대한안신경의학회지 : 제 5 권제 2 호 Clin Neuroophthalmol 5(2):77-82, December 2015 ISSN: REVIEW 안허혈증후군 : 최신치료 강봉희 김재일 단국대학교의과대학신경과학교실 Ocular Ischemic Syn

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달형 소
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1 대한안신경의학회지 : 제 5 권제 2 호 ISSN: REVIEW 안허혈증후군 : 최신치료 강봉희 김재일 단국대학교의과대학신경과학교실 Ocular Ischemic Syndrome: Current Treatment Bong-Hui Kang, MD, Jae-Il Kim, MD Department of Neurology, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea Ocular ischemic syndrome (OIS) is a serious blinding condition that occurs in the setting of ocular hypoperfusion. It arises from chronic ischemia of both anterior and posterior segments of the eye as well other orbital structures supplied by the ophthalmic artery. The presence of an OIS always implies underlying causes of reduced blood flow to the eye and the orbit such as carotid occlusive disease. In this review, we summarize general concepts of OIS and present current scientific developments in delineating the pathogenesis and treatment of this disorder. Keywords: Ocular ischemic syndrome; Carotid artery stenosis; Neovascularization 서론안허혈증후군은주로는심한경동맥의협착과연관되어동측안동맥의혈류량이적어져서나타나는안구의허혈성변화를일컫는다. 1 본고에서는먼저안동맥의해부학과병태생리를바탕으로한임상적증상에대해알아보고, 이에따른안허혈증후군의치료에대해자세히알아보도록하겠다. 육안해부학 (Gross anatomy) 안구의대부분의혈액공급은맥락막에존재하는혈관에서오는데, 이것은안동맥 (ophthalmic artery) 에서기원하게된다. 안동맥은내경동맥 (internal carotid artery) 의첫번째분지로내경동맥이해면정맥동으로들어가자마자뇌의경막을뚫고앞쪽으로분지하게된다. 드물게는 ( 약 4%) 외경동맥 (external carotid artery) 의분지인중뇌막동맥 (middle meningeal artery) 에서발생되기도한다. 안동맥은여러분지를내어안구에혈액을공급하는데, 크게뒤섬모체동맥 (posterior ciliary artery) 은맥락막에혈액을공급하고, 중심망막동맥 (central retinal artery) 은시신경과함께안으로들어간후망막에혈액을공급한다. 나머지분지들은눈물샘, 외안근과눈꺼풀등에혈액을공급하다 (Fig. 1). 대략 16-20여개의짧은뒤섬모체동맥과 2개의긴뒤섬모체동맥이시신경주위의공막을뚫고맥락막으로들어가모세혈관층을형성한다. 일부짧은뒤섬모체동맥은시신경유두바로아래에서혈관문합을이루어 circle of Zinn을형성하고사상판위치의시신경과시신경유두의혈액공급을담당한다 (Fig. 2). 두개의긴뒤섬모체동맥은시신경양옆으로주행하다가더앞쪽에서공막을뚫고들어가맥락막모세혈관을이루고, 앞쪽맥락막부분과홍채, 모양체에혈액을공급한다. 이러한맥락막모세혈관층의혈액은여러개의 vortex 정맥을통해흘러나가게된다 (Fig. 3). Correspondence to: Jae-Il Kim, MD Department of Neurology, Dankook University Hospital, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea Tel: ; Fax: ; neurokji@hanmail.net Received: Sep, / Accepted: Sep. 24, 2015 Copyright 2015 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology 77

The fovea is present on the right side of the drawing at the center of the termination of the central retinal vessels.

2 Kang B-H, et al. Ocular Ischemic Syndrome: Current Treatment Fig. 1. The ophthalmic artery and its branches. Fig. 2. A cutaway drawing along the superior inferior axis of a left human eye through the optic nerve, showing details of the vascular supply in this location. The fovea is present on the right side of the drawing at the center of the termination of the central retinal vessels.2 망막 안쪽의 대부분의 혈액 공급은 시신경과 함께 안구 안쪽으로 분지도 망막동맥과 비슷한 형태로 나뉘어 망막의 각 담당 부분의 혈 들어오는 중심망막동맥이 담당한다. 중심망막동맥은 다시 네 개의 액을 내보내는 기능을 하게 된다. 망막혈관은 동정맥 문합이나 다른 분지로 나뉘어 각각 망막을 사분면으로 나누어 담당한다. 망막 정맥 동맥과의 연결이 없는 종말 분지이므로 막히게 될 경우 경색(infarc- 78

A diagram showing details of the retinal and choroidal vasculature and changes that occur at the level of the human fovea.

3 안허혈증후군 : 최신치료 강봉희외 Fig. 3. A cutaway drawing of the human eye showing the major blood vessels supplying the retina choroid and anterior segment. The view is from a superior position over the left eye and the horizontal section passes through both the optic nerve and the fovea. 2 Fig. 4. A diagram showing details of the retinal and choroidal vasculature and changes that occur at the level of the human fovea. The branches from the central retinal circulation form two distinct capillary plexi within the ganglion cell layer (the superficial capillary plexus) and in the inner nuclear layer (the deep capillary plexus). These two vascular plexi end as the ganglion cell and inner nuclear layer disappear in the foveal slope. The choroid contains a dense vascular network terminating with the fenestrated choriocapillaris adjacent to Bruch s membrane. 2 tion) 이발생할수밖에없다. 중심망막동맥에서나온모세혈관들은 망막의바깥얼기층까지는뚫지못하여광수용기가존재하는바깥 망막부분은혈관이없는공간이다. 중심오목 (fovea) 은오직광수용기 만을가지는얇은부분이기때문에중심망막동맥에서기원된혈관 79

Kang B-H, et al. Ocular Ischemic Syndrome: Current Treatment 이없는부분이다 (Fig. 4). 따라서중심오목을포함하여망막의광수용기층은맥락막혈관층에서혈액공급을담당한다.

이는망막의만성적인허혈성손상과함께이차적인녹내장으로인한시신경손상으로설명할수있다. 일시적인단안의시력저하 (Amaurosis fugax) 를호소하는경우도있는데, 이는안동맥의색전이나혈관연축을그원인으로생각할수있다.

3 보고마다다르지만, 가장흔하게는수주에서수개월동안서서히진행되는시력저하가발생하는경우이고, 갑작스럽거나수일 2. 안구및안구주위통증안구와그주변의통증은안허혈증후군환자의약 40% 에서보고되고있다.

Ocular findings (A) Ophthalmoscopy of the right eye reveals corneal edema, conjunctival episcleral injection, and rubeosis iridis visible in the upper border of the

4 Kang B-H, et al. Ocular Ischemic Syndrome: Current Treatment 이없는부분이다 (Fig. 4). 따라서중심오목을포함하여망막의광수용기층은맥락막혈관층에서혈액공급을담당한다. 일부에서는 ( 약 18%) 짧은뒤섬모체동맥에서기원한섬모체망막동맥 (cilioretinal artery) 이시신경의측두부분을타고망막으로들어가중심오목쪽으로주행하면서그주위망막혈관에기여하기도한다. 드물게는오직섬모체망막동맥만이황반부혈액공급을담당하는경우도있다. 병태생리및증상 안에걸쳐발생할수도있다. 이는망막의만성적인허혈성손상과함께이차적인녹내장으로인한시신경손상으로설명할수있다. 일시적인단안의시력저하 (Amaurosis fugax) 를호소하는경우도있는데, 이는안동맥의색전이나혈관연축을그원인으로생각할수있다. 시력손상의범위는매우다양하지만초기에는심한시력저하가나타나지않다가, 안허혈이진행될수록심해질수있고예후가불량하기때문에초기진단이매우중요하다. 또한 10% 이내에서는임상적증상이나타나지않고, 안과검진상에서만이상소견이관찰되기도한다. 1. 시력소실시력소실은 90% 이상대부분의안허혈증후군환자에서발생하는증상이다. 3 보고마다다르지만, 가장흔하게는수주에서수개월동안서서히진행되는시력저하가발생하는경우이고, 갑작스럽거나수일 2. 안구및안구주위통증안구와그주변의통증은안허혈증후군환자의약 40% 에서보고되고있다. 4 안구통을동반한경우신생혈관녹내장 (neovascular glaucoma) 을대부분동반하고는있으나, 모든경우안압의상승을보이는 A B C D Fig. 5. Ocular findings (A) Ophthalmoscopy of the right eye reveals corneal edema, conjunctival episcleral injection, and rubeosis iridis visible in the upper border of the iris (arrows). (B) Funduscopic examination reveals small dot-blot midperipheral retinal hemorrhages (arrows) probably resulting from leakage from the small retinal vessels that have had ischemic endothelial damage. 5 (C) Angular neovascularisation. (D) Fluorescein angiogram at 19 seconds (arterial phase). There is a prolonged arm-to-retina circulation time and a patchy choroidal filling pattern

5 안허혈증후군 : 최신치료 강봉희외 것은아니다. 1 따라서안구통증은안압상승으로인한것뿐아니라안구구조물 ( 삼차신경, 외안근, 경막등 ) 의허혈과연관되어발생할수있는증상으로생각되기도한다. 허혈로인한통증의특징으로는둔한통증이기립시악화되거나, 누우면호전되는양상을보일수있다. 3. 안과검진소견및이상징후 Table 1에서안허혈증후군에서보일수있는안과적소견들에대해정리하였다. 안구전방에서보일수있는대표적인소견으로만성허혈로발생한홍채와전방각의신생혈관이있다 (Fig. 5A). 신생혈관과함께전방각이폐쇄되면녹내장이발생할수있지만, 모양체의허혈로인하여전방액의생성이저하될경우에는신생혈관이있어도안압이정상이거나, 오히려저하될수도있다. 신생혈관이관찰된경우안좋은예후로고려되고있는데, 한보고에서는처음진찰시에홍채신생혈관이관찰된환자의 97% 에서 1년후시력이안전수지 (finger counting) 이하로나쁜예후를보였다고한다. 3 안구후방에서는가늘어진망막동맥, 망막정맥의확장, 망막중간주변부의점상출혈, cherry-red spot, 시신경유두나망막의신생혈관, 면화반, 미세혈관류등이관찰할수있다 (Fig. 5B). 이러한망막의이상 Table 1. Ocular signs of the ocular ischemic syndrome Anterior segment Rubeosis iridis and neovascular glaucoma Uveitis Anterior and posterior synechia Spontaneous hyphema Asymmetric cataract Atrophy of sphincter papillae and semi-dilated pupil Conjunctival and episcleral injection Corneal edema with Descemet s folds or bullous keratopathy Choroidal neovascular membrane Areas of chorio-retinal atrophy Posterior segment Narrowed retinal arteries Spontaenous retinal arteries pulsations Dilated retinal veins Retinal hemorrhages Microaneurysms Retinal teleangiectasia Cherry-red spot Cholesterole emboli Neovascularization of optic disc or retina Vitreous hemorrhage Anterior ischemic optic neuropathy Cotton-wool spots 소견은당뇨병성망막병증이나중심망막정맥폐쇄때도관찰될수있으므로정확한진단을위해서는세심한안저검사와함께형광안저혈관조영술등의추가검사가필요하다. 이때중요한감별점으로안허혈증후군에서는안동맥의혈류저하로인해발생한것이므로중심망막동맥의정체와맥락막혈관의혈류저하가함께보인다는것이다. 치료안허혈증후군을가진환자는주로안과의사를처음만나게될것이고, 안과의사의정확한초기진단이무엇보다중요할것이다. 그러나병태생리를보게되면안과뿐만이아니라관련되는여러전문분야의다각적인접근으로추가적인진단및치료를진행하여야한다. 즉, 뇌졸중과심장질환과의연관성에대해살펴보고그에맞는치료방침을설정해야한다. 안과적치료를통하여안허혈로발생하는안구의이차적인합병증을조절하고, 근본적으로안동맥의혈류를증가시킬수있는치료를고려해야하겠다. 또한재발이나추가적인뇌졸중의위험을염두해야하며, 그에따라장기적인치료를유지해나가야할것이다. 1. 안과적치료안구전방에보이는염증반응을억제하기위하여국소적으로스테로이드를사용하고, 모양체근마비약을점안하여혈액방수장벽 (blood-aqueous barrier) 을유지하고홍채의움직임을제한하여전방출혈을예방할수있다. 안압상승이있으면먼저약물치료를시행하고, 약물치료에불응하는경우수술적치료나 cycloablation을고려한다. 전방이나후방안구어디든지신생혈관이관찰되는환자들에서는범망막광응고술을시행하기도하는데, 이것은만성적인망막과맥락막의허혈로인하여증가된혈관내피성장인자 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 의생성을억제하여신생혈관의발생을막을것으로기대된다. 유리체강내베바시주맙주사치료역시항-VEFG 기전을통하여망막과홍채의신생혈관형성을억제하고, 추가적으로황반부종을감소할수있다고보여시행되고있다. 그러나모두안허혈증후군에서아직그효과와안정성이입증되지않은상태이다. 국외및국내증례보고에의하면, 유리체강내베바시주맙주사사용후오히려급격한시력저하가발생하였다고하며, 이는망막의예기치못한허혈성변화가발생할가능성이경고되고있다 동반된경동맥질환의치료여러대규모무작위임상시험들에서심한경동맥협착이있는경우뇌졸중의 2차예방효과는 aspirin 약물치료보다 Carotid artery 81

6 Kang B-H, et al. Ocular Ischemic Syndrome: Current Treatment endartrectomy (CEA) 가더우월함을입증하였다. 이러한근거를통해국내와국외의뇌졸중관련학회에서는최근 6개월이내에증상을동반한내경동맥협착 (50-99%) 이나무증상의심한내경동맥협착 (> 60%) 의경우 CEA를권고하고있다 ( 근거수준 1b, 권고수준 A). 8 이러한진료지침에근거하여심한내경동맥협착이있는안허혈증후군환자는추가적인뇌졸중예방을목적으로 CEA를고려할수있다. 또한경동맥내막절제술시행이어려운경우경동맥스텐트설치술이대체방법으로사용될수있고, 내경동맥이완전히막혀있는경우부족한측부순환을개선시킬목적으로두개외 -두개내우회로조성술을고려하기도한다. 8 그러나안허혈증후군에서이러한경동맥협착치료의직접적인효과를입증할만한임상연구는없는상태이다. 17 명의심한경동맥협착을가진안허혈증후군환자들에게 CEA를시행하고 color doppler imaging 검사를통해안동맥의혈류를확인한결과혈류의증가와함께호전된안구의변화를보고하였다. 9 다른보고에서는 11명의환자에서 CEA 수술후평균 32개월후에시력의변화를보았더니 5명은호전되었고, 6명은변화가없었고, 관찰기간동안추가로발생된증상도없었다고한다. 10 그러나 CEA나두개강외-두개강뇌동맥우회로조성술후에시력의변화와장기예후가안좋았다는보고도있는데, 28명의환자중한명만이시력의호전이있었고, 진단초기 37% 에서안전수지 (finger counting) 이하의시력을보였는데, 혈관수술후 1년뒤검진에서는 58% 에서안전수지이하의시력을보여, 수술적치료에대한기대를좌절시킬수밖에없었다. 3 그러나이연구에포함된환자들을자세히보면, 이미심한시력저하를보인환자들이많이포함되어있었고, 만성허혈성상태에서보이는신생혈관을보이는환자들이많이포함되어있어, 수술적치료로혈류를호전시켰어도시력의호전까지확인하기는어려웠을것으로보인다. 따라서경동맥협착증의치료가안허혈증후군에서시력의회복과무관하다고단정하기는어려울것으로생각된다. 안구로가는혈류의감소에의한허혈성변화를신생혈관이나녹내장이발생하기이전에빨리진단하고관류상태를회복한다면심한시력소실을예방하고, 안구의이차적인합병증이호전되면서시력의회복이가능할수도있을것이다. 그러나실제임상에서나기존보고들에서보면모든안허혈증후군에서심한경동맥협착질환을보이는것은아니고, 반대로내경동맥폐쇄가발생하였어도안허혈증후군이반드시생기는것도아니다. 이는경동맥질환이없어도안동맥자체의폐쇄나협착의기전, 색전 (embolism) 의가능성이있을수있고, 내경동맥과외경동맥사이의측부순환이함께고려되어야함을의미한다. 또한대표적인경동맥질환의원인으로동맥경화증을고려하겠으나, 드물게는모야모야병, 거대세포동맥염, 타카야수동맥염, 동맥박리등에서도발생할수있 으므로원인질환에따라치료전략을달리해야하겠다. 결론 안허혈증후군은만성적인안구의저혈류로인하여망막의손상 이진행하고, 안구의전반부도이차적인변화를보이는진행성질환 이다. 비록흔한증상은아니지만, 주로는경동맥질환을시사하여뇌 졸중의발생을경고할뿐만아니라진행할수있는심한시력손상과 불량한예후를의미하기때문에중요하게인식되어야한다. 안허혈증 후군의치료방법은확립되어있지않으나, 안구의이차적변화를감 소시키는안과적치료와함께근본적으로는혈류장애를극복할수 있는치료가함께고려되어야한다. 또한경동맥질환등의이차적인 뇌졸중의위험을평가하여장기치료를고려하여야한다. 따라서안 허혈증후군을가진환자에서는여러관련분야전문의들의다각적 인협진이중요하겠다. REFERENCES 1. Terelak-Borys B, Skonieczna K, Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome - a systematic review. Med Sci Moni 2012;18:RA Anand-Apte B, Hollyfield J G. Developmental Anatomy of the Retinal and Choroidal Vasculature. Encylopedia of the Eye. 2nd edition. Amsterdam: Elsevier, Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE: The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int Ophthalmol 1991;15: Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol 1988;11: Venketasubramanian N, Kusuma Y, Palma JA, Fernandez-Torron R, Pagola I. Pearls and oysters: ocular ischemic syndrome. Neurology ;79: Atebara HN, Brown GC. Duane s Clinical Ophthalmology 2006 edition. Volume 3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Chapter 12. Ocular ischemic syndrome. 7. Huang ZL, Lin KH, Lee YC, Sheu MM, Tsai RK. Acute vision loss after intravitreal injection of bevacizumab (avastin) associated with ocular ischemic syndrome. Ophthalmologica 2010;224: Clinical research center for stroke. Review of Evidences and Updates of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke in J Korean Neurol Assoc 2013;31: Costa VP, Kuzniec S, Molnar LJ, Cerri GG, Puech-Leao P, Carvalho CA. The effects of carotid endarterectomy on the retrobulbar circulation of patients with severe occlusive carotid artery disease. An investigation by color Doppler imaging. Ophthalmology 1999;106: Kawaguchi S, Okuno S, Sakaki T, Nishikawa N. Effect of carotid endarterectomy on chronic ocular ischemic syndrome due to internal carotid artery stenosis. Neurosurgery 2001;48:

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< D30332D313928B9DABFB5BCF72DB9AEBBF3BFF8292D E687770> 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10):1595-1599 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.10.1595 = 증례보고 = 접수번호 : 50-10-03-19 일스병에서유리체강내베바시주맙주입술의효과 문상원 1 송유미 1 조희윤 1 이병로 1 손준홍 2 박영숙 2 한양대학교의과대학안과학교실