대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) J Korean Med. 2015;36(1):1-8 pissn 1010-0695 eissn 2288-3339 Original Article 뇌졸중후경직에대한침치료임상진료지침 김제신 1, 신승원 1, 이의주 1, 신병철 2, 이명수 3, 임성민 4, 남동우 5, 문상관 6 1 경희대학교한방병원사상체질과, 2 부산대한의전한방병원한방재활의학과, 3 한국한의학연구원 4 국립재활원, 5 경희대학교한방병원침구과, 6 경희대학교한방병원한방내과 Clinical Practice Guideline on Acupuncture for Post-stroke Spasticity Je-Shin Kim 1, Seung-Won Shin 1, Eui-Ju Lee 1, Byung-Cheul Shin 2, Myeong-Soo Lee 3 Sung-Min Lim 4, Dong-Woo Nam 5, Sang-Kwan Moon 6 1 Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Kyung Hee Uiversity Korean Medicine Hospital 2 Dept. of Korean Physical Medicine Rehabilitation, School of Korean Medicine, Pusan National University 3 Korean Institute of Oriental Medicine 4 Department of Clinical Research on Rehabilitation, Korean National Rehabilitation Research Institute 5 Dept. of Acupuncture & Moxibustion Medicine, Kyung Hee Uiversity Korean Medicine Hospital 6 Dept. of Korean Internal Medicine, Kyung Hee Uiversity Korean Medicine Hospital Objectives: This study is aimed to develop a Clinical Practice Guideline (CPG) on acupuncture treatment for the patients with post-stroke spasticity. Methods: Experts committee, consisting of stroke or methodology specialists, searched Medline, EMBASE, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure, and 19 Korean medicine journals. The search terms were selected to screen the randomized controlled trials (RCTs) or systematic reviews for the effectiveness of acupuncture on post-stroke spasticity, compared with placebo or conventional group. Levels of evidence and grades of recommendations were appraised based on Recommendations for Development of Clinical Practice Guideline in Korean Medicine. Results & Conclusions: One systematic review and 7 RCT were included to build the CPG. There was a strong evidence to support the effectiveness of electroacupuncture treatment for post-stroke spasticity. However, it did not show any sufficient evidence to treat the patients with post-stroke spasticity with the sole acupuncture. The moderate evidence was presented that over 3 times of the electroacupuncture treatments with 1-100 Hz frequency should be performed every week on the acupoints, such as LI11, LI10, TE5, LI4, ST36, GB34, ST40, or LR3, for 20-30 minutes. It was also suggested that the procedure should begin at the acute stage just after the vital signs of the patients are stabilized. Finally, there was a moderate evidence to support safety of acupuncture treatment for post-stroke spasticity. Key Words : Acupuncture, stroke, spasticity, Clinical practice guideline 서론 뇌졸중후경직 (Poststroke sapsticity; PSS) 은중풍 후발생하는상위운동신경원증후군 (upper motoer neuron syndrome) 중하나로, 속도에비례하여근육의긴장성이증가하는운동장애를의미한다 1). 2009 년뇌졸중재활치료를위한한국형표준임상진료지침에서는뇌졸중후경직치료법으로적절한자세, Received:23 November 2014 Revised:13 March 2015 Accepted:17 March 2015 Correspondence to: 이의주 (Eui-Ju Lee) 서울동대문구경희대로 23 경희대학교한방병원사상체질과 Tel:+82-2-958-9232, Fax:+82-2-958-9234, E-mail:drsasang@hanmail.net 1
(2) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 관절운동, 신전운동, 부목또는수술적교정을제시하였고, 타자니딘, 단트롤린, 바클로펜등의약물치료를시행할것을제시하였다 2). 침치료는한의학에서사용하는치료법중하나로경락과기혈을조절하여질환을치료한다. 최근침치료와관련하여많은연구가진행되어있으며, the Cochrane Library에서는각종통증질환, 뇌신경계질환, 신경정신과적질환과관련하여많은코크란체계적문헌고찰이진행되었다. 뇌졸중재활에대한침치료의외국의권고사항을살펴보면대부분뇌졸 중재활에대한총괄적임상진료지침 3) 을제시하고있을뿐, 경직에대한부분은특화하여제시하지않고있다. 이러한추세속에서같이뇌졸중후발생한경직에대한침치료에대한효과를살펴보고이에따른구체적인지침을제시하고자한다. 연구대상및방법 1. 임상질문설정사상체질과, 한방내과, 한방재활의학과, 침구의학 Fig. 1. Flow Chart of the Trial Selection Process. RCT: Randomized Controlled Trial; SR: Systematic Review. 2
김제신외 7 명 : 뇌졸중후경직에대한침치료임상진료지침 (3) Table 1. Level of Evidence. 수준 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ 내용잘수행된무작위대조임상연구의메타분석및체계적문헌고찰로부터얻어진근거적어도하나의무작위대조임상연구로부터얻어진근거무작위없이적어도하나의잘디자인된대조군연구및코호트연구로부터얻어진근거적어도하나의잘디자인된관찰연구로부터얻어진근거역사적중요문헌에게재된치료법으로전문가합의에의한근거연속증례연구등그외의연구로부터얻어진근거전문가의의견또는임상경험전문가로부터얻어진근거 Table 2. Grade of Recommendation. A B 등급내용근거수준 매우권고 권고 적어도한개이상의무작위대조임상연구또는메타분석에의한근거가있는경우매우권고함 무작위대조임상연구가아니라도잘수행된연구디자인에의한근거이거나역사적으로중요문헌에의한것이면권고함. Ⅰa, Ⅰb Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ C 선택적권고근거자료가부족하더라도전문가합의가있을경우선택적으로권고함 Ⅳ, Ⅴ GPP 임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하였을경우권고함 과등뇌졸중과관련된전문가들을대상으로뇌졸중후경직후침치료에대한임상질문세가지를설정하였다. 또한, 관련된임상논문들을검색하여, 이세가지질문에대한 6가지의권고들을제시하였다. 권고안중권고안 1은임상질문 1에대한답변이며, 권고안 2-5는임상질문 2에대한답변이며, 권고안 6은임상질문 3에대한답변이다. 1) 뇌졸중후경직치료에침치료가효과있는가? 2) 뇌졸중후경직치료를위해서침치료는어떻게시술하는것이좋은가? 3) 뇌졸중후경직치료로, 침치료는안전한가? 2. 작업과정사상체질과, 한방내과, 한방재활의학과, 침구의학과, 국립재활원, 체계적문헌고찰전문가들이모여서뇌졸중후경직에침치료임상진료지침작업을진행하였다. 전문가들은논의를통해해당임상진료지침과관련된임상질문을설정하였고, 임상논문과임 상적경험등을근거로하여임상질문에대한답변을권고사항을작성하였다. 임상논문검색은 Medline, EMBASE, Cochrane Library, 19개의국내한의학관련학회지들, CNKI 등의 Data Base를사용하였다. 검색어는 stroke, acupuncture, muscle spasticity 으로하여, 주제와관련된체계적문헌고찰과 randomized controlled clinical trial(rct) 를검색하였다. 선정조건에는뇌졸중으로진단후발생한경직환자를대상으로하고, 침치료와플라시보또는다른일반치료를비교한연구, 그리고 RCT 논문을대상으로하였다. 검색결과 1개의체계적문헌고찰논문과, 7개의 RCT가검색이되었으며, 이를근거로하여임상진료지침을작성하였다 (Figure 1). 권고등급과근거수준은 2013년한의학연구원 (KIOM) 한의임상진료지침개발팀권고안 4) 을따랐다 (Table 1, Table 2). 결과 3
(4) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 1. 임상질문 1 뇌졸중후경직치료에침치료가효과가있는가? 1) 권고안 1 뇌졸중후경직에전침치료는효과가있으나, 체침치료는아직까지는근거가부족하다. ( 권고등급 A) 박등 5) 은뇌졸중후경직에대한침치료효과에대하여체계적문헌고찰을하였다. 8개의임상시험에서 399명의환자를대상으로메타분석을수행하여, 침치료또는전침치료를하는경우그렇지않은경우에비하여뇌졸중후경직에얼마나더효과가있는지를조사하였다. 그결과, 논문질문제등으로침치료가뇌졸중경직에있어치료효과를논하기에는아직까지는어려움이있었다. 다만, 체계적문헌고찰에사용된개별논문들을분석해보았을때, 체침치료의경우침치료의효과를논하기에근거가부족하였지만, 전침치료의경우경칙치료에있어효과가있었다. ( 근거수준 Ⅰa) 뇌졸중후발생한주관절경직환자 (n=35) 를전침치료군 (n=15), 뜸치료군 (n=10), 일반침치료군 (n=10) 으로나누어 15일동안 8회의침치료를하였다. 1회치료이후에효과를알아보기위해치료직후, 1시간, 3시간, 24시간뒤에 Modified Ashworth Scale (MAS) 를평가하였고, 시간에따른치료효과를알아보기위해치료시작 5일후, 10일후, 15일후의 MAS 를평가하였다. 전침치료군에서만치료전에비해치료 1시간, 3시간뒤에경직의강도가감소하였으며, 치료기간에따른효과는치료 5일후부터의미있는효과가나타나 15일까지지속되었다 6). ( 근거수준 Ⅰb) 20명의뇌졸중환자를대상으로대조군 (n=10), 전침치료군 (n=10) 으로나누어 2주동안 10회의침치료를하였다. 치료후 MAS를통한치료효과의평가에서는전침치료군에서경직이감소하는정도가대조군보다는컸으나, 통계적으로유의한차이는없었다. 그러나 H/M ratio, Fugl-Meyer Assessment (FMA) 를통한치료효과의평가에서는전침치료가경직의감소와기능의회복에긍정적인효과가있음을알수있었다 7). ( 근거수준 Ⅰb) 하지에경직이있는뇌졸중환자 63명을대상으로족삼리전침군 (n=31), 대조군 (n=10) 으로나누어 6주동안 30회의치료를하였다. 치료후 FMA, 보행분석, Composite Spasm Scale(CSS) 를사용하여증상의호전을평가하였다. 그결과전침군과대조군하지기능회복에효과가있었으며, 특히나전침군에서더욱효과가좋았다 8). ( 근거수준 Ⅰb) 뇌졸중후경직이있는환자 58명을대상으로 baclofen 투여및재활치료군 (n=29) 과여기에전침치료를병행한군 (n=29) 을비교하여, 경직에대한침치료효과를알아보았다. 평가는 MAS, Barthel Index, Activities of daily living(adl) 등의평가도구를사용하였다. 2개월간치료후대조군과치료군모두치료전보다 MAS상경직의강도와 Barthel Index 상의일상생활능력모두호전을보였으며, 특히치료군이대조군보다치료효과가좋았다 9). ( 근거수준 Ⅰb) 뇌경색환자 80명을독맥전침치료군 (n=40) 과표준치료군 (n=40) 으로나누어 1달동안 30회의치료를하였다. 평가는 MAS, FMA, Modified Barthel Index(MBI) 등을사용하여경직의정도, 운동기능, 일상생활능력등을비교하였다. 그결과전침치료군이표준치료군에비해 MAS, FMA, MBI 모든부분에서표준치료군보다효과가좋았다 10). ( 근거수준 Ⅰb) 2. 임상질문 2 뇌졸중후경직치료를위해서침치료는어떻게시술하는것이좋은가? 임상질문 2 임상질문 3과관련하여권고안 2-6 을작성하였다. 해당권고안의경우근거로삼을수있는임상논문들이많이부족하였고, 임상논문이있더라도논문의질이좋지않았다. 따라서본권고안작성은대부분해당전문가들의임상적경험을바탕 4
김제신외 7 명 : 뇌졸중후경직에대한침치료임상진료지침 (5) 으로진행되었다. 다만, 해당지침을개발하기위하여사용된경혈부위, 침치료방법, 전침치료방법과관련해서는 RCTs에서각각의방법을비교한것이아니므로, 직접사용하지는못하였고, 해당연구에서제시된방법을기반으로한후전문가의견들을종합하였다. 임상연구에사용된논문대부분이유침시간은 20-30분 6-10) 정도를제시하였으며, 처치의경우 1-2일에 1회씩 6-10) 치료받는경우가많았다. 다만, 환자상태를고려하여최소치료횟수로주 3회이상을권장한다. ( 근거수준 Ⅴ) 1) 권고안 2 뇌졸중후경직에사용되는경혈은曲池 (LI11), 大陵 (PC7), 曲泉 (LR8), 太谿 (KI3) 가있고, 관절부위별로주관절부위는曲池 (LI11), 手三里 (LI10), 완관절부위는外關 (TE5), 合谷 (LI4), 슬관절부위는足三里 (ST36), 陽陵泉 (GB34), 족관절부위는懸鐘 (ST40), 太衝 (LR3) 을권장한다. ( 권고등급 GPP) 일반적으로뇌졸중후경직으로手足拘攣에사용되는경혈은曲池 (LI11), 大陵 (PC7), 曲泉 (LR8), 太谿 (KI3) 등이있다 11). 임상연구에서사용된경혈들은부위별로상지는曲池 (LI11), 手三里 (LI10), 外關 (TE5), 合谷 (LI4) 6) 과曲澤 (PC3), 天泉 (PC2), 內關 (PC6), 尺澤 (LU5) 7) 과肩髃 (LI15), 臂臑 (LI14) 9) 등이있다. 하지의경우足三里 (ST36) 8), 承扶 (BL36), 殷門 (BL37), 委中 (BL40), 豊隆 (ST40), 太衝 (LR3) 9) 등을사용하였다. 이와같이임상연구에서는주로경직이있는부위의관절을중심으로두부위씩경혈을선택하여전침치료를시행하였다. 하지의경우임상연구의수가부족하여일반침을사용한논문 12) 과전문가들의의견을반영하여懸鐘 (GB39), 陽陵泉 (GB34), 三陰交 (SP6) 등의경혈을추가로권장한다. 이외에도大椎 (GV14), 筋縮 (GV8), 腰陽關 (GV3), 命門 (GV4) 등督脈의경혈 10) 을사용한경우도있었으며, 두침운동구전침치료 13,14) 도뇌졸중후경직에사용되었다. ( 근거수준 Ⅴ) 2) 권고안 3 침치료시유침시간은 20-30분, 치료횟수는평균적으로최소주 3회이상을권장한다. ( 권고등급 GPP) 3) 권고안 4 전침치료시주파수는 1-100Hz를사용할것을권장한다. ( 권고등급 GPP) 전침치료시사용한주파수는주파수별로치료효과를비교한논문이적어, 잘디자인된임상연구에서사용한방법을비교하였다. 대부분의연구에서 1-100Hz의주파수 6-10) 를사용하였다. ( 근거수준 Ⅴ) 4) 권고안 5 뇌졸중급성기때활력징후가안정되면재활 ( 경직 ) 을위한침치료를시작할수있으며, 신경계회복을감안하였을때, 침치료를발병초기에시술할것을권장한다. ( 권고등급 GPP) 치료시기별로구분하여비교한연구가없어서, 어느시기에침치료를하는것이효과가더좋은지는알수없었다. 따라서, 다른재활치료에준하여침치료도급성기때활력징후가안정이되면빠르게시작할것을권장한다. 특히신경계회복을감안하였을때, 뇌졸중후 3개월까지신경회복속도가제일빠르고, 6개월이후에는회복되는속도가느려지기때문에 15) 침치료를발병초기에시술할것을권장한다. ( 근거수준 Ⅴ) 3. 임상질문 3 뇌졸중후경직치료로, 침치료는안전한가? 1) 권고안 6 침치료는비교적안전하다. 그러나뇌졸중후경련이있거나, 심박조율기 (pace maker) 가있는환자는 5
(6) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 전침치료시주의해야한다. ( 권고등급 GPP) 침치료후발생한이상반응에대한보고는 1건의 RCT 16) 에서언급이있었는데, 해당연구과정중발생한이상반응은없었다. 일반적인침치료의안정성과관련하여진행된체계적문헌고찰 17) 에서는침치료부작용으로침통증 (1-45%), 피로감 (2-41%), 출혈 (0.03-38%) 이대부분이었고, 현기증 (0-0.3%), 오심, 긴장, 피부발진, 부종, 청색증, 호흡곤란, 어지럼증등이드물게있었다. 심각한부작용으로는기흉, 절침등이있으나매우드물었다. 따라서전침시술을하는데있어서위와같은부작용등이나타나는지를살펴야한다. 특히, 뇌졸중이라는질환특징상경련이있는경우와전침시술이심장에대한영향을고려하여심박조율기가있는경우는특히조심해야한다. ( 근거수준 Ⅴ) 고찰및결론현재뇌졸중관련진료지침중한의학적치료에대한내용이없으며, 특히나, 뇌졸중후유증으로경직에대한한의임상진료지침이전무한실정이다. 이에연구에서는최초로뇌졸중후경직에대한침치료와관련된임상진료지침을작성하였다. 이를바탕으로임상진료현장에서는뇌졸중경직에대하여표준화된치료, 근거에기반한치료가가능하다. 임상진료지침의개발은한국보건의료연구원 (National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, NECA) 에서작성한임상진료지침개발메뉴얼 18) 에따라진행되었다. 진료지침주제는 PICO 에의거하여선정하였는데, Patient는뇌졸중후경직환자, Intervention은침치료혹은전기침치료, Comparation 는표준치료또는플라시보치료, Outcome은 MAS 등경직을평가할수있는평가도구로하였다. 진료지침을개발하기위해뇌졸중관련한방전문가들과체계적문헌고찰전문가가모여진료지침개발위원회를조직하였다. 진료지침개발에앞서, 이전에발행된임상진료지침인뇌졸중진료 지침 19) 과뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 20) 에대해검토하였다. 이전진료지침을검토한결과경직에대한진료지침은없었으며, 한방치료에관한내용도없었다. 이에본임상진료지침개발위원들은새로운임상진료지침을개발하였다. 진료지침에사용될핵심질문의경우전문가집단에서논의를통해의미있는임상질문 3가지를선정하였으며, 연구방법에선정된내용에따라 RCT와 SR을검색하였다. 검색된논문들을바탕으로해당임상질문에대한권고안과근거를작성하였다. 논문검색을통해 1건의체계적고찰논문과 5건의 RCT가검색이되었다. 그후체계적고찰논문에서분석되었던전기침을사용한논문 5편중선정기준에해당하는논문 2편을추가하여 7 편의 RCT를가지고진료지침을작성하였다. 해당 RCT를바탕으로 3개의임상질문에대해 6개의권고안을작성하였다. 본연구의한계점으로는임상질문 1의경우근거로사용할수있는체계적고찰논문과 RCT들이많았지만, 뇌졸중후후유증에대한침치료국내표준진료지침이없으므로시술방법및안전성에대한부분을추가하였다. 그러나임상질문 2, 3의경우해당질문과직접관련된임상연구가없어, 대부분전문가합의수준에서작성될수밖에없었다. 체침의경우아직까지는근거가부족한것으로나왔다. 체계적고찰에분석된논문을살펴보면 Fink 12) 의연구는발병일로부터연구시행일까지기간이대조군은 64.2±48.3(month), 침치료군은 66.5±50.2(month) 로다른연구들비해길었는데, 뇌졸중회복이시기에따라차이 15) 가있다는점을고려하면, 이는연구결과에부정적인영향을미쳤다. 이에본연구에서는전기침치료위주로진료지침을작성하였다. 향후침치료의효과외에도침치료를구성하는요소들에대한임상연구가충분히이루어져야하며, 뇌졸중후경직에대한연구시발병일과치료시점을고려한다면, 높은질의임상연구를바탕으로근거수준이높은임상진료지침이개발될것이다. 6
김제신외 7 명 : 뇌졸중후경직에대한침치료임상진료지침 (7) 감사의글 This research was supported by a grant of rehabilitation R&D project (12-D-02, 2014006) from the Korean National Rehabilitation Center. 참고문헌 1. Francisco GE, McGuire JR, Poststroke spasticity management. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(11):3132-6. 2. Kim YH, Han TR, Jung HY, Chun MH, Lee JM, Kim DY, et al. Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea. Brain & Neuro Rehabilitation. 2009;2(1):1-38. 3. VA/DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Journal of rehabilitation research and development. 2010; 47(9):1-43. 4. Lee MS. Recommendations for Development of Clinical Practice Guideline in Korean Medicine (PRIDE-CPG-KM). Korea Institute of Oriental Medicine. 2013. 5. Park SW, Yi SH, Lee JA, Hwang PW, Yoo HC, Kang KS. Acupuncture for the treatment of spasticity after stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med. 2014;20(9):672-82. 6. Moon SK, Whang YK, Park SU, Ko CN, Kim YS, Bae HS, et al. Antispastic effect of electroacupuncture and moxibustion in stroke patients. The American journal of Chinese medicine. 2003;31(3):467-74. 7. Lee SW, Yun JM, Son JW, Kang BG, Park SM, Yun HJ, et al. The Effect of Electroacupuncture on Upper-Extremity Spasticity of Stroke Patients. Journal of Korean oriental internal medicine. 2007;28(3):492. 8. Gong WJ, Zhang T, Cui LH. Effects of Electroacupuncture at Zusanli (ST36) on Lower Limbs Motor Function in Patients with Stroke during Spasm Period:A Clinical Research. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice. 2008;14(11):1057-8. 9. Li L, Yang WX, Hu FJ. Clinical Effect of Electric Acupuncture and Baclofen on Recovery of Spasticity. Chinese Journal of Rehabilitation. 2007;22(5):319-20. 10. Zong T. Influence of Du Acupoint Electrical Stimulation on Limb Spasticity after Cerebral Infarction and Motor Function. Liaoning Journal of Traditional Chinese Medicine. 2012;39(7): 1391-3. 11. Park DS, Choi DY, Lee JD, Kim YS, Nam SS, Lee SH, et al. The Acupuncture and Moxibustion Medicine. Jipmoondang. 2012:601. 12. Fink M, Rollnik JD, Bijak M, Borstadt C, Dauper J, Guergueltcheva V, et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2004;85(4): 667-72. 13. Dong XL, Feng XM, Zhu H. Evaluation of the effects of acupuncture for the treatment of hemipleyis in patients with stroke by Fugl-Meyer. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. 2003; 7(19):2711-2. 14. Zhang ZM, L FC, Pi ZK, Fan XY, Chen HQ, Zhang J. Observation on clinical therapeutic effect of acupuncture on upper limb spasticity in the patient of poststroke. Chinese Acupuncture & Moxibustion. 2008;28(4):257-60. 15. Wu HM, Tang JL, Lin XP, Lau JTF, Leung PC, Woo J, et al. Acupuncture for stroke rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006(3):CD004131. 16. Zhao JG, Cao CH, Liu CZ, Han BJ, Zhang J, Li ZG, et al. Effect of acupuncture treatment on spastic states of stroke patients. Journal of the neurological sciences. 2009;276(1-2):143-7. 7
(8) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 17. Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety of acupuncture: a systematic review. The American journal of medicine. 2001;110(6): 481-5. 18. Kim SY, Ji SM, Lee SJ, Lee YJ, Park JE, Nam MH, et al. Guidance for development of clinical practice guidelines. National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency. 2011:20-77. 19. Yoon BW, Hong KS, Kwon SU, Lee SH, Ko SB, Choi HY. Clinical Practice Guidelines for Stroke. Clinical Research Center for Stroke. 2013. 20. Rah UW, Kim YH, Ohn SH, Chun MH, Kim MW, Yoo WK, et al. Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea 2012. Brain & Neuro Rehabilitation. 2014;7(1(suupl.1)): S1-S75. 8