제 8 장 물리치료진단및평가
1. 물리치료기록및기록부 (progress note) 작성법 물리치료기록부작성과정 (1) 기초자료수집 1 주된호소 (chief complaint): 환자로부터병원을찾게된근본이유를입수하여자료화한다. 2 환자의약력 (patient profile): 이름, 성별, 연령, 직업, 결혼여부, 종교, 교육정도등을간단히기술한다. 3 현재의증상 (present illness): 발병시기, 증상, 치료경험유무, 치료유형, 환자스스로알고있는자신의건강상태지각여부등을기록한다. 4 과거병력 (past history): 과거부터갖고있는질환경력이나수술및치료경험여부등을기록한다. 5 이학적검진 (physical examination): 관절가동범위, 근력, 구축여부, 감각 - 지각, 운동발달정도, 반사 - 반응, 자세평가, 걸음평가, 통증정도, 호흡기능등을기록한다. 6 임상병리검사 (lab. study): 방사선촬영검사또는임상병리검사, 뇌파검사등의결과를기록한다.
(2) 문제항목작성 1 환자의기초자료수집과정에서얻어진여러자료들을검토하여문제점들을기록한다. 2 해결된문제는비활성화문제로앞으로해결해야할문제는활성화문제로분류한다. 3 활성화문제중가장우선적으로해결해야할문제들을순서적으로나열하여분류한다. 4 치료시새로운문제점이발생하면계속적으로보완하여기록한다.
(3) 치료계획관리 1 진단정도를평가하기위한검사도구와방법이포함된진단계획 (diagnostic plan) 을작성한다. 2 물리치료를시행하기위하여필요한치료방법에관한치료계획 (therapeutic plan) 을작성한다. 3 환자에게치료방침과목적을설명하고환자가지켜야할내용과환자가치료에스스로참여해야되는이유등에대한교육계획 (educational plan) 을작성한다.
(4) 치료상황에대한기록과보관 진전노트의작성은치료를진행해나가는과정에변화되는모든문제를작성하되 SOAP 형식으로기록하는것이좋다.
SOAP 형식 미국에서물리치료사와작업치료사등다른많은보건관리전문가들이사용하는기록방법으로, 환자관리와치료를수행하는동안물리치료사가환자를평가하고치료하기위해적용되는기록방법중하나가 SOAP 이다. SOAP 는첫글자를따서명명되었으며, S 는주관적인정보 (Subjective information), O 는객관적인정보 (Objective information), A 는평가또는사정 (Assessment), P 는치료계획 (Plan) 을의미한다.
(1) 주관적정보 subjective information 환자의현상태를파악하는과정으로, 환자의주관적정보를객관적자료로평가하고계획하기위해치료사가환자의치료목표를설정하고치료계획과치료중단을결정하는데필요한정보를기록하고부적절한정보는배제하는과정을말한다. 주관적정보에는병력, 주소, 가정상황, 심리상태치료에대한반응등이해당된다. (2) 객관적정보 objective information 환자의검사또는측정결과와환자의객관적관찰이기록되는과정으로, 치료를계획하고이용할수있는측정과관찰가능한정보를기록하고치료사의객관적측정결과기록및초기, 중간, 퇴원노트를반드시기록하는과정을말한다. 객관적정보에는주관적병력과현문제점, 물리치료사의객관적측정또는관찰결과, 환자치료내용 ( 변화, 반복횟수, 통증등 ), 환자교육활동등이포함된다. (3) 사정 assessment 환자의주관적정보, 객관적자료의중요한문제점을요약하여환자의문제점을분석, 통합, 해석하는과정을말한다. 또한, 문제해결을위해단기, 장기의공동목표를설정하는과정이다. (4) 계획 plan 환자관리의최종단계로단기목표를설정한후에목표를달성하기위해치료횟수, 치료내용, 평가나재평가에대한계획, 퇴원에대한계획등치료계획을작성하는과정을말한다.
물리치료사의기록부관리및보관 물리치료사가기록부를잘관리및보관하는것이중요한이유는다음과같다. 첫째, 개별환자를관리하기위해물리치료평가지및실시기록지 ( 현재의료기사법으로 5 년간보관 ) 등은물리치료사에의해기록되어야하며, 만약에일어날지도모를의료사고에대비하기위해보관하여야한다. 둘째, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 의사, 간호사, 원무팀등팀별또는팀원간의치료적개선을위해 SOAP 노트를기록하고보관한다. 셋째, SOAP 노트에기록된환자의증상을통해환자의퇴원여부를결정할수있다. 넷째, SOAP 노트기록은물리치료사의질적향상을단계적으로판별할수있다. 다섯째, SOAP 노트는물리치료의연구자료로이용될수있다.
2. 물리치료평가의종류 관절가동범위의평가 관절가동범위측정의목적 1 관절의초기상태를객관적으로정확하게파악하기위해 2 기능장애와변형의원인을알아내기위해 3 치료전과후를비교함으로써환자의장애정도와치료계획을수정하기위해 4 관절기능을측정 ( 기능향상과퇴행여부 ) 하고진단에도움을주기위해 5 부목이나보조도구의필요성을확정하기위해 6 치료사에게환자정보제공으로치료의장 단기계획목표를설정을하기위해
관절가동범위측정방법 능동관절가동범위 수동관절가동범위 관절각도계
도수근력검사 도수근력검사는근육이중력과외부저항에대항하는능력을평가하는것으로즉, 중력 (gravity) 과치료사의힘에의한저항 (resistive) 에대항하여수축하는근육이나또는근육그룹의근력을평가하는것을말한다.
도수근력검사수행절차
도수근력검사등급
일상생활동작 (Activities of Daily Living) 의평가 기본적일상생활동작 Basic Activities of Daily Living 생활속에서기본적으로필요한모든동작들로침상에서활동하기, 이동하기, 위생처리하기, 옷입고벗기, 식사하기, 걷기, 애정표현하기를포함하는모든일을독립적으로하는활동이다. 또한전화받기, 의사소통하기, 약복용하기, 혼자있을때발생할지도모르는응급사건에대처하는일도여기에포함한다. 수단적일상생활동작 Instrumental Activities of Daily Living 수단적일상생활동작 (IADL) 은보다발전된것으로복잡한환경적상호작용이요구된다. 음식만들기, 집안청소하기, 빨래하기, 장보기등좀더구체적이고수단적인방법들이포함되는활동이다
일상생활동작평가결과기록방법 1 독립 (independence) 정상적이거나보조도구를사용또는사용하지않고암시, 감독, 도움없이정상적인활동을수행하는것을말한다. 2 감독 (supervision) 자기스스로활동을수행할수있지만안전을위해누군가필요한경우를말한다. 3 최소도움 (minimal assistance) 과제수행시감독, 암시, 또는 20% 이하의신체적도움이필요한경우를말한다. 4 중간도움 (moderate assistance) 과제수행시감독, 암시, 또는 20~50% 의신체적도움이필요한경우를말한다. 5 최대도움 (maximal assistance) 과제수행시감독, 암시, 또는 50~80% 의신체적도움이필요한경우를말한다. 6 의존 (dependence) 과제를거의독립적으로수행하지못하거나또는 1~2 단계를수행하며, 쉽게피로해지고과제수행속도가매우느리며, 식사하기와같은기본적작업을수행하기위해복잡한도구와기구가필요하며, 80% 이상의인체적도움을필요로하는수준을말한다.
근육뼈대계의기능적평가 목뼈 (cervical) 및턱관절 (TMJ) 의기능평가
어깨관절의기능평가
팔꿉관절의기능평가
손목관절과손의기능평가
허리뼈의기능평가
엉덩관절의기능평가
무릎관절의기능평가
발목관절과발의기능평가
신경학적평가 evaluation of neurology 척수손상환자의기능평가 (1) 원인 척수손상이란척수가여러가지요인에의해손상을받아정상적인운동, 감각, 자율신경기능이일시적또는영구적으로변화되는것을말한다. 교통사고, 추락, 등산, 다이빙등스포츠손상이며, 40 세이상에서는척수주위암, 퇴행성척추질환등이원인이된다. 가장많이손상되는부위는목뼈로전척추손상의 50~60% 를차지하며, 등뼈부위 (Th1~Th10) 가 10~15% 그리고등허리부위 (Th11~L2) 가 15~20% 를차지한다. (2) 일반적인평가 관절가동범위검사 도수근력검사 감각검사 긴장도검사 기능적검사 기타검사
(3) 상위운동신경원반사를이용한평가 a 천수보존 (Sacral Sparing) b 고환올림근반사 (Cremasteric Reflex) c 망울해면체반사 (Bulbocavernosus Reflex) d 호프만징후 (Hoffmann s Sign) e 바빈스키반사 (Babinski s Reflex) f 오펜하임반사 (Oppenheim s Reflex)
기계 - 기구를이용한평가
3. 자세와걸음 자세 (posture) 란? 특정활동을위한인체각부분간의상대적인배열을의미하는체위 (position) 혹은태도 (attitude), 혹은인체를지지하는특징적방법으로정의되는일반적인용어이다. 자세는정적자세와동적자세로분류된다. 정적자세란, 신체움직이지않는선상태, 누운상태, 앉은상태이다. 동적자세란, 어떤동작을행하는걸음, 달리기등과같은다양한활동이나타나는상태이다.
자세의발달
시상면에서바른자세 A. 머리는좌우및전후로기울임없이양호한균형을이루고머리를똑바로유지한다. B. 어깨뼈는가슴우리를향하여편평하게위치해있다. 양쪽어깨뼈는수평으로척주에평균 10cm 정도떨어져평행한위치한다. C. 가슴은전 후 좌 우로대칭적이며, 그리고약간위로, 앞으로위치해있다. D. 배는 10세어린이까지는정상적으로약간돌출되고, 성인은편평한다. E. 팔꿈치관절은약간굽힘되고, 손은인체를마주보면서팔이몸통옆으로평행한위치한다. F. 척추는곡선을가지고있는데, 목과허리는앞으로, 위쪽등과엉치뼈부위는뒤로만곡되어있다. G. 골반과엉덩관절의최적의자세 (optimal posture) 는엉덩관절이중립위치에있고, 골반은수평이어야하며, 두덩뼈와골반의위앞엉덩뼈가시의연결하는선은수직이고, 위앞엉덩뼈가시와위뒤엉덩뼈가시는수평그리고한쪽이앞뒤로튀어나오지않아야한다. H. 무릎은생리적밖굽이무릎 1708로유지하고, 무릎뼈는발이양호한자세에있을때앞에똑바로위치해있다. 옆에서무릎을볼때, 무릎이곧게뻗어있어야한다. I. 발목관절은중립위치유지하고인체정렬선은가쪽복사 (lateral malleolus) 의약간앞을통과하며체중은적절하게양발에고르게분포하여야하며발활을형성하여야한다. J. 발가락은곧게뻗어있어야하며아래, 위로, 또한옆으로전혀변형이없어야한다.
이마면및뒷면바른자세 이마면 (frontal plane) 에서의인체는이등분한좌우대칭으로나누게되고, 관절의축은인 체정렬선으로부터같은거리에있고, 인체정렬선은척추몸통의중앙부분을통과하여야한 다. A. 머리는경사나돌림이없는해부학적중립자세를유지하고, 목뼈는바르게수직정렬되어야한다. B. 어깨의높이는서로같은수준에위치하고어깨뼈는양측이평행해야하며, 가슴뼈와허리뼈는바르게정렬되어야한다. 골반은양측위앞엉덩뼈가시의높이가동일해야하고엉덩뼈능선은허리뼈 4 5 사이에위치하여야한다. C. 엉덩관절은벌림이나모음이없는중위를유지해야한다. D. 무릎은안굽이무릎이나밖굽이무릎으로변형이없어야한다. E. 발은가쪽번짐이나안쪽번짐이없어야한다
인체의정렬선
척주의비정상자세
팔과다리의비정상자세
자세측정도구
자세측정도구
균형측정도구 (Berg s balance scale)
균형측정도구 (Berg s balance scale)
균형측정도구 ( 균형측정및훈련기 )
3. 자세와걸음 걸음 (gait) 이란? 걸음은넓은의미로한장소에서다른장소로움직이는이동 (locomotion) 으 로정의될있다. 인간은걷기위해서는인체의균형을유지하면서첫째, 왼쪽다리와오른쪽다리의교대운동과각관절에있어서의돌림운동 (rotatory movement) 의병진적진행 (translatory progression) 둘째, 굽힘과폄의운동셋째, 몸의평형상태의소실과회복이교대로일어나야한다.
걸음용어 gait terminology (1) 한쪽다리지지기 single support phase 걸음주기에서왼쪽과오른쪽다리가지면에체중이지탱되고있는시기이다. 이시기에인체의중력중심이가장높은위치에있다. (2) 양쪽다리지지기 double support phase 걸음주기동안에왼쪽다리와오른쪽다리가모두지면에닿는시기이며, 걸음주기에서양다리디딤은두번일어나는데, 걸음속도가빠르면양다리디딤은짧고느리면길어진다. 이시기는인체의중력중심점이가장낮은위치에있으므로가장안정된상태이다.
(3) 한발짝시간 step duration 단일한발짝 (single step) 을하는동안에소요되는시간의양이다. 무릎관절에통증또는마비혹은근육약화가있으면체중부하가어려워한발짝시간이감소하고, 건강한다리의한발짝시간은증가한다. (4) 걸음률 cadence, walking rate 단위시간동안에한발짝의수이다. 주로분당한발짝의수로측정한다. 성인남자는분당 90 120 한발짝이며, 여자는남자보다분당 6 9 한발짝이많다. 걸음률 (cadence) 5 한발짝의수 (number of step)/ 시간 (time) (5) 한발짝길이 step length 왼쪽발꿈치닿기와오른쪽발꿈치닿기사이의거리이며, 건강한성인은약 142cm 정도로움직인다. 한발짝의길이가같으면걸음은대칭성이다.
(6) 한걸음길이 stride length 왼쪽다리발꿈치닿기부터왼쪽다리발의발꿈치닿기까지의거리이며, 건강한성인은약 71cm 정도이다. 한걸음 (stride) 은한발짝의두배가될수없다. 왜냐하면오른쪽다리한발짝 (step) 과왼쪽다리한발짝 (step) 의길이가같지않기때문이다. 한걸음의길이가길면인체의중심점은낮아진다. (7) 발목각도 foot angle 한발짝동안에발이위치한각도 (angle of foot placement) 를말하며, 인체의진행방향선 (line of progression) 의직선과발꿈치의중앙에서둘째발가락을연결하는직선으로자유로운걸음속도일때약 7 도정도이다. (8) 한발짝간격 Step width 왼쪽다리와오른쪽다리발사이의폭을말하는것으로, 양발간격은디딤기저면 (base of support) 의크기를결정한다. 정상인의경우한발짝간격은약 6 9cm 이다. 균형장애와노인그리고소아에서는중심이불안정하므로양발사이는정상인보다크다. (9) 걸음속도 walking velocity 첫번째발꿈치와마지막발꿈치사이의거리를측정하여걷는데소요된시간을거리로나눈것이다. 한발짝수와한발짝길이가증가되면걸음속도는빨라진다. 걸음속도 = 이동한걸음거리 (m)/ 시간 (s)
걸음주기 (gait cycle) 디딤기 : 걷는동안에발이지면에디딤하는동작으로전체걸음주기에서약 60% 를차지한다. A. 발꿈치닿기 B. 발바닥닿기 C. 중간디딤기 D. 발꿈치떼기 E. 발가락떼기 흔듦기 : 발이지면에서떼어지는동작으로가속기, 중간흔듦기, 감속기로분류되며, 전체걸음주기의약 40% 를차지한다. A. 가속기 B. 중간흔듦기 C. 감속기
걸음주기동안의 COM 의변화
걸음주기동안의골반의변화
비정상걸음
비정상걸음
비정상걸음
비정상걸음
걸음측정도구
걸음측정도구
걸음측정도구
4. ICF 의평가와기록 ICF 란? 국제적기능, 장애그리고건강분류 (International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF) 로일상의삶또는사회로부터부여받은역할을수행하는동안질병이나장애를갖고있는사람이할수있는것또는할수없는것을체계적으로분류하기위해고안되었다. ICF 는 2001 년 WHO( 세계보건기구 ) 에의해국제기능 장애 건강분류체계로제시된건강과건강관련상태를구분하는국제적으로통일된표준화된틀이다.
ICF 의의미 ICF 는인간의기능과장애에대한분류이다. 기능 (functioning) 은모든신체기능및신체구조그리고활동과참여에문제나어려움이없는상태를포괄적으로의미하는것이다. 장애 (disability) 는신체기능및신체구조의손상 (impairment) 및활동제한 (activity limitation) 과참여제약 (participation restriction) 을포괄하는전문용어이다. 또한 ICF 는이러한기능과장애에밀접하게영향을미치는환경요인도정의하고있다. 이와같이 ICF 를활용하면다양한분야와영역속에서인간개개인의기능 (functioning), 장애 (disability) 그리고건강 (health) 상태를간편하고정확하게기술할수있게된다.
ICF 의목적 ICF 는건강과건강관련상태, 결과, 그리고결정요소를이해하고조사하는과학적기초를제공하며, 건강과건강관련상태를설명하는공통용어를제공함으로건강관리관계자, 연구원, 정책입안자, 대중, 그리고장애인과같은상이한사용자들간의원활한커뮤니케이션이이루어질수있도록돕는다. 국가별자료, 건강관리원칙, 서비스그리고시간에대한비교를가능케하며, 보건정보체계구축을위한체계적으로코드화된분류기준을제공함으로건강정보시스템을구축하는것에그목적이있다
ICF 의특성 ICF 는통계학적도구, 연구용도구, 임상도구, 사회정책도구로활용가능하며다양한분야에체계화된분류기준을제공할수있기때문에많은영역에서활발히사용되고있다. ICF 는개인의기능과장애및건강상태에대해간단명료하게기록할수있으며개인적요인및환경적요인을함께고려함으로인간의기능과장애를보는관점을보다폭넓게한다. ICF 의가장큰특징은개인의기능, 장애, 건강상태를문자와숫자를조합한코드를사용하여간편하게기술할수있고표준화된공통용어를사용함으로건강및보건과관련된다양한분야간의원활한의사소통을가능하게한다는것이다.
ICF 의구성 ICF 의구성은기능과장애그리고건강이라는측면에서다음과같은의미를가진다. 1 인체기능 (body function) 은신체계통의생리적기능을의미하며심리적기능도포함한다. 2 인체구조 (body structures) 는장기, 팔다리및구성요소와같은신체의해부학적측면을의미한다. 3 손상 (impairments) 은인체일부의심각한변형이나손실과같은인체기능혹은구조상의이상을의미한다. 4 활동 (activity) 은개인에의한일상행위혹은임무수행을의미한다. 5 참여 (participation) 는실질적인생활상황속에서의행동을의미한다. 6 활동제한 (activity limitation) 은활동과정에서한개인이가질수있는어려움을의미한다. 7 참여제약 (participation restriction) 은실질적인생활상황에연루되었을때한개인이겪을수있는문제점을의미한다.
ICF 의구성 ICF 는두가지큰분류체계로구성되었다. 첫번째는기능 (functioning) 과장애 (disability) 측면에서, 두번째는배경요인 (contextual factors) 측면에서정보를조직화한다. ICF 는 인체기능및구조, 활동및참여 라는기능과장애측면의두가지구성요소와 환경적요인, 개인적요인 이라는배경요인측면의두가지구성요소에서파악된정보들을상호관련지어그상호작용의결과로서인간이기능적인상태인지혹은장애상태인지를판단할수있다. ICF 는파악된정보들간의관련성을알아봄으로써보다의미있는정보의활용과이용하기쉽도록조직화하는것이가능하다. ICF 는인간의기능, 그리고기능제한과관련된상황설명을제공하고이러한정보를조직화하는 틀 역할을한다.
ICF 의사용 ICF 는인체기능, 인체구조, 활동과참여, 환경요인의수준을표시하는데문자 b, s, d, e 와숫자로표시된코드를사용한다. 인체기능은 b, 인체구조는 s, 활동과참여는 d, 환경요인은 e 로표기된다. ICF 코드를완성하는것은평가치 (qualifier) 이다. 평가치는한자리혹은두자리이상의숫자로표시되며포인트 (.) 혹은분리기호뒤에쓰인다. 어떠한코드를사용하더라도평가치는반드시기록되어야한다. 평가치는어느정도의문제가있는지혹은어느정도의어려움을가지고있는지를나타내주는수치이므로중요하다. 평가치없이는기능적인상태혹은장애의상태를표현할수없기때문이다. ICF 에분류되어있는인체기능과구조, 활동과참여, 그리고환경요인이라는세가지구성요소는모두동일한수준의측정기준을이용하여양적인측면을기술한다. 손상, 제한, 제약, 혹은방해는각각의구성개념에서이상이있다는것을의미한다. 양적인수준에서이상이있음을적절하게표현하기위해서는아래에제시된척도를기준으로분류영역에맞게선택해야한다. 많은연구들이진행되어왔지만보다더정확한적절한평가절차를개발하기위한노력들이뒷받침되어야할것이다. 인체기능과인체구조의손상, 활동의제한, 참여의제약혹은환경의방해요인또는촉진요인의양을측정하는데눈금이표시된측정도구혹은여타의도구를이용하는경우를위해퍼센티지 (%) 가제시된다. 예를들면이상없음과완전한이상은 5 퍼센트의수준의범위를가지고중도이상은완전이상의 50 퍼센트미만을의미한다. 환경요인의경우는환경이긍정적인영향을주는지혹은부정적인영향을미치는지를표시할수있다. 긍정적인영향은촉진으로서포인트 (.) 대신플러스표시 (1) 가사용되고, 부정적인영향은방해로서포인트 (.) 를사용한다.
ICF 사용실례 1. 고객의요구파악과해결과제도출
2. 환자의기능적문제점을표로작성
3. 중재에따른평가