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대흉외지 2009;42:492-496 임상연구 폐색전증의수술적치료 박병준 * ㆍ박표원 * ㆍ심영목 * ㆍ이영탁 * ㆍ박계현 ** ㆍ김진국 * ㆍ김욱성 * ㆍ성기익 * Pulmonary Embolectomy for Treatment of Pulmonary Embolism Byungjoon Park, M.D.*, Pyo Won Park, M.D.*, Young-Mog Shim, M.D.*, Young-Tak Lee, M.D.*, Kay-Hyun Park, M.D.**, Jhin-Gook Kim, M.D.*, Wook-Sung Kim, M.D.*, Ki-Ick Sung, M.D.* Background: The treatment of acute pulmonary embolism is difficult, and it can be lethal when cardiogenic shock is involved with major pulmonary embolism. In the past, pulmonary embolectomy was considered as the last choice for patients with pulmonary embolism. Accordingly, we analyzed our experience with seven cases of pulmonary embolectomy as an alternative option for the early treatment of pulmonary embolism. Material and Method: A retrospective analysis of medical charts of all patients who underwent pulmonary embolectomy at our hospital over the past eight years was performed. The patients were observed during their hospital stay and followed until their last visit to the outpatient department. Result: Among 7 patients (4 men and 3 women), 4 had massive pulmonary embolism, and 3 had submassive pulmonary embolism. An extracorporeal membrane oxygenator was inserted in 3 patients before surgery. There was no mortality, and postoperative echocardiography showed no pulmonary hypertension in 6 patients. Conclusion: Pulmonary embolectomy can be performed with minimal mortality. We think that the use of an extracorporeal membrane oxygenator in patients with cardiogenic shock before surgery improves survival. Key words: 1. Pulmonary embolism 2. Extracorporeal membrane oxygenation 3. Embolectomy (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2009;42:492-496) 서론폐색전증 (pulmonary embolism, PE) 은비교적흔한질병임에도불구하고그진단이어려운경우가많으며급성으로대량의폐색전증 (massive PE) 이발생하여우심실부전및심인성쇼크를동반하는경우치명적인결과를초래하기도한다. 폐색전증이진단된경우우선항응고제와강심제같은보전적치료가일반적시행되나이러한적절한내과적치료에도불구하고저혈압, 저산소증이해결되지 않는경우색전제거술 (pulmonary embolectomy) 을고려할수있다. 저자들은본원에서시행한급성폐색전증의수술적치료 7예를소개하고자한다. 대상및방법본원에서 2000년 1월부터 2007년 12월까지 8년간급성폐색전증으로수술적치료를받은 7명의환자를대상으로후향적연구를시행하였다. 입원기록및경과기록을바 * 성균관대학교의과대학삼성서울병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine ** 분당서울대학교병원흉부외과 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Seoul National University Bundang Hospital 논문접수일 :2008 년 7 월 31 일, 논문수정일 :2009 년 2 월 6 일, 심사통과일 :2009 년 6 월 4 일책임저자 : 박표원 (135-710) 서울시강남구일원동 50 번지, 성균관대학교삼성서울병원흉부외과 (Tel) 02-3410-3481, (Fax) 02-3410-3488, E-mail: pwpark@skku.edu 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 492

박병준외폐색전제거술 Table 1. Preoperative patient profile No. Age Sex Preoperative status ECMO Intubation CPR Diagnosis 1 62 F Post ophthalmologic operation d/t traumatic eye ball rupture No No No Spiral CT 2 54 M Post nephrectomy d/t renal cell carcinoma No Yes No Spiral CT 3 69 F Previous healthy No No No Spiral CT 4 64 M Post pulmonary lobectomy d/t lung cancer Yes Yes No Angio 5 68 F Post orthopedic operation d/t femur fracture Yes Yes Yes Angio 6 63 M Preoperative work up for esophageal cancer No No No Spiral CT 7 62 M Post pneumonectomy d/t lung cancer Yes Yes Yes Angio CPR=Cardiopulmonary resuscitation; ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation; CT=Computed tomography; Angio=Pulmonary angiography. 탕으로증상, 진단방법, 수술과정및합병증을연구하였다. 평균나이 63세 ( 연령범위, 54세부터 69세 ) 의남자 4명과여자 3명의환자가운데 5명은본원에서다른수술후폐색전증발생하였고 1명은식도암으로수술예정으로검사진행중발생하였으며나머지 1명은호흡곤란으로응급실내원하여진단받았다. 진단방법으로는 4명의환자에서나선형컴퓨터단층촬영 (spiral CT) 을통해진단하였고나머지 3명의환자에선혈관조영술 (angiography) 을통하여진단하였다. 수술받은후폐색전증발생한 5명의환자가운데 4명 (57%) 에서수술전기도삽관을하였으며 3 명 (43%) 의환자에선심폐소생술을시행하였다. 또한수술받은후폐색전증발생한 5명의환자가운데 3명 (43%) 은수술전체외막산소공급장치 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 를삽입하고수술을진행하였다 (Table 1). 급성호흡부전이나저혈압, 빈맥같은불안정한생체징후와적절한내과적치료에도불구하고환자의증상호전이없을경우를수술의적응증으로정하였다. 수술방법은모든환자에서정중흉골절개술및심낭절개술을시행하고헤파린투여후상향대동맥과상하공정맥에각각도관을거치하고체외순환 (cardiopulmonary bypass) 를시작하였다. 4명의환자에서대동맥겸자 (aorta cross clamp) 를시행하였고 3명의환자에선시행하지않고수술을진행하였다. 전폐절제술을받은환자를제외한모든환자에서양측폐동맥의기시부를절개하여혈전유무를확인하고직접관찰되는혈전을 forceps 이용하여제거하고말초의잔여혈전을 Yanker sucker를이용하여제거하였다. 1명의환자에서기질화혈전이동반되어있어폐동맥내막제거술을같이시행하였다. ECMO를삽입하고수술을받은 3명의환자가운데 1명은수술실에서제거하였으며다른 2명은 ECMO를유지한채수술을종료하였다. 결과 7명 (100%) 의환자모두수술후호전되어퇴원하였으며평균추적관찰기간은 28.1±31.0개월 (3 97개월) 이며이가운데 4명은현재외래에서추적관찰중이다. 3명의환자에서수술후합병증이있었으며첫번째환자는대퇴골골절로정형외과수술후폐색전증이발생했던환자로수술전혈압이유지되지않아 ECMO 삽입하고수술실에서제거했던환자이다. 수술후 5일째지속적인출혈및심장압전으로지혈및혈종제거술받은후호전되어퇴원하였다. 두번째환자는우측전폐절제술받은후폐색전증이발생하여역시 ECMO 삽입후수술받은환자로수술후우측흉강에발생한출혈및혈종으로심장압전양상보여흉관삽입술후증상호전되었다. 그후혈압이잘유지되어수술후 2일째 ECMO 제거하였으나전폐절제술후농흉및폐렴이생겨항생제치료및인공호흡기치료받고수술후 9일째기도관제거를하였다. 환자는수술후한달째호전되어퇴원하였다. 세번째환자역시수술전 ECMO 삽입하였던환자로수술후 1일째 ECMO 제거하였으나폐동맥고혈압지속되고인공호흡기제거가원활하지않아수술후 2주째기관지절개술받고 5주째인공호흡기치료마치고호전되어퇴원하였다. 수술후 4명의환자에서 CT를촬영하였으며 3명의환자에서정상소견보였고한환자에선말초에잔여혈전을확인하였으나그양이적어경과관찰하기로하였다. 4명의환자에서수술후하지도플러검사를시행하였으며이가운데 2명의환자에서혈전을확인할수있었다. 수술후 6 명의환자에서심초음파검사를시행하였으며앞에서언급한 3명의합병증을동반했던환자를제외한 2명의환자에선폐동맥고혈압없이정상소견을보였다. 마지막으로 3명 (43%) 의환자에서수술후예방적으로하대정맥내 493

대흉외지 2009;42:492-496 Table 2. Outcomes after pulmonary thromboembolectomy No. Extubation ECMO removal Pul HTN Morbidity IVC filter 1 Pod 2 No ECMO No None None 2 Pod 1 No ECMO No None None 3 Pod 1 No ECMO No echo None None 4 Trach Pod 1 Moderate Prolonged ventilator care Done 5 Pod 7 In OR No Post op bleeding, reoperation Done 6 Pod 1 No ECMO No None Done 7 Pod 9 Pod 2 No Empyema, pneumonia None Pod=Postoperative date; pul HTN=Pulmonary hypertension; ECMO=Extracorporeal membrane oxygenation; OR=Operation room. 필터를삽입하였다 (Table 2). 고찰대량의폐색전증은폐색전증이저혈압또는심인성쇼크를동반하는경우로정의되며수축기혈압이 90 mmhg 미만이거나 15분이내에 40 mmhg 이상수축기혈압이떨어지는경우를일컫는다 [1]. 대량의폐색전증이외의모든폐색전증은아급성폐색전증 (submassive PE) 의범주에포함되게된다. 본연구에서수술받은환자들의경우 7명중 4명의환자가대량의폐색전증의범주에포함된다. 폐색전증은미국을기준으로대략 1,000명당 1명발생하며이중 15% 가사망한다는보고가있으나 Holander 등의연구에따르면사망률은매년계속감소하여 1998년기준으로 100만명중 94명이라고보고하였다 [2]. 폐색전증의발생위험요인으로는고정 (immobilization), 3개월이내의수술력, 뇌경색, 마비, 악성종양, 색전증의과거력등이포함되는데본연구에선 1명의환자가고정상태였고 5명의환자가수술받은후발생하였으며 4명의환자가악성종양을가지고있었다. 폐색전증의진단을위하여저자들은 ECMO 삽입을한 3명의환자는폐동맥조영술 (pulmonary angiography) 을시행하였고나머지 4명의환자에서 spiral CT를시행하였다. 폐동맥조영술은폐색전증의진단에있어서확정적인표준검사로검사자간의근소한차이는존재하나조영술에서폐색전증이관찰되지않는경우그가능성을배제할수있다 [3]. 폐동맥조영술에비해비침습적이고보다저렴하고보편화된진단방법으로는 spiral CT가있다 [4]. Stein 등은 824명의환자를대상으로 spiral CT를이용하여폐색전증을진단한결과 83% 의민감도와 96% 의특이도를보고하였다 [5]. 폐색전증의치료로항응고제사용이우선적으로시행되며환자의상태에따라기계호흡치료및강심제같은보존적치료를필요로할수있다. 항응고제의사용은폐색전증이의심되는대부분의환자에서시행되어야하며폐색전증의재발을예방한다 [6,7]. 혈전용해제의사용은폐색전증환자에서생존율에도움이된다는연구결과가있으나일부연구에서는항응고제만사용한대조군과비교하여생존율의차이가없고오히려뇌출혈, 후복막출혈같은주요출혈을일으킬있다고보고하고대량폐색전증의환자에서매우선택적으로사용하여야한다고주장하였다 [7,8]. 혈전용해제를사용한군과수술을시행한군 37쌍의비교연구를진행한 Gulba 등의연구에선혈전용해제치료는 75% 의성공률과 33% 의사망률을보인반면수술적치료의경우 85% 의성공률과 23% 의사망률을보고한바있다 [9]. 하대정맥내필터의삽입은폐색전증의재발을감소시키며항응고제사용이불가능한환자, 적정항응고제사용에도불구하고폐색전증이재발하는환자, 항응고제사용시합병증이있었던환자와폐색전증이재발했을경우매우심각한후유증을유발할수있는환자에서고려될수있다 [10]. 저자들은 7명의환자가운데출혈로재수술하여수술후항응고제사용이어려웠던환자, 전폐절제술을시행받아재발시사망가능성이높은환자와하지도플러검사에서색전증이저명했던환자 3 명에서하대정맥내필터를삽입하였다. 색전제거술은대량폐색전증이있는환자에서경피적시술혹은수술로고려될수있다. 경피적폐색전제거술은수술과비교하여덜침습적이고출혈이적다는장점이있다. 하지만 Schmitz-Rode 등의연구에서경피적폐색전제거술의사망률은 20% 였으며 25명의환자를대상으로한 Tajima 등의연구에서도한명의환자에서카테터파쇄로말초폐동맥폐색이생겼으며다른한환자에서는 494

박병준외폐색전제거술 시술중심인성쇼크로심폐소생술후수술을진행하였다 [11,12]. 대량폐색전증이의심되는환자에서적절한항응고제치료에도불구하고호전되지않는환자의경우수술의적응증이되며과거연구결과에서비교적낮은생존율 (35 46%) 로수술을마지막수단으로고려해왔다 [13,14]. 하지만최근 Yalamanchili 등의연구결과처럼높은생존율 (92%) 이보고되고있어폐색전증에서수술적치료에대한재평가가필요하다 [15]. 급성대량폐색전증환자에서수술적치료의적응증으로는항응고제치료를포함한적적한내과적치료에도불구하고생체징후가불안정할경우나심정지상태, 항응고제치료가금기인경우등이다 [16,17]. 수술전심정지가왔던환자의경우수술후에도예후가나쁘다는연구결과가있다. Clarke 등의연구에따르면무수축 (asystole) 또는심실세동이없었던환자의경우 97.2% 의생존율을보였지만심정지가있었던환자의경우 73.7% 의사망률을보였다 [18]. 한편 Maggio 등의연구에의하면대량의폐색전증으로 ECMO를삽입한환자의전체생존율은 62% 였으며심정지나심부전으로진행하는환자에서 ECMO가좋은치료의선택이라고보고한바있다 [19]. 따라서심정지나심한심부전으로진행하는환자의경우우선적인수술적치료보다는 ECMO의선행이보다합리적일수있다. 본연구에선 3명의환자에서심정지또는심한심부전으로 ECMO를삽입하였으나삽입하지않았던환자 4명은수술후합병증없이퇴원한반면삽입했던환자 3명의경우모두심장압전이나장기간인공호흡치료와같은합병증을동반되었다. 따라서이러한 ECMO를삽입한환자에서수술적치료의타당성은논란의여지가있으나 Kolvekar 등은대량의폐색전증으로 ECMO 삽입한환자 3명에서수술적치료를시행한후 100% 생존율을보고한바있다 [20]. 또한 Maggio 등의연구에서대량의폐색전증으로 ECMO를삽입하고수술을받은환자의생존율은 75% 였으며폐색전증발생 24시간이후다시시행한심초음파에서호전소견이없을시수술을적극적으로고려하였다 [19]. 본연구에서 ECMO를삽입후수술받은환자에서높은이환율을보였지만 100% 생존율을고려할때수술은좋은치료선택이될수있다. 결론결론적으로저자들은대량폐색전증이나적절한보존 적치료에도불구하고호전되지않는환자에서성공적인수술적폐색전증제거술을경험하였다. 또한심인성쇼크를보이는환자에서 ECMO의활용및 ECMO를삽입한환자에서의수술적치료를적극적으로고려해볼수있다. 참고문헌 1. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28-32. 2. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163:1711-7. 3. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689-91. 4. Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 109:2160-7. 5. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-27. 6. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960;1: 1309. 7. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the seventh accp conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):287S-310S. 8. Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;40:1660-7. 9. Gulba DC, Schmid C, Borst HG, et al. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lancet 1994;343:576-7. 10. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112:416-22. 11. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, Erley CM, Gunther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375-80. 12. Tajima H, Murata S, Kumazaki T, et al. Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter, local fibrinolytic therapy, and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentgenol 2004;183:589-95. 495

대흉외지 2009;42:492-496 13. Ullmann M, Hemmer W, Hannekum A. The urgent pulmonary embolectomy: mechanical resuscitation in the operating theatre determines the outcome. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:5-8. 14. Stulz P, Schlapfer R, Feer R, Habicht J, Gradel E. Decision making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:188-93. 15. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004;77:819-23; discussion 823. 16.Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007;99:421-3. 17. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):401S-28S. 18. Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:442-5. 19. Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma 2007;62:570-6. 20. Kolvekar SK, Peek GJ, Sosnowski AW, et al. Extracorporeal membrane oxygenator for pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 1997;64:883-4. = 국문초록 = 배경 : 급성폐색전증은그치료가어려우며대량의색전증이발생하여심인성쇼크를동반할경우치명적인결과를초래할수있다. 과거폐색전증환자의수술적치료는마지막수단으로여겨져왔다. 하지만저자들은폐색전증제거술을시행한 7 예의경험을토대로치료대안으로서수술의필요성을검토하고자하였다. 대상및방법 : 8 년간본원에서폐색전제거술을시행한환자들의의무기록을바탕으로후향적연구를시행하였다. 입원기간및마지막외래진료까지경과관찰하였다. 결과 : 7 명의환자 ( 남자 4 명, 여자 3 명 ) 가운데 4 명의환자가대량폐색전증이었으며나머지 3 명은아급성폐색전증이었다. 3 명의환자는수술전체외막산소공급장치를삽입하고수술을받았다. 사망한환자없이모두퇴원하였으며수술후시행한심초음파결과상 6 명의환자에서폐동맥고혈압소견없었다. 결론 : 폐색전증제거술은대량의폐색전증환자에서낮은사망률로시행할수있으며저자들은수술전심인성쇼크상태인환자에서체외막산소공급장치가생존율을향상시킬것으로생각된다. 중심단어 :1. 폐색전증 2. 체외막산소공급 3. 색전제거술 496