사회 김민문정 한국여성민우회대표 인사말 국회의원김상희 남인순 권미혁 더불어민주당 국회의원윤소하 정의당 최경숙 노인장기요양보험법개정공동대책위원회공동집행위원장 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터장 축사 국회의원양승조 보건복지위원장 더불어민주당 발표 요양보호사가바라본노인장기요양

노인장기요양보험 전면개혁을위한대토론회 일시 : 2017년 6월 26일 ( 월 ). 오후 4시. 장소 : 국회의원회관제2소회의실 주최 : 김상희의원, 남인순의원, 권미혁의원 ( 더불어민주당 ), 윤소하의원 ( 정의당 ), 노인장기요양보험법개정공동대책위원회, 요양노동네트워크, 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터

사회 김민문정 한국여성민우회대표 인사말 국회의원김상희 남인순 권미혁 더불어민주당 국회의원윤소하 정의당 최경숙 노인장기요양보험법개정공동대책위원회공동집행위원장 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터장 축사 국회의원양승조 보건복지위원장 더불어민주당 발표 요양보호사가바라본노인장기요양 년평가와개선요구 이건복서울시어르신돌봄종사자종합지원센터좋은돌봄실천단대표 발표 장기요양정책과정부의역할 공공성강화는어떻게가능할까 석재은한림대학교사회복지학부교수 발표 노인장기요양보험법개정현황과과제 윤지영공익인권법재단공감변호사 서면질문지안내 작성후수거 토론 오승은 전국공공운수사회서비스노동조합정책기획차장 토론 고봉은 장기요양서비스이용자보호자 토론 송영숙 사회적협동조합강북나눔돌봄센터상무이사 토론 임준 가천대학교예방의학과교수 토론 김혜선 보건복지부요양보험제도과과장

인사말 국회의원김상희 안녕하세요 경기부천소사댁국회의원김상희입니다 노인장기요양보험출범 주년 자식이못하는효도를국가가대신하겠다 며노인장기요양보험을출범시킨지벌써 년이되었습니다 덕분에요양시설은양적으로대폭확대하여전국적으로무려 만 천여개소나운영되고있습니다 그런데그실체가어떻습니까 그중 만 천여개소 즉 가개인이운영하고있는시설입니다 어르신들을모시겠다는복지적관점에서출범한노인장기요양보험이개인사업으로전락해버린것입니다 다른사회서비스도비슷하지만 노인장기요양서비스의경우그재정은전국민이내는보험료로충당됩니다 그런데서비스공급기관은대부분민간에맡겨져있는실정입니다 영세한민간시설이난립하다보니요양보호사에대한처우는나날이열악해지고그에비례하여서비스의질도떨어지고있습니다 이러한문제를해소하기위하여문재인대통령은후보시절 사회서비스공단이라는공약을제시하였습니다 사회서비스공단을통해요양서비스의공공성을확립하겠다는취지입니다 물론이미민간에다수맡겨진요양시설을일거에공공으로전환할수는없을것입니다 그러나사회서비스공단이라는인프라를전국적으로깔아현재 도안되는국 1

공립시설을확대하고 요양보호사의지위를안정시킴으로서보다질좋은서비스를확보 할수있을것으로기대합니다 오늘토론회의주제는 나이듦이불안하지않은돌봄 입니다 고령화시대에맞춰어르신들이행복한사회를구축하기위하여정책과제도를바로세우자는취지라고생각합니다 이를위해서는무엇보다어르신들을돌보는요양보호사들의안정적지위와처우개선이필수적이라생각합니다 주년을기점으로노인장기요양보험이새로태어나기를기대합니다 함께해주시는모든분들의소중한의견을모아노인장기요양보험의전면개혁을위해저도힘쓰겠습니다 발제를맡아주신 좋은돌봄실천단 이건복대표님 한림대학교석재은교수님 공익인권법재단공감 윤지영변호사님감사합니다 함꼐주최해주신권미혁의원님 윤소하의원님 그리고 노인장기요양보험법개정공대위 요양네트워크 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터 관계자여러분모두감사드립니다 무엇보다이자리에함께해주신요양보호사당사자여러분너무너무고맙습니다 저도국회에서여러분들을지원할수있는방안열심히고민하고실천하겠습니다 감사합니다 국회의원김상희 2

인사말 국회의원남인순반갑습니다 국회여성가족위원장과보건복지위원으로활동하고있는더불어민주당서울송파병국회의원남인순입니다 노인장기요양보험법제정 주년 을맞이하여 나이듦이불안하지않은돌봄 이라는슬로건을가지고 노인장기요양보험전면개혁을위한대토론회 를준비해주신노인장기요양보험법개정공동대책위원회와요양노동네트워크 서울시어르신돌봄종사자지원센터에감사드립니다 또한함께준비해주신김상희 권미혁 윤소하의원님께도감사드립니다 노인장기요양보험 을생각하면많은기억이떠오릅니다 제가 대국회에등원한후가장먼저한토론회가노인장기요양법개정공동대책위원회와함께개최한노인장기요양법전면개정관련토론회였습니다 그리고공대위와함께법안을만들어서 년 월 일 노인장기요양보험법개정안을 대표발의를했었고 그법안이 대국회마지막본회의였던 월 일국회본회의를통과했습니다 처음토론회를개최하고 함께작업해서법안을내고 법안이통과하기까지 년의시 간이지난것입니다 그만큼 노인장기요양보험법 을개정하는과정이참다사다난했 었는데요 그럼에도불구하고많은분들이노력해주신결과 장기요양기관이지급받은 3

급여비용중일정비율을장기요양요원에대한직접인건비지출하도록처우개선이될예정이며 장기요양지원센터를설치할수있도록하는근거조항을만들어서지자체에서장기요양요원센터를만들어서장기요양요원의권리침해에관한상담및지원 교육지원 건강관리를위한사업등이진행될예정입니다 또한 국가및지방지차단체의의무로장기요양요원의처우를개선하기위한노력을신설했고 장기요양기본계획수립시장기요양요원의처우에관한사항을실시하며 복지부장관이 년마다장기요양사업의실태를파악하기위해실태조사를실시하도록하면서 수급자의규모 급여의수준및만족도 장기요양요원의근로조건및처우에관한사항을조사하게했습니다 노인장기요양보험공공성강화를위해서공대위를비롯한많은분들이노력을해주셔서 노인장기요양보험법 이개정되었으나아직도갈길이먼것이현실입니다 아직도장기요양기관은시장중심으로구성되어있습니다 요양시설중공공에서운영하는시설은전체의 에불과합니다 아직도요양보호사의처우는그리나아지지않고있습니다 그래서오늘노인장기요양보험제도전면개혁을논의하기위한이자리가매우소중한것같습니다 사회를맡아주신김민문정대표님 발제를맡아주신이건복요양보호사대표님 석재 은교수님 윤지영변호사님감사드립니다 토론을맡아주신김혜선과장님 송영숙이사 님 고봉은보호자님 오승은차장님 임준교수님진심으로감사드립니다 오는 월 일이요양보호사의날인데요 요양보호사의날을맞이하여준비된이토론회에서다양한논의가이루어졌으면합니다 노인장기요양보험법이제정된지 년이되었습니다 이제는제도가제대로자리잡혀야할시점입니다 느리지만조금씩바뀌고있습니다 앞으로도저는국회에서노인장기요양보험제도의공공성강화와요양보호사여러분의안정적인처우를위해최선을다해서끝까지노력하겠습니다 감사합니다 국회의원남인순 4

인사말 국회의원권미혁 안녕하십니까 국회보건복지위원회 여성가족위원회권미혁위원입니다 바쁘신가운데오늘 노인장기요양보험전면개혁을위한대토론회 에참석해주신참석자여러분께감사의말씀을드립니다 더불어좌장을맡아주신김민문정대표님을비롯하여발제를해주시는이건복대표님과석재은교수님 윤지영변호사님과토론자여러분께도감사의말씀을드립니다 올해로노인장기요양보험제도가도입된지 년이되었습니다 그동안가정내여성에게맡겨졌던돌봄을국가가책임진다는측면에서노인장기요양보험제도도입은큰의미를가지지만 제도가민간을중심으로운영됨으로써기관간과다한경쟁과낮은서비스의질 종사자의열악한처우등은매우심각한실정입니다 문재인대통령은후보당시사회복지시설을직접운영하고종사자를직접고용함으로써괜찮은일자리를만들고사회서비스의질을높이기위해사회서비스공단설립을주요공약으로제시하였습니다 이를통해장기요양보험제도의공공성을확보하고종사자들의처우를개선함으로써서비스의질이향상될수있을것입니다 지난 월 일요양보호사분들과집담회를통해장기요양보험제도에대한요양보호사 5

당사자들의의견을직접들을수있었습니다 장시간고강도노동을하지만휴게시간이보장되지않고있으며 월평균임금이 만원수준 시설요양보호사기준 에불과하며 요양보호사를무시하는등일하는과정에서발생하는여러어려움과민간중심으로운영되면서발생하는다양한문제점을들을수있었습니다 이번토론회에서는지난집담회에서이야기된현실을제도적으로풀수있는방안을논의하는자리입니다 오늘논의된내용을정책에반영하여노인장기요양보험제도가한단계도약할수있도록하겠습니다 나이드는것이불안하지않는대한민국을만들기위해최선을다하겠습니다 감사합 니다 국회의원권미혁 6

인사말 안녕하십니까 정의당국회의원윤소하입니다 국회의원윤소하 노인장기요양보험법이제정된지 년이되었습니다 년이면강산도변하는세월입니다 그동안대한민국은고령화사회로접어들었고 복지에대한요구와기대도높아졌습니다 새정부역시일자리창출과양극화해소를주요국정과제로삼아여러정책들을추진해나가고있습니다 그런의미에서오늘의토론회는상당히중요하며의미또한크다고할수있습니다 먼저노인장기요양보험제도로인해고령이나노인성질병등으로불편함을느끼는어르신들의삶의질개선을위해높이기위해조금은보탬이되었으리라생각합니다 하지만그만큼노인장기요양보험제도는개선해야할과제도산적합니다 그리고그중심엔요양보호사가있었습니다 그런데지금요양보호사의삶의질은어떻습니까 단적으로노인장기요양보험제도시행후 년간최저임금이 인상되는동안 장기 요양수가는평균 인상되었습니다 요양보호사들은만성적인근골격계질환을겪고 있으며 이용자의상황에따라언제든해고될수있는불안에놓여져있습니다 얼마전 토론회에서저는요양보호사의현실은 잔혹한동화 같다고이야기했습니다 중년여성의꿈의일자리로시작하였지만돌봄에대한사회적저평가와높은노동강도 그 에비해최저임금수준의저임금 인권침해의불안에놓여있는잔혹한현실때문입니다 7

사회서비스는사람과사람이만나는서비스입니다 이는서비스제공자의상황이곧바로이용자에게전달되는특수성을갖습니다 서비스제공자가느끼는고용에대한불안 낮은처우로인한고단함은결국이용자에게그대로이어질수밖에없습니다 결국서비스의질을높이는핵심은노동하는종사자의처우를바꾸는방법일것입니다 이런측면에서사회서비스공단설립은종사자의처우뿐아니라장기요양보험제도의공공성강화측면에서도큰역할을할것으로생각됩니다 다만 사회서비스공단이제대로기능하기위해서는설계에서부터당사자의참여가보장되어야합니다 현장의목소리가정책에반영되고그로인한시너지가발생할때비로소노인장기요양보험제도가선진적으로발전하리라기대합니다 덧붙여 우리나라 세이상노인인구중장기요양서비스인정자수는 에불과합니다 전체노인의 가신체적및인지적기능의제한으로돌봄서비스가필요한것으로추정된다는연구결과에비하면절반에도못미치고있습니다 고령화사회를살아가는지금이부분에대한개선도필요합니다 이밖에도지난 년의시간동안우리는노인장기요양보험제도에대해여러한계를몸 으로겪어왔습니다 오늘토론회를시작으로향후 년의발전을위해당사자의한명으 로서적극적인목소리를내시기를기대합니다 마지막으로오늘토론회를함께주최하게된더불어민주당의김상희의원님과남인순의원님 권미혁의원님그리고노인장기요양보험법개정공대위 요양네트워크 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터및발제자 토론자 참석자여러분께감사의인사를드립니다 연일무더워지는날건강조심하시기바랍니다 감사합니다 국회의원윤소하 8

인사말 안녕하세요 노인장기요양법개정공대위 공동집행위원장최경숙 노인장기요양보험법개정공동대책위원회를대표하여 노인장기요양보험법제정 년을맞아 나이듦이두렵지않은사회 를주제로 노인장기요양보험제도전면개혁을위한대토론회 를개최하게되어매우뜻깊게생각합니다 특히오늘토론회를공동주최해주신국회의원김상희의원님 남인순의원님 권미혁의원님 윤소하의원님께도깊은감사를드립니다 바쁘신와중에도토론회발제를해주신이건복좋은돌봄실천단대표님과석재은교수님 윤지영변호사님과토론자분들께도감사를드립니다 공대위는 나이듦이두렵지않은사회 를함께만들어가고자노력해왔습니다 이를위 해노인요양제도의공공성을확보하고돌봄노동의가치의사회적재평가와돌봄노동자 의노동인권을보장하기위한활동을지난 년부터지속적으로해왔습니다 우리는나이가들어도우리가태어나고함께살아온가족과이웃들속에서인간으로서의존엄있는삶을살아가길원합니다 노인장기요양제도는돌봄을가족돌봄에서돌봄의사회화 국가와사회가책임지는보편적사회보장으로자리매김하기위해만들어진중요한제도입니다 우리나라는 년노인인구비율이 를넘어서고령사회로진입하고있으며 맞벌이가구와 인가구의급증등가족구성도급변하고있습니다 이러한사회의변화속에서노인장기요양제도는더욱중요성이부각되고있다고할수있습니다 9

노인장기요양제도는올해로 년차입니다 전면적인평가와개혁이필요한시기입니다 년도노인인구 만여명중 만여명 노인인구대비약 가장기요양인정을받았습니다 노인요양보험의적용대상은조금씩확대되고있지만아직사회보험제도로기능하기에는포괄하는대상이턱없이협소합니다 적어도 국가평균인 이상은되어야할것입니다 새정부는치매국가책임제를공약이행으로치매적용대상및서비스의확대를추진할것으로보입니다 치매뿐만아니라노인요양 나아가돌봄에대한국가책임제가되어야할것입니다 제도는사람을위해만들어져서운영되는것이라할것입니다 정부는제도의관리운영자로서효율성측면만이아니라 노인요양제도를이용하는노인을비롯하여이용자와가족의입장과돌봄노동을제공하는돌봄노동자의입장에서제도를면밀히평가하여야할것입니다 노인장기요양제도가사회보장제도로서얼마나공공성을확보하고공정하고민주적으로운영되고있는지 제도속에놓여있는사람들의인권과삶의질이어떠한지를잘살펴봐야할것입니다 노인장기요양보험제도은보편적사회보험제도로서도입되어확대되어가는과정으로서그자체로서성과적인평가가있습니다 하지만한편으로제도가민간시장에전적으로맡겨져운영되면서가져온결과는매우냉혹합니다 공공요양기관은 그중에서재가요양기관의공공비율은 입니다 이수치는무엇을의미하는것일까요 노인장기요양보험제도는재원의 는국가에서 나머지 는국민들이내는장기요양보험료 즉공적자금으로운영되는사회보험제도입니다 그러나전적으로민간시장에맡겨졌고 민간시장화의결과는시설의과잉공급과하향식출혈경쟁 그리고이로인한피해가고스란히요양서비스를이용하는어르신과일하는노동자에게돌아가는구조를고착시켰습니다 언론에서요양시설에서의노인학대들이종종보도되고있습니다 한편으로는요양보호사이열악한노동조건으로돌봄현장을떠나고있다는소식들이동시에있습니다 만명요양보호사중 만여명에이르는재가방문요양보호사들은한달평균 만원의단시간비정규직의가장나쁜일자리에처해있습니다 시설의경우장시간높은노동강도에놓여있으며 시설및재가요양보호사들은근골격계질환 성희롱폭언폭언 비인격적인대우등작업환경에서일상적으로건강과안전의위험에처해있습니다 한마디로전적으로요양보호사등돌봄노동자의희생위에유지되는제도라할수있습니다 이러한돌봄노동의위기는제도의위기로될거라는것은더이상언급이필요없을것입니다 10

그동안공대위는남인순의원님과함께 시민노동사회단체및요양보호사당사자들의노력을기반으로노인장기요양보험법일부개정을추진하였습니다 년남인순의원님께서대표발의한 국가와지자체장의책무 장기요양실태조사 요양보호사인건비비율의무화 장기요양요원지원센터설치등 과장기요양기관회계투명성법안등대안법안이 년 월 일국회를통과하였습니다 년 월 일에남인순의원님께서 장기요양기관의설립요건을지정제에서허가제로변경 표준장기이용계획서개선 장기요양기관장의의무등 추가법안을발의하였습니다 앞으로도법개정에있어서많은과제들이있습니다 작년통과된법률의시행과정에서고시등이법률의취지를잘살리지못하거나실효성을담보하지못한문제들이있습니다 또한공공요양기관확충등공공성확보와노동권보호를위한보다진전된노인장기요양보험법개정이추가로필요한상황입니다 무엇보다도노인장기요양보험제도의전면개혁의출발은그동안정부의민간시장화전략에서공공성강화전략으로전환이되어야할것이라고생각합니다 노인장기요양제도에서공공요양기관확충과사회서비스공단에서의직접고용직접운영은요양서비스의질향상과노동조건을개선하는중요한전환점이될거라생각됩니다 또한서비스의질향상과안정적인일자리보장을위해서는생계형재가방문요양보호사의월급제를토대로한수가개편및제도개선이시급합니다 어르신도돌봄노동자도시민으로서권리 어르신들은좋은돌봄을받을권리가있으며돌봄노동자들은인간적인노동환경에서일할권리가있습니다 노인장기요양제도 년을맞이하여 오늘토론회가좋은돌봄좋은일자리를위한전면 적인개혁으로한걸음나갈수있기를기대합니다 년 월 일 노인장기요양법전면개정공동대책위원회공동집행위원장 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터장최경숙 11

축사 국회보건복지위원장양승조 여러분안녕하십니까. 국회보건복지위원장양승조의원입니다. 먼저노인장기요양보험제도전면개혁대토론회개최를진심으로축하드립 니다. 행사를준비해주신존경하는김상희의원님과남인순의원님, 권미혁의원 님과윤소하의원님께진심으로감사의말씀을전합니다. 더불어노인장기요양보험법개정공대위, 요양노동네트워크, 서울시어르신 돌봄종사자종합지원센터관계자여러분께도진심으로감사와존경의말씀 을전합니다. 지난 5 월을기준으로노인인구가 717 만을넘었습니다. 2000년, 65세이상노인인구가총인구대비 7% 로고령화사회에진입했던우리나라가불과 17년만에노인인구비중이 14% 를넘는고령사회로진입했으며, 9년안에는노인인구비율 21% 이상인초고령사회로의진입을목전에두고있습니다. 심화되는고령화현상에충분히대비하기위해도입된노인장기요양보험제도가등장한지어느덧 10년이지났고, 노인장기요양보험제도는그동안 12

고령이나노인성질병으로어려움을겪는어르신들에게가사활동, 신체활동 지원등으로노후생활의안정과경제적부담을줄여주는훌륭한역할을담 당해오면서국민들의많은지지를받고있습니다. 실제로지난해 12 월국민건강보험공단의노인장기요양보험제도만족도 조사결과에따르면, 90.4% 가만족한다고응답했으며이미우리나라의대표 적인효보험으로잘정착되었다고평가할수있겠습니다. 그러나저비용 저서비스수준에그치고있다는지적과더불어노인들의 인권이무시되고적절한의료서비스를받지못하고있다는의견들이지속적 으로들어오고있습니다. 또한돌봄노동자들의처우문제역시심각한데, 우리나라의요양보호사자격증소지자 130만명중현업에종사하는요양보호사는 30~34만명뿐이고나머지는어려움으로근무환경과처우문제로돌봄현장에종사하지않는다고합니다. 마침오늘좋은토론회가개최되었고노인장기요양보험의발전방향과돌봄종사자들의처우개선을위한다양한의견들이제시되길기대합니다. 나오는의견들은잘모아국회보건복지위원회에서충분히논의될수있도록최선의노력을다하겠습니다. 마지막으로오늘참석해주신모든내외귀빈여러분들께깊이감사드리며, 여러분들의건강과행복을기원합니다. 감사합니다. 국회의원양승조 13

주제발표문 14

발표 <1> 요양보호사가바라본노인장기요양보험 10 년평가와개선요구 이건복 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터좋은돌봄실천단대표 r 들어가며 노인장기요양보험이시작된지 10주년이되었습니다. 장기요양현장에서어르신의인권과요양보호사의노동조건이갈수록열악해지고있는현실에서지나간 10 년을돌아보고앞으로의장기요양제도 10년을설계하는국회대토론회에우리들의얘기를전달하고자현장요양보호사들과함께여러차례토론한내용을모아발제문을만들었습니다. 노인장기요양보험은시장화된과도한경쟁구조속에서요양보호사의희생으로근근히버텨왔다고해도과언이아닙니다. 오늘대토론회가지난 10년의문제를직면하고앞으로의 10년을준비하는과정으로서요양보호사근로조건이향상되고좋은돌봄과좋은일자리가만들어지는자리가될수있기를오늘의급여까지포기하고참여하신요양보호사님들과함께기대합니다. r 장기요양보험제도 10 년, 현장을떠나는요양보호사들 1. 불안정한일자리와낮은임금 l 불안정한일자리현재근무하는요양보호사 30만명이며그중에 27만명이재가요양보호사입니다. 방문요양보호사는단시간이며기간제비정규직입니다. 시설요양보호사는장시간근무와낮은임금의기간제비정규직입니다. 기관운영자와는철저한갑. 을관계여서 1 년이후에근로계약은기관운영자와의관계로결정됩니다. 방문요양보호사의근무조건은이용자상황에따라실업이발생하는구조이기때문에기관에서 8시간근무가보장되지않으면근로의안정성을가져올수없습니다. 15

이용자의시설입소, 이주, 사망, 일방적요양보호사교체요구등으로언제라도일자리가중단되는것이방문요양의특성입니다. 방문요양은일자리가없어지면다음이용자가생길때까지기약없이대기합니다. 그래서생계를위해여러기관에등록해서일을할수밖에없는상황입니다. 어느한기관직원으로집중되지못하는요양보호사는월례회의 교육참여가어렵고사회보험과퇴직금보장이안되고요양서비스질향상도어렵습니다. 본인들스스로를 철새요양보호사 라고표현하며일자리확보때문에항상불안해하고힘겨워합니다. 일부연구보고서에는 물론대부분의요양보호사가 50-60대여성이기때문에이들의특성상시간제근무를선호하는것도시간제근로가많은한이유 ( 송인주 (2015)) 라며방문요양보호사들이유연노동을선호한다고오해하지만, 이는사실과다릅니다. 대다수의요양보호사는하루 8시간근무를원하지만, 노인장기요양보험제도자체가단시간시급제노동을하도록설계되어있기때문에짧은시간밖에일하지못하는것입니다. 방문요양보호사는생계형임금을원하는 노동자 임을알아주시기바랍니다. l 낮은임금돌봄노동은중장년여성들의노동력을착취하는대표적인나쁜일자리입니다. 2015년기준으로시설요양보호사는평균 115만원 ( 월근무시간 188시간 ), 재가요양보호사는평균 65만원 ( 월근무시간 88시간 ) 을받습니다. 시설요양보호사는긴시간일하면서도낮은임금을받고, 재가요양보호사는생계형월급을보장받기어려운시간제로일하며낮은임금을받는것입니다. 2008년과현재 2017년의임금변화도없습니다. 방문요양보호사는작년까지는 4시간씩 20회를근무했으나, 올해부터는 3시간씩 22회 ~27회근무를하게되었습니다. 근무일수가늘어나고하루당근무시간이줄어들면서동일한시간의노동강도는높아졌고, 주말에도일을하며, 근무일수가늘어서그에따른교통비와점심값등경비가더들어갑니다. 결과적으로재가요양보호사는작년에비해서더많은일수로근무를하면서더낮은임금을받게되었는데, 그누구도설명해주지않습니다. 2. 열악한노동환경 l 경력인정 10년차방문요양보호사와오늘부터일한요양보호사의시급이동일합니다. 요양보호사에대한전문성이나숙련노동에대한인정이없는데다가일자체가힘이들어서요양보호사들은돌봄영역에서떠나고있습니다. 16

< 장기요양기관돌봄종사자직종별퇴사현황 > 출처 : 장기요양위원회실무회의자료 (2017.06.02) 더구나올해 10월부터보건복지부가시행하는요양보호사근속장려금지급도 한기관에서월 60시간 36개월근무한 요양보호사에게지급되는것이라서요양보호사의상시적인실업등불안정고용을고려할때, 이러한정책은실효성이떨어지는것이사실입니다. 근속장려금은요양보호사가실제일한시간과개월수로지급되어야합니다. l 높은노동강도시설요양보호사는 8시간교대제근무라고해도실제는하루 10시간이상근무하며 2교대제근무는 14시간이상근무합니다. 교대할때인수인계시간과야간에휴게시간은근무시간에서제외되는데이유는어르신이밤에주무시는시간에요양보호사도함께자는것으로설정한것입니다. 야간에요양보호사가필요하지않다면야간근무가없어야합니다. 시설에서 24시간돌봄이필요한것은누구나아는상식입니다. 어르신들은밤낮없이언제라도돌봄의손길이필요한분들입니다. 야간에대기시간과교대인수인계일하는시간에포함되어임금이지급되어야합니다. 요양시설근무자어르신 2.5대요양보호사 1의현재지침도허수입니다. 총이용자수총근무자로나눈것인데실제야간에는 20명의이용자를요양보호사 1명이근무하기도합니다. 이것은어르신과요양보호사의안전도인권도고려되지않은무리한기준입니다. l 산재적용방문요양보호사의특징은어르신댁으로방문해서일대일서비스를진행합니다. 혼자서 60kg~80kg이상몸무게의이용자를온몸으로받아내면서일을합니다. 산업안전법에는혼자서무게를감당할때 10kg 이상이면나누어서들어야한다고하지 17

만요양보호사는움직이지못하는어르신을돌보면서그과정에필연적으로어깨와허리등각종관절에무리가갈수밖에없는일자리입니다. 그런데도 50대여성은이미관절이약해져있다면서요양보호사일과인과관계가없다고합니다. 일을할수없을만큼아프면요양현장을떠나게되는마치기계소모품으로전락한요양보호사는이제도가답답하고화가납니다. 현장에는숙련된요양보호사가남아나지않게됩니다. l 성희롱 성폭력방문요양보호사는이용자의집으로들어가서일을합니다. 낮에는대부분가족이없어서이용자와요양보호사둘만있거나가족과함께있다고해도서비스시간에는이용자와단둘이있게됩니다. 성희롱을하는이용자는요양보호사를내집에들어온 여자, 내가일을시키는사람으로생각합니다. 성희롱이발생되었을때보호자에게얘기하면내집에서그런일이일어났다고언급되는것을불쾌해하고요양기관을아예바꾸거나요양보호사교체를요구합니다. 기관에얘기하면요령있게잘피해가면서일하라고합니다. 한시설에서는성희롱을당한요양보호사에게남자어르신앞에서어떻게했기에점잖으신분이그렇게했느냐며요양보호사의서비스자세를거론한사례가있었습니다. 요양기관들은성희롱발생문제에대한정보나대처방법에대한설명없이다른요양보호사를배치합니다. 요양보호사는시간에쫒기면서일에집중하는데갑자기일어나는상황에대처할경황이없으며성희롱발생장면에대해증거를남기기는것도어렵습니다. 당황하고정신이없어서퇴근후에생각을하면수치심과대처못한자신에대한원망과내일또얼굴을봐야하는두려움과어디에도도움을받을수없는마음이상처로쌓여정신과치료를받기도합니다. 보호자인아들의성폭력사례도있었는데, 성희롱 성폭력에대한현실적인대안이없어무방비인상태라고할수있습니다. l 감정노동요양보호사는최저임금의시급조차받지못하고퇴직금을못받는꼼수에도, 문자하나로해고되면서도말할곳이없습니다. 치매 ( 인지증 ) 어르신의폭언, 폭행, 반복되는도둑누명등은증상이라고이해하면서도속이상하는것은어쩔수가없습니다. 요양보호사를존중해주지않는일부어르신과보호자의막말도자존감을떨어뜨리고, 대ㆍ소변받아내고남의집안일하는사람들 의사회적인식도요양보호사를지치게합니다. l 퇴직금사각지대 방문요양보호사는한기관에서일자리가보장되지않아여러기관에걸쳐서일하 고있습니다. 앞에서발표한것처럼각기관에서일하는총량은많지만한기관에 18

서요양보호사의근무연수 1년을채우기가어렵습니다. 이렇게 3-4년을일하면서한기관에서근무하지않았다는이유로퇴직금이지급되지않습니다. 공동생활시설과방문요양기관을한건물에운영하면서 1년이되기전에근무처를바꾸는편법으로퇴직금을못받는곳도있습니다. 3. 장기요양보험제도의문제점 l 영세한장기요양기관의난립.. 요양보호사의부담가중장기요양기관의난립으로인한과당경쟁은요양서비스이용자와요양보호사를대상화시켰습니다. 기관은요양서비스계획표를만들어이용자와요양보호사모두에게서비스계획에대해고지해야합니다. 장기요양기관은요양서비스를관리해야하며월례회의를통해교육과정보를제공해야합니다. 그러나현장에서는교육과월례회의가잘지켜지지않으며기관장이개별적으로회의와교육참여에대한서명을받습니다. 근로계약서를 1부만작성해서기관이보관하고급여명세서는달라고하는요양보호사에게만마지못해카톡으로보내줍니다. 어쩌다자신의권리를찾는요양보호사에게는특별수당을주면서다른요양보호사와급여차이를만들고비밀로합니다. 처우개선비를요양보호사에게지급하고기관장통장으로다시송금하는곳도있습니다. 불법이라고안내를해도지금까지해온관행과친분관계 ( 특별수당을받거나대우를좀더잘받는다고느끼거나 ) 가불편해지는것이어려워그냥근무하는요양보호사도계십니다. 국민모두를대상으로하는어르신돌봄서비스가제공체계가잘관리되고있다고보기어려우며, 이러한주먹구구식운영관행은개별요양보호사들의노동강도를높이고, 현장의어려움을개인이모두감당하게합니다. l 공공인프라와공공장기요양기관의절대적부족노인장기요양보험은국민세금과보험료를가지고운영되는공적인제도입니다. 그러나실제로노인장기요양보험이라는공적재원에의해서제공되는돌봄서비스는대부분민간시장을거쳐서제공되며, 공공성을담보하는공공인프라가절대적으로부족한상황입니다. 현재전체장기요양기관중개인이직접관리운영하는재가요양기관은전체의 80.94%, 요양시설은 69.2% 로공공의역할이현저하게낮다고볼수있습니다. 실제로지자체에서직접운영하는장기요양기관은전무하고서울시의경우만보아도, 재가영역에서공공요양기관은없는실정입니다. l 17 년복지부고시인건비비율의허점 올해보건복지부는 7 월부터방문요양보호사직간접인건비비율 84.3%, 시설요양보 19

호사 57% 를고시했습니다. 즉, 수가에서간접인건비까지포함하여인건비를 84.3% 이상방문요양보호사임금으로지급해야한다는지침입니다. 이러한지침은이번토론회를공동주최한 노인장기요양보험법개정공대위 의활동으로바뀐 2016년 5월 29일 노인장기요양보험법개정안 의인건비가이드라인조항에따른변화였으며, 이에현장의요양보호사들은이제제대로된임금을받을수있겠다는기대에부풀어있었습니다. 그러나이번보건복지부의인건비비율 84.3% 는허울좋은반쪽자리지침이분명합니다. <[17.05.26 복지부최종고시 ] 인건비비율 84.3% 계산방법 > 출처 : 보건복지부홈페이지 보건복지부의고시처럼인건비지출비율 84.3% 을위의표처럼전체장기요양기관수가수입대비 1 년간제공된직접간접인건비비율로확인하게되면, 서비스제공시간당인건비지출비율은지켜지는지확인할수없다. 또한단시간서비스제공수가가높게책정된현재수가체계에도맞지않는다. 첫번째로는방문요양보호사인건비비율 84.3% 는간접인건비까지포함된비율로간접인건비 ( 퇴직적립금등 ) 를제외한방문요양보호사직접인건비비율은사실상 67.3% 에불과합니다. 현재요양보호사의현저한저임금을고려할때, 요양보호사직접인건비비율은높아져야합니다. 두번째로는보건복지부가방문요양인건비비율 84.3% 을확인하는계산법에문제가있습니다. 보건복지부는장기요양기관의 1년총수가수입대비 1년총요양보호사인건비의비율이 84.3% 가된다고고시하였습니다. 이것은기존제도가방문요양시간에따라시간당수가를차등해서설계한것과맞지않으며, 이렇게되면현장요양보호사들이시간당수가대비인건비비율에맞게임금을받았는지확인할수없습니다. 20

보건복지부가 10년이지나비록늦었지만, 요양보호사인건비가이드라인 ( 인건비비율 ) 을발표한것은크게긍정적입니다. 그러나보건복지부는요양보호사적정임금보장이라는 임금가이드라인 의취지에맞게인건비비율은 직접인건비 비율로시정해야합니다. l 전면적수가개편필요인건비비율 84.3% 시간당수가를 3.5시간과 4시간적용할경우요양1등급어르신에게는 4시간서비스와최대 4회에한해추가서비스할수있습니다. 그런데이는 60분당시급으로계속했을때최저임금법상 2017년최저임금에미치지못합니다. 즉, 현재수가체계로는 3.5시간과 4시간의방문요양서비스를제공했을때, 수가만으로는근로기준법을준수해서임금을지급할수가없습니다. 보건복지부는직접인건비비율을지침으로발표하고, 근로기준법준수가가능하도록현재의수가체계를전면개편해야합니다. < 시간당수가대비 84.3% 이상인건비비율반영한시급 > 분류 수가 금액 간접인건비 17.3% 직접인건비 67% 60 분당 급여 ( 시급 ) 비고 120 분이상 (2 시간 ) 30,690 5,309 20,562 10,281 150 분이상 (2.5 시간 ) 34,880 6,034 23,370 9,348 180 분이상 (3 시간 ) 38,560 6,671 25,835 8,612 210분이상 (3.5시간) 41,950 7,257 28,107 8,030 최저임금법상 최저임금 240분이상 (4시간) 45,090 7,801 30,210 7,553 이하 출처 : 어르신돌봄종사자종합지원센터재가공자료 2017 년최저임금 6,470 원기준주휴수당 / 처우개선비포함하여시간당 8,370 원 ( 약 8,369.39 원 ) 이상지급해야근로기준법준수임. 4. 계속되는일방적인제도변화 l 4시간에서 3시간방문요양서비스축소 2016년국민건강보험공단자료에의하면방문요양보호사월평균 57만원이며평균근로시간은월 76시간입니다. 그나마올해노동조건이더열악해졌습니다. 2017년 3월부터 3-4등급어르신의경우방문서비스시간이 4시간에서 3시간으로변경되었습니다. 4등급의예를들면 1일 4시간서비스에월 80시간 20회근무를할 21

수있었는데 3시간근무 27회로서비스횟수를만들어놓았습니다. 그러나실제현장에서는 27회를모두근무하지못해요양보호사의급여가결국약 20% 삭감되는결과가되었습니다. 4시간에하던일을 3시간에소화를해야하는데노동강도는높아지고한편으로 3시간근무로는현장에서어르신들서비스욕구를채울수가없습니다. < 요양보호사인터뷰 > [ 사례1-강북구김00요양보호사 ] 어르신병원모시고가서진료받고, 약국에서약타고시장가서물건사고무거운물건과어르신부측하고돌아오면땀났다고목욕하자고하고음식만들어서식사드리고약챙겨드리고세탁까지하고나오면빨리해도 5시간이걸립니다. 오후일정시간에맞춰가야한다고설명을해도어르신은화를내요. 제가시간을줄인게아닌데이해를못하세요. 이렇게 3시간에딱끝내고나올수있는상황이못되는데왜시간을줄였는지모르겠네요. 우리만힘들어요.. 내엄마라생각하면서일을하긴하는데화가막나요. [ 사례2-은평구이00요양보호사 ] 제가가는어르신은편마비에치아가없고소화가안되서식사를한시간도넘게하세요. 우울증이있어서말벗을해드려야하고식사준비와청소와양치몸씻기를하면 4시간에쉬지않고해야했는데요. 지금은 3시간이니까.. 오늘은어떤서비스를빼야되지? 매일생각하면서일하는데정서지원을못할때가많아요. 어르신들은우리와하루종일얘기하고싶다고많이하시는데.. 죄송할때가많지요.. [ 사례3-광진구남00요양보호사 ] 인지증 ( 치매 ) 홀몸어르신들은저녁에식사와약을드셔야되는데 3시간근무를하면점심한끼와약을드려요. 퇴근하고집에오면불안해서 8시쯤에항상전화해요. 어르신저녁은드셨어요? 약은요.. 먼저는전화를안받으셔서어르신댁으로달려갔어요. 문이다열려있고어르신은안계시고.. 경찰에연락하고밤새찾아다녔어요. 다행히새벽에발견되서집으로모시기는했지만많이힘들었어요. 전에 4시간근무할때는시간이빠듯해도두끼는챙겨드렸는데... 출처 : 2017년 6월국회토론회준비를위한요양보호사워크숍 요양보호사도어르신들도서비스시간이왜줄었는지알지못합니다. 서비스이용시간은요양보호사와이용자모두에게중요합니다. 서비스시간선택을원천적으로막아버리는것은장기요양제도의폭력입니다. 시간이줄어서급여도줄었지만어르신들을외면하지못하는요양보호사는강제적자원봉사를하게됩니다. 제도가바뀌어서어려움이생기면제도에서풀어야하는것이상식입니다. 오늘국회토론회에서보건복지부에서나오시면왜서비스시간을줄였는지알려달라는이용자와요양보호사의부탁을받았습니다. 보건복지부가답변을해주시면전달하겠습니다. 22

r 돌봄정책과노인장기요양보험제도의전면개혁을바란다. l 치매국가책임제.. 치매책임지는국가의손길도함께논의되어야합니다. 치매국가책임제는새정부의대통령공약이고서울요양원을방문하신대통령님은치매지원센터는 47개에서 252개로늘리고치매안심병원은 79개를만든다는발표를봤습니다. 어르신돌봄에대한사회적관심과논의가되고있는것은아주반가운일이었습니다. 그런데치매국가책임제에서빠진이야기는치매어르신을돌보는 요양보호사 입니다. 현재치매이용자를돌보려면치매5등급특별교육을받아야하는데인지교육중심이며, 기관추천요양보호사만교육을받을수있습니다. 6만원의교육비를들여서 60시간교육을받을때까지이용자는기다려주시지않습니다. 실업상태가되지요. 교육후에는이용자가생길때까지대기해야합니다. 인지교육중심의치매 ( 인지증 ) 교육도필요하지만인지교육의한계점도있습니다. 현장에서는 5등급을썩은제도라고합니다. 요양서비스이용자대부분이신체질병과치매 ( 인지증 ) 가복합적입니다. 인지증 ( 치매 ) 돌봄은모든등급이용자에게적용되어야합니다. 치매를책임지는국가의손길은요양보호사입니다. 치매교육을요양보호사의필수직무교육으로할필요가있습니다. 요양보호사 3년이상전산제공기록 ( 건보공단확인 ) 경력자에게치매교육을받을수있도록주말과야간에교육시간을열어서받을수있게해야합니다. 교육비와교육시간을직무로인정하고국가가지원해야합니다. 치매는완치가없다고해도진행되는속도를느리게할수는있는데양질의돌봄이결정적인역할을합니다. l 공공요양기관확충민간개인사업자중심의노인장기요양법과제도는전면개편되어야합니다. 장기요양제도는공공요양기관으로개선되어야합니다. 지금의수가체계로는노동조건개선과서비스질향상은상상을할수없습니다. 여러번의워크숍과토론회를통해요구되는순위를보면아래자료와같습니다. 조별토론과전체토론을통한요구안 요양보호사에대한사회적인식개선 시급인상등요양보호사생활임금보장 재가요양보호사고용안정성확보및월급제시행 시설요양보호사노동강도제고를위한인력기준개편 요양보호사건강권보장 요양서비스전달체계의공공성강화등이제기되었다. 가장우선적으로해결되어야하는의제로 1순위재가요양보호사월급제시행 (42.1%), 2 순위서울지역공공재가요양기관운영 (40.04%), 3순위생활임금보장을위한시급인상 (31.6%) 출처 : 요양보호사토론회 ( 주최 : 요양노동네트워크 ) (2017.03.22.) 23

공공요양기관으로의방향은여러방법이있겠으나지금논의되는사회서비스공단에서방문요양기관을직영하는방법을생각해볼수있습니다. 공단소속직원으로채용되어생활임금수준이상의월급제고용형태를원합니다. 요양보호사설문조사에서사회서비스공단에서일하고싶다 90% 이상이될정도로요양보호사는정규직으로안전한일자리를갈망하며대다수가생계를유지할수있고노동권이보장되는일자리를원합니다. l 사회서비스공단, 요양보호사직접고용하고월급제시행방문요양보호사월급제시행방안에대해고민을하시는데요. 요양보호사들은이렇게생각합니다. 지금의수가체계가사회서비스공단운영과속도를함께하기어렵다면우선공단에서시작을해야합니다. 월급제시행으로아래와같은욕구가해소되면서비스질은따라서올라갈것이고요양보호사들은공단으로이직을꿈꿀것입니다. 장기요양과함께바우처서비스도같이시행할수있으며, 월급제를통해서통합돌봄이가능할수있습니다. 현재도일부비영리기관에서일하고있는방식입니다. 그리고서울시위탁요양시설에이용자대기가다른기관보다많고요양보호사이력서도민간기관보다월등히많은것으로보아도알수있습니다. < 요양보호사가본사회서비스공단의기대효과 > 어르신상태에따른맞춤형서비스제공가능현재 3시간혹은 3시간 30분으로방문시간이고정되어실제어르신의상태나욕에따라서맞춤형서비스를제공하는것이힘든경우가있습니다. 사회서비스공단을통해요양보호사월급제를시행하게되면, 현재시간별방문수가체계에서해결되지않는 서비스사각지대 를해소할수있습니다. - 어르신상태에따라서 1시간, 2시간같이짧은시간도수시방문서비스가가능하며, 복합서비스를제공할수있습니다. 특히치매 ( 인지증 ) 어르신들의장기요양제도의서비스이용시간이연장될때까지사회서비스공단소속의요양보호사가그역할을일정부분할수있을것입니다. - 홀몸어르신의집에는필요한만큼서비스제공이가능하고, 필요한자원도찾아서연계할수있습니다. - 밀착된정서지원을통해어르신의아픈몸과마음을지원하여죽고싶다는말을입에달고사는어르신의마음을돌봐드릴수있습니다. - 중증질환이용자등 2인 1조서비스를통해서요양보호사의과도한노동을줄이고, 서비스질을향상할수있습니다. 24

고용안정과경력사다리 월급제로일할수있으면퇴직금, 일자리불안은없어질것으로기대합니다. 경력 에따른직급과호봉제도생기겠지요. 근골격계질환예방방문요양보호사근골격계질환에대한예방으로이용자보장용구의개선을할수있습니다. 와상이용자와편마비이용자의이동을위한리프팅을개발해서사용한다면요양보호사근골격계질환을많이줄일수있습니다. 어떤곳에서도이러한이용자보장용구에대한관심이없어서, 사회서비스공단에서리프팅등용구를개발하여보급하면좋겠습니다. 또한중증이용자와와상이용자목욕에도요양보호사 2인배치를해야하며이것만으로도 50% 의근골격계질환예방이가능합니다. 한편으로는일하다가아프면치료받을수있는방안을만들어야합니다. 성희롱예방성희롱이일어나는현장은요양보호사만교체하고성희롱은반복적으로일어납니다. 지금의수가체계인 1대1 방문서비스는해결방법이없습니다. 그렇다고몸이아프신어르신에게서비스중단을할수는없지않습니까? 요양보호사 2인배치로성희롱예방을할수있습니다. 신규요양보호사지원신규요양보호사지원은처음시작하는일에대한두려움을해소하고근무적응이되어일에대한재미를느낄수있도록하는것은이후의서비스질을좌우합니다. 돌봄서비스는어르신의마음을보살피고상태를예민하게관찰하면서순간대응이필요한데이것은요양기술로할수없는일이고현장성이강해서이론교육으로해결되기어렵습니다. 현장경험이많은교육코디역할을개발할필요가있습니다. ( 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터요양보호사지원단사업참조 ) 지역사회복지기초생활수급어르신들이지자체재정때문에서비스시간을본인이결정하지못하는일이없어야합니다. 오히려더많은지원이필요한어르신들에게요양등급확대가필요하고차마눈뜨고볼수없는열악한환경에놓인홀몸어르신에대한지역복지가확대되어야합니다. 요양보호사의 8시간월급제근무는장기요양수가로해결하지못하는홀몸어르신들에게필요한시간을안배한돌봄을할수있습니다. 출처 : 2016년좋은돌봄실천을위한요양보호사지원단워크숍 25

l 노인장기요양보험제도, 이제는바뀌어야! 노인장기요양법과제도는전면개편되어야합니다. 병원진료에도본인부담금이있으며장기요양보험도본인부담금이있습니다. 병원은건강보험에서보험료를받아직원임금을월급으로지급합니다. 장기요양보험료로운영되는방문요양호사도월급제로개편해야합니다. 노인장기요양제도는처음부터이렇게설계되었어야하는데 10년을요양보호사의희생으로실험을했습니다. 이제부터장기요양제도는방문요양보호사월급제로바꾸고수가는월급제에맞게개편하고공공요양기관확충으로개선되어야합니다. 이것이실현될때요양보호사노동조건개선과어르신의돌봄권리와서비스질향상이가능합니다. 일각에서는시간급으로일하는방문요양보호사를월급제로하기어렵다고합니다. 맞습니다. 일하는시간만큼만지급되는수가체계로는가능한것이못됩니다. 이런수가체계를전문가가만들어서 10년을시행했는데현장에서는실패한제도입니다. 돌봄노동의가치를인정하지않는천박한시장화로여성들의노동이고통받고착취당하는구조의장기요양보험법과제도는전면개편되어야합니다. 얼마만큼더어르신들권리박탈과요양보호사의고혈을요구합니까? 이제는바꿀때입니다. < 방문요양보호사시급제 > 틀에서벗어나야합니다. 돌봄노동이사적으로운영되는것을사회적으로용인하는 효 의개념을공적으로운영되는개념으로서한림대학석재은교수님과요양보호사들이함께만든 좋은돌봄 을제안합니다. <17 년노인장기요양보험제도개선방안제안 > 장기요양기관지정제에서허가제로전환 장기요양기관근로기준법준수관리감독강화 장기요양기관기관사용자의근기법준수및서비스공공성확보의무강화 수가대비실효성있는임금가이드라인실시 * 현재직간접인건비비율 84.3% 이상 직접인건비비율 70% 이상실시 * 총액기준이아닌시간당수가대비임금가이드라인실시 수가개편및인상 * 재가월급제시행가능하도록월급제수가로개편 * 기관의근기법준수및안정적운영가능하도록수가인상 * 시설요양보호사의높은노동강도해소를위한교대제개선 4조 3교대 * 시설인력기준현재총이용어르신대근무요양보호사 2.5:1 교대별인력기준유지가능하도록기준개선 26

장기요양위원회개선및현장소통확대 * 당사자인요양보호사참여 * 제도변경시요양보호사대상공청회실시 l 현장참여형거버넌스필요합니다. 요양보호사들은노인장기요양보험의당사자로써우리의권리를지키고, 서비스의공공성을확보하기위한여러활동들을지속해왔습니다. 그럼에도불구하고, 요양보호사서비스시간축소와요양수가, 인건비비율, 근속장려금등 10년이되는지금까지모든제도변화와결정에서현장의의견이배제되었습니다. 기관운영자는대표로참여하지만, 요양보호사는공청회조차참여를못합니다. 앞에서지적한것처럼일방적인제도의악화는현장에서힘겹게일하는요양보호사들에게큰절망과현실적인어려움을안겼습니다. 요양보호사는어떤정보도얻지못하고결정된대로끌려다닙니다. 이것은결과적으로요양보호사의권리를축소하고서비스의질을떨어뜨린다는점에서제도의후퇴를낳았습니다. 이러한문제를해결하기위해서는요양보호사의권리와서비스제공방법이결정되는장기요양위원회에당사자인요양보호사가참여해야합니다. 또한요양보호사돌봄현장과노동환경에영향을미치는정책결정에도현장전문가인요양보호사가적극적으로참여할수있도록정책당국은노력해야합니다. 현장의목소리를듣고아래로부터의의견을받아서제도를만들어야함께책임지고함께협력하는튼튼한제도가될것입니다. 다시만드는장기요양제도에적극적인현장전문가의참여와소통이가능하기를바랍니다. 27

< 노동환경개선과서비스공공성강화를위한요양보호사활동 > 고용노동부에재가요양보호사근로자성 판정요구 ( 09.12.) [ 국회토론회 ] 골병드는요양보호사 이대로방치할것인가? ( 10.8.25.) 노인장기요양보험법전면개정운동 선포대회 ( 11.10.29.) [ 국회앞기자회견 ] 노인장기요양서비스의공공성강화를 위한법개정기자회견 ( 12.9.24.) 요양보호사처우개선비지급설명회 (2012.11~2013.2.) [ 국정감사기간 _ 기자회견, 일인시위 ] 보건복지부 9.26. 노인장기요양보험 중장기계획규탄 ( 12.10.) 28

[국회 토론회] [당사자 조직 구성] 노인장기요양보험제도의 공공성 좋은돌봄, 좋은일자리 위한 확보방안 토론회 ( 16.9.22.) 좋은돌봄 실천단 결성 ( 16.3.26.) [정책 토론회] 요양보호사 대선요구안 더불어민주당-요양노동네트워크 토론회 ( 17.3.22.) 정책협약 체결 ( 17.4.28.) [긴급 기자회견] 돌봄노동자 직접고용과 [국회 앞 기자회견] 84.3%이상 시간당 공공인프라 확충하는 수가대비 인건비 비율보장 요구 ( 17.4.) 사회서비스공단 설립 촉구 ( 17.6.) 노동환경 개선과 서비스 공공성 강화를 위한 요양보호사 활동이 지속되었으나..결정 적인 노인장기요양보험제도 변경 결정에서 현장 의견이 배제되었다. 29

r 나가며 장기요양제도를만든전문가와복지부시행자들에게묻습니다. 장기요양이만들어지고 1년까지는이용자와보호자의만족도가매우높다고건보공단에서대대적홍보를했습니다. 요양보호사는새일자리에대한적응을하느라의견을표현할시간없이보냈습니다. 1년이지나면서요양보호사의일자리가골병들고자존감뭉개지고존중받지못하는창피하고감추고싶은일자리가되었습니다. 요양보호사의일은돌봄가치를폄하하는여성의일로자리매김되고잘못만들어진장기요양제도는중. 장년여성들의몸과마음이골병들고혹독한노동착취와비정규직의일자리가되었습니다. 노동조건개선을계속요구해왔으나 10년이지났지만개선된것은없습니다. 오히려 10년이되는지금더열악한노동현장이되도록몰고갔습니다. 노인빈곤과노인자살의심각한문제도장기요양이안고가야할과제인데약자가되어버린노인들의어려움도외면했습니다. 요양보호사는돌봄노동의기둥입니다. 이기둥이썩어가고있습니다. 초고령화를향해가는사회에서우리모두노인이됩니다. 이제도를만들어온전문가와국민에게묻습니다. 당신은어떤돌봄을받고싶나요? 장기요양제도를만든전문가와이제도를움직이는사람들에게묻습니다. 누구를위한장기요양제도를만들었습니까? 당신들은한번이라도요양현장에서일을해보았습니까? 혹시이사회에서전문가라는기득권만누리면장기요양제도는알아서잘될거라생각합니까? 앞으로의 10년장기요양보험은지금과같은무지막지한제도가되풀이되지않도록노인장기요양보험법전면개정을해야합니다. 공공요양기관대대적확충으로안전한돌봄노동환경을만들어야합니다. 사회서비스공공일자리 = 좋은일자리 의등식이성립되고요양보호사의좋은일자리가좋은돌봄을가능하게한다는사회적공감대가필요합니다. 요양보호사가행복하고이용자가행복한요양현장이되어야합니다. 초고령시대를향해가는시대적소명과다음에오는역사에부끄럽지않은노인정 책을만들고정직하게실행되는노인장기요양제도가되기를 30 만요양보호사는절 실히바랍니다. 30

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발표 <2> 장기요양정책과정부의역할 : 공공성강화는어떻게가능할까? 1) 석재은 한림대학교사회복지학부교수 1. 논의배경및목적 2017년고령사회에진입하고, 장기요양보험제도도입 10년을경과하는시점에서변화하는사회환경을반영하고그동안장기요양제도운영상에나타난여러가지문제점들에대한총체적인해결책을포함하는장기요양서비스체계의근본적이고중장기적인개편방향을논의할필요성이있음. 첫째, 장기요양시장의도입과공급자경쟁및이용자의선택 이라는장기요양정책의핵심프레임이장기요양의공공성을훼손하는총체적원인이라는비판이그동안광범위하게제기되어왔음. - 정부는독일과일본의경험을참고하여장기요양욕구에대응하여사회보험방식으로재원을조달하여보편적으로적용하는노인장기요양보험을도입하였음. 한편, 장기요양서비스제공은민간제공기관에게맡기되민간제공기관의서비스질제고노력을견인하기위해제공기관간경쟁과이용자의자유로운서비스기관선택을기반으로한장기요양시장 (long-term care market) 을도입하였음. - 당초정책의도는장기요양시장도입을통해서비스제공기관간의서비스질경쟁을통해보다나은질의서비스를서비스이용자에게보장함으로써노인장기요양보험의공공적목적을달성하고자하였음. - 그러나그동안제도운영의현실은수요에비해지나치게많은공급자들이무한경쟁을하고공공적정책목표에대한공유가부재한상황에서, 장기요양기관들 1) 이글은정책세미나발표를위해그동안필자가연구하고작성해온참고문헌에제시된논문들과연구보고서들을바탕으로재작성한것임을밝힙니다. 아직학술논문으로발간되지않았으므로학술적인용은삼가주시기바랍니다. 39

은기관의생존에우선순위를두며여러가지편법, 불법적운영이나타났고, 기관경영의불안정을오롯이장기요양인력의불안정노동으로전가하면서장기요양의공공성이훼손되는상황을목도하고있음. - 장기요양서비스시장은순수한시장으로이해될수없는독특한특성이있음. 소비자 ( 수요자 ) 와제공자 ( 공급자 ) 간의양자적이고단선적인차원이아니라, 국가의규제정책에의해국가, 소비자, 제공자간의삼각관계로작동함 (Evers 1994: 27-28). 따라서노인장기요양보험도입과함께조성된장기요양서비스시장화 (marketization) 에따른난맥상속에서서비스시장내에서장기요양기관의공공성강화를위한정부의역할과과제를도출하는데초점을둘필요가있음. 둘째, 초고령저성장사회에서비용효율적이고지속가능한장기요양서비스체계를모색하고, 생존자체및생명연장을넘어서인간의존엄 (human dignity) 을최대한유지하고노년의인간적인삶의질 (quality of care) 을담보할수있는 Aging in Place, Aging in Community를위한여건조성이중요함. - 노인이살던지역사회에서관계망을유지하며존엄과자기결정권을최대한유지하며살수있기위해서는장기요양서비스중에서도재가서비스체계를평가하고개편방안을모색하는것은시급하고중요한과제임. - 초고령저성장사회에대비하여비용효율적이고지속가능한장기요양서비스체계의모색이필요한데, 많은선행연구와실제경험들이보여주듯이재가서비스는시설서비스에비해비용효율적임 (OECD, 2011). 따라서시설로의이동을최대한늦추거나지양하고재가에서재가서비스를통해장기요양욕구를충족할수있도록재가서비스체계의개편을도모할필요가있음. 셋째, 장기요양수요의급격한증가가예상되는상황에서재정적지속가능성과돌봄인력의안정적지속가능성에대한대비가중요함. - 첫째, 재정적지속가능성문제는단순히장기요양수요가증가하고장기요양에대한사회적비용부담이증가한다는것을감안하는것을넘어서, 사회적으로장기요양욕구에대응하는비용효율적이고효과적인장기요양체계에대한혁신적상상력이필요한문제임. - 현행장기요양대응체계의연장선에서수요증가에따른비용증가는비용부담감당에대한우려를공유할수있지만별다른해법을제시하기어려움. 그보다는초고령사회에걸맞는보다효과적이고비용효율적인장기요양시스템에대한사회적상상력을결합한장기요양체계에대한폭넓은대안모색이필요함. - 둘째, 역량있는장기요양서비스인력의지속가능한안정적재생산도매우중요함. 선진국에서도돌봄인력모집의어려움으로사회적돌봄위기를겪고있는것을볼때, 현행저열한돌봄일자리로는역량있는돌봄인력의지속가능한재생산을담보하기어려움. 장기요양개혁방안에돌봄일자리질을제고하기위한 40

근본적인개혁방안이포함되어야함. - 전체적으로장기요양서비스생태계에참여하고있는주체들의상호관계를악순환에서선순환으로만드는것이장기요양제도의지속가능성을높이는데에기여할것임. 장기요양제도 10 년의성찰을바탕으로, 이상과같은세가지큰쟁점을중심으로 지난성과와문제점, 근본적문제발생의메커니즘을진단하고, 개혁방향을검토 해보고자함. 특히이글은장기요양정책의공공성강화를위한정책목표를달성하기위해, 현행장기요양정책에서정부의역할을정리하고, 정책의핵심프레임의재편과공공성강화를위한개선대안을모색하는데초점을맞추고자함. - 2017년새롭게출범한정부는사회서비스공공성강화를중요한아젠다로설정하고있음. - 공약내용에국공립공급체계비율을 40% 수준까지확대하고, 광역자치단체별로사회서비스공단을설립하여서비스인력을직접고용, 배치한다는내용을포함하고있음. 2. 장기요양의공공성과한국의특수성 1) 사회서비스공공성논의의배경 서비스시장과공급자경쟁의도입, 이용자선택권및권한부여강조하면서공공성논의가정책과제로등장하게됨. - 국가가서비스재원조달자이면서서비스공급자인상황에서는공공서비스가곧서비스공공성으로이해되었지만, 복지혼합에따른민영화 (privatization) 로재원조달에서도본인부담등이용자부담이결합되고, 서비스제공에있어서도기존의국가공급자들이비영리민간및영리민간공급자들로상당부분대체되면서공공성의개념은보다다의적이고복잡한개념으로변화되었음. - 무엇보다국가의역할이변경되고, 정책개입을통한공공성확보가중요해짐. 일반적으로선진국의경우, 사회서비스영역에서공공이재원조달및제공자역할을일체화하여수행하는것으로부터서비스재원조달자역할과서비스제공자역할을분리하는방식으로민영화도입 - 선진국의경우, 정부가여전히제공자역할을직접맡는경우도많지만, 민간이 41

서비스제공자 (provider) 로역할하는것을정책적으로적극유도함. 공공서비스제공을민간이맡는비중이증가하게되면서, 민간공급체계로하여금공공성을어떻게담보할것인가가중요한정책과제로등장하게됨. - 국가는재원조달 (financing) 및제공자 (provider) 역할로부터재원조달 (financing) 은여전히유지하지만제공자의역할을민간에게상당부분양도하고, 대신규제자 (regulator), 여건조성자 (enabler), 평가자 (evaluator) 로서의역할을수행하게됨 (Knapp et al, 1994; Wistow et al., 1996; Powell, 2007). - 공공성에대한담보도국가의변화된개입역할, 규제자, 여건조성자, 평가자역할을통해하게됨. 따라서서비스제공주체가다원화된복지혼합의상황에서는국가가공공성을잘담보할수있도록여건조성, 규제및평가를적절히수행하고있는가하는것이매우중요한과제가됨. 공적재원조달은서비스이용의보편성및급여수준을결정하긴하지만, 서비스제공주체의다원화및혼합은국가정책의규제및관리에의해공공부문이달리결정됨. - 민간이서비스제공자로들어옴에따라민간공급자가공공의정책목표를잘달성할수있도록정부는구매자 (purchaser), 여건조성자 (enabler), 규제자 (regulator) 로서의역할을새롭게수행하게됨. 2) 공공성개념및원칙 일반적으로국가 ( 공공 ) 가사회서비스를책임지는공공성은다음과같은세가치차원에서구현 국가 ( 공공 ) 이사회서비스의재정을조달함 (financing) - 공적재원조달 vs. 사적재원조달 국가 ( 공공 ) 이사회서비스의제공을담당함 (providing) - 공공기관, 비영리민간기관, 영리민간기관, 비공식제공자 ( 가족등 ) 국가 ( 공공 ) 이사회서비스의규제를담당함 (regulation) - 강한규제, 약한규제 42

< 표 1> 복지혼합의세차원 (3-dimension) 과사회서비스공공성개념의확대 규제 (Regulation) 강한규제 (R) 약한규제 (r) 재원조달 (financing) 공적재원조달 (F) 사적재원조달 (f) 공공기관 (P) 공적재원조달공공기관제공강한규제 FPR 사적재원조달공공기관제공강한규제 fpr 사적재원조달공공기관제공약한규제 fpr 서비스제공 (Providing) 비영리민간기관 (N) 공적재원조달비영리민간제공강한규제 FNR 공적재원조달비영리민간제공약한규제 FNr 사적재원조달비영리민간제공강한규제 fnr 사적재원조달비영리민간제공약한규제 fnr 주 : 빗금제외한영역은공공성특성이혼합된영역임자료 : 필자작성 영리민간기관 (p) 공적재원조달영리민간제공강한규제 FpR 공적재원조달영리민간제공약한규제 Fpr 사적재원조달영리민간제공강한규제 fpr 사적재원조달영리민간제공약한규제 fpr 비공식제공자 ( 가족등 ) (i) 공적재원조달비공식제공강한규제 FiR 공적재원조달비공식제공약한규제 Fir 사적재원조달비공식제공약한규제 fir 복지공급주체가다원화되는복지혼합에서정부는재원조달자 (financing), 규제자 (regulator), 준시장 (quasi-market) 등환경조성자 (enabler) 역할을주로수행함. 복지혼합에서정부의직접적제공자 (provider) 역할은제한적. - 복지혼합이진행될수록공공성담보를위한규제의역할이더욱중요해짐. 공공성은형식적공공성의협소한공공성에서내용적 ( 속성적, 규범적 ) 공공성으로확대되고있음. 공공성의핵심속성을잘구현시킬것인지가관건임 - 다원화된서비스공급체계하에서공공성확보의필수조건은참여주체들간에쌍방적으로, 다각적으로투명한개방적소통과공공적인문화규범의확보라고할수있음 공공성개념에대한정치철학적고찰 - 공공성 : 공공참여 + 투명공개소통 + 공익추구 - 장기요양의공공복리는주어지는것이아니라이용자, 제공인력, 제공기관, 정부, 시민들이모두함께참여하여소통하며만들어가는것임. 모든주체가파트너쉽에의한동등한협력관계임. - 이를위해서는현장의목소리가정책설계자에게원활하게전달될수있는통로가마련되어야하고, 정책결정자는현장의목소리를경청하여야함. - 제도운영및기관운영등모든것이투명해야함. 43

- 부정담합, 편법, 불법은당연히용납되지않으며, 지역사회에개방되어자원봉 사등을통해수시로지원하고감시되는자연환류체계가마련되어야함. < 공공성개념 > 공공성 ( 公共性 ) = 공적속성 ( 공평성, 투명성, 개방성, 공공기관 ) + 공동속성 ( 공유, 공동, 참여, 공동체 ) 공공성의세가지조건 = 공민성 ( 참여 ) + 공개성 ( 투명소통과정 ) + 공익성 자료 : 석재은외 (2015) 공공성의원칙 1 공공이익의우선적추구원칙 공공의이익 ( 사회서비스정책목표달성 ) 을사적이익에우선하여추구 영리민간기관의경우에도공적사회서비스를제공하는경우, 공공의이익을우선적으로추구해야함. 공공기관의민간기관견인역할은공공의역할수행으로부터가능. - 경쟁적인서비스공급체계에서공공기관은민간기관에비해상대적으로유리한조건들을누리는데그쳐서는곤란함. - 공공기관은공공성을담보하는주체로서민간기관과차별화하여, 시장에만맡겨서는적절하게공급이되지않는공공재성서비스 ( 기피대상, 기피서비스 ) 를공급하고, 민간기관을다각적으로지원하면서동시에견인하는역할을담당하여야함. 2 서비스수급자격및접근권공평보장의원칙 공평한수급자격의적용 공평한서비스인프라 ( 기관, 인력 ) 접근성 : 지역별서비스인프라의공평한분포보장 공평한서비스이용가능성 : 서비스이용의경제적장벽에대한민감한대응 44

3 정보의투명한공개원칙 : 사회서비스제공정보투명공개로정보의비대칭성최소화 서비스제공기관정보 ( 기관시설및인력정보, 서비스평가결과등 ) 의투명공개 서비스제공과정의투명공개 서비스재정회계의투명공개 4 시민의참여보장원칙 : 사회서비스정책결정, 제공과정, 평가과정에시민참여 시민의정책결정의참여보장 시민의서비스제공의참여보장 ( 자원봉사를통한서비스지원및자연감시체계작동 ) 시민의모니터링및평가의참여보장 5 공생 ( 共生 ) 의원칙 : 사회서비스구성주체들의건강하고지속가능한돌봄생태계조성 사회서비스구성요소 ( 관리자-서비스기관-서비스인력-( 가족 )-이용자) 간악순환고리끊고선순환관계형성하여, 건강하고지속가능한생태계조성 장기요양을구성하는주체들각자가상호의존적존재이며, 자기이익만을관철하려고하게되면생태계자체를파괴한다는교훈을상기하여, 건강하고지속가능한돌봄생태계조성 위로부터의일방적통제보다는투명하고개방적소통에기반한아래로부터의자율적협력관계구축이중요 - 장기요양의공공성강화는장기요양기관에대한일방적인규제강화만으로확보될수없으며, 쌍방향의소통과장기요양에참여하는다양한주체들 ( 서비스기관, 서비스인력, 서비스이용자, 서비스관리자 ) 이공공성강화를위한노력에자발적으로참여하는규범적문화가형성될때가능. - 이용자와제공자가모두조화롭게공존이가능하고건전한장기요양문화를만들수있는환경조성에초점을두어야함. 어떤주체가다른주체에대해비합리적인행태를하지못하도록문화규범을개선해나가야함. 3) 한국의공공성논의배경의특수성 공공제공자역할의역사적경험부재 공공역할은공적제도도입으로공공재원조달로부터시작 - 취약계층선별적서비스제공시기에는지정위탁비영리민간서비스대행자에게 보조금지원으로이루어짐. 45

- 사회연대적재정에의한보편적제도로도입되면서는보조금지원자로부터이 용자가계약한다양한서비스공급자에게서비스비용을지불하는공공구매자 역할수행 오랫동안공공이사회서비스제공자로서역할해온역사를가진선진국의경우, 정책적으로민영화를추진하는경우에도공공부문제공자가상당비율을점유 ( 표 2 참조 ). 한국 스웨덴 영국 독일 공공비영리민간영리민간 시설보호 2.0 27.1 70.9 재가보호 0.6 15.3 84.0 시설보호 89.0 11.0 재가보호 93.0 7.0 시설보호 19.2 15.5 65.4 재가보호 32.4 67.6 시설보호 8.2 56.0 35.9 재가보호 18.0 62.0 20.0 시설보호 100.0 일본재가보호 1.5 49.9 48.6 : (2016). (2008) ; Martin Knapp(2006); Boessenecker(2005: 284); WAM NET; Palme et al(2002: 340-341). - 특히재가서비스의경우, 공공및비영리민간제공기관점유율을높은수준으로유지하는경우가많음. - 한편, 일본은재가보다는시설서비스공급에서공공및비영리민간비중을높게유지하고, 재가는민간기관공급비중이높은편임. 다만민간이라도개인기관이아니라법인인경우로한정하여서비스공급기관의안정성을담보하려는시도가있음. 반면, 한국은재가서비스에서개인영리민간의공급비중이 84% 이고, 시설서비 스에서도영리민간의공급비중이 71% 수준으로영리민간의공급주체비중이 압도적으로높음. 46

3. 한국장기요양시장의현황및특수성 (1) 수요불충분 : 서비스시장의규모불충분 - 고령화수준 (14%) 및장기요양인정자규모 ( 노령인구의 7%) 가아직은상대적으로작은편임 : 2017년현재장기요양인정자약 50만명, 시군구별약 2,000명내외 - 현금급여는원칙적금지하고있으나 ( 가족요양비만매우제한적허용 : 738명 ), 가족인요양보호사에의한수급자 42,200명 ( 재가서비스이용자의 13.3%, 2016 년기준 ) 로인하여서비스시장규모가제약됨 (50만명-4.3만명 =44.7만명 ). (2) 공급과잉 : 장기요양유사시장 (quasi-market) 조성에서공급량을조절하는정책개입이이루어지지않음으로써공급과잉으로인한과도한경쟁환경이조성되었고, 결과적으로기관의경영이구조적으로불안정할수밖에없게되었으며, 그경영불안은최종적으로장기요양인력의불안정노동으로전가되는악순환을만들고있음. - 특히재가서비스는서비스제공기관의소규모영세화와서비스시장의포화로인한과잉경쟁으로경영난겪고있음. 실제서비스제공기관 1개소당평균서비스이용자수가 25명에불과한수준이고, 월기준총서비스수입이 1,890만원에불과하여안정적운영이어려운상황임. 이는서비스수가산출의표준운영모형이었고안정적기관운영의분기점인평균이용자수 40명, 월서비스수입 3,000만원에비해 63% 수준에그치는수준임 ( 석재은외, 2015). - 서비스기관의담합, 부당청구등편법, 불법적행태가빈번히보고되고있고재가서비스기관중약 30% 는폐업과설치를반복하고있음. - 재가서비스제공기관의안정적운영이어려운상태에서경쟁적인이용자확보를목적으로본인부담금면제및감면등불법및편법적으로클라이언트를확보하고서비스비용을부당청구하는등공공성훼손사례가여전히지속적으로발생. - 최근 3년간노인장기요양보험부정수급액은 385억 400만원에이르는것으로보고되고있음. 또한느슨한진입규제, 엄격한운영규제로상당수기관이설치및폐업을반복하여, 장기요양평가기간이다가오면폐업했다가다시설치신고를반복하는기관이 4,620개에이르고있는것으로보고되고있음. (3) 공급자운영주체구성의편향 : 서비스제공자중공공운영주체의부재와개인영리민간의압도적비중 - 재가서비스기관은설립주체별로보면, 개인기관이 84% 내외에달하고있으며, 법인기관이 15.3%, 지자체기관은 0.6% 임. 반면, 주야간보호기관은개인기관비중이상대적으로낮은 60.8% 이고, 법인기관비중이 35.5%, 지자체기 47

관비중이 3.9% 임. 시설장기요양기관도개인기관이 70.9%, 법인 27.1%, 국가지자체 2.0% 로개인기관의비중이압도적으로높음. - 개인 / 영리재가장기요양서비스기관중상당수는공공성규범요구에반발함. 개인 / 영리재가장기요양서비스기관중상당수는공공서비스를전달하는기관으로서의정체성이약한편이며, 심지어개인 / 영리기관에공공성을요구하는것에대해직접적으로이의를제기하는상황임. - 한국의서비스제공역사에서공공제공자로서의역할경험이부재한특수성으로부터비롯된공공공급자의구조적부재는공공성확보에상당한어려움을초래하고있음. - 공공성강화를위해공공공급자의역할을구조적으로마련하는방안필요 구분 합계 국가지자체 법인 개인 < 표 3> 급여종류별운영주체별분포 (2016.1.2.31) 단위 개소 입소시설재가급여서비스별기관수재가급여계기관수 (A+D) 소계노인요양공동생활소계방문방문주야간단기방문복지 (A=B+C) 시설가정 (D) 요양목욕보호보호간호용구 (B) (C) (E=F~K) (F) (G) (H) (I) (J) (K) 19,398 5,187 3,137 2,050 14,211 25,127 11,072 8,957 2,410 267 598 1,823 100% 26.7% 60.5% 39.5% 73.3% 100% 44.0% 35.8% 9.6% 1.1% 2.4% 7.3% 213 105 94 11 108 155 33 19 93 5 4 1 1.1% 2.0% 3.0% 0.5% 0.8% 0.6% 0.3% 0.2% 3.9% 1.9% 0.7% 0.1% 3,704 1,407 1,200 207 2,297 3,856 1,510 1,095 851 56 96 248 19.1% 27.1% 38.3% 10.1% 16.2% 15.3% 13.6% 12.2% 35.3% 21.0% 16.1% 13.6% 15,481 3,675 1,843 1,832 11,806 21,116 9,529 7,843 1,466 206 498 1,574 79.8% 70.9% 58.8% 89.4% 83.1% 84.0% 86.1% 87.6% 60.8% 77.2% 83.3% 86.3% 자료 : 국민건강보험공단내부자료 (2017) (4) 시장순기능보다시장역기능, 시장실패만연 - 서비스기관의지역불균등분포 - 이용자본인부담분의경제적부담으로인한서비스이용장애호소 - 공급기피대상에대한서비스이용사각지대존재 - 지나친규제로수요맞춤공급의어려움호소 - 정보비대칭문제 : 정보공개범위확대및정보공개접근성강화필요 - 시민됨 (civility) 이전제되지않은천박한소비자주의 (consumerism) 와품질보증되지않은다양한선택대안이실질적으로보장되지않는형식적이용자중심의강조는이용자선택권의남용및오용, 제한으로오히려정책목표라고할수있는서비스질담보에오히려방해가되고있음. - 자유주의적정책방침에따라재가급여이용자에게강조했던자유로운재가급여서비스종류의혼합구성 (service mix), 방문요양서비스내용의이용자결정권, 요양보호사교체권등은이용자에게장기요양서비스를지나치게사적으로마음대로이용할수있는것으로오해시킴으로써불필요한불협화음과남 48

용 (abuse) 을초래. - 이용자에대한정책방침은장기요양기관을자유롭게선택하도록하며, 기관에대한정기적인평가결과를공개하는방식으로이용자의선택권을지원해왔으나, 이용자측면에서평가결과는서비스제공기관선택에서중요한요소로고려되지않거나, 고려하고싶어도실질적으로고려하기어려운상황임. - 서비스시장화와돌봄의상품화과정에서서비스제공자와서비스이용자가상호존중하고배려하기보다는상호남용하는상황이조장됨으로써좋은돌봄문화형성에방해가되고있음. (5) 비합리적, 비수용적운영규제 - 장기요양기관에대한정책방침은최소한의자격조건을갖추면준칙주의에입각하여자유롭게진입시켜운영할기회를주지만, 위법사항이발각되면엄청난철퇴를가하는방식으로운영되어왔음. 즉한마디로 느슨한진입규제, 엄격한운영규제및가혹한벌칙 으로정리할수있음. - 진입할때는자유롭게진입할수있었지만운영단계에서는합리적이라고수긍하기어려운지나친규제와가혹한처벌이가해지는상황에서위축되어있거나불신과불만이매우높은상황임. - 기관들입장에서는정부가표준적으로규제하는서비스수가가지나치게낮다고인식하고있으며, 기관의창의적이고특성화된발전을도모하는등건설적측면에서자율적경영권을발휘할수있는여건이되지못한다고인식. - 인력종류별필요인력수및인력자격규제 ( 월 160시간근로시간규제, 인력종별해당직무종사규제등 ) (6) 가격경쟁이허용되지않는가격규제, 시설의경우제한적가격자율화 - 기본적으로가격표준화로가격경쟁비허용. 따라서공급자는이용자확보경쟁수단으로가격메리트를통한접근을활용할수없음. - 그러나시설의경우추가침실료및식재료비의비급여를허용하고있고이에대한정책적개입이전혀부재하여, 실질적의미의가격자율화가시행되고있다고할수있음. - 실제평판이높아이용자대기리스트가매우길고이용자확보경쟁력이있는시설의경우, 고급화전략으로추가침실료및식재료비를상당수준으로차별화하여받고있음. 즉제한적이지만장기요양시설내서비스수준및가격의차등화가이루어지고있음. 그러나자율가격적용기관의현황 ( 적용기관비율및분포, 자율가격수준등 ) 에대한정확한통계는부재한상황임. (7) 가장취약한장기요양인력에모든시장리스크가전가되는구조 - 장기요양인력에대한미흡한자격관리, 열악한처우및근로여건으로인하여 49

장기요양기관들이좋은인력의모집난을겪고있으며, 인력고령화및직업이탈로서비스질을적절하게담보하기어려운상태임. - 재가요양보호사기준시간급수준은 7,300원내외수준으로파악되고있으나, 월급의기준에서보면 100만원에도훨씬못미치는경우가대부분인것으로추정. 1일 4시간씩주 5일총 80시간근무하는경우월수입이 584,000원이며, 1 일 8시간씩주 5일총160시간을근무하는경우월수입이 116만 8천원수준에불과한수준임. - 경력이인정되지않으며, 병가, 유급휴가등이인정되지않으며, 산재도잘인정되지않는등열악한처우에실망하여많은인력들이소진과실망으로이탈하고있으며, 남은인력의고령화로서비스질을기대하기어려운상황임. 따라서기관들은좋은인력모집에어려움을겪고있음. (8) 지자체는서비스기관의진입퇴출및관리감독책임방기 - 현행서비스제공기관의서비스질의격차가극심한만큼지자체차원에서서비스기관의진입및퇴출을엄격히심사하여시민들이안전하고보증된서비스를이용할수있도록보증자로서의역할을수행할필요가있음. - 현행과같이질적으로취약하고공공적가치지향이낮은 불량서비스기관들 까지포함하는수많은장기요양기관들중에이용자들이옥석을구분하여서비스기관을선택하도록하기보다는, 안전하고보증된서비스를제공할수있는서비스제공기관들만을엄격하게선별한상태에서이용자의선택권이안전하게행사될수있도록정부는안전하고보증된서비스제공기관선별과정을강화하는데주안점을두는것이중요. 이상과같이현행한국장기요양서비스생태계의각주체별역기능에따른악순 환 (vicious circle) 은다음과같음. [ 그림 1] 장기요양서비스생태계의악순환 [ 그림 2] 장기요양서비스생태계의선순환 50

5) 새정부의사회서비스공공성강화에대한정책의지와사회서비스공단정책공약 (1) 사회서비스공공성강화와사회서비스일자리질을제고하기위하여문재인대 통령대선공약으로제안 - 국공립공급체계비율을 40% 수준까지확대 - 광역자치단체별로사회서비스공단설립하여서비스인력의직접고용, 지역 내배치 < 제 19 대대통령선거더불어민주당관련공약내용 > 국민연금기금공공투자정책과연계하여기존민간시설매입및장기임대중심으로국공립시설확충. 이를위해정부가국공채발행하는경우국민연금기금에서적극투자유도 광역자치단체에 사회서비스공단 설립, 지자체가 국공립시설 통해 사회서비스 제 공시설을직접직영하는체계구축 - 공단소속직원으로인력을채용하여지역내사회서비스제공시설에배치 - 공단은 인력채용, 자격관리, 일선 시설 배치, 보수교육 및 업무평가 관리 등 역할담당 - 민간시설에 대한 재정 및 인력 지원을 국공립시설 수준으로 상향하여 서비스 질제고 및공공성강화 * 17개광역시 도별로사회서비스공단을설립해기존민간보육 요양종사자 ( 보육 29만 명 요양 33만명 ) 가운데 40% 에달하는 24만8천명을공공일자리로전환하는방안 (2) 사회서비스공단과장기요양 장기요양영역은현재사회서비스공공성확보와일자리질측면에서가장문제점을많이가지고있는영역임. - 따라서사회서비스공단설립배경과동일한문제의식을공유하고있으며, 공공성강화와일자리질제고가필요한영역임. 그러나장기요양재가서비스영역의독특한특성상공공성확보와일자리질개선을위해서는사회서비스공단구상과연계하여재가서비스공급체계의혁신적개편이필요함. - 장기요양보험의급여청구방식및서비스실적비례지불방식과사회서비스공단의재정확보및인건비지불방식간미스매칭에대한해법을강구해야함. - 실행의기술적어려움에도불구하고, 사회서비스공단에공공성문제가가장심각하고노동불안정성높고근로조건이열악한장기요양재가서비스영역을포함하지않는다면사회서비스공단설립타당성에논란이될수있음. 마침노인장기요양보험제도가제도도입 10년을맞아현재제2차장기요양기본계 51

획 (2018-2022) 을수립하고있으므로, 현정부의사회서비스공공성강화방향과궤를같이하며장기요양재가서비스공급체계를개편할수있는적기임. - 더욱이초고령사회진입과베이비붐세대의장기요양대상으로의본격적진입을앞두고장기요양서비스공급체계를정비할수있는마지막기회일수있음. 52

4. 장기요양의공공성강화목표와전략 1) 공공성강화의목표 존엄한노년을위한지속가능한상생의돌봄생태계로 좋은돌봄 보장 - 좋은돌봄 보장은공공성강화의직접적인정책목표 - 존엄한노년 = 노인의자기결정권 ( 삶의통제권 ) 존중되는돌봄 Aging in Place 강화를위한촘촘한돌봄지원체계마련 - 지속가능성 = 재정적지속가능성 ( 비용효율성 ) + 돌봄인력의지속적재생산 - 상생의돌봄생태계 = 관계론적인간관 에바탕하여, 돌봄서비스수급자와돌봄서비스제공자가함께상생하고존중받으며좋은돌봄을향한선순환을할수있는공존과상생의생태계조성 좋은돌봄 = 좋은서비스 + 좋은일자리 - 좋은서비스 : 안전한돌봄 + 존엄한돌봄 - 좋은일자리 : 고용안정성 ( 예측가능성 ) + 생활임금 + 노동력재생산권 ( 산업재해보상, 유급휴가등 ) + 사회적자긍심 < 서울시의선도적사례 > 좋은돌봄캠페인 - 요양보호사님, 고맙습니다 어르신마음까지살펴드리겠습니다 서울시좋은돌봄실천선언 서울시어르신돌봄종사자지원센터설립및운영 (4개소추진, 종합지원센터포함 3 개소설립 ) 서울시장기요양기관좋은돌봄인증제추진 - 좋은돌봄은돌봄을받는사람과돌봄을직접적으로제공하는사람간의이자 ( 二者 ) 관계만으로는담보되기어려움. 돌봄을받는사람이나돌봄을주는사람모두가사실상취약한상황에있기때문에, 좋은돌봄을위해서는우리사회가좋은돌봄이이루어질수있는제도적환경을마련해주어야함. 돌봄종사자가직업적자긍심과재량권을가지고충분한사회적보호를받으면서일할수있도록제도적환경이뒷받침되는것이필수적임. 또한돌봄을받으시는분들의인권도다각적으로보호되어야함. - 인간은본질적으로상호의존적존재이고, 누구나생애주기상에서필수적으로다른사람의돌봄을필요로하는의존적기간을갖게됨. 따라서좋은돌봄은돌봄을받고, 돌봄을제공하는이자적인돌봄당사자간의문제를넘어서는전체사회의각성과동참이필요한공공적과제라는것임. 우리사회가돌봄에대한시민으로서의성찰적각성이전면적으로이루어질때에, 돌봄시장의폐해를극복하고, 돌봄의본질을구현하는좋은돌봄공동체를만들어나갈수있을것임. 53

- 좋은돌봄의철학적바탕에는역지사지 ( 易地思之 ) 의자세, 서로의처지를바꾸어생각하는공동체정신이있음. 오늘은내가돌봄을주고있지만, 훗날에는내가돌봄을받는입장이될것이고, 또한오늘은내가돌봄을받고있지만, 과거에는내가돌봄을주는입장이었다는것을깨닫는것임. 돌봄을주고받는두당사자가서로를대상화하며소외시키지않고, 돌봄관계를제로섬게임으로오해하여이해타산적으로접근하고서로를학대남용하지않아야함. - 돌봄당사자들이서로를 확장된내자신 으로느끼는성숙한시민의식이바탕이된다면, 자연스럽게서로의마음을살피고, 아픈곳을살피며, 진심으로서로를돌보게될것임. 비단돌봄을주는사람뿐만아니라돌봄을받는사람도돌봄을주는사람을살필수있다. 그것이돌봄공동체의정신임. - 그러나돌봄관계의확장된내자신으로의환원성을실질적으로발생시키지않는근저에는돌봄노동을 저소득여성 이주로배타적으로담지하는 계층문제 와 젠더문제 가놓여있음. 따라서이러한낭만적이고아름다운좋은돌봄은돌보는자와돌봄을받는자의둘사이의관계만으로달성되기는어려움. 돌봄이이루어지는사회제도적환경이돌보는자와돌봄을받는자모두의인권을보장하는것이어야하고, 지속적인돌봄제공을지속적으로유지할만한충분한경제적보상및심리적자긍심을보장할수있어야함. - 결과적으로지속가능한돌봄공동체를만들기위해서는돌봄을주고받는돌봄당사자들이역지사지의마음을갖는것뿐만아니라돌봄의환경을만들어내는돌봄정책이돌봄당사자들이역지사지가실질적으로가능할수있도록개선되어야함. 여기에공공의역할, 정부의역할이있는것임. 2) 외국의장기요양서비스공급체계 일반적동향 - 첫째, 시설서비스보다는비용효율적이고존엄한노년을강조하는재가서비스를강조하는경향임. - 둘째, 대체로재가서비스공급주체구성은시설서비스보다공공공급주체의비중이높은것으로나타남. 그러나단일한경향은아니며, 일본과한국은반대현상을보임. - 셋째, 장기요양서비스제공을민영화하여민간서비스공급을증가시키는방향의변화도계속됨. 예컨대, 덴마크의경우, 대인서비스 (personal service) 와가사청소서비스를분리하여대인서비스는대체로공공및비영리민간기관이역할을맡고, 가사청소서비스는영리민간이주로담당을하는방식으로민간의역할확대가나타나고있기도함. - 넷째, 그러나장기요양서비스공급체계구성은각국가의역사적맥락에따라 54

경로의존성을가지며, 재가서비스및시설서비스에서공공과민간공급주체의 구성이상이함. 여러국가의서비스공급주체구성을복지레짐별로유형화할수있음 - 공공공급자중심형 사민주의복지레짐 ( 스웨덴, 덴마크 ) - 비영리민간공급자중심형 보수적조합주의복지레짐 ( 독일, 일본 ) - 영리민간공급자중심형 자유주의복지레짐 ( 영국 ) - 한국은 압도적영리민간공급자중심형 - 공공공급자비중순으로보면, 스웨덴 > 일본 ( 시설 )> 영국 > 독일 ( 재가 ) > 독일 ( 시설 ) > 일본 ( 재가 ) > 한국 - 비영리민간공급자비중순으로보면, 독일 > 일본 > 한국 > 영국 > 스웨덴 - 영리민간공급자비중순으로보면, 한국 > 영국 > 일본 > 독일 > 스웨덴 한국 스웨덴 영국 독일 공공비영리민간영리민간 시설보호 2.0 27.1 70.9 재가보호 0.6 15.3 84.0 시설보호 89.0 11.0 재가보호 93.0 7.0 시설보호 19.2 15.5 65.4 재가보호 32.4 67.6 시설보호 8.2 56.0 35.9 재가보호 18.0 62.0 20.0 시설보호 100.0 일본재가보호 1.5 49.9 48.6 : (2016). (2008) ; Martin Knapp(2006); Boessenecker(2005: 284); WAM NET; Palme et al(2002: 340-341). 공공공급자중심형 ( 사민주의복지레짐 : 스웨덴, 덴마크 ) - 강력한국가 ( 지방정부 ) 에의해장기요양정책방침설정, 재원조달, 장기요양서비스욕구판정, 맞춤급여플랜, 서비스제공기관연계 (2개제공기관이상옵션제공 ), 서비스제공및관리까지모든것을지방정부가책임지고관리함. - 최근덴마크에서도민간의서비스공급참여를독려하고확대하고있는데, 영리민간의경우대인서비스보다는가사청소서비스등비대인서비스에서의참여가높고이용자의만족도도높음. - 특이점 : 정부의결정에대한절대적신뢰와존중. - 장점 : 비용누수가없어비용효율적. 정책목표와실행간일치도매우높음. - 단점 : 관료주의, 일방적, 경직성, 비반응적등과같은정부의실패발생가능성높음. 55

비영리민간공급자중심형 ( 보수적조합주의복지레짐 : 독일, 일본 ) - 제3섹터비영리민간의역할이강조되어온역사적경로의존성이강력함. 독일은가톨릭까리따스봉사조직등. - 독일은시설은비영리민간공급자비중이가장높지만, 공공보다는영리민간공급자비중이높음. 재가는역시비영리민간공급자비중이가장높고, 공공과영리민간은비슷한비중임. - 일본은시설은영리민간공급을금지하고, 공공과비영리민간공급자만허용. 재가는공공공급자비중은거의없고, 비영리민간과영리민간공급자비중이비슷. - 장점 : 비영리민간공급자는공공의장점인높은신뢰성, 안정성, 책임성을갖는한편, 민간의장점인높은반응성등을갖고있음. - 단점 : 공공대행자로오랫동안역할을해온비영리민간은공공의단점인관료주의, 경직성등을단점을가지는경향보임. 공공공급자에비해서는정책목표와실현간의일치도가낮으며, 비용효율성도낮음. 영리민간공급자중심형 ( 자유주의복지레짐 : 영국 ) - 영리민간공급자는정책적환경에따라영리민간의행태가다양할수있음. 서비스가격, 인력자격을표준화하고국가최소기준으로통제하는경우와그렇지않은경우는다를수있음. - 영국의경우시설서비스는급격히민영화가이루어졌고, 재가서비스역시서비스시장의도입이후급속히영리민간공급자의확대가이루어졌음. 서비스시장의작동에의해공급기관의안정적운영보다는폐업율이매우높음. 특히소규모기관의폐업율은매우높고, 대형프랜차이즈공급기관형태로수렴되는양상을보이고있음. - 장점 : 소비자욕구에반응적. - 단점 : 영리민간은반응적이지만공공적정책목표를공유하고실현하는데어려움이있음. 이용자 ( 소비자 ) 의선택과만족, 그로인한기관경영의안정성이정책목표달성이라고봄. 이과정에서서비스인력에대한보호, 존중은간과될수있음. 3) 공공성강화를위한몇가지전략 공공성강화전략은 (1) 구조적으로공공공급주체를확보하는전략, (2) 공공규 범의공유와확산을통하여내용적으로공공성을확보하는전략, (2) 정부의규 제강화및합리화전략을통해공공성을확보하는전략등으로구분할수있음. 56

(1) 공공공급자확보를통한구조적공공성확보전략 : 공급주체구성에서공공공급주체비중을구조적으로확보하는전략 - 서비스공급자중상당비중을공공공급자로확보하는방안 ( 구조적공공화 ) - 새정부에서추진하는사회서비스공공성강화를위한국공립기관 40% 확충전략은구조적공공성확보전략이라할수있음 : 공공공급체계비중을상당수준 (40%) 수준으로확대하고광역자치단체별로서비스인력을직접고용하는사회서비스공단설립방안 - 개혁주체는정부, 개혁대상은민간공급자중공공성 ( 경쟁력 ) 이낮은민간공급자 - 장점 : 1 공공성을본질적으로추구할수밖에없는공공공급자를구조적으로확보하는것이므로확실한공공성담보가능. 2 공공공급자가시장실패로인하여과소공급되고기피되는공공재적서비스를공급하게됨으로써전체적으로공공성을제고하고서비스질제고에확실한기여를할수있음 - 단점 : 1 구조적이고급진적인개혁이필요하므로기득조직의반발로개혁의사회적비용을상당수준치룰수있음. 개혁에대한사회적공감과지지에따라개혁의사회적비용은다를수있음. 2 공공성개혁의성과가제한적으로만공유될우려 : 전면적으로공공공급자로전환하지않는한공공공급자와민간공급자로구분되는데, 공공성실현을위한공공공급자에대한선도적인사회적투자가결과적으로공공공급자조직과민간공급자조직간서비스격차를가져오고, 사실상선택권이제약된이용자들간에도서비스격차로인한비형평성발생가능 (2) 규제강화및합리화전략 : 제공기관자격관리규제강화및운영규제합리화 / 교육지도강화전략 - 현행공급체계의틀을기본적으로는유지하되, 진입 / 퇴출규제대폭강화로경쟁수준의적정화를도모하고안심하고이용할수있는제공기관으로점진적으로변화해나가며, 평가에따른인센티브 / 패널티등관련제도개선으로서비스질을견인해나감 - 개혁주체는정부, 개혁대상은전반적인서비스제공기관및퇴출대상기관 - 장점 : 1 규제강화및합리화전략은영향을미치는대상이전면적임. 2 개혁의사회적비용이비교적낮음. - 단점 : 1 규제개선만으로도어느정도효과가있으나, 현행공급체계의문제점을급격하게해결하기는어려움 57

(3) 실질적인공공성제고방안 ( 내용적공공화 ): ( 준 ) 공공기관의선도적역할을통해현행민간공급체계에대해공공성을견인하는방향으로재편하는방안 - 공공성을담보할추진주체를핵심주체와연합체로광범하게설정하고, 일자리질개선, 투명한경영, 인권감수성강화와같은공공성가치및규범준수에동참시키는것임. - 개혁주체는정부, 공공성을견인하는역할을맡은 ( 준 ) 공공기관, 개혁내용은 ( 준 ) 공공기관과연합조직과는연대추진, 동참하지않는기관은자생또는퇴장 - 장점 : 1 공공성담보를하고자하는대상이비교적광범하여영향도광범함. 2 핵심추진주체인공공조직이외에공공성가치를함께지향하는연합조직까지포함하여덜급진적이고사회적비용이덜들수있음. - 단점 : 1 방법이명확하지않고모호함. 선도적공공조직의역할이반드시필요하기때문에급진적개혁을필수적동반하므로개혁의사회적비용은상당수준일수있음. 2 성과의예측이명확하지않음. 성공적성과는사회의성숙한시민의식과참여조직의공공성목표에대한진정성있는공유와실천에있음. 이상의세가지대표적인공공성확보전략은배타적으로선택될필요는없으며, 세가지전략이모두동시에보완적으로취해질수있음. 58

5. 장기요양의공공성강화를위한개혁대안 ( 안 ) 개혁목표 지속가능한좋은돌봄보장을위한공공성강화 좋은돌봄 : 좋은서비스 + 좋은일자리 좋은서비스 : - 존엄한노년을위한삶의통제권및잔존능력최대한유지 - Aging in Place 강화 좋은일자리 - 풀타임근로에대한생활임금보장 - 안전한근로환경및노동재생산권보장 - 사회적인정및직업적자긍심 지속가능성 - 공익을추구하는개방적참여와투명한소통 - 공익 : 좋은서비스를통한존엄한노년이삶보장, 재정적지속가능성, 인력공급의지속가능성 - 참여와소통 : 정책결정자와실천현장과의소통구조 - 상생의지속가능한돌봄생태계를만들어나감 : 상호지지와상호견제 개혁전략 세가지공공성강화전략동시활용 공공공급자를확충하는구조적공공성강화전략을통해공공성개혁의핵심동력확보 광범한공공성담보를위해공공성가치및규범에동참하는연합조직확보를통한실질적공공성강화전략병행 공급기관진입 / 퇴출규제강화를통한공급기관자격관리강화및감시처벌적운영규제에서교육지도적운영규제로전환 1) 구조적공공성확보 목표 : 공공공급자비중을기관수기준으로 30% 수준까지확보 시설서비스와재가서비스의구조적공공화방향에대한심층적논의및검토가필요하나, 연구자의의견은시설서비스는구조적공공화는최소화하고, 재가서비스는구조적공공화를가능한확보하는방향으로모색하는방안이합리적이라고판단함. 59

시설서비스는구조적공공성에강조점을두기보다는정부의규제와지역사회자연감시를통해공공성담보하는방안을검토 1 왜냐하면시설은서비스가이루어지는실체가명확하고, 공개된공간에서이루어지며, 서비스프로토콜및근무환경등의체계적관리를통해서비스질확보와안전한근무환경등을확보하도록할수있기때문에정부와민간등외부적감시를통한공공성확보가비교적용이하기때문임. 2 또한시설은개인의삶을온전히수용하는장이기때문에공간적구성이나서비스구성에서창의적인서비스발전이이루어지는것이바람직함. 서비스의창의적발달이제도적으로보장된다면, 민간의창발성이공공보다수월할수있다고판단됨. 재가서비스는구조적공공성을확보하는방향이적절 1 왜냐하면재가의중심적서비스인방문요양서비스의경우, 서비스기관의개입및관리적역할이매우작고, 방문서비스를하는서비스인력의자질과역량에의해서비스질이좌우되는특성을갖고있으므로공공이서비스인력에게공공성을담보할수있도록관리의책임을맡는것이보다정책목표실현에효과적이고효율적임. 2 특히영세하고소규모재가서비스기관은규모의경제가작동되지않아기관은기관대로어려움이크고사회적효용성측면에서실익이없음. 3 재가서비스는개별인력에의해서비스질이좌우되기때문에인력의역할및자질을공공이직접관리하고, 이용자의다양한상황 ( 비만, 성폭력위험등 ) 에대해유연하게대응할수있는데공공의역할이더적합하게요구되는서비스영역임. 4 서비스인력에대한수퍼비전및관리적기능도결국기관보다는중간관리인력에의해관리될수있음. 결국인력의문제임. (1) 시설서비스 공공요양시설현행 2% 수준에서 10% 수준까지단계적확보 - 신설및기존시설중인수등 노인요양공동생활가정시설서비스모형단계적폐기검토 - 노인요양공동생활가정은현행입소시설기준에서는지속가능한운영모델을만들기어려움 - 노인요양공동생활가정의기능을어느정도자립적생활이가능한노인들의집합서비스주거로전환하거나유료노인홈으로전환하는방안등발전적퇴로를모색해야할것임. 60

(2) 재가서비스 (2-1) 지역별공공거점재가기관마련 시군구별로평균 2.5개약 600개정도의공공거점재가기관의설립을추진 - 공공거점재가기관신설 - 비영리사회복지법인중준공공거점재가기관역할을희망하는경우운영권인수추진 새정부가공약하고있는사회서비스공단에서재가서비스인력을직접고용 / 관리 - 재가서비스인력의 40% 수준 (2-2) 역량있는서비스인력의지속가능한재생산위한돌봄일자리질개선 불안정노동중심에서고용불안정을완충할수있는방향으로개선. 첫째, 거점재가서비스, 회원제통합재가서비스급여개발등으로월급제상근직으로고용가능한수가구조를보장하는것이필요. - 거점재가서비스, 회원제포괄정액제통합재가서비스급여기관으로의재편이월급제상근직비중을획기적으로높일수있는방안이므로, 공급체계의재편과함께월급제상근직비중을높여가도록함. - 월급제상근직비중이높아져야재가에서도중증환자가준 ( 準 ) 시설서비스와같은수준의서비스를받을수있게되고서비스질도높아질수있음. 둘째, 1:1 대응이아니라팀대응을기본원칙으로함으로써재가서비스장 ( 場 ) 의 사적공간화및관계의사적관계화를지양하고, 공적공간화, 공적관계화로대체 하는것이필요. 셋째, 근로자로서의기본권인휴가권의보장이필요. 팀대응으로팀내대체근무지원으로유급휴가가보장되어야함. - 지역별공공거점기관의대체인력운영등으로휴가권을구조적으로보장하는방안의마련을검토하는방안도고려할수있음. 넷째, 경력및직책수당수가를반영. - 요양보호사의경우신규진입후 5년까지는승급을인정하여승급에따른보상수준을달리하도록하며, 그이후는팀장등특정직책을맡았을경우직책에따라수당형태로보상을하는것이합리적이라고판단됨. 61

다섯째, 장기요양요원지원센터에서돌봄인력역량강화및재충전서비스를통해역량있는돌봄인력의안정적공급을지원 - 장기요양요원지원센터는장기요양정책을최일선에서실천하는돌봄종사자가서비스전문역량을강화하며건강하고행복하게지속적으로일할수있도록돌봄종사자를위한다각적지원서비스를종합적으로제공함으로써역량있는돌봄종사인력의안정적재생산에기여. - 역량있는돌봄종사인력의안정적재생산이라는비전을실현하기위하여장기요양요원지원센터는다음두가지미션을수행 : (1) 돌봄종사자역량강화 ; (2) 돌봄종사자권익향상. 장기요양과광역자치단체별사회서비스공단의역할 - 지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관의직영및관리 - 돌봄종사자지원센터직영 - 서비스기관품질관리위원회운영 : 서비스기관진입 / 퇴출심사, 일자리질관리, 좋은돌봄기관인증, 좋은일자리기관인증등 (3) 재가서비스서비스지불방식및서비스이용방식개혁 재가서비스수가체계를현행서비스시간비례지불방식으로부터월서비스계약에의해포괄적으로서비스를구성하고제공하는 포괄적서비스지불방식 으로전환하는방안검토 - 서비스지불방식및서비스이용방식의변화가없이는서비스공급체계재편과일자리질개선에한계가명확함. - 따라서재가서비스의성격을 Aging in Place를위한가능한공공자원의네트워킹이라는관점에서포괄적서비스지불방식을제안함. 2) 실질적공공성강화전략 (1) 시설은지역사회개방성강화를통한자연스러운공공성확보 - 가족의수시방문과상시적인지역사회자원봉사를통한자연감시체계작동 (2) 지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관중심의재편방안 장기요양재가서비스공급체계를지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관과다수방문요양기관의연합체중심으로재편 - 지역별로 ( 준 ) 공공거점재가기관과다수방문요양기관을하나의연합체로조직하여지역의재가서비스공급을주도 62

* 연합체를구성하는방문요양기관의적정수는 ( 준 ) 공공거점재가기관에서사례관리할수있는이용자수를고려하여설정 - ( 준 ) 공공거점재가기관은연합체자격을갖춘 ( 일정규모이상이고평판이높은 ) 방문요양기관들과연합체를이루어상호공생하는방식으로서비스공급단위를실질적으로대형화하고, 상호지지및상호감시를통해서비스공공성을담보 - 모든서비스기관이지역거점재가기관또는거점재가기관의연합방문요양기관이될필요는없으며, 거점재가기관및연합체를이루지않은서비스기관은현행과같이서비스를제공할수있음. 또한지역에따라여건이되지않는경우여건이조성되기까지는진입 / 퇴출규제만강화하고현행공급체계를유지해나갈수있음. 단계적으로여건에따라공급체계를재편해나감. 단, 정부는명확한정책적비전을통해공급체계의자발적재편분위기를형성함. - 결과적으로현행공급체계에비해공급단위가대형화되고제한적인경쟁적공급구조로재편함. 그결과종국적으로재가서비스기관은거점기관및연합체와대형프랜차이즈방문요양기관, 경증치매노인주야간보호기관등으로재편될가능성이있음. 지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관의역할과기능 - ( 준 ) 공공거점재가기관은일본의 [ 지역포괄지원센터 ] 기능과더불어일본의소규모다기능센터에서소규모가아닌 [ 다기능센터 ] 와같은역할을함께수행함. - [ 이용자사례관리및개인별서비스구성에대한전문적개입 ] 방문요양기관연합체를포함한서비스이용자가 ( 준 ) 공공거점재가기관에서주 1회서비스이용을원칙으로함으로써, 이용자사례관리 (care management) 기능을담당하고서비스구성에대한전문적개입의구조를마련하여적정서비스혼합 (care-mix) 에기여. 이는초고령화, 중증화에도 Aging in Place( 재가거주 ) 를지속할수있는데도기여할수있음. - 공재성서비스 ( 기피대상, 기피서비스 ) 를공급하고, 민간기관을다각적으로지원하면서동시에견인하는역할을담당. - [ 복합적다기능센터역할 ] 여러가지복합적인서비스를제공함 : 주야간보호서비스, 단기보호서비스, ( 방문 ) 간호서비스, 재활서비스, 목욕서비스, 사례관리및서비스계획 (care plan) 서비스등등. - [ 경증재활 / 치매-요양연계 ] 일반재정지원으로등급외자등경증대상자의재활, 경증치매대상자를위한주간보호센터운영을통한경증재활-요양연계를담당. - ( 준 ) 공공거점재가기관은광역자치단체별로모범적운영을견인하고상호규율을통해공공성을담보 - ( 준 ) 공공거점재가기관은이용자공급및관리및서비스인력공급및관리등의차원에서방문요양기관연합체를지원 63

- ( 준 ) 공공거점재가기관에대한복합적인기능부여로새로운일자리창출과함 께거점기관과연합체간인력풀공유및근로조건동질화로일자리질제고 < 주요역할 > 이용자사례관리 => 거점재가기관이용자뿐아니라방문요양기관연합체이용자를모두포함한이용자사례관리 : 매주 1회거점재가기관에나와목욕, 재활서비스도하고케어플랜도세우는한국형케어매니지먼트 (care management) 모형정립 => 밖으로나오기어려운경우를제외한대부분의재가대상자가주1회기준거점재가기관을이용하도록하여이용자사례관리및서비스질관리. 와상노인은월 1회방문간호서비스를이용하여사례관리함. 공공재성서비스 ( 기피대상, 기피서비스 ) 를공급하고, 민간기관을다각적 으로지원하면서동시에견인하는역할을담당. 복합서비스제공 : 주야간보호서비스, 단기보호서비스, ( 방문 ) 목욕서비스, 재활서비스, ( 방문 ) 간호서비스등제공 => 거점재가기관에서방문요양서비스도함께제공할수도있고, 방문요양서비스는연합방문요양기관들에게전담하는방식으로역할분담을할수도있음 => 방문간호서비스도함께제공하는방안을검토 ( 방문 ) 목욕서비스제공 => 거점재가기관에서목욕서비스를제공하는것으로방문목욕서비스를대부분대체 => 전혀거동이어려우신와상노인의경우에는방문목욕서비스제공 경증재활-요양 ( 의료 ) 연계 => 거점재가기관은조세를재원으로하는등급외자관리, 경증치매주간보호센터를별도로운영하며, 경증재활-요양의연계를실현 => 잠재적인장기요양인정자를관리하는역할을맡음으로써이후에연합체의이용자확보를지원 요양인력공유풀제및동일근로조건가이드라인견인 => 방문요양기관연합체와요양인력의공유풀제를적용하며동일한고용 조건및근로조건가이드라인준수견인 64

지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관선정방안 - 지역별로필요수만큼 ( 준 ) 공공거점재가기관을선정하고, 거점재가기관은일정규모이상의방문요양기관들과연합체를이루어상호공생하는서비스공급단위로대형화하고상호지지및상호감시를통해서비스공공성을담보 - 지역별로인구수및서비스수요를고려하여필요수만큼 ( 준 ) 공공거점재가기관을선정 : 지역별장기요양인정자수, 지역별인구분포등을고려하여적정한 ( 준 ) 공공거점재가기관수를설정하여수량을규제 ( 예, 일본은중학교 1개소당지역포괄지원센터 1개소설치 ) - 지역별 ( 준 ) 공공거점재가기관은신설공공거점재가기관과함께기존노인복지관, 주야간보호센터를포함한비영리재가서비스기관, 신설비영리통합재가서비스급여기관등공공성을담보하고주야간보호기관과같이기관중심서비스를제공할수있는기관중에서신청에의해지정하고 ( 준 ) 공공기관으로서의역할을부여하고공공자금을투자함 * ( 준 ) 공공거점재가기관은지역에서연합체를구성할수있는역량과평판및신망을갖고있는기관중에서선정 * 역량있는 ( 준 ) 공공거점재가기관이부족한지역의경우공공영역에서거점재가기관을새롭게설치하는방안추진. 모범운영모형으로서의의미도가짐. - 상당한시설투자및자본투자가필요하여경영수지에어려움이발생할수있는목욕, 재활등공공재성서비스는 ( 준 ) 공공기관역할을부여받은거점재가기관에서담당하는것을원칙으로함 - 기존방문목욕기관은 ( 준 ) 공공거점재가기관으로인수, 합병하는방안을검토함 3) 공공성강화를위한규제합리화방안 장기요양정책의개선방향은첫째, 정책의초점을 자유로운진입, 이용자의자유로운선택 에두기보다는, 안전하고보증할만한서비스제공기관들만진입이가능토록 진입규제를대폭강화 하여이용자들이어떤서비스제공기관을선택하든안전하고보증할만한기관들가운데에서선택할수있도록하고, 운영단계에서는 투명하고예측가능한개입주의 에입각하여합리적인규제가이루어지도록하는데에강조점을두어야할것임. - 이를위해진입단계규제를대폭강화하여서비스제공기관의수량을통제하고제공기관을엄격히선발하며, 운영단계에서도평가결과활용및인증체계도입을통해안전하고보증할만한서비스를제공하는기관을걸러내는것에정책의강조점을둘필요가있음. 65

그림 3 장기요양공공성강화를위한장기요양정책패러다임의전환 (1) 규제된시장조성방안 < 규제된시장조성을위한필요조치들 > - 진입 / 퇴출 / 평가 / 인증을위한 서비스품질평가관리원 설치 (1) 장기요양실태조사및기본계획수립 - 장기요양기관및인력, 이용자, 가족실태조사 - 공공성, 서비스질관리차원에서장기요양발전방향수립및점검 - 장기요양기관공급체계정비방안수립 - 장기요양기관관리감독및지원방안계획수립 - 장기요양서비스이용자및가족지원방안계획수립 (2) 지역별장기요양수요-공급계획수립 (3) 서비스제공기관의진입심사와퇴출심사를수행 : 양적규제및질적규제 (4) 서비스제공기관의서비스질평가 (5) 좋은돌봄기관인증 / 좋은돌봄일자리기관인증 / 서비스특성화인증체계운영 - 양적진입규제 : 총량규제 (1) 시설및재가기관의수요-공급계획을수립하고, 계획에따라서비스기관의진입량을조절. 실제서비스제공기관을기준으로 ( 개점휴업기관및폐업권고기관제외 ) 적정공급량대비실제서비스제공기관이 120% 를넘지않도록총량규제기준설정 (2) 서비스기관의질혁신을도모하기위하여서비스기관진입의개방성은계속유지되어야하므로신규진입기관에대한기회를제공하기위해일정비율및수량 ( 총공급량의 20% 수준 ) 은신규시설의진입을허용 (3) 중앙정부및국민건강보험공단과의협력하에건강보험공단의서비스질평가결과및지자체서비스질평가결과등을참조하여낮은서비스질의서비스 66

기관을퇴출시키고, 서비스기관퇴출에따른피해로부터이용자를적절히보호 할수있도록처리절차를구체적으로마련 - 질적진입규제 (1) 서비스진입기관심사시신뢰할수있고우수한품질의서비스제공이기대되는서비스기관만이진입할수있도록질심사를마련. 최소 1년이상의서비스제공운영실적이있어서비스제공성과에대한평가가가능한기관만진입이가능하도록하며, 서비스제공성과에대한객관적평가뿐만아니라주관적인평판이좋은기관만이서비스기관으로진입이가능하도록규제. (2) 기관명및대표자만바꾸어진입과퇴출을반복하지못하도록하는방안을마련. 예컨대, 서비스기관주요책임자의서비스제공기록을추적하는등구체적인진입퇴출반복방지방안에대한효과적방법을강구. (2) 적발 / 처벌적규제에서교육지도적규제및컨설팅강화로전환 - 일방적인통제적관계에서상호적인협력적관계로전환 (3) 좋은돌봄실천을위한장기요양기관인증제도도입 < 좋은돌봄기관 (Good Quality) 인증 : 서비스품질인증 > (1) 중앙정부차원에서국민건강보험주관평가는표준서비스를대상으로서비스종합품질을평가하고있으나, 지자체차원에서도서비스품질을견인하고서비스기관에대한특성적정보를알려줌으로써이용자및서비스인력이자신에게적합한서비스기관을선택할수있도록서비스품질평가를실시 (2) 서비스품질인증은장기요양기관에대한지정및퇴출과관리감독권한을갖고있는지자체의주관하에수행되는것이적절. 따라서지자체가선도적으로좋은돌봄기관을인증할수있는서비스품질평가지표를개발하고, 서비스품질인증체계를전문적으로마련하며, 서비스품질인증관리를수행 (3) 추진방안은다음과같음. 첫째, 좋은돌봄서비스기관평가지표를마련. 서비스기관및서비스이용자의의견을수렴하여서비스품질에대한인증제도개선방안을마련 ; 둘째, 서비스품질의단계를마련하고품질의단계에지속적으로도전할수있도록단계적인인증체계를마련. 예컨대, 몇년에걸쳐 1단계, 2단계, 3단계를모두단계적으로통과했을때에만최고등급의인증을받을수있는것으로설정토록함 ; 셋째, 서비스품질인증심사를통하여인증기준을통과한서비스기관에대해서비스품질인증을부여하고, 이용자의선택권을지원하기위해널리공표. 67

[ 그림 4] 장기요양개혁방향의비전및추진전략 비전 존엄한노년을위한좋은돌봄의지속가능한보장 - 노인의존엄과돌봄제공자의인권보장 - 질높은서비스의안정적인지속가능한공급 - 비용효율성제고로지속가능한사회적비용부담 - 상호존중하고협력하는좋은돌봄문화형성 1. 장기요양서비스공공성강화 = 지속가능한돌봄생태계조성 목표 2. 서비스연속성확보 ( 준시설화포함 ) 를통한 Aging in Place(Aging in Community) 강화를기반으로노년의존엄성유지 3. 장기요양서비스의지속가능성 - 효과적이고효율적인보장을통한재정적지속가능성 - 역량있는서비스인력의지속가능한재생산 공공재정책임 - 공공서비스관리 보편적재정책임 - 개인의서비스선택방식 ( 한국형 ) 에서보편적 재정책임 - 공공의서비스관리방식 ( 북유럽형 ) 으로전환검토 공공성 서비스공급체계 개편 - 진입규제대폭강화로총량및질적통제로안전하고보증된유사시장 (quasi-market) 조성 - 회원제통합재가서비스급여를개발하고, 신급여공급기관을평판높은일정규모준공공기관으로선별하여지정 - 현행영리개인운영주체영세한단독서비스기관중심에서준공공중규모이상회원제통합재가서비스기관중심으로공급체계개편 - 좋은돌봄기관인증제 - 지역별공공거점재가서비스공급체계모형적용검토 - 다양한운영주체서비스기관의급여특성화발전전략지원 AIP 주거지원 서비스 도입 - AIP(AIC) 실현위한다양한서비스주택에대한소득 ( 연금등 ) 연계주거비지원도입 - 노인요양공동생활가정을주거서비스지원유료노인홈으로전환유도하고, 중하위취약노령계층에대한주거비지원도입 - 유료노인홈에서재가서비스이용가능하도록법제도개정 - 시설급여의서비스수가에서거주비분리하여소득 ( 연금등 ) 연계차등적본인부담화와연계하여추진 68

- 국토교통부주택정책과연계하여재정지원등구체적인발전방 안마련 재가서비스수준의다양화및맞춤재가서비스관리 - AIP(AIC) 실현위한재가서비스의준 ( 準 ) 시설서비스화수준까지포괄 : 1일수회방문, 24시간대응가능 - 경증치매특화서비스개발 : 주야간보호를경증치매특화서비스로개발 - 급식서비스, 청소서비스, 세탁서비스, 이송서비스, 주거환경개선서비스등다양한민간재가서비스연계 - 회원제통합재가서비스급여를통해개인별맞춤재가서비스구성및관리 가족및 지역공동체와의 파트너십 - 가족돌봄수발자를위한역량강화및휴식서비스등지원 - 지역공동체의자원봉사활성화에기반하여공적돌봄의불충분 성보충및서비스질에대한상시자연감시체계로서역할 수요전망및 재정추계 - 인구고령화와장기요양수요전망 - 장기요양비용추계와부담증가 - 효과적이고비용효율적인장기요양서비스체계에대한근본적검토 수가 합리화 - 수가산출의합리화와적정수가수준설정 - 재가서비스월단위포괄수가및서비스지불방식개혁 - 요양병원수가와의합리적위계재정립 - 투명한재정회계 지속 가능성 돌봄일자리 질개선 - 이용자의서비스이용결정에따라 100% 직접적으로영향을받는불안정고용중심에서서비스기관이고용불안정을완충할수있는방향으로개선 - 회원제통합재가서비스급여개발등으로월급제상근직고용가능한수가구조보장 - 1:1 대응이아니라팀대응을기본원칙으로함으로써재가서비스장 ( 場 ) 및관계의사적공간화및사적관계화를지양하고, 공적공간화, 공적관계화로대체 - 팀대응으로팀내대체근무지원으로유급휴가보장 - 경력및직책수당수가반영 : 신규 5년까지승급수가반영, 팀장등특정직책에대한직책수당으로수가반영 - 장기요양요원지원센터에서돌봄인력역량강화및재충전서비스 69

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부록 노인장기요양보험도입 10 년의성과 1) 수급자확대 장기요양인정자수는 2008 년 214 천명에서 2016 년 489 천명으로 2.3 배증가하였고, 노인인구 대비 7.2% 로증가했다. 이는고령화율및후기고령인구비율의차이를감안하였을때 OECD 평균수준에근접한수준이다. [ 그림 1] 장기요양인정자수및전체노인대비장기요양인정자율 그런데, 장기요양인정자등급별변화추이를보면, 1등급자수는제도초기보다오히려감소했고, 2등급자수는비슷한수준을유지하고있고, 3등급에서만수급자수증가가이루어졌음을알수있다. 이는장기요양인정등급자격관리측면에서정책적일관성이낮고중증등급에대한의도적통제가이루어졌음을시사한다. [ 그림 2] 장기요양인정자등급별변화추이 72

2) 급여이용추이 2016 년현재장기요양급여이용자중재가급여이용자는 302 천명이고, 시설급여이용자는 159 천명이다. 재가급여와시설급여의이용비중이각각 65.5% 와 34.5% 를보이고있다. [ 그림 3] 장기요양급여이용추이 : 재가급여와시설급여이용자및이용비율 장기요양등급별재가및시설급여이용추이를보면 1 등급과 2 등급은큰변화를보이지않 은데비해, 3 등급에서시설급여이용이크게증가하였다. [ 그림 4] 장기요양등급별재가및시설급여이용추이 73

3) 장기요양기관추이 장기요양기관은 2016년현재노인요양시설 2,935개소, 노인요양공동생활가정 2,150개소, 방문요양기관 10,077개소, 방문목욕기관 8,253개소, 방문간호 574개소, 주야간보호 2,108개소이다. 장기요양급여종류별기관의증가추이를보면, 노인요양시설은조금씩증가하고있고, 노인요양공동생활가정은 2013년까지증가하다가현재까지는더이상증가하지않고있다. 방문요양기관과방문목욕기관은 2010년까지기하급수적으로증가하다가 2012년까지감소하는추세를보이다 2013년이후다시증가추세를보이고있다. 방문간호는약간씩감소하고있다. 주야간보호는조금씩증가하고있다. [ 그림 5] 장기요양기관증가추이 장기요양기관운영주체별분포를보면, 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 노인요양공동생활 가정은 80-90% 이상이개인이며, 주야간보호와노인요양시설은 55% 정도가개인이고법인 비중이 40% 정도를차지하고있다. [ 그림 6] 장기요양기관의운영주체별분포 74

4) 장기요양인력추이 장기요양인력의추이를보면, 장기요양서비스총인력은 2008 년 125 천명에서 2016 년 330 천 명으로증가했다. 요양보호사는 2008 년 102 천명에서 2016 년 301 천명으로증가했다. [ 그림 7] 장기요양인력의증가추이 5) 장기요양급여수가및재정추이 장기요양급여수가의상대적증가추이를보면, 노인요양시설의 2017 년수가는 2008 년대비 123% 수준이며, 노인요양공동생활가정은동비율이 110%, 방문요양은 115%, 방문목욕은 102%, 방문간호는 120%, 주야간보호는 119% 이다. [ 그림 8] 장기요양급여종류별수가의상대적지수 (2008 년 =100) 75

장기요양재정은 2009 년 2 조 849 억원에서 2015 년 4 조, 3,883 억원으로증가했다. [ 그림 9] 장기요양재정증가추이 6) 장기요양수요전망및소요재정추계 국회예산정책처에서이루어진노인장기요양수요및재정추계결과에따르면 ( 권순만외, 2015), 향후장기요양수요는 2050 년노인인구의 9.6% 까지증가하고, 소요재정은 2015 년 GDP 대비 0.30% 에서 2050 년 GDP 대비 1.34% 까지증가한다. [ 그림 10] 장기요양수요전망및소요재정추계 76

발표 <3> 노인장기요양보험법개정현황과과제 윤지영 공익인권법재단공감변호사 1. 들어가며 노인장기요양보험제도의근간인노인장기요양보험법은 2007. 4. 27. 제정되어 2007. 10. 1. 부터시행되었다. 노인장기요양보험제도는, 국가와사회가노인요양의책임자임을선언한획기적인사회보험제도였다. 하지만운용방식을두고법제정전부터많은논란을일으켰다. 특히정부가노인요양의책임을민간요양기관에전가하고, 민간요양기관간의경쟁을통해비용을줄이는대신서비스의질을확보하겠다는방향을정함으로써사회보험의가장중요한원칙인공공성의원칙을저버렸다는비판이일었다. 이로인해가장피해를입은주체는바로일선에서직접노인요양을담당하는요양보호사들이었다. 이에각계시민사회단체와노동조합등이모여노인장기요양보험법전면개정을위한공동대책위원회 ( 이하공대위 ) 를꾸리고, 공공성확보와요양보호사처우개선이라는큰틀에서노인장기요양보험법전면개정안을마련하여 2011. 11. 22. 입법청원하였다. 이후공대위의전면개정안을담은법률개정안이발의되었고요양보호사들의적극적인대응과공대위활동속에서 2016. 5. 29. 노인장기요양보험법은개정되었다. 그러나개정과정을거치면서공대위전면개정안의주요내용중상당부분이빠졌다. 또한법률이개정되었지만시행과정에서삐그덕거리는상황이다. 과연법률개정을통해공공성은확보되었는가. 요양보호사의처우는개선되었는가. 공대위의논의내용은여전히유효한가. 공대위의전면개정안이그대로법률로마련되었다면상황은얼마나달라졌을까. 이에그간의노인장기요양보험제도의개정현황을살피고무엇을할것인지과제를집어보도록한다. 77

2. 노인장기요양보험법의개정현황 가. 제정노인장기요양보험법의내용 2007. 4. 27. 제정된노인장기요양보험법은노인장기요양보험제도에관한광범위한내용을담고있다. 장기요양보험료및가입자격에서부터장기요양인정까지의절차, 인정이후의장기요양급여에관한사항, 관련기구등에관한종합적인내용을담고있는것이노인장기요양보험법이다. 제정법의가장큰특징은장기요양급여를제공하는민간장기요양기관의양적확대에방점을두었다는것이다. 국가와지방자치단체의책무도 장기요양급여가원활하게제공될수있도록충분한수의장기요양기관을확충하고장기요양기관의설립을지원 하는데에두었고, 신고라는간이한방식을통해누구나장기요양기관을설립할수있도록하였다. 두번째특징은장기요양인정을받은대상자의수급권보장이었다. 단기간에장기요양기관을양적으로늘리는정책을쓴이유로정부는대상자의안정적인수급권보장을들었고, 장기요양급여의제공을거부해서는안된다는의무를장기요양기관에부여하였다. 세번째특징은공단의의무를급여비용의지급과산정에두었다는것이다. 요컨대제정법은구체적인급여 ( 서비스 ) 의제공업무는민간장기요양기관에위탁하고, 공단과국가 지방자치단체는급여비용지급과지원을통한간접적인책임만분담하도록하였다. 나. 공공성을확보하기위한시도 2) 위에본바와같이제정법은민간장기요양기관에서비스공급을전부위탁하고정부는재원의배분방식만을담당하였기때문에, 법제정당시에도제도운용의공공성을두고논쟁이있었다. 그래서법시행일로부터 1년이지난 2008. 11. 7. 백성운의원등은 사회보험으로서공공성을확보하기위한기반시설이부족하고장기요양기관과요양보호사에대한표준적모델이구축되지않아노인장기요양보험제도의안정적운영이지연되고있는실정임 을지적하며공단의업무에장기요양기관의설치및운영을추가하는개정안을발의하였다. 또한 2009. 4. 3. 전해숙의원등은 장기요양보험의관리운영기관인국민건강보험공단이필요최소한의범위안에서직접장기요양기관을설치 운영해봄으로써적정수가및표준서비스의모델을개발할수있도록그근거규정을신설하고, 장기요양기관에급여제공내역기록의무를법률에부과하는한편휴 폐업시자료이관의무등을규정 " 하는개정안을발의하였다. 이후위두법안을아우르는대안을당시보건복지가족위원장이발의 2) 노인장기요양보헙법은 첫번째개정이 두번째개정이이루어졌는데그내용은보험료와본인부담금에관한제도의미비점을보완하는것이었다 78

하였고 2010. 3. 7. 대안법안은통과되었다. 시행초기의이러한개정은국가가장기요양기관의설치및운용에적극적으로나서야한다는것과급여제공자료보관및이관의무를부여함으로써사실상재원의배분에만국한했던것을넘어장기요양기관의관리에조금이나마간섭하겠다는것을뜻하는것이었다. 다. 제도에대한비판을일부수용한정부입법 장기요양기관의부정수급과비리문제가끊이지않는상황에서노인장기요양보험제도의공공성회복및요양보호사의처우개선의목소리가거세게일어났다. 그결과공대위는다양한의견수렴절차를거쳐 2011. 11. 22. 노인장기요양보험법전면개정안을입법청원하였다. 정부는공대위의입법청원내용을일부반영하여법률개정안을마련하였다. 즉 장기요양기관의운영질서를확립하고장기요양기관에대한관리를강화하기위하여장기요양기관등이본인일부부담금을면제ㆍ할인하는행위등을금지하고, 장기요양기관이거짓으로급여비용을청구한경우에위반사실등을공표할수있도록하며, 행정제재처분의효과가양수인, 합병후의법인또는폐업후같은장소에서장기요양기관을운영하는직계혈족등에게승계되도록하는등현행제도의운영상나타난미비점 을보완하겠다는것이었다. 정부안은 2013. 7. 2. 국회본회의를통과되었는데구체적으로는다음의내용을담고있다. 가 장기요양기관과그종사자등이영리를목적으로본인일부부담금을면제 감경하는행위나금전 물품등의이익을제공하는방법으로수급자를장기요양기관에소개 알선또는유인하는행위및이를조장하는행위를하지못하도록함 안제 조제 항및제 항신설 안제 조제 항 제 항및제 조제 항 나 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장은장기요양기관의업무정지가장기요양기관을이용하는수급자에게심한불편을줄우려가있는경우에는업무정지명령을갈음하여과징금을부과할수있도록함 안제 조의 신설 다 장기요양기관이거짓으로급여비용을청구하였다는이유로행정처분을받고그행정처분이확정된경우로서거짓으로청구한금액이 천만원이상이거나장기요양급여비용총액의 분의 이상인경우에는위반사실 처분내용 장기요양기관의명칭등을공표할수있도록함 안제 조의 신설 라 행정제재처분의효과는처분일부터 년간양수인 합병으로신설되거나합 병후존속하는법인또는폐업후같은장소에서장기요양기관을운영하는종 79

전의행정제재처분을받은자등에게승계되도록함 안제 조의 신설 2010. 3. 7. 통과된노인장기요양보험법이정보의관리라는소극적인개입방식을택했다면, 그후에개정된정부입법안은부정수급과부정급여제공에대한직접적인통제방식을택했다. 그러면서도통제로인해대상자의수급권이제한되는일이없도록신경을썼는데이러한방식은그다음법개정에서도이어졌다. 라. 장기요양기관에대한통제강화와수급권보장을위한개정 2015. 12. 9. 통과된노인장기요양보험법개정안도장기요양기관의장의결격사유를정하면서결격사유에해당하는경우에는지청취소또는폐쇄명령이가능하도록하고, 지정취소또는폐쇄명령을받은후재지정또는재설치신고를할수없는금지기간을기존의 1년에서 3년으로확대했다. 또한행정제재처분의효과승계기간역시기존의 1년에서 3년으로확대했다. 그러면서도요양대상노인의수급권을보장하기위한일련의내용 ( 기타재가급여의복지용구에치매노인의인지기능의유지 향상을위한용구추가, 장기요양기관의폐휴업등서비스중단사유발생시다른장기요양기관으로의이용조치계획수립및이행등, 공단의장기요양기관설치시지역간불균형해소를고려 ) 을추가하고, 요양보호사의부당청구행위에대해제한처분및과태료를부과할수있도록했다. 마. 공대위입법청원안중일부및장기요양기관의재무회계기준을담은법률개정 남인순의원은, 공대위가입법청원한내용을대부분반영한노인장기요양보험법개정안을 2013. 7. 2. 대표발의하였다. 그러나같은날, 공대위의입법청원내용중일부를반영한정부안이국회에서통과되었고, 소관위논의과정에서내용이대폭축소되었다. 대신당시보건복지위원장은장기요양기관의투명한재무회계를내용으로하는김성주의원대표발의안, 오제세의원대표발의안을더하여 2016. 5. 18. 대안법안을발의하였고, 당해법안은 2016. 5. 19. 국회본회의에서의결되었다. 그내용은다음과같다. 가 국가및지방자치단체는장기요양요원의처우개선 복지증진및지위향상을위해적극적으로노력하도록규정함 안제 조제 항신설 나 장기요양기본계획에 장기요양요원의처우에관한사항 을포함하도록함 안제 조제 항제 호신설 다 보건복지부장관으로하여금장기요양사업의실태를파악하기위한실태조 사를 년마다실시하고그결과를공표하도록함 안제 조의 신설 80

라 장기요양기관의장은보건복지부령으로정하는재무 회계에관한기준에따라장기요양기관을투명하게운영하도록규정하되 장기요양기관중 사회복지사업법 에따라설치된사회복지시설은 사회복지사업법 에따른재무 회계에관한기준에따르도록함 안제 조의 신설 마 장기요양기관재무 회계기준을위반한장기요양기관에대해시정명령을할수있도록하고 이시정명령을이행하지아니하거나회계부정행위가있는경우업무정지또는시설폐쇄의행정처분을할수있도록함 안제 조의 및제 조제 항제 호신설 바 장기요양기관은지급받은장기요양급여비용중보건복지부장관이정하여 고시하는비율에따라그일부를장기요양요원에대한인건비로지출하도 록함 안제 조제 항신설 사 지방자치단체는장기요양요원의권리침해에관한상담 지원 역량강화를 위한교육지원 건강관리사업등의업무를수행하는장기요양요원지원센터 를설치 운영할수있는근거규정을신설함 안제 조의 신설 아 장기요양기관의재무 회계정보처리에대해전산매체또는전자문서교환방식을이용하도록하고 보건복지부장관또는특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장의자료제출요구범위에재무 회계에관한사항을추가함 안제 조제 항 제 조제 항 바. 계류중인법안 남인순의원은, 2013. 7. 2. 대표발의한법안중국회에서통과되지않은나머지법안의내용을담아 2016. 12. 2. 법안을발의했다. 그주요내용은 1) 장기요양기관에대한허가제도입, 2) 적정한수의장기요양기관설립, 운영, 3) 표준장기요양이용계획서의실효성강화, 3) 급여외행위제한, 4) 요양보호사의처우및노동권보장을위한장기요양기관의장의의무신설, 5) 요양보호사에대한임금보장, 6) 영리목적의급여제공금지이다. 기동민의원등은 2016. 12. 28. 재활요양을제공하는방문재활을신설하는법안을, 정춘숙의원등은 2017. 1. 3. 본인부담금상한제를담은법안을, 정부는 2017. 1. 20. 장기요양기관을설치ㆍ운영하려는자의장기요양급여제공이력등을고려하여적정수의범위에서장기요양기관을지정하도록하고, 재가장기요양기관도지정을받도록 하는법안을, 양승조의원등은 2017. 3. 81

22. 장기요양기관에 CCTV 설치를의무화하는법안을, 이찬열의원등은 2017. 5. 22. 장기요양기관장, 요양보호사, 수급자에게인권교육을받도록하는내용의법안 을각발의한상황이다. 사. 소결 위에서본바와같이노인장기요양보험법의개정과정은공공성을강화하고장기요양기관의투명한관리및통제를강화하며요양보호사의처우를개선하는것이었다. 그러면서도대상자의수급권을최우선으로염두하였다. 이러한개정추이는결국노인장기요양보험법에어떤문제가있었고, 어느방향으로가야하는지를암시한다. 그렇다면공공성강화와장기요양기관에대한통제와요양보호사의처우개선을목표로했던공대위논의내용은지금도여전히유효한가. 3. 공대위논의내용 가. 노인장기요양보험법의문제점 3) 1) 공공성훼손 노인장기요양보험제도는누구에게나일어날수있는보편적위험을사회보험으로해결한다는보편주의원칙에근간을두고있으며따라서사회서비스가가지는공공성을전제로한다. 그럼에도불구하고노인장기요양보험제도는단시간내에서비스를확대한다는점에만초점을맞춘채관련법령곳곳에서공공성의원칙을훼손하는조문들을두고있다. 첫째, 과거다른사회보험제도의경우에는직종별배치인력에대한인건비, 관리운영비, 저소득층노인생계비가각각보조금형태로지급되었으나노인장기요양보험제도는장기요양기관이제공하는서비스실적, 즉수급자의확보및서비스제공시간에따라수가를지불하는방식으로운영되고있다. 이러한비용지급방식은다음의결과를낳는다. 첫째, 장기요양기관의안정적인운영이담보되기어렵다. 장기요양기관의안정적인운영이담보되기어렵다는것은해당장기요양기관에서제공하는장기요양급여및해당장기요양기관에종사하는사람들의노동여건역시불안정하다는것을의미한다. 둘째, 장기요양기관은가급적많은수의수급자를확보하는데에만주력하게된다. 비용을산정함에있어양적서비스외의요소들은제대로평가되지않다보니서비스의질은낮아지고, 편법운영이나부당한방식에 3) 노인장기요양보험관련법제도의문제점과개선방안, 윤지영, 2011. 6. 28. 을발췌, 정리하였다. 82

의한수급자확보문제가발생하게된다. 둘째, 공공성과시장질서에기반한영리성은본질적으로이율배반적이다. 장기요양기관이영리를목적으로한다는것은이익에따라서서비스의질이달라질수있다는것을의미하기때문이다. 이는사회보험의보편주의원칙에정면으로반하는것이다. 영리를목적으로하는장기요양기관은궁극적으로이익을남기기위하여비용을줄이게된다. 비용을줄인다는것을적은재원으로더많은서비스를제공한다는의미로생각하기쉽다. 그러나그과정에서누군가의희생은반드시따르기마련이다. 그럼에도불구하고노인장기요양보험제도는영리를목적으로하는장기요양기관의설립을제한하고있지않다. 셋째, 재가장기요양기관을설립하고자하는자는일정한요건을갖춰서시장, 군수, 구청장에게신고만하면바로재가장기요양기관으로지정의제된다. 또한노인의료복지시설과재가노인복지시설은노인복지법에따라신고만하면운영이가능하기때문에노인장기요양보험법의지정제방식에도불구하고사실상신고제로운영된다. 개인이라고하더라도법에서정하고있는요건을갖추면자유롭게장기요양기관을설립할수있다. 이처럼복잡한절차없이누구나장기요양기관을설립, 운영하는것이가능하다보니지나치게많은수의장기요양기관이난립하고있으며이를적절히통제할방식을찾기어려운상황이다. 장기요양기관의난립은앞서언급한비용지급방식과결합하여장기요양기관간에수급자의확보를위한지나친경쟁을불러일으킨다. 장기요양기관은더많은수급자들을끌어모으기위하여수급자들로부터본인부담금을받았다가현금으로돌려주거나, 서류상으로만받은것처럼편법을사용함으로써수급자들의본인부담금을면제해주는대신이를요양보호사에게전가시킨다. 또한수급자혹은수급자의가족에게급여외의업무를제공하고비용을청구하는부정수급의문제가발생하게된다. 노인복지법상노인보호전문기관의경우국가및지방자치단체가반드시설치해야할의무를부담한다. 반면장기요양기관의경우그러하지아니하다. 재가장기요양기관역시마찬가지다. 그러다보니 2009년말현재전체 14,560개의장기요양기관중지방자치단체가설립한장기요양기관은 227개에불과하다. 전체장기요양기관의 1.5% 에해당하는비율이다. 2) 요양보호사의열악한노동조건 장기요양기관의난립과과열경쟁은궁극적으로관련종사자, 특히절대다수의요 양보호사의노동조건을악화시킨다. 그럼에도불구하고관련법령은요양보호사의 결격사유와자격취소에관해서만규정을두고있을뿐요양보호사의노동조건에 83

관해서는어떠한규정도두고있지아니하다. 국민건강보험공단에서실시하는장기요양기관평가기준에는 요양보호사의노동조건 에관한항목이포함되어있지만기준이매우형식적이고실효성도적다. 요양보호사의노동조건은시설급여기관에서근무하는경우와재가급여기관에서근무하는경우에서로다른양상을보인다. 시설에서근무하는요양보호사의경우장시간일을하면서도최저임금수준의임금을받는다. 그러나실제근무시간을감안하면사실상최저임금에도못미치는임금을받으며일을한다. 포괄임금계약방식으로인하여일하는시간만큼의임금을받지못한다. 반면재가장기요양기관에서근무하는요양보호사의경우수급자의변동에따라임금도들쭉날쭉한상황이다. 이러한점은요양보호사의일자리가생계형일자리로정착되는데데에큰어려움으로작용하고있다. 그럼에도불구하고휴게시간이없는과중한업무에시달리는점에서시설에서근무하는요양보호사나재가장기요양기관에서근무하는요양보호사나차이가없다. 특히재가장기요양기관에서근무하는요양보호사의경우시급제라는근무조건으로인해이동시간이근무시간으로인정되지않고식사및휴식을취할시간과공간이전무한상황이다. 이쪽대상자집에서저쪽대상자집으로이동하며전철에서감각김밥이나우유로허기를달래는등시간에쫓기며끼니를대충때우는경우가많다. 근골격계질환도심각한문제다. 상당수의요양보호사가업무로인해근골격계질환을앓고있지만대부분각작알아서처리하고있다. 요양보호사가되기위해서는자격이필요한데도불구하고장기요양기관의출혈경쟁과수급자중심의법제도로인하여요양보호사는전문성을살리지못하고단지 집안일해주는사람 으로인식되고있다. 수급자및수급자의가족들은이러한제도의허점을이용하여본인부담금의지급을거부하거나급여대상외의업무를요구하는경우가많으며장기요양기관역시더많은수급자를모으기위하여요양보호사의등을떠밀고있다. 또한요양보호사는대부분이여성이기때문에성희롱및폭력에노출되기쉽다. 특히재가급여를제공하는경우에는공간의폐쇄성으로말미암아위험이더욱커진다. 그러나관련법령은요양보호사가수급자를가해하는경우에대해서만규정하고있을뿐그반대의경우에대해서는규정하고있지않다. 3) 정부의관리감독부실 정부는수가지급에만신경을쓰고요양보호기관의공정한운영이가능한환경을 조성하는데에는무관심하다. 요양보호사의불법, 부정행위에대해서는처벌을강화 한반면에장기요양기관이나수급자의불법, 부정행위에대해서는실효성있는제 84

재방안이부족한편이다. 정부의이러한인식은노인장기요양보험제도운용과정에서발생하는문제들의원인을요양보호사개개인의도덕성및책임에서찾는데에기인한다. 그러나노인장기요양보험제도의가장큰문제점은장기요양기관의난립과이로인한부작용이며그결과오히려요양보호사가가장큰피해자가되고있는것이다. 나. 공대위전면개정안의요지및개정법률에의반영여부 - 제4조 ( 국가및지방자치단체의책무등 ) 3국가및지방자치단체는장기요양기관을설립 운영하여야하며지역의특성에맞는장기요양사업의표준을만들어야한다 ( 신설 ). 4국가및지방자치단체는노인인구및지역특성등을고려하여장기요양급여가원활하게제공될수있도록적정한수의장기요양기관을관리하고장기요양기관의설립을지원하여야한다 ( 수정 ). 6국가및지방자치단체는장기요양요원의처우를개선하고복지를증진함과아울러그지위향상을위하여적극적으로노력하여야한다 ( 신설 ). -> 제6항반영 - 제6조 ( 장기요양기본계획 ) 1보건복지부장관은노인등에대한장기요양급여를원활하게제공하기위하여 5년단위로다음각호의사항이포함된장기요양기본계획을수립 시행하여야한다. 2. 연도별장기요양기관및장기요양전문인력관리방안 ( 수정 ) 3. 연도별장기요양요원의처우에관한사항 ( 신설 ) -> 반영 - 제6조의2( 실태조사 ) 1 보건복지부장관은장기요양사업의실태를파악하기위하여다음각호의사항에대해정기적으로조사를실시하여야한다. 1. 장기요양인정에관한사항 2. 수급자의규모및급여의수준, 만족도에관한사항 3. 장기요양기관에관한사항 4. 장기요양요원의근로조건, 처우, 규모에관한사항 5. 그밖에장기요양사업에관한사항으로서보건복지부령으로정하는사항 2 제1항에따른실태조사의대상, 시기, 내용등필요한사항은보건복지부령으로정한다. -> 반영 85

- 제28조의2( 장기요양급여의범위 ) 1수급자와장기요양기관은장기요양급여를제공받거나제공할경우에는다음각호의행위 ( 이하 급여외행위 라한다 ) 를요구하거나제공하여서는아니된다. 1. 수급자의가족을위한행위 2. 수급자또는그가족의생업을지원하는행위 3. 그밖에수급자의일상생활에지장이없는행위 2 제1항에따른장기요양급여의구체적범위는보건복지부령으로정한다. -> 시행규칙에존재했던규정을법률에추가하여그중요성을강조하려하였으나, 반영되지아니함. 그러나 2013. 8. 13. 정부제출안으로개정된노인장기요양보험법에서 누구든지영리를목적으로금전, 물품, 노무, 향응, 그밖의이익을제공하거나제공할것을약속하는방법으로수급자를장기요양기관에소개, 알선또는유인하는행위및이를조장하는행위를하여서는아니된다. 고신설하고이를위반한경우지정취소, 업무정지및벌칙을부과할수있도록했음 - 제31조 ( 장기요양기관의공공성 ) 1장기요양기관은다음각호의어느하나에해당하는자가아니면설치 운영할수없다. 1. 국가나지방자치단체 2. 장기요양급여의제공을목적으로설립된비영리법인 2장기요양기관을설치 운영하는자는보건복지부령으로정하는재무 회계에관한기준에따라장기요양기관을투명하게운영하여야한다. -> 제2항반영 - 제31조의2( 국공립장기요양기관의설치 ) 1국가및지방자치단체는장기요양기관을설치 운영하여야한다. 2제1항에따라국가나지방자치단체가설치한장기요양기관은필요한경우공공보건의료에관한법률제2조제2호에서정하는공공단체에위탁하여운영하게할수있다. 3제2항에따른위탁운영의기준 기간및방법등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. -> 미반영 -> 공공성의확보및민간장기요양기관들의부정행위, 요양보호사의처우개선등을위해국가와지방자치단체가장기요양기관을설치, 운영해야하는점은매우중요. 이미기개정된법률에서도공단에설치, 운영업무를추가한바있음. 현재논의되고있는사회서비스공단을검토할필요존재 86

- 제34조 ( 장기요양기관정보의안내등 ) 2장기요양기관은수급자및그가족에게다음각호의사항이포함된내용을홍보하거나다음각호의사항이포함된내용으로수급자및그가족을유인하여서는안된다. 1. 장기요양기관또는장기요양요원이본인부담금을대납한다는내용 2. 급여외행위를제공하겠다는내용 -> 1호변형반영 - 제35조의2( 장기요양기관의장의의무 ) 1 장기요양기관의장은 근로기준법 등근로관계법령을준수하여야한다. 2 장기요양기관의장은수급자및그가족이장기요양요원에게폭언 폭행 상해나성희롱 성폭력행위를하지아니하도록예방하여야한다. 3 장기요양기관의장은장기요양요원이제2항에따른행위로인한고충의해소를요청하는경우업무의전환등대통령령으로정하는바에따라적절한조치를하여야한다. 4 장기요양기관의장은장기요양요원에게다음각호의행위를하여서는아니된다. 1. 장기요양요원에게급여외행위를제공하도록요구하는행위 2. 장기요양요원이수급자및그가족의급여외행위요구등부당한요구에불응하는것을이유로해고나그밖의불리한조치를하는행위 3. 수급자가부담하여야할본인일부부담금의전부또는일부를부담하도록요구하는행위 4. 장기요양요원이제47조의3에따라장기요양요원지원센터에신고한사실을이유로해고또는그밖의불리한조치를하는행위 5 장기요양기관의장은장기요양요원의임금을산정할때에는다음각호의어느하나에해당하는행위를하여서는아니된다. 1. 기부금, 후원금, 그밖에이와유사한명목의금원을장기요양요원의임금에서공제하는행위 2. 본인일부부담금을장기요양요원의임금에서공제하는행위 3. 연 월차휴가수당, 시간외 야간 휴일근로수당을지급하지아니하는행위 4. 대통령령으로정하는장기요양요원의이동에소요되는시간, 교육 연수시간을장기요양요원의근로시간에서제외하는행위 5. 근로자퇴직급여보장법 에따라장기요양기관의장이부담하여야하는비용을장기요양요원에게대신부담하게하는행위 6. 최저임금법 을위반하여최저임금에미달하는임금을지급하는행위 -> 미반영 -> 근로기준법등여타법령과중복되는측면이있으나실제위에기재한행위들 87

이많이발생하는현실을감안한다면여타법령의제재외에, 노인장기요양보험법 에따른제재 ( 급여가감, 업무정지등 ) 를통해보다실효성을확보할필요가있음 - 제38조 ( 재가및시설급여비용의청구및지급등 ) 2공단은제1항에따라장기요양기관으로부터재가또는시설급여비용의청구를받은경우이를심사하여장기요양에사용된비용중공단부담금 ( 재가및시설급여비용중본인일부부담금을공제한금액을말한다 ) 을당해장기요양기관에지급하여야한다. 5장기요양기관은지급받은장기요양급여비용을대통령령이정하는비율에따라장기요양요원에대한직접인건비로지출하여야한다. 직접인건비의항목은대통령령으로정한다. -> 5항다음과같이일부반영. 장기요양기관은지급받은장기요양급여비용중보건복지부장관이정하여고시하는비율에따라그일부를장기요양요원에대한인건비로지출하여야한다. -> 위개정규정에따라 2017. 5. 24. 고시가개정되었으나실제로는 1년총액인건비비율로한정하고인건비에기본급여, 처우개선비, 제수당, 퇴직적립금, 사회보험부담금등을포함. 인건비비율을직접종사자개개인이아닌 1년간전체의총액인건비로규정함으로인해, 장기요양기관장의편법운영가능성팽배한상황임 - 제46조 ( 장기요양위원회의구성 ) 2위원장이아닌위원은다음각호의자중에서보건복지부장관이임명또는위촉한자로하고, 각호에해당하는자를각각동수로구성하여야한다. 4. 장기요양요원을대표하는자 -> 미반영 - 제47조의2( 장기요양요원지원센터의설치등 ) 1 지방자치단체는장기요양요원의권리를보호하기위하여장기요양요원지원센터를설치 운영하여야한다. 2 장기요양요원지원센터는다음각호의업무를수행한다. 1. 장기요양요원의권리침해에관한상담및지원 2. 제35조의2를위반한사실에대한통보및신고 3. 장기요양요원에대한건강검진등의의료서비스제공 4. 그밖에장기요양요원의업무등에필요하다고인정되어대통령령으로정하는사항 -> 2항 2호를제외한나머지반영 - 제 47 조의 3( 장기요양요원지원센터에대한신고 ) 88

1 장기요양요원은장기요양기관이이법을위반한경우이를장기요양요원지원센터에신고할수있다. 2 장기요양요원지원센터는제1항에따른신고에따라위반사실이확인된경우즉시그사실을공단및관할지방자치단체의장에게통보하고필요한경우관계기관에신고하여야한다. -> 미반영 다. 평가 공대위가지적했던노인장기요양보험법의문제점은지금도유효한것으로해석된다. 특히요양보호사의현장증언에의하면요양보호사의노동조건은여전히변함없이열악한것으로보인다. 그렇다면공대위의법률개정안이문제점을해소하는데에적절한것인가. 공대위의법률개정안중주요부분들이법률개정에는이르지못했고, 개정된부분도본격적으로시행된것은아니기때문에아직평가하기는이르다. 그러나새로이마련된고시등을보면추상적인수준에서의의무 ( 예컨대 국가및지방자치단체는장기요양요원의처우를개선하고복지를증진함과아울러그지위향상을위하여적극적으로노력하여야한다 ) 를정한규정은그다지실효성이없는것으로보인다. 또한구체적인수준에서의의무를정한경우 ( 예컨대장기요양기관의장의의무 ) 에도이에대한탈법행위를규제할방법과근본적인대책이없다면이역시도현실에서무기력할것으로확인한다. 요양보호사를법상근로자로인정하는법령개정후에도여전히요양보호사의노동조건은나아지지않았고, 궁극적으로는이윤추구의수단으로전락한장기요양기관에대한적절한통제와수급관리가전제되어야하는것이다. 4. 과제 가. 법률의한계 장기요양기관의설치기준, 수가의산정방식등제도의운용에실질적으로중용한영향을미치는사항은모두고시에서정하고있다. 사회적기본권영역의특성상법률로정하기에는규정의양이방대하고복잡하다보니법률에서는기본적인사항들만정하는데, 위임의범위가넓어서하위법령은재량의여지가큰것이다. 예컨대 2016. 5. 19. 개정된법률은 장기요양기관은지급받은장기요양급여비용중보건복지부장관이정하여고시하는비율에따라그일부를장기요양요원에대한인건비로지출하여야한다. 고정하고있는데, 어차피장기요양급여비용중일부는인건비로지출하는것이분명하기때문에무엇보다중요한것은인건비의비율, 그 89

리고인건비의해석이다. 그런데정작인건비의비율과인건비의해석은고시에따라결정되고, 고시는행정규칙이기때문에고시를통제할방법이마땅하지않은것이다. 그나마이러한고시를통제할수있는방법은장기요양위원회다. 장기요양위원회는현재 장기요양보험료율, 가족요양비, 특례요양비및요양병원간병비의지급기준, 급여비용등 을결정하고있다. 장기요양위원회의구성이중요한이유가여기에있다. 그러나장기요양위원회를잘구성하는것만으로도한계가있다. 장기요양위원회외에도보건복지부를감시하고입장을적절히반영시킬수있는수단이필요하다. 나. 호출근로를조장하는수가산정방식 재가장기요양기관소속의요양보호사는절대다수가호출근로방식으로근무한다. 호출근로란 사용자와근로자사이에고용관계가유지되지만, 고용주가근로자에게지속적으로업무를제공하지않는고용유형 이다. 사용자는필요시에근로자가근무하도록호출할수있는선택권이있다. 그러다보니호출근로는근무시간이불안정하고상대적으로임금이낮을수밖에없다. 보통임금을줄이기위한방편으로시간내소화해야할업무량은늘리기때문에노동강도는센것이호출근로의특징이기도하다. 이처럼재가장기요양기관소속의요양보호사들이호출근로방식으로근무하는근본적인원인은수가산정방식에있다. 재가장기요양급여의수가는시간을기준으로산정하고, 그러다보니파트타임근무가보편화되는것이다. 또한이러한수가산정방식은바우처제도와매우유사하다. 바우처제도는이용자의선택권을확대하고공급자사이의경쟁을촉진시켜서비스의질을향상시킨다는취지에서돌봄노동에관한사회서비스의일환으로도입되었다. 그러나바우처제도는바우처사업에참여하는돌봄노동자에게는고용의불안정과저임금을조장하는역할을한다. 예컨대산모 / 신생아지원사업은소득이보건복지부지침으로정한기준이하인저소득층으로서출산을한가정에도우미를보내산후조리와유방마사지, 신생아감염예방, 제대관리등육아활동을지원하도록하고대신국가에서도우미에게인건비를지급하는사업인데노동시간이산모의선택에따라달라지고산모 1명의지원기간이끝난뒤곧바로다음산모를배정받기도어려워서수입이불연속적이다. 재가장기요양기관의요양보호사의경우, 이들의노동력과인격은시간당수가로환원될뿐이다. 대상자가원하는시간에맞춰요양보호사는언제든지근무해야한다. 호출근로방식을지양하기위해두가지방법을고려해볼수있다. 첫째, 장기요양기관에일정시간및잀이상의안정적인근무를보장하도록의무를부과하는것이다. 그러나지금과같은수간산정방식을유지하는이상장기요양기관의장에게의무를부과하는것이얼마나실효적일지의문이다. 보다근본적으로는수가산정방식을근본적으로바꿀필요가있다. 지금은대상자에대한급여제공시간을기준으로수가가정해져있지만요양보호사중심으로새롭게수가를설 90

계하는것이다. 다. 요양보호사의노동조건의보장수단 장기요양기관은이윤을남기기위해다양한방식으로요양보호사의노동력을착취한다. 대상자가부담해야할본인부담금을요양보호사에게떠넘기거나, 처우개선비를처우개선의목적이아니라기존임금을대체하는수단으로활용하는것이다. 이러한문제를풀어보고자공대위는장기요양기관장의의무를구체적으로명시한법안을만들었다. 그렇다면이러한법안이통과되었을때장기요양기관의장은그의무를잘지킬것인가. 시설에근무하는요양보호사들에대한포괄임금제는법에반하는것임에도불구하고, 근무시간을휴게시간으로둔갑시키고수당을덜주기위한수단으로포괄임금9제를널리활용하는것을보면, 새로운의무를명시한다고해서상황은크게달라지지않을것으로보인다. 의무를부과하는것만으로문제가해결되는것은아니라는의미이다. 그렇다면어떻게해야의무를이행하게할수있을것인가. 관련하여공대위에서논의했던방식은장기요양요원지원센터에의신고제도였다. 견제및감시기능을장기요양요원지원센터에부과함으로써간접적으로장기요양기관을통제하는것이다. 그러나이에필요한물적, 인적기반이보장되지않는이상신고제도를신설하더라도장기요양요원지원센터가제대로된역할을하기는어렵다. 현재상황에서물적, 인적기반이마련된단위는공단이거의유일하다. 공단은비용지급이라는권한과정보에의통제권한까지가지고있기때문에상대적으로장기요양기관을견제할힘을가지고있다. 따라서요양보호사와공단과의직접적인소통창구를마련해볼필요가있다. 기관장및수급자등의부정, 불법행위를직접공단에신고할수있도록하고, 처우개선비및장기근속장려금은공단이직접요양보호사에게지급하도록해야한다. 그러나노동조건및노동법의준수문제는궁극적으로는요양보호사당사자가어떻게대응하느냐에달려있다. 라. 장기요양기관의통제방식 애초에영리를목적으로하는개인들에게장기요양기관의설치가능성을열어준것은사회보험의원리에맞지않았다. 이제와서비영리로운영해야한다는원칙을세우려니기관장들의저항이너무나거세다. 그러한저항이잘못되었음은분명하다. 그러나어떤식으로그러한저항을잠재울것인가. 그간의정부입법을보면정부는장기요양기관에대한통제를조금씩강화하는방식을택했다. 그러나비영리로운영해야한다는원칙을정면으로내세우지못했고, 막상고시에서는약한수준에서내용들을정리했다. 그러다보니법률개정취지를고시가오히려갉아먹는현상까지도나타고있다. 대표적으로장기운영기관의재무, 회계에관한고시가그러하다. 법률의취지에맞게하위법령은정해져야한다. 또한동시에공공장기요양기관을 91

활성화하고지원해야한다. 규제로한계가있다면모범이되는모델을많이만들어 서주도하게해야한다. 마. 수급자들과의관계 노인장기요양보험법은철저하게급여를제공받는수급자를중심으로짜여져있다. 노인장기요양보험법은어떠한경우에도수급권이제한되는일이없도록하고수급권을보장하기위해요양보호사를통제한다. 기관장또는요양보호사와수급자간의관계를강자와약자로도식화하는것이다. 그러다보니아직계류중인법안이지만, 수급자들을보호하기위해장기요양기관내부에 CCTV를설치하고요양보호사들을감시하는내용의법안도등장했다. 그러나수급자와그가족의명백한불법적인행위 ( 폭력, 성희롱등 ) 를수급권을이유로눈감는것은문제가있다. 또한요양보호사와수급자는대립당사자가아니다. 기관의장과요양보호사는사용자와근로자의관계이기때문에이해관계가명확하지만, 요양보호사와수급자는그러하지아니하다. 수급자에대한급여의질을높이기위해서는일선현장에서직접적으로수급자를만나는요양보호사의근무환경이개선되어야한다. 좋은돌봄 을확산시켜편견을깨고패러다임을전환할필요가있다. 또한수급자및그가족은필수로관련한교육을받게해야한다. 요양급여는그무엇보다밀접한 관계 의문제이기때문에어느일방의희생으로는건강하게유지될수없다. 92

토론문 93

토론 1 사회서비스문제를바라보는노조의관점과원칙 오승은 전국공공운수사회서비스노동조합정책기획차장 노조와사회서비스노동자 - 우리노조는공공부문노동자 17만명을조직한민주노총최대산별연맹이자보육, 요양 ( 재가 / 시설 ), 장애인활동보조, 간병등광범한사회서비스노동자가소속된유일한조직. 2012년의료연대본부돌봄지부를설치해지난박근혜정부의요양서비스시장화노선에분명히맞서옴. 최근엔좋은돌봄실천단, 서울시어르신돌봄종사자지원센터등든든한연대단위들과함께활동중. 모두노동자당사자관점에서요양문제에접근한다는공통점이있음 - 그동안사회서비스의제와정책은관료, 업계 ( 사용자단체, 재단등 ), 학계전문가가주도함. 정작현장을떠받친노동자당사자는배제된실정. 그한결과로장기요양보험제도입 10년, 정부가허울뿐인 이용자중심성 내세우는가운데요양보호사는열악한일자리로고착되고당연시됨. 이러한상황에서노동자관점아무리강조해도지나치지않음. 전문가대노동자, 이용자대노동자 라는가짜대립구도부터깨고, 현장경험을갖춘노동자당사자들이자신들의처우개선요구와연계하여서비스질, 통합체계, 국가책임성에대한혜안과대안을제공할수있음이사회적인정을받아야함 - 연대단위들가운데서도우리노조는사회서비스노동자문제를 공공부문비정 규직문제 에포함시킨다는점에서특이점가짐. 우리사회와공공부문전체비정 규직문제안에위치시키면서문제점파악하고대안제출하려는것 - 다만요양, 보육, 재활, 간병등의노동이온전한비정규직문제로인식되지못하는사회분위기때문에 사회서비스 라는별도분야로다루고있음. 그러나그취지는사회서비스가국민의삶과복지에직접적영향을미칠뿐더러그중요성이열악한일자리양산에악용되고있는지금의정책적현실을고려하여개선이더긴 94

요하고시급한비정규직문제로다루려는것임 - 사회서비스분야에대해서도노조는노조답게고용관계, 임금수준, 노동조건, 노동과정의개선을요구하고있음. 또한공공부문노조답게사회서비스공급체계의공공성강화를주장하고있음. 전자와후자가결코분리된사안이아니라는게노조의입장이자현장노동자들의생생한경험임 - 다만공공성문제는앞선전문가발제에서잘다뤄졌기에이하토론문은노동자관점에입각한내용으로, 지금껏확립된노조요구안을중심으로구성됨. 이는공공성문제를노동자처우문제에환원하거나부속시키려는것이아니라, 요양을비롯한사회서비스문제가노동자문제, 특히비정규직문제로접근될때열리는논의지평이있다는판단에따른것임 노조요구의배경 : 적폐와편견 - 문재인대통령의복지공약에요양, 보육, 치매, 노인일자리의제가포함됨. 후자둘과달리요양, 보육은민간중심화를기조로지난 10년간폭발적양적확대를이룬분야. 정부가시급한공급확대를빌미로사회서비스분야를공공서비스확충이아닌시장 ( 특히저임금여성노동시장 ) 확대기회로삼았다는비판이가능함. 다시말해현재사회서비스분야는지난정부들의적폐의온상임 - 자연스럽게도현재사회서비스분야의제반현실은국민대다수의불만과지탄을사고있음. 생애주기나가족상황에따라누구든이용자가될수있는서비스인탓에주로서비스이용자입장에서그열악함과공공성강화필요에절절히공감하게되는것 - 다만문제는사회서비스노동을둘러싼편견. 특히사회서비스일자리문제는 ( 개별노동자가남성인경우에조차작용하는 ) 여성의노동 ( 력 ) 과사회적위치에대한인식문제로고찰할필요가있음. 즉근본적제도개편은사회서비스일자리에대한시각을어떻게변혁할것인가의고민을병행해야함 - 이상의배경을고려하면노동자당사자가직접정책을제안하고노동자로서의사 회적목소리를낼필요가있음 95

사회서비스제도개편을위한노조요구의원칙 1) 공공인프라확충 ( 직영체계구축 ) - 인프라는노동자가직접일하고처우개선을이룰수있는기본틀이자밑그림. 국가와지자체의설계영역이다보니무엇보다통합적공급체계가중요하단것이현장증언임. 중앙정부의확고한의지와철학이공공인프라확충을이끌어야함 - 확충방식은 ( 정책특성상시장포화도가높고폐업직전시설많은상황고려하여 ) 공적기관신설과함께기존민간기관축소 ( 인수, 매입 ) 를병행해야함 - 다만대원칙은정부, 지자체가소유권과운영권을갖는기관을늘려야한다는것. 재가장기요양기관은공적으로운영되는기관비중이 1% 미만임. 이처럼공적기관비중이특히열악한재가서비스의경우기초단체별로거점형기관을설치해방문요양, 목욕, 간호서비스를통합적으로제공하는것이시급함 - 공적운영체계가미비한현황에서, 보다절충적이면서도현실적인대안으로그간제기되고이번정부가추진하려는것이사회서비스공단설립안임. 광역지자체별지방공기업으로공단을설치하고지자체가이를통해사회서비스제공기관을직영하는체계를구축한다는내용으로알려짐. 서비스공급체계를근본적으로변혁하려면공적직영체계에서출발해야한다는게우리노조의기본요구이기도함 2) 직접고용 - 요양서비스는사람이사람을대하는속성의서비스. 공급측면에서보면노동자가그사람의전부임. 이점에서공공인프라확충은직접운영과함께직접고용을담보해야실효성을낼수있음. 직접고용은요양을비롯한사회서비스분야전반에만연한저임금, 고용불안, 장시간노동 / 비자발적단시간노동을통합적으로개선하기위한기본요건임 - 사회서비스노동자의열악한처우는 보잘것없는집안일의연장, 집에서노는여성을위한일자리 라는사회적편견과도얽혀있음. 사실상국가가이편견을방치, 악용, 강화하는정책이지금의사회서비스정책이기도함 - 요양서비스의경우, 인건비가수가에서나온단특성때문에노동자성인정부터를제대로못받는문제가있음 - 요양노동자는보통시설과재가로나누어이야기됨. 전자는장시간 고강도노동에시달리고, 후자는비자발적초단시간노동과그에따른고용 소득불안정에시달리고있음. 이렇게둘의처우를분리시키는요인은일견고용기관이나일하는물리적공간의차이에있는것처럼보이지만, 양자모두인건비를줄이기위한정부의행정과해석편의때문에지금의열악한처우를강요받는실정임 - 재가요양서비스의경우문제가특히심각함 1 서비스제공이시간단위로설계됨에따라고용과노동문제가시간-보상개념으로탈바꿈하기쉬움. 결국주 15시간미만의초단시간계약이횡행하고그에따 96

른인건비와퇴직금절감분은민간기관장의주머니로들어가는셈 2 이러한초단시간노동이 자신의노동시간을유연하게선택하면서소득을벌충해결과적으로안정적소득을올린다 는옹호논리도만연함. 여성의노동시장진입목표로 시간선택제일자리 ( 파트타임 ) 확대추진한박근혜정부의방침이온존한다는방증임 3 건강보험공단은향후공단설립시재가요양보호사는 유연한근무시간이보장 되는 상용형파트타임 ( 가령하루 4시간 ) 으로고용해야한단입장을내놓으며그이유로 근로특성 을들고있음. 그러나우리노조는근로기준법적용과퇴직금지급을회피할요양노동별도의 근로특성 은없다는입장임 - 우리노조의요구는모든요양노동자가월급제 ( 표준임금체계, 근속경력인정되는호봉등체계 ) 와 1일 8시간노동 ( 교대제, 인력충원 ) 을보장받아야한다는것임. 이는요양노동자가자신의노동자성을인정받고근로기준법이적용 준수되는일자리에배치되어야한다는매우상식적인요구임 3) 노동자당사자의정책참여 - 이상대원칙은사회서비스공단설립에대한우리노조의입장과요구에도그대로반영됨. 노조는공공인프라확충, 직접운영, 직접고용을담보하는사회서비스공단설립에적극찬성함 - 최근공단설립에반대하는민간시설장단체등이공단배치시사회서비스노동자는 ( 전문가가아닌 ) 단순한돌봄노동자로전락 한다는표현을사용한바있음. 우리노조는 근로특성 등을핑계로번번이최저임금과퇴직금도보장받지못해온사회서비스노동자들이사회에꼭필요한 노동자 로당당히인정받고사회서비스현장을새롭게이끌수있도록앞으로도최선을다할것임 - 그러한점에서문재인대통령이공약한사회서비스공단설립관련내용이최근 < 일자리 100일계획 > 에서제대로제시되지않은것은물론, 그논의와추진과정이관료와전문가중심으로만밀실에서이뤄지고있는상황은매우우려스러움. 지난정부의적폐는사회서비스분야시장화기조만이아닌 밀실행정 에도있었음에유념하며정부는공단설립관련진행사항을투명히공개해야함 - 무엇보다사회서비스공단설립은지금껏열악한사회서비스현장을떠받치고책임진노동자들의고용관계, 처우, 노동과정에근본적변화를몰고올정책임. 노동자당사자를통한면밀한현황파악과긴밀한협의를정부에촉구함 97

토론 2 장기요양보험제도, 이용자의선택권은없다 고봉은 재가서비스이용자의보호자 우리엄마는장기요양보험 등급대상자인동시에장애 등급의장애인이십니다 제가외국에서 10여년을지내고있던어느날엄마가쓰러지셔서갑자기귀국을하였습니다. 건강하시던어머님은갑자기와상이되어계셨습니다. 병원에계시는동안엄마의병수발을직접감당하였고, 퇴원한이후에도집으로모셔와돌봐드렸습니다. 하루종일엄마랑있는것은마음만으로되는게아니었고수발부담은점점커졌습니다. 장기요양등급을신청하였더니등급판정을받을수있었으며 2015년부터방문요양서비스를받았습니다. 엄마는뇌출혈의후유증으로 2년이넘는병원에서의재활을끝내고집에오셨지만마비가진행되는것을늦추기위해매일외래로재활병원에서치료가필요한상황이었습니다. 요양보호사님이 1시30분부터 5시30분까지오셔서엄마를모시고재활치료를받기위해병원으로이동하거나간식을챙기는등엄마의일상에필요한일들을도맡아해주셨지요. 저는어려운가정형편에생활비를벌어야해서직장을들어갔습니다. 다행히엄마의점심을챙길수있도록외출을허락해주셔서집에잠깐다녀올수있었습니다. 문제는오전내내어머님이홀로병석에누워계셔야한다는것이었고, 5시 30분이후에도제가올때까지천정만바라보고누워계실엄마를떠올리면일이손에잡히지않았습니다. 야근이잦은직장에있다보니저녁에정시퇴근이쉽지않았습니다. 저의귀가가늦어지면엄마의저녁식사도하염없이뒤로미뤄지고대소변이제때관리되지않아엉덩이부분이짖무르는상황에처하기도했습니다. 엄마를지속적으로모시려면생활비를안정적으로벌고정시퇴근하는직업을구해야겠다는생각을굳히면서사회복지공무원임용시험을준비하게되었습니다. 저는현재공시생입니다. 98

절실한방문요양서비스시간확대 올해 3월에제도가변경되면서 3, 4등급시간이변경되어하루에 4시간에서 3시간으로줄어들었다며화가난보호자들의이야기를들었습니다. 1등급은 1일 4시간씩월 27일을이용하고있는데하루 4시간으로병원재활치료, 프로그램이용, 신체활동도움등을받기에는턱없이부족한시간입니다. 장기요양제도에서는한달에 4번 8시간서비스를받을수있도록하고있는데, 저희같은경우는한달내하루 8시간서비스가필요한실정입니다. 하루 4시간으로는나가서일을할수도없고요양사가엄마를모시고병원에가계시는동안뒷치닥거리와간단한음식준비를마치면어느새엄마가돌아올시간이되었습니다. 그때부터엄마를돌보는저의일과는엄마가주무실때까지다시시작되는것입니다. 이용시간이너무짧은것에대해서다른선택지는없는지건강보험공단담당자와상급기관에여러번문의를했으나돌아오는대답은 요양보호이용하는 4시간은기본적으로보호자가주부양자로서부양하는상황에서잠시보호자가쉴수있는시간을주는개념이다 라는대답을듣고절망하기도했습니다. 결국한집안의누군가는자기의생활을포기하고환자를부양하며몸과마음이병들어가는상황을피할수가없다는결론이나왔기때문입니다. 물론시간이외로추가근무비용을지불하면가능하지만한달에 4번을제외하고나머지날들을요양서비스를자비로백만원이넘는비용을부담하면서이용할수있는가정은많지않으리라생각합니다. 보호자에게잠시운동도하고집안일처리를할시간을벌어주는단방약의처방이아닌, 환자가있는가족구성원누구든한개인으로서당당히사회생활을영위해나갈수있도록하려면요양서비스의시간확대는그무엇보다도절실한상황입니다. 시간확대와함께우선적으로고려해야할사항이각환자에맞는맞춤형서비스가이루어져야한다는것입니다. 저의어려운상황을토로하며도움을받고자상담을하면대부분등급심사오신분들이나센터에서는 1등급이면요양원으로모시면되지않느냐라고쉽게해답을내놓습니다. 그러나조금만관심을가지고환자들개개인의상황을들여다보면요양원에모시는것만이능사가아니라는것을알게됩니다. 동일한 1등급이라도치매로인한환자와엄마처럼보행이불가능한신체적장애와혈관성치매라는복합적인상황을가진환자는확연히다릅니다. 1등급이지만스스로화장실도가시고식사도혼자하시고인지적인기능이쇠약해졌을뿐신체적인기능은아무이상이없는분같은경우데이케어센터혹은요양원에서도서로주변분들과얘기도하며오히려혼자집에있을때보다훨씬정서적으로영양적으로도움을받으며유쾌하게생활하시는분들도많이뵈었습니다. 그러나엄마처럼신체장애가동반한치매환자의경우요양원에가시면보행이불가능하기때문에침대에누워천장만하루종일쳐다보다는것말고는할것이없습니 99

다. 하루종일누워있다가식사시간에잠깐앉아식사하시고그자리에다시눕고이런생활을매일같이반복하는환자분들을보면서어떤분은마치살아있는인형을보는것같다는말씀을하시던데그말을듣고한인간의생의끝이너무슬퍼서눈물이났습니다. 엄마를요양원으로모시게되면 2년반동안고생하며재활치료한시간이수포로돌아가고, 개인으로서의존엄성을지키며남은생존기간동안휠체어라도타고집을벗어나병원도가고사람도만나며바깥공기를마시고햇볕도맞고이런좀더인간적인삶을영위할수있는기회를박탈당하게되는것입니다. 요양보호서비스가환자수용의개념이아닌개인의삶의질을높이는서비스로가려면동일한등급이라도환자상황에맞게 1일이용할수있는시간을다양화하여이용자상황에맞게선택을할수있어야한다는것입니다. 문재인대통령의 치매는국가가책임진다 는그공약하나만보고기호 1번을찍은저로서는, 지난번대통령께서서울요양원에방문하셔서개개인에맞는서비스에대한말씀을하셨을때다시희망을가져봐도되지않을까하는기대를갖게되었습니다. 물론시간확대와개인맞춤서비스에는그만큼국가재정부담으로돌아올것이라는것을알지만, 본인부담금 15% 를상향조정해서라도 1일이용시간이늘었으면하는게저의현실적인바램입니다. 제가직장생활을할수있도록자유로워지면그비용은월급으로충분히감당할수있기때문입니다. 서비스시간이턱없이부족한지금제도하에서저는영원히엄마를돌보며사회와격리되어우울증에허우적되는또다른환자로전락할가능성이농후합니다. 엄마도좀더인간적인삶을누리다생을마감하실수있도록그리고저도조금더행복한인간이될수있도록요양서비스개선을통해도움을받을수있기를간절히바래봅니다. 좀더인간다운수급자의선택권이주어지지않는장기요양서비스시간, 과연수급자에게제대로된복지서비스를한다고할수있을까요? 며칠전부터방문요양서비스를받던엄마를데이케어센터로부득이옮기게되었습니다. 공무원시험은다가오는데절대적인시간이필요하고엄마에게소홀하다는죄책감과더불어이러다죽도밥도안되겠다는생각이들어어쩔수없이오전부터저녁까지돌봐주는시설로가시게된거죠. 거기서는간단한단체운동을실내에서진행하지만사실상의재활은이뤄지지않기때문에엄마의신체기능유지에어려움이있을것알지만시험을코앞에둔저에겐선택의여지가없었습니다. 엄마가재활치료를받아호전중이었기때문에더욱가슴아팠습니다. 또한제엄마처럼치매가있으신분의특징은환경이바뀌면매우힘들어하고특이한행동을하면서악화되는경우가있습니다. 1등급이데이케어센터를찾아오는경우가거의없어그쪽에서도엄마를받아줄지내보낼지는한달을두고지켜보기로한상태입니다. 100

방문요양을이용했을때는요양보호사님이어머님상태에맞게재활치료도가며엄마가원하시는생활을하실수있었습니다. 하지만데이케어는단체프로그램이다보니까개인의욕구에맞게프로그램을제공하지못하고있는게사실입니다. 무엇보다거의대부분의센터가치매환자위주여서많은분들이스스로보행가능하신데요양보호사님들도한명당일곱명을돌봐야하는상황에서엄마같은 1등급은센터에서도부담일수밖에없는처지이더군요. 데이케어센터의요양보호사님들이최선을다하시지만 1:1 방문요양서비스와 1:7의돌봄에는기저귀문제, 위생관리등눈에띄는차이가날수밖에없었습니다. 아침부터저녁까지제시간을쓸수있는해방감은고맙지만, 재활치료를못하는상황에처한엄마그리고엄마같은마비환자분들은차츰쇠약해져서오래못다니시게되더라는얘기를들은터라방문요양서비스를데이케어센터로바꾸고불안한마음뿐입니다. 지금이라도 1 일 8 시간방문요양이가능하다면엄마가편하신집에서엄마에게필 요한케어를받으실수있을텐데그러지못하는현실이안타깝기그지없습니다. 한배를탄이용자와요양보호사 저희엄마를돌봐주시는요양보호사님이야기좀해야겠습니다. 1등급와상환자이다보니까힘드셔서그만두시는경우가있습니다. 요양보호사님들이몇여섯차례이상바뀌셨는데보호자입장에서는한번뵈었던분이지속적으로엄마를돌봐드렸으면하는마음이큽니다. 바뀔때마다인수인계를해야하는고충도있고, 무엇보다엄마에게익숙하신요양보호사님이지속적으로케어해주시는게보호자로서가장좋거든요. 엄마와잘맞았던이00 요양보호사님이계십니다. 저에게항상말씀하셨지요. 보호자가힘들어도엄마가다시보행할수있도록재활을열심히하자고. 피붙이인저보다도적극적이신모습에서힘을많이얻었습니다. 그런데어느날그만두신다하셨습니다. 가정형편이어려워지셔서재가요양급여만으로생계가어려워다른일자리를알아보신다하셨습니다. 그때엄마를극진하게돌봐주시는가족같은분들이어떤처우를받는지알게되었습니다. 나라가주는자격증을취득하여일을하는데도최저임금정도의급여받는다고생각하니무척속상했습니다. 또어머님을데이케어로모시겠다는말을요양보호사님에게이야기하기가어려웠습니다. 엄마가데이케어로가시면바로일자리를잃어버린다는사실을알고있으니까요. 현재국가는이용자가요양보호사님일자리까지걱정하게하는상황을만들고있습니다. 101

수급자가안정된케어를제공받으려면일하는요양보호사의안정된급여와좋은일자리가우선적이어야하지않을까요. 문재인정부가들어서면서요양보호사처우개선이이루어질거라기대합니다. 재가요양보호사의시급제가아닌월급제전환이이루어졌으면합니다. 고령화에한참진입한우리사회에서요양보호사의안정적인일자리와생활할수 있는월급을보장하는것은우리모두를위해첫번째로바뀌어야하는과제가아닐 까라는생각이듭니다. 믿을수있는서비스 국가가책임져야합니다 대부분의민간장기요양기관은정보를제대로주지않았고, 궁금해해도정확한이야기를해주지않았습니다. 데이케어를알아보는데도제가찾아가서일일이알아보고, 괜찮은곳은무작정대기해야하는상황이었고그렇지않은곳은시설이열악하여엄마를맡길수없는현실이었습니다. 국가에서등급받을때종이한장만으로끝날게아니라보호자가발로모두찾아다니지않고도부모님을믿고맡길수있도록시설에대한정보들을투명하게공개하고, 국가에서직접운영하는기관들이확대되어야한다고생각됩니다. 세월이흘러저도지금의엄마처럼아프고병이들겠지요. 그런데지금과같은장기요양서비스를받게된다면생각만해도우울합니다. 제자식들이발을동동거리며믿을만한기관을찾아다녀야하고, 선택할수있는정보의부족과믿을만한기관을찾기가힘든상황에서여전히힘든선택을해야할것입니다. 편안하고익숙한환경에서 1:1 맞춤서비스를받으려면방문요양이가장좋은데, 시간을축소하고한정시켜하루 3시간, 4시간으로제한하면서서비스선택권을보장받지못하고있습니다. 이렇게나마보호자의이야기를할수있는자리가있어용기내어서참석하였습니다. 그래도이렇게장기요양보험제도에대해걱정하고변화를위한노력들이이루어지고있어다행이란생각이듭니다. 노후를위해생겨난제도에서노후가보이지않는현실이어서빨리개선되었으면하는바램입니다. 끝까지경청해주셔서감사합니다. 102

토론 3 재가서비스공급기관의역할에대한제언 송영숙 사회적협동조합강북나눔돌봄센터상무이사 먼저장기요양 10주년을맞아노인장기요양보험제도전면개혁대토론회에토론자로참석의기회를주신주최측에감사의인사를드립니다. 저희기관도장기요양보험제도시행 10년동안일선현장에서서비스를공급했던공급기관으로서제기되고있는다양한문제에대해무거운책임을느끼는자리입니다. 앞서발제한세분의의견에뜻을같이하며아울러공공성강화를위한개혁방안에동참하는뜻에서몇가지제언을하고자합니다. 1. 수가체계개선과급여논의에매몰되고있는한계임져야 - 많은재가서비스기관들은불만이많다. 최저임금은매년올라가지만수가인상은매년제자리걸음이며신규공급기관은늘어가고서비스를받겠다는이용자는눈을씻고찾아도보이질않는다. 그러함에도최근인건비가이드라인의준수와회계재무고시의무화등규제만늘어간다. 이는문제인식은영리든비영리이든개인이든법인이든크게다르지않으며만나는대부분의기관운영자와중간관리자들은비슷한고민을털어놓는다. 그리고그해결과결론도비슷하다. 모든게서비스수가때문이다. 최저임금과근로기준법을지키지않는것이범법행위임을알고있지만기관장의잘못보다현재의낮은수가를유지하고있는제도의책임으로떠넘길수밖에없다. 요양보호사들의열악한근무환경도이용자의과도한서비스요구도사실급여를많이주면가시적으로많은불만을해결할수있으니이또한서비스수가로해결될여지가있기때문이다. 실제일선현장에서는다른요양보호사들이기피하는문제의이용자매칭할때시급을조금더주며이용자를돌보게하는경우도심심치않으며이용자유치를위해어쩔수없는영업적손해이며조치이기도하다. - 현재의민간이주도하는시장경쟁의기관운영구조에서본다면이같은기관들의 요구와진단은크게틀린말은아닐수있다. 우선적으로수가만현실화된다해도 요양보호사들에게적정임금을보장하고도영업이익을유지하며기관을운영할수 103

있는가장빠른방법이기때문이다. 그러나재가서비스과정에서벌어지는많은문 제와상황들을본다면수가체계의인상과개편만으로어려운문제가산적하다. 2. 월급보다존중받는직업인이어야 - 돌봄현장을떠나는요양보호사 - 요즘재가기관들은이용자가있어도요양보호사구하기가매우어려운현실이다. 설사일하려는요양보호사가있어도많은조건이붙는다. 예를들어먼저남자가아니여야하고중증이아니어야하며반찬을해야하면고려해봐야하고되도록이면자신의집과가까워야한다. 요양보호사들의요구조건에맞춰이용자를찾아보니네가지중매번한두가지씩은걸려기관들은이용자가있어도요양보호사배치하기가어렵다. 당장요구하는이용자가없다고하면조건에맞는이용자가나타날때까지기다려보겠다고한다. 이용자역시도계속기다릴수없다며결국다른기관으로발길을돌린다. 어느기관이고흔하게겪어봤을법한일들이며시간이지날수록상황은개선되지않고더심화되고있으며반복된다. - 그래도기관들은요양보호사의처우에눈을먼저돌리기는보다이용자존치를위한이용자달래기에더애를쏟을수밖에없다. 서비스의중단은당장의수익을발생하지못하기때문에기관운영의지속적인손실을막기위해선이용자를붙들고있어야하며이때부터센터장부터사회복지사가수시로방문하며이용자허드렛일까지도마다않고해주는경우도있고때로는선물공세도해주어야한다. 이러한현상은기관들이영세할수록요양보호사의수급이원활하지못해더심한편이이며기관들은고충은요양보호사들의개인들의자질부족과불만으로이어지기도해종종기관과갈등을겪는요양보호사들도있다. - 기관의입장에서불편하기만한요양보호사들의이러한요구는보다면면히살펴보면이유가타당하다. 여성으로서성희롱의위협을느끼며일할수없으며산재처리도어려운데중증환자를돌보다골병을얻어서도안될일이다. 반찬은질환과상태에따른메뉴와조리를거뜬히해낼만큼전문성은없으니이용자로부터질타를들을까걱정이고현재의급여수준으로매일소요되는교통비와식대를감당하는것보다장기적으로지근거리의이용자를배치받게더경제적이다. - 이런요양보호사들의요구가충족되지못하면일할이유보다현장을떠나야이유가더충분하다. 또한기관들의설득이나위로, 센터장이나관리자들의인간적관계로유지되는것도머지않아한계에봉착할수밖에없다. 10년동안이용자곁을지키며장기요양제도의중추적인역할을해왔던요양보호사들에게돌아온몫은아직까지도그냥우리집에서일하는아줌마라는딱지다. 50,60대아무리받아주는자리가없어도더이상요양보호사는일하고싶은일자리 104

는아니며아직요양보호사교육원에서자격증을취득하는이유는나중에혹시나몰라서그이유다. 차라리식당에서설거지하는게고되더라도마음이편하다며떠나는요양보호사를붙잡을명분도없이지금우리가겪고있는이상황이있는그대로돌봄현장의현주소이다. 사람을돌보는가치가식당에서그릇을닦는가치와동등하게비교되는것이허탈하지만많은기관들은고민은아직도정부와수가인상과규제중단을놓고전쟁중이다. - 지금요양보호사들은바라는것은돌보는사람으로서충분히존중받으며건강한몸과마음을유지하면서전문성과사회적인정이동반되는고되더라도계속일하고싶은일자리이다. 안정적인질높은서비스유지와양질의인력의재생산문제는앞으로의지속가능한장기요양제도를위해서라도기관의존립보다우선논의되어야할과제이다. 그리고제도의공공성문제는여기부터첫단추를꿰어야한다. - 서비스인력의고용은최대한정부나공적체계영역으로흡수하되기존의비영리기관은고용관계유지시공적영역의고용조건과동등한처우를유지해야하며영리기관은서비스관리인력과고용관계를체결하지않는방향으로서비스공급기관의역할과체계를재편하는것이다. 따라서영리기관이든비영리기관이든재가서비스제공기관은서비스인력의채용이나수급, 고용유지를위한행정적낭비와주체들간의갈등으로인한사회적소모와비용은줄이고이용자중심의서비스관리와이용프로그램을개발, 이용자의복리증진를위한기관간의협력과지역사회의재가복지기관으로서공적역할을고유업무로부여받으며기관간의경쟁하게된다. 그리고이용자관리규모와프로그램개발과운영실적에따른운영수수료를부여받는방식으로공급기관의구조와역할의개편이다. - 서비스수가를통한기관의영업활동을배제한현재로선다소급진적인사견이기는하지만이또한제도의공공성강화와서비스질을높이기위한제안의하나로이해하주시길바라며공공기관모델화나 ( 준 ) 공공재가기관의역할로서영리기관들의견인이얼마나현실성있게수행될수있지를논의하는가운데함께고민되길바랍니다. 105

토론 4 토론문 임준 가천대학교예방의학과교수 노인장기요양제도의 10년에대한평가에근거하여노인장기요양보험제도의공공성을강화하기위한전략과방향에대하여치열한고민이포함된발표인것으로판단되며, 낮은서비스의질과요양보호사의열악한처우문제로대표되는현행노인장기요양보험제도의문제를풀어나갈수있는해법이다양한측면에서다루어지고있는것으로보임. 다만, 몇가지고민이필요한부분에대한의견을제시하고자함. 석재은교수님의발표는몇개의정책으로정리할수없을정도로포괄적접근을다루고있음. 공공부문의공급확대, 공공-민간협력체계구축, 규제강화등과같은다양한패키지를함께풀어나가야한다는주장이자, 현재의자유방임형장기요양시장을규제된장기요양시장으로전환하자는주장으로이해됨. 이를위해인프라확대, 지불제도개편, 인증제도도입등질평가강화등다양한정책대안을제시하고있음. 영리적민간이압도적인상황에서완전한공공주도의공급체계를갖기어려운상황에서민간부문의공공적영역으로끌어오고그렇지못한경우는시장에서퇴출시키거나진입을엄격하게함으로써공공과민간의연대또는연합에근거한장기요양시장을재편하자는것으로이해됨. 그러나거점재가요양기관을공공부문에서설치운영하고이를중심으로민간부문의연합체와결합하는것이실제로어떻게작동할수있는지가모호함. 사례관리를재가기관에서담당해야하는것으로이야기를하고있지만, 여전히시장에서장기요양등급판정자의자기선택권을인정하는것으로이해되는데, 소비자의선택권자체에대한규제가없이수가또는지불방식을개편한다고해서거점재가요양기관및공공-민간연합체로소비자의선택이이동할수있을지에대한고민이필요함. 규제된시장이라고한다면공공거점재가요양기관에게이트키핑기능을부여하고캐어메니지가접근성을고려하여일정한자격 ( 노동권을포함 ) 을갖춘요양기관을제안하고제한된선택지에서요양기관을선택할수있도록하는것이실질적인선택권을보장하면서사익추구적성격이강한민간부문을공공적영역으로끌어올수있는것은아닌지고민이필요함. 특히경로의존성을고려할때매우사익추구적인한국의민간부문과서구의 106

민간부문을평면적으로비교하는것이타당한지에대해서도고민이필요함. 윤지영변호사님과이건복대표님의발표역시전체적인내용에대해공감하면서도한가지현행지불제도또는수가문제를해결하면현재요양보호사의비정상적인처우가개선될수있는가에대해서도고민이필요함. 당연히요양보호사의임금기반이수가에있기때문에적정수가의문제가중요한쟁점이되는것은맞겠지만, 요양보호사가엄청나게과잉공급되어엄청난예비인력이존재하는상황에서수가의현실화나지불단위를시간이아니라인력단위 (?) 로변경한다고해서매우사익추구적인민간공급자가적정임금을지급할것인가에대한고민이필요함. 그리고단시간근로를인정하는체계하에서이를용인하는체제자체가더본질적인문제인데수가로문제를끌어감으로써문제의초점이이동하는것은아닌지에대한고민도필요함. 의료체계내에서도건강보험의지불제도가행위별수가제도에기반을두고있다고해서행위량에따라의원에근무하는간호사임금이지급되는것이아님. 이와마찬가지로시간별수가로설정되어있다고해서노동시간에따라시간당임금을지급하는것자체가잘못된것은아닌지의문임. 즉, 네거티브리스트로단시간고용을할수있는상황을정하고그이외에는단시간근로를금지함으로써기본적으로월급제에기반을둔임금이지급될수있도록제도적장치를마련할필요가있을것으로보임. 그렇게해야만일정규모이상의대상자를확보하지못한공급기관이자연스럽게퇴출될수있음. 그렇지않고현행단시간고용형태가유지되는한요양보호사의처우가개선되기어려운것은아닌지에대해검토가필요함. 또한, 과잉공급되어있는요양보호사에대한규정을개정하여일정기간요양보호사경력을갖지못한경우는재교육을받아야만요양보호사업무를수행할수있도록하고, 보수교육등을강화하여전체적인인력수급에대한조정이같이고민되어야할것으로보임. 지금의상황은장기요양보험제도에대한근본적인개편이없는한초고령사회로갈것이확실시되는한국사회의지속가능성을보장할수없다는절박함속에서현재발표된고민이실제정책의제화되고더치열하게논의가이루어져야할것으로판단됨. 107

토론 5 김혜선 보건복지부요양보험제도과장 108

단체소개 * 노인장기요양보험법개정공동대책위원회 : 2011 년노동시민사회단체가연대하여노인장기요양보험의공공성강화와요양보호사노동환경개선을위한법개정공대위를구성. 이를촉구하는기자회견, 토론회, 캠페인등을통해지속적으로장기요양제도의문제점을보완하기위한활동들을전개하고있음. 현재건강세상네트워크, 공익인권법재단공감, 노동건강연대, 민주노총, 보건의료단체연합, 비정규직노조연대회의, 사 ) 보건복지자원연구원, 서울복지시민연대, 은평노동인권센터, 의료연대본부, 의료연대본부돌봄지부, 전국공공운수노동조합, 전국장애인자립생활센터협의회, 전국장애인차별철폐연대, 전국활동보조인노동조합, 한국돌봄사회적협동조합, 한국돌봄협동조합협의회, 한국비정규노동센터, 한국여성단체연합, 한국여성민우회가함께활동하고있음 * 요양노동네트워크 : 30만에이르는요양보호사의노동권보장을위한공동실천을위해구성된네트워크조직. 요양노동네트워크에는전국공공운수노조 ( 공공 운수 사회서비스부분의노동자 17만명이가입된민주노총산하최대산별노조. 요양보호사들이가입된 돌봄지부 가산하조직 ), 좋은돌봄실천단 ( 좋은돌봄문화를확산하기위한요양보호사캠페인단 ), 등현장요양보호사조직및사단법인보건복지자원연구원이함께하고있으며, 여러시민사회단체가지원하고있음 * 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터 : 서울지역장기요양기관에서일하는요양보호사, 사회복지사등약 6만5 천명의돌봄종사자를종합적으로지원하기위해서울시에서 2013 년설립한기관. 2016 년공표된 서울특별시장기요양요원처우개선및지위향상에관한조례 에따라현재광역과서북권을담당하는서울시어르신돌봄종사자종합지원센터, 서남어르신돌봄종사자지원센터, 동북어르신돌봄종사자지원센터등이설치운영중임. 돌봄노동자의역량을강화하고권익을옹호하기위한교육, 건강, 상담캠페인등다양한지원사업을제공하고있음 109