= 증례보고 = 녹내장에서망막신경섬유층구역에상응하는시야지역지도 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(5):557-565 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.5.557 황정희 엄기방 한양대학교의과대학안과학교실 목적 : 국소적망막신경섬유층결손이있는환자에서빛간섭단층촬영으로구한망막신경섬유층구역에상응하는시야지역의지도를만들고자하였다. 대상과방법 : 국소적망막신경섬유층결손이있는시야결손전녹내장 24 명과시야결손녹내장 173 명에서자동시야검사와빛간섭단층촬영을하였다. 요인분석으로시야상반부와하반부에서관련된시야점의평균역치들을묶어시야지역을만들었다. 12 개의망막신경섬유층구역과관련된시야지역의지도는망막신경섬유층구역과시야지역간의강한상관관계를기초로만들었다. 결과 : 요인분석으로시야점들을묶어시야상반부, 하반부각각 5 개시야지역으로나누었다. 상반부와하반부의시야지역들의분포는약간비대칭이었다. 선형회귀분석결과상측활모양, 비측계단시야지역은하측망막신경섬유층구역 6 시, 7 시와상관관계가높았다 (r=0.51-0.59). 시야결손 (pattern deviation, p<5%) 의빈도수와망막신경섬유층두께비정상 (p<5%) 의빈도수는지형적으로관련이있었다. 결론 : 새로만든시야지도는구조와기능이지형적으로유의한관계가있음을나타내었으며, 특히활모양, 비측계단시야지역에서강했다. < 대한안과학회지 2011;52(5):557-565> 망막신경섬유층에서시신경유두부로들어가는축삭은신경절세포의위치에따라특징적인주행모양을가진다. 녹내장으로손상받기쉬운활모양신경섬유다발은유두황반섬유다발을감싸면서유두황반섬유다발과코쪽신경섬유다발사이에위치하여시신경유두의상이측과하이측으로들어간다. 활모양신경섬유다발은수평봉선을만들며섞이지않는다. 이런형태의주행으로인하여특징적인시야결손을보인다. 녹내장은망막신경절세포와축삭이점차소실되어망막신경섬유층이얇아지고유두함몰이커지고, 상응하는부위에시야결손이나타난다. 1 녹내장에서망막신경섬유층결손이시신경유두의변화보다먼저나타나며, 자동시야검사에시야결손이나타나려면 30-50% 의망막신경절세포가소실되어야한다는보고가있다. 2,3 녹내장은비가역적질환이기때문에망막신경섬유층결손의조기발견은중요하다. 최근에는시신경유두주위의망막신경섬유층두께를객관적이고정량적으로측정하는빛간섭단층촬영기인 Stratus OCT (optical coherence tomography) 와가변각막보정주사레 접수일 : 2010년 9월 30일 게재허가일 : 2011년 2월 21일 심사통과일 : 2010 년 10 월 22 일 책임저자 : 엄기방서울시성동구행당동 17 한양대학교병원안과 Tel: 02-2290-8570, Fax: 02-2291-8517 E-mail: KBUhm@hanyang.ac.kr 이저편광측정기가임상에서널리사용되고있다. 이전의연구에서유두주위망막신경섬유층구역과이에상응하는시야지역의지도를만들기위한시도가있었다. 4-7 망막신경섬유층결손에시야를겹쳐놓아분석한방법이므로정량적인구조와기능의관계를분석한것이아니다. Garway-Heath et al 6 지도는기능과구조의관계에관한연구에많이사용되는지도이며정량적이아닌망막신경섬유층사진을기초로만든것이다. 따라서구조와기능관계를정량적으로분석하여이전에만든지도의검증이필요하다. 표준자동시야계와빛간섭단층촬영은정량적인계측치를제공하므로두계측치간의객관적인관계를알수있다. Humphrey 자동시야검사의 C 24-2 threshold test에는 52 개의역치가있고, 빛간섭단층촬영에는 12개시구역의망막신경섬유층두께의측정치가있다. 본연구에서는망막신경섬유층구역과시야검사점들의수에차이가있으므로요인분석으로상관관계가높은관련된시야검사점들을묶어시야지역을만들어서상관분석으로망막신경섬유층구역에해당되는시야지역을알아보고자하였다. 대상과방법 2007년 8월부터 2010년 4월까지한양대학교병원안과를방문하여최소한한쪽눈에서망막신경섬유층결손이관 www.ophthalmology.org 557
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 5 호 - 찰된 197명의환자를후향적으로분석하였다. 시야결손전녹내장 24명 24안은국소적망막신경섬유층결손이있고시야결손이없는경우, 시야결손녹내장 173명 173안은국소적망막신경섬유층결손이있고녹내장성시야결손을보이는경우였다. 시력측정, 골드만안압측정, 세극등 (Haag-Streit 900, Bern, Switzerland) 을이용한전안부검사, 앞방각경검사, 초음파를이용한중심각막두께측정 (Sp-300, Tomey co., Nagoya, Japan), 검안경을이용한시신경유두검사, Humphrey C 30-2 시야검사 (Humphrey Instruments, San Leandro, CA, USA), 망막신경섬유층및시신경유두사진촬영 (TRC- 50IA, Topcon Inc., Tokyo, Japan), Stratus OCT (version 4.0.2, Optical coherence tomography, Humphrey systems Inc., Dublin, CA, USA) 검사를시행하였다. 경미한백내장이외의당뇨망막병증등다른안질환이있는경우, 경사유두, 시신경유두드루젠, 시신경결손이있거나시야결손의원인이되는신경학적질환이있는경우는대상에서제외하였다. 최대교정시력이 0.5 이상, 구면렌즈대응치가 -6.0D 에서 +3.0D 사이인경우가연구대상에포함되었다. 자동시야검사 촬영된사진은명암과대비를조절하여결손의경계가잘보이도록하였다. 국소적망막신경섬유층결손은시신경유두연에서 1유두직경떨어진지점에서망막의가장큰혈관의직경보다는넓고, 시신경유두에서멀어질수록폭이넓어지며, 시신경유두연에닿는틈새모양또는쐐기모양이있는경우로정의하였다. 선모양이나방추형 (slit- like or spindle-like) 인경우, 미만성결손인경우, 국소적결손의경계가불분명한경우는대상에서제외하였다. 망막신경섬유층결손의위치는우안을기준으로표시하였다 (Fig. 1). 9시 (0 도 ) 는우안의이측좌안의비측이며, 반대로 3시 (180도) 는우안의비측좌안의이측이다. 좌안의자료는우안을기준으로바꾸어기록하였다. 빛간섭단층촬영소프트웨어버전 4.0.1인 Stratus OCT 를이용하여측정하였다. 시신경유두주위망막신경섬유층에반지름 1.7 mm 의동심원을따라 256개의지점에서망막신경섬유층두께를측정하는 fast retinal nerve fiber layer thickness scan 을이용하였다. 망막상이잘맺히고, 시신경유두를중심으로한동심원, 6 이상의 signal strength를보이는경우에만 녹내장성시야결손은 Humphrey C 30-2 threshold test 에서최소한 2회이상 glaucoma hemifield test가outside normal limit이거나 corrected pattern standard deviation 이 5% 미만이거나 pattern deviation plot에서가장자리를제외한부위에서인접한 3개이상점의역치가정상의 5% 미만으로나타나고그중한개이상은 1% 미만인경우로정하였다. 주시상실 20% 미만, 가양성과가음성반응이 30% 미만으로신뢰할만한결과와재현성있는경우를대상으로하였다. C 30-2 test 의비측시야점 2개는남겨놓고, 가상자리시야점들을제외하여 C 24-2 test 로바꾸었다. 맹점상, 하 2개의시야점을제외한 52개의 mean threshold value 를분석에사용하였다. Pattern deviation plot의시야 52개검사점각각에서 p<5% 의유무를조사하였다. Figure 1. The angular locations of photographic localized retinal nerve fiber layer (RNFL) defects in the right eye. 망막신경섬유층사진촬영 충분히산동시킨후주사레이저검안경 (F-10, Nidek Inc., Gamagori, Japan) 또는안저카메라와내장된무적색광필터 (TRC-50IA, Topcon Inc.) 를이용하였다. 양안이대상인경우는망막신경섬유층결손이잘보이는쪽을택하였다. Figure 2. Each of the test points of the C 24-2 was numbered for the factor analysis. 558 www.ophthalmology.org
- 황정희 엄기방 : 녹내장의시야지역지도 - 대상에포함시켰다. 망막신경섬유층결손의위치는우안을기준으로표시하였다. 30도간격으로 12등분한 12개시구역의망막신경섬유층두께를분석에사용하였다. 9시구역은우안의이측좌안의비측이며, 반대로 3시구역은우안의비측좌안의이측이다. 좌안의자료는우안을기준으로바꾸어기록하였다. OCT 12개시구역각각에서비정상 ( 시구역, p<5%) 의유무를기록하였다. 통계학적분석각각의시야검사점들의 mean threshold value에번호를부여 ( 시야상반부는 1-26, 시야하반부는 27-52) 하고요인분석의변수로사용하였다 (Fig. 2). 요인분석은여러변수들사이의상관관계를기초로하여정보의손실을최소화하면서변수의개수보다적은수의요인으로자료변동을설명하므로, 상관관계가높은동질적인시야점들을시야지역으로묶기위하여사용하였다. Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) 통계량이 0.6 이상이어야자료가요인분석에적합하므로이를조사하였다. 요인추출모형은주성분분석 (principle component analysis), 요인회전방식은 Varimax rotation 으로하여요인분석을하였다. 각시야검사점들의역치는 logarithm 관계가있는 decibel (db) 단위로 0.1 log-unit이다. Decibel은등간척도 (linear scale) 가아니고, 망막신경섬유층두께는등간척도이다. 그러므로각시야지역의역치를등간척도인 antilog ( 또는 exponential) scale로다음과같이바꾸었다. 8 DLS in antilog (1/Lambert) scale: DLS (1/L) = 10 [(DLS-dB/10)-4] DLS = differential light sensitivity 12개시구역의평균망막신경섬유층두께와각시야지역들의평균역치 ( 시야지역의역치들을 antilog scale로바꾸고합한것을시야점들의수로나눈값 ) 와의상관계수를구하였다. 활모양신경섬유다발은수평봉선을경계로아래위로섞이지않으므로하반부의망막신경섬유층두께 (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9시구역 ) 와상반부시야지역들의평균역치, 상반부의망막신경섬유층두께 (9, 10, 11, 12, 1, 2, 3시구역 ) 와하반부시야지역들의평균역치와상관분석을하였다. 망막신경섬유층구역과시야지역간에상관계수가높은지를보아상호관련된망막신경섬유층구역과시야지역의지도를만들었다. 통계분석은 SPSS version 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 을이용하였다. Table 1. Demographic and clinical characteristics of study subjects Characteristics Age (mean ± SD, yr) 56.6 ± 12.4 Gender (M/F) 113:84 Laterality (right/left) 80:117 Spherical equivalent (mean ± SD, diopter) -0.86 ± 2.52 IOP (mean ± SD, mmhg) 14.03 ± 2.39 Central corneal thickness (mean ± SD, µm) 536.4 ± 36.4 Type of glaucoma Preperimetric 24 Perimetric 173 SAP mean deviation (mean ± SD, db) -6.85 ± 6.04 SAP pattern standard deviation 6.19 ± 4.11 (mean ± SD, db) Stage of glaucoma * No defect 24 Early defect 88 Moderate defect 42 Severe defect 43 Vertical cup-to-disc ratio (mean ± SD) 0.79 ± 0.09 Data are expressed as mean ± standard deviation. SAP = standard automated perimetry. * Hodapp-Parrish-Anderson classification. 결 대상의평균연령은 56.6 ± 12.4세 ( 평균 ± 표준편차 ) 였고, 시야의 mean deviation은평균 -6.85 ± 6.04 db이었고, corrected pattern standard deviation은 6.19 ± 4.11 db이었다. 시야결손이있는 173안을 Hodapp-Parrish- Anderson 분류에따라시야결손의정도를나누면초기시야결손 88안, 중기시야결손 42안, 심한시야결손은 43안이었다. 24명은시야결손이없었다 (Table 1). 사진의결손위치와수는하측은 78안에서 1개, 상측 45 안에서 1개 2안에서 2개, 상하양측은 70안에서 2개 2안에서 3개있었으며, 총결손수는 273개였다. 시간별로사진의결손수를보았을때 7시구역에 103개 (37.7%), 11시구역에 99개 (36.3%) 로많았다. 사진의결손폭은평균 36.3 ± 23.1도였다. 요인분석에서상반부와하반부시야점들의 KMO 통계량은각각 0.955와 0.948로자료가요인분석에적합하였다. 요인분석으로시야점들을묶어시야상반부는 5개시야지역으로나누어졌다 ( 요인 1: 시야점 1-10, 17, 18, 요인 2: 시야점 11-13, 19-22, 요인 3: 시야점 14-16, 23, 요인 4: 시야점 24, 25, 요인 5: 시야점 26) (Table 2). 하반부도시야점들을묶어 5개시야지역이되었다 ( 요인 1: 시야점 27-29, 35-37, 43-45, 49, 요인 2: 시야점 41, 46-48, 50-52, 요인 3: 시야점 30, 31, 38-40, 요인 4: 시야점 과 www.ophthalmology.org 559
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 5 호 - Table 2. Rotated component matrix for the superior visual field (VF) points VF point Component 1 2 3 4 5 6 1 0.855 0.375 0.105 0.115-0.037 0.034 2 0.873 0.354 0.113 0.139-0.006 0.028 3 0.896 0.192 0.157 0.165 0.036-0.055 4 0.913 0.183 0.124 0.175 0.118-0.095 5 0.684 0.538 0.182 0.107 0.059 0.254 6 0.614 0.596 0.233 0.136 0.036 0.357 7 0.682 0.498 0.326 0.085 0.059 0.273 8 0.793 0.372 0.329 0.032 0.038 0.189 9 0.783 0.261 0.300 0.053 0.111 0.189 10 0.868 0.110 0.159 0.165 0.242-0.019 11 0.416 0.798 0.195 0.174 0.017 0.150 12 0.335 0.771 0.324 0.147 0.114 0.274 13 0.299 0.724 0.365 0.164 0.139 0.345 14 0.278 0.568 0.607 0.164 0.135 0.147 15 0.293 0.310 0.813 0.139-0.006-0.001 16 0.325 0.349 0.729 0.205 0.021 0.243 17 0.717 0.258 0.412 0.155 0.262 0.147 18 0.759 0.110 0.174 0.160 0.521-0.047 19 0.286 0.802 0.165 0.197-0.001-0.246 20 0.284 0.865 0.225 0.189 0.009-0.043 21 0.213 0.825 0.363 0.149 0.139 0.042 22 0.143 0.670 0.582 0.203 0.164-0.106 23 0.138 0.486 0.638 0.386 0.115-0.172 24 0.283 0.309 0.210 0.825 0.148 0.047 25 0.235 0.350 0.460 0.699 0.060 0.027 26 0.592 0.188 0.083 0.222 0.670 0.058 The factor (column) with the largest loading of any particular variable (row) is shown in bold. Figure 3. Factor analysis generated the visual field points into five visual field zones for each hemifield. The diagram is for the right eye. 32, 33, 요인 5: 시야점 34, 42) (Table 3). 상반부와하반부의시야지역들의분포는약간비대칭이었다 (Fig. 3). 가장강한상관관계는상반부시야지역 3과하이측망막신경섬유층구역 7시로상관계수가 0.59 (p<0.001) 였다 (Table 4, Fig. 4). 상반부시야지역 2, 3과하이측과하측망막신경섬유층구역 7시, 6시와의상관관계가높았고상관계수는 0.51-0.59이었다 (p<0.001, Table 4). 하반부시야지역 1, 3과상이측망막신경섬유층두께 11시구역도상관관계가높았고상관계수는 0.47, 0.43이었다 (p<0.001, Table 4). 상반부활모양비측계단시야지역에서시야결손 (pattern deviation, p<5%) 의빈도수가높았고, OCT에서하이측과하측인 7시 6시구역에서비정상 ( 시구역, p<5%) 망막신경섬유층두께의빈도수가높았다. 하반부활모양비측계단시야지역에서시야결손빈도수가높았고, OCT에서상이측인 11시구역에서비정상망막신경섬유층두께빈도수가높았다 (Fig. 5). 코쪽 (2, 3, 4시구역 ) 의망막신경섬유층두께는시야지역들의평균역치와유의한상관관계가없었다 (Table 4). 귀쪽 (9시구역) 의망막신경섬유층두께와시야지역들의평균역치와의상관관계는약했다 (Table 4). 망막신경섬유층구역에해당되는시야지역은한시야지역만국한되지않았다 (Fig. 6). 560 www.ophthalmology.org
- 황정희 엄기방 : 녹내장의시야지역지도 - Table 3. Rotated component matrix for the inferior visual field (VF) points VF Point Component 1 2 3 4 5 6 27 0.750 0.201 0.126 0.212 0.248 0.364 28 0.720 0.266 0.291 0.259 0.147 0.388 29 0.682 0.209 0.360 0.299 0.178 0.320 30 0.567 0.196 0.611 0.247 0.189 0.180 31 0.295 0.356 0.567 0.442 0.264 0.127 32 0.291 0.237 0.215 0.805 0.236-0.018 33 0.152 0.224 0.191 0.872 0.151 0.103 34 0.140 0.296 0.266 0.464 0.653-0.179 35 0.858 0.237 0.227 0.118 0.205-0.010 36 0.855 0.278 0.324 0.117 0.051-0.037 37 0.658 0.310 0.550 0.145 0.013 0.005 38 0.455 0.252 0.762 0.155 0.226-0.082 39 0.309 0.402 0.734 0.220 0.186 0.031 40 0.381 0.400 0.722 0.211 0.043 0.088 41 0.358 0.724 0.258 0.247 0.121 0.139 42 0.147 0.431 0.154 0.279 0.696 0.242 43 0.806 0.414 0.249 0.137 0.102-0.035 44 0.821 0.354 0.269 0.179 0.013-0.150 45 0.673 0.472 0.368 0.193-0.043 0.116 46 0.552 0.563 0.388 0.303-0.024 0.158 47 0.404 0.718 0.389 0.255 0.035 0.080 48 0.191 0.754 0.218 0.211 0.351 0.120 49 0.647 0.594 0.224 0.103 0.136-0.087 50 0.549 0.690 0.277 0.139 0.117-0.029 51 0.383 0.773 0.324 0.186 0.180 0.001 52 0.269 0.777 0.172 0.166 0.353-0.040 The factor (column) with the largest loading of any particular variable (row) is shown in bold. Table 4. Pearson correlation coefficients between the mean threshold for each zones of the visual field (VF) and the RNFL thickness at each of the 12 clock-hour sectors measured with optical coherence tomography (OCT) VF OCT O clock hour sector zone 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 Superior 1 0.223 0.099 0.135 0.311 0.442 0.428 0.376 2 0.153 * 0.097 0.150 0.312 0.514 0.564 0.387 3 0.195 0.102 0.151 * 0.328 0.511 0.593 0.460 4 0.178 * 0.097 0.115 0.287 0.400 0.485 0.446 5 0.190 0.046 0.050 0.158 * 0.155 * 0.152 * 0.164 * Inferior 1 0.242 0.354 0.465 0.318 0.155 * 0.083 0.048 2 0.298 0.358 0.403 0.313 0.216 0.082 0.039 3 0.267 0.397 0.434 0.275 0.168 * 0.087 0.067 4 0.196 0.208 0.230 0.186 0.111 0.073 0.046 5 0.097 0.122 0.176 * 0.220 0.173 * 0.076 0.052 * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed); Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). 고찰 시신경유두구역과관련된시야지역의지도를만들기위해많은연구들이있었다. 9-12 이전의연구에서는유두주위망막신경섬유층구역과이에상응하는시야지역의지도를만들기위한시도가있었으나정량적이아닌망막신경섬유 층사진을기초로만든것이다. 6 따라서본연구에서는 OCT 로망막신경섬유층두께를측정하였고망막신경섬유층구역에해당되는시야지역을알아보고자이를더잘파악할수있을것으로생각되는국소적망막신경섬유층결손이있는안들을대상으로하였다. 녹내장에서빛간섭단층촬영으로측정한망막신경섬유층 www.ophthalmology.org 561
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 5 호 - A B 7 clock-hour RNFL THICKNESS (μm) 0.000 50.000 100.000 150.000 7 clock-hour RNFL THICKNESS (μm) Figure 4. Scatterplots of 7 clock-hour (inferior temporal) peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness measured with optical coherence tomography against visual field zone 3 (superior paracentral) sensitivity (or differential light sensitivity, DLS), expressed in the decibel scale (db) (A) and in the antilog (1/Lambert) scale (B) in all eyes. VF = visual field. A A B B Figure 5. Diagram represent the percentage of the depressed points of p < 5% in the pattern deviation plot (A) and the percentage of optical coherence tomography retinal nerve fiber layer thickness p < 5% for each clock hour (B). The diagram is for the right eye. 두께와시야결손이상관관계가있다고여러연구에서보고되었다. 9-12 본연구에서도중등도의상관관계가있어서이전의연구결과를확인할수있었고, 객관적인분석으로새로운지도를만들었다. Figure 6. A new topographic visual field map generated from data in this study. Test points of the visual field were divided by the factor analysis. Visual field zones to corresponding clock-hour sectors measured with optical coherence tomography are shown (A). The corresponding sectors of the optic nerve head for visual field test points according to the results of the Garway-Heath et al study (B). The diagram is for the right eye. 본연구로만든지도는다른지도와비슷하였으나, 통계분석방법, 대상이다르기때문에약간의차이가있다고본다. 6,13,14 Garway-Heath et al 6 지도는기능과구조의관계에관한연구에많이사용되는지도이며, 이지도의 3 시야지역과 5 시야지역이본연구의지도에서는요인분석으로각각둘로더세분되었다 (Fig. 6). 빛간섭단층촬영으로측 562 www.ophthalmology.org
- 황정희 엄기방 : 녹내장의시야지역지도 - 정한망막신경섬유층두께는 12개의시구역으로되어있으므로저자들은각시야반부 (hemifield) 에서 6개의시야지역으로나누려고하였으나요인분석결과각 hemifield에서 5개시야지역이적절한수였다. Wirtschafter et al 14 지도는시야지역이수평경선을중심으로대칭이라고하였으나, 저자들의결과는상반부와하반부의시야지역들의분포가비대칭이라는이전의연구들과일치하였다. 4-7,13,15-17 시신경유두는중심와에서 1.9도위, 15.5도코쪽에위치해있기때문에시신경유두상측과하측의망막신경섬유다발이비대칭적으로배열되었다고생각된다. 6 본연구에서시야상반부중심부근암점 ( 시야지역 3) 과하이측망막신경섬유층구역 7시가상관관계 (r=0.59) 가가장높았다. 상반부시야지역 2, 3과하이측과하측망막신경섬유층구역 7시, 6시와의상관관계가높았고상관계수는 0.51-0.59이었다. 하반부시야지역 1, 3과상이측망막신경섬유층두께 11시구역과도상관관계가높았고상관계수는 0.47, 0.43 이었다. 즉시신경유두하측, 하이측과상이측부위의망막신경섬유층두께가얇을수록이에상응하는활모양, 비측계단시야지역의감도가저하되어지형적인중등도의상호관련성이있음을보였다. 또한상부기능- 하부구조와의관계가하부기능-상부구조관계보다더밀접한관련이있음을나타내었다. 이전의연구에서시신경유두의하측이상측에비해더손상을받기쉬워서초기의녹내장성시신경손상은하측에서나타난다고하였다. 17-22 녹내장성시야결손의기준은인접한시야점들의감도저하로정해져있으므로, 시신경유두하이측, 하측과부위에해당되는상반부활모양, 비측계단시야지역은시야점들이많아중심과이측시야지역보다인접한시야점들의감도저하가나타나기쉬울것이다. 따라서두지역간에상관관계가높게나타나는측면도있다고생각된다. 본연구에서상반부활모양비측계단시야지역에서시야결손의빈도수와, OCT에서하이측하측인 7시 6시구역에서비정상망막신경섬유층두께의빈도수가높았다. 하반부활모양비측계단시야지역에서시야결손빈도수와, OCT에서상이측인 11시구역에서비정상망막신경섬유층두께빈도수가높았다. 즉, 상관관계가높았던상호관련된부위에서망막신경섬유층두께감소와시야결손이심하였다. 녹내장환자에서빛간섭단층촬영으로측정한국소적망막신경섬유층얇음은자동시야계로측정한국소적감도저하와지형적으로관련이있다는보고와부합된결과였다. 10 국소적망막신경섬유층결손은흔히하이측구역, 상이측구역순으로발견된다고하였다. 23 본연구에서 273개의국소적망막신경섬유층결손중 103개 (37.7%) 는 7시구역, 99 개 (36.3%) 는 11시구역에서있었다. 이는녹내장성시신경유두변화가흔히하이측과상이측부위에서나타난다는가설과일치한다. 24,25 시신경유두하이측과상이측신경절세포의축삭들이선택적으로소실되는것은시신경유두의하극부와상극부를지나는축삭의구조적지지가약하기때문이라고하였다. 2,25 망막신경섬유층구역과시야지역사이에는일대일의대응은아니었다. 망막신경섬유층구역에해당되는시야지역은한시야지역만국한되지않았다. 이는다른연구와유사한결과였다. 16 상반부시야에서시야지역 3과망막신경섬유층구역 7시가가장상관관계가높았으며, 시야지역 2와망막신경섬유층구역 7시 6시, 시야지역 1과망막신경섬유층구역 6시, 시야지역 4와망막신경섬유층구역 8시 7시가상관관계가높았다. 하반부시야에서시야지역 1과망막신경섬유층구역 11시 12시, 시야지역 3과망막신경섬유층구역 11시 10시, 시야지역 2와망막신경섬유층구역 11시가상관관계가높았다 (Fig. 6). 한망막신경섬유층구역이손상받으면멀리떨어진구역보다인접한구역이손상될가능성이크므로망막신경섬유층구역은완전히독립적인것은아니라고하였다. 16 7시와 11시망막신경섬유층구역이녹내장안에서는손상받기쉬운부위로얇고, 정상안에서는두껍기때문에범위가넓어망막신경섬유층구역에서상관관계가높았을것으로생각된다. 26 본연구에서코쪽 (2, 3, 4시구역 ) 의망막신경섬유층두께는시야지역들의평균역치와유의한상관관계가없었다. 귀쪽 (9시구역) 의망막신경섬유층두께와시야지역들의평균역치와의상관관계는약했다. 코쪽신경섬유다발과유두황반섬유다발에해당하는시야점들의수가적고, 이부위의망막신경섬유층두께는얇으므로변화의값이작아시야결손을발견하기어렵고, 상관관계가없거나약하다고하였다. 15,26 또한녹내장성시신경테의소실양상을횡단면조사한연구에서시신경테의소실은주로시신경유두하이측에서시작하며, 상이측, 이측, 비측순으로나타난다고하였다. 27,28 이측과비측의시신경테는주로녹내장이많이진행된후에나타나고, 중심시야와이측시야는말기까지남아있으므로위의결과와관련이있다고생각된다. Garway-Heath et al 6 시신경유두구역에상응하는시야지도와저자들의망막신경섬유층구역에상응하는시야지도는대체로비슷하였으나, 시야 2지역이본연구에서는망막신경섬유층구역 11시에해당하였고 Garway-Heath et al 6 과다른시야지도에서는 11시보다는더비측 (12시쪽) 인시신경유두구역에해당하였다. 상측유두황반섬유다발과코쪽망막신경섬유층구역은시야지역과상관관계가약하거나없어서이에상응하는시야지도를만들수없었다 (Fig. 6). www.ophthalmology.org 563
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 5 호 - 구조-기능지도를일반화하기어려운이유로는시신경유두형태의다양성, 개개인간에중심와에대한시신경유두위치의차이, 시신경유두경사, 검사간시야의변동성등이있다. 또한빛간섭단층촬영으로측정한망막신경섬유층두께는망막신경절세포의축삭, 아교세포, 혈관을포함하고있고, 특히혈관은개개인측정치의변동성에영향을미칠수있다. 그리고망막신경절세포축삭이 30-50% 소실되어야시야결손이나타나므로구조와기능과의강한상관관계를볼수없었다. 2,3 또한 Humphrey 시야계시야점들의격자는신경섬유다발의주행대로배열되어있지않고, 빛간섭단층촬영으로측정한망막신경섬유층구역은유두주위신경섬유다발의해부학적분포와관련이없는것도구조-기능지도를만들기어렵게하였다. 결론적으로새로만든시야지도는구조와기능이지형적으로유의한관계가있음을보였으며, 특히활모양, 비측계단시야지역에서강했다. 망막신경섬유층구역에상응하는시야지도는구조변화와기능변화와의관계를이해하는데도움이되며, OCT 12개시구역에서비정상인경우이에상응하는시야지역을잘살펴봄으로써녹내장과녹내장의증환자의임상적평가에도움이될것이다. 참고문헌 1) Sommer A, Miller NR, Pollack I, et al. The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;95:2149-56. 2) Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glaucoma. III. Quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema, and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 1982;100:135-46. 3) Mikelberg FS, Yidegiligne HM, Schulzer M. 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