The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 대장폐쇄와가성폐쇄 : 진단및감압내시경 홍성노 건국대학교의학전문대학원내과학교실 Obstruction and Pseudo-obstruction: The Role of Endoscopy in Diagnosis and Decompression Sung Noh Hong, MD Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea 서론 장폐쇄는다양한원인에의해장의내용물의이동이완전또는부분적으로차단되는것으로운동성 ( 기계적폐쇄, mechanical obstruction) 과비운동성 ( 가성폐쇄, pseudo-obstruction) 폐쇄로분류될수있다. 1 기계적폐쇄는대장이장관내부, 장벽또는장관외부의원인으로막히는것으로폐쇄에대한생리적인반응으로장관의운동성이증가된다. 대장의기계적폐쇄환자는내과적치료에반응이없이급격한악화가가능하므로, 외과적치료의필요성여부평가및상태악화시신속한조치를위해서초기부터외과와협진을하는것이좋다. 대장기계적폐쇄의절반이상은대장암을비롯한악성종양에의한폐쇄지만, 염전 (volvulus), 염증성장질환또는게실염등에의한양성협착 (benign stricture), 수술문합부협착 (anastomotic stricture), 방사선손상 (radiation injury), 허혈 (ischemia), 이물질, 장중첩증 (intussusception) 등과같은양성질환에의해서도대장폐쇄가발생한다. 한편, 대장의가성폐쇄는기계적폐쇄없이장운동의소실로인해장폐쇄의방사선적소견, 증상및징후를보이는임상군을일컫는다. 2 본론 1. 대장폐쇄환자의접근 대장벽의장력과대장의직경은 Laplace 법칙 [Wall tension= (Pressure Radius)/Mural Thickness] 에따라서로비례하기때문에, 대장이확장되면대장에서가장직경이넓은맹장의장력이가장많이증가되어허혈과천공에가장취약하게된다. 장벽의장력이말초혈관관류압 (capillary perfusion pressure) 를넘어서게되면허혈이발생하게되는데, 이론적으로실험실모델에서는맹장의직경이급성으로 10 cm 이상확장되면허혈의발생가능하고, 12 cm 이상확장되면자발천공이가능해진다. 1 하지만, 실제인체는대장확장의발생의속도와기간에영향을받아천공의합병증없 이맹장직경이 25 cm까지확장된증례가보고되기도하였다. 3 대장폐쇄의증상은원인, 위치, 막힌정도, 및발생의급만성여부에따라다르지만, 일반적으로복부팽만과함께배꼽주위혹은하복부복통을호소한다. 특히, 복통의정도는애매한불편감부터복막염으로진행될경우참기어려운심한통증까지매우다양하다. 대장폐쇄환자를진료할때가장먼저평가해야할것은장허혈과천공발생여부다. 만일환자가참을수없이심한통증을호소하며, 신체검진에서복막자극징후 (peritoneal irritation sign) 가있는경우에는완전폐쇄 (complete obstruction) 와함께장괴저 (intestinal gangrene) 를시사하는것으로응급수술이필요하며, 이러한경우대장내시경검사는장천공을유발하고복막염을악화시킬수있기때문에금기가된다. 천공과허혈이발생하지않은경우에는다음으로원인과정도에대한평가가필요하다. 단순복부촬영은폐쇄부위근위부에과도한가스팽창과함께팽기 (haustration) 의소실과공기액체층 (air-fluid level) 이관찰되므로대장폐쇄를확진할수있게하며, 증상과징후등과종합하여완전폐쇄인지부분폐쇄인지를평가하는데사용된다. 대장폐쇄가확인되면, 금식과비위관 (nasogastric tube) 삽입을통한근위부위장관의감압과수액공급및전해질이상교정등의보존적치료를진행하면서, 폐쇄가기계적폐쇄인지, 기계적폐쇄이면원인은무엇인지를평가하기위해복부 CT를검사한다. 부분적폐쇄 (partial obstruction) 로추정되면내시경검사를이용한폐쇄원인을진단하고, 악성폐쇄를배제하는것이필요하다. 폐쇄평가를위해시행하는내시경검사의경우에좌측대장폐쇄의경우관장을통해간단한장정결을시행하고내시경을통해폐쇄부위를확인하고, 조직검사를시행하여원인질환을진단하고, 필요시직장관 (rectal tube) 을유치시켜감압을유도한다. 우측결장폐쇄의경우에는대장내시경을이용해폐쇄부위를평가하게되는데, 좌측결장과달리많은경우에대장정결이필요하며천공등위험도증가하게된다. 한편, 대장폐쇄환자에서대장조영술이필요한경우에는수용성조영제를사용하여야하는데폐 Vol. 42 (Suppl 1), 2011 (65-70) 65
Table 1. Causes of Colonic Obstruction due to Benign Causes Figure 1. Management of acute colonic distension. 12 cm 쇄부위근위부에바륨정체 (barium impaction) 와매우드물지만천공으로인하여바륨복막염 (barium peritonitis) 이발생할수있기때문이다. 2. 양성대장폐쇄 (Benign colonic obstruction) 양성대장폐쇄의원인은매우다양하다 (Table 1). 대장폐쇄로수술을받은환자의원인을살펴본연구에서폐쇄의원인은대장암 (53%), 대장염전 (17%), 게실염 (12%), 전이암의외부압박 (6%) 순으로보고되었으며, 기타원인 (12%) 으로협착, 탈장, 대장정체 (fecal impaction) 및가성폐쇄등이보고되고있다. 4 급성폐쇄는대장염전, 계실염, 장중첩증, 탈장으로발생되며, 아급성폐쇄는협착과외부압박에의해발생가능하다. 수술부문합부위협착은대장수술을받은환자에서많게는 30% 까지발생하는것으로보고되고있으며, 궤양성대장염, 크론병을비롯하여결핵, CMV장염등의염증성장질환에서도대장협착은발생하며한연구에서는염증성장질환으로입원하였던환자의약 5% 가량에서는협착이발생하는것으로보고하기도하였다. 5 1) 대장염전 (Colonic volvulus) 대장염전은대장분절의비틀림으로인해장폐쇄이발생한다. 대장염전은조기에진단되면이환율 (morbidity) 과사망률이높지않지만, 진단이지연된경우는사망률이 52.9% 까지이르는응급질환이다. 대장염전이호발하는곳은구불결장 (sigmoid colon) 이며, 발생빈도는노인이나정신질환자에게흔하여아프리카, 동유럽, 인도, 남아메리카에서비교적흔하고서유럽, 북아메리카에서는드문질환이다. 6 우리나라에서구불결장염전 (sigmoid volvulus) 은전체장폐색의 2-3% 를차지한다. 7 임상증상은대부분갑작스런복통을호소하고변비, 오심, 구토등이동반된다. 단순복부촬영에서팽기가소실된고리의확장이거꾸로된 U자모양또는커피열매모양을관찰되면진단이가능하다. 단순복부촬영에서진단이어려운경우복부CT가진단에유용하다. 복부CT 에서는뒤틀린장간막과혈관주위로확장된고리 Intraluminal causes Intramural causes Extraluminal causes Colorectal cancer, Inflammation (diverticulitis, Crohn's disease, tuberculosis, lymphogranuloma venereum, and schistosomiasis), Ischemia, Radiation, Intussusception, Anastomotic stricture, Fecal impaction, Inspissated barium, Foreign bodies, Hirschsprung's disease (aganglionosis) Volvulus, Hernia, Abscesses, Tumors in adjacent organs Extrinsic obstruction from metastatic carcinoma, Adhesions (the most common cause of small bowel obstruction, but rarely a cause of colonic obstruction) (whirl sign) 가보여염전의정확한위치의확인이가능하고, 장천공발생을확인할수있다. 바륨조영술도새부리모양을확인하여염전부위의진단이가능하며, 염전이검사중 20-30% 에서정복 (reduction) 되는치료적인면도있지만, 장천공이있는경우복막염을더욱악화시켜주의하여야한다. 구불결장염전이의심되는경우에는진단적, 치료적목적으로응급내시경검사가필요하다. 구불결장염전의내시경적정복술 (endoscopic reduction) 의성공률은약 85% 로보고되고있다. 일반적으로염전의시작부위는항문연 25 cm 이내로서, 염전이일어난부위는내시경에서회전형의괄약근모습으로관찰되는데, 내시경으로조심스럽게공기를넣으면서진행시키면, 염전이풀리면서구불결장이직선형으로바뀌게된다. 뒤틀림을정복하기위해내시경을회전하는것이항상필요한것은아니며최소한의공기흡입과조작만으로도복원될수있다. 정복이성공적으로이루어지면삼출액, 공기, 대변등으로차있는확장된구불결장근위부에서갑자기가스와대변이배출된다. 8 하지만, 심한허혈이나괴사가있는경우는내독소를분비시키고비가역적인패혈성쇼크를유발하므로복원술을시도해선안된다. 따라서, 괴저는주로염전의원위부인직장방향으로발생하며, 점막의궤양, 괴사혹은혈성분비가보이면응급수술을고려가필요하다. 구불결장염전을응급수술시에는전처치가되어있지않아합병증이많으며 11-30% 의이환율과 9-60% 의사망률이보고된다. 따라서, 응급내시경적정복술은응급수술을계획수술로전환하여환자의예후를향상시키는매우효과적인응급치료방법이지만, 내시경적복원술만시행하는경우재발률이 30-90% 로높아복원후근치적수술 (elective operation) 을필요로한다. 6-8 2) 양성대장협착 (1) 염증성장질환 : 협착은궤양성대장염보다는크론병에서더흔하게관찰되지만, 이환기간이긴궤양성대장염환자에서협착이발견될경우대장암또는이형성증의위험성이있으므로철 66 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
저한조직검사가필요하다. 9 궤양성대장염환자에서발생한악성협착은궤양성대장염발생 10-20년후에합병되며, 비장만곡부보다근위부에더많으며, 대장폐쇄증상으로발현하는경우가많았다. 5 궤양성대장염에서발생한협착에서내시경의역할은조직검사를통해악성협착을감별뿐아니라비수술적치료을적용하는데사용될수있다. 일반적으로궤양성대장염에서장관협착에대한치료는일반적으로수술치료가추천되지만일부의경우양성협착이확실한경우에는선택적으로내시경풍선확장술이사용될수있는데, 특히수술후발생하는회장주머니협착은협착의길이가 1 cm 미만인경우풍선확장술을통해효과적인증상의성공적완화가보고되었다. 10 크론병에동반된협착은대부분양성으로알려져있지만, 고령이고오랫동안크론병을앓은환자에서악성협착도보고되고있어주의가필요하다. 크론병협착은 1980년대중반까지는장절제술또는협착성형술 (strictureplasty) 등의수술적치료가치료의중심이되었으나, 흔한협착의재발 (17-81%) 로인해최근에는내시경적비수술적치료방법이주용한역할을하고있다. 내시경을이용한풍선확장술 ( 추가적스테로이드국소주입술 ), Savary 부우지확장술, 침형절개도를이용한절제술, 자가팽창성금속스텐트삽입술등이이용되고있다. 11,12 비수술적인방법의장점은반복적인수술로인해단장증후군 (short bowel syndrome) 등의위험은감소시킬수있고크론병에의한대장협착시가장많이사용되는내시경풍선확장술은 73-97% 의높은성공률을보인다. 하지만, 재발로풍선확장술또는수술을받는경우가많은단점이있다. 한편, 활동성장질환에동반된협착은내과적치료가원칙이며무증상협착은확장술의대상이되지않는다. 한편, 누공 (fistula) 을동반한협착은수술적치료를받아야한다. 항문-직장협착은크론병의약 7.5% 에서보고되고있으며항문-직장협착을가진대다수의환자들에서직장염, 항문주위농양, 누공등을동반하고있어치료에어려움이많다. (2) 수술부문합부위협착 : 대장문합부위의협착은암의재발을제외하면봉합부위의허혈, 누출등으로인한염증과섬유화에의해생기며, 수술후 2-5% 에서보고된다. 13 대부분의환자에서수술부문합부의협착은증상을동반하여재수술또는내시경적치료를요한다. 하부직장의경우에는내시경치료보다는직접수지를이용하여확장 (direct digital dilation) 을시도하거나수술적치료가가능하지만, 그보다근위부에위치하는경우에는수술에따른이환율과사망률이높기때문에내시경을이용한확장술이일차적으로이용된다. 2,13 부우지확장기를이용한치료방법은 axial force를이용하기때문에천공과같은부작용이생길수있는반면, 풍선을이용한확장술은 radial force를이용하고탄성이적은풍선을쓰기에천공의부작용빈도가적어대장협착치료에적합하다. 수술과내시경확장술을비교한연구는없지만, 증상을동반한수술문합부협착에대한내시경풍선확장술은모두성공적이었고약간의출혈을제외하고중대한합병증도보고되지않았 다. 14,15 (3) 양성대장협착의확장술 : 풍선확장술은양성대장협착의치료에가장흔히사용되는방법으로안전하고효과적인치료법으로인정받고있다. 풍선확장술의장점으로는방사상 (radial) 으로만압력이가해지기때문에장축으로찢기는 (axial shearing) 힘을받는부우지확장술에비해천공의위험성이적어안전한점과풍선의직경이고정되어있으므로과도한확장을방지할수있다는점이다. 일반적으로풍선확장술은협착이지속적이고장폐색의증상이있는경우대장조영술을통해협착의숫자, 길이, 위치등을파악하고진행하게된다. 풍선확장술은최대 8 cm 협착에서도확장이가능한것으로되어있으나대부분의연구와임상에서는협착의길이가 4 cm 이하인경우만을대상으로하고있다. 실제메타분석에서협착의길이가 4 cm 이상인경우가 4 cm 미만인경우보다장기적으로수술이필요한경우가 4배나높음이보고되었다. 12 풍선의직경은천공의위험성을줄이기위해 18 mm 이하가권유된다. 단계적으로풍선의직경을늘려가는방법 (10 mm, 12 mm, 15 mm, 18 mm) 이안전하고효과적이다. 풍선은내시경직시하에서협착부위에위치되며방사상의압력을위해물이나조영제를채워압력을올린다. 풍선확장술의시술은각각의보고에따라다르지만, 보통 35-50 psi 압력으로확장시간은 1-4 min 정도이고 1회시술에약 1-6회정도의확장술을시행한다. 최근풍선확장술후추가적으로스테로이드국소주입을시행하여확장술의효과를향상시켰다는보고들이있다. 강력한항염증성스테로이드를협착부위에직접국소주입함으로써상처치유의억제와확장후섬유화를감소시키는작용으로풍선확장술을단독으로시행한경우보다협착의재발을줄일수있다. 전향적무작위비교연구를통해입증이필요하고방식과용량에대한기준은없지만, 기존보고에서는풍선확장술후 triamcinolone 10-160 mg을협착부위에주입하였다. 16,17 Precut papillotome 또는 Nd:YAG laser 등을이용하여풍선확장술과절개 (electroincision) 를함께하는방법도문합부협착의치료에있어서좋은안정성과효과를보이는것이보고되었다. 18,19 3. 대장가성폐쇄증 (colonic pseudo-obstruciton) 대장가성폐쇄증 (colonic pseudo-obstruction) 은기계적폐색없이발생하는대장의광범위한팽창으로인하여대장폐쇄증상을보이는질환으로급성대성가성폐쇄 (acute colonic pseudo-obstruction, ACPO) 는수술후혹은중증내과적질환과동반되어발생한다. 약물또는내시경을통한장관의갑압이필요하며성공적이지못할경우치명적합병증인장허혈과천공으로높은사망률을보일수있는내과적응급상황이다. 20 장허혈또는천공의위험성은맹장의직경이 12 cm을초과하고 6일이상지속되는경우급격히증가한다. 2 한편, 만성가성장폐쇄 (chronic intestinal pseudo-obstruction, CIPO) 의경우는반복적으로장폐쇄의임상증상을보이나원인질환이발견되지않는특발성 CIPO가많으며, 평활 Vol. 42 (Suppl 1), 2011 (65-70) 67
근, 장의운동을조절하는카할간질세포, 장의움직임에관여하는중추및말초신경계의이상이관여하여유발된다. 여기서는 ACPO 를중심으로가성폐쇄의진단적, 치료적접근을살펴보고자한다. 1) 병태생리 : ACPO는주로입원을요하는중증의내과적질환또는수술받은환자에서발생한다 (Table 2). 아직병태생리가명확하게밝혀져있지는않지만, 교감신경계의과도한항진과부교감신경계의억제와같은자율신경계의불균형에의해발생되는것으로이해되고있다. 21 실제 ACPO에서맹장, 상행결장및횡행결장의과도한대장확장만이관찰되는경우가대부분인데이것은대장의부교감신경의분포가비만곡부까지는미주신경에의하고, 그이하는 S2부터 S4까지의척수분절에서기원하는요신경 (lumbar nerve) 이지배하는부교감신경의분포의차이에의한것으로설명할수있다. 21,22 2) 임상증상 : ACPO는일반적으로 Table 2에나열된것과같은내과적, 외과적질환이 1개이상동반된경우가많지만, 가장흔한원인은수술후발생하는경우다. 2 CIPO의경우에도 25% 에서는첫증상발현이 ACPO형태로나타나는것으로보고되고있다. 23,24 ACPO의특징적인임상소견은대변뿐아니라가스도배출되지않는된변비 (obstipation) 이다. 대부분복부불편감이동반되지만, 통증이나압통이없는경우도많다. 만일복부통증이나압통이있는경우에는장허혈과장천공의징후일수있어주의를요한다. 청진에서장음은없거나항진되어들리는등다양한양상을보이나, 많은경우고음조를보여기계적장폐쇄와비슷한양상을보인다. 21 3) 진단 : 단순복부촬영에서는대장폐쇄의특징적소견이나타나므로기계적폐쇄와구분을위해서는 CT 혹은대장조영술을 Table 2. Acute Colonic Pseudo-obstruction: Causes of and Predisposing factors 2 Postsurgical - Intra-abdominal surgery - Other surgical procedures: Lumbar/spinal and other orthopedic, gynecologic, urologic surgery Trauma - Retroperitoneal trauma - Spinal cord injury Medical - Old age - Sepsis - Neurologic disorders - Hypothyroidism - Viral infection: herpes, varicella zoster - Cardiac or respiratory disorders - Electrolyte imbalances: hypok +, hypoca2 +, hypomg2 + - Medications: narcotics, tricyclic antidepressants, phenothiazides, antiparkinsonian drugs, anesthetic agents, among others - Renal insufficiency 시행하게된다. CT의경우진단에있어서 96% 의민감도와 93% 의특이도를보이며확장된대장의직경을평가할수있어유용하다. 대장조영술로기계적패쇄를배제하고 ACPO를진단하고자하는경우에는천공의위험성때문에수용성 (water-soluble) 조영제를사용하여야한다. 구불결장내시경및대장내시경검사는천공과같은합병증이발생할수있지만, 진단과함께치료적감압술이가능하다는장점이있어많은경우대장조영술의대신진단에사용된다. 4) 치료 (1) 보존적치료 : 금식과비위관 (nasogastric tube, Leven tube) 삽입, 수액보충및 K +, Ca 2+ 칼슘과같은전해질이상의교정, ACPO를유발하고악화시킬수있는약물중단, 동반질환의적절한관리와같은보존적치료만으로도 20-92% 의환자들이 2-6일이내호전된다. 3 움직일수있는경우걷기등의활동을적극권장하는것이좋으며, 절대적침상안정이필요한경우에도자세변경이가능하다면바로눕기보다는업드려서복부에베개를받치거나측와위로시간단위로자세변경을하는것이좋다. 직장관 (rectal tube) 삽입은구불결장이이환된경우도움이되며, 일부보고에서는 tap water 나 diatrizoate (Hypaque, Gastrografin ) 를이용한관장이도움이될수있다는보고가있지만오히려천공을촉진시킬수있어신중해야한다. 2,21 한편, 감염또는패혈증이의심되는경우배양검사후경험적항생제사용일필수적이다. 장허혈, 천공의징후가없는경우일반적으로 48시간동안보존적치료효과를기다려보지만, 만일회맹부의직경이 12 cm 이하면서허혈과장천공의징후가없으면 72시간까지도기다리며보존적치료를유지해볼수있다. 하지만, 보존적치료기간동안은빈번한신체검진을시행하여복막자극증상의징후가발생하는지확인하고, 12-24시간마다단순복부촬영을통해추적관찰해야한다. 맹장의직경이 12 cm을넘고 72시간이내보존적치료에반응보이지않는경우에는, 장허혈과천공및사망의위험을줄이기위해감압술이필요하다. 25,26 (2) 내과적감압술 ( 약물치료 ): 전통적인위장관운동촉진제 (prokinetics) 인 metoclopramide, cisapride 등의사용이성공적이었다는개별적보고들이있지만, 모든보고들이일관성을보이는것은아니며, 효과가나타난다고하더라도 12-24시간이상에걸쳐점진적인호전을보였다. Erythromycin 의경우안전하게보존적치료기간동안사용될수있을것으로생각되지만, 무작위연구를통해효능이입증되지는않았다. 27 무작위대조연구를통해효과가입증된약제에는 acetylcholinesterase 억제제인 neostigmine이있다. 28 Neostigmine은 acetylcholinesterase 가 acetylcholine 에부착하는부위에경쟁적으로작용하여 acetylcholine 의분해를억제하고콜린성자극을높여서장운동을증가시키는부교감신경흥분제 (parasympathomimetic agent) 이다. 부작용으로는복부경련통증 (17%), 타액과다분비 (13%), 발한 (4%), 구역 / 구토 (4%) 그리고일과성서맥 (6%) 등이발생한다. 따라서, neostigmine 은심전도감시와같은심폐기능의집중 68 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
감시아래서투약되어야하며, 서맥발생시 atropine 의즉각적인투여가필요하다. Neostigmine 의절대적금기증에는기계적장 / 요로폐쇄와약제과민성이포함되며, 최근발생한심근경색, 산혈증, 천식, 서맥, 위궤양출혈, 베타차단제사용과같은경우는상대적금기증으로분류된다. Neostgmine 은 2 mg을 3-5분에걸쳐천천히정맥주사한다. 심혈관부작용인서맥의발생을줄이기위해 1 mg으로투약을시작하기도한다. ACPO 치료에있어서 Neostgmine 의효과는 140명의환자를대상으로한대규모의개방표지시험에서 87% 의성공률과 10% 의재발률이보고되었다. 29 만일두번째투여에도반응을보이지않은경우대장내시경감압술을고려해야한다. 한편, 첫약물투여후반응이없거나부분적인반응을보이는경우두번째투여를시도해볼수있다. 두번째 Neostigmine 투여의시기와용량에대한지침은없지만, Neostigmine 투여에대한평균반응시간은약 4분정도이며대부분투약 30분이내에가스가배출되고대장의확장이해소되는등의임상적호전을보이므로투약후 3시간이지나도반응이없거나제한적인경우두번째 Neostigmine 투여를고려하는것이필요하다. 28-30 (3) 대장내시경감압술 (colonoscopic decompression): ACPO 환자에서대장내시경감압술의효과는무작위대조군연구를통해입증되지는않았지만, 보존치료나약물치료에반응이없는천공의위험성이높은경우에시행하게된다. 31, 32 대장내시경감압술의금기는이미천공이나복막염이병발된경우이다. 33 대장내시경감압술은전처치로장정결없이 benzodiazepine 만을이용한의식하진정상태에서시행하게된다. 2 대장내시경전처치약물로흔히사용되는 anticholinergics 와 opioid계열의진통제는대장운동을억제하므로사용하지않는것이좋다. 대장내시경의삽입은가능한조심스럽게과도한조작을피하며공기의송기를최소한으로하면서삽입하여야만하며, 무리한맹장삽관 (cecal intubation) 은하지않도록한다. 맹장삽관을위한무리한조작은천공의위험을높이며, 간만곡부부위에서대변과가스를흡입하여감압하는것만으로도효과적인감압이되기때문이다. 2 대장내시경감압술의성공률은 61% 에서 95% 로보고되고있으나, 재발률또한 40% 까지높게보고되고있다. 20 재발빈도를낮추기위해감압관을유치하는것이보고되고있는데비교연구는없지만후향적연구에서는감압관삽입이재발률을낮추는것으로보고하고있다. 31,34 대장내시경감압술과연관된합병증은비교적높아서천공이 2% 의환자에서발생하는것으로보고되고있으며, 사망률도 1% 까지보고되고있다. 35 (4) 수술적감압술 : 맹장창냄술, 대장창냄술 (colonostomy), 장절제등의수술적감압술은이환율 (morbidity) 이 30% 에이르고사망률이 6% 에이를정도로매우높게보고되고있다. 21 이는아마도기저질환의상태가심하고보존치료나다른치료에실패한환자들이수술적감압술의대상이되었기때문일것으로생각된다. 장허혈과천공이없는경우에는수술결과가좋고상태적으로이환율도낮으며, 국소마취로도수술이가능한맹장창냄술을선 택하고, 장천공이나복막염이의심되는경우에는장절제술이필요하다. (5) 예후 : ACPO환자의사망률이 0-32% 로다양하게보고되고있는것은기저질환에의해영향을받기때문이다. 장허혈과천공은 ACPO환자의 3-15% 에서진단되며이러한경우사망률이 50% 이상으로보고되고있다. 21 나이가많은경우, 임상상태가나쁜경우, ACPO로수술적치료를받은경우에사망률이높은것으로보고되고있지만, 예후에가장큰영향을미치는것은맹장의확장정도와대장팽창의지속시간 ( 감압술의지연시간 ) 이다. 맹장의직경이 12 cm 미만, 12-14 cm, 14 cm 이상의경우장천공률은각각 0%, 7%, 23% 로보고되고있으며, 21 대장팽창의지속시간이 4일이내, 4-7일, 7일이후인경우사망률은각각 15%, 27%, 73% 를보고되었다. 21 내과적치료후 ACPO의재발은 40% 까지발생하는것으로보고되고있는데일부보고에서는매일 polyethylene glycol 을복용한환자에서위약을복용한환자에비해재발률이유의하게낮음을보고하였다 (0% vs. 33%; P=0.04). 25 결론 대장내시경은다양한대장폐쇄의원인을평가하고진단을위한조직검사를실시하며, 적절한치료적중재를제공할수있다. 대장폐쇄의방사선학적소견과증상및징후가보이는경우허혈과천공발생여부와기계적장관폐쇄와가성폐쇄와감별진단이우선적으로시행되어야하며숙련된의료진에의하여대장내시경을진단및치료의목적으로이용할수있다. 참고문헌 1. Turnage RH, Heldmann M. Intestinal obstruction. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, ed. Sleisenger and Fordtran s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis and management. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2010; 2105-2117. 2. Harrison ME, Anderson MA, Appalaneni V, et al. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010;71:669-679. 3. Georgescu EF, Vasile I, Ionescu R. Intestinal pseudo-obstruction: an uncommon condition with heterogeneous etiology and unpredictable outcome. World J Gastroenterol 2008;14:954-959. 4. Lopez-Kostner F, Hool GR, Lavery IC. Management and causes of acute large-bowel obstruction. Surg Clin North Am 1997; 77:1265-1290. 5. Gumaste V, Sachar DB, Greenstein AJ. Benign and malignant colorectal strictures in ulcerative colitis. Gut 1992;33:938-941. 6. Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS, De U. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis 2010;12:e1-e17. 7.Park IJ, Yu CS, Cho YK et al. Sigmoid Volvulus: Is Surgical Vol. 42 (Suppl 1), 2011 (65-70) 69
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