Case Report J Sasang Constitut Dec 2018;30(4):59-66 https://doi.org/10.7730/jscm.2018.30.4.59 전자궁적출술후발생한본태성떨림에대한형방지황탕가감투여 : 증례보고 김보민 1 조희근 2* 1 청연한방병원, 2 청연의학연구소 Abstract Effect of Modified Hyeongbangjiwhang-tang for essential tremor after total vaginal hysterectomy : Case report Bomin Kim 1 Hee-Geun Jo 2* 1 Chung-Yeon Korean Medical Hospital, 2 Chung-Yeon Medical Institute Objectives This case reports the effect of Modified Hyeongbangjiwhang-tang for essential tremor after total vaginal hysterectomy. Methods The patient was treated with Modified Hyeongbangjiwhang-tang three times a day. To differentiate other diseases, we took her medical history. And, we used the Verbal Numerical Rating Scale (VNRS) and Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) to assess tremor and gastrointestinal symptoms. Results Treatment with modified Hyeongbangjiwhang-tang resulted in a decrease in the patient s complaints of symptoms. Also, VNRS and GSRS scale were improved. Adverse effects were not observed. Conclusions Modified Hyeongbangjiwhang-tang may be effective for essential tremor after total vaginal hysterectomy. Key Words : Hysterectomy, tremor, Hyeongbangjiwhang-tang, herbal medicine, korean medicine, case report 본연구는청연의학연구소연구프로그램지원에따라수행되었습니다. Received November 12, 2018 Revised November 13, 2018 Accepted December 7, 2018 Corresponding author Hee-Guen Jo, Chung-Yeon Medical Institute, 64 Sangmujungang-ro, Seo-gu, Gwangju 61949, Korea TEL (062) 371-1075, FAX (062) 371-1074, E-mail jho3366@hanmail.net C The Society of Sasang Constitutional Medicine. All rights reserved. This is an open acess article distributed under the terms of the Creative Commons attribution Non-commercial License (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)
60 Effect of Modified Hyeongbangjiwhang-tang for essential tremor after total vaginal hysterectomy : Case report Ⅰ. 緖論 떨림은흔히관찰되는증상으로, 생리적떨림이아닌경우에는본태성떨림 (essential tremor) 이가장일반적으로보고되는진단분류이다 1. 떨림은 20대에서 60 대에이르기까지다양한연령에서발병할수있는데, 발병율은인구의약 6.4% 까지도발생할수있어의료현장에서비교적흔히접할수있는문제이다 1,2. 떨림은이처럼매우흔한문제이면서업무기능및일상생활등에부정적인영향을미치기때문에증상을보이는환자에대해서는적극적인원인파악및의학적접근이필요하다 3,4. 자궁적출술 (hysterectomy) 은비교적흔하게이루어지는산부인과시술이나, 높은수준의침습성으로인하여여러합병증이발생한다 5. 최근의연구를살펴보면가장흔히보고되는합병증은수술에따른감염이며이외에도혈전색전증 (venous thromboembolism), 비뇨관및소화관의손상, 출혈, 신경손상등매우다양한영역의자궁적출술관련문제가보고되고있다. 다만, 자궁적출술이후에골반이외의부위에서신경학적소견이발생하는문제는현재까지거의논의되지않고있다. 본증례는질식전자궁적출술후발생한양측상지의떨림을사상체질의학적접근으로관리하였으며매우드문증례로써논의의가치가있을것으로생각되어다음과같이보고한다. Ⅱ. 證例報告 1. 연구대상및방법본증례보고는 2018년 10월 OO한방병원에입원한환자를대상으로수행하였다. 환자의전신상태를평가하기위하여말초혈액검사및요검사를시행하였다. 주소증인떨림의전반적인강도에대한개선여부를환자의자각소견으로평가하기위해서 VNRS(verbal numerical rating scale) 를활용하였다. VNRS는 0점 에서 10점까지의 11점척도를사용하여환자가느끼는증상의자각적강도를숫자로표현하게하는도구이다 6. 이외에환자의복통과설사를평가하기위하여적용한 GSRS 는소화기능, 소화불량및장기능등위장관증상을환자가보고하는평가도구 (patient-reported outcomes) 로, 항목당 0점에서 3점까지의 4점척도를사용하여위장관증상을평가하였다 7,8. 본증례의환자에대해서는연구와관련한서면동의를얻었으며, OO한방병원기관생명윤리위원회 (IRB) 에서심의면제 (CYIRB 2018-10-002) 승인을받았다. 2. 증례본환자는 78세의여자환자로 2018년 9월 27일타병원산부인과에서 3도의자궁탈출증 (uterine prolapse) 을진단받아질식전자궁적출술을시행하였다. 자궁적출술시행직후환자는양측상지의떨림이발생하여이를주소증으로 2018년 10월 8일부터본원에서입원치료를시작하였다. 환자는부가증상으로기력저하, 복통, 설사, 요통, 골반통을호소하였으며, 환자의주소증인양측상지의떨림의경우관련된과거력이전혀없었고, 수술이후처음시작된것으로주로활동시악화되는특징을보였다. 사회력및가족력과관련한특이사항은없었으며음주력, 흡연력도없었다. 입원당시수술후통증으로에어탈정 100mg 1일 2회, 타세놀이알서방정 650mg 1일 3회, 기관지천식으로조터나흡입용캡슐 110/50mcg 1일 1회, 벤토린 100ug 1주 1회, 싱귤레어정 10mg 1일 1회, 엘도스캅셀을 1일 2회복용하고, 심질환으로지소렌정, 엘로톤정 40mg, 탬보코정, 엘리퀴스정 2.5mg 을각 1일 2회복용하고있었다. 환자는계통적문진에서수면은오래전부터불면이있었으며, 식욕은이상없으나간혹기상후속쓰림이있다고답하였다. 입마름은없으며음수량은보통이고미지근한물을마시는것을선호하였다. 평상시배가찬느낌과복통이있으며, 대변은풀어진양상으로 1일 2~3 회보며후중감이있고소변은시원하게보는편이나자주마렵다고하였다. 병리적인
BM Kim et al. 61 땀흘림은관찰되지않았으며땀흘린후피곤하지않다고답하였다. 더위에민감한편으로손발의온도는적당한편이었다. 3. 사상체질 (1) 體形氣象 : 환자는신장 156 cm, 체중 52 kg으로 BMI 는 21.37 kg/ m2이었다. 5부위체간측정법에의한체질진단에따라제 1선 ( 액와횡문 ) 과제 2 선 ( 양유두 ), 제 3선 ( 제7,8늑연골접합융기부 ), 제 4선 ( 신궐혈 ), 제 5선 ( 장골능 ) 을줄자로측정하였다. 환자는 1선 57.5 cm, 2선 53 cm, 3선 63.5 cm, 4선 62 cm, 5선 55.5 cm으로 3선과 4선이가장길게측정되었으나환자가 나는살이찌면배로만찐다 고자신의체형특성을설명한점, 여성환자이지만흉격부의 1선과 2선이골반부의 5선보다길게측정된점을근거로이를가슴이넓고튼튼하나엉덩이부위가빈약한소양인의체형특성으로판단하였다 9. (2) 容貌詞氣 : 본증례의환자는비교적날카로운인상으로관골이발달한얼굴형을가지고있었다. 목소리는보통보다약간높고큰편이었다 9. (3) 性質材幹 : 본증례의환자는자신의아픈곳을적극적으로표현하는성격으로, 같은병실의다른환자들과도쉽게친해지는특성을가지고있었다. 단축형사상체질분류설문지 (Korea Sasang Constitutional Diagnostic Questionnaire 15( 이하, KS-15) 시행결과少陽人으로분류되었다 10. 4. 경과 2018년 10월 8일, 환자의전신상태를평가하기위하여입원직후시행한말초혈액검사에서백혈구 7.5 ( 103/μL) ( 호중구 65.9%), 적혈구 3.88( 106/μL), 혈색소 10.3 g/dl, 적혈구침강속도 101 mm/hr 를보였고, 요검사에서적혈구 2-3 /HPF 가관찰되었다. 2018년 10월 10일, 본태성떨림을배제진단및경과 평가하기위하여 Hand Tremor Questionnaire 와 VNRS 를, 복통과설사의경과를평가하기위하여 GSRS 를각각시행하였다. 환자는떨림으로인한불편함의강도를 VNRS 8이라고대답하였으며, GSRS 평가에서소화불량관련점수 4, 소화기능관련점수 6, 장기능관련점수 3으로답하였다. 환자의수술후떨림, 기력저하, 복통, 설사치료를위하여 2018년 10월 10일부터 2018년 10월 19일까지 10일간조제한약형방지황탕가감 ( 숙지황 8g, 산수유 8g, 백복령 8g, 택사 8g, 차전자 4g, 강활 4g, 독활 4g, 형개 4g, 방풍 4g, 전호 4g, 현삼 4g, 목단피 4g) 을하루 2첩 3팩 120 cc로전탕하여매식후 30분에투약하였다. 요통, 골반통에대해서는양측요방형근과대둔근의아시혈에직경 0.25mm, 길이 30mm 인일회용 stainless steel 호침을사용하여매일 2회 15분동안침치료를시행하고, 동일부위에자생한방병원원외탕전실에서조제한중성어혈약침액 1cc를자입하였으며, 건식부항, 기기구및한방물리요법을병행하였다. 2018 년 10월 12일조제한약복용 3일째, 환자는 대변이훨씬좋아졌다 고표현하였다. 2018년 10월 15일조제한약복용 6일째, 환자는떨림이호전되었으며식사도잘하고있다고답하였다. 2018년 10월 16일조제한약복용 7일째, 환자가스스로칼을이용하여과일을깎을수있을정도로떨림이호전됨을확인하였다. 2018년 10월 18일조제한약복용 9일째, 수술후떨림의강도에대한 VNRS 1로감소하였으며, GSRS 평가에서소화불량관련점수 4, 소화기능관련점수 0, 장기능관련점수 1로답하여전반적인증상개선및평가점수의개선을확인하였다. 2018년 10 월 18일, 퇴원전시행한말초혈액검사에서백혈구 8.5( 103/μL) ( 호중구 75.1%), 적혈구 4.21( 106/μL), 혈색소 11.1 g/dl, 적혈구침강속도정상범위를보였고, 요검사에서적혈구 0-1 /HPF 를보였다. 2018년 10월 19일에제증상이소실되어자의퇴원하였다. 본증례에서약물관련이상사례 (adverse event) 는관찰되지않았다. (Figure 1-3)
62 Effect of Modified Hyeongbangjiwhang-tang for essential tremor after total vaginal hysterectomy : Case report Figure 1. Timeline of the patient. Pt: Patient. Figure 2. Comparison of VNRS score before and after treatment Figure 3. Comparison of GSRS scores before and after treatment
BM Kim et al. 63 Ⅲ. 考察 본증례는상기와같이질식전자궁적출술후발생한양측상지부떨림에대하여형방지황탕투약으로경과를관리하였다. 자궁적출술과관련한다양한합병증이보고되고있으나, 떨림등신경학적소견과의상관관계와관련된선행보고는거의없었다는점에서, 본증례는매우드문사례에대한증례보고로볼수있다. 또한, 본증례는조제한약투약으로주소증이외에도복통, 설사등사상변증관련소견이동시에호전된것을관찰하였으므로떨림등증상에대하여사상체질의학적접근의유용성과관련한가설을추가적으로마련할수있다는점에서도의의를갖는다. 본증례의환자는수술이후양측상지의떨림이시작되었다고진술하였다. 특정시점이후급성으로발생한떨림에대해서는먼저약물력에대한검토가필요하다. 환자가기존에복용하고있던약물중조터나흡입용캡슐 110/50mcg, 벤토린 100ug 은베타2 아드레날린작용제 (β2-adrenergic agonists) 로서, 경구투약시부작용 (adverse effects) 으로떨림이발생할수있음이알려져있다 11. 그러나본증례에서상기약물은환자가자궁적출술이전부터복용해왔고, 복용중에는떨림이나타나지않았기때문에약물유발성떨림 (drug-induced tremor) 은진단에서배제하였다. 병력과관련하여, 수술후발생하는떨림에대해서는외과적수술시사용한마취제부작용으로인한수술후떨림 (postoperative shivering) 이보고되고있다. 그러나수술후떨림은중심체온이 33 에서 35 로저하되는생체징후 (Vital sign) 의이상과관련되어있어입원기간동안생체징후의이상이없었던본증례의소견과는부합하지않는것으로보인다 12. 본증례의환자는 78 세의고령이라는점에서떨림이발생하는경우파킨슨병에대한배제진단도필요하다. 증례의떨림은양측상지에대칭적으로발생하였으며활동떨림 (action tremor) 의소견을특징적으로나타내었다. 또한, 기타안면부이상이나보행장애등의신경학적소견은없었다. 이에반하여파킨슨병의떨림은일측성으로발 생하거나휴식시떨림 (resting tremor), 강직 (rigidity), 서동증 (bradykinesia), 안면부떨림등과같은특성을보이는것으로알려져있다 13. 또한, 본태성떨림과파킨슨병을배제진단하기위하여시행한 Hand Tremor Questionnaire 에서파킨슨병과관련한질문의점수가 4점으로확인되어절단값 (Cut-off score) 인 6.5 점에비해현저하게낮았으므로본증례의환자가파킨슨병과관련이있을가능성도배제할수있었다 14. 이상의배제진단과정을바탕으로본증례의떨림에대한추정진단을본태성떨림 (essential tremor) 으로보고진료를수행하였다. 기존의침치료, 약침, 부항, 뜸및한방물리요법이통증의완화를표적으로수행되고있었기때문에, 본태성떨림에관련해서는조제한약만을중재로적용하였다. 본증례보고에서는사상체질진단중환자의신체적특성 [ 體形氣象 ] 을파악하기위하여 5부위체간측정법을활용하였다. 본증례의환자는흉격부의 1 선과 2선이골반부의 5선보다길게측정된점을근거로이를가슴이넓고튼튼하나엉덩이부위가빈약한소양인의체형특성으로분류할수있었다 9. 또한, 환자의심성적특성 [ 性質材幹 ] 을파악하기위하여 KS-15 설문도구를시행하였다. KS-15 는체형 1문항, 성격 6문항, 소증 8문항으로구성된자기보고식사상체질진단설문으로, 저자들은 KS-15 의구성문항의개수가적어고령인본증례의환자에게사용하기에적합하다고판단하였다. 본도구의신뢰도와타당도는선행연구를통하여확인되었다 10. 상기와같은사상체질진단의과정을거쳐본증례의환자를少陽人으로분류하였으며, 투약처방의선정을위하여소양인병증의세부진단을시행하였다. 환자가호소하는자각적인복부의냉감 ( 冷感 ), 요통, 골반통등의증상을少陽人表寒病 ( 脾受寒表寒病 ) 으로대분류하고, 지속적으로풀어진변을보는증상 ( 泄瀉 ) 과소변이자주마려운증상 ( 小便頻數 ) 을병리적인腎局陰氣의손상으로보아身寒腹痛亡陰尤證로최종적으로분류하였다 15. 본증례에서투약한형방지황탕은少陽人의脾受
64 Effect of Modified Hyeongbangjiwhang-tang for essential tremor after total vaginal hysterectomy : Case report 寒表寒病身寒腹痛亡陰尤證에사용되는대표적인처방이다 16. 떨림증상에대한형방지황탕관련기전연구는거의이루어지지않은상태이다. 다만, 형방지황탕이少陽人소뇌위축증환자의보행장애를개선시켰다는증례나少陽人길랑바레증후군환자의근력개선및이상감각에호전효과를보였다는증례등少陽人의운동기능이상에특정한효과를보인것으로여겨지는선행증례가존재한다 17,18. 이에따라본증례에서는형방지황탕이少陽人환자의떨림에도개선을가져올수있을것으로추정하여투약을결정하였다. 또한, 전자궁적출술후위장관기능장애, 기력저하등의합병증을호소하는少陽人환자에형방지황탕을투약하여유효한효과를얻은증례보고또한본증례에서의투약결정에참고하였다 19. 본증례에서 10일간의한약투약을통해별도의추가적처치없이떨림의소실, 위장관증상의개선을확인할수있었는데, 일반적으로발병이후수년이상의경과를보이는본태성떨림의특성을생각한다면본증례는자연경과에의한호전이아닌것으로생각된다. 따라서, 향후동일중재와관련한기전등후속연구를추가적으로시행해볼수있을것으로생각된다. 저자들은본증례환자의기존기관지증상및수술부위의회복을위하여전호, 현삼, 목단피를각 4g씩추가하여투약하였다. 東醫壽世保元新定少陽人病應用要藥十七方 은형방지황탕에전호를더하여소양인의咳嗽를치료하고, 현삼, 목단피를더하여소양인의瘀血을치료하는것으로기술하고있다. 전호 (Peucedanum praeruptorum Dunn) 는 ovalbumin으로유도된알러지성기도염증질환쥐모델연구에서 NF-κB 신호전달경로와의간섭을통하여백혈구, 호산구, 중성구, 림프구의수를현저하게증가시켜기도염증반응에유효하였고 20, 현삼 (Scrophulariae Radix) 은선행연구에서저산소증으로유발되는신경손상을방지하고, 다양한염증매개체의과잉생산을억제하였으며 21, 목단피 (Moutan cortex) 는 prostaglandin F2α 유도의이질통 (allodynia) 쥐모델에서용량의존적인진통효과가보고된바있다 22. 이같은약물작용관련 선행연구들은한약투약후환자의기침및통증등소견의호전과일부관련이있을것으로여겨진다. 한편, 주소증과직접적인관련성은없으나치료전후의혈액검사상혈색소수치의일부개선이있었다. 전자궁적출술시행환자는혈액손실로인하여혈색소가무증상군에서 1.80±0.93(1.73-1.87) g/dl, 증상군에서 2.66±1.46(1.94-3.38) g/dl 저하된다는보고가있으며 23, 수술후수혈및철분제보충요법등을시행하여혈색소수치를일부개선시키는데약한달가량이소요된다는전향관찰연구 24 와비교할때본증례는약 10일의단기간한약투약을통하여 0.8 g/dl 정도의혈색소수치개선을이끌어냈다는점에서향후동일주제와관련한별도의추가연구를검토할여지가있을것으로생각된다. 본증례보고는여러한계점을갖는다. 먼저, 본연구는단일증례에대한보고에불과하므로진단이나중재의효과에대한일반화된결론을이끌어낼수는없다. 두번째로, 본증례에서는임상진료의현실적한계로인하여떨림증상의경과평가를위한경과평가도구로 VNRS이외에타당성과신뢰성을갖춘도구를사용하지못하였다. 따라서, 향후의유사주제에대한연구에서는평가변수와관련한보완설계가반드시필요할것으로생각된다. 세번째로, 후향적보고라는연구의특성상떨림의개선을목적으로투약한한약외에요통, 골반통등의통증치료를위하여적용된다수중재의효과를통제하지못하였다. 향후이러한한계점을보완한확대된설계의임상연구및처방에대한기전연구등이필요할것으로사료된다. 이와는별도로자궁적출술이후에본증례와유사한소견이추가적으로발생하는지에대한역학적관찰연구도별도의검토가필요할것으로사료된다. Ⅳ. 結論 여러한계점에도불구하고본증례는전자궁적출술후발생한본태성떨림에대한드문증례라는점에
BM Kim et al. 65 서의의를갖는다. 또한, 증례의떨림은사상체질의학적접근을통하여조기에호전경과를보였으므로이에대해서도향후추가연구를수행할가치가있을것으로사료된다. 향후본증례보고에서의관찰내용과관련한다양한방향의후속연구가이루어질필요가있을것이다. Ⅴ. References 1. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010;25(5):534-541. 2. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD, Gresty MA, Rothwell JC, Harding AE, Marsden CD. A study of hereditary essential tremor. Brain. 1994;117:805-824. 3. Louis ED, Barnes L, Albert SM, Cote L, Schneier FR, Pullman SL, Yu Q. Correlates of functional disability in essential tremor. Mov Disord. 2001;16(5):914-920. 4. Lorenz D, Schwieger D, Moises H, Deuschl G. Quality of life and personality in essential tremor patients. Mov Disord. 2006;21(8):1114-1118. 5. Clarke-Pearson DL, Geller EJ. Complications of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2013;121(3):654-673. 6. Ismail AK, Abdul Ghafar MA, Shamsuddin NS, Roslan NA, Kaharuddin H, Nik Muhamad NA. The Assessment of Acute Pain in Pre-Hospital Care Using Verbal Numerical Rating and Visual Analogue Scales. J Emerg Med. 2015;49(3):287-293. 7. Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988;33:129-134. 8. Kulich KR, Madisch A, Pacini F, Piqué JM, Regula J, Van Rensburg CJ, et al. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in dyspepsia: a six-country study. Health Qual Life Outcomes. 2008;31;6:12. 9. SH Kim, S Lee, JH Lee, EJ Lee. Clinical Practice Guideline for Sasang Constitutional Medicine: The Examination of Sasangin Disease and Diagnosis for Sasang Constitution. J Sasang Constitut Med. 2015; 27(1):110-124. 10. YH Baek, ES Jang, KH Park, JH Yoo, HJ Jin, SW Lee. Development and Validation of Brief KS-15 (Korea Sasang Constitutional Diagnostic Questionnaire) Based on Body Shape, Temperament and Symptoms. J Sasang Constitut Med. 2015;27(2):211-221. 11. Sears MR. Adverse effects of beta-agonists. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:S322-328. 12. Lopez MB. Postanaesthetic shivering - from pathophysiology to prevention. Rom J Anaesth Intensive Care. 2018;25(1):73-81. 13. Helmich RC, Toni I, Deuschl G, Bloem BR. The pathophysiology of essentialtremor and Parkinson's tremor. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13(9):378. 14. Kwon KY, Ryu HS, Lee HM, Kim MJ, Shin HW, Park HK, You S, Sung YH, Chung SJ, Koh SB. Hand Tremor Questionnaire: A Useful Screening Tool for Differentiating Patients with Hand Tremor between Parkinson's Disease and Essential Tremor. J Clin Neurol. 2018;14(3):381-386. 15. JH Lee, EJ Lee. Clinical Practice Guideline for Soyangin Disease of Sasang Constitutional Medicine: Diagnosis and Algorithm. J Sasang Constitut Med. 2014;26(3):224-240. 16. MR Shin, JC Joo, EJ Lee. Clinical Practice Guideline for Soyangin Disease of Sasang Constitutional Medicine: Yin-Depletion (Mangeum) Symptomatology. J Sasang Constitut Med. 2014;26(3):251-261. 17. GY Go, MH Jang, KY Kim, TK Ahn. A Case Study about Soyangin Cerebellar Atrophy Patient suffering
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