ORIGINAL ARTICLE Pediatr Infect Vaccine Vol.23, pissn No.3, 2384-1079 2016 eissn 2384-1087 Pediatr Infect Vaccine 2016;23:217-222 DOI: https://doi.org/10.14776/piv.2016.23.3.217 경부림프절염로발현된가와사키병과급성편측경부림프절염의비교 이훈상 1 ᆞ 김지용 1 ᆞ 송보경 1 ᆞ 김용우 2 ᆞ 박수은 1 부산대학교어린이병원소아청소년과 1, 양산부산대학교병원영상의학과 2 Comparison of Cervical Lymphadenitis as First Presentation of Kawasaki Disease and Acute Unilateral Cervical Lymphadenitis Hoon Sang Lee 1, Ji Yong Kim 1, Bo Kyung Song 1, Yong-Woo Kim 2, Su Eun Park 1 1 Department of Pediatrics, Pusan National University Children s Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, 2 Department of Radiology, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea Purpose: This study aimed to identify the differential clinical, laboratory, and imaging characteristics between patients with cervical lymphadenitis as first presentation of Kawasaki disease (CLKD) and those with acute unilateral cervical lymphadenitis (AUCL). Methods: We surveyed 372 patients who visited Pusan National University Children s Hospital because of fever and cervical lymph node enlargement, and underwent neck computed tomography (CT) from January 2010 to December 2014. We compared 28 confirmed cases of Kawasaki disease and 28 cases of AUCL based on a retrospective review of the medical records of the patients. Results: Patients with CLKD and AUCL showed no differential clinical characteristics in terms of the duration of fever, antibiotic use, or the size of lymph nodes. Patients with CLKD had higher white blood cell count, absolute neutrophil count, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein levels (P<0.05) than those of patients with AUCL. The presence of retropharyngeal edema on neck CT was similar between the groups (64% vs. 33%, P=0.686). Conclusions: CLKD and AUCL showed no differentiating clinical and radiological characteristics; hence, Kawasaki disease should be the presumptive diagnosis in patients with fever and cervical lymph node enlargements who fail to respond to antibiotic treatment. Key Words: Mucocutaneous lymph node syndrome; Lymphadenitis; Fever; Child 서론 접수 : 2016 년 8 월 18 일수정 : 2016 년 9 월 28 일승인 : 2016 년 10 월 12 일 책임저자 : 박수은부산대학교어린이병원소아청소년과 Tel: 055)360-2180, Fax: 055)360-2181 E-mail: psepse@naver.com 급성경부림프절염은소아의약 38% 45% 가경험하는비교적흔한임상질환군으로 1 4세에호발한다 1). 발열, 인후통, 기침과같은상기도감염증상을동반하는경우가많으며, 흔히호흡기감염이후에경부림프절염이발생하게되고, 대부분경험적항생제치료에잘반응하는것으로알려져있다. 소아급성경부림프절염의감염외원인으로는키쿠치병, 가와사키병, 결합조직병, 주기적발열, 아프타구내염, 인두염, 경부림프절염증후군 217
이훈상외 4 인 : 경부림프절염으로발현된가와사키병과급성편측경부림프절염 (periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome [PFAPA syndrome]) 등이있으나감염이원인인경우보다비교적드물다. 가와사키병은우리나라 5세이하소아의유병률이 134.4/100,000로높은편이기때문에, 5세이하어린이가급성열성질환을보일때감별이필요한주요질환이다 2). 가와사키병의특징적인증상중에서경부림프절비대는약 42% 65% 에서발생하며그빈도가가장낮은것으로알려져있다 3,4). 그러나일부환자는가와사키병발생초기에경부림프절비대와압통및발열로만시작하여감염에의한경부림프절염과구별이어려워항생제를장기간투여받거나림프절바늘흡인등과같은침습적진단검사를받기도한다 5-13). Kao 등 5) 의연구에서 6개월미만이나 4세이상의소아에서발열과경부림프절비대가있을경우항상가와사키병을고려해야한다고하였다. Park 등 6) 의연구에의하면가와사키병에서경부림프절비대가주증상일경우가와사키병이아닌경부림프절염으로오진될수있어주의를해야한다고하였다. Kanegaye 등 7) 의연구에서는경부림프절비대로시작된가와사키병과경부림프절염사이에특징을비교하여띠호중구수 (absolute band count [ABC]) 와 C-반응단백 (C-reactive protein [CRP]) 등의수치가높은경우에가와사키병을고려해야한다고하였다. 주로급성경부림프절비대와발열로병원을방문한소아가나타내는검사소견중조기에가와사키병과감염질환의감별에도움이되는요소가있다면불필요한항생제사용을감소시킬수있을것이며, 또한가와사키병의진단이지연되어관상동맥류와같은합병증이발생하게되는것을예방할수있을것이다. 따라서저자들은급성편측경부림프절비대와발열을주증상으로내원한환자중에서최종적으로각각가와사키병과감염경부림프절염으로진단된환자에서발병초기에시행한혈액검사와경부컴퓨터단층촬영사진을비교하여두질환의발병을초기에감별할수있는인자가있는지를파악하고자본연구를시행하였다. 방법 2010년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지 38.0 이상의발열과편측경부림프절비대를주증상으로부산대학교어린이병원응급실과외래를방문한 6세미만의소아중에서경부컴퓨터단층촬영을시행한환자가총 372명이 었고이중에서최종가와사키병으로진단된환자는 28명이었다. 저자들은가와사키병의첫증상으로경부림프절비대가먼저나타난이환자군을경부림프절염으로발현된가와사키병 (cervical lymphadenitis as first presentation of Kawasaki disease [CLKD]) 이라고명하였다. CLKD 28명은처음응급실이나병원내원시에는발열과편측경부림프절비대증상만있었으나이후에 27명에서는가와사키병진단기준을모두만족하는증상이발생하여가와사키병으로진단되었고 1명의경우에는결막충혈증상은없었으나나머지진단기준을만족하여가와사키병으로보고정맥용면역글로불린치료를하였고치료후에손발에막양낙설이관찰되었다. 372명중최종가와사키병으로진단된 28명을 CLKD군으로하고나머지환자중심경부감염, 화농경부림프절염및엡스타인-바바이러스 (Epstein-Barr virus) 감염등과같이명확한원인이있는경우를제외한후, CLKD 28명과연령이비슷하며신체검사에서편측경부림프절비대를보인환자 28명을대조군으로하였으며, 이를급성편측경부림프절염 (acute unilateral cervical lymphadenitis [AUCL]) 이라고하였다. AUCL 28명의소아중에서 1명이추후결막충혈증상을보였으나다른가와사키병진단기준에해당하는다른증상들은없었으며 28명모두치료후외래추적관찰에서막양낙설이관찰되지않았다. 후향적으로의무기록을조사하여병원방문당시임상양상, 혈액검사소견, 경부컴퓨터단층촬영검사소견을확인하여비교분석하였다. 임상양상은나이, 성별, 처음방문까지의발열기간과림프절비대기간, 림프절의크기, 입원당시진단명, 입원전과입원중의항생제치료와기간, 총발열기간에대하여분석하였다. 혈액검사소견으로병원에처음방문하였을때실시한총백혈구수 (white blood cell [WBC]), 호중구수 (absolute neutrophil count [ANC]), 혈색소 (hemoglobin), 혈소판수 (platelet), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate [ESR]), CRP, 아스파르테이트아미노전달효소 (aspartate aminotransferase [AST]), 알라닌아미노전달효소 (alanine aminotransferase [ALT]), 젖산탈수소효소 (lactate dehydrogenase [LDH]) 결과를비교분석하였다. 경부컴퓨터단층촬영사진은한명의영상의학과전문의가환자의최종진단을모르는상태에서신체검사에서가장크게촉진되었던림프절의위치, 림프절의괴사유무, 조영증강차이, 후인두부저음영 (retropharyngeal low attenuation), 후인두부림프절유무, 구개편도비대유무, 인접연부조직으로의염증파급등에대하여분석하였다. 218
Pediatr Infect Vaccine Vol.23, No.3, 2016 통계분석은 IBM SPSS Statistics version 21 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였다. 임상양상및검사소견에대한비교분석을범주형변수에대해서는 Pearson chi-square test를시행하였고연속형변수에대해서는 Shapiro-Wilk test로정규성검정을하여정규분포를따르면 independent two sample t-test를시행하였고, 정규분포를하지않으면 Wilcoxon rank sum test를시행하였다. P-value가 0.05 미만인경우통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과 1. CLKD군과 AUCL군의임상양상비교 CLKD 환아나이중앙값은 3.0세였고, AUCL 환아나이중앙값은 3.9세였다남아는각각 18명 (64.2%), 19명 (67.9 %) 이었다. 본원방문까지발열기간과림프절비대기간은 CLKD군에서각각 4.0일과 3.0일, AUCL군에서각각 3.1일과 5.8일로차이가없었다 (P=0.133, P=0.109). 처음진찰에서측정한림프절크기중앙값은 CLKD군에서 3.3 cm ( 범위, 1.5 5 cm), AUCL군에서 3.1 cm ( 범위, 1.5 6 cm) 로역시차이가없었다 (P=0.733). CLKD 28명중에서입원초기에 6명 (21.4%) 은발열과경부림프절비대증상에추가로결막충혈, 입술홍조, 부정형발진, 손발부종및홍조증상이모두나타나가와사키병으로진단하였고 22명 (78.6%) 은경부림프절염으로진단하고입원치료하였다. CLKD군에서는 15명 (53.6%) 에서입원전에항생제치료를하였고항생제사용기간의중앙값은 1.8일 ( 범위, 1 8일 ) 이었고, AUCL군에서는입원전에 11명 (39.3%) 에서항생제치료를하였고항생제치료기간은 2.3일 ( 범위, 1 5일 ) 이었다. 입원후에는 CLKD군에서 2명 (78.6%) 의환아에서항생제치료를하였고치료기간은 2.1일 ( 범위, 1 5일 ), AUCL군에서는 23명 (82.1%) 의환아에서항생제를사용하였고 4.3일 ( 범위, 1 7일 ) 항생제치료를한것으로나타나 AUCL군에서항생제치료기간이긴것으로나타났다. CLKD군에서는총발열기간이 6.3일 ( 범위, 5 9 일 ) 이었고, AUCL군에서총발열기간은 3.8일 ( 범위, 1 9 일 ) 로 CLKD군에서총발열기간이더길었던것으로나타났다 (P<0.05) (Table 1). CLKD군에서 28명중 18명 (64.2 %) 에서치료후에막양낙설이관찰되었고 2명 (7.1%) 에서는관상동맥류가합병증으로발생하였다. 2. CLKD 군과 AUCL 군의혈액검사결과비교 처음병원방문시시행한혈액검사소견에서 WBC (19,326 cells/μl 대 15,132 cells/μl), ANC (15,000 cells/μl 대 9,610 cells/μl), ESR (69 mm/hr 대 45 mm/ hr), CRP (10.67 mg/dl 대 4.39 mg/dl) 결과값이 CLKD 군에서 AUCL 군보다통계적으로유의하게높은것으로나 Table 1. Clinical and Treatment Characteristics of Patients with CLKD and AUCL at Initial Presentation Characteristic CLKD (n=28) AUCL (n=28) P- value Age (yr) 3.0 (0 5) 3.9 (0 5) 0.020 Male sex 18 (64.2) 19 (67.9) 0.677 LN enlargement duration at first presentation (day) 3.0 (1 7) 5.8 (1 9) 0.109 Fever duration at first presentation (day) 4.0 (1 8) 3.1 (1 5) 0.133 Size of node (cm) 3.3 (1.5 5) 3.1 (1.5 6) 0.733 Diagnosis at admission Kawasaki disease 6 (21.4) 0 Cervical lymphadenitis 22 (78.6) 28 (100) Preadmission antibiotic 15 (53.6) 11 (39.3) 0.257 Duration of preadmission antibiotic therapy (day) 1.8 (0 8) 2.3 (0 5) 0.688 Inpatient antibiotic 22 (78.6) 23 (82.1) 0.285 Duration of inpatient antibiotic therapy (day) 2.1 (0 5) 4.3 (1 7) 0.000 Total fever duration 6.3 (5 9) 3.8 (1 9) 0.000 Values are presented as median (range) or number (%). Abbreviations: CLKD, cervical lymphadenitis as first presentation of Kawasaki disease; AUCL, acute unilateral cervical lymphadenitis; LN, lymph node. Table 2. Laboratory Values in Patients with CLKD and AUCL at Initial Presentation Variable CLKD (n=28) AUCL (n=28) P-value WBC (cells/μl) 19,326 (8,410 39,410) 15,132 (4,510 29,310) 0.047 ANC (cells/μl) 15,000 (3,410 29,770) 9,610 (650 24,500) 0.018 Hemoglobin (g/dl) 11.5 (9.1 13.2) 11.6 (10.0 14.7) 0.690 Platelet (10 3 cells/μl) 313 (73 685) 299 (151 436) 0.808 ESR (mm/hr) 69 (9 120) 45 (5 120) 0.001 CRP (mg/dl) 10.67 (2.76 26.31) 4.39 (0.35 18.73) 0.000 AST (IU/L) 153 (21 523) 44 (20 294) 0.206 ALT (IU/L) 103 (7 560) 35 (6 392) 0.253 LDH (IU/L) 646 (399 1,219) 621 (360 1,187) 0.693 Values are presented as median (range). Abbreviations: CLKD, cervical lymphadenitis as first presentation of Kawasaki disease; AUCL, acute unilateral cervical lymphadenitis; WBC, white blood cell; ANC, absolute neutrophil count; ESR, erythrocyte sedimentation rate; CRP, C-reactive protein; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; LDH, lactate dehydrogenase. 219
이훈상외 4 인 : 경부림프절염으로발현된가와사키병과급성편측경부림프절염 Table 3. Neck Computed Tomography Findings in Patients with CLKD and AUCL Based on Blinded Readings at Initial Presentation Variable CLKD (n=28) AUCL (n=28) P-value Location 0.743 Anterior cervical 19 (68) 16 (57) Posterior triangle 7 (25) 10 (36) Submandibular 2 (7) 2 (7) Necrosis 6 (21) 9 (32) 0.946 Contrast enhancement (LN/muscle) 1.55 1.71 0.101 Retropharyngeal low attenuation 18 (64) 9 (33) 0.686 Retropharyngeal LN 13 (46) 11 (39) 0.937 Palatine tonsil enlargement 26 (93) 27 (96) 0.787 Adjacent soft tissue inflammation 21 (75) 13 (46) 0.835 Values are presented as number (%). Abbreviations: CLKD, cervical lymphadenitis as first presentation of Kawasaki disease; AUCL, acute unilateral cervical lymphadenitis; LN, lymph node. 타났다 (P<0.05). 혈색소, 혈소판수, AST, ALT, LDH 결 과에서는두군간에통계적으로유의한차이는없었다 (Table 2). 3. CLKD 군과 AUCL 군의경부컴퓨터단층촬영결과비교 두군에서신체검사상제일크게촉진되었던림프절의 위치는모두전방경부 (anterior cervical region) 가각각 19 명 (68%) 과 15 명 (56%) 로많았다. 괴사의유무, 조영증 강정도, 후인두부저음영, 후인두림프절의유무, 구개편 도비대, 주변조직으로염증파급에대해서는통계적으로 의미있는차이는없었다 (Table 3). 고찰 가와사키병과 AUCL 은소아기에흔한질환으로경부림 프절비대와발열로병원을방문한소아에게서두질환의 감별이중요하다 5-8). 본연구에서병원내원시까지의발 열기간, 림프절의크기, 림프절비대지속기간등과같은 임상소견만으로는두질환을구별할수없는것으로나 타났다. 본원방문전발열기간의경우는통계적으로의 미있는차이는없었으나, CLKD 군에서다소긴경향을보 였다. 발열과경부림프절비대로시작하는가와사키병의 경우는전형적인가와사키병과비교하여환자의나이가 많은것으로이미여러연구에서보고되었다. Kanegaye 등 7) 은 CLKD 와세균림프절염의발생연령을비교하였고 이연구에서도 CLKD 군의발생연령이더높은것으로조 사되었는데, 이연구는세균림프절염군에화농림프절염 을포함하였으나본연구는신체검사에서뚜렷한화농의 증거가있거나경부컴퓨터단층촬영검사에서농양이발 견된경우는모두제외하고 CLKD 군과연령이비슷한환 자를선택하였기때문에연령의차이를확인할수없었다. 이번연구에서초기혈액검사소견중, WBC, ANC, CRP, ESR 결과값이 CLKD 군에서통계적으로유의하게높 은것으로확인되었다. Yanagi 등 10) 의연구는 CLKD 14 명과 AUCL 24 명의일본인을비교하였고 CLKD 군에서 WBC, ANC, AST 가높은것으로나타났다. Kanegaye 등 7) 은 CLKD 57 명과 AUCL 78 명을비교하였고 CLKD 군에 서 ABC, ESR, CRP, ALT, γ- 글루타밀트랜스펩티데이스 (γ -glutamyltranspeptidase) 가높게나타났다. 본연구에서 WBC, ANC, ESR, CRP 결과가 CLKD 군에서더높은수치 를보였다. 각변수의범위가서로겹치는부분이많아이 변수만으로 CLKD 군과 AUCL 군을구분하기는어려울것 으로보인다. CRP cut-off level 을 5.00 mg/dl 이상으로 하였을경우 CLKD 군이 25 명 (89.3%) 이고 AUCL 군은 7 명 (25.0%) 로확인되어 CRP 가 5.00 mg/dl 이상으로높을 경우에 AUCL 보다는 CLKD 로진단을고려해볼수있겠다. Roh 등 14) 에의하면경부컴퓨터단층촬영에서가와사 키병에서감염이원인인경부림프절염에서보다후인두 부부종소견이심부경부공간으로더확장되며인접조 직으로의침범이잘발생하는것으로보고하였다. 최근에 Nozaki 등 15) 도경부컴퓨터단층촬영비교에서가와사키병 환자들에서경부림프절염환자들보다후인두부부종소 견이더많았다고보고하였다. 그러나 Kanegaye 등 7) 은후 인두부부종소견이 CLKD 군과 AUCL 군모두에서관찰할 수있는소견이라고하였다. 이번연구에서도경부컴퓨터 단층촬영사진비교에서후인두부부종과인접조직으로 침범소견이 CLKD 군에서좀더흔한것으로조사되었으 나 AUCL 군에서도각각 33% 와 46% 에서관찰되었고통계 적으로유의미한차이는없었다. 다른연구결과와차이를 보이는이유는 CLKD 군과비교하는 AUCL 군의대상의차 이와후향적연구라는한계에의한것으로추정된다. 따라 서초기의보고와달리경부컴퓨터단층촬영사진에서후 인두부부종소견은가와사키병에만국한되는특징적인 소견이라고할수없으며이소견을토대로가와사키병으 로진단하는것에주의해야하겠다. Nomura 등 16) 의연구에서는경부림프절비대를주소 로내원한가와사키병환자군이전형적인가와사키병환 자군에비해더이른시기에입원하나정맥용면역글로 불린치료는더늦게받게된다고하였다. 이는처음진단 220
Pediatr Infect Vaccine Vol.23, No.3, 2016 시경부림프절염으로오인하여먼저항생제치료를시작하게되고추후에추가적으로가와사키병증상들이나타나면정맥용면역글로불린치료를시작하기때문이라고하였다. 그러나본연구결과를종합해보면임상증상이나혈액검사소견및영상검사결과등으로가와사키병과급성감염경부림프절염을초기에구별하기는쉽지않아보인다. 발열과경부림프절비대를주증상으로병원을방문한소아가전형적인가와사키병의호발연령보다많은 3 5세이면서발병초기의 WBC, ANC, CRP, ESR이상승되어있는경우에그원인으로가와사키병의가능성을고려하여야하겠다. 세균원인을배제할수있는진찰소견과검사소견이없기때문에항생제투여가필요하다고판단되면포도알균혹은 A군사슬알균에항균력이있는항생제를투여하고항생제투여 48 72시간이후증상의호전이없다면더욱가와사키병을의심하여야하겠다. 본연구의한계로는후향적연구로 CLKD군과 AUCL 군이모두 28명씩으로비교대상군이적었고 CLKD군과 AUCL군에서나이와상관없는구별요소를알아보기위해서 AUCL군을정할때에비슷한연령의소아를선택하여표본선정편파 (selection bias) 가능성이있다. 향후더많은대상으로전향적연구를한다면두군간의차이를증명할수있는연구결과가나올수있을것으로생각된다. 결론적으로급성편측경부림프절비대와발열을주증상으로시작하는가와사키병과감염경부림프절염의구별에도움이될수있는진찰소견과경부컴퓨터단층촬영소견은없는것으로보이며혈액검사소견에서는 WBC, ANC, ESR, CRP 결과에차이가있는것으로나왔으나결과값의범위가서로겹치고두질환을명확히구분할수있는기준치가없어가능성에대한참고치정도로만활용이가능할것으로보인다. 감염경부림프절염으로진단하고적절한항생제를투여하여도증상과증후의호전이없는경우에가와사키병의가능성을고려하여야하겠으며, 증상의호전이없는경우에부적절하게항생제를지속적으로사용하거나정맥용면역글로불린등과같은치료가지연되는일이없도록해야하겠다. References 1. Leung AK, Davies HD. Cervical lymphadenitis: etiology, diagnosis, and management. Curr Infect Dis Rep 2009;11: 183-9. 2. Kim GB, Han JW, Park YW, Song MS, Hong YM, Cha SH, et al. Epidemiologic features of Kawasaki disease in South Korea: data from nationwide survey, 2009-2011. Pediatr Infect Dis J 2014;33:24-7. 3. Ayusawa M, Sonobe T, Uemura S, Ogawa S, Nakamura Y, Kiyosawa N, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition). Pediatr Int 2005; 47:232-4. 4. Burns JC, Mason WH, Glode MP, Shulman ST, Melish ME, Meissner C, et al. Clinical and epidemiologic characteristics of patients referred for evaluation of possible Kawasaki disease. United States Multicenter Kawasaki Disease Study Group. J Pediatr 1991;118:680-6. 5. Kao HT, Huang YC, Lin TY. Kawasaki disease presenting as cervical lymphadenitis or deep neck infection. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:468-70. 6. Park AH, Batchra N, Rowley A, Hotaling A. Patterns of Kawasaki syndrome presentation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;40:41-50. 7. Kanegaye JT, Van Cott E, Tremoulet AH, Salgado A, Shimizu C, Kruk P, et al. Lymph-node-first presentation of Kawasaki disease compared with bacterial cervical adenitis and typical Kawasaki disease. J Pediatr 2013;162:1259-63. 8. Waggoner-Fountain LA, Hayden GF, Hendley JO. Kawasaki syndrome masquerading as bacterial lymphadenitis. Clin Pediatr (Phila) 1995;34:185-9. 9. Stamos JK, Corydon K, Donaldson J, Shulman ST. Lymphadenitis as the dominant manifestation of Kawasaki disease. Pediatrics 1994;93:525-8. 10. Yanagi S, Nomura Y, Masuda K, Koriyama C, Sameshima K, Eguchi T, et al. Early diagnosis of Kawasaki disease in patients with cervical lymphadenopathy. Pediatr Int 2008;50:179-83. 11. Kim JO, Kim YH, Hyun MC. Comparison between Kawasaki disease with lymph-node-first presentation and Kawasaki disease without cervical lymphadenopathy. Korean J Pediatr 2016;59:54-8. 12. Kubota M, Usami I, Yamakawa M, Tomita Y, Haruta T. Kawasaki disease with lymphadenopathy and fever as sole initial manifestations. J Paediatr Child Health 2008;44:359-62. 13. Yun HW, Lee JY, Yang SI, Yu HJ, Kang MJ, Lee SY, et al. Comparison of cervical-lymph-node-first presentation of Kawasaki disease and typical Kawasaki disease. Pediatr Infect Vaccine 2016;23:10-7. 14. Roh K, Lee SW, Yoo J. CT analysis of retropharyngeal abnor- 221
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