부산대병원학술지통권제 35 호, 2014 포괄수가제에따른제왕절개수술마취의 Critical Pathway 연구 부산대학교병원마취통증의학과 김해규, 전소은, 황부영 Critical Pathway of Cesarean Section Anesthesia for DRG Haekyu Kim, So Eun Jeon, Boo Young Hwang Department of Anesthesia and Pain Medicine, Pusan National University Hospital Abstract* Purpose : A critical pathway was used to make a protocol of a balanced patient care in hospital. There were many critical pathways for surgery but there was no one for anesthesia in cesarean section. This study was designed to compare the conditions of anesthesia for cesarean section before and after the settled diagnosis-related group (DRG) of cesarean section in Korea. The results will be used to make a suitable critical pathway of anesthesia for cesarean section. Subject and methods : We randomly took each twelve anesthesia records of cesarean section in 2011 (before DRG) and 2013 (after DRG). Each anesthesia record was * 본연구는 2012 년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음. - 231 -
김해규, 전소은, 황부영 compared according to procedures and drugs used in anesthesia. We made a one critical pathway from comparing results. Results : Anesthesia method in 2013 was 100% general anesthesia compared with 91.7% in 2011. Most commonly used neuromuscular blockade is rocuronium in 2013. An adjuvant opioid, remifentanil was used 45.5% in 2011 but it was used 100% in 2013. Use of sedation monitoring like BIS or Entropy was decreased from 36.4% in 2011 to 16.7% in 2013. Uses of drug for uterine contraction and reverse drugs from neuromuscular block were not changed. The method for postoperative pain control in 2013 was changed to patient controlled intravenous analgesia totally. All of these analysis have some limitations because of their limited number of cases. Conclusion : These results suggest that most pathway of anesthesia for cesarean section was moving for adjustment to DRG system in Korea. Critical pathway for this may be needed some changes under an economical basement. There will be needed more mass reviews of cases and comparison of costs. Key Words : Anesthesia, Cesarean Section, Critical Pathway 서론 우리나라에서 1997년부터시범사업으로시작하여 2012년에는강제적용되고있는포괄수가제와관련하여의료질저하, 의료비절감의과대홍보, 근거기반의진료행위분류및임상진료지침의부실로인한준비부족및강제적용으로인한의료계의반발이있어왔다. 포괄수가제를시행함에있어서의료의질저하를초래하지않고의료비를절감한다는주장에대해 Choi 1 는과학적근거가불충분하다고하며실질적인피해자이자부담자는국민과의료계가될것이라는것을지적하였다. 실제적으로우리나라에서포괄수가제를강제적용한후상급진료기관에서의질환군에따른치료비는보험공단에서결정한수가를상회한다고보고있으며이를표준진료지침을확립 함으로써극복하려고노력하고있다. 표준진료지침이란환자를진단하고치료계획을세우고관찰하고평가하는데관련된여러분야에서팀으로접근하는도구이며, 진단별또는과정별로의사, 간호사그리고다른건강팀들이최적의순서에따라최적의시기에업무를수행하도록하기위한일종의표준화된치료활동지침서이다. 2 이러한표준진료지침서는특정환자를관리함에있어서진료목표를설정하고이목표를효율적으로달성하기위하여행하여야할일련의의료행위를순서와시점에따라적절하게배열한일종의환자치료흐름도라고할수있다. 즉, 표준진료지침이란진료의적정성을기하면서효율적인방식으로진행되어나갈수있도록진료의시작부터종료까지의흐름을규정하는것이다. 이에는여러가지의약물사용과시술 - 232 -
포괄수가제에따른제왕절개수술마취의 Critical Pathway 연구 등이포함되어있으며우리나라에서포괄수가제를시행함에있어서경제적으로도합리성을띄고있어야할것이다. 다만표준진료지침이현재와같이최소의적정성과최소의비용발생을목적으로한다면비용효율적인면에서는뛰어날수있으나의료의질부분에있어서는우려하지않을수없다. 여러질환에대한표준진료지침에대한연구는많이이루어져왔다. 우리나라에서도다양한질환에대한표준진료지침이개발되어왔으나대부분의수술과관련된환자의표준진료지침은수술실에서의부분을제외하고개발되어왔다. 제왕절개수술환자에대한표준진료지침은 2000년제시되었다. 3 그리고건강보험심사평가원 2012년 QI Newsletter에서도제왕절개수술환자의표준진료지침을발표하였으나이역시제왕절개수술을위한마취에대한표준진료지침의개발에대해서는아무런언급이없는실정이다. 표준진료지침과 critical pathway (CP) 는같은뜻일수도있고다를수도있다. 왜냐하면일반적인진료를기준으로하는표준진료지침과의료적정성과경제성을모두가진의미에서의 CP는다를수있기때문이다. 그러므로실질적인제왕절개수술을위한마취에서의 CP를마련하기위해서우선이론적인상황에서의모의실험을할필요가있어이연구를시행하였다. 대상과방법 이번연구를위하여포괄수가제가강제시행되는 2012년이전인 2011년에시행된제왕절개수술을받은미국마취과학회분류 1-2등 급인환자를위한마취의기록 12개와 2013 년에시행된마취기록각 12개씩을이연구에대해서전혀모르는병원내보건의료정보팀에의뢰해무작위로선정하고이마취기록을대상으로수술실에들어온뒤마취의시행에따른약물사용과시술등을마취유도제, 근육이완제, 흡입마취제, 아편양제제, 진정감시장치사용, 자궁수축제사용, 이완된근육회복을위한약물, 수술후오심구토예방제, 수술후진통방법등을비교하였으며이를토대로진료의적정성을보장할수있는범위내에서가장비용효율적인진료방법을모색하였다. 경제성을보기위한각약물에대한보험수가는 KIMS 의약정보센터 (www.kimsonline.co.kr) 의수가를이용하였다. 모든수치는평균 ± 표준편차로표시하였다. 대상이된 2011년과 2013년제왕절개수술을받은환자군간의비교는 StatView 프로그램 (version 5.0, SAS institute, Cary, NC, USA) 을이용하여 unpaired t-test와 x 2 -test를하였으며 p값이 0.05 미만일때통계학적으로의미가있는것으로판정하였다. 결과 대상이된환자군에서연령과미국마취과학회신체등급, 수술시간과마취시간, 출혈량과뇨량에있어서는통계학적으로의미있는차이가없었다 (Table 1). 다만 2011년군 1예에서미국마취과학회신체등급분류가기록이없어통계에서제외하였다. 제왕절개수술마취에있어서 2011년도는전신마취가 11예 91.7% 였고나머지 1예가경막외마취를시행하였다 (Table 2). 2013년은 - 233 -
김해규, 전소은, 황부영 전례에서전신마취를시행하였다. 전신마취에서마취유도제로서는 2011년에는 thiopental 을사용한예가 9예 (81.8%), propofol을사용한예가 2예 (18.2%) 였으나, 2013년에는모든예에서 thiopental을사용하였다. 근육이완제는 2011년에는 rocuronium을 9예 (81.8%), cisatracurium을 2예 (18.2%) 에서사용하였으나 2013년에는전예에서 rocuronium을사용하였다. 주된흡입마취제로서는 2011년에는전예에서 sevoflurane을사용하였으나 2013 년에는 sevoflurane을 11예 (91.7%) 에서사용하고 1예 (8.3%) 에서 desflurane 을사용하였다. 보조마취제로서아편양제제인 remifentanil을사용한경우는 2011년에는 5예 (45.5%), 2013년은전예에서사용하였다. 전신마취를시행할때환자의수술중각성상태를감시하기위한진정상태감시장치인 bispectral index score (BIS) 나 entropy의사용은 2011년에는 BIS가 1예, entropy가 3예로전체의 36.4% 에서사용되었으나, 2013년에는 entropy만 2 예에서사용되어전체의 16.7% 에서만사용되었다. 태아를자궁에서배출시킨후사용되는자궁수축제인 oxytocin은 2011년과 2013년의전예에서사용되었다. 전신마취에서근이완을회복시키기위해서사용되는 glycopyrrolate 와 pyridostigmine도 2011년과 2013년모두전예에서사용되었다. 전신마취후오심과구토를방지하기위해서사용하는약은 2011년전예에서 palonosetron을사용하였고, 2013 년은 palonosetron을 9예 (75.0%), ramosetron 을 3예 (25.0%) 에서사용하였다. 술후통증을조절하기위하여사용한방법은 2011년에는 PCIA (patient controlled intravenous analgesia) 를 9예 (75.0%), PCEA (patient controlled epidural analgesia) 를 2예 (18.2%) 에서사용하였고 1예 (8.3%) 에서술후통증조절방법을사용하지않았다. 2013년에는모든예에서 PCIA를사용하였다. 고찰 CP는표준진료지침 (clinical pathway) 과혼용되어사용되기도하며 clinical path, critical path, clinical protocol, care map, 및 care track이라는용어와도비슷하게사용된다. CP는환자의예상되는치료과정의모든시점에있어서필수적인단계를지정하는치료관리계획이다. 이것을이용하면환자의치료비용과입원기간을줄일수있으며치료의질을향상시키고환자의만족도를향상시키고정보의연속성과환자교육을향상시킬수있다. 4 이연구에서는포괄수가제가강제시행되는 2012년을기준으로하여 1년전후를비교하였다. 2011년에는전신마취와아울러경막외마취를시행하였으나 2013년에들어서는시간이많이걸리는경막외마취를시행하는예가없이전부전신마취를시행한것은전체마취시간에소요되는시간을줄이기위한경향이라고볼수도있으나전체검토예가소수인관계로확실한증거로하기는힘들다. 부위마취를시행함에있어서는전신마취에비해서비용효율적인면과간호노동력의감소등에있어서유리한점이있다는보고가있다. 5 그러나최근에있어서는마취를시행함에있어시간이걸리는점들이단점으로판단되고있다. 마취유도제의경우는 thiopental에비하여뒤늦게소개된 propofol의사용이 2011년 18.2% 에서 2013년에는없었다는것이약품의 - 234 -
포괄수가제에따른제왕절개수술마취의 Critical Pathway 연구 보험수가가 propofol 이 2,060원이고 thiopental 이 1,496원으로상대적으로높아포괄수가제에따른비용절감의이유도한원인이될수있었다. 근이완제의사용은오히려보험수가가 4,650원으로높은 rocuronium사용이 2011 년 81.8% 에서 2013년 100% 로바뀐것은근육이완제 rocuronium에대한강력한길항제인 sugammadex가개발됨으로인하여오히려수술후잔여근이완제의효과를최대한빠른시간내에역전시켜서회복을안전하고빠르게하기위한방향전환이라고보아졌다. 6,7 포괄수가제에따른비용절감은흡입마취제의선택에도영향을준것처럼 2011년모든예에서 sevoflurane (413원) 을사용한것과달리 2013년에는 1예에서 desflurane (365원) 을사용하였는데이를마취회복시간의단축효과를염두에두고조금씩변화되는것으로보기에는너무관찰건수가적었다. 다만보조마취제로서아편양제제인 remifentanil사용은 2011년의 45.5% 에서 2013년 100% 로 2배이상의증가를보였는데이는흡입마취제와같이상호보완함으로써환자의만족도를높이고, 수술중안정된생명징후를얻고, 마취회복시간을줄여주는효과를얻기때문이다. 다만 remifentanil의사용에서는수술후오심구토와조기통증발현에대한문제가있기에추가적인오심구토방지를위한약물과통증조절이필요하다고하겠다. 8 제왕절개수술마취에서중요한것중하나는수술중의각성에대한문제이다. 9,10 현재많이사용되는수술중각성을감시하는장치로서는 BIS나 Entropy가있다. 11,12 그러나이들은일회성감지기를사용해야하므로비용에대해상당히부담을주게된다. 이연구에 서도 2011년에는이들감시장치를이용한것이 36.4% 이었으나 2013년에는 16.7% 로극감하였다. 이는의료의질향상을위해서는결코바람직스런현상은아니나비용절감을위해서어쩔수없이선택되어진것으로보인다. 수술로태아가자궁밖으로나온후사용되는자궁수축제는두군에서모두변화가없이사용되고있었으며근이완제를길항시키기위한 glycopyrrolate와 pyridostigmine 사용도변화가없었다. 이부분에있어서는최근에새로운약제의개발이없음으로인하여변화가없는것으로판단되었다. 수술후발생할수있는오심과구토를예방하기위한약제의사용은 2011년에는 palonosetron 이사용되었으나 2013년에는 ramosetron 이 25% 를차지하였다. Palonosetron은 ramosetron 에비해서좀더장기간의오심구토예방효과를가진다. 13 하지만수술후 24시간에오심구토발생빈도가높기때문에장기간의예방효과에대해서그효과를실감하기는어렵기에다시 ramosetron의사용이증가하는것으로여겨진다. 다만최근 Mihara 등 14 의연구에서수술후오심구토에 ramosetron의효과가이전에알려진효과보다는덜하다는보고가있어이들약물들의사용에대한재검토가있어야하겠다. 수술후통증을조절하기위한방법으로는 2011년에는 PCIA와 PCEA가 75:17 정도로사용되었으나 2013년에는전체가 PCIA로바뀌었는데이는여러가지시술과시간을필요로하는 PCEA에비하여시간이절약되며조작이간편하고관리가편리한것이이점으로작용한것으로보인다. 결국현재까지의비교연구결과에따르면의 - 235 -
김해규, 전소은, 황부영 료의질을유지하면서비용효율적으로제왕절개수술을위한마취를시행하려면표3에제시된것과같이마취유도에서는 thipental, 근육이완제는 recuronium, 흡입마취제는 desflurane, 보조마취제로는 remifentanil, 자궁수축제 oxytocin, 근이완역전을위해 glycopyrrolate와 pyridostigmine, 술후오심구토예방을위해 palonosetron이나 ramosetron, 수술후통증관리를위해 PCIA 를사용하는 critical pathway를만들어야할것이다. 이연구의제한점은비록무작위적인추출에의한비교조사였지만그수가제한되어있다는점이며마취에있어서각종감시장치와산소및압축공기의유량, 마취에관여하는인력과수준등의변수로작용될수있는모든세부적인요소를확인할수없었다는것이다. 그러므로향후년차적인변화비교와실제비용을산출해내어비교함으로써각각의마취시행에적정점을찾을수있을것으로본다. 참고문헌 1. Choi J. Perspectives on cost containment and quality of health care in the DRG payment system of Korea. J Korean Med Assoc 2012; 55: 706-9. 2. 김용순, 박지원, 박연옥, 조은숙, 김명욱. 표준진료지침서개발에관한연구. 한국의료QA학회지 1995; 2: 32-6. 3. 정혜선, 문혜성, 박은희등. 제왕절개수술에서의표준진료지침서의개발및임상적용. 대산부지 2000; 43: 2020-6. 4. Renbolm M, Leino-Kilpi H, Suominen T. Critical pathway; a systematic review. JONA 2002; 32: 196-202. 5. Williams BA, DeRiso BM, Figallo CM, et al. Benchmarking the Perioperative Process: III. Effects of Regional Anesthesia Clinical Pathway Techniques on Process Efficiency and Recovery Profiles in Ambulatory Orthopedic Surgery. J Clin Anesthesia 1998; 10: 570 8. 6. Woo T, Kim KS, Shim YH, et al. Sugammadex versus neostigmine reversal of moderate rocuronium-induced neuromuscular blockade in Korean patients. Korean J Anesthesiol 2013; 65: 501-7. 7. Shields M, Giovannelli M, Mirakhur RK, et al. Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 2006; 96: 36 43. 8. Gaszynski TM1, Strzelczyk JM, Gaszynski WP. Post-anesthesia recovery after infusion of propofol with remifentanil or alfentanil or fentanyl in morbidly obese patients. Obes Surg 2004; 14: 498-503. 9. King H, Ashley S, Brathwaite D, Decayette J, Wooten DJ. Adequacy of general anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1993; 77: 84-8. 10. Jeon SY, Lim HJ, Cho H, Lee HW. Awareness Detection during a Cesarean Section under General Anesthesia Using Bispectral Index Monitoring. Korean J Anesthesiol 2000; 39: 632-7. - 236 -
포괄수가제에따른제왕절개수술마취의 Critical Pathway 연구 11. Shepherd J1, Jones J, Frampton G, Bryant J, Baxter L, Cooper K. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of depth of anaesthesia monitoring (E-Entropy, Bispectral Index and Narcotrend): a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013; 17: 1-264. 12. Balci C, Karabekir H, Sivaci R. Determining entropy values equivalent to the bispectral index values during sevoflurane anaesthesia. Arch Med Sci 2010; 6: 370-4. 13. Candiotti KA, Kovac AL, Melson TI, Clerici G, Joo Gan T, The Palonosetron 04 06 Study Group. A Randomized, Double-Blind Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Three Different Doses of Palonosetron Versus Placebo for Preventing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2008; 107: 445-51. 14. Mihara T, Tojo K, Uchimoto K, Morita S, Goto T. Reevaluation of the effectiveness of ramosetron for preventing postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013; 117: 329-39. Table 1. Demographic Data Group 2011 2013 Age (year) 30.9 ± 3.5 31.9 ± 5.8 ASA Physical State (n) I (5), II (6) I (4), II (8) Operation Time (minute) 68.8 ± 27.1 66.3 ± 13.7 Anesthesia Time (minute) 95.0 ± 30.2 90.0 ± 14.3 Blood Loss (ml) 650.0 ± 178.4 600.0 ± 213.2 Urine Output (ml) 170.1 ± 134.2 130.0 ± 78.9-237 -
김해규, 전소은, 황부영 Table 2. Protocol of Anesthesia for Cesarean Section Anesthesia method Induction in GA NMB in GA Inhalation agent in GA Adjuvant opioid in GA Sedation monitoring in GA Phase \ Group 2011 2013 GA 11 12 RA 1 0 Thiopental 9 12 Propofol 2 0 Rocuronium 9 12 Cisatracurium 2 0 Sevoflurane 11 11 Desflurane 0 1 Remifentanil 5 12 None 6 0 BIS 1 0 Entropy 3 2 None 7 10 Oxytocin use after baby delivery 12 12 Reverse drug in GA Drug for PONV in GA POA method Glycopyrrolate 11 12 Pyridostigmine 11 12 Palonosetron 11 9 Ramosetron 0 3 PCIA 9 12 PCEA 2 0 None 1 0 Abbreviations : GA; general anesthesia, RA; regional anesthesia (epidural anesthsesia), NMB; neuromuscular blockade, PONV; postoperative nausea and vomiting, POA; postoperative analgesia, PCIA; patient controlled intravenous analgesia, PCEA; patient controlled epidural analgesia. - 238 -
포괄수가제에따른제왕절개수술마취의 Critical Pathway 연구 Table 3. Proposed Critical Pathway of Anesthesia for Cesarean Section Procedures Drugs Substitution Induction BP cuff, Pulse oximeter, EKG Temperature Thiopental Propofol Intubation Laryngoscope Rocuronium Baby-out Desflurane Oxytocin Remifentanil Sevoflurane Maintenance Palonosetron Ramosetron Emergence POA Extubation PCIA Glycopyrrolate Pyridostigmine Oxycodone Ketorolac Normal saline Sugammadex Morphine, fentanyl Abbreviation : POA; postoperative analgesia, PCIA; patient controlled intravenous analgesia - 239 -