06-정의기

대한응급의학회지제 23 권제 2 호 Volume 23, Number 2, April, 2012 원 저 대도시지역의전문응급처치시행을위한병원기반의료지도실의운영 서울대학교의과대학응급의학교실, 서울대학교보라매병원응급의학과 1 정의기 신상도 홍기정 1 송경준 1 Implementation of a Prehospital ALS (Advanced Life Support) Program in the Seoul Metropolitan Area Eui Gi Jung, Sang Do Shin, Ki Jeong Hong 1, Kyoung Jun Song 1 Purpose: The purpose of this study was to determine the feasibility of the implementation of prehospital advanced life support programs and share in-hospital medical direction center operation experience. Methods: From Oct. to Dec. 2008, twenty fire safety centers in Seoul metropolitan city took part in a pilot implementation of advanced life support programs with medical services as follow: prehospital 12 lead ECG transmission for patients with chest pain, a prehospital CPAP (continuous positive airway pressure) program for patients with dyspnea, a prehospital stroke scale application for patients with neurologic problems, and real-time audio-visual information transmission for patients with traumatic injuries. Results: A total of 6,741 patients were transported to hospitals by emergency response ambulances to twenty five different safety centers. Of the total number of patients, 304 received advanced life support management. The prehospital use of 12 lead ECG transmission was 57.89%, real-time ECG was 27.45%, continuous positive airway pressure was 20.60%, stroke scale was 25%, and real-time audio-visual information was 5.98%. A Delphi survey using a panel 책임저자 : 송경준서울특별시동작구신대방동 425 서울대학교보라매병원응급의학과 Tel: 02) 840-2775, Fax: 02) 831-0207 E-mail: doctorsong@paran.com 접수일 : 2012년 1월 27일, 1차교정일 : 2012년 2월 5일게재승인일 : 2012년 3월 27일 본연구는 2008 년도소방방재청연구개발사업에의해수행된 병원전 119 응급의료시스템선진화기술연구 의연구자료를토대로하였음. 204 which was expert in prehospital implementation of advanced life support programs concluded that prehospital ECG transmission and stroke scale programs should be implemented. However, they decided against implementation of the continuous positive airway pressure and realtime audio-visual information programs. Conclusion: Overall, the feasibility of implementation of a prehospital conventional 12 lead ECG program was good and the Delphi survey concurred that the ECG transmission and prehospital stroke scale programs should be implemented. Key Words: Prehospital emergency care, Advanced life support, Medical direction center Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea, Department of Emergency Medicine, Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul, Korea 1 서 기초응급처치는전문적인치료적중재술이없는응급처치를의미하며비침습적기도유지, 심폐소생술, 출혈관리, 척추고정, 분만보조등이이에속한다. 이에반해전문응급처치는심폐소생술에서의약물의사용, 기도삽관에서의약물의사용과같이보다침습적이면서전문적인처치를의미한다. 환자의치료에있어기초응급처치를기본으로하되병원에오기전부터진단과함께전문응급처치까지잘이루어질수있다면환자의예후는좋을것으로생각된다 1). 혈관중재술이이루어지는데까지걸리는시간이중요함을따지게되는심근경색, 뇌졸중의경우에는더욱그러하며, 이때병원전단계의진단과치료는환자의예후를결정짓는매우중요한부분이라할수있다. 현재우리나라에서상당수의중증응급환자들은 119 구급대를통하여병원에도착하고있으며, 병원전단계처치는 119 구급대에의해독점적으로이루어지고있다. 그러나현재구급활동과관련해서는실질적인의료지도가이루 론

정의기외 : 대도시지역의전문응급처치시행을위한병원기반의료지도실의운영 / 205 어지지못하고있으며 119 구급대에의해행해지는병원전응급처치의적절성또한낮은상황이다 2-5). 외국의경우병원기반출동및병원기반의료지도가이루어지는경우가비교적흔하며이에따른효과는이미여러차례발표된바있다 6,7). 또한, 심근경색, 뇌졸중의병원전진단에의해전문응급처치가조기에제공되는것이환자의치료까지걸리는시간을크게단축시킬수있으며이것이전문응급구조사에의해충분히수행될수있음이잘알려져있다 8,9). 본연구에서는서울과같은대도시지역에서병원전전문응급처치프로그램을도입하기위해병원기반의료지도실을시범적으로운영한경험을공유하고실제병원전전문응급처치프로그램의적용가능성과그에대한전문가의견조사결과를밝히고자한다. 대상과방법 1. 연구개요본연구는병원전전문응급처치프로그램도입을위해서울지역의종로구, 중구, 성북구, 용산구소방서산하 20 개의구급대 ( 안전센터 ) 에서 2008년 10월 20일부터 2008년 12월 28일까지시행한시범사업을토대로하였다. 병원전심전도전송, 병원전지속적양압호흡보조장치적용, 병원전뇌졸중평가도구적용, 병원전원격화상및생체정보전달장치적용등의전문응급처치프로그램이시범적용되었으며이의효과적인진행을위해병원기반의료지도실을같은지역의권역응급의료센터내에설치, 운영하였다. Table 1에서연구에참여한 4개소방서의일반적특징을살펴보았다. 2. 구체적방법각각의전문응급처치프로그램적용을위해각프로그램의적응증및연구에포함되는대상의정의를만들어교육 하였으며각프로그램에사용되는장비에대해서도미리구급대원들과공유할수있도록하였다. 또한, 모든전문응급처치대상환자에대해서는의료지도실의의료지도를받고이송하도록하였다. 연구에참여한 4개소방서의 1급응급구조사들을대상으로두번에걸쳐전문응급처치프로그램의적응증및대상환자, 장비및의료지도내용에대해교육이이루어졌다 (Table 2). 구체적으로, 12전극유도심전도의경우전통적심전도전송장비 5대를종로, 회현, 이촌, 종암, 장위안전센터에배치하였으며실시간심전도전송장비 5대를세종로, 연건, 충무로, 한강로, 길음안전센터에배치하였다. 지속적양압호흡보조장치의경우신영, 신당, 서빙고안전센터를제외한나머지 17개안전센터모두에배치하였으며, 원격화상및생체정보전달장치의경우세종로, 연건, 충무로, 한강로, 길음등총5개안전센터에배치하였다. 전송된심전도의질을평가하기위해심장전문의에게전송된심전도의판독가능관련질평가를의뢰하였으며원격화상및생체정보전달장치를이용한화상및음성정보전달의질을평가하기위해의료지도실구급대원들로하여금영상및음성의선명도와의료지도가능성에대해주관적으로평가하도록의뢰하였다. 이송후병원정보를용이하게수집하기위해전문응급처치프로그램의대상이된환자들이주로이송될지역내 6 개병원에미리협조를요청하였으며해당병원응급의학과선생님들께연구의취지와방법을설명하였다. 3. 의료지도실설치와운영전문응급처치에대한 24시간의료지도를시행하기위해의료지도실이설치되었고경험있는 3명의구급대원이소방방재청으로부터협조를받아파견, 배치되었다. 이들은모두 1급응급구조사자격을가지고있으며현장경험이풍부한구급대원들로서, 의료지도실에서의료지도요청에대해처음으로반응하고의료지도의사와연결하는역할을맡았으며사업과관련한각종자료수집을수행하였다. 이들은 10일간사전교육 ( 시범사업개요및일정, 각전문응급처치별이 Table 1. Characteristics of each fire stations enrolled in this study Number of population Number of transported Number of Fire station of population covered patients during study period safety center by each fire station total per day Jongno 06 0178,352 1,901 027.2 Jungbu 05 0138,035 1,698 024.3 Yongsan 05 0251,528 1,459 020.8 Seongbuk 04 0484,380 2,019 028.8 Total 20 1,052,295 7,077 101.1

206 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 2012 론및실습교육, 응급실실습, 각전문응급처치관련장비교육등 ) 을받았으며, 본연구에참여하는구급대원들의교육에함께참여하였고따로의료지도에대한이론교육을받기도하였다. 이들구급대원들은 24시간씩교대근무하였다. 권역응급의료센터내의의료지도실에는의료지도실근무자 ( 앞에서언급한구급대원 ) 와지도의사, 구급대원간의 3자통화가가능한전화기가따로설치되었고구급대원들과직접교신이가능한무전기가 2대설치되었다. 또한, 사업과관련된자료를수집하고분석할수있도록컴퓨터가설치되었고이컴퓨터에원격화상정보및심전도를받아볼수있는각종프로그램이장착되었다. 의료지도를제공한지도의사는본연구 ( 시범사업 ) 에참여한응급의학과전문의와권역응급의료센터의당직전문의로구성되었으며미리준비된지침에따라의료지도를수행하였다. 결과 1. 전문응급처치시행대상의환자분포및일반적특성 연구기간 10주간각구급대에서이송한전체환자는총 6,741명이었다. 이중흉통, 호흡곤란, 신체마비나실신, 외상등전문응급처치의적응증이되면서심전도장비, 지속적양압호흡보조장치, 원격화상및생체정보전달장치등의장비가장착되어있는구급대 ( 전문응급처치가가능한구급대 ) 를통해이송된환자들을전문응급처치시행대상환자로간주하였으며이는총 1,520명이었다. 대상환자들중에서심전도전송, 지속적양압호흡보조장치적용, 병원전뇌졸중평가도구적용, 원격화상및생체정보전달장치적용및기타의료지도를위해실제의료지도실로연락이이루어진경우는 304건이었다. 전체이송환자에서는남녀가각각 4,057명, 2,684명으로남자가여자에비해약 1.5 배많았으나, 전문응급처치시행대상환자들은남자 139 명, 여자 159명으로크게다르지않은비율을보였고, 연령분포는주로 50대부터 70대까지의장년및노년층이었다. 하루를오전 6시 ~ 오후 2시, 오후2시 ~ 오후10시, 오후10시 ~ 오전6시로각각나누었을때환자분포는대부분이른오후에많았으나병원전뇌졸중평가도구를사용한경우는오전에가장많았다. 환자가신고된뒤현장에도착하기까 Table 2. Study protocol of subgroup for each advanced life support program Indication 12-lead ECG CPAP PHSS AVD Acute Myocardiac Acute Pulmonary The patients who will be Acute Stroke Infarction Edema helpful when with MDC Inclusion criteria symptom of acute -RR>25/min Altered mentality All Trauma of this study ischemic heart -SpO 2<94% 4 Extremities motor/ section mainly disease (onset:<12 hours) -Respiratory accessary sensory weakness definition of acute ischemic muscle use two of them Dysarthria heart disease -chest pain, and bilateral lower Facial palsy chest discomfort, lung field crackles dizziness radiating pain, dyspnea, with orthopnea syncope, nausea/vomitng with one or more of previous sx. Device Group A: Traditional REMstar M series PHSS Glasses with portable camera, ECG Transmission group Auto CPAP, Respironics Microphone and earphone (Lifepak 12, Medtronic with wire, WIBRO modem, physiocontrol) portable computer Group B: CDMA based ECG Transmission Medical direction - initial medical direction -CPAP apply Last normal time Transmit audio-visual and study protocol was done by -Ventolin nebulizer apply is within 3 hours, information, and treat EMT-I for 24 hrs added if there is apply O 2 inhalation the patient by - ECG interpretation severe wheezing sound and check blood MDC and PCI preactivation sugar level, and by emergency physician decide the hospital by MDC ECG: Electrocardiography, CPAP: Continuous positive airway pressure, PHSS: Prehospital stroke scale, MDC: Medical direction center, AVD: Audio-visual device, RR: Respiratory rate, CDMA: Code Division Multiple Access, EMT: Emergency Medical Technician, PCI: Percutaneous Coronary Intervention

정의기외 : 대도시지역의전문응급처치시행을위한병원기반의료지도실의운영 / 207 지걸리는시간은다소의편차는있었으나각군모두대부분 5~7분내외로비슷한시간을보였다 (Table 3). 2. 전문응급처치시범운영결과전문응급처치의대상이되는환자를 Table 2에서와같이비교적상세히정의하였으나실제그대상이되는환자의수를평가하기는어려웠다. 정확히대상환자의수를평가하기위해서는누군가평가자가동승해야만가능하기때문이다. 본연구에서는전문응급처치적용가능성을평가하기위해흉통, 호흡곤란, 마비, 실신, 현기증, 외상등구급일지에표시된환자의주증상을적용기준으로간소화하여대상환자의수를추정하였다. 이후각항목의적용대상환자수와실제의료지도적용환자수를비교해봄으로써병원 전전문응급처치프로그램의적용가능성을알아보고자하였으며, 심전도는각각 57.89%, 27.45%, 지속적양압호흡보조장치 20.60%, 병원전뇌졸중평가도구 25%, 원격화상및생체정보전달장치 5.98% 의시행률을보였다 (Table 4). 구급일지기록을토대로하였을때병원전심전도전송의대상이되었던환자들은총 86명이었으며대상이아니었으나심전도를전송한경우도있었고, 한사람의심전도를여러차례전송한경우도있었다. 주로흉통을호소하는환자들이었으나현기증이나실신, 호흡곤란등을호소하는경우에도심전도를획득하였다. 대상환자들에게서 29건의심전도를얻어졌으며, 22건의전송에성공하였다. 전송된심전도의질을평가하기위해대상환자가아닌경우도포함하여전송된심전도 36건에대해심장전문의의평가 Table 3. Demographic finding and EMS characteristics of enrolled study population for each advanced life support procedure (Day: 6AM~2PM, Evening: 2PM~10PM, Night: 10PM~6AM) Total 12-lead ECG CPAP PHSS AVD N % N % N % N % N % Number of patients 304 100 36 11.84 41 13.49 103 33.88 49 16.12 Age (mean±sd) 58.1±19.3 60.9±14.7 63.7±19.1 62.9±14.4 44.9±21.4 Male 139 45.72 22 61.11 32 78.05 53 51.46 29 59.18 Gender Female 159 52.30 14 38.89 09 21.95 49 47.57 15 30.61 Unknown 006 01.97 00 0 00 0 01 00.97 05 10.20 Response time (mean±sd) 6.59±11.5 5.63±1.93 6.20±2.62 7.97±18.3 5.00±2.91 Day 104 34.21 11 30.56 13 29.55 43 41.75 12 24.49 Time Evening 135 44.41 18 50.00 21 47.73 42 40.78 23 46.94 Night 063 20.72 07 19.44 10 22.73 18 17.48 14 28.57 Unknown 002 00.66 00 0 00 0 00 0 00 0 Week Weekday 219 72.04 27 75.00 33 75.00 72 69.90 36 73.47 Weekend 085 27.96 09 25.00 11 25.00 31 30.10 13 26.53 * SD: Standard deviation, ECG: Electrocardiography, CPAP: Continuous positive airway pressure, PHSS: Prehospital stroke scale, AVD: Audio-visual device Table 4. Feasibility of each advanced life support procedure Indicated patients for Patients underwent Achievement rate of each ALS procedure (n) each ALS procedure (n) each ALS procedure (%) 12 lead ECG - A 038 022 57.9 12 lead ECG - B 051 014 27.5 CPAP 199 041 20.6 PHSS 412 103 25.0 AVD 820 049 06.0 Achievement rate of each ALS procedure = Patients underwent each ALS procedure / Indicated patients for each ALS procedure, ALS: Advanced life support, ECG: Electrocardiography, CPAP: Continuous positive airway pressure, PHSS: Prehospital stroke scale, AVD: Audio-visual device

208 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 2012 를진행하였고심전도의질을 4단계 ( 나쁨, 보통, 좋음, 아주좋음 ) 로평가하도록했을때보통이상이 27건으로 75% 를차지하였으며, 또한판독이가능한지여부를물었을때전송된대부분의심전도가판독가능하다고답을하였다. 지속적양압환기보조장치적용환자들은총 41명이었으나실제양압호흡을적용했는지알수있는경우가31명이었으며이중압력을적용한경우는 12명이었다. 이 12명중에서도원래의시범사업취지에맞도록환자의협조를유도하여압력을적용한뒤증상을개선시킨경우는 2례뿐이었고대부분은적은압력으로산소를공급하는데장비를이용한경우였다. 지속적양압환기보조장치장비는전체 20개안전센터중 17개에지급되었고, 그적용은안전센터별로편차가컸다. 한안전센터의경우 9례나적용했던반면대부분의안전센터에서는적용한예가없었다. 병원전뇌졸중평가도구적용환자들은총 103명이었으며병원전뇌졸중평가도구적용대상환자들은주로의식변화와사지위약, 어지러움등을이유로 119에신고한경우였다. 병원전뇌졸중평가도구를적용했던환자중최종 진단을확인할수있었던경우는 71례였다. 뇌경색, 뇌출혈등뇌졸중에합당했던경우가 30% 정도였으며이외에말초성현훈, 대사성질환등으로진단된경우가있었다. 원격화상및생체정보전달장치적용에는특별한적응증이있을수없어본사업에는외상환자를대상으로장치를사용하였다. 장치의적용은장치가배치된구급대의자의적판단에의존하였고청장년남자에게적용한경우가많았다. 장비는도로, 실내, 지하등의다양한공간에서적용되었으며, 원격화상및생체정보전달장치를이용한화상및음성정보전달의질을평가하기위해의료지도실에서대기하는구급대원들이영상및음성의선명도와의료지도가능성에대해 10점척도로평가를진행함과동시에영상과음성의단절횟수를함께조사하였다. 이결과음성및영상의선명도에있어서는모두절반이상이 7점이상의점수를받았고 5점이하의점수를받은경우는영상이 32.6%, 음성이 36.9% 였다. 의료지도가능성에대한점수는 55.9% 에서 5 점이하의점수를받았다. 그러나안정성에대해서는한번도단절되지않은경우가 70.0% 에달했다. Table 5. Delphi survey for expert panel about implementation of advanced life support procedures ECG (N, %) CPAP (N, %) PHSS (N, %) AVD (N, %) MDC (N, %) Availability Easy to decide to use the device 20 06 40 13 27 60.6 12.8 70.2 50 45.8 Easy applicability 11 07 37 10 15 34.4 14.6 64.9 38.5 25.4 Safety The device is reliable (ECG, AVD) 07 10 43 04 20 The device is safe (CPAP, PHSS) EMS personnel s requirements is 21.2 20.4 75.4 15.4 34.5 served well by Medical direction center (MDC) Easy maintanence (ECG, CPAP, AVD) 04 10 42 03 24 Provides objective results (PHSS) EMS personnel can observe guidance 12.1 20.4 73.7 11.5 40.7 of MDC well (MDC) Clinical Helps to diagnose in prehospital 26 09 42 11 31 Applicability settting (ECG, PHSS, AVD, MDC) Needs medical direction (CPAP) 78.8 18.8 73.7 42.3 53.5 Helps in-hospital management 22 17 42 09 32 (ECG, PHSS, AVD, MDC) Helps to alleviate symptoms (CPAP) 66.7 34.7 73.7 34.6 54.2 Possibility Helps to transfer patient to 18 14 37 08 30 appropriate facility 54.6 28.6 64.9 30.8 50.9 Improves EMS personnel s ability to 21 17 41 09 38 diagnose and treat the patient 65.6 34.7 71.9 34.6 64.4 Needs Medical direction is needed 18 26 29 10 28 54.6 53.1 50.9 38.5 47.5 Total should be implemented 12 12 23 06 23 46.2 32.4 63.9 30 56.1 ECG: Electrocardiography, CPAP: Continuous positive airway pressure, PHSS: Prehospital stroke scale, AVD: Audio-visual device, MDC: Medical direction center, EMS: Emergency medical service

정의기외 : 대도시지역의전문응급처치시행을위한병원기반의료지도실의운영 / 209 3. 전문가델파이의견조사및구급대원설문조사의료지도실근무자와각안전센터의 1급응급구조사자격을가진구급대원들을위주로각항목에대한임상적용이성, 안전성, 유용성및구급활동활용가능성, 의료지도필요성에대해전문가조사를실시하였다. 그결과 60% 이상의긍정적답변을동의의기준으로삼을때병원전뇌졸중평가도구적용의유용성과적용가능성에대해서거의모든질문에대해전문가들이동의를이루었으며병원전심전도전송에대해서는일부항목에동의를나타내었다 (Table 5). 이와별도로본연구에참여한 123명의구급대원을대상으로각전문응급처치프로그램에대한임상적효용성에대한설문조사를시행하였다. 대다수의구급대원이대부분전문응급처치프로그램의임상적효용성에대해동의또는중립적입장으로답변하였으며원격화상및생체정보전달장치에대해서는중립을제외할경우부정적답변이더많았다 (Table 6). 고찰본연구는국내에서처음으로병원기반의료지도실을설치, 운영하고병원전전문응급처치프로그램을시범적으로수행해본경험이다. 서울지역 20개안전센터와인근병원이참여한병원전전문응급처치프로그램시범운영결과 304명에게각종전문응급처치가수행되었고, 이중심전도전송및뇌졸중판별도구의적용은비교적성공적인것으로평가되었으며, 원격화상및생체정보전송, 지속적양압환기보조창치의사용은장비개선과추가교육이필요한것으로평가되었다. 본연구에포함된전문응급처치는외국에서대규모연구를통해대부분그효과가입증된것이다. 그럼에도불구하고, 서울지역에서시행한이번연구에서는병원전심전도전송, 병원전지속적양압호흡보조장치적용, 병원전뇌졸 중평가도구적용, 병원전원격화상및생체정보전달장치적용등각전문응급처치에있어비교적저조한시행율을보였으며함께참여한전문가들에게서도일부전문응급처치를제외하면긍정적인동의를얻지못하였다. 이러한결과에대해다음과같이원인을생각해볼수있겠다. 첫째로, 교육기간이비교적부족했던부분을지적할수있다. 일반적으로 EMS 기반의각종연구나시범사업의경우장기간의교육을통해시스템이안정화된이후결과를평가하게되나, 이번연구는 10일간의짧은구급대원교육과이후이루어진 10주간의결과취합으로이루어져충분한기간이확보되지못한문제가존재한다. 비록참여하는구급대원들에게연구참여를위한평가가시행되었고연구기간내내꾸준한질관리회의가진행되었으나충분한교육과좀더장기간의전문응급처치제공기간을확보했다면좀더긍정적인결과를얻을수있었을것이다. 둘째로, 기계및기술적인결함문제가있었다. 심전도전송에서는사업초기에오류가많았는데특히, 전통적방식의심전도전송의경우자료를전송하는 PDA 폰에문제가생겨접속이이루어지지못하는경우가발생하였다. 또한, 구급대원들이 PDA 폰을조작한뒤초기화를시켜놓지않거나오류가발생했음에도재부팅을하지않은채전송을시도한경우에전송실패가생겼다. 실시간심전도의경우분석이가능한자료가수집되지못했는데이는임상에투입하기이전에장비가가지고있는결함을충분히검증하지못한것에서기인하는것으로보인다. 사업초기장비의전원부이상으로충전과가동에문제가있었고이문제가해결된뒤에는심전도를화면상에구현하는부분에있어구급차의진동을보정하지못하는오류가발생하였다. 그러나, 전통적방식에의해전송된심전도의질과판독가능성을심장내과전문의를통해평가하였을때긍정적인대답을얻을수있었으며, 이는심전도의획득과전송만제대로이루어진다면그질과판독가능성에있어서는큰문제가없음을보여주는결과로보인다. 병원전원격화상및생체정보전달장치의경우전송된정보에대해평가한결과영상과음성의선명도점수는중상정도였으나의료지도 Table 6. Survey for emergency medical technician about clinical efficacy of each advanced life support procedure Agreement of clinical Traditional ECG Real time ECG CPAP PHSS AVD efficacy of each procedure N % N % N % N % N % very agree 009 07.3 008 06.5 005 04.1 024 19.5 005 04.1 agree 039 31.7 043 35.0 038 30.9 049 39.9 022 17.9 neutral 044 35.8 045 36.6 058 47.2 037 30.1 058 47.1 disagree 008 06.5 003 02.4 011 08.9 001 00.8 010 08.1 very disagree 001 00.8 000 000 002 01.6 000 000 001 00.8 no response 022 17.9 024 19.5 009 07.3 012 09.8 027 22.0 total 123 100 123 100 123 100 0123 100 123 100 ECG: Electrocardiography, CPAP: Continuous positive airway pressure, PHSS: Prehospital stroke scale, AVD: Audio-visual device

210 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 2 호 2012 가능성에대한점수는선명도보다더낮아 55.9% 에서 5점이하의점수를받았다. 결국, 의료지도가가능할정도의영상과음성이지속적으로전달되는경우는적었다는것이며장비, 통신, 사용자, 소프트웨어등에서그원인을찾아향후수정보완이필요할것으로생각된다. 셋째로, 전문응급처치의적용기준이구급대원이현장에서적용하기에적절하지않았다. 일례로, 지속적양압호흡보조장치는호흡곤란을호소하는급성폐부종환자를대상으로적용하기로했었으나이에해당하는증례를구급대원이찾는다는것은실제로거의불가능하였다. 따라서, 연구기간중에지속적양압호흡보조장치를원래의취지대로사용한경우는매우적었으며반대로, 취지에맞게적용되었던두명의환자에서는뚜렷한임상상태개선의효과가있었다. 병원전뇌졸중평가도구의적용에있어서도의식변화, 사지의운동및감각이상, 구음장애, 안면마비, 어지럼증등의신경학적이상이있는환자로적응증을정의하였으나각각의신경학적이상소견을어떻게평가해야하는지익숙하지않은구급대원들이적응증에해당되는환자들을찾아내는것도어려웠으며대상환자들에게제대로평가도구를적용하는것또한쉽지않았다. 넷째로전문응급처치에익숙하지않은환경및대도시지역이라는응급의료체계조건이새로운연구에장애가되었다. 구급대원이병원전에환자의진단을위한검사나조치를하는것에대해목적이나효과를이해하지못하는환자나보호자가많았으며이들대부분이바로병원으로이송할것을요구하였다. 연구가이루어진지역은대개 10분내에병원에도착할수있는환경이었는데병원전 12전극심전도를획득하기위해시간을보내는것에대해반문하는경우가많았으며참여하는구급대원들중일부도마찬가지의문을제기하였다. 만약, 이송시간이오래걸리는농촌이나도서지역에서유사한연구를진행했다면다른결과를보여줄수있지않았을까생각하게되는대목이다. 병원전전문응급처치가제대로시행되기위해서는그필요성에대한대국민홍보가필요할것으로생각되며, 구급대원이스스로시행하는검사와처치에자신감을가질수있도록교육프로그램과실습교육을강화해야할필요가있을것으로보인다. 마지막으로구급대원이현장에서시행하는검사와처치에대한각종법적, 제도적장치의마련이필요할것이다. 마지막으로기본적인현장응급처치프로토콜없이직접의료지도위주로이루어진의료지도의문제이다. 전문응급처치의실질적시행을위해서는간접의료지도를통해각종현장상황에대한프로토콜마련이전제가되어야하며질관리와행정, 교육, 연구등이종합적으로지원되는거시적의료지도가반드시있어야한다. 본연구에서와같은의료지도실운영은직접의료지도위주의의료지도를전제로한것으로처음부터여러가지한계를극복하기는어려웠다. 연구과정초기에의료지도실이용은대개형식적으로어쩔수없이의뢰하는것이많았다. 이미처치를다한뒤의사의허락을얻고자하거나이미이송을마친상태에서연결했다는기록을남기기위해연락하는의료지도가많이이루어졌으며이에대한지적이이루어졌다. 질관리회의를통해실제로현장에서환자를평가하고처치하며진단하는동안의료지도실과접촉할것을권유하였고연구과정후반부에이르러서는많은구급대원들과의료지도실사이에임산부의처치나이송병원의선정등에대한실질적인직접의료지도가낯설지않게이루어졌다. 그러나, 이미언급한것처럼병원전에서직접의료지도만제공받는다는것은바람직하지못하다. 특히, 응급환자의처치를시행해야하는입장에서전화기를들거나귀에꽂고의료지도의사와여러가지이야기를나누며동시에환자처치를시행하는것은애초에불가능한부분이다. 연구를준비하며이루어진각종교육과평가를간접의료지도의일부라위안할수있겠으나기본적인현장프로토콜이정착되지않은상황에서전문응급처치를도입하는것은매우어려운작업이라할수있겠다. 대도시, 농촌및도서지역등각지역사회에따라의료지도실및의료지도의모델을만들고이를시험운용해보는것이필요할것이다. 결 병원전심전도전송, 병원전지속적양압호흡보조장치적용, 병원전뇌졸중평가도구적용, 병원전원격화상및생체정보전달장치적용등의전문응급처치도입을위해대도시지역에서병원기반의료지도실을시범운영해본결과전통적인방식의심전도전송은적용률이높았으나나머지전문응급처치적용은한계가있었다. 연구에참여한전문가및구급대원들은병원전뇌졸중평가도구적용및병원전심전도전송에대해긍정적이었다. 론 참고문헌 01. Brice JH, Valenzuela T, Ornato JP, Swor RA, Overton J, Pirrallo RG, et al. Optimal prehospital cardiovascular care. Prehosp Emerg Care 2001;5:65-72. 02. Jeong JS, Hong KJ, Shin SD, Suh GJ, Song KJ. Evaluation of the appropriateness of prehospital emergency care by 119 rescue services in Seoul metropolitan area. J Korean Soc Emerg Med 2008;19:233-44. 03. Bae HA, Ryu JY, Eo EK, Jung KY. Study of the appropriateness of 119 rescue usage. J Korean Soc Emerg Med 2004;15:36-46. 04. Eun SJ, Kim H, Jung KY, Cho KH, Kim Y. Prospective

정의기외 : 대도시지역의전문응급처치시행을위한병원기반의료지도실의운영 / 211 multicenter evaluation of prehospital care by 119 rescue services. J Korean Soc Emerg Med 2007;18:177-89. 05. O SH, You KC, Park SH, Kang MS, Kim JH, Kang GH, et al. An analysis of prehospital care by 119 rescue services. J Korean Soc Emerg Med 2006;17:99-106. 06. Väisänen O, Mäkijärvi M, Pietilä K, Silfvast T. Influence of medical direction on the management of prehospital myocardial infarction. Resuscitation 2006;70:207-14. 07. Wuerz RC, Swope GE, Holliman CJ, Vazquez-de Miguel G. On-line medical direction: a prospective study. Prehosp Disaster Med 1995;10:174-7. 08. Le May MR, Dionne R, Maloney J, Poirier P. The role of paramedics in a primary PCI program for ST-elevation myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis 2010;53:183-7. 09. Hsieh JC, Lin BX, Wu FR, Chang PC, Tsuei YW, Yang CC. Ambulance 12-lead electrocardiography transmission via cell phone technology to cardiologists. Telemed J E Health 2010;16:910-5.