49 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 49-58 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.1.49 www.jkoa.org Sanders 4 형종골골절에대한관혈적정복술및내고정술과일차성거골하관절유합술의치료결과비교 우승훈 정형진 배서영 김순규 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Comparative Study of Open Reduction and Internal Fixation and Primary Subtalar Arthrodesis for Sanders Type 4 Intra-Articular Calcaneal Fractures Seung Hun Woo, M.D., Hyung-Jin Chung, M.D., Ph.D., Su-Young Bae, M.D., Ph.D., and Sun-Kyu Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To compare clinical outcome of Sanders type IV intra-articular calcaneal fracture treated with open reduction and internal fixation (ORIF) versus ORIF and primary subtalar arthrodesis (PSTA). Materials and Methods: Between March 2003 and November 2013, 22 patients with 22 Sanders type 4 intra-articular calcaneal fractures were included in this study. Of these, 11 were treated with ORIF (ORIF group), and 11 were treated with ORIF and PSTA (PSTA group). The mean follow-up period was 34.6 months (range, 18 72 months). Clinical outcomes were assessed along with the American Orthopedic Foot and Ankle Society s ankle-hindfoot scale ( score), and the visual analogue scale pain score ( score) at 6-month, 12-month, and last follow-up. Patient satisfaction, return to previous occupation and postoperative complications were also investigated. Results: The results for ORIF did not differ from those for PSTA based on the last follow-up scores or the scores (p>0.05). However, patient satisfaction was significantly higher in the PSTA group (p=0.008). Secondary subtalar arthrodesis was conducted in five patients (45.5%) of the ORIF group within 2 years postoperatively. Conclusion: We were unable to demonstrate a significant difference in clinical outcomes between ORIF and PSTA; however, the patient satisfaction was higher in the PSTA group. PSTA may be a suitable choice for patients who need fast recovery to daily activity and to prevent the need for secondary subtalar arthrodesis. Key words: calcaneus fracure, open reduction and internal fixation, arthrodesis 서론 종골골절은족근골골절중가장많은빈도를차지하고있으며 Received February 25, 2016 Revised May 24, 2016 Accepted September 10, 2016 Correspondence to: Hyung-Jin Chung, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea TEL: +82-2-950-1399 FAX: +82-2-950-1398 E-mail: orthoman@paik.ac.kr Seung Hun Woo's current affiliation: Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Busan, Korea. 모든골절중약 2% 정도의빈도를보이는것으로알려져있다. 1) 종골은자체에많은관절면을가져종골골절의대부분에서거골하관절과종입방관절을침범하는관절내골절이발생하게되는데발생률은전체종골골절의약 75% 정도로, 2) 특히거골하후방소관절면을침범하는경우예후가좋지않다. 종골자체의해부학적구조및골절양상이복잡하여손상기전과병리해부에대해자세한연구가시행되어왔으며, 3,4) 관절내종골골절의치료에대한여러문헌이존재함에도불구하고, 5-8) 아직까지확실한치료방침에대해서는논란이있다. 보존적치료의근거로는 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 1 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
50 Seung Hun Woo, et al. 수술적치료의양호한결과예측이어려우며수술에따른합병증발생률이높은점, 9) 수술적치료와비수술적치료를비교한여러연구에서의미있는차이를보이지않는점 10-12) 등이있으나, 수술적치료를시행한군에서비수술적치료를시행한환자에비해더나은임상적결과및만족도를얻었다는연구 6) 및수술적치료의좋은결과를보고하는연구도존재하는실정이다. 13) 심한관절내분쇄골절의경우적절한관혈적정복및내고정술을통한수술적치료를시행하더라도거골하관절염으로인한통증등으로추가적인거골하관절유합술이필요할수있으며, 14,15) 이러한결과는수상당시의심한관절면의분쇄가가장중요한원인중하나로밝혀져있다. 1,14,16) 그에따라거골하후방관절면으로최소세개의골절선이통과하는 Sanders 4형의경우보존적치료와수술적치료모두에서예후가불량한경우가많아 5,6) 결국에는 2차성거골하관절유합술을시행하는경우가많은것으로알려져있다. 6,16) 이러한이유로 Sanders 4형관절내종골골절의치료로서일차성거골하관절유합이어느정도의정당성을얻고있으며일부에서는분쇄양상이심한관절내종골분쇄골절중관절면정복이어려워술후후족부관절염발생이예상되는경우일차적으로거골하관절을유합하는것을추천하였다. 17-23) 하지만아직까지 Sander 4형관절내종골골절의치료방법에대해서는논란이있다. 본연구는 Sander 4형종골골절에대한관혈적정복및내고정술과일차성거골하관절유합술의비교결과에대한국내첫보고이며이에저자들은두가지치료법의임상적결과를비교하여보고하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2003년 3월부터 2013년 11월까지인제대학교상계백병원에내원하여종골골절에대해수술적치료를시행받은총 232명, 253예의종골골절중 Sanders 4형으로진단받고수술을시행한 30명, 30예에서개방성골절 2예, 두부손상이동반되었던 1예, 반대측하지골절이있었던 3예, 경과관찰중소실된 2예를제외하고최소 18개월이상추시관찰하였던 22명, 22 예의환자를대상으로후향적분석을시행하였다. 이중관혈적정복및내고정술을시행하였던 11예를관혈적정복및내고정술군 (open reduction and internal fixation group, ORIF군 ) 과 11예의관혈적정복및내고정술과동시에일차성거골하관절유합술을시행한군 (primary subtalar arthrodesis group, PSTA군 ) 으로나누어비교분석하였다 (Table 1). 종골관절내골절의분류는 Sanders 분류 7) 의정의를따라술전컴퓨터단층촬영영상의부분관상면 (semicoronal view) 에서거골하후방관절면으로최소세개의골절선이통과하는경우 Sanders 4형으로분류하였으며부분관상면이확보되지않은경우관상면 (coronal view) 과축상면 (axial view) 에서골절선및 골편의수를확인하여분류하였고전예에서모두 Sanders 4형의골절양상을보였다. 수술당시평균연령은 ORIF군이평균 49.6세 (18-75세), PSTA 군이 44.5세 (29-60세) 였으며 (p=0.249), 성별은남녀각각 10명 (90.9%) 과 1명 (9.1%), 8명 (72.7%) 과 3명 (27.3%) 이었다 (p=0.586). 좌우구분은 ORIF군이우측 8예 (72.7%), 좌측 3예 (27.3%), PSTA 군이우측 7예 (63.6%), 좌측 4예 (36.4%) 였다 (p=1.000). 골절수상의원인으로는 ORIF군에서추락사고 10예 (90.9%), 교통사고 1예 (9.1%), PSTA군에서추락사고가 8예 (72.7%), 교통사고 3예 (27.3%) 로양군에서모두추락사고가가장많았다 (p=1.000). 동반손상은 ORIF군의경우 5명 (45.5%), PSTA군의경우 6명 (54.5%) 이었다 (p=1.000). 산재보험여부의경우 ORIF군이 5명 (45.5%), PSTA군이 3명 (27.3%) 이산재보험에해당하였다 (p=0.659). 본연구는인제대학교상계백병원의 Institutional Review Board로부터연구승인을받았다. 2. 수술방법및재활양군모두종골골절수상후하지를압박한상태에서단하지부목고정을시행하고하지를거상하여경과관찰한뒤후족부연부조직의부종이충분히소실되었음을확인한후수술을시행하였다. 수상에서수술까지의시간은 ORIF군이평균 5.7일 (2-11일), PSTA군이 8.7일 (4-11일) 로 ORIF군에서의미있게짧았던것으로나타났다 (p=0.005). 모든환자에서전신마취혹은척추마취를통한하반신마취를시행한뒤환자를측와위 (lateral position) 로하여수술을시행하였으며출혈을줄이고시야를확보하기위해환측하지에지혈대를사용하였다 (Table 1). 1) 관혈적정복후내고정군관혈적정복술및내고정술을시행한총 11예에서광범위외측접근법 7예 (63.6%), Ollier 접근법 4예 (36.4%) 가각각시행되었다. 접근법의선택은특정한조건을따르지않고술자의임의선택에따라시행되었다. 광범위외측접근법의경우족부의외측모양을따라 L자모양으로피부절개를시행한뒤, 비복신경이확인되는경우보호하고피부에직각으로종골외벽까지골막하전층을비골건과종비인대를포함해하나의피판으로들어올리고, 종골전방부위에서는이분인대도들어올려종입방관절이노출되도록하였다. 후방결절을하방으로견인하여종골의높이를회복하고내반혹은외반변형을정상정렬에맞게정복하였다. 전위된외측관절면을포함하는골절편을들어올려나사못을삽입하여고정한뒤금속판을외벽에맞추어윤곽성형한뒤조면골절편, 재거돌기골절편, 전방골절편을하나로연결하였다. Ollier 접근법을이용한경우족근동 (sinus tarsi) 과종골의상연을확인한후거주관절의배외측에서시작하여하후방으로비골원위약 1 cm에이르는 5-7 cm의곡선형짧은절개를시행한뒤,
51 ORIF versus PSTA for Sanders 4 Calcaneal Fractures Table 1. Operative Information on the Patients in the Two Groups General information ORIF group (n=11) PSTA group (n=11) p-value Statistical method Age (yr) 49.6 (18 75) 44.5 (29 60) 0.249 Independent t-test Sex 0.586 Fisher s exact test Male 10 (90.9) 8 (72.7) Fisher s exact test Female 1 (9.1) 3 (27.3) Smoking 6 (54.5) 7 (63.6) 1.000 Fisher s exact test Affected side 1.000 Fisher s exact test Right 8 (72.7) 7 (63.6) Left 3 (27.3) 4 (36.4) Causative trauma 0.586 Fisher s exact test Fall 10 (90.9) 8 (72.7) Traffic accident 1 (9.1) 3 (27.3) Associated injury 1.000 Fisher s exact test Isolated calcaneal fracture 6 (54.5) 5 (45.5) Spine fracture 2 (18.2) 3 (27.3) Pelvic fracture 1 (9.1) 0 (0) Ipsilateral leg fracture 2 (18.2) 3 (27.3) Time from injury to operation (d) 5.7 (2 11) 8.7 (4 11) 0.005 Independent t-test Preoperative Bohler s angle (deg) -3.2 (-20.1 9.7) -6.6 (-25.9 7.2) 0.475 Independent t-test Operative approach 0.090 Fisher s exact test Extensile lateral approach 7 (63.6) 11 (100) Mini open approach 4 (36.4) 0 (0) Bone graft 5 (45.5) 6 (54.5) 1.000 Chi-squared test Union (wk) 11.3 (8 15) 10.8 (9 13) 0.834 Independent t-test Follow-up periods (mo) 31.3 (18 72) 38.0 (20 83) 0.469 Mann-Whitney U-test Worker s compensation board 5 (45.5) 3 (27.3) 0.659 Fisher s exact test Values are presented as median (range) or number (%). ORIF, open reduction and internal fixation; PSTA, primary subtalar arthrodesis. 비복신경과비골건을하방으로당기면서후방관절을노출시켰다. 후방결절을하방으로견인하여종골의높이를회복하고후방관절에프리어 (freer) 혹은골막거상기 (periosteal elevator) 를삽입, 지렛대로이용하여감입된관절골절편을들어올려관절면을정복한뒤정복정도를확인하고 1.4 mm 강선 1개또는 2개로관절면을일시적고정한뒤 4.0 mm 유관나사 1개또는 2개이상을사용하여고정하였다. 또한골절의형태에따라종골결절에서제거돌기골편을향해내상방으로혹은종입방관절을향해후상방에서후하방으로 4.0 mm 유관나사를고정하였다. 두접근법모두에서고정이끝난뒤 C-arm 방사선영상증폭기를이용하여축상, 외측면영상을확인한뒤피부봉합을시행하고단하지부목고정을시행하였다. 술후 1주에서 2주정도상처회복정도에따라입원하단하지부목고정을시행하였으며이후술후약 4주까지단하지석고붕 대고정후 8주까지부츠형보조기착용하능동적및수동적족관절운동을시작하였다. 부분적체중부하는골절양상과고정상태에따라수술후최소 10주경에점진적으로허용하였으며전체중부하는수술후약 12주경부터허용하였다. 2) 일차성거골하관절유합술군관혈적정복술과함께일차성거골하관절유합술을시행한모든예에서광범위외측절개법을이용하여수술을시행하였다. 관혈적정복술및내고정술을시행한군에서와동일한접근을시행한뒤 sagittal saw와 chisel, burr 등을이용하여거골과종골이이루고있는후방및중앙소관절연골을모두제거하고골절로인해전위되어있는후방소관절및종골체부의골절편을정상구조에가깝게재건하여이를 C-arm 방사선영상증폭기를이용하여확인한후, 금속판과유관나사등을이용하여종골골절을우선적
52 Seung Hun Woo, et al. 으로고정하여종골의높이및길이등의전반적인해부학적모양을회복하였다. 이후족근동및거골하관절의골결손부에동종골혹은수술시획득한해면골을이식한뒤두개의 6.5 mm 유관나사혹은 1개의 6.5 mm 유관나사와 1개의 5.0 mm 유관나사를종골조면에서거골방향으로삽입하여거골하관절을견고하게고정하였다. 이때종골을최대한정상해부학적모양에가깝도록재건하는것과거골하관절을나사를이용하여견고하게고정하는데중점을두고수술을시행하였다. 술후초기관리는 ORIF군과동일하게시행하였으며체중부하의경우 PSTA군에서고정양상에따라부분체중부하는최소 6주에서 8주경에시행하였으며전체중부하는약 10주경부터시행하였다. 3. 연구방법방사선적평가로술전단순방사선영상및컴퓨터단층촬영영상에서골절분류를시행하였으며술전종골외측방사선영상에서술전 Böhler angle을측정하여양군의측정값을비교하였다. 퇴원이후수술로부터 6주, 2개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월이상의간격으로외래방문을시행하여얻은종골축상및외측면방사선영상에서골유합시기를판정하였다. 골유합시기의판정은방사선전, 후, 축상과외측면사진상최소삼면에서골유합소견을보이고골절부에동통이나움직임이없으며체중부하시통증이없을때로정의하였다. 또한거골하관절염혹은종입방관절, 거주상관절등종골주위관절염발생여부등의합병증발생여부를평가하였다. 임상적평가를위한방법으로미국족부정형외과학회족관절-후족부기능평가기준 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot functional scale, score), 24) 시각상사척도동통점수 (visual analogue scale pain score, score), 2) 직장복귀여부및환자만족도등을조사하였다. 대상환자모두에서수술로부터각각 6개월, 12개월및마지막추시시 ( 최소 18개월이상 ) 의 점수및 점수를수집하여분석하였으며 점수의경우환자평가시통증부분에 40점, 기능부분에 50점, 족관절-후족부정렬에 10점이배정되어총 100점만점으로구성되어있으나 PSTA군의경우거골하관절의유합에의해내반및외반운동범위항목 (6점) 은제외되어 94점을만점으로하였다. 환자만족도의경우 점수를기준으로 90점이상의경우매우만족, 80점이상의경우만족, 70점이상의경우보통, 70 점이하의경우불만족의네가지로구분하여평가하였다. 25) 환자의기능을평가할때종골이외의다른부위의동반손상이결과에영향을미치지않도록후족부에국한하여분석을시행하였다. 통계적분석은 IBM SPSS Statistics ver. 21.0 for Windows (IBM Co., Armonk, NY, USA) 를이용하여시행하였다. 성별, 좌우구분, 손상원인, 동반손상, 수술적접근법, 골이식여부, 산재보험적용여부, 환자의만족도등의범주형변수는기대빈도에따라 5 보다작은기대빈도를가지는항목이없는경우 chi-square test 를, 5보다작은기대빈도를가지는항목이하나라도존재하는경우 Fisher s exact test를시행하여분석하였으며나이, 술전 Böhler 각, 수술까지의시간, 골유합기간, 점수, 점수등의연속형변수는정규성검정을거쳐정규분포를따르는경우 in- Table 2. Clinical Outcome Results of Complete Study Group Assessment ORIF group (n=11) PSTA group (n=11) p-value Statistical method 6 months 71.9±9.0 71.6±5.3 0.932 Independent t-test 12 months 75.2±7.4 76.5±4.5 0.634 Independent t-test 18 months 76.3±11.7 80.5±4.6 0.795 Mann-Whitney U-test 6 months 38.2±18.6 36.9±10.5 0.845 Independent t-test 12 months 29.6±16.2 31.1±9.8 0.802 Mann-Whitney U-test 18 months 28.0±18.4 23.4±10.0 0.986 Mann-Whitney U-test Patient satisfaction 0.008 Fisher s exact test Excellent 1 (9.1) 1 (9.1) Good 5 (45.5) 5 (45.5) Fair 0 (0) 5 (45.5) Poor 5 (45.5) 0 (0) Values are presented as mean±standard deviation or number (%). ORIF, open reduction and internal fixation; PSTA, primary subtalar arthrodesis;, American Orthopedic Foot and Ankle Society;, visual analogue scale.
53 ORIF versus PSTA for Sanders 4 Calcaneal Fractures Table 3. Clinical Outcome Results of Secondary Subtalar Arthrodesis and Primary Subtalar Arthrodesis Assessment SSTA group (n=5) PSTA group (n=11) p-value Statistical method score 6 months 66.0±8.4 71.6±5.3 0.121 Independent t-test 12 months 69.0±6.3 76.5±4.5 0.017 Independent t-test 18 months 63.3±5.4 80.5±4.6 0.000 Independent t-test score 6 months 51.8±13.8 36.9±10.5 0.032 Independent t-test 12 months 45.0±6.2 31.1±9.8 0.012 Independent t-test 18 months 49.0±5.0 23.4±10.0 0.000 Independent t-test Values are presented as mean±standard deviation. SSTA, secondary subtalar arthrodesis; PSTA, primary subtalar arthrodesis;, American Orthopedic Foot and Ankle Society;, visual analogue scale. dependent t-test를, 정규분포를따르지않는경우 Mann-Whitney U-test를시행하여분석하였다. 각변수의통계적분석방법에대해서는 Table 1-3에표시하였으며 p-value가 0.05 미만인경우를통계적유의성이있는것으로간주하였다. 결과 양군간나이, 성별, 좌우구분, 손상원인, 동반손상등에서는모두통계적으로의미있는차이를보이지않았다 (p>0.05). 수상에서수술까지의시간은 ORIF군이평균 5.7일 (2-11일), PSTA군이 8.7일 (4-11일) 로 ORIF군에서의미있게짧았던것으로나타났다 (p=0.005). 이는 ORIF군의 4예에서최소절개법을통하여수술을시행하여하지부종이심하지않은경우빠른수술을시행하였기때문으로생각된다. 방사선적으로술전 Böhler 각의경우 ORIF 군이평균 -3.2도(-20.1-9.7도), PSTA군이 -6.6도(-25.9-7.2도) 로 PSTA군에서더낮게나타났으나통계적의미는없었다 (p=0.475). 양군모두에서골절부및거골하관절의골유합소견을확인하였으며평균골유합기간은 ORIF군이 11.3주 (8-15주), PSTA군이 10.8주 (9-13주) 로양군간의미있는차이를보이지않았고 (p=0.834) 양군모두에서불유합이나지연유합은관찰되지않았다. 추시기간은최소 18개월이상이었으며 ORIF군에서평균 31.3 개월 (18-72개월 ), PSTA 군에서 38.0 개월 (20-83 개월 ) 로 PSTA 군에서평균추시기간이더길었으나통계적의미는없었다 (p=0.469) (Table 1). 임상적평가시최종적기능평가및분석은한명의연구자가시행하였다. 양군에서 6개월추시시 점수는 ORIF 군이 71.9±9.0점, PSTA군이 71.6±5.3점이었으며 (p=0.932) 12개월추시에서는 ORIF군이 75.2±7.4점, PSTA군이 76.5±4.5점이었다 (p=0.634). 마지막추시에서는 ORIF군에서 76.3±11.7점, PSTA 군에서 80.5±4.6점으로 PSTA군에서평균적으로높은점수를나 타냈으나통계적의미는없었다 (p=0.795). 마지막추시시 ORIF 군환자의거골하관절운동범위는평균적으로내반이 7.3도 (0-15도) 외반이 3.2도 (0-5도) 로나타났으며이의합은평균 10.5 도 (0-20도) 로 점수상중등도의후족부관절운동제한소견을보였다. 점수는 6개월추시시 ORIF군이 38.2±18.6 점, PSTA군이 36.9±10.5점이었으며 (p=0.845), 12개월추시에서는 ORIF군에서 29.6±16.2점, PSTA군이 31.1±9.8점이었다 (p=0.802). 마지막추시시 ORIF군에서 28.0±18.4점, PSTA군에서 23.4±10.0 점으로 PSTA군에서 점수가평균적으로더낮았으나통계적의미는없었다 (p=0.986) (Table 2, Fig. 1). 수상당시직업을갖고있던 ORIF군 9예중 4예 (44.4%) 에서술후약 9.3개월 (5-12개월) 에이전직장에복귀하였으며 PSTA군에서는 11예중 8예 (72.7%) 에서술후약 7.9개월 (5-15개월) 에이전직장에복귀하였던것으로나타났다. 환자만족도는 ORIF군에서매우만족이 1예 (9.1%), 만족이 5예 (45.5%), 보통 0예 (0%), 불만족 5예 (45.5%) 로나타났고 PSTA군에서매우만족이 1예 (9.1%), 만족이 5예 (45.5%), 보통 5예 (45.5%), 불만족 0예 (0%) 를보였으며, 전체만족도분포상 PSTA군에비해 ORIF군에서불만족예가많았던것으로나타났다 (p=0.008) (Table 2). 수술후합병증으로 ORIF군 5예 (45.5%) 에서추시방사선영상상진행하는거골하관절염소견이확인되었으며술후 1년째평균 42.5점 (40-55점 ), 마지막추시상평균 49.0 점 (43-55점) 의 점수를보이는지속되는심한거골하관절통으로술후평균 18.4 개월 (12-22 개월 ) 에이차성거골하관절유합술을시행하였다. ORIF군에서증상을동반한거골하관절염으로이차성거골하관절유합술을시행하였던 5예와 PSTA군을비교하여임상적지표를분석하였을때, 점수는 12개월, 마지막추시에서 PSTA 군이의미있게높았으며 (p<0.05), 점수의경우 PSTA군에서 6, 12개월및마지막추시시모두의미있게낮았던것으로나타났다 (p<0.05) (Table 3, Fig. 2). 추가적인 ORIF군의합병증으로
54 Seung Hun Woo, et al. Mean score (100=best score) Mean score (100=best score) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6mo 6mo 12 mo 12 mo last FU last FU 는비복신경손상이 3 예 (27.3%) 에서확인되었으며신경성동통 및이상감각을주로호소하여신경인성동통치료제투여및금 속판제거술후추시상모두증상호전을보였다. PSTA 군에서는 심하게전위된종골족저면의분쇄골절편에대한불충분한정복 으로인하여족저내측으로골편이돌출되어경도의뒤꿈치불편 감을호소한 2 예 (18.2%) 가있었으며유합이후금속제거술시돌 출부절제를통해증상이소실되었고, 내반변형이 1 예 (9.1%) 에서 발생하였으나뒤꿈치외측쐐기형태의깔창치료로증상호전되 어경과관찰하였다비복신경손상이 2 예 (18.2%) 에서확인되었 으며투약및금속판제거술로모두증상이호전되었다 (Table 4). 고찰 6mo 6mo ORIF, n=11 PSTA, n=11 12 mo SSTA, n=5 PSTA, n=11 12 mo last FU Figure 1. Clinical outcome results of complete study group. ORIF, open reduction and internal fixation; PSTA, primary subtalar arthrodesis;, American Orthopedic Foot and Ankle Society; Last FU, last follow-up;, visual analogue scale. last FU Figure 2. Clinical outcome results of secondary subtalar arthrodesis and primary subtalar arthrodesis. SSTA, secondary subtalar arthrodesis; PSTA, primary subtalar arthrodesis;, American Orthopedic Foot and Ankle Society; Last FU, last follow-up;, visual analogue scale. Table 4. Postoperative Complications of Each Group Complication 일반적으로관절내골절의가장중요한치료목적은관절상합성 을재건하여양호한장기예후를얻는데있으며종골의관절내 골절의치료목적또한후방관절면의해부학적재건, 종골의축 성정열복원및기능의빠른회복에있다. 이를위해전위가있 는종골관절내골절에서는관혈적정복술및내고정술을주로 시행하며, 13,25) 수술적치료의좋은결과보고도존재하나, 6,13) 거골 하후방관절면의심한분쇄를보이는 Sanders 4 형종골골절에서 는수술적치료에도불구하고관절상합성및정상해부학적정 렬의회복이매우어려워예후가불량한경우가많은것으로알 려져있다. 4-6,16) Sanders 등 5) 은 Sander 4 형종골골절의관혈적정 복술및내고정술이후거골하관절관절염의진행으로이차성 거골하관절유합술을시행하는빈도를 73% 까지보고한바있으 며, Csizy 등 16) 에따르면 471 예의전위된관절내종골골절중 44 예 (9.3%) 에서이차성거골하관절유합술을시행하였는데이중 Sanders 4 형이차지하는빈도가 47% 였으며 Sanders 4 형 81 예중 20 예 (25.7%) 에서골절수술후 2 년이내에유합술이필요하였다 고하였다. 또한후방관절면의분쇄정도가덜한 Sanders 2 형과 비교하여 Sanders 4 형의경우약 5.5 배의이차성거골하관절유합 술의위험도를가진다고보고하였다. 본연구에서는 Sanders 4 형종골골절에대해관혈적정복술및 내고정술을시행한 ORIF 군총 11 예중 5 예 (45.4%) 에서평균 18.4 개월 (12-22 개월 ) 에증상이동반된거골하관절염이발생하여이 차성거골하관절유합술을시행하였다. 이는앞서언급하였던 Csizy 등 16) 의 25.6% 보다는높으며 Sanders 등 5) 의 75% 보다는낮으 나전체환자의반수에가까운 5 예 (45.4%) 에서이차성거골하관 절유합술이필요하였던점에서높은비율로생각된다. 또한 2 차 수술로인한추가적인입원및관절고정기간, 목발사용기간이 발생하여그로인한장기적인재활기간이필요하였으며추가적 인비용이소요되는여러단점이있었다. ORIF group (n=11) PSTA group (n=11) Symptomatic subtalar osteoarthritis 5 (45.5) - Sural nerve injury 3 (27.3) 2 (18.2) Plantar bony prominence 0 (0) 2 (18.2) Varus deformity 0 (0) 1 (9.1) Values are presented as number (%). ORIF, open reduction and internal fixation; PSTA, primary subtalar arthrodesis. 이러한이유로 Sander 4 형이나, 혹은관절내분쇄정도가심한 Sanders 3 형에서관절면의재건이불가능하거나심한관절연골 손상으로추후외상성관절염발생이예상되는경우관혈적정복 술과함께일차성거골하관절유합술을수술적치료방법의하 나로추천하고있다. 17-23) Harris 17) 는종골의관절내분쇄골절의경
55 ORIF versus PSTA for Sanders 4 Calcaneal Fractures 우일부유리된관절내골편이무혈성괴사에빠져골절유합후에도거골하관절염을초래할수있어, 분쇄양상이심한경우조기에거골하관절유합술을시행하는것이바람직하다고주장하였다. Sanders 등 18) 은 Sanders 4형관절내종골골절에서일차성거골하관절유합술을시행하였을때환자의신체적장애기간 (disability time) 이감소하는장점이있다고하였으며. Potenza 등 19) 또한합병증으로인한 2차수술의위험성이감소하는장점이있다고주장하였다. Dick 20) 은심한분쇄골절에서일차성거골하관절유합술을시행할경우골절정복을통한전체종골골격재건이필요하며조기관절고정을통하여회복을방해하는동통의발생을조기에예방할수있음을주장하였다. Buch 등 21) 은일차성거골하관절유합술을시행한 14예에서평균 26개월추시상 점수평균 72.4 점을보고하였고 López-Oliva 등 22) 은 37예에서 12개월추시상 점수평균 76.6점을나타냈으며 Jung 등 23) 은 10예에서평균 20.3개월을추시하여 점수평균 71.8점을보고한바있다. 이차성거골하유합술과의비교시, Pennal과 Yadav 26) 는이차성거골하유합술을받은환자에비해일차성거골하유합술을시행받은환자에서더높은만족도를보고한바있으며 Huefner 등 27) 은일차성거골하유합술을시행한환자에서이차성거골하유합술에비해더높은 점수를보고하여일차성거골하관절유합술의우수성을주장하였다. 본연구에서는 PSTA군총 11예에서평균 38개월을추시하여앞서언급한보고들보다다소높은 점수인평균 80.5점을나타냈으며경도의뒤꿈치관절불편감을호소하였던 2예를제외하고는추가적인수술이필요한예는없었고두예모두술후 1년째내고정물제거술시돌출부절제를시행한뒤증상소실을보였다. 내반변형을보인 1예의경우에도변형의정도가심하지않아수술적치료를요하지않았으며외측쐐기형깔창치료에증상이호전되어경과관찰하였다. 점수가높았던이유로는빠른재활을통한관절운동의회복을시행하였던점등이원인일것으로생각된다. 술후거골하관절의운동범위는관혈적정복밑내고정만을시행한경우에도일정수준감소할수있으나거골하관절유합술의경우거골하관절의내외반운동이소실되어보행및체중부하에의해족관절및주변족근관절에전달되는압력및전단력의증가로이차적인주변관절의퇴행성변화가발생할위험이있다. 28) 그러나 Thompson 29) 은종골골절이후삼중고정술을시행한 53예에서 98% 에서는뚜렷한기능장애를보이지않았고, 거골하관절유합술후심한족관절운동장애또한발생하지않았다고보고하였다. 본연구에서도거골하관절유합술을시행한이후심한관절운동의장애를호소하거나족관절및주변족근관절의관절염소견을보이는예는없었지만이에대해서는장기적인추시가필요할것으로판단된다. Buckley 등 30) 의전향적연구에서는 33예의 Sanders 4형종골골 절에서수술이후최소 2년이상 (2-7년) 의경과관찰이가능하였던 26예중관혈적정복술및내고정술을시행하였던 13예와관혈적정복술및일차성거골하관절유합술을시행하였던 13예의임상적결과를비교하였으며대상환자수가적어마지막추시시임상적결과에서양군간통계적으로의미있는차이는없었으나일차성거골하관절유합술을시행한군에서평균적으로좋은임상적결과를보였다. 또한관혈적정복술및내고정술을시행한경우최소 10주이후체중부하를허용하였던반면, 일차성거골하유합술을시행한경우최소 6주이후체중부하를허용하여전체적인회복속도가빨랐고추가적인수술을시행할가능성이적다는장점이있어 Sanders 4형종골골절의치료선택시빠른재활및 2차수술의예방을위하여일차성거골하유합술을고려해볼수있다고주장하였다. 하지만전향적연구임에도불구하고대상환자의수가연구전산출하였던필요한최소대상수보다적어두군간통계적의미가떨어질수있었다는제한점이있다. 본연구에서도양군간대상환자의수가적어임상적결과에서통계적인차이는없었던것으로생각되나마지막추시시 PSTA군에서 ORIF군에비해높은 점수와낮은 점수를보였고만족도에서도차이를보였다. 술후재활에서도 ORIF군에서 10주경부터체중부하를시작하였는데반하여 PSTA군에서는최소 6주경부터체중부하를시작하여빠른회복및임상적결과에도움을주었을것으로판단된다. 또한관혈적정복술및내고정술을시행한군에비해 2차적수술의필요성이낮은장점이있었다. 본연구의제한점으로는후향적연구의특성상수술적치료방법의선택에대한설명이부족하며종골골절전체에서드물게발생하는 Sanders 4형을대상으로하여대상환자의수가적어정확한통계적인의미가떨어진다는점과경과관찰기간이최소 18개월로장기적인합병증발생을모두관찰하기에는추시기간이상대적으로짧다는점이있다. 또한술후종골관절면혹은거골-종골유합체의구조적복원정도의방사선적수치분석이미흡하였다. 추후보다많은증례를대상으로장기추시와함께방사선적분석을시행한추가적인연구가필요할것으로생각된다. 결론 Sanders 4형종골골절의치료에서양군간임상적지표의의미있는차이는보이지않았으나일차성거골하관절유합술이관혈적정복술및내고정술에비해환자의술후만족도및직장복귀율이높아빠른일상복귀를필요로하는환자혹은초기수상정도가심하여 2차수술이불가피할것으로예상되는경우일차성거골하관절유합술을고려해볼수있을것으로생각된다.
56 Seung Hun Woo, et al. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Tscherne H, Zwipp H. Calcaneal fratures. In: Tscherne H, Schatzker J, ed. Major fractures of the Pilon, the Talus, and the calcaneus. Berlin: Springer-Verlag; 1993. 153-74. 2. Hildebrand KA, Buckley RE, Mohtadi NG, Faris P. Functional outcome measures after displaced intra-articular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:119-23. 3. Hall RL, Shereff MJ. Anatomy of the calcaneus. Clin Orthop Relat Res. 1993;290:27-35. 4. Paley D, Hall H. Calcaneal fracture controversies Can we put Humpty Dumpty together again? Orthop Clin North Am. 1989;20:665-77. 5. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res. 1993;290:87-95. 6. Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-44. 7. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:225-50. 8. Gougoulias N, Khanna A, McBride DJ, Maffulli N. Management of calcaneal fractures: systematic review of randomized trials. Br Med Bull. 2009;92:153-67. 9. Pozo JL, Kirwan EO, Jackson AM. The long-term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:386-90. 10. Thordarson DB, Krieger LE. Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int. 1996;17:2-9. 11. Ibrahim T, Rowsell M, Rennie W, Brown AR, Taylor GJ, Gregg PJ. Displaced intra-articular calcaneal fractures: 15- year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment. Injury. 2007;38:848-55. 12. Agren PH, Wretenberg P, Sayed-Noor AS. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1351-7. 13. Sung CH, Park BM, Song KS, Kim HG, Kim JM, Kim TE. Operative treatment of intraarticular calcaneal fracture: comparison of outcomes between open reduction and closed reduction. J Korean Fract Soc. 2005;18:170-5. 14. Lindsy WR, Dewar FP. Fractures of the os calcis. Am J Surg. 1958;95:555-76. 15. Radnay CS, Clare MP, Sanders RW. Subtalar fusion after displaced intra-articular calcaneal fractures: does initial operative treatment matter? J Bone Joint Surg Am. 2009;91:541-6. 16. Csizy M, Buckley R, Tough S, et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures: variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma. 2003;17:106-12. 17. Harris RI. Fractures of the os calcis. Treatment by early subtalar arthrodesis. Clin Orthop Relat Res. 1963;30:100-10. 18. Sanders R, Hansen ST, McReynolds IS. Trauma to the calcaneus and its tendon. In: Jahss MH, ed. Disorders of the foot and ankle: medical and surgical management. 2nd ed. Philadephia, PA: WB Saunders; 1991. 2326-54. 19. Potenza V, Caterini R, Farsetti P, Bisicchia S, Ippolito E. Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted intra-articular calcaneal fractures. Injury. 2010;41:702-6. 20. Dick IL. Primary fusion of the posterior subtalar joint in the treatment of fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg Br. 1953;35:375-80. 21. Buch BD, Myerson MS, Miller SD. Primary subtaler arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures. Foot Ankle Int. 1996;17:61-70. 22. López-Oliva F, Forriol F, Sánchez-Lorente T, Sanz YA. Treatment of severe fractures of the calcaneus by reconstruction arthrodesis using the Vira system: prospective study of the first 37 cases with over 1 year follow-up. Injury. 2010;41:804-9. 23. Jung HG, Kim YJ, Jeon SH. Primary subtalar arthrodesis for the treatment of intra-articular calcaneal comminuted fractures. J Korean Fract Soc. 2006;19:418-23. 24. Madeley NJ, Wing KJ, Topliss C, Penner MJ, Glazebrook MA, Younger AS. Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis. Foot Ankle Int. 2012;33:57-63. 25. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15:349-53. 26. Pennal GF, Yadav MP. Operative treatment of comminuted
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58 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 49-58 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.1.49 www.jkoa.org Sanders 4 형종골골절에대한관혈적정복술및내고정술과일차성거골하관절유합술의치료결과비교 우승훈 정형진 배서영 김순규 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 목적 : Sanders 4형관절내종골골절에대한관혈적정복술및내고정술과일차성거골하관절유합술의임상적결과를분석하고자하였다. 대상및방법 : 2003년 3월부터 2013년 11월까지 Sanders 4형종골골절로진단되어관혈적정복술및내고정술을시행한 11예와일차성거골하관절유합술을시행한 11예를비교분석하였다. 평균추시기간은 34.6개월 (18-72개월) 이었다. 술후 6, 12개월및최종추시시 American Orthopedic Foot and Ankle Society s ankle-hindfoot scale () 점수및 visual analogue scale pain () 통증점수를측정하였고환자만족도, 직장복귀여부및술후합병증을조사하였다. 결과 : 최종추시시 점수및 점수는양군간의미있는차이는보이지않았으나 (p>0.05) 일차성거골하관절유합술을시행한군에서환자의만족도가높았다 (p=0.008). 관혈적정복술군에서증상을동반한거골하관절염으로이차성거골하관절유합술을 5예 (45.5%) 에서시행하였다. 결론 : 양군간임상적으로의미있는결과의차이는보이지않았으나일차성거골하관절유합술이술후만족도가높아빠른일상복귀를필요로하는환자혹은 2차수술이불가피할것으로예상되는경우일차성거골하관절유합술을고려해볼수있을것으로생각된다. 색인단어 : 종골골절, 관혈적정복술및내고정술, 관절유합술 접수일 2016 년 2 월 25 일수정일 2016 년 5 월 24 일게재확정일 2016 년 9 월 10 일책임저자정형진 01757, 서울시노원구동일로 1342, 인제대학교상계백병원정형외과 TEL 02-950-1399, FAX 02-950-1398, E-mail orthoman@paik.ac.kr 우승훈저자현소속 : 양산부산대학교병원정형외과. 대한정형외과학회지 : 제 52 권제 1 호 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.