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상원 설
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1 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10): DOI : /jkos = 증례보고 = 접수번호 : 일스병에서유리체강내베바시주맙주입술의효과 문상원 1 송유미 1 조희윤 1 이병로 1 손준홍 2 박영숙 2 한양대학교의과대학안과학교실 1, 한길안과병원 2 목적 : 일스병에서유리체강내베바시주맙주입술과레이저광응고술을시행하여효과적인관해를얻은 2 예를보고하고자한다. 증례요약 : 갑자기시작된시력저하를주소로내원한 30, 40 세남자환자 2 명에서안저검사및형광안저촬영상활동적인정맥염과주변부망막신생혈관및유리체출혈이관찰되었다. 안구다른부위의이상소견은없었으며, 전신적인검사에서도특이소견은없었다. 일스병진단하에망막레이저광응고술을시행한뒤유리체강내베바시주맙주입술을시행하였으며, 한달후신생혈관은퇴행되었다. 1 년간의경과관찰도중일스병의재발, 즉반복적인유리체출혈이나신생혈관의형성등은보이지않았고, 합병증역시관찰되지않았다. 결론 : 일스병의신생혈관에대한기존치료는레이저광응고술을하는것이었으나, 잦은유리체출혈의재발등으로한계가있었다. 레이저광응고술중에도진행하는신생혈관과재발한신생혈관치료에유리체강내베바시주맙주입술을하여효과적인신생혈관의퇴행을경험하였다. 저자들은일스병에서유리체강내베바시주맙주입술을레이저치료의병합치료로서보고하고자한다. < 대한안과학회지 2009:50(10): > 일스병은주로건강한젊은남자에서생기며원인을알수없는망막혈관염으로인한폐쇄성혈관병증을특징으로하는질환이다. 병의초기에는혈관염으로인한혈관초형성과주변망막혈관의국소폐쇄가나타나며, 진행하여넓은비관류영역이발생한다. 이러한비관류영역에서망막허혈이일어나고, 망막신생혈관이생기는것으로보인다. 환자는자주재발되는유리체출혈과섬유혈관성견인막으로변형시및시력저하를호소하며, 만성적인경우견인막과합병되는망막박리까지생길수있는질환이나, 아직까지효과적인치료방법은논란의대상이다. 1 최근에는베바시주맙등의항혈관내피성장인자항체가당뇨망막병증, 근시성맥락막신생혈관, 신생혈관녹내장등다양한신생혈관유발질환에서효과적이라는보고가많이되고있고, 임상적으로사용되는추세이지만, 일스병등의증례가많지않은질환에서의유리체강내베바시주맙의효과에대한보고는드물다. 필자들은국내에서는처음으로일스병을레이저광응고술과더불어유리체강내베바시주맙주입술을이용하여성공적인신생혈관관해효과를보았기에 2안의증례를문헌고찰과함께보고를하는바이다. 접수일 : 2009 년 3 월 23 일 심사통과일 : 2009 년 7 월 14 일 책임저자 : 박영숙인천시부평구부평동 한길안과병원 Tel: , Fax: parkys73@lycos.co.kr 증례보고 증례 1 30세의베트남남자환자가 2주전에이유없이발생한좌안의시력저하를주소로내원하였다. 환자과거력상특이사항없었으며, 내원당시시력은우안 20/20, 좌안 20/50 이었다. 안압은양안모두정상이었으며, 세극등검사상전안부는정상이었다. 산동검사상좌안의유리체출혈및섬유혈관증식이시신경주위에서관찰되었으며, 상이측망막정맥혈관이혈관초를형성하고있었고, 이측, 하측황반부주변은견인막이형성되어있는것이관찰되었다. 형광안저촬영술을시행한결과, 시신경주위와상이측주변부망막에후기에누출되는신생혈관이있었다 (Fig. 1A). 일스병진단하에 2회에나누어범망막레이저광응고술을시행하였으나, 황반부주위의견인막이발전하는것은막을수없었기때문에레이저치료중간에유리체강내베바시주맙 (Avastin; Genetech, Inc, San Francisco, California, USA, 1.25 mg/0.05 ml) 주입술을시행하였다. 6주후환자의시력은우안 20/20, 좌안 20/25까지회복되었으며, 안압은양안모두정상이었다. 안저에서는초진시보다유리체출혈의현저한감소가관찰되었으며, 섬유혈관증식은더이상진행되지않았다. 형광안저촬영검사상후기형광누출은사라졌고, 망막신생혈관부위도성공적으로퇴행하였다 (Fig. 1B)

- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - A B Figure 1. Fundus photographs and fluorescein angiographs of Case 1. (A) Fundus photograph showing active periphlebitis and slcerosed vein with subhylaoid hemorrhage.

2 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - A B Figure 1. Fundus photographs and fluorescein angiographs of Case 1. (A) Fundus photograph showing active periphlebitis and slcerosed vein with subhylaoid hemorrhage. Fibrovascular proliferation causing tractional retinal membrane seen also at juxtafoveolar area. There was late fluorescein leakage due to neovascularization at the optic disc and peripheral retina (white arrows). (B) Montage fundus photography shows successfully regressed neovascularization of the optic disc and peripheral retina six weeks after panretinal photocoagulation and intravitreal bevacizumab injection. There was no progression of fibrovascular membrane. 증례 2 40세의남자환자가 5년전부터잦은우안의유리체출혈을주소로경과관찰중이었다. 환자는 5년전일스병진단하에스테로이드치료 2회와레이저광응고술 2회를치료받았으나, 유리체출혈은계속되었으며, 이로인한시력저하를호소하였다. 시력은우안 20/50, 좌안 20/25였으며, 양안안압은정상범위고, 전안부검사상이상소견은보이지않았다. 우안의안저검사에서는비측의망막정맥이전반적으로가늘어져있으며혈관초가발견되었다 (Fig. 2A). 또한하비측주변부망막에신생혈관으로의심되는섬유혈관막이관찰되었다. 형광안저촬영상비측에넓은비관류로인한저 형광이관찰되었으며, 신생혈관으로의심되는부위에서후기누출로인한과형광이보였다. 이전의스테로이드와레이저치료에도불구하고다시신생혈관이재발하였으므로저자들은 2회에걸쳐시행한레이저치료중간에유리체강내베바시주맙주입술 (Avastin; Genetech, Inc, San Francisco, California, USA, 1.25 mg/0.05 ml) 을시행하였고, 1달뒤관찰한안저검사상신생혈관의완전한퇴행을관찰하였으며, 2달뒤시행한형광안저촬영상에서도후기형광누출이소실되었음을확인하였다 (Fig. 2B). 그후약 1년의경과관찰도중유리체출혈의재발은관찰되지않았으며, 다른망막부위의신생혈관이생기지도않았다

- 문상원외 : 일스병에서베바시주맙주사 - A B Figure 2. Fundus photographs and fluorescein angiographs of Case 2. (A) There were vascular obliterance and sheath in the nasal retina.

3 - 문상원외 : 일스병에서베바시주맙주사 - A B Figure 2. Fundus photographs and fluorescein angiographs of Case 2. (A) There were vascular obliterance and sheath in the nasal retina. And fibrovascluar membrane was observed in the peripheral inferior nasal retina (white arrow). Fundus fluorecein angiogram shows large non-perfusion area and late leakage at the neovascularization site. (B) One month after scatter laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab injection, neovascularization regressed and vitreous hemorrhage did not recur. 고찰 일스병의원인규명을위해결핵균, 망막의자가면역, 신경학적원인, 조직적합성항원 (HLA) 등에대해여러연구가있었으나, 아직까지정확한병인으로밝혀진것은없다. 주로젊고건강한동남아시아계성인남자에서다른안과적이상소견없이주변부망막혈관의염증이일어나며, 이에따른망막허혈과, 신생혈관이생기는질환이다. 포도막염이동반할수있으며, 신생혈관의성장에따른재발성유리체출혈이일스병의특징이다. 또한치료에도불구하고, 유리체출혈의재발이잦고, 반복되는신생혈관의생성으로섬유혈관성견인막의생성과망막박리가이차적합병증으로발생할수있다. 형광안저조영소견으로활동적인망막혈관염이있을때는초기정맥기에정맥이염색되고, 후기에는형광누출 이있으며, 혈관폐쇄가있을때는망막분지정맥폐쇄와유사한소견을보인다. 신생혈관이있는경우는사르코이드증과같이주변부에부채꼴산호초모양 (Sea-fan like) 의과형광되는비정상적혈관이보이며, 후기정맥기에형광누출을보인다. 1 일스병의치료는병의단계에따라다르게정립되어왔다. 활동적인망막혈관염이있을때는전신적인혹은안구및안구주변의스테로이드치료를하며, 신생혈관이생기거나, 광범위한망막비관류가보이는경우에는레이저광응고술을시행한다. 유리체출혈이 3개월이상존재하는경우, 견인막이나, 망막박리가합병되는경우에는유리체절제술을시행하는것이효과적이라는보고도있다. 1-3 그러나, 염증을조절하는전신적인스테로이드치료는인체면역기능저하등의부작용으로환자의순응도가떨어질수있으며,

4 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - 안구및안구주위스테로이드주입법역시많은부작용이있다. 이러한부작용을감수하고치료에사용하더라도, 스테로이드치료에반응하지않는경우도있다. 또다른방법인레이저광응고술은신생혈관부위의퇴행을가져올수있으나, 레이저광응고술을받지않은망막의다른부위에다시신생혈관이재발할수있으며, 레이저광응고술자체로도망막출혈, 망막박리등의합병증이발생될수있다. 또한, 일스병과같이안구내염증이있는망막에서시행할경우, 망막부종이나망막앞막등이다른신생혈관생성질환보다호발한다. 무엇보다도레이저광응고술의중요한한계점은유리체출혈이심한경우시행할수없으며, 시행할수있다고하더라도, 레이저치료효과가단기간에나타나지않기때문에레이저흉터가생기고, 이로인해산소요구량이적어질때까지의시간동안섬유혈관성견인막의증식이나, 새로운신생혈관의발생, 유리체출혈의재발이생길수있다는점이다. 2 결국스테로이드는부작용이다양하며, 레이저치료는그시기를놓치면후에발생하는견인망막박리등을막을수가없다는한계점이있어저자들은유리체강내베바시주맙주입술을시행하였다. 항혈관내피성장인자항체 (Anti-VEGF antibody) 인베바시주맙은선택적으로혈관내피성장인자와결합하여활성을막아결과적으로혈관신생을억제하는역할을한다고알려져있어최근에증식당뇨망막병증이나, 맥락막신생혈관등의치료에많이쓰이고있다. 3 베바시주맙이일차적으로혈관내피성장인자 (VEGF) 에대한항체작용을할뿐만아니라, 혈관에서염증물질의누출을억제하는효과가있다는보고도있었는데, 이러한기전은스테로이드치료를대신할수있는근거가될수있다. 4 또한사르코이드증, 루프스망막병증등의후포도막염합병증으로생기는신생혈관질환에서유리체강내베바시주맙으로치료가가능했던증례보고가있었으며, 5 일스병을가진눈의유리체에서여러전구염증성물질 (IL-6, IL-8, MCP-1) 과신생혈관인자로생각되는 VEGF가다른대조군에비해높게나왔다는 연구결과가발표되었다. 6 저자들은이러한보고들을근거로국내에서는처음으로일스병에서레이저광응고술과더불어유리체강내베바시주맙주입술을시행하였으며, 재발과합병증없이성공적으로신생혈관이퇴행되는증례를경험하였다. 최근본증례와같이일스병에서유리체강내베바시주맙주입술을시행하여치료한보고도있었다. 7,8 기존의일스병에대한치료가여러부작용과효과의한계성이있는것에비해유리체강내베바시주맙주입술의경우부작용이적고, 빠른시간에염증과신생혈관억제측면에서보다효과적인관해를얻을수있을것으로사료된다. 참고문헌 1) Biswas J, Sharma T, Gopal L, et al. Eales disease-an update. Surv Ophthalmol 2002;47: ) El-asrar AM, Al-kharashi SA. Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of retinal vasculitis associated with tuberculoprotein hypersensitivity (Eales disease). Br J Ophthalmol 2002;86: ) Kurup S, Lew J, Byrnes G, et al. Therapeutic efficacy of intravitreal bevacizumab on posterior uveitis complicated by neovascularization. Acta Ophthalmol 2000;87: ) Tatar O, Yoeruek E, Szurman P, et al. Effect of Bevacizumab on Inflammation and Proliferation in Human Choroidal Neovascularization. Arch Ophthalmol 2008;126: ) Moradian S, Ahmadieh H, Malihi M, et al. Intravitreal bevacizumab in active progressive proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246: ) Murugeswari P, Shukla D, Rajendran A. Proinflammatory cytokines and angiogenic and anti-angiogenic factors in vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy and eales disease. Retina 2008;28: ) Küçükerdönmez C, Akova YA, Yilmaz G. Intravitreal injection of Bevacizumab in Eales disease. Ocul Immunol Inflamm 2008; 16: ) Chanana B, Azad RV, Patwardhan S. Role of intravitreal bevacizumab in the management of Eales disease. Int Ophthalmol 2009 Jan 23. [Epub ahead of print]

5 - 문상원외 : 일스병에서베바시주맙주사 - =ABSTRACT= The Effect of Intravitreal Bevacizumab Injection in Eales Disease Sang Won Moon, MD 1, Yumi Song, MD 1, Hee Yoon Cho, MD 1, Byung Ro Lee, MD 1, Jun Hong Sohn, MD 2, Young Sook Park, MD 2 Department of Ophthalmology, College of Medicine, Hanyang University Hospital 1, Seoul, Korea HanGil Eye Hospital 2, Incheon, Korea Purpose: To report on 2 cases of Eales disease that were successfully regressed with laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin; Genetech, Inc, San Francisco, California, USA) injection. Case summary: Two male patients (30 years and, 40 years of age,) with a history of recurrent vitreous hemorrhage were diagnosed with Eales disease. The 2 patients had peripheral retina neovascularization and active phlebitis in fundus fluorescein angiography. No other findings were observed in their eyes in the general examination. Scatter laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab injection were performed. After 1 month follow-up, neovascularization completely regressed. There was no complication or recurrent vitreous hemorrhage at the 1 year follow up. Conclusions: Intravitreal bevacizumab injection, as combination treatment of laser photocoagulation, may be helpful in the regression of neovascularization due to Eales disease. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10): Key Words: Eales disease, Intravitreal bevacizumab injection, Laser photocoagulation Address reprint requests to Young Sook Park, MD HanGil Eye Hospital # Bupyeong-dong, Bupyeong-gu, Incheon , Korea Tel: , Fax: , parkys73@lycos.co.kr

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R