안락사의도덕적허용여부논의를위한한국적논의모형제안 구영모 1. 안락사의개념을정확히알고있어야한다. 2. 논의의범위를명확히하여야한다. 3. 안락사를환자의자의 ( 自意 ) 에따라자의적안락사와비자의적안락사의유형으로구분해야한다. 4. 안락사를시술자의행동방식에따라적극적안락사와소극적안락사의유형으로구분해야한다. 5. 안락사의고전적사례에관해알고있어야한다. 6. 각국의안락사관련입법현황에관해알고있어야한다. 7. 안락사의대안인호스피스에관해알고있어야한다. 8. 각유형의안락사에대한찬반논변들에관해알고있어야한다. 1. 안락사의개념을정확히알고있어야한다. 안락사 (euthanasia)' 는어원적으로 수월한죽음 (an easy death)' 을의미한다. 그러나오늘날에는치유될수없는질병으로커다란고통이나어려움을겪고있는사람들에게서고통을덜어주기위해그러한사람을죽음에이르게하는것을의미하게되었다. 안락사는 한사람의최선의이익을위해행위또는무위 ( 無爲 ) 에의해서그사람의죽음을의도적으로야기하는것 이라고정의될수있다. 여기서하나의행위가안락사가되기위해서는그행위가반드시죽음을당하는사람의최선의이익 (the best interests) 을위하는것이어야만한다는점이중요하다. 그러므로설령약물등에의해서한사람을아무런고통없이죽음에이르게한다고하더라도, 그죽임이그사람의최선의이익에부합하는것이아니라면, 예를들어그죽음이그사람의가족의이익이나그사람이속한사회의이익을위해수행되었다면그것은 ( 정의에의해 ) 안락사라고말해질수없다. 2. 논의의범위를명확히하여야한다. 또한, 안락사는의사가말기환자에게진통제를투여하는행위와구별되어져야만한
다. 의사들이말기환자들에게충분한양의진통제를투여하기를꺼리는경우가종종있다. 왜냐하면의사들은말기환자들이진통제때문에죽게될까봐두려워하기때문이다. 의사들은만약그런일이실제로발생할경우자신들이환자들에게안락사를행한것으로간주되어현행법에의해처벌받을지도모른다는점때문에걱정한다. 하지만, 의사가말기환자에게진통제를투여하는행위는안락사가아니다. 왜냐하면, 그렇게함에있어서의사가결코환자의죽음을의도한것은아니기때문이다. 도덕적인관점에서볼때, 한인격체의죽음을가져오기위해서 ( 의도적으로 ) 치사량의진통제를투여하는행위는, 비록그렇게하는행위가환자를쇠약하게만들어결국에는죽음에이르게할지도모른다는점이예견되기는하지만환자의통증을완화시키겠다는의도에서수회분량의진통제를투여하는행위와분명차이가있다. ( 전자의경우는명백한안락사인반면, 후자의경우는이중결과의원리 (the principle of double effect) 라는도덕원칙에의해서정당화될수있다.) 한편, 어떤학자들은죽음이비록죽음을당하는인격체들의소망과대립되는것은아니지만특별히그인격체들의최선의이익을위해서야기되는것은아닌그러한경우들도안락사에포함시킬것을제안한다. 신생아가관련된경우가여기에해당된다. 그러한경우는 안락사 라는그말의엄밀한의미에서는안락사가아니지만, 우리가그러한차이점들을명백히하는한, 편의상그러한경우들도한꺼번에논의될수있을것이다. 만약우리가 안락사 라는말의사용을엄밀한의미로제한한다면, 어떤한행위가안락사가되기위해서는죽음이당사자가아닌타인에의해서야기되어야만한다. 그렇다면엄밀한의미에서의사조력자살 (physician-assisted suicide) 은안락사에해당되지않는다. 왜냐하면, 의사조력자살은본질적으로자살이고의사조력자살에서의사의역할은환자의자살을단지도와주는것에지나지않기때문이다. 하지만오늘날 안락사 라는말은의사조력자살을포함하는의미로쓰이는것이보통이므로, 편의상안락사에의사조력자살을포함시켜논의하기로한다. 3. 안락사를환자의자의 ( 自意 ) 에따라자의적안락사와비자의적안락사의유형으로구분해야한다. 자의적안락사 (voluntary euthanasia) 는죽음을당하는당사자의의사에따라서수행되는안락사의유형이다. 이때당사자는명령, 의뢰, 신청등의방식으로안락사를요청하거나, 단지소극적인방식으로안락사를승인한다. 오늘날구미에서안락사를허용하도록법을변경하고자캠페인을벌리고있는대부분의단체는이자의적안락사를위해운동을벌이고있다. 때때로자의적안락사는도움을받은자살과거의구별불가능하다. 환자가안락사를당하는바로그순간에죽고싶다는소망을드러낼수없는경우에조차도자의적일수있다. 정상적인건강상태에있을때, 만약사고나질병으로정신능력을사용할수없거나, 고통속에있으면서도죽겠다는결심을하거나표현할수없게되었는데, 합리적으로생각할때회복할희망이없다면안락사를시키라는서면요청을할수도있다 ( 유서등 ). 그러한요청을하고, 때때로그것을재확인해온사람이, 지금
그러한상태에있게되었다면, 그사람을죽이는것은그환자의동의하에죽이는것이라고말할수있다. 비자의적안락사 (nonvoluntary euthanasia) 는삶과죽음사이의선택을이해할능력이없는환자들에대하여수행되는안락사의유형이다. 이러한경우에속하는사람들은세부류로나누어진다. 첫째, 안락사에동의할수있는이해능력을이제껏결코가져본적이없는사람들, 신생아와중증의정신불구자등이여기에해당된다. 둘째, 이전에는그런능력을가지고있었으나지금은더이상가지고있지않은사람들, 예를들어, 노인성치매등의질병이나노쇠로인해정신적무능력자가되어버린사람들이있다. 셋째, 안락사에동의할수있는능력이있지만혼수상태에빠져자신의의사를소통할수없는사람들이있다. 특히, 둘째와셋째부류의사람들로서비자의적안락사의고려대상이되는사람들은사전에그러한경우에대비해안락사를요청하지도거부하지도않은사람들이다. 우선, 셋째부류에속하는사람들에게비자의적안락사를행하는것은도덕적으로허용되지않는다고판단하는것이안전할것이다. 왜냐하면, 그들이살기를원하는지아니면그렇지않은지에관해우리가그들의의사를확인할수있는방법이란도대체존재하지않기때문이다. 이때만약우리가그들에대해비자의적안락사를수행하면, 우리는어쩌면환자의자율성과생명권을침해하게될지도모른다. 반면, 첫째와둘째부류의사람들을비자의적으로안락사시키는것이도덕적인관점에서어떻게평가되어야하는지에관해서는찬반양론이있을수있다. 여기서주의할점은환자의자율성과생명권개념이둘째와셋째부류의비자의적안락사를논의하는데있어서아무런역할도하지못한다는것이다. 첫째와둘째부류의사람들은정신적능력의결여로인해살고싶다는욕구조차가질수없다. 한사람이살고싶다는욕구를가진다는것은그사람이자신의생명에대한결정권을가지기위한필수불가결한전제조건이다. 이런이유로, 만약우리가둘째와셋째부류에대해비자발적안락사를수행한다고해도그들의자기생명결정권이침해당하지않을것이다. 4. 안락사를시술자의행동방식에따라적극적안락사와소극적안락사의유형으로구분해야한다. 적극적안락사 (active euthanasia) 는안락사를수행하는사람이환자의생명을단축시킬것을처음부터의도하여구체적인행위를능동적으로취하는안락사의한형태이다. 예를들어, 치사량의약물이주사하여환자를안락사시키는경우가이에해당한다. 반면, 소극적안락사 (passive euthanasia) 는죽음의당사자가이전부터존재하던질병등의원인으로말미암아죽음의과정에들어섰을때안락사를수행하는사람이그진행을 ( 일시적이나마 ) 저지하거나지연시킬수있는능력이있음에도불구하고이를방치함으로써안락사시키는경우이다. 적극적안락사와소극적안락사사이의구분은어떤적극적인행위에의해서생명을끝내는것과생명의유지에필요한치료를제공하지않음으로써생명을끝내는것사이의구분이다. 이구분은안락사에대한찬반논쟁에서오랫동안논의되어져왔다. 오늘날에는다수의사람들이적극적안락사를거부하는반면소극적안락사를법적 / 윤리적으로받아들이고있다. 우리나라를포함한대부분의나라에서적극적안락사는불법
이다. 오직유럽의네덜란드만이자의에의한적극적안락사를 1970년대부터허용해오고있다. 반면, 소극적안락사는세계적으로널리허용되고있다. 우리나라의경우, 가망없는환자들에대하여본인이나가족이퇴원을요청하면병원이이에응하는방식으로사실상의소극적안락사가시행되고있다 ( 우리나라병원에서는이를 hopeless discharge' 라고부른다 ). 5. 안락사의고전적사례에관해알고있어야한다. (1) 1975년 4월 14일, 당시 21세인미국여성카렌퀸란 (Karen Quinlan) 은몇알의약을먹은뒤친구의생일파티에참석하여술을마시고혼수상태에빠졌다. 그녀는뉴저지에있는성클라라병원에서 6개월간정맥주사와산소호흡기로연명하는지속적식물상태 (PVS) 가되었다. 그녀의부모는소생이불가능하다는의사의판단과가톨릭교회법에서는희망이없는환자에게비통상적인 (extraordinary) 방법을사용하면서까지연명해야할윤리적인의무가없다는본당신부의신학적해석에따라품위와존엄속에죽을수있도록산소호흡기를제거해주도록의료진에게요청했다. 그러나담당의사가산소호흡기제거를거절하는바람에이문제는법정으로옮겨졌고, 산소호흡기제거는명백한살인행위라는판정을받았다. 그후 1976년 3월 31일, 미국뉴저지주대법원은의사와병원당국이찬성한다면산소호흡기를제거해도좋다는판결을내렸다. 이에따라 1976년 5월 23일산소호흡기를제거했다. 그러나놀랍게도그녀는그후산소호흡기의도움없이 9년간을더생존하다가 1985년 6월 13일감염합병증으로사망했다. (2) 미국미주리주에사는 33세의낸시크루잔 (Nancy Cruzan) 은 1983년교통사고로뇌를심하게다쳐지속적식물인간 (PVS) 에빠져 8년간이나병원에서지내왔다. 그의부모는낸시가그런상태로생명을유지하기를원하지않았기때문에딸의죽을권리를주장하며 3년간법정투쟁을해왔다. 처음미국연방대법원에서는낸시가스스로죽기를원한다는명백한증거가없는한음식과물은계속공급해야한다고판결했으나, 그후그녀의친구들이낸시가평소에 만일사고로의식불명상태가되면더이상치료하지말고죽게해달라 고말하곤했다는증언에따라본인의죽을의사를확인한뒤 1990년 6월 25일, 모든치료와급식을중단해도좋다는판결을내렸다. 이에따라그해 12월 26일, 그녀의급식튜브를제거한지 12일만에사망했다. 6. 각국의안락사관련입법현황에관해알고있어야한다. (1) 네덜란드에서안락사를처벌하지않은것은 1971년부터이다. 당시의사인포스트마 (Postma) 의어머니는자신을죽게해달라고의사인딸에게계속요청해오고있었고포스트마는이에동의했다. 그녀의어머니는뇌일혈을앓아부분적으로마비되었고귀가멀었으며심한언어장애에시달리고있었다. 이노인은양로원에살았는데떨어지지않도록의자에묶여있었다. 포스트마는 의자에매달린인간이하의모습을견딜수
없었다 며자신의어머니에게우선몰핀을주사하여의식불명이되게한후큐라레를주사하여죽게했다 ( 자발적 / 적극적안락사 ). 그리고나서양로원소장에게알렸으며, 소장은경찰을불렀다. 포스트마는유죄로판명되었으나, 1주일의형집행정지와 1년의집행유예만을받았다. 네덜란드의학은 안락사는치료포기와도덕적으로다르다 라는의료윤리의전통적견해를거부해왔다. 1984년왕립네덜란드의사협회 (Royal Dutch Medical Association) 는안락사에대한지침서를발간했다. 내용은다음과같다. 1. 의사만이안락사요청을수행할수있다. 2. 의사소통능력이있는환자만이안락사를요청할수있다. 3. 환자의결정은의심의여지가없어야하고문서로증명될수있어야하며확인시에는재다짐을받을수있어야만한다. 4. 의사는다른독립된의사와상담해야만한다. 5. 환자가안락사를결정하도록압력을받아서는안된다. 6. 안락사가고려되기위해서는환자가참을수없는통증이나호전될가망이없는고통을받고있어야한다. 7. 환자의상태를호전시키거나고통을경감시킬아무런방법이없다. 네덜란드에서안락사에관련된모든행위들은사망증명서에기록된다. 보고된모든안락사사례들에대하여담당의사는전문적인기준을지켜시행했는지여부를지방검사와경찰에의해상세히조사받는다. 만약담당의사가기준을잘지켰다면조사가끝나고소송당하지않지만, 기준대로시행하지않았다면불법행위로고소당해법정에서심판받게된다. 네덜란드는자발적 적극적안락사에대한공식적인법해석을내리지않았다. 하지만, 네덜란드의검사들은 1985년이래로안락사를행한의사들을기소하지않기로결정했다. 대법원은위의지침에따라안락사를문법으로안락사를규정하려는노력은 1988 년에실패했으나, 1999년 9월현재네덜란드정부는안락사를합법화하기위한법안을의회에제출해놓은상태이다. 비공식적집계에따르면, 네덜란드에서는 1996년한해동안 3천 6백여명이안락사한것으로보인다. (2) 호주는 1996년 9월세계최초로적극적안락사를합법화하였다. 호주의노던테리토리주는말기환자에게정신과의사를포함한의사 3명의찬성을받으면안락사를허용하는법안을세계최초로채택해 4명의말기환자들이안락사했다. 하지만호주하원은 1996년 12월이법안을무효화하는반안락사법을통과시켰고 1997년 3월 25일상원에이어 27일호주총독이이폐지법안에서명함으로써안락사허용법은채 1년도안돼폐기되고말았다. (3) 일본에서는안락사관련법이없으며안락사의사에게유죄판결을내린판례가있다. 다만죽음이임박했을때생명연장을위한치료를거부하는자연사는폭넓게인정된다. (4) 미국의의사잭케보키안 (Dr. Jack Kevorkian) 은 1990년부터자신이고안한자살기계 (suicide machine) 를이용하여지금까지 130명이상의환자들의죽음을도왔다. 1993년케보키안이살고있는미국미시건주의회는의사의조력에의한자살을금지하는법률을통과시켰다. 케보키안은 1990년과 1991년에살인혐의로세차례나기소되었으나매번풀려났다. 하지만, 1998년그가자신의환자토마스유크에게자의적 적극적안락사를시술하는장면이 CBS 60minutes 프로를통해미국전역에방영된
후케보키언은미시건주에서살인죄로기소되어 1999년 3월 2급살인죄판결을받았다. 케보키언은환자의병세로보아회복될가능성이전혀없고고통이계속될때본인이원하면안락사를돕는것이의사의임무라며이로인해감옥에간다고해도조금도두렵지않다고앞서말한바있다. 1994년미국오리건주에서의사조력자살을허용하는법안인 품위있게죽을권리법 이주민투표에의해 ( 찬성 51%, 반대 49%) 통과되었고, 이어서 1997년 10월 14 일미국연방대법원이이법안에대해부분적인합헌판결을내렸다. 이에앞서 1997년 6월대법원은 각주당국이안락사를금지시킬수있다 며 헌법은개인이의학의도움으로죽을권리를인정하지않는다 라고판결했으나의사조력자살자체는반대하지않고그대신이문제는각주당국과유권자들에게맡겨야한다는입장을밝혔다. 오리건주의 품위있게죽을권리법 에따르면불치병으로죽음을눈앞에두고있으나의사를표시할능력이있는환자들은의사에게극약처방을요구할수있고엄격한조건이충족되면안락사시술이허용된다. 이에대해가장강력한반대를표명하고있는가톨릭계에서는법언의발의단계에서부터반대운동을펼쳐왔고만일법이시행된다고하더라도결코자살이나안락사를윤리적으로받아들일수없다는입장을분명히밝히고있다. 미국가톨릭주교단은이미전국 1천 2백개가톨릭계병원에서안락사에참여하지않을것임을천명했고, 법안반대를위해 1백만달러이상을모금해운동을벌여왔다. 가톨릭에서는제 2차바티칸공의회이래안락사를반대하는입장을고수하고있으나, 교황비오 12세는더이상희망이없을경우생명의연장장치제거에대해수긍하기도했다. 미국내 50개주가운데이미 35개주에서는안락사금지판결을내린바있으나, 대체로생명을유지시키는의료기구의사용을중지하는소극적행위는 40여개주에서허용되고있는현실이다. 7. 안락사의대안인호스피스에관해알고있어야한다. 안락사에대한대안은죽어가는사람을인정있게보살펴주는것이다. 만약환자가안락사를요청해온다면, 의료진은왜그환자가그런요청을했는지그원인을찾아보아야하며, 그원인을해소시키기위해최선의노력을기울여야만한다. 의료진은환자의통증, 구역질, 변비또는불면증을완화시키기위해최대한의노력을해야한다. 또한의료진은그환자의고독이나영적인고통, 경제적인어려움을덜어주려고노력해야하며, 환자가가능한최대한의통제력을가질수있도록도와주어야한다. 의료진은질병상태를더이상효과적으로치료할수없을때과잉진료를하지않으면서환자의증상을호전시키기위한광범위한진료를계속해나가야하며지원을아끼지말아야한다. 이것이죽어가는환자를보살피는호스피스 (hospice) 의접근방식이다. 호스피스적방식은안락사에대해기독교신학적으로건전한대안으로간주된다. 호스피스의정신에따라의료진은스스로를병든자의필요를채워주고자부름받은사역으로서, 가장연약한인간까지도동정심으로보살펴주신모범으로서의예수를따르는자로서이해한다. 안락사와관련하여호스피스에서는진통제의사용이문제가된다. 중추신경계에영향을주는진통제의사용은여러가지부수적인역효과를낳을위험을내포하고있다.
즉, 호흡기능의영향, 의식상태의변화, 습관성유발, 약효의감소로인한용량의증대등을가져올수있다. 그러므로될수있는대로진통제를사용하지말고다른방법으로환자를고통에서해방될수있도록하는것이중요하다. 이러한방법에는아스피린과같은치료제의사용, 신체의특정부분의고정, 각종방사선요법, 외과수술그리고, 단지다른사람과함께있음으로해서환자의고독과불안을없애주는일등이다. 현재의의학지식과기술의단계에있어서는견뎌낼수없는극심한고통을경감시키기위해서중추신경에작용하는진통제, 예를들어아편이나그밖의마취제를사용하는경우가종종있다. 분별있게, 적절한용량으로, 정확한시간간격으로사용하면그부작용을크게감소시킬수있는경우그러한약물을사용하는것은호스피스의정신에어긋나지않는다. 이때의료진은환자와함께이러한결정을내리는것이중요하다. 우리가중병이나임박한죽음에의하여초래되는미지의현실에직면할때우리는고통과아울러불안과공포를흔히경험한다. 약물이불안을경감시켜줄수는있으나, 완전히없애기에는무력한경우가많다. 환자는사려깊고조심성있는타인과함께있을때에만자기의생각을표현하게되고, 영적 / 인간적위안을통하여진정한안도감을느낄수있다. 특정한조건아래에서환자를무의식에빠지게하는것이윤리적으로문제되지않는다는것은기독교에의해서인정되었다. 그러나문제는이러한약물을상습적으로사용하고싶어하는유혹이크게도사리고있다는사실에있다. 그러나신경계에작용하는마약은환자에게서자신의죽음을살아서맞이할수있는기회를박탈한다. 또한어쩌면최후의긴밀한인간관계가이루어질기회를박탈하게될지도모른다. 그러므로, 호스피스의정신에의하면, 중환자를무의식에빠뜨리는어떠한신경치료도강력하게반대하고, 역으로치료하고간호하는사람이죽어가는사람에게귀를기울이도록하는것이중요하다. 8. 각유형의안락사에대해찬반논변들에관해알고있어야한다. ( 다음은 Peter Singer가그의저서 Practical Ethics 2nd ed., Oxford Univ. Press. 1993 실천윤리학 개정판, 황경식 김성동옮김, 철학과현실사 1997에서제시하는논변을요약 정리한것이다.) (1) 장애를가진유아들에대한비자의적안락사 심각한장애를가진유아들은합리성과자율성그리고자의식과같은특징을결여하고있다. 따라서그들을죽이는것은정상적인인간이나, 어떤다른자의식적인존재를죽이는것과같을수없다. 장애를가졌건정상적이건간에, 유아들은합리적이지도자의식적이지도않고단지감각만을느낄수있는 (sentient) 존재들이다. 따라서유아에대해서도감각을느낄수있지만합리적이지도자의식적이지도않은동물을죽이는것의옳고그름을좌우하는원칙이적용되어야만한다. 한존재가생명에의권리를가지려면그존재가자신을일
정한시기에걸쳐서존재하는개별적존재로또는지속적인정신적인자아로의식해야만한다. 자율성의능력이없는곳에서는자율성에대한존중이적용될수없다. 척추이분증 (spina bifida) 이현상이심각한경우에유아는허리이하가영원히마비되며창자와방광에대한통제력을갖지못한다. 종종뇌에액체가축적될경우도있는데, 이는뇌수종으로알려져있는상태로서정신적장애를일으킨다. 몇가지형태의치료법이있기는하지만, 아이가출생시심한상태에있으면, 마비나실금그리고정신적장애가치료되지않는다. 이러한아이들중의몇몇의삶은너무나비참하기때문에, 이들과밀접한관계를가지고있는어떤의사들은, 그들을계속살아있도록하기위해수술을하는것이그릇된일이라고믿는다. 이러한어린이들의삶을묘사하고있는출판물들도아주심한상태에있는어린이들이고통과불편으로가득찬삶을살아갈것이라는판단을지지한다. 그들은마비에기인하는척추의뒤틀림을방지하기위하여또그밖의다른비정상상태를바로잡기위하여반복적인대수술을필요로한다. 유아의삶이너무도비참해서그삶을살아갈존재의내적관점에서볼때살가치가없다면, 그리고유아를살아있게해야할 외적인이유, 예컨대부모의감정과같은것도없다면, 그아이가더이상의고통없이죽도록돕는것이보다낫다. 그러나장애가아이의삶을정상적인아이의삶보다는상당히덜행복하게만들것이기는하지만, 살가치가없을정도로그렇게불행하게만들지는않을것이라는전망이있는경우에는어려운문제가생겨난다. 혈우병 (haemophilia) 이이런범주에속한다. 혈우병환자는정상적인피속에있는피를응고시키는요소를결하고있기때문에, 가벼운상처를받았을경우에도, 특히내출혈일경우에는, 출혈이계속되어위험에처하게된다. 만약출혈이계속되면, 영구적인손상을가져올수도있고결국에는죽음에이르게도된다. 출혈은매우고통스러우며, 개선된치료법이계속적인수혈의필요성을제거하기는했지만, 혈우병환자는여전히많은시간을병원에서보내야만한다. 그들은대부분의스포츠를즐길수없으며, 끊임없이위기의벼랑에서살아야한다. 그럼에도불구하고혈우병환자들은죽을까말까고민하는데시간을보내지않는것으로보인다. 대부분의환자들은그들이직면하게되는어려움에도불구하고삶이살가치가있다고생각한다. 신생아가혈우병이라는진단을받았다고가정해보자. 이러한상태의아기를키울전망에겁먹은부모들이그아이가살기를갈망하지않는다고가정해보자. 이럴경우안락사는옹호될수있을까? 일단우리의반응은부정적일것이다. 왜냐하면유아는정상적인아기의삶과같이좋은것은비록아닐지라도살만한가치가있는삶을살것이라고기대될수있기때문이다. 유아는존재하고있으며, 그의삶은비참함보다는행복함을많이가질것이다. 그아이를죽이는것은이러한긍정적인그의잔여분의행복을뺏는것이다. 그렇다면그를죽이는것은그릇된일이된다. 하지만, 만약혈우병인아이가죽여진다면그아이가살았을경우라면가지지않았을아이를그부모가가질것이냐, 그리고그렇다면그두번째아이는죽여진아이보다더좋은삶을살것같으냐하는물음이물어져야한다. 이물음에대하여긍정적으로대답하는것이가능하다. 한여성이두아이를가질계획을가질수도있다. 한아이가죽었는데, 그여성이임신가능한나이라면, 그녀는그아이대신에다른아이를임신할수있다. 두아이를가질계획인여성이정상적인한아이를기르고있는데, 혈우병을가진아이를새로낳았다고가정해보자. 그아이를돌보는부담때문에세번째아이를생각하는일은불가능
할것이다. 그러나그장애를가진유아가죽게된다면그녀는다른아이를가질것이다. 행복한삶에의전망도혈우병아이에게서보다는정상적인아이에게서더욱클것이라고가정하는것이그럴듯하다. 장애를가진유아의죽음이행복한삶에의전망이보다큰또다른아이의출생을가져오게된다면, 행복의전체총량은장애를가진유아가죽여질때보다커진다. 첫번째아이의행복한삶이상실되기는하지만두번째아이의보다행복한삶이획득되기때문에앞의상실이보충되고도남는다. 그래서혈우병인아이를죽이는것이다른이들에게부정적인영향을끼치지않는한, 그렇게하는것이옳은일이될것이다. 물론, 이견해는유아의대체가능성을전제하고있다. 만약당신이유아의대체가능성을받아들이지않는다면, 당신은위의논변에대하여논박할수있을것이다. 고려해야할또다른요소는입양의가능성이다. 입양가능한정상적인아이보다입양을원하는부부가더많을때에는, 아기가없는부부는혈우병을가진아기라도입양하려고할수도있다. 이것이그러한아기를키울부담을산모에게서덜어줄것이며, 그녀가원한다면다른아기를가질수도있게할것이다. 이러할때대체가능성논변은유아살해를정당화할수없다. 왜냐하면다른아이를존재하게하는것이혈우병을가진아이의죽음에달려있는것이아니기때문이다. 이럴때혈우병아이의죽음은, 보다가치있는다른생명의창조에의해서능가되어질수없는, 가치있는생명의직접적인상실이될것이다. 장애를가진신생아의목숨을끊는문제는단순하지않다. 요점은, 장애를가진유아를죽이는것은인격체를죽이는것과도덕적인관점에서볼때동등하지않은것같다는것이다. 한편, 장애를가진유아들의비자의적안락사를옹호하는이러한논변은인간생명은신성하며그것은침해될수없다는원칙 (the principle of the sanctity and inviolability of human life) 에의해반박될수도있을것이다. (2) 다른비자의적안락사에대한논의 한때는삶과죽음을선택할수있었으나, 이제는사고나노령으로인하여그러한능력을영원히상실해버렸으나, 능력을상실하기전에그러한상황에서도계속해서살기를원하는지여부를표현하지않은사람들이있다. 이런경우에동의없이그들의목숨을끊는것또한생각해볼수있다. 많은병원들이회복가능성을전혀가지지못할정도로두뇌손상을입은자동차사고희생자들을간호하고있다. 그들은혼수상태나거의의식이없는상태로수년을살아가기도한다. 대부분의점에있어서이러한존재들은장애를가진유아들과중요한차이가없다. 그들은자의식적이지도합리적이지도자율적이지도않다. 그래서생명에의권리나자율성을존중하는것은해당되지않는다. 만약그들이전혀경험을갖지않고다시는어떤것도가질수가없다면, 그들의삶은전혀내재적가치를가지지않는다. 그들의삶의여로는끝이났다. 그들은단지생물학적으로살아있을뿐인격적으로는살아있지않다. 이러한경우가장애를가진유아의경우와다른점이하나있다. 한때합리적이고자의식적이었던존재에적용되는안락사에대하여가능한반대는그것이지금은그렇지않으나앞으로그러한상태에빠질수도있는사람들에게불안이나공포를야기할것
이라는것이다. 예를들어나이많은사람들이비자의적인안락사가노망하여침대에만누워서고통받으며죽음을받아들이거나거부할능력이없는노인환자들에게때때로수행된다는것을알게되면, 모든주사나약이죽음을가져올까봐두려워할수도있다. 노령이실제로그들의기억력이나추리력에영향을끼치게도리경우에는특히그렇다. 이러한반대는그러한상황하에서비자의적인안락사를당하지않고자하는사람에게자신의거부를등록토록하는절차를제시함으로써반박될수있다. 반면, 이로써충분하지않다면, 한때합리적이고자의식적이었던존재에적용되는안락사는정당화되지않을것이다. (3) 자의적안락사 자의적인안락사는단지의식적인존재일뿐만아니라합리적이고자의식적이기도한존재, 즉인격적존재의살생을포함한다는점에서비자의적인안락사와다르다. 동의할능력이있고실제로동의할때그것이윤리적으로정당화될수있을까? 회복할수없고고통스러운질병을앓고있는사람이죽기를바라는그러한상황을가정해보자. 인간이자신의권리를포기하기를선택한다면인간은그렇게할수도있다는것이권리의본질적인특징이다. 나는사생활의권리를가질수도있다. 그러나내가원한다면내일상생활의모두를자세히필름에찍어이웃사람들을집에불러보여줄수도있다. 내초대를받아들일의향을충분히가진사람들은나의사생활의권리를전혀침해하지않고내사생활을세세히볼수있다. 왜냐하면이러할때나의권리는포기되어졌기때문이다. 이와비슷하게내가생명에대한권리를가졌다고해서, 나의의사가나의요청에따라나의생명을끊는것이잘못된일이라할수는없다. 이러한요청을할때나는나의생명에의권리를포기한것이다. 합리적인행위자는자신의삶을자신의자율적인결정에따라강제나간섭을받지않고살아간다. 그러므로만약합리적인행위자가자율적으로죽기를결정한다면, 자율성에대한존중에따를때, 우리는그가선택한대로그가하도록도와야만한다. 더군다나, 만약우리가계속살고자하는욕망을죽임에반대할근거로간주해야만한다면, 죽고자하는욕망은죽임에찬성할근거로간주해야만할것이다. 자의적안락사의법제화에반대하는사람들중의어떤이들은, 만약우리가참으로자유롭고합리적으로죽겠다는결심을한다면, 위와같은주장이타당하다고인정하기도한다. 그러나그들은죽여달라는요청이자유롭고합리적인결심의산물임을결코확신할수없다고덧붙인다. 병들고나이든사람들이그들의친척들에의해빨리삶을끝내도록압력을받지는않을것인가? 완전한살임을범하면서도안락사를요청한것처럼위장하는것이가능하지않겠는가? 비록아무런부당한압력이없다하더라도, 병으로고통받고약에취하거나혼란스러운정신상태에있기쉬운환자가죽을것이냐살것이냐에대해합리적인결정을내릴수있을것인가? 이러한물음들은자의적인안락사의근저에있는윤리적원칙들에대한반론이라기보다자의적인안락사의법제화에서의기술적애로들을제기하고있다. 이러한애로들은꽤심각하다. 네덜란드법원은안락사가허용될수있는지침서를만들어이러한문제들을해결하려고시도했다 ( 네덜란드의안락사참조 ). 자발적안락사를처벌하지않았다고해서네덜란드에서살
인이증가되었다는증거도없다. 안락사에대한논쟁에서의사가실수를할수도있다는점이종종지적된다. 드문경우이긴하지만유능한두의사에의해서치료불가능한상태로고통을받고있다고진단받은환자들중의약간은살아남아좋은건강을누리며여러해를살고있다. 아마도자의적안락사의법제화는, 그후몇년내에, 법제화가되지않았더라면그들의당면한질병에서회복되어몇년간을더살았을몇사람의죽음을초래할것이다. 그러나이것이사람들이생각하듯이안락사를거부할결정적인논변은못된다. 만약안락사가법제화된다면일어날수도있는매우적은숫자의불필요한죽음에대비해서, 만약안락사가법제화되지않는다면실제적으로죽을때까지병에시달릴환자들이겪을엄청난양의아픔과고통을생각해봐야할것이다. 조금더산다는것이그밖의모든고려사항을능가하는최고선과같은것은아니다. ( 만약그렇다면목숨을구하기위하여보다효과적인많은방법들이있을수있다. 자의적인안락사를금하기보다는담배를못피게한다든지차를시속 40킬로미터이상못몰게한다든지하는것이보다효과적일것이다.) 죽어가고있는환자에게당신은이제잘돌보아지고이으므로안락사에대한선택권이주어질필요가없다고말하는것은매우간섭주의적 (paternalistic) 이다. 안락사를법제화하고자신의상황이참을만한것인지어떤지를환자들이결정하도록하는것이개인의자유와자율성을보다더존중하는것이될것이다. 자의적인안락사에찬성하여이처럼주장하는것이개인의자유와자율성에너무큰비중을두는것은아닌가? 예컨대헤로인을먹는것과같은문제에서우리는결국사람들에게자유로운선택을허용하지않는다. 이것은자유의제한이기는하지만, 많은사람들이간섭주의적이유로정당화될수있는제한이라고인정한다. 사람들이헤로인중독자가되지못하도록하는것이정당화될수있는간섭주의라면, 사람들이자신을죽이지못하도록하는것은왜같은것이될수없는가? 이러한질문은사리에맞다. 왜냐하면개인의자유에대한존중은지나치게확대될수도있기때문이다. 하지만, 자의적인안락사의금지는그러나간섭주의적근거에서는정당화될수없다. 왜냐하면자의적인안락사는그렇게해야할좋은이유가있는행위이기때문이다. 자의적인안락사는, 최선의의학적지식에비추어볼때, 치료될수없는고통스럽고비참한상태를겪고있는사람에게만시행된다. 이러한상황하에서빨리죽기를선택하는것이명백히비합리적이라고말할수는없다. 자의적안락사에대해찬성하는의견은안락사를결심하는사람들의선호나자율성에대한존중과그러한결정자체의명백히합리적인토대가모두갖추어질때더욱강해진다. (4) 미끄러운경사길 (slippery Slope) - 안락사반대논변 안락사는미끄러운경사길의첫번째단계인가? 우리의타락을견제할뚜렷한도덕적버팀목이없을때, 우리는국가적폭력이나대량학살의심연속으로곧장미끄러져들게될것인가? 많은사람들이적극적인안락사계획이비양심적인정부에부여할권력에대하여염려하고있다. 이러한염려는무시할수없다. 그러나과장되지도말아야한다. 비양심적인정부는의료적근거로의사에의해서수행되는안락사보다도더욱그럴듯한반대자제거수단을그들의권력내에이미가지고있다. 자살 로처리될수있
으며, 사고 도일어날수있다. 만약필요하다면암살자를고용할수도있다. 그러한가능성에대해서우리가할수있는최선의방어는우리의정부를민주적이고개방적이게하고, 자신의반대자를죽이기를진지하게원하지않는사람에게정부를맡기기위해할수있는모든일을다하는것이다. 일단진실로반대자를죽이고자소망한다면, 정부는안락사가합법적이든아니든간에어떤방법을강구할것이다. 미끄러운경사길논변은, 무고한인간을직접적으로죽이는것을금하는현재의엄격한규칙이유용한목표에기여하고있다는주장에의해서여전히옹호될수있다. 인간과비인간, 태아와유아, 죽임과죽도록방치함간의구분이아무리자의적이고정당화될수없다하더라도, 무고한인간을직접적으로죽이는것을금하는규칙은최소한효과적인경계선이될수있다. 살만한가치가있는삶을가진유아와명백히그렇지못한삶을가진유아간의구분을짓기는아주어렵다. 어떤종류의인간이어떤여건에서죽여지는것을본사람은, 그와아주다르지않은다른이들을죽이는것이그릇되지않다고결론을내리는곳까지갈수도있다. 이렇게보면수용가능한살해의경계가점진적으로뒤로밀어부쳐질것인가? 어떤필연적인중단점이없다면결과적으로인간의생명에대한모든존중이상실되고말것인가? 만약우리의법이바뀌고그래서누구라도안락사를수행할수있다면, 정당하게죽여질수있는사람과그렇지못한사람들간의명백한구분선이없다는것이실제로위험을초래할것이다. 그러나안락사를주장하는사람들의제언은그러한것이아니다. 만약안락사라는행위를전분의료진이다른의사의동의를얻어서만수행할수있다면, 살해하려는성향이통제되지않고전사회에퍼질것같지는않다. 의사들은치료를보류하는그들의능력을통해삶과죽음에대하여이미많은권력을가지고있다. 처음에는심하게장애를가진아이들이폐렴으로죽도록방치한의사가, 나중에는소수인종이나정치적극단론자들에게항생제를보류하는데까지옮겨갈것이라는기미는이제까지는없었다. 사실안락사를법제화하는것은의사들의권력에대한통제로서작용하기도할것이다. 왜냐하면어떤의사들이지금은자신의주도로비밀스레하고있는일을개방적으로그리고다른의사의세심한조사하에하도록할것이기때문이다. 어쨌든간에어떤범주의인간을죽여도좋다고허용하는태도가다른범주의인간을죽이지못하도록하는금지조항을파괴시키고말것이라고보이는역사적증거는거의없다. 고대희랍인들은통례적으로유아를죽이거나버렸으나, 적어도중세기독교인이나현대의미국인처럼동료시민의생명을뺏을정도로비양심적이었던것으로보이지는않는다. 전통적인에스키모사회에서남자가늙은부모를죽이는것은관습이었지만, 정상적인건강한성인을죽인예는거의들어보지못했다. 만약이들사회가한부류에대한자신의태도를다른부류로전이하지않고서인간을각각다른범주로구분할수있었다면, 보다세련된법률체계와보다큰의료지식을가진우리도같은일을할수있을것임에틀림없다. 이모든것은생명의신성함이라는전통적윤리에서벗어나는것이원하지않은결과를가져올위험을가지고있다는것을부정하지는않는다. 이러한위험에대해우리는전통적윤리가일으키는현실적인피해, 즉필요없이연장된비참함을겪게되는사람들이입는피해를견주어봐야할것이다. 더군다나, 임신중절과소극적안락사가널리시행됨으로써이미전통적인윤리의결함들이드러나고있지않은가!