pissn 2093-4378 eissn 2093-4386 J Korean Soc Spine Surg. 2015 November;22(S2):s123-174. http://dx.doi.org/10.4184/jkss.2015.22.s2.s123 Room A 척추변형연구회 (Spinal Deformity) 특발성척추측만증의진단 : Diagnosis of Idiopathic Scoliosis 김동수 충북대정형외과학교실 측만증은관상면상의만곡과함께추체의회전이동반된삼 차원적인변형이다. 특발성측만증은전체척추측만증의 85% 를차지하며척추변형이외의다른전신적인문제가없는건강 한아이에서발견된다. Scoliosis Research Society (SRS) 에따 르면만곡이 3 세이전에발견되는경우 infantile type, 4~10 세에 발견되면 juvenile type, 10 세 ~skeletal maturity 사이에발견되 면 adolescent type 으로분류한다. 1. 유병율 16 세미만에서만곡의각도가 10 도이상인경우는 2~3% 정 도이다. 우리나라에서는석등에의하면중, 고등학생의검진에 서 10 도이상은 2.28%, 20 도이상은 0.27%, 30 도이상은 0.08% 이었다. 남녀의비는만곡이작을경우는남녀비가큰차이가없으나 만곡이클수록여자의비가높아지고진행하는만곡과치료를 요하는만곡일수록여자의비가훨씬큰것으로나타나고있다. 2. 만곡의진행 (Curve progression) 측만증환자를추시할때, 각도가작은만곡은매 6~8 개월마 다, 각도가큰만곡은 3~4 개월마다단순방사선검사를통하여 추시한다. 방사선검사상 20 도이상의작은만곡에서는 10 도 이상의증가를보일때, 20 도이상의큰만곡에서는 5 도이상의 증가를보일때에만곡이진행 (progression) 한다고간주한다. 그러나만곡의크기를 Cobb 의방법으로측정할때측정하는 사람에따라 5~7 도정도의차이가날수있으며 (interobserver reproducibility), 방사선사진을찍은시간에따라아침과저녁 사이에 5~10 도의차이가날수있다는점을유념하여야한다. 만곡의증가와관계가있는요소는다음과같다. 가. 성장요소 (growth factors) ^환자의나이가어릴수록진행을잘한다. ^초조 (menarche) 이전에진행을잘한다. ^Risser grade가낮을수록 (Risser 0 or 1) 진행을잘한다. ^여자에서남자보다 10배정도진행을잘한다. 나. 만곡요소 (curve factors) ^ 이중만곡 (double curve) 이단일만곡 (single curve) 보다진행을잘한다. ^ 단일흉추만곡이단일요추만곡보다진행을잘한다. ^ Cobb각도가클수록, 회전이많이되어있을수록진행을잘한다. 3. 측만증의진단특발성측만증의진단은 exclusive diagnosis 이다. 따라서정확한문진과이학적검사를통하여다른원인을배제하는것이중요하다. 1) History Age, gender, onset of menarche, pain, family history 등에대해자세히물어본다. 특히통증의동반여부는중요한의미가있다. 소아나청소년기의척추변형은대개통증을동반하지않으므로통증이동반된경우다른원인을반드시염두에두어야한다. 또한성장의평가는측만증의경과를예상하고치료를결정하는데있어서매우중요하다. 그방법으로는첫째. 초경 (menarche) 의시기를물어보고둘째, 방사선사진상에서 Risser sign, vertebral ring apophysis, acetabular triradiate cartilage closure, hand and wrist skeletal age 등을평가하며셋째, 유방, 성기, 치모의발육상태를 Tanner scale로평가하는방법이있다. 그외에최근에가장정확한지표로인정받고있는 Peak height velocity(phv) 가있다. Height velocity 는매 6개월-1년마다환자의키 ( 신장 ) 를측정하여연간키의증가를 cm/year로표시한다. 키가가장많이큰연령을 PHV로정의하는데영국의경우여자는평균 11.99 years, 남자는평균 14.15 years이다. PHV 때신장의증가는여자는평균 8cm/year, 남자는 9.5 cm/year이다. 일반적으로 PHV는 triradiate cartilage closure, Risser grade 1, menarche 등의지표보다먼저나타나는것으로밝혀졌다. 2) 외관 (1) Asymmetry of shoulder level, breasts, waist, or pelvis (2) Protruding scapula or ribs (3) Loss of thoracic kyphosis (4) Adams forward bending test 3) 측정 (1) Scoliometer for rib hump(rotational deformity on forward bending) Copyright 2015 Korean Society of Spine Surgery s123
Volume 22 Number S2 November 2015 (2) C7 plumb line relative to gluteal cleft for coronal balance (3) Leg length discrepancy 4) 방사선검사 (1) Cobb angle (2) Risser sign, ring apophysis, bone age (3) Stable vertebra (4) Rotation of vertebrae(pedriolle or Nash-Moe method) 단순방사선검사를할때유의하여야할사항이몇가지있다. 첫째, 사진은반드시일어선상태에서찍어야한다. 누워서찍었을때 25도로측정이되는측만증도일어서서찍게되면 40 도로나타날수있다. 만곡의각도는일어서서찍은사진으로만정확하게알수있다. 둘째, 사진을찍을때에는한번에척추의전장이다나오게큰필름을사용해야한다. 만약조금만필름으로척추의한부위만나오게찍는다면다른부위의측만증을놓칠수있다. 일반적으로 17 吊인치나 3피트정도의길고큰필름을사용하는것이권장된다. 셋째, 가능하면단순방사선검사횟수를줄여야한다. 불필요하게자주사진을찍는것은성장기에있는아이들의신체장기에방사선위해를가할수있다는점에서바람직하지않다. 보조기를사용하는환자는대개 4-6개월에한번씩검사를하는것으로만곡이커지는지안커지는지잘알수있으므로더자주사진을찍을필요가없다. 흔히방사선의위험성을이야기하면, 생식기에가해지는방사선에대해서만염려하는경향이있다. 하지만생식기에가해지는방사선은계속누적되지않는다. 약 6개월정도지나면그효과가거의사라지기때문이다. 이와는대조적으로갑상선, 유방, 골수등의장기는방사선에특히민감한장기로방사선효과가축적되는장기이다. 따라서이러한장기에방사선위해가가해지는것을가급적줄여야한다. 유방을예로들면, 유방에가해지는방사선조사량을줄이기위하여사진찍는방향이가슴에서등으로향하는전후방검사보다는, 등에서가슴으로향하는후전방검사를권장하고있다. 5) 기타검사 : MRI, 폐기능검사등 MRI 검사는 12세이하의모든측만증환자에서시행하는것이좋으며또한다음과같은경우에시행하여야한다. (1) a left thoracic curve (2) unusual sagittal profile (3) positive neurological signs (4) rapid progression of the curve (5) painful or very stiff curves (6) congenital scoliosis or other neurologic anomalies (such as wide pedicles) 골성숙과특발성척추측만증만곡의진행예측 : Skeletal Maturity & Prediction of Curve Progression in Idiopathic Scoliosis 오인수 가톨릭대정형외과학교실 특발성척추측만증의진행은환자의성숙 (maturity) 과밀접 히관련이있다. 가장흔히사용되는환자의성숙을평가하는지 표로는역연령 (chronological age), Risser sign, 초경연령등 이있으나, 성숙은다차원적이고역연령, 신장과체중이변화 그리고골및성적성숙등여러요인을포함하고있다. 성숙을평가하는지표중골성숙평가 (skeletal maturity assessment) 는성장속도와성장정지를예측할수있는가장민 감한지표이다. 골성숙을평가하는데사용되는여러평가시 스템에는 Risser sign, Oxford stage, Greulich and Pyle atlas method 와 Tanner-Whitehouse III RUS 시스템등이있다. Greulich and Pyle 시스템은골나이를평가하는데임상적으로 널리사용되고있으나특히최대성장점동안그민감도가떨어 지며, Tanner-Whitehouse III RUS 시스템은골성숙을평가하 는믿을만한예측시스템이지만, 그사용이너무복잡하고임상 적으로사용하는데시간이오래걸린다는단점이있다. Sanders 등은 Greulich and Pyle atlas 와 Tanner-Whitehouse III 시 스템으로부터간단해진골성숙을평가하는시스템 (Sanders skeletal maturity staging system) 을개발하였다. 이는좌수부 와수근관절단순방사선사진을이용하여골성숙을평가하고 골성숙과만곡의진행의상관관계를예측하였다. 하지만이평 가시스템은전향적으로수집한자료임에도불구하고표본환 자의수가적고남성환자를표본집단에서제외한단점이있다. 최근 Sitoula 등은 Sanders skeletal maturity staging system 의 유용성을평가하기위하여대규모코흐트연구를진행하였고, Sanders stage 와초기의 Cobb angle 사이에는만곡의진행을예 측할수있는강한상관관계가있음을보고하였다. 골성숙평가 (skeletal maturity assessment) 는특발성척추 측만증의진행을예측할수있는유용한지료로판단된다. s124
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 청소년기특발성측만증에서수술외치료방법들의유용성 : Efficacy of Non-operative Treatment for Idiopathic Scoliosis 김학선 연세대정형외과학교실 청소년기특발성측만증에대한치료로고전적인의학계에 속한본정형외과학회의교과서와측만증연구학회 (scoliosis research society, SRS) 의의견은 1 정기적인관찰, 2 보조기 (brace) 착용, 3 수술이렇게 3 가지로단순화되어있으며이외 의다른치료는효과가없다고한다. 그러나정형외과외의척 추에관여하는의사들은정기적관찰과보조기외에측만증을 운동에관계되어치료하는방법들 ; 측만증특별운동 (scoliosis specific exercise), 측만증교정요법 (chiropractics), 도수치료 (manual therapy), 필라테스 (pilates), 요가 (yoga) 등의운동에 관한치료와족부보조기 (heel pad), 전기자극방법 (electrical stimulation), 침 (acupuncture) 등의여러치료방법이사용되 어지고있다. 심지어일부에서는안수기도와심령치료까지선 전되고있는현실이다. 이중수술과보조기의치료는정형외과 의사가主 가되고기타여러일부재활의학과의사들이시행 하고있다. 그러나최근우리나라에서는한의학, 재활의학, 일 부척추교정을하는일부정형외과의사, 스포츠관련종사자 및카이로프랙터 (chiropractioner) 등을중심으로기타요법의 유용성을주장하며, 이에대한상당함분량의논문이보고되고 이보다더많은광고가있다. 따라서전문적인의학적지식을 가지지못한환자와보호자들이치료에많은혼란이있으며, 또 한특발성측만증을주로하는정형외과의사에게이러한치료 에대하여환자나보호자가문의시이에대한정확한상식이답 변이필요하므로이에대한의학적고찰이필요할것이다. 이를 위하여측만증을전공하는우리정형외과의사도수술외의기 타치료방법에대하여의학적으로보고된논문을고찰하고이 에대한정리를하여보는것이필요할것이므로이를고찰하여 보고자한다. 운동, 교정및물리치료 (exercise, manual and physiotherapy) 운동및교정에대한여러치료방법이있으며이를본저자 가조사하고분석한바에따르면 1 측만증의만곡의종류를고 려하여운동및교정치료방법 ( 측만증특별운동치료방법, scoliosis specific exercise, SSE), 2 일반적인운동치료 ( 필라 테스, 요가, 일반물리치료, 수영등 ) 으로크게나줄수있다. 이방법중첫번째인측만증특별운동치료 (scoliosis specific exercise, SSE) 는재활의학과의사와카이로프랙틱의사들에 의하여주장되고있으며, 그들나름대로개발자이름을붙이어 서두보이츠 (Dubowitz), 과학적측만증운동, SEAS (scientific exercises approach to scoliosis, version 2002) 등으로부르나 저자가판단하기로는거의비슷한방법이며, 이를옹호하는재활의학과의사들의주장에의하면 Level I or II evidence 의여러논문이발표되고있다고한다. 일반적인운동치료 ( 요가, 필라테스 ) 요가는개원가나정형외과외의사나의료인에게서는상당히유행하고있는치료방법이나불행히도공식적인논문으로보고는거의없다. 다만측만증을비수술적치료하는의료인학술대회에서 2차례치료효과가있다고구연보고된것만있다. 그러나학문적중요성을인정받는 review 전문학술지인 Cochrane 지에서 2012년에서요가는 randomized control study 또는이에준하는 controlled prospective study가없어서평가할수없다고하였다. 본저자도효과가없을것으로추측하나자료가없어서정확한평가는어렵다. 필라테스 (Pilates) 는 1900년대제1차세계대전중에영국의랭커스타포로수용소병원에서근무중이던독일인요제프필라테스 (Joseph H. Pilates) 가포로들의운동부족과재활치료, 정신수련을위해침대와매트리스등간단한기구만으로할수있도록고안된근육강화운동이다. 보조기 (Brace) 1945년 Blount 등이척추측만증수술후밀워키보조기를착용시킨이후척추측만증에서보조기사용이확산되었다. 밀워키보조기가척추측만증치료에비수술적목적으로사용된것은 1960~1970 년대초였다. 2007년에 Nachemson이발표한논문에따르면 2곳의다른치료기관에서측만각, 나이가같은특발성측만증을 41명은흉, 요추보조기로치료하고, 65명은관찰로만치료하였더니흉, 요추보조기한군은 16년추시시보조기착용으로평균 6 도줄었다가보조기제거후원래의측만각으로돌아왔으나 1 명도수술적치료를하지않았다. 처음시행된체계적인논문은 Wong 등이 2008년에딱딱한흉, 요추보조기와유연한끈으로된보조기사이의효과비교이다. 이들은유연한보조기인 Spine core라는보조기사용 22명과기존의딱딱한보조기 21명에서 45개월추시결과유연한보조기에서는 95% 에서측만각이악화되었고, 딱딱한보조기군에서는 68% 에서악화됨을보고하여서흉, 요추부보조기는딱딱하여야한다고주장하였다. 그러다가마침내특발성측만증의비수술적치료의대가인 Stuart L. Weinstein 이제 level 1으로계획한보조기치료의결과가발표되었는데여기에서는의심할여지가없이보조기치료가효과가확실하다는것으로나와서보조기의특발성측만증에대한임상적의미는확실하게있는것으로지어졌다. 족부보조기 (foot orthosis, wedge insoles) 골반, 특히천장관절의부조화가하지의변형을유발하며이것이측만증을야기한다는이론에서출발한치료방법이며, 지난 1990년대에정형외과영역에서도연구되다가효과가없다고 s125
Volume 22 Number S2 November 2015 포기한분야이다전기자극치료방법 (electric stimulation) 1980년경정형외과영역에서도사용된적이있으나효과가없다고주장하는논문이많아서 chiropractic, 재활의학과영역에서도이에대한사용은제한적인듯하다. 다만최근까지도다른운동, 보조기와같이사용한경우에는효과가있다는보고도있다. 침 (Acupuncture) 침은요통등의통증에는많이사용되어왔지만측만증의치료에도현재한의원등에서많이사용되고있다. 그러나발표된논문들은실제는정상적인옥스퍼드기준상인정할만한등급의학술지 (Oxford level I or LL) 로는보기가어려워서실제침의측만증에서의유효성은아직입증되지않았다할수있다. 현재정형외과영역에서쓰고있는측만증치료의가장큰, 정기적관찰, 보조기, 수술이외에도상기의언급한여러가지치료방법이일반인사이에많이쓰이고있으며, 이중보조기와측만증특별운동 (SSE), 카이로프랙틱는이에대한상당히많은논문이나와있으며, 다름대로의근거를주장하고있다. 그러나현재까지의학문적논문의검증결과에따르면특발성측만증의비수술적방법중보조기는확실한효과가있고, 측만증에특화된운동 (scoliosis specific exercise, SSE) 난아주낮은수준의치료효과에대한학문적근거가있고, 그외치료방법은논문이거의없거나있어도학문적의미를두기가어려워서단지경험적치료수준이다. 그러나이러한비수술적치료의방법들이나날이늘어나고있으므로, 현재까지의측만증비수술적방법의효과에대하여측만증을전공하는의사는이에대한기본적지식이필요하고이를검증하여서환자와보호자에게정확한정보를제공하여야할것으로판단된다. 측만증인지시기 : 병원방문전치료 : 성장정보 년월일 키 : ( )cm 몸무게 :( )kg 초경여부 : 예 ( ) / 아니오 ( ) 초경시기 : 년 월 일 초경미상 :( ) 부모키 : 아버지 ( )cm 엄마 ( )cm 이학적검사 몸통회전각 ( 내원일 ) 도늑골고 ( )cm 제 1 만곡 상척추하척추콥스각중간척추방향좌우 제 2 만곡 상척추하척추콥스각중간척추방향좌우 제 3 만곡 상척추하척추콥스각중간척추방향좌우 좌 성장단계 우 성장단계 / 키 /RUS 골연령 TW3 키 cm 몸무게 척추측만증외래진료체크사항들 : Checklist for Evaluation of Idiopathic Scoliosis 서승우 고려대정형외과학교실 기본정보 이름 : 생년월일 : 년 월 일 성별 : 남 ( ) / 녀 ( ) 출생시체중 : ( )kg, 임신기간 : ( ) 주 동반질환 : 하지길이좌 / 우 cm X-ray 보조기착용여부 폐기능검사 FVC FEV1 s126
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials Plain radiogram (Whole spine AP, Lateral) 1. King classification Coronal balance Clavicle angle Cobb s angle Coronal balance Pelvic tilting T1 Tilting angle 2. Lenke classification Type 1 2 Structural 3 4 Structural 5 6 Non-Structural Curve Type Proximal Thoracic Non-Structural Non-Structural Non-Structural Main Thoracic Thoracolumbar / Lumbar Structural (Major*) Non-Structural Structural (Major*) Non-Structural Structura l(major*) Structural Structural (Major*) Structural Non- Structura Structural l(major*) Structural Structural (Major*) Curve Type Main Thoracic (MT) Double Thracic (DT) Double Major (DM) Triple Major (TM) Thoracolumbar / Lumbar (TL/L) Thoracolumbar / Lumbar - Main Thoracic (TL/L - MT) Sagittal balance Sagittal vertical axis (SVA) Thoracic kyphosis Lumbar alignment Pelvic inclination = Pelvic tilting + Sacral slope Pelvic inclination Pelvic tilting Sacral slope 3. Suk classification Structural curves Single thoracic Double thoracic Double major Thoracolumbar/lumbar Types A & B A & B A & B A & B s127
Volume 22 Number S2 November 2015 Functional scale: Korean Version SRS-22 1) Function/Activity: 2) Pain: 3) Self-image/appearance 4) Mental health 5) Satisfaction with management 골반경사각에따른척추시상면배열및골반의조절 : Regulation of Sagittal Alignment & Pelvis according to Pelvic Incidence Chong-Suh Lee Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea 인간은모든동물중유일하게기립자세를취할수있는동물 로서기립자세의가장중요한기전은고관절신전과요추전만 각의형성이다. 인간이기립자세를취하고양발보행 (bipedal locomotion) 을하게되면서나타나는가장큰변화는요천추각 (lumbosacral angle) 의발달이다. 요천추각은다른영장류에비 해 Homo Sapiens 에서가장크고작은요천추각은불완전한기 립자세를의미할수있다. 이와같이기립자세와양발보행에서골반은가장중요한역 할을하고있다. 골반이고관절을축으로회전하면서우리몸 의시상균형을조절하는역할을하고있다. 따라서고관절과 천추의위치와방향에대한분석이척추골반정렬 spinopelvic alignment) 을이해하는기본이된다. 우리가흔히사용하고있 는골반시상지표 (pelvic parameter) 들은고관절에대한천추 의위치와방향에대한지표들이다. 이와같은위치와방향을 나타내는지표는거리지표와각지표를이용하여나탸낼수있 다. 고관절축과천추종판의중심과의거리가골반두께 (pelvic thickness) 이며이것만으로는위치를나타내기어렵기때문에 각지표를이용하여고관절중심에대하여천추종판이앞에위치 하는지뒤에위치하는지를나타내게된다. 이것이골반기울기 (pelvic tilt) 이다. 천추종판의방향을나타내기위하여수평선에 대한종판의방향을천추경사 (sacral slope) 로표현하며골반두 께에대한천추종판의방향을 During 등은 pelvisacral angle 로 표현하였다. 이후에 Duval-Beaupere 등이 pelvisacral angle 에 대한보각을 pelvic incidence 로표현하였다. 이와같이 Pelvic incidence 는고관절에대한천추의위치와 방향을결정하므로써골반의형태를결정하기때문에 pelvic morphology 라고부르기도한다. Pelvic incidence 가작은골 반은전후방길이가짧고상하길이가긴수직형골반이며 Pelvic incidence 가큰골반은전후방길이가길고상하길이가짧은수 평형골반이다. Pelvic incidence 는여러척추지표와골반지표들간의상관관 계에서가장중심적인역할을담당한다. 즉, pelvic incidence 는 천추경사와매우밀접한상관관계가있으며천추경사는요추전 만, 특히, 하부요추전만과매우밀접한연관관계가있다. 하부 요추전만은요추전만각의약 70% 를담당하기때문에척추의전 체정렬을결정하는가장중요한요소이다. 따라서 Roussouly 등 은천추경사를이용하여척추정렬을 4 가지형태로분류하였다. 골반기울기 (pelvic tilt) 는천추경사보다는 pelvic incidence 와의상관관계가떨어지나역시유의한상관관계를보인다. 즉, pelvic incidence 는골반의 retroversion 에의한골반보상 을나타내는골반기울기의능력을결정하는역할을하게된다. Pelvic incidence 가작으면골반보상의능력이떨어지며, pelvic incidence 가큰경우는큰골반기울기를허용하므로써골반보 상을많이할수있게된다. 이와같이 pelvic incidence 는여러가지골반지표와척추지표 에적응능력을제공하므로써척추의시상만곡을결정하는가장 중요한지표의역할을하게되는것이다. Pelvic incidence 는척추의시상만곡을결정하며척추의퇴행 성변화의형태도결정하므로써노화에따른골반의이상형태를 결정하는역할도하게된다. Pelvic incidence 가작은경우는후 만형이상만곡을, pelvic incidence 가큰경우는전만형이상만 곡을보이게된다. 골반경사의임상적중요성 : Clinical Significance of Pelvic Incidence - 골반경사에따른퇴행성척추질환의진화 - : - Evolution of spinal degenerative disease according to pelvic incidence - 나기호 가톨릭대정형외과학교실 직립생활로인간은세상을지배하게되었으나, 반대급부로 체중부하관절의퇴행성질환을가져다주었는데슬관절과척추 관절이대표적이다. 직립위는골반의형태및위치의변화, 척 추의전만화과정과함께고 - 슬관절의신전으로가능하였다. 고 관절축으로부터골반의후방이탈정도를나타내는골반지수는 개인마다다양하며, 척추의생역학은평생골반지수의영향을 받는다. 골반지수가크면천추경사가커지는데, 직립시천추경 사의크기에따라추간판은전단력혹은수직압박력을지속적 으로받으며퇴행성질환군이형성된다. 점차요추추간판의퇴 행이진행되면시상면불균형을극복하기위한보상기제가척 추와골반에서, 나중에는하지에서도일어난다. 인간수명의증 s128
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 가로척추의퇴행이심화되고, 골다공증성압박골절의발생이 증가하면서심각한시상면불균형이문제시되고있다. 골반지 수가제로가아닌한, 직립위를취하는인간은평생퇴행의진행 과시상면불균형으로부터자유로울수없다. 골반경사각은항상일정한가?: Is Pelvic Incidence Always Constant? 이정희 경희대정형외과학교실 척추의시상면은골반지표와밀접한연관성이있어, pelvic incidence (PI) 등의골반지표를계측하는것은시상면분석에 필수적이다. 일반적으로 PI 는개인마다일정한값의형태학적변 수이며 sacral slope (SS) 는요추전만과선형관계를, pelvic tilt (PT) 골반기울기는시상면보상을반영하는지표이다. 따라서시 상면변형의분석및치료에서 PI 계측은필수적인항목이다. 1. 연령에따른변화 연령에따른 PI 의변화에대하여는논란이있지만, 천장관절 은 nutation 에의한움직임이있고, 연령이증가하면관절면의 퇴행변화가나타나고, PT 의증가 (pelvic posterior tilting) 는천 장관절의 nutation torque 를증가시킬수있어서, 연령이증가 하고시상면불균형이동반되면천장관절의움직임이나타날 수있고, 이는 PI 의변화를초래할수있다. 따라서 PI 는개개인 의고유한일정한측정값을나타내지만시간이경과하면서변 화할수있는지표임을감안하여야한다. 2. 계측에따른오차 일반적으로 PI 계측에서의오차는 3 이내이다. 그렇지만 PI 의계측은기립측면상은 36-inch-long cassette 사진에서시행 하는데, 대퇴골두가상하또는좌우로정렬되는경우가흔하며, 대퇴골두의음영이불확실한경우도있다. 제 1 천추상연의중 심을결정할때골극으로오차가발생할수도있다. 대퇴골두가 상하로정렬되면 PI 가크게계측될수있고, 좌우로정렬되면 작게계측될수있다. 3. 요추부유합술후 PI 의변화 기존에발표된대부분의논문은수술후에도 PI 는변화하지않 는것으로보고되었으나, 요천추부유합술후천장관절의변화 가있고, 요추부장분절유합술후천장관절에가해지는전단력 의증가로 pelvic radius 가감소되어 SS 은유지되나 PT 의증가 로 PI 가증가할수있다. 척추변형에서 PI 에대한관심이많아지는만큼, PI 에대한정 확한계측에대한관심도기울여야한다. 향후정확하고쉽게 PI 를계측할수있는영상프로그램과자세및연령의증가에따른 PI 변화와이에따른영향에대한연구도필요하다. 골반경사각과고관절, 슬관절과의연관성 : Relationship Between Peivic Incidence and Other Hip & Knee Joint 정남수 아주대정형외과학교실 시상면상에서신체의정렬은척추에서골반을통해하지로 연결되는하나의운동학적사슬 (kinematic chain) 로분석된다. 그동안척추 - 골반의생역학적관계와병인에대한많은연구가 이루어졌으며, 임상적으로진단및치료에이용되고있다. 같은 원리로척추 - 골반 - 하지사이에연관및병인이존재하리라는가 설이성립된다. 척추영역에서 Pelvic incidence (PI) 는천골 - 골반형태를결 정하므로척추 - 골반균형에관여하고, 불균형시척추질환의병 인으로작용하며, 임상적으로척추불균형의분석및수술적치 료에이용된다. 이개념을하지로연장하려면척추 - 골반 - 하지사 이의기하학적관계가분석되어야하고, 불균형시고관절 / 슬관 절질환의병인으로작용할것인지, 또한고관절 / 슬관절재건 수술에서의미있는적용이가능할것인지연구되어야한다. 척 추 - 골반 - 하지사이의기하학적관계를분석하는지표에는 1) 천 골비구각 (sacroacetabular anlge): 천골경사 (sacral inclination) 와비구의전후방경계를연결한선이이루는각도로서 PI 처럼 각개인의해부학적상수이다. 2) 대퇴골굴곡각 (femur flexion angle): 대퇴골의장축과지면의수직선이이루는각도로서고 관절굴곡을평가하며 femoropelvic angle 과합하면 pelvic tilt 가된다. 3) global extension reserve: 고관절의신전역량를평 가하는지표로서고관절의신전 (intrinsic extension reserve) 과 요천추의신전 (extrinsic extension reserve) 의합이다. 등이제 시되고있다. 그러나이러한지표들의임상적의의에대해서는 아직충분히알려져있지않았다. PI 가고관절의퇴행성관절염 과연관이있는지에대해서는상이한결과가보고되고있으며, s129
Volume 22 Number S2 November 2015 고관절 / 슬관절의재건수술에서의의미에대해서도아직충분 히연구되지못한상태이다. 현재척추 - 골반 - 하지사이의균형관계나불균형시병인, 하 지관절수술에대한영향등에대한연구는매우드물며임상적 으로의미있는발견도이루어지지못했다. 향후이분야에대 한많은연구가필요하다. 근위인접분절실패의원인및위험인자 : Causes and Risk Factors of Oroximal Junctional Failuree 김성수인제대정형외과학교실 Proximal junctional kyphosis(pjk) 는척추변형수술후 에나타날수있는합병증인인접분절질환 (adjacent segment disease) 의한형태이다. 기기고정된상부와인접분절사 이에서비정상적인후만증이형성된것을의미하며, 전통적 으로상부인접시상각은기기고정된최상위추체 (upper instrumented vertebra; UIV) 의하부종판과 2 개위추체의상 부종판사이의 Cobb 각으로측정한다. 제시되는기준은다소 차이가있으나일반적으로 PJK 는상부인접시상각이 10 도이 상이면서술전보다 10 도보다큰경우로정의된다. PJK 발병률 은 5~62% 로다양하게보고되지만대부분은 20~40% 이며, 여 러가지위험인자들이알려져왔다. 하지만 PJK 는임상결과 의지표들 (SRS questionnaire, ODI) 과관련이없는것으로보 고되면서단지방사선학적측정결과에지나지않는다는비판 이있어왔다. 청소년기척추변형환자에서는 PJK 가발생하더 라도대부분경미하여증상이없고이에대한치료가필요하지 않으나, 성인척추변형환자에서는심각한경우통증, 후만변 형, 불안정성, 신경학적이상소견등이발생하여수술적치료 가필요할수있기때문에 PJK 를좀더세분하여증상과관련이 PJK (symptomatic PJK) 에대한개념이최근대두되었다. 이러 한과정에서 proximal junctional failure (PJF) 가정의되어사 용되었다. 1) PJF 의정의와발병율 PJF 는 PJK 와함께기기상부나인접분절에서구조적파괴 (structural failure) 가일어난것을말하며, 상부인접시상각이 10 도이상이면서술전보다 10 도보다크고아래중에서 1 개이 상이있는경우를의미한다. 1 UIV나그상부추체 (UIV+1) 의골절 2 후방골성인대복합체의손상 (posterior osseo-ligamentous disruption) 3 UIV에서발생된기기의후방탈출 (pull-out) 이나고정실패 (fixation failure) 이렇게정의된 PJF는기존의 PJK와는달리통증, 척추불안정성, 신경학적이상의위험성, 수술과관련이있는것으로알려지고있다. PJF 발병률은 4.7~11% 로보고되나, 시상면불균형 (sagittal imbalance) 환자만을대상으로한연구에서는그발병률이 35% 까지보고되었다. 특히 PJF가술후 6개월 ( 또는 7개월 ) 이내에발생되는경우가많으며이를 acute PJF라고한다. 저자들에따라서는상부인접시상각의기준을술전보다 15 도증가된것으로사용하는경우도있고, 수술적치료가필요한 symptomatic PJK를 PJF로정의하는경우도있다. 수술이필요한 PJF (surgical PJK) 의발병율은대개 1.4~11% 로알려져있다. UIV를기준으로상부흉추부와흉요추부로나누었을때, PJF 는상부흉추보다흉요추부에서대략 2배정도많이발생하며상부흉추에서는주로연부조직파괴 (soft tissue failure) 에의해, 흉요추부에서는주로골절에의해발생된다. 2) PJF의원인과위험인자 PJF는척추변형수술에서시행되는장분절의유합후에유합상부의운동분절에가해지는부하와운동성의증가및유합되지않은척추부분의상호변화에의해발생되는것으로여겨지고있다. 단순히한두개의인자가아닌여러인자들이복합적으로작용하여나타나는것으로이해되고있다. 여러보고에의해현재까지알려진수술이필요한 PJF 위험인자로는고령, UIV에척추경나사못이사용된경우 (hook와비교하여 ), 술후큰요추부전만, 시상수직축의많은교정, 외상과관련이있는경우, 술전큰시상불균형, 상부인접시상각이큰경우, 술후시상수직축의부족한교정이있다. 그외에도여자, 전후방수술등도관여하는것으로보고되었다. 3) PJK의분류 Boachie-Adjei 등은 PJK를파괴의원인 (etiology of failure; type), 상부인접분절각의정도 (grade), 척추전방전위증의유무에따라분류하였다. 즉, 원인에따라인대파괴에의한경우 type 1, 골성파괴에의한경우 type 2, 기기와골의접점에서파괴된경우 type 3로정의하였고, 상부인접분절각이 10~19 이면 grade A, 20~29 이면 grade B, 30 이상이면 grade C로정의하였다. 그리고척추전방전위증이없는경우 N, 있는경우는 S로명명하였다. 이분류를사용하였을때, 수술이필요한 PJF는 2N이가장많았고, 신경학적이상이있는 PJF는 2S가가장많았다. s130
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 척추변형수술후에흔히발생되는 PJK 는임상결과와관련 이없는것으로알려지면서임상증상과관련이있고수술이요 구되는 PJF 에대한연구가활발하게진행되고있다. 현재까지 알려진 PJF 의위험인자로고령, 술전큰시상불균형, 술후시 상수직축의부족한교정이나많은교정, 술후큰요추부전만 등이알려져있다. 이런위험인자를충분히고려하여수술전 환자를평가하고적절한수술계획을세워수술을진행한다면 수술후발생할수있는 PJF 의예방에큰도움이될것이라판단 된다. 근위인접분절실패를피할수있는가?: How can Avoid Proximal Junctional Failure (PJF)? 박예수 한양대정형외과학교실 최근고령화와맞물려장분절고정술이늘어나면서고정술후 인접분절에서증세가재발하는경우가늘어나고있다. 이중상 위인접분절에서발생하는 Proximal junctional kyphosis 또는 Proximal junctional failure (PJF) 의발생빈도는 5% 에서 46% 까지광범위하며, 수술후 3 개월내에 66%, 18 개월내에 80% 가량발생한다고보고되고있다. 많은연구들에서 PJF 환자와 non-pjf 환자간의임상적결과는큰차이가없다고하였으나, PJF 환자가통증을좀더호소한다고보고한논문도있다. 이미 여러연구들을통하여다양한위험인자가밝혀졌으며 PJF 의치 료와예방에대하여도논의되고있다. 예방을위해서는위험인자들을수술전충분히고려하여야 한다. 무엇보다도환자의시상균형을확인하고변형이 flexible 한지 rigid 한가에따라절골술을시행하여적절한교정이반드 시이루어지도록해야한다. 이때상위고정분절은중립척추 나안정척추로정해야만변형환자에서재수술의빈도를줄일 수있다. 하지만상위고정분절의결정은생각처럼단순하지않 다. T8 혹은그이하분절까지고정술을시행하는경우 PJF 의 발생가능성이높아진다는보고가있으며, 단순히 PJF 를예방하 기위해상위분절까지고정하는술후부작용을증가시킬수있 으며또다른문제점을야기할수있다. 하위고정분절을결정함에있어서도심사숙고가필요하다. 일부연구에서는천골까지고정하는것이위험인자라고주장 하고있어장분절고정시천골고정여부는충분한고려가필요 하겠다. 더불어수술중에는척추후관절낭, 극간, 극상인대등 후방구조물의손상을최소화하여후방의 tension band 역할을 유지할수있도록하여야한다. 또한골다공증이심할경우에는 이의치료를병행하여 PJF 의예방을고려하여야한다. 적으로발생가능한다양한인자들을고려하여장분절 고정시신중을기하여야할것으로여겨진다. 성인척추변형수술후근위인접분절실패 : Proximal Junctional Failure Following Adult Spinal Deformity Surgery - 재수술의기준및방법 - : - Decision Criteria For Revision Surgery and Surgical Options - 조규정 인하대정형외과학교실 근위이행성실패 (proximal junctional failure, PJF) 는근위 이행성후만증 (proximal junctional kyphosis, PJK) 의심한형 태로, PJK 가임상증상의유무에관계없이방사선상근위고 정분절 (upper instrumented vertebra, UIV) 의하단골단판과 UIV 2 개상위척추체의상단골단판간의 Cobb 각도가 10 도이 상증가한후만변형으로정의되는데비해 PJF 는각도의증가와 함께구조적인실패가동반될때로정의한다. PJF 를일으키는 구조적인실패에는척추체골절이나후방인대손상등이포함 된다. 이러한구조적인문제로인해통증이증가하고, 불안정이 일어나고, 신경학적증상등의임상증상이초래되기때문에재 수술이필요하게된다. PJF 의재수술을언제어떤기준으로시행하는가는아직정립 되지않았고, 외상성원인이명확한경우, PJK 각도가심한환 자, 시상면불균형이심한환자, 여성환자에서는재수술이필 요하다는보고가있었다. 이전의연구들을기반으로 Hart 와 International Spine Study Group (ISSG) 은 PJF 중등도등급 (severity scale) 를만들었다. 6 가지기준을정하고, 각기준의중 등도를점수화하여총점수가 7 점이상이면재수술을고려하라 고하였다. 6 가지기준은신경학적이상, 통증, 기기고정의문 제, 후만증의각도, 근위부척추체골절, UIV 위치이다. 자세한 사항은 Table 1 을참고하기바란다. 재수술의방법에는신경학적이상에는감압술이필요하고, 기기고정의실패가있으면기기고정의연장이필요하다. 재수 술후또다시 PJF 가발생할수있기때문에절골술등의방법으 s131
Volume 22 Number S2 November 2015 로시상면균형이필요하고, 가능한상위흉추까지고정분절의 범위를확장하는것이좋다. 단순히척추체골절만있다고하면 환자의전신적인상태를고려하여간단하게골시멘트성형술을 고려해볼수도있다. PJF 는성인척추변형수술후발생하는가장심각한후유증 으로최대한발생을줄이기위한노력이요구된다. 변형의불충 분한교정뿐만아니라과다한교정도 PJF 발생을초래하기때문 에척추의균형을바로잡기위해가장적합한교정정도를확립 하기위한추가적인연구가필요하다. Table 1. Hart-International Spine Study Group Proximal Junctional Kyposis Severity Scale Proximal Juctional Kyposis Severity Scale Characteristic Neurologic deficit Severity Score(Points) None 0 Radicular Pain 2 Myelopathy/motor deficit 4 Focal Pain None 0 VAS=4 1 VAS=5 3 Instrumentation problem None 0 Partial fixation loss 1 Prominence 1 Complete fixation loss 2 Change in kyposis/plc integrity 0-10 0 10-20 1 >20 2 PLC Failure 2 UIV/UIV + 1 fracture None 0 Compression fracture 1 Burst/change fracture 2 Translation 3 Level of UIV Thoracolumbar junction 0 Upper thoracic 1 VAS indicates visual analogue Scale ; PLC, posterior ligament complex; UIV, uppermost instrumented vertebrae. 척추통증연구회 (Spine Pain) 척추질환치료에대해 intervention 으로수술을대체할수있는가?: Is it Possible for the Intervention to Replace the Surgery? 박대현 인제대정형외과학교실 환자교육, 침상안정, 약물치료, 물리치료및시술과같은 보존적치료는척추질환치료에있어수술적치료와함께근본 을이루고있다. 최근에시행되는여러가지중재적시술은다른 보존적치료에비해효과가빠르고정확하다는장점이있으며 수술없이증상을해결하고자하는환자의요구에부응하여더 욱더적극적으로행해지고있다. 이번발표에서는이러한중재 적시술이수술을대체할수있는가에대한문제를문헌고찰에 근거하여객관적으로살펴보고자한다. 척추질환은해부학적인위치에따라경추, 흉추, 요추로나 뉘며질환별로나누었을때추간판질환, axial pain, 협착증, facetopathy 및 post-spinal surgery syndrome 등으로다양 하게분류될수있다. 이러한여러부위의다양한질환에대해 행해질수있는시술또한 facet injection, epidural injectin, radiofrequency, IDET (intradiscal electrothermal therapy), adhesiolysis 등으로매우종류가많다. 이러한술식의 outcome 을평가하는방식도매우다양하며궁극적으로수술을대체할 수있는가에대한답변에있어가장중요한문제는시술시행 환자의적응증일것이다. 여러부위의다양한질환에다른종류의시술을한뒤각각 의결과평가를모두취합하여을도출하기는매우어렵다. 이럴경우지금까지발표된연구들에대해일정한기준을적용 하고선별된연구의결과를취합한 meta-analysis 나 systemic review 등을통해근거있는을얻을수있다. 2013 년 Pain physician 에정리된 Comprehensive evidencebased guideline 에따르면 Good evidence 를가지는술식은 lumbar 및 cervical disc herniation 에있어 epidural block, lumbar facet joint pain 에 conventional radiogrequency 밖에 없으며이모든술식들은수술을대체할수없는것으로짓 고있다. 수술의목적은병변을제거하거나구조적이상을개선함으 s132
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 로써통증을줄이고영구적인효과를얻는것이다. 척추에행해 지는술식중해부학적인변화를얻을수있는것으로 thermal annular procedure, laser disc decompression 및 balloon neuroplasty 등이있다. 하지만이러한술식들또한 evidencebased 로정리된결과들을종합해보면수술을대체할수는없 다라고정리된다. 척추여러부위의다른질환에매우다양한종류의시술을시 행한연구결과를취합한 meta-analysis 에따르면시술의경우 수술을대체할수없는것으로지어진다. 하지만가장중요 한고려사항은수술과시술의적응증이며시술은직접적이고 빠른효과를보이는높은효율성을가지는치료로서보존적치 료중에서핵심적역할을담당하는중요한술식일수있다. 척추통증 intervention 에는어떤약제를사용하는것이좋은가?: Drugs for the Spinal Intervention 김창수 고신대정형외과학교실 onset이느리지만 duration 이길어많이쓰이고있습니다. 다만 potency 가커서 toxicity 도크기에쓰기위험한것도사실입니다. Ropivacine 은 1996년도이후에임상에쓰이며, bufivacain 과비슷한약물의특성을지니지만, 특징적으로 low concentrations 시 motor sparing effect 를가지고있고, potency 가낮고, 그만큼 toxicity 도 lidocain 과 bufivacain 의중간이다 lidocain 은많이쓰는약제중하나로, 지금도 epidural injection 에많이쓰이지만, neurotoxicity 나 cytotoxicity 가비교적높은것으로알려져있다. ropivacaine 이 epidural injection 하기에비교적안전한약물로사료된다. 세번째, prolotx. 나 hypertonic saline은척추통증조절에써도좋은가 이다. Hypertonic saline 은 neurologic complication과 normal saline 보다우위성자체가의문시되고 2004년도 Macichanti 의 control study에서 normal saline 에비해특별한차이가없음이발표되었다. ProloTx. 는여러약물들의조합이다르고, 임상경험에의존하는경향으로 well controlled article이어렵다. 2008년 Dagenais 의은다른 intervention( 물리치료, 운동치료, 도수치료 ) 없이단일로 prolotx. 의효과는 evidence 가없는것으로발표되었다. 임상에서증상호전에도움을줄것으로외래에서사용하지만, evidence base medicine 에근거하여사용하기어려운실정이다. 경막외스테로이드주사는허리통증에많이시행되는시술 중하나로여러연구에서효과가있음이입증되었다. 고식적으 로써왔던척추통증약물들이어떤문제로합병증을일으키며, 어떤제제를쓰는것이안전한지, systemic review 와 Randomized control study 결과를알아보고적당한약물을제안해본다. 첫째, steroid 를과연안써도되는가 이다. Particle size 로구 분하면, aggreagation 확률이낮고, RBC 보다작아 embolism 의가능성이낮은 Dexametasone 이이론적으로가장적당할 것이다. 최근여러연구에서스테로이드의효용성에대해부정 적의견을쏟아내고있다. 급성요추추간판탈출증에서 2012 년 Radcliff 는 SPORT study 결과상스테로이드그룹에서수술 을피하는경우가많다고하였으나, 4 년추시상에는유의한차 이가없음을발표했고척추협착증에대해서는 fukusaki, manchikanti 등이스테로이드나 local anesthetics, saline 에서모두 유의한차이가없다라고지었다. Epidural injection 에 ste- roid 의역할은약물의 general effect 나 local anesthetics effect 간에단기적인제통과기능향상에효과가있을것으로사료되 어통증의극심기나시술첫회만 steroid 를이용하고, 그이후 에는증상과필요에맞춰 steroid 없이 injection 을하는것이유 용할것이다. 두번째, local anesthetics 는어떤것을쓰는것이더안전할 까 이다. Bufivacain 은 1963 년소개되었으며, potent 한약물로 경추 intervention 에서최선의적응증은무엇이며합병증및예방대책은?: Optimal Indication & Complication (Including its Prevention) of Cervical Intervention 김태균, 심대무 원광대정형외과학교실 1. Introduction Cervicogenic headache - Chronic hemicranial pain - Originated from cervical nociceptive structure - Convergence in trigeminocervical nucleus Cervicogenic brachialgia - Radiating pain - Originated from cervical segmental dysfunction Cervical block Used as a diagnostic and/or therapeutic procedure Noninvasive alternative to surgical treatment Determine the pain-generating level preoperatively s133
Volume 22 Number S2 November 2015 2. Block Facet block MBB (Medial Branch Block) Epidural block TFEB (Transforaminal Epidural Block) 3. Equipment Ultrasonography - extraforaminal selective nerve root block - to avoid vascular injury within foramen reduced neural dysfunction in injured nerve roots Lidocaine, Bupivacaine Corticosteroid Anti-inflammatory effect Neural membrane stabilizing direct anesthetic effect on small unmyelinated nociceptive C-fibers Triamcinolone, Dexamethasone Using 2% lidocaine 1.5-3ml + Monoradicular pathology triamcinolone 20~40 mg, dexamethasone 10 mg Multiradicular pathology triamcinolone: 80 mg, dexamethasone 15 mg generally, 1.0 ml of 1:1 mixture of steroid & 2% lidocaine Fluoroscopy - standard procedure - no shown vascular & nerve structure 5. Facet block & Medial Branch block Indication - Headache, muscle spasm - neck pain(rotation or extension) - morning stiffness - postural neck pain Contra Ix. - severe foraminal stenosis Facet block 4. Drug Local anesthesia Nerve ending sensitivity Na+ channel block reduce inflammation in nucleus-pulposus & leukocyte inhibition s134
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials MBB block Sensation of transient incomplete lung expansion Catastrophic complication Spinal cord injury Injection into an anterior radicular artery Puncture of the epidural sac of the nerve root sleeve Injury to the vertebral artery Infection, paralysis, stroke, paralysis Infection & Hematoma Discitis (m/c) - 0.16~3.2% - Risk factor: beard, short thick neck, DM 6. Epidural block & Transforamial block Indication - Cervical LDH - Cervical spinal stenosis Contra Ix. - Isolated neck pain - Cervical myelopathy Injection induced hematoma - rare, major neurological morbidity - venous bleeding that slowly accumulated over several days - Risk factor: repeated injection, preexisting coagulopathy Grubb SA & Kelly CK, Spine, 2000 Migraine - Extracranial blood flow is increased by 50%, compared to normal subjects Cervicothoracic block Increases intracranial blood flow, and probably the sympathetic blockade Precipitate the migraine headache 7. Complication Minor complication Vasovagal reaction Sympathetic blockade Increase in usual pain Persistent nausea Hematoma Minor allergic reaction Contralateral paresthesia Spinal cord & brain stem infarction - secondary to severe vasospasm(vertebral artery) - arterial puncture, injected solution, air embolism Ludwig MA et al, Spine, 2005 - prevention : needle posteriorly in intervertebral foramen dorsal to the spinal nerve Baker et al, Pain, 2003 The superficial cervical plexus block (SCPB) has been recently described as a method for management of clavicle fracture pain s135
Volume 22 Number S2 November 2015 Horner s syndrome (HS) A rare and self-limiting complication of regional anesthesia in neck region such as brachial and cervical plexus blocks Epidural spread Incidence of contralateral epidural spread - 4% with bolus doses of 30ml Injection of large volumes produce backflow to the paravertebral space as well as vertical epidural spread 8. Case-acute spinal cord injury 요추 intervention 에서최선의적응증은무엇이며합병증및예방대책은?: Optimal Indication & Complication (Including its Prevention) of Lumbar Intervention 선승덕 선정형외과 과거일부무리한척추수술에대한반작용과최근변화된척 추수술에대한강화된의료심사, 대중매체의과도한비수술적 치료에대한광고로환자들의비수술치료에대한과신이늘어 났다. 비수술적치료, 즉 intervention 치료가최근비대해지고 있는상황이다. 의학적으로무조건적인수술적치료도옳지않 지만너무비수술적인치료에모든것을기대하는것도옳지않 다. 비수술적인치료의적응증과합병증그리고그에대한예방 대책을확인하는것이필요한시점이다. 비수술적 intervention procedure 로는 epidural block (interlaminar, foraminar, caudal), neuroplaty, nucleoplasty, Radiofrequency neurotomy 등이사용되고있다. 크게분 류하면 spinal canal approach procedure (epidural block, neuroplasty) 와추간판내의문제를해결하고자하는 nucleo- plasty 그리고 nerve modulation 을일으키는 Radiofrequency neurotomy 로분류할수있다. 각각의치료의적응증은여러 가지질환군에걸쳐져있는경우가많다. 각각의치료에대한 evidence level은다음과같다. Epidural block (Caudal, interlaminar, transforaminal epidural injection) 은 disc herniation 또는 radiculitis 에는 good evidence, disc herniation 또 는 radiculitis 가없는 axial 또는 discogenic pain 의경우는 fair ~limited evidence 가있고, Spinal stenosis 의경우에있어서는 fair evidence 를보여주고있다. 또한 post surgical pain 에대 하여는 fair, limited evidence 를보여주고있다. Neuroplasty 의경우 chronic low back pain, lower extremity pain, post surgery 후발생한 lower extremity pain 그리고 stenosis 에 는 fair evidence 를보여준다. Intradiscal procedure (nucleoplasty) 의경우 fair or limited evidence 를보여주고있다. Radiofrequency neurotomy 는 limited evidence 로보고되어있 다. 비슷한 evidence 와비슷한효과의경우비용이저렴한것 부터시도하는것이합리적이다. spinal canal approach (epidural block, neuropalsty) 의합병증에는감염, 농양, shock, spinal block, Cushing s syndrome 등이있을수있으며 nucleoplasty 군에는 discitis, disc rupture, paravertebral hematoma 등이있다. 예방대책 은철저한소독, 면역력이약화된환자의경우특히감염에대 한주위가필요하다, 가능한한최소횟수의치료로증상을조절 하여야하며, 사용약물또한최소양을쓰는것이좋다. 그리고 Radiofrequency neurotomy 의경우통증증상은완화시킬수 있지만기능회복은어느정도한계가있다는것을주지하여야 한다. 간혹 Neuropathic pain 같은부작용이올수있다는것을 간과하면안될것이다. 척추통증환자에서과하게수술적인치료에의존하는것도 문제가있지만너무비수술적인치료에의존하는것도문제가 있다. 척추전문의사들은적절한상황에서적절한최선의치료 를하는것을목적으로해야하며수술을주로하는의사라도비 수술적치료에대하여주지하고있어야하고비수술적인치료 전문의라도수술적인치료를어느정도알고서로협력하여야 할것으로사료된다. s136
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 초음파이용척추 intervention 의최신지견및한계점 : Update & Limitation of Ultrasound-guided Intervention in the Spine 문상호 척추에서초음파유도하시술은저해상도등의한계점들이있지만방사선피폭을피하면서늑막과혈관천자등을예방하면서안전하고효과적으로시행할수있는유용한치료방법이다. 서울성심병원정형외과 초음파는방사선이없고간편하며실시간으로동영상하에서시술할수있다는장점들이있는영상장비이지만분명히한계가있는장비이기도하다. 척추중재술에서초음파의역할에대한최신지견들과한계점들에대하여알아보고자하였다. 척추시술에있어초음파는다른방사선학적기기들보다해상도가떨어지며특히비만환자들에게서는지방조직에서발생하는 noise 때문에요추같은심부조직들의해상도가많이떨어지는단점이있다. 초음파는피부에서더깊은위치의영상을얻을수록파의물리학적특성상해상도가떨어질수밖에없어사지에비해아직까지는척추에서선명한영상을기대하지못하는것이사실이다. 그럼에도불구하고초음파가최근관심을받고있는이유는무엇일까? 방사선투시기나컴퓨터단층촬영유도하에차단술용바늘을삽입하는것이정확한위치로의삽입에있어쉽고정확하지만, 이러한장비들은비용이많이들고일정공간이상의장소가필요하며상당한양의방사선을의사및환자가피폭해야하는한계가있다. 실제로많은문헌들에서방사선으로인한암의발생증가등방사선과연관된질환의발생뿐만아니라, 시술자가방사선을최소화하려고착용하는납가운등의여러장비들의무게와불편함때문에오히려시술자의척추와하지관절에퇴행성질환등을초래할수있다고보고하고있다. 많은시술을하였던의사들의수지에방사선으로인한괴사가발생하여심한경우절단해야했던증례도있는등그위험성은매우심각하다고할수있다. 그리하여여러가지제한점들이있지만, 방사선피폭의위험으로부터피할수있는초음파유도하중재술이척추부에서많이시도되며또한연구되고있는것이다. 중재술을할때, 시술후감염을최소화하기위하여저자는마스크와소독장갑을착용후시술부위에베타딘을이용한피부소독을철저히실시하고탐촉자에겔을묻힌후소독된비닐을덮어서밀봉하고탐촉자표면을덮고있는비닐표면에다시베타딘으로소독을한후시술에임하고있다. 시술의가장심각한합병증중하나가심부감염이므로이를피하기위한최선의노력을하여야한다. 척추기초연구회 (Basic Science) 척추후방근육의구조및기능 : Architectural Design and Function of Human Back Muscles 박문수 한림대정형외과학교실 노화와운동부족등으로근육이감소되는근감소증 (sarcopenia) 은노쇠의가장민감한지표중하나로알려졌다. 근감소증 과관련하여발생할수있는동반질환으로골다공증, 당뇨병등 이보고되고있다. 최근근감소증과척추질환의관계에대한관 심이높아지고있다. 본연구에서는척추질환과관련해서근감 소증에대하여보고하고자한다. 요추주위의근육으로후면부터시작하여 superficial layer, intermediate layer, deep layer 로구분되며척추체의전면에는 Psoas muscle 가있다. superficial layer 에는 Latissimus dorsi 가대표적이며 intermediate layer 는 Erector spinae muscle 라 고도하며 spinalis, longissimus, iliocostalis 로구성되며 deep layer 는 semispinalis, multifidus, rotators 로구성된다. 요추 의근감소증과연관이있는요추주위의근육으로 Multifidus, longissimus, iliocostalis, Psoas 가보고되고있다. 요추근육의 근육감소를검사하는방법으로는 Ultrasound, CT, MRI, MR spectroscopy 등이이용되고있다. 이중 Ultrasound 와 MRI 가 가장흔하게사용되는데정상인을대상으로 multifidus 의 cross sectional area 을 L2 부터 S1 까지 MRI 와 ultrasound 을이용하여 측정한결과검사결과에차이가없었다. 검사방법의측정지표 로는근육의 CSA(cross sectional area) 와근육내로 Fat infiltration 을확인된다. 정상인에서의측정치로는정상인을대상으로 multifidus 의 cross-sectional area 을 L4 와 L5 에서 ultrasound 을 이용하여측정한결과남자에서더크나, 연령에따른차이는없 었다. 요추주위근육의근감소증이있는경우요통이빈번하게 발생된다고보고되며 lumbar radiculopathy 나, degenerative lumbar kyphosis 환자의경우요추주위근육의근감소증이발 s137
Volume 22 Number S2 November 2015 생한다는보고가있으나, 이와반하는보고도있다. 요추주위의 근육을보존하는 paramedian approach 가 mildine approach 보다요추주위근육의근감소증을예방할수있는지에대해서 는 controversy 가있다. 근감소증은요추질환의이해및진단, 치료에서주요한질환 으로생각된다. 근감소증의정의, 병인, 및평가법 : Sarcopenia - Definition, Pathogenesis, Evaluation 서준영 제주대정형외과학교실 근감소증 (Sarcopenia) 이란용어는아직세계질병분류 (International Classification of Disease ICD) 에등재되지않았 으며, 여러연구그룹에서각각의협의된내용을제시하고있으 나아직까지공통된진단기준은만들어지지않았다. 최근에는 근육의양적감소외에도강도나기능의소실을같이포함하는 개념으로받아들여지고있다. 근감소증의정의, 병인, 및평가법 에대해알아보고자한다. 정의 Irwin Rosenberg 가 1988 년근감소증의개념을처음으로소 개하였고, Baumgartner 등이이중에너지방사선흡수계측법 (dual-energy X-ray absorptiometry DXA) 을이용하여순근육 량 (lean mass) 을측정하여근감소증을평가하는방법을제안하 였는데, 양팔과다리의순근육량의합을 appendicular skeletal muscle mass(asm) 라고하였고이를키 ( 미터 ) 의제곱으로나누 는방법으로상대적근육량을계산하였고, 18 세에서 40 세사이 의성인들을기준으로하여그들통계의 2 표준편차이하를근감 소증으로정의하였다. 그러나근육량의감소만으로근력의감 소를설명하기어렵다는주장이제기되었는데, 최근여러연구 회에서발표된근감소증에대한합의 (consensus) 내용에서공 통된내용은근육량의감소와함께근육기능 ( 근력저하또는신 체수행능력의저하 ) 의저하가같이있을때를근감소증으로진 단한다는것이다. 병인 근감소증은노화와관련된질환으로생각되므로그병인에 대해서도노화와관련된체내의변화들즉, 노화에의한근육 의형태및근육내부의변화, 신경학적변성, 단백질불균형, 체 내염증반응의증가등을들수있을것이다. 근섬유는미오신 (myosin) 의종류에따라 I 형근섬유와 II 형근섬유로나누는데 I 형근섬유는수축속도가느리고수축력은작지만지구력이강 한성질이있고, II 형근섬유속도가빠르고수축력이큰반면지 구력은약한특징이있다. 노화가되면근섬유의수가줄어들고, II 형근섬유가 I 형근섬유로바뀌는경우도있고, II 형근섬유의 단면적이작아지는변화가생기게되어근력이감소하게된다. 또근육세포사이사이에지방세포의수가늘어나거나근육세 포내부에지방이축적되는변화도발생하게된다. 신경계에서 도연령이증가함에따라신경조직의퇴행이발생하게되고, 탈 신경 (denervation) 에의한근육소실이발생하게된다. 근육세 포의단백질분해와관련된가장중요한메커니즘인 Ubiquitinproteasome pathway는염증성시토카인 (inflammatory cytokine) 이나호르몬, 활성산소 (reactive oxygen species) 에의하 여활성화되는데, 이들은노화에의해증가된다고한다. 근육세 포의재생에필요한 muscle satellite cell 이노화에의해그수와 기능이줄어드는것도근감소증이발생하는원인이다. 평가법 근육량을평가하기위해서이중에너지방사선흡수계측법 을이용하여 ASM 을측정한후이것을키나체질량지수 (body mass index BMI) 로보정하는방법을이용한다. 또, 근력을측 정하기위하여악력을측정하고, 보행속도를측정하여신체수 행능력 (physical performance) 을측정한다. 골다공증에서의생 화학지표와같이근감소증에서도임상에적용할수있는생화학 지표도이론적으로가능할것으로생각되고있다. 근감소증은근육량의감소와근력및신체기능이저하된상 태로정의되고있다. 그원인은노화와관련된근육의내, 외적인 변화때문이다. 근감소증의진단및평가방법과관련하여많은 연구군에서각각합의된내용을발표하고있다. 그러나아직공 식적인진단기준이없는상태이고, 한국인의연구자료도불충 분한상태이다. 앞으로관심을기울여연구해볼가치가충분히 있는분야로생각된다. s138
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 근감소증의임상적인중요성 : Clinical Significances of Sarcopenia 지형민 아주대정형외과학교실 근감소증예방및골격근의재생 : Prevention of Sarcopenia and Regeneration of Skeletal Muscles 김성규 전남대정형외과학교실 우리사회의고령화가급격하게진행하면서노인으로지내는시기가길어지고있다. 개인및사회가이를준비하기위한의학적및보건의학적전략이필요한상황이다. 근육의감소를예방하고치료하는것이건강하고성공적인노화를구성하는요소중핵심적인요소이므로임상가들은이를잘이해해야할것이며보건정책수립에있어서도근감소증의임상적인중요성이고려되어야할것이다. 허약상태 (Frailty syndrome) 는노인에서기능감퇴의원인이되며그원인은전신적인골격근력의약화다. 근육의감소가진행되면잘걸어다니던노인에서보행능력이감소한다 (Incident disability). 근육의양의감소보다는근육내부의지방침착정도를측정하는것이보행능력감소를보다잘예측할수있는것으로보고하고있다. 근육의감소는근육수축속도의감소로이어지며노인들은넘어지는상황에서적절한균형을유지못하므로이것이낙상의원인이된다. 반복적인낙상은고관절골절로이어지며고관절골절환자에서하지근육의질저하가관찰된다. 뼈와근육은밀접한관계가있으며상호작용을한다. 근감소증은골다공증과동반되는경우가많다. 근감소증의골다공증의발생에어느정도영향을주는것으로생각되며근감소증과골다공증이동시에발생하는경우허약상태로이어지기쉽다. 따라서골다공증의치료와근감소증의치료는동시에이뤄져야한다. 비만은종종근감소증과동반되는데그경우비만이없는경우보다임상적인결과가나쁘다. 과거마른환자에서의근감소증이문제가되는경우가많았는데최근들어서비만하면서근육의질이나쁜경우에대한임상결과가보고되고있다. 적으로건강한노년을위해서는근육의질을향상시키면서동시에골다공증을극복할수있는치료전략이요구된다. 허약상태를예방하기위해서는노인에서의골밀도를증가시키는동시에근감소증의예방및치료가필요하며최근중요성이증가하고있는비만의예방및치료또한중요한목표로삼아야할것이다. Sarcopenia( 근감소증 ) 을일으키는원인에는음식및단백질, 비타민 D 등의영양소섭취부족과신체운동의감소, 암, 노화등다양하다. 근육의양과질, 힘의감소는나이가들어감에따라일어나나그감소율은개인에따라상당히차이가있다. 이감소율의차이는성별, 신체크기, 유전및살아온환경등의고정된요소와삶의방식, 신체적활동, 음식조절과같은변경가능한요소의영향을받는다. 운동은근감소증을예방하고치료하는가장효과적인방법으로운동의부재는근육량의감소를가속화시킨다. 운동은근육뿐아니라삶의질과정신건강을함께향상시킨다. 점진적저항운동 (progressive resistance exercise) 은증가하는외부의힘에저항하는운동으로여러운동중에서근감소증예방에가장효과적이라고증명되었으며, 근육의생리적기능발달과근육량, 힘, 긴장력, 심폐능력, 골밀도등을향상시켜근감소증의발생을감소시킨다. 유산소운동 (aerobic exercise) 은큰근육의주기적, 반복적운동으로호기성대사를통하여산소를사용함으로써심폐능력및근육의기능을향상시킨다. 유연성운동 (flexibility exercise) 은신체관절의완전한운동범위획득으로보행능력및균형감각의향상을가져다주어낙상등의위험성을예방할수있고, 균형운동 (balance training exercise) 또한안정성을유지함으로써일상생활에서낙상등을예방할수있다. 차량을이용하지않고자전거타기나걷기, 계단이용하기등의일상생활방식의변화또한근감소증을예방및치료할수있다. 단백질은근육합성에필요한아미노산을제공하고, 비타민 D는근육의긴장력과관련이있으며이의부족은근육통을야기한다. 테스토스테론및성장호르몬은뼈와근육의양과기능을향상시키나부작용으로인해제한적으로사용된다. 이외에 DEHA, myostatin, angiotensin-converting enzyme inhibitors 등이있다. 근육손상에대한숙주반응은퇴행기, 재생기, 재형성기로나뉜다. 퇴행기 (1-3일) 에는근육미세구조의파괴와손상된근육섬유의괴사가발생하고호중구, 대식세포가관여한다. 재생기 (3~4주) 는새로형성된근관세포가근섬유와결합하여새로운근육조직을형성한다. 재형성기 (3~6개월) 는재생섬유의성숙으로기능적, 구조적회복이이루어지게된다. s139
Volume 22 Number S2 November 2015 척추경추연구회 (Cervical Spine) 전방경추금속판고정술의술기 : Techniques and Pitfalls of Anterior Cervical Plating 염진섭 서울대정형외과학교실 전방척추유합술에있어서금속판고정술은그필요성자체 에서부터어떤술식이가장효과적인지에까지다양한이견이 있다. 또한많은외과의들은이술식은단순하고쉬운술식이며 수술술기는수술결과에영향을미치지않는다고믿고있다. 반 면에, 본저자는금속판고정술의술식이수술결과에상당한영 향을미친다고믿고있으며, 척추외과의들은금속판고정술에 대한새로운시각을반드시익힐필요가있다고믿고있다. 본 발표는금속판고정술과관련된일반적인문헌에서찾기힘든 내용을중심으로진행하고자한다. 과거술식에비해서최근의경향은 hyperangled screw, 짧은 금속판의사용 ( 즉, 인접분절골화가능성경감 ), 긴나사의사용 ( 보다우수한고정력 ) 이라고할수있다. 이중에서 hyperangle 은압박력을줄수있고, 향후인접분절을수술하게될때기존 금속판제거없이금속판고정을할수있게한다는장점을가 지고있다. 나사삽입시그순서또한고려할필요가있으며, 본 발표에서는발표자의생각과이유를설명하고자한다. 또한전 후방전위의정복이필요한수술에서금속판고정술시에고려 할점을설명하고자한다. 또한다분절고정시에나사길이를 결정하는데사용되는몇가지방법을소개하고자한다. 상후두신경과회귀후두신경 ; 해부학적위치및손상을피하는방법 : Superior Laryngeal Nerve and Recurrent Laryngeal Nerve; Where are They and How to Avoid Their Injury? 양재준 동국대정형외과학교실 경추의전방수술이후에발생할수있는중요신경학적합 병증으로 recurrent laryngeal nerve palsy 또는 superior laryngeal nerve palsy 가있으며, 이러한수술후합병증을예방 하기위해서는상기신경에대한해부학적지식이필수적이다. Superior laryngeal nerve (SLN) Vagus nerve 로부터분지한 superior laryngeal nerve 는 external branch (ESLN) 와 internal branch (ISLN) 2 개의가지로 분지한다. ESLN 는 cricothyroid muscle 을신경지배하여 vocal cord 의긴장도를조절하고, ISLN 는 laryngeal mucosa 의감각신 경으로작용하여 cough reflex 를유발한다. ESLN 는 C4-C5 level 의약 0.3 mm 하방에서 carotid sheath 를 벗어나내측으로 su- perior thyroid artery (STA) 와평행하게주행한후 C5-C6 level 의약 0.7 mm 하방에서 cricothyroid muscle 로진입한다. ISLN 는 C3-C4 level 의약 4.8 mm 상방에서 carotid sheath 를벗어나 내측으로 superior laryngeal artery(sla) 와평행하게주행하여 hyoid bone 의하방을지난후, C3-C4 level 의 3.6 mm 하방에서 thyrohyoid membrane 으로진입한다. ESLN 또는 ISLN 의손상 은상부경추의전방수술시발생하기쉬우며, 발생기전으로는 STA 또는 SLA 의결찰, 지나친견인으로인한 stretching, 신경의 직접적인 pinching, 수술후부종및 scar foramtion 이제시되고 있다. 이러한신경손상을예방하기위해서는 SLN, STA, SLA 의 경추와의해부학적위치관계에대한이해가중요하다. 전방척추유합술에있어서금속판고정술은결코단순하고쉽기만안술식이아니다. 보다우수한결과를얻기위해서는척추외과의들은이술식에대한보다깊은이해와생각을해봐야할것이며, 가장적절한술식을익히고개발하기위한노력을게을리해서는안될것이다. Recurrent laryngeal nerve (RLN) RLN는 cricothyroid muscle을제외한경부의모든 intrinsic muscle을신경지배하여, 일측마비시에 hoarseness, vocal fatigue, dysphagia 를유발할수있다. 우측 RLN는 vagus nerve 로부터분지하여 subclavian artery를휘돌아내측상방으로 tracheoesophageal groove (TEG) 를향해주행한다. C7-T1 level의약 1.2 cm 하방에서 tracheoesophageal fascia(tef) 로감싸진후 TEG에서상방으로주행하여 C6-C7 level의약 0.5c m 하방에서후두로진입한다. 좌측 RLN는 aortic arch를휘돌아 TEG를향해상방으로주행한다. T2 level 하방에서 TEF에의해감싸진후 TEG에서상방으로주행하여, C6-C7 level의약 0.5 s140
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials cm 하방에서후두로진입한다. RLN 의 side to side variation 에대해서는해부학적특성에의해좌측접근법이더안전하다 는보고가있는반면, C7-T1 상방에서는좌우측의 RLN 의주행 과 soft tissue protection 이유사하므로좌우측에차이가없다는 보고도있어 controversy 가있다. RLN 의손상기전및위험인자 로는 stretch-induced neuropraxia, 견인기로인한직접적인외 상, endotracheal tube 와견인기사이의 nerve impingement, 전방경추수술중재수술, multilevel 수술, 하부경추수술등이 제시되고있다. 이러한신경손상을예방하기위하여 blunt tip 의견인기를 longus colli muscle 하방에위치시키고, inferior thyroid artery 의결찰은가능한외측에서시행하며, midline structure 의견인은간헐적으로 release 하는방법이제시되고 있다. 또한, endotracheal tube cuff 를견인기설치후 deflation and reinflation 하거나 cuff 압력을 20 mmhg 이하로줄이는방 법이도움이될수있겠다. 경추의전방수술후발생할수있는 SLN 또는 RLN 의손상을 예방하기위해서는해부학적지식과함께신경손상을최소화 할수있는수술방법에대한이해가중요하겠다. 경추경추간공스테로이드주사 : Cervical Transforaminal Steroid Injection 최병완 인제대정형외과학교실 경추신경근증은경추퇴행성변화에따른추간판탈출, 구 추관절, 추체, 후관절에생기는골극에의해신경근이압박되 어나타난다. 경추신경근증은일차적으로보존적치료로호전 되는경우가많으나아직까지도자연경과나예후에관련된연 구는부족하다. 경추의 epidural steroid injection 은 1933 년시 작되어, 1988 년경추신경근증에 transforaminal route 를통한 steroid injection 이보고되었다. 이후그효과가보고되면서경 추신경근증에있어주요한보존적치료의하나로사용되고있 다. 본강좌에서는경추신경근증에 transforaminal approach 를이용한 steroid injection 의방법및효과, 합병증등에대하여 현재까지보고된논문들위주로검토해보고자한다. of steroid) 의효과에대한연구는대부분관찰연구로아직까 지그근거는미약하다. 그간보고된내용에따르면방사통이 50% 이상감소된경우는 24~63%, 방사통자체가사라진경우는 13~28% 정도로보고되고있다. CTFIS 에의해수술을피할수있 었던경우도 24~63% 로보고되었고, Lee 등에따르면 80.6% 의 환자에서수술없이 injection 으로치료할수있었다. Methods 시술방법으로전통적으로 fluoroscopic guide 하에시행되었 고현재도많이시행되고있으나일부에서는 CT guide 하에시 술을시행하여보다안전하고효과적으로시행할수있었다고 하였다. 최근초음파를이용하여방사선조사없이, 실시간으로 주변연부조직, 혈관, 신경을확인하면서보다안전하게시술 할수있는장점들이제시되었으나효과면에서큰차이가없고, fluoroscopy 를이용하는것에비하여정확한부위에삽입할수 없다는제한점을가진다. Complications 2014 년 4 월 FDA 는척추의 epidural space 에 steroid 를삽입 하는것에대하여흔하지는않지만시력상실, 뇌졸증, 마비, 심 지어사망까지초래할수있다는경고를하였다. 문헌에따르면 그간 spinal cord infarction, cerebral injury, vertebral artery occlusion, cerebral ischemia, quadriplegia, hematoma, Grand mal seizure 등이다양하게보고되고있다. 대부분의 심각한합병증은 particulate steroid 의효과, vertebral artery trauma, needle-induced vasospasm 에의한것으로생각되고 있으며이를줄이기위해 non particulate steroid (dexamethasone), blunt needle, pigtail 사용, 조영제를이용한 real time fluoroscopy 등이권유되고있으나근본적으로합병증을피할 수있는방법은없다. 경추신경근증환자에서추간공을통한경막외 steroid injection 은통증을감소시키고수술적치료를줄이는데효과가있으 나아직그근거자체는미흡하여시술의효과에따른이익과드 믈게발생하지만치명적인합병증사이에서신중하게고려되어 야한다. Effectiveness 경추신경근증에서 CTFIS(cervical transforaminal injection s141
Volume 22 Number S2 November 2015 경추부에서의경막외주사법, 신경성형술, 그리고후관절주사법 : Epidural Steroid Injection, Neuroplasty, and Facet Joint Injection 신재혁 한림대정형외과학교실 경추에서의지난수십년에걸쳐서많이시행되어왔다. 그러 나치료적효과에불구그과학적근거에대해서는많이알려져 있지않다. 주사치료는일반적보존적요법에반응하지않는환 자군에서보다진일보된치료를제공할수있다. 금번에경막외 스테로이드주사법, 신경성형술 (Neuroplasty), 그리고경추후 관절주입술에대하여알아보고자한다. 경추부경막외스테로이드주입술 (Epidural Steroid Injection) 은정확하게시행되면경추추간판탈출증등에서상당한통증 경감이이루어진다. 이에는극돌기간접근법과경추간공접근법 이있으며, 경추부신경근증, 척추관협착증등의통증에서효과 적인치료법이다. 극돌기간접근법에서는척수천공의위험이 있으며, 제 6-7 경추상측에서는경막외공간이좁아져서그위험 이증가하여, C4-5 등에서는높은주의를요한다. 척수신경마비 및치명적인합병증에유의요하며, 저항소실법의합병증으로 는경막천공과기뇌증이발생가능하다. 그외에전방척수경색, 척수내주입, 척수좌상, 경막외농양및혈종, 그리고동맥손상등 에의하여저혈압, 호흡곤란, 상지저림및운동감각이상등이 나타날수있다. 경추부경막외신경성형술 (Neuroplasty) 에서는카테터를이 용하여보다광범위한약물주입이가능하다. 경추부추간판탈 출증및척추관협착증에서보존적치료에반응하지않는경우 또하나의추가적치료방법을제시한다. 이는경막외혈종및 감염형성, 뇌막염, 저혈압, 호흡저하, 대소변조절및성기능저 하, 그리고감각이상등을나타낼수있다. 또한카테터의손상 및절단에의한체내잔류, 가이드바늘의휘임, 의도하지않은 위치로의이동등에대하여유의하여야한다. 반면과거수술기 왕력, 척추전방전위증, 그리고후종인대골화증등이동반된경 우에는임상결과호전이미미할수있다. 경추부후관절주사요법 (Facet Joint Injection ) 의영상중재 적주사치료는경추부통증치료에서수십년간시행되어왔으 며, 만성통증은주로척추관절증과연관되며제 4-5 경추분절에 서자주동반된다. 경추의후관절내주사, 혹은이로가는내측지 의치료적차단술은경추의후관절유래의통증의치료에효과 적으로사용되어왔다. 경추에서경막외신경차단술, 신경성형술, 그리고후관절주 입술등은일반보존적치료보다효과적으로통증경감에기여 하여일상생활의기능을향상시킬수있다. 이에수술전의경 추치료단계로서척추치료의사가확대적용가능하며, 이에환 자만족도가증가할할수있다. 이에타당한적응증, 정확한바 늘삽입, 그리고합병증에대한면밀한주의및검토가요하며, 그의과학적근거에대한보다많은연구가요망된다. 경추의고주파중재술 : Radiofrequency in the Cervical Spine 남태욱 부산센텀병원 최근들어고주파를이용한시술들이요추뿐만이아니라경 추분야에서도많이시행되고있다. 경추통, 상지방사통, 경추 기원성 (cervicogenic) 두통등다양한증상에대해여러가지시 술들이시행되고있기에이에대한시술방법과임상적결과및 학문적고찰에대해알아보고자한다. 1. 경피적고주파수핵성형술 (percutaneous cervical nucleoplasty, PCN) 경피적경추수핵성형술은주로목통증과상지방사통을호 소하는연성추간판탈출증을대상으로하는최소침습적시술 로전방접근법을사용하며도관삽입후양극성고주파를이용 해추간판을조절된절제 (controlled ablation) 하는방법이다. 최근들어플라즈마를이용하여열발생을줄이고국소적으로 고주파를많이시행할수있는방법도소개되어있으며추간판 탈출증부위로직접도달할수있는기구들도개발되어있다. 그 효과와안정성에대해서여러보고들이있지만장기적인결과 에대해논란이있는것또한사실이다. 2. 경추후관절고주파신경절제술 (Radiofre uency (Radiofrequency neurotomy of cervical spine, crfn) 주로편타손 (whiplash) 손상으로인한만성목통증및경추 기원성두통에시행되는방법으로후방접근법을사용하여후 신경내측분지 (medial branch) 에도달한후박동성의고주파 (pulsed radiofrequency) 를시행하는방법이다. 레벨 II 의증거 를가지는전향적무작위임상연구도발표되어있는상태로이 전의후관절주사요법으로효과를본환자들을대상으로효과 s142
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 적인방법로밝혀져있다. 경추에서의고주파시술은현재까지나와있는연구상으로는 단기적임상적효과와안정성은있다고하나통증의재발및퇴 행성질환의진행등장기적추시결과는알수없는상태이므로 제한적인적응증하에서시행되어야할것이다. 경추부손상에서발생한후관절잠김증에대한논쟁 - 증례발표 -: Pros-Cons Debate Locked Facet(s) in Cervical Spine Injury - Case Presentation - 석경수 연세대정형외과학교실 경우탈구의정복을먼저하느냐, 아니면 MRI를먼저시행하느냐에대하여는오랫동안논란이있어왔다. 이는탈구상태에서척수의압박이있으므로조기에탈구의정복이필요하다는의견에대하여많은후관절의경우동반손상으로추간판의손상이있으므로정복시불완전척수손상을완전척수손상으로악화시킬수있으므로정복전추간판의손상여부를먼저평가하여야한다는반론이있다. 또한관혈적정복시도달법으로전방도달법을이용하느냐아니면후방도달법을이용하느냐에대하여는술자마다여러가지이유로다른선택을한다. 전방도달법을이용하는경우손상된추간판의완전한제거후정복을할수있지만이경우정복을위하여과도한견인을필요로하는경우가있다. 반면에후방도달법을이용하여정복을하는경우에는탈구된상관절돌기를절제한후정복을할수있으므로과도한견인은피할수있으나손상된추간판의전위로인한척수손상의악화우려가있다. 상기한각각의장점및단점이있는두가지도달법에대하여토론을통하여환자의치료에많은도움이되기를바란다. 경추부손상에서발생한후관절잠김증에대한논쟁 - 증례발표 -: Pros-Cons Debate Locked Facet(s) in Cervical Spine Injury - Case Presentation - Bo-Gun Suh Pohang Semyeong Chrisitianity Hosp. 하경추부골절탈구시드물지않게발생하는후관절탈구의 s143
Volume 22 Number S2 November 2015 후관절잠김증 : 전방접근법 : Locked Facet: Anterior Approach 김형민 서울대정형외과학교실 1971 년, Burke and Berryman 은후관절의탈구와아탈구를 정의하면서 Locked facet 이라는표현을처음사용하였다. 그들은근위부후관절하부돌기가원위부후관절상부돌기의 앞에 locked 된경우, 즉관절면이완전히이탈되어접촉하 지않고있는경우를탈구 (dislocation), 그렇지않은경우를아 탈구 (subluxation) 으로정의하였다. 이후 locked facet 이 라는용어는후관절탈구, 특히일측성후관절탈구를지칭하는 말로널리사용되게되었다. 경추의일측성후관절탈구는전체 경추손상의 6% 정도차지하며, 교통사고 (49%), 스포츠손상 (31%), 낙상등에의해주로발생하는것으로알려져있으며, 진 단을간과할경우통증, 신경학적손상, 변형의문제를남기게 된다. 척수손상이동반된경우가아니라면일차적치료로두개견 인에의한폐쇄정복을시도한다. 과거에는폐쇄정복성공시, 정복이후보조기를이용한외고정을통해연부조직치유및손 상분절의안정화를기대하고, 수술적정복은척수손상이동 반된경우가아니라면폐쇄정복실패시고려하였다. 그러나 2007 년 Dvorak 등의연구를비롯한최근연구결과에따르면 비수술적치료가수술적치료에비하여임상결과가열등한것 으로확인되어, 최근에는폐쇄정복성공이후에도경추안정화 를위한수술적치료 ( 유합술 ) 를시행하는추세이다. 수술적치료시전통적으로는후방접근에의한정복방법이 주류를이루었으나후방접근에의한정복이후동반된추간판 탈출증에의한척수압박악화로인해신경학적손상이의해발 생하는경우가수차례보고되면서전방접근법에의한추간판 제거술이후정복술의필요성이대두되고, 전방접근단독으로 추간판제거, 정복및유합술을동시에시행할수있는수술기 법이소개되었지만, 여전히외과적접근을전방으로할지후방 으로할지에대해서는저자들마다이견이많다. 2008 년 Nassr 등 이경추후관절탈구치료를위한외과적접근법에대한척추외 과의들의선호도를조사한연구를살펴보면, 1) 추간판탈출증 이동반되어있는경우, 척수손상정도에관계없이전방접근법 단독또는우선적으로시행하겠다는의견이주류 (93%) 를이루 었고, 추간판탈출증이동반되어있지않은경우에는후방접근 을단독또는우선적으로시행하는경우 (58%) 가더많았다. 2) 일측성후관절탈구에서척수손상이없는경우에는추간판탈 출증여부에관계없이전방접근법을단독또는우선하는경우 (60%) 가더많았고, 양측성후관절탈구가있는경우에는전후 방접근법을모두시행하는추세 (65%) 가많았다. 이연구에응 답한척추외과의들은공통적으로환자의신경학적상태 ( 특히, 척수손상정도 ), 추간판탈출정도에대한판단, 후관절손상 정도에대한판단 ( 일측성또는양측성 ) 등을고려하여판단한 다고하였지만전반적으로매우낮은관찰자간일치도를보였 다.(kappa<0.1) 그이유로는상기항목에대한판단이개개인에 따라다르며, 환자측인자외에도, 외과의의경험및숙련도등 의요소가수술방법을결정하는데영향을미치기떄문으로생 각된다. 일측성후관절탈구환자의수술적치료에있어이상적인외 과적접근법을선택하기위해서는환자의신경학적상태, 추간 판탈출정도등환자측인자에대한고려와아울러술자의경험 과수련등을고려하여유연한자세로적절한선택을하는것이 중요하다. 경추부손상에서발생한후관절잠김증 - 후방정복우선법 : Locked Facet(s) in Cervical Spine Injury - Posterior Reduction First 민우기 경북대정형외과학교실 경추부신연굴곡손상은하위경추부손상중가장흔하며후 주의신연과함께전주의압박의기전으로발생하게된다. 후관 절탈골에의한경추의전위를보일수있는데, 상위경추가전 방전위되며추체의전위정도의따라서후관절탈구의정도를 알수있다. 신경학적인손상이흔하며, 양측후관절탈골의경 우완전사지마비가 65% 까지동반된다고보고되고있다. 특히 후관절탈골의경우신경학적증상을동반하면서후관절잠김 증상까지동반된경우과도한견인은신경학적증상의악화를 유발할수있으므로후관절잠김증으로정복이어려운경우는 어떻게치료하는것이좋은가를판단함에어려움이있다. 경추부신연굴곡손상에서탈구의정복을위해수술적방법 의선택에있어고려해야할점은골절 / 탈구가얼마나안정되어 있는지, 전방추간판탈출증및후관절의골절등의유무가있 다. 특히추간판탈출증의경우탈구의정복및심각한신경학 적인손상을유발할수있기때문에가장중요한요소로여겨지 고있다. 최근에는자기공명영상을먼저시행하여추간판탈출 이있는경우에는전방단독으로감압술시행후유합술을하거 나전방감압및정복후후방접근을통해고정하는방법이선 호되고있다. 그러나후관절잠김을고려하지않고, 전방접근 s144
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 후무리한견인을통해추간판을제거하려고할경우정복이제대로이루어지지않은상태에서좁은시야로추간판을제거하기에용이하지않을뿐만아니라과도한견인력으로인한신경학적증상을악화시킬수있게된다. 후방으로먼저접근할경우부분후관절절제술을시행하여정복을용이하게한다음전방에서빠른시간내에추간판을제거해주면완만한정복과함께신경학적인손상도최소화할수있을것이다. 경추부신연굴곡손상에서추간판탈출과상관없이후관절잠김증이있다고판단되면우선후방접근법을통해서부분후관절절제및완만하게골절을정복하고, 이후에추간판탈출여부에따라전방접근및유합을결정하는것이더안전할것으로사료된다. 개요 : Overview 강성식, 김호중, 염진섭서울대정형외과학교실전방경추수술후식도손상의빈도는 0.3~3.4 % 로보고되고있다. 흔한부작용은아니지만, 치료가어렵고치사율 (Mortality rate) 이 6~34% 로매우높다. 재수술 (Revision surgery) 이주된호발인자이며, 제 5-6경추, 제 6-7경추가주로손상받는다. 발열, 부종, 압통, 연하곤란, 수술부위에서의음식물관찰, 애성 (hoarseness), 객혈, 흡인증상, 피하기종, Subcutaneous fistula 등다양한증상이나타날수있다. 진단은수술창에서음식물의잔여물이직접관찰되거나, 피하기종을 X-ray나초음파로진단하기도하나, 확진은 Barium esophagograghy 이다. 부작용은종격동염 (mediastinitis), 피하기종 (Subcutaneous emphysema), Tracheoesophageal fistula, Subcutaneous fistula, 패혈증 (sepsis) 등이있다. 수술도중에식도손상을발견하거나, 수술도중에는인지하지못하였다가술후에연하곤란 (dysphagia), 발열이발생하여 Barium esophagograghy 에의해진단되기도한다. 지연손상으로는화농성이나결핵등염증에의해서발생하기도하고, 이완된케이지 (cage), 금속판 (plate), 나사못 (screw) 에의해손상받기도한다. 치료는식도손상의인지시점에따라달라지며, 수술도중에발견된경우 direct repair 가가능한경우도있으나, 늦게발견이된경우감염이동반된경우가많아변연절제술, Broad spectrum 항생제사용과함께종격동염과패혈증예방에관한치료를우선적으로시행하면서염증을충분히조절한후 2차적으로치료계획을수립해야한다. 식도손상은흔하지는않지만, 치명적인부작용을초래하므 로조금이라도의심이될경우, 경구섭취를중단하고 Barium esophagograghy 를촬영하여확인하는것이중요하다. 경추전방수술로인한식도손상 - 사례 1: Esophageal Injury Associated with Anterior Cervical Surgery - My Painful Memory 1 전택수, 이준규, 권육상, 이창환, 한성준, 조성진 대전센텀병원 경추의전방도달법은매우흔히시행되는비교적안전한술 식이지만드물게식도천공을일으킬수있으며이런경우생명 을위협하는경우가많다. 저자는금속판또는금속나사로인하 여지연성으로식도천공이발생된환자의치료경험에대해보 고하고자한다. 63 세남자로경운기사고로발생한제 6-7 경추 후관절골절 - 탈구에의한사지마비로응급실로내원하였다. 골 견인을통해정복을얻은상태에서전방도달법후자가지주 골이식및금속판고정술을시행하였다. 술후경과관찰중이 식된지주골의함몰과금속나사의이완이관찰되어후방유합 술을추가로시행하였으며이후환자는퇴원하였다. 술후 7 개월 째성대마비및연하곤란으로다시내원하여시행한식도조영 술및상부위장관내시경에서금속판에의한식도천공으로진 단되어금속물제거및천공된식도의봉합술을시행하였고 4 주 간의비위관영양공급후호전되었다. 전방경추수술시금속 판고정술을시행할경우금속판혹은금속나사의이완에의한 지연성식도파열이있을수있으므로주의를요할것으로사료 된다. 경추전방수술로인한식도손상 - 사례 2: Esophageal Injury Associated with Anterior Cervical Surgery - My Painful Memory 2 Seong-Wan Kim Seoul Seok Hosp. 경추추간판제거술및유합술은경추의신경근증과척수증 그리고외상의수술적치료로흔히시행되고있다. 경추전방수 술시식도의손상은상당히드물게발생하는합병증이지만, 발 생시환자의생명을위협하는중대한합병증이다. 인두후부농 양이있던 64 세남자환자에서보존적치료중경막외농양으로 인한마비증상이발생하여전방도달법을이용한자가장골골 이식을시행하였다. 술후 5 주째골이식부위의부전소견이발 s145
Volume 22 Number S2 November 2015 견되어재수술을시행하였고, 수술당일새벽각혈이있어시행한식도조영검사에서식도파열이발견되어응급수술을시행하였다. 술후파열부위의치유가되지않아재수술및수면치료를시행하였으나다중기관부전으로사망한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Room B 최소침습척추치료연구회 (Minimally Invasive Surgery) 경추전방수술로인한식도손상 - 포괄적치료 : Esophageal Injury Associated with Anterior Cervical Surgery - Comprehensive Management 김영율 가톨릭정형외과학교실 경추의전방수술과연관된식도의천공은그발생빈도는적 으나일단발생하면이환율과사망률이높은합병증이다. 수술 과연관된식도천공은보통수술전후기간에잘발생하나길게 는술후 10 년이후에도발병이되는것으로보고되고있다. 식도의천공의진단은발열 (fever), 연하곤란 (dysphagia), 수 술상처의종창등의임상증상을바탕으로질환에대한의심 으로부터진단과정을시작해야한다. 다양한정도로의감염 이동반되므로일단의심이되면단순방사선상공기음영 (air shadow) 의증가및 pneumomediatinum 까지다양한변화 를확인하고, 감염에대한혈액검사 및식도조영술 (esophago- gram), 내시경 (endoscopy) 을통한식도내의확인등을이용하 여확진을내릴수있다. 치료는일단식도를휴지상태로유지 하기위한비위관 (nasogastric tube) 의이용과환자의전신상태 를유지시킬수있는총비경구영양법 (total parateral nutrition) 을유지하여야하고항생제를사용, 천공부위의염증조직의제 거및가능할시일차봉합을시도하는것이중요하다. 염증의정 도가낮고천공의부위가작으면이조작만으로도자연치유되 나약 2~3 주간유지후에도천공이확인될경우일차봉합을시 도한다. 그러나천공의범위가크고일차봉합이불가능할경우 흉쇄유돌근 (sternocleidomastoid m) 이나경장근 (logus colli m) 등을이용한회전피판술 (rotational flap) 으로천공부위를 보강후봉합하는여러술식들이보고되고있다. 식도천공은증상이있을때부터의심을하여야하며이로인한 사망률이높은질환으로일단의심이되면빠른대처와함께적절 한치료를통하여식도를유지시키고치사율을낮출수있다. 경피적내시경하경추디스크후방절제술 : Percutaneous Full Endoscopic Posterior Cervical Disc Surgery Kyung-Hyun Shin Orthopedic Surgery, Shin Hospital, Suwon City, Korea. Introduction This study was to evaluate the effect and feasibilty for the treatment of cervical soft disc herniation and foraminal stenosis without sacrifice of mobile joints, complications of anterior surgery and damage of posterior neck muscles. Methods This study was performed from March 2009 to December 2014 prospectively. Consecutive 78 patients were enrolled in this study. Surgical indication was severe mono radicular arm pain which was resistant to conservative treatment for more than 6 week in soft disc and more than 3 month in hard disc. Operation was done in prone position with skeletal skull traction under general anesthesia. Laminoforaminotomy was perfomed from posterior laminomass junction (V-point) to 4~5 mm laterally, 4mm medially, lower margin of upper cervical pedicle proximally, and upper margin of lower cervical pedicle distally. Results Male was 66 cases and Female was 12 cases. Mean age was 53.9 (27 to 78). Right side lesion were 36 cases and 42 in Left side. Level of lesion was 2 in C4-5, 32 in C5-6, 36 in C6-7, 1 in C6-7-T1 and 7 in C7-T1. Soft hernation was 28 cases (4 paramedian and 24 foraminal). Hard disc was 37 cases. The combined was 13 cases. In soft disc, VAS for arm pain was improved from s146
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 8.49±1.02 preoperatively to 3.15±1.54 postoperatively. VAS for neck pain was improved from 3.21±1.94 preoperatively to 2.07±1.09 postoperatively. In hard disc, VAS for arm pain was improved from 7.91±1.06 preoperatively to 3.19±1.11 postoperatively. VAS for neck pain was improved from 2.86±1.13 preoperatively to 2.41±1.42 postoperatively. By modified MACNAB criteria, results were good to excellent (96.4%) and poor (3.6%) in soft disc herniation. In hard disc herniation, results were good to excellent (86.5 %) and fair (2.7%) and poor (10.8%). 100% of good to excellent outcome was noted in combined cases. Two cases were recurred (right C5-6 HIVD 15month later and another one of right C6-7 foraminal stenosis 2 years later). Complication was postoperative transient C8 nerve root palsy in foraminal stenosis of C7-T1 and another one was postoperative right cerebellar artery embolic infarction in left C4-5 paramedian big soft disc herniation. Conclusion Percutaneous endoscopic posterior cervical disc surgery is effective and feasible for the treatment of paramedian, foraminal disc herniation and foraminal stenosis with preserving mobile joints and posterior neck muscles without anterior surgical complications as a new technique. But long term follow up and well acquainted surgical techniques wil. 두수술의적용에있어서아직까지논란의여지가있는것이사실이다. 이에 PELD와 OLM 두술식의비교를통해그장단점을알아보고자한다. 경피적내시경하디스크절제술은미세현미경하요추부디스크절제술에비해수술중출혈량및수술직후요통의유의한감소등의장점을보여주었으며, 수술직후통증및입원기간의감소는외래에서통원치료를받게해주었고, 환자들로하여금일상생활로의복귀를빠르게하였다. 특히경피적내시경하디스크절제술이미세현미경하디스크절제술과비교하여수술직후요통에있어큰장점을가진다. 반면, learning curve가길다는점과 Incomplete decompression 등에의한 revision surgery나 complication rate가높은점등의단점또한존재한다. 하지만술자가숙련이될수록이러한단점들이통계학적으로유의하게줄었음을여러논문에서보고되고있다. 재발률에있어서 PELD가 OLM에비하여재발률이더높다고보고한논문도있고, 통계학적인차이가없다고보고한논문도있다. 참고로저자의연구에서는총 161명의 OLM군중 12례 (8.07%) 에서, 95명의 PELD군중 12례 (12.63%) 에서재발하여수술방법에따른재발률은통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.176). 하지만수술방법과상관없이남성, 흡연, 큰신장및체중, 중량물취급하는직업을가질경우수술후재발할가능성이높고자기공명영상에서디스크의퇴행정도, 추간판탈출양상과섬유륜결함크기가재발의예측인자로중요한역할을한다고보고되고있다. 또한수술후외상력도중요한재발인자로보고되고있다. 경피적내시경하요추부디스크절제술은과연유용한술식인가?: Is PELD a Useful Procedure? 민상혁 천안본정형외과 요추부추간판탈출증은만성적인요통및하지방사통의흔 한원인이며, 대부분의추간판탈출증환자에서보존적치료로 만족스러운증상호전을보인다. 하지만이러한환자들에서 6 주이상의보존적치료에도불구하고증상이지속되거나신경 학적결손을동반하는경우수술적치료, 특히디스크절제술을 필요로하게된다. 최근의사회적동향은환자들로하여금좀더 빠른일상생활및직장생활로의복귀를요구하고있는추세이 며, 이러한경향에맞춰수술기구및방법의발전에힘입어미세 현미경적디스크절제술 (OLM) 및경피적내시경하디스크절 제술 (PELD) 등최소침습적인수술이주목을받고있다. 하지만 수술을결정하는데있어수술방법의차이보다는술자의수 기학습곡선등을고려하여가장능숙하게할수있는수술방 법을결정, 시행하는것이중요할것으로사료된다. 이러한관 점에서 PELD 는술자가충분히숙련된다면그단점을최소화하 여최소침습적수술로서여러유용성을가지는술식일것이다. 추간공협착증에대한내시경하수술 : Endoscopic Surgery for Foraminal Stenosis 김문찬 부산힘내라병원 추간공협착에대한기존의수술적방법은후관절전절제술 및유합술, 후관절보존하에감압술로분류될수있고이수술방 s147
Volume 22 Number S2 November 2015 법은현재까지 72~83% 정도로높은성공율을보여주고있습니다. 하지만배근신경절의과도한조작, 불완전한감압등으로불만족스러운결과를초래할수도있습니다. 이러한수술적치료의단점을극복하기위해정상조직을최대한보존할수있는최소침습적방법중내시경을이용한수술적방법이보고되어좋은결과들을보여주고있습니다. 척추내시경을이용한접근방법은먼저국소마취하에적은절개로수술을진행할수있으며두번째는최근에는예를들어복강경을이용한담낭절제술, 맹장수술등경피적으로하는수술에대한환자의기대욕구가많아졌다는점이며세번째는기존광범위절개로인해발생할수있는합병증을줄일수있는장점이있습니다. 1975년 Hijikata 등에의해처음으로후측방경로, In-Out technique 의일환으로시작하여 2005 년 Hoogland 등에의해추간공성형술 (foraminoplasty) 을통한격리된디스크로접근이용이한 Out-In technique이소개되었습니다. 하지만 Blind technique으로 Bone reamer를통한추간공성형술은예상치못한출혈, 부적절한뼈제거, 신경손상등의단점이있으며직접적추간공접근 (Direct Intraforaminal approach) 은접근시감압전이므로그과정에서신경손상의위험도가있다는단점이있으며추간공협착의여러가지원인인후관절비대, 두터워진인대, 골극등을제거하는데는한계가있습니다. 이를정리하면가장안전한방법은먼저추간공외접근을통해내시경으로직접적확인후후관절의일부를 endoscopic Burr를통한추간공을확장시켜황색인대와경막외지방이보일정도까지수행을합니다. 그다음황색인대을제거하면신경근을관찰할수있으며추간공협착의원인인후관절비대, 두터워진인대, 골극등을여러가지기구를사용하여안전하게제거할수있으며감압이충분히되었는지여부는신경근이자유로운지를확인하면됩니다. 추간공협착에대한내시경수술은최근환자들의기대욕구가높아지고술전충분한논의가된다면유용한술식이라판단되지만좁은시야에서진행되므로충분한학습곡선이필요하며장기추시결과는아직보고가없습니다. 경피적내시경하요추부디스크절제술의합병증 : Complications of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy 권육상, 이준규, 전택수, 이창환, 한성준, 조성진 대전센텀병원 2000 년대초반, 보다진보된내시경수술장비의소개와수술 기법에의해우리나라에서도가히광풍이라할만큼많은척추 임상의들이내시경척추수술에관심을가졌었으며, 정말로기 발한수술기법이나 approach 를통해믿기어려운수술도해내 곤하였었다. 그러나, PELD 는여전히널리적용되지않고있으 며, 이는아마도수술과관련된합병증에대한불확실성이리라 생각이된다. 따라서수술과관련된여러가지합병증을알아보 고, 특히 interlaminar, transforaminal approach 등의각수술기 법과연관지어주의해야할 surgical complication 을알아보고 자하였다. 생각해볼수있는합병증은다음과같이나누어생각해볼수 있다. 1. 디스크수술자체의문제 : Recurrence, 혹은 Remnant Disc Material 2. Neural structure Injury: Dural tear 혹은 Nerve Root Injury 와이와관련된증상 Dural tear: slit tear, serious cauda equina injury, CSF leakage, root prolapse Root injury: furcal nerve injury, thermal injury ; Allodynia, Dysesthesia, Causalgia 3. Vascular Injury: Psoas Hematoma, surgical failure due to profuse bleeding 4. Direct injury to Peritoneal sac 5. Postoperative Infection: Spondylodiscitis 수술초기에는 incomplete surgery 와관련된 remnant disc material 이흔하였으며, 여러문헌에서재발률과관련하여관 혈적수술과 PELD 간의유의한차이는볼수없었다. Neural structural injury 와관련해서 Interlaminar 접근과관련된합병 증은 dural tear, CSF leakage 등이보고되었고, transforaminal 접근과관련해서는 allodynia, dysesthesia, 혹은 ventral dural tear 등이자주보고되는합병증이었다. 추간판수핵탈출증은환자마다해부학적특징이모두다르 고, 탈출추간판의양상또한매우다양하여, 모든경우에있어 s148
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials 서술전영상소견과이학적검사에대한면밀한검토가중요 하며, 물이매질로채워진내시경시야에서 neural structure 와 disc material 의감별능력이요구되며, 특히초심자에게있어서 는수술전 indigocarmin 을이용한 chromatodiscography 혹 은 radiopaque dye 를이용한 epiduroradiculography 등을적 극사용하여 incidental neural injury 를피해야만이지속적으로 PELD 를적용할계기를삼으리라사료되는바이다. 퇴행성요추질환치료를위한다분절피질골나사못고정술및척추유합술의임상적경험 : Clinical Experience of Multi-level Cortical Bone Screw Fixation for Degenerative Lumbar Diseases 박융 건강보험일산병원정형외과학교실 2009 년 Snatoni 등은사체를이용한생력학연구에서망상골 (cancellous bone) 로이루어진척추경내에삽입하던고식적나 사못의삽입궤도가아닌, 피질골 (cortical bone) 로이루어진협 부 (pars-interarticularis) 와척추체 (vertebral body) 의상후방종 판 (end-plate) 을연결하는나사못삽입궤도를소개하였다. 이 후여러연구에서피질골나사못이척추경나사못과비교하여 약 30% 단축성견인력 (uniaxial yield pullout load) 과약 1.7 배 삽입회전력 (insertional load) 이큰결과를보였다. 이는현재증 가추세인낮은골밀도와다분절퇴행성척추병변을가진고령 환자를치료할때피질골나사못이기존척추경나사못보다더 견고한고정력을얻을수있어나사못이완 (loosening) 이나이 탈 (pull-out) 과이로인한불유합과같은합병증을줄일수있다 는이론적인추측을가능하게한다. 또한피질골나사못은내외 측방향삽입궤도를사용하므로기존척추경나사못을사용할 경우보다수술절개길이와동반되는근육손상을줄일수있을 것이다. 그러나아직양질의임상적연구보고가거의없어저자 는피질골나사못의수술술기소개와다분절척추고정술에서 피질골나사못사용에대한임상경험을보고하고자한다. 수술술기 삽입점 (entry point) 과삽입궤도 (trajectory) 결정 협부외측가장자리에서약 3~5 mm 내측지점과횡돌기의하 연에그은수평선이만나는점을삽입점으로정하고, 이는상부 유합분절의하관절돌기 (inferior articular process) 의중간지점 에해당한다. 단, 나사못의 head 및 rod 의상단과상부인접분절 의후관절과충돌이발생하는것을방지하기위하여유합분절 최상부피질골나사못의삽입점은위에서설명한지점보다약 1~2 mm 정도아래쪽에위치하는것이좋다. 삽입궤도는시상면에서내측과하방의척추관과추간공을침범하지않고척추경을통과하여척추체의상후방종판을향한다. 암나사깎기 (Tapping) 과나사못삽입전체삽입궤적을삽입고자하는나사못의직경과같은크기로암나사깎기를시행한다. 만약삽입궤적전체길이를깎기를하지않는다면나사못이완의원인이될수있다. 노인환자는골탄력성이떨어지므로주의를기울여조심이깎기를시행해야한다. 임상결과및발생가능한합병증 Lee 등은후방추체간유합술에척추경나사못을이용한군 (n=39) 과피질골나사못을이용한군 (n=40) 을비교한 1년추시결과, 척추경나사못군에서 87.2%, 피질골나사못군에서 92.1% 로비슷한유합율을얻었고피질골나사못군에서수술후요통의호전이더빠르며실혈량이적고수술시간이짧으며창상길이가더작다고보고하였다. Rodriguez 등은척추경나사못을이용한요추유합술후인접분절병변이발생한 5명의환자에게기존의척추경나사못을제거하지않고피질골나사못고정술과추체간유합술을시행하여좋은결과를얻었다. Glennie 등은 12명피질골나사못수술군중 5명에서 1년추시결과나사못이완이관찰되었고척추전방전위증의정복소실이발생하였다고보고하였으며, 이중 1명은가관절증 (pseudarthrosis) 으로재수술을하였고, 3명은추체간유합술을시행하지않았던환자들이었다. 저자들은피질골나사못을이용하는경우추체간유합술을병행할것을권장하였다. 또한삽입점과삽입궤도결정이잘못되는경우척추관이나추간공이침범될수있고, 나사못길이가긴경우상부종판이침범될수있다. 퇴행성척추질환치료를위한피질골나사못고정술은삽입점과삽입궤도의결정이중요하고, 수술술기에도유의하여야관련된합병증을줄일수있을것으로사료된다. 특히조기나사못이완과상부종판침범으로인한해당분절추간판변성에대한장기추시와척추경나사못과의비교연구가필요할것으로생각된다. s149
Volume 22 Number S2 November 2015 외측추체간유합술 : Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF) 홍재영 고려대정형외과학교실 (e.g., due to crest, ribs, scoliotic collapse, etc.) - Correction can be successfully achieved from either side ; consider ease of access - Surgeon s preferable & comfortable side Inter-body Fusion Options PLIF TLIF ALIF DLIF Advantages of DLIF Less bleeding Less muscle injury Larger cage Indirect decompression Preparation Routine patient positioning -Place hip over break (not waist) -Flex top leg -Firmly hold patient position (tape) -Position of fluoro : confirm the true AP and Lateral Deformity correction Disadvantages of DLIF Lower fusion rate Lumbar plexus injury Radiation hazard Need post. Fixation DLIF: Surgical Techniques Planning Check for unfavorable anatomy High iliac crest at L4-5 Lateral x-ray Bending AP Long 11th and 12th ribs Approach through intercostal Resects part of ribs? Left or right side approach? - Choose one side that appears easier to access on x-rays EMG Monitoring Needle electrode placement Placed by surgeon or hospital staff Monitoring free-running and triggered EMG Trigger with 8-10mA Check proximity of nerve within 2 cm from electrode tip False positive & negative Approach Dissection to Psoas Approach Pathway 1. Skin, subcutaneous 2. 3 layers of abdominal muscles -External oblique -Internal oblique -Transversalis 3. Retroperitoneal space 4. Psoas s150
Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials Disc preparation Discectomy Endplate prep Use Cobb to release Denude hyaline cartilage Avoid bony endplate damage Trial/Distract Distract disc space with spacer Use cage trial - Gradual distraction - Minimize the endplate damage Implant insertion - Insert cage until cage spans fully acrossthe vertebral bodies - Placed from near edge-to- far edge - Check the central marker on spinous process 최소침습적경추간공요추체간유합술과관련된합병증과이를줄일수있는방법 : Perioperative Complications and Its Avoiding Tips of MIS TLIF 구기형 동국대정형외과학교실 한을받고현미경을사용해야하며특별히고안된수술도구를이용해야하는단점이있다. 또한 C-arm 영상에의존하여경피적으로나사못을삽입해야해야한다. 이로인하여 MIS TLIF은기술적으로어려우며 steep learning curve를가지는것으로알려져있다. 이러한기술적인어려움과술기습득의어려움으로인하여충분히숙달되지않은술자가수술을시행하게되는초창기에는여러가지합병증이발생할수있다고알려져있다. MIS TLIF과관련된합병증으로는감염, 수술후혈종, 경막파열, 신경손상등의일반적술기와관련된합병증이있을수있고나사못의부적절한삽입과관련한합병증, 불유합등케이지의삽입과관련된합병증이있을수있으며각각에대하여발생을최소화할수있는방법에대해살펴보고자한다. 일반적인술기와관련된합병증중 MIS TLIF 이후감염의빈도는고식적인 open TLIF보다유사하거나적다는보고가있다. MIS TLIF에서는 cannulated screw, serial dilator 등 guide wire와관련된기구가많으므로충분한세척이이루어지지않으면 blood clot 등의이물질이삽입되는경우가있으므로이에대한주의가필요하다. 또한 C-arm의사용, 수술현미경의사용도술후감염의잠재적위험원이될수있으므로주의를요한다. Postoperative hematoma의경우는 open TLIF과비교하여발생율의유의한증가를보였다는보고는없고수술시의출혈량이상대적으로적으므로발생빈도는낮다. incidental dural tear는발생빈도가높지않으나제한된공간에서시행되므로 dural repair에어려움이크므로수술시세심한주의가요구된다. 경피적나사못의삽입과관련되어 medial breach 또는 lateral malposition 등이발생할수있으므로 Jamshidi needle을삽입하기전에 C-arm에서정확한 true AP 및 true lateral image를얻어야하며 en-face view도도움이된다. Guide pin과관련된합병증을방지하기위하여 tap과 screw의삽입시에는 C-arm을확인해서 guide wire가추체의전방으로관통되지않도록주의하여야한다. 유합율에대하여는 MIS TLIF과 open TLIF과유의한차이가없었다는보고가많다. 하지만제한된공간에서시행되므로철저한 disc space preparation 과골이식, cage의적절한삽입이요구된다. MIS TLIF은기술습득에시간이많이걸리고이러한 steep learning curve를극복하는과정에서각종합병증이발생할수있으므로충분한술기의습득하고이러한합병증을피하고자주의하며수술을진행하는것이필요할것으로생각된다. Minimally Invasive TLIF( 이하 MIS TLIF) 은고식적인 Open TLIF에비하여광범위한여부조직의박리및견인으로인한근육의손상을줄이고신경근의견인을최소화하여출혈양의감소, 술후통증의감소및회복기간을단축시키는유용한술식으로알려져왔다. 하지만제한된좁은부분에서수술을진행하기때문에해부학적구조물에대한파악이어려우며시야에제 s151