CASE REPORT DOI: 10.5217/ir.2010.8.1.63 Intest Res 2010;8(1):63-69 한국인베체트장염환자에서 Thalidomide 의치료경험 : 단일기관의초기경험 연세대학교의과대학내과학교실, 소화기병연구소 이현정ㆍ천재희ㆍ이경주ㆍ장희원ㆍ정규식ㆍ정은석ㆍ이진하ㆍ전승민ㆍ홍성필ㆍ김태일ㆍ김원호 Clinical Experience of Thalidomide in the Treatment of Korean Patients with Intestinal Behcȩt s Disease: Pilot Experience in a Single Center Hyun Jung Lee, M.D., Jae Hee Cheon, M.D, Ph.D., Kyong Joo Lee, M.D., Hui Won Jang, M.D., Kyu Sik Jung, M.D., Eun Suk Jung, M.D., Jin Ha Lee, M.D., Seung Min Jeon, M.D., Sung Pil Hong, M.D, Ph.D., Tae Il Kim, M.D., Ph.D., Won Ho Kim, M.D, Ph.D. Department of Internal Medicine and Institute of Gastroenterology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Intestinal Behcȩt s disease (BD) often leads to severe complications, such as perforation or massive bleeding, and therefore is one of the major causes of morbidity and mortality. As thalidomide has been identified and its anti-inflammatory and immunomodulatory properties clarified, this drug has been used in cases of systemic BD with some success. Herein we report a case series of four patients with intestinal BD to share our clinical experience with thalidomide treatment. We studied the effects of thalidomide in four patients who had a chronic relapse of intestinal BD requiring the frequent use of systemic steroids due to refractoriness to prior treatments, such as 5-aminosalycylic acid and immunosuppressants. Pre- and post-treatment clinical and laboratory data, including clinical symptoms, laboratory data, disease activity index for intestinal BD, and thalidomide toxicity were recorded. Three of the four patients had a clinical and radiologic improvement after thalidomide treatment and all of the patients discontinued steroid therapy. Although two patients tolerated thalidomide, two patients could not continue the treatment because they suffered from edema and neutropenia. Thalidomide could be considered a therapeutic option for the treatment of intestinal BD. (Intest Res 2010;8:63-69) Key Words: Behcȩt Syndrome; Gastrointestinal Disease; Thalidomide 서 베체트병은재발성의구강궤양, 외음부궤양, 안구염증을주증상으로하는만성전신염증성질환으로그병인, 병태생리및치료에대하여아직까지정확하게정립되지않았다. 1 이러한주증상외에도피부, 관절, 혈관계, 신경계및위장관등을침범하여다양한 접수 :2010년 3월 18일수정 :2010년 4월 26일승인 :2010년 5월 6일 연락처 : 천재희, 서울시서대문구성산로 250 (120-752) 연세대학교의과대학내과학교실, 소화기병연구소 Tel: 02) 2228-1990, Fax: 02) 393-6884 E-mail: GENIUSHEE@yuhs.ac 론 증상을나타낸다. 2 이중베체트장염은베체트병환자들중위장관증상이뚜렷하고객관적인검사에서장관의궤양병변이확인된경우에진단할수있으며, 전체환자의약 3-16% 에서발병한다고보고되고있다. 2 베체트장염은대량출혈, 누공형성, 장천공과같은생명을위협할수있는중증합병증을빈번히일으켜수술치료를요하는경우도많다. 또한수술후 Received March 18, 2010. Revised April 26, 2010. Accepted May 6, 2010. Correspondence to:jae Hee Cheon, M.D., Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 250, Seongsanno, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2228-1990, Fax: +82-2-393-6884 E-mail: GENIUSHEE@yuhs.ac 63
Intest Res : Vol. 8, No. 1, 2010 재발이흔하고재수술률도높아예후가좋지않은질환이나, 3 현재까지치료효과가입증된약제나치료방침이없는것이실정이다. Thalidomide 는 1950 년대에만들어진약으로초기에는항경련제와항히스타민로사용되었다가이후에는진정제와항구토제로사용되었다. 임산부에서기형아를낳는부작용이있음이밝혀져사용이중단되었으나 1965 년나병의결절성홍반에효과가있음이밝혀졌고 thalidomide 가면역반응을조절하고항염증작용이있음이알려지면서염증성질환의치료약제로이용이재부각되고있다. 4 실제로크론병 5 이나전신베체트병 6 에서일부사용효과에대해긍정적인임상연구결과도나와있다. 하지만아직우리나라환자에서심각한합병증을유발할수있는베체트장염환자에서 thalidomide 의치료효과에대해서는아직경험이별로없는실정이다. 저자들은스테로이드와면역억제제등에반응을보이지않았던베체트장염환자에서 thalidomide 투여한임상경험을문헌고찰과함께보고하는바이다. 1. 증례 1 증 58 세여자환자로 2 주전부터악화된복통을주소로내원하였다. 환자는구강궤양, 외음부궤양, 사지의결절홍반이있었으며, 29 년전회맹부, 상행결장을침범하는베체트장염진단받고장천공, 문합부위로의재발과천공으로 7 차례장절제술을시행받았다 (Fig. 1A). 5-aminosalicylic acid (ASA) 3 g, colchicine 1.2 mg, prednisolone 5-10 mg 투약중이었으며, 스테로이드감량후반복적인증상악화를보이는스테로이드의존성과스테로이드의장기사용으로인한골다공증소견을보였다. 내원 2 주전부터복통과하루 10 여차례의설사등으로경구용스테로이드용량을증량하였으며, 이후증상이다소호전되어입원 2 주후부터는스테로이드용량을줄여가면서 azathioprine (AZA) 100 mg 투여를시작하였다. 스테로이드를감량하는도중복통, 혈변이증가되었으며, 복부컴퓨터단층촬영상문합부위염증과궤양의악화소견을보여 (Fig. 2) 장절제술을시행하였다. 퇴원후외래에서 례 Fig. 1. Endoscopic findings of intestinal Behcet s disease at diagnosis. Well demarcated, round or oval punched-out ulcers are located in the anastomotic site (A), terminal ileum (B), ascending colon (C), and ileocecal valve area (D). 64
Hyun Jung Lee, et al:thalidomide in Intestinal Behcet s Disease Fig. 2. Abdomino-pelvic CT scan findings. Segmental enhancing wall thickening with perienteric infiltration is noted at the ileotransverse anastomotic site (A, B). Anastomotic site ulcer and perienteric inflammation are aggravated after steroid tapering (C, D). Fig. 3. Ten months after the start of 200 mg thalidomide therapy. Previous perianastomotic inflammation is improved. 추적관찰중 7 개월후복통이다시악화되어 thalidomide 2 캡슐 (100 mg) 일일 2 회 200 mg 경구투여를시작하였으며, 투여후임상소견, 혈액검사 (CRP 12.9 mg/l 0.24 mg/l, ESR 76 mm/hr 6 mm/hr) 와영상의학적검사상에서도문합부위염증의호전소견을보였으며 (Fig. 3), 베체트장염의질병활성도 (disease activity index for intestinal BD, DAIBD) 7 (Table 1) 또한 160 70 점으로감소하였다. 투여시작 8 개월후 thalidomide 50 mg 감량후악화소견을보여현재 2 년째 thalidomide 200 mg, 5-ASA 3 g 유지하며스테로이드는사용하지않은채로외래에서경과관 찰중이다. 2. 증례 2 61 세여자환자로 3 달전부터구토, 복통이심해져입원하였다. 7 년전베체트병을진단받고 colchicine 1.2 mg, prednisolone 5 mg 투약하던중, 2 년전복통으로시행한대장내시경상에서말단회장부위궤양소견보여 (Fig. 1B), 5-ASA 3 g, AZA 100 mg, prednisolone 30 mg 으로증량하였다. 약제복용후에도증상호전을보이지않아내원 1 년전, 5 개월전에입원하 65
Intest Res : Vol. 8, No. 1, 2010 Table 1. Disease Activity Index for Intestinal BD Item Score General well-being for 1 week Well 0 Fair 10 Poor 20 Very poor 30 Terrible 40 Fever <38 o C 0 38 o C 10 Extraintestinal manifestations* 5 per item Abdominal pain in 1 week None 0 Mild 20 Moderate 40 Severe 80 Abdominal mass None 0 Palpable mass 10 Abdominal tenderness None 0 Mildly tender 10 Moderately or severely tender 20 Intestinal complications 10 per item No. of liquid stools in 1 week 0 0 0-7 10 8-21 20 22-35 30 36 40 BD, Behcet s disease. *Score 5 for oral ulcer, genital ulcer, eye lesion, skin lesion, or arthralgia. Score 15 for vascular involvement or central nervous system involvement. Fistula, perforation, abcess, or intestinal obstruction. 3. 증례 3 42 세여자환자로 2 달전부터복통과하루 5-6 차례의설사가있었으며, 4 일전부터발열과오한이동반되어입원하였다. 환자는 10 년전 ITP 진단받고, 5 년전구강궤양, 외음부궤양, 피부병변으로베체트병을진단받고 prednisolone 10 mg, danazol 400 mg 투약중이었다. 구강궤양, 피부병변의악화로스테로이드증량후증상호전되었으며 AZA 은범혈구감소증및패혈증으로사용을중단하였으며 cyclosporine A 도가슴통증, 감염의부작용으로중단하였다. 입원하여시행한대장내시경검사상말단회장과직장을제외한전대장에주변경계가명확한다발분절형궤양이관찰되었으며 (Fig. 1C), 항 CMV 항체음성, 아메바항체음성으로베체트장염으로진단하고 5-ASA 3 g, prednisolone 1 mg/kg 사용하였다. Prednisolone 30 mg 사용에도복통의호전이없었으며, 스테로이드사용으로인한당뇨와골다공증이발생하여 thalidomide 50 mg 일일 2 회 100 mg 투여를시작하였다. 투여후임상증상과혈액검사 (CRP 23.8 mg/l 0.1 mg/l, ESR 59 mm/hr 8 mm/hr) 호전되고, DAIBD 는 95 55 점으로감소한소견보였다. 그러나전신부종으로인하여 2 개월투여후중단하였으며, 현재 5-ASA 2 g, deflazacort 15 mg (calcort R ) 투여하며외래에서추적관찰중으로항 TNF-α 치료고려중이다. 4. 증례 4 여스테로이드증량후호전되어감량하였으며, 스테로이드의존성이발생하고심각한골다공증소견을보였다. 복통이악화되고, 복부컴퓨터단층촬영에서말단회장과맹장으로의염증이심화된것으로판단되어스테로이드, AZA 150 mg, 5-ASA 4.5 g 으로증량하고증상호전되어퇴원하였다. 외래추적관찰도중스테로이드를서서히감량하는중에복통이악화되어 2 개월후부터 thalidomide 50 mg 일일 2 회 100 mg 경구투여를시작하였다. 투여시작후임상증상이호전되었으며, 혈액검사 (CRP 114 mg/l 1.9 mg/l, ESR 111 mm/hr 8 mm/hr) 도정상화되고 DAIBD 는 150 70 점으로호전소견보였다. 현재 AZA 100 mg, 5-ASA 2.4 g 으로감량하여투여중이며, 스테로이드는사용하지않고 thalidomide 100 mg 유지하며 4 개월째외래에서관찰중이다. 31 세여자환자로 3 개월전부터복통의악화로입원하였다. 2 년전반복적인구강궤양, 외음부궤양소견을보이고대장내시경상에서말단회장에주변과경계가명확한다발성궤양이관찰되어 (Fig. 1D) 베체트장염으로 5-ASA 3 g, prednisolone 30 mg 시작하였다. 혈변을포함한설사와복통의악화가반복되어 2 년동안 6 차례입원치료를하였으며, 고용량스테로이드, colchicine, AZA 으로치료하고 2 개월전부터는 infliximab 200 mg 2 회를투여하였으나복통의호전을보이지않았다. 복통과고열이지속되어말단회장과맹장의궤양과염증에대하여회맹부절제술을시행하고, 수술 1 달후문합부위궤양의출혈소견보여우측결장반절제술을시행하였다. 수술후에도복통과혈변이호전없어 adalimumab 80 mg 시도하였으나증상악화되어 thalidomide 50 mg 일일 1 회경구투여를시작하였다. 투여 2 주일후에도 DAIBD 170 160 점으 66
Hyun Jung Lee, et al:thalidomide in Intestinal Behcet s Disease 로호전된소견보이지않아 100 mg 으로증량하였으나, 고열과복통지속되고혈액검사 (CRP 3.62 mg/l 17.8 mg/l, ESR 21 mm/hr 46 mm/hr) 상으로도호전소견보이지않았다. 투여 3 주째진균에의한패혈증이발생하여 thalidomide 를중단하고항생제, 항진균제치료를시행하였다. 이후에도문합부위궤양에의한천공으로세차례장절제술을시행하였으며, 현재위장관증상은없으나재생불량성빈혈이발생하여조혈모세포이식시행후 cyclosporine 투여하며추적관찰중이다. 고 베체트병은 1937년터키의피부과의사인 Behcet가재발성의아프타성구강궤양, 외음부궤양및안구염증의증후군으로처음발표하였으며, 이후특징적인피부및점막의병변외에도위장관, 중추신경계, 심혈관계, 근골격계등으로전신적인침범이가능하다는것이밝혀졌다. 2 베체트장염의평균발병연령은 36-38세로베체트병보다다소늦은경향을보이며, 성별간발병률의유의한차이는없다고알려져있다. 3 장병변은주로회맹부에위치하는경계가분명한원형또는난원형의단일궤양으로알려져있으며, 오심, 급성복통, 식욕부진, 설사등과같은비특이적인증상이나타나지만장관출혈, 천공과같은합병증을일으키기도한다. 궤양성병변은회맹부에서가장흔하게일어나지만, 횡행결장, 상행결장, 식도에도발생할수있다. 8 베체트장염의내과적치료는증상을완화하고염증반응을조절하여합병증과재발을막는데그목적을두고있으며, 임상증상에따라다양한약물이경험적으로쓰이고있다. 1 일본에서의변형된 Delphi 합의과정을거쳐제안하는치료에는표준치료로 5-ASA, 스테로이드, 면역억제제, 장관영양, 종합비경구영양과실험치료로 colchicine, infliximab, thalidomide 등이있다. 9 최근증례보고에따르면항 TNF-α 항체인 infliximab이베체트장염의관해유도에효과가있었으며, 10,11 일본의증례보고에따르면스테로이드에의존성을보이고면역억제제에반응하지않는 6명의베체트장염환자에서 infliximab을투여하여관해를유지할수있었다. 12 또한, colchicine도구강궤양과눈의병변에주로사용되나베체트장염에서사용할수있다는보고가있다. 13 그러나베체트장염의치료에있어서 infliximab과 thalidomide의효과는증례보고에의존하고있으며, 현재까지약제간의효과를비교하 찰 는연구는없는실정이다. 베체트장염의예후에관한몇몇연구에따르면, 내과적치료를시작한시점부터누적수술률이 2 년 22.8%, 5 년 29.0% 이며, 수술후에도문합부궤양등의잦은재발로재수술률은 2 년 20.2%, 5 년 37.7% 에달한다. 14 또다른연구에서도내과적치료로관해유도후누적재발률이 2 년 25%, 5 년 49% 였다. 3 그러나내과적치료로관해에도달한환자들이보다양호한임상경과를보인다는것을고려할때, 3 관해를유도하고유지할수있는적극적인내과적치료가중요함을알수있다. Thalidomide 는처음에는진정제로사용되었으나기형의부작용으로사용이감소하였다. 그러나최근에 thalidomide 의면역조절및항염증작용에대하여다시관심을갖기시작하였으며, 4 류마티스질환 15 과염증성장질환 5 등의치료에효과가있다는보고가있다. 베체트병에서 thalidomide 의사용은 1982 년에처음으로시도되었으며, Saylan 과 Saltik 16 은 thalidomide 치료를시행한대부분의환자에서구강궤양이호전됨을보고하였으며, Hamza 17 는 30 명의남자환자에서 thalidomide 치료를하였을때 87% 에서구강및외음부궤양이호전되는것을밝혔다. 또한관절염과피부병변에도효과가있었으나, 홍채염에는반응을보이지않았다. 하지만본연구와같이베체트장염에서 thalidomide 의효과에대한보고는많지않다. 외국의경우를보면, 터키의증례보고에서 18 스테로이드와면역억제제에반응하지않았던재발성장천공을보이는베체트장염환자에서 thalidomide 를투여하였을때재발을방지할수있었으며, 일본의증례보고에서도 19 스테로이드, 면역억제제에반응하지않는 7 명의베체트장염환자들이 thalidomide 치료후증상이호전되는것이관찰되었다. 하지만아직제대로된전향적위약대조임상연구는진행된바가없고모두증례보고뿐이다. 또한아직우리나라에서는베체트장염의 thalidomide 치료효과에대해기술한논문이없고이번저자들의보고가처음이라는데에의의가있다. 본증례에서는 thalidomide 를투여한 4 명의환자중 3 명에서임상증상과혈액학적소견이호전되었으며, 스테로이드치료를중단할수있었다. 질병의활성도또한 DAIBD 를통해 thalidomide 치료에효과를보인 3 명의환자에서 2-3 개월의외래추적관찰동안중증에서중등도로호전된소견을보였다. 7 이들은모두주요치료제로사용되는 5-ASA, 스테로이드, azathioprine 과같은면역억제제, colchicine 등에효과가 67
Intest Res : Vol. 8, No. 1, 2010 적었으며, 오랜기간동안스테로이드를사용하면서부작용이나타난환자들이었다. 네번째증례의경우 infliximab과 thalidomide 치료에모두효과가적었는데, 염증반응의주된역할을하는 TNF-α의작용을차단하거나생성을저해하므로이론적으로 infliximab 에반응이없을때 thalidomide의효과도떨어질수있으나아직이에대한연구는없는상태이다. Travis 등 10 의연구에따르면, 기존의스테로이드와면역억제제치료에반응이없었던환자에서 infliximab과 thalidomide의치료를함께시행하여관해를유도하였다. 본연구에서는질병상태의평가를위해추적검사로대장내시경을시행하지는않았다. 대장내시경은병변을확인하기위한가장좋은방법이나침습적인고장정결등번거로움이많기때문에일반적인추적검사법으로활용되지는않는다. 대신최근대한장연구학회에서전향적다기관연구를통해질병활성도를측정할수있는방법 (DAIBD) 을개발하고검증하였다. 7 본증례들도 DAIBD를통해질병의상태를평가하였다. 베체트병에서 thalidomide의정확한작용기전은확실하지않으나연구에따르면 thalidomide가내독소 (lipopolysaccharide, LPS) 에의해활성화된대식세포에의해분비되는종양괴사인자-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 의합성을억제한다는것이밝혀졌다. 20 베체트병환자에서 IL-12, TNF-α, IL-2, 그리고 IL-18 등의사이토카인들이 Th1 세포로부터분비되는데이들가운데 TNF-α이베체트병에서중심이되는역할을한다. Thalidomide는 TNF-α의 mrna 분해를촉진시킴으로써 TNF-α의발현을억제한다고알려져있다. 21 또한베체트병에서 TNF-α와같은염증성사이토카인의증가와이로인한염증세포의활성화및장점막침윤이주요병인으로생각되는데, thalidomide는 TNF-α에의해발현이증가되는백혈구의장점막부착분자 (adhesion molecule) 를감소시킬수있음이보고되었다. TNF-α 자극에대한이들인자의발현조절에서 NF-κB의활성이중요한역할을하며, thalidomide는 NF-κB의활성을억제함으로써 TNFα에의한백혈구의장점막부착및침윤을차단하는것이밝혀졌다. 22,23 Thalidomide의부작용으로는 thalidomide를임신중에복용하면심각한태아의선천성기형을일으키며, 많은기형들이보고되었는데사지나눈과귀의기형, 내부장기결손등이있다. Thalidomide 50 mg의 1회용량복용으로도선천기형을유발할수있으므로 24 가임기환자는임신가능성에대하여주의하여야할 것이다. 또다른심각한부작용은말초성신경병증으로손과발에대칭적으로고통스러운감각이상과감각소실을일으킬수있으며 thalidomide 를중단하여도증상이좋아지지않을수있다. 이외에도수면장애, 어지러움, 변비, 부종, 두통, 체중증가, 피부발진, 구강건조증, 호중구감소증등이발생할수있다. 본증례에서 thalidomide 의치료기간동안임신한환자는없었고, 손과발의감각이상과감각소실을일으킨환자는없었다. 하지만 4 명중 2 명의환자에서는부작용으로인하여 thalidomide 의치료를중단하였으며, 각각부종과호중구감소, 이에따른패혈증인것을미루어볼때, thalidomide 의치료시에부작용에대한감시가중요함을알수있다. 본증례들은기존의약물치료에효과가적고부작용이있었던베체트장염환자에서 thalidomide 복용으로장관염증을일으키는면역반응이억제되어임상증상과 DAIBD 뿐만아니라혈액검사에서도호전을보인경우로베체트장염에서 thalidomide 가효과적인치료약제중의하나로고려될수있음을시사하고있다. 하지만아직이약제의베체트장염에서의효과를단정짓기는어려우며향후 thalidomide 의장기적효과를관찰하기위하여지속적인추적조사와대규모전향적연구가필요할것이다. REFERENCES 1. Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behcet's disease. Semin Arthritis Rheum 1998;27:197-217. 2. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet's disease. N Engl J Med 1999;341:1284-1291. 3. Choi IJ, Kim JS, Cha SD, et al. Long-term clinical course and prognostic factors in intestinal Behcet's disease. Dis Colon Rectum 2000;43:692-700. 4. Marriott JB, Muller G, Dalgleish AG. Thalidomide as an emerging immunotherapeutic agent. Immunol Today 1999;20: 538-540. 5. Bariol C, Meagher AP, Vickers CR, et al. Early studies on the safety and efficacy of thalidomide for symptomatic inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:135-139. 6. Hamuryudan V, Mat C, Saip S, et al. Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behcet syndrome. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:443-450. 7. Cheon JH, Han DS, Park JY, et al. Development, validation, and responsiveness of a novel disease activity index for intestinal Behcet's disease. Inflamm Bowel Dis 2010 (in press). 8. Yurdakul S, Tuzuner N, Yurdakul I, et al. Gastrointestinal involvement in Behcet's syndrome: a controlled study. Ann Rheum Dis 1996;55:208-210. 9. Kobayashi K, Ueno F, Bito S, et al. Development of consensus 68
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