The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room A 만곡부와말단회장부삽입 은창수 한양대학교의과대학내과학교실 Colonoscopic Insertion through Flexures and Terminal Ileum Chang Soo Eun, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 서론최근국내에서도대장암을포함한대장질환의빈도가급격히증가하고, 내시경기기및수기의발달로대장내시경검사가많이시행되고있다. 그러나여전히대장내시경검사는환자들이받기를주저하고의사들은환자의고통과삽입실패라는부담을가지고시행하는검사이다. 대장내시경을시행하면서가장중요한것은얼마나빨리삽입하느냐가아니라, 환자에게많은고통을주지않고짧은시간안에얼마나정확히병변을관찰할수있는가이다. 대장내시경의삽입에서가장통과하기힘든부위가 S상결장과 S상결장- 하행결장접합부이며이부위를얼마나부드럽게통과하느냐가검사의가장중요한부분이된다. 따라서루프를형성하지않고 S상결장을통과하여하행결장에진입하였거나하행결장에진입한후형성되어있는루프를완전히풀었다면그이후의진입은대부분의경우그다지어렵지않다. 이글에서는대장내시경삽입중만곡부와말단회장부의삽입요령에대해살펴보고자한다. 지렛대역할을하지못하여횡행결장으로의내시경삽입을어렵게한다 (Fig. 1). 또한환자의위치에따라비장만곡부의형태가바뀔수있는데, 좌측와위에선중력에의해횡행결장이비장만곡부쪽으로내려앉아예각을이루어내시경통과가어려운반면에, 우측와위에선횡행결장이간만곡부쪽으로늘어져비장만곡부각을완만하게하여내시경삽입을쉽게한다 (Fig. 2). 2. 비장만곡부의내시경통과비장만곡부는대장내시경삽입에서중간지점이며, 근위부대장으로삽입하기전에내시경삽입길이를항문연에서 50 cm까지로단축하여장을직선화해야하는중요한위치가된다. 근위부대장삽입에서겪는문제점들의가장흔한원인은비장만곡부에서내시경이충분히직선화되지못했다는것으로, 루프가남아있는경우근위부대장으로의삽입은점점어려워 비장만곡부삽입 1. 비장만곡부의해부구조 비장만곡부는좌측늑골경계부밑에위치하고있으며손으로압박하기힘든부분이다. 대장은비장만곡부에서내측으로그리고전방으로주행한다. 비장만곡부의위치는이부위와횡격막을연결하는횡격막-대장인대 (phrenico-colic ligament) 의유동성에따라달라지는데, 어떤사람에선비장만곡부가좌측하륵부 (Lt hypochondrim) 에고정되어있는반면에어떤사람에선비장만곡부가상대적으로자유롭게움직일수있어서골반부까지당겨질수있다. 이러한느슨한횡격막-대장인대는이완대장 (redundant colon) 의가장흔한특징으로, 내시경시술자가내시경을빼면서장을단축하고자할때고정점또는 Figure 1. The splenic flexure can pull back to 40 cm if there is a free phrenico-colic ligament. Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (145-149) 145
Figure 2. (A) In the left lateral position, the transverse colon flops down making the splenic flexure acute. (B) In the right lateral position, gravity rounds off the splenic flexure, making it easy to pass. 지거나불가능하게된다. 비장만곡부에서내시경삽입길이가 50 cm으로직선화되었다면그이후의내시경삽입은대개 1 2분내에마칠수있다. 억지로힘을가하거나루프를다시만들지않은채비장만곡부를통과하기위해선다음과같은조작이필요하다. 1) 내시경을직선화시킨다. 내시경선단부를만곡부주위에고정시킨채내시경삽입길이가항문연에서 40 60 cm 될때까지내시경을잡아당겨서 S상결장루프를직선화시키고만곡부를펴서둥글게한다. 이과정에서비장파열이나피막열상이발생할수있으므로주의해서부드럽게시도해야한다. 2) Variable stiffness 내시경을사용하고있다면내시경몸체를딱딱하게한다. 비장만곡부에도달하면내시경을직선화하고내시경을딱딱하게하여, S상결장루프가다시생기는것을막고만곡부로내시경선단부가미끄러져통과할수있도록미는힘을가하는데도움을준다. 내시경몸체의앞부분이횡행결장내로안전하게들어간후에는다시내시경강직도를풀어서몸체의나머지부분이보다쉽게만곡부를통과할수있도록한다. 3) 내시경선단부의과도한각도조작은피한다. 내시경선단부를완전히굴곡시키면비장만곡부에박혀서더이상삽입을못하게한다. 횡행결장이보이도록내시경을잡아빼면서의도적으로굴곡각도를조금풀어서내시경이굴곡부의외측을따라진입할수있도록한다. 4) 대장내강내공기를약간흡인함으로써굴곡부를단축하고삽입에도움을준다. 5) 보조자로하여금 S상결장부를손으로압박하도록한다. 비장만곡부에서저항이생기면 S상결장을윗쪽으로팽창시켜 N- 루프나나선형루프를만들게되고이는내시경선단부로가해지는힘을분산시켜루프를더욱크게한다. 이때는내시경을밀어넣더라도선단부가그만큼진입하지못하거나후퇴하게된 다. 따라서이경우에는내시경을잡아빼서직선화시켜야한다. 6) 내시경체부를시계방향으로토크를가하여비튼다. S상결장은골반부에서하행결장에이를때까지시계방향의나선형주행을하므로내시경체부에시계방향의토크를가하면루프가생기는것을막는데도움이된다. 이러한시계방향의토크는루프가제거되었고하행결장이후복벽에정상적으로고정되어있을때만내시경직선화를유지하는데도움이된다. 7) 천천히내시경을밀어넣는다. 어느정도미는힘을가하지않고서는내시경선단부가비장만곡부를따라진행할수없다. 따라서내시경을시계방향으로비틀면서부드럽게미는힘을계속해서가한다. 내시경을미는동안에는공기를흡인하면서내시경선단부의조정을같이한다. 이러한동작들을함께함으로써내시경이비장만곡부를미끄러져통과하는데도움이된다. 8) 위의동작으로만곡부통과가안되면내시경을잡아뺀후다시시작한다. 내시경체부를삽입한만큼내시경선단부가진행하지못하는경우 S상결장루프가형성되었음을의미하므로내시경을잡아뺀후위의동작들을다시반복한다. 9) 위의동작으로도안되면환자의자세를바꾸고다시시도한다. 좌측와위의경우횡행결장이내려앉아비장만곡부를예각으로만들게된다. 환자를똑바로눕히거나우측으로눕히면횡행결장이우측으로이동하고비장만곡부는열려서내시경삽입에도움이된다. 3. 비장만곡부주행이상 (Reversed splenic flexure) 20명중한명 (5%) 에서는비장만곡부주위를따라대장주행이비정상적이다. 하행결장에장간막이남아있어서중앙으로이동한경우내시경선단부가비장만곡부를따라내측이아닌외측으로주행하게된다. 이경우에내시경을계속밀어넣으면횡행결장의커다란루프를형성하게되고, 내시경선단부 146 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 3. Persistent descending mesocolon. Anti-clockwise rotation swings a mobile colon back to a normal position. Figure 4. (A) When around the hepatic flexure and viewing the ascending colon, (B) pull back to straighten (C) and aspirate to collapse the colon and pass toward the cecum. 에과도한힘이가해지고조정하기어려워지며맹장이나회맹판으로의삽입이매우힘들거나불가능하게된다. 반전되어있는비장만곡부루프를풀게되면이러한문제점들을피할수있게되는데, 이는내시경선단부를비장만곡부까지뺀후내시경을강하게시계반대방향으로비틀기를함으로써가능하다. 그후내시경을삽입하는동안시계반대방향의토크를유지함으로써횡행결장을통과할수있다 (Fig. 3). 간만곡부삽입간만곡부는해부학적인측면이나내시경측면모두에서 S상결장-하행결장접합부와많은부분에서유사하지만고정되어있는부분이보다일정하고, 내강의부피가더크다. 1. 간만곡부의내시경통과간만곡부를통과하기위해선다음과같은순서로조작을하면도움이된다. 1) 멀리서간만곡부주위의정확한방향을평가한다. 내시경선단부가간만곡부에도달하면맞은편점막과너무가까워서이미결정된방향이외에는내시경선단부를조정하기가매우 어렵기때문이다. 2) 간만곡부에서주의깊게공기를흡인하여내시경선단부가간만곡부방향으로움직여넘어가도록한다. 3) 환자로하여금숨을들이마신후숨을참도록한다. 이는횡격막을낮추고종종간만곡부역시낮추는작용을한다. 4) 삽입방향의내강을보지못한채맹목적으로간만곡부를따라미리결정된방향으로내시경선단부를조정해들어간다. 간만곡부는심한예각을이루고있기때문에제대로보지못하는상태에서확신을가지고동일한방향으로거의 180 o 각도조작을해야한다. 이러한각도조작과함께내시경을시계방향으로비트는것이도움이된다. 5) 횡행결장을들어올리고내시경을직선화하기위해 30 50 cm 내시경을잡아빼면서상행결장으로진입한다. 6) 상행결장이보이면대장을단축시키고내시경을맹장으로삽입하기위해다시공기를흡인한다. 이러한조작들은동시에이루어져야한다. 공기를흡인하여내시경선단부가간만곡부내측주름까지위치하도록하고, 내시경을잡아당기면서각도를조절하여내시경선단부를상행결장까지진입하도록최대한조정한다 (Fig. 4). 환자의자세변경은간만곡부를따라내시경을삽입하는데 Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (145-149) 147
Figure 5. (A) Locate the ileocecal valve, (B) pass in and angulate and deflate slightly, (C) pull back until the red-out is seen, (D) and insufflate to open the valve. 도움이된다. 좌측와위에서간만곡부를통과하는데어려움이있다면앙와위또는우측와위로환자의자세를바꾸도록한다. 간만곡부에서억지로힘을가하여밀어넣는것은그다지도움이되지못하는데, 긴내시경을쓰더라도대부분의내시경몸체가 S상결장과횡행결장루프를형성하는데사용된다. 간만곡부에서내시경이직선화되었다면내시경삽입길이가 70 cm 정도이고이렇게내시경이직선화되어야아프지않고쉽게간만곡부를통과할수있다. 만약간만곡부에서여러가지방법을동원하여도통과가안된다면대장내시경이실제로는비장만곡부에여전히위치하고있을가능성을생각해야한다. 심한 redundancy 의경우간만곡부와비장만곡부를구분하지못하고내시경위치를잃어버릴수있다. 이를구분할수있는단서로는좌측와위에서간만곡부는물이없이공기로채워져있는반면에비장만곡부는물로채워져있을가능성이높다. 말단회장부삽입 1. 맹장과회맹판의해부구조 90% 에선상행결장과맹장이후복벽에고정되어있으나, 나머지에선장간막이존재함으로유동적이어서다양한위치를보인다. 맹장의첨부에선세개의결장뉴가충수부주변에서합쳐지지만모양은다양하다. 충수가맹장주위에서접혀있어충수개구부는대개반월형의틈처럼보인다. 충수부는특징적으로복부중심을향해굴곡되어서회장입구를찾는데도움을준다. 드물게맹장이완전히유동적일때는충수개구부가관처럼직선으로열려보인다. 충수돌기절제후문합부를안쪽으로함입시켰을때는충수부가마치용종처럼보일수있으므로절제를하지않도록주의해야한다. 회맹판은맹장을둘러싸고있는회맹추벽 (ileo-cecal fold) 에위치하며맹장의첨부에서 5 cm 떨어져있다. 회맹판입구는 회맹추벽의보이지않는상부나맹장측면에위치하여대부분은상순의약간융기된형태로보인다. 따라서특별히근접하여보지않으면입구를직접보기는힘들다. 2. 말단회장부의내시경삽입 말단회장부로보다쉽게삽입하기위해선다음과같은동작의조합이필요하다 (Fig. 5). 1) 맹장의첨부로부터 10 cm 떨어진원위부에서내시경선단부를회맹판방향으로조정하는예행연습을한다. 2) 내시경선단부를회맹판주름근위부의맹장까지진입시키는데, 각도조작으로내시경선단부가회맹판입구로향할수있을정도로진입한다. 3) 맹장내공기를부분적으로흡인하여회맹판을부드럽게한다. 4) 내시경선단부가회맹판의부드러운상순에닿아적시현상 (red-out) 이나타날때까지내시경선단부에각도를가하면서뒤로뺀다. 5) 적시현상으로시야가안보이면모든동작을멈춘다. 6) 공기를주입하면서회맹판상순이열리기를기다리다가, 회장내강의방향이분명하게보이면서서히내시경선단부를밀어넣는다. 7) 말단회장부의성공적인삽입을위해서수차례반복이필요할수있다. 환자의자세를바꾸는것도도움이된다. 참고문헌 1. 은창수. Tips for painless and perfect colonoscopy: 나는이렇게삽입한다. 대한소화기내시경학회지 2009;39(suppl 1):41S-46S. 2. 장병익. 기본술기. 대한소화기내시경학회지 2008;37(suppl 1): 27S-35S. 3. 허규찬. 대장내시경의삽입요령. 대한소화기내시경학회지 2005; 30(suppl 1):12S-18S. 148 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
4. 김영호. 횡행결장및상행결장삽입법. 대한소화기내시경학회지 2002:76-79. 5. 양석균, 변정식. 대장내시경진단및치료. 서울 : 군자출판사, 2009. 6. 구도신에이 ( 심찬섭, 이희정역 ). 대장내시경삽입법 - 초보자에서숙련자까지 -. 서울 : 군자출판사, 1999. 7. Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy: the fundamentals. 6th ed. London: Blackwell Publishing, 2008. Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (145-149) 149