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1 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 3 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(3): pissn: eissn: = 증례보고 = 전신홍반루프스의첫발현증상으로발생한양안의심한혈관폐쇄성망막병증환자 1 예 김시범 조우형 장무환 단국대학교의과대학안과학교실 목적 : 양안안전수동의시력을첫주소로내원하여전신홍반루프스로진단받은심한혈관폐쇄성망막병증환자 1 예를보고하고자한다. 증례요약 : 23 세남자환자로양안의시력저하를주소로진료의뢰되었으며, 양안의시력안전수동으로, 교정되지않았다. 형광안저혈관조영소견상양안의심한망막출혈과함께면화반, 폐쇄성혈관염, 망막부종및혈관구불거림등의소견이관찰되었다. 전신검사상양측뺨발진과전신부종소견을보였고, 고혈압과함께질소혈증, 빈혈, 혈소판감소증을보여내과로전과하여항핵항체강양성의전신홍반루프스로진단되었다. 이후루프스신염으로전신스테로이드및면역억제제치료, 혈액투석, 수혈치료등을받으며, 좌안에유리체강내아바스틴주입술후경과관찰하였다. 18 개월후우안은미만성망막변성과좌안은견인력은보이지않는망막전막만남은채양안시력이우안은안전수동, 좌안은 20/100 으로각각유지되었다. 결론 : 루프스환자에서혈관폐쇄성망막병증은비가역적인심각한시력저하를가져올수있기때문에, 루프스망막병증의위험요인이있는환자에서지속적인안저검사와전신질환에대한집중적인관리가필요할것으로생각한다. < 대한안과학회지 2013;54(3): > 전신홍반루프스 (systemic lupus erythematous, SLE, 루프스 ) 는자가면역항체가생성되어면역복합체가조직에침착되어피부, 점막, 신장, 심장, 혈액, 중추신경계등신체거의모든부위를침범하는만성특발성염증질환이다. 1 루프스와연관되어안과적으로는안검, 결막, 각막, 상공막, 망막, 시신경등을침범할수있으며가장흔히나타나는안소견은망막혈관질환으로대개의경우면화반, 망막출혈등이나타나나매우드물게심한망막혈관폐쇄증소견을볼수있다. 1-5 이러한루프스망막병증은내과에서전신홍반루프스를진단받은환자에서안과로협진이의뢰되어검진을시행한후진단되는경우가대부분으로심각한혈관폐쇄성망막병증이 SLE의첫발현증상으로나타나는경우는매우드물다. 6 혈관폐쇄성망막병증의경우심각한시력저하의원인이된다고알려졌고, 1,6-8 최근 200명이상의국내 SLE 환자들 접수일 : 2012년 1월 7일 게재허가일 : 2013년 1월 21일 심사통과일 : 2012 년 9 월 17 일 책임저자 : 장무환충남천안시동남구망향로 201 단국대학교병원안과 Tel: , Fax: changmh@dankook.ac.kr * 이논문의요지는 2011 년대한안과학회제 106 회학술대회에서포스터로발표되었음. 을대상으로한루프스망막병증에대한보고에서전체환자의약 2% 에해당되는환자에서 20/200 이하의심한시력감소를보인다는보고가있었으나, 각각의증례에대한상세한증례보고는없었다. 9 이에본저자들은전신홍반루프스의첫증상으로나타난, 심한시력저하가있는혈관폐쇄성망막병증 1예를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례보고 증례는 23세남자환자로양안의시력저하를주소로본원안과에의뢰되었다. 1주전부터양안이조금씩침침해졌으며내원전일갑작스런시력저하를나타내었다. 양안시력은안전수동이었고, 안압은우안이 14 mmhg, 좌안이 12 mmhg이었다. 세극등현미경검사상전안부에특이소견은관찰되지않았다. 양안의안저소견상망막전반에걸친불꽃모양의망막출혈과함께혈관의확장및구불거림, 면화반, 시신경부종및미만성망막부종소견이관찰되었으며, 빛간섭단층촬영상양측황반부의중증낭성황반부종소견을보였다 (Fig. 1). 형광안저혈관조영술막충만장애, 망막동맥폐쇄, 정맥의구불거림, 혈관주위미만성형광누출, 시신경유두주위형광누출, 주변부망막혈관의다발성폐쇄및광범위한모세혈관비관류부위가관찰되었다 (Fig. 3). 518

- 김시범 외 : 루프스 관련 혈관폐쇄성 망막병증 - A B C D Figure 1.

(A, B) Fundus findings revealed vessel engorgement, multiple flame-shaped retinal hemorrhages, cotton wool patchs, diffuse retinal

(C, D) Spectal-domein optical coherence tomographic findings showed severe macular cystoids edema (both eyes) and serous retinal

항핵항체(antinuclear antibody)는 1:1280으로 강양성 소견을 보였으며, 항인지 질항체(antiphospholipid antibody) 중 항카디오리핀 항체 (anticardiolopin antibody)만 양성으로

혈액투석 및 수혈도 시행하였다. 망막동맥의 폐쇄가 비교적 덜한 좌안에 유리체강내 베바 Figure 2. Initial findings of both cheeks. M alar rashes of both cheeks are observed.

2 - 김시범 외 : 루프스 관련 혈관폐쇄성 망막병증 - A B C D Figure 1. Fundus (upper) and optical coherence tomographic (lower) findings of the right (A and C) and left (B and D) eyes at presentation. (A, B) Fundus findings revealed vessel engorgement, multiple flame-shaped retinal hemorrhages, cotton wool patchs, diffuse retinal edema and optic disc swelling. (C, D) Spectal-domein optical coherence tomographic findings showed severe macular cystoids edema (both eyes) and serous retinal detachment (left eye). 사상 질소혈증(azotemia), 빈혈, 혈소판감소증 소견을 보 여 전신홍반루프스로 진단되었다. 항핵항체(antinuclear antibody)는 1:1280으로 강양성 소견을 보였으며, 항인지 질항체(antiphospholipid antibody) 중 항카디오리핀 항체 (anticardiolopin antibody)만 양성으로 나타났다. ARA (American Rheumatism Association)의 진단 기준에 의거 하여 전신홍반루프스로 진단되어 전신 코티코스테로이드 요법과 면역억제제 치료 중 질소혈증과 함께 신장 초음파상 루프스 신염 소견을 보여 혈액투석 및 수혈도 시행하였다. 망막동맥의 폐쇄가 비교적 덜한 좌안에 유리체강내 베바 Figure 2. Initial findings of both cheeks. M alar rashes of both cheeks are observed. 시주맙 주입술을 시행한 후 범망막광응고술 예정이었으나 환자는 특이적 가족력 및 병력이 없었으며 전신소견상 은 안전수동으로 시신경유두 창백과 함께 황반부를 포함한 양측의 뺨발진(malar rash)과 근육통(malagia) 및 경도의 전망막의 변성 및 망막 얇아짐 소견을 보였으며, 좌안은 망 전신부종 소견을 보였다(Fig. 2). 내과에 의뢰하여 시행한 막부종과 면화반, 망막출혈이 감소되어 황반부 견인력은 보 검사상 수축기 혈압 160 mmhg의 고혈압과 함께, 혈액검 이지 않는 망막전막만 남은 채 황반 윤곽은 유지되어 최대 주사술 시행 이후 내과적 경과관찰 중 전신상태 악화되어 더 이상의 안과적 치료는 하지 못하고 경과관찰하였다. 내 과적으로 안정화된 후 퇴원하였으며, 18개월 후 우안 시력 519

- 대한안과학회지 2013년 제 54 권 제 3 호 - A B C D Figure 3.

diffuse leakage around the vessel of the right eye (A and C), and leakage around the optic disc head, diffuse peripheral non-perfusion area, multiple

전 고 찰 자는 전신질환의 활성도와 연관이 있고 시력에 큰 영향을 미치지 않고 잘 회복되는데 반해, 혈관폐쇄성 망막병증은 SLE는 면역계의 이상을 특징으로 하는 만성 특발성 자가 루프스의 활성도와 관련이 없고 회복되지 않는 심각한 시 면역질환으로 항핵항체를 생성하여 혈액내

1,6-8 또한 혈관폐쇄 성시키고 보체계 활성화에 의해 발생한다고 알려졌으나 아 성 망막병증의 경우 대부분 망막의 소동맥과 망막세동맥에 10 피부와 근골격계 국한되어 나타나기 때문에 SLE와 연관되어 나타나는 광범 를 가장 흔히 침범하지만 신장, 뇌, 장막(serosa), 폐,

3 - 대한안과학회지 2013년 제 54 권 제 3 호 - A B C D Figure 3. Fluorescein angiographic findings showed neovascularization at the optic dsc, total defect of choroidal filling, occlusion of the inferior retinal artery, diffuse leakage around the vessel of the right eye (A and C), and leakage around the optic disc head, diffuse peripheral non-perfusion area, multiple occlusions of peripheral retinal vessels (B and D). 교정시력 20/100으로 유지되었다(Fig. 4). 병증과 망막의 동맥이나 정맥의 폐쇄를 주된 소견으로 하 는 혈관폐쇄성 망막병증의 형태, 두 가지의 양상을 띤다. 전 고 찰 자는 전신질환의 활성도와 연관이 있고 시력에 큰 영향을 미치지 않고 잘 회복되는데 반해, 혈관폐쇄성 망막병증은 SLE는 면역계의 이상을 특징으로 하는 만성 특발성 자가 루프스의 활성도와 관련이 없고 회복되지 않는 심각한 시 면역질환으로 항핵항체를 생성하여 혈액내 면역복합체를 형 력저하의 원인이 된다고 보고되고 있다.1,6-8 또한 혈관폐쇄 성시키고 보체계 활성화에 의해 발생한다고 알려졌으나 아 성 망막병증의 경우 대부분 망막의 소동맥과 망막세동맥에 10 피부와 근골격계 국한되어 나타나기 때문에 SLE와 연관되어 나타나는 광범 를 가장 흔히 침범하지만 신장, 뇌, 장막(serosa), 폐, 심장 위한 망막혈관의 폐쇄성 망막병증은 굉장히 드문 형태이고, 11 그러한 경우 약 70%에서 양안성으로 나타난다고 알려졌 직 정확한 발병기전은 규명되지 않았다. 등을 모두 침범할 수 있는 다양한 임상양상을 나타낸다. SLE와 연관되어 나타날 수 있는 안과적 증상으로는 중증 다.6,13-16 의 눈물생성 결핍, 공막염, 망막혈관질환, 신경안과 질환 등 SLE에서 나타나는 광범위한 혈관폐쇄성 망막병증은, 이 이 대표적이다. 이 중 루프스 망막병증은 SLE 환자에서 전에는 그 기전이 망막혈관염에 기인한다고 생각하였으나, 1, %에서 나타나는 것으로 알려졌는데, 면화반 등의 이후의 연구로부터 혈관폐쇄는 면역 복합체-관련 혈관병 미세혈관병증을 주된 소견으로 하는 전형적인 형태의 망막 증으로부터 발생한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. Nag 520

4 - 김시범외 : 루프스관련혈관폐쇄성망막병증 - A B C D E Figure 4. Final ocular findings of the right (A and C) and left (B, D and E) eyes. (A, C) Fundus photographs show diffuse degenerative changes, pale optic disc, narrowing of arteries, and OCT findings revealed diffuse retinal thinning and uncertain foveal contour. (B, D, E) fundus photograph show focal degenerative change and parafoveal tractional fibrotic membrane, and OCT findings reveals relatively clear foveal contour and parafoveal, focal retinal detachment due to tractional membrane. and Wadhwa 17 는망막혈관벽의괴사와함께유사섬유소성변성으로부터혈관병증이유래한다고하였고, Graham et al 4, Gold et al 18 이보고한바에의하면조직학적소견상으로도혈관내염증의증거없이혈관벽내의유사섬유소성변화와함께혈전이있었다고하였다. 하지만이러한폐쇄성병변에대한정확한기전은아직밝혀지지않았다. 최근 Yoon et al 9 이루프스신염의존재가루프스망막병증의발병과관련이있다고보고하였는데, 본증례에서도역시신비대증과더불어중증의질소혈증으로루프스신염이동반되어있었다. Ushiyama et al 19 은이에대하여면역기전에의한전신적인미세혈관병증이신장과함께망막을침범한다고생각하였다. 또한항인지질항체와루프스망막병증의관련성에대한보고도있는데, 1,6-9,14,20 본증례에서는항인지질항체중항카디오리핀항체만양성소견을보였다. 이러한항인지질항체는혈관내혈전형성을증가시켜혈관폐쇄성망막병증의원인이될수있을것으로생각한다. SLE 연관혈관폐쇄성망막병증은전신질환의활성도와밀접한관련없이어느시기에나발병하기때문에, 이러한경우치료는신생혈관생성등의합병증을예방하는데그목표가있다. 시력예후에영향을미치는중요한인자는망막허혈에의한신생혈관증식과유리체출혈의빈도이다. 범망막광응고술과유리체절제술이시력보존에도움이된다고알려졌다. 21 본증례에서는좌안의유리체강내베바시주맙주입을통해신생혈관증식등의합병증을방지하였다. 첫내원시이미양안의광범위한중증의망막혈관폐쇄를보여효능이나타나기까지 1-2주의시간이걸리는범망막광응고술시행이전에좌안에효능발현시간이보다빠르다고알려진유리체강내베바시주맙주입술을시행하였으며, 이후신기능저하로인한급격한전신상태의악화로추가적인치료는시행하지못하였다. 우안의경우엔첫내원시시행한형광안저혈관조영술소견상저명한시신경유두주위신생혈관과함께황반주위와후극부모세혈관의완전폐쇄의소견이보이는등시력호전의가능성이낮아보여, 환자의전신상태를고려하여유리체출혈이나견인망막박리등의추가적인합병증이발생하지않는한보존적치료하며경과관찰만하기로하였다. 좌안은치료 18개월후까지신생혈관이나유리체출혈, 견인망막박리등의합병증을일으키지않고황반부윤곽및시력 20/100으로잘유지되었다. 베바시주맙은혈관내피성장인자 (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) 와강하게결합할수있는단일클론항체 (monoclonal antibody) 로혈액-망막장벽을강화하고 521

5 - 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 3 호 - 혈관투과성을개선하고, 또한 VEGF로인한혈관내피세포증식과신생혈관생성을줄일수있다고알려져, 망막중심정맥폐쇄와당뇨망막병증에서의황반부종과신생혈관의치료제로안과영역에서널리사용된다. 최근 VEGF의혈중농도가전신홍반루프스환자에있어유의하게높고, 루프스질병활성도와내부장기침범정도를보는데에유용한표지자가될수있다는보고가있었다. 22 전신홍반루프스와연관된혈관폐쇄성망막병증에서유리체강내베바시주맙주입술을치료에이용한보고로는 Kurup et al 23 이신생혈관의합병증이발생한후부포도막염환자에서의치료법으로유리체강내베바시주맙주입술를사용한예에서처음보고하였으며, Lee et al 24 은 SLE 환자에서동반된심한혈관폐쇄성망막병증의치료과정에서유리체강내베바시주맙주입술를사용한 2예를보고하였다. 이증례들은유리체강내베바시주맙주입술단독치료가아닌범망막광응고술이나유리체강또는테논낭하스테로이드주입술등의치료를함께시행하였지만, 본증례에선비록환자의전신상태의불안정때문이긴하였지만, 좌안에베바시주맙단독치료후망막병증과황반부종의호전을유지시켰다는점에서의의가있는것으로생각한다. 또한 Jung and Kim 25 도 22세여자환자에서혈관폐쇄성망막병증으로내원하여전신홍반루프스진단을받은증례를보고하였다. 내원직후범망막광응고술을시행한지수개월후생긴유리체출혈과견인망막박리로유리체절제술을통해치료한증례로본증례보다혈관폐쇄의정도도심하지않았고치료과정에있어서도차이점을보였다. 유리체강내베바시주맙주입술은전신홍반루프스와동반된심한혈관폐쇄성망막병증환자에있어서망막병증의진행을막고합병증을예방할수있는유용한치료방법이될수있을것으로생각하며, 추후루프스연관혈관폐쇄성망막병증에서의유리체강내베바시주맙주입술의효과및안정성에대한대규모대조군연구가필요할것이다. 결론적으로전신홍반루프스에의한광범위하고중증의혈관폐쇄를보인망막병증에서베바시주맙의유리체강내주입술을시행한예는이전의국내보고가없었기에의미가있을것으로생각하며, 다른위험인자가없는환자에서양안의심한혈관폐쇄성망막병증이발생한경우전신홍반루프스와같은전신면역질환에대하여서도고려해볼필요가있겠다. 참고문헌 1) Gold DH, Morris DA, Henkind P. Ocular findings in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol 1972;56: ) Dougal MA, Evans LS, McClellan KR, Robinson J. Central retinal artery occlusion in systemic lupus erythematosus. Ann Ophthalmol 1983;15: ) Hall S, Buettner H, Luthra HS. Occlusive retinal vascular disease in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1984;11: ) Graham EM, Spalton DJ, Barnard RO, et al. Cerebral and retinal vascular changes in systemic lupus erythematosus. Ophthalmology 1985;92: ) Jabs DA, Fine SL, Hochberg MC, et al. Severe retinal vaso-occlusive disease in systemic lupus erythematous. Arch Ophthalmol 1986;104: ) Au A, O Day J. Review of severe vaso-occlusive retinopathy in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome: associations, visual outcomes, complications and treatment. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32: ) Giorgi D, Pace F, Giorgi A, et al. Retinopathy in systemic lupus erythematosus: pathogenesis and approach to therapy. Hum Immunol 1999;60: ) Klinkhoff AV, Beattie CW, Chalmers A. Retinopathy in systemic lupus erythematosus: relationship to disease activity. Arthritis Rheum 1986;29: ) Yoon CK, Park JH, Yu HG. Retinopathy associated with systemic lupus erythematosus. J Korean J Ophthalmol Soc 2009;50: ) Quismorio FP Jr. Clinical application of serologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. In: Wallace BJ, Hahn BH, eds. Dubois Lupus Erythematosus, 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: ) Mills JA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1994;330: ) Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum 1988;31: ) Ingram SB, Goodnight SH Jr, Bennett RM. An unusual syndrome of a devastating non-inflammatory vasculopathy associated with anticardiolipin antibodies: report of two cases. Arthritis Rheum 1987;30: ) Montehermoso A, Cervera R, Font J, et al. Association of antiphospholipid antibodies with retinal vascular disease in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1999;28: ) Asherson RA, Merry P, Acheson JF, et al. Antiphospholipid antibodies: a risk factor for occlusive ocular vascular disease in systemic lupus erythematosus and the primary antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 1989;48: ) Fitzpatrick EP, Chesen N, Rahn EK. The lupus anticoagulant and retinal vaso-occlusive disease. Ann Ophthalmol 1990;22: ) Nag TC, Wadhwa S. Vascular changes of the retina and choroid in systemic lupus erythematosus: pathology and pathogenesis. Curr Neurovasc Res 2006;3: ) Gold D, Feiner L, Henkind P. Retinal arterial occlusive disease in systemic lupus erythematosus. Arch Ophthalmol 1977;95: ) Ushiyama O, Ushiyama K, Koarada S, et al. Retinal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000; 59: ) Kleiner RC, Najarian LV, Schatten S, et al. Vaso-occlusive retinopathy associated with antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant retinopathy). Ophthalmology 1989;96: ) Peponis V, Kyttaris VC, Tyradellis C, et al. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus: a clinical review. Lupus 2006; 15:

6 - 김시범외 : 루프스관련혈관폐쇄성망막병증 - 22) Kuryliszyn-Moskal A, Klimiuk PA, Sierakowski S, Ciolkiewicz M. Vascular endothelial growth factor in systemic lupus erythematosus: relationship to disease activity, systemic organ manifestation, and nailfold capillaroscopic abnormalities. Arch Immunol Ther Exp 2007;55: ) Kurup S, Lew J, Byrnes G, et al. Therapeutic efficacy of intravitreal bevacizumab on posterior uveitis complicated by neovascularization. Acta Ophthalmol 2009;87: ) Lee WJ, Cho HY, Lee YJ, et al. Intravitreal bevacizumab for severe vaso-occlusive retinopathy in systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 2011 Sep ) Jung NH, Kim SY. A case of severe retinal vaso-occlusive disease in systemic lupus erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 1993;34: =ABSTRACT= A Case of Severe Vaso-Occlusive Retinopathy as the First Manifestation Associated with Systemic Lupus Erythematosus Si Bum Kim, MD, Woo Hyung Cho, MD, Moo Hwan Chang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea Purpose: To report a case of severe vaso-occlusive retinopathy with significant decrease of bilateral visual acuity as the first manifestation associated with systemic lupus erythematosus (SLE). Case summary: A 23-year-old man was referred to our clinic with bilateral visual impairment of hand motion (HH). Fundus examination revealed severe retinal hemorrhage, cotton-wool patch, occlusive retinal vasculitis with vascular engorgement, and diffuse retinal edema in both eyes. Because of a malar rash on both cheeks, generalized edema was observed on initial examination with hypertension, azotemia, anemia, and thrombocytopenia, The patient was diagnosed with SLE, strongly positive to antinuclear antibody (ANA), and received an intravitreal injection of Bevacizumab (Avastin, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) in the left eye in addition to hemodialysis, transfusion, systemic corticosteroid and immunosuppressant treatment due to lupus nephritis. Eighteen months later, the retinal edema, cotton-wool patch and hemorrhage resolved, leaving epiretinal membrane without traction in his left eye and diffuse degeneration of the right eye. Final visual acuity was HM in the right eye and 20/100 in the left eye. Conclusions: Vaso-occlusive retinopathy in SLE can result in permanent visual impairment. In a patient with a high possibility of SLE retinopathy, a periodic fundus examination and intensive management of systemic disease should be considered. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(3): Key Words: Antiphopholipid antibody, Lupus retinopathy, Occlusive retinal vasculitis, Systemic lupus erythematosus, Vaso-occlusive Retinopathy Address reprint requests to Moo Hwan Chang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Hospital #201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan , Korea Tel: , Fax: , changmh@dankook.ac.kr 523

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< D30332D313928B9DABFB5BCF72DB9AEBBF3BFF8292D E687770> 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10):1595-1599 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.10.1595 = 증례보고 = 접수번호 : 50-10-03-19 일스병에서유리체강내베바시주맙주입술의효과 문상원 1 송유미 1 조희윤 1 이병로 1 손준홍 2 박영숙 2 한양대학교의과대학안과학교실