< 민두재결과보고서 >
머리말 현재위대장내시경에서부터의료영상검사까지많은의료분야에서진정마취가진행되고있으며당일수술의증가와환자들의의료서비스에대한기대치가높아짐에따라진정마취의수요는점점증가할것으로예상된다. 이러한진정마취의수요는마취과의사가감당하기에는수요가넘치며이미상당한수의진정마취는비마취과의료진에의해이루어지고있다. 그럼에도불구하고비마취과의료진을위한진정마취에대한교육과전문지식에공유가체계적으로이루어지지않았다. 비마취과의료진에경우, 의료인개개인에경험에의해진정마취가이루어지는경우가많아종종의료사고로이어지는경우등을주위에서볼수있었다. 이에본저자는좀더쉽게진정마취의관련지식을전달하고자이책을집필하게되었다.
내용 진정마취의소개 --------------------------------------------------------------- 진정마취의정의진정마취의분류마취전준비 ------------------------------------------------------------------- 진정마취전준비사항환자의술전평가마취약제 ---------------------------------------------------------------------- 약물마취중환자감시마취심도감시호흡감시산소화감시혈역학적감시술중마취관리 ---------------------------------------------------------------- 기도관리산소화수액관리마취기록환자의회복 ------------------------------------------------------------------
진정의정의 마취과학에서진정이란의식수준을낮추기위하여약물로중추신경계를억제하는기법으로유사한개념을지닌단어로는항불안 (anxio-lysis), 졸림 (somnolence), 기면 (drowsiness), 최면 (hypnosis), 진통 (analgesia), 기억상실 (amnesia) 등이있다. 진정마취는영문으로는 sedation anesthesia 또는 sedation and analgesia 표현하는데, 마취심도에따라가벼운진정에서부터전신마취까지연속적으로연결된다. 마취심도에따른진정의분류는크게네단계로나뉘어정리하여보았다. 우선가장낮은단계의진정은항불안효과로시술중불유쾌한자극이나상황으로부터불안을최소화하는것을목표로한다. 술전전처치가여기에해당된다. 중등도의진정은의식저하상태로통증이나자극에의해반응할수있으며기억소실을동반한다. 이를의식진정 (conscious anesthesia) 라하며대부분의간단한검사나술기에이용된다. 깊은수준의진정마취는주름제거수술, 코중격교정술과같은보다자극적인수술에적용이가능한반면기도유지가요구될수있어보다주의가필요하다. 그이상마취의심도가요구된다면전신마취를고려하여야한다. 진정마취는부위마취하에서의수술, 치과시술, 내시경, 심도자, 그외장시간에걸친시술, 중환자실환자관리, 소아나극심한불안으로협조가안되는성인환자의관리에이르기까지다양한의료영역에사용되고있다. 또한최근들어서는수술실에서마취과의사에의한진정외에마취과수련을받지않은의료진에의해시행되는진정마취의수가늘고있는추세이다. 진정마취의단계는불분명하며처음선택한진정의상태가끝까지유지된다고보장할수없어세심한주의와적절한환자의의식평가가중요하다고할수있겠다. 마취심도의평가는간단한질문에환자의반응을통해알수있으며통증의반응이나 BIS, Entropy, mid-latency auditory evoked potentials( 중간잠복기청각유발전위, MLAEPS) 등의장비를통해간접적으로평가하기도한다.
진정의분류 최소진정 (minimal sedation): 약물에의해서불안이해소된상태. 이상태에서환자는구두 명령에반응할수있다. 인지기능과조정기능이저하되나심혈관계기능은영향을받지않는다. 중등도진정 (Moderate sedation): 과거에는의식진정 (conscious sedation) 으로표현하였는데약물에의해서의식이저하된상태이다. 이상태에서환자는구두명령에또는가벼운접촉자극과구두명령이동반될때명령에의미있는반응을할수있다. 기도를적절히유지하기위한처치는필요없고자발적인환기가가능하다. 심혈관계기능은대개유지된다. 깊은진정 (Deep sedation): 약물에의해서환자가쉽게깨지는않으나반복되는자극이나통증자극에의도적으로반응할정도로의식이저하된상태이다. 이상태에서환자는적절한기도유지를위하여도움이필요할수있고자발적인환기기능이부적절할수있다. 심혈관계기능은대개유지된다. 전신마취 (general anesthesia): 약물에의해서통증자극에도환자가깨지않을정도로의식이소실된상태이다. 이상태에서환자스스로환기기능을유지하는능력은대개손상된다. 약물에의하여신경-근작용이억제될수도있어기도확보나양압환기가요구되기도한다. 또한심혈관계기능도약화된다. 진정은그정도에따라위에네단계로나뉘어지며임상적으로는각단계의구분이애매하여적절한마취심도를유지하게위해서는지속적인감시와약물의조절이필요하겠다. 다음그림1. 은마취의심도에따라나타나는생리증상들을마취에심도에심차적으로기술한그림이다.
진정마취전준비 진정전수술의내용및환자의요구를파악하여마취의방법을결정함으로써술중환자의협조뿐만아니라술후환자의만족도를함께증가시켜줄수있었다.(1, 2) 또한진정전준비를철저히함은술중발생할수문제점을미리예측하게하고보다안전하게수술을진행할수있도록도와준다. 밑에표1. 은진정시기본적으로준비하여야할사항들을정리한표이다.
표 1. 환자진정시사전준비사항 종류 준비사항 환자평가 진정전환자평가 기도 / 심폐 / 신장기능등 환자와보호자에대한설명 동의서 (informed consent) 산소안면마스크비캐뉼라흡인기, 흡인용카테테르호기말이산화탄소분압측정기맥박산소계측기 처치장비및기구 환자감시장치 심전도 혈압기도유지용기구베개기도유지기 ( 경구, 경비 ) 기관내삽관용장비 ( 후두경, 기관내삽관튜브등 ) 겅맥냐카테터, 수액 진정제 (midazolam, propofol 등 ) 약제 진통제 (alfentanil, remifentanil, ketamine 등 ) 기타약제 (lidocaine, glycopyrrolate 등 ) 약제투여장비 ACS 자동화기기 PCS 자가조절장치 주사기일정속도주입기 (contiunous infusion device) 목표농도조절주입기 (target-controlled infusion device) PCS (patient controlled sedation) device
환자의술전평가 수술전환자평가는환자의병력과신체및정신상태에대한정보를얻어그정보를바탕으로마취계획을세워, 수술전후환자관리의질을높이고비용을줄이기위해시행한다. 경도의진정시술전평가에효과에대해서는아직까진보다논의가필요할것으로생각되며중등도이상의진정시술전평가 ( 과거력, 이학적검사 ) 는마취에대한환자의만족도와합병증을줄이는것으로알려져있다. 현재미국마취과학회에서도중등도이상의진정시술전평가를권고하고있다.(3) 필자또한깊은심도의진정시술전평가는전신마취에준해시행하는것이바람직하다고생각한다. 술전체크목록 1) 과거력 1. 주요장기의병력 2. 전진정마취기왕력이나수술력, 전마취시발생한합병증. 3. 약물이상반응, 복용력, 약물상호작용. 4. 금식시간 5. 담배, 마약, 음주력, 약물중독 2) 기도의평가진정마취중예상치않은기도폐쇄가발생할수있으며발생시양압환기가필요할수있다. 시술전기도평가는기도폐쇄시발생할수있는위험도를평가하여사전에적절한기도유지를위한준비를하는데도움이된다. 1. 과거력전마취시발생한기도문제점, 코걸이, 수면무호흡증, 류마토이드질환, 유전적질환 (trisomy 21) 2. 해부학적요인으로첫째, 혀와인두의구조물, 둘째, 환추후두관절의신전정도 (atlantooccipital joint extension), 셋째, 하악의공간을평가한다. 3. 평가하는검사법으로 modified Mallampati 분류법 (III 이상 ) 그림 2. 환추후두관절부신 전각 (atlanto-occipital joint extension angle; 35 도미만 ), 경추운동범위 (90 도미만 )) 흉골결절턱끝거리 (sternomental distance; 12.5 cm 이하 ), 갑상턱끝거리 (thyromental
distance; 6 cm 이하 ), horizontal length of the mandible (9 cm 이하 ) 설골턱끝거리 (hyomental distance 세손가락이하 ) 시 (4) 기도관리가어려운소견을나타낸다. 모든검 사가 100% 민감도를나타내고있는것은아니며종합적으로평가하여야한다. 금식 수면마취에서의금식은진정정도에따라달라질수있는데, 미국마취과학회에서는중등도이상 의진정에서는금식하는것을추천하고있으며깊은진정시는필수적으로요구된다.3) 표 2. 금식기준 (American Society of Anesthesiologists Preprocedure Fasting Guidelines) 소화내용물 최소금식기간 첨가물없는물 2 hr 모유 4 hr 이유식 6 hr 우유 6 hr 간단한음식 6 h
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진정마취에사용되는진정제 1. Benzodiazepines 벤조다이아제핀은높은치료지수 (therapeutic index) 를가지며완만한용량반응곡선을나타내므로대부분의진정시술에서많이사용된다. 최소진정을시행할때권장용량에서호흡기계와심혈관계에대한영향이적지만, 용량에비례하여환기억제가나타나며무의식을유발할수있는고용량에서는일시적무호흡이나타난다. 특히만성폐쇄성폐질환이있거나폐쇄성수면무호흡증이있는환자에서는상기도기도폐쇄를일으킬수있어서더욱주의하여사용하여야한다. 최근에는긴반감기 (24-28시간 ) 와정주통 (injection pain) 이있는 diazepam이수용성이고합병증이적고짧은반감기 (2-4시간 ) 를갖는 midazolam으로대체되었다. 미다졸람은다른벤조다이아제핀에비해대사산물도없으며빠른회복이가능하다. 반복된투여는축적작용으로과진정을초래할수있어진정유도시일회주입용량 (1 mg) 으로제한하며반복하여정맥내로투여한다. 환자상태를관찰하며조심스럽게투여량을적정하는것이권장된다. 특히고령의환자에서는연령의증가에따른간혈류의감소와효소활성도의감소효과에용량에따라더욱민감하게반응할수있다.(1) 과도한졸림과호흡억제를치료하기위하여추가적인산소의투여와환기 (ventilation) 를포함하는기도관리가중요하며무호흡시길항제인플루마제닐 (flumazenil) 의투여를고려할수있다. 플루마제닐의투여는매 3-5분마다 0.2mg씩정주하고, 환자상태를확인하면서총사용량이 1 mg 이될때까지투여할수있다.
2. 프로포폴 (Propofol) 프로포폴은진정마취에서현재전세계적으로가장널리사용되는진정마취제이다. 최근에는국내에서오남용사례가증가하여마약류약제로관리되고있다. 프로로폴은분포용적이크고분포반감기가짧아효과발현이 1-2분, 지속시간은 2-8분으로짧다. 이로인해다른진정제에비해매우빠른회복을제공하며, 초기회복에졸음, 기억상실, PONV등이적다.(2) 진정용량에서도전향기억상실 (anterograde amnesia) 이나타나는걸로알려져있다.(3) 이러한장점에도불구하고저혈압과호흡억제가심하게나타날수있으므로진정마취시일회주입보다는지속주입을이용하여약물의효과와용량을적정하는게추천된다. 일회주입혹은저용량의지속주입으로사용될때, 각성 (emergence) 은재분포에의해일어나며, 이때상황민감성반감기 (context sensitive half time) 는짧으며회복이빠르다. 그러나, 프로포폴을장기간지속주입하여말초조직 (peripheral tissue) 의포화되면각성은대사성청소 (metabolic clearance) 와관련되어일어난다.(4) 배설은주로신장을통해이루어지는것으로알려져있다. 진정마취시진정제와아편유사제의함께사용은상승효과가있는것으로알려져있으며, 마취과의사의선호도와경험에따라서선택할수있다. 예를들면 remifantanil과 propofol(5), alfentanil과 propofol(6), alfentanil과 midazolam(7) 같은조합을적용할수있을것이다. 3. 케타민 (Ketamine) 케타민은 Phencyclidine계열의약제로 N-methyl-D-aspartate로불리는글루타메이트 (glutamate) 수용체의길항제로작용한다. 안전역이넓고, 진통과진정및기억상실을제공하는반면환자를불편하게하는불안, 나쁜꿈, 수술후흥분을유발할수있는해리성마취를일으킨다. 이러한해리성마취의부작용인악몽이나환각을방지하기위해벤조다이아제핀을병용하여사용할수있다.(8) 이때 ketamine 대사를억제하여회복이지연될수있으므로주의를요한다. 케타민 1-2 mg/kg을정주하면지질용해도가높아혈액뇌장벽 (blood brain barrier) 을빨리통과하여 1분내로효과가나타나고다른조직으로재분포가빠르게일어나 10-15분지속된다.(9) 기도반사를유지하고
기관평활근을이완시키므로천식환자에서좋은선택약제이지만, 구강과기도분비물을증가시켜후두연축 (laryngospasm) 을일으킬수있으며이때 atropine, glycopyrrolate 등과같은항콜린성약물이필요하다. 호흡및기도유지가잘되어기관내삽관없이외과의사단독으로마취하고진정마취를할수있는장점이있는반면에과용량투여시술후오심및구토, 두통, 어지럼증이증가하여환자회복을지연시킬수있다. 다른진정제와함께사용하면용량을적게사용할수있어부작용을저하시키고효과를증진시킬수있다.(10) 4. Etomidate Etomidate는호흡억제가적고심혈관계에영향이적어선호되지만주입에따른통증과근간대성경련을유발하여진정마취에서는흔히사용되지않는다. 그러나빠른회복으로심박정상화 (cardioversion) 와같은짧은시술에서선호되기도한다. 근간대성경련은 midazolam(0.015 mg/kg), magnesium sulfate, fentanyl (100-500µg), remifentanil (1 µg/kg) 등과함께사용하면저하시킬수있다. Fentanyl 과 remifentanil은투여량에비례하여호흡억제효과가나타나므로주의하여야한다. 또한중환자진정시장기적으로투여시부신피질기능저하 (adrenocortical suppression) 을일으킬수있으므로주의를요한다.(11) 5. 아편유사제 아편유사제의추가는진통작용뿐만아니라아편유사제수용체에작용하여진정작용을일으킨다. 그러나아편유사제는술후오심과구토, 소양증, 호흡억제, 저혈압과같은부작용을초래할수있다. 뿐만아니라벤조다이아제핀과함께투여하면호흡억제가심하게일어날수있으므로주의깊게적정하여사용하여야한다.
1) 펜타닐 (fentanyl) 펜타닐의작용발현은 3-5 분이며, 50-100 µg iv의작용시간은 45-60분이다. Fentanyl 25-50 µg iv 에서도호흡억제가나타날수있다. 소아에서 1 µg/kg의용량을정맥투여로간단한처치를할수있는진정을얻을수있다. 펜타닐은다른아편유사제와는달리골격근강직을유발할가능성이높으므로흉벽과성대의강직으로인해호흡이어려울수있음을인지하여야한다. 50 μg의소량의펜타닐을빠르게주입할경우에도근육의강직이보고되었다.(12) 2) 레미펜타닐 (remifentanil) 레미펜타닐은 펜타닐 유도체로써 조직과 적혈구에 있는 에스테르분해효소 (esterase) 에의해매우빠르게제거되므로매우빠른발현시간과 짧은 제거반감기 (8-10분) 를나타내어지속주입요법으로주로사용된다. 레미펜타닐은간에의해대사되지않아심한간질환에서청소율에영향을받지 않으며, 신질환에의해서도영향을받지않는것으로알려져있다. 진정을위한 지속정맥주입용량은 0.05-2.00 μg/kg/min으로지방뺀체중 (lean body mass) 을기초로 계산하여투여하여야한다.(13) 부작용으로다른아편유사제와같이호흡억제와흉부경직, 오심과구토서맥저혈압등이발생할수있다. 3) 알페타닐 (Alfentanil) 알페타닐은펜타닐에비해 1/4 의효능을가지는반면제거반감기는짧아작용시간은 (15-20분) 이고발현시간은 1-2 분정도소요된다. 진정마취시 Alfentanil은 propofol과함께사용한다면요구량의 30-50% 저하와함께 PONV의빈도를반으로저하시킬수있는것으로알려져있다.(14)
6. 클로랄하이드레이트 (Chloral hydrate) 클로랄하이드레이트는소아환자에서마취과의사없이외과의사가 MRI, CT촬영등과같은간단한처치와검사를위한진정을목적으로가장많이사용하는약물이다. 투여방법은주로경구또는항문으로하며, 50-75 mg/kg을경구투여시심각한호흡기계와심혈관계부작용없이수면을유도하는걸로알려져있다.(15) 부작용으로는운동불균형 (motor imbalance), 흥분, 공격적인행동, 안절부절하는행동 (restlessness) 등이퇴원후까지지속될수있으며, 그외에저산소증, 오심과구토, 설사등도초래될수있다. 일부환자에서는퇴원후가정에서지속되는진정, 호흡관란, 숨막힘 (choking) 등이발생할수있어부모의불만족정도를증가시킬수있다. 특히 12개월이하소아에서흔히발생하며이는 chloral hydrate 대사과정과관련된다. 7. 덱스메데토미딘 (Dexmedetomidine) 덱스메데토미딘은 α2-아드레날린성수용체작용제로 clonidine보다 8배높은친화성을가진다. 정맥투여하며진정, 진통, 불안제거에효과가있다. 혈역학적으로투여시일시적으로혈압을상승시키지만일전시간경과후투여용량에비례하여혈압과심박수를저하시키며혈장 catecholamine 농도를저하시킨다. 제거반감기는 2-3시간이고상황민감성반감기는 10분지속주입후 4분이고, 8시간지속주입후 250분이다.(16) 임상용량으로 0.5-1 µg/kg을 10에서 20분간정맥으로주입후 0.2-0.7 µg/kg/h로지속주입한다.(17) 덱스메데토미딘은빠르게분포되고주로간에서대사되어소변과대변으로배설된다. 간질환이있는경우용량을줄여서투여하여야하지만, 신질환이있을때용량을조절할필요는없는것으로알려져있다.(18) 장점은호흡억제없이효과적인진정과진통작용을얻을수있으나부작용으로혈압저하. 서맥, 오심과구토가
나타날수있다. 체외충격파쇄석술, 전기경련요법, 백내장수술, 이비인후과부비동내시경수술, 발치, 뇌파촬영등과같은당일수술또는처치에서효과적으로적용되고있으며현재다양한 분양에서그사용범위를넗펴가고있다.
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마취중환자감시 마취심도감시 의식상태를평가하기위하여 Modified Observer Assessment of Alertness/ Sedation( MOAA/S) 과뇌파와안면근육의근전도를스펙트럼분석하여이용하는바이스펙트럼지수 (bispectral index, BIS) 또는 Entropy 등이현재보편적으로많이쓰이며, 그외유발전위를이용하는청각유발전위 (auditory evoked porential, AEPS), 자율신경계의반응등도의식수준을확인하기위해많이쓰이고있다. 이러한지수들은직접무의식과무반응을측정할수는없지만환자의반응을예측하는데도움을준다. 관찰자중심진정평가 Modified Observer Assessment of Alertness/Sedation(MOAA/S) 진정마취시술자는환자의반응을통해직접적으로환자의진정정도를평가할수있다. 직접평 가법은 1974 년 Ramsay 등이 (1) 처음발표한이후수많은진척이있었으며여러진정척도들이개
발되었다. 여기서소개하는관찰자중심진정평가 (MOAA/S) 도진정시그유용성이객관적으로검 증된방법으로 (2-4) 진정마취시현재보편적으로사용되는평가법이다. ( 표 3) 표 3. 관찰자관점의진정평가 (Modified Observer Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S) 반응도발음얼굴표현정도눈총점수 정상반응과 이름을말함 정상톤으로 정상정상정상 5 늦은반응과정상톤으로 이름을말함 약간느려짐약간편안한모습약간의눈감김 (1/2 이 하 ) 4 크게이름을불렸을때만 반응을함 확연히 불분명해짐 느려지고 확연히풀어진모습 확연한눈감김 (1/2 이 상 ) 3 살짝흔들어야반응을함 몇개의알수있 는말만말함 2 살짝흔들어도반응을안 함 1 BIS 이중분광계수 (bispectral index, BIS) 는뇌에서마취제나진정제의최면효과를측정하는뇌전도 (electroencephalogram,eeg) 의지표로써통계학적으로의식및무의식에관련이있다고여겨지는 뇌파의빈도 (frequency), 진폭 (amplitude) 및위상각 (phase angle) 의측정에의하여뇌의활성 도가전혀없는경우를 0, 완전한각성상태에있는경우를 100 으로하여환자의현재최면상태 를숫자로나타내주는지표이다.(5, 6) 이중분광계수는환자의진정의정도를비교적정확히 측정할수있다고알려져있으며, 많은연구가이루어져왔다. 현재이중분광계수는진정지수를 대신하여적절한진정상태를평가할수있는방법으로여겨지며보편적으로임상에서사용되고 있다.(7)
Entropy Entropy란물리적개념으로서 시스템내의무질서정도 라는뜻으로서9) 뇌신경신호의 power spectrum에각접적으로적용되어불규칙성 (irregularity) 와예측불가성 (unpredictability) 을나타낸다. EEG(electroencephalography) 는마취깊이가깊어짐에따라더예측가능해지고 order 를갖음으로 entropy는감소하게된다. 이런원리를이용하여 EEG-entropy는 raw EEG에서정보를얻는 SE와 FMEG로부터얻은정보를추가한 RE로구성된다. SE는대부분뇌파로구성된 0.8-32 Hz 사이에서이전 15초내의뇌파자료로부터계산되는반면에 RE는 FEMG를반영하는 32-47 Hz를뇌파에포함시켜 0.8-47 Hz 사이에서계산되어 1.92 초내에나타낸다.(8) RE는 FEMG에민감하며, FEMG는얕은마취나진정시작동하며마취가충분치않을때고강도통증자극에반응하고각성시 FEMG가급격히증가한다. Entropy가감소하면환자의반응이소실됨을관찰할수있고 RE의갑작스런증가는 FEMG의활성에기인하며환자각성이임박했다는것을의미하게된다. Entropy 는진정시 RE를통해통증에의한환자의갑작스런반응에대처하기편리한것으로알려져있지만, 마취의심도를평가하는효능에있어서는 BIS와큰차이가없는것으로알려져있다.(9,10) 청각유발전위 (auditory evoked potential, AEPS) 감각이나신경자극은중추신경계내에서작은진폭의신호또는유발전위 (Evoked responses) 를
일으킨다. 이러한유발전위는특수한컴퓨터신호평균기술에의하여뇌파로부터분리될수있다. 유발전위는감각수용체, 감각수용체와유발전위파형을만들어내는신경발전기 (neural generator) 사이의경로가모두기능적으로온전한지를평가하는것이다.(11) 유발전위는주로신경구조들이기능적으로온전한가를감시하고, 신경구조를확인하며신경생리적상태를진단하는데사용되는데, 특히마취제에민감하기때문에마취제의효과와마취심도를측정하는방법으로연구되어왔다. 유발전위중에서도 mid-latency auditory evoked potentials( 중간잠복기청각유발전위, MLAEPS) 가비중있게연구되어왔는데, 그중 Pa 와 Nb 유발전위파의진폭과잠복기를측정하여마취제에심도를파악하였다.( 그림6) 하지만자극후유발전위발현까지시간지연이있으며환자에게계속적으로청각자극을주는불편함으로현재임상에서는많이쓰이지않고있다.
호흡감시 기도폐쇄및호흡저하는진정마취시가장유발이많은합병증이다. 중등도이상의진정을하는 환자에서는반드시호흡감시가필요하다. 호흡을감시하는방법으로는육안으로가슴의움직임을 보는방법부터, 호흡음을청진하거나호기말이산화탄소분압측정하는방법까지다양하다. 호기말이산화탄소분압측정 (capnography) 흡기시산소가폐를통해우리몸으로들어가고호기시몸에서이용된산소가이산화탄소로치환되어폐를통해나오게된다. ( 그림7) 이때나오는이산화탄소의분압을나오는시간또는호기량에대한변화를그래프로표시하는것이 Capnogram이다. Capnogram은흡기및호기시이산화탄소분압을직접모니터하고이를통해동맥혈의이산화탄소분압을간접적으로모니터링하게해주는역할을하며저환기나기도폐쇄시 capnograph의크기가감소하거나나타나지않게된다. ( 그림8) 중등도진정시호기말이산화탄소분압측정에효용성에대해서는이견이있지만깊은진정시호기말이산화탄소분압측정은호흡을평가하는데중요한방법으로추천된다. Pulse oxymetry ( 산소포화도측정기 ) 의호흡감시효과에대해서는아직이견이있으며 Pulse oxymetry 만으로기도폐쇄를적절히모니터링하는데어려움이있는것으로알려져있다. 본저자도기도폐쇄가일어나실질적으로산소포화가떨어지기까지일정시간이걸리기때문에진정시기도폐쇄등을초기에발견하기에는적절한방법으로생각되지않는다.
그림 9. 호기말이산화탄소분압측정기기 산소화감시산소화중등도이상의진정에서는필수로필요하며현재손가락의말초동맥산소분압을측정하는맥동산소화측정기 (Pulse oxymetry) 가보편적으로사용되고있다. 맥동산소화측정기가보편적으로사용됨으로써진정중저산소증에의한합병증을효과적으로줄일수있게되었다. 최근에는 plethysmography기술이맥동산소화측정기와함께적용됨으로써간접적으로심박출량이라던지자율신경계의긴장도를측정하는기술들이결합되어현재사용되어지고있다. Pulse oxymetry 맥동산소화측정기는맥박산소포화도 (SpO2) 를측정하여동맥혈산소포화도를비침습적으로예측 하는장치이다. 동맥혈산소포화도는동맥혈을채취하여가스분석을함으로써알아낼수있지만
연속적인감시가불가능하고매번혈액을채취하여야한다는약점이있다. 고전적으로는의사가나안으로손톱밑이나안흉부의피부색을관찰하여청색증유무를관찰하는것이주된방법이었지만겉으로드러나는청색증은산소화된혈색소가아닌탈산소화된혈색소의농도에의존하는것이므로환자의총혈색소농도에의해기준이달라질수있다. 맥동산소화측정기는체의일부에두가지파장의빛을투과하여흡광도의차이에의거하여동맥혈내혈색소의산소포화여부를백분율로측정하는감시장치이다. 빛의투과율이높을수록보다적확한값을얻을수있어손가락이나귓볼등에주로사용된다. 맥동산소화측정기는동맥혈산소포화도가감소하는것을조기에감시할수있는편리한장비이나, 심한쇽, 저체온등국소혈류가감소하는경우나심폐우회술 (cardiopulmonary bypass) 같dl 맥박을촉지할수없는경우에는맥박산소포화도를구할수없는단점이있다. 혈역학적감시 진정마취시사용되는다양한약제는신체자율신경계를억제할수있어저혈량이나수술의자극에대한몸의반응을무디게할수있다. 반면에적절히마취의심도가유지가되지않으면자율신경계의반응이극도로증가하여원하지않은위험한상황이 ( 고혈압, 빈맥 ) 발생할수있어주위를요한다. 이는혈압이나심박수의변화를일찍발견하여조치함으로써그위험성을줄일수있겠다. 혈압이나심박수의변화를일찍발견하기위해선규칙적으로생체증후를측정하는것이도움이되며마취심도가안정적으로유지시 5 분간격으로생체증후를측정하는것을권장하고있다. ECG (electrocardiography) 를모든환자에서할필요는없지만중등도이상의진정시심각
한심혈관계합병증을줄일수있을것이라생각된다.
Reference 1. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone. Br Med J. 1974 Jun 22;2(5920):656-9. PubMed PMID: 4835444. Pubmed Central PMCID: 1613102. 2. Puri GD, Mathew PJ, Sethu Madhavan J, Hegde HV, Fiehn A. Bi-spectral index, entropy and predicted plasma propofol concentrations with target controlled infusions in Indian patients. J Clin Monit Comput. 2011 Oct;25(5):309-14. PubMed PMID: 21964767. 3. Chernik DA, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson AB, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol. 1990 Aug;10(4):244-51. PubMed PMID: 2286697. 4. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997 Apr;86(4):836-47. PubMed PMID: 9105228. 5. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998 Oct;89(4):980-1002. PubMed PMID: 9778016. 6. Sigl JC, Chamoun NG. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monit. 1994 Nov;10(6):392-404. PubMed PMID: 7836975. 7. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):185-9. PubMed PMID: 8989022. 8. Vakkuri A, Yli-Hankala A, Talja P, Mustola S, Tolvanen-Laakso H, Sampson T, et al. Timefrequency balanced spectral entropy as a measure of anesthetic drug effect in central nervous system during sevoflurane, propofol, and thiopental anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Feb;48(2):145-53. PubMed PMID: 14995935. 9. C. Balci, HS Karabekir, F Karaman, RG Sivaci. Comparison of entropy and bispectral index during propofol and fentanyl sedation in monitored anaesthesia care. J. int med research. 2009;37:1336-1342. 10. Bruhn J, Bouillon TW, Radulescu L, et al. Correlation of approximate entropy, bispectral index, and spectral edge frequency 95 (SEP95) with clinical signs of anesthetic depth during coadministration of propofol and remifentanil. Anesthesiology 2003; 98:621-627. 11. Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia: comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index. Br J Anaesth. 1997 Feb;78(2):180-4. PubMed PMID: 9068338.
술중마취관리 중등도이상의진정마취시호흡저하및기도폐쇄가발생할수있어보다세밀한감시와더불어진정마취를시행하는임상의및의료진은기도관리와산소치료에대한충분한지식과술기를습득하고있어야하겠다. 또한일반적으로진정하술기들은적은출혈을동반하는수술에국한되지만저혈량의환자나갑작스런출혈에대비하여정맥로확보및수액관리에대한지식도같이겸비하고있어야되겠다. 1) 기도관리 (airway management) 중등도이상의진정마취시호흡저하및기도폐쇄가언제든지발생할수있어적절한기도관리가중요하다.(1) 기도관리는신체필수기관에산소를지속적으로공급할수있는필수적인술기라할수있겠다. 기도관리에는하악거상법 (jaw thrust) 이나 heat-tilt chin-lift, mask-환기법과같은간단한술기에서부터인두경하기도삽관내시경하기도삽관과같은전문술기가있다. 간단한기도관리 1) 그림 11. Head-tilt chin-lift The head-tilt chin-lift 는기도폐쇄가의심되는환자에서일차적으로사용하는가장믿 을만한기도개방방법이다. 이술기를통해혀를목뒤로부터들어올림으로써간단하게 기도개방을할수있는정점이있다.
2) Jaw-thrust maneuver The jaw-thrust maneuver 는기도폐쇄가의심되는환자에서머리위쪽에서시행할수있는효과적인기도개방술기법이다. 시행자는엄지손가락을이용하여하악후면을상방으로밀어올리는방식으로기도를개방시킨다. 이술기는하악을전방으로이동시키고이로인해혀가기도입구를막지않도록돕는다. a. 3) 마스크환기법 마스크환기법은환자가자발호흡이저하될때인공적으로환기를하여주는방법이다. 우선왼손의엄지손가락은 mask위코부위, 검지손가락은턱부위에위치하여환자의얼굴에 mask를밀착시키고, 왼손의나머지세손가락을이용하여 chin lift, jaw thrust, neck extension을동시에시행한다. 오른손으로는 bag을이용한양압환기를시행하며환기압은 20 cmh 2 O를넘지않도록유의하여야한다. 어려운마스크환기의상황에처하였을
경우에는구강기도유지기를삽입하거나, 혹은 2인보조자에의한마스크환기를시도함으로써해결하도록한다. 이러한시도에도환기가잘이루어지지않을경우환자를깨우거나후두경을삽입하여삽관을또는성문상에거치하는기도유지기 (supraglottic airway devices) 등을사용할수있다. 전문적기도관리 기도삽관 진정마취라도기도유지가어렵거나생체징후가불안정및산소화가적절히이루어지지않으면기도삽관을고려하여야한다. 통상적인방법으로는후두경을이용하여기관내삽관을용이하게하기위하여 Knill등이 (2) BURP 방법을제안하였는데이는후두경삽입시후두전개를용이하게하기위하여갑상연골을 Back: 뒤로, Up: 위로, Right: 오른쪽으로 Pressure: 누르는것을의미하는약자로서쉽게외워기줄여서주르고있다. 전통적으로는구강축과인두축및후두장축을가능한일직선에가깝게하여후두전개가용이하도록머리에베개등을받쳐높이고목을젖히는 sniffing position이유리한걸로일반적으로알려져있다.
그림 14. 경구기관내삽관법
산소화 (oxygenation) 중등도이상의진정시호흡저하로인한저산소증이유발될수있으며산소를투여함으로써저산소증을예방하고저산소증으로인한합병증을감소시켜줄수있는것으로알려져있다. 일반적으로저산소증시심혈관계의부담을줄수있어산소요법을통해이러한부담을줄여줄수있는장점이있지만과도한산소투여시무기폐의발생증가와 CO 2 narcosis 유발할수있어적절한투여가중요하겠다. 산소요법은산소를전달하는방식에따라크게고유량방식 (high flow system) 과저유량방식 (low flow system) 으로나뉜다. 표 4. 산소치료의 high flow system 과 low flow system 의비교 고유량방식 (high flow system) 저유량방식 (low flow system) 특징 환자는기계가제공하는가스만으로호흡이가능하다. 흡기가스의산소농도를일정하게할수있다. 간단한장치로도쉽게사용이가능하다. 적은양의산소로도공급이가능하다. 장점 환자의호흡양상에상관없이정확한산소를투여할수있다. 산소농도를조절하기용이하다. 안정하고간편하다. 저농도의산소공급시효과적이다. 단점장치가복잡하고저유량장치에비해고가이다. 안면수술시공간을많이차지하여적용하기가어렵다. FiO 2 를 40% 이상올릴수없다. 호흡에따라산소유량에변화가크다. 장비 Mask Nasal cannula
수액관리 (fluid management) 진정마취시정맥로확보는필수가아니므로구강이나항문으로근육내로진정하는경우에는정맥로없이술기를진행할수있다. 하지만비정맥로로진정을하는경우에도추가적인진정제투여와약물을투여로인해정맥로를추가적으로잡을수있다. 또한일반적으로진정하술기들은적은출혈을동반하는수술에국한되지만예상하지못한저혈량에의한저혈압이나갑작스런출혈, 정맥로막힘등이발생할수있어의료진은정맥로확보술기및수액관리에대해서충분히숙지하고있어야한다. 마취의기록 마취기록을하는것은마취관리의기본이며, 마취과수련을받기시작하는의사로서가장먼저배워야하는업무라고할수있다. 의료분쟁이날로증가함에따라오늘날에는마취기록은더욱중요한위치를차지하게되었다. 마취기록은하는목적은환자에게적절한치료를하는데도움이되고, 교육, 연구, 통계를위한자료로활용하고, 의료분쟁시법적증거물을확보하기위함이다. 마취기록이이러한목적으로이용되기위해서는읽을수있는글씨로정확하고완전하게기록되어야하며, 마취방법, 마취중의생리적변화, 마취중발생하는부작용이나합병증등이자세히기록되어야한다. 진정마취시에도마취기록이작성되어야하며마취기록에는환자의혈역학적지표 ( 혈압, 심박수 ), 호흡수, 말초동맥산소포화도등의기록이기재되어야한다. 이지표들은수술시작과함께일정한간격으로기록되어져야하며, 이를통해수술중지표들의경향을파악하여환자의각성이나부작용등을미리예측하고그에따른예방적처치및진정제를추가투여여부를결정하는데도움을받을수있겠다. 이런이유로마취기록은매우중요하지만, 마취기록을하느라환자의치료가지연되거나소홀해져서는안된다는점을명심해야하겠다.
표 5. 진정마취기록지양식 진정마취기록지 수술명... 집도의... 환자명... 나이... 몸무게...kg 알러지... ASA 등급... 복용약물... 술전평가지 - Yes/No 진정마취의심도 : 환자금식 - Yes/No Conscious- Yes/No 보호자동반 - Yes/No Deep- Yes/No 술중각성- Yes/No 약제 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 정맥로 위치바늘의굵기 Gauge 기타부작용 퇴원기준 퇴원요약 감시장비 BP,ECG, %O2 Sat., Pulse, et co2 담당마취과의사... 1. 생체징후안정... 서명 : 2. 술후회복평가점수... 3. 보행가능여부... 4. 보호자동반유무... 6. 환자에게술후회복관리에관한설명서지급... 7. 총회복시간......
Reference 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on S, Analgesia by N-A. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17. PubMed PMID: 11964611. 2. Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a "BURP". Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 1993 Mar;40(3):279-82. PubMed PMID: 8467551. 회복관리 비록수술적술기가끝났다하더라도회복중에합병증이발생할위험이있기때문에많은주의 가필요하다. 수술자극이감소하거나약물의제거가늦추어지면늦게라도다시진정이될수있으며심혈관계의기능저하도함께초래할수있다. 아직어떠한모니터링이술후진정환자에서어느정도효과가있는지충분히연구되어지진않았지만대다수의많은임상의들은지속적인감시와모니터링그리고적절한퇴원기준에따라퇴원시킴으로써합병증을줄여줄수있는것으로생각하고있다. 특히외래수술인경우에는퇴원후환자를감시할수가없어회복관리를통해이러한위험을줄여주고미리예측하여대처하는것이중요하겠다. 밑에표 6은미국마취과학회에서진정후회복실에서퇴원이나퇴실시제시하고있는가이드라인으로각병원에상황이나수술의종류에따라적용의차이점이있겠지만병원별진정후퇴원 / 퇴실가이드라인을만드는데도움이될것으로생각된다.
표 6. 진정환자의회복및퇴실기준 ( 미국마취과학회 2002) 본가이드라인은보편적인가이드라인으로써각각의수술의따라별도의퇴원기준이필요하며, 밑에보여주는가이드라인은기본적인기준으로몇몇기준이각병원에기준에맞지않을수도있습니다. 일반기준 1. 진정마취후퇴원의결정이나술후회복의감시는진료의나면허를가진의료진에의해서만결정되어야만합니다. 2. 회복실에는환자를적절히감시할수있는장비와소생술을시행할수있는장비가구비되어있어야만하며이러한장비들은바로사용할수있어야만한다. 3. 중등도이상의진정마취를한환자는퇴원이나퇴실기준에부합되지않는한지속적으로감시를하여야한다. 감시에기간이나측정간격은수면의정도, 환자의전신상태그리고수면마취의방법에따라결정된다. 환자의산소화감시는호흡저하위험이없어질때까지하여야만한다. 4. 의식정도, 생체징후, 환자의산소화정도 ( 필요시 ) 는주기적으로측정되어기록되어야한다. 5. 담당간호사나교육을받은의료진은퇴원 / 퇴실기준 ) 이충족될때까지합병증이발생유무를감시하여야한다. 6. 퇴원 / 퇴실기준이충족될때까지합병증이발생할경우 ( 기도관리및인공호흡기를사용할수있는 ) 합병증을관리 ( 기도관리및인공호흡기를사용 ) 할수있는의료진이즉시대처할수있어야한다. 퇴실 / 퇴원기준 1. 환자의의식은명료하여야하며신생아나수술전부터의식에이상이있었던환자들은의식수준이술전상태로돌아와야한다. 임상의나보호자들은소아환자가카시트에서고개가숙여져기도가막힐수있음을충분히인지하고있어야만한다. 2. 생체징후는안정적이어야한다. 3. Scoring system 을사용하는것이퇴실의적절성을기록하는데도움이된다. 4. 마지막길항제 (naloxone, flumazenil) 투여후재진정되는것을예방하기위해최소 2 시간이후에퇴실 / 퇴원이가능하다. 5. 외래환자는집까지동행해서술후합병증을보고할수있는어른과동행하여야퇴원할수있다. 6. 외래환자와보호자에게는술후합병증, 섭취가능한음식, 투약할약, 응급시걸전화번호에대해글로쓰여진안내서를제공하여야한다.
일반적으로사용되는회복실에서의퇴실 scoring system 표 7. 마취회복점수표 (postanesthetic recovery score) 2 명령또는자발적으로네팔다리운동가능 반사능력 1 명령또는자발적으로네팔다리운동가능 0 명령으로도모든팔다리운동불가능 2 심호흡및기침가능 호흡 1 호흡곤란또는호흡운동제한 0 무호흡 2 마취전혈압의 ±20% 이내, 정상 EKG 순환 1 마취전혈압의 ±20%-50%, 약간의 EKG 변화 0 마취전혈압의 ±50% 이상, 심한 EKG 변화 2 완전회복의식상태 1 부르면눈뜸 의식 0 무반응 2 분홍색 피부색깔 1 창백, 음울, 얼룩짐 0 청색증
표 8. 마취회복점수표 (Aldrete recovery scoring) 변수 점수 1. 활동 - 명령에따라 4 개의사지를움직일수있음 - 명령에따라 2 개의사지를움직일수있음 - 명령에따라사지를움직일수있음 2 1 0 2. 호흡 - 깊이숨쉬고기침할수있음 - 호흡곤란 - 무호흡 2 1 0 3. 순환 - 수축기혈압이마취전수준의 20% 이내에있음 - 수축기혈압이마취전수준의 20-49% 범위내에있음 - 수축기혈압이마취전수준의 50% 이상에있음 2 1 0 4. 의식 - 완전히깨어있음 - 자극에깨어날수있음 - 반응없음 2 1 0 5. 산소포화도 ( 맥박산소포화측정기 ) - 산소공급없이 92% 이상 -90% 를유지하기위하여산소공급필요 - 산소공급을하여도 90% 미만 2 1 0