄관리하는자를말함 ) 는상근의사, 보건사또는관리영양사 3직종으로한다. 둘째, 상근관리자 ( 특정보건지도를실시하는각시설에서특 86) 사업의목적과운영방침 종업원의직종, 인원수및직무의내용 특정건강검진의실시일및실시시간 특정건강검진의내용및가격기타비용의금액 사업의실시지역 긴급시의대응 기타운영에관한중요사항
72 연구보고서 2018-2 정보건지도업무에관련된사무를담당하는자 ) 가있어야한다. 그러나관리상지장이없는경우에는특정보건지도를실시하는기관의다른직무에종사하거나동일한부지내에있는다른사업소및시설등의직무에종사할수있는것으로한다. 셋째, 동기부여지원또는적극지원에서초회면접, 특정보건지도대상자의행동목표와행동계획의작성및행동계획의실적평가 ( 행동계획수립일로부터 6개월이상경과후평가를말함 ) 를하는사람은의사, 보건사또는관리영양사 (2017년도말까지보건지도에관한일정한실무경험이있는간호사를포함 ) 3직종이담당하도록한다. 넷째, 적극지원대상자마다특정보건지도지원계획의실시 ( 특정보건지도지원계획의작성, 특정보건지도대상자의생활습관이나행동변화상황파악및그평가에따라특정보건지도지원계획의변경등을실시하는것을말함 ) 에대한총괄적인책임을가진의사, 보건사또는관리영양사 (2017년도말까지보건지도에관한일정한실무경험이있는간호사를포함 ) 가정해져있어야한다. 다섯째, 동기부여지원또는적극지원대상자에대한식생활지도는의사, 보건사, 관리영양사 (2017년도말까지보건지도대한일정한실무경험이있는간호사를포함 ) 또는식생활개선지도에관한전문지식및기술을가진다고인정되는자 87) 에의해제공되도록하고또한, 식생활에대한실천적인지도를스스로수행하는경우에도관리영양사, 기타식생활개선지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자를확보하는것을권장한다. 여섯째, 동기부여지원대상자또는적극지원대상자에대한운동에대한실천적지도는의사, 보건사, 관리영양사 (2017연도말까지보건지도에관한일정한실무경험이있는간호사를포함 ) 또는운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자에의해제공되도록하고또한, 운동에대한실천적인지도를스스로수행하는경우에도운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자를확보하는것을권장한다. 일곱째, 동기부여지원또는적극지원프로그램의내용에따라사업의재위탁처및기타건강증진시설등과필요한협력을도모하여야한다. 87) 특정건강검진및특정보건지도의실시에관한기준제 7 조제 1 항제 2 호및제 8 조제 1 항제 2 호의규정에근거하여후생노동성이정하는식생활개선지도또는운동지도에관한전문적인지식과기술을가지고있다고인정되는자 ( 이하 실천적지도실시자기준 이라함 )
한국과일본의건강생활서비스 73 여덟째, 특정보건지도실시자는국가, 지방자치단체, 의료보험자, 일본의사회, 일본간호협회, 일본다이어트협회등이실시하는일정의연수를수료하는것이바람직하다. 마지막으로, 특정보건지도의대상자가치료중인경우에는총괄적인책임을가진사람이필요에따라해당대상자의주치의와연계를도모하도록한다. 시설및설비등에관한기준은 4가지가있다. 첫째, 특정보건지도를적절히실시하기위해필요한시설및설비등을가지고있어야한다. 둘째, 개별지원을할때대상자의개인정보가충분히보호되는시설및설비등이확보되어있어야한다. 셋째, 운동에관한실천적지도를실시하는경우에는응급시응급처치를위한체제를갖추고있어야한다. 마지막으로, 간접흡연방지조치를취하고있어야한다. 특정보건지도의내용에관한기준은 6가지가있다. 첫째, 후생노동성이정하는특정보건지도의실시방법 88) 을준수하며, 과학적근거에기초하고, 특정보건지도대상자의특징, 지역및직역의특성을고려하여야한다. 둘째, 구체적인동기부여지원또는적극지원프로그램 ( 지원을위한재료, 학습교재등을포함함 ) 은의료보험자에게제시하여의료보험자의양해를얻어야한다. 셋째, 최신지식및정보기반지원을위한재료, 학습교재등을사용하여야한다. 넷째, 개별지원을할경우, 특정보건지도대상자의개인정보가충분히보호되는장소에서행해져야한다. 다섯째, 위탁계약기간동안특정보건지도대상자로부터특정보건지도의내용상담이있을경우는상담에응하여야한다. 마지막으로, 특정보건지도의대상자중특정보건지도를받지않은자또는특정보건지도를중단한자에대하여는특정보건지도대상자본인의의사에따라적절하고적극적인대응을하여야한다. 특정보건지도의기록등정보의취급에관한기준은 7가지가있다. 첫째, 특정보건지도에관한기록을전자적방법으로작성하여의료보험자에게당해기록을안전하고신속하게제출할수있어야한다. 둘째, 의료보험자의위탁을받아특정보건지도에이용한상세한설문, 평가, 구체적지도내용, 보충상황등을저장하는경우에는이들을적절하게저장하고관리할수있어야한다. 셋째, 비밀유지의무를준수하여 88) 특정건강검진및특정보건지도의실시에관한기준제 7 조제 1 항및제 8 조제 1 항의규정에근거함
74 연구보고서 2018-2 야한다. 넷째, 개인정보보호에관한법률및이에근거한지침등을준수하여야한다. 다섯째, 의료보험자의위탁을받아특정보건지도의결과를저장하는경우에는의료정보의안전관리 ( 조직적, 물리적, 기술적, 인적안전대책등 ) 를철저히한다. 여섯째, 특정보건지도의결과분석등을위한의료보험자의위탁을받아특정보건지도의결과에관한정보를외부에제공하는경우에는분석등을함에있어서필요로하는정보의범위에한해서제공하고, 제공에있어서는개인정보마스킹이나개인을특정할수없는번호의부여등을통해당해개인정보를익명화한다. 마지막으로, 인터넷을이용한지원을할경우에는의료정보의안전관리 ( 조직적, 물리적, 기술적, 인적안전대책등 ) 를철저히하고, 다음조치등을취하여외부에정보누설, 부정접속, 컴퓨터바이러스의침입등을방지한다. 기밀성확보를위한적절한암호화, 통신의시작과끝의식별을위한인증및원격로그인제한기능을통해안전관리를한다. 인터넷에서특정보건지도의대상자가얻을수있는정보의성격에따라암호를여럿설치하여야한다. 인터넷에서특정건강검진결과의데이터를입수할수있는서비스를제공하는경우반드시본인의동의를받은대상자에관한것이어야한다. 본인의동의를얻지못한경우의특정건강검진결과의데이터는인터넷에서동의를얻은사람의특정건강검진결과데이터와다른위치에저장하여외부에서물리적으로액세스할수없도록한다. 운영등에관한기준은 13가지가있다. 첫째, 특정보건지도의이용이용이하도록, 주말 공휴일 야간에특정보건지도를실시하는등이용자의편리성을고려하여특정보건지도실시율을올리도록한다. 둘째, 의료보험자의요구에따라의료보험자가특정보건지도의실시상황을확인하는데필요한자료의제출등을신속하게하여야한다. 셋째, 특정보건지도를실시할때에상품등의권유, 판매등을하지않아야한다. 또한, 특정보건지도실시지위를이용한부당한권장판매 ( 상품등을특정보건지
한국과일본의건강생활서비스 75 도대상자에게잘못된방법으로조언등 ) 등을하지말아야한다. 넷째, 특정보건지도실시자에게필요한교육을정기적으로실시하여당해실시자들의자질향상에노력한다. 다섯째, 특정보건지도를적절하고지속적으로실시할수있는재무기반을가지고있어야한다. 여섯째, 의료보험자로부터위탁받은업무의일부를재위탁하는경우에는재위탁기관과의계약에서여기에서정하는기준에열거하는사항을준수할것을명시한다. 일곱째, 운영에관한중요사항 89) 을담은규정을정비하고당해규정의개요를의료보험자및특정보건지도의이용자가쉽게확인할수있는방법 ( 홈페이지에서의게재등 ) 에따라폭넓게공지해야한다. 여덟째, 특정보건지도실시자에게신분을증명하는서류를휴대하게하고특정보건지도의이용자등으로부터요구받은때에는이를제시하여야한다. 아홉째, 특정보건지도실시자의청결유지및건강상태에대해필요한관리를하고, 특정보건지도를실시하는시설의설비및비품등에대해위생관리를한다. 열째, 허위또는과대광고를하지않는다. 열한째, 특정보건지도의이용자등의불만에신속하고적절하게대응하기위해불만접수창구를설치하는등의필요한조치를취하고불만을접수한경우에는당해불만내용등을기록한다. 열두째, 종사자및회계에관한여러기록을정비한다. 열셋째, 의료보험자로부터위탁받은업무의일부를재위탁하는경우에는다음사항을준수한다. 재위탁기관은여기서열거하는사항을준수하여야한다는것을명시한다. 의료보험자에대한특정보건지도결과보고등을할때에는재위탁한부분을포함하여일괄적으로한다. 재위탁기관및재위탁하는업무의내용을운영에관한중요사항에관한규정에명시하고, 해당규정의개요에명시한다. 재위탁기관에대한필요하고적절한감독을실시하고, 의료보험자에대하여재위탁하는업무의책임을진다. 89) 사업의목적과운영방침, 총괄자성명및직위, 종업원의직종, 인원수및직무의내용, 특정보건지도의실시일및실시시간, 특정보건지도의내용및가격기타비용, 사업의실시지역, 긴급시의대응, 기타운영에관한중요사항
76 연구보고서 2018-2 바. 일본제도평가 1) 획일적서비스 일본제도는매년실시하여지속적으로서비스를제공하고있다. 그리고특정보건지도를민간사업자에게허용하여지역적접근성이좋은상황이다. 그런데도일본은특정건강검진실시율이 41.3% 이고, 동기부여지원및적극지원대상자의특정보건지도참여율이 12.3%(2009년 ) 로매우낮다는것이문제이다. 90) 이것은제도가단일표준프로그램을제시하고있어다양한실천지원서비스개발을저해하고있기때문일수있다고본다. 91) 참여자의유인을위해서는다양한개인맞춤형서비스설계가중요한데다이론통합모형을적용하여맞춤형서비스를제공하려고하고있더라도이는단일프로그램내에서가능한것에지나지않다. 92) 그리고모든특정보건지도기관에동일하게적용되는가이드라인, 후생노동성령, 실시기준, 고시등으로지나칠정도로세세하게규율하고있기때문일수있다. 이러한획일성과세밀성은자율적으로서비스내용및실시방법등을개선해나아가는것을어렵게한다. 본고는참여율을높이기위해서의료보험자와보건지도기관의재량권을확대하여대상자의특성과선호를고려한세분화와그에적합한서비스내용개발이가능할수있도록하여야한다고본다. 2) 인센티브부재 일본은여러공적의료보험자가 75 세이상자를대상으로하는후기고령자보험의 재원을위한지원금을납부하고있다. 이지원금은특정보건지도실시율, 생활습관 90) < 부록 Ⅰ> 참조 91) 조용운 (2017) 92) 건강검진과정에서상세문진표를이용하여의사, 보건사, 관리영양사, 보건지도경력간호사 (2017년까지) 가변화단계를측정하는것이권장되고있음. 그러나이들은단지 One-fits-all Program 을선택할수있음 ( 일본현지전문가인터뷰 )
한국과일본의건강생활서비스 77 개선효과등의성과에따라차등부과된다. 그리고의료보험자는특정건강검진및특정보건지도를실시함에따라장기적으로의료비절감효과를기대할수있다. 의료보험자는적극적으로특정건강검진및특정보건지도를제공할인센티브가있는것이다. 그러나특정보건지도기관이민간사업자임에도불구하고개인에대해서현금, 포인트, 보험료인하등과같은인센티브를제공할수있는제도가마련되어있지않다. 본고는일본이특정보건지도대상자의자율적참여를유인하기위해서인센티브제도의도입이필요하다고본다. 2. 한국의공적제도및프로그램 한국공적건강보험은일본공적건강보험의특정건강검진및특정보건지도와같이대사증후군중심의제도는있지않다. 그런데특정건강검진과유사한대사증후군검진을포함하는일반건강검진과생애전환기건강진단제도를운영하고있고, 특정보건지도와유사한건강검진사후관리제도를운영하고있다. 본고는공적건강보험의대사증후군관리부분에대한두나라제도를지속성, 지역적접근성, 다양성, 인센티브제공여부를기준으로비교 평가하여한국의문제점을알아보고개선점을찾는데도움이되도록하고자한다. 가. 일반건강검진 일반건강검진은직장가입자, 세대주인지역가입자, 40세이상인지역가입자및 40 세이상인피부양자를대상으로한다. 이는일본의특정건강검진대상자 (40~74세) 와유사하다. 일반건강검진은 2년마다 1회이상실시하되, 사무직에종사하지아니하는직장가입자에대해서는 1년에 1회실시한다. 93) 의료급여수급권자에대해서는 2년마 93) 국민건강보험법 시행령제 25 조 ( 건강검진 )
78 연구보고서 2018-2 다 1회이상실시한다. 94) 그리고지정된건강검진기관에서실시하여야한다. 일본의특정건강검진이매년지정된건강검진기관에서실시하고있는것과유사하다. 한국의일반건강검진과일본의특정건강검진의차이는한국은 1차와 2차검진으로진행하는반면, 일본은대사증후군관리목적의 1차검진에그치고있다는점이다. 한국 2차검진은몇몇질병의심자만을대상으로하고있다는점에서특정질병의조기발견을목표로하고있다. 1) 일반건강검진 1 차검진 가 ) 검진항목 1차검진항목은대사증후군대상자판별이가능하도록하고있고이항목은일본특정건강검진기본항목을모두포괄하고있다 (< 표 Ⅲ-12> 참조 ). 95) 94) 보건복지부고시 건강검진실시기준 95) 보건복지부고시 건강검진실시기준
한국과일본의건강생활서비스 79 검사항목 문진과진찰및상담 목표질병 건강위험평가 ( 진찰및상담은의사만 ) 인지기능장애 일반건강검진세부항목 수검자작성문진표의과거병력, 증상에대한상담 ( 질병력, 흡연, 음주, 운동, 기분상태 )( 주참조 ) 문진표인지기능관련문항 ( 만 70, 74 세만해당 ) * 고위험군 2 차검진 비만 신장, 체중, 허리둘레, BMI 계측검사 고혈압 수축기혈압, 이완기혈압 시각 청각이상 시력, 청력 흉부방사선 폐결핵흉부질병 흉부방사선판독 요검사 신장질병 요단백 빈혈 혈색소 당뇨병 공복혈당 총콜레스테롤, 이상지질혈증 HDL, LDL 콜레스테롤, 혈액검사 트리글리세라이드 ( 중성지방 ) 신장질병 혈청크레아티닌, 신사구체여과율 (e-gfr) 간장질병 AST(SGOT), ALT(SGPT), 감마지티피 (r-gtp), 구강검진 ( 문진과진찰및상담 ) < 표 Ⅲ-12> 한국 1 차건강검진목표질병및검사항목 구강건강 ( 진찰및상담은치과의사만 ) 치아검사, 치주조직검사 ( 시진 ), 문진시치과병력 구강건강인식도 구강건강습관이상자는구강보건교육및상담 생애전환기건강진단세부항목 좌동 * 만 66 세 : 인지기능관련문진문항추가, 생애전환기건강진단별도문진표응답추가 * 만 40 세 : 기분상태관련문진문항추가 좌동 좌동 * 만 40 세간염검사추가항목 : B 형간염표면항원, B 형간염표면항체 좌동만 40 세추가항목 : 치면세균막검사 골밀도검사골다공증 ( 만 66 세여성 ) 해당없음 양방사선골밀도검사, 양방사선말단골밀도측정, 정량적전산화단층골밀도검사, 초음파골밀도측정중 1 개 낙상검사 노인신체기능 ( 만 66 세 ) 해당없음 3m 걷기검사, 한발로서기능력검사 주 : 일반건강검진및생애전환기건강진단공통문진표는질병력 ( 과거력, 가족력, 현재약물치료여부, B 형간염바이러스보유여부 ), 흡연 ( 흡연력, 현재흡연량 ), 음주 ( 현재음주습관 ), 신체활동및운동 ( 현재운동강도및횟수 ), 인지기능 ( 만 66 세, 70 세, 74 세대상으로현재기억력 ), 기분상태 ( 만 40 세생애전환기건강진단대상으로귀찮고우울한정도, 만 66 세생애전환기건강진단은별도문진표로일상생활수행능력, 생활의욕, 낙상및배뇨장애관련추가문진 ) 항목을포함하고있음
80 연구보고서 2018-2 나 ) 결과통보내용 검진기관은 1차건강검진후 15일이내에일반건강검진결과통보서 (< 표 Ⅲ-13> 참조 ) 를작성하여우편, 이메일, 모바일앱등으로수검자에게통보한다. 검진기관이통보하지않을경우국민건강보험공단이통보한다. 국민건강보험공단 건강 in 사이트에서확인할수도있다. 통보내용에는건강검진종합소견항목을포함하고있어전체적인건강상태계층화가이루어지고있다고할수있다. 대상자를 5분류즉, 정상A, 정상B, 일반질병의심, 고혈압또는당뇨병질병의심, 유질병자중선택하는형식이다. 여기서정상A는 1차검진결과건강이양호한자를말하고, 정상B는건강에이상은없으나생활습관, 환경개선등의자가관리및예방조치가필요한사람이다. 고혈압또는당뇨병질병의심자는해당질병이의심되는자 ( 확진을위한 2차검진대상자 ), 일반질병의심자는질병으로발전할가능성이있어추적검사나전문의료기관을통한정확한진단과치료가필요한자, 유질병자는고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵으로판정받고, 현재약물치료를받고있는자를말한다. 일본은정상B를대사증후군중심으로주의군과위험군으로계층화하고있다고할수있다. 한국도대상자들이활용할수있도록정상B를세분화할필요가있다. 그리고통보내용은대사증후군과직접적으로관련이있는주요상태결과항목을포함하고있다 (< 표 Ⅲ-13> 참조 ). 체질량, 혈압, 혈당, LDL콜레스테롤에대한각각의 3단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 와음주, 흡연, 신체활동 ( 식생활및스트레스제외 ) 에대한각각의 3단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 를포함하고있어일본특정건강검진수진기본항목결과통지내용을포괄하고있다. 96) 이자료를기초로기준에따라자동으로정상B의계층화를세분화하여수행할수있다. 한편, 건강위험평가결과를질병별건강위험도와건강위험요인을서술하는형식으로포함하고있고생활습관평가결과를포함하고있지않다. 96) < 부록 Ⅱ> 참조
한국과일본의건강생활서비스 81 < 표 Ⅲ-13> 한국 1 차건강검진결과통보서내용 분류일반건강검진생애전환기 건강검진종합소견 주요상태결과 검진결과수치 정상 A, 정상 B, 일반질병의심, 고혈압또는당뇨병의심 (2 차검진대상 ), 유질병자중선택 바로조치가필요한사항서술 적극적관리가필요한사항서술 체질량, 혈압, 혈당, LDL 콜레스테롤각각 3 단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 음주, 흡연, 신체활동각각 3 단계평가 ( 위험, 경계, 정상 ) 검사결과수치모두 ( 계측검사, 혈액검사, 요검사, 흉부영상검사 ) 문진표진찰결과를간단히서술 ( 과거병력진단, 생활습관, 일반상태, 약물치료, 외상및후유증, 인지기능장애 ) 좌동 (40 세, 66 세 ) 좌동 (40 세, 66 세 ) 검사결과수치모두 - B 형감염결과 (40 세 ) 및노인신체기능결과 (66 세 ) 추가 문진표진찰결과는좌동 - 다만, (40 세 ) 인지기능장애대신우울증검사결과추가 - (66 세 ) 우울증검사결과추가 건강위험평가결과 질병별건강위험도서술 건강위험요인알아보기서술 건강위험요인조절하기서술 좌동 (40 세, 66 세 ) 생활습관평가결과서술 (40세, 생활습관평가결과해당없음 66세 ) - 2차검진시상세설명 질병예방과일상생활수행능력평가및노인신체기능평가 해당없음 질병예방과일상생활수행능력평가결과 (66 세 ) - 독감예방접종, 낙상경험, 배뇨장애, 골다공증에대해 예, 아니오 로평가 - 일상생활수행능력 4 단계평가 노인신체기능평가결과 (66 세 ) 3) 사후관리 국민건강보험공단은직접 1 차검진결과에기초하여 5 가지대사증후군위험요 인 97) 을기준으로주의군 ( 대사증후군위험요인 1 개혹은 2 개 ) 과위험군 ( 대사증후군
82 연구보고서 2018-2 위험요인 3개이상 ) 으로수검자를계층화하고있다. 계층화기준은일본의기준과사실상동일하다. 다만, 일본은흡연을포함하여고려하고있으나한국은흡연을별개로다루고있다는점이큰차이점이다. 먼저주의군 ( 일본의예비위험군 ) 과위험군 ( 일본의위험군 ) 에게 대사증후군관리지침서 와 나의맞춤건강노트 를우편으로발송한다. 대사증후군관리지침서 는모든상담자에게제공되는대사증후군관리를위한일반적정보제공서이다. 이것은일본특정보건지도정보제공지원에해당한다. 나의맞춤건강노트 는필요한대상자에게발송하여대상자가스스로행동계획실시상황을파악하도록돕는체크리스트이다. 이것은일본동기부여지원과적극지원대상자에게제공되는 행동계획실시상황파악체크리스트 와유사하다고할수있다. 그리고 SMS 수신에동의하는경우 6개월동안 2주간격으로총 12번의건강생활실천메시지를전송한다 (< 그림 Ⅲ-2> 참조 ). < 그림 Ⅲ-2> 국민건강보험공단의일반건강검진사후관리체계 자료 : 이선미외 3 인 (2016) 그리고국민건강보험공단은대상자가원하는경우대사증후군위험군에해당하면 개인맞춤형서비스를직접제공하고있다. 6 개월동안 3 회건강상담전화서비스및 97) 첫째, 복부비만 : 허리둘레남성 90 이상, 여성 85 이상혹은 BMI 25 둘째, 혈압 : 수축기혈압 130 이상혹은이완기혈압 85 이상셋째, 혈당 : 공복혈당 100 이상넷째, 중성지방혈증 : 중성지방 ( 트리글리세라이드 ) 150 이상다섯째, HDL 콜레스테롤혈증 : HDL 콜레스테롤남성 40 미만, 여성 50 미만 ( 일본은남녀모두 40 미만 )