위로부터의부정적피드백개원가에서적용가능한난독증과학습장애 _ 박세근 개원가에서적용가능한난독증과학습장애 박세근 하나소아청소년과의원, 하나난독증클리닉 정신지체 (IQ 70 이하 : 1%) 해결방법 특수교육 전반적이해의문제 ( 지적기능의문제 : IQ) 정보입력과기억 ( 지각 ) 시각 청각 운동지각 학습장애의원인 경계성지능 (IQ 71~84 : 15%) 해결방향 직업교육 부분적기능의문제 ( 학습정보처리과정의문제 ) : 신경생리학적문제 각성조절 정서 언어적 / 비언어적인지 일반적인원인의문제 가정환경적요인 정서적요인 교육환경적요인 학교에서의요인 신체적요인 기타 실행 (ADHD) 읽기집중기쁨 우울사회성 예술 계획 조직화쓰기수면분노 혐오음악 운동순차적처리산술탐닉두려움창의성 작업기억 시작집중유지 억제 해결방법 평가, 지도방법매뉴얼제공, 맞춤형두뇌훈련 출력기능 말글행동 학습장애의문제 잘학습요인에의한학습부진비학습적요인에의한학습부진 ( 신경생리학적요인 ) 정서 행동 문제발생 Fear ( 두려움 ) Sad ( 슬픔 ) Anger ( 분노 ) 도피반응 (Flight) 투쟁반응 (Fight) 못된처방주정서적안정감 소속감 긍정적자아개념 목표 / 사명감 신체적안전감 자신감 / 무기력감 정서적외상 Helpless Hopeless Aggressiveness 불안우울중독자살 비행폭력 자존감손상난독증이란? 난독증 (Dyslexia) 글을전혀읽지못하지는않지만 글을읽고이해하는데 어려움이있는것 현재까지 70 여가지정도의난독증정의가있다. 17
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 국제난독증협회정의 (2002 년 ) 난독증을가진유명인들 신경생물학적원인을가진특정한학습장애 증상 정확하게혹은유창하게낱말을읽기어려워하고, 철자법이부족해서자주틀리게쓰며, 이증상은음운론적기술의어려움으로야기되며교육의제공과무관 이차적결과로 읽기이해의어려움과읽기경험의감소로인한어휘력부족 지식습득의어려움으로결국학업성취저하및성적저하초래 유병률 유전성 미국교육부통계 6세-21세의인구중 4.4% 가난독증으로특수교육 미국국가학업성취도평가원 (NAEP, 1998년조사 ) 미국어린이의 25-40% 가충분히, 잘, 빨리, 쉽게읽지못함 코네티컷연구 전체의 20% 아이들이난독증 예일대학연구 성별이나사회경제적지위에따른유병률의차이는없음 미국교육부보고서 학습장애의모든원인중 80% 가읽기장애 두뇌안에독서중추가존재하지않아서난독증을일으키는단일유전자는없지만, 독서에필요한뇌의여러부위가운데어떤특정부위기능에관여하는유전자가난독증을일으키는원인이될수있다. ROBO1, DCDC2, KIAA0319, DYX1C1, CYP19A1 일란성쌍생아 한아이가난독증일경우다른아이가난독증일가능성은 70% 형제자매 한사람이난독증일경우다른사람이난독증이있을가능성은 50% 자녀가난독증일경우 부모중한사람이난독증이있을가능성은 50% 두뇌가책을읽는과정 읽기에관여하는뇌영역들 일반적지능 독서할때시각적효율성, 어휘력 음운론적정보처리, 작업기억, 지식, 글자 해독 단어인식 의미 사고력등과같은부분에서 장애 추론개념형성 장애 어느한가지라도문제있으면나타나는결과는 비효율적독서 이다 18
개원가에서 적용 가능한 난독증과 학습장애_박 세 근 정상인의 두뇌안 읽기 시스템(좌뇌 세 영역) 난독증 환자의 두뇌안 읽기 시스템 좌뇌 후두-측두 영역 형태 인지 영역 : 문자와 단어의 형태 인지 우뇌 후두-측두 영역 우뇌 전두 영역 좌뇌 전두 영역 자동사전 형성 영역 : 의식하지 않아도 문자를 보면 곧바로 인지하는 자동사전 좌뇌 두정-측두 영역 문자 단어를 분해하고 분석해서 문자소(grapheme)를 음소(phoneme) 와 연결시켜 음성과 의미 요소를 처리하여 보이는 단어가 어떻게 발음 되고 무슨 의미인지를 알도록 한다. Written words Verbal words 브로카 영역 조음 (브로카 영역을 포함하는 정상인 보다 단어를 분석하여 의미 파악 음운론적 판단 (음절 구성하는 음소 파악) 사용 범위가 넓은 좌뇌 전두 영역) 묵독 사물이나 색깔 이름 빨리 대기 원인 정상인과 난독증인의 읽기 시스템 비교 일반적인 읽기 교육으로 정상인 세포 이동에 문제가 생겨, 난독증인 보상적으로 우뇌에 읽기회로가 발달 태아기 Neural Tube 발생 과정 중 정상적인 좌뇌 읽기회로가 활성화 우뇌 보상회로는 정상인의 좌뇌 읽기회로 보다 효율이 나빠 읽을 때 상당한 좌뇌의 후두-측두, 두정-측두 영역의 주의집중이 필요하고 이로인해 과다한 에너지가 소모되어 쉽게 피곤해진다. 읽기 회로에서 좌뇌 후두-측두 영역에 자동사전이 형성되지 않아 쉬운 내용을 읽을 때도 빠르고 정확하게 읽을 수 없다. (유창성 부족) 배선의 결함이 일어나 난독증을 치료하지 않고 독서 훈련을 많이 시키면(속독 학원,논술 학원), 읽기에 관여하는 신경세포들 사이에 우뇌의 보상회로는 점점 더 발달하지만 효율적인 좌뇌의 정상 읽기회로가 새롭게 생성되지는 않는다. 정보 전달을 할 수 없어 발생한다. 증상(유아기) 증상(학령기) 말을 배우기 시작할 때 약간의 말하기 지 체를 보일 수 있다. 혀 짧은 애기 소리(baby talk)가 보통의 아기들보다 오래 지속되는 경향이 있다. 말할 때 또래 아이들 보다 발음이 부정확 하다. 동요를 부를때 운율 인지를 잘 하지 못한다. 소리 내어 읽기에서 읽기 어려운 단어를 다른 단어로 대치하거나, 생략, 발 음 오류 등이 빈번하다. (학년 수준에 맞지 않게 부정확하고 힘들게 읽음) 소리 내어 읽기를 두려워하고 회피한다. 학년 수준에 맞지 않게 유창성이 부족하고 철자법도 부족하다. 읽기속도 느리다. 전체적인 문장 안에서는 뜻을 이해할 수 있는 단어인데, 문맥의 도움을 받 지 못하도록 단어만 따로 떼어놓으면 이해하기 어려워 함. 낯선 단어 해독하기를 특히 어려워함. 영어에서 기능어들(that, is, an, for 등), 국어에서 조사들을 읽기 힘들어 함. * 국어에서 조사의 역할 * I Love She - She Love I, 나는 사랑한다 그녀를 나를 사랑한다 그녀가 19
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 증상 ( 학령기 ) 진단 악필이다. 읽기후과도한피로를호소한다. 내용을이해하기위해여러번다시읽는다. 기대한것보다학업성적이나쁘다. 읽고이해하기가어려워서공부하다쉽게공상에빠지거나졸게되고, 게을러보이거나산만해보이기도한다. ( 조용한 ADHD? ) 외국어배우기가어려우며, 특히고교과정에서처음접하는제2외국어습득이어렵다. 좌절과자존감손상으로게임중독, 청소년비행등에빠지기쉽다. 성인기에도난독증의증상은계속된다. 난독증을확진해주는특별히정해진검사방법은없지만미국등몇몇나라에는그나라언어특성에맞는표준화된검사방법이있다. 진단에중요한것은난독증환자가살면서생애주기에따라겪어온난독증의전반적인모습을파악하는것이다. 하나난독증클리닉에서는? 환자의증상과병력청취 읽기분석기를이용한읽기능력검사 시각, 청각정보처리속도측정 읽기분석기 분류 (Maryanne Wolf & Pat Bowers) 아형1 : 해독에만문제있는경우 음운론적결함으로문자단어를구어단어로바꾸는데어려움 영어권난독증환자의 25% 아형 2 : 이해에만문제있는경우 음운론적결함없이읽을때관여하는뇌여러부위에서정보처리에문제 좌뇌와우뇌의정보교환문제 영어권난독증환자의 20% 아형 3 : 해독과이해둘다문제있는경우 영어권난독증환자의 45% 아형 4 : 아형 1,2,3 어디에도속하지않는경우 영어권난독증환자의 10% 분류의특징 치료 각아형의비율은인종이나언어에따라다르다. 문자와음성의대응성이불규칙적인언어권 ( 영어 ) 해독문제보이는난독증환자의비율이높다 문자와음성의대응이규칙적인언어권 ( 독일어, 스페인어 ) 해독문제있는난독증환자의비율적고, 유창성결함있는환자의비율이높다. 한국어에서는유창성결함 ( 독일어권특징 ) 과시공간적기억 ( 중국어권특징 ) 의문제를보이는난독증환자비율이높은편이다. 신경세포의가소성 (Synaptic Plasticity) 을이용하여정보전달이원활치않은난독증환자의좌뇌 후두-측두영역 과 두정-측두영역 의신경세포들이독서할때정보전달이원활할수있도록만들어, 정상적인좌뇌독서회로를사용하면서정확하고유창하게읽을수있도록만든다. 20
개원가에서 적용 가능한 난독증과 학습장애_박 세 근 신경세포의 가소성(Synaptic Plasticity) 신경세포 가소성(1) 뉴런 사이의 연결인 시냅스는 정보 전달 가능 시냅스: 축색에서 분비된 신경전달물질에 대한 수용체가 수상돌기에 존재. 정보 전달 불가능 시냅스: 수상돌기에 신경 전달 물질에 대한 수용체가 없 어, 축색에서 신경전달물질이 분비되어도 수상돌기에 아무런 반응 없음. 신경세포의 가소성이란? 정보 전달 불가능 시냅스에 강하고 반복적인 자극을 주면, 그 자극받은 수상돌기에 신경전달물질에 대한 수용체가 새롭게 만들어져 정보 전달이 가능한 시냅스로 변화되는 뇌신경세포의 독특하고 창조적인 성질. 신경세포 가소성(2) 피라미드 세포의 수상돌기 FIGURE 8.3 Signaling mechanisms underlying LTP. During glutamate release, the NMDA channel opens only if the postsynaptic cell is sufficiently depolarized. The Ca2+ ions that enter the cell through the channel activate postsynaptic protein kinases such as CaMKll and PKC. LTP These postsynaptic kinases trigger a series of reactions that lead to insertion of new AMPA receptors into the postsynaptic spine and an increase in the spine s sensitivity to glutamate. 신경세포의 가소성의 의미 치료하지 않았을 때 연간 독서량 차이 인간이 어떤 새로운 것을 배울 때, 강하고 반복적인 훈련(학습 과정)을 통해 그 작업을 원활히 수행하는 데 필요한 뇌세포들 사이에 정보 전달이 가능한 새로운 연결(New Neuronal Connection)과 새로운 경로(New Neuronal Pathway)를 만들어서 그 일을 할 줄 알게 된다. 21
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 음운론적 능력이 부족한 아이와 풍부한 아이의 읽기 능력은? 치료 받지 못한 난독증은 평생 지속된다 미국 훈련 도구 1학년 때보다 5학년이 되었을 때 읽기능력의 격차가 더 커진다. 우리나라에서의 치료 코드 해독 훈련 표준화된 치료 도구가 없다. 운율 인지 훈련 : 시나 노래를 통해 각운과 두운 인지 훈련 현재 치료 활동을 하는 곳 단어 분해 훈련 : 단어를 음절들로, 음절을 음소들로 분해 한의원 단어 합성 훈련 : 음소들을 음절로, 음절을 단어로 합성 언어 치료사 안경사 단어 인식 훈련 : 문자단어를 소리와 연결시켜 구어 단어로 만드는 훈련 하나 소아청소년과 난독증 클리닉 1. 시지각 훈련 : 좌뇌 후두-측두 영역 자극 독해 훈련 : 구어단어를 의미와 연결시켜 내용을 이해하는 훈련 2. 청지각 훈련 : 좌뇌 두정-측두 영역 자극 3. 감각운동 통합 훈련 : 읽기에 관여하는 두뇌 여러 부위를 연결시키는 자극 평균 100시간 훈련으로 떨어진 읽기 수준 1년 Catch up <시지각 훈련> 22 4. 시각-청각 타이밍 훈련 : 두뇌 안에서 시각정보와 청각정보를 동시에 처리할 때 두 가지 정보 처리 과정에서 정보 처리 속도에 차이가 없어지도록 한다. <청지각 훈련>
개원가에서 적용 가능한 난독증과 학습장애_박 세 근 <감각 운동 통합 훈련> Case1. 어떤 남자 중학생 평균 이상의 지능과 사고력을 가지고 있는 중학교 1학 년 남학생 초등학교 시절에는 공부하는 데 어려움 없다고 생각할 만큼의 학업 성취도를 보였으나 중학교 진학 후 부모님이 보시기에 전교 1등 하지 않을 까 기대할 정도로 공부를 열심히 했는데도 불구하고 1학년 1학기 중간고사, 기말고사, 2학기 중간고사 세 번의 시험에서 예상치 못한 저조한 성적을 보였다. 읽기 속도가 너무 느려 공부할 때 효율성이 떨어졌고, 시험 볼 때는 제한 시간 내에 시험 문제를 다 읽지 못하 여 문제를 끝까지 다 풀지 못하는 어려움이 있었다. 어떤 남자 중학생 훈련 전 시뮬레이션 검사 결과 초등학교 1 학년 수준의 읽기 속도를 보이는 전형적인 난독증 환자로 진단. 하나 두뇌 학습 클리닉 에서 3개월 동안 200 시간의 두뇌 훈련을 받은 후 13 학년 수준의 읽 기 속도를 갖게 되었다. 훈련 종료 5개월 후 보강 훈련을 위해 다시 내 원하여 시행한 읽기 테스트에서 13학년 이상의 읽기 속도를 보이면서 이해도가 함께 향상되었 다. 모든 면에서 자신감이 생겼다. 훈련 전 읽기 분석기 결과 훈련 3개월 후 읽기분석기 결과 23
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 훈련종료 5 개월후읽기분석기결과 Case 2. 어떤여자중학생 송파구모중학교 3학년여학생 우수한학업성적을간절히원하는데열심히노력해도좋은성적을얻을수없어서내원. 평가결과지능이조금낮으면서이해력이부족. 시지각정보처리속도와청지각정보처리속도가학년수준에비해느림. 시지각과청지각정보처리속도의차이가컸다. 좌우뇌의정보교환이원활하지않다고판단됨. 본원에서 5개월동안 150 시간훈련후읽고이해하는능력의향상을보였음. 훈련전읽기분석기결과 훈련후읽기분석기결과 Case 3. 어떤여자고등학생 훈련전읽기분석기결과 영재들이다니는고등학교재학중인여학생 중학교때까지는전교 1 등이었으나영재학교진학 후공부하는데어려움을겪었고, 특히고등학교 2 학년에처음배우기시작한제 2 외국어인불어수 업을어려워함. 불어에서겪은학습부진이전체적인성적저하로 이어지면서자신감을잃고학교생활에적응하기 힘들어자퇴를고민함. 평가결과읽기속도가느림 본원에서고등학교 2 학년겨울방학 1 개월간매일 4 시간씩집중훈련후읽기속도가현저히빨라짐. 24
개원가에서 적용 가능한 난독증과 학습장애_박 세 근 훈련 후 읽기분석기 결과 Case 4. 어떤 여자 고등학생 중학교 때까지 매번은 아니지만 수 차례 학급 에서 1등을 하였던 상위권 학생이었는데, 고등학교 진학 후 1학년 1학기 성적이 전교 620명 중 150등 정도로 기대 이하의 성적을 보여, 그 원인을 알아보기 위해 본원에 내원하 였다. 검사상 sound protection이 잘 되지 않아 소음에 예민하면서 foreground sound 와 background sound 를 잘 구분하지 못하여 청각 주의 집중이 어려운 상태였으며, 작업기 억 능력이 다소 떨어지는 소견을 보였다. 어떤 여자 고등학생 훈련 전후의 성적표(2012년) 중학생 시기에는 공부량이 비교적 적어 청각 주의 집중력이 부족해도 본인의 노력으로 더 많은 시간 공부하여 성적을 유지할 수 있었다. 고등학교에서는 공부량이 많아져 부족한 주의 집중력을 가지고는 최상위 성적을 유지 하기 어려워 성적이 떨어진 것으로 판단되었 다. 본원에서 여름방학 동안 90시간의 두뇌 훈련 을 받은 후 1학년 2학기 기말 성적이 전교 1 등 수준으로 향상되었다. 난독증 스크리닝 해독(Decoding) 1. 단어 소리내어 읽기 반나절, 내리쬐다, 왁자지껄, 곁들여진, 돈독한, 어영부영 2. 비단어 소리내어 읽기 과력, 마호들, 악료, 근작암 3. 문장 소리내어 읽기 학년별로 난이도가 적합한 문장을 소리내어 읽기 시켰을 때 조사 빼먹거나 발음 틀리 는 단어 있는지, 읽기 어려운 단어를 다른 단어로 바꾸어 읽는지 확인 이해(Comprehension) 제시된 문장을 읽고 내용을 이해하는 능력 평가 - 지문 내용에 대한 문제 풀이 25