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대한소화기내시경학회지 28;37:9-96 내시경절제술이가능한조기위암의림프절병기결정에있어전산화단층촬영의진단적정확도 인제대학교의과대학상계백병원내과학교실, * 영상의학교실, 진단병리학교실 오태훈ㆍ이반석ㆍ김민근ㆍ안정수ㆍ전태주ㆍ서동대ㆍ최원충ㆍ신원창ㆍ정명자 * ㆍ김현정 Diagnostic Accuracy of Computed Tomography for the Lymph Node Staging of Endoscopically Resectable Early Gastric Cancer Tae-Hoon Oh, M.D., Ban-Suck Lee, M.D., Min-Geun Kim, M.D., Jeong Soo Ahn, M.D., Tae Joo Jeon, M.D., Dong Dae Seo, M.D., Won Choong Choi, M.D., Won Chang Shin, M.D., Myeong-Ja Jeong, M.D.* and Hyun-Jung Kim, M.D. Departments of Internal Medicine, *Radiology and Pathology, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea 목적 : 조기위암의치료로국소치료인내시경점막절제술을계획하는데있어림프절전이를미리예측하는것은매우중요하다. 내시경절제술이가능한조기위암의림프절병기결정에있어전산화단층촬영의진단적정확도를알아보고자하였다. 대상및방법 : 2 년 1 월부터 26 년 1 월까지수술후조기위암으로진단되었던 155 명의환자를대상으로수술전시행한다중검출기전산화단층촬영영상소견과수술후병리소견을후향적으로분석하여림프절병기결정후이를비교하였다. 내시경절제가가능한조기위암은전체 155 예중수술후병리소견에서림프절전이가없었던 139 예, 일본위암학회의치료지침에따른확대적응증을만족하는 8 예, 고전적적응증을만족하는 24 예로나누어분석하였다. 결과 : 전체대상군에서림프절전이병기결정은정확도 65.8%, overstaging rate 27.1%, understaging rate 7.1% 이었고, 내시경절제술이가능한예에서진단적유용성은병리소견에서림프절전이가없었던군 [ 정확도 69.8% (97/139), overstaging rate 3.2% (42/139)], 확대적응증을만족하는군 [ 정확도 72.5% (58/8), overstaging rate 27.5% (22/8)], 고전적적응증을만족하는군 [ 정확도 79.2% (19/24), overstaging rate 2.8% (5/24)] 이었다. 림프절전이가없는조기위암을예측하는데있어확대적응증과고전적적응증의정확도는각각 98.8% (79/8), 1% (24/24) 이었다. 통계분석에서전산화단층촬영의 overstaging 과연관된임상및병리특징은없었다. 결론 : 전산화단층촬영은내시경절제술이가능한조기위암의림프절병기결정에있어 overstaging 하는경향이있어제한적이므로내시경절제술적응증에따른치료적접근을우선적으로고려할수있으나, 적응증확대를위해서는추가적인연구가필요하다. 색인단어 : 조기위암, 전산화단층촬영, 내시경점막절제술, 종양병기결정 서 론 접수 :28 년 5 월 7 일, 승인 :28 년 6 월 1 일연락처 : 오태훈, 상계백병원내과 (139-77) 서울시노원구상계동 761-1 전화 : 2-95-199(82), 팩스 : 2-95-1955 이메일 : osbbang@hanmail.net 본논문은 27 년도인제대학교학술연구조성비보조에의한것임. 조기위암은림프절전이유무와관계없이점막과점막하층에국한된위암으로림프절전이의빈도가 2% 이하로낮아수술후 9% 이상의높은생존율과 5년간 1.5% 라는낮은재발률을보인다. 1,2 최근조기위암의치료에있어인구의고령화와더불어수술의위험성을높일수있는동반질환들이많아지고치료후상처회복 9

오태훈외 : 조기위암에서전산화단층촬영의병기결정정확도 91 및삶의질이중요한문제로대두되면서외과적수술에비해우월한내시경점막절제술이점차많이시행되고있다. 최근병변의위치, 크기, 모양에따른기술적문제들을극복한내시경점막하박리술이보급되면서그적응증이보다확대되고있다. 3 조기위암에서가장중요한예후인자는림프절전이여부로알려져있으므로, 4,5 국소치료인내시경점막절제술을선택하기전에이를미리예측하는것은매우중요하다. 비록전산화단층촬영이림프절전이의평가를위해일차적으로이용되고있으나연구에따라진단적정확도가 48 87% 로다양하게보고되고있고 6-9 림프절전이의빈도가상대적으로높은진행성위암을주된연구대상으로하고있어조기위암의치료에있어적절한치료방법을선택하는데어려움을주고있다. 이에본연구는조기위암의치료로내시경절제술을계획하는데있어전산화단층촬영에의한림프절전이예측의정확도및이에영향을미치는인자들을알아보고, 이와더불어일본위암학회치료지침에서제시한내시경점막절제술적응증의유효성을함께평가해보고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2년 1월부터 26년 1월까지인제의대상계백병원에서위절제술및 D2 림프절절제술시행후조기위암으로진단되었던 162명의환자들을대상으로임상및 병리소견과수술전시행한전산화단층촬영영상을후향적으로다시분석하였다. 이중단층촬영의영상기록을찾을수없는 4명과영상을 1 cm 간격으로찍은 3 명을제외한총 155명을대상으로하였다. 대상군을각각성별, 나이, 종양의위치및크기, 육안적형태, 조직학적분류, 궤양유무, 침윤도, 림프관및혈관침습유무에따라분류하고병리소견에따른림프절전이의빈도를조사하였다. 2. 방법 1) 내시경절제술이가능한조기위암의정의 : 수술후조직병리소견에서림프절전이가없었던모든예를내시경절제로근치적치료가가능한조기위암으로가정하였다. 또한실제임상에서내시경치료전전산화단층촬영에의한림프절병기결정의정확도를보기위해일본위암학회에서제안한고전적적응증및확대적응증을만족하는예로구분하여정의하였다. 현재내시경점막절제술로널리인정받고있는고전적적응은 2 cm 이하의육안적점막암으로, 조직형이분화형이고, 함요또는평탄형에서는 1 cm 이하의궤양이없는경우로정의하였고, Gotoda 등의보고에근거한확대적응증은크기와상관없이궤양이없는분화형점막암이거나궤양이있더라도 3 cm 이하인분화형점막암, 또는점막하층을침범하더라도 3 cm 이하, 침윤도가 sm1 (5 μm 이하 ) 인경우로정의하였다. 1,11 2) 전산화단층촬영검사방법 : 4채널다중검출기전산화단층촬영 (Volume Zoom, Simens, Erlangen, Germany) 을 Figure 1. Examples of CT nodal staging. (A) Two enlarged lymph nodes measuring 8.6 and 7.8 mm in size respectively were noted along the lesser curvature side (arrows). CT staging according to Japanese classification is N1. (B) An enlarged lymph node measuring 8 mm in size is noted along the common hepatic artery (arrow). CT staging according to Japanese classification is N2.

92 대한소화기내시경학회지 28;37:9-96 이용하여전조영증강기, 동맥기와문맥기조영증강영상을얻었다. 모든환자는최소 8시간이상금식을한후검사직전에 6 ml의탈기수를경구복용후앙와위와좌측와위로검사를시행하여횡단면영상을얻었다. 비이온성정맥조영제 (Ultravist 37; Schering, Berlin, Germany) 15 cc를초당 3 ml의속도로정맥을통해주사하였다. 스캔방식은 5 mm 절편두께, 2.5 pitch이였으며촬영조건은 12 kvp, 12 mas이였다. 3) 영상의분석 : 임상및병리소견을모르는한명의소화기분야영상의학과교수가수술전시행한전산화단층촬영영상을분석하여림프절병기를판정하였다. 위주변림프절에서짧은축 (short axis) 길이가 6 mm 또는그이상인경우, 그외의부위에서는짧은축길이가 8 mm 또는그이상인경우를전이양성으로간주하였다 (Fig. 1). 또한림프절크기에따른정확도의변화를평가하기위해짧은축길이가 8 mm, 9 mm, 1 mm, 11 mm 이상인경우를전이양성으로간주하여각각병기결정후정확도를비교하였다. 4) 영상과수술후병리소견에따른림프절병기의비교 : 수술전시행한전산화단층촬영영상소견과수술후조직병리소견에따라각각의림프절부위별로병기를판정한후이를서로비교하였다. 영상소견에따른병기가병리소견에따른병기보다높은경우위양성으로판정하였고, 반대의경우를위음성으로판정하였다. 림프절병기결정은일본위암학회의분류에따라결정되었는데, 침범된림프절의구획에따라 (1) N-림 프절전이의증거가없는경우, (2) N1-1군림프절에전이가있으나 2군또는 3군림프절에전이의증거가없는경우, (3) N2-2군림프절에전이가있으나 3군림프절에전이의증거가없는경우, (4) N3-3군림프절에전이가있는경우로정의하였다. 12 3. 통계분석 대상환자군에대한통계분석은 SAS R (Enterprise R, 버전 4.1) 을이용하였다. Overstaging과연관성을가지는병변의특징을보기위해범주형변수의비교에는카이제곱검정으로, 연속변수의비교에는 Student s t-test로유의성을검정하였다. 또한 p값이.5 미만일때를통계적으로유의한것으로판정하였다. 1. 대상군의특징 결 전체 155명중남자가 111예, 여자가 44예로남자가 2.5배많았고평균나이는 63.9±1.세였다. 수술후병리소견에서점막암이 86예 (55.5%), 점막하암이 69예 (44.5%) 이였으며, 16예 (1.3%) 에서림프절전이가동반되었는데이중 15예 (93%) 가점막하암이었다 (Table 1). 2. 림프절병기결정 전체 155명에서전산화단층촬영에의한림프절병기결정은정확도 65.2%, overstaging rate 29.7%, understag- 과 Table 1. Baseline Clinicopathologic Characteristics of Enrolled Patients Parameter Mucosa Depth of invasion Submucosa Total (%) Number Age Sex LN metastasis Ulcer Histology LV invasion Depression Mean, year Male : Female (+) Differentiated Undifferentiated (+) (+) 86 (55.5%) 64.2±11.2 2.58 : 1 85 1 72 14 6 85 1 58 69 (44.5%) 63.5±8.4 2.45 : 1 54 15 41 39 3 37 32 41 155 (1) 63.9±1. 2.52 : 1 139 (89.7) 16 (1.3) 113 (72.9) 42 (27.1) 99 (63.9) 56 (36.1) 122 (78.7) 33 (21.3) 56 (36.1) 99 (63.9) LN, lymph node; LV, lympho-vascular.

오태훈외 : 조기위암에서전산화단층촬영의병기결정정확도 93 ing rate 5.2%, 민감도 5%, 특이도 69.8%, 양성예측도 16%, 음성예측도 92.4% 로상대적으로높은 overstaging rate 및낮은양성예측도를보였다. 전이양성림프절의크기기준에따른병기결정정확도의변화를분석한결과 1 mm 이상인경우가정확도 89%, overstaging rate 3.9%, understaging rate 7.1% 로가장정확하였다 (Table 2, 3). 내시경절제가가능한조기위암은전체 155예중수술후병리소견에서림프절전이가없었던 139예, 일본위암학회의치료지침에따른확대적응증을만족하는 8예, 고전적적응증을만족하는 24예로나누어분석하 Table 2. Comparison of the CT Nodal Staging with Pathologic Staging in All Cases Pathologic staging CT staging Stage Number N N1 N2 N3 N N1 N2 N3 139 (89.7) 16 (1.3) 97 (62.5)* 8 (5.1) 36 (23.3) 4 (2.6)* 6 (3.9) 4 (2.6) Number in parenthesis means percentage. *Correlate, Overstage, Understage. 였다. 전산화단층촬영의림프절병기결정은병리소견에서림프절전이가없었던군에서정확도 69.8%, overstaging rate 3.2% 이었고, 확대적응증을만족하는군에서정확도 72.5%, overstaging rate 27.5% 이었으며, 고전적적응증을만족하는군에서정확도 79.2%, overstaging rate 2.8% 이었다 (Table 4). 병리소견에서림프절전이가없었던 139예중에서위양성림프절전이를가지는 42예의전산화단층촬영영상소견을분석한결과, 6 2 mm ( 중앙값 8. mm) 크기의림프절이 1군림프절에서 36예, 2군림프절에서 6예관찰되었고, 통계분석에서의미있게연관된임상및병리소견은없었다 (Table 5). 3. 내시경점막절제술적응증의유효성고전적적응증을만족하는 24예에서는수술후병리소견에서림프절전이가없었으나확대적응증을만족하는 8예중한예에서림프절전이가관찰되어 (Fig. 2), 림프절전이를예측하는데있어내시경절제술적응증의정확도는확대적응증 98.8% (79/8), 고전적적응증 1% (24/24) 이었다 (Table 4). Table 3. Nodal Staging Accuracy of CT according to Nodal Size Criterion Size (mm) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) Accuracy (%) Overstaging (%) Understaging (%) 6 8 9 1 11 5 43.8 37.5 31.3 18.8 69.8 84.1 92.1 97.1 98.6 16 24.1 35.3 55.6 6 92.4 92.9 92.8 92.5 91.3 65.2 77.4 85.8 89 89 29.7 16.8 7.7 3.9 2.6 5.2 5.8 6.5 7.1 8.4 PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value. Table 4. Nodal Staging Accuracy of CT in Endoscopically Resectable Cases Pathologic staging CT staging Overall Stage Number N N1 N2 N3 accuracy Overstaging For only 139 cases of node negative EGCs in pathology N 139 (1) 97 (69.8) 36 (25.9) 6 (4.3) 69.8% 3.2% For only 8 cases of EGCs satisfying extended criteria N 79 (98.8) 57 (71.3) 18 (22.5) 4 (5) N1 1 (1.2) 1 (1.2) 72.5% 27.5% For only 24 cases of EGCs satisfying classical criteria N 24 (1) 19 (79.2) 4 (16.7) 1 (4.1) 79.2% 2.8% Number in parenthesis means percentage.

94 대한소화기내시경학회지 28;37:9-96 고 찰 조기 위암의 치료 전략은 림프절 전이의 병기결정에 따라 결정된다. 즉 국소 치료인 내시경 점막 절제술만으 로 조기 위암의 근치적 치료가 가능할지에 대한 예측이 무엇보다 중요하다. 현재 림프절 전이의 위험도를 미리 예측하는 방법으로 전산화단층촬영, 내시경 초음파, 양 13 14 전자방출단층촬영술, 자기공명영상, 수술 후 림프절 Table 5. Clinicopathologic Factors Relevant to Overstaging of CT in Cases of Node Negative Early Gastric Cancer Parameter Overstaging Accurate n=42 staging p value (3.2%) n=97 (69.8%) 61±11. Mean, year 33 Male 9 Female 2 cm 12 Size 2 4 cm 23 4 cm 7 9 Ulcer Shape Depression Mass 3 Differentiated Histology Undifferentiated 16 7 LV invasion ( ) ( ) 35 Mucosa Depth of Submucosa 16 invasion Age Sex LN, lymph node; LV, lympho-vascular. 64±1. 69 48 34 15 62 1 64 33 13 84 59 38.54.362.56.53.821.556.644.615.95 전이가 없었던 예들의 내시경 및 현미경 소견을 분석하 1 여 만든 적응증 이 있다. 전산화단층촬영의 림프절 전이 예측도는 48 87%로 다양하게 보고되고 있는데 이는 연구에 사용된 검사 장 비, 촬영 기술, 병기결정 체계, 전이 양성 림프절의 정 6-9 의, 연구 증례 수 등의 차이에 기인한다. 본 연구에서 림프절 병기결정의 정확도는 조기 위암 전체에서 65.2%, 내시경 절제가 가능한 군에서도 69.8 79.2%로 제한적이었는데, 이는 상대적으로 높은 overstaging rate 가 원인이었다. 림프절 전이의 빈도가 높은 진행성 위암 을 주된 대상으로 하고 있는 기존 연구들에서는 overstaging과 understaging 발생율의 차이가 크지 않고, 광범 위 림프절절제술이 표준 수술 방법으로 시행되므로 그 의미가 상대적으로 덜 중요하지만, 림프절 전이의 빈도 가 매우 작아 내시경 점막 절제술을 고려하는 조기 위 암에 있어서는 overstaging으로 인해 내시경 시술만으로 근치가 될 기회를 잃어버릴 수 있다. 이런 특성을 고려 한다면 임상 및 병리 소견에서 내시경 절제가 가능한 조기 위암으로 판단되고 림프절 병기결정과 원격 전이 여부를 보기 위해 시행한 전산화단층촬영에서 림프절 전이가 의심될 때 낮은 양성 예측도와 높은 overstaging rate를 고려한 치료 전략의 접근이 필요할 것이다. 또한 낮은 양성 예측도(16%)에 비해 높은 음성 예측도(92.4%) 를 보여, 내시경 시술 전 전산화단층촬영 소견에서 림프 절 전이 소견이 없다면 실제 림프절 전이가 없을 가능 성이 매우 높았다. Overstaging은 주로 다양한 크기의 양성 염증성 또는 반응성 림프절 종대에 의해 발생된다. 본 연구에서는 병 리 소견에서 림프절 전이가 없었던 139예의 분석에서 2 Figure 2. A case of early gastric carcinoma which was pathologically proven as N1 stage despite satisfying extended criteria. (A) On the endoscopy, IIa IIc type lesion with clubbing fold which was 1.2 1. cm in size was noted on the greater curvature side of low body. (B) Preoperatively performed CT scan showed the enlarged perigastric lymph node (arrow). (C) At the post-operative pathology, moderately differentiated type of submucosal cancer which had 36 micrometer of depth of invasion from muscularis mucosa was identified. Lymphovascular invasion was not identified (H&E stain, 1).

오태훈외 : 조기위암에서전산화단층촬영의병기결정정확도 95 cm까지다양한크기의위양성림프절종대가관찰되었다. 림프절전이의예측은영상기술의진보에도불구하고크게향상되지않았는데, 본연구에서는횡단면영상만을분석하였으나같은채널수의다중검출기전산화단층촬영을이용하여 3차원또는다평면영상재구성 (multiplanar reformation, MPR) 을이용한연구에서도 T 병기결정은향상되었으나림프절병기결정은차이가없었다. 15,16 병기결정의정확도는전이양성림프절의진단기준에따라달라질수있다. 본연구에서는림프절의짧은축길이만으로정의하였으나그외에도긴축 (long axis) 길이, 조영증강의정도, 짧은축과긴축길이의비등이제시되고있다. 9,17 그러나문헌에보고된전산화단층촬영의민감도가 48 92% 로다양한것에서볼수있듯이공통적으로합의된기준값이없고, 까다로운방법에비해병기결정의정확도가명확하게향상되었다는증거가없어림프절크기가단독으로가장많이이용되고있다. 18,19 대부분의연구들에서 6 1 mm을정상림프절의상한값기준으로삼고있는데, 본연구에서는 overstaging에영향을미치는인자들을분석하기위해림프절크기조건에따른병기결정정확도의변화와림프절전이가없었던조기위암군에서위양성림프절전이와연관된병변의임상및병리소견을분석하였다. 정상림프절크기의상한값이 1 mm일때 understaging rate의증가보다는 overstaging rate의감소율이더커져보다높은정확도를보였다. 이는같은기준을적용한다른연구들에서보다더좋은결과인데림프절전이율이 1.3% 로낮은조기위암군을연구대상으로하였기때문으로추정된다. 8 또한본연구에서위양성림프절전이와의미있는연관성을가지는위암의내시경또는현미경소견은없었다. 비록림프절크기와전이여부는높은상관관계를보이나전이가없더라도반응성, 염증성변화로도림프절이커질수있다고알려져있다. 17 본연구에서위양성림프절종대는궤양여부, 침윤도, 육안적모양과같은염증성변화에영향을줄수있는병변의특징과연관성이없었다. 본연구에서내시경점막절제술의고전적적응증에해당하는모든예에서는병리소견에서림프절전이가없었으나, 확대적응증에해당하는 8예중 5μm 이하의점막하침윤이있었던한예에서림프절전이가관찰되었다. 림프절전이의예측에있어확대적응증의정확도는 98.8% 로전산화단층촬영보다매우높았다. 이는위암의근치수술에따른사망률이.5 1% 인점을감안한다면 2 내시경점막절제술의적응증으로적용하는데무리가없어보이지만다른연구들에서도이처 럼예외적인경우들이보고되고있어 21,22 적응증을보다확대하기위해서는정확한기준뿐아니라장기생존율을포함한추가적인연구들이선행되어야할것이다. 본연구결과를토대로볼때전산화단층촬영소견에서림프절전이가의심되더라도고전적적응증을만족하는조기위암에서는내시경점막절제술을시행할수있으나, 확대적응증만을만족하는경우에는근치적목적과위의기능을보존하는두가지목적을고려한신중한접근이필요할것으로생각된다. 이점에서복강경하림프절절제술로림프절전이를먼저확인한후내시경점막절제술을시행하는방법이하나의대안으로제시될수있을것이다. 23 본연구에서는몇가지제한점이있다. 첫째, 수술후병리소견에서림프절전이가없었던모든예를근치적내시경절제가가능한것으로간주하였으나, 실제내시경절제술시국소병변의완전제거가어려울수있으며, 내시경점막절제술의적응증중에서침윤도, 림프관및혈관침윤여부는시술후절제표본을얻기전에는정확하게예측할수없다. 둘째, 수술전시행한영상소견과수술후제거된림프절을위치에따라각각일대일로비교분석하지않아결과에영향을미쳤을가능성이있으나, 일본위암분류에의한병기결정체계를이용하여같은구획내의림프절을서로비교하였다. 결론적으로, 내시경절제가가능한조기위암의림프절전이예측에있어전산화단층촬영은 overstaging하는경향이있어그신뢰도가제한적이므로내시경점막절제술의적응증에따른치료적접근을우선적으로고려할수있으나, 적응증확대를위해서는향후대규모연구를통한세부적인지침의정립이필요하다. ABSTRACT Background/Aims: Accurate staging of the lymph nodes (LNs) before endoscopic mucosal resection (EMR) is important. We evaluated the accuracy of CT for LN staging in patients the endoscopically resectable early gastric cancer (EGC). Methods: The medical records of 155 EGCs patients who had undergone an operation were analyzed. The pre-operatively performed multidetector CT scans and the post-operative histopathologic findings were reviewed for comparing the LN staging with that using the Japanese classification system. Endoscopically resectable EGC was defined as EGC without LN metastasis and also the EGC that satisfied the EMR criteria according to the Japanese guideline. Results: The diagnostic

96 대한소화기내시경학회지 28;37:9-96 efficacy of CT for LN staging of all the enrolled EGC patients was as follow: accuracy 65.2%, overstaging rate 29.7%, understaging rate 5.2%. The overall accuracy and the overstaging rate of CT for LN staging of endoscopically resectable EGC were as follows: EGC without LN metastasis [69.8% (97/139), 3.2% (42/139)], EGC satisfying extended criteria [72.5% (58/8), 27.5% (22/8)] and EGC satisfying limited criteria [79.2% (19/24), 2.8% (5/24)]. The accuracy of the EMR criteria for predicting node negative EGC were as follows: the extended criteria 98.8% (79/8), the limited criteria 1% (24/24). Conclusions: Our study showed that prediction of LN metastasis before EMR according to CT staging had limited value due to the tendency of overestimation. Therefore, we should preferentially consider the treatment strategy according to the EMR criteria. (Korean J Gastrointest Endosc 28;37:9-96) Key Words: Early gastric cancer, Computed tomography, Endoscopic mucosal resection, Neoplasm staging 참고문헌 1. Lee HJ, Kim YH, Kim WH, et al. Clinicopathological analysis for recurrence of early gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 23;33:29-214. 2. Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Prognosis of early gastric cancer (in Japanese with English abstract). Stomach and Intestine 1993;(suppl):139S-146S. 3. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 25;23:449-4498. 4. Habu H, Takeshita K, Sunagawa M, Endo M. Prognostic factors of early gastric cancer-results of long-term follow-up and analysis of recurrent cases. Jpn J Surg 1987;17:248-255. 5. Seto Y, Nagawa H, Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with early gastric cancer. World J Surg 1997;21: 186-19. 6. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, et al. Preoperative staging of gastric cancer:comparison of endoscopic US and dynamic CT. Radiology 1991;181:4-432. 7.Habermann CR, Weiss F, Riecken R, et al. Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and endoscopic US. Radiology 24;23:465-471. 8. Rossi M, Broglia L, Maccioni F, et al. Hydro-CT in patients with gastric cancer: preoperative radiologic staging. Eur Radiol 1997;7:659-664. 9. D'Elia F, Zingarelli A, Palli D, Grani M. Hydro-dynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathologicalfindings. A prospective study of 17 cases. Eur Radiol 2;1:1877-1885. 1. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2;3:219-225. 11. Japanese Gastric Cancer Association. Treatment guidelines for gastric cancer in Japan. 2nd ed. Tokyo: Kanehara, 24. http://www.jgca.jp/pdffiles/gl24ver2.pdf 12. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma-2nd english edition-. Gastric Cancer 1998;1: 1-24. 13. Yun M, Lim JS, Noh SH, et al. Lymph node staging of gastric cancer using (18)F-FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med 25;46:1582-1588. 14. Tatsumi Y, Tanigawa N, Nishimura H, et al. Preoperative diagnosis of lymph node metastases in gastric cancer by magnetic resonance imaging with ferumoxtran-1. Gastric Cancer 26;9:12-1. 15. Hur J, Park MS, Lee JH, et al. Diagnostic accuracy of multidetector row computed tomography in T- and N staging of gastric cancer with histopathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 26;3:372-377. 16. Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging 25;3: 465-472. 17. Fukuya T, Honda H, Hayashi T, et al. Lymph-node metastases: efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 1995;197:75-711. 18. Polkowski M, Palucki J, Wronska E, Szawlowski A, Nasierowska-Guttmejer A, Butruk E. Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer. Endoscopy 24;36:617-623. 19. Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 27;242: 472-482. 2. Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Yang HK, Lee KU, Choe KJ. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg 25;92:199-112. 21. Ishikawa S, Togashi A, Inoue M, et al. Indications for EMR/ESD in cases of early gastric cancer: relationship between histological type, depth of wall invasion, and lymph node metastasis. Gastric Cancer 27;1:35-38. 22. Im JP, Kang JM, Lee HJ, et al. A case of differentiated mucosal gastric cancer with lymph node metastasis presented as an intra-abdominal mass. Korean J Gastrointest Endosc 27;35:429-434. 23. Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. Laparoscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer. Am J Surg 25;19:496-53.