식도질환과관련된연하곤란 성균관대학교의과대학삼성서울병원소화기내과이준행 Dysphagia due to esophageal diseases Jun Haeng Lee, M.D. Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Correspondence: Jun Haeng Lee, M.D. Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, 135-710, Korea. Tel: +822-3410-3849, Fax +822-3410-6983, E-mail: stomachlee@gmail.com Running title: Esophageal dysphagia 별책부수 : 기본부수 Abstract 내용 Keywords: dysphagia, esophagus 서론 식도질환환자의흔한증상은가슴쓰림과산역류, 비심장성흉통, 연하곤란, 구토등이다. 가슴쓰림 (heartburn) 과산역류 (acid regurgitation) 는위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease; GERD) 의전형적인증상이다. 가슴쓰림이란흉골뒤쪽가슴이타는듯한증상으로겸상돌기나흉골아래로부터상부나목, 턱, 어깨, 팔또는뒷가슴으로전파되고, 눕거나앞으로구부리면야기되며, 특수한음식이나과식후에초래되기도한다. 가슴쓰림은통상식후 30분에서
2 시간에나타나고 10 분이상지속되지만한번에수시간씩지속되지는않는다. 산역류는위액이나 위내용물이인두로역류하는현상을말하며환자는시고쓴맛을호소하게된다. 역류는대개다 량의음식을먹은뒤또는누운자세에서많이일어난다. 구토와는달리구역을동반하지않는다. 비심장성흉통 (noncardiac chest pain) 을일으키는질환으로는식도질환, 소화성궤양, 담석증, 폐염, 폐색전증, 근육골격질환등이있다. 이중위식도역류질환이비심장성흉통의가장흔한원인이다. 흉통환자에서식도질환을의심해야하는경우는통증이수시간지속될때, 방사되지않는흉골하통증, 수면을방해하거나식사와연관된통증, 제산제로호전되는통증및다른식도성증상인가슴쓰림, 되새김, 연사곤란등의증상이수반될때이다. 연하곤란 (dysphagia) 1 이란음식물이구강, 인후또는식도를통과할때발생되는들러붙거나막히는느낌을말한다. 구별되어야할증상으로연하통 (odynophagia) 이있는데이는음식물을삼킬때통증이발생하는것을말한다. 연하곤란 (dysphagia) 은크게인후부연하곤란 (oropharyngeal dysphagia) 2 와식도연하곤란 (esophageal dysphagia) 3 로나누어진다. 식도연하곤란은크게해부학적원인에의한연한곤란과기능적이상에의한연하곤란으로나누어진다. 본고에서는내과에서시행하는검사들 4 중식도기능검사에대하여살펴본후식도연하곤란의흔한원인이되는대표적인질환들에대하여간단히살펴보고자한다. 본론 1. 24 hour ph monitoring 역류평가시가장중요한지표는 ph 4 이하의 % time과 composite score(= DeMeester score) 이다. DeMeester score는중요한 6개의변수의중요도에따른 composite score이며표준편차를 weighting factor로사용하여비정상을정의할수있는변수의중요도에따라각점수를조절한것이다. 예를들면 24시간동안역류횟수와같은변수는정상인에서도어느정도넓은분포를보이므로중요도가낮으며 supine position에서 fraction time ph below 4.0와같은변수는정상인에서평군값과표준편차가매우작으므로중요도가늪게반영된다. DeMeester score의정상인에서의평균값은 6.0 +/- 4.4이며정상값의상한 (95 percentile) 은 14.7 이다. * symptom index (syptom specific index) = ph 4 미만의역류와관련된증상횟수 / 전체증상 횟수 * sympton sensitive index = 증상을동반한역류 / 전체역류
* 증상과관련된산역류의정의 : 일반적으로증상발생 10 분전후에발생한역류로정의되고있 지만통증발생 2 분전의역류를의미있게본다. 그러나실제 24 시간 ph 검사에서환자가기록한 증상발생시간이정확하지않으므로해석에주의를요한다. 2. 식도운동기능검사 (esophageal manometry) 하부식도괄약근 (low esophageal sphincter, LES) 에대해서는아래와같은지표들을측정한다. - location (cm from the nostril/mouth) : 호기말위내압보다지속적으로 2 mmhg 이상상승되어있 는경우 LES 로진입한것으로평가한다. - SPT (stationary pull through) pressure (mmhg): 고압대의평균압력이비교적재현성높게 LES 압력을반영한다. data 의표에서 mean maximal value 중 S 의 total 값을읽는다. 한국인에서의정 상치는 24.1 +/- 7.5 이다. - RPT (rapid pull through) pressure (mmhg): data 의표에서 mean maximal value 중 R 의 total 값을 읽는다. 한국인에서의정상치는 25.5 +/- 5.1 이다. - Percent relaxation: 실온의물을 5 ml 연하시켜 LES 의이완의정도를관찰한다 (wet swallow), 정 상은 90% 이상이완, achalasia 에서는 30% 정도의불완전이완. data 의표에서 mean percent relaxation 의 W 의 total 값을읽는다. - Length (cm): 처음으로위내압보다 2 mmhg 이상상승된부위부터식도내기저압까지내려간부 위까지의길이. 한국인에서의정상치는 3.0 +/- 0.7 이다. 식도체부에대해서는아래와같은지표들을측정한다. - amplitude (proximal mmhg, distal mmhg): data 의표에서 mean maximal value 중 S 의 channel 3 이 proximal, channel 5 가 distal 값이다. 한국인에서의정상값은 proximal 이 62.4 +/- 21.6 이고 distal 은 97.4 +/- 32.6 이다. - duration (proximal mmhg, distal mmhg): data 의표에서 mean duration 중 channel 3 이 proximal, channel 5 가 distal 값이다. 한국인에서의정상값은 proximal 이 2.8 +/- 0.6 이고 distal 은 3.2 +/- 0.8 이다.
- peristalsis (present in of wet swallows, percent): 직접그래프를보고비정상적인 peristalsis 가있는지를확인한다. 긴그래프가첨부되어있지않은경우는대부분정상인경우이다. 한국인에서의정상값은 98.5 +/- 5.2 이다. - provocation test: edrophonium 유발검사, Bernstein test, 풍선팽창검사등이있으나거의이용되 지않고있다. - 비정상수축파 : (1) 20% 이상비진행성수축파, (2) 30 mmhg 이하의저진폭수축파, (3) triple peak 이상의 multipeak 및반복파, (4) 역행성수축파, (5) 6 초이상의긴수축시간 3. 식도암 식도암은연하곤란을일으키는식도질환중가장중요한질환이다. 상피성식도암은편평상피암과선암으로분류된다. 대부분을차지하는편평상피암은주로식도의중, 상부에발생하는데반하여 Barrett식도에서유래한선암은하부식도에서발생한다. 위식도접합부근처의선암은위암이침윤된경우가많으므로위암과식도암을정확히구분하기어렵다. 연하장애가발생한경우는대부분식도내강의 2/3 이상이암으로인하여좁아진상태이므로증상이있어서발견되는식도암은대부분진행된암이고예후는매우나쁘다. 따라서검사시특히고령의남자에서내시경검사를시행할때에는증상이없는식도암의발견에힘써야한다. 식도암중에서심달도 (depth of invasion) 가점막하층인경우를표재암이라고하며그중수술후조직검사에서림프선에전이가없을때를조기식도암이라고한다. 이경우는진행식도암에비하여예후가좋다. 내강의협착을초래하는진행식도암은내시경으로병소를모두관찰할수없는경우가많으며외경이가는내시경을사용하여적극적으로원위부의병소를관찰하기도한다. 식도암은내시경상매우다양한점막의병변으로관찰되며병변의주된형태에따라표재형, 융기형, 함몰형, 전주협착형, 분류불능형등으로나눈다. 일반적인내시경검사로는미세한병변이나병소의정확한경계를관찰하기어려운경우가있어 Lugol 용액과같은염색액을이용하여색소내시경 (chromoscopy) 을실시하기도한다. Lugol 용액을살포하면정상식도상피가흑갈색으로염색되는것과는달리암이나이형성이심한부위는염색이되지않는다. 4. 위식도역류질환 위식도역류질환 (gastroesophgeal reflux disease: GERD) 의전형적인증상은가슴쓰림 (heartburn) 과산역류 (acid regurgitation) 이지만약 30-40% 환자에서연하장애를동반하고있다. 그러나심한연하곤란은드문편이다. 위식도역류질환의진단에는내시경, 24 시간보행성산도검
사, 식도내압검사등이이용되고있으나오직내시경만이염증을가진식도점막을직접관찰할수있으며바렛식도와같은합병증도진단할수있다. 그러나위식도역류질환환자의약 40-50% 에서만육안적으로점막상해 (mucosal break) 를관찰할수있으므로증상이있고내시경상정상인경우에는다른검사를시행해야한다. 강력한위산억제제를투여한후증상이호전되는가를관찰하는것도좋은방법이다 (PPI test). 역류성식도염은항상위식도접합부에연속하여하부식도에존재한다. Z-선이온전하면서하부식도에식도염이있다면역류성식도염보다는감염성혹은약제성식도염을의심해야한다. 만성합병증으로는식도궤양, 협착, Barrett식도가있다. Barrett 식도는원래편평상피로되어있어야할식도하부가위나장의점막인원주상피로바뀐것을말하며식도선암의전구병변이다. 5. 감염성식도염 감염성식도염은연하곤란보다는연하통을일으키는수가많으나증상이겹치는예가적지않다. 캔디다식도염 (Candida esophagitis) 은면역기능이저하된환자에서자주발생하며연하장애 (dysphagia; difficult swallowing) 와연하통 (odynophagia; painful swallowing) 을일으킨다. 내시경상단독혹은융합되어있는엷은노란색의플라크가다수관찰되며플라크를떼면출혈하고미란이나궤양을보이기도한다. 생검또는브러싱을시행하여그람염색을하거나 KOH용액에직접도말하여관찰하면확진할수있다. 주로면역기능이정상인사람에서 herpes simplex virus type I(HSV-1) 에의해발생하는헤르페스성식도염은내시경상다발성의경계가명확한표층성병변 (discrete, superficial, punched-out ulcers) 이다. 심한경우에는병변이식도에전반적으로나타나광범위한미만성미란성식도염 (diffuse erosive esophagitis) 을일으키기도한다. 얕은궤양위에삼출물이있는경우캔디다식도염과비슷하게보일수있다. 조직검사상다핵세포와붉은핵내봉입체 (eosinophilic intranuclear inclusion) 가보이면확진할수있다. CMV 식도염 (cytomegalovirus esophagitis) 은대부분면역기능이저하된사람에서발생한다. 내시경상크고, 경계가잘구분되는궤양이며병변사이의점막은정상으로보인다. 여러병변이동시에나타나며주로중부및하부식도를침범한다. 골수이식을받은사람이나 AIDS환자에서는아주큰궤양을보일수있다. 조직검사상핵이나세포질에서봉입체를관찰하거나특수염색을통하여확진할수있다. 결론
연하곤란은인후부와식도의다양한질환에의하여발생할수있다. 따라서이비인후과, 소화기내 과, 신경과, 재활의학과등다학제간의활발한협의를통하여정확히진단을할수있고환자에게 최선인치료전략을세울수있다. 참고문헌 1. Lind CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:553-575. 2. Cook IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:411-431. 3. Kahrilas PJ, Ergun GA. Esophageal dysphagia. Acta Otorhinolaryngol Belg 1994;48:171-190. 4. Kuo P, Holloway RH, Nguyen NQ. Current and future techniques in the evaluation of dysphagia. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:873-881.