대한소화기내시경학회지 2007;35:399-403 소장크론병으로정체된캡슐을이중풍선소장내시경으로회수한 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 심건호ㆍ정수연ㆍ송준호ㆍ이혁ㆍ김의형ㆍ전은정ㆍ오정환ㆍ정정조ㆍ최황ㆍ최상욱 Retrieval of a Retained Capsule due to Isolated Crohn's Enteritis by Means of Double Balloon Enteroscopy Kon-Ho Shim, M.D., Soo-Yeon Jung, M.D., Jun-Ho Song, M.D., Hyeug Lee, M.D., Eui-Hyung Kim, M.D., Eun-Jung Jeon, M.D., Jung-Hwan Oh, M.D., Jeong-Jo Jeong, M.D., Hwang Choi, M.D. and Sang-Wook Choi, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 캡슐내시경은원인불명의위장관출혈과소장크론병의진단에도움이되어최근사용빈도가증가추세에있다. 합병증이적고, 환자들이받기에편안한검사이지만, 캡슐정체는여전히캡슐내시경검사의중요한문제가되고있다. 저자들은원인불명의위장관출혈로내원한환자에서캡슐내시경을통하여소장크론병을진단하였고, 크론병에의한공장의궤양협착부위에걸린캡슐내시경을이중풍선소장내시경으로성공적으로회수하였기에보고하는바이다. 색인단어 : 크론병, 캡슐내시경, 위장관출혈 서 캡슐내시경은원인불명의위장관출혈과소장크론병의진단에도움이되어그사용빈도가증가추세에있다. 캡슐내시경은환자가일상생활을하면서검사를받을수있는편안한검사이지만, 캡슐정체, 불완전한소장의관찰, 검사와관련된기술적인문제들이합병증으로알려져있다. 1 그중캡슐내시경의정체는여전히검사의문제가되고있으나, 그것을막기위한효과적인방법은없는실정이다. 캡슐내시경정체의치료는원인약물의복용중단과내과적치료로자연적인배출을기대하는것과 2 이중풍선소장내시경을통한회수와 3-5 급성소장폐쇄가의심되는경우수술적인치료가 접수 :2007 년 6 월 13 일, 승인 :2007 년 10 월 12 일연락처 : 오정환, 서울시동대문구전농 2 동 620-56 우편번호 : 130-709, 가톨릭대학교의과대학내과학교실 Tel: 02-958-2473, Fax: 02-968-7250 E-mail: ojh@catholic.ac.kr 론 필요하다. 저자들은원인불명의위장관출혈로내원한환자에서캡슐내시경을이용하여소장크론병을진단하였고공장의협착부위에걸린캡슐내시경을이중풍선소장내시경으로성공적으로회수한증례를보고하는바이다. 증례 17세남자가혈변으로응급실에내원하였다. 환자는설사나복통, 체중감소, 발열등의증상은없었고, 술과담배를하지않았으며감기약등의약을복용하거나위장관병변의문제로인하여수술을받은과거력도없었다. 환자의혈압과맥박은 130/70 mmhg, 120/ 분이었다. 결막은창백하였으며, 복부진찰에서압통과반발통은없었다. 말초혈액검사에서혈색소 5.4 g/dl (MCV 56.8 fl, MCHC 29.8%), 백혈구 6,800/mm 3, 혈소판 240,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서 BUN 24.2 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl, 총단백 5.5 g/dl, 알부민 3.5 g/dl, AST 11 IU/L, ALT 5 IU/L, total bilirubin 0.3 399
400 대한소화기내시경학회지 2007;35:399-403 Figure 1. Colonoscopic findings. (A) Multiple irregular shape aphthous ulceration is noted on the ternminal ileum. (B) Bleeding from the small bowel is noted. mg/dl, sodium 138 meq/l, potassium 4.0 meq/l, chloride 106 meq/l, calcium 7.6 mg/dl, magnesium 1.7 mg/ dl, ESR 5 mm/hr, CRP 0.29 mg/dl이었다. 환자가지속적으로혈변을보여농축적혈구 2단위를수혈하였고환자의단순복부촬영에서장마비등의이상소견은발견되지않았으며위내시경검사도출혈의증거는없었다. 대장내시경검사에서선상의불규칙한궤양이출혈소견과함께말단회장에서발견되었고 (Fig. 1), 그곳에서조직검사를시행하여조직소견에서랑게르한스거대세포가침윤된만성육아종성염증반응이보였다. AFB 염색반응검사와 AFB-PCR은음성소견을보였다. 컴퓨터복부촬영검사에서는장간막에작은림프선만이보였다. 환자는지속적으로혈변을보여캡슐내시경검사를시행하였다. 캡슐내시경촬영에서근위부의공장의궤양을동반한출혈과협착이관찰되었고 (Fig. 2), 더이상내시경이진행하지못하고맹장에도달하지못한채검사가종료되었다. 활동성크론병으로진단한후에스테로이드와 5-ASA로치료를시작하였다. 일주일동안의약물적치료에도불구하고, 간헐적으로흑색변소견을보였으며, 수혈을하였음에도혈색소는 9.0 g/dl 에도달하지못하였다. 캡슐내시경검사를시행한후 14일이지나도캡슐이체외로배출되지않고단순복부촬영에서여전히남아있음을확인할수있었다. 소장바륨조영술을시행하여캡슐내시경은지속적으로공장의협착의근위부에있었고협착의원위부로도크론병으로인한협착이여러군데에서발견되었다 (Fig. 3). 저자들은이중풍선소장내시경 (EN-450P5/20, Fujinon Photo Optical Co, Ltd, Saitama, Japan) 으로캡슐내시경을회수하기로결정하였다. 캡슐내시경검사시행후 15일에구강을통하여소장내시경검사를시행하여유문부에서 250 cm 하방의협착부위앞에위치한캡슐 Figure 2. Capsule endoscopic finding. A discrete stricture with the surrounding ulceration is noted at the distal jejunum. 내시경을발견할수있었다. 용종제거술용올가미를이용하여정체된캡슐내시경을합병증없이제거하였고, 환자는호전되어퇴원하였다. 현재환자는메살라진과철분제제를복용하며특별한증상없이외래경과관찰중이다. 고 캡슐내시경은전소장을관찰할수있는비침습적인새로운방법으로 2000년대초반부터캡슐내시경이임상에서사용되었다. 원인불명의위장관출혈을평가하는과정에조기에캡슐내시경을시행하는것이진단까지이르는시간을단축하고, 명확한진단을가능하게하여서치료에도움을주어위내시경과대장내시경을시행하였으나출혈의원인을알지못하는경우다음 찰
심건호외 : Retrieval of Retained Capsule due to Crohn's Enteritis with Double Balloon Enteroscopy 401 Figure 3. Small bowel series findings. (A) The capsule is retained at the jejunal stricture. (B) Other strictures with ulceration is noted distal to the stricture site where the capsule was stuck. Figure 4. Double balloon enteroscopic fiding. The retained capsule is being retrieved via polypectomy snare. 단계의검사로추천된다. 6,7 또한, 캡슐내시경은소장크론병의조기진단, 소장침범부위와범위에대한정보를주며, 소장종양의진단과만성설사나복통에도그적응증이확대되고있다. 그러나캡슐정체, 불완전한소장의관찰, 검사와관련된기술적인문제들이캡슐내시경검사의문제로여전히남아있다. 캡슐내시경정체의원인은 NSAID에의한협착, 크론병, 소장의종양, 방사선에의한장염, 수술연결부위의협착등에의한것이다. The International Conference on Capsule Endoscopy working group에서는최소한캡슐내시경이 2주이상소화기관에남아있는경우캡슐정체라고정의하였다. 8 캡슐정체는원인불명의위장관출혈환자의 1.5 13% 에서발생하고, 9,10 기존의크론병으 로알고있는환자에서 5% 가발생한다. 11 어떻게하면캡슐정체를피할수있는가? 캡슐정체를피하기위한장관의협착을알기위한이상적인방법은없다. 병력청취가중요한데, 크론병이나오랜진통제의복용, 소장폐쇄의기왕력, 이전수술기왕력등의병력을잘문진해야한다. 9 크론병은전체위장관에걸쳐어디든발생하는데대장과말단회장을동시에침범하는유형이가장흔하다. 소장만을침범하는경우는 19.5%, 대장은 11.5%, 동시에침범하는경우는 69.0% 이다. 12 소장크론병의흔한증상은서구에서는복통 (91%), 체중감소 (62%), 설사 (53%) 이고, 13 우리나라에서는복통 (100%), 체중감소 (54.5%), 설사 (50%) 로보고되었다. 12 크론병에의한출혈은전체출혈의 10 20% 인데출혈이첫증상으로나타나는경우는매우드물다. 14,15 의미있는출혈 (major hemorrhage) 을혈역학적불안정을보일정도의위장관출혈또는평소보다혈색소가 2 g/dl 이상급격하게감소했을때로정의했을때, 크론병에서의미있는출혈을일으키는경우는 0 6% 로드물다. 16 본환자의경우는출혈이있기전까지는어떠한증상도나타나지않았고, 위내시경과대장내시경을시행하였으나출혈의원인을찾지못하고계속적인흑색변을호소하여수혈에도불구하고혈색소가 10 g/dl 이하였다. 크론병의첫증상으로위장관의대량출혈은매우드물고, 또한원인미상의출혈의진단에캡슐내시경을빨리시행하는것이정확한진단에도움을준다는보고에따라캡슐내시경을시행했으나, 궤양에의한협착으로캡슐정체의합병증이발생했다. 캡슐정체를막기위한효과적인방법은없는실정이다. 최소화하기위한방법으로는자세한병력청취가중요하고, 소장협착을진단하기위해소장바륨조영술이정상이라하더라도소장
402 대한소화기내시경학회지 2007;35:399-403 협착이있을가능성이있기때문에소장바륨조영술이캡슐정체를예방하기위한방법은되지못한다. 그러나, 캡슐내시경을시행하기전, 소장협착을진단하기위해정확하지는않지만, 소장바륨조영술을먼저시행하는것을고려해야할것이다. Patency capsule은소장협착을막기위해개발된것으로캡슐내시경과같은크기로자연배출되지않으면일정시간후에자연용해되도록설계되었다. Patency capsule 복용후증상없이정상적으로배출되면협착이있을가능성은없고, 통증이있으면협착이있을가능성이높다. 그러나, patency capsule을이용한연구에서 27명의크론병환자중 3명이응급수술을받아임상적인사용에여전히제한점이있다. 17,18 일단캡슐정체가확인이되면캡슐의회수에는내과적치료, 내시경적치료와수술적치료가효과적인방법이다. 캡슐내시경이 2년까지어떠한합병증없이위장관내에존재하였으며, 10 크론병환자에서소장에정체된캡슐이약물요법으로 1달만에자연배출된보고가있다. 2 이중풍선소장내시경은정체된캡슐내시경의회수에효과적으로이용된다. 이중풍선소장내시경을이용하여소장크론병의협착환자에서정체된캡슐을성공적으로회수하였으며, 3,4 소장의비호지킨성임파선암에의한궤양환자에서정체된캡슐을성공적으로회수하였다. 5 본환자의경우스테로이드와메살라진, 장운동촉진제로 2주간치료하였으나, 소장검사를이용하여캡슐내시경이정체된아래쪽으로여러군데의협착이계속적으로남아있는것을확인하여약물적치료로는자연배출이어려울것으로판단하였다. 오히려한군데의협착을통과한다할지라도협착과협착사이에존재하여내시경적제거가어려울것으로판단되어약물치료 2주를시도한후에캡슐의자연배출이되지않아이중풍선내시경으로캡슐내시경제거를하기로결정하여성공적으로회수하였다. 결론적으로우리는드문임상양상인출혈로내원한소장의크론병을캡슐내시경으로진단하게되었고, 정체된캡슐내시경을이중풍선소장내시경으로성공적으로제거하였기에보고하는바이다. ABSTRACT Capsule endoscopy is being increasingly used for investigating GI bleeding of an obscure origin and also the bleeding that's due to Crohn's disease. Capsule endoscopy is a safe procedure with few complications. Complications of capsule endoscopy are capsule retention, incomplete small bowel examination, swallowing disorders and technical complications. However, capsule retention still remains a major concern. Crohn's disease may rarely show its first manifestation as GI bleeding. We present here a case of obscure GI bleeding in which the diagnosis of isolated Crohn's enteritis was made by using wireless CE. The retained capsule at the jejunal stricture of Crohn's disease was successfully retrieved by performing double balloon enteroscopy. (Korean J Gastrointest Endosc 2007;35:399 403) Key Words: Crohn disease, Capsule endoscopy, Gastrointestinal hemorrhage 참고문헌 1. Ho KK, Joyce AM. Complications of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:169-78. 2. Oh JH, Lee IS, Park JM, et al. A case of capsule retention for 31 days due to stricture of Crohn s disease. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32:141-146. 3. May A, Nachbar L, Ell C. Extraction of entrapped capsules from the small bowel by means of push-and-pull enteroscopy with the double-balloon technique. Endoscopy 2005;37: 591-593. 4. Tanaka S, Mitsui K, Shirakawa K, et al. Successful retrieval of video capsule endoscopy retained at ileal stenosis of Crohn's disease using double-balloon endoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:922-923. 5. Lee BI, Choi H, Choi KY, et al. Retrieval of a retained capsule endoscope by double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2005;62:463-465. 6. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004;126:643-653. 7. Selby W. Can clinical features predict the likelihood of finding abnormalities when using capsule endoscopy in patients with GI bleeding of obscure origin? Gastrointest Endosc 2004;59: 782-787. 8. Cave D, Legnani P, de Franchis R, Lewis BS. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy 2005;37:1065-1067. 9. Lewis B. How to prevent endoscopic capsule retention. Endoscopy 2005;37:852-856. 10. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004;60:822-827. 11. Voderholzer WA. The role of PillCam endoscopy in Crohn's
심건호외 : Retrieval of Retained Capsule due to Crohn's Enteritis with Double Balloon Enteroscopy 403 disease: the European experience. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006;16:287-297. 12. Park JB, Yang SK, Myung SJ, et al. Clinical characteristics at diagnosis and course of Korean patients with Crohn's disease. Korean J Gastroenterol 2004;43:8-17. 13. Tan WC, Allan RN. Diffuse jejunoileitis of Crohn's disease. Gut 1993;34:1374-1378. 14. Homan WP, Tang CK, Thorbjarnarson B. Acute massive hemorrhage from intestinal Crohn disease. Report of seven cases and review of the literature. Arch Surg 1976;111: 901-905. 15. Ray G, Banerjee PK, Ghoshal UC, et al. Etiology and management of obscure gastrointestinal bleed--an appraisal from eastern India. Indian J Gastroenterol 2001;20:90-93. 16. Pardi DS, Loftus EV, Tremaine WJ, et al. Acute major gastrointestinal hemorrhage in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 1999;49:153-157. 17. Delvaux M, Ben Soussan E, Laurent V, Lerebours E, Gay G. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis. Endoscopy 2005;37: 801-807. 18. Boivin ML, Lochs H, Voderholzer WA. Does passage of a patency capsule indicate small-bowel patency? A prospective clinical trial? Endoscopy 2005;37:808-815.