대한안과학회지 2017 년제 58 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(5):554-562 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) https://doi.org/10.3341/jkos.2017.58.5.554 Original Article 초광범위안저촬영술을이용한제주도지역에서의눈개회충증의임상양상분석 The Clinical Characteristics of Ocular Toxocariasis in Jeju Island Using Ultra-wide-field Fundus Photography 이종영 김진영 이상윤 이혜진 정진호 이은경 Jong Young Lee, MD, Jin Young Kim, MD, Sang-Yoon Lee, MD, Hye Jin Lee, MD, Jin Ho Jeong, MD, PhD, Eun Kyoung Lee, MD 제주대학교의학전문대학원안과학교실 Department of Ophthalmology, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea Purpose: To investigate the clinical features and treatment outcomes of ocular toxocariasis in Jeju Island using ultra-wide-field fundus photography. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 40 eyes of 37 patients who were diagnosed with ocular toxocariasis based on clinical aspects and serologic tests. The quality of history-taking was assessed and peripheral blood samples were analyzed. Ocular characteristics were evaluated using ultra-wide-field fundus photography and optical coherence tomography. Changes in visual acuity and funduscopic findings after treatment were also analyzed. Results: The average age of the patients was 57.9 years and the mean Toxocara canis IgG titer was 1.979 ± 0.486. The most common fundus findings were vitreous opacity (63.6%) and granuloma (60%). Granulomas that were not initially observed within the field of view of conventional fundus photography were found using ultra-wide-field imaging in 15 eyes (62.5%). Ultra-wide-field fluorescein angiography showed peripheral vascular leakage in 16 eyes (69.6%). Treatment with oral prednisolone and albendazole resulted in average vision improvements of 0.19 ± 0.07 logmar (p = 0.031) as well as significant improvements in anterior chamber inflammation and vitreous opacity. Combination therapy led to a significantly lower recurrence rate than prednisolone monotherapy (p = 0.049). Conclusions: In Jeju Island, the mean Toxocara canis IgG titer of ocular toxocariasis was high. The incidences of vitreous opacity and granulomas were also high. Ultra-wide-field fundus imaging was useful for finding peripheral retinal lesions and peripheral vascular leakage that were not observed within the field of view of conventional fundus photography. Ultra-wide-field fundus imaging was valuable not only during clinical diagnosis, but also on follow-up evaluations of ocular toxocariasis. Treatment with oral prednisolone and albendazole effectively improved ocular inflammation and visual acuity and helped reduce the recurrence rate. J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(5):554-562 Keywords: Ocular toxocariasis, Toxocariasis, Ultra-wide-field fundus photography, Uveitis Received: 2017. 1. 26. Revised: 2017. 3. 22. Accepted: 2017. 4. 21. Address reprint requests to Eun Kyoung Lee, MD Department of Opthalmology, Jeju National University Hospital, #15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea Tel: 82-64-717-1730, Fax: 82-64-717-1029 E-mail: righthanded8282@gmail.com * This study was presented as a poster at the 116th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2016. 개회충증은고양이나개의회충인 Toxocara canis의유충이인체에감염되어증상을나타내는인수공통감염질환이다. 1 주요감염경로는동물의배설물을통해충란, 유충으로오염된토양이나채소를경구로섭취하거나, 감염된중간숙주혹은애완동물의자충포자란을섭취함으로써감염되는것으로알려져있고, 안구내감염은흔치않은것으로보고되고있다. 1-3 눈개회충증의진단은안구특성상조직 c2017 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 554
- 이종영외 : 제주도지역눈개회충증의임상양상분석 - 검사의위험성및어려움으로인해임상적으로망막의육아종등특이병변이관찰되고, 혈청학적으로 Toxocara canis 항원에대한특이항체검출이되는경우로이루어지고있다. 1 눈개회충증에의한임상적인증상은전형적으로망막후극부혹은주변부에육아종이발견될수있고, 유리체혼탁, 망막부종, 유리체망막견인, 망막박리등다양한동반증상이관찰될수있다. 4,5 초광범위안저촬영기는 200 범위의망막촬영이가능하여기존의안저촬영술카메라의촬영범위인 60 에비해한번의촬영으로중심부는물론주변부망막까지종합적인분석이가능하다. 따라서포도막염, 6,7 당뇨망막병증, 8 망막혈관폐쇄, 9 망막박리, 10 급성망막괴사 11 등주변부망막관찰이필요한다양한망막질환에서의유용성이확인되어왔고, 특히포도막염의진단, 경과관찰및치료방침결정에있어다방면으로활용되고있다. 7 하지만아직까지초광범위안저촬영술및초광범위형광안저혈관조영술을이용하여눈개회충증의임상양상을분석한연구는이루어진바가없다. 또한날음식의섭취율이높아상대적으로기생충감염위험이높은시골지역 (rural area) 에서발생한눈개회충증환자들의임상양상에대한연구는보고된바가없다. 이에본연구는제주도지역에서진단된눈개회충증환자들을대상으로초광범위안저촬영술및초광범위형광안저혈관조영술을이용하여그임상양상을분석하고, 치료후결과를보고하고자한다. 대상과방법 2013년 1월부터 2016년 11월까지제주대학교병원안과에내원한환자중임상양상과혈청학적검사를통해진단된눈개회충증환자들을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 다음의기준을충족하는환자들을연구에포함하였다 : (1) 망막육아종과같은눈개회충증의전형적인임상양상이관찰되는경우, (2) 혈청 Toxocara canis 항체가양성인경우, (3) 치료이후추적관찰이이루어졌던경우, 망막에국소적인육아종을유발시킬수있는다른질환 ( 톡소플라즈마증, 사로코이드증, 결핵, 진균감염 ) 이동반된경우는연구에서배제되었다. 본연구는헬싱키선언을준수하였으며, 제주대학교병원의학연구윤리심의위원회 (Institutional review board, IRB) 의승인하에진행되었다 ( 승인번호 : 2016-07-005). 모든환자에서진단당시연령, 증상발현시간, 경과관찰기간, 감염경로에대하여조사하였다. 감염경로는외래진료시이루어진문진을토대로소생간, 육회, 동물혈액복용력및애완동물혹은가축접촉력여부를조사하여분 석하였다. 혈청학적검사로모든환자들에서 Toxocara canis 유충항원에대한혈청 immunoglobulin G (IgG) 항체역가를측정하기위해효소면역측정법 (indirect enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 이시행되었으며, 혈청 ELISA 역가 0.250 이상을 toxocariasis IgG 양성으로정의하였다. 12,13 또한호산구수치측정을위해일반혈액검사를시행하였으며, 말초혈액호산구증가는말초혈액의호산구수가 500개 /μl 이상또는총백혈구수의 10% 이상인경우로정의하였다. 14,15 안과적검진은초진당시와경과관찰기간에이루어진시력, 안압, 세극등현미경검사, 안저검사, 빛간섭단층촬영검사, 초광범위안저촬영술검사및초광범위형광안저혈관조영술검사결과를토대로분석하였다. 시력은 Snellen 시력표를이용하여측정하였으며, logarithm of the minimum angle of resolution (logmar) 시력으로변환하여분석하였다. 안압은비접촉성안압계로측정하였고, 세극등현미경검사를통해전안부병변을조사하였다. 빛간섭단층촬영기 (optical coherence tomography [OCT], Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) 와초광범위안저촬영기 (Optos fundus camera, Optos, Dunfermline, Scotland, UK) 를이용하여육아종의위치, 양상, 동반된유리체망막병변의유무를분석하였다. 포도막염은 Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) 16 기준에근거하여앞, 중간, 후또는전체포도막염으로구분하였으며, 포도막염의염증정도또한분석하였다. 망막중심부혹은주변부에색소성상흔혹은견인성망막박리를동반하거나동반하지않은국소적흰색결절을육아종으로정의하였다. 1 유리체혼탁정도는 National Institutes of Health (NIH) classification 17 기준에따라세분화하여분석하였다. 빛간섭단층촬영을통해중심와두께를측정하였으며, 중심와두께 260 μm 이상인경우를황반부종으로정의하였다. 18 빛간섭단층촬영검사에서망막내경계막표면에고반사를보이는연속된선이관찰되는경우를망막전막이동반된것으로정의하였다. 19 또한초광범위형광안저혈관조영술검사를통하여시신경과형광, 주변부혈관누출, 황반부종여부와정도를조사하였다. 주변부혈관누출은후극부에국한된경우, 후극부를벗어난일부지역에국한된경우, 그리고망막사분면전체의미만성누출로관찰되는경우로나누어분석하였다. 20,21 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 7-standard fields 기법을이용하여기존의안저촬영기의촬영각도에서벗어난지역에서망막육아종이관찰된경우와기존의형광안저혈관조영술검사에서확인할수없었던주변부혈관누출이관찰된경우를또한분석하였다. 8 555
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 5 호 - 치료는염증정도와환자증상, 유리체망막병변을고려하여시행되었고, 염증정도에따라스테로이드용량을결정하였다. 경구 prednisolone (Solondo, Yuhan Corporation, Seoul, Korea) 을 1일체중 (Kg) 당 0.5-1 mg 부하용량을적용하고이후용량저감으로투여하였으며, 점안스테로이드제제는전방염증이있는경우사용하였다. 경구 albendazole (Zental, Yuhan Corporation, Seoul, Korea) 은 400 mg 으로 1일 2회, 14일간투여하였다. 환자들에게적용된치료방법에따라경구 prednisolone과 albendazole 복합투여군, 경구 prednisolone 단독치료군, 경구 albendazole 단독투 Table 1. Demographics of patients Value Age at presentation (years) 57.9 ± 12.0 Male:Female (n, %) 23:14 (62.2:37.8) Unilateral:Bilateral (n, %) 34:3 (91.9:8.1) Disease duration at diagnosis (months) 1.3 ± 2.2 Follow up period (months) 8.1 ± 8.9 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. 여군, 치료하지않고경과관찰한군으로나누어치료전후의시력, 안구내염증정도그리로유리체혼탁정도의변화를분석하였다. 또한치료이후육아종의변화양상을완전또는부분관해 (complete or partial resolution), 관해및이행이없는경우 (persistent granuloma), 연속적및불연속적 Table 2. Probable infection sources and serologic markers in patients with ocular toxocariasis Variable Value Infection sources 19 Raw meat or raw fish 9 (47.4) Raw cow liver 8 (42.1) Cervidae blood 2 (10.5) Serologic markers Serum Toxocara canis IgG titer (ELISA) 1.979 ± 0.486 Eosinophilia (>500 cells/μl or >10% of 5 (12.5) total WBC) Values are presented as mean ± SD or n (%) unless otherwise indicated. ELISA = enzyme linked immunosorbent assay; WBC = white blood cell. A B C D Figure 1. Ultra-wide-field fundus photographs and ultra-wide-field fluorescein angiographic imaging of ocular toxocariasis. (A) A granuloma with mild vitreous opacity. (B) A tractional retinal fold with localized tractional retinal detachment. (C) Diffuse peripheral vascular leakage. (D) A prominent optic disc leakage. 556
- 이종영외 : 제주도지역눈개회충증의임상양상분석 - 인이행이관찰되는경우 (continuous or discontinuous migration) 로나누어분석하였다. 육아종이기존에관찰된위치와인접한곳으로이행하는경우를연속적이행으로, 기존의위치와떨어진곳에새롭게관찰되어총육아종의개수가증가한경우를불연속적이행으로정의하였다. 5 통계학적분석은 SPSS ver. 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였으며, 각치료군간의치료전후시력, 안구내염증과유리체혼탁정도의변화는 Wilcoxon signed ranks test를이용하여분석하였다. 모든통계학적평가에있어 p-value가 0.05 미만인경우를통계학적으로의미가있다고평가하였다. 결과 연구에포함된환자는총 37명, 40안이었으며 34명 (9.19%) 이단안에, 3명 (8.1%) 이양안에발병하였다. 진단당시환자들의평균연령은 57.9 ± 12.0세였으며, 남성이 23명 (62.2%), 여성이 14명 (37.8%) 이었다. 증상발생후진단에소요된시간은평균 1.3 ± 2.2개월이었으며, 추적관찰기간은평균 8.1 ± 8.9개월이었다 (Table 1). 감염경로가확인된 19명중육회섭취력이있는환자가 9명 (47.4%) 으로가장많았고, 소생간을복용한환자가 8명 (42.2%), 사슴피복용력이있는환자가 2명 (10.5%) 이었다. 혈청 Toxocara canis IgG 항체의평균 ELISA 역가는 1.979 ± 0.486이었고, 말초혈액검사에서의미있는호산구증가를보인환자 5명의평균호산구수치는 718.3 ± 751.5 cells/μl 였다 (Table 2). 초진당시평균시력은 logmar 0.5 ± 0.6이었다. 진단당시 40안모두에서안구내염증이동반되었으며, 전방내평균염증정도는 0.81 ± 1.10이었다. SUN working group 의분류기준에따른포도막염분류시본연구에서는후포도막염이 18안 (45.0%) 으로가장많았으며, 중간포도막염 9 안 (22.5%), 전체포도막염 8안 (20.0%), 앞포도막염 5안 (12.5%) 순이었다. 진단당시안저소견으로유리체혼탁이 28안 (63.6%) 으로가장많았고, 평균유리체혼탁정도는 1.40 ± 0.73이었다. 망막육아종이총 24안 (60.0%) 에서관찰되었는데, 그중주변부육아종이 22안 (55.0%), 후극부육아종이 1안 (2.5%) 에서관찰되었고, 후극부와주변부모두에육아종이있었던경우가 1안 (2.5%) 에서확인되었다 (Fig. 1A). 빛간섭단층촬영검사상황반부종이 14안 (35.0%) 에서동반되었으며, 황반부종이동반된안구의평균중심와두께는 388.6 ± 97.6 μm였다. 또한망막전막이 10안 (25.0%), 유리체망막견인이 5안 (12.5%), 색소성반흔이 2안 (5.0%), 망막박리가 1안 (2.5%, Fig. 1B) 에서관찰되었다. 초광범위형광안저혈관조영술검사는총 23안에서시행되었고, 그결과 주변부혈관누출이 15안 (65.2%) 에서관찰되었으며, 이중후극부를벗어난일부지역에국한되어누출이관찰된경우가 5안 (33.3%), 망막사분면전체의미만성누출로관찰된경우가 10안 (66.7%) 이었다 (Fig. 1C). 또한혈관누출이후극부에국한된경우는 1안 (4.3%) 에서관찰되었다. 그외에시신경과형광이 11안 (47.8%, Fig. 1D), 황반부종이 11안 (47.8%) 에서관찰되었다 (Table 3). 초광범위안저촬영기를이용하여관찰된망막육아종 24안에서기존의안저촬영기를통해관찰할수없는부위에서육아종이관찰된경우가 15안 (62.5%) 이었다 (Fig. 2). 또한초광범위형광안저조영술검사에서혈관누출이관찰된 16안중기존의형광안저혈관조영술의촬영각도를벗어난지역에서혈관누출이확인된경우가 14안 (87.5%) 이었다. 경구 prednisolone과 albendazole 복합치료를받은환자가 23명, 경구 prednisolone만복용한환자가 8명, 경구 albendazole만복용한환자가 3명, 치료하지않고경과관찰한환자가 3명이었다. 경구 prednisolone과 albendazole 복합치료를받았던경우평균 0.19 ± 0.07 logmar 의시력개선 (p=0.031) 효과가있었으며, 전방내염증 (p=0.017) 과유리체혼탁 (p=0.002) 이유의하게호전되었다 (Fig. 3). 경구 prednisolone 치료만을받았던경우전방염증정도는유의하게호전되었고 (p=0.041), 시력및유리체혼탁에있어서호전은있었으나, 통계학적으로유의하지는않았다 ( 각각 Table 3. Ocular characteristics in patients with ocular toxocariasis Variable Number of eyes (%) Intraocular inflammation Anterior uveitis 5 (12.5) Intermediate uveitis 9 (22.5) Posterior uveitis 18 (45.0) Pan uveitis 8 (20.0) Retinal granuloma Posterior pole 1 (2.5) Peripheral 22 (55.0) Combined 1 (2.5) Vitreoretinal comorbidities Vitreous opacity 28 (63.6) Macular edema 14 (35.0) Epiretinal membrane 10 (25.0) Vitreoretinal traction 5 (12.5) Pigmentary scar 2 (5.0) Retinal detachment 1 (2.5) Ultra-wide-field FAG findings Peripheral vascular leakage 15 (65.2) Limited:diffuse 5:10 (33.3:66.7) Posterior pole vascular leakage 1 (4.3) Optic disc hyperfluorescence 11 (47.8) Macular edema 11 (47.8) FAG = fluoresceine angiography. 557
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 5 호 - A B Figure 2. Ultra-wide-field fundus images with overlay of the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 7-standard 30-degree fields. Small peripheral granuloma in nasal retina (A) and two peripheral granulomas in inferior retina (B) were noted in the image beyond the ETDRS 7 fields. A B Figure 3. Ultra-wide-field fundus photographic findings of a patient with ocular toxocariasis before and after treatment of oral prednisolone with albendazole. (A) Severe vitreous opacity and multiple vitreous debris are shown. (B) The vitreous opacity was cleared up after treatment. p=0.343, p=0.066). 경구 albendazole 치료만을받았던경우시력과유리체혼탁이다소호전되었으나이역시통계학적으로의미있는결과는아니었다 ( 각각 p=0.180, p=0.317). 치료하지않고경과관찰만하였던경우시력과전방염증정도에있어유의한차이는관찰되지않았다. 치료후재발률은경구 prednisolone과 albendazole 복합치료군에서 2안 (8.7%), prednisolone 단독치료군에서 3안 (37.5%) 으로나타나복합치료군에서유의하게낮았다 (p=0.049) (Table 4). 황반부종이동반되었던 14안중치료이후빛간섭단층촬영검사를다시시행한경우가 11안이었고, 이들의평균중심와두께는 376.0 ± 112.7 μm로치료전에비해통계적으 로유의한차이를보이지않았다 (p=0.248). 육아종이관찰된 24안중치료이후육아종의완전관해를보인경우가 5안 (20.8%), 부분관해를보인경우가 8안 (33.3%), 관해및이행이없었던경우가 9안 (37.5%), 기존육아종에서연속적인이행을보였던경우가 1안 (4.2%), 불연속적이행을보였던경우가 1안 (4.2%) 이었다 (Fig. 4). 고찰 최근개발된초광범위안저촬영기는 200 이상의망막촬영범위를제공함으로써, 한번의촬영으로기존안저촬영 558
- 이종영외 : 제주도지역눈개회충증의임상양상분석 - Table 4. Treatment outcomes in patients with ocular toxocariasis Treatment modalities Corticosteroid and albendazole (n = 23) Corticosteroid only (n = 8) Albendazole only (n = 3) Observation (n = 3) Visual acuity (logmar) Grade of ocular inflammation Grade of vitreous opacity Recurrence After Baseline p-value * After Baseline p-value * After Baseline p-value * (n, %) treatment treatment treatment 0.56 ± 0.37 ± 0.031 0.96 ± 0.34 ± 0.017 1.34 ± 0.56 ± 0.002 2 (8.7) 0.63 0.56 1.23 0.95 0.95 0.55 0.65 ± 0.58 0.31 ± 0.17 0.18 ± 0.13 0.53 ± 0.72 0.24 ± 0.15 0.11 ± 0.16 0.343 0.67 ± 0.83 0.180 0.67 ± 1.15 0.180 0.17 ± 0.29 0 0.041 0.67 ± 0.97 0.06 ± 0.17 0.066 3 (37.5) 0.67 ± 1.000 0.33 ± 0.17 ± 0.317 0 1.15 0.29 0.29 0.17 ± 1.000 0 0 N/A 0 0.29 A p-value < 0.05 was considered statically significant. N/A = not applicable; logmar = logarithm of the minimum angle of resolution. * p-values were obtained using the Wilcoxon singled-rank test; Standardization of uveitis nomenclature (SUN) working group s grading scheme, based on the number of inflammatory cells present in a 1 1 mm slit beam of maximal intensity (grade 0: <1 cell, grade 0.5+: 1-5 cells, grade 1+: 6-15 cells, grade 2+: 16-25 cells, grade 4+: >50 cells); National institutes of health (NIH) grading system for vitreous haze (grade 0: no flare, grade 0.5+: flare trace, grade 1+: clear optic disc and vessels, haze nerve fiber layer, grade 2+: hazy optic disc and vessels, grade 3+: optic disc visible, grade 4+: optic disc not visible). A B C D Figure 4. Ultra-wide-field fundus photographs of discontinuous migration of granuloma. (A) A round shape granuloma (white arrow) is shown. (B) After 3 months, a new granuloma (white arrow) appeared adjacent to the site of previous granuloma. (C) 1 week later, another novel granuloma (white arrow) was noted. (D) After 3 weeks, the granulomas were decreased in size. 술검사로파악할수없었던주변부망막병소를더잘찾아낼수있고, 망막병소들의변화양상과치료반응평가를 직관적으로시행할수있어여러망막질환들의임상양상분석및경과관찰에이용되고있다. 6-11 눈개회충중의임상 559
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 5 호 - 양상은일반적으로후극부육아종, 주변부육아종, 선충성안내염그리고시신경염또는맥락망막염등비전형적임상양상을보이는경우로구분된다. 1 따라서눈개회충증의진단, 임상양상분석및치료후경과관찰평가에있어서정확하고효율적인안저검사가무엇보다중요하다. 기존의보고들은눈개회충증의망막병변을분석함에있어촬영범위가 30-60 에국한된안저촬영기를사용하였기에망막주변부병소를평가하는데한계가있었고, 4 초광범위형광안저혈관조영술검사를이용한분석은또한이루어진적이없었다. 또한날것의섭취율이높은시골지역에서의눈개회충증환자들의임상양상에대한연구는이전에보고된바가없다. 이에본연구에서는최초로 200 범위의망막촬영이가능한초광범위안저촬영술및초광범위형광안저혈관조영술검사를이용하여제주도지역눈개회충증환자들의임상양상을분석하고자하였다. ELISA 검사를이용한혈청 Toxocara canis IgG의검출검사는민감도와특이도가각각 91.5%, 91.0% 로높아개회충증진단에유용하게사용되고있다. 12 국내눈개회충증환자 101명의임상양상과특징을분석한 Ahn et al 5 의연구에서평균혈청 Toxocara canis IgG 역가는 0.398 ± 0.115였던반면, 본연구에서조사한제주도지역눈개회충증환자들의평균혈청 Toxocara canis IgG 역가는 1.979 ± 0.486으로높게측정되었다. 눈개회충증환자들의혈청 Toxocara canis IgG 역가의진단적가치에대해분석한 Bae et al 12 의연구에서 ELISA 검사를통한특이항체의농도가높다는것은눈개회충감염의 load가많고, 질환의활성도가높다는것을의미하였다. 따라서대표적인 rural area인제주도지역의눈개회충증환자들은서울로대표되는도시지역의환자들에비해눈개회충감염의평균 load 및질병활성도가높다는것을시사한다하겠다. 본연구에서제주도지역눈개회충증환자의평균연령은 57.9세였으며 62.2% 가남성환자였다. 이는기존국내환자를대상으로한 Ahn et al 5 의연구에서평균연령 51.7 세, 남자환자가 76% 인결과와유사하다. 그러나미국눈개회충증환자를대상으로한 Stewart et al 2 의연구에서평균연령이 16.5세로주로어린연령에호발하고, 남녀비율에도차이가없었던결과와는상이하다. Stewart et al 2 은어린연령에눈개회충증이호발한이유로소아에서종종보고되는토식증 (geophagia), 이식증 (pica) 과연관되어, 개나고양이등의분변을통해충란, 유충으로오염된토양을섭취하여감염되기때문으로해석한바있다. 이와달리본연구에서눈개회충증환자들중성인남성환자의비율이높은것은제주도지역성인남성들의소생간, 육회등을비롯한날음식섭취식습관과밀접한관련이있을것으로 생각된다. 실제로본연구결과감염경로가확인된 19명중 47.4% 에서육회등날음식복용력이있었고, 42.1% 에서소생간복용력이있다고하였다. 특히제주도는국내최대의말사육지로말사육농가뿐아니라한우와흑돼지사육농가가많으며, 섬이라는지리적특성상말고기육회, 새끼돼지육회, 소생간, 생선회등날음식섭취문화가발달해있다. 위와같은음식들의주소비층이성인남성인것을고려하면제주도지역눈개회충환자의성인남성비율이높은것을이해할수있다. 눈개회충증에의한안과적임상양상의빈도에관하여본연구에서는유리체혼탁이 63.6% 로가장많았으며, 육아종, 황반부종, 망막전막의순으로확인되었다. 또한육아종의분포를살펴보면, 주변부육아종이 55% 로후극부육아종의 2.5% 에비해월등히빈도가높았다. 기존의 Ahn et al 5 의연구에서는임상양상의빈도에있어육아종, 망막신경섬유층결손, 망막전막, 유리체혼탁, 망막박리의순으로보고한바있다. 또한주변부육아종이있을때유리체혼탁이동반될가능성이높았고, 후극부육아종이있을때망막신경섬유층결손및망막전막과의관련성이높다고밝힌바있다. 본연구에서유리체혼탁과주변부육아종의빈도가같이높은것은기존연구결과와유사한소견으로, 병소가망막주변부에있는경우유리체혼탁에의한시력저하가환자들로하여금안과에내원하게만든이유가될것이라생각한다. 망막신경섬유층결손이육아종등급성망막병소가사라진이후관찰되는것과, 본연구에서증상발생후진단에소요된시간이평균 1.3개월로짧았던것을고려하면, 본연구에서육아종뿐아니라유리체혼탁의빈도가높았던것은상대적으로눈개회충증질환의급성기에진단된환자군이많이포함되었기때문으로생각된다. 본연구에서시행한초광범위안저촬영술기법을통한눈개회충증환자의평가는임상적으로다음과같은의의를가질수있다. 첫째, 초광범위안저촬영술기법을통해망막주변부의병변까지확인함으로써, 기존의안저촬영술에서육아종이나견인성망막박리등의소견이관찰되지않아질병의활성도가낮다고자칫잘못판단하게될가능성을줄일수있다. 실제로기존안저촬영술을통해관찰할수없는부위에서육아종이관찰된경우가 62.5% 로확인되어, 분주한진료현장에서주변부육아종등소견을놓칠가능성이다분하다고생각된다. 둘째, 안저검진상육아종등눈에보이는병변이뚜렷이관찰되지않는환자에서도초광범위형광안저혈관조영술을통해혈관누출이관찰되는경우가있어, 질병의활성도를평가하는임상결정에도움을줄수있다. 본연구에서초광범위형광안저혈관조영술검사상약 70% 의환자에서망막주변부의혈관누출이관찰 560
- 이종영외 : 제주도지역눈개회충증의임상양상분석 - 되었는데, 이는기존의형광안저혈관조영술을이용했던 Despreaux et al 4 의연구에서보고된 57% 에비해높은비율이며, 기존의형광안저혈관조영술에서확인할수없었던지역에서혈관누출이관찰된경우또한 87.5% 로매우높았음을알수있다. 특히본연구에서미만성혈관누출의비율이높았던것은앞서밝혔듯이질환의급성기에진단된환자군이많이포함되었을가능성과관련이있어보인다. 마지막으로, 육아종의이동이나관해등변화양상을한눈에가시적으로평가하는데초광범위안저촬영술기법이큰도움을줄수있다. 본연구의증례 (Fig. 4) 에서확인할수있듯이병소의호전및악화에대한직관적인평가는치료방침결정에매우중요한영향을줄것이다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째, 연구에포함된환자의수가적었으며, 대학병원인본기관을방문한환자만포함되었기에연구결과를제주도지역눈개회충증환자들전체의특성으로일반화시키기에는한계가있다. 둘째, 본연구에서는혈청 IgE 검사가이루어지지않았다. 기생충감염에있어혈청 IgE가상승됨이알려져있는만큼, 호산구증가여부와함께혈청 IgE 수치에대한검사를통해눈개회충증의질병활성도와의연관성에대한연구가추가적으로이루어져야할것으로생각된다. 셋째, 본연구에서치료약제에따라군을나누어시력, 전방내염증, 유리체혼탁의호전정도및재발률등을분석하였으나, Albendazole 단독치료군및경과관찰만시행한군의환자수가적어비모수검정을통한분석을하였음에도통계적인의미를부여하는데에한계가있다. 넷째, 본연구는후향적분석으로치료이후초광범위형광안저혈관조영술검사를다시시행한경우가많지않아, 치료전후망막혈관누출정도의변화등을분석하지못하였다. 치료이후초광범위형광안저혈관조영술검사를시행하여혈관누출및시신경과형광의변화양상을분석하는연구등이추가로고려되어야하겠다. 본연구는제주도지역눈개회충증환자들을대상으로국내최초로초광범위안저촬영술을이용하여질병의임상양상및치료후결과를분석하였다. 시골지역눈개회충증환자들은혈청 Toxocara canis IgG 역가가기존연구에비해높았고, 육아종뿐아니라유리체혼탁의빈도가높았으며, 초광범위형광안저혈관조영술검사상높은빈도로망막주변부의혈관누출이관찰되었다. 초광범위안저촬영기법을통해기존의안저촬영기를통해관찰할수없는부위에서육아종이관찰된빈도가높았으며, 육아종의이동이나관해등변화양상을가시적으로평가하는데유용하였다. 경구 prednisolone과 albendazole 복합치료는전방염증과유리체혼탁개선에효과적이었으며, 유의한시력호전과재발률감소를초래하였다. REFERENCES 1) Ahn SJ, Ryoo NK, Woo SJ. Ocular toxocariasis: clinical features, diagnosis, treatment, and prevention. Asia Pac Allergy 2014;4: 134-41. 2) Stewart JM, Cubillan LD, Cunningham ET Jr. Prevalence, clinical features, and causes of vision loss among patients with ocular toxocariasis. Retina 2005;25:1005-13. 3) Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003; 16:265-72. 4) Despreaux R, Fardeau C, Touhami S, et al. Ocular toxocariasis: clinical features and long-term visual outcomes in adult patients. Am J Ophthalmol 2016;166:162-8. 5) Ahn SJ, Woo SJ, Jin Y, et al. Clinical features and course of ocular toxocariasis in adults. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2938. 6) Nicholson BP, Nigam D, Miller D, et al. Comparison of wide-field fluorescein angiography and 9-field montage angiography in uveitis. Am J Ophthalmol 2014;157:673-7. 7) Kaines A, Tsui I, Sarraf D, Schwartz S. The use of ultra wide field fluorescein angiography in evaluation and management of uveitis. Semin Opthalmol 2009;24:19-24. 8) Soliman AZ, Silva PS, Aiello LP, Sun JK. Ultra-wide field retinal imaging in detection, classification, and management of diabetic retinopathy. Semin Ophthalmol 2012;27:221-7. 9) Prasad PS, Oliver SC, Coffee RE, et al. Ultra wide-field angiographic characteristics of branch retinal and hemicentral retinal vein occlusion. Ophthalmology 2010;117:780-4. 10) Anderson L, Friberg TR, Singh J. Ultrawide-angle retinal imaging and retinal detachment. Semin Ophthalmol 2007;22:43-7. 11) Lee HW, Kim HC. A case of atypical acute retinal necrosis observed using ultra-wide-field imaging. J Korean Opthalmol Soc 2015;56:452-7 12) Bae KW, Ahn SJ, Park KH, Woo SJ. Diagnostic value of the serum anti-toxocara IgG titer for ocular toxocariasis in patients with uveitis at a tertiary hospital in Korea. Korean J Ophthalmol 2016; 30:258-64. 13) Jin Y, Shen C, Huh S, et al. Serodiagnosis of toxocariasis by ELISA using crude antigen of toxocara canis larvae. Korean J Parasitol 2013;51:433-9. 14) Kim YH, Huh S, Chung YB. Seroprevalence of toxocariasis amomg healthy people with eosinophilia. Korean J Parasitol 2008; 46:29-32. 15) Kwon NH, Oh MJ, Lee SP, et al. The clinical impact of toxocariasis in patients with unknown eosinophilia. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2005;25:299-304. 16) Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-16. 17) Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, Roberge F. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985;92:467-71. 18) Sugar EA, Jabs DA, Altaweel MM, et al. Identifying a clinically meaningful threshold for change in uveitic macular edema evaluated by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2011; 152:1044-52.e5. 561
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 5 호 - 19) Stevenson W, Prospero Ponce CM, Agarwal DR, et al. Epiretinal membrane: optical coherence tomography-based diagnosis and classification. Clin Ophthalmol 2016;10:527-34. 20) Kang HM, Lee SC. Long-term progression of retinal vasculitis in Behçet patients using a fluorescein angiography scoring system. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;252:1001-8. 21) Kim M, Kwon HJ, Choi EY, et al. Correlation between fluorescein angiographic findings and visual acuity in Behçet retinal vasculitis. Yonsei Med J 2015;56:1087-96. = 국문초록 = 초광범위안저촬영술을이용한제주도지역에서의눈개회충증의임상양상분석 목적 : 제주도지역에서의눈개회충증환자들을초광범위안저촬영술을이용하여그임상양상을분석하고, 치료후결과를보고하고자한다. 대상과방법 : 임상양상과혈청학적검사를통해눈개회충증으로진단된환자 37 명 40 안을후향적으로분석하였다. 병력청취와말초혈액검사를진행하였고, 초광범위안저촬영술과빛간섭단층촬영을이용하여진단당시안저소견, 치료후시력및안저소견의변화를평가하였다. 결과 : 환자의평균연령은 57.9 세였으며 Toxocara canis IgG 의평균역가는 1.979 ± 0.486 이었다. 안저소견으로유리체혼탁 (63.6%) 과육아종 (60%) 의빈도가높았으며, 기존의안저촬영기를통해관찰할수없는부위에서육아종이관찰된경우가 15 안 (62.5%) 이었다. 초광범위형광안저혈관조영술검사상주변부혈관누출이 16 안 (69.6%) 에서동반되었다. 경구 prednisolone 과 albendazole 복합치료를한경우, 평균 0.19 ± 0.07 logmar 의시력개선을보였고 (p=0.031), 전방내염증및유리체혼탁이유의하게호전되었으며, prednisolone 단독치료에비해유의하게재발률이낮았다 (p=0.049). 결론 : 제주도지역의눈개회충증환자들은혈청 Toxocara canis IgG 의평균역가가높았고, 육아종뿐아니라유리체혼탁의빈도가높았다. 초광범위안저촬영술을통해기존의안저촬영기로확인할수없었던주변부병변및혈관누출을확인할수있었고, 눈개회충증의진단과치료후경과관찰의평가에유용한검사임을알수있었다. 경구 prednisolone 과 albendazole 복합치료는염증의호전과시력개선및재발률감소에효과적이었다. < 대한안과학회지 2017;58(5):554-562> 562